CLÍNICA CIRÚRGICA

Abdome agudo
não traumático
- Juliana Nunes de Figueiredo e Marina Pinto Almeida Barbosa -
A origem da dor abdominal
 A origem da dor abdominal:
dor somática (parietal) e dor
na pele e tecidos profundos visceral

Nociceptores Na dor abdominal

Estímulos
mecânicos, térmicos ou
químicos
A origem da dor abdominal:
1. Pele e peritônio parietal.

Parietal 2. Fibras mielinizadas tipo delta-A.

3. “Dor rápida”, aguda, bem localizada e percebida em dermátomos
correspondentes à área que recebeu o estímulo.

1. Estímulo aos nociceptores viscerais (distensão súbita, isquemia etc.);

2. Fibras não mielinizadas do tipo C.
3. “Dor lenta”, insidiosa, mal localizada e persistente.
Visceral 4. Responde a sensações de distensão, contração muscular, isquemia
etc.
5. É comum estar acompanhada de sintomas vagais.
6. Percebida no segmento medular em que o nervo espinhal
responsável pela inervação do órgão se insere.
1. Percebida longe do estímulo de origem.
Referida 2. Impulsos de órgãos viscerais e estruturas somáticas, superficiais ou
profundas, compartilham vias comuns no interior do SNC.
:
3. Ramos aferentes da dor visceral fazem sinapse na medula espinhal
com alguns dos neurônios de 2ª ordem que recebem fibras de dor
provenientes da pele.
Dor referida:
Anatomia básica
Anatomia básica:
Vascularização básica:

Tronco celíaco: estômago, fígado e via biliar, baço, pâncreas e duodeno.

Mesentérica superior: jejuno, íleo, apêndice, colón ascendente e ¾ do colón

transverso.

Mesentérica inferior: ¼ do colón transverso, colón descendente, sigmoide e reto

superior.

Ilíaca interna: reto médio e reto inferior.

Percepções iniciais
 definição: ::
O abdome agudo é apresentado como uma dor abdominal súbita, sem origem traumática. Sendo
que, quando essa dor abdominal é cirúrgica, normalmente, vem acompanhado de características
clássicas. Por outro lado, também existem doenças clínicas que cursam com quadro de dor abdominal
aguda, todavia não são comuns as singularidades semiológicas
 Causas:
CAUSAS NÃO CIRÚRGICAS DE ABDOME AGUDO:
• Endócrinas e metabólicas: uremia, cetoacidose diabética, porfirias etc.
• Hematológicas: crise falciforme, leucemia aguda, discrasias sanguíneas etc.
• Toxinas ou drogas: intoxicação por chumbo e outros metais pesados, acidentes com animais
peçonhentos etc.
• Infecciosas: dengue, febre tifoide, gastroenterites etc.
 Causas:
ABDOME AGUDO CIRÚRGICO:
• Abdome agudo inflamatório: pancreatite aguda, Colecistite aguda, apendicite, diverticulite etc.
• Início abrupto com piora progressiva, pode estar associado a febre;
• Difusa com posterior localização;
• Resistencia abdominal, descompressão brusca dolorosa, redução dos RHA;
• Abdome agudo perfurativo: úlcera, diverticulite, neoplasia gastrointestinal perfuradas etc.
• Dor de início súbito, intensa e persistente;
• Sinais de peritonite: descompressão dolorosa, defesa abdominal involuntária, abdome em “tábua”
etc.
• RHA reduzidos ou ausentes;
• Pode se associar a sintomas como: palidez, sudorese, confusão mental etc.
• Evolui para choque séptico caso não seja adequadamente tratado.
 Causas:
ABDOME AGUDO CIRÚRGICO:
• Abdome agudo vascular ou isquêmico: isquemia colônica, isquemia mesentérica, infarto
mesentérico etc.
• Se acometimento agudo - dor intensa e difusa, de início súbito desproporcional ao exame físico;
• Se acometimento crônico - dor arrastada e intermitente pós refeição;
• RHA reduzidos ou ausentes;
• Abdome agudo obstrutivo: aderências, intussuscepção, volvo de sigmoide, obstrução neoplásica
intestinal etc.
• Presença de obstáculo mecânico ou funcional;
• Dor em cólica com períodos de intensificação, porém constante;
• Distensão abdominal, ↑ peristaltismo, ↑ RHA com timbre metálico, parada de eliminação de fezes e
flatos etc.
• Abdome agudo hemorrágico: gravidez ectópica rota, ruptura de aneurisma de aorta abdominal etc.
• Sangue livre na cavidade abdominal;
• Dor difusa a palpação superficial e profunda, compressão brusca difusamente dolorosa e redução dos
RHA;
 Avaliação da dor -anamnese:
Qual é a localização da dor? Há presença de irradiação? Qual o tempo de início e a duração? Qual é a
qualidade da dor? Qual é a intensidade da dor? Existem fatores de melhora ou piora? Existe outras
manifestações associadas?
Dor epigástrica: doenças gastroduodenais;
Localização:
Dor subcostal direita: doenças hepatobiliares;
Dor pélvica: doenças ginecológicas.

Grande intensidade por mais de 6 horas: maiores chances de intervenção cirúrgica imediata;
Intensidade:
Dor que melhora em poucas horas: reduz as chances de intervenção cirúrgica.

Súbita sem sintomas prévios: isquemia, perfuração ou rotura de aneurisma abdominal;

Início:
Aumento progressivo da intensidade: colecistite aguda, apendicite aguda, pancreatite aguda etc.
Desconforto vago com posterior localização: apendicite aguda, diverticulite, hérnia encarcerada etc.
 Avaliação da dor - anamnese:
Qual é a localização da dor? Há presença de irradiação? Qual o tempo de início e a duração? Qual é a
qualidade da dor? Qual é a intensidade da dor? Existem fatores de melhora ou piora? Existe outras
manifestações associadas?
Para ombro direito e escápula direita: Colecistite aguda;
Irradiação:
Para o dorso: pancreatite;
Para região inguinal ou perineal: litíase renal.

Melhora/ piora: Melhora com alimentação: úlcera duodenal;

Piora com alimentação: úlcera gástrica, colelitíase, cancer de estômago e isquemia mesentérica crônica.
Piora com a movimentação: acometimento peritoneal.

Ausência de eliminação de flatos e fezes: obstrução intestinal;

Outras: Muitos vômitos e pouca distensão abdominal: obstrução proximal de delgado;
Vômitos claros -obstrução antes da ampola de Vater; Vômitos biliosos - obstrução após a ampola de Vater.
Dor abdominal + icterícia - doenças hepatobiliares; Dor abdominal + hematúria - doenças urológicas; Dor
abdominal + amenorreia - abortamento, gravidez ectópica etc.
Avaliação da dor - exame físico:
ECTOSCOPIA/
AVALIAÇÃO Impressões iniciais; avaliação do estado geral e atitude no leito; dados vitais.
GERAL
Examinar o paciente em posição adequada com a exposição de todo abdome:
• Avaliar presença de cicatrizes ou hérnias visíveis;
INSPEÇÃO: • Avaliar abaulamento ou retrações no abdome;
• Avaliar distensão abdominal.

Realizado antes da palpação e percussão: evitar o estimulo à peristalse:

AUSCULTA:
• Verificar as associações: abdome silencioso - íleo paralítico; ruídos aumentados -
gastroenterite; silêncio intercalado com hiperatividade peristáltica com timbre
metálico - obstrução de delgado etc.
Iniciar em um ponto distante da dor:
PALPAÇÃO: • Verificar associações: dor no ponto de McBurney - apendicite; dor no quadrante
superior direito - colecistite; dor no quadrante inferior esquerdo - diverticulite; em
todo abdome - peritonite difusa etc.
• Hipertimpanismo: distensão gasosa do intestino ou delgado;
PERCUSSÃO • Timpanismo sobre o fígado: gás livre no abdome (Jobert) OU interposição
: de alça de cólon entre o fígado e o gradil costal;
• Punho percussão dolorosa sobre os ângulos costovertebrais: pielonefrite
(Giodano).
 As principais manobras:
1. SINAL DE MURPHY: positivo se dor à palpação do hipocôndrio direito, com interrupção da
respiração.
2. SINAL DE BLUMBERG: dor à descompressão brusca no ponto de McBurney.
3. SINAL DE ROVSING: o paciente refere dor no quadrante inferior direito quando realiza-se a palpação
do quadrante inferior esquerdo abdominal.
4. SINAL DO ILIOPSOAS: o paciente refere dor quando se realiza a extensão com abdução do MID.
5. SINAL DO OBTURADOR: realiza-se à flexão e rotação externa da coxa direita. O paciente refere dor
com o movimento na região hipogástrica.
6. SINAL DE CULLEN E SINAL DE GRAY-TURNER: equimose periumbilical e em flancos,
respectivamente, sendo indicativos de sangramento intra-abdominal ou retroperitoneal.
7. SINAL DE LAPINSKY: o paciente refere dor quando faz-se compressão da fossa ilíaca direita com
elevação do MID.
8. LENANDER: Tretal > Taxilar em 1 ºC.
 As principais manobras:
1. SINAL DE MURPHY: positivo se dor à palpação do hipocôndrio direito, com interrupção da respiração
(Colecistite aguda).
2. SINAL DE BLUMBERG: dor à descompressão brusca no ponto de McBurney.
3. SINAL DE ROVSING: o paciente refere dor no quadrante inferior direito quando realiza-se a palpação
do quadrante inferior esquerdo abdominal.
4. SINAL DO ILIOPSOAS: o paciente refere dor quando se realiza a extensão com abdução do MID.
5. SINAL DO OBTURADOR: realiza-se à flexão e rotação externa da coxa direita. O paciente refere dor
com o movimento na região hipogástrica.
6. SINAL DE CULLEN E SINAL DE GRAY-TURNER: equimose periumbilical e em flancos,
respectivamente, sendo indicativos de sangramento intra-abdominal ou retroperitoneal.
7. SINAL DE LAPINSKY: o paciente refere dor quando faz-se compressão da fossa ilíaca direita com
elevação do MID.
8. LENANDER: Tretal > Taxilar em 1 ºC.
 As principais manobras:
1. SINAL DE MURPHY: positivo se dor à palpação do hipocôndrio direito, com interrupção da respiração
(Colecistite aguda).
2. SINAL DE BLUMBERG: dor à descompressão brusca no ponto de McBurney (Apendicite aguda).
3. SINAL DE ROVSING: o paciente refere dor no quadrante inferior direito quando realiza-se a palpação
do quadrante inferior esquerdo abdominal.
4. SINAL DO ILIOPSOAS: o paciente refere dor quando se realiza a extensão com abdução do MID.
5. SINAL DO OBTURADOR: realiza-se à flexão e rotação externa da coxa direita. O paciente refere dor
com o movimento na região hipogástrica.
6. SINAL DE CULLEN E SINAL DE GRAY-TURNER: equimose periumbilical e em flancos,
respectivamente, sendo indicativos de sangramento intra-abdominal ou retroperitoneal.
7. SINAL DE LAPINSKY: o paciente refere dor quando faz-se compressão da fossa ilíaca direita com
elevação do MID.
8. LENANDER: Tretal > Taxilar em 1 ºC.
 As principais manobras:
1. SINAL DE MURPHY: positivo se dor à palpação do hipocôndrio direito, com interrupção da respiração
(Colecistite aguda).
2. SINAL DE BLUMBERG: dor à descompressão brusca no ponto de McBurney (Apendicite aguda).
3. SINAL DE ROVSING: o paciente refere dor no quadrante inferior direito quando realiza-se a palpação
do quadrante inferior esquerdo abdominal (Apendicite aguda).
4. SINAL DO ILIOPSOAS: o paciente refere dor quando se realiza a extensão com abdução do MID.
5. SINAL DO OBTURADOR: realiza-se à flexão e rotação externa da coxa direita. O paciente refere dor
com o movimento na região hipogástrica.
6. SINAL DE CULLEN E SINAL DE GRAY-TURNER: equimose periumbilical e em flancos,
respectivamente, sendo indicativos de sangramento intra-abdominal ou retroperitoneal.
7. SINAL DE LAPINSKY: o paciente refere dor quando faz-se compressão da fossa ilíaca direita com
elevação do MID.
8. LENANDER: Tretal > Taxilar em 1 ºC.
 As principais manobras:
1. SINAL DE MURPHY: positivo se dor à palpação do hipocôndrio direito, com interrupção da respiração
(Colecistite aguda).
2. SINAL DE BLUMBERG: dor à descompressão brusca no ponto de McBurney (Apendicite aguda).
3. SINAL DE ROVSING: o paciente refere dor no quadrante inferior direito quando realiza-se a palpação
do quadrante inferior esquerdo abdominal (Apendicite aguda).
4. SINAL DO ILIOPSOAS: o paciente refere dor quando se realiza a extensão com abdução do MID
(Apendicite aguda).
5. SINAL DO OBTURADOR: realiza-se à flexão e rotação externa da coxa direita. O paciente refere dor
com o movimento na região hipogástrica.
6. SINAL DE CULLEN E SINAL DE GRAY-TURNER: equimose periumbilical e em flancos,
respectivamente, sendo indicativos de sangramento intra-abdominal ou retroperitoneal.
7. SINAL DE LAPINSKY: o paciente refere dor quando faz-se compressão da fossa ilíaca direita com
elevação do MID.
8. LENANDER: Tretal > Taxilar em 1 ºC.
 As principais manobras:
1. SINAL DE MURPHY: positivo se dor à palpação do hipocôndrio direito, com interrupção da respiração
(Colecistite aguda).
2. SINAL DE BLUMBERG: dor à descompressão brusca no ponto de McBurney (Apendicite aguda).
3. SINAL DE ROVSING: o paciente refere dor no quadrante inferior direito quando realiza-se a palpação
do quadrante inferior esquerdo abdominal (Apendicite aguda).
4. SINAL DO ILIOPSOAS: o paciente refere dor quando se realiza a extensão com abdução do MID
(Apendicite aguda).
5. SINAL DO OBTURADOR: realiza-se à flexão e rotação externa da coxa direita. O paciente refere dor
com o movimento na região hipogástrica (Apendicite aguda).
6. SINAL DE CULLEN E SINAL DE GRAY-TURNER: equimose periumbilical e em flancos,
respectivamente, sendo indicativos de sangramento intra-abdominal ou retroperitoneal.
7. SINAL DE LAPINSKY: o paciente refere dor quando faz-se compressão da fossa ilíaca direita com
elevação do MID.
8. LENANDER: Tretal > Taxilar em 1 ºC.
 As principais manobras:
1. SINAL DE MURPHY: positivo se dor à palpação do hipocôndrio direito, com interrupção da respiração
(Colecistite aguda).
2. SINAL DE BLUMBERG: dor à descompressão brusca no ponto de McBurney (Apendicite aguda).
3. SINAL DE ROVSING: o paciente refere dor no quadrante inferior direito quando realiza-se a palpação
do quadrante inferior esquerdo abdominal (Apendicite aguda).
4. SINAL DO ILIOPSOAS: o paciente refere dor quando se realiza a extensão com abdução do MID
(Apendicite aguda).
5. SINAL DO OBTURADOR: realiza-se à flexão e rotação externa da coxa direita. O paciente refere dor
com o movimento na região hipogástrica (Apendicite aguda).
6. SINAL DE CULLEN E SINAL DE GRAY-TURNER: equimose periumbilical e em flancos,
respectivamente, sendo indicativos de sangramento intra-abdominal ou retroperitoneal (Pancreatite
aguda necrohemorrágica / gravidez ectópica rota).
7. SINAL DE LAPINSKY: o paciente refere dor quando faz-se compressão da fossa ilíaca direita com
elevação do MID.
 As principais manobras:
1. SINAL DE MURPHY: positivo se dor à palpação do hipocôndrio direito, com interrupção da respiração
(Colecistite aguda).
2. SINAL DE BLUMBERG: dor à descompressão brusca no ponto de McBurney (Apendicite aguda).
3. SINAL DE ROVSING: o paciente refere dor no quadrante inferior direito quando realiza-se a palpação
do quadrante inferior esquerdo abdominal (Apendicite aguda).
4. SINAL DO ILIOPSOAS: o paciente refere dor quando se realiza a extensão com abdução do MID
(Apendicite aguda).
5. SINAL DO OBTURADOR: realiza-se à flexão e rotação externa da coxa direita. O paciente refere dor
com o movimento na região hipogástrica (Apendicite aguda).
6. SINAL DE CULLEN E SINAL DE GRAY-TURNER: equimose periumbilical e em flancos,
respectivamente, sendo indicativos de sangramento intra-abdominal ou retroperitoneal (Pancreatite
aguda necrohemorrágica / gravidez ectópica rota).
7. SINAL DE LAPINSKY: o paciente refere dor quando faz-se compressão da fossa ilíaca direita com
elevação do MID (Apendicite aguda).
 As principais manobras:
1. SINAL DE MURPHY: positivo se dor à palpação do hipocôndrio direito, com interrupção da respiração
(Colecistite aguda).
2. SINAL DE BLUMBERG: dor à descompressão brusca no ponto de McBurney (Apendicite aguda).
3. SINAL DE ROVSING: o paciente refere dor no quadrante inferior direito quando realiza-se a palpação
do quadrante inferior esquerdo abdominal (Apendicite aguda).
4. SINAL DO ILIOPSOAS: o paciente refere dor quando se realiza a extensão com abdução do MID
(Apendicite aguda).
5. SINAL DO OBTURADOR: realiza-se à flexão e rotação externa da coxa direita. O paciente refere dor
com o movimento na região hipogástrica (Apendicite aguda).
6. SINAL DE CULLEN E SINAL DE GRAY-TURNER: equimose periumbilical e em flancos,
respectivamente, sendo indicativos de sangramento intra-abdominal ou retroperitoneal (Pancreatite
aguda necrohemorrágica / gravidez ectópica rota).
7. SINAL DE LAPINSKY: o paciente refere dor quando faz-se compressão da fossa ilíaca direita com
elevação do MID (Apendicite aguda).
 Exames complementares:
laboratório:

1. Hemograma completo: avaliação de leucocitose, anemia etc.

2. Eletrólitos: é mais importante nos casos de desidratação, vômitos, diarreia, uso prévio de diuréticos;
3. Pesquisa de cetoacidose: pode simular qualquer condição, glicemia, ânion-gap e cetonemia, devem ser pesquisados
em todos os pacientes;
4. Ureia, creatinina: o melhor parâmetro é a creatinina; ureia pode estar elevada nos quadros de desidratação e
hemorragia gastrointestinal;
5. Amilase e lipase: avaliação de dor em quadrante superior, principalmente na suspeita de pancreatite (lipase mais
específica);
6. Bilirrubina, fosfatase alcalina, transaminases: importantes em casos suspeitos de doença hepática, colestática etc.
7. EAS: avaliar ITU, hematúria, proteinúria.
8. Beta-hCG: para mulheres em idade fértil.
9. Dosagem de fosfato e lactato séricos podem ser úteis no caso de isquemia mesentérica.
 Avaliação da dor abdominal:
Exames complementares - imagem:
ROTINA DE ABDOME AGUDO:
1 radiografia de tórax em PA e 2 radiografias de abdome, sendo uma em ortostase e outra em decúbito dorsal.

1. Radiografia simples de abdome/tórax: suas principais indicações são na obstrução intestinal, corpos estranho e
suspeita de perfuração;

2. USG: exame a beira leito de baixo custo; consegue visualizar fígado, vesícula e vias biliares, pâncreas e rins,
apêndice, útero e anexos, líquido intra-abdominal e outras coleções, aneurisma, trombos venosos e fístulas
arteriovenosas;

3. TC de abdome: método de escolha para condições não obstétricas; consegue avaliar diversas condições,
exemplos: apendicite aguda e suas complicações, sangue e líquidos na cavidade abdominal, trombose de veia
mesentérica e sangramentos de parede intestinal, diverticulite e suas complicações, pancreatite, sinais de
peritonite e perfuração de alças intestinais, esclarece eventuais duvidas aventadas em outros exames.
 Avaliação da dor abdominal:
Exames complementares - imagem:
Radiografia de tórax:
 Avaliação da dor abdominal:
Exames complementares - imagem:
Radiografia de tórax: pneumoperitônio!

RX de tórax em ostostatismo: detecta até 1 ml de ar livre.

Impossibilidade de posição ortostática: RX de abdome em

decúbito lateral.

Significado: perfuração de víscera oca (pneumoperitônio pode

ser detectado em 75% das úlceras duodenais perfuradas!).
 Avaliação da dor abdominal:
Exames complementares - imagem:
Radiografia de abdome:
 Avaliação da dor abdominal:
Exames complementares - imagem:
Radiografia de abdome: aerobilia!
Visualização de ar na via biliar.
Causa: fístula entre a via biliar e as vísceras ocas.
 Avaliação da dor abdominal:
Exames complementares - imagem:
Radiografia de abdome:
 Avaliação da dor abdominal:
Exames complementares - imagem:
Radiografia de abdome: dilatação de alças do delgado!

Níveis hidroaéreos nas alças intestinas de delgado, alguns em diferentes alturas;

Válvulas coniventes “sinal de empilhamento de moeda”;
Significado: caracterizando processo obstrutivo intestinal.
 Avaliação da dor abdominal:
Exames complementares - imagem:
Radiografia de abdome:
 Avaliação da dor abdominal:
Exames complementares - imagem:
Radiografia de abdome: volvo de sigmoide!
Imagem em “grão-de-café”;
Obstrução em alça fechada = maior risco de perfuração.
 Avaliação da dor abdominal:
Exames complementares - imagem:
Ultrassonografia:
 Avaliação da dor abdominal:
Exames complementares - imagem:
Ultrassonografia: apendicite aguda!
Raramente o apêndice é visualizado pelo USG em situações normais
(não ultrapassa 6 mm em seu diâmetro transverso);

Na presença de processos inflamatórios passa a ser visualizado,

pois: ocorre o aumento de suas dimensões, edema e abscesso
periapendicular.
Abordagem do abdome agudo
 Primeiro passo:
AVALIAR EXISTÊNCIA DE INSTABILIDADE HEMODINÂMICA E RÁPIDO
RECONHECIMENTO DO QUADRO:

Sinais vitais Se instabilidade: obter acesso venoso

Nível de consciência
Descartar hemorragias com
risco de vida
periférico com início de reposição
volêmica adequada, monitorização
cardíaca, avaliar necessidade de
hemotransfusão e manter vias aéreas
pérvias, O2 se necessário.

Realizar rápido reconhecimento das causas com maior potencial morbimortalidade com suporte
imediato.
 Segundo passo:
FORNECER ALÍVIO SINTOMÁTICO DE ACORDO COM A NECESSIDADE:

Dores em geral: analgésicos comuns ou opioides a depender da

intensidade da dor.
Cólica abdominal: antiespasmódico, exemplo: hioscina.

Náuseas/êmese: antieméticos (Ondasetrona,

Metoclopramida etc.).

Causas ginecológicas: anti-inflamatórios ganham

importância.

Epigastralgia: antiácidos (IBP).

 Terceiro passo:

Aventar possibilidade de gravidez

Anamnese
nas mulheres em idade fértil.
DUM:

Beta-HCG
Avaliar gravidez, abortamento e
USG TA e/ou TV: prenhez ectópica.

Avaliar presença de doença inflamatória

Exame pélvica.e outras condições que acometam o
ginecológico: SG feminino.
 Quarto passo:
DEFINIR SE O CASO É CIRÚRGICO OU CLÍNICO:

A avaliação começa a partir de uma busca dirigida para um padrão de dor que se configure nos exemplos clássicos. 

1. Dor no abdome superior que irradia para o dorso, com vômitos importantes:
2. Dor contínua há mais de 06 horas no hipocôndrio direito, com irradiação escapular, que surge
após alimentação gordurosa:
3. Dor abdominal súbita, difusa, de grande intensidade com defesa abdominal:
4. Dor subesternal, em queimação que melhora com alimentação ou antiácidos:
5. Dor súbita, mesogástrica, associada a massa pulsátil e hipotensão:
6. Dor periumbilical que se localiza na fossa ilíaca direita:
7. Dor abdominal no hipocôndrio direito, febre com calafrios e icterícia:
8. Dor abdominal difusa desproporcional ao exame físico, associado a acidose metabólica e
fibrilação atrial:
9. Dor periumbilical que se localiza na fossa ilíaca esquerda:
10. Dor abdominal difusa, associada a distensão abdominal e hiperperistaltismo:
 Quarto passo:
DEFINIR SE O CASO É CIRÚRGICO OU CLÍNICO:

A avaliação começa a partir de uma busca dirigida para um padrão de dor que se configure nos exemplos clássicos. 

1. Dor no abdome superior que irradia para o dorso, com vômitos importantes: pancreatite
aguda.
2. Dor contínua há mais de 06 horas no hipocôndrio direito, com irradiação escapular, que surge
após alimentação gordurosa:
3. Dor abdominal súbita, difusa, de grande intensidade com defesa abdominal:
4. Dor subesternal, em queimação que melhora com alimentação ou antiácidos:
5. Dor súbita, mesogástrica, associada a massa pulsátil e hipotensão:
6. Dor periumbilical que se localiza na fossa ilíaca direita:
7. Dor abdominal no hipocôndrio direito, febre com calafrios e icterícia:
8. Dor abdominal difusa desproporcional ao exame físico, associado a acidose metabólica e
fibrilação atrial:
9. Dor periumbilical que se localiza na fossa ilíaca esquerda:
10. Dor abdominal difusa, associada a distensão abdominal e hiperperistaltismo:
 Quarto passo:
DEFINIR SE O CASO É CIRÚRGICO OU CLÍNICO:

A avaliação começa a partir de uma busca dirigida para um padrão de dor que se configure nos exemplos clássicos. 

1. Dor no abdome superior que irradia para o dorso, com vômitos importantes: pancreatite
aguda.
2. Dor contínua há mais de 06 horas no hipocôndrio direito, com irradiação escapular, que surge
após alimentação gordurosa: colecistite.
3. Dor abdominal súbita, difusa, de grande intensidade com defesa abdominal:
4. Dor subesternal, em queimação que melhora com alimentação ou antiácidos:
5. Dor súbita, mesogástrica, associada a massa pulsátil e hipotensão:
6. Dor periumbilical que se localiza na fossa ilíaca direita:
7. Dor abdominal no hipocôndrio direito, febre com calafrios e icterícia:
8. Dor abdominal difusa desproporcional ao exame físico, associado a acidose metabólica e
fibrilação atrial:
9. Dor periumbilical que se localiza na fossa ilíaca esquerda:
10. Dor abdominal difusa, associada a distensão abdominal e hiperperistaltismo:
 Quarto passo:
DEFINIR SE O CASO É CIRÚRGICO OU CLÍNICO:

A avaliação começa a partir de uma busca dirigida para um padrão de dor que se configure nos exemplos clássicos. 

1. Dor no abdome superior que irradia para o dorso, com vômitos importantes: pancreatite
aguda.
2. Dor contínua há mais de 06 horas no hipocôndrio direito, com irradiação escapular, que surge
após alimentação gordurosa: colecistite.
3. Dor abdominal súbita, difusa, de grande intensidade com defesa abdominal: ruptura de
vísceras e peritonite.
4. Dor subesternal, em queimação que melhora com alimentação ou antiácidos:
5. Dor súbita, mesogástrica, associada a massa pulsátil e hipotensão:
6. Dor periumbilical que se localiza na fossa ilíaca direita:
7. Dor abdominal no hipocôndrio direito, febre com calafrios e icterícia:
8. Dor abdominal difusa desproporcional ao exame físico, associado a acidose metabólica e
fibrilação atrial:
9. Dor periumbilical que se localiza na fossa ilíaca esquerda:
10. Dor abdominal difusa, associada a distensão abdominal e hiperperistaltismo:
 Quarto passo:
DEFINIR SE O CASO É CIRÚRGICO OU CLÍNICO:

A avaliação começa a partir de uma busca dirigida para um padrão de dor que se configure nos exemplos clássicos. 

1. Dor no abdome superior que irradia para o dorso, com vômitos importantes: pancreatite
aguda.
2. Dor contínua há mais de 06 horas no hipocôndrio direito, com irradiação escapular, que surge
após alimentação gordurosa: colecistite.
3. Dor abdominal súbita, difusa, de grande intensidade com defesa abdominal: ruptura de
vísceras e peritonite.
4. Dor subesternal, em queimação que melhora com alimentação ou antiácidos: úlcera duodenal.
5. Dor súbita, mesogástrica, associada a massa pulsátil e hipotensão:
6. Dor periumbilical que se localiza na fossa ilíaca direita:
7. Dor abdominal no hipocôndrio direito, febre com calafrios e icterícia:
8. Dor abdominal difusa desproporcional ao exame físico, associado a acidose metabólica e
fibrilação atrial:
9. Dor periumbilical que se localiza na fossa ilíaca esquerda:
10. Dor abdominal difusa, associada a distensão abdominal e hiperperistaltismo:
 Quarto passo:
DEFINIR SE O CASO É CIRÚRGICO OU CLÍNICO:

A avaliação começa a partir de uma busca dirigida para um padrão de dor que se configure nos exemplos clássicos. 

1. Dor no abdome superior que irradia para o dorso, com vômitos importantes: pancreatite
aguda.
2. Dor contínua há mais de 06 horas no hipocôndrio direito, com irradiação escapular, que surge
após alimentação gordurosa: colecistite.
3. Dor abdominal súbita, difusa, de grande intensidade com defesa abdominal: ruptura de
vísceras e peritonite.
4. Dor subesternal, em queimação que melhora com alimentação ou antiácidos: úlcera duodenal.
5. Dor súbita, mesogástrica, associada a massa pulsátil e hipotensão: ruptura de aneurisma de
aorta abdominal.
6. Dor periumbilical que se localiza na fossa ilíaca direita:
7. Dor abdominal no hipocôndrio direito, febre com calafrios e icterícia:
8. Dor abdominal difusa desproporcional ao exame físico, associado a acidose metabólica e
fibrilação atrial:
9. Dor periumbilical que se localiza na fossa ilíaca esquerda:
 Quarto passo:
DEFINIR SE O CASO É CIRÚRGICO OU CLÍNICO:

A avaliação começa a partir de uma busca dirigida para um padrão de dor que se configure nos exemplos clássicos. 

1. Dor no abdome superior que irradia para o dorso, com vômitos importantes: pancreatite
aguda.
2. Dor contínua há mais de 06 horas no hipocôndrio direito, com irradiação escapular, que surge
após alimentação gordurosa: colecistite.
3. Dor abdominal súbita, difusa, de grande intensidade com defesa abdominal: ruptura de
vísceras e peritonite.
4. Dor subesternal, em queimação que melhora com alimentação ou antiácidos: úlcera duodenal.
5. Dor súbita, mesogástrica, associada a massa pulsátil e hipotensão: ruptura de aneurisma de
aorta abdominal.
6. Dor periumbilical que se localiza na fossa ilíaca direita: apendicite aguda.
7. Dor abdominal no hipocôndrio direito, febre com calafrios e icterícia:
8. Dor abdominal difusa desproporcional ao exame físico, associado a acidose metabólica e
fibrilação atrial:
9. Dor periumbilical que se localiza na fossa ilíaca esquerda:
 Quarto passo:
DEFINIR SE O CASO É CIRÚRGICO OU CLÍNICO:

A avaliação começa a partir de uma busca dirigida para um padrão de dor que se configure nos exemplos clássicos. 

1. Dor no abdome superior que irradia para o dorso, com vômitos importantes: pancreatite
aguda.
2. Dor contínua há mais de 06 horas no hipocôndrio direito, com irradiação escapular, que surge
após alimentação gordurosa: colecistite.
3. Dor abdominal súbita, difusa, de grande intensidade com defesa abdominal: ruptura de
vísceras e peritonite.
4. Dor subesternal, em queimação que melhora com alimentação ou antiácidos: úlcera duodenal.
5. Dor súbita, mesogástrica, associada a massa pulsátil e hipotensão: ruptura de aneurisma de
aorta abdominal.
6. Dor periumbilical que se localiza na fossa ilíaca direita: apendicite aguda.
7. Dor abdominal no hipocôndrio direito, febre com calafrios e icterícia: colangite.
8. Dor abdominal difusa desproporcional ao exame físico, associado a acidose metabólica e
fibrilação atrial:
9. Dor periumbilical que se localiza na fossa ilíaca esquerda:
 Quarto passo:
DEFINIR SE O CASO É CIRÚRGICO OU CLÍNICO:

A avaliação começa a partir de uma busca dirigida para um padrão de dor que se configure nos exemplos clássicos. 

1. Dor no abdome superior que irradia para o dorso, com vômitos importantes: pancreatite
aguda.
2. Dor contínua há mais de 06 horas no hipocôndrio direito, com irradiação escapular, que surge
após alimentação gordurosa: colecistite.
3. Dor abdominal súbita, difusa, de grande intensidade com defesa abdominal: ruptura de
vísceras e peritonite.
4. Dor subesternal, em queimação que melhora com alimentação ou antiácidos: úlcera duodenal.
5. Dor súbita, mesogástrica, associada a massa pulsátil e hipotensão: ruptura de aneurisma de
aorta abdominal.
6. Dor periumbilical que se localiza na fossa ilíaca direita: apendicite aguda.
7. Dor abdominal no hipocôndrio direito, febre com calafrios e icterícia: colangite.
8. Dor abdominal difusa desproporcional ao exame físico, associado a acidose metabólica e
fibrilação atrial: IMA.
9. Dor periumbilical que se localiza na fossa ilíaca esquerda:
 Quarto passo:
DEFINIR SE O CASO É CIRÚRGICO OU CLÍNICO:

A avaliação começa a partir de uma busca dirigida para um padrão de dor que se configure nos exemplos clássicos. 

1. Dor no abdome superior que irradia para o dorso, com vômitos importantes: pancreatite
aguda.
2. Dor contínua há mais de 06 horas no hipocôndrio direito, com irradiação escapular, que surge
após alimentação gordurosa: colecistite.
3. Dor abdominal súbita, difusa, de grande intensidade com defesa abdominal: ruptura de
vísceras e peritonite.
4. Dor subesternal, em queimação que melhora com alimentação ou antiácidos: úlcera duodenal.
5. Dor súbita, mesogástrica, associada a massa pulsátil e hipotensão: ruptura de aneurisma de
aorta abdominal.
6. Dor periumbilical que se localiza na fossa ilíaca direita: apendicite aguda.
7. Dor abdominal no hipocôndrio direito, febre com calafrios e icterícia: colangite.
8. Dor abdominal difusa desproporcional ao exame físico, associado a acidose metabólica e
fibrilação atrial: IMA.
9. Dor periumbilical que se localiza na fossa ilíaca esquerda: diverticulite.
 Quarto passo:
DEFINIR SE O CASO É CIRÚRGICO OU CLÍNICO:

A avaliação começa a partir de uma busca dirigida para um padrão de dor que se configure nos exemplos clássicos. 

1. Dor no abdome superior que irradia para o dorso, com vômitos importantes: pancreatite
aguda.
2. Dor contínua há mais de 06 horas no hipocôndrio direito, com irradiação escapular, que surge
após alimentação gordurosa: colecistite.
3. Dor abdominal súbita, difusa, de grande intensidade com defesa abdominal: ruptura de
vísceras e peritonite.
4. Dor subesternal, em queimação que melhora com alimentação ou antiácidos: úlcera duodenal.
5. Dor súbita, mesogástrica, associada a massa pulsátil e hipotensão: ruptura de aneurisma de
aorta abdominal.
6. Dor periumbilical que se localiza na fossa ilíaca direita: apendicite aguda.
7. Dor abdominal no hipocôndrio direito, febre com calafrios e icterícia: colangite.
8. Dor abdominal difusa desproporcional ao exame físico, associado a acidose metabólica e
fibrilação atrial: IMA.
9. Dor periumbilical que se localiza na fossa ilíaca esquerda: diverticulite.
 Quarto passo:
DEFINIR SE O CASO É CIRÚRGICO OU CLÍNICO:

A avaliação começa a partir de uma busca dirigida para um padrão de dor que se configure nos exemplos clássicos. 

1. Dor no abdome superior que irradia para o dorso, com vômitos importantes: pancreatite
aguda.
2. Dor contínua há mais de 06 horas no hipocôndrio direito, com irradiação escapular, que surge
após alimentação gordurosa: colecistite.
3. Dor abdominal súbita, difusa, de grande intensidade com defesa abdominal: ruptura de
vísceras e peritonite.
4. Dor subesternal, em queimação que melhora com alimentação ou antiácidos: úlcera duodenal.
5. Dor súbita, mesogástrica, associada a massa pulsátil e hipotensão: ruptura de aneurisma de
aorta abdominal.
6. Dor periumbilical que se localiza na fossa ilíaca direita: apendicite aguda.
7. Dor abdominal no hipocôndrio direito, febre com calafrios e icterícia: colangite.
8. Dor abdominal difusa desproporcional ao exame físico, associado a acidose metabólica e
fibrilação atrial:NEM
IMA.SEMPRE É NECESSÁRIOO DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO PARA CONDUTA
9. Dor periumbilical que se localiza na fossa ilíaca esquerda: diverticulite.
CIRÚRGICA.
 Quarto passo:
ENTÃO, QUANDO OPTAR PELA CIRURGIA?

01 Quando a etiologia é indiscutivelmente cirúrgica, exemplo: apendicite aguda.

02 Caso: peritonite (exceto PBE), obstrução ou isquemia.

1. Sinais de peritonite como defesa involuntária e irritação peritoneal;

2. Presença na cavidade peritoneal de elementos que levam à sua irritação, como sangue, bile,
fezes, etc.;
3. Dor abdominal grave ou progressiva;
4. Dor abdominal e sepse de foco indeterminado;
5. História e exames "suspeitos" de isquemia intestinal;
6. Pneumoperitônio ou evidência radiológica de perfuração gastrointestinal;
7. Vômitos que persistem mesmo após drenagem nasogástrica (desconfiar de pancreatite ou
obstrução intestinal).
 Quarto passo:
DEFINIDO NECESSIDADE DE INTERVENÇÃO CIRÚRGICA, QUAL VIA ESCOLHER?
A via de abordagem vai depender da experiência do cirurgião e do provável diagnóstico!

01 Poupa muitos pacientes da cirurgia

aberta.

Laparoscopia: 02 Diagnóstico de 100% e tratamento em

73%.

03 Mortalidade associada < 5%.

01 Múltiplas laparotomias
anteriores.

Laparotomia: 02 Instabilidade hemodinâmica.

03 Grande distensão abdominal.

Colelitíase e coledocolitíase
Anatomia básica:
Vias biliares:
 Colelitíase:
 Cálculo dentro da vesícula biliar: amarelos, castanhos e pretos;
 Clínica:
・ Na maioria das vezes é assintomático;
・ Se clínica: dor (cólica biliar – 15%) na região do hipocôndrio direito,
induzida por libação alimentar gordurosa;
・ Caso dor o alívio se da em até 6 horas;
・ Diagnóstico: USG  padrão ouro;
 Tratamento: colecistectomia videolaparoscópica (cirurgia aberta é
exceção);
・ Indicações: sintomáticos OU assintomático se: > 3 cm (>2,5);
pólipos; vesícula em porcelana; anemia hemolítica crônica.
 Coledocolitíase:
 Presença de cálculo no ducto colédoco;
 Classificação:
・Primária: cálculo formado do colédoco – castanho, 10%;
・Secundária: cálculo formado na vesícula – amarelo, 90%;

 Clínica: assintomático em 50% das vezes; icterícia flutuante;

 Diagnóstico:
・1º passo: USG  dilatação (> 5mm) e cálculos;
・Melhores exames para confirmar o diagnóstico: colangio ressonância e colangiopancreatografia
retrógrada (CPRE);
 Tratamento: SEMPRE DEVE TRATAR  CPRE + colecistectomia por videolaparoscopia (CVL).
Colecistite
Fisiopatologia:

Trata-se de uma inflamação da vesícula biliar:

Fisiopatologia principal: formação de cálculo biliar

→ obstrução do ducto cístico → estase do líquido
intravesicular → acúmulo de bile com distensão
vesical → ambiente com predisposição a
colonização bacteriana → isquemia → necrose →
perfuração.
 Fatores de
risco

Sexo feminino;
clínica Obesidade;
Sedentarismo; Laboratório
Febre (Tax > 37,7º C); Gravidez;
Dor em HD > 6-18 horas, pode ser Diabetes Mellitus,;
Hemograma, PCR,
referida em ombro direito com Doença hemolítica;
AST/ALT, gama-GT, FA,
irradiação para o dorso; Dieta rica em gorduras e pobre em
EAS, b-hCG podem ser
Sinal de Murphy positivo: interrupção fibras;
solicitados para afastar
súbita da inspiração profunda durante a Emagrecimento acentuado de forma
diagnósticos diferenciais.
palpação do hipocôndrio direito. rápida;
História prévia de cirurgia gástrica
 Colecistite:
Diagnóstico:
U C
ultrassonografia de vias biliares: cintilografia biliar:

USG: cálculo impactado,

parede espessada (> 3
mm).
Cintilografia biliar.
Ausência de contraste na
vesícula biliar.
 Colecistite x coledocolitíase:
COMO INVESTIGAR A COLEDOCOLITÍASE NA COLELITÍASE? USG + bilirrubinas + FAL e
transaminases.
 
Alto risco: USG com cálculo no colédoco, icterícia flutuante e colestase  CD: CPRE;
Médio risco: USG com colédoco > 5 mm + 2 de: HPP de colecistite, pancreatite ou colangite; elevação de
bilirrubinas, FAL ou transaminases  CD: colangio ressonância;
Baixo risco: colédoco < 5 mm com achados compatíveis com colelitíase  CD: colângio intra-operatória;
Muito baixo risco: nenhum fator de risco para coledocolitíase  CD: colecistectomia por videolaparoscopia.
 
 Tokyo guideline (2018):
CLÍNICA, LABORATÓRIO E A: sinais de inflamação local ! Murphy +; dor em QSD; massa;
Suspeita diagnóstica: A + B B: sinais de inflamação sistêmica ! febre; leucocitose; aumento de PCR;
IMAGEM:
Diagnóstico: A + B + C C: achados ultrassonográficos;

CLASSIFICAÇÃO:
Grau III (grave): disfunção
orgânica;
Grau II (moderada): alguns
desses achados, mas sem
disfunção orgânica: leucocitose >
18.000/mm3; massa palpável e
dolorosa em QSD; evolução > 72
horas; sinais de complicação
local;
Grau I (leve): sem critérios para
moderada e grave.
 Tratamento:
Manejo inicial para todos: dieta zero, hidratação venosa com reposição hidroeletrolítica,
analgesia e ATB;
Grau I (Tokyo guidelines): CVL, caso o paciente não tolere cirurgia, tratamento com ATB +
cirurgia tardia.
Grau II (Tokyo guidelines): CVL, caso o paciente não tolere a cirurgia, tratamento com ATB
+ colecistostomia.
Grau III (Tokyo guideline): tratamento conservador até a correção da disfunção orgânica,
quando estável indica-se CVL. Caso cirurgia inviável manejo com colecistostomia.
colecistectomia videolaparoscópica precoce (< 72 horas).
 Tratamento:
COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA:
 Complicações:
PERFURAÇÃO:
• Livre: Peritonite (febre alta, leucocitose elevada);
• Bloqueada: abscesso, avaliar colecistostomia;
• Fistulização: íleo biliar - obstrução do delgado, cálculo ectópico, pneumobilia = tríade de Rigler.

COLECISTITE ENFISEMATOSA:
• Gás na parede da vesícula – Clostridium;
• Melhor exame: tomografia computadorizada;
• É um caso mais grave;
• Ocorre em apenas 1% dos casos;
• Incidência maior em idosos (> 60 anos), portadores de diabéticos.

Em ambos os casos a conduta definitiva é a colecistectomia, seja por via aberta ou

fechada.
Obrigada!