Questionário / Prontuário

Paciente: WISDEYMBERG BATISTA BASTOS D.Nasc: 08/11/2001

Empresa: TINTAS STARLUX LTDA IN LOCO CPF : RG: 10329023 Admissão: 31/08/2023
Função: JOVEM APRENDIZ Código do Paciente: 169504

ANTECENDENTES FAMILIARES
Sua esposa, ou qualquer dos seus filhos familiares diretos (pai, mãe e irmãos), mesmo os já falecidos, têm ou tiveram alguma das doenças abaixo?
DOENÇAS
SIM NÃO

Tuberculose?
Diabetes - Açúcar no sangue?
Doenças do coração / pressão alta?
Câncer?
Asma / Alergia / Urticária?
Doenças mentais / Nervosas?

ANTECENDENTES OCUPACIONAIS

SIM NÃO

Suas condições de saúde exigem trabalhos especiais?

Perdeu dias de trabalho por motivo de saúde?
Esteve afastado pelo INSS?
Recebeu indenização por acidentes de trabalho?
Esteve doente devido a seu trabalho?
Concorda em usar EPI?

ANTECEDENTES PESSOAIS
SOFREU OU SOFRE DE ALGUMA DAS DOENÇAS ABAIXO? SIM NÃO

Doenças do coração / Pressão alta?

Dor no peito / Palpitação?
Bronquite / Asma / Rinite?
Tosse crônica?
Doenças renais (rins)?
Doenças do fígado?
Diabetes (açúcar no sangue)?
Doenças no estômagos (ulcera ou gastrite)?
Resfriados frequentes / Sinusites?
Enxerga bem?
Ouve bem?
Já esteve internado alguma vez?
Otite Crônica / Zumbido no ouvido?
Perdeu dias de trabalho por motivos de saúde?
Doenças venéreas?
Doenças mental ou nervosas?
Dor de cabeça, Tontura ou Convulsões?
Alergias, doenças da pele?
Doença da coluna, Dor nas costas?
Reumatismo, dor nas juntas?
Varizes, Varicoceles?
Hemorróidas, Diarréia Frequêntes?
Hérnias?
Sofreu alguma doença não mencionada?
Pode executar tarefas pesadas?
Já foi submetrido a alguma cirurgia?
Tabagismo (FUMA)?
Etilismo (BEBE)?

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Trabalhador Médico do Trabalho

EVOLUÇÃO
Data: Peso: Altura: P.A:

PLUS MED SAÚDE E SEGURANÇA DO TRABALHO LTDA - EPP

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