Dados Pessoais

Nome: Funcionario 1

Data de Nascimento: - Sexo: -

RG: 3029515 CPF: 092.947.634-47

Estado Civil: SOLTEIRO

Unidade de Lotação: Mossoro

Cargo: Eduardo Estrella Função: Motorista

Anamnese

Sofreu ou sofre das doenças abaixo relacionadas? (marque Sim ou Não)

DOENÇA RESPOSTA DOENÇA RESPOSTA

Doenças do Coração Não Doença dos Nervos Não

Palpitação Não Cálculo Biliar Não

Infarto Não Doença dos Rins (nefrite,cálculo) Não

Hipertensão Arterial (pressão alta) Não Dores nas costas Não

Dispnéia (falta de ar) Não Dores nos ombros, braços, mãos Não

Doenças do Pulmão Não Dores nas pernas, pés Não

Asma Não Doenças da Tireóide Não

Tuberculose Não Varizes Não

Bronquite (tosse crônica) Não Varicocele Não

Doença do Estômago (úlcera, gastrite) Não Doença das Hemorróidas Não

Doença do Fígado (hepatite) Não Alergia Não

Hérnia Não Intolerância a vacinas ou soros Não

Doença do Nariz, Garganta, Ouvido Não Fraturas Sim

Problemas de visão Não Reumatismo Não

Doença do Pâncreas (Pancreatite) Não Foi submetido a alguma cirurgia Não

Diabetes Não Alcoolismo Não

Câncer, tumores Não Obesidade Não

Doença da Pele Sim Outras Não

Cefaléias (dores de cabeça) frequentes Não Especificar: Alergia ao látex

 Antecedentes Familiares

Seus familiares diretos (pai, mãe, irmãos e avós), mesmo os já falecidos, têm ou tiveram alguma das doenças abaixo?

Doença Resposta Parentesco

Diabetes Não

Doenças do Coração Não

Pressão Alta Não

Câncer Não

Depressão Não

Surdez Não

Alcoolismo Sim

Tuberculose Pulmonar Não

Asma Não

Alergia Não

Antecedentes Ocupacionais

Marque sim ou não para as perguntas relativas à sua ocupação profissional RESPOSTA

Já sofreu algum acidente de trabalho Não

Já sofreu de doença do trabalho ou profissional Não

Afastou-se do trabalho por período superior a 15 dias por acidente ou doença do trabalho Não

Desenvolve atividades manuais (tricô, pintura, artesanato) Sim

Toca algum instrumento musical Sim

Suas condições de saúde atuais promovem alguma limitação para o trabalho Não

Declaro que as informações por mim prestadas são verdadeiras e completas.

Data ____ / ____ / ____

Assinatura
Histórico Atual
Anamnese: Atende

Exame Físico: Peso: 59 Altura: 1,65

Aparelho Áudio Visual: Bom

Cabeça e Pescoço:

Aparelho Cardio Respiratório: P.A.: Pulso:

Abdômen:

Coluna Vertebral:

Membros Superiores:

Membros Inferiores:

IMC: 21,67 Classificação do IMC: NORMAL

Indicadores de Exames e Consultas

Total de Exames Solicitados 1 Total de Consultas Agendadas 1

Total de Exames Realizados Total de Consultas Realizadas

Dentro dos limites Total de Consultas Remarcadas 0

Fora dos limites Total de Consultas Canceladas