DOR ABDOMINAL

Objetivos de aprendizagem
- reconhecer os sinais de gravidade numa avaliação inicial
- compreender a avaliação diagnóstica dos principais diagnósticos diferenciais
- conhecer a abordagem terapêutica inicial sindrômica

Bibliografia principal sugerida

- Texto Uptodate sobre o tema.

Bibliografia complementar sugerida

- Podcast “Corrida de Leito” – #58

Mecanismos de dor abdominal.
ORIGEM TIPO DE DOR | SIGNIFICADO
Inflamação do DOR SOMÁTICA
Sinalização da víscera doente (vesícula biliar,
peritônio parietal estômago, apêndice, pâncreas), ou parte
dessa (sigmoide, alça ileal, esôfago distal).
Dor de parede DOR SOMÁTICA
Lesões de pele (herpes zoster, equimoses e
abdominal hematomas em anticoagulados, cicatrizes),
herniações e dores musculares.
CLÍNICA
Manifesta-se no segmento da parede do abdome
examinado (ex.: quadrante inferior direito/ponto de
McBurney = apendicite aguda), variando seu tipo (aperto,
queimação), ritmo (contínua, intermitente) e intensidade
(fraca, moderada, lancinante) conforme a natureza do
fator desencadeante (secreções digestivas, fezes, sangue,
pus) e a evolução da patologia (aguda, subaguda, crônica).
A dor da peritonite agrava-se com palpação abdominal,
movimentação corporal espontânea ou mecanismos
fisiológicos (tosse, espirro, evacuação) – paciente quieto
no leito, posicionado em atitude antálgica.
Dor bem localizada, agravando-se com o movimento do
tronco, a postura ereta prolongada e a palpação local. O
paciente encontra-se em posição antálgica, apresentando
espasmo da musculatura da região acometida.
Mecanismos de dor abdominal.
ORIGEM TIPO DE DOR | SIGNIFICADO
Obstrução DOR VISCERAL
As manifestações dolorosas procedentes da
de vísceras ocas obstrução de vísceras ocas costumam ser
bem menos localizadas do que a dor da
inflamação peritoneal, projetando-se, em
geral, no mesogastro.
Dor referida DOR VISCERAL e/ou NEUROPÁTICA
Dor causada por uma lesão ou disfunção dos
no abdome nervos periféricos ou das raízes nervosas, ou
pelo processamento anormal dos sinais da
dor pelo cérebro e pela medula espinhal.
Frequentemente, a dor obedece um padrão
de localização compatível com o dermátomo
acometido nos quadros de hiperestesia.
CLÍNICA
No início do quadro obstrutivo a dor é provocada por
intensas ondas peristálticas. O paciente queixa-se de dor
intermitente, em cólica, podendo atingir forte intensidade,
encontrando-se agitado, por muitas vezes, contorcendo-se
incessantemente. Se a obstrução progride, instala-se um
desequilíbrio hidroeletrolítico acentuado ou isquemia das
alças. Nessa fase a dor modifica suas características,
tornando-se constante, com exacerbações eventuais.
• Dor localizada no andar superior do abdome, considerar
a possibilidade de doença intratorácica (pneumonia de
base, isquemia miocárdica, derrame pleural).
• Dor de origem na coluna vertebral por compressão ou
irritação de raízes nervosas, agrava-se aos movimentos,
principalmente vigorosos, realizados contrarresistência.
• Cólica nefrética, dor de forte intensidade, intermitente,
irradiada da região lombar para flancos e região genital.
Com frequência associa-se a náuseas e vômitos.
Mecanismos de dor abdominal.
ORIGEM TIPO DE DOR | SIGNIFICADO CLÍNICA

Distúrbios vasculares DOR VISCERAL
Dor causada por comprometimento do fluxo
sanguíneo esplâncnico, levando a isquemia
na altura dos plexos nervosos geradores dos
estímulos dolorosos.
A dor por distúrbios vasculares apresenta discrepância em
relação ao exame físico. Quando o colapso vascular torna-
se definitivo, a dor modifica suas características passando
a ser contínua, intensa, acompanhada por sinais de
irritação peritoneal e repercussões sistêmicas que podem
evoluir para o choque. Outros sinais e sintomas podem
sugerir o comprometimento vascular:
• Aneurisma de ilíacas ou bifurcação da aorta, claudicação
intermitente, redução de pulsos dos membros inferiores.
• Aneurisma de artéria renal, dor lombar e nos flancos,
hipertensão arterial de difícil controle e hematúria.
• Ruptura ou dissecação de aneurisma da aorta abdominal,
dor abdominal intensa com irradiação sacral ou genital.

Metabólica DOR VISCERAL Esse tipo de dor pode simular doenças intra-abdominais.
Mecanismos diversos, como níveis elevados Principais condições relacionadas: cetoacidose diabética,
de prostaglandinas. saturnismo e uremia.
Considerações a respeito do exame clínico em linhas gerais.
‒ Início da dor.
Anamnese ‒ Classificação da dor.
‒ Fatores de melhora e de piora da dor.
‒ Evolução clínica da dor.
‒ Modificação do padrão da dor abdominal.
‒ Atenção para a fase do ciclo menstrual e o passado gineco-obstétrico da paciente.

Inspeção Distensão e contratura abdominal, peristaltismo de luta, cicatrizes, hérnias e alterações cutâneas.
Exame físico
Ausculta Ruídos aéreos com timbre metálico coincidentes com a dor indicam obstrução intestinal.
Peristalse ausente ou muito reduzida sugere viabilidade comprometida das alças.

Palpação dolorosa do ponto cístico, agravada à inspiração

Palpação profunda Murphy Colecistite aguda.
profunda.
(sinais dolorosos)
Jobert Timpanismo à percussão da loja hepática. Pneumoperitôneo.

Giordano Punho-percussão dolorosa da loja renal. Pielonefrite.

Blumberg Descompressão dolorosa do ponto de McBurney. Apendicite aguda.

Dor referida ao comprimir-se a região inguinal esquerda,

Rovsing desencadeando dor na região inguinal direita. Apendicite aguda.
Sinal Rovsing
Sinal Obturador
Sinal Psoas
POSIÇÃO GENUPEITORAL
(toque retal)
Toque retal e exame pélvico.
O toque retal, frequentemente, é parte da investigação do abdome agudo, uma vez que as cavidades
abdominal e pélvica são contínuas e os processos patológicos podem estender-se a comprometimento pélvico-
abdominal.
Fecalomas, atonia colônica ou de assoalho pélvico, podem provocar impactação fecal responsável por
semiobstrução intestinal (parada de eliminação de gases), principalmente em pacientes idosos, sarcopênicos
ou com denervação das vísceras pélvicas (paraplégicos, tetraplégicos ou com síndrome de cone medular).
O toque retal também pode esclarecer quadros clínicos de dor abdominal relacionados a abscessos pélvicos,
fístulas entéricas, tumores retossigmoidianos e apendicite. A posição do apêndice cecal inflamado é capaz de
desencadear dor associada a sinais e sintomas similares a diferentes patologias como: doença inflamatória
pélvica e cistite. O exame pélvico complementa a investigação, principalmente em mulheres com dor aguda no
andar inferior do abdome.
Abdome agudo
Síndrome caracterizada por dor abdominal de início súbito,
necessitando de intervenção médica, clínica ou cirúrgica.
O abdome agudo é estudado em síndromes: inflamatório,
perfurativo, obstrutivo, vascular e hemorrágico.
 Sd.
Coronariana
aguda
Abdome agudo inflamatório.
Nessa condição a dor é de início insidioso, difusa, acompanhada de náuseas, vômitos, distensão abdominal, parada de eliminação de gazes e
fezes progressiva, à medida em que o peristaltismo fica comprometido por inflamação local e desequilíbrio hidroeletrolítico. O quadro agrava-
se com manifestações sistêmicas de febre, desidratação e taquicardia, enquanto instalam-se sinais de irritação peritoneal no segmento
abdominal correspondente à víscera acometida.

Quadros agudos de apendicite, diverticulite, pancreatite, colecistite e anexite.

Etiologia Considera-se a apendicite aguda como a causa mais frequente de abdome agudo cirúrgico.

Febre e irritação peritoneal (Blumberg positivo).

Conduta Apendicite
Ultrassonografia:
• Diâmetro do apêndice maior que 6mm.
• Apêndice não compressivo.
• Presença de fecálito.
• Alteração da gordura periapendicular.
• Parede do apêndice com espessura superior a 3mm.
• Visualização do apêndice no ponto mais doloroso do abdome.
Radiografia de abdome pouco útil:
• Fecálito calcificado
• Apagamento da sombra do psoas direito
• Alça sentinela.
Tomografia de abdome em caso de ultrassonografia inconclusiva.
Laparoscopia propedêutica com possibilidade de retirada do apêndice por videolaparoscopia.
Uptodate, 2022.
Legenda: 1, apêndice com inflamação aguda. 2, apêndice à videolaparoscopia. 3, apêndice distendido à tomografia computadorizada
(seta). 4, fecalito na base do apêndice à tomografia computadorizada (círculo pontilhado). 5, apendicectomia aberta (convencional).
 Pancreatite aguda ou pancreatite crônica agudizada.
Conduta Pancreatite
Dor abdominal em faixa com possível queda do estado geral, desidratação, vômitos, estase gástrica e,
por vezes, icterícia de padrão obstrutivo.
• Sinal de Cullen: equimose em região periumbilical. Indicativo de hemorragia retroperitoneal.
• Sinal de Gray-Turner: equimose em região de flancos. Indicativo de pancreatite necro-hemorrágica.
Dosagem de amilase e lipase. A amilase em valores normais não descarta pancreatite aguda. A síntese
reduzida dessa enzima está presente nos pacientes com destruição pancreática, principalmente nos
pacientes com quadro de pancreatite crônica alcoólica agutizada.
Tomografia contrastada do abdome, preferencialmente 48 a 72 horas após o início do quadro de
abdome agudo, se manutenção da resposta inflamatória (risco de necrose > 48h).
A colangiopancreatografia retrógrada por via endoscópica está indicada nos casos de suspeita de
pancreatite aguda de origem biliar (coledocolitíase).
O tratamento é preferencialmente clínico com sintomáticos, hidratação vigorosa, correção dos
distúrbios hidroeletrolíticos e do desequilíbrio ácido-básico.
Legenda: Pancreatite aguda edematosa. A,B: Imagens axiais de TC pós-contraste fase venosa mostram aumento pancreático difuso,
densificação dos planos adiposos peripancreáticos (setas longas) e acúmulos líquidos agudos no espaço pararrenal anterior
esquerdo e na goteira paracólica esquerda (setas curtas), sem áreas de necrose parenquimatosa.
 Colecistite aguda litiásica ou alitiásica.
Conduta Colecistite
Quadro de dor em quadrante superior direito do abdome, sinal de Murphy positivo, distensão
abdominal moderada, febre e estase gástrica.
Nos casos de coledocolitíase pode cursar com icterícia de padrão obstrutivo (predomínio de
bilirrubina direta).
A ultrassonografia deve ser realizada na consulta inicial para todos os casos em que se suspeita
de colecistite aguda, evidenciando espessamento parietal da vesícula biliar e densificação dos planos
gordurosos adjacentes.
A conduta é fundamentalmente cirúrgica, podendo-se optar por colecistectomia convencional ou via
laparoscópica. Uma abordagem conservadora deve ser adotada em pacientes de alto risco ou que não
desejem submeter-se à operação.

Quadro de dor em quadrante inferior esquerdo do abdome, distensão abdominal moderada, febre e
Diverticulite parada de eliminação de fezes.
Nos casos de perfuração do divertículo ocorre pneumoperitôneo com sinais clínicos e/ou radiológicos
(sinal de Rigler).
A colonoscopia encontra-se contraindicada em alguns dos casos.
A tomografia contrastada de abdome com contraste venoso, podendo ser complementada por
administração oral e retal de contraste, é o teste de escolha para confirmação de uma suspeita de
diverticulite. O achado de infiltração da gordura pericólica é diagnóstico, bem como o espessamento
da parede do cólon e a formação de abscessos.
O tratamento é preferencialmente clínico com sintomáticos e antibioticoterapia.
Drenagem de abscessos maiores que 5cm de diâmetro está indicada, guiada por método de imagem.
Abdome agudo perfurativo.
Trata-se de um quadro caracterizado por dor súbita e intensa, associada a potente defesa abdominal (abdome em tábua) e irritação peritoneal
por extravasamento do conteúdo gastrointestinal na cavidade peritoneal. Quanto mais alta a secreção gastrointestinal, mais lesiva ao
peritônio. A irritação peritoneal oriunda de material fecal apresenta um quadro mais arrastado em comparação àquelas que ocorrem acima do
ângulo de Treitz.

Etiologia Perfurações relacionadas a úlcera péptica gastroduodenal, diverticulite, corpos estranhos, fístulas e neoplasias.

Conduta A radiografia simples do abdome em AP é muito útil, tanto em ortostatismo quanto em decúbito dorsal, para avaliação
da possibilidade de pneumoperitôneo. A presença de ar sob a hemicúpula diafragmática direita (estudo em ortostatismo
de tórax PA ou de abdome AP) ou a presença de ar fora da luz intestinal, delineando a parede das alças distendidas de
delgado (sinal de Rigler na radiografia em decúbito).
Laparotomia exploradora ou videolaparoscopia, se o paciente estiver hemodinamicamente estável.
Mantém-se inibidor de bomba de prótons por 60 dias e erradica-se Helicobacter pylori caso seja positivo.
Colonoscopia.
Orifícios colônicos de divertículos.

Pneumoperitônio (seta).
Sinal de Rigler (ar entre
a parede intestinal,
promovendo seu
delineamento)
Abdome agudo obstrutivo.
Nas fases iniciais da obstrução das vísceras ocas há aumento do peristaltismo na tentativa de vencer a área estenosada. Em se tratando do
trato gastrointestinal, a dor é em cólica, geralmente periumbilical. As ondas peristálticas acentuadas produzem ondas terciárias responsáveis
por náuseas e vômitos, que evoluem de alimentares, bilosos a fecaloides, conforme o nível da obstrução intestinal. Por sua vez, à medida em
que ocorre o comprometimento efetivo do peristaltismo, instalam-se distensão abdominal e parada da eliminação de flatos e fezes.
Quanto mais distal o nível da obstrução, maior a distensão abdominal e mais tardios são os vômitos.
Um quadro grave, presente no volvo e na obstrução por neoplasia retossigmoideana com válvula ileocecal contingente, é a obstrução em alça
fechada, que acarreta isquemia e ruptura da alça acometida.

Extraluminal: bridas, aderências e compressões extrínsecas por massas abdominais.

Etiologia Intraluminal: hérnias, volvo, neoplasias, intussuscepção e invaginação intestinal.

Conduta As radiografias de abdome em AP em ortostatismo e em decúbito dorsal podem auxiliar na identificação da altura da
obstrução do trato gastrointestinal pela análise da disposição dos níveis hidroaéreos: no centro do abdome, delgado; e
na periferia do abdome, intestino grosso.
O tratamento do abdome agudo obstrutivo baseia-se em 3 pilares:
• Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos.
• Descompressão intestinal (sonda nasogástrica, colostomia).
• Remoção do fator mecânico.
Obstrução intestino grosso Obstrução intestino delgado
Abdome agudo vascular.
O quadro clínico é de dor abdominal difusa e mal definida, havendo desproporção entre a dor e os achados de exame físico. As causas mais
comuns são embolia ou trombose do tronco da artéria celíaca, artérias mesentérica superior e inferior, trombose de veia porta ou da veia
mesentérica com isquemia intestinal e necrose. Nessa fase os pacientes apresentam distensão abdominal importante, taquipneia e
enterorragia.
A história pregressa dos pacientes é positiva para tabagismo, eventos isquêmicos, arritmias, diabetes mellitus e dor abdominal pós-prandial.
Os pacientes evoluem rapidamente com distúrbios hdroeletrolíticos, desidratação, hipotensão, elevação de lactato e choque.

Conduta A tomografia de abdome permite investigar etiologias como trombose venosa, arterial e embolia. O espessamento das
paredes das alças, por edema da parede intestinal, e/ou ascite, de volume variável, por exsudação de líquido das alças
isquemiadas. A angiografia é o exame padrão ouro para isquemia aguda, pois confirma o diagnóstico e a etiologia.
O tratamento é reservado e envolve revascularização cirúrgica ou angioplastia (com ou sem stent). Nos casos agudos, é
necessária a estabilização hemodinâmica antes do tratamento é cirúrgico. Durante a cirurgia, caso se constate que o
intestino necrosou, é necessária ressecção da parte necrosada. Caso a etiologia seja trombose venosa, o paciente precisa
ser trombolisado.
Isquemia mesentérica. [1] À esquerda, tomografia computadorizada mostrando o intestino delgado dilatado com paredes afinadas
(seta preta), mostrando características da isquemia do intestino devido a trombose da veia mesentérica superior. [2] À direita,
registro peroperatório de isquemia de alças de intestino delgado.
Abdome agudo hemorrágico.
A hemorragia pode ocorrer intrabdominal e retroperitoneal. O paciente apresenta dor intensa e dor à descompressão súbita, associada a
sinais de hipovolemia (hipotensão, taquicardia, palidez e sudorese), evoluindo para choque. O abdome deve ser investigado quanto à
existência de massas abdominais pulsáteis.
Atenção especial deve ser dada a pacientes com dor abdominal em tratamento com anticoagulantes e história família positiva para discrasias
sanguíneas. Nas mulheres em menacme deve-se dosar beta-HCG na avaliação da hipótese de gravidez tubária rota.

Gravidez ectópica rota, ruptura de cistos, hemangiomas, aneurismas e de vísceras parenquimatosas (fígado e baço), o
Etiologia que também pode ocorrer de forma espontânea.

Conduta O estudo ultrassonográfico é fundamental na investigação de emergência para hemoperitôneo. É rápido

e de fácil acesso na investigação diagnóstica, capaz de avaliar presença de líquido livre na cavidade (sangue).
A tomografia de abdome também é bastante útil, especialmente na investigação do retroperitôneo.
Laparoscopia diagnóstica e terapêutica, principalmente nos casos de patologias ginecológicas.
Na maioria da vezes os pacientes com diagnóstico de abdome agudo hemorrágico vão para o tratamento cirúrgico
imediato.
Abordagem para diagnóstico da dor abdominal.
• Sinais vitais instáveis, choque e história de trauma abdominal.
Avaliação urgente • Sinais de peritonite no exame abdominal (descompressão súbita dolorosa do abdome, Blumberg positivo,
abdome em tábua)

Avaliação Quadrante superior Hemograma completo, eletrólitos, ureia, creatinina e glicemia.

direito e epigastro RX de tórax em ortostatismo para avaliação de pneumoperitôneo.
não-urgente ECG nos pacientes com história de isquemia miocárdica ou cardiopatia avançada.
Ultrassonografia abdominal e provas de função hepática: TGO/TGP, fosfatase
alcalina, bilirrubinas, lipase e amilase, para avaliar as etiologias hepatobiliares e
pancreáticas.
Endoscopia digestiva alta nos casos que evoluam com hemorragia digestiva alta.
Importante: Diagnóstico diferencial com litíase no terço superior do ureter.

Quadrante superior Avaliação do espaço de Traube para investigação de esplenomegalia. A presença de

esquerdo icterícia ou anemia é sugestiva de hiperesplenismo, assim como a ascite está
relacionada à hipertensão porta.
De modo geral, um ultrassom ou tomografia abdominal abdominal é suficiente para
se estabelecer o diagnóstico etiológico.
 DOR ABDOMINAL •Amilase/lipase (pancreatite aguda)
•Urina I (diagnóstico diferencial)
•RX de abdome PA decúbito e ortostatismo e RX de tórax PA em
Anamnese + ortostatismo (causas obstrutivas e perfurativas)
exame físico •Ultrassom de abdome (colecistite e apendicite aguda)
•Ultrassonografia pélvica e endovaginal (causas hemorrágicas e
inflamatórias pélvicas/ginecológicas)
ABDOME AGUDO •TC de abdome (avaliação de órgãos e espaço retroperitoneal,
dúvida diagnóstica e avaliação da extensão e gravidade das causas
de abdome agudo)
•Bioquímica sérica a depender da suspeita (considerar B-HCG em
mulheres idade fértil)

INFLAMATÓRIO OBSTRUTIVO | PERFURATIVO | HEMORRÁGICO VASCULAR

/
Cirurgia convencional ou laparoscópica Cirurgia convencional Cirurgia convencional
Conduta conservadora na pancreatite ou laparoscópica ou endovascular*
aguda e diverticulite não complicada
Abordagem para diagnóstico da dor abdominal.
Dor crônica A maioria dos pacientes com dor abdominal crônica tem um distúrbio funcional benigno, como síndrome do
intestino irritável ou dispepsia funcional.
À anamnese deve-se observar algumas características que sugerem doença orgânica como perda de peso,
desnutrição, caquexia, febre, anemia ou perda de sangue macroscópica por via gastrointestinal.
Exames laboratoriais: Hemograma, eletrólitos, ureia, creatinina, glicemia, ionograma, perfil do ferro, provas
de função hepática e marcadores tumorais específicos, conforme a suspeita clínica.
Ultrassom de abdome, elastografia hepática, tomografia de abdome, endoscopia digestiva alta, ressonância
nuclear magnética (principalmente de patologias hepáticas), colangiografia retrógrada, laparoscopia
propedêutica e biópsia hepática ou de lesões identificadas aos demais métodos de investigação diagnóstica.