Grelha Avaliação História Clínica Endocrinológica

0 1 2
Nota: Em endocrinologia, as alterações podem ser de dois tipos: 1) Funcionais (hipo/hipertiroidismo, por exemplo); 2) Anatómicas (Bócio, neoplasia). Estas alterações
podem coexistir, pelo que a história clínica deve ser dirigida em ambos os sentidos.
Antes de Começar – Introdução
1. Cumprimentar e Apresentação
2. Identidade do paciente – nome, idade e profissão
3. Explicação da entrevista
4. Pedir Consentimento
5. Verificar condições adequadas e conforto
6. Lavar Mãos
Questionar Motivo de Admissão/Queixa Principal
História de Doença Atual
• Caraterização da Queixa Principal (utilizar o SOCRATES sempre que possível)
TIRÓIDE DIABETES MELLITUS PERDA/GANHO PONDERAL
Local (unilateral/bilateral) Início (súbito/progressivo) Quantificar, quanto tempo, alteração
Início (súbito/progressivo) Carácter (cólica, moinha, picada, do apetite, nova medicação, procurar
Carácter (cólica, moinha, picada, queimadura) sinais/sintomas de DM e
queimadura) Irradiação hipo/hipertiroidismo
Irradiação Sintomas Associados Locais HIRSUTISMO
Sintomas Associados Locais (dor cervical (poliúria, polidipsia, visão turva,
Zona única/múltiplas, quanto tempo,
anterior, sensação corpo estranho na xerostomia, sudação excessiva,
clitoriomegália, ambiguidade sexual,
garganta, disfagia, alterações peso, cansaço, comichão corpo,
dificuldade respiratória, rouquidão) amenorreia, alteração líbido
aumento do apetite, perda peso)
Duração/Evolução (há quanto tempo) Duração/Evolução INSUFICIÊNIA ADRENAL
Fatores de Alívio (medicação/repouso) (constante/intermitente) Início abrupto/progressivo, anorexia,
Fatores de Exacerbação Fatores de Alívio perda ponderal, náuseas,
(medicação/repouso) Fatores de Exacerbação hipoglicemias, tonturas, palpitações,
Severidade (0 a 10 + como afeta Severidade (como afeta artralgia, letargia
AVD/sono) AVD/sono)
• Sintomas Associados Sistémicos (febre, perda de peso, sudorese noturna, cansaço)
• Outros sintomas relevantes ou que relacione com o aparecimento da queixa principal
Alterações alimentares
(aumento/perda de peso, aumento/perda de apetite, diarreia/obstipação, polidipsia
Alterações de tegumentos
(hiper/hipopigmentação da pele, hiper/hipo-hidrose, intolerância ao frio/calor, hirsutismo, queda cabelo)
Alterações do sistema nervoso e psiquiátricas
(Depressão, fadiga, irritabilidade, cefaleias, parestesias, sonolência, ansiedade, tremores, insónia)
Alterações do sistema músculo-esquelético
(baixa estatura, gigantismo, dor óssea, fraturas recorrentes)
Alterações do sistema urogenital
(poliúria, alterações menstruais, impotência, disfunção erétil, perda da líbido
• Alterações Anatómicas (questionar existência de algum nódulo palpável - há quanto tempo, se já fez exame ou
tratamento – se nota algum aumento na região do pescoço e se consegue colocar o queixo junto ao peio)
• Episódio idênticos prévios (já sentiu isto antes?)
• Influência da queixa nas AVD’s/como afeta o humor/preocupações
Antecedentes Pessoais
Gerais:
• Doenças Passadas/Atuais
• Cirurgias/Internamentos Anteriores
• Alergias (fármacos, alimentos e outros…)
Específicos:
• Doenças Passadas/Atuais/Alterações congénitas (Patologia da tiróide, DM, HTA)
• Cirurgias (tiróide, paratiróide, hipófise)
• Exposição prévia a radiação na área da cabeça e pescoço em criança
• Trauma recente (associado a doença de Graves)
• Gravidez prévia/infertilidade
Antecedentes Familiares (pais/irmãos/filhos – sintomatologia semelhante, patologias endocrinológicas e autoimunes
na família. Se o problema DM: alguma patologia renal ou cerebral, neoplasias? )
Medicação Habitual
• Medicação Com/Sem Receita Médica atual e passada (Geral e Específica – DM, tiroide, próstata, corticoides,
esteroides, antidepressivos, antirretrovirais, anticonvulsivantes, amiodarona, diuréticos, lítio.…)

11º MIM – Andreia Lopes; Francisco Matos; Inês Limpo; João Brito; Mónica Dias; Nair Agostinho
História Social
• Hábitos tabágicos (nº cigarros por dia; há quanto tempo fuma?)
• Álcool
• Drogas recreativas
• Exercício Físico
• Profissão do Passado e Atual
• Exposição a tóxicos, costuma pintar o cabelo? (fonte de lítio)
Conclusão
• Lavar as Mãos
• Garantir o Conforto do Utente
• Resumo dos Achados da História Clínica
• Hipóteses Diagnósticas / Diagnóstico Provável
• Prescrição de MCDT’S (Ecografia tiróide, Análises clínicas da função hormonal, Exame Clínico Endocrinológico)
• Registar os achados
• Esclarecer Dúvidas do Utente
• Despedir e Agradecer

11º MIM – Andreia Lopes; Francisco Matos; Inês Limpo; João Brito; Mónica Dias; Nair Agostinho
 Grelha Avaliação História Clínica Hipo/Hipertiroidismo

• Introdução
- Apresentação ao paciente + Confirmar (nome, idade, profissão)
- Explicação da entrevista + Obter consentimento + Assegurar conforto

• História da Doença Atual

- O que o traz cá?
DEJA VU – Já teve isto antes? O que fez para resolver?
IDEAS – O que acha que é?
CONCERNS – O que o preocupa?
EXPECTATIONS – O que espera desta consulta?
Queixas possíveis:
Tiróide Diabetes Hirsutismo
Aumento Peso Perda de Peso Insuf. Adrenal

èCaraterização da História Atual

S – ------------
O – Quando começou? Foi rápido, progressivo?
C – Quanto peso aumentou ou perdeu?
R – ------------
A – Sistémicos/Gerais: Febre – Perda de peso (involuntária) – Suores noturnos
Específicos: Náuseas? Vómitos? Palpitações? Sono? Alterações do humor? Sudorese? Trânsito intestinal? Temperatura?
T – É contínua/intermitente? -> Se sim, Duração do episódio? Melhorou/piorou? Dia/Noite?
E – Menstruação? Estação do Ano? Repouso/Exercício= Stress?
S – Perda de mais de 5% de peso nos últimos 6 meses YOU – Qual o impacto (leitura, conduzir, …)?

• História de Doença pregressa:

èAntecedentes Pessoais
- Doenças atuais, do passado e da infância (Diabetes, HTA e Colesterol, hipo/hipertiroidismo, tumor tiróide, doenças autoimunes)
- Idas ao hospital, internamentos e cirurgias prévias. Alguma gravidez recente? TCE?
- Vacinação
- Alergias e Intolerâncias Alimentares
- Transfusões sanguíneas
- MCDT’s anteriores relevantes (análises função da tiróide ou ecografia da tiróide)

èHistória Familiar (Pais, Irmãos e Filhos) – Alguém tem este problema semelhante na família?
- HTA, DM, Colesterol
- Hipo/Hipertiroidismo? Tumor tiróide? Doenças autoimunes? Bócio? Tiroidite de Hashimoto?

èHistória Medicamentosa
- Com/Sem/Chá/Ervanária?
- Específico: Amiodarona? Lítio? Comprimidos para emagrecer? Esteróides? Diuréticos?
è História Social
- Fuma? Drogas? Álcool?
- Condições habitação? Relação Familiar? è Depois da história
- Trabalho (exposição químicos/tintas?) • Perguntar se existe algo que a pessoa queira acrescentar
- Hobbies (exposição a tóxicos) • Dúvidas? Preocupações?
- Alimentação com iodo (atum em conserva, marisco, • Agradecer ao paciente
bacalhau, ovos, bananas) • Resumo
- Exercício físico? • Diagnóstico? Exames Físicos? MCDTs?
- Pintar o cabelo • Registos Clínicos

11º MIM – Andreia Lopes; Francisco Matos; Inês Limpo; João Brito; Mónica Dias; Nair Agostinho