Tutoria UC3 – Anamnese e Exame Ginecológico
MARIANE Físico KOLANDJIAN
Anamnese e exame físico
ginecológico
1- Reconhecer o roteiro e a importância dos
tópicos da anamnese ginecológica:
identificação, queixa principal, história da
doença atual, revisão de sistemas,
antecedentes patológicos, ginecológicos e
obstétricos;
Ref: Semiologia Ginecológica: o atendimento da mulher na
atenção primária à saúde – Renata Bittencourt, Sheldon
Botogoski e Tania Pires
Acolhimento da paciente
Para uma boa consulta ginecológica, o tempo dedicado
à paciente não deve ser estipulado em minutos ou
horas, mas sim o suficiente para se estabelecer uma
adequada comunicação entre as partes(3). Neste
momento deve-se realizar anamnese, exame físico geral
e ginecológico com o exame das mamas, o registro no
prontuário médico, finalizando com seu diagnóstico,
tratamento e orientações(2).
Dados de Identificação
É a coleta de dados pessoais e demográficos da mulher,
da forma mais precisa, evitando-se erros e confusões.
Esses elementos serão comentados de uma maneira
individual.
Nome – registrar de maneira completa e precisa sem
abreviações.
Data e hora – registrar os dois no momento do
atendimento(5-7).
Número do prontuário – permite o arquivamento e a
busca do prontuário por uma sequência numérica.
Profissão – permite definir o perfil da mulher, bem
como seu nível social e ambiente de trabalho,
facilitando ao profissional o linguajar e a abordagem
que o médico deverá usar. Este dado se torna um pouco
irrelevante na história ginecológica, pois poucas
afecções ginecológicas tem correlação com a profissão.
Ref: Facchini & Barbosa, 2004; Facchini, 2004 – Dossiê Saúde das
Mulheres Lésbicas: Promoção da equidade e da integralidade.
É importante antes de fazer a pergunta sobre o estado
civil dessa paciente, questioná-la sobre sua identidade
de gênero (maneira como ela se enxerga o gênero que
se identifica – podendo se identificar como “homem”,
“mulher”, com “mais de um dos gêneros” ou com
“nenhum dos gêneros” pré-estabelecidos na sociedade
e a sua orientação sexual (por qual gênero ela sente
atração, mostra pra que lado sua sexualidade está
orientada) – homossexual, bissexual, heterossexual,
pansexual (atração sexual por pessoas, independente
do sexo ou gênero). No Dossiê de Saúde das Mulheres
Lésbicas, as entrevistas indicaram, ainda, que o
significado de palavras como "lésbica" ou "bissexual"
pode não ser o mesmo para o profissional e para sua
interlocutora, portanto, cabe ao examinador esclarecer
os conceitos à paciente a fim de que ela indique qual é o
que mais se adequa às suas relações afetivas. É
importante reforçar ao examinador a necessidade de
que a coleta de informações em consultas ginecológicas
não pressuponha a heterossexualidade das mulheres e
de que o profissional investigue as trajetórias sexuais e
reprodutivas, a fim de evitar pressuposições ligadas a
estereótipos. Além disso, apontar a necessidade de que
os profissionais de saúde possam criar um ambiente de
confiança onde as mulheres fiquem à vontade para falar
mais abertamente sobre sua sexualidade e expor suas
inquietações. Entre as entrevistadas que relatam ao
ginecologista sua orientação sexual, a maior parte o fez
após uma indicação de tratamento do parceiro sexual,
ou durante a anamnese, particularmente após
perguntas que pressupõem a heterossexualidade. Boa
parte não relata sua própria orientação sexual, pois fica
esperando alguma orientação ou conduta mais
específica por parte do profissional, mas como maneira
de encurtar uma lista de perguntas que percebem não
lhes dizerem respeito.
Estado civil – deve ser registrado, e se for casada ou
com relacionamento estável não legalizado, acrescentar
o nome do/a parceiro/a.
Idade – dado imprescindível, pois permite situar a
paciente em uma fase da vida, seja ela infância,
adolescência, adulta e senilidade. Algumas doenças são
mais comuns na infância-puberdade, como
vulvovaginites; na adolescência, distúrbios menstruais,
gestação indesejada e infecções gênito-urinárias; na
adulta, dor pélvica, infertilidade, vulvovaginites,
alterações do ciclo gravídico puerperal, enfermidades
benignas mamárias, variação do padrão de
sangramentos por alterações benignas; na senilidade,
distopias genitais, incontinência urinária, osteoporose,
doenças cardiovasculares e neoplasias(2,3).
Cor – importância devido ao aparecimento de
determinadas doenças, como leiomioma uterino, que é
mais frequente nas mulheres negras, em comparação
com as brancas(6).
Naturalidade e procedência – a importância reside no
fato que determinadas doenças são mais comuns em
certas regiões do país e podem influenciar as doenças
ginecológicas(8).
Religião
Pedir e-mail da paciente
Queixa Principal

Realizar a transcrição fiel das expressões usadas pela
paciente, haja vista que nem sempre o motivo da
consulta ginecológica é por uma doença, e sim, apenas
para prevenção oncológica, orientação para
planejamento familiar e pré-natal(3,6,8).
História da Doença Atual
Coletar toda a informação considerada útil relatada pela
paciente relevante ao motivo – queixa principal - que a
trouxe para a consulta, levando em consideração início,
duração, intensidade dos sintomas, evolução, fatores de
alívio e de agravo e condições associadas(6). Dentro dos
fatores de alívio é importante ser registrado o uso ou
não de medicamentos ou outros métodos; e nas
condições associadas, tratamentos anteriores
relacionados à queixa principal. Não recomendamos o
registro, neste ponto da história, de exames
laboratoriais ou de imagem, pois esta é uma fase
subjetiva da consulta. Recomendamos que seja anotado
após o exame físico(3,8,9).
Antecedentes Mórbidos Pessoais e Familiares
(ANTECEDENTES PATOLÓGICOS)
Nos antecedentes pessoais e familiares cabe ao clínico a
investigação sobre alterações tanto sistêmicas quanto
cirúrgicas. A avaliação da presença, bem como do
tratamento, das diferentes doenças prévias devem ser
minuciosamente avaliadas: Cardiovasculares – menstrual, o tratamento utilizado, e seu resultado. É
hipertensão arterial sistêmica, doenças vasculares,
tromboembolismo; Endócrinas/ Metabólicas – anormal, e para facilitar, podemos dividi-lo em
diabetes, tireoideopatias, obesidade, osteoporose;
Vacinação – rubéola, difteria/tétano, hepatite B, gripe,
HPV; Alergias – a medicamentos, alimentos, produtos e
vacinas; Viroses – esclarecer ocorrência de rubéola,
toxoplasmose, sarampo, caxumba e outras; DSTs –
anotar incidência de HIV(10), sífilis, tuberculose,
condilomas, corrimentos(10-13); Cirurgias/ Transfusão
– conhecer quantas, quando e quais cirurgias foram
feitas, mesmo que não envolvam o trato genital, e os
resultados dos exames anatomopatológicos anteriores e
a necessidade ou não de hemotransfusão; Câncer –
pesquisar neoplasias de mama, colo uterino,
endométrio e ovários ou outros, avaliar quais são e com
qual idade foram acometidos; e Outros - dados de
importância para a história clínica(3,6,8,11,14- 17).
Antecedentes Ginecológicos
A pesquisa deve começar pela idade da menarca, que é
a primeira menstruação na vida da mulher, que
normalmente ocorre entre 10 e 16 anos de idade, com
uma média de 12 anos(3). Deve ser anotada a data da
última menstruação (DUM) se estiver no menacme, e
se for após a menopausa, anotar a idade que ocorreu a
DUM, bem como se está em uso de terapia hormonal
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atual ou pregressa, o tipo e a dose(3,6,9,10,15,16). Os
ciclos menstruais devem ser registrados com o intervalo
(I), a duração (D) e a quantidade (Q). O intervalo entre
as menstruações, em média, é de 28 dias, porém pode
variar entre 21 a 35 dias. A duração do fluxo menstrual,
em média, é de 4 a 5 dias, porém pode variar entre 2 a 7
dias. A quantidade (volume) de sangue perdido oscila
entre 20 a 80mL, que pode ser calculado de maneira
subjetiva por meio da quantidade de absorventes ou
tampões vaginais utilizados pela paciente. É estimado
que um absorvente cheio acumule 15mL, e um com
pouca quantidade retenha 5mL(5,6,8). Pode-se utilizar a
fórmula I/D Q para simplificar o registro das
informações, como por exemplo: 28-28/4 50 mL, que
representa um ciclo com intervalo de 28 dias, duração
de 4 dias e quantidade de sangue perdido de 50 mL.
Também é importante questionar a paciente quanto a
dismenorreia e síndrome da tensão pré-menstrual
(SPM).
Quanto ao método anticoncepcional, interessa saber se
está em uso de algum no momento ou se já fez uso no
passado, o porquê da descontinuação, seus efeitos
positivos e negativos e preferências. A importância do
questionamento quanto à contracepção está no
conhecimento do risco de uma possível gestação ou do
desejo da mesma(10). Interrogamos sobre a presença
de corrimento vaginal, caracterizando a duração, a
quantidade, a coloração, odor, variações com o ciclo
uma queixa frequente em ginecologia o fluxo vaginal
mucorreia, vulvovaginites e cervicites(2,3,10,18).
Antecedentes Sexuais
A abordagem do médico na intimidade da mulher deve
ser através de uma postura neutra, de respeito e sem
julgamento. Com relação ao primeiro coito, anotar a
idade, pois contribui para recomendações particulares
adequadas. Deve-se questionar o sexo e o número de
parceiros, pois sabe-se que quanto maior, é mais fácil a
aquisição de DSTs(19); assim como, a participação em
relações sexuais não seguras(10). Arguir sobre práticas
sexuais variadas, tais como sexo anal, oral ou com
objetos. Avaliar se está presente a libido e efeitos da
prática sexual, como o orgasmo, prazer, sinusiorragia,
dispareunia.
Antecedentes Obstétricos
É importante anotar o número de gestações, ocorrência
de prematuridade, gravidez ectópica ou molar, tipos de
partos – se transpélvicos (TP) ou cesarianas (CST), e o
número de abortos - se espontâneos ou provocados,
seguidos ou não de curetagem. Anotar a idade em que
ocorreu o primeiro e último parto. Avaliar o
aleitamento, o tempo de amamentação de cada filho e

se houve fissuras ou mastites. As intercorrências se
referem ao ciclo gravídico-puerperal, e é relevante
questionar diabetes, hipertensão arterial, hemorragias,
restrição de crescimento intra-útero e outros problemas
clínicos (6,8,9).
Medicamentos em Uso
Perguntar quais, por que está em uso, qual a dose, há
quanto tempo, e quem prescreveu ou se está fazendo
automedicação. Possíveis interações medicamentosas
podem influenciar o aparecimento de sintomas
ginecológicos, tais como, sangramentos, vulvovaginites
e galactorreias, assim como reduzir a eficácia dos
contraceptivos hormonais(3,6,8).
Hábitos de Vida
Quanto ao tabagismo, saber se fuma, a quantidade, o
tempo, se já cessou o hábito de fumar, há quanto
tempo parou; pois, está relacionado à maior incidência
de tumor de colo uterino, tromboembolismo,
prematuridade e restrição de crescimento intrauterino.
No quesito etilismo e uso de drogas ilícitas, saber se usa
ou não, qual a quantidade, o tipo, o tempo de uso e via
de administração(6,8).
Revisão de Sistemas
Uma queixa muito comum nas mulheres quanto aos
sintomas urinários, são as alterações da frequência
urinária, da diurese, do jato e da percepção de sintomas
associados. Se a queixa for com relação à perda urinária
aos esforços, detalhar quanto à duração, fatores de
melhora ou piora, como tosse, espirro ou exercício físico
e o impacto na qualidade de vida. Outra queixa comum
está relacionada aos sintomas intestinais, como
frequência das evacuações, presença ou não de dor,
sangramentos e qualidade das fezes(6,9). A abordagem
dos membros inferiores deve ser feita quanto ao
questionamento de presença ou não de varizes,
tratamentos de trombose e edema (Fig. 1).
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abertas são aconselháveis, como: “Alguma outra
dúvida?”, “Alguma coisa a mais que você acha
importante me dizer, mas que ainda não perguntei?”
ou “e como vai a sua vida?”.
2- Conhecer o roteiro para a realização do
exame físico ginecológico;
Ao iniciar o exame ginecológico, cabe ao médico armar-
se de paciência, de respeito e de delicadeza, não se
esquecendo da tensão emocional da paciente que se
propõe a esse exame, em especial quando está se
submetendo a ele pela primeira vez. Ao medo de
realizar o exame, que supõe doloroso, juntam-se a
vergonha pela exibição dos órgãos genitais e o temor do
diagnóstico.
A paciente não deve estar completamente despida
durante o exame, mas sim usando avental e lençol.
Faz-se o desnudamento progressivo da paciente de
acordo com a região a ser examinada. Convém iniciar o
exame pelas mamas em respeito ao pudor da paciente.
Constitui pré-requisito a bexiga estar esvaziada antes
do exame ginecológico. O esvaziamento intestinal
também pode ser necessário em casos especiais,
solicitando-se, então, o uso de laxativos na véspera.
Deve ser recomendado à paciente não fazer duchas
vaginais higiênicas na véspera ou no dia do exame.
O exame físico geral, principalmente a avaliação do
estado geral, dos linfonodos e do estado de nutrição, a
caracterização do biotipo e a determinação do peso e
da altura, são feito antes do exame ginecológico.
Exame das mamas

Perfil psicossocial (Ref: Rotinas em Ginecologia –

Freitas)

Condições de habitação, noções de higiene, nível

socioeconômico e grau de instrução (também dos pais),
situação familiar, animais em casa, hábitos de vida
(exercícios atualmente e no passado, exposição ao sol,
ingestão de laticínios – avaliação de risco de
swartz
osteoporose).

Ao final da anamnese, é importante deixar à paciente

um espaço para que resolva algumas dúvidas
persistentes, revelar motivos ocultos para a consulta
com o ginecologista ou liberar ansiedades. Perguntas

BATES
A mama costuma ser dividida em quatro quadrantes,
com base em linhas horizontais e verticais que se
cruzam no mamilo, para descrição dos achados clínicos
(Figura 10.2). Uma quinta área, a cauda axilar do tecido
mamário, às vezes denominada “cauda de Spence”,
estende-se lateralmente através da prega axilar
anterior. Um método alternativo é descrever os
achados como se fossem “horas” no mostrador de um
relógio (p. ex., 3 h) e anotar sua distância
em centímetros em relação ao mamilo.
O exame físico das mamas deve seguir a seguinte
ordem:
Inspeção Palpação e
estática Exame axilar Expressão
e dinâmica mamária
Deve ser realizado em todas as consultas,
independente da queixa apresentada. Devido aos
efeitos hormonais, a melhor época para se examinar
as mamas é entre os 5º e 7º dias após a menstruação,
período em que há menos congestão e sensibilidade.
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Inspeção (Ref: Semiologia Médica – Porto)
Inspeção estática
É realizada com a paciente sentada, com os membros
superiores dispostos paralelamente ao longo do tronco.
Observa-se a pele que recobre as mamas e as aréolas,
o volume, o contorno, a forma, a simetria, a
pigmentação da aréola, o aspecto da papila, a
presença de abaulamentos ou de retrações, a
circulação venosa e a presença de sinais flogísticos
(edema e rubor).
A seguir, pede-se à paciente que eleve os braços acima
da cabeça ou que pressione as asas dos ossos ilíacos.
Tais manobras tornam mais evidentes as retrações e as
assimetrias, além de possibilitar a avaliação do
comprometimento muscular nos casos de carcinoma.
Quanto à forma, ao volume e à simetria, as mamas
podem ter variações fisiológicas e patológicas. Na
puberdade, quando as mamas iniciam seu
desenvolvimento, com frequência a mama de um lado
é maior do que do outro, causando preocupação aos
pais, que, não raramente, procuram orientação médica.
Pouco desenvolvimento ou o contrário (mamas
gigantes) tem importância estética e, no caso das
hipertrofias mamárias, pode provocar sintomatologia
dolorosa relacionada com modificações posturais.
Neoplasias mais volumosas provocam alterações da
forma, mas a evolução cultural da população tem
modificado conceitos relativos à saúde, fazendo com
que as mulheres procurem o médico tão logo percebam
o surgimento de qualquer "caroço" na mama.
Procura-se na pele abaulamento, retração, edema,
eritema, solução de continuidade e nódulos
subcutâneos. A presença de poros anormalmente
dilatados, indicando edema da pele, é um importante
sinal de malignidade. Esse sinal clínico é denominado
casca de laranja por sua aparência semelhante à textura
da casca de laranja.
Deve-se observar na papila se há retração, desvio,
ulceração e eritema. Algumas mulheres têm inversão
papilar sem qualquer enfermidade mamária.

Investiga-se na aréola abaulamento, retração, edema e
solução de continuidade.
Classificação dos estágios de Tanner: deve ser realizada
em pacientes púberes e pré-puberes. Vale ressaltar que
a mama espelha o padrão hormonal da mulher,
podendo apresentar alterações com estados virilizantes
ou de hipoestrogenismo, como em assimetrias
fisiológicas durante a puberdade, decorrente do
processo de amadurecimento hormonal. São divididos
em cinco estágios, que vão do padrão infantil ao adulto.
Inspeção dinâmica
É realizada com duas manobras: levantamento dos
braços para aumentar a tensão dos ligamentos de
Cooper (suspensores); e pressão na cintura ou
compressão das palmas das mãos para aumentar a
contração dos peitorais.
Durante a inspeção dinâmica, pode-se constatar a
acentuação de alterações identificadas na etapa
precedente, destacando-se a retração da pele, a
retração e/ou o desvio da papila e os abaulamentos.
Algumas alterações são observadas apenas na
inspeção dinâmica, tais como:
- assimetria de contorno
- retração da pele
- retração e/ou desvio da papila.
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A contração dos peitorais tem por objetivo avaliar a
mobilidade das mamas, que pode estar preservada,
diminuída ou ausente.
Por exemplo: em casos de câncer, pode-se constatar
diminuição da mobilidade ou mesmo imobilidade da
mama, sede da neoplasia, traduzindo a fixação parcial
ou total da neoplasia aos planos profundos (fáscia do
grande peitoral ou gradil costal).
Exame axilar
Palpação dos linfonodos axilares e supraclaviculares
Por ser geralmente o primeiro local de metástase das
doenças malignas da mama, o exame das cadeias
linfáticas axilares é realizada sistematicamente.
Antes de fazer a palpação, deve-se inspecionar as axilas
à procura de erupções provocadas por desodorantes ou
por material para depilação, de infecções das glândulas
sudoríparas (hidradenite) e de pigmentação. A
acanthosis nigricans associa-se à neoplasia maligna de
diferentes órgãos internos.
A paciente deve ficar sentada de frente para o
examinador. Com a mão espalmada (a mão direita
examina o lado esquerdo da paciente e vice-versa), faz-
se a palpação deslizante do oco axilar e de suas
proximidades. As fossas supraclaviculares e a axila são
palpadas com as pontas dos dedos.
Encontrando linfonodos, deve-se analisar:
• A localização (axila, fossa supraclavicular)
• O número de linfonodos
• O maior diâmetro transverso
• A consistência
• A eventual fusão ou fixação dos linfonodos às
estruturas vizinhas.
Linfonodos axilares aumentados são indicativos de
infecção das mãos ou dos braços, podem fazer parte de
linfadenopatia generalizada ou levantam a suspeita de
câncer de mama.
Nos casos com suspeita clínica de câncer mamário,
adquirem importância o maior diâmetro transverso dos

linfonodos, a fusão ou a fixação da mama às estruturas
vizinhas, bem como a presença de linfonodos palpáveis
na axila contralateral e nas fossas supraclaviculares.
Palpação: Realiza-se a palpação da mama estando a
paciente deitada com as mãos atrás da cabeça e os
braços bem abertos. A palpação deve ser feita
delicadamente, partindo-se da região subareolar e
estendendo-se até as regiões paraesternais,
infraclaviculares e axilares (prolongamento axilar da
mama).
A palpação da mama tem como objetivo avaliar:
• Volume do panículo adiposo e seu possível
comprometimento por processo inflamatório ou
neoplásico
• Quantidade de parênquima mamário e eventuais
alterações
• Elasticidade da papila
• Presença de secreção papilar
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• Temperatura da pele da região mamária.
A consistência normal das mamas varia amplamente,
dependendo das proporções relativas de tecido
gorduroso, mais macio e homogêneo, e de tecido
glandular, mais firme, podendo ser observada certa
irregularidade que aumenta no período pré-menstrual.
No período pré-menstrual, as mamas podem aumentar
de tamanho e tomarem-se hipersensíveis à palpação.
Há aumento também da nodularidade, que pode
despertar a atenção da paciente quando faz
autoexame das mamas.
Cumpre ressaltar que as alterações observadas na
inspeção (estática e dinâmica) são extremamente
valiosas, pois indicam a área a ser mais bem explorada
durante a palpação.
Entre as alterações do parênquima mamário que podem
ser identificadas à palpação, destacam-se as áreas de
condensação e os nódulos.
As áreas de condensação caracterizam-se por
apresentar consistência mais firme em relação ao
parênquima mamário circunjacente.
A condensação pode apresentar superfície uniforme ou
eriçada de pequenos pontos, como é o caso da displasia
mamária benigna. Pode-se reconhecer na área de
condensação uma estrutura de consistência mais firme.
É o que se chama nódulo dominante em uma área de
condensação.
As características semiológicas dos nódulos ou massas
palpáveis compreendem:
a) Limites: Os nódulos bem delimitados são, em
geral, benignos. As neoplasias malignas, em
maioria, têm limites imprecisos e irregulares em
consequência da infiltração dos tecidos
vizinhos.
b) Consistência: As neoplasias malignas
apresentam consistência dura, enquanto as
benignas são apenas firmes ou elásticas.
c) Mobilidade: A ampla mobilidade constitui
característica das neoplasias benignas pela
inexistência de fixação à pele ou às estruturas

profundas. O contrário acontece com as
neoplasias malignas.
d) Fixação nas estruturas circunjacentes: A fixação
aos planos profundos é avaliada na inspeção
dinâmica pela contração dos peitorais. Nas
neoplasias malignas, há diminuição da
mobilidade ou imobilidade da mama sede da
lesão.
e) Diâmetro: O diâmetro da neoplasia, a rigor, não
constitui característica específica das neoplasias
malignas, mas sua determinação serve para
orientar o estadiamento da neoplasia.
Expressão papilar
Terminando a palpação, faz-se uma delicada pressão
no nível da aréola e da papila. Qualquer secreção deve
ser submetida a exame citológico, sobretudo para
diagnóstico diferencial das neoplasias malignas, desde
que a paciente não esteja grávida ou em período de
lactação.
Identificada a presença de secreção papilar, é
importante esclarecer:
• Se a secreção provém de um único conduto ou de
vários
• Se o óstio ductal, sede do derrame, é periférico (dueto
superficial) ou central (dueto profundo)
• Localização
• Aspecto da secreção.
O aspecto da secreção pode ser sanguíneo, seroso,
claro, purulento, leitoso ou semelhante ao colostro,
pastoso, esverdeado ou acastanhado.
A localização do óstio ductal orienta, ao se executar a
biopsia, em que região se deve fazer a incisão, além de
dar uma ideia da quantidade de parênquima a ser
ressecado.
A secreção papilar de dueto único, com aspecto
sanguíneo, seroso claro ou pastoso, indica a presença
de afecção intraductal. Na ausência de outros achados,
realizam-se citologia da secreção papilar e ductografia
contrastada.
Palpação (Ref: Semiologia Médica - Rocco)
A paciente deve ser posicionada em decúbito dorsal
com as mãos na nuca, alinhando a mama sobre a caixa
torácica. O examinador permanece do lado direito da
paciente, mesmo para avaliar a mama esquerda. Em
mamas muito volumosas, este pode trocar de lado
quando necessário. As mamas são palpadas com as
polpas digitais, com ambas as mãos em leve flexão.
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Toda região compreendida entre o bordo esternal, linha
axilar posterior, eixo clavicular e rebordo costal deve ser
examinada.
O importante nessa etapa é a sistematização do exame.
Assim, padrões de círculos concêntricos, padrão radial
ou em faixas verticais podem ser utilizados para ordenar
a busca.
O método em faixas verticais tem-se mostrado superior.
Neste, cada ponto deve ser avaliado em três diferentes
níveis de compressão (suave, médio e intenso) e cada
faixa deve possuir largura de um dedo. Assim, o
examinador segue o padrão de lateral para medial,
subindo e descendo nas faixas (como uma barra grega
deitada). A consistência do tecido varia entre glandular,
mais firme, e adiposo, mais flácido.
Nódulos são detectáveis clinicamente quando
possuem mais de 1 cm. Localização, tamanho,
formato, consistência, delimitação, hipersensibilidade
e mobilidade devem ser descritos. Nódulos irregulares,
endurecidos, aderidos aos planos subjacentes são mais
característicos de malignidade, enquanto nódulos bem
delimitados, não aderidos, com contornos regulares
são sugestivos de benignidade.
Quando há regiões hipersensíveis ou dolorosas, o
examinador deve afastar a mama da parede torácica e
palpar o gradil costal, musculatura intercostal, as
cartilagens intercostais e a articulação intercostal com o
esterno visando identificar se a origem da dor é
osteoarticular ou muscular.
A palpação termina com a avaliação areolopapilar, esta
região possui um tecido mamário menos denso, pode
conter abcessos e é fisiologicamente mais sensível
devido a intensa inervação.
Os mamilos não devem ser apertados. Em orientação
radial cada porção areolar deve ser comprimida para
evidenciar se há descarga papilar. Desta forma, se
houver descarga pode-se ter noção da localização do
ducto acometido. O conteúdo deve ser coletado para
exame complementar posterior e seu aspecto
macroscópico descrito (coloração, opacidade, se há
sangue ou pus).

Caso o exame das mamas sugira doença maligna, a
pesquisa por descarga papilar não deve ser realizada,
podendo levar à disseminação de celulas cancerosas.
MEDCURSO: Os principais achados do exame clínico
das mamas que necessitam de referência urgente para
investigação diagnóstica são os seguintes:
- Nódulo mamário de consistência endurecida e fixo,
independente da idade.
- Nódulo mamário persistente por mais de um ciclo
menstrual em mulheres com mais de trinta anos ou
presente após a menopausa.
- Nódulo mamário em mulheres com história prévia de
câncer de mama.
- Nódulo mamário em mulheres com alto risco de
câncer da mama na família.
- Alteração unilateral na pele da mama, como eczema,
edema cutâneo semelhante à casca de laranja, retração
cutânea ou distorções do mamilo.
- Descarga papilar sanguinolenta unilateral e
espontânea (secreções transparentes ou rosadas
também devem ser investigadas).
Exame do abdome (Ref: Semiologia Médica
- Porto)
O exame do abdome deve ser realizado com a paciente
deitada, localizando e anotando os dados clínicos de
acordo com a divisão em quadrantes. Faz-se a inspeção,
a palpação e a percussão. Em alguns casos, faz-se,
também, a ausculta, seguindo as normas técnicas
descritas no estudo semiológico do sistema digestivo.
Inspeção
A inspeção do abdome avaliam-se os seguintes
parâmetros:
• Forma (normal, plano, obeso, globoso, escavado, de
batráquio, em avental).
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• Abaulamento (assinalando a região em que ele se
localiza, tamanho, forma, mobilidade, desaparecimento
ou não com a contração da musculatura da parede
abdominal)
• Umbigo (normal, desviado, hérnia, inflamação,
neoplasia, dermatose)
• Pelos (disposição androide ou ginecoide, ausência,
escassez, hipertricose)
• Marcas e manchas (estrias, cicatrizes, manchas hiper
ou hipopigmentadas, equimoses, petéquias, VI'bices,
telangiectasias)
• Circulação colateral (tipo porto-cava, cava superior,
cava inferior, síndrome de Cruveillier-Baumgarten)
• Movimentos e pulsações (movimentos respiratórios,
pulsações, peristaltismo visível)
• Lesões cutâneas (vesículas, flictenas, pústulas etc)
Palpação
A palpação do abdome deve ser iniciada em regiões
distantes da zona dolorosa. Deve-se fazer a palpação
superficial e a profunda, avaliando-se a espessura da
parede, hiperestesia, dor provocada, defesa, contratura,
tumor (forma, volume, consistência, mobilidade,
sensibilidade, pulsações), tensão da parede abdominal,
soluções de continuidade (orifícios hemiários, diástase)
e ruídos hidroaéreos (vasculejo, patinhação e
gargarejo).
Percussão
Na percussão, investigam-se zonas de macicez e de
timpanismo, presença de ascite.
Ausculta

Na ausculta, pesquisa-se a presença de ruídos
hidroaéreos e de sopros.
Exame da genitália
A paciente deve ser colocada na posição “ginecológica”
ou de “talha litotômica”, de modo a expor mais
facilmente a genitália externa. Na maioria dos casos,
essa posição é suficiente. Contudo, quando é preciso
analisar melhor a parede anterior da vagina, no seu
terço superior, toma-se necessária a posição
genupeitoral ou de "prece maometana".
A paciente é instruída a esvaziar a bexiga. Ela é colocada
em posição de litotomia dorsal (Figura 1.1) e deitada de
maneira apropriada. Os pés da paciente devem
repousar de maneira confortável em estribos e com a
borda dos glúteos na extremidade inferior da mesa, de
modo que a vulva seja inspecionada prontamente e o
espéculo possa ser inserido na vagina sem obstrução
pela mesa.
BEREK & NOVAK
Além da posição descrita, pode-se utilizar a posição
lateral ou lateral-oblíqua esquerda ou decúbito-lateral
esquerdo, ou posição de Sims, que permitem a
realização do toque em uma gestante em trabalho de
parto; permite também a visualização da vulva, mas
exige maior manipulação
Posição preferencial para o toque vaginal. Consiste em
a observada estar em decúbito lateral esquerdo com as
coxas fletidas (mais acentuadamente a que assenta
sobre a marquesa, MMI direito) e com o braço oposto
estendido para trás e ao longo do dorso.
Nos casos de prolapso e de incontinência urinária de
esforço, a paciente deve também ser examinada de pé,
com as pernas entreabertas. Em qualquer das posições,
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MARIANE Físico KOLANDJIAN
é necessário que a paciente se encontre o mais cômoda
possível, bem apoiada, de modo a não contrair a
musculatura.
Ref: Semiologia Médica - Rocco
O exame ginecológico é comumente visto com
apreensão pelas pacientes, podendo torna-lo
desconfortável. Assim, deve-se:
1. Explicar para a paciente sucintamente no que
consiste o exame ginecológico e retirar suas
dúvidas antes de conduzi-la à sala de exame;
2. Orientá-la a ir ao toalete e esvaziar sua bexiga e
intestino;
3. Permitir tempo adequado para a troca de roupa e
colocação do avental;
4. Se o examinador for homem, é conveniente a
presença de uma auxiliar do sexo feminino ou, na
impossibilidade, a acompanhante da paciente, se
esta concordar;
5. Posicionar a paciente na mesa ginecológica na
posição clássica de litotomia: coxas em flexão,
abdução e leve rotação externa com relação ao
quadril, apoiadas no estribo. Solicitá-la que
posicione as nádegas na borda da mesa. Cobri-la
adequadamente até um pouco abaixo do nível dos
joelhos, possibilitando o contato visual. Existem
outras posições para avaliações específicas de
patologias ginecológicas, como a GENUPEITORAL ou
“prece maometana”, que expõe a parede vaginal
anterior e a posição de Sims, que expõe a vagina
anorretal;
6. Deixar o instrumental necessário separado e
preparado. Posicionar o foco de luz;
7. Calçar as luvas.
Ref: Semiologia Médica - Rocco
GENITÁLIA EXTERNA:
Inspeção e Palpação
Fornecem importantes informações quanto ao status
hormonal da paciente (normal, hipoestrogênico,
hiperandrogênico, por exemplo), sobre lesões
dermatológicas e infecciosas comuns a esta região,
continência urinária e distopias genitais. A abordagem
feita pelo Rocco foi dividida por regiões anatômicas:
Monte de Vênus/Monte Púbico e Pilificação
Há dois padrões de pilificação típicos: feminino (padrão
linear hipogástrico; distribuição triangular com base
voltada pra cima) e masculino (padrão triangular com

ápice em região umbilical). Neste caso, o examinador
deve buscar outras áreas de pilificação tipicamente
masculinas como no mento, região intermamária e
periareolar. A presença de padrão masculino deve
alertar para condições de hiperandrogenismo, com a
síndrome dos ovários policísticos e os tumores
ovarianos produtores de androgênios. Devem ser
consideradas as variações entre as raças e entre
extremos de idade. Se há alterações presentes, buscar
por outros sítios acometidos no corpo da paciente.
Atentar para a presença de piolhos ou lêndeas
característicos da pediculose pubiana, áreas
hiperemiadas sugestivas de processos alérgicos ou
traumáticas.
A maturidade sexual pode ser avaliada através da
Classificação de Tanner: existem estágios que vão do
padrão infantil ao adulto.
Ref da tabela e da imagem: Rotinas em Ginecologia -
Freitas
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Mamas
 M1 - mama infantil.
 M2 (8-13 anos) - fase de broto mamário, com
elevaçao da mama e aréola como pequeno montículo.
 M3 (10-14 anos) - maior aumento da mama, sem
separaçao dos contornos.
 M4 (11-15 anos) - projeçao da aréola e das papilas
para formar montículo secundário por cima da mama.
 M5 (13-18 anos) - fase adulta, com saliência somente
nas papilas.
Pilificação ou Pêlos
 P1 - fase de pré-adolescência (nao há pelugem).
 P2 (9-14 anos) - presença de pêlos longos, macios e
ligeiramente pigmentados ao longo dos grandes lábios.
 P3 (10-14,5 anos) - pêlos mais escuros e ásperos
sobre o púbis.
 P4 (11-15 anos) - pelugem do tipo adulto, mas a área
coberta é consideravelmente menor que a do adulto.
 P5 (12-16,5 anos) - pelugem do tipo adulto, cobrindo
todo o púbis e a virilha.
Lábios
Há grande variação anatômica com relação a tamanho e
forma dos lábios vaginais, podendo ser assimétricos.
Entretanto, formatos anômalos devem ser percebidos
como genitálias ambíguas (é uma condição rara em que
o órgão genital do bebê não se caracteriza como
feminino ou masculino. Isso pode acontecer através da
presença de ambos os órgãos genitais ou quando o
órgão não foi formado corretamente).
Inspecionar úlceras, cicatrizes, edema, alterações
atróficas, lesões traumáticas, lesões inflamatórias,
massas e cistos.
Em mulheres no climatério, a presença de lesão branca
eritematosa, hipopigmentação, pele fina, atrófica, com
reabsorção de lábios e clitóris, presença de plica
posterior, fibrose da pele anogenital, associada à queixa

de prurido sugere líquen escleroso, doença de pele
progressiva, crônica e benigna.
Líquen Escleroso “figura
em oito” ou “em fechadura”
Observar se há presença de vesículas pequenas,
dolorosas, coalescentes (que se une intensamente),
podendo formar crostas são características de herpes
genital.
Entretanto, devem ser diferenciadas dos pontos de
Fordyce, que são glândulas sebáceas ectópicas (fora de
lugar) aumentadas em tamanho, podendo ser vistas a
olho nu, na face interna dos pequenos lábios, formando
pápulas branco-amareladas indolores, mais encontrada
na mucosa bucal e na porção lateral do lábio superior,
mas ocorre também em genitálias. Como consiste em
uma variação anatômica normal e assintomática,
nenhum tratamento é indicado.
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Analisar também a presença de tumefação com eritema
em grandes lábios é sugestivo de abscesso da glândula
de Bartholin, segundo a terminologia anatômica,
glândulas vestibulares maiores. O exame das glândulas
de Bartholin deve ser sistemático e consiste na palpação
dos grandes lábios com o indicador através da face
interna do lábio, por dentro da vagina, e com o polegar
na face externa. Normalmente, as glândulas não são
palpáveis. Quando palpadas, sugerem cistos ou
abcessos, quando há sinais de inflamação (como mácula
de Sanger, hiperemia do orifício de saída de glândulas
de Bartholin).
BATES
 A maioria
dos cistos não apresenta sensibilidade, é unilateral e
palpável perto do introito vaginal. Os cistos podem se
distender e atingir os grandes lábios, causando
assimetria vulvar.
GRANDES LÁBIOS: Atingem seu desenvolvimento após
a puberdade; Atrofiam após menopausa; Homólogos do
escroto; Proteção mediana da vulva; Sede de doenças
infecciosas (granuloma, herpes, condilomas e outros);
Transformação maligna
PEQUENOS LÁBIOS: Pele pigmentada (cor varia
conforme padrão racial); Glândulas sudoríparas;
Formam o prepúcio clitoriano; Estrógeno-dependente;

Vascularizado; Aumentam conforme excitação; Sítio de
lesões infecciosas e transformação maligna.
VESTÍBULO VULVAR/DA VAGINA: Espaço circundado
pelos lábios menores no qual se abrem os óstios da
uretra e da vagina e os ductos das glândulas
vestibulares maiores e menores
Forma triangular; Delimitado anteriormente pelo
clitóris, posteriormente pela fúrcula, lateralmente pelos
pequenos lábios; Observa-se orifícios da uretra, vagina e
canais das glândulas de Skene (glândulas
uretrais/parauretrais)
Meato uretral e clitóris:
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A inspeção do clitóris deve ser cuidadosa devido à
sensibilidade da região. Seu tamanho normal varia de 3
mm a 5mm, estando aumentado em estados virilizantes
e reduzidos ou ausentes em escleroses. (ROCCO)
CLITÓRIS: Avaliar tamanho e lesões; Mede 3-4 mm de
comprimento; Porção mais erógena do trato genital;
Aumenta de tamanho e consistência durante excitação;
Abaixo dele encontra-se o Meato Uretral
O meato uretral pode apresentar uma tumefação
avermelhada, comum em mulheres pós-menopausa,
correspondente à carúncula uretral. As glândulas para-
uretrais, ou glândulas de Skene, devem ser
inspecionadas buscando sinais inflamatórios e ordenhas
para identificar secreções purulentas. Quando
presentes devem ser coletadas para o exame a fresco
em lâmina histológica/citopatológica.
Presença de perda de urina é um dado importante,
assim como a busca por fístulas.
Intróito vaginal (orifício da vagina):
Deve ser avaliado respeitando a idade da paciente. Em
crianças e adolescentes devem ser buscados sinais de
malformações, como agenesia de vagina na Síndrome
de Rokitansky-Kuster-Hauser.
Avaliar a integridade himenal, considerando os padrões
existentes e sinais de lesão ou abuso sexual devem ser
atentamente notados.
Vestígio do hímen pode ser encontrado nas mulheres
com atividade sexual prévia, sendo denominados
carúncula himenal.

Em pacientes idosas, realizar o exame com maior
delicadeza devido às alterações atróficas.
Devemos avaliar a integridade epitelial, trofismo
genital, presença de lesões inflamatórias, verrugas,
corpos estranhos e corrimentos vaginais.
Períneo:
Cicatrizes cirúrgicas, lacerações, massas e fístulas
devem receber atenção na avaliação perineal. Neste
momento, avalie também a região perianal, os
linfonodos inguinais superficiais, descrevendo sua
consistência, formato, bordos, tamanho e se há sinais
de flogose (1 Enrubescimento e calor característicos da
inflamação. 2 Inflamação, especialmente superficial).
Buscar a presença de acantose nigricans, uma mácula
hipercrômica em áreas de dobras, que é relacionada a
estados metabólicos de hiperinsulinismo.
As lacerações perineais são classificadas em três
estágios de acordo com sua profundidade:
Lesão de 1º grau: atinge somente a pele e a mucosa
Lesão de 2º grau: a laceração atinge a musculatura,
sendo evidenciada pela diástase dos músculos perineais
Lesão de 3º grau: a laceração se estende até o esfíncter
externo do ânus
A INSPEÇÃO DINÂMICA DA GENITÁLIA
EXTERNA é uma etapa importante do exame e pode
ser feita ao mesmo tempo com a inspeção da região
anatômica relacionada. É importante na avaliação das
distopias genitais e na incontinência urinária.
Nas manobras que elevam a pressão intra-abdominal,
como Valsava, solicitar que a paciente tussa ou simule
um movimento de evacuação, podendo assim surgir
alterações das relações entre órgãos pélvicos e/ou
perda de urina involuntária.
A manobra de Valsalva baseia-se no ato de tossir ou
soprar no dorso da mão, para avaliar se ocorre
procidência do útero, abaulamento das paredes
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vaginais ou perda de urina. As distopias são reflexos do
enfraquecimento das estruturas que formam o assoalho
pélvico. Quando ocorre a procidência da parede vaginal
anterior, chamamos de cistocele e, quando é da parede
posterior, de retocele.
A distopia genital é nomeada de acordo com o órgão
subjacente à parede prolapsada. Por exemplo, um
prolapso de parede vaginal posterior é denominado
retocele, um prolapso de parede anterior, cistocele. A
uretrocele é a herniação, a projeção da uretra e pode
cursar cistocele e retocele.
De acordo com a FEBRASGO, o prolapso pode ser
quantificado de acordo com sua posição com relação ao
introito vaginal em 3 graus possíveis:
I-Órgão prolapsado não atinge introito vaginal
II-Órgão prolapsado se exterioriza parcialmente
através do introito vaginal
III-Órgão prolapsado se exterioriza totalmente através
do introito vaginal
GENITALIA INTERNA:
Inspeção (Exame especular)
Esse é um dos momentos de maior apreensão da
paciente. Vale ressaltar, neste momento, a necessidade
de orientá-la sobre o que é como será feito este exame.
O material deve ser preparado antes. Há diversos tipos
de espéculos, contudo, o mais usado em nosso meio é o
de Collins. Este é composto por duas válvulas
articuladas, uma presilha em forma de borboleta e é
disponível, geralmente em três tamanhos.
Selecionar o espéculo de tamanho adequado, as
articulações e a borboleta devem ser testadas. Atenção
especial à pacientes virgens com a utilização de
equipamentos específicos e avaliação da relação custo x
benefício de certas manobras.
Nas pacientes com hímen íntegro não se deve fazer o
toque vaginal. As informações sobre a genitália interna

deverão ser obtidas pelo toque retal. O exame
especular também não deve ser feito nas mulheres
virgens. O chamado espéculo de virgem não tem
serventia, pois, embora pequeno, sua abertura no
interior da vagina traumatiza ou rompe o hímen. Em seu
lugar, deve ser utilizado o “colpovirgoscópio” um
instrumento cilíndrico com fonte de luz para melhor
visão. O material para exame laboratorial da vagina e do
colo uterino deve ser colhido com o uso do
colpovirgoscópio.
A etapa que se segue é a do exame especular, que tem
como finalidade inicial a coleta de material para exame
citológico, bacteriológico, cristalização e filância do
muco cervical, fazendo uso de corantes para a
avaliação do epitélio cervical. Organização da mesa,
preparação dos materiais e a identificação correta dos
recipientes e lâminas compõem os passos iniciais. Não
se deve utilizar lubrificante para introdução especular,
pois pode interagir com as amostras alterando os
resultados. EXAME ANTIGO: PAPANICOLAU EM
LÂMINA DE VIDRO
Uma pequena quantidade de geleia lubrificante deve
ser usada, especialmente desde que o exame citológico
cervical líquido substituiu o exame de Papanicolau em
lâmina de vidro.
O exame em meio líquido pode remover a maior parte
do sangue, muco, bactérias, leveduras e células de pus
em uma amostra (que podem mascarar células
cervicais), e evita que as células ressequem ou fiquem
distorcidas. É possível efetuar teste pra HPV com a
mesma amostra, e o exame aumenta o diagnóstico de
condições pré-cancerosas.
SWARTZ
Após a coleta de material, devem ser analisados os
seguintes itens:
Presença e aspecto das secreções, coloração,
epitelização e superfície do colo, forma do orifício
externo, lacerações, neoplasias, ulcerações, pólipos,
aspecto do muco cervical e das paredes vaginais
durante a retirada lenta do espéculo (para observação
pormenorizada das paredes vaginais, recobertas pelo
espéculo).
O objetivo do exame é inspecionar o colo uterino
(ectocérvice), a vagina, seu conteúdo e o colabamento
das paredes durante a retirada do espéculo.
Após a etapa de preparo, inicie o exame avisando à
paciente. Com a mão esquerda, gentilmente, afaste os
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lábios e exerça uma pressão leve no períneo posterior.
A mão direita leva o espéculo ao introito vaginal, em
ângulo de 45° com a vertical em sentido horário. O
espéculo deve deslizar sobre os dedos da mão esquerda
que afastam os lábios a ser inserido respeitando a
anatomia vaginal. Ou seja, a vagina não é um órgão
retificado e nem tubular, suas paredes se encontram
colabadas e em sua extensão há predomínio de uma
inclinação posterior. Assim, a introdução do espéculo
deve ser lenta e gradual, com o vetor de entrada
apontando para a parede posterior da vagina.
Com a introdução completa, gire-o mais 45° em sentido
horário e o coloque na posição horizontal.
A abertura do espéculo permite a visualização do colo.
Se este não for visível, pequenos ajustes e básculas
devem ser feitos tentando localizá-lo. A maior causa de
não visualização do colo é a introdução incompleta do
espéculo.
Neste momento, há a avaliação da presença de
secreções, lesões, tumores, massas, malformação,
erosões, eritema, hemorragias, cicatrizes e do formato
do orifício externo.
Nesse momento o colo uterino deverá ser visualizado, e
terá aspecto puntiforme nas nulíparas e fenda
transversa nas multíparas
Se as secreções dificultarem a visualização, podem ser
retiradas com haste com ponta de algodão ou com uma
gaze montada, que por sua vez devem ser examinados a
fresco em lâmina.
Erosões e massas são comuns no câncer de colo uterino,
secreções purulentas guiam a busca por IST’s. Pólipos
podem insinuar-se pelo orifício externo e são causas de
sangramento vaginal relacionado ao coito, assim como
as servísseis.

Após inspeção, deve-se coletar material para exame
colpocitológico ou CCO(como é chamado aqui em
Cuiabá ou Papanicolau) respeitando as indicações da
OMS para cada faixa etária. A coleta tríplice
contemplando a parede vaginal posterior, ectocérvice e
endocérvice é realizada.
A escova de Campos da Paz é utilizada para introdução
no orifício externo do colo repetindo o movimento
rotacional. Esta etapa pode seguir com discreto
sangramento cervical e, por isso, é feita por último. O
exame só tem validade se a coleta apresentar células
glandulares, garantindo que a endocérvice foi
adequadamente avaliada.
As amostras são colocadas sobre lâminas de vidro
separadas e identificadas (iniciais da paciente e local da
coleta – ecto/endo/parede posterior), que logo devem
ser emersas no frasco com substância fixadora.
Outros testes podem ser realizados com o material
obtido no exame especular:
Exame a fresco: utiliza-se solução de KOH(hidróxido de
potássio) a 10% para destruição dos elementos
celulares e facilitar a visualização de micro-organismos.
Whiff test: durante a colocação das gotas de KOH a 10%
a presença de um forte odor característico de peixe é
comum na vaginose bacteriana.
Medida do pH vaginal: pH vaginal > 4,5 sugere infecção
ou desequilíbrio da flora. Sendo que o normal é de 3,8
até 4,5.
Teste de Schiller: cora-se o colo uterino com solução de
lugol à base de iodo. O lugol cora o glicogênio
intracelular, assim, se torna fácil entender o resultado
desse teste. O epitélio escamoso cora-se intensamente
(alto teor de glicogênio) e o epitélio glandular
moderadamente. Células que estão em replicação
intensa não atingem valores de glicogênio intracelular
normais, sendo coradas fracamente. Área não coradas
tornam o resultado do teste positivo e sugere lesões em
que há replicação celular acelerada, características de
infecções por HPV e neoplasias.
Cristalização de muco cervical e filância: uma pequena
amostra do muco cervical é deixada secar sobre a
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lâmina. A visualização microscópica de cristalização
arboriforme típica, em formato de “folhas de
samambaia”, reflete a ação estrogênica sobre o muco. A
filância é a capacidade do muco em formar fios quando
distendido (fenômeno de Spinnbarkeit).
Terminada a inspeção do colo, com coleta de amostras,
segue-se com a avaliação da parede vaginal e seu
conteúdo durante a retirada do espéculo. Avaliar
parede vaginal, mucosa, pregueamento, conteúdo
vaginal. Muco incolor ou esbranquiçado é comum.
Palpação (Toque vaginal e Toque Retal)
Toque Vaginal unidigital: Por ser bem tolerado, deve
ser o inicial, pois propicia a indispensável colaboração
da paciente. As manobras seguintes são executadas:
expressão da uretra, palpação das glândulas
vestibulares e palpação das paredes vaginais,
observando-se a elasticidade, a capacidade, a extensão,
a superfície, as irregularidades, a sensibilidade e a
temperatura. Ainda no toque unidigital, obtém-se uma
primeira impressão sobre os fundos de saco e o colo do
útero.
Toque Vaginal Bidigital: No toque bidigital, analisam-se
o colo do útero e os fundos de saco vaginais. No colo do
útero analisam-se a orientação, a forma, o volume, a
superfície, a consistência, o comprimento, a
sensibilidade, a mobilidade, o orifício externo
(puntiforme, entreaberto, permeável à polpa digital) e
as lacerações.
Nos fundos de saco, ou fórnices, verifica-se a
distensibilidade, a profundidade, a sensibilidade, se
estão livres ou ocupados, rasos ou bombeados. Quando
ocupados, definir se trata-se de tumoração sólida ou
cística, se dolorosa ou indolor, se fixa ou não.
Toque combinado: O toque combinado é realizado da
seguinte maneira: enquanto uma das mãos palpa o
hipogástrio e as fossas ilíacas, a outra realiza o toque
vaginal, retal ou o combinado (retovaginal). O toque
combinado é a melhor maneira de obter uma ideia
tridimensional da pelve da mulher; confirma e
complementa os dados obtidos com as técnicas
anteriores.
Corpo do útero: Quanto ao corpo do útero, analisam-se
sua posição, situação, forma, tamanho, consistência,
superfície, mobilidade e sensibilidade. O tamanho do
corpo uterino é anotado em centímetros, em relação à
cicatriz umbilical ou em comparação às semanas de
gestação, no caso das grávidas. A consistência pode ser
normal, amolecida, dura, lenhosa ou pétrea. A
superfície pode ser lisa, regular, nodular ou lobulada. As
retroversões podem ser de primeiro, segundo ou
terceiro graus, fixas ou móveis (apenas as fixas têm
expressão clínica).

Anexos: Quanto aos anexos, o primeiro dado é se são
palpáveis ou não, dolorosos ou indolores, de volume
normal ou aumentado, com presença ou não de tumor.
Se tiverem aspecto tumoral, verificam-se a forma, o
volume, a consistência, a superfície, a mobilidade e a
sensibilidade, fazendo-se o diagnóstico diferencial com
as neoplasias do corpo uterino, principalmente as
pediculadas, e com as neoplasias extragenitais. As
manobras de mobilização do corpo uterino,
instrumentais ou não, são de grande utilidade.
Na presença de massas volumosas, manobras especiais
podem elucidar a origem uterina ou anexial.
Manobra de Weibel: mobiliza-se a massa pelo abdome
observando o movimento do colo uterino. Se a origem
for uterina o colo será afetado,
Manobra de Hegar: apreende-se o colo com uma pinça
Pozzi, mobiliza-se a massa e se observa o movimento da
pinça.
Toque retal
O toque retal é um exame indispensável na avaliação
dos órgãos genitais internos, pois é a única maneira de
avaliar corretamente as condições dos paramétrios
(tecido fibroso que separa a porção supravaginal do
cérvix (colo do útero) da bexiga). Deve-se também
verificar a presença de afecções do canal anal ou do
reto.
Em pacientes virgens o toque retal é alternativa para
exploração dos órgãos pélvicos.
O examinador deve explicar o motivo e como será
conduzido o toque retal. Explica-se que um leve desejo
de evacuar pode ser notado, mas que isso não ocorrerá.
Para Inspecionar a região perianal Duas formas de
toque retal são possíveis: combinado e simples.
Quando indicado, O EXAME RETOVAGINAL deve ser
realizado para que se avaliem o septo retovaginal, a
superfície uterina posterior, as estruturas anexiais, os
ligamentos uterossacros e o fundo de saco posterior.
Toque retal combinado: O dedo indicador é inserido
profundamente na parede posterior da vagina e o dedo
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médio no ânus. A palpação do septo retovaginal busca
evidências de nódulos, alterações de consistência e
pontos dolorosos. A presença de infiltração tumoral dos
paramétrios e ligamentos uterossacros deve sempre ser
avaliada.
SWARTZ
Toque retal simples: O dedo indicador é introduzido no
ânus de maneira análoga ao toque vaginal, sustenta e
estabiliza os órgãos pélvicos para a mão abdominal
palpá-los. A integridade da mucosa retal, o tônus da
musculatura, alterações no contorno ou consistência da
região retrocervical são analisadas. As fossas ovarianas
são alcançadas em maior extensão e são melhor
exploradas por essa técnica.
MEDCURSO/Prevenção e tratamentos dos agravos resultantes da
violência sexual contra mulheres e adolescentes. Ministério da
Saúde 2012: Exame Físico em pacientes vítimas de violência sexual
Após a anamnese e exame clínico-ginecológico, a
extensão das lesões devem ser avaliadas. Deve-se
proceder aos cuidados imediatos de lesões graves com
risco de vida por lacerações e hemorragias. Na
constatação de lesões leves, a sequência no
atendimento dependerá da disponibilidade ou não de
exames laboratoriais; e caso exista tal possibilidade, os
exames deverão ser solicitados após coleta imediata das
amostras. As lesões encontradas deverão ser
cuidadosamente observadas e anotadas no prontuário.
Nas pacientes de idade fértil e que não estejam em uso
de contraceptivo eficaz, deve-se iniciar a contracepção
de emergência.
3- Reconhecer a importância da avaliação
ginecológica e a sua documentação no
prontuário médico;
Ref: Ética em ginecologia e obstetrícia. 5ª edição /
Organização de Krikor Boyaciyan. São Paulo: Conselho
Regional de Medicina do Estado de São Paulo, 2018.

Pode-se conceituar que o prontuário médico é um
documento único constituído do registro de um
conjunto de informações, sinais e imagens geradas a
partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a
saúde do paciente e a assistência a ele prestada. Possui
caráter legal, sigiloso e científico, o que possibilita a
comunicação entre membros da equipe
multiprofissional e a continuidade da assistência
prestada ao indivíduo.2 É o instrumento que traduz o
relacionamento entre o paciente, a equipe de saúde e a
instituição. As anotações no prontuário ou ficha clínica
devem ser feitas de forma legível para a finalidade a
que se destina. Em todos os formulários (ficha de
internação, prescrição, evolução, descrição de
procedimentos, solicitação de exames, etc.), o médico
assistente deve se identificar por meio de carimbo ou
de seu nome (ou número do CRM), grafado de forma
legível, com rubrica ou assinatura em cada intervenção
realizada. O prontuário médico pertence ao paciente,
ficando sob a guarda e responsabilidade dos médicos,
em consultórios, e das instituições de saúde que
constituem seus “fiéis depositários”.
Importância do prontuário
Não existe instrumento melhor para reproduzir com
fidelidade todas as circunstâncias que envolvem o
atendimento ao paciente do que o prontuário médico.
Nele devem ser descritos, com lisura (honestidade), a
prescrição e a administração dos medicamentos, todos
os sintomas, reações, procedimentos e cirurgias
realizadas. Deve revelar as condutas adotadas com
precisão, permitindo, com isso, o atendimento às
diversas demandas, em situações privativas ou em
instituições públicas: ensino, pesquisa, elaboração de
censos, propostas de assistência à Saúde Pública,
avaliação da qualidade da assistência médica, etc.
Entre os direitos do paciente está o de ser informado
sobre o estado de saúde em que se encontra, bem
• Atendimento ambulatorial;
• Atendimento de urgência;
• Evolução médica;
• Evolução de enfermagem e de outros profissionais
assistentes;
• Partograma;
• Prescrição médica;
• Prescrição de enfermagem e de outros profissionais
assistentes;
Observação: uma etiqueta de identificação da paciente
deve ser afixada em cada formulário.
Tutoria UC3 – Anamnese e Exame Ginecológico
MARIANE Físico KOLANDJIAN
como as alternativas de diagnóstico e terapêutica
existentes, inclusive por escrito, se assim for solicitado.
O prontuário bem preenchido facilita essa tarefa para a
equipe de saúde. Para a Justiça, nos casos sub judice, se
os fatos não forem constantes das anotações de
prontuário, eles não aconteceram.
Por isso, o correto e completo preenchimento do
prontuário são grandes aliados do médico para uma
eventual defesa judicial junto à autoridade
competente. A elaboração de uma prova pericial, com a
nomeação de um perito médico pela autoridade
judiciária, é um procedimento rotineiro, quando a
conduta técnica deve ser avaliada. A prática forense
demonstra que, em um suposto erro médico, sendo o
profissional de saúde nomeado (perito) hipossuficiente
nos seus conhecimentos de Medicina, este não reunirá
condições para apresentar as devidas provas. O
magistrado, invertendo o ônus da prova, incumbe ao
médico acusado provar que agiu dentro dos parâmetros
científicos e éticos, e também sob a correta postura
técnica-profissional para aquela situação. Para que o
médico reúna as provas técnicas necessárias à sua
defesa, não há instrumento de maior relevância do que
o prontuário médico.
Não basta que a descrição dos procedimentos esteja
correta; é fundamental que constem também os
consentimentos e a plena ciência dos fatos, obtidas
junto ao paciente ou seu representante legal. Em face
das inúmeras disputas judiciais envolvendo médicos,
hospitais e pacientes, a prudência na relação médico-
paciente e a correta elaboração do prontuário médico
podem ser consideradas os pilares que norteiam essas
demandas. Não se justifica, hoje, a desinformação
acerca da importância do prontuário para os
profissionais de saúde, notadamente quando o
paciente está sob o cuidado de uma equipe
multidisciplinar e multiprofissional.
Documentos padronizados do prontuário
médico
Formulários específicos para cada situação de
atendimento:
• Exames complementares (testes bioquímicos,
radiológicos, ultrassonográficos, etc.) e seus resultados;
• Descrição cirúrgica;
• Descrição da anestesia;
• Resumo de alta;
• Boletins médicos;
• No centro cirúrgico ou obstétrico: formulário com
gastos de sala.
Atendimento em pronto-socorro

Os documentos gerados em pronto-socorro (PS) devem
ser arquivados com o prontuário no caso de internação
do paciente. Não se justifica registrar e arquivar
separadamente esses documentos, visto que eles
• Identificação da paciente;
• Anamnese;
• Exame físico;
• Hipóteses diagnósticas;
• Diagnósticos definitivos;
• Tratamentos efetuados. Preenchimento de
prontuários: recomendações
• Não escrever a lápis;
• Não usar líquido corretor (conhecido como
“branquinho”);
Arquivamento do prontuário
§ 2º do Art. 87 – O prontuário estará sob a guarda do
médico ou da instituição que assiste o paciente. O
prontuário médico é um documento de manutenção
permanente pelos médicos e estabelecimentos de
saúde (“fiéis depositários”), segundo o que determina a
Resolução CFM 1.821/07,3 artigos 7º e 8º. É um
documento que pode ser utilizado como meio de
prova até 20 anos, quando finda o prazo prescricional,
para efeitos de ações que possam ser impetradas na
Justiça. Todos os documentos originais que compõem o
prontuário devem ser guardados pelo prazo de 20 anos.
Após esse período, esses e outros documentos do
prontuário podem ser substituídos por métodos de
registro capazes de assegurar a restauração plena das
informações contidas (microfilmagem), e os originais
podem então ser destruídos. Com o objetivo de dirimir
as dúvidas geradas pela controvérsia do assunto, o
Conselho Federal de Medicina expediu a Resolução
1.821/07, que aprovou as “Normas Técnicas para o uso
de Sistemas Informatizados para a Guarda e Manuseio
do Prontuário Médico”.2,3 Esse documento norteia a
utilização do prontuário informatizado, desde que o
sistema utilizado assegure o sigilo profissional, a
inviolabilidade do sistema e a recuperabilidade dos
dados.
Acesso ao prontuário
Artigos do CEM relacionados:1 Art. 88 – É vedado ao
médico negar ao paciente acesso a seu prontuário,
deixar de lhe fornecer cópia quando solicitada, bem
como deixar de lhe dar explicações necessárias à sua
compreensão, salvo quando ocasionarem riscos ao
próprio paciente ou a terceiros. Art. 89 – É vedado ao
médico liberar cópias do prontuário sob sua guarda,
salvo quando autorizado, por escrito, pelo paciente,
para atender ordem judicial ou para a sua própria
defesa. § 1º – Quando requisitado judicialmente, o
prontuário será disponibilizado ao perito médico
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podem conter informações úteis à assistência
subsequente. O modelo e a padronização da ficha de
atendimento ficam a cargo de cada instituição.
Itens obrigatórios:
• Não deixar espaços em branco nas folhas de evolução,
pois podem caracterizar ou facilitar a adulteração do
prontuário;
• Não fazer anotações não referentes à paciente;
• Não riscar textos (adulteração) por eventual erro na
descrição de quaisquer fatos. Quando alguma anotação
for incorreta, ao invés de riscá-la, escreva em seguida a
frase correta, após o termo “digo” ou outro
equivalente.
nomeado pelo juiz. § 2º – Quando o prontuário for
apresentado em sua própria defesa, o médico deverá
solicitar que seja observado o sigilo profissional. Art. 90
– É vedado ao médico deixar de fornecer cópia do
prontuário médico do seu paciente quando de sua
requisição pelos Conselhos Regionais de Medicina.
1. Solicitação da própria paciente: Como o prontuário
pertence ao próprio paciente, mediante a sua
solicitação, o médico deve preservar esse direito,
facilitando o seu acesso a qualquer momento. As
informações contidas em um prontuário podem se
prestar para a continuidade do tratamento por outros
profissionais, ou mesmo para subsidiar eventuais
contestações por inadequações da conduta médica.
2. Solicitação dos familiares e/ou do responsável legal
da paciente: Para os incapazes e para os menores de
idade, a revelação dos dados de prontuários (cópias ou
laudos) deve ser feita para os responsáveis legais. Nas
mulheres plenamente capazes, a solicitação por
parentes deve ter autorização expressa da paciente. Na
hipótese de ela não estar apta para expressar o seu
desejo, deve ser emitido um laudo ou até mesmo
cópias. Para as devidas orientações em caso de óbito da
paciente ou do médico assistente, pode-se reportar,
respectivamente, aos Pareceres do CFM nº 31/954 e nº
6/10,5 que enfocam os pormenores sobre o assunto,
tendo este último a Ementa transcrita abaixo:
O prontuário médico de paciente falecido não
deve ser liberado diretamente aos parentes do de
cujus, sucessores ou não. O direito ao sigilo tem
efeitos projetados para além da morte. A
liberação do prontuário só deve ocorrer ante a
decisão judicial ou requisição do CFM ou de CRM.
Isso é certo, pois o prontuário muitas vezes possui
informações pessoais das quais o paciente não quer que
a família saiba. Desse modo, o sigilo deverá ser
preservado. A personalidade do ser humano cessa com

a morte, mas os direitos personalíssimos persistem
mesmo após o óbito. Assim, se houver interesse
justificado dos sucessores do de cujus em prestar
informações, principalmente às companhias de seguro,
pode haver a quebra do segredo com o acesso ao
prontuário através de medidas judiciais e, por outro
lado, outras oficiais, por parte dos Conselhos de
Medicina, para eventuais esclarecimentos na instrução
de sindicâncias ou processos disciplinares. O prontuário
original deve ser conservado no arquivo – entregam-se
apenas as cópias. A elaboração dos laudos não deve
resultar em ônus aos solicitantes, facultando-se, porém,
a cobrança das despesas das cópias efetuadas.
3. Solicitação de outras entidades Salvo autorização
expressa da paciente, por justa causa e por dever legal,
é vedado ao médico:
Art. 85 – Permitir o manuseio e o conhecimento dos
prontuários por pessoas não obrigadas ao
profissional quando sob sua responsabilidade.
Art. 94 – Intervir, quando em função de auditor,
assistente técnico ou perito, nos atos profissionais de
outro médico, ou fazer qualquer apreciação
presença do examinado, reservando suas observações
para o relatório.
Art. 97 – Autorizar, vetar, bem como modificar,
quando em função de auditor ou de
procedimentos propedêuticos ou terapêuticos
instituídos, salvo, no último caso, em situações de
urgência, emergência ou iminente perigo de morte do
paciente, comunicando, por escrito, o fato ao médico
assistente.
Art. 98 – Deixar de atuar com absoluta isenção
quando designado para servir como perito ou como
auditor, bem como ultrapassar os limites de suas
atribuições e de sua competência.
O prontuário médico deve estar permanentemente
disponível, e sua liberação a outras pessoas que não o
próprio paciente envolve a delicada questão do sigilo
profissional, mencionado no Capítulo IX do Código de
Ética vigente, como também nos artigos 153 e 154 do
Código Penal,6 artigo 207 do Código de Processo Penal7
e 407 do Código de Processo Civil.8 Em atenção a esses
dispositivos normativos, os dados nele existentes
somente podem ser divulgados a outrem por
autorização expressa do próprio paciente ou de seu
representante legal, ou quando houver “justa causa”
ou, ainda, “dever legal”, explicados a seguir:
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I) Justa causa: Fundamenta-se na extensão de
estado de necessidade. Haverá justa causa
quando a revelação for o único meio de
conjurar perigo atual ou iminente e injusto
para si ou para outro. Entende-se por justa
causa situações de grave risco à saúde
coletiva, crimes de ação pública
incondicionada quando solicitado por
autoridade judicial ou policial, não
dependendo de representação e que não
exponha o paciente a procedimento
criminal, e defendendo interesse legítimo
próprio ou legítima defesa.
II) Dever legal: Dever previsto em lei, decreto
e outros. Deriva não da vontade do que o
sigilo confia a outrem, mas de condição
profissional, em virtude da qual ele é
confiado, e na natureza dos deveres que, no
interesse geral, são impostos aos
profissionais.
em a) Leis penais
1. Doenças infectocontagiosas de
notificação compulsória, de declaração
obrigatória e profissional, regulamentada
pelo Departamento de Saúde Pública;
perito,
2. Crimes de ação pública que teve
conhecimento no exercício da Medicina,
desde que a ação penal não exponha o
paciente a procedimento criminal.
b) Leis extrapenais (Exclusão de Ilicitude) –
“Não há crime quando o agente pratica o
fato em estrito cumprimento de dever legal
ou no exercício regular de direito”.
• Médicos legistas; • Médicos sanitaristas; • Médicos
peritos; • Médicos de juntas de saúde; • Médicos de
companhias de seguro; • Médicos de empresas; •
Médicos militares; • Atestado de óbito; • Em pacientes
menores de idade, com abuso do pátrio poder, de
qualidade de padrasto, tutor ou curador, nos casos de
sevícias, castigos corporais, atentado ao pudor,
sedução, estupro, supressão intencional de alimentos,
desde que tenham capacidade de avaliar seus
problemas e de se conduzir por seus próprios meios
para solucioná-los, ou caso a não revelação possa
acarretar danos a eles, pois se trata de crime de ação
pública e independem de representação; • Requisições
do CFM e dos Conselhos Regionais de Medicina; •

Induzimento, instigação ou auxílio na prática do suicídio
ou mesmo sua tentativa; • Abortamento provocado por
outrem, sem o consentimento do paciente.
O acesso ao prontuário pela figura do médico auditor
enquadra-se no princípio do dever legal, porque ele tem
atribuições de peritagem sobre a cobrança dos serviços
prestados pela entidade, cabendo a ele opinar pela
regularidade dos procedimentos efetuados e cobrados,
tendo, inclusive, o direito de examinar a paciente para
confrontar o que foi descrito no prontuário. Entretanto,
esse acesso deverá ocorrer, impreterivelmente, dentro
das dependências da instituição de assistência à saúde
responsável por sua posse e guarda, não podendo a
instituição ser obrigada, a qualquer título, a enviar os
prontuários aos seus contratantes públicos ou privados
(Resolução CFM nº1.614/01).9 4. Solicitação de
autoridades policiais ou judiciárias Além das exceções
acima descritas, existe outra que decorre do
ordenamento jurídico, ou seja, os representantes legais
de pessoas que não têm aptidão para praticar
pessoalmente os atos da vida civil, como, por exemplo,
os pais de um menor de idade ou de maiores
comprovadamente incapazes.
Com relação ao pedido de cópia de prontuário pelas
autoridades policiais (delegados) e/ou judiciárias
(promotores e juízes), vale citar o artigo 73 do CEM que
preceitua: “É vedado ao médico revelar fato de que
tenha conhecimento em virtude do exercício de sua
profissão, salvo por motivo justo, dever legal ou
consentimento, por escrito, do paciente”.1 Portanto, na
ocorrência das duas hipóteses – justa causa e dever
legal – o médico está liberado do segredo médico.
Entretanto, como a revelação do sigilo profissional pode
causar constrangimento, a solução é a nomeação de um
perito médico pelo Juiz, a fim de que este manuseie
com maior fluência os documentos e elabore um laudo
conclusivo sobre o assunto em investigação. Ademais,
deverão ser sempre resguardadas todas as informações
contidas no prontuário médico por força do sigilo
médico que alcança, além do médico, todos os seus
auxiliares e pessoas afins que, por dever de ofício,
tenham acesso às informações confidenciais constantes
do prontuário.
4- Compreender os aspectos éticos em
ginecologia presentes no código de ética do
CRM.
Ref: Ética em ginecologia e obstetrícia. 5ª edição /
Organização de Krikor Boyaciyan. São Paulo: Conselho
Regional de Medicina do Estado de São Paulo, 2018.
Princípios bioéticos (Capítulo 1)
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Na tentativa de superar dilemas na área de Saúde,
surgiu em 1979 um modelo de análise bioética
comumente utilizado e de grande aplicação na prática
clínica em muitos países, especialmente nos EUA e na
Europa: o “Principalista”, introduzido por Beauchamp e
Childress. Esses autores5 propõem quatro princípios
bioéticos fundamentais ao contexto sanitário, que são a
Autonomia, Beneficência, Não-Maleficência e Justiça.
O princípio da Autonomia requer que indivíduos aptos a
deliberar sobre suas escolhas pessoais devam ser
tratados com respeito pela sua capacidade de decisão.
Desde a década de 90, os Códigos de Ética Profissional,
inclusive o de Ética Médica, tentam estabelecer uma
relação médico-paciente na qual o respeito à autonomia
tenda a ser ampliado, reconhecendo o direito de as
pessoas atendidas decidirem sobre as questões
relacionadas ao seu corpo e à sua vida. Quaisquer atos
médicos, portanto, devem ser autorizados pelo
paciente: obter a permissão depende da capacidade de
comunicação e empatia do médico, como explicam
Muñoz e Fortes:
A postura do médico na relação com o paciente,
dentro dos princípios bioéticos, é a de consultor,
conselheiro, parceiro, companheiro e amigo, com
maior ou menor predomínio de um desses papéis
na dependência das características de
personalidade do paciente e do próprio médico.
Em relação às mulheres, o princípio da Autonomia
enfatiza o importante papel que devem adotar na
tomada de decisões quanto aos cuidados de sua própria
saúde. Neste ponto, os médicos deverão observar a
vulnerabilidade feminina, questionando expressamente
sobre suas escolhas e respeitando suas opiniões, como
salienta, desde 1994, a Federação Internacional de
Ginecologia e Obstetrícia (FIGO). O marco ético emitido
pela FIGO tem sido divulgado por meio de seu Comitê
para Assuntos Éticos da Reprodução Humana e Saúde
da Mulher.
Tratando a paciente com o adequado respeito à sua
condição humana, o médico conseguirá obter seu
consentimento para os atos propostos, ou então
identificará, sem maiores dificuldades, os motivos da
recusa, procurando, no diálogo, alternativas para
solucionar ou aliviar o sofrimento. Deve-se, enfim,
tentar compreender as razões da rejeição, identificando
opções que sejam aceitas e satisfaçam a atendida.
No caso de pacientes intelectualmente deficientes e de
crianças, o princípio da Autonomia é visto como
limitado, e, por isso, deve ser exercido pela família ou
responsável legal. Entretanto, motivados por questões

religiosas, culturais e emocionais, estes não têm o
direito de forçar os menores a receberem tratamentos
nocivos ou desproporcionalmente penosos. Isso
significa que, quando a equipe médica concluir que as
decisões de pais e responsáveis são contrárias aos
melhores interesses do paciente, deve intervir ou negar-
se a adotar condutas específicas, contando, por
exemplo, com o apoio do Serviço Social ou Comitê de
Bioética Hospitalar, e, como último recurso, fazendo uso
de medidas de cunho legal. É válido lembrar que, por
não ser um direito moral absoluto, mesmo a autonomia
da paciente legalmente responsável ou sem deficiência
poderá entrar em conflito com a do profissional de
saúde. Por razões éticas, é permitido ao médico alegar
objeção de consciência para se opor aos desejos da
paciente de realizar certos procedimentos, incluindo
aborto e técnicas de reprodução assistida, ainda que
haja amparo legal ou deontológico para essas ações.
A autonomia do médico de recusar-se a prestar serviços
que contrariem “os ditames de sua consciência” está
explicitada no próprio Código de Ética Médica. Como
exceção figuram situações de urgência e emergência, de
dano ao paciente, ou na ausência de outro colega.
Por sua vez, o princípio da Beneficência refere-se à
obrigação ética de maximizar o benefício e minimizar o
prejuízo. A Beneficência vincula-se à obrigação moral de
agir em favor dos outros, ajudando-os a promover seus
interesses importantes e legítimos, muitas vezes
prevenindo ou removendo possíveis danos. Ou seja, o
profissional deve ter convicção e informação técnica
para assegurar que o ato médico será benéfico ao
paciente (ação de fazer o bem).
O princípio da Beneficência proíbe infligir dano
deliberado, e isso é enfatizado também pelo princípio
da Não-Maleficência, que estabelece que a ação do
médico deva levar ao menor prejuízo ou agravos à
saúde do paciente (ação de não fazer o mal). A Não-
Maleficência é universalmente consagrada pelo
aforismo hipocrático “primum non nocere” (primeiro
não prejudicar), cuja finalidade é reduzir os efeitos
adversos ou indesejáveis das ações diagnósticas e
terapêuticas no ser humano.
O princípio da Justiça estabelece como condição
fundamental a equidade, obrigação ética de tratar cada
indivíduo conforme o que é moralmente correto e
adequado. Nos cuidados de saúde é geralmente
definido como uma forma de justiça distributiva, ou,
como dito por Aristóteles, “dar a cada um aquilo que
lhe é devido”. Essa modalidade de justiça parece
depender do fato de que alguns bens e serviços são
escassos, e, sendo assim, meios justos de alocar tais
recursos devem ser determinados.
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No âmbito individual, no consultório ou ambulatório, o
médico que atende ao princípio bioético de Justiça deve
atuar com imparcialidade, evitando ao máximo que
aspectos sociais, culturais, religiosos, financeiros, entre
outros, interfiram na relação médico-paciente. Os
recursos devem ser equilibradamente distribuídos, com
o objetivo de alcançar com melhor eficácia o maior
número de pessoas assistidas.
Em outro importante marco de referência ética para os
cuidados ginecológicos e obstétricos, o Comitê para
Assuntos Éticos da Reprodução Humana e Saúde da
Mulher assinala: ao se oferecer cuidados de saúde à
mulher, o princípio da Justiça requer que todas sejam
tratadas com igual consideração, independentemente
de sua situação socioeconômica.
Ética no exercício da Ginecologia e
Obstetrícia (Capítulo 4) – A relação
médico-paciente
Pode-se dizer que a relação humana começa quando as
pessoas se dispõem a fazer algo em comum na busca
pelo benefício da aplicação do saber de outra. A partir
daí, consolida-se uma relação de confiança. Sejam quais
forem os motivos e as necessidades, o saber, a prática, a
base moral e ética para o sucesso estará plantadas
nessa confiança. Assim é a relação médico-paciente.
Para que essa relação tenha fluência e manutenção
garantidas, a dinâmica de atendimento dos pacientes
deve obedecer a princípios e compromissos, conforme a
Declaração de Genebra de 2002.1 O bem-estar do
paciente, o respeito à autonomia e à aplicação da
justiça social são princípios fundamentais para o bom
termo dessa relação. Além disso, o médico deve
apresentar competência profissional, ser sincero com os
pacientes, obedecer ao sigilo profissional
(privacidade/confidencialidade), manter um
relacionamento apropriado, destinar o tempo
adequado às consultas, facilitar o acesso dos pacientes,
atualizar continuamente seus conhecimentos, ser
transparente nos conflitos de interesse e, acima de
tudo, ter responsabilidade profissional. São
compromissos inarredáveis para a boa prática médica.
Tendo em vista ainda que o doente, que já está
fragilizado, desgastado e até desequilibrado, carrega
também o fardo do sofrimento, é essencial a presença
dos princípios da afetividade e do acolhimento. Essas
premissas geram sentimentos de confiança,
profissionalismo, respeito, urbanidade e credibilidade
nos envolvidos. Esses princípios constituem a essência
da vertente humanitária do atendimento médico.
Fatores que podem intervir na relação médico-
paciente

a) Local e forma de atendimento
As atividades médicas relativas ao atendimento dos
pacientes acontecem em diferentes situações e locais,
tais como: emergências/urgências em prontos-socorros,
atendimento eletivo em consultórios/ambulatórios e
pacientes internados em enfermarias/apartamentos.
Essa assistência médica pode ocorrer nos serviços
públicos, em instituições beneficentes, nos serviços
privados ou sob a tutela da medicina de grupo. Logo,
constata-se que o vínculo trabalhista do profissional
médico se estabelece de forma ampla. Em cada
situação, a qualidade assistencial estará em estreita
dependência dos recursos técnicos disponíveis, dos
recursos humanos alocados para o local de atuação do
médico e do volume de casos a serem atendidos. É
evidente que inadequações podem intervir
negativamente na qualidade da relação médico-
paciente. De acordo com cada situação de trabalho e
sua especificidade, essa relação pode se tornar tensa,
desgastante e repleta de riscos.
b) Avanço tecnológico
Em que pese a existência de alguns aspectos negativos,
o avanço tecnológico na Tocoginecologia deve ser
celebrado, já que humanitarismo e tecnologia não são
necessariamente antagônicos. Dentre esses avanços na
especialidade tocoginecológica, destaca-se a ser chamada pelo nome e sobrenome e jamais pela
ultrassonografia, que revolucionou a prática médica
notadamente. Entretanto, na execução dos exames, é
preciso adicionar cuidados em relação a toda
metodologia diagnóstica – que consome muito da
atenção médica e promove certo distanciamento do
paciente que está sendo examinado. Esse fato é muito
comum em períodos de aprimoramento médico:
quando a utilização de maquinário como método
auxiliar para o diagnóstico ou monitoramento de
doenças induz o médico aprendiz não “automatizado” à
abstração, o que pode ser um grande entrave no seu
relacionamento com o doente.
c) As malformações fetais
Em Obstetrícia, a aplicação dos métodos de diagnóstico
frequentemente ocasiona uma angústia adicional,
especialmente nos casos em que anomalias estruturais
são diagnosticadas no feto, gerando muita tensão no
casal. A relação médico-paciente pode se deteriorar
muito rápido – às vezes, por simples descuido do
examinador ou do médico assistente. Nas
malformações fetais, uma equipe multidisciplinar de
Medicina Fetal, detentora de conhecimentos sobre o
tema, deve coordenar as ações para a obtenção do
melhor porvir à gestação.
d) Cuidados dos grupos vulneráveis
Tutoria UC3 – Anamnese e Exame Ginecológico
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Entre os grupos vulneráveis, destaca-se o atendimento
às crianças e aos adolescentes, e a participação de seus
familiares está fundamentada em evidências científicas
e dispositivos legais (Estatuto da Criança e do
Adolescente).2 No caso das mulheres incapazes, fica
determinada a necessidade de um responsável legal por
ela, que deve se relacionar com a equipe médica em
favor dos interesses da paciente.
e) Presença de acompanhante
A presença de acompanhante é garantida pela Lei
Estadual nº 10.241/99 (conhecida como Lei Covas),3
pela Lei Federal nº 11.108/054 e pela Portaria MS/GM
n° 2.418/05.5,6 A presença é garantida em todos os
procedimentos médicos, incluindo as consultas e
partos. Indubitavelmente, isso gera uma tarefa adicional
ao médico, por vezes até perniciosa para a fluência do
seu trabalho. No entanto, cabe à paciente decidir pela
presença ou não de acompanhante.
f) Atendimento aos direitos das pacientes:
• Dignidade no atendimento: as pacientes têm direito
ao atendimento digno, solícito e respeitoso. Ela deverá
patologia que porta, pelo número do leito ou de modo
genérico, desrespeitoso ou preconceituoso;
• Direito à autonomia: conforme visto sobre
consentimento esclarecido (item 3.3), o respeito à
autonomia constitui o mais importante pilar da Bioética;
• Direito à informação: o direito à informação é sagrado
e essencial para que a cliente possa manifestar
plenamente sua escolha, sem coação externa – ou seja,
ela pode desempenhar sua autonomia nos
procedimentos médicos;
• Direito ao prontuário: conforme descrito no tópico
Prontuário médico (3.1), todos os pacientes têm o
direito ao seu prontuário e podem solicitar uma cópia
dele a qualquer momento;
• Direito ao respeito: de forma bastante especial, o
respeito à intimidade da paciente na esfera
tocoginecológica é item de suma importância. Por essa
razão, a presença de auxiliar de sala em consultórios é
imperiosa;
Nas demais situações, o respeito aos pacientes é parte
integrante da conquista da cidadania.
• Direito à segunda opinião: em situações conflitivas ou
quando há prejuízos na relação médico-paciente,
recomenda-se facilitar a procura de uma segunda
opinião para a paciente. Nesse sentido, o médico
assistente tem a obrigação de elaborar um relatório,
mesmo que sucinto – mas verdadeiro –, sobre o quadro

da paciente até o momento em que ela esteve sob sua
responsabilidade;
• Direito ao sigilo: conforme o que foi explanado no
capítulo Segredo Médico (3.2), o sigilo deve permanecer
compulsoriamente resguardado.
Recomendações do CRM prolatadas no Guia da
Relação Médico-Paciente
O que melhora a relação médico-paciente:
Por parte do médico:
• Prestar um atendimento humanizado, marcado pelo
bom relacionamento pessoal e pela dedicação de
tempo e atenção necessários;
• Saber ouvir o paciente, esclarecendo dúvidas e
compreendendo suas expectativas, com registro
adequado de todas as informações no prontuário;
• Explicar detalhadamente, de forma simples e objetiva,
o diagnóstico e o tratamento para que o paciente
entenda claramente a doença, os benefícios do
tratamento e também as possíveis complicações e
prognósticos;
• Após o devido esclarecimento, deixar que o paciente
escolha o tratamento sempre que existir mais de uma
alternativa. Ao prescrever medicamentos, dar a opção
do genérico, sempre que possível;
• Atualizar-se constantemente por meio de participação
em congressos, estudo de publicações especializadas,
cursos, reuniões clínicas, fóruns de discussão na
internet etc;
• Ter consciência dos limites da Medicina e falar a
verdade para o paciente diante da inexistência ou pouca
eficácia de um tratamento;
• Estar disponível nas situações de urgência, sabendo
que essa disponibilidade requer administração flexível
das atividades;
• Indicar o paciente a outro médico sempre que o
tratamento exigir conhecimentos que não sejam de sua
especialidade ou capacidade, ou quando ocorrer
problemas que comprometam a relação médico-
paciente;
• Reforçar a luta das entidades representativas da
classe médica (conselhos, sindicatos e associações),
prestando informações sobre condições precárias de
trabalho e de remuneração e participando dos
movimentos e ações coletivas.
Por parte do paciente:
• Lembrar-se de que, como qualquer outro ser humano,
o médico tem virtudes e defeitos, observando que o
trabalho médico é uma atividade naturalmente
desgastante;
• Considerar cada médico principalmente por suas
qualidades, lembrando que em todas as áreas existem
bons e maus profissionais. Ter claro que o julgamento
de toda a classe médica por conta de um mau médico
não faz sentido;
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• Não exigir o impossível do médico, que só pode
oferecer o que a Ciência e a Medicina desenvolveram.
Da mesma forma, jamais culpar o médico pela doença;
• Respeitar a autonomia profissional e os limites de
atuação do médico. Ele não pode ser responsabilizado,
por exemplo, por todas as falhas dos serviços de saúde,
muitas vezes sucateado por seus gestores. Nesse
sentido, é direito do paciente denunciar e reivindicar
para que o Estado cumpra sua obrigação. Existem
órgãos competentes para isso, como os Conselhos de
Saúde e o Ministério Público, além da direção dos
próprios serviços;
• Não exigir dos médicos exames e medicamentos
desnecessários, lembrando que o sucesso do
tratamento está muito mais na relação de confiança
que se pode estabelecer com o médico;
• Seguir as prescrições médicas (recomendações,
dosagens, horários etc.) e evitar a automedicação;
• Ter consciência dos seus direitos.
Referências:
Ref: Semiologia Ginecológica: o atendimento da mulher
na atenção primária à saúde – Renata Bittencourt,
Sheldon Botogoski e Tania Pires
Ref: Facchini & Barbosa, 2004; Facchini, 2004 – Dossiê
Saúde das Mulheres Lésbicas: Promoção da equidade e
da integralidade.
Ref: Rotinas em Ginecologia – Freitas
Ref: Semiologia Médica – Porto 7ed
Tratado de Semiologia Médica SWARTZ
Ref: Ética em ginecologia e obstetrícia. 5ª edição /
Organização de Krikor Boyaciyan. São Paulo: Conselho
Regional de Medicina do Estado de São Paulo, 2018.
Ref: Semiologia Médica - Rocco
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