Abdome Agudo

Definição A expressão se refere a sinais e do trato gastrointestinal; ulceração intestinal;

sintomas de dor e sensibilidade fístula aortoduodenal após enxerto vascular
abdominal. aórtico; pancreatite hemorrágica; síndrome de
Mallory-Weiss e ruptura espontânea do baço
- Cenário clinico desafiador Infecção
- Requer avaliação completa e rápida Apendicite; colecistite; divertículo de Meckel;
o determina a necessidade de abcesso hepático; abcesso diverticular e abcesso
intervenção cirúrgica e dar inicio à do psoas
terapia adequada Perfuração
o ordem habitual: histórico clinico Úlcera gastrointestinal perfurada; câncer
do paciente – exame físico – gastrointestinal perfurado; síndrome de
Boerhaave e divertículo perfurado
exames laboratoriais – estudos por
Obstrução
imagem
Obstrução do intestino delgado/grosso
- Em geral, necessita de intervenção relacionado à aderência; volvo do sigmoide;
cirúrgica de emergência (por laparoscopia volvo cecal; hérnias encarceradas; doença
ou laparotomia) intestinal inflamatória; neoplasia maligna
gastrointestinal e intussuscepção
Etiologia
Isquemia
Varia conforme a idade e o sexo: Doença de Buerguer; trombose/embolia
mesentérica; torção ovariana; colite isquêmica;
- jovens torção testicular e hérnias estranguladas
o apendicite
- idosos
Anatomia e Fisiologia da Dor
o doença biliar, obstrução intestinal,
isquemia e infarto intestinal, e - Dividida em dois componentes
diverticulite o visceral e parietal
- Dor visceral
Pode ser dividida em:
o tende a ser vaga
- causas cirúrgicas o imprecisamente localizada no
o a maioria resultante de infecção, epigástrio, região periumbilical ou
isquemia, obstrução ou perfuração hipogástrio
- causas não cirúrgicas o em geral, consequência de
o endócrinas e metabólicas distensão de uma víscera oca
o hematológicas - Dor parietal
o toxinas e outras drogas o proveniente da parede abdominal:
o depende do comportamento das
Causas Não-Cirúrgicas raízes dos nervos segmentar que
Causas Endócrinas e Metabólicas
inervam o peritônio
Uremia; crises diabéticas e addisoniana;
o mais agudas e bem localizadas
porfiria aguda intermitente e febre hereditária
do Mediterrâneo - Dor referida
Causas Hematológicas o percebida em um local distante da
Crise falciforme; leucemia aguda e outras fonte de estimulo
discrasias sanguíneas o fígado, vesícula biliar e
Toxinas e Outras Drogas hemidiafragma direito – dor em
Envenenamento por chumbo; intoxicação por ombro direito
outros metais pesados; abstinência narcótica e o coração, cauda do pâncreas, baço e
envenenamento por aranha viúva-negra hemidiafragma esquerdo – dor em
ombro esquerdo
Causas Cirúrgicas o ureter – dor em escroto e testículos
Hemorragia - Dor inflamatória
Trauma de órgãos sólidos; vazamento ou o causada pela penetração de
ruptura de aneurisma arterial; gravidez bactérias ou irritantes químicos na
ectópica rompida; divertículo gastrointestinal cavidade peritoneal
com sangramento; malformação arteriovenosa
 o leva a extravasamento de liquido  Inicio, tipo, localização, duração,
na cavidade peritoneal e irradiação e cronologia
inflamação  Aguda ou crônica?
o mais localizada  Relação com a alimentação?
 Fatores de melhora e piora?
Em resumo:  Atividades que exacerbam e/ou aliviam a
1. infecção ou irritação da cavidade dor
peritoneal
2. extravasamento de liquido no peritônio
3. inflamação
a. instalação da peritonite
4. resposta peritoneal
a. maior fluxo sanguíneo
b. maior permeabilidade
c. formação de exsudato fibrinoso na
superfície do peritônio
5. resposta intestinal
a. paralisia local ou generalizada
6. aderência entre o intestino e o omento ou
a parede abdominal
a. ajuda a bloquear a inflamação,
formando um abcesso
b. resultado da superfície fibrinosa
(4) e da redução do movimento
intestinal (5) A dor que se desenvolve e se exacerba ao longo de várias horas é típica de condições

inflamatórias progressivas ou de inflamação.

Abcesso
Dor aguda localizada com ruídos hidroaéreos e
função gastrointestinal preservados
Processo Difuso
(Exemplo: Úlcera duodenal perfurada)
Dor abdominal generalizada com diminuição
da motilidade intestinal
Peritonite
Pode afetar toda a cavidade abdominal ou parte
do peritônio visceral ou parietal
É uma inflamação peritoneal de qualquer causa
 geralmente, por uma infecção gram-
negativa por organismo entérico ou
anaeróbico
crianças – Pneumococcus ou
Streptococcus spp. hemolítico
adultos com doença renal terminal em
diálise peritoneal – cocos gram-
positivos
adultos com cirrose e ascite –
Escherichia coli e Klebsiella spp.
 pode também ser não infecciosa, como
na pancreatite
Apresenta-se, no exame físico, com
sensibilidade intensa à palpação, com ou sem
descompressão brusca positiva e retração
abdominal à compressão

Anamnese e História Clínica

Investigação das queixas da dor
Dor de inicio súbito e lancinante sugere condições como perfuração intestinal ou Sintomas Associados
embolização arterial com isquemia.
 Náuseas
 Vômitos
o presente em dor abdominal de
qualquer causa
o pode ser resultado de obstrução
intestinal mecânica ou íleo
o mais provável que preceda o início
da dor em condições não cirúrgicas
o em casos de abdome agudo
cirúrgico, geralmente a dor se
manifesta primeiro e estimula o
vomito por fibras medulares
eferentes que funcionam como
gatilho de excitação das fibras
aferentes de dor visceral
 Constipação ou obstipação
o pode resultar tanto de obstrução
mecânica quanto de redução do
peristaltismo
o pode ser um problema primário,
exigindo laxativos e agentes
procinéticos, ou simplesmente ser
um sintoma de condição
subjacente
 Diarreia
o associada a diversas causas de
abdome agudo
o enterite infecciosa, doença
intestinal inflamatória e
contaminação parasitária
o com ou sem sangue
 Prurido
 Melena
 Hematoquezia
 Hematúria
História Clínica Pregressa
  Histórico de cálculo renal ou biliar
 História anterior de apendicectomia,
doença inflamatória pélvica ou
colecistectomia
 Utilização prévia de medicamentos
o opioides – constipação e precoce
obstrução, espasmo do esfíncter de
Oddi (exacerbação de dor biliar ou
pancreática)
o AINES – inflamação do trato
gastrointestinal superior e 
perfuração
o anticoagulantes – sangramento
gastrointestinais, hemorragias
retroperitoneais ou na mucosa
retal
 Uso de substâncias ocasionais
o alcoolismo crônico – coagulopatia
e hipertensão porta por doença
hepática
o cocaína e meta-anfetamina –
intensa reação vasoespástica, com
risco de hipertensão e isquemia
cardíaca e intestinal
 História ginecológica
o história menstrual
o risco de gravidez ectópica, doença
inflamatória pélvica, dor entre as
menstruações ou endometriose
grave
Exame Físico
1. Inspeção geral do paciente
Irritação peritoneal – agravamento da dor com
qualquer atividade que movimente ou distenda o
peritônio – pacientes imóveis no leito, com os
joelhos e os quadris flexionados para reduzir a
tensão na parede anterior do abdome
Dor sem irritação peritoneal (como intestino
isquêmico e cólica biliar ou ureteral) – pacientes
mudam continuamente a posição no leito, na
tentativa de achar uma posição que reduza o seu
desconforto
Outros indícios importantes – palidez, cianose e
sudorese
2. Inspeção do abdome
Aspecto do abdome – distendido? escafoide?
abaulamento localizado? cicatrizes? eritema ou
edema da pele (sugestivos de celulite da parede
abdominal)? equimoses (infecções necrosantes
mais profundas da fáscia ou de estruturas
abdominais como o pâncreas)?
Ausculta – quantidade e qualidade dos ruídos
intestinais
 diminuição sugere íleo, aumento sugere
enterite e isquemia intestinal na fase
 sons metálicos sugerem obstrução
mecânica do intestino, sons intermitentes
e tipo eco têm relação com distensão
luminar significativa
sopros refletem fluxo sanguíneo
turbulento no sistema vascular, em geral
na estenose arterial de alto grau ou fistula
arteriovenosa
Percussão – avaliar distensão gasosa do intestino,
ar livre intra-abdominal, grau de ascite ou
presença de irritação peritoneal
 timpanismo é característico das alças do
intestino subjacentes repletas de gás
 macicez é fisiológica no quadrante
superior direito, onde se encontra o fígado
o quando não é detectada e há
ressonância uniforme, sugere-se a
presença de ar livre na cavidade
abdominal
 macicez em outras regiões pode sugerir
massa abdominal deslocando o intestino
 ascite é detectada pela sensação de
flutuação na cavidade abdominal
 peritonite pode ser detectada por
compressão profunda da parede
abdominal seguida por descompressão
abrupta
Palpação – revela a gravidade e a localização
precisa da dor abdominal, podendo também
mostrar peritonite, hérnias fásciais,
organomegalia ou qualquer massa intra-
abdominal anormal
 peritonite se associa com contração
involuntária e espasmo muscular
 dor focal – doença inicial ou bem-
localizada
 dor difusa – sempre investigar onde a dor
é mais intensa

3. Toque retal
Em todos os pacientes com abdome agudo.
objetivando identificar presença de massa, dor
pélvica ou sangue transluminal
4. Exame ginecológico
Em mulheres com quadro de dor abdominal
aguda localizada abaixo do umbigo
Avaliação Adicional e Diagnóstico
 Exames laboratoriais
 Exames de imagem
Exames Laboratoriais
- Hemograma
o nível de hemoglobina
o leucograma com diferencial
- Eletrólitos, ureia e níveis de creatinina
- Exame de urina
o cistite bacteriana, pielonefrite ou
diabetes e doença parenquimatosa
renal
- Nível de gonadotrofina coriônica humana
na urina
o gestação
- Amilase e lipase séricas
o pancreatite, infarto do intestino
delgado ou perfuração de úlcera
duodenal
- Níveis de bilirrubina total e frações
- Níveis de fosfatase alcalina
- Aminotransferases séricas
- Niveis séricos de lactato e gasometria
arterial
o isquemia ou infarto intestinal
- Fezes para ovos e parasitas e sangue
oculto
- Cultura de C. difficile e ensaio de toxina
Exames por Imagem
Radiografias Simples
- Tórax com paciente em posição ortostática
o detecta quantidades mínimas de ar
na cavidade peritoneal
- Abdominal em decúbito lateral com raios
horizontais
o detecta pneumoperitônio
- Abdominal em posição ortostática e
supina
o identifica obstrução gástrica distal
e do intestino delgado proximal,
médio e/ou distal
o determina se a obstrução do
intestino delgado é completa ou
parcial, pela presença ou ausência
de gás no colon
- Podem revelar também
o calcificações anormais (coprólitos
apendiculares, cálculos biliares e
cálculos renais)
o calcificações pancreáticas
o calcificações nos aneurismas da
aorta abdominal ou da artéria
visceral e na aterosclerose nos
vasos viscerais
o volvo do ceco ou do cólon sigmoide
Ultrassonografia Abdominal
- Detecta cálculos biliares de forma precisa
- Avalia a espessura da parede da vesícula
biliar e a presença de liquido ao seu redor
- Determina o calibre dos ductos biliares
intra e extra-hepáticos
- Se associada a USG Transvaginal pode
ajudar a detectar anormalidades dos
ovários, anexos e útero
- Detecta liquido intraperitoneal
- Limitada, pela presença de ar na cavidade
intra-abdominal, na avaliação do pâncreas
e de outros órgãos abdominais
Tomografia Computadorizada
- Útil para identificar muitas das causas de
abdome agudo, bem como suas
complicações
- Exemplo importante: apendicite
- Indicada, com contraste oral associado ao
contraste intravenosa, em suspeita de
lesão intestinal
Monitorização da Pressão Intra-Abdominal
É importante considerar hipertensão
abdominal em qualquer paciente com rigidez
e/ou significativa distensão abdominal, podendo
ser resultado do processo abdominal agudo ou
causa dele. Achados Radiográficos
Considerada elevado quando superior a 11 mmHg
e graduada, por gravidade, de acordo com a
severidade de 1 a 4:
Grau 1 e 2 – intervenções voltadas para manter a
volemia normal, descompressão intestinal através
de sonda nasogástrica e/ou laxantes e enemas, Lavagem Peritoneal Diagnóstica (1000 ml)
suspensão da alimentação enteral, aspiração por
punção de liquido cístico, relaxamento da parede
abdominal e uso criterioso de líquidos
hipotônicos intravenosos
Grau 3 e 4 – necessitam de descompressão
Preparo para Cirurgia de Emergência
cirúrgica via laparotomia com curativo aberto do
abdome 1. Obter acesso intravenoso
a. correção de anormalidades
eletrolíticas
b. infusão de antibióticos
2. Sonda nasogástrica
a. em casos de íleo paralitico
generalizado
Pressão intra-abdominal anormalmente elevada 3. Cateterização vesical com cateter de Foley
reduz o fluxo sanguíneo para os órgãos 4. Tipagem sanguínea, com provas cruzadas
abdominais e diminui o retorno venoso ao 5. Estabilização dos sinais vitais
coração, aumentando a estase venosa. Pode 6. Restauração do equilíbrio ácido-base
também elevar o diafragma, aumentando o pico
de pressão inspiratória e diminuindo a capacidade
ventilatória. Além de se associar com risco de
refluxo esofágico e consequente aspiração
pulmonar. Pacientes Atípicos

Laparoscopia Diagnóstica Gravidez

 Alta sensibilidade e especificidade - Comumente associada a apendicite

 Capacidade de tratar laparoscopicamente o Dor abdominal lateral direita,
várias condições náuseas e anorexia
 Menor morbimortalidade, menor tempo o Febre é incomum
de permanência hospitalar e menores  a menos que o apêndice
custos esteja perfurado com sepse
 Particularmente útil em pacientes abdominal
criticamente doentes que necessitam de o Ultrassom
cuidados intensivos, em que se quer evitar  confiável como primeira
laparotomia ferramenta diagnostica
 Dificuldade em identificar processos o Tomografia helicoidal
retroperitoneais  segunda linha na gravidez
o Ressonância magnética
Diagnóstico Diferencial Amplo e variado
 mostra o apêndice normal e
Achados Sugestivos de Doença Cirúrgica reconhece apêndice
aumentado, liquido
Exame Físico e Laboratório periapendicular e
inflamação
 - Segunda doença cirúrgica mais comuns na
gravidez são distúrbios do trato biliar
o Dor, náuseas e anorexia
o Ultrassom
 exame diagnóstico
preferencial
o Conduta conservadora no primeiro
- Infecções atípicas
e segundo trimestres
o tuberculose peritoneal, infecções
o Colecistectomia laparoscópica
fúngicas, aspergillus e micoses
eletiva no segundo trimestre e/ou
endêmicas, ou infecções virais,
no período pós-parto
citomegalovírus e vírus Epstein-
o Pancreatite biliar e colecistite
Barr
aguda devem ser tratadas comm
- Laparoscopia ou laparotomia
mais cuidado
o para aqueles com resultados de
 tratamento conservador
testes diagnósticos ambíguos e
com hidratação, repouso
sintomas persistentes sem
intestinal, analgesia e uso
explicação
judicioso de antibióticos
 tratamento cirúrgico,
apenas na ausência de
resposta ao tratamento
conservador
- Terceira doença cirúrgica mais comum são
obstruções intestinais
o Menos comuns
o Em 2/3 dos casos, são causadas
por aderências
o No restante, pode ser por volvo
o Dor abdominal em cólica
Pacientes Obesos Mórbidos
Pacientes Criticamente Doentes
- Exame físico e por imagem prejudicados
- Ultrassom à beira leito - Laparoscopia é ferramenta valiosa
- Paracentese
- Minilaparoscopia
Pacientes Imunocomprometidos
- Idosos, desnutridos, diabéticos,
transplantados em terapia de manutenção Algoritmos do Abdome Agudo
de rotina, pacientes com câncer, com
insuficiência renal ou com HIV
- Manifestações atípicas
- Associados com colite
pseudomembranosa
o diarreia, desidratação, dor
abdominal, febre e leucocitose
o TC – espessamento da parede
intestinal (>11-15 mm),
distribuição pancolônica e posição
pericolônica, ascite, realce
generalizada do padrão da mucosa
intestinal, dilatação difusa do
intestino delgado e um sinal de
duplo halo
 Fisiopatologia
1. Obstrução por fecalito
2. Inflamação
3. Irritação do peritônio visceral
4. Dor mal localizada
5. Irritação do peritônio parietal
6. Dor bem localizada em fossa ilíaca direita
7. Sinal de Blumberg positivo
Quadro Clinico

 Dor abdominal, febre, náuseas, vômitos e

anorexia
 Sinal mais clássico é a perda de apetite
(hiporexia)
 Laboratório: leucocitose
Características do Abdome Agudo
 Imagem: TC e USG
Tipo Dor Sinais e Sintomas
Inflamatório Insidiosa, difusa e Febre e náuseas,
progressiva sinais de peritonite
e distensão
abdominal
Perfurativo Súbita, forte e Choque, sepse e
contínua sinais de peritonite
Obstrutivo Cólica, visceral e Náuseas e vômitos,
progressiva distensão
abdominal e
ausência de ruídos
hidroaéreos
Hemorrágico Súbita, leve e difusa Sinais de choque e
peritonite
Clínica variável
Vascular Súbita e intensa Ausência de sinais
de peritonite

Abdome Agudo Inflamatório

Colecistite Aguda ----------------------------------
Fisiopatologia:
1. Armazenamento de bile
2. Cálculos
3. Colestase
4. Distensão
5. Espasmo
6. Dor
7. Cólica biliar (Colelitiase)
8. Inflamação/Infecção
Quadro Clínico

 Febre, dor em hipocôndrio direito e

leucocitose
 Sinal de Murphy positivo
o secundário à irritação peritoneal
parietal

Apendicite Aguda
----------------------------------
Causa mais comum de abdome agudo
 Abdome Agudo Obstrutivo
 Segundo tipo mais comum
 Diversas causas:
o volvo do sigmoide ou ceco
o hérnias
o bridas/aderências de cirurgia
previa no intestino delgado
o íleo biliar
o neoplasia gastrointestinal
 Quadro clinico:
o dor em cólica
o náuseas e vômitos
o parada da eliminação de gases e
fezes (suboclusão ou oclusão
completa)
o distensão abdominal
(hipertimpanismo)
Tratamento o inicialmente, ruídos hidroaéreos
aumentados (som metálico), que
 Apendicectomia evoluem para ausência de sons
 Antibióticos (fadiga)
Pancreatite Aguda  Exames Complementares
--------------------------------- o RX de Tórax (PA)
o RX de Abdome (em pé e deitado)
Fisiopatologia o níveis hidroaéreos escalonados
1. Diversas etiologias o empilhamento de moedas
2. Ativação de enzimas pancreáticas o edema de parede de alça
a. amilase e lipase
3. Inflamação e necrose do parênquima
4. Dor
Quadro Clinico

 Dor abdominal alta e em faixa

 Náuseas e vômitos
 Alterações sistêmicas:
o hipóxia, edema local, hemorragia e
insuficiência renal aguda
o Sinal de Grey-Turner e Sinal de
Cullen
Diverticulite Aguda -------------------------------
Fisiopatologia
1. Herniação da mucosa colônica
2. Fragilidade da túnica muscular
3. Inflamação peridiverticular
4. Dor
Quadro Clinico

 Dor em fossa ilíaca esquerda

 Complicações:
o peritonite local ou generalizada
o fístulas vesicais
 Volvo de Sigmoide
---------------------------------

 Volvo é uma condição em que o intestino

sofre uma torção sobre o seu eixo
mesentérico
 Resulta em obstrução parcial ou completa
do lúmen intestinal
 Grau variável de obstrução do suprimento
sanguíneo
 Geralmente, afeta o cólon:
o responsável por quase 4% dos
casos de obstrução do intestino
grosso
o qualquer porção do intestino
grosso pode sofrer torção, caso este
segmento esteja ancorado a um
mesentério longo e frouxo, que seja
fixo ao retroperitônio por uma base
estreita
o a anatomia mesentérica torna o
volvo mais comum no cólon
sigmoide (2/3 dos casos)
 Exames:
o Clister Opaco
 Sinal do bico de passarinho
 Sinal do Grão de Café

 Tratamento:
o observar se presença de sinais de
peritonite
o se distensão de ceco acima de
12cm, sugestivo de lesão em alça
fechada com indicação de
descompressão de urgência
o não cirúrgico: descompressão por
sonda nasogástrica, hidratação,
analgesia e reavaliações seriadas
o cirúrgico: peritonite e lesões em
alça fechada ou neoplasias
(tumores)
Classificação (em relação a válvula íleo-cecal):
 Lesão Alta
o vômitos precoces
o parada da eliminação de gases e
fezes tardia
o alcalose metabólica (gasometria)
 Lesão Baixa
o parada da eliminação de gases e
fezes inicialmente
o vômitos tardios e de conteúdo
fecaloide
o válvula incompetente
 Lesão em Alça fechada

o Tomografia – Sinal
Redemoinho
Abdome Agudo Perfurativo Perfuração não-
traumática de uma víscera oca
Causas
1. Úlcera péptica:
a. Gástrica
i. parede anterior
ii. peritonite
b. Duodenal
i. mais comum
ii. parede
(retroperitoneal)
iii. hemorragia
2. Divertículo roto
3. Apendicite perfurada
4. Colecistite perfurada
5. Neoplasias gastrointestinais (perfuração)
6. Corpo estranho
 Infarto esplênico
 Torção de mioma uterino
do
Causas
- Embolia da artéria mesentérica superior
o cardiopata grave
 arritmia (FA)
 valvulopatias
o arteriopata
o dislipidêmico
o diabético
- Obstrução dos vasos mesentéricos
- Embolia não oclusiva
o algum grau de obstrução dos vasos
o vasoconstrição intensa
(desidratação ou uso de drogas
vasoativas)
- Trombose da artéria mesentérica superior
- Trombose da veia mesentérica superior
Quadro Clínico
- Grave
- Dor súbita, intensa e recente
posterior - Taquicardia, hipotensão, taquipneia e
sudorese
- Desproporção entre a clinica e o exame
físico
- Toque retal com presença de sangue em
geleia de framboesa
Exames

Quadro Clinico - Leucocitose importante

- Acidose metabólica (por aumento de
 Inicio recente lactato)
 Dor variável - Angiografia com ausência de peritonite
o súbita, difusa e intensa
 Peritonite Tratamento
o sinais de irritação peritoneal
Laparotomia com ressecção das áreas inviáveis
 Estático
o posição antálgica Abdome Agudo Hemorrágico Sangue livre na
 Sinal de Joubert cavidade abdominal
o perda da macicez no hipocôndrio
Causas
direito (timpanismo)
- Gravidez ectópica rota
Exames
- Rotura esplênica
 RX de Tórax (PA) - Aneurisma de aorta abdominal
 RX de Abdome (em pé e deitado em o mortalidade de 50%
decúbito lateral esquerdo) - Cisto ovariano roto
Tratamento Quadro Clinico
 Laparotomia exploratória - Mulheres jovens
- Choque
Abdome Agudo Vascular
Exames
 Obstrução dos vasos mesentéricos
 Torção do pedículo de cisto ovariano - USG com liquido livre
 - Beta-HCG Demais Cenários Os pacientes serão
submetidos à investigação adicional do abdome
Tratamento Laparotomia exploradora para avaliação de lesão intra-abdominal
Abdome Agudo Traumático

Trauma Contuso Trauma Penetrante

Resulta na laceração de Pode resultar em
órgãos maciços, laceração de órgãos
usualmente causando maciços e perfuração de
sangramento, que na órgãos ocos, que devem
forma mais severa se ser descobertas e
manifesta como choque reparadas no momento
hemorrágico ou da laparotomia
perfuração de víscera no
trato gastrointestinal

Manejo Imediato
- Reanimação e avaliação
- Em casos de choque:
o reanimar com soluções cristaloides
e hemoderivados
o avaliação rápida da causa do
sangramento
- Se houverem corpos estranhos que
transfixaram a parede abdominal:
o devem ser mantidos durante a
avaliação inicial
o proteger o abdome de movimentos
excessivos Tomografia Computadorizada de Abdome
o remover somente após a definição
do planejamento definitivo, que - Principal exame de imagem para o
quase sempre inclui procedimento paciente estável com trauma abdominal
cirúrgico abdominal contuso
- Permite o planejamento de um tratamento
Avaliação de trauma abdominal contuso não cirúrgico de lesões de muitos órgãos
maciços
Primeiro Cenário - Tipicamente, realizada com contraste
- Pacientes instáveis e com liquido intra- intravenoso
abdominal identificado no FAST o captura da fase venosa portal
- Necessitam de laparotomia de emergência o visualização melhor da
para o tratamento do sangramento vascularização e perfuração
visceral dos órgãos abdominais
Segundo Cenário maciços
- Proporciona excelente visualização órgãos
- FAST não disponível
sólidos, permitindo
- Aspiração de 10ml de sangue ou mais no
o caracterizar a gravidade da lesão
lavado peritoneal também sugere
sangramento ou hemorragia intra- (grau do trauma)
abdominal o reconhecer sangramento ativo
- Necessário cirurgia de emergência  aparece como
extravasamento do
Terceiro Cenário contraste
- Também permite avaliação das estruturas
- Pacientes com peritonite
retroperitoneais
- Necessitam de exploração abdominal para
- Menos sensível para detecção de lesões em
avaliar lesão de víscera oca
vísceras ocas, apenas as sugerindo por:
o espessamento da parede intestinal
 o inflamação ao redor do tecido
adiposo, vista como fibrila ou
presença de liquido livre
intraperitoneal
o esse achados combinados com
sinais e sintomas, como marca do
cinto de segurança no abdome ou
com reparo das lesõ
dor ao exame, é sugestiva desse
tipo de lesão e pode necessitar de
exploração
o outros achados indicativos dessa
condição incluem analise do Fáscia abdominal anterior ou posterior
liquido da lavagem peritoneal com
leucócitos acima de 500/mm3,
amilase, bilirrubinas ou partícula
de matéria

avaliação de trauma abdominal penetrante

- Feridas por arma de fogo na parede
anterior do abdome
o necessitam de transferência rápida
para o centro cirúrgico para
laparotomia
- Dependendo da localização da ferida
penetrante, o tórax também precisa de
avaliação para lesões mediastinais,
pleurais ou pulmonares Após 24hrs de avaliação
- A avaliação da trajetória dos projeteis,
localização e posição deve ser breve e não
pode retardar a cirurgia - Mais recentemente, tem sido utilizada
o especialmente, se o paciente a laparoscopia
o ferramenta adicional
estiver hemodinamicamente
instável o serve para estabelecer ou
- Feridas penetrantes por arma excluir penetração peritoneal
branca são avaliadas de uma forma o pode ser utilizada para
diferenciada: identificar violação do
peritônio parietal
 não é suficiente para
explorar o abdome
inteiro
 laparotomia é indicada
para identificar as
demais lesões
- Tomografia Computadorizada
o beneficia pacientes com trauma
penetrante, de baixa ou alta
energia, posteriormente à linha
axilar média através do dorso
o sintomas abdominais
associados a um trajeto claro
de penetração do abdome
indica necessidade de
exploração abdominal
o mas como o retroperitônio tem
espessura e densidade grandes,
ele acaba por fornecer proteção
 contra lesão de estruturas  porém, alguns pacientes
importantes, tornando o podem apresentar
procedimento cirúrgico hemorragia tardia (10,6%),
desnecessário na maioria dos variando com o grau da
casos lesão esplênica
o permite estabelecer o trajeto o hematoma subcapsular
das lesões - Apesar de menos comum, pode haver
 importante para o também trauma esplênico penetrante
planejamento - Essas lesões podem ser identificadas:
terapêutico (avaliação o durante a laparotomia em
observacional adicional pacientes instáveis e que foram
ou tratamento da lesão) levados emergencialmente para o
 feito com alinhamento centro cirúrgico
de marcadores externos o em pacientes com liquido intra-
com projeteis internos e abdominal no FAST, que
bolhas de ar dentro dos necessitam, portanto, de
tecidos exploração do baço (órgão intra-
 caso haja projetil retido, abdominal comumente sangrante)
o exame fica o em tomografia computadorizada
obscurecido pela com contraste intravenoso, em
presença de artefato pacientes estáveis
radiográfico - A classificação da lesão esplênica
repousa em:
tratamento Laparotomia
o descrição das características
- Exploração sistemática para que todas as parenquimatosas ou subcapsulares
áreas sejam avaliadas e não ocorra perda o presença de envolvimento vascular
da detecção de lesões - O melhor exame nesse tipo de suspeita é a
- Caso haja deterioração da condição tomografia computadorizada com
fisiológica, deve-se adiar essa intervenção contraste intravenoso na fase
venosa portal
Lesões Esplênicas
- O baço é o órgão intra-abdominal mais
comumente lesado em traumas
abdominais, principalmente contusos
- Relaciona-se a mortalidade significativa
(10,8%), devido as lesões associadas e ao
retardo pré-hospitalar
- A fisiopatologia da lesão esplênica
contusa pode incluir: compressão direta Tomografia Computadorizada com Contraste
do órgão no quadrante superior esquerdo Intravenoso na Fase Venosa Portal
do abdome ou um mecanismo de
desaceleração que rompe a capsula ou  Principal exame para realizar o
parênquima esplênicos, principalmente diagnostico e caracterizar as lesões
nas áreas fixadas ou presas ao esplênicas, sendo capaz ainda de visualizar
retroperitônio a vascularização
- Essa lesão, geralmente, cursa com:  Lesões esplênicas aparecem como:
o sangramento o rupturas no parênquima normal
 pode estar presente no o frequentemente, com hematoma
momento da apresentação ao redor e sangue livre intra-
ou, frequentemente, já terá abdominal
parado o ocasionalmente, com
 a parada do sangramento extravasamento ativo de contraste
permite que muitas dessas  identificado como uma
lesões sejam tratadas sem mancha de alta densidade
esplenectomia  contido em um
pseudoaneurisma ou
 sangramento no espaço
peritoneal
o outros achados incluem:
 hematoma confinado no
espaço subcapsular
 completa desvascularização
do órgão causada por lesão
dos vasos hilares
- Para avaliação adicional e tratamento, no
momento, das lesões, pode-se utilizar a
angiografia em casos de:
o lesões com demonstração de
sangramento ativo na tomografia
o lesões de elevada gravidade, devido
ao elevado risco de sangramento
tardio durante o tratamento não
cirúrgico
- A angiografia permite:
o identificar locais específicos de
sangramento do parênquima
esplênico
o visualizar vasos trabeculares e
segmentares subjacentes
o não consegue, entretanto,
caracterizar lesão esplênica
parenquimatosa
 sendo usada, sempre, como
complementar a TC
o seu maior beneficio está no
potencial de obstruir locais de
sangramento por via endovascular
 angioembolização
 indicada para pacientes que
são candidatos ao
tratamento não cirúrgico
(não estão em choque e
apresentam estabilidade
hemodinâmica), mas
apresentam mancha na
tomografia, sugestiva de
extravasamento ativo
 capaz de eliminar o o suspeita de o baço ser o culpado
pseudoaneurisma esplênico
Somente pacientes estáveis hemodinamicamente
são considerados para avaliação angiográfica e
possível tratamento angioembólico
Tratamento de lesões esplênicas por trauma
contuso:
1. Tratamento Não Cirúrgico
- Requer seleção apropriada com base em:
o condições fisiológicas do paciente
o idade
o presença de sangramento ativo?
o identificação de lesão esplênica em
exames de imagem no momento da
admissão?
- Elegível para muitos pacientes
- Somente para pacientes sem sangramento,
ou seja, com lesão esplênica hemostática
- Necessita de ausência de qualquer
indicação fisiológica de sangramento ativo
o estabilidade hemodinâmica sem
suporte volêmico intravascular
o pressão arterial sistêmica normal
o ausência de taquicardia
o ausência de sinais físicos de
choque
o ausência de acidose metabólica
- Pacientes com instabilidade
hemodinâmica transitória e que
responderam à infusão cristaloide também
podem ser considerados para esse manejo
o porém, tem um limiar mais baixo
de indicação para a cirurgia
- Vigilância com manejo da lesão esplênica
sem cirurgia
- Reservado para lesões de grau I e II, como
também nas lesões isoladas de grau III
2. Tratamento Cirúrgico por Esplenectomia
ou Reparo Esplênico
- Tratamento definitivo para sangramento
esplênico
- Não apresenta um perfil de grande risco
- Indicado nos casos de:
o instabilidade na admissão
o desconhecimento da exata
localização do sangramento
o fracasso da abordagem não
cirúrgica
ainda no pré-operatório
- Melhor abordagem cirúrgica é:
o incisão na linha mediana com
tamponamento nos quatro
quadrantes
o seguida por tamponamento da
lesão esplênica (controle de danos)
ou esplenectomia (retirada do
baço)
- Antes da cirurgia, o paciente deve ser
vacinado contra bactérias encapsuladas:
o Streptococcus pneumoniae
 o Neisseria meningitidis
o Haemophilus influenzae
Lesões Hepáticas
- Segunda lesão mais comum em trauma
abdominal contuso, por:
o compressão com dano direto do
parênquima
o forças de cisalhamento com
laceração do tecido hepático,
ruptura vascular e conexões
ligamentares
- Alta mortalidade associada (14,9%)
- Também é comum lesão hepática
secundaria a trauma abdominal
penetrante
o devido ao grande volume ocupado
no abdome pelo fígado
o sendo, inclusive, o principal órgão
abdominal lesado nesse tipo de
trauma
o associam-se com morbidade em
arvore biliar e vascular
- Identificadas na exploração do abdome de
um paciente instável, submetido à cirurgia
devido ao achado de liquido livre no FAST
- Pacientes estáveis com suspeita de trauma
hepático devem ser submetidos a
tomografia computadorizada
abdominal com contraste
intravenoso
- A classificação da lesão hepática
envolve:
o extensão do envolvimento do
parênquima
o presença de lesão vascular
Tomografia Computadorizada com Contraste
Intravenoso
 Proporciona detalhes anatômicos
significativos
 Elevada acurácia na caracterização das
lesões hepáticas
 Achados associados a essa lesão são:
o ruptura do parênquima hepático
com sangramento ou hematoma
peri-hepático
o hemoperitônio
o ocasionalmente, extravasamento
de contraste intravenoso
 identificado como
indicador de
pseudoaneurisma ou
sangramento ativo externo
à capsula hepática
Tratamento das Lesões Hepáticas
1. Tratamento Não-Cirúrgico
- Abordagem mais conservadora
- Benéfico para pacientes estáveis
o sem sangramento ativo hepático na
apresentação
o condição fisiológica estável
o ausência de taquicardia,
hipotensão, acidose metabólica e
sinais físicos de choque
o hemodinamicamente estável sem
reanimação volêmica
- Considerado para todos os pacientes com
lesão hepática, mesmo de alto grau, que
estejam hemodinamicamente estáveis
- SEMPRE estar atento para indicadores de
novos sangramentos ou complicações
associadas
- A angiografia pode ser utilizada para
tratamento de pseudoaneurisma hepático,
com embolização dos vasos sanguíneos
que apresentaram extravasamento
- Tratar não cirurgicamente pode levar ao
desenvolvimento de complicações:
o ressangramento tardio
o vazamento biliar com formação de
biloma e hemobilia
o desenvolvimento de abcessos
hepáticos
- Inclui:
o tomografia ou ultrassom para
identificar a lesão
o drenagem percutânea guiada por
tomografia ou ultrassom para
tratar abcesso ou biloma
o CPRE com colocação de stent para
descomprimir arvore biliar e
promover cicatrização do
vazamento biliar
 o laparoscopia ou laparotomia para
tratar ascite biliar refrataria a
drenagem percutânea
2. Tratamento Cirúrgico
- Menos definitivo e mais desafiador
- Declínio hemodinâmico exige a realização
da cirurgia
- Imediato, por laparotomia, para os
pacientes instáveis durante a avaliação na
emergência e com liquido na cavidade
intra-abdominal
- Abordagem mais apropriada:
o laparotomia mediana
o seguida por agentes hemostáticos
tópicos ou hepatorrafia (lesões
leves com pequeno ou nenhum
sangramento) ou manobra de
Pringle (sangramento mais grave)
o em casos de lesões hepáticas na
vizinhança da veia cava retro-
hepática pode-se realizar
tamponamento isolado (shunt
atriocavar ou de Scrock)
Lesões Gástricas
- Mais comum após trauma abdominal
penetrante
- Associa-se com mortalidade de 19,7%
- Frequentemente, são lesões com
perfuração de todas as paredes, resultando
em extravasamento do conteúdo gástrico
- Raras são as lesões gástricas contusas,
causadas por aumento agudo da pressão
intraluminal por forças externas que
resultam em ruptura da parede gástrica
o mecanismo de elevada energia
o associa-se, comumente, a outras
lesões (fígado, baço, pâncreas e
intestino delgado)
- Comumente, são identificadas no exame
físico pela presença de peritonite
- Podem ser também identificadas por
tomografia computadorizada ou
lavagem peritoneal
Tratamento e Reparo das Lesões Gástricas
Baseado na gravidade e na localização da lesão:
1. Grandes hematomas intramurais
Devem ser evacuados para assegurar ausência
de perfuração, seguido pelo controle do
sangramento e fechamento das camadas
serosa e muscular com fio inabsorvivel
2. Perfurações de toda a parede
Devem ser desbridadas para remover tecido
gástrico não viável e, então, fechadas com
uma ou duas camadas de fio absorvível,
seguida pela inversão da linha de sutura com
pontos seromusculares inabsorviveis ou
aparelho do tipo grampeador
3. Perfurações que envolvem a junção
gastroesofagiana, pequena curvatura,
fundo ou parede posterior
Mais desafiadoras para abordagem e reparo,
necessitando de uma melhor exposição do
abdome superior
4. Lesões destrutivas do estomago
envolvendo grandes porções da parede
gástrica
Raramente, necessitam de gastrectomia
parcial ou total. Sendo a reconstrução feita
por gastroenterostomia, Billtorth I ou II, ou
criação de uma esofagojejunostomia em Y de
Roux
Lesões Duodenais
- Raras após trauma abdominal penetrante
e contuso
- Maioria causada por mecanismos
penetrantes, por feridas de projetil de
arma de fogo
- Alta mortalidade associada (22,1%)
- Somente 0,1% dos pacientes com trauma
contuso vai apresentar lesão duodenal,
geralmente por golpe no epigástrio por
objeto estreito, resultando em contusão da
parede ou explosão secundaria à elevação
aguda da pressão intraluminal (abdome
sendo golpeado pelo volante ou crianças
pelo guidom da bicicleta)
- Identificada, geralmente, em
laparotomia
- Devido à localização retroperitoneal de
uma parte significativa do duodeno, o
exame físico é limitado
o perfurações de toda a parede
duodenal podem não demonstrar
sinais peritoneais, a menos que a
perfuração envolva um segmento
intraperitoneal
 - O principal exame para avaliação de lesão
duodenal é a tomografia
computadorizada
- Qualquer indicio de perfuração duodenal
no exame físico ou em exame de imagem
deve ser prontamente explorada
cirurgicamente
Tomografia Computadorizada
 Baixo limiar para exploração cirúrgica
 Seus achados incluem:
o espessamento da parede duodenal
o ar ou liquido fora do lumen
intestinal
o extravasamento de contraste, se for
administrado oralmente
 Pode identificar lesões de baixo grau, que
resultam em hematoma duodenal
 Avalia também o pâncreas, importante por
conta do elevado índice de lesão
concomitante
Tratamento das Lesões Duodenais
Depende da gravidade e da localização da lesão:
1. Hematomas da parede duodenal
Tipicamente, não necessitam de tratamento, a
menos que sejam grandes e resultem em
obstrução da saída gástrica; sendo reparados
por descompressão gástrica e início de
nutrição parenteral total, com reavaliação do
esvaziamento gástrico com exame contrastado
após 5-7 dias. Se após duas semanas de
repouso gástrico, a obstrução persistir, a
exploração é autorizada para avaliar
perfuração, estenose ou lesão pancreática
associada.
2. Hematoma duodenal identificado em
laparotomia por outra indicação
Deve ser prontamente avaliado para
perfuração. Frequentemente, se descomprime
durante a mobilização duodenal, embora
intencionalmente a abertura da serosa para
drenar um hematoma incidentalmente
identificado deva ser evitada na ausência de
lesão de toda a espessura da parede
3. Lesão de toda a espessura da parede
duodenal
Pode ser reparada por uma abordagem de
camada simples ou dupla, dependendo da
quantidade de tecido disponível.
Lesões Pancreáticas
- Devido a sua localização adjacente, as
lesões do duodeno são frequentemente
associadas a lesões pancreáticas
- Raras em mecanismos contusos e
penetrantes
- Alta mortalidade associada a atrasos no
diagnóstico e tratamento (23,4-30,2%)
- Os mecanismos de lesão envolvem:
o inflamação sistêmica maciça,
devido a natureza caustica das
enzimas pancreáticas
o penetração direta do órgão
o transmissão de força de energia de
contusão para o retroperitônio
o esmagamento do corpo do
pâncreas entre estruturas rígidas,
como volante ou cinto de
segurança e coluna vertebral, com
lesão pancreática contusa ou
transsecção completa com ruptura
ductal
- Diagnóstico desafiador:
o exame físico pouco útil, haja vista a
localização retroperitoneal do
órgão
o tomografia computadorizada
abdominal realçada com contraste
intravenoso pode indicar lesão
pancreática, podendo ser repetida
o níveis elevados de amilase podem
refletir trauma pancreático,
quando obtidos mais de 3hrs após
a admissão (uso limitado)
o CPRE e CPRM pra visualização dos
ductos pancreáticos também pode
ser útil
Tomografia Computadorizada
 Sensibilidade limitada para lesão
parenquimatosa e ruptura do ducto
pancreático
 Não descarta lesão pancreática
 Achados sugestivos incluem:
o má perfusão do parênquima
pancreático, indicando ruptura
o liquido ao redor
o hematoma e filamentos no tecido
conjuntivo adjacente
Tratamento de Lesões Pancreáticas
 Linha principal  Cirurgia de Wipple
Em lesões que não envolvem o ducto pancreático,
(hematomas, contusões parenquimatosas e
lacerações da cápsula ou parênquima superficial),
pode ser realizado somente controle de danos
com controle de hemorragia, drenagem externa
com derivação do vazamento das enzimas
pancreáticas e fechamento abdominal temporário
com planos para reexploração.
Lesões do Cólon e do Reto
Lesões do Intestino Delgado
- É um dos órgãos mais frequentemente
lesados após trauma abdominal
penetrante, provavelmente secundário
ao grande percentual ocupado no abdome
- Mortalidade variável, entre 10-25%, com a
principal causa associada a lesões
vasculares
- Lesões contusas são mais raras e
envolvem esmagamento, ruptura e
cisalhamento
- Frequentemente, são identificadas no
momento da laparotomia
- Avaliação desafiadora e que exige uso de
exames de imagem
Tratamento e Reparo de Lesão Intestinal
Depende da extensão da destruição da parede
intestinal em relação à circunferência luminal:
1. Lacerações serosas
Podem ser reforçadas com sutura continua
com fio inabsorvivel, que imbrica a lesão
2. Perfurações pequenas que podem ser
fechadas sem o comprometimento do
lumen intestinal
Devem ser desbridadas e reparadas com uma
ou duas camadas
3. Lesões que ocupam mais de 50% da
circunferência do lúmen intestinal
Devem ser encaminhadas para ressecção e
anastomose (manuais ou grampeadas)
4. Controle de danos
Inclui rápido fechamento das perfurações
para controle de contaminação e/ou
grampeamento com ressecção dos segmentos
lesados.
5. Pacientes com choque
Podem se beneficiar com ressecção sem
anastomose imediata, fechamento temporário
do abdome, reanimação e reestabelecimento
da continuidade intestinal em posterior
retorno ao centro cirúrgico.
- Ocorrem mais comumente após trauma
abdominal penetrante (perfuração) e,
raramente, após mecanismos contusos
(esmagamento, ruptura por aumento de
pressão intraluminal, cisalhamento ou
laceração)
- As lesões podem variar de acordo com o
grau de destruição da parede colônica e
também serem obscurecidas pela
localização retroperitoneal de alguns
segmentos do cólon
- Identificadas principalmente por
laparotomia, sendo resolvidas
imediatamente devido à instabilidade
hemodinâmica ou mecanismo penetrante
apropriado
- Avaliação adicional é exigida caso, no
toque retal, seja identificado sangue:
o colonossigmoidoscopia rígida
 visualiza reto e cólon
sigmoide distal
o endoscopia
 revela claramente lesão no
reto ou hematoma na
 parede retal ou grande
quantidade de sangue na
ampola retal
o exame pélvico na laparotomia
 identifica lesões retais
superiores, sobretudo sobre
as superfícies anterior ou
lateral
Tratamento das Lesões de Cólon
Reparo cirúrgico depende da gravidade da lesão
na parede colônica e das condições gerais do
paciente  Ressecção com criação de colostomia
Em casos de lesões retais, recomenda-se
tratamento cirúrgico por derivação de drenagem
pré-sacral com colostomia.