Apendicite aguda: sinais, sintomas e diagnóstico

Beatriz Assis - XXIII B
Cirurgia
Geral
Cirurgia - ATD1 10/02/22 Beatriz Assis - XXIII B
Apendicite
O apêndice é uma pequena bolsa, em forma
de tubo e com cerca de 10 cm, que está
ligada à primeira parte do intestino grosso,
próximo ao local onde o intestino delgado e
grosso se ligam. Dessa forma, a sua posição
geralmente é sob a região inferior direita do
abdome.
Atualmente não existe um consenso sobre a

função do apêndice no corpo, mas acredita-se
que esta associado a processos imunológicos.
Embora não seja considerado um órgão

essencial para o corpo, quando está inflamado pode colocar a vida em risco, devido à elevada
chance de se estourar e liberar bactérias pelo abdômen, resultando numa infecção generalizada.
Assim, é importante estar atento aos primeiros sinais de inflamação, também conhecida como
apendicite, inflamação aguda do apêndice vermiforme, classicamente resultando em dor
abdominal perto do umbigo, anorexia, vômitos e dor à palpação abdominal.
- Apendicite trata-se da emergencia cirúrgica mais comum;
- Apendicite perfurada é a principal causa cirúrgica geral de morte no mundo.
Fisiopatologia
- Maior causa esta relacionada a obstrução

do lúmen, o que pode ocorrer por fezes
espessadas (fecalito e apen dicolito),
hiperplasia linfoide, matéria vegetal,
parasitas ou neoplasma.
- Dessa forma, a área fuça suscetível a
proliferação bacteriana e a secreção
co nt in ua de muco cau sa distensão
intraluminal e maior pressão da parede,
gerando dor periumbilical.
- O dano subsequente da drenagem venosa e
linfática acarreta em isquemia mucosa.
- G e ra - s e u m pro ce s s o i n fl a m at ó r i o
localizado que pode evoluir para gangrena
e perfuração.
- Ao inflamar o peritônio adjacente, gera dor localizada no QID.
- A perfuração ocorre, em média, pelo menos 48h após o inicio dos sintomas.
1
O Peritônio é uma membrana serosa que reveste as paredes da cavidade abdominal e recobre
órgãos abdominais e pélvicos. Entre as suas duas camadas - parietal e visceral - está a
cavidade peritoneal. A função do peritônio é sustentar e proteger os órgãos abdominopelvicos.
Bacteriologia
A apendicite costuma acometer mais

pacientes entre a segunda e a terceira
década de vida, com maior incidência
entre 10 e 19 anos e ocorre devido à
obstrução por restos fecais, tumores,
pólipos ou algum tipo de infecção local
preexistente.
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Diagnóstico
- Diagnóstico diferencial inclui quase todas

as causas de dor abdominal
- Dor peribumbilical no QIF, causada por
ativação dos neurôn ios afe rente s
v i s c e ra i s , c o n f o r m e o p r o c e s s o
inflamatório evolui para envolver o
peritônio parietal sobrejacente do
apêndice -> dor migratória.
- Anorexia
- Náuseas
- Vomito
- Febre baixa
- Leucocitose
- Alguns pacientes podem apresentar sintomas urinários, hematúria microscópica, íleo adinâmico,
diarréia e obstrução do intestino delgado relacionada com a inflamação regional contígua.
Exame Físico
- Ruídos intestinais reduzidos
- Sensibilidade focal com retraimento voluntário,
O ponto de McBurney ou ponto apendicular, é
provavelmente, no ponto de McBurney uma região abdominal localizada a 1/3 da
- Local de máxima dor e sensibilidade pode variar distancia ao longo de uma linha traçada da
- Sensibilidade de rebote espinha iliba superior anterior até o umbigo. É
- Dor ao se movimentar, inclusive ao tossir (sinal a área exata que, quando comprimida
profundamente e descomprimida
de Dunphy) bruscamente, desencadeia dor no paciente
- Sinal de Rovsing: dor no QIE durante a palpação que tem indicativo de peritonite causada por
- Sinal obturador: dor com rotação interna do um tipo de abdome agudo (diagnóstico
quadril, sugerindo um apêndice pélvico sindrômico que tem a dor abdominal como
sintoma principal). Geralmente, está associada
- Sinal do iliopsoas: dor na extensão do quadril a um possível diagnóstico de apendicite
direito, típico de apêndice retrocecal aguda. Claro que essa precisão não ocorre em
- Caso haja perfuração, a dor torna-se mais todos os casos, mas esse é um dos principais
intensa, difusa e com espasmo muscular sinais usados até hoje em um quadro suspeito
de inflamação do apêndice.
abdominal, produzindo rigidez, aumento da fc,

elevação de temperatura acima de 39C
- Em alguns casos, a dor pode melhor um pouco após a ruptura do apêndice por causa do alivio
da distensão visceral.
- É preciso ter cuidado, principalmente com as mulheres em idade fértil e que ainda têm os
órgãos reprodutores, já que, no quadrante inferior direito, elas têm outros órgãos que podem
acarretar dor nessa região, como problemas nas tubas uterinas, útero e ovários.
Existem vários tipos de abdome agudo: inflamatório, obstrutivo, hemorrágico, vascular e

perfurativo; apendicite aguda, bridas, gravidez tubária, embolia de artéria mesentérica e úlcera
perfurada são, respectivamente, as principais causas de cada tipo de abdome agudo citado
anteriormente.
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O sinal de Blumberg, realizado no ponto de McBurney, é um dos sinais de irritação peritoneal,
assim como Rovsing, Dunphy, Lapinski, entre outros que auxiliam no diagnóstico.
Caso Clínico
Mulher, jovem, universitária pancreatite agu da, gravidez ectopica

- Toxemiada +: face com aspecto infeccioso, i nte g ra , to r ç ã o d e o v á r i o d i re ito,
endometriose complicada, ureterolitíase
astenia, olhos semicerrados
- (cólica nefrica), diverticulite do ceco,
FC: taquicardia
- doença de Chron, divertículo de Meckel
PA: hipotensão
- complicado
Dor moderada para intensa
- Cicatriz de Plannestiel: decorrente de
cesária Exames Subsidiários
- FD: flanco direito - Laboratorial: hemograma (leucocitose com
- FID: fossa ilíaca direita desvio a esquerda - processo inflamatório),
- Regiões do abdome: 9 (Europa) ou 4 (USA) urina 1 com segmento (nl), PCR (145 -
- Defesa involuntária na FID: contrai o aumentado), teste rápido para sífilis e HIV,
abdome beta HCG (negativo), sódio (138) e potássio
- Sinal de Blumberg +: descompressão brusca (4,0) , amilasemia (para pancreatite)
no ponto de McBurney devido a irritação - De imagem: USG abdominal, raio-x abdome,
peritoneal parietal (dor a distensão), 2/3 -> USG transabdominal
fossa ilíaca direita - Nas mulheres há 20% de mais chance de
- Ruídos hidroaéreos podem estar diminuídos ter outro diagnostico sem ser apendicite
devido a parada no trânsito gastrointestinal aguda, devido a anatomia feminina
por mecanismo de defesa para evitar dor - Na escala 10 de alvorado: em caso de
- Sinais de inflamação: dor, calor, rubor, mulheres faz a USG para confirmação
edema
- To que retal: 38,7C -> temp e ratu ra - USG detectou apendicite aguda
aumentada devido a inflamação Raio - X normal
- Sinal de Halban: dor aumenta no toque TAC (tomografia computadorizada é o melhor
vaginal, indicando tuba uterina exame para diagnosticar apendicite aguda):
apêndice inflamado com parede aumentada e
presença de fecalito (apendicite agu da
Diagnósticos obstrutiva)
- Sindromicos: infeccioso, abdome agudo Conduta Clínica
inflamatório, obstrutivo, perfuraritivo, - Requer fazer tomografia
isquêmico, desidratação 1/2 grau (perda - Em caso de obstrução por fecalito, não
volêmica), peritonite localizada (dor na administrar antibióticos
fossa ilíaca direita), - Internação
- Topográfico/ anatômico : apêndice cecal, - Acesso venoso periférico
cólon ascendente, íleo terminal, tuba - Hidratação com soro fisiológico
uterina direita, ovário direito, peritônio - Analgésico
parietal, ureter terminal direito, músculo - Antitérmico
psoas direito, pâncreas - Anti-hermetico
- Etiológico: doença inflamatória pélvica
aguda, pelviperitonite, apendicite aguda, - consentimento do paciente
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- Abordagem: apendicectomia laparoscópica,
anestesia geral
Apresentação da apendicite
- apresenta-se de forma atípica em 50% dos
casos
- 65% das vezes na posição mais baixa do
ceco (sinal de Blumberg +)
Recomendações
- Recomenda-se o uso dos escores AIR e
AAS, que avaliam PCR
- Parâmetros clínicos + USG para melhorar
d ia g n o st ico p ara te ntar re d u z i r a
necessidade de utilizar tomografia
- Pacientes com sinais e sintomas com alto - Quadro clinico de 72h de apendicite aguda
risco, de acordo com os escores e mais representa alto risco
jovens, podem não requerer o diagnostico - Laparoscopia é mais bem indicada e
de imagem e partir direto para a cirurgia tolerada que a cirurgia convencional, caso
- Tomografia com constraste endovenoso o paciente possa ser submetido a anestesia
- Sugere-se ressonância magnética em geral
grávidas, mas primeiramente USG - Paciente só pode receber alta no mesmo da
da cirurgia caso tenha condições para tal,
PCR -
mas habitualmente isso se dá 2 dias depois
Laparoscopia é indicada em casos de
Marcadores Sorológ icos (PCR) per mite
pacientes obesos, gestantes, idosos e outros
classificar:
riscos pois tem recuperação mais rápida
- Alto risco
- Técnica de fechamento: amarrar/ grampear
- Intermediário risco
o corpo do apêndice ou invaginação
- Baixo risco
- Uso de drenos não é recomendado
- Melhor maneira de reduzir o risco de
Diagnóstico de imagem ferida pós operatória é utilizando luva ou
- ultrassom saco protetor
- Ultrassom point of care, feito na sala de - Ao colocar o apêndice para fora de excisão,
urgência por médicos não ele acaba ten do co ntato co m pele,
ultrassonografistas musculatura, etc, ficando mais suscetível a
- Tomografia: maior sensibilidade bactérias
- Na laparoscopia, mesmo usando uma bolsa,
há riscos de contaminação
- recorrência de 27,4% em um ano - Pacientes com perfuração de apendicite
- Requer PCR abaixo de 60, leucocitose aguda de abcesso; pulsão percutânea e
a ba i xo d e 12 0 0 0, to m o g ra fi a s e m depois remoção do apêndice
complicações e fecalito, idade menor de 60 - Administrar um antibiótico de amplo
anos espectro em caso de apêndice complicado
- Melhor tratamento não cirúrgico para n o p ó s o p e rat ó r i o - > u s a r s co r e
apen dicite agu da não co mplica da = intraoperatorio
antibioticoterapia
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Cirurgia Geral - ATD 1 03/03/22 Beatriz Assis - XXIII B
Nutrição em Cirurgia
Médico é responsável pela nutrição parenteral

Nutrólogo faz o cálculo.
A colocação destas sondas é feita por endoscopia, que apresenta vantagens sobre as cirurgicas
convencionais, pois não necessita de grandes incisões, pode ser realizadas rapidamente à beira
leito (em pacientes internados) e com menores taxas de dor no pós-operatória. Em alguns casos, a
sonda que se liga diretamente ao estômago, pode ser substituída por “bottons”, trazendo maior
conforto e praticidade aos pacientes e cuidadores.
Indicações de Suplementação Nutricional

- Aceitação via oral <50% das calorias diárias
- Perda de peso > 10%
- Inanição > 7 dias: paciente não pode ficar mais de 7 dias
elegendo apenas soro de manutenção (glicosado 5%, sódio 20%,
potássio) , pois isso provocaria intenso catabolismo e caquexia ->
introduzir NPP antes
- Preparo pré operatório: antes de cirurgias de grande porte, o
paciente deve estar com suprimento nutricional adequado e
poder fazer o reparo necessário após a cirurgia
- Albumina sérica < 3 g/100 ml (hipoalmunemia): paciente em
catabolismo -> não haverá cicatrização adequada
- Patologias especificas (ex: doenca de Chron)
Ex: íleo adinâmico

- Jejum + sonda nasogástrica
• Paciente em decúbito dorsal horizontal
• Alças de delgado
• Traves indo de uma ponta a outra: válvulas
coniventes parceladas de intestino delgadas
(‘empilhamento de moeda’) cheias de ar
• Ruídos hidroaéreos aumentados devido a obstrução
inicialmente
• Processo inflamatório a posteriori faz com que não
se escute nada
• Nesse caso, dar dieta irá distender o estômago e
ele irá vomitar
Imagem 2:
Mesmo paciente, em posição ortostática
Ar vai para cima
1
Presença de liquido entre as alças (edema)
Válvulas coniventes não aparecem em decúbito dorsal
horizontal
Imagem 3: outro paciente

Raio-x do cólon
Presença de fezes !
Pregas/ austrações nao fazem 360 graus
Distensão no reto sigmoide -> aumenta muito a
pressão -> não chega suprimento de O2 -> intestino
perfura e necrosa -> megacolon tóxico
Válvula ileocecal competente/ fechada: aumenta a pressão
Vias de Administração
- Enteral: SNE (DOBHOFF) em posição
gástrica ou enteral
- Parenteral: NPP (nutrição parenteral
prolongada) central (jugular ou subclávia,
pode ficar por períodos prolongados ) ou
periférica (veia basílica, no máximo 10
dias)
- Controlar laboratorialmente todos os dias
- Uma pessoa pode viver com NPP por anos,
mas isso traz consequências
Avaliação nutricional
- Medidas antropométricas
- Tabelas de peso ideal
- Albumina/ transferrina Gastrostomia: mais indicada em
- Balanço nitrogenado, BN = ingesta - perdas em 24 horas idosos demenciados e
- 2-metil-histidina pacientes neuropatas, para que
ele não aspire. Nela, tubo de
- Imunidade celular
polivinil é introduzido desde as
narinas até o estômago do
paciente para a alimentação,
quando a pessoa não consegue
Balanço Nitrogenado se alimentar por conta própria,
BN = nitrogênio de ingesta – perdas em 24h geralmente isso acontece com
BN + perde menos que ingere (anabolismo) pacientes em coma, com
problemas na deglutição, ou
BN - perde mais que ingere (catabolismo) outras doença como câncer de
BN = INGESTA PROTEICA(g)/6.5 – URÉIA URINÁRIA(g) – 2 x esôfago, por exemplo.
(TGI+PELE) – 2 x (NITROGÊNIO não Uréia)

Jejunostomia: orifício criado
artificialmente na altura do
Paciente não pode viver sem delgado, precisamos de pelo menos jejuno faz a comunicação entre
1M para nao depender de npp pelo resto da vida. a cavidade do estômago e a
parede do abdome.
2
Nutrientes
Carboidratos
- GLICEMIA DE JEJUM: 70 a 110 mg/dl
• A oferta de glicose inibe a neoglicogênese (400mg/dia) dar glicose na forma de soro
glicosado para não deixar entrar em catabolismo.
• A glicemia não pode ficar baixa por muito tempo para que não queime os neurônios, por isso
que se deve dar glicose na forma de soro glicosado para não deixar entrar em catabolismo.
• Hiperglicemia prolongada:
- disfunção metabólica hepática
- imunodepressão
- cicatrização deficiente
Por esse motivo que é feito controle de glicemia uma vez por dia no indivíduo que está
em NPP.
Lipídeos
Catabolismo:
1a fonte glicogênio hepático
2a fonte músculos
3a fonte lipólise
Indivíduo que está em resposta de fase aguda tem sua glicemia aumentada porque tem-
se um monte de interleucinas agindo e inibindo os receptores de insulina, assim, a glicose
não consegue entrar na célula, causando uma hiperglicemia intensa. Portanto, não é
porque o indivíduo está em hiperglicemia que ele está bem nutrido.
- Inanição: tecido adiposo -> ácidos graxos -> livres -> fígado -> corpos cetonicos
- As gorduras fornecem cerca de 25% das calorias necessárias e inibem a neoglicogênese.
Triglicérides
- 9 kcal/g
- Fonte de ácidos graxos essências (ácido linoleico, alfa-linolênico)
- Presente no óleo de soja e ovos
- TG de cadeia meda nao podem ser usados em cirraticos
- Clareados do plasma e oxidados
Soluções Lipídicas
- Oferta; 2g/kg/dia
- Concentração sérica máxima = 400 mg/dl
- Excesso pode causar disfunção do sistema reticuloendotelial hepático (macrófagos com
acúmulo de gorduras) e pancreatite
- Fazer exames laboratoriais diários para controle
Proteína
- Turn-over (perdas): 250 - 300 mg/dia
- Necessidades diárias: 0,8 g/kg por dia
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- Estados catabólicos: 2 g/kg/dia ou mais
- Em indivíduos normais seria de 1g/kg/dia
Aminoácidos essenciais :
Cadeia ramificada: metabolizados no músculo esquelético.
Aromáticos: metabolizados no fígado (não pode ser dado a pacientes cirróticos – encefalopatia
hepática).
Os aminoácidos semiessenciais (histidina, arginina, prolina e glutamina), em indivíduos com
catabolismo intenso, passam a ser essenciais.
Oferta de aminoácidos:
• Pacientes com insuficiência renal: Urina muito pouco ou nada, portanto, retém ureia e sódio.
Portanto, esse paciente não pode receber qualquer tipo de proteína para não entrar em uremia.
Existem NPPs especiais que não produzem muita ureia.
Reposição com AA essenciais (menor síntese de ureia) + associação com dextrose hipertônica
(glicose 10%) + restrição de volume (restrição hídrica para não reter sódio e água).
• Pacientes com insuficiência hepática:

Não pode ser dado aminoácidos aromáticos, apenas de cadeia ramificada, que são metabolizados
no músculo esquelético.
Se der aminoácidos aromáticos para paciente com insuficiência hepática eles não vão ser
metabolizados corretamente, tendo acúmulo desses aminoácidos e formação de “falsos
neurotransmissores” que vão provocar uma encefalopatia hepática. Evitar o excesso de glutamina,
porque leva a um acúmulo de amônia, o que também leva a formação de “falsos
neurotransmissores”.
Nutrição Enteral
Nutrição artificial é toda nutrição que SÍNDROME DO INTESTINO CURTO:
não é por boca/natural. Se o indivíduo for funcionante, mas possuir a síndrome

do intestino curto.
Quando utiliza nutrição artificial é Síndrome do intestino curto é analisado pela clínica:
porque está pulando alguma parte da muita diarreia, mas não necessariamente vai apresentar
digestão. desnutrição. O íleo é mais distal (mais a jusante), o íleo é
Sempre que puder, preferir a nutrição responsável por absorver água e sais mineiras.
Enquanto o jejuno é o maior responsável pela absorção
enteral, por ser mais fisiológica do que de nutrientes. Portanto, é pior perder o jejuno do que o
a N P P, i sto p o rq u e p a s s a p e la íleo.
circulação porta. Mas só é possível Nesse sentido, não necessariamente o indivíduo está
caso o intestino esteja funcionante. desnutrido por ter síndrome do intestino curto.
Sem o íleo, não tem absorção dos sais biliares, assim,

Diferentemente da NPP que não passa pode causar diarreia osmótica, porque o líquido que era
pela circulação portal, dessa forma, para ser absorvido pelo íleo chega até o colón.
pode causar uma atrofia do fígado e do Com o passar do tempo, os enterócitos vão se
intestino. Exemplos de pacientes que adaptando.
Conduta com esse paciente: colocar nutrição enteral e

não podem receber nutrição enteral: gotejamento (para estimular os enterócitos) + parenteral
p ac i e nte co m í le o p a ra l í t ico e (para conseguir nutrir o paciente ao mesmo tempo em
obstrução de colón. que estimula o intestino que precisa se adaptar).
Ir aumentando progressivamente. Posteriormente vai diminuindo a parenteral e
aumentando a enteral. Por fim, vai diminuindo a enteral
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Paciente em íleo prolongado ou com fistulas de alto debito impossibilitam dar nutrição enteral.
- Preferir nutrição enteral (evita bypass no trato digestivo)

• Manter no mínimo 20% das necessidades proteico-calóricas (complementar com NPP)
• Preserva funções hepáticas
• Mantém tropismo do TGI
• Melhor a imunidade
Indicações
✓ paciente com TGI funcionante, mas com baixa aceitação via oral (anorexia)
✓ necessidade de suplementação
proteico-calórica (tumor de esôfago – não consegue se alimentar direito).
Complicações
✓ Úlceras gástricas e esofágicas (refluxo)
✓ Estenose esofágica (refluxo processo
inflamatório que pode estenosar)
✓ Aspiração
✓ Sinusite
Sonda de Dobho! (8-10 F)

Sonda de Dobhoff (8-10 F)
- Sonda em posição gástrica: limitante é a velocidade de
esvaziamento (não adianta encher o estômago porque o paciente
vai vomitar).
• É dado de acordo com a dilatação gástrica, se o estômago
for pequeno não pode dar muito.
• Aumentar aos poucos e ver aceitação do paciente (10 –
20 ml/hora)
• Manter o resíduo entre 100-150 ml
- Sonda em posição enteral: ilmitante é a osmolaridade.
• Hipermoslaridade no jejuno a hipermoslaridade do
líquido que está dentro do jejuno começa a puxar o
líquido que está dentro dos enterócitos, do interstício e
do vascular diarreia osmótica desidratação.
• A posição enteral tem que ser gotejada, infusão contínua.
• Observar cólicas, diarreias e distensão.
• Infusão continua
• 1 kcal/ml
Se não for possível utilizar sonda:

- Gastrostomia: sonda direto no estômago, sem passar sonda.
- Jejunostomia: sonda direto no jejuno
Soluções paliativas: cirurgia gastroenteroanastomose
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Nutrição Parenteral
• CENTRAL:
- Soluções hipertônicas (>900mOsm/L)
- Veia jugular interna ou veia subclávia
• PERIFÉRICA: Dextrose 5% + lipídios 20% No

máximo 10 dias.
• Terapia primária:
✓ Fechamento de fístulas de TGI -> dar análogo de
somatostatina
✓ Insuficiência renal
✓ Síndrome do intestino curto (<45cm)
✓ Queimaduras: NPP para suprir as perdas
✓ Insuficiência hepática
• NPP de suporte:
✓ Quimioterapia
✓ Enterite actínica: indivíduo que faz
radioterapia na cavidade intestinal, há proliferação
celular intensa, fica sensível e desenvolve processo
inflamatório que pode levar a estenose, ou edema agudo.
✓ Íleo prolongado
✓ Desnutridos candidatos a grandes
cirurgias
• Necessidades calóricas: 25 – 35 kg/kg/dia

- Glicose = 3,4 kcal/g
- Proteína = 4 kcal/g
- Lipídios = 9 kcal/g
Acréscimos: 10% nas grandes cirurgias; 10- 30% nas
peritonites; 30-50% na sepse e politrauma; 50-100% nas
queimaduras.
• Necessidades protéicas: 1,5g/Kg/ dia
• Necessidades lipídicas: ideal = 20% das calorias diárias
• Controle diário:
- Glicemia
- BHE, BTF, PTF
- U/C
- Ca/P
- Mg
- Albumina, TP, TGO, TGP
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Resposta Metabólica ao Trauma
Resposta de fase aguda

Estímulos aferentes (‘‘chegam”) : induzem resposta de fase aguda
• Dor -> libera adrenalina, cortisol e outros hormonios,
gerando reflexos. Controlada com analgésico . RESPOSTA DE FASE AGUDA =
• Hipovolemia -> controlada com soro. resposta inflamatória à lesão, a fim
• Hemorragia: principal causa de hipovolemia em de combatê-la e proteger SNC e
coracao. Inflamação é uma forma
cirurgias.
de combater a infecção e
• Sequestro: líquido acumulado no interstício, causando promover regeneração. Passado
edema, que remove líquido das células e do meio de um limite, essa resposta
intravascular. inflamatória passa a atacar as
próprias células e ser prejudicial.
• Vômitos
• Acidose/ hiperpotassemia -> causada por morte celular ->
metabolismo anaeróbio, liberação de ácido lático e queda do pH -> desequilíbrio das enzimas
-> desequilíbrio da bomba sódio potássio -> saída do potássio -> pode gerar apoptose celular
se o quadro não for revertido
• Jejum prolongado -> catabolismo -> se o paciente estiver bem no pós operatório, já pode
entrar com a dieta para não prolongar o jejum
• Hipotermia/ hipertermia -> alteram ações enzimáticas
• Ansiedade/ depressão -> liberação de cortisol, catabolismo
- A Avaliação Focalizada com Sonografia para Trauma (FAST) é o exame de triagem padrão
realizado em pacientes traumatizados e envolve avaliações do pericárdio, busca de
hemopericardio e tamponamento, e do flanco direito, flanco esquerdo e pelve, para procurar
por líquido livre intraperitoneal.
ABCDE do trauma
- A: Vias Aéreas per veas +
e s ta b i l i z a ç ã o d a c o lu n a
cervical e dorso lombar com
colar
- Indicação de entubação
quando começar a cair o
nível de consciência e de
saturação.
- Sinal do guaxinim: fratura
de base do crânio -> fazer
intubação nasotraqueal.
- Hipóxia pode gerar lesão
neurológica grave e morte
em minutos.
1
- B: Ventilação
- Analisar diferenças de expansibilidade do tórax e possíveis restrições
- Frequência e qualidade das respirações
- C: Circulação
- Avaliar pulso carotídeo, se não encontrar -> parada cardiorrespiratória
- Avaliar pressão, pulso, perfusão, cor, temperaturas hemorragias e frequência cardíaca
- Garantir acessos venosos
- Cristalóides: soro fisiológico, ringer lactato
- D: Avaliação Neurológica (Escala da Glasgow)l
• Na avaliação pupilar, devem ser observados e
anotados o diâmetro, a forma e a reação à luz.
• 1.PUPILAS ISOCÓRICAS: Pupilas com o mesmo
diâmetro.
• 2.PUPILAS MIDRIÁTICAS: Quan do ambas
estiverem dilatadas.
• 3.PUPILAS MIÓTICAS: Quando ambas estiverem
contraídas.
• 4.PUPILAS ANISOCÓRICAS: Quando uma pupila
estiver maior que a outra
- E: Exposição
- toque retal para avaliar hemorragias
- Verificar traumas
Choque Hipovolêmico/ Hemorrágico

- Pr incipal cau sa de mo rte de vítimas
politraumatizadas
O choque é um estado de hipoperfusão de
- Ocorre devido a hipovolemia prolongada, órgãos, com resultante disfunção celular e
ocasionando diminuição do fluxo sanguíneo,
morte. Os mecanismos podem envolver volume
perfusão tecidual diminuída e lesão celular
circulante diminuído, débito cardíaco diminuído e
irreversível.
vasodilatação, às vezes com derivação do
- A s s i m , i n i c i a l m e n te PA , m a s o s sangue para não passar pelos leitos capilares de
ba r o r re ce pto re s ac i o n a m o s ce nt r o s troca. Os sintomas incluem estado mental
cardio vascu lare s do bu lbo, secretan do alterado, taquicardia, hipotensão e oligúria. O
noradrenalina (SNS) e simpático (suprarrenais), diagnóstico é clínico, incluindo mensuração de
o que provoca vasoconstrição do sistema pressão arterial e, às vezes, marcadores de
arterial e venoso, aumento da FR e da FC hipoperfusão tecidual (p. ex., lactato sanguíneo,
- Com isso, haverá estabilização da PA ou deficit de base). O tratamento consiste em
queda, se a hemorragia persistir, que pode re a n i m a ç ã o p o r l í q u i d o s, i n c lu i n d o
evoluir para falência do sistema circulatório hemoderivados se necessário, correção do
-> apoptose, hiperpotassemia e acidose -> distúrbio subjacente e, às vezes, vasopressores.
liberação de substâncias inflamatórias.
- A periferia não acaba recebendo (não há
passagem) sangue e nutrientes adequadamente.
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Choque Séptico
- Falência circulatória aguda
de causa infecciosa
- Promove vasodilatação devido
à s to x i n a s e c é lu la s
i n fl a m a t ó r i a s dos
microorganismos
- Como compensação, o coração
aumenta a PA, para tentar
mandar sangue para toda a
região dilatada
- Paciente apresenta pulsos
altos
- C h o q u e s é pt i co é u m
subconjunto da sepse com
a u m e nto s i g n i fi ca nte d a
m o r ta li d a d e d e v i d o a
anomalias graves de circulação e/ou metabolismo celular. O choque séptico envolve hipotensão
persistente (definida como a necessidade de vasopressores para manter uma pressão arterial
média ≥ 65 mm Hg e um nível sérico de lactato > 18 mg/dL [2 mmol/L] a despeito de reposição
volêmica adequada).
- Periferia não irá receber sangue e nutrientes adequadamente devido ao fato do fluxo ser
muito rápido e forte, não havendo troca corretamente.
Resposta Hormonal
Catecolaminas
- A d re n a li n a e
n o ra d r e n a li n a
(SNS / m e du la
a d r e n a l ) :
va s o co n st r i ç ã o
periférica
Vasopressina
(ADH)
- S e c r eta d a n a
n e u r o - h i p ó fi s e ,
aumenta a pressão
e reabsorção de
á g u a li v re n o s
t ú b u l o s
contorcidos distais
e nos coletores.
3
- Vasoconstrição mais intensa
Sistema Renina Angiotensina Aldosterona

- Vasoconstrição e reabsorção de água e sódio nos túbulos contorcidos distais e ductos
coletores, a fim de que não permitir que o indivíduo perca mais volume.
ACTH/ Cortisiol
- ACTH secretado na adeno-hipófise, estimula a secreção do cortisol no córtex da suprarrenal
-> anti-inflamatório que promove catabolismo pela ativação da neoglicogenese, promovendo
catabolismo e atrofiamento dos músculos -> aumento da glicemia devido a glicogênese
- Determina maior resistência periférica aos receptores de insulina.
Glucagon/ Insulina
- Equilíbrio tendendo para maior síntese de glucagon, causando diminuição da glicemia e
concentrando a glicose no SNC
- Substâncias inflamatórias inibem os receptores periféricos de insulina, causando resistência a
insulina
- Sistema nervoso central corta o suprimento da periferia
- Há substâncias liberadas pelo órgão comprometido com a função de provocar aumento de
permeabilidade vascular
Mediadores inflamatórios
- Complemento
- Tromboxane
- Prostaciclinas
- Leucotrienos
- Interleucinas 1,2,6
- Caquexinas
- IFN - gama
- TNF
Esses mediadores vão potencializar a ação do cortisol + glucagon ao realizarem um catabolismo

intenso.
Assim, o indivíduo vai sofrer uma caquexia, contudo, associada a uma situação de hiperglicemia.
Para evitar que o paciente morra, é preciso corrigir as respostas aferentes citadas no começo da
aula. Para isso, deve-se cortar a ação desses mediadores inflamatórios e do cortisol, o que é
feito pelo soro fisiológico (aumentando o volume – na forma de cristaloides, coloides ou sangue
para corrigir a parte hemodinâmica).
Além disso, é preciso dar corticoides anti-inflamatórios, como cortisona, que vão agir no
processo de combate à inflamação intensa, diminuindo a ação dos mediadores inflamatórios.
Para diminuir a ação das toxinas bacterianas em uma infecção deve-se dar antibiótico.
4
Repercussões da resposta ao trauma

- Hipovolemia: estado de diminuição do volume de plasma sanguíneo -> tratar dando volume
- Hiponatremia : distúrbio metabólico de desequilíbrio hidroeletrolitico que leva a diminuição das
concentrações de sódio no sangue. Normalmente assintomático. Casos graves: letargia,
câimbras, náuseas, anorexia, dores de cabeça, agitação, artralgia, etc.
- Hiponatremia dilucional: ocorre em pacientes acamados e/ou idosos -> ao dar muito
soro glicosado e medicamentos, resulta em um soro não diluído, que não consegue ser
eliminado adequadamente, ocasionando disfunção renal -> tratar com diuréticos.
- Hiperpotassemia: desequilíbrio da bomba de sódio e potássio. Pode causar parada cardíaca.
- Hiperglicemia: ação do cortisol, GH, desequilíbrio glucagon/ insulina -> neoglicogênese
associada a função de vários hormônios, causando uma resistência periférica à insulina.
- Hiperlipidemia: catabolismo compromete os lipídeos, que serão quebrados para fornecer
energia.
- Catabolismo intenso: causada por ação de hormonios, como cortisol -> entrar com nutrição
parenteral
- Hipercoagulabilidade: alguns marcadores inflamatórios ativam a cascata de coagulação ->
CIVD (coagulação intravascular disseminada)
- Acidose metabólica: causada pelo metabolismo anaeróbico, devido a vasoconstrição. Causa
insuficiência respiratória e pode levar a IMO (insuficiência de múltiplos órgãos).
- Edema: retenção de líquido devido a disfunção renal e excesso de volume
- Liberação de enzimas lisossomais: estágio final
- No processo de morte celular (apoptose), a primeira coisa que sofre é a membrana celular,
sendo a bomba de sódio e potássio a primeira coisa que para de funcionar. Assim, tem escape
de potássio e hidrogênio, a corrente sanguínea vai apresentar hiperpotassemia e queda do pH.
- Com o passar do tempo, começa a ter fraturas das membranas, começam a escapar
substancias de dentro do citoplasma. A última coisa a sofrer ruptura é a membrana dos
lisossomas, as enzimas lisossomais vão para a corrente sanguínea e começam a digerir células
de forma disseminada.
Balanço Nitrogenado
O balanço nitrogenado é definido como a
diferença de proteínas (toda proteína tem
nitrogênio em sua composição) entre a
quantidade ingerida e perdida pelo
organismo. Como nitrogênio ingerido,
considera-se o da dieta e o reabsorvido de
secreções digestivas e de vias urinárias.
No cômputo do n itro gên io pe rdi do,
considera-se a soma do urinário, fecal e
de perdas obrigatórias como pele, pêlo,
secreções, unha.
5
Nas situações onde ocorre carência protéica, há, também, redução intracelular do teor de
aminoácidos livres, tanto essenciais como não essenciais, e diminuição da excreção urinária de
nitrogênio, resultando menor perda orgânica de proteína. Nessa situação clínica, uma menor
quantidade de nitrogênio (proteína) ingerida é necessária para recuperar o equilíbrio
nitrogenado, mas, quando a oferta protéica é maior, o balanço de nitrogênio se positiva mais
rapidamente. Essa maior positividade do balanço nitrogenado pode ser explicada pela
recuperação mais rápida do teor de aminoácidos livres, principalmente no fígado.
Pacientes críticos, portadores de lesão orgânica extensa e, muitas vezes, atingindo mais de um
órgão alvo, apresentam perda nitrogenada aumentada, tornando o balanço nitrogenado in-
tensamente negativo. A oferta nitrogenada pode vir a tornar o balanço equilibrado e, por vezes,
positivo. Tal oferta tem por objetivo não só garantir a oferta das necessidades protéicas basais
do paciente, como também nitrogênio suficiente para reposição das perdas. Se o problema do
paciente estiver relacionado principalmente ao jejum forçado, pela utilização somente de soros
glicosados e fisiológicos, haverá benefício nítido com a introdução de soluções protéicas. Por
outro lado, a oferta nutricional, por mais que pareça estar nutricionalmente correta, por si só
não vai ser suficiente para a cura do paciente. Sempre é necessário cuidar da causa básica, seja
ela infecciosa, traumática ou inflamatória.
O catabolismo das proteínas vai produzir amônia, que vai ser convertida em ureia, que vai ser
eliminada pelos rins.
Portanto, esse metabolismo é controlado principalmente pela excreção de ureia na urina pelo rim
(BALANÇO NITROGENADO). ALBUMINA: retém liquido do intravascular
O teste do balanço nitrogenado ajuda a medir a diferença entre a proteína ingerida pela
alimentação e a eliminada através da urina, dosando a perda dela em 24h.
- Se o resultado está negativo: o paciente está perdendo mais nitrogênio do que está
conseguindo ofertar, logo esse paciente se encontra em catabolismo necessário aumentar a
oferta
- Se esse indivíduo tem um quadro positivo, ele está perdendo menos nitrogênio na urina do que
está ofertando anabolismo. Esse nitrogênio está indo para o músculo (ganhando massa).
Aminoácidos
• Essenciais: fornecer nutrição parenteral – Aspartato
para os pacientes – Asparagina – Glutamina – Glutamato –
– Valina Glicina
– Leucina – Histidina – Prolina – Serina
– Isoleucina
– Lisina
– Metionina • Histidina, Prolina, Glutamina e Arginina
– Fenilalanina tornam-se essenciais
– Treonina • Cisteína e Tirosina dependem da metionina e
– triptofano fenilalanina
• AA de cadeia ramificada são metabolizados
• Não Essenciais: – Alanina no músculo esquelético (Valina, Leucina,
– Arginina Isoleucina)
6
• Os AA essenciais são degradados no fígado • A glutamina produzida no ME é fonte de
(ex : A la n i n a ) e r i n s (ex : g luta m i n a ) , energia para a maioria dos tecidos (rins,
principalmente fibroblastos, leucócitos)
• A Alanina produzida no ME a partir dos AA • Aci dose, sepse , diabete s, infecção,
de cadeia ramificada é usada pelo fígado na denervação, imobilização, trauma estimulam
neoglicogênese a proteólise intracelular de forma contínua
• O fígado converte a Alanina em uréia e • C ate p s i n a s li s o s s o m a i s e prote a s e s
glicose cito plasmáticas depen dente s de ATP
( ubiquit ina-protea so ma) e enzima s
hormônio-dependentes
Pos Operatório
O Íleo paralítico é a parada temporária do peristaltismo intestinal. Ocorre com muita frequência
após cirurgia abdominal, em particular quando os intestinos foram manipulados. Os sintomas são
náuseas, vômitos e desconforto abdominal vago. O diagnóstico baseia-se em resultados
radiográficos e impressões clínicas. O tratamento é de suporte, com aspiração nasogástrica e
líquidos intravenosos (soro EV 3x ao dia).
Assim, não deve dar dieta nesses casos e sim, sonda nasogástrica aberta (reflui impedindo
acúmulos e vômitos).
7
Colecistite Aguda
É a inflamação aguda da vesícula biliar que se desenvolve em horas, geralmente como resultado da
obstrução do Ducto cístico por um cálculo (colelitiase) . Os sintomas incluem dor em hipocôndrio
direito do abdome, algumas vezes acompanhada de febre, calafrios, náuseas e vômitos. USG
abdominal detecta os cálculos e algumas vezes a inflamação associada. O tratamento envolve
ministração de antibióticos e a colecistectomia.
A colecistite aguda é a complicação mais comum da colelitíase. Na verdade, ≥ 95% dos pacientes
com colecistite aguda têm colelitíase. Quando um cálculo impacta no ducto cístico e causa
obstrução persistente, ocorre um processo inflamatório agudo. A estase biliar provoca liberação
de enzimas inflamatórias (p. ex., a fosfolipase A, que converte lecitina em lisolecitina, que pode
mediar a inflamação).
A mucosa danificada secreta ainda mais líquidos para dentro da vesícula. A distensão resultante
leva à liberação de mais mediadores inflamatórios (p. ex., prostaglandinas), o que piora a lesão
de mucosa e resulta em isquemia, perpetuando a inflamação. Pode haver infecção bacteriana.
Esse círculo vicioso, se não quebrado, poderá provocar necrose e perfuração da parede.
Se a inflamação aguda desaparecer e então continuar a recorrer, a vesícula torna-se fibrótica

e contraída e passa a não mais concentrar ou eliminar a bile de forma apropriada —
características da colecistite crônica.
1
Fisiopatologia
A impactação de um cálculo no ducto cístico leva a estase biliar, resultando em um aumento da
pressão intraluminal e danificação da mucosa da vesícula. Esse dano estimula a liberação de
fosfolipase A2, que converte a lecitina, um constituinte normal da bile, em lisolecitina. A
lisolecitina é um irritante químico responsável por desenvolver todo o processo inflamatório da
vesícula biliar.
Quadro Clinico
-Dor contínua em abdome superior, sobretudo em
hipocôndrio direito e epigástrio, podendo irradiar para o
dorso.
Essa dor costuma piorar após ingesta de
alimentos gordurosos, devido ao estímulo de contração
da vesícula biliar.
- Náuseas, vômitos, anorexia e febre
- Não causa icterícia, logo, quando esse sinal clínico
e stá pre sente, devemo s p ensar em o utra s
complicações, como coledocolitíase, colangite ou
síndrome de Mirizzi, por exemplo.
- Raramente, nos casos de maior gravidade, os
pacientes podem apresentar sinais de sepse e peritonite
generalizada.
- Exame físico abdominal: sinal de Murphy pode estar
presente, sugerindo o diagnóstico.
- Positivo quando o paciente interrompe a
inspiração profunda devido uma dor intensa
durante a palpação do ponto cístico, realizada
pelo examinador.
Diagnóstico
- Anamnese
- Exame físico
- Exame laboratorial: leucocitose, com desvio à esquerda e um aumento de amilase sérica. O
aumento das enzimas canaliculares e da bilirrubina não são comuns no quadro de colecistite,
uma vez que, a obstrução está limitada a vesícula biliar.
- Exame de imagem é fundamental para fechar o diagnóstico, sendo a ultrassonografia
abdominal, muitas vezes, suficiente.
- Esse exame pode evidenciar um espessamento da parede da vesícula > 4mm, fluido
pericolecistico e uma sinal de Murphy ultrassonográfico positivo (o ponto cístico é
pressionado pelo transdutor).
2
Tratamento
- Internação com suporte clinico + cirurgia (colecistectomia - via aberta convencional ou
laparoscópica)
- Medidas de suporte: analgesia com anti-inflamatórios não esteroidais ou opióides, hidratação,
dieta zero e antibioticoterapia com cobertura para germes gram negativos e anaeróbios.
- Ideal é que seja realizada o mais precocemente possível, uma vez que, diminui a
morbimortalidade e tempo de internação hospitalar.
Caso Clinico
História
• A.G.L, 50 anos, sexo feminino, do lar, natural e
procedente de Santos
• QD: dor contínua no epigástrio há 3 horas.
• HPMA: refere dor contínua no epigástrio há 3 horas,
progressiva em intensidade, sem irradiação, de
moderada intensidade, após ingestão de feijoada com
caipirinha, associada a náuseas e 2 episódios de
vômitos alimentares, mal-estar, empachamento, sem
melhora com antiespasmódico usual. Notou urina pouco
mais escura há 30 minutos
• ISDA: há 3 meses refere dor em cólica no HCD,
irradiada para o ombro direito, de moderada intensidade
40 minutos, após a ingestão de gordurosos, com duração de 20
minutos que melhora com antiespasmódico.
• AP: diabética (tipo 2) e hipertensa, em uso de Metformina 500mg/
dia e Losartana 50mg/dia. Apendicectomizada há 2 anos. IIIG, IIIPN
• AF: mãe diabética e pai hipertenso, vivos e com saúde
Observações:
Dor continua = cólica
Cólica renal = ureteral
Urina mais escura: pode ser colúria, hematuria ou desidratação
Cólica no hipocôndrio direito -> pensar em cólica biliar
3
Exame Físico
• REG, obesa, acianótica, anictérica, eupneica, desidratada+/4+, consciente, dor = 7/10.
• PA=180x90mmHg / FC=92,rit / FR=24rpm / Tax=37,9C / Sat O2=92%
• CP e Cor: sem alterações.
• Tórax: diminuição da expansibilidade na base do HTD, MV+ e discretamente diminuído na base
do HTD, sem ruídos adventícios.
• Abdome: cicatriz de McBurney sem alterações, RHA diminuídos, dor à palpação no epigástrio
e HCD, Murphy+, sem visceromegalias.
• Toque retal: normal, com fezes na ampola retal.
• MM: ndn
Observações:
Irregular estado geral, obesa, desidratada
Uma pessoa pode ser ictérica laboratorialmente e anicterica fisicamente, depende do nível de
bilirrubina
Primeiros sinais de icterícia (em ordem): urina, mucosa oral, esclera, pele, fezes mais claras
Hipertensa, taquipneia, febril, hipoxemia
Hipoventilação pulmonar -> pode ser causada pela dor
Murphy +: mão aprofundando no ponto cístico (une linha medio clavicular com rebordo costal),
pede para o paciente inspirar e se ele segurar a inspiração significa que tem sinal de dor ->
vesícula biliar com parede e peritônio inflamado
Cicatriz de MacBurney: 2/3 em direção distal a cicatriz que une…
Diagnósticos - Anatômicos;
- Sindromicos: • Fígado
• Estômago
• Abdome agudo inflamatório (Murphy
+) • Vesícula biliar
• Duodeno
• Abdome agudo obstrutivo (cicatriz de
McBurney) • Papila duodenal
• Colédoco
• Abdome agudo perfurativo (dor no
epigástrio) • Terço distal do esôfago
• Pâncreas
• Abdome agudo isquêmico (decorrente
do processo inflamatório) • Colo direito
• Colo transverso
• Infecciosa (decorrente da febre)
• Peritônio parietal
• Síndrome colestática (decorrente da
colúria) • Pulmões
• Diafragma
• Desidratação secundária
• Rim direito
• Síndrome Metabólica
• Ureter direito
• Diabetes mellitus
• Coração
• Insuficiência Respiratória Aguda
• Sistema imunologico (devido a febre)
• Dispepsia (dificuldade de digestão)
• Tipo ulcera
- Etiologicos
• Tipo discinetica (alteração da
motricidade) -> ex: megaesôfago • Pancreatite aguda alcoólica
chagasico • Pancreatite aguda biliar
• Colelitiase
4
• Colecistite aguda calculosa/ litiásica • Ulcera péptica gastroduodenal

(90-95% dos casos) -> devido a DM • Diverticulite do colo transverso
(doenca microangiopatica) -> vasos • Pielonefrite aguda
diminutos nos sinusóides do fígado e • IAM
n a ar te r í o la d o n é f ro n ( i r r i g a
microcirculação e no nervo vago - Na cólica biliar, após ingestão de alimentos
inerva vesícula). Além disso ela é gordurosas vesícula contrai por estimulação
multipara (estrógeno é mais produzido do nervo vago e por ação da colecistoquinina.
na gravidez) e obesa (cálculos) Colelitiase: presença de calculo na vesícula
• Colecistite aguda alitiásica (5-10%) sem sintoma.
Exames Subsidiários
- Hemograma
- Amilasemia
- Lipasemia
- Transaminases (TGO e TGP -
enzimas ce lu lare s ou
parenquimatosas)
- Bilirrubinas
- Enzimas canaliculares (fosfatase
alcalina e gama GP)
- Enzimas cardíacas (troponina) ->
para excluir IAM
- PCR
- Sódio e potássio
- Creatinina (para avaliar rins)
- Gasometria arterial (para avaliar hipoxemia)
- Leucocitose com desvio a esquerda
- Transaminases um pouco elevadas
- Bilirrubina alteradas as custas da
bilirrubina direta
- Excluir pancreatite, hepatite e IAM
Exames de Imagem
- USG de abdome superior, vias biliares e
pâncreas: méto do de imagem mais
recomendado
- RM
- TC
Diagnóstico
- Colecistite aguda litiásica
Sinais inflamatórios locais
1) sinal de murphy
2) Massa/ dor/ sensibilidade no HCD
5
Conduta Inicial
- Internar
- Jejum
- Acesso venoso periférico
- Reposição volemia com cristaloide
- Soro fisiológico
- Antibioticoterapia
Tratamento
- Internar
- Jejum
- Acesso venoso periférico
- Reposição volemia com cristaloide
- Soro fisiológico
- Antibioticoterapia
Operatório pois há grandes chances de evoluir com

complicações
Morbidade da colecistite aguda: 17 %
Quando operar?
O mais rápido possível, nas primeiras 24-48h devido a
menores chances de perda sanguíneas, menor tempo
operatório…
Vias de acesso:
- Colecistectomia laparoscopia subcostal (mais estética e
menos dolorosa)
- Pode converter em convencional em até 20% devido ao
risco de lesar a porta, via biliar, artéria hepática ->
causas: inflamação/aderência
- Colangiografia intra-operatoria; abre o cístico, começa a sair bile, coloca um cateter, injeta
contraste com iodo e um faz uma radiografia
- Colecistectomia convencional: incisão subcostal direita
Se o paciente não tiver condições clinicas para realizar tratamento operatório?

- Drenagem percutânea da vesícula + antibioticoterapia
- Colecistostomia: drenagem
- Estabilizar o paciente e fazer a colecistectomia
posteriormente
Complicações
- Lesão das vias biliares
Mortalidade maior na colecistite aguda acalculosa ->

paciente demora mais para descobrir o diagnóstico.
6
Colangite Aguda
A colangite aguda, também conhecida como colangite ascendente, é uma infecção da árvore biliar
potencialmente fatal se não tratada imediatamente. Na maioria dos casos, ocorre devido à
obstrução biliar por cálculos, mas outras causas de obstrução do ducto biliar também podem
ocasionar a colangite, tais como: neoplasias, estreitamentos biliares, infestações parasitárias e
anormalidades congênitas dos ductos biliares.
Fisiopatologia
O corpo humano possui mecanismos de defesa para evitar a entrada de bactérias no trato biliar.
O esfíncter de Oddi atua como uma barreira mecânica efetiva, impedindo o refluxo duodenal e
consequentemente a ascensão de bactérias para as vias biliares. Além disso, a ação da lavagem
contínua da bile associada a atividade bacteriostática dos sais biliares ajuda a manter a
esterilidade biliar, e a secreção de IgA e a mucosa biliar funcionam como antiaderentes,
evitando a colonização bacteriana.
As bactérias são capazes de entrar no trato biliar quando os mecanismos normais de barreira
são interrompidos. A obstrução biliar, por exemplo, aumenta a pressão intrabiliar e leva ao
aumento da permeabilidade dos dúctulos biliares, permitindo a translocação de bactérias e
toxinas da circulação portal para o trato biliar. A pressão elevada também favorece a migração
de bactérias da bile para a circulação sistêmica, aumentando o risco de septicemia.
Quadro Clínico
- Tríade de Charcot: febre + dor abdominal localizada no abdome superior direito + icterícia
- Apenas 50 a 75% dos pacientes com colangite aguda tenham todos os três achados.
- Pentade de Reynolds: Além desses 3, podem apresentar hipotensão e alterações do estado
mental.
- A hipotensão pode ser o único sintoma manifesto em adultos mais velhos ou em pessoas
que tomam glicocorticoides.
- Outras complicações: bacteremia, incluindo abscesso hepático, sepse e choque.
Diagnóstico
O diagnóstico de colangite aguda é feito se um paciente tem evidência de inflamação sistêmica
(com febre e/ou contagem anormal de leucócitos, aumento da proteína C reativa sérica ou outras
alterações sugestivas de inflamação) associada a ambos os seguintes fatores: evidência de
colestase, com bilirrubina ≥ 2 mg/dL ou química hepática anormal (fosfatase alcalina elevada,
gama-glutamil transpeptidase, alanina aminotransferase ou aspartato aminotransferase, até 1,5
1
vezes o limite superior do normal) e imagem com dilatação biliar ou evidência da etiologia
subjacente (por exemplo, estenose, cálculo ou stent).
Exames de imagem como USG e tomografia computadorizada de abdome podem definir a

etiologia da colangite, no entanto, o método mais acurado é a colangiopancreatografia retrógrada
por ressonância magnética (CPRM), capaz de identificar cerca de 95% dos cálculos biliares
maiores que 1 cm, devendo ser realizada sempre que possível.
A avaliação laboratorial para estabelecer o diagnóstico e classificar a gravidade inclui

hemograma completo, eletrólitos, painel metabólico abrangente, tempo de protrombina (TP). As
hemoculturas devem ser realizadas em todos os pacientes nos quais há suspeita de colangite
para ajudar na terapia antibiótica direta. As culturas também devem ser obtidas da bile ou
stents removidos na colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE).
Tratamento
Pacientes com diagnóstico de colangite aguda devem ser internados para tratamento
hospitalar. Com base na gravidade, os pacientes requerem hidratação intravenosa, correção de
distúrbios eletrolíticos associados, analgésicos para controle da dor e antibioticoterapia. Além
disso, os pacientes devem ser monitorados para disfunção orgânica e choque séptico.
Em geral, os regimes de antibioticoterapia empíricos para infecções intra-abdominais incluem
antimicrobianos com atividade contra estreptococos entéricos, coliformes e anaeróbios. Os
agentes antimicrobianos escolhidos devem ser posteriormente adaptados aos resultados de
cultura e suscetibilidade, quando estiverem disponíveis.
Cerca de 70 a 80% dos pacientes com colangite aguda respondem ao tratamento inicial com
terapia antibiótica. Em pacientes com colangite leve a moderada, a drenagem biliar deve ser
realizada em 24 a 48 horas, mas pacientes com colangite leve a moderada que não respondem
ao tratamento conservador por 24 horas e pacientes com colangite grave (supurativa) requerem
descompressão biliar urgente.
Caso Clinico
História
Doente de 55 anos, feminina, do lar, natural e procedente de Guarujá
QD: dor no HCD há 2 dias
HPMA: dor continua no HCD, de moderada intensidade , irradiada para a região lombar direita,
com náuseas, sem melhora com analgésicos há 2 dias. Hoje refere febre alta, com calafrios e
mal-estar geral. Anorexia desde o início do quadro.
ISDA: ndn.
AP: diabética há 5 anos em uso de Glifage XR 500mg 2x ao dia. IIIG, IIPN,
videocolecistectomizada há 2 anos por colelitíase, sem intercorrências.
2
AF: pai diabético, falecido de câncer gástrico. Mãe viva com saúde. Irmão com cirrose hepática
por hepatite C.
EF: REG, obesa, pálida, ictérica+++, obnubilada, acianótica, desidratada ++. FC=120bpm,rit /
PA=80x60mmHg / FR=24rpm/
CP: hálito cetônico
Tórax: ndn
Cor: BRNF s/sopros
Abd: globoso, flácido, doloroso no HCD, hepatomegalia a 3cm do RCD, com bordos rombos e
regulares, DB-, RHA
Observações
- Tríade de Charcot: dor no HD + febre + icterícia
- Pentade de Reynolds: tríade de Charcot + hipotensão + alteração de nível de consciência
Diagnósticos
- Sindromicos
• Abdome agudo inflamatório
• Síndrome infecciosa
• Choque séptico
• Choque hipovolêmico (desidratação e hipotensão)
• Síndrome colestática aguda extra-hepática -> acolia
• Síndrome da ictérica obstrutiva -> devido a colecistectomia realizada
• Síndrome Iatrogênica: decorrente de erro do profissional de saúde proveniente da
cirurgia de colecistectomia
• Desidratação
• Acidose metabólica -> distúrbio hidroeletrolitico, ma perfusão renal, hálito cetônico
• Diabetes
• Insuficiência hepática aguda
• Insuficiência pré renal ou renal aguda-> perfusão ruim
• Insuficiência respiratória aguda -> taquipneia compensando acidose metabólica
• Síndrome metabólica
• Síndrome neoplásica -> fator de risco: diabetes e obesidade ->
- Anatômicos
• Fígado
• Pâncreas
• Vias biliares
• Pulmão
• Rins
• Peritônio
• Duodeno (papila duodenal/ papila de Vater -> onde implanta colédoco e Ducto pancreático
comum)
• Sistema neurológico: rebaixamento do nível de consciência
• Sistema Cardiovascular (secundariamente)
- Etnológicos
• Colangite aguda ascendente/ supurativa
3
• Pancreatite aguda biliar (mesmo que já tenha
removido a vesícula -> formação de calculo no
colédoco OU pode ter passado calculo pela via
biliar -> calculo resi dual do colédoco OU
coledocolitiase primaria, na via principal)
• Colangiocarcinoma (neoplasia da via biliar)
• Neoplasia pancreática ou da papila duodenal
(adenocarcinoma) ou do duodeno
• Estenose cicatricial das vias biliares
Exames Laboratoriais
Transaminases
Bilirrubina
Fosfatase alcalina
Gama GT
Hemograma
Gasometria arterial
Ureia
Creatinina
Sódio
Potássio
Exames De Imagem
- USG: icterícia obstrutiva -> calculo cresceu
dentro do colédoco (não é costume fazer USG
pos operatória) OU foi esquecido
- RM: colédoco dilatado com dois cálculos
Conduta Clínica
- Internar
- Jejum
- Internação em UTI
- O2 nasal
- Analgesia
- Sonda vesical
- Acesso venoso central
- Antibiótico - cefroaxona
- Droga vasoativa se necessária
- Monitorização dos sinais vitais
4
Conduta Cirúrgica
- C o la n g i o p a n c r e at o g ra fi a r e t r ó g ra d a
e n d o s c ó p ica (C P R E ) - > p a p i loto m ia
endoscópica para o cálculo sair pela papila
duodenal, abre somente o colédoco
- Drena a papila de pus (para evitar sepse) e
remove o cálculo
- Hipertensão da via biliar tem alto risco para
sepse
Se não tiver CPRE?

- fazer por laparotomia
- Ou coledocotomia
- Ou drenagem percutânea (dreno de Kehr), 2 a
3 semanas para drenar o pus -> depois s’o
puxar
- OU USG
- transparento hepática o Laparotomia
- o Laparoscopia
Porque o cálculo pode dar colangite?

- Estase biliar
- Hiper proliferação bacteriana
- Não fechamento da papila -> colangite de repetição -> realizar anastomose biliodigestiva
- Câncer de papila normalmente não dá colangite
5
Choque em Cirurgia
Perfusão orgânica e oxigenação tecidual inadequadas.

Pode ocorrer em dois estados: alto fluxo (dilatação intensa que impede as trocas de forma
adequada e o tecido entra em sofrimento) e vasoconstrição.
OBS: hipotensão, taquicardia, pele fria e úmida não são choque, são repercussões clínicas do
choque.
• Choque é hipoperfusão tecidual, com ou sem hipotensão.

• Tipos de choque: distributivo (séptico, anafilático), hipovolêmico, cardiogênico, obstrutivo
• Marcadores de perfusão: SvO2, Lactato, Base Excess, Gap-CO2
• Marcadores macro-hemodinâmicos: débito urinário, PAM
• No choque, EM GERAL, há AUMENTO da RVP e DIMINUIÇÃO do DC, PVC e PAOP
• No choque CARDIOGÊNICO a PAOP AUMENTA
• No Choque DISTRIBUTIVO a RVP DIMINUI
• Tratamento do choque = correção da causa base + RESSUSCITAÇÃO VOLÊMICA + AMINAS
• A Noraepinefrina é VASOPRESSOR. Age principalmente em alfa1.
• A Dobutamina é INOTRÓPICO. Age principalmente em beta 1.
• A Dopamina é VASOPRESSOR, INOTRÓPICO e VASODILATADOR.
• Depende da dose. Age em DA1 e DA2
Tipos de Choque
- Hipovolêmico: hemorragia, desidratação
(principalmente em idosos), terceiro
espaço (ex: pancreatite)
- Cardiogênico: IAM, ICC, restrição
(tamponamento)
- Neurogênico: trauma medular
- Séptico: infecção grave, inverso do
choque hipovolêmico.
- Anafilático: resposta inflamatória com
liberação de histamina, vasodilatação
d i s s e m i n a d a , F C a u m e nta d a
(compensação cardíaca) e inotropismo.
Muito parecido com o séptico,
porém apresenta ausência de infecção/
toxinas bacterianas.
1
Cirurgia Geral - ATD 1 Identificação do Choque
10/03/22 Beatriz Assis - XXIII B
- Sinais para reconhecer o choque em ambiente hospitalar, paciente não apresentara

necessariamente todos.
• Taquicardia
• Vasoconstrição periférica: forma de redirecionar volume da periferia para o SNC e para o
coração
• Diminuição do débito cardíaco: não ocorre de imediato, há mecanismos de compensação ->
bulbo recebe informações para determinar descarga noradrenergica
• Estreitamento de pressão de pulso/ diminuição da pressão arterial media: diminui a pressão
de pulso, ou seja, diminui a diferença entre sistólica e diastólica, não sendo possível sentir
o pulso
• Diminuição do fluxo de sangue
• Cuidado com os mecanismos de compensação
Choque Cardiogênico
• No exame físico: pálido, hipotérmico (‘suando frio’), hipotensão paradoxal (PA despenca
quando em pé)
- É o mais frequente -> até que se prove o contrário, todo choque é hipovolêmico
- Inicie o tratamento para choque hemorrágico em primeiro lugar: repor volume (soro fisiológico,
hemoglobina, hematócrito de controle)
- Hemorrágico X Não Hemorrágico -> história, exame físico e testes selecionados (ex: sangue)
- Ao atestar ser um choque Cardiogênico: suspender o volume para não piorar o quadro com
soro fisiológico
- Ex: paciente sofreu infarto, está com DC diminuído. Como resposta, o organismo
aumenta a vasoconstrição periferica, ocasionando queda de PS. Inicialmente há um
aumento da PD, mas depois irá tender a zero por zero. Com o ventrículo esquerdo
bombeando menos, haverá um aumento da pressão venosa central (PVC), gerando
aumento da pressão nas veias cavas superior e inferior, bem como represamento de
sangue pelo AD. Ademais, o pulmão ficará congesto, provocando uma insuficiência
cardíaca. Se continuar dando soro fisiológico, essa PVC aumentará ainda mais, visto
que, o irá aumentar o volume de sangue represado, deixando o pulmão ainda mais
congesto
Caso: Fratura Pélvica

- Pelve é cheia de vasos -> cisalhamento
gera hematoma grande, que começa a
dissecar para o retroperitoneo, sangue
extravasa e vai para o espaço intercelular
- Volume restrito no terceiro espaço
- Volemia intravascular -> vasoconstrição
periférica, taquicardia, oligúria (numa
situação assim não pode passar sonda,
pode causar uretra membranácea/ falso
trajeto), sede (aciona ADH)
2
- Choque hipovolêmico -> tratar o choque dando volume
- Se a periferia ficar muito tempo contraída, vai ter queda do pH, com aumento do CO2,,
portanto, aumento do HCO3. Nesse caso, aumenta o K+ e, por último, as células entram em
apoptose. Assim, tem que expandir esse indivíduo para evitar que a periferia fique contraída
por muito tempo.
- Se continuar chocado -> cirurgia de controle com compressas no peritônio
- Se resolver dando volume -> chamar Ortopedista -> realizar fixação externa
- Paciente e historia do ocorrido
- Disfunção miocárdica
- Monitoração por ECG
- Pericardiocentese (punção de Marfan)
- USG FAST -> se tem líquido ou não
Caso: Pneumotórax Hipertensivo

- Imita tamponamento cardíaco -> coração comprimido e desviado, estase jugular (não consegue
detectar pulsos periféricos)
- Emergência cirúrgica
- Descompressão por punção ou drenagem
- Indivíduo chega chocado -> estase jugular, hepatomegalia (congestão venosa) e anasarca
- Transformar pnuemotoraca hipertensivo em nao hipertensivo -> pressão melhora
imediatamente
Choque Neurogênico
- Lesões de crânio isoladas
não levam a choque
- Perda do tônus simpático
- D i m i n u i ç ã o d a PA s e m
au mento da FC o u
vasoconstrição
- Restauração de volume
- Monitoração da PVC
- EX; tiro a queima roupa ->
individuo tetraplégico
Os neurônios que controlam a

sistema simpático estão no
corno lateral da medula, e
suas fibras saem pelo corno anterior.
O controle é do bulbo sobre os gânglios do sistema nervoso simpático (que determina o tônus
muscular).
Há secreção de acetilcolina e noradrenalina. O bulbo determina o quanto de contração se vai ter.
Se há queda de PA, o bulbo determina que contraia a periferia, para tentar equilibrar a PA. Se
tem um aumento da PA, o bulbo determina uma vasodilatação.
3
Se tem uma lesão medular, esse mecanismo de
controle é interrompido. A primeira fase é de
choque medular, onde se tem abolição dos
reflexos. Essa fase tem duração variada (pode
ser de 2 a 3 semanas), porque a medula perde
o controle do centro superior e fica paralisada,
assim, o tônus muscular vai desaparecer,
tendo uma vasodilatação.
O tônus vascular periférico é igual à pressão
diastólica.
O que ocorre, é que uma lesão medular a
nível cervical causa uma vasodilatação será do
pescoço para baixo. Em outra caso, se for na
região dorso-lombar, esse indivíduo terá
vasodilatação da cintura para baixo. Todo o tônus dessas regiões será perdido, o indivíduo perde
a sensibilidade.
A pressão diastólica cai porque o controle pelo SNS foi perdido.
OBS: esse é o mesmo mecanismo da anestesia, dependendo no nível medular em que a anestesia
for injetada, causa uma perda do tônus a partir daquele ponto.
O choque neurogênico mais grave é o cervical, porque perde-se o tônus muscular de toda a
região, a pressão diastólica despenca. Recupera esse indivíduo dando volume.
O coração, no choque séptico, por ter uma vasodilatação disseminada, responde aumentando a
FC. Já no choque neurogênico, como a dilatação ocorre por perda do controle do sistema nervoso
simpático, o coração não tem o mesmo estimulo para contrair, como ocorre no séptico, porque o
coração está sendo controlado pelo sistema nervoso parassimpático vago.
Choque Séptico
Fatores de Diferenciação
- Pele quente
- Febre: é uma reação às toxinas bacterianas e à resposta inflamatória. (obs: idoso
normalmente não faz febre, manifesta sepse com confusão mental)
- Pressão de pulso alargada: maior distância entre pressão sistólica e diastólica (diferente do
hipovolêmico)
- História de Contaminação
- Ferimento abdominal penetrante
- Infecção urinária
- Pós operatório
- Pielonefrite
Inicialmente tem uma dilatação disseminada provocada pelas toxinas bacterianas, por outro lado,
se tem um aumento da PS, enquanto a PD cai. O pulso estará bem forte, porque é determinado
pela diferença da PS e PD.
Pressão diastólica cai e pressão sistólica aumenta -> alargamento
Depois, coração começa a perder forca e esses níveis começam a cair
4
Caso: Pneumoperitônio
O recesso costofrênico está limpo (dos dois lados). A área cardíaca está um pouquinho
aumentada (mas nada significativo), a traqueia está
um pouco calcificada, um indicativo de que é um
paciente idoso (idoso vai calcificando a traqueia).
O que tem de alterado nesse indivíduo é o
pneumoperitônio, porque tem ar na cavidade
abdominal.
Um paciente recém-operado indica que entrou ar na
cirurgia. Já paciente que não foi operado, é
indicativo de perfuração/lesão de víscera oca, pois
é víscera oca que contém ar dentro.
Indivíduo baleado: borda da lesão queimada ->
deve-se ressecar
Tratamento
- Volume
- Vasoconstritor (noradrenalina)
- Antibiótico de largo espectro
- Corticoides (diminuir a resposta inflamatória periférica)
Caso: Volvo Intestinal

Teve torção do colón sigmoide, que vai causar
uma proliferação bacteriana. Essa proliferação
bacteriana (produzindo gás sob alta pressão) ,
células morrendo (liberam potássio, marcadores
inflamatórias), que caem na corrente sanguínea
e pode causar um quadro de sepse. Em que o
indivíduo vai apresentar todos os sintomas de
um choque séptico:
✓ Febre
✓ Alargamento de PA
✓ Taquicardia
✓ Confusão mental (em idosos)
✓ Pele avermelhada e quente
✓ Hemograma com leucocitose com desvio
✓ PCR muito
✓ Hipercalemia
✓ pH
✓ Carbonato diminuído (porque estará
em uma acidose)
✓ Taquidispneia (como consequência da acidose também)
✓ Com o passar do tempo oliguria que evolui para anuria (sofrimento renal) Esse paciente evolui
para sepse seguida por insuficiência de múltiplos órgãos.
5
Choque Hemorrágico
Essa insuficiência de múltiplos órgãos é vista com oligúria e anúria pela IR, dispneia pela
insuficiência pulmonar, IC pela necessidade de esforço excessivo do coração, e insuficiência
hepática
Choque de hiperfluxo = fluxo muito rápido e as trocas gasosas não são feitas adequadamente -
ex: megacolon tóxico causado por retocolite ulcerativa
Síndrome de Fournier -> tratar com volume, antibiótico, debridar, vasoconstritor (noradrenalina)
- Perda aguda de sangue circulante

- Volume sanguíneo normal
- Deve-se interromper o sangramento
- Iniciar precocemente reanimação agressiva com fluidos
- Tratamento orientado pela resposta do paciente a terapia inicial
Observa-se que até a classe II o organismo consegue conter por mecanismos de compensação.
• MONITORAR:
- Sinais vitais
- Estado do SNC
- Perfusão da pele
- Débito urinário
- PVC
A sonda vesical de demora não deve ser usada quando tem suspeita de lesão de uretra, nos
traumas pélvicos, por exemplo. Nesse caso, se faz uma cistostomia (liga uma sonda diretamente
na bexiga).
6
Lesão de partes moles - troca de - Reanimação e avaliação

- Desequilíbrio ácido básico: perfusão e
líquidos reanimação inadequadas
- Perda de sangue no local da lesão - Tratamento: oxigenar e ventilar, aumento
- Edema obrigatório - liquido extracelular de fluidos/ sangue
- Perda de sangue e volume combinados
Decisões Terapêuticas
Conduta - A resposta o paciente a reanimação com
- Vias aéreas e respiração: oxigenar, ventilar, fluidos determina a terapia subsequente
manter a pressão de O2 acima de 80 - Hemodinamicamente normal é diferente de
mmHg hemodinamente estável
- C i r c u l a ç ã o ; a v a l i a r, c o n t r o l a r - Identificar do doente que necessita de
(principalmente sobre a diurese) e tratar reanimação na sala de cirurgia
- Exame neurológico - perfusão cerebral - Perda de sangue de 20 a 40%
- Exposição: lesões associadas, prevenir - Instável: piora após inicio de fluidos
hipotermia - Continuar com fluidos + sangue
- De sco m pre s s ã o g á st r ica (s o n d a - Hemorragia continua: operação
nasogástrica) - Mínima resposta / sem resposta
- Descompressão da bexiga e débito urinário • Perda de sangue > 40%
• Sem resposta à reanimação com
Tratamento fl u i d o s • E x c lu i r c h o q u e n ã o
- Acesso vascular hemorrágico
- 2 cateteres curtos e calibrosos • Operação imediata
- Periférico
- Dissecção de veia Roupa Pneumática Antichoque
- Central - Indicação intra-hospitalar
- Via intra-óssea (criança) • Fratura de pelve: imobilização, controle de
- Tipagem e prova cruzada sangramento
• Trauma intra-abdominal: hipovolemia grave
a caminho da SO
• Não retardar a reposição volêmica ou o
Terapia com Fluidos transporte
- Solução eletrolítica isotônica
- Fluidos em bolus rápido Evitar Complicações
- Monitorar a resposta do paciente; sinais • Hemorragia contínua: considerar operação
vitais, estado do SNC, perfusão da pele, • Sobrecarga de fluido / monitoração da PVC
débito urinário, PVC (referência 0 no átrio • Monitorar paciente
direito) • Avaliar reposição volêmica
- Débito urinário -> adequado sugere • Outras: reavaliar, alto índice de suspeita
reanimação adequada
• Adulto: 50 ml/ hora
• Criança: 1 mL/Kg/hora
• Criança nos dois primeiros anos: 2 mL/
Kg/ hora
7
Choque Anafilático/ Anafilaxia

É a for ma mais grave de reação de prevenção, constituem o melhor tratamento da
hipersensibilidade (alergia), desencadeada por anafilaxia, reduzindo sua mortalidade.
diversos agentes como drogas, alimentos e
contrastes radiológicos. Os sinais e sintomas Prevenção
podem ter início após segundos à exposição
A principal medida para prevenir a anafilaxia
ao agente ou até uma hora depois. A
é bloquear o contato com os elementos que
avaliação e o tratamento imediatos são
podem desencadear a reação alérgica, como
fundamentais para evitar a morte.
alimentos, medicamentos, produtos químicos ou
insetos.
Etiologia
– venenos: abelhas, marimbondos, vespas, etc;
– medicamentos: alguns antibióticos, como a
p e n i c i li n a , a lg u n s a nt i i n fl a m at ó r i o s,
anestésicos, contrastes contendo iodo, insulina,
entre outros;
– alimentos: camarão, mariscos, frutos do mar,
amendoim, dentre outros;
– látex: derivados da borracha, como luvas.
Quadro Clínico
– sensação de desmaio;
– pulso rápido;
– dificuldade de respiração, incluindo chiados
no peito, tosse;
– náusea e vômito; O que diferencia do séptico é a ausência de
– dor no estômago; bactérias.
– inchaço nos lábios, língua ou garganta; Pode estar associado a sibilos (sinal de
– placas altas e com coceira na pele broncoconstrição, uma das coisas que a
(urticária); histamina causa).
– pele pálida, fria e úmida;
– tontura, confusão mental, perda da
consciência;
– parada cardíaca.
Tratamento
O tratamento do choque anafilático deve ser
iniciado com rapidez nos serviços de saúde de
urgência e emergência. É importante saber
que, apesar de ser u ma situação de
emergência, é controlável e reversível desde
que diagnosticada e tratada a tempo. O
esclarecimento e a correta orientação do
paciente e de seus familiares, bem como a
8
Cirurgia Geral- ATD 1 24/02/22 Beatriz Assis - XXIII B
Trauma Abdominal
Trauma torácico é uma causa importante de morte. Muitos desses doentes morrem após
chegarem ao hospital e, dessas mortes, muitas poderiam ser evitadas através de medidas
diagnósticas e terapêuticas imediatas. Menos de 10 % dos traumatismos fechados do tórax e
somente 15 a 30 % das lesões penetrantes necessitam de tratamento cirúrgico (toracoscopia ou
toracotomia).
Fisiopatologia
As lesões torácicas, podem levar risco de óbito eminente para as vítimas, como: Pneumotórax
hipertensivo, hemotórax maciço e tórax instável.
Pneumotórax hipertensivo – ocorre quando há entrada de ar maciça entre o espaço pleural,
devido a traumas do parede torácica, evolução de um pneumotórax simples ou traumas que
acometam as o parênquima pulmonar. O ar entra para a cavidade pleural sem possibilidade de
sair, colapsando completamente o pulmão. O mediastino é deslocado para o lado oposto,
diminuindo o retorno venoso e comprimindo o pulmão contralateral. O choque decorrente dessa
1
situação é consequente à acentuada diminuição do retorno venoso, determinando uma queda do
débito cardíaco, e é denominado choque obstrutivo.
Hemotórax maciço – O hemotórax maciço resulta do rápido acúmulo de 1. 500 ml de sangue ou

de um terço ou mais do volume de sangue do doente na cavidade torácica. Esse tipo de lesão é
mais comum por lesões perfurantes em tórax, mas também podem ocorrer por lesões contusas.
A grande perda de sangue para o espaço entre as pleuras, pode levar a choque hipovolêmico do
paciente.
Tórax Instável – O tórax instável (retalho costal móvel) ocorre quando um segmento da parede
torácica não tem mais continuidade óssea com a caixa torácica. É decorrente de traumas que
afetam a caixa torácica, fraturando dois ou mais arcos costais em diferentes lugares. A presença
de um segmento torácico instável resulta em grave prejuízo dos movimentos normais da parede
torácica.
Quadro Clínico
• Pneumotórax hipertensivo- Dor torácica, Dispneia, Desconforto respiratório, Taquicardia,
Hipotensão, Desvio de traqueia, Ausência unilateral de murmúrio, Distensão de veias do
pescoço, Cianose.
• Tórax instável- Movimento paradoxal, Crepitação, Dor torácica intensa.
• Hemotórax maciço- Dispneia, desconforto respiratório, hipotensão, veias do pescoço
colabadas, desvio de traqueia, macicez a percussão torácica.
Diagnóstico
Pneumotórax hipertensivo – Diagnóstico clínico. Pela ausculta de murmúrios vesiculares,
observação de desvio de traqueia, percussão pulmonar.
Tórax instável- Diagnóstico clínico (crepitação, dor, movimento paradoxal da caixa torácica) e em
alguns casos necessita-se de uma radiografia de tórax.
Hemotórax maciço- Diagnóstico clínico. Pela ausculta de murmúrios vesiculares, observação de
desvio de traqueia, percussão pulmonar, sinais de choque hipovolêmico.
Tratamento
Pneumotórax hipertensivo- Para alívio da compressão, pode-se realizar uma toracocentese de
alívio, fazendo uma punção entre as linhas axilar anterior e media, no quinto espaço intercostal.
Mas, o tratamento definitivo consiste na drenagem em selo D´água.
Hemotórax maciço- Drenagem torácica em selo d´água, reposição volêmica com cristaloides e se
necessitar, transfusão de concentrado de hemácias. E, em muitos casos necessita-se de uma
toracotomia.
Tórax instável- Analgesia + Reposição volêmica + Oxigênio suplementar
2
Caso Clínico
Homem de 23 anos, dirigia só e perdeu controle de seu automóvel que estava na velocidade de
95km/h, em rodovia de asfalto úmido, com colisão frontal contra árvore. Houve dano importante
no veículo com intrusão de lataria no compartimento do passageiro. Usava cinto de segurança e
havia histórico de ingestão alcoólica, mas não de drogas ilícitas.
Chegou à sala de emergência onde foi realizada a avaliação primária.
Politraumatismo - internação
Abrasão -> trauma importante
Raiz do mesentério das alças: onde estão mais fixas
Avaliação primária + exame físico

A: via aérea pérvia, hálito etílico, com colar cervical
B: dor esternal à palpação / sem alterações traquéia/pulmões abrasão e contusão do cinto no
tórax anterior FR=22rpm / Sat. O2=100% (2l/min)
C: PA=110x70mmHg, P=120, regular, Cor=ndn / abrasão e contusão do cinto na parede
abdominal anterior
Distensão abdominal +, dor abdominal difusa, DB
Sem evidências de fratura de bacia
D: Glasgow 15, ansioso
E: sem fraturas de ossos longos ou outras lesões, enchimento capilar=3”, Tax=37,6C
Diagnósticos
Sindromicos:
- politraumatismo
- hemorrágico
-anêmico agudo
- trauma abdominal contuso: hemorrágico, perfurativo, isquêmico
- peritonite
- trauma torácico
- TCE + cervical
- insuficiência renal aguda
- Insuficiência respiratória aguda
Anatômicos:
- parede torácica
- Pulmões
- diafragma
- figado
- Baco
Pâncreas
- rins e bexiga
- alças intestinais/ cólon
- mesentério/ mesocolon
3
- encéfalo
- medula cervical
Etiologicos
- fratura de esterno
- hemotorax
- lesao difragmatica
-hemoperitoneo
- ruptura de baco
- ruptura de figad
- lesao duodenal
- lesao pancreática
- avulsão do mesentério/
mesocolon
- trauma renal + bexiga
- trauma encefálico e
medula cervical
- etilismo
Conduta - colher sangue

- Toque retal -> se revelar sangue = lesão, - acesso venoso
provavelmente no cólon ou no reto - Soro fisiológico: 1 litro com 0,9% aquecido
- Exames laboratoriais EV
1. Hemograma - glicose hipertônica EV (endovenosa )
2. Urina -> avaliar sangue - Colocar o paciente em jejum
3. Creatinina: avaliar rins - cateterismo vesical com sonda de Foley no
4. Transaminases; avaliar fígado 1.2 com pouco débito urinário, sem hematuria
5 CKNB: avaliar coração - O2, cateter nasal
6. CPK - dar analgésico, evitar opiáceo
7 TTPA, TC E AP; avaliar coagulação - não dar anti-inflamatório, pois ponde piorar
- Raio-x uma possível hemorragia
- sonda vesical para controle da diurese e
Mecanismos de Lesão avaliar se tem hematúria
Mecanismos de lesão
- compressão direta: víscera sólida (mais
prejudicada, mais sangue) e víscera oca
(gás amortece)
- desaceleração: partes fixasx partes moles
- avulsão: pediculos vasculares (aorta
torácica, pedículo renal, pedículo esplênico)
Como avaliar a perda liquida? Classificação

do choque hipovolêmico
Medidas Iniciais
- Admiti-lo na internação
4
Exames Laboratoriais - UTI

24h apos a internação: estável, Hb= 8,9,
Hb = 10,2
lactato nl, febre, maior dor abdominal, débito
Leucócitos= 14.100
urinário manti do às custas, de maior
Plaquetas = 240.000
hidratação EV com maior necessidade de
Na = 140 mmmol/L
analgesia
K =4,2
- R e a li z a r n o va T A C d e A b d o m e =
…
pneumoperitônio + e dema e hematoma
mesenterial + lesão esplênica estável ->
Exame de imagem suspeita de perfuração em alça
- Raio-x de coluna cervical normal - Fo i s u b m et i d o a d e la p a r oto m i a :
- Tórax: fratura incompleta esternal sem hemoneupneumoperitoneo, lesão esplênica de
desvio 2 cm na face anterior, 4 avulsões do
- Raio-x de abdome e de bacia normal mesentério jejunal 80 cm a jusante do angulo
- Cúpula diafragmatica normal de Treitz com necrose isquêmica de 40 cm
- As vezes a fratura do esterno pode desse segmento e perfuração bloqueada,
proteger coração e estruturas intratorácicas, acidose intra-operatória com necessidade de
mas pode indicar trauma importante drogas vasoativas para manter a pressão
- Raio-x não é indicado para ver sangue e arterial
liqui do intrap e r ito n eal -> faze r USG - Fazer cirurgia de controle de danos deixou
abdominal total ou USG point of care (FAST) uma bolsa de
ou tomografia com contraste (contraindicada Sutura
para paciente instável hemodinamicamente) Alta com infecção controla
- Se não houver disponibilidade desses
e x a m e s o u d e v i d o a i n s ta b i l i d a d e Princípios do ATLS
hemodinâmica -> realizar lavabo peritoneal
- ausência de dor abdominal ou sinais de
(análise de liquido).
p e r ito n ismo e/o u san g ram ento intra-
* Outras indicações: rebaixamento de
abdominal ao exame físico não afastam a
nível de consciência, lesao de estruturas
prevenção de lesao abdominal significante.
adjacentes, exame físico duvidoso, perda de
- v á li d o ta m b é m p a ra a s le s õ e s
contra (por ex: outra cirurgia) e sinal do
retroperitoneais
cintos e segurança.
Em pacientes hipotensão o objetivo é
TAC de abdome
Classificação do trauma
- Lesão esplênica grau II com uma laceração
Penetrante oU fechado e contuso (esse caso)
de 2 cm sem extravasamento do contraste
Diferenciação: características da lesao
- Ausência pneumoperitônio e de liquido
intraperitoneal
Prevalência das lesões de trauma fechado:
- ausência de outras lesões de vísceras
- Baço(40-45%)
sólidas e ocas
- figado
Conduta e Evolução
- Tratamento conser vador: embolização
transcateter por pulsão na femoral da lesão
esplênica (quan do estável
hemodinamicamente)
5
Cirurgia Geral - ATD1 17/02/22 Beatriz Assis - XXIII B
Trauma Torácico
O trauma torácico é uma importante emergência médica com alto grau de mortalidade (de 8,4%
a 47,5%), sendo associado a sintomas como hipoxia, hipercapnia e acidose.
O atendimento inicial consiste na avaliação primária (estabilização dos sinais vitais) + avaliação
secundária + tratamento definitivo. Lado direito do coração, normalmente, é o mais acometido.
• Causa direta em 1 de cada 4 mortes

• Trauma fechado: < 10% requer operação
• Ferimento penetrante: 15 a 30% requer operação
• Maioria: requer procedimentos simples
Lesões com risco iminente de vida

• Obstrução das vias aéreas
• Pneumotórax hipertensivo (transformar em não hipertensivo)
• Pneumotórax aberto
• Hemotórax volumoso
• Afundamento torácico (fratura de 4 ou + espaços intercostais)
• Tamponamento cardíaco
1
Obstrução das vias aéreas

Observe: Hemotórax volumoso
• Movimento do ar • Perda de sangue ( maior ou igual a 1500
• Esforço respiratório mL)
• Estridor, rouquidão • Lesão de vasos pulmonares ou sistêmicos
• Contrações dos musc. da região • Colapso ou distensão de v. jugulares
supraclavicular e intercostal • Choque com M.V. ausente e percussão
• Enfisema subcutâneo maciça
Trate: • Reposição volêmica
• Intubação (cuidado!) • Drenagem de tórax
• Traqueostomia • Radiografia
• Auto
Pneumotórax hipertensivo • Toracotomia de emergência
• Lesão de parênquima pulmonar
• Ventilação mecânica Tamponamento cardíaco
• Sistema valvulado • Diminuição da pressão arterial devido a
• Colapso do pulmão afetado comprometimento da estase
• Retorno venoso prejudicado • Estase jugular
• Ve nt i la ç ã o prej u d ica d a d o p u l m ã o • Bulhas cardíacas abafadas
contralateral • Atiivdade elétrica cardíaca sem pulso
Quadro clínico • Manter vias aéreas pérveas
• Desvio da traquéia • Reposição volêmica
• Desconforto respiratório • Pericardiocentese
• Ausência unilateral do M.V. • Toracotomia de urgência
• Estase jugular
• Percussão com hipersonoridade Toracotomia na sala de emergência
• Cianose (tardia) - Cirurgião qualificado
Tratamento Indicações
• Descompressão imediata • Ferimento penetrante torácico
• Diagnóstico clínico, não radiológico • Atividade elétrica sem pulso
Contra-indicações
Pneumotórax aberto • Trauma fechado
• Oclusão do defeito • Ausência de atividade elétrica sem pulso
• Drenagem pleural
• Tratamento definitivo Trauma cardíaco fechado
• Lesões de várias estruturas cardíacas
Afundamento torácico • Dor torácica mal interpretada
• Fechado • Alterações no ECG
• Re-expansao pulmonar • Ecocardiografia
• Oxigenioterapia • Tratar complicações
• Reposição volêmica criteriosa
• Analgesia
•Intubação: cr itér io s de insuficiência
respiratória grave
2
Drenagem de Tórax
• Toracocentese: Punção aspirativa de derrames pleurais; reparo no sângulo inferior da Escápula
• Drenagem: 5° espaço intercostal-linha axilar média; Divulsão da musculatura intercostal junto
à borda superior da costela inferior
• Drenos Tubulares multiperfurados ou Pigtail(só nos pequenos pneumotórax)
• Indicações: Empiemas, hemotórax, pneumotórax, quilotórax, pós-toracotomias
Esternotomias
• Total ou parcial
• Indicações: Grandes bócios mergulhantes; acesso aos Vasos da Base, Pericárdio, Coração, Timo,
Traquéia Proximal
• Diérese com serra de Esterno ou formão
• Hemostasia com cera de osso
• Síntese com fios de aço, abrangendo o Esterno
Pneumotórax
Entende-se como o pneumotórax, a retenção e acúmulo de ar livre na parte interna da cavidade
pleural, que vá originar algum grau de colapso pulmonar.
O pneumotórax pode ser classificado em pneumotórax espontâneo (primário e secundário) e
adquirido (traumático). O espontâneo é a forma mais comum, quando tem etiologia primária é
causado pela ruptura das bolhas apicais da superfície pulmonar, já o secundário ocorre em
pacientes com pneumopatias subjacentes.
A forma adquirida, também conhecida como traumático, surge decorrente de traumas abertos
ou fechados, podendo ser ocasionado também por um procedimento intervencionista.
Fisiopatologia
Em situações de normalidade, a pleura parietal e visceral possui uma íntima aposição.
A pressão presente no espaço intrapleural possui flutuações entre -5mmHg a 8mmHg, e é
conhecida como uma pressão subatmosférica, devido às forças de retração elástica do pulmão
em relação a parede torácica.
Quando o ar se acumula nesse espaço intrapleural, devido a perda da pressão normal, gera um
afastamento da pleura visceral à pleura parietal.
Uma vez que a pleura visceral é rompida, o a pressão intrapleural tende a buscar sua
normopressão e acaba ocasionando, por compressão, o colapso pulmonar (parcial ou total) e
compressão do gradil costal. Alterações essas, que são muito evidentes na radiografia torácica.
3
Quadro Clínico e Diagnóstico

O pneumotórax espontâneo, em que não ocorre ação traumática sobre o tórax, pode ser
subdividido em primário, quando o paciente não é portador de doença pulmonar subjacente, e
secundário, quando decorre de patologia pulmonar já conhecida, sendo um evento de maior
gravidade e risco.
Os achados clínicos do pneumotórax espontâneo costumam se iniciar de maneira súbita e com o
paciente em repouso. Dor torácica e/ou dispneia costumam ser as queixas mais frequentes, a dor
torácica é de forte intensidade, localizada no hemitórax acometido e do tipo pleurítica, portanto,
piora à inspiração e tosse.
A dispneia tem intensidade variando de acordo com o tamanho do pneumotórax, com a velocidade
do acúmulo do ar, com o grau de colapso pulmonar e com a reserva cardiopulmonar do paciente.
Ao exame físico, no caso de pneumotórax espontâneo primário devemos atentar para a
diminuição ou abolição do murmúrio vesicular e do frêmito tóraco-vocal.
A expansibilidade torácica está diminuída no hemitórax acometido, com timpanismo à percussão.
Em alguns casos, podemos encontrar aumento da frequência cardíaca que, se associado à cianose
e hipotensão arterial, traz a suspeita de pneumotórax hipertensivo.
A presença de enfisema subcutâneo difuso, muitas vezes coexistente com pneumotórax, pode
dificultar a sua visualização na radiografia de tórax. Além disso, pregas subcutâneas, hérnias
transdiafragmáticas, bolhas subpleurais por vezes gigantes podem mimetizar pneumotórax no
Raio-X.
A tomografia computadorizada (TC) de tórax é o padrão ouro no diagnóstico, porém a

necessidade do transporte do paciente e os custos do exame são limitadores do seu uso.
Porém, em algumas situações especiais a TC de tórax é essencial, como em pacientes com
enfisema pulmonar difuso, casos no qual é difícil detectar a linha de pneumotórax pela rarefação
do parênquima ou em pacientes onde a radiografia realizada no leito pode não demonstrar
presença de ar na cavidade pleural por septação ou por localização em posição anterior ao
pulmão.
Pacientes em ventilação mecânica com forte suspeita clínica de pneumotórax e radiografia
convencional normal também deve realizar TC para diagnóstico.
A demonstração em TC de bandas parenquimatosas lineares de tecido atravessando grandes
áreas avasculares ajuda a distinguir bolha de pneumotórax septado. A tomografia pode ser
empregada para detectar e drenar pneumotórax septado em pacientes criticamente enfermos.
No caso da ultrassonografia torácica, muito utilizada nas unidades de terapia intensiva e em

beira de leito , o pneumotórax pode ser detectado como uma linha hiperecogênica que se
movimenta de acordo com o decúbito do paciente.
O que acontece é que o acúmulo de ar entre a pleura parietal e visceral compromete a
justaposição entre elas, o que, em condições fisiológicas, determinaria o deslizamento pulmonar,
a visualização da linha pleural, nesse caso formada apenas pela pleura parietal, sem o
deslizamento, é o achado que determinará o diagnóstico.
Embora ainda não existam métodos acessíveis e eficazes para determinar o tamanho do
pneumotórax, o consenso brasileiro de doenças pleurais determinou que uma medida subjetiva
pode ser adotada em radiografias ou em reconstruções coronais, através da distância entre o
ápice do pulmão e o ápice do estreito superior da cavidade pleural, se essa distância for
superior a 3cm o pneumotórax em questão pode ser definido como de grande volume e portanto
indicar drenagem.
4
Tratamento
O pneumotórax é uma emergência médica, portanto seu tratamento deve suceder imediatamente
o diagnóstico. Normalmente surge a partir da combinação de 2 fatores: parênquima fibrótico e
ventilação prolongada de alta pressão . Seu tratamento depende de variáveis como gravidade,
progressão e recorrência.
A escolha do tratamento não segue uma regra específica e dependerá da intensidade dos
sintomas, repercussões clínicas e comorbidades associadas. O principal objetivo é eliminar o ar
contido no espaço pleural, na tentativa de reestabelecer expansibilidade pulmonar e reduzir a
chance de recidiva .
Quando o paciente encontra- se estável com pneumotórax de pequeno volume (menor que 3
cm), fora de ventilação mecânica, o tratamento indicado é conservador, com prescrição de
analgésicos e repouso.
Após 3 horas, realização de novos exames e se não houver progressão, dispensar paciente, com
acompanhamento por 24 horas. O uso de oxigênio em alto fluxo para esses pacientes pode
aumentar a reabsorção do pneumotórax, mas necessita de repouso absoluto do paciente.
Em caso de pacientes com pneumotórax volumoso (maior que 3cm) o paciente necessita
hospitalização e o tratamento intervencionista é indicado, a partir da drenagem pleural clássica,
ou com cateteres tipo pig-tail com à válvula de Heimlich e caso não haja re-expansão após o
tratamento intervencionista, pode haver necessidade de drenagem torácica com selo d’água.
Se o pneumotórax for instável o tratamento de eleição é a drenagem torácica, caso não seja
possível realizá-la, pode-se optar pela tentativa de aspiração simples. Se houver identificação de
pneumotórax hipertensivo a descompressão deve ser imediata.
Nos pacientes com pneumotórax secundário, sempre deve ser feita a drenagem pleural, evitando-
se método conservador pelo risco de morte, mesmo que a doença de base esteja controlada o
paciente deve ser hospitalizado para acompanhamento de possíveis complicações associadas à
mesma.
- Pessoas com enfisema podem ter pneumotórax espontâneo
5
Toracotomia antero -lateral

- Caso clinico: paciente estaqueado no tórax,
bulhas rítmicas hipofoneticas
- cirurgia eletiva cardíaca dá-se um choque
no coração e ele para. Ao contrario, em
cirurgia de emergência, o coração não para
- Choque cardiogênico, se não tratado, causa
parada de associação tetramecanica, que
pode ser tratada com a remoção do sangue
no saco pericárdico, no lado esquerdo do
processo xifoide, via punção aspirativa
(Marfan) junto a um eletrocardiograma
para monitorar -> paciente recupera seu
débito cardíaco e será encaminhado para a
cirurg ia, on de irá ser submeti do a
toracotomia antero-lateral no quinto espaço
6
intercostal.
- • Paciente em DDH;
- Preferência no trauma
• Acesso ao longo do 5°EIC esquerdo; ligadura das mamárias s/n
• Extensão para o lado direito com secção transversa do Esterno s/n ( open book ou
shell)
• Acesso: coração e pulmões na emergência; combinadas com laparotomias em cirurgias
eletivas (toracofrenolaparotomias)
Toracotomia postero-lateral
Se o paciente chegar em parada, sem pulso carotídeo,
deve-se realizar reanimação com massagem intracorporal
-> abrir no quinto espaço intercostal
- paciente em decúbito lateral
- Início abaixo da Escápula, ao longo do espaço
intercostal; Evitar seccionar músculos Serráteis, Grande
Dorsal e Peitoral Maior, afastando ou divulsionando-os
- Acesso para: Esôfago (Direita), Traquéia, Hilos
Pulmonares, Pulmões, Mediastino Posterior
- Síntese com fios absorvíveis envolvendo ambos arcos
costais
- Paciente de 38 anos, masculino, vitima de trauma moto x

amparo, glasgow 15 (consciente), FC = 120, PA = 70X30, FR=30,
pele hipotérmica, pálida, estase venosa, pupilas dilatadas
(resposta do SN Simpático), cianose de extremidades
- A = via aérea pervea -> não precisa entubar
- B = diminuição de expansibilidade em Hemitorax direito,
percussão timpânica, MV inaudíveis em hemitorax direito
- C = bulhas rítmicas normofoneticas sem sopro
- D = Glasgow 15 (mínimo 3 - coma - e máximo 15 - consciente)
- E=
- sem sangramento intracavitario/ abdominal
- Diagnóstico de neumotórax: costelas perfuradas -> vazamento de ar dentro do pulmão pro
espaço pleural, pulmão diminui e pressão aumenta, que pode empurrar o mediastino e o
coração para o lado oposto, assim como a traqueia fica desviada, destorcendo a anatomia ->
diminui o fluxo e causa estase venosa
- choque cardiogênico
- Tratamento pré hospitalar: punção de alívio no 2o espaço intercostal (ao lado do Ângulo de
Louis), na linha clavicular média, na borda superior da costela inferior, para sair o ar e o
pulmão expandir, coração voltar para o seu lugar e a pressão estabilizar
- Tratamento hospitalar: drenagem na linha axilar média (5o espaço intercostal), da borda
superior da costela inferior, próximo ao mamilo
7
ANA PAULA – XXII
25
CIRURGIA GERAL
Professor João Paulo Espósito
trauma torácico
O FAST mostrou um derrame pericárdico.
O sangue no saco pericárdico é justificado
pelo ferimento, indicando que o indivíduo
Paciente do sexo masculino, 32 anos, vítima
tomou uma facada, atingiu o coração, o
de um FAB (ferimento por arma branca) em
que levou a um vazamento de sangue para
precórdio (região do tórax anterior ao
o pericárdio.
coração, 4-5cm a esquerda do esterno) há
Isso justifica o choque hipovolêmico (pressão
30 minutos.
pinçada → cai a sistólica e sobe a diastólica,
Foi levado ao atendimento pelos colegas
por causa da perda de volume com
que estavam alcoolizados.
consequente dilatação periférica).
Está consciente e respondendo (Glasgow
Contudo, o sangue contido no pericárdio
15).
não é o suficiente para causar uma situação
Orientado em tempo e espaço.
de hipovolemia.
Tem um ferimento corto-contuso em tórax
(parede anterior).
PA = 60 x 40
FC = 140
Saturação = 92%
Ausculta pulmonar = MV + s/ ra
BRhipofoneticos S/S.
→ Importante perguntar o tamanho da
faca.
• EXAMES COMPLEMENTARES:
✓ Hb/Ht → hemograma completo não
interessa, porque não tem quadro O choque é cardiogênico, não hipovolêmico
infeccioso/sepse, quero saber apenas o → pela restrição da expansibilidade
Hb de entrada, o que tende a ser normal, miocárdica (restrição do bombeamento
porque não dá tempo de alterar. cardíaco). Isso porque o coração estará
✓ Amostra de sangue → porque esse restrito, porque estará envolto por um
paciente vai precisar receber sangue. Na espaço preenchido por líquido.
pior das hipóteses, se o paciente estiver Para compensar, o coração irá aumentar a
muito mal, se dá sangue do tipo O-. frequência cardíaca.
✓ Raio-X → é o máximo a ser pedido, O sangue do retorno venoso, que quer
porque é rápido. retornar ao átrio direito, não conseguirá
Não é um paciente indicado para TC entrar, o que vai causar um aumento da
porque esse paciente será operado de pressão venosa central (pressão que se
qualquer jeito. mede com cateter dentro do átrio direito ou
Ferimento corto-contuso e na cava).
hemodinamicamente instável. PVC → medida na cava ou no átrio direito
✓ FAST (ultrassom na sala de emergência) (normalmente é zero, porque o sangue está
→ avaliação focada no trauma. constantemente aspirado).
O FAST inclui: Não é choque hipovolêmico porque o
- goteiras sangue que está dentro do pericárdio não é
- fundo de saco o bastante para causar uma perda de
- recessos costofrênicos (para ver se tem volume significativa. Esse paciente está
derrame) chocado por causa da restrição do
- janela pericárdica → para ver se tem bombeamento do coração. Se fosse choque
derrame pericárdico (na região do processo hipovolêmico, a PVC estaria baixa, porque
xifoide)
ANA PAULA – XXII
26
CIRURGIA GERAL
teria menos volume, chegando menos Levando o paciente para o centro cirúrgico,
volume no coração. precisa fazer uma via de acesso:
PVC DIMINUÍDA → sinônimo de hipovolemia toracotomia ântero-lateral (2).
PVC AUMENTADA → represamento de Esternotomia (1) só vale para cirurgia eletiva,
sangue do lado venoso, porque o coração para o trauma é ruim, porque não dá um
não consegue bombear adequadamente acesso adequado às estruturas.
(choque cardiogênico). É causada por um A toracotomia ântero-lateral é a melhor via
tamponamento cardíaco. de acesso por trauma. É melhor ser feito no
Estase jugular será bem evidente → é o sinal quinto espaço intercostal.
mais evidente.
Bulhas hipofonéticas + estase jugular →

diagnóstico Lesões de vasos da base é indicado fazer a
esternotomia mediana.
No homem, o quinto espaço intercostal é
logo abaixo do mamilo.
Para fazer a toracotomia antero-lateral é
necessário dissecar a artéria mamária e fazer
uma ligadura.
Nessa imagem tem-se um pneumotórax, em

que se pode ver que o espaço pleural
esquerdo está preenchido por ar. Enquanto
o direito está normal. Portanto, é um
pneumotórax à esquerda.
Quando tem um derrame pericárdico, na Toracotomia póstero-lateral → não serve

sala de emergência é feito um para o trauma. Paciente fica em decúbito
procedimento para esvaziar esse pericárdio lateral, o braço fica em cima de um suporte
→ punção aspirativa do saco pericárdio (no e a referencia é o ângulo da escápula.
ângulo entre o apêndice xifoide e o rebordo
costal do lado E). O ideal é que esse
procedimento seja acompanhado do FAST.
A agulha deve penetrar 45º em relação ao
plano (punção de Marfan).
Tem que ter no mínimo um ECG ou USG,
porque se a agulha tocar no coração vai
causar uma arritmia.
ANA PAULA – XXII
27
CIRURGIA GERAL
mediastino (empurra o mediastino para o

lado contralateral), empurra o coração,
fazendo com que ele tenha dificuldade de
Paciente masculino, 42 anos, vítima de um
bombeamento.
atropelamento (por bicicleta) há 40 minutos.
Esse desvio de mediastino explica a estase
Foi trazido pelo resgate (pensar que o
de jugular (vai ter acúmulo de sangue
resgate colocou um colar cervical).
periférico com PVC aumentado).
Chegou consciente (Glasgow 15), referindo
A pressão venosa central, mede o volume
falta de ar e dor no peito. Não tinha bebido.
de sangue no AD.
PA = 70 x 30
↑ PVC por restrição → acumulado do lado
FC = 120
direito. Nesse caso o débito cardíaco estará
FR = 28
diminuindo, porque o sangue não está
O paciente está hemodinamicamente
conseguindo passar do lado direito para o
instável (chocável → pressão pinçando).
lado esquerdo, o coração vai tentar
Não tem pulso periférico.
aumentar a força de contração para
BRNF S/S
compensar, mas não vai funcionar.
MV diminuídos à esquerda, percussão
DESVIO DO MEDIASTINO:
timpânico, expansibilidade diminuída.
A partir do momento em que aumenta muito
Estase jugular.
a pressão na cavidade pleural, o que
Esse paciente provavelmente está com
acontece é que empurra o coração, o que
pneumotórax → percussão timpânica indica
causa não só um desvio das veias cavas,
ar dentro do espaço pleura. MV ↓ → indica
formando um ângulo, o que vai causar uma
que o ar está dificultando a ausculta.
dificuldade na passagem do sangue.
Portanto, tanto o pneumotórax hipertensivo
quanto o derrame pericárdico com
tamponamento cardíaco causam choque
cardiogênico.
Toracocentese: é uma punção aspirativa de

tórax.
• PUNÇÃO DE ALÍVIO (toracocentese):
No espaço pleural, normalmente, entre a

pleura visceral e parietal tem um líquido
pleural (secreção serosa). Quando tem um
trauma (no caso fechado) pode ter uma
fratura de costela, o que pode fazer um furo
no pulmão. Nesse caso, cada vez que o
indivíduo respira, vai jogar ar para dentro do
espaço pleural, aumentando a quantidade
de ar dentro desse espaço cada vez mais. Agulha chamada Jelco 14.
Como consequência dessa entrada de ar no No segundo espaço intercostal ipsilateral (do
espaço pleural, o pulmão tende a colabar. lado do pneumotórax) na linha
Risco de pneumotórax fechado é a hemiclavicular e fazer uma punção nesse
evolução para hipertensão, porque a ponto.
pressão dentro desse espaço estará cada Quando entrar na cavidade pleural, vai sair
vez maior, o que vai evoluir para desvio de ar.
ANA PAULA – XXII
28
CIRURGIA GERAL
Através dessa punção de alívio no segundo Indicações: empiema, hemotórax,

espaço intercostal transforma um pneumotórax, quilotórax, pós-toracotomias.
pneumotórax hipertensivo em não
hipertensivo.
A estase jugular desse paciente diminui,
porque o coração volta para o seu lugar e a
• LESÕES COM RISCO IMINENTE DE VIDA:
circulação retorna normalmente.
✓ obstrução de vias aéreas → é a primeira
Porém, se deixar dessa forma, o quadro
coisa a ser vista (A), porque mata em
retornará após um tempo, portanto, é só um
minutos
tratamento emergencial.
✓ pneumotórax hipertensivo
• SELO D’AGUA:
✓ pneumotórax aberto (mata também,
Em seguida, vai precisar realizar uma
mas não é tão urgente quanto o
drenagem, dessa vez no quinto espaço
hipertensivo)
intercostal na linha axilar média.
✓ hemotórax volumoso → sangue na
Esse dreno, dentro da cavidade pleural, vai
cavidade torácica (C)
ser conectado em um frasco com soro
✓ afundamento torácico
fisiológico (selo d’água), cada vez que o
✓ tamponamento cardíaco
indivíduo tossir ou respirar profundamente,
vai sair ar por esse dreno até o frasco, esse
selo d’agua é o que vai fazer com que o ar
não consiga voltar, porque o líquido segura.
Sendo assim, aos poucos o pulmão vai
expandindo até ocupar toda a cavidade
pleural.
O dreno pode ser retirado após 7 dias (no
mínimo). Mas antes se faz um raio-x para ver
se o pulmão já expandiu bem, se não tiver
expandido o suficiente o pneumotórax irá se
refazer.
Para retirar o dreno → pedir para o paciente
encher o pulmão de ar, na hora que inflar o
pulmão retira o dreno e cobre o local com
um esparadrapo (se retirar o esparadrapo o
pneumotórax é refeito).
Nessa imagem não tem derrame pleural (se

há ou não derrame pleural é avaliado pelo
recesso costofrênico).
É um pneumotórax porque tem um grande
espaço de ar ente a pleura visceral e
parietal.
O soro fisiológico precisa cobrir a ponta do

dreno para funcionar.
O dreno passa pela borda superior da
costela inferior para não rasgar o feixe
intercostal.
ANA PAULA – XXII
29
CIRURGIA GERAL
TC em corte coronal mostrando a presença Diafragma oscilando: indica que o paciente

de ar (pneumotórax). Não tem derrame fez a TC respirando (não ficou quieto),
pleural, o recesso costofrênico está livre. portanto, não indica nenhuma alteração.
O pulmão do lado direito possui uma área
de contusão pulmonar dentro do pulmão.
Em vermelho: pneumotórax com enfisema
subcutâneo (presença de ar infiltrando entre
os músculos, entre as fáscias do
subcutâneo).
Esse círculo vermelho é o típico sinal de
enfisema subcutâneo.
Em azul é possível ver o dreno (portanto, esse
Nessa TC pode ser vista uma parte paciente já está sendo drenado).
esbranquiçada (infiltrado no pulmão E) → é A contusão pulmonar é
o local em que teve a fistula (escape de ar). intraparenquimatosa, portanto, drenar não é
um tratamento eficaz, o tratamento deve ser
feito com diuréticos.
Caso de outro paciente em que se tem um

derrame pleural (o líquido é mais cinza, Amarelo: pneumotórax
diferente do pneumotórax em que o ar é Vermelho: contusão pulmonar, ou seja,
visto em preto). líquido dentro do pulmão (que não vai
Além disso, há um infiltrado inflamatório no poder ser drenado).
espaço pleural.
ANA PAULA – XXII
30
CIRURGIA GERAL
Não tem pneumotórax, nem derrame (os

recessos costofrênicos estão limpos).
Portanto, o problema desse paciente está
Não tem derrame porque o recesso dentro do pulmão, porque no espaço pleural
costofrênico está livre. não tem nada.
Também não tem pneumotórax. Esse paciente apresenta metástases
Esse paciente tem enfisema subcutâneo pulmonares.
(azul).
Além disso, o mediastino está alargado.
Esse paciente tem enfisema de mediastino,
que está espalhando gás para todos os
Quando se tem um pneumotórax aberto, em
tecidos.
um tiro de grande calibre, por exemplo, tem
É uma lesão de brônquio fonte (via aérea
uma abertura que serve de saída do ar.
grande).
Portanto, não vai fazer um pneumotórax
Lesão de via aérea pequena → o ar vai para
hipertensivo, mas o paciente vai ficar
o espaço pleural.
dispneico.
Lesão de via área grande → o ar vai para o
Primeira coisa a ser feito é colocar um
mediastino.
curativo de três pontas (plástico estéril e
fechar com fita apenas em 3 pontos, deixar
um aberto, onde o ar vai escapar), assim, se
transformou um pneumotórax aberto em um
fechado com esse curativo de 3 pontas.
Posteriormente é feito a drenagem no 5º
espaço intercostal.
Se o ferimento for muito grande talvez
precise de um retalho.
O ar está indo para toda parte, ou seja, o

paciente está com extenso enfisema
universal.

Apendicite aguda: sinais, sintomas e diagnóstico

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Apendicite aguda: sinais, sintomas e diagnóstico

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Beatriz Assis - XXIII B

Atualmente não existe um consenso sobre a

Embora não seja considerado um órgão

- Maior causa esta relacionada a obstrução

A apendicite costuma acometer mais

- Diagnóstico diferencial inclui quase todas

abdominal, produzindo rigidez, aumento da fc,

Existem vários tipos de abdome agudo: inflamatório, obstrutivo, hemorrágico, vascular e

Mulher, jovem, universitária pancreatite agu da, gravidez ectopica

Médico é responsável pela nutrição parenteral

Indicações de Suplementação Nutricional

Ex: íleo adinâmico

Imagem 3: outro paciente

(TGI+PELE) – 2 x (NITROGÊNIO não Uréia)

• Pacientes com insuficiência hepática:

não é por boca/natural. Se o indivíduo for funcionante, mas possuir a síndrome

Sem o íleo, não tem absorção dos sais biliares, assim,

Conduta com esse paciente: colocar nutrição enteral e

- Preferir nutrição enteral (evita bypass no trato digestivo)

Sonda de Dobho! (8-10 F)

Se não for possível utilizar sonda:

Soluções paliativas: cirurgia gastroenteroanastomose

• PERIFÉRICA: Dextrose 5% + lipídios 20% No

• Necessidades calóricas: 25 – 35 kg/kg/dia

• Necessidades protéicas: 1,5g/Kg/ dia

• Necessidades lipídicas: ideal = 20% das calorias diárias

Resposta Metabólica ao Trauma

Resposta de fase aguda

Choque Hipovolêmico/ Hemorrágico

Sistema Renina Angiotensina Aldosterona

Esses mediadores vão potencializar a ação do cortisol + glucagon ao realizarem um catabolismo

Repercussões da resposta ao trauma

Se a inflamação aguda desaparecer e então continuar a recorrer, a vesícula torna-se fibrótica

• Colecistite aguda calculosa/ litiásica • Ulcera péptica gastroduodenal

Operatório pois há grandes chances de evoluir com

Se o paciente não tiver condições clinicas para realizar tratamento operatório?

Mortalidade maior na colecistite aguda acalculosa ->

Exames de imagem como USG e tomografia computadorizada de abdome podem definir a

A avaliação laboratorial para estabelecer o diagnóstico e classificar a gravidade inclui

Se não tiver CPRE?

Porque o cálculo pode dar colangite?

Perfusão orgânica e oxigenação tecidual inadequadas.

• Choque é hipoperfusão tecidual, com ou sem hipotensão.

- Sinais para reconhecer o choque em ambiente hospitalar, paciente não apresentara

Caso: Fratura Pélvica

Caso: Pneumotórax Hipertensivo

Os neurônios que controlam a

Caso: Volvo Intestinal

- Perda aguda de sangue circulante

Lesão de partes moles - troca de - Reanimação e avaliação

Choque Anafilático/ Anafilaxia

Hemotórax maciço – O hemotórax maciço resulta do rápido acúmulo de 1. 500 ml de sangue ou

Avaliação primária + exame físico

Conduta - colher sangue

Como avaliar a perda liquida? Classificação

Exames Laboratoriais - UTI

• Causa direta em 1 de cada 4 mortes

Lesões com risco iminente de vida

Obstrução das vias aéreas

Quadro Clínico e Diagnóstico

A tomografia computadorizada (TC) de tórax é o padrão ouro no diagnóstico, porém a

No caso da ultrassonografia torácica, muito utilizada nas unidades de terapia intensiva e em