HISTÓRICO MÉDICO INDIVIDUAL

Departamento de Segurança do Trabalho Geka

1- DADOS PESSOAIS
Nome:

Data de Nascimento: Sexo: F ( ) M ( ) RG:

CPF: Estado Civil:

Cargo: Setor:

Telefone(s) pessoal(is):

Em caso de emergência ligar para:

Geka do Brasil Industria e Comercio de Embalagens Ltda – Rua Santa Clara, 822 – Parque Indistrial San José – Cotia – SP
Tel. 11 3514-3970 – www.geka-world.com
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2 – ANAMNESE – sofreu ou sofre das doenças abaixo relacionadas? (marque Sim ou Não)
Doença Sim Não Doença Sim Não
Doenças do Coração Doença dos Nervos
Palpitação Cálculo Biliar
Infarto Doença dos Rins (nefrite,cálculo)
Hipertensão Arterial (pressão alta) Dores nas costas
Dispnéia (falta de ar) Dores nos ombros, braços, mãos
Doenças do Pulmão Dores nas pernas, pés
Asma Doenças da Tireóide
Tuberculose Varizes
Bronquite (tosse crônica) Varicocele
Doença do Estômago (úlcera, gastrite) Doença das Hemorróidas
Doença do Fígado (hepatite) Alergia
Hérnia Intolerância a vacinas ou soros
Doença do Nariz, Garganta, Ouvido Fraturas
Problemas de visão Reumatismo
Doença do Pâncreas (Pancreatite) Foi submetido a alguma cirurgia
Diabetes Alcoolismo
Câncer, tumores Obesidade
Doença da Pele Outras
Cefaléias (dores de cabeça) freqüentes Especificar:

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 3 – ANTECEDENTES FAMILIARES - Seus familiares diretos (pai, mãe, irmãos e avós), mesmo os já
falecidos, têm ou tiveram alguma das doenças abaixo?
Doença Sim Não Parentesco Doença Sim Não Parentesco
Diabetes Surdez
Doenças do Coração Alcoolismo
Pressão Alta Tuberculose Pulmonar
Câncer Asma
Depressão Alergia
4 – QUESTIONÁRIO – Condições físicas atuais:
Declaro que as informações por mim prestadas são verdadeiras e completas.
A. Durante os últimos 2 anos recebeu algum tratamento médico?_________________________
Data ______ / ______ / ______ _______________________________
B. Em que especialidade?__________________ Nome do médico?________________________
Assinatura do funcionário
C. Já teve hospitalizado?___________ Quando?___________ Quanto tempo?______________
D. Porque?_____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
E. Toma medicamentos?____________Quais?________________________________________
__________________________________________________________________________________
F. Tem alergia a algum medicamento? ______________________________________________
G. Já fez cirurgia(s)?_____________ Qual(is)?_______________________________________ __
__________________________________________________________________________________
Quando?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
H. Costuma sangrar muito quando se machuca? ________ Demora para cicatrizar?_________
I. Já fez transfusão de sangue?___________________________________________________
J. Qual seu tipo sanguíneo?_____________
K. Você fuma?_________________Quantos cigarros/dia?______________________________
L. Toma bebidas alcoólica?__________ Com que frequência? _________________________
M. Costuma sentir tontura ou ter desmaio?__________________________________________
N. Você pratica algum esporte? Qual? _____________________________________________
O. Você já se acidentou anteriormente em seus últimos trabalhos? ______________ Se sim,
explique o que ocorreu resumidamente _________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Teve que se afastar?________________, por quanto
Geka do Brasil Industria e Comercio de Embalagens tempo?________________________
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Observações: ______________________________________________________________________
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