Caderno Cirurgia Básico

CIRURGIA E ANESTESIOLOGIA [Data de Publicação]
Sumário
ABDOME AGUDO (TÉRCIO)........................................................................................................................... 8
Definição ................................................................................................................................................... 8
Tipos de abdome agudo ........................................................................................................................... 8
Classificação de urgências cirúrgicas ........................................................................................................ 8
Diagnóstico do abdome agudo ................................................................................................................. 9
Abdome agudo perfurativo .................................................................................................................. 9
Abdome agudo inflamatório ................................................................................................................ 9
Abdome agudo obstrutivo .................................................................................................................. 10
Abdome agudo hemorrágico .............................................................................................................. 10
Abdome agudo vascular ..................................................................................................................... 11
Conclusão ............................................................................................................................................... 11
ATOS OPERATÓRIOS FUNDAMENTAIS – FERNANDA ................................................................................. 11
ATOS OPERATÓRIOS .............................................................................................................................. 11
DIÉRESE................................................................................................................................................... 11
Tipos de diérese.................................................................................................................................. 12
Agentes de diérese ............................................................................................................................. 12
TÉCNICAS DE DIÉRESE NOS DIFERENTES TECIDOS .......................................................................... 13
Características de uma boa diérese .................................................................................................... 14
HEMOSTASIA .......................................................................................................................................... 14
Tipos de Hemostasia........................................................................................................................... 15
SÍNTESE ................................................................................................................................................... 18
Métodos utilizados para síntese ......................................................................................................... 18
CONDIÇÕES PARA UMA BOA SÍNTESE ................................................................................................ 20
VIAS DE ACESSO EM CIRURGIA GERAL ....................................................................................................... 21
Via de acesso ideal ................................................................................................................................. 21
Laparotomias: ..................................................................................................................................... 21
Pfannestiel: ......................................................................................................................................... 21
Toracotomia: ...................................................................................................................................... 21
Endoscópicas: ..................................................................................................................................... 22
BASES DA TOROCOTOMIA .......................................................................................................................... 22
O ambiente cirúrgico .................................................................................................................................. 23
Composição: ........................................................................................................................................... 24
ALEX VITORIO AMADIO --> TURMA VII MED UAM 1

Centro cirúrgico .................................................................................................................................. 24

- Equipamentos: ..................................................................................................................................... 25
Sala de recuperação pós-anestésica: ..................................................................................................... 26
Central de material de esterelização: ..................................................................................................... 26
Fios e Suturas ............................................................................................................................................. 27
Instrumental necessário ......................................................................................................................... 27
Fios cirúrgicos: ........................................................................................................................................ 27
Como escolher o fio mais adequado? .................................................................................................... 29
Suturas .................................................................................................................................................... 29
Pontos Separados ............................................................................................................................... 29
Sutura ................................................................................................................................................. 30
Pontos Simples ................................................................................................................................... 30
Donatti ................................................................................................................................................ 30
Sutura continua (simples) ................................................................................................................... 30
Sutura continua (ancorada) ................................................................................................................ 31
Sutura intra-dérmica .......................................................................................................................... 31
Pontos Estéticos ................................................................................................................................. 32
Sutura Mecânica ................................................................................................................................. 33
Sutura Manual Delgado ...................................................................................................................... 33
Sutura Manual Delgado ...................................................................................................................... 33
QUEIMADURAS ........................................................................................................................................... 34
Introdução .............................................................................................................................................. 34
Fisiopatologia ......................................................................................................................................... 34
Tipos de queimadura  profundidade .................................................................................................. 35
Primeiro Grau ..................................................................................................................................... 35
Segundo Grau ..................................................................................................................................... 35
Terceiro Grau ...................................................................................................................................... 35
Extensão da Queimadura ....................................................................................................................... 36
Áreas Nobres .......................................................................................................................................... 37
Gravidade da Queimadura ..................................................................................................................... 37
Alterações Sistêmicas ............................................................................................................................. 37
Abordagem pré-Hospitalar ..................................................................................................................... 38
Avaliação inicial .................................................................................................................................. 39
Lesão por Inalação .................................................................................................................................. 39
Tratamento das Feridas .......................................................................................................................... 40

Grande Queimado .................................................................................................................................. 41

Complicações .......................................................................................................................................... 41
Queimaduras Elétricas ........................................................................................................................ 41
DRENAGEM PLEURAL & TORACOCENTESE ................................................................................................. 43
ANATOMIA ............................................................................................................................................. 43
Definições ............................................................................................................................................... 44
Indicações da Toracocentese ............................................................................................................. 44
Contra-indicações da Toracocentese ..................................................................................................... 44
O Procedimento ..................................................................................................................................... 44
Posicionamento do Paciente .............................................................................................................. 45
Técnica .................................................................................................................................................... 46
Drenagem Torácica ................................................................................................................................. 48
Indicações para Drenagem ................................................................................................................. 48
AS INDICAÇÕES ................................................................................................................................... 48
Contraindicações Drenagem .............................................................................................................. 51
Equipamento Necessário .................................................................................................................... 51
Procedimento segundo ATLS .................................................................................................................. 52
Procedimento ......................................................................................................................................... 52
Principais Complicações ..................................................................................................................... 54
Retirada do Dreno .............................................................................................................................. 54
Imagens Radiológicas ............................................................................................................................. 54
Anestesiologia  Avaliação do Risco Cirúrgico .......................................................................................... 56
Estado físico – estimativa das comorbidades ......................................................................................... 57
ASA como preditor de risco de mortalidade ?.................................................................................... 58

Invasibilidade – Porte Cirúrgico .............................................................................................................. 59
O que é um paciente de alto risco ? ....................................................................................................... 60
Conclusão ............................................................................................................................................... 61
Preparo pré-operatório .......................................................................................................................... 61
Anestesiologia II – Avaliação Pré – Operatória ........................................................................................... 62
As avaliações pré-operatórias devem responder as seguintes perguntas importantes como: ............. 64
Diagnóstico e proposta cirúrgica ............................................................................................................ 65
Dados antropométricos e vitais gerais do paciente ............................................................................... 65
Manejo do jejum pré-operatório............................................................................................................ 65
Manejo do sistema hematológico .......................................................................................................... 66

Manejo do sistema cardiovascular ......................................................................................................... 67

Hipertensão Arterial ........................................................................................................................... 67
Insuficiência coronariana / Insuficiência cardíaca congestive / Arritmias cardíacas (Fibrilação atrial)
............................................................................................................................................................ 67
Manejo do sistema respiratório ............................................................................................................. 67
Manejo dos antecedentes pessoais e familiares Manejo dos hábitos ................................................... 68
Manejo da via aérea pré-operatória ...................................................................................................... 69
Manejo dos exames pré-operatório ....................................................................................................... 69
Manejo das comorbidades ..................................................................................................................... 70
Não considerando o porte cirúrgico ....................................................................................................... 72
Manejo das medicações em curso ......................................................................................................... 72
Monitorização do paciente......................................................................................................................... 74
- O que monitorizar? .............................................................................................................................. 74
Cardioscópio ....................................................................................................................................... 74
- Pressão arterial:................................................................................................................................ 75
Oxigenação: ........................................................................................................................................ 75
Temperatura: ...................................................................................................................................... 75
Diurese: .............................................................................................................................................. 75
Acesso venoso: .................................................................................................................................. 75
O que monitorizar?................................................................................................................................. 76
Cicatrização ................................................................................................................................................ 77
Classificação: .......................................................................................................................................... 77
Primeira intenção ................................................................................................................................... 77
Segunda intenção ............................................................................................................................... 77
Terceira intenção ................................................................................................................................ 77
Fases: ...................................................................................................................................................... 77
- Inflamatória (exsudativa) ................................................................................................................. 77
Proliferativa (fibroblástica) ................................................................................................................. 79
Maturação .......................................................................................................................................... 80
Acesso vascular........................................................................................................................................... 81
Opções de acesso preferencial ............................................................................................................... 81
Dispositivos............................................................................................................................................. 82
Acesso veia femoral ................................................................................................................................ 83
Veias centrais.......................................................................................................................................... 84
Contra-indicações de acesso central ...................................................................................................... 85

Acesso cirúrgico ...................................................................................................................................... 85

Vias alternativas ..................................................................................................................................... 86
Punção da veia axilar .......................................................................................................................... 86
Punção do platô tibial ......................................................................................................................... 86
Via traqueal ........................................................................................................................................ 86
Traqueostomia ........................................................................................................................................... 86
& ................................................................................................................................................................. 86
Cricotiroidostomia ...................................................................................................................................... 86
Revisão de Anatomia .............................................................................................................................. 86
Traqueostomia ....................................................................................................................................... 87
Modelos de Traqueostomia ............................................................................................................... 87
Indicações de traqueostomia são: ...................................................................................................... 87
Vantagens da traqueostomia são: ...................................................................................................... 87
Desvantagens da traqueostomia são: ................................................................................................ 87
Contra indicações de traqueostomia são: .......................................................................................... 88
Avaliação pré-operatória .................................................................................................................... 88
Técnica operatória .............................................................................................................................. 88
Cânulas metálicas ............................................................................................................................... 90
Cânulas de PVC ................................................................................................................................... 90
Complicações operatórias .................................................................................................................. 91
Complicações pela penetração direta do ar ....................................................................................... 91
Complicações pela aspiração .............................................................................................................. 92
Complicações pela cânula .................................................................................................................. 92
Aspiração ............................................................................................................................................ 92
Cuidados com o ”cuff” ........................................................................................................................ 92
Cricotireostomia ..................................................................................................................................... 93
Semiologia em Cirurgia ............................................................................................................................... 94
Exame Físico Geral .............................................................................................................................. 94
Abdome Projeção das vísceras ........................................................................................................... 95
Extremidades ...................................................................................................................................... 97
Síndromes abdominais cirúrgicas ....................................................................................................... 97



ABDOME AGUDO (TÉRCIO)

Caso clínico: paciente 38 anos, feminino, dor abdominal de 1 dia acompanhada de vômitos. Nega febre.
Ao exame encontra-se em REG, desidratada +/4+, p: 120 abdome globoso, flácido, doloroso difusamente
à palpação principalmente em epigástro.
HD Sindrômico:
Caso clínico: Paciente com dor abdominal de forte intensidade em pontada em epigástro que se irradia
para todo abdome há 2 horas.
Exame: REG, p: 120 bpm, abdome em tábua
Rx: presença de pneumoperitônio
a- Vias aéreas
b- Pulmões (avaliar campos pulmonares)
c- Coração e mediastino
d- Diafragma
e- Esqueleto
f- Gordura
g- Sondas, cateteres e monitores
Caso clínico: Paciente de 20 anos, sexo masculino, estudante de medicina, apresentou um quadro de dor
abdominal e desconforto após ter feito ingestão de grande quantidade de carne de porco acompanhado
de feijão preto.
Exame: BEG, descorado +/4+, Abdome plano, flácido, indolor, DB, RHA+++
Definição
Dor abdominal que faz com que o doente procure o serviço médico, e que necessita de alguma forma de
tratamento (clínico ou cirúrgico) imediato para resolução.
Tipos de abdome agudo

 Inflamatório
 Obstrutivo
 Perfurativo
 Hemorrágico
 Vascular
Caso clínico 25 anos, PAF em cicatriz umbilical sem orifício de saída. Exame:
Trauma penetrante de abdome
Classificação de urgências cirúrgicas

Traumáticas: penetrante, fechado.

Não traumático: abdome agudo, hemorragia digestiva.
Diagnóstico do abdome agudo

Anamnese e exame físico são fundamentais para se obter um diagnóstico
 Anamnese: tempo da dor, característica da dor, e fatores de melhora e piora

 Exame físico: local, se tem irritação peritoneal (DB+, abdome em tábua  contração involuntária da
musculatura abdominal, defesa abdominal  não deixa realizar a palpação, e dor a percução), avaliação
sistêmica.
Abdome agudo perfurativo

O paciente vai imediatamente para o PS. Do de início imediato (2 a 6 horas) em pontada de forte
intensidade e se torna difusa (de local vai para difuso), acompanhada de náuseas e vômitos, precedentes
de uso de AINES.
a- Difusa
b- Abdome em tábua
c- Taquicardia
d- Sinais de desidratação
Diagnóstico: em 2016 passou a ser utilizado como fonte de diagnóstico o RX de abdome ****. A
tomografia pode auxiliar.
Causas:
1. Úlceras pépticas perfurada

2. Perfuração de cólon
3. Tumor
4. Corpo estranho
Abdome agudo inflamatório

Caso clínico 5: Paciente de 18 anos, sexo masculino, refere dor abdominal há 1 dia difusa, que se localiza
em FID, acompanhada de febre não medida e anorexia.
Ao exame físico, REG, desidratado +/4+, Pulso 110 bpm, abdome plano e flácido, doloroso à
palpação em FID, defesa em FID, DB+ em FID, dor à percussão em FID.
O paciente procura o PS(entre 12 e 48 horas), características da dor: difusa que se torna

localizada, fatores acompanhantes: febre, náuseas e vômitos.
1. Dor localizada
2. Defesa
3. Dor a percussão
4. Dor a DB
5. Presença de febre, taquicardia e desidratação
Diagnóstico: Rx pode auxiliar  presença de apendicolito (pouco frequente), Tomografia exame ouro.
a. Ependicite aguda

b. Colecistite aguda
c. Pancreatite aguda
d. Diverticulite aguda
Abdome agudo obstrutivo

Caso 6: Paciente 68 anos, parada de eliminação de fazes e gases há 4 dias, e vômitos há 1 dia. Abdome
globoso, distendido, pouco doloroso à palpação difusa, hipertimpânico.
Levam de 3 a 7dias para procurar o serviço de saúde, onde a dor é em cólica, e torna-se difusa,
acompanhado do vômitos e distensão abdominal.
Exame físico:
1. Dor difusa, ou até ausência de dor durante exame.

2. Irritação peritoneal em casos de complicação
3. Desidratação e taquicardia
Diagnóstico: Rx de abdome (coluna de ar serve como contraste)****
Causas:
a. Neoplasia de colon
b. Brida  aderências
c. Íleo biliar
Abdome agudo hemorrágico

Caso 7: Paciente 34 anos, sexo feminino, dor abdominal difusa há 3 horas, além de fraqueza e tontura.
Descorada +++/4+, FC: 124 bpm, PA: 64/40 mmHg. Abdome plano flácido, pouco doloroso à palpação
difusa.
Paciente procura serviço médico entre 2 e 4 horas, e as características da dor: difusa de

intensidade variável, vem com fatore de sincope, fraqueza e hipotensão.
Exame físico:
1. Dor difusa
2. Irritação peritoneal não evidente na maioria dos casos
3. CHOQUE
4. Anemia
Diagnóstico: USG abdominal + sinais de choques + Anemia
Causas:
a. Cisto de ovário hemorrágico

b. Gravides ectópica
c. Hemangioma roto
d. Aneurisma de aorta

Abdome agudo vascular

Caso 8: Paciente 81 anos, sexo masculino. Dor abdominal difusa há 3 dias, além de vários episódios de
diarreias e vômitos. REG, descorado +++/4+, FC: 112 bpm, PA: 85/80 mmHg. Abdome doloroso à palpação
difusa, sem sinais de irritação peritoneal, RHA diminuídos.
O paciente procura o serviço médico em um tempo variável. Dor sem características definida, e
se fatores definidos
Exame físico:
1. Difuso
2. Irritação peritoneal não evidentes
Causas:
a. Não oclusivo: Idoso, GECA, arteriopatia e desidratação  baixo fluxo mesentérico.

b. Trombose arterial: arteriopatia, obstrução de artéria mesentérica
c. Trombose venosa: mulher jovem, tabagista, uso de anticoncepcional orais.
d. Embolia arterial: cardiopata com arritmia  embolo vai para artéria mesentérica.
Diagnóstico: suspeita, exames conforme necessidade, Raio x,tomografia computadorizada
Conclusão
Definição
 Tipos de abdome agudo

 Valorizar anamnese / exame físico
 Estabelecer hipótese diagnóstico
 Sempre pensar em apendicite
ATOS OPERATÓRIOS FUNDAMENTAIS – FERNANDA
ATOS OPERATÓRIOS
“É O CONJUNTO DE MANOBRAS CRUENTAS, MANUAIS E INSTRUMENTAIS QUE REALIZA O CIRURGIÃO
COM FINS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS”
a. Diérese  1º tempo
b. Hemostasia  2º tempo
c. Exérese  3º Tempo
d. Síntese  4º Tempo
DIÉRESE
 CONSISTE:

 1 - ) Separar tecidos
 2 - ) Separar planos anatômicos
 3 - ) Abordar uma região ou orgão
Tipos de diérese
1- PUNÇÃO:
A - ) É o tipo mais simples da diérese
B - ) Penetra nos tecidos sem seccionar
 Agulha
 Trocárter
2- DIVISÃO: É a invasão que secciona os tecidos:
 Bisturi
 Tesoura
3- DIVULSÃO: É o afastamento dos tecidos sem seccioná-los:
a. TESOURA DE BORDAS ROMBAS

b. PINÇAS DE KOCHER
c. AFASTADORES DE FARABEUF
4- DESCOLAMENTO: É a separação romba dos tecidos através de um espaço anatômico virtual:
 VESICULA BILIAR
 MANOBRA DE KOCHER - VILLARD
5- CURETAGEM: Realizado com instrumento em forma de colher com bordas cortantes.
6- DILATAÇÃO:
 Colo da uretra
 Colo do útero
Agentes de diérese
1- DIÉRESE MECÂNICA:
 Bisturi
 Tesoura
 Serra
 Osteótomo

2- DIÉRESE TÉRMICA: CALOR ( BISTURI ELÉTRICO)
 Aparelho de alta freqüência
 Ponta metálica (polo ativo)
 Placa metálica flexivel (polo neutro)
TÉCNICAS DE DIÉRESE NOS DIFERENTES TECIDOS

1- DIÉRESE DA PELE:  sempre feita com bisturi
 Visa abrir via de acesso
 Incisão e via de acesso adequados
 Cicatriz pouco visível
 Linhas de tensão de LANGER (1861 - cadáver) e KAISSL (1951) “ incisão cutânea - levando em conta a
ação muscular in vivo”
 As linhas ideais para as incisões correm perpendicularmente à ação dos músculos.
Posição do bisturi
1. Posição de pressão inicial  perpendicular
2. Posição de deslizamento  ângulo de 45° com a pele
3. Posição final  perpendicular
2- DIÉRESE DO TECIDO SUBCUTÂNEO:
 Corte em toda espessura até a aponeuroses  Hemostasia

 Incisão com bisturi
3- DIÉRESE DA APONEUROSE : Incisada até visibilização do músculo
4- DIÉRESE DOS MÚSCULOS: Divulsão - utilização de afastadores

 Secção: transversal/ longitudinal
5- DIÉRESE DAS SEROSAS: Seccionadas com atenção para evitar a lesão de órgãos
6- DIÉRESE DO PERITÔNIO:
- Pinçar o peritônio com 2 pinças KOCHER

- Pequena incisão na prega peritonial
- Introdução do indicador dentro da cavidade
- Abertura com tesoura
7- DIÉRESE DA PLEURA:
 Através do espaço intercostal

- Pequena incisão com bisturi
Características de uma boa diérese

- Incisão proporcional à operação
- Emergência: incisão ampla
- Incisão com técnica adequada
- Mesma incisão em todos os planos anatômicos
- Evitar grandes dissecções:
acumula sangue ⇒ infecção ⇒ retardo na cicatrização
- Hemostasia rigorosa
- Manipulação suave e precisa
- Respeitar vasos, nervos e músculos
- Evitar manobras bruscas: manual ou instrumental
HEMOSTASIA
HEMOSTASIA CIRÚRGICA:
“É o conjunto de manobras que o cirurgião realiza para prevenir , deter ou coibir o sangramento.”
A cessação de perdas sangüíneas poderá ser:
1- Espontânea (fisiológica)
2- Provocada (cirurgião)
A hemostasia cirúrgica tem a finalidade:

1. Evitar perda sangüínea

2. Permitir boa visibilidade operatória
Tipos de Hemostasia
1- Prévia (pré-operatória)
a. Visa:
i. - Interromper temporariamente o fluxo sangüíneo
ii. para a ferida operatória
iii. - Evitar ou reduzir a perda de sangue
iv. - Proporcionar um campo operatório exangue
b. Compressão em massa do membro:
i. - Sistema de Esmarch
ii. - Garrote de borracha
iii. - Faixa pneumática
iv. – Torniquete
Prévia: sistema de Esmarch
Prévia: 3-compressão digital artérias

2- Temporária
Objetivo
 Deter de forma transitória a corrente circulatória
 Compressão vascular suave e delicada
 Cirurgia Vascular: aneurisma / sutura de vasos
Características fundamentais:
- Cruentos
- Compressão com pinças atraumáticas ou laços
- Restabelecer o fluxo sangüíneo no vaso colapsado
- Tamponamento compressivo
Atração da laçada
Retirada de embolo
Sutura do vaso

Laçada introduzida num tubo
3- Definitiva
a. Pinçamento e laqueadura
i. Pinças hemostáticas: Kelly, Halsted, Rochester.
ii. Colocação correta: pinçamento de vaso sangrante
iii. Colocação incorreta: pinçamento em massa, e as cegas
iv. Pinçamento e laqueadura
1. Uma pinça
2. Duas pinças

b. Sutura
c. Químicos e Biológicos
d. Bisturi Életrico
SÍNTESE
Coaptação das bordas de uma ferida: Traumática e cirurgica
Visa:
1. Restituir a função
2. Acelerar a cicatrização
Métodos utilizados para síntese

1 – SUTURA
Fios perfuram o tecido e nele se apóiam
2 – INSTRUMENTOS DE APROXIMAÇÃO

- Ganchos
- Pinos
- Talas
TIPOS DE SUTURA SEGUNDO SUA PERMANÊNCIA
1 – TEMPORÁRIA: Retirados após alguns dias
2 – DEFINITIVOS: Permanecem na intimidade dos tecidos
TIPOS DE SUTURA SEGUNDO SUA FUNÇÃO
1 – COAPTAÇÃO: Lábios da ferida
2 - SUSTENTAÇÃO: Bordas da ferida
3 - COAPTAÇÃO e SUSTENTAÇÃO
4 – HEMOSTASIA
TIPOS DE PONTOS:
1 – PONTOS SEPARADOS
- Simples (coaptação)
- Em U horizontal (sustentação)
- Donati (sustentação e coaptação)
2 – PONTOS CONTÍNUOS

Tecido subcutâneo aponeurose peritônio
TIPOS DE SUTURA SEGUNDO OS PLANOS ANATÔMICOS
 Plano por plano
 Em massa
TIPOS DE SUTURA SEGUNDO SUA VISIBILIDADE
ESTÉTICAS: Intradérmicas longitudinais / Intradérmicas com pontos separados
OCULTAS
CONDIÇÕES PARA UMA BOA SÍNTESE

 Antissepsia local
 Bordas nítidas (boa coaptação)
 Hemostasia (evita infecção)
 Não conter corpos estranhos
 Evitar espaço morto
 Empregar fios apropriados
 Coaptação sem tensão

VIAS DE ACESSO EM CIRURGIA GERAL
Como vai ter acesso ao local a ser abordado.
Via de acesso ideal

Mínima lesão tecidual; curto tempo de cirurgia; pequena perda sanguínea; oferecer a maior
e melhor exposição.
A melhor vida de acesso para uma cirurgia é aquela que o cirurgião melhor conhece e melhor executa
Laparotomias:
Operação cirúrgica para abertura da cavidade abdominal; celiotomia. A exploradora é usada na urgência
(abdomen agudo).
o Mediana (na linha média),podendo ser xifo púbica (laparotomia exploradora em traumas);
o Supra umbilical (abordar úlceras gástricas perfuradas);
o Infra umbilical (intestino, apêndice complicado).
o Paramediana D e E (lateral à mediana) é pouco usada, lesa fibra muscular, causa mais dor.
o Subcostal é bem embaixo das costelas, a mais comum é à direita (Kocher), para colecistectomia. A do lado
esquerdo é pouco usada para baço (rutura de baço).
o McBurney para apendicite (divide em 3 a linha entre umbigo e crista ilíaca; o ponto é o 1/3 mais distal).
Pfannestiel:
 cesárea, cirurgia de útero, de ovário.
Toracotomia:
 via de acesso à cavidade torácica. Sempre na borda superior da costela, pq embaixo passa o feixe vásculo
nervoso (artéria intercostal é ramo da aorta).:
Esternotomia:
Tem a total e a parcial. A total é usada em cirurgias cardíacas e tumores grandes do
mediastino. A parcial é usada para acessar a traqueia, timo.
Ântero-lateral:
muito usada em traumas. É mais rápido e mais fácil de fazer do que a esternotomia e tem
acesso fácil à aorta descendente, clampeia a aorta para parar o sangramento e para manter o fluxo do
coraçao (pode fazer durante 40 minutos sem prejuízos).
Póstero-lateral

Posterior:
Usada quando paciente tem muita secreçao pulmonar.
toracostomia (dreno ou vídeo)
Combinadas
Exemplo esternotomia e toracotomia lateral. Bitoracotomia (abre os dois lados, usada no trauma
e transplante).
Esternotomia
Cervicotomia:
o Tireoide, traqueia, trauma (principalmente facada e tiro); hematoma no pescoço pode obstruir via aérea,
tem que fazer cervicotomia exploradora.
Endoscópicas:
Videoscópicas. No tórax nao insufla gás porque já tem pressao negatiava.
BASES DA TOROCOTOMIA
Toracotomia: via de acesso para a abordagem da cavidade torácica. Usa afastador de Finoqueto.
Desafios: anatomia; ventilação pulmonar (usa ventilação mecânica, mesmo em biópsias. Pode
fazer entubação seletiva que facilita a cirurgia); anestesia.
Músculos a serem seccionados: Grande dorsal e serrátil, além dos mm. intercostais. Raramente
faz via posterior.
Embaixo das costelas tem o feixe vásculo nervoso. Qualquer abordagem da costela faz em borda
superior. Lesão de artéria intercostal paciente vai à óbito (ramo da aorta).
Pulmão quando expande não chega até o recesso; só chega até altura do xifoide. E muitas vezes
pega 2EIC porque corre menos risco de fazer iatrogenia (pneumotórax).
1. Pulmao D: 3 lobos. Quando diz lobo médio já está subentendido que é o D, não precisa escrever.
2. Pulmao E: 2 lobos.
Tipos de Toracotomias:
 Esternotomia: vertical; arciforme; alargada com extensão intercostal; parcial inferior (“T); parcial superior
(T invertido). Paciente em DD.
 ântero lateral
 póstero lateral
 posterior: paciente em DV, usada quando paciente tem muita secreção.
 Mediastinotomia

 Bitoracotomia: transplante bilateral

 Toracoscopia: toracofrenolaparotomia é utilizada em traumas
 Combinadas
Qual é a melhor? Depende do que será abordado. Pensar:
 Qual a topografia e natureza da lesão.

 Estado/condição clínica do paciente
 Risco cardiorrespiratório
 Presença de secreção
 Presença de hemoptise (sangramento da via aérea baixa, acima das cordas vocais). Cor de sangue vivo
(hematêmese é escuro); tem bolhas (hematêmese não, não tem O2)
 Anestesia
Princípios básicos:
 Abertura: usa afastadores

 Exploração da cavidade
 Drenagem (se não pode fazer derrame; e também pode fazer pneumotórax. Dreno selo d´água)
 Fechamento: ponto em X
Toracotomia de emergência:
Emergência X urgência
Emergência: risco de morte iminente.
Urgência: situação que não pode ser adiada e deve ser resolvida rapidamente.
Então tem que socorrer mais rápido a emergência.
Indicações de toracotomia de emergência: ferimento penetrante (tiro ou facada; tentar conter o

sangramento); parada cardíaca na sala de emergência ou imediatamente antes da chegada. Não espera
ter centro cirúrgico disponível, faz na sala de emergência mesmo.
Indicaçoes de toracotomia de urgência (leva paciente ao centro cirúrgico): hemotórax (maior que
1500ml); sangramento pelo dreno torácico (mais que 200ml/h por mais que 3h); tamponamento cardíaco
(no trauma. Tem abafamento de bulha, hipotensao, estase jugular); ferida mediastinaltransfixante;
pneumotórax aberto; grande escape de ar pelo dreno torácico; lesao vascular no estreito torácico com
instabilidade hemodinâmica (lesao de subclávia, jugular); lesao esofágica; evidência radiológica de lesao
dos grandes vasos; suspeita de embolismo aéreo; empalamento (qualquer paciente que chegar com qq
ferimento no tórax, com ainda o objeto perfurante presente).
O ambiente cirúrgico
Definição: “é o conjunto de ambientes, devidamente localizados, dimensionados, inter-relacionados, e
dotados e de instalações e equipamentos, com pessoal qualificado e treinado para a realização de
procedimentos cirúrgicos, de forma a oferecer o máximo de segurança aos pacientes e às melhores
condições de trabalho para equipe técnica” (Lamb, 2000)

“é o conjunto de elementos destinados às atividades cirúrgicas, bem como a recuperação anestésica e

pós operatória imediata” (Ministério da Saúde)
Composição:
Centro cirúrgico
- Local independente da circulação geral
- Proximidade de pronto-socorro, UTIs
- Devido ao seu risco:
- Não – restrita
- Áreas de livre circulação
- Vestiários
- Corredor de entrada
- Sala de espera
- Semi-restrita
- Área de circulação de pessoas e materiais de forma a não interferir na manutenção e controle da assepsia
da área restrita
- Sala de materiais
- Administração
- Copa
- Expurgo
- Restrita:
o Circulação limitada de pessoas e materiais conforme normas rigorosas que respeitam
técnicas assépticas.
o Roupa própria, gorro, máscara
o Corredor interno
o Salas operatórias
o Lavatórios
o Sala de recuperação anestésica
2. Sala de recuperação pós anestésica
3. Central de material de esterelização

a. Salas operatórias:
o proporção com leitos de cirúrgicos
o ANVISA (MS): 1 SO : 15 leitos cirúrgicos
 (50 leitos cirúrgicos)
o Forma (retangulares, quadradas ou circulares)
o Paredes (revestimento resistente, de fácil limpeza, de cor neutra, cantos arredondados)
o Piso (evitar reflexos, não poroso, não condutor, resistente e de fácil limpeza)
o Portas (largas, com visor, vai-vém, cantos protegidos)
o Janelas (não transparentes, lacradas)
o Ar condicionado
o Rede de gases (oxigênio, óxido nitroso e nitrogênio)
o Sistema de vácuo
o Iluminação (luz fria, focos cirúrgicos, iluminação natural)
- Equipamentos:
1. Negatoscópio
2. Canalização de gases
3. Focos cirúrgicos
4. Mesa cirúrgica
5. Aparelho de anestesia
6. Aspirador
7. Suporte de soro
8. Suporte de braço
9. Bisturi elétrico ou eletrocautério
10. Hamper

b) Lavabos
c) Vestiários
d) Depósito
e) Secretaria
f) Sala de estar, copa, repouso
g) Sala de equipamentos
h) Expurgo
Sala de recuperação pós-anestésica:

a. Local onde o paciente permanece até o nível de consciência estar normal
b. Próximas às salas operatórias e de fácil acesso
Central de material de esterelização:

1. Preparo e esterelização do material e equipamentos usados no CC e nas unidades do hospital
2. Centralizada ou descentralizada

Fios e Suturas
Instrumental necessário
- Porta agulhas
- Agulhas:
1. Olho
2. Corpo
a. Corpo: Cilíndrico ou Triangular
b.
3. Ponta
Fios cirúrgicos:
A. Propriedades ideais:
a. - Fácil manuseio
b. - Resistência à tração e à torção
c. - Flexibilidade
d. - Segurança no nó cirúrgico / Memória
e. - Pouca reação tecidual
f. - Facilmente esterelizável
g. - Dificuldade para infecção
h. - Baixo custo
B. Absorvíveis X Inabsorvíveis
C. Monofilamentar X Multifilamentar
D. Absorvíveis: são “destruídos” pelo organismo, perdem a força de tensão com o tempo.
a. - Origem:
b. Animal - categute
c. Sintética - vicryl ®
E. Tempo de absorção:
a. 7 a 10 dias: Categute
b. 15 a 20 dias: Categute cromado
c. 50 a 70 dias: Vicryl ®, Safil ®
d. 90 a 120 dias: Monocril ®
e. 150 a 180 dias: PDS
F. Categute:
a. Intestino de bovino
b. Multifilamentar
c. Reação de corpo estranho (colágeno)
d. Alta variação na absorção e perda da tensão
e. Suturas TGI / TGU; TCSC; mucosas
G. Vicryl®:
a. Multifilamentar
b. Fibra trançada (melhora manuseio)
c. Mais forte do que o categute
d. Pouca reação local vascular
H. PDS:

a. Monofilamentar
b. Grande flexibilidade
c. Absorção mais lenta
d. Nenhuma reação local vascular
I. Inabsorvíveis: mantém força de tensão indefinidamente; permanecem
a. “inalterados” nos tecidos.
b. Quando utilizados na pele, devem ser retirados
a. Origem:
b. - Natural
c. animal: seda (casulo do bicho da seda)
d. vegetal: algodão
e. mineral: aço
f. - Sintética: polipropileno, nylon, poliéster
J. Seda:
a. Casulo do bicho da seda
b. Multifilamentar
c. Barato
d. Ótimo manuseio
e. Maior reação tecidual dos inabsorvíveis
K. Algodão:
a. Multifilamentar
b. Boa segurança para nós
c. Perda lenta da tensão
d. Maior índice de infecção
e. Reação tecidual elevada
L. Aço:
a. Monofilamentar
b. Bom para tecidos infectados
c. Não há reação tecidual inflamatória
d. Maior segurança para nós (em relação a todos)
e. Maior dificuldade para manuseio
f. Destruição tecidual pelas pontas
g. “Quebra”
M. Naylon:
a. Monofilamentar
b. Inerte
c. Baixo índice de infecção (mais baixa dos inabsorvíveis)
d. Mínima reação tecidual
e. Manuseio ruim (“memória”)
N. Poliéster:
a. Multifilamentar
b. Resistente / Forte
c. Manuseio limitado
d. Grande reação tecidual
e. Alto índice de infecção
O. Polipropileno:

a. Monofilamentar
b. Grande segurança para nós
c. Grande flexibilidade
d. Excelente tensão
e. Grande resistência a infecção
f. “Escorregadio”
Como escolher o fio mais adequado?

 Mais forte em relação aos tecidos onde serão utilizados (pele e fáscia > estômago, intestino)
 Fios absorvíveis - vísceras (cicatrizam mais rápido)
 Fios inabsorvíveis - pele e fáscias
 Monofilamentares - menor índice de infecção
Suturas
 Pele
 TCSC
 Aponeurose
 Músculo
 Alças intestinais
 Vasos (hemostasias)
 Vaso – reparo vascular
 TGU
 Tipos
 Pontos Separados
 Contínua
Pontos Separados
 Vantagens / Desvantagens
 Perda de um nó

 Menor qtdd de CE no interior da ferida
 Menos isquemia
 Mais trabalhosa
Sutura
 Todos os planos!
 Pontos equidistantes
 Tensão ideal
 Escolha da agulha e do fio!!
Pontos Simples
Donatti
Sutura continua (simples)

Sutura continua (ancorada)
Sutura intra-dérmica

Pontos Estéticos

Sutura Mecânica
Sutura Manual Delgado
Sutura Manual Delgado

QUEIMADURAS
Introdução
• 50.000 / ano EUA
• 5.000 mortes / ano
• 2/3 casa
• Idosos / crianças/ homens jovens
• Unidade de Queimados:
• Espessura parcial > 10%
• Localizações delicadas
• Espessura total
• Queimaduras especiais
• Inalação
• Crianças e idosos
Fisiopatologia
• Necrose de coagulação tecidual
• Temperatura e tempo de exposição
• Pele: forte barreira
• Zonas:
• Coagulação
• Estase – vasoconstrição
• Hiperemia – vasodilatação

Tipos de queimadura  profundidade
Primeiro Grau
• Epiderme
• Sem formar bolhas
• Dor, eritema, branca com toque
• Descama em 4-6 dias
Segundo Grau
• Superficial - epiderme e parte da derme
• Eritema, branca com toque, DOR
• Bolha rosea (sup) ou branca (profunda)
• Cicatriz em 7-14 dias
• Hipocromia tardia
• Derme
• Profunda (derme reticular)
• Pálida amolecida, não fica branca com toque, DOR
• Cicatriz em 14-30 dias
• Grandes cicatrizes
Terceiro Grau
• Espessura Total
• Escara com aspecto endurecido
• Pouca dor
• Negra ou branca
• Menos dolorosa
• Quarto Grau – além da fascia,músculo, tendões,ossos

Extensão da Queimadura
• Extensão da Queimadura
• Regra dos 9 de Wallace
• Palma da mão (c/ dedos)=1%
• Lactentes 21% cabeça e pescoço
• Cabeça e pescoço – 9%
• Extremidades sup – 9%
• Reg anterior do tronco – 18%
• Reg Posterior do tronco – 18%
• Extremidades Inf – 18%
• Períneo – 1%

Áreas Nobres
Olhos, orelhas, face, pescoço, mão, pé, região inguinal, grandes articulações
(ombro,axila,cotovelo,punho,coxofemural), e órgãos genitais
Gravidade da Queimadura
• Extensão/profundidade >20% de ASCT em adultos
• Extensão/profundidade>10% de ASCT em crianças
• Idade <3anos ou >65 anos
• Presenca de lesão inalatória
• Politrauma ou doenças previas associadas
• Queimadura quimica
• Trauma Eletrico
• Áreas Nobres
Alterações Sistêmicas
• Mediadores inflamatórios
• Vasoconstrição / Vasodilatação
• Permeabilidade capilar
• Histamina / bradicinina / PG / Leucotrienos
• Mastócitos – histamina
• Taxas Metabólicas Elevadíssimas
• Peritonite – 5-25%
• Trauma Severo – 30-70%
• Grande queimado – 200%!!!!
• **Níveis de noradrenalina atingem 2-10 vezes os niveis normais
• Resposta Metabolica - imediata!
• Débito cardiaco em ate 60%
• Após reanimação com fluidos – 7-12 dias – taxa metabolica reinicia seu
crescimento
• Grande catabolismo proteico
• Diminuição da imunidade

• Retardo na cicatrização da Ferida
• Função renal
• Estresse – angiotensina, aldosterona – vasopressina - ↓RFG
• Oligúria – NTA - IRA
• TGI
• Atrofia mucosa – 12h
• ↑ permeabilidade intestinal a macromoléculas
• Imunidade
• ↓ produção de macrófagos
• Neutrófilos hipofuncionantes
• Pele
• Vírus / bactérias / fungos
• BCP
• ITU
Abordagem pré-Hospitalar
• O2 – 100%
• Água na ferida – 15’
• Cobertura das feridas
• Proteção térmica
• Anéis, relógios….
• Avaliação inicial
• VAS
• Queimadura facial
• Pelos da face
• Escarro
• Taquipnéia
• Rouquidão progressiva

Avaliação inicial
• Tórax
• Expansibilidade
• Queimaduras?
• DOR
• Reposição Hídrica
Cateter curto
• Pele íntegra S/P
• Flebotomia
• Trans tibial
• RL
• DIURESE 0,5-1,0ML/KG/H
• ASCT x Peso x 4ml/kg (Parkland) em 24 hs
• 50% 1as 8horas e 50% nas 16h seguintes
• ASCT x Peso x 3 (Evans / Brooke) em 48 horas
• ASCT-area superficie corporea total
• RESUMINDO
• 1. Vias aéreas
• Reposição hídrica
• Ferida
Lesão por Inalação

• Risco de morte
• Partículas nos alvéolos – PQ
• Edema, ↑ linfa, exsudato, rolhas de fibrina - barotrauma
• Primeiro estágio:
1. Asfixia
2. CO
3. BE / Obstrução de VAS

• Segundo estágio:
• ↑ Exsudato
• Hipóxia
• Infiltrados lobares difusos
• Terceiro estágio:
• BCP – 48 – 56% dos grandes queimados
Tratamento das Feridas

• Primeiro Grau
• :Emolientes
• Curativo
• AINE
• Segundo Grau
• Lavar ferida com SF 0,9%
• Desbridar as bolhas (EPM)
• Método de exposição vs. oclusão
• ATB - Não
• Curativo com ATB tópico (sulfadiazina de prata), gaze (morin, rayon) e atadura
• Profunda - enxertia
• Terceiro Grau:
• Tecidos desvitalizados
• Desbridamento e enxertia precoce
• Curativos sintéticos e biológicos
• Grandes queimados

Grande Queimado
• Escarotomias
▫ Emergência
▫ Extremidades (garroteamento)
▫ Tórax
• Sedação
• Acesso venoso
• SVD
• Reposição de volume
Complicações
▫ Cicatrizes hipertróficas
▫ Quelóides
▫ Úlceras de Marjolin
▫ Neoplasia
▫ Perda de função
Queimaduras Elétricas
• Área visível pequena
• Entrada e saída


• Tecidos de baixa resistência
• Monitação cardíaca
• Fasciotomias s/n
• Mioglobinas – IRA – DU
DRENAGEM PLEURAL & TORACOCENTESE
ANATOMIA
 Pele
 Subcutâneo
 M. Intercostal externo
 M. Intercostal interno
 M. Intercostal íntimo
 Pleura parietal

Definições
 Toracocentese: é uma técnica cirúrgica que dá acesso à cavidade pleural por punção a partir da
parede torácica, por onde é possível obter amostras do líquido pleural.
 Drenagem Torácica: é uma técnica cirúrgica que consiste em acesso à cavidade pleural ou
mediastínica, com inserção de dreno acoplado a um sistema de drenagem.
Indicações da Toracocentese
Confirmar derrame pleural.
* Aliviar a dispnéia causada pela compressão do parênquima pulmonar por líquido ou ar.
* Coleta de material para análise laboratorial.
Contra-indicações da Toracocentese
* Distúrbios hemorrágicos.
* Uso de anticoagulantes ,especialmente trombolíticos.
* Lesões de pele (queimadura por radioterapia, piodermite).
* Pacientes em ventilação mecânica.
O Procedimento
 Anestesia: Além da anestesia local, sedação leve pode ser considerada. Midazolam intravenoso
ou lorazepam podem atenuar a ansiedade que pode estar associada com qualquer procedimento
invasivo. Dor é a complicação mais comum da toracocentese. Anestesia local é feita com
infiltração local de lidocaína.
 Aspectos Importantes da Anestesia:
 A pele, tecido subcutâneo, periósteo das costelas, músculos intercostais, e pleura

parietal devem todos ser bem infiltrados com anestésico local. Anestesiar a parte
profunda dos músculos intercostais e a pleura parietal é importante, já que a punção
desses tecidos gera a maior parte da dor.
 Líquido pleural é geralmente obtido por aspiração durante a infiltração anestésica

dessas estruturas profundas; isso ajuda a confirmar a localização apropriada da punção.

 Equipamento Necessário:
 Abocath de calibre 18 ou 20
 Seringa de 60ml
 Antisséptico (preferencialmente clorexidina)
 Gaze
 Luvas e campos estéreis
 Lidocaína
 Seringa de 10ml e agulhas de calibre 22 e 25
 Tubos para análise
 Curativo oclusivo estéril
 Cateter de 8F sobre agulha de calibre 18 ou 20
 Seringa de 60ml
 Seringa de 10ml e agulhas de calibre 22 e 25
 Antisséptico (preferencialmente solução de clorexidina)
 Gaze
 Lidocaína 2%
 Tubo de aspiração/drenagem estéril
 Tubos para análise e um grande contêiner para evacuação
 Curativo oclusivo estéril
Posicionamento do Paciente
A toracocentese pode ser realizada no leito, com o paciente sentado ou deitado.
Paciente sentado:
Senta-se a beira do leito, com mãos e braços apoiados sobre um travesseiro colocado em cima de um
amparo para seu conforto.
A posição deve ser a mais cômoda possível, pois o procedimento poderá ser demorado.
Paciente em decúbito lateral:
Paciente com cabeceira elevada (45º) ou decúbito contralateral ao derrame.
Reservado para pacientes restritos ao leito e derrames volumosos.

Técnica
 O local a ser puncionado deve:
• Ser delimitado através de um criterioso exame clínico;
• A percussão é de fundamental importância, tendo como achados a sub-macicez ou macicez;
• Se necessário ou disponível, poderá ser confirmado por meio de uma radiografia de tórax ou
ultra-sonografia;
• Determinar o local ótimo para a punção procurando o maior bolsão de líquido superficial ao
pulmão e identificando o trajeto respiratório do diafragma. Tradicionalmente, isso é descrito
como sendo entre o 7º e 9º espaços intercostais e entre a linha axilar posterior e média,
imediatamente abaixo do ângulo inferior da escápula.
• A superfície inferior das costelas deve ser evitada pois os vasos e nervos intercostais estão
localizados nessa região.
• Conforme a agulha avança e atinge o espaço pleural, sangue irá fluir para dentro da seringa; deve-
se injetar mais anestésico nesse ponto devido à sensível pleura parietal.
Localizar a margem superior da costela inferior com o polegar, para a Anestesia
 Ligar o cateter sobre agulha com uma seringa de 60ml e passar a agulha pela superfície superior
da costela.
 Fazer pressão negativa com a seringa até chegar na cavidade pleural. Quando a resistência
diminuir e o fluido entrar na seringa, parar de avançar com a agulha.
 Usando tanto uma seringa ou uma garrafa para evacuação, drenar o derrame pleural até o
volume desejado ter sido removido para alívio sintomático ou análise diagnóstica.
 Geralmente, não devem ser removidos mais de 1500ml de líquido, sempre lentamente.
 Ao completar a retirada do líquido, rapidamente remover o cateter enquanto o paciente segura

a respiração no fim da expiração.

 Cobrir o local da punção com o curativo oclusivo estéril e limpar a pele ao redor.
 Rotular o líquido pleural e mandá-lo para análise laboratorial.
Complicações:
 Complicações maiores:
- Pneumotórax, 11%
- Hemotórax, 0,8%
- Laceração do fígado ou baço, 0,8%
- Dano diafragmático
- Edema pulmonar de reexpansão
- Empiema
- Semeadura de tumores
 Complicações menores:
- Dor, 22%
- Dry tap, 13%
- Tosse, 11%
- Hematoma subcutâneo, 2%
- Seroma subcutâneo, 0,8%
- Síncope vasovagal

Drenagem Torácica
 Tem como objetivo a manutenção ou restabelecimento da pressão negativa do espaço pleural
 Com esse procedimento é possível a remoção de ar, líquidos e sólidos (fibrina) do espaço pleural
e, também, do mediastino.
Indicações para Drenagem

Emergenciais:
1- Pneumotórax
2- Hemopneumotórax
3- Lesão Esofagiana com extravasamento de conteúdo gástrico para espaço pleural
AS INDICAÇÕES
Não emergenciais:
1- Derrame Pleural secundário a doença maligna.
2- Derrame pleural recorrente.
3- Empiema ou derrame parapneumônico (exsudato pleural inflamatório)
4- Quilotórax
Drenagem Torácica – Pneumotórax

Pneumotorax Simples: (oposto de hipertensivo)


Contraindicações Drenagem
 Não existe contraindicação absoluta - (Pulmão completamente aderido a parede torácica em
todo o hemitórax.)
 Contraindicações relativas:
- Coagulopatias.
- Pacientes em uso de anticoagulantes
Equipamento Necessário
 Avental, Máscara
 Solução antisséptica para a pele (iodopovidona dérmica);
 Seringa;
 Agulhas (21-25)
 Anestésico local (Xilocaína a 2 %)
 Lâmina de bisturi;
 Kit de pequena cirurgia (Kellys, Rochester.)
 Luvas esterilizadas;
 Campo Fenestrado
 Dreno torácico (normalmente 28 ou 32, consoante o que se pretende drenar. 28 mais utilizado
para ar e 32 mais utilizado para líquidos.);
 Frascos de drenagem com tubuladura; água esterilizada se for com selo d’água.
 Fios de sutura (algodão 2/0);

Procedimento segundo ATLS

A) Determinar o local ( 5º espaço intercostal anteriormente à linha médio-axilar do lado afetado).
B) Preparo Cirúrgico do local de inserção do dreno ( antissepsia e colocação de campos).
C) Anestesia local da pele e do periósteo da costela (lidocaína 1-2%).
D) Incisão transversa (2 a 3 cm) no local e dissecção romba das partes moles junto a borda
superior da costela.
E) Perfuração da pleura com a ponta de uma hemostática e introdução de dedo na incisão para
evitar lesões, remover aderências, coágulos, etc.
F) Pinçar a extremidade proximal do dreno e introduzi-lo de acordo com o quadro do paciente

(pneumotórax / hemotórax)
G) Observar o embaçamento do tubo com a expiração do paciente (evidenciar fluxo de ar)
H) Conectar o dreno com o selo d’água.
I) Fixação do dreno no local com fio de sutura (inabsorvível – algodão)
J) Fazer curativo.
K) Raio-X de tórax de controle.
Procedimento
 Decúbito horizontal dorsal com abdução e flexão do braço ipsilateral sob a cabeça
 Anestesia local

 Incisão no 5º espaço intercostal, linha média axilar
 Divulsão das estruturas anatômicas abaixo da incisão
 Perfuração da pleura e colocação do dreno
 Fixação do dreno
 Conectar ao coletor

Principais Complicações
 Sangramentos/hemotórax
 Neuralgia intercostal devido ao trauma cirúrgico
 Edema pulmonar pós reexpansão
 Infecção do sítio cirúrgico
 Pneumonia
 Empiema
 Enfisema subcutâneo
Retirada do Dreno
 Tempo:
1. Varia de acordo com a indicação:

2. Pneumotórax: Fim do borbulhamento e raio-x de tórax mostrando o pulmão plenamente
expandido.
 Drenagem de fluídos: menos de 100ml drenado nas últimas 24 horas, fluído de consistência
serosa, raio-x mostrando pulmão expandido e melhora do quadro clínico do paciente
Imagens Radiológicas


Anestesiologia  Avaliação do Risco Cirúrgico

Como posso conceituar risco ?
• ”Risco” é:
– a probabilidade de um incidente que leva um dano, incluindo a morte de um paciente;

e pode ser estimado.
Como posso conceituar um ”incidente” ?
– Evento ou circunstância que pode resultar em um dano desnecessário ao paciente.
Como é o conceito de ”dano” a um paciente ?
– Comprometimento da estrutura ou função do corpo e/ou efeito dele oriundo.
• doenças, lesão, sofrimento, incapacidade ou disfunção, podendo, assim, ser

físico, social ou psicológico

Estado físico – estimativa das comorbidades

• American Society of Anesthesiologists
– Saklad M. Grading of patients for surgical procedures. Anesthesiol. 1941;2:281–4
– ASA risco cirúrgico ?
– ASA estratifica o estado físico do paciente
ASA
ASA I Paciente saudável Não fumante e não bebe alcool ou uso mínimo
ASA II Paciente com Doença sistemica leve ou controlada sem limitação

doença sistemica funcional
leve. 30 < IMC < 40
DM bem controlada
ASA
Doença pulmonar leve
ASA III Paciente com Limitações funcionais presentes Uma ou mais

doença sistemica doenças moderadas ou graves.
grave Exemplos incluem (mas não limitados):
DM mal controlado, Hipertensão não controlada,
DPOC, Obesidade Mórbida (IMC ≥40), hepatite
ativa, dependência ou abuso de álcool,
marcapasso implantado, redução moderada da
fração de ejeção, insuficiência renal terminal em
diálise regularmente programada, bebê prematuro
IPC < 60 semanas, história antiga (> 3 meses) de
ASA
IAM, AVC, TIA, ou DCA/Stent.
ASA IV Paciente com Exemplos incluem (mas não limitado):

doença sistemica história recente (<3 meses) IAM, AVC, TIA, ou
grave com ameaça DCA/Stent, isquemia cardíaca em curso ou
a vida disfunção valvar grave, grave redução da fração de
ejeção, sepse, IRA ou DRA não submetidos
regularmente diálise agendada
ASA V Paciente moribundo Exemplos incluem (mas não limitado):
sem espectativa de ruptura de aneurisma abdominal / torácica, trauma
vida grave, hemorragia intracraniana com efeito de
massa, isquemia intestinal em face da doença
cardíaca significativa ou órgão / disfunção de
ASA
múltiplos sistemas.
ASA VI Paciente com morte Doador de órgãos

cerebral declarada
A adição de "E" indica a cirurgia de emergência: (Uma emergência é definida como

existente quando o atraso no tratamento do paciente levaria a um aumento
significativo da ameaça à vida)

ASA Mortalidade
I 0,0 0,0
II 0,27 0,4%
III 1,8-4,3%
IV 7,8-23%
V 9,4-51%
VI 100%
Os pacientes assintomáticos ASA I com idade até 40 anos não se beneficiam com a realização de
exames laboratoriais. Não está definido se os pacientes assintomáticos ASA I com idade acima de 40 anos
se beneficiam.
ASA como preditor de risco de mortalidade ?

Vantagens:
1. Fácil de ser aplicado

2. Muito conhecido
3. Correlação razoável
Desvantagens
1) Base só no estado físico
2) Interpretação individual
3) Não avalia o risco cirúrgico

Invasibilidade – Porte Cirúrgico
Categoria 1 Procedimento minimamente invasivo. Pouco ou Pequeno

nenhum sangramento. Geralmente realizado de forma porte
ambulatorial. Risco mínimo do paciente independente
da anestesia.
Categoria 2 Procedimento pouco invasivo. Sangramento menor que
500 mL. Risco pequeno do paciente independente da
anestesia.
Categoria 3 Procedimento moderadamente invasivo. Sangramento Médio porte
entre 500 a 1500 mL. Risco moderado do paciente
independente da anestesia
Categoria 4 Procedimento muito invasivo. Sangramento maior que Grande porte
1500 mL. Risco elevado do paciente independente da
anestesia
Categoria 5 Procedimento muito invasivo. Sangramento maior que
1500 mL. Risco extremamente elevado do paciente
independente da anestesia. Usualmente encaminhado
a UTI com monitorização invasiva
Equivalente metabólico (Ducke)

Energia Atividade
4M s Comer, vestir e ir ao banheiro sozinho. Andar
próximo à residência (3,2 a 4,8 Km/h). Fazer
pequenos serviços domésticos
4 10 METs Subir escadas ou pequenas ladeiras. Andar em

nível a 6,4 Km/h. Correr uma pequena distância.
Fazer serviços domésticos pesados como
esfregar o chão. Participa de esportes leves
como: golfe, boliche, tenis em dupla etc.
> 10 METs Participa de esportes estenuantes como: nadar,
jogar tenis, basketball, football etc
Mortalidade perioperatória mais elevada:
– Extremos da idade;
– ASA III e IV;
– Cirurgias de emergência; Cirurgia cardíaca e vascular

Mortalidade em cirurgia – 0,8%
– 20% mortalidade – ASA 1 e 2
– 40% da mortalidade – ASA 3 ou 4
Mortalidade como causa direta da anestesia – 0,0004%
Outros escores de risco de mortalidade perioperatória
– Physiological and Operative Severity Score – POSSUM
– Surgical Mortality Score – SMS
– Muitos outros específicos
• EuroScore, APACHE II, SOFA etc
O que é um paciente de alto risco ?
Quando a mortalidade esperada para o procedimento é maior que 5%

Mortalidade hospitalar geral de 1,4%
12,5% das internações

12,3% da mortalidade hospitalar
83,4% das mortes
> 80% dos recursos financeiros
Conclusão
Pacientes de alto risco é um grupo responsável por um número desproporcionalmente elevado de
mortes relacionadas com a cirurgia, complicações e custos.
Preparo pré-operatório
• O adequado preparo depende da adequada avaliação pré-operatória.
• O objetivo é diminuir:
– a mortalidade e morbidade pré-operatória;
– o número de cancelamentos de cirurgia;
– o tempo de hospitalização;
– os custos da hospitalização.
• Fatores de risco
– Insuficiênica coronariana;
– Hiperglicemia (Glicemia > 180 mg/dL)
– Insuficiência renal;
– Idade:
Anemia pré-operatória;

Anestesiologia II – Avaliação Pré – Operatória
• A avaliação pré-operatória contribui para diminuir:
– a mortalidade e morbidade pré-operatória;
– o número de cancelamentos de cirurgia;
– o tempo de hospitalização;
– os custos da hospitalização.

Medicine Volume 95, Number 2, January

2016
Os extremos das idades possuem uma mortalidade maior, quando comparado com as outras
faixas etárias. Procedimentos de emergência versus não emergências  as cirurgias de emergências
possuem uma maior mortalidade, pois não houve um maior detalhamento do caso. Cirurgia cardíaca
possui uma maior mortalidade quando comparada as demais.
A anestesia não contribui para mortalidade, e sim a cirurgia A anestesia quando em um caso
bem estudado diminui os riscos de mortalidade.

Anesthesiology 2005; 103:855–9
18% 16%
16%
14% 13%
12%
10% 8% Suspensão/Ambulatorial
8%
6%
5% Suspensão/Internados
4%
2%
0%
Com avaliação Sem avaliação
12% 11%
10%
8% 7%
6% Problemas agudos
4% Series2
2%
2% 1%
0%
Atrasos Cancelamentos
As avaliações pré-operatórias devem responder as seguintes perguntas importantes como:

– Quais são os fatores de risco identificáveis ?
– Como pode ser quantificado ?
– Como posso fazer a gestão (reduzir) do risco ?
– O principal objetivo da avaliação pré-operatória e diminuir o risco do paciente.
”Uma consulta deve durar uma hora. Por cinquenta minutos, ausculte a alma do paciente. Nos outros
dez, faça de conta que o examina ...” Maimônides o Rabam
A anamnese, quando bem conduzida, é responsável por 85% do diagnóstico, liberando 10%
para o exame físico e apenas 5% para os exames laboratoriais ou complementares.

Diagnóstico e proposta cirúrgica

Dados antropométricos e vitais gerais do paciente
• Dados antropométricos
– Peso
– Altura
• Dados vitais
– Pressão arterial
– Frequência cardíaca e respiratória
– Temperatura
– Dor
Manejo do jejum pré-operatório
Tipo de ingestão Tempo de jejum necessário

Líquidos claros 2
Leite materno 4
Leite fórmula 6
Leite não humano 6
(< 3 anos)
Leite não humano 8
(> 3 anos)
Refeição leve 6
Refeição 8
Resposta metabólica ao trauma  muito tempo de jejum acaba descompensado o consumo de

glicose em detrimento das porteínas, no jejum prolongado paga um preço caro.
• Líquidos claros,

– Água, suco de fruta sem polpa, chá, café preto e refrigerantes carbonatados;
• Leite materno,
• Leite infantil fórmula,
– Fórmula à base de leite de vaca modificado, formula à base de soja, fórmula sem
lactose;
• Leite não humano,
– Leite de cabra, leite de vaca;
• Refeição leve
– Torradas e chá;
• Refeição,
– Carnes, frituras etc.
Manejo do sistema hematológico

• Anemia pré-operatória
• Transfusão de sangue
– Riscos  transmissões virais (HIV, Hepatites: B [mais comum nas transfusões

sanguíneas]/C) reações de incompatibilidade (antígenos de membrana de hemácia),
PRINCIPAL RISCO DE TRANSFUSÃO  [Solução de conservação de hemáceas (Citrato,
Adenina, B, Destrose),} ainda possui na bolsa os leucócitos e monócitos dos doadores,
os quais serão absorvidos pelo receptor e diminuirão a resposta imune (quimera).
• Guia ASA / FDA
Indicações de transfusão de hemácias baseada na hemoglobina

Hemoglobina > 10 g/dL
Transfusão de hemácias não é indicada
Hemoglobina 7 a 10 g/dL
Transfusão de hemácias não estabelecida
Hemoglobina < 7 g/dL
Transfusão de hemácias indicada
Hemoglobina < 8 g/dL em pacientes de alto risco
Insuficiência coronariana, Idade superior a 65 anos, Insuficiência cardíaca e
Insuficiência respiratória
Transfusão de hemácias indicada

Manejo do sistema cardiovascular
Hipertensão Arterial
• O tratamento diminui o risco absoluto de:
– Complicações cardiovasculares – 25%
– Acidente vascular de origem isquêmica – 38%
– Isquemia coronariana – 16%
• Preparo pré-operatório adequado
– Gravidade da hipertensão
– Duração da hipertensão
– Hipertensão secundária
– Órgãos alvos envolvidos
– Terapia empregada
– Escolha da técnica
– Monitorização
– Planejamento detalhado PO
Insuficiência coronariana / Insuficiência cardíaca congestive / Arritmias cardíacas (Fibrilação atrial)

Protocolo ACC/AHA para cirurgia no cardiopata para cirurgia NÃO cardíaca
Manejo do sistema respiratório

Manejo dos antecedentes pessoais e familiares Manejo dos hábitos

• Antecedentes pessoais
– História de VAD;
– História de alergias conhecidas;
– Gravidez;
– Histórico de náuseas e vômitos no PO.
• Antecedentes familiares
– História de hipertemia maligna;
– História de doenças neuromusculares
• Hábitos do paciente
– Tabaco;
– Alcool;
– Fármacos recreacionais;
– Cocaína, maconha, etc

Manejo da via aérea pré-operatória
Close Claims Project - ASA 1990

Análise dos casos encerrados
movidos contra anestesiologistas
Eventos de natureza respiratória:
• 34% do total de casos
• 85% evolução para óbito ou lesão
cerebral definitiva
• 72% poderiam ser prevenidos
Manejo dos exames pré-operatório

• Princípios do manejo dos exames pré-operatórios:
– Não são mais eficientes que a avaliação clínica;
– Só devem ser solicitados se forem modificar a conduta;
– Cirurgias de urgência e emergência necessitam uma conduta menos seletiva.
Probabilidade de exames pre-operatórios anormais

Quantidade de testes Probabilidade de ao menos um teste ser anormal
1 5%
2 10%
5 23%
10 40%
20 64%
Os pacientes assintomáticos ASA I com idade até 40 anos não se beneficiam com a realização
de exames laboratoriais. Não está definido se os pacientes assintomáticos ASA I com idade acima de 40
anos se beneficiam.
Validade dos exames pré-operatórios:
• Pacientes estáveis e clinicamente com resultados normais!

• 6 meses
• Indicaçãoes de exames laboratoriais:
– Estimar o grau de compensação das comorbidades conhecidas;
– Diagnóstico de comorbidade suspeitada na avaliação clínica; e
– Valores de controle pré-operatório.
• Validade dos exames pré-operatórios
– Pacientes estáveis clinicamente com resultados normais.
6 meses
• Pacientes em urgência e emergência:
– Avaliação clínica é prejudicada;
– Preparo pré-operatório é prejudicado.
– Os exames pré-operatórios podem não ser seletivos
Manejo das comorbidades

• Comorbidades
– Insuficiência coronariana;
– Diabetes mellitus;
– Hipertensão arterial;
– Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica;


Não considerando o porte cirúrgico
Estado Físico Idade Laboratório

ASA I < 40 anos Feminino Hb/Htc
Masculino - nenhum
> 40 anos Hb, Htc e ECG
> 60 anos Hb, Htc, ECG, Glicemia e Creatinina
> 70 anos Hb, Htc, ECG, Glicemia ,Creatinina e Rx tórax
ASA II Qualquer Hb, Htc e outros conforme indicação
idade
ASA II Hb, Htc, ECG, Creatinina, Rx tórax, Eletrólitos
Cardiovascular e (Na+ e K+) e outros conforme indicação
Pulmonar
ASA II Hb, Htc, ECG, Creatinina, Glicemia, Eletrólitos
Diabetes Mellitus (Na+ e K+) e outros conforme indicação
ASA III, IV e V Hb, Htc, ECG, Creatinina, Glicemia, Eletrólitos
(Na+ e K+), Rx tórax e outros conforme indicação
Manejo das medicações em curso

• Medicações em curso
– Terapia anticoagulante
– Terapia hipoglicemiante
– Terapia anti-hipertensiva
– Terapia com antidepressivos
– Terapia com corticosteróides
E muitos outros
Anticoagulantes: paciente sangra mais – Warfarina (inibidor de Vit K) suspender temporariamente e

introduz a heparina, uma vez que a heparina possui uma meia vida mais curta e suspende.
Acabou a cirurgia reintroduz a heparina e depois a warfarina
Antidepressivo tricíclicos interagem muito com os anestésicos, provocando hipertensão  conduta

atual não suspende os antidepressivos, então usa-se outros anestésicos que não causam a interação
medicamentosa
AIE  suprimem a adrenal, cursam com a síndrome de Adisson no perioperatório

Planta Efeitos relevantes Potencial de risco Descontinuação
Echinacea Ativação da imunidade Reações alérgicas: Sem dados

celular mediada por diminuição da efetividade
imunossupressores potencial para
imunossupressão com
uso prolongado
Ephedra: ma huang Elevação da FC por Arritmias com halothano, Suspender 24 horas
bloqueio parassimpático hipertensão, interação antes da cirurgia
importante com inibidores
da MAO
Alho Inibição da agregação Potencial de aumento do Suspender 7 dias antes
plaquetária, aumento da sangramento, da cirurgia
fibrinólise e principalmente quando
antihipertensivo combinado com outros
antiagregantes como AAS
Ginko biloba Inibição da agregação Potencial de aumento do Suspender 2 dias antes
plaquetária sangramento, da cirurgia
principalmente quando
combinado com outros
Planta Efeitos relevantes Potencial de risco Descontinuação
Ginseng Diminuição da glicose Hipoglicemia e potencial Suspender 7 dias antes

sangüínea e inibição da de aumento do da cirurgia
agregação plaquetária sangramento,
principalmente quando
combinado com outros
Erva de São João Inibição da recaptação de Indução da citocromo p- Suspender 5 dias antes
neurotransmissores, 450 afetando um número da cirurgia
IMAO (?) grande de fármacos;
ciclosporina, warfarina
BZP etc.
Kawa e Valeriano Sedação e ansiólise Somatória de efeitos Sem dados
sedativos com
anestésicos gerais

Monitorização do paciente
- Durante a cirurgia (intra-operatório)
- Após a cirurgia (pós operatório)
- Intra-operatório (durante)
- Manutenção da vida
- “Controle” do paciente
- Prevenção de complicações
- Antecipação de complicações
- O que monitorizar?
Coração - cardioscópio (ritmo e frequência)
Pressão arterial - manguito ou catéter PAM
Oxigenação - oxímetro
Temperatura - termômetro
Diurese - sonda vesical de demora
Cardioscópio

- Pressão arterial:
Manguito de pressão (pressão arterial não invasiva)
Catéter de PAM (pressão arterial média)
Oxigenação:
Oxímetro
Temperatura:
Termômetro
Diurese:
Sonda vesical de demora 0,5-1,0ml/kg/h
Acesso venoso:
Acesso venoso periférico
Acesso venoso central
SEPSE HIPOVOLEMIA

O que monitorizar?
- Gravidade do paciente
- Porte da cirurgia (pequeno, médio, grande)
- Tipo de cirurgia (urológica, vascular, torácica)
- Tipo de anestesia (local, geral, raqui, peridural)
- Sempre e para todos os pacientes:
1. Queixas
2. Pressão arterial
3. Frequência cardíaca
4. Temperatura
5. Ferida operatória
6. Drenos e catéteres
7. Sangramentos
8. Eliminações fisiológicas
Exames complementares (de acordo com a necessidade):
I. hemograma
II. leucograma
III. função renal
IV. função hepática
V. radiografias
VI. eletrocardiograma
- Na dependência do paciente:
- Débito cardíaco
- Pressão intra-craniana
- Pressão intra-abdominal

Cicatrização
Definição: conjunto de processos biológicos com a finalidade de restaurar tecidos lesados
Classificação:
Primeira intenção
I. sem perda tecidual prévia
II. aproximação de bordas
III. ex: feridas cirúrgicas
Segunda intenção
1) grandes perdas teciduais
2) bordas afastadas, grande
3) desbridamento, infecções
Terceira intenção
- ferida contaminada
- granulação
- reaproximação de bordas (primeira intenção)
Fases:
- Inflamatória (exsudativa)
1) - 4 dias
2) Hemostasia/Coagulação
3) Migração de leucócitos
4) Epitelização
LESÃO TECIDUAL  HEMORRAGIA RETRAÇÃO DOS VASOS SANGUÍNEOS  COAGULAÇÃO

Fatores de crescimento
TROMBINA FC derivados de plaquetas
PLAQUETAS FC Insulina Like 1 Macrófagos e neutrófilos
FC epidérmico
FC betransformador
Fatores de crescimento:
- FC derivados de plaquetas (PDFG)-endotelio, macrofagos e fibroblastos

- FC insulina “Like I” (IGF-I)-na maioria dos tecidos, alem de macrofagos e fibroblastos
- FC epidérmico – em quase todos os liquidos corporeos – estimular a mitose das cels
epiteliais.fibroblastos e endoteliais
- FC betatransformador – estimula quimiotaxia das cels inflamatorias
lESÃO vASCULAR + AUMENTO DA CELULARIDDE  queda de aporte de O2  aumento de ácido lático

+ fatores de crescimento  Neoformação vascular (fibroblastos depositam colágenos)  sustentação
para novos vasos

Epitelização:
- 12 horas após o trauma (exceção queimaduras)
- Celulas epiteliais começam a se proliferar ao longo das bordas da ferida e abaixo da crosta
formada por desidratação de fibrina
- Dependente do O2 ofertado pelos neovasos
- Celulas epiteliais respondem aos mesmos fatores de crescimento dos fibroblastos
Proliferativa (fibroblástica)
- 48 horas após o trauma
- Até 3 semanas
- Proliferação de fibroblastos
- Síntese de colágeno
- Granulação
- Contração da ferida
Fibroblastos são a maior fonte de matriz proteica usada na restauração dos tecidos
*hipóxia é o estimulo inicial para a produção de colágeno
Necessita de O2 / neovascularização
*continuação da produção
Colágeno – 3 cadeias peptícas torcidas entre si – O2  Ferro,Ac ascórbico

Contração da Ferida
- Contração da ferida ocorre pela presença de miofibroblastos.
- Efeito desejável na maioria das vezes
- Efeito ruim - face e dorso das mãos
Maturação
- 3 semanas após o trauma
- Até 2 anos
- Formação de colágeno (resistência) – diminui com o passar do tempo – o novo é mais maduro e
organizado
- Glicosaminoglicanos
(direcionamento, organização e deposição do colágeno)
- Fatores que “atrapalham”:
1) Corpo estranho
2) Tecido desvitalizado
3) Infecção
4) Hipóxia tecidual
5) Desnutrição
6) Diabetes
7) Corticóides e drogas imunossupressoras
-Tecidos mortos são meio de cultura
-Aumento de mediadores inflamatórios que produzem vasoconstricção  Bactérias e micro abscessos
Bactérias alteram:
- Função leucocitária
- Angiogênese
- Epitelização
- Formação de tecido cicatricial
- Destruição de colágeno está aumentadana vigencia de infecção

Acesso vascular
• Indicações:
• Restauração do volume plasmático
• Restauração do volume sanguíneo
• Administração de fármacos - Catecolaminas
• Monitorização fisiológica – Pressão venosa central
• Inserção de dispositivos -
• Marcapasso
• Cateter de Swan-Ganz: / aferição de capilar pulmonar do átrio esquerdo, qual se

aproxima muito da volemia do paciente. Além disso o cateter de Swans -Ganz afere
a temperatura, solução gelada temperatura cai rápido e volta rápido – alto débito
cardíaco, e se a solução gelada resfriar rápido e voltar lento – débito cardíaco baixo
 acesso central
Opções de acesso preferencial

1) Veias de membros superiores.
2) Veia jugular externa.
3) Veia jugular interna.
4) Veia subclávia
5) Via intra-óssea.
6) Veia femoral.
7) Veia em membros inferiores
8) Via cardíaca sob visão direta

Dispositivos
• Agulhas metálicas.
• Cateteres de plástico sobre a agulha.
• Cateteres de plástico dentro da agulha.
• Através de dilatadores – Técnica de Seldinger
• Cateteres de plástico longo

Acesso veia femoral

Veias centrais
• Jugular interna
• Subclávia

Contra-indicações de acesso central

• Distúrbios da coagulação.
• Deformidades anatômicas.
• Processo infeccioso local.
• Queimadura local
• Contra-indicações de acesso central
• Distúrbios da coagulação.
• Deformidades anatômicas.
• Processo infeccioso local.
• Queimadura local
Acesso cirúrgico
• Flebotomia

Vias alternativas
Punção da veia axilar
Punção do platô tibial

• Complicações
• Imediatas
• Tardias
• Infecção
• Fatores de risco
Via traqueal
Traqueostomia
&
Cricotiroidostomia
Revisão de Anatomia

Traqueostomia
• Traqueotomia refere-se à formação de uma abertura cirúrgica temporária na traquéia com o
meio ambiente.
• Traqueostomia refere-se à criação de um estoma permanente entre a traquéia com o meio

ambiente.
Modelos de Traqueostomia
• Cirúrgica
• Percutânea
Indicações de traqueostomia são:

• Proteção da vias aérea em pacientes com risco de aspiração pulmonar;
• Ventilação mecânica prolongada;
• Falência no ”desmame” da ventilação mecânica;
• Obstrução supra glótica;
• Secreção traqueo-pulmonar excessiva.
Vantagens da traqueostomia são:

1) Diminui o desconforto da via translaringea;
2) Reduz a necessidade de sedativos;
3) Diminui as complicações da via translaríngea;
4) Facilita a aspiração de secreções traqueais;
5) Facilita a alimentação/deglutição e fala
6) Permite a fala sob certas circunstâncias;
7) Permite a alimentação sob certa circunstâncias;
8) Melhora a higiene oral;
9) Diminui o trabalho respiratório e melhora a mecânica respiratória.
Desvantagens da traqueostomia são:

a. Inalação de ar ”seco”;
a. Maior produção de muco e de maior viscosidade;
b. Metaplasia do epitélio traqueal;
c. Pode ocorrer aspiração da secreções acumuladas acima do ”cuff”.

Contra indicações de traqueostomia são:

 NÃO há uma contra indicação absoluta;
 Infecção ou queimadura no local do acesso;
 Hipoxemia grave com intolerância à apnéia;
 Anatomia deformada por qualquer processo.
Avaliação pré-operatória
o Nos pacientes conscientes - explanação o que é a traqueostomia e adquirir o
consentimento informado.
o Nos pacientes inconscientes - explanação o que é a traqueostomia e adquirir o

consentimento informado com os familiares.
o Situações preocupantes
 Coagulopatias ou em uso de anticoagulantes,
 Desvios anatômicos,
 Obesidade; Desvio da traqueia; Pescoço curto; Cirurgias prévias;

Irradiação no pescoço.
Técnica operatória
o Centro cirúrgico sob anestesia geral com intubação traqueal.
o Exceção ➡ Enfermaria, Pronto Socorro, Ambulatório, etc sob anestesia Local
o Posicionamento
 Paciente em hiperextensão cervical
 Coxim ao nível da escápula
 Coxim no occipício ➡ evitar a hiperextensão
o Material selecionado
 Cânula adequada escolhida;

 Material cirúrgico disponível.
o Venóclise funcionante
o Monitorização básica
 PNI, Oximetria, Monitor cardíaco e Capnógrafo
 Obrigatório que a traqueostomia seja feita um a dois anéis traqueais abaixo do anel cricoide.
(estenose subglótica)
 Usualmente entre o segundo e terceiro ou entre o terceiro e quarto anel traqueal.

(sangramento pelo troco braquio cefálico)

Cânulas metálicas
– Cânulas de Jackson
 6 tamanhos
 condutor
 cânula externa e interna
– Cânula de Tucker
– Cânula de Kistner
– Usadas em pacientes que não necessitam de assistência respiratória nem tenham risco
de aspiração
– Parede fina, luz maior
– Manuseio mais fácil
– Mais seguras (menos obstrução)
– Reutilizadas
Cânulas de PVC
– Com ou sem cuff
– Pacientes com indicação de respiração assistida
– Balonetes esféricos e curtos => maior risco de estenose traqueal
– Obstruem com mais facilidade

Complicações operatórias
– Lesão do nervo recorrente
– Lesão vascular
 artérias e veias tireoidianas inferiores
 carótida
 Lesão da tireóide (secção do istmo)
 Lesão do esôfago
 paratraqueal
 transtraqueal (obstrução das VAS)
 Pneumotórax (crianças e idosos)
 Enfisema subcutâneo e do mediastino
 incisão pequena e transversa
 sutura da pele em torno da cânula
 escape subcutâneo da cânula
 Obstrução brônquica por coágulo
 aspirar logo após a colocação da cânula!
 hemostasia rigorosa
 Estenose do óstio traqueal (ressecção > 1/3 da circunferência)
 Fístula traqueocutânea
Complicações pela penetração direta do ar

– Traqueie e aumento das secreções
– Espessamento das secreções
 Obstrução da cânula
• Sempre trocar a cânula em paciente com a respiração ruidosa!
 Obstrução brônquica e atelectasia

Complicações pela aspiração

– Ulceração traqueal e hemorragia
– Traqueobronquite
– Pneumonia
Complicações pela cânula

– Deslocamento subcutâneo
 pneumomediastino
 pneumotórax hipertensivo
– Estenose da traquéia
 cânula mal posicionada
 balonete de alta pressão
– Fístula traqueoesofágica (uso simultâneo de SNG)
– Fístula traqueoarterial (tronco braquiocefálico) => hemoptise maciça
– Aerofagia (idosos) => distensão abdominal
– Discinesia cricofaringeana (idosos) => aspiração => pneumonite
 pacientes com infecção de VAS
 refluxo gastroesofágico
Aspiração
– Assepsia, uso de luvas
– Retirada da sonda em no máximo 5 segundos
– Sistema fechado de aspiração
– Utilizar sondas com mais de um orifício
– Limpeza diária das endocânulas metálicas
– Inspeção por broncoscopia
Cuidados com o ”cuff”

– Pressão adequada de insuflação de 20 mmHg
– Desinsuflação deve ser feita com pressão positiva (insuflação pulmonar)

Cricotireostomia

Semiologia em Cirurgia
*HISTÓRIA CLÍNICA - 70%
*EXAME FÍSICO - 90%
1. Exame Físico Geral
2. BEG AAA CH orientado....
3. Exame Físico Específico...
Exame Físico Geral

1. Estado geral
2. Presença de febre
3. Presença de icterícia - quantificação
4. Mucosas
Cabeça e pescoço
5. Avaliação da cavidade oral
6. Corrimento nasal bilateral / Unilateral
7. Linfonodos - presença, quantidade e características
Tórax
I. Expansibilidade da caixa torácica
II. Freqûencia
III. Ritmo
IV. Percussão
a. Som claro pulmonar
b. Hipersonoridade
c. Macicez / Submacicez
d. Timpanismo
2. Ausculta
1. Presença ou não do MV
2. Ausculta cardíaca
a. Rítmo cardíaco

b. Abafamento das bulhas
Abdome Projeção das vísceras

 Abdome
• Exame Específico Abdominal: Inspeção
Abdome
• Exame Específico Abdominal: Inspeção
1. Forma
2. Cicatriz umbilical
3. Abaulamentos ou retrações localizadas
4. Pulsação
5. Movimentos peristálticos
6. Exame Específico Abdominal: Ausculta
1. Presença e intensidade dos RHA
2. Sopros
3. Ausculta BCF
7. Abdominal: Palpação
1. Superficial
2. Sensibilidade
3. Resistência da parede abdominal
4. Normal - músculo contraído

5. Defesa - reflexo víscero-motor
6. Localizada
7. Generalizada (abdome em tábua)
8. Superficial
9. Continuidade da parede
10. Diástase do reto
11. Hérnias - diretas e indiretas / umbilicais e femorais
12. Pulsações
13.
8. Pontos dolorosos
a. Murphy
b. Giordano
c. Blumberg
d. Jobert
e. Cullen
f. Grey Turner
 Percussão
• Tipos de sons - maciço, submaciço, timpânico
• Pesquisa de ascite

• Percussão do hipocôndrio D
 Toque retal:
Extremidades
1. Perfusão
2. Edema
3. Pulsos
4. Panturrilhas
5. TVP / Síndrome compartimental
Síndromes abdominais cirúrgicas

 Hemorragias digestivas:
 Hematêmese
 Melena
 Enterorragias

 Hematoquezia
Hemorragia digestiva alta: causas mais comuns:

 Mallory Weiss
 Úlceras gástricas
 Bulboduodenites
 Esofagites
 Ca gástricos
Hemorragia digestiva baixa: causas mais comuns:

 Tumores
 Divertículos
 MAVs
Perfuração de vísceras ocas:

• Traumas penetrantes ou fechados
• Iatrogênica
• Causas "desconhecidas"
• Dor intensa e defesa abdominal
• Defesa - peritonite - local ou generalizada
• Pneumoperitônio
• Úlceras Pépticas
• Antecedentes de dispepsia
• Dor lancinante - ombro
• Dor generalizada - FID
• Tábua
• Macicez hepatica
• Vesícula
• CCA complicada - gangrenosa
• Exacerbação dos sintomas

• Defesa
• Jobert?
• Cólon
• peritonite grave
• pneumoperitôneo
• Diverticulites...
• Obstrução intestinal
• Dor
• RHA
• Vômitos - biliosos - fecalóides
• Gases e fezes

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CIRURGIA E ANESTESIOLOGIA [Data de Publicação]

ALEX VITORIO AMADIO --> TURMA VII MED UAM 1

Centro cirúrgico .................................................................................................................................. 24

ALEX VITORIO AMADIO --> TURMA VII MED UAM 2

Grande Queimado .................................................................................................................................. 41

Estado físico – estimativa das comorbidades ......................................................................................... 57

ASA como preditor de risco de mortalidade ?.................................................................................... 58

ALEX VITORIO AMADIO --> TURMA VII MED UAM 3

Manejo do sistema cardiovascular ......................................................................................................... 67

ALEX VITORIO AMADIO --> TURMA VII MED UAM 4

Acesso cirúrgico ...................................................................................................................................... 85

ALEX VITORIO AMADIO --> TURMA VII MED UAM 5

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ABDOME AGUDO (TÉRCIO)

Exame: REG, p: 120 bpm, abdome em tábua

Rx: presença de pneumoperitônio

Tipos de abdome agudo

Trauma penetrante de abdome

Classificação de urgências cirúrgicas

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Não traumático: abdome agudo, hemorragia digestiva.

Diagnóstico do abdome agudo

 Anamnese: tempo da dor, característica da dor, e fatores de melhora e piora

Abdome agudo perfurativo

1. Úlceras pépticas perfurada

Abdome agudo inflamatório

O paciente procura o PS(entre 12 e 48 horas), características da dor: difusa que se torna

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Abdome agudo obstrutivo

1. Dor difusa, ou até ausência de dor durante exame.

Diagnóstico: Rx de abdome (coluna de ar serve como contraste)****

Abdome agudo hemorrágico

Paciente procura serviço médico entre 2 e 4 horas, e as características da dor: difusa de

Diagnóstico: USG abdominal + sinais de choques + Anemia

a. Cisto de ovário hemorrágico

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Abdome agudo vascular

a. Não oclusivo: Idoso, GECA, arteriopatia e desidratação  baixo fluxo mesentérico.

Diagnóstico: suspeita, exames conforme necessidade, Raio x,tomografia computadorizada

 Tipos de abdome agudo

ATOS OPERATÓRIOS FUNDAMENTAIS – FERNANDA

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 2 - ) Separar planos anatômicos

 3 - ) Abordar uma região ou orgão

A - ) É o tipo mais simples da diérese

B - ) Penetra nos tecidos sem seccionar

2- DIVISÃO: É a invasão que secciona os tecidos:

3- DIVULSÃO: É o afastamento dos tecidos sem seccioná-los:

a. TESOURA DE BORDAS ROMBAS

4- DESCOLAMENTO: É a separação romba dos tecidos através de um espaço anatômico virtual:

 MANOBRA DE KOCHER - VILLARD

5- CURETAGEM: Realizado com instrumento em forma de colher com bordas cortantes.

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2- DIÉRESE TÉRMICA: CALOR ( BISTURI ELÉTRICO)

 Aparelho de alta freqüência

 Ponta metálica (polo ativo)

 Placa metálica flexivel (polo neutro)

TÉCNICAS DE DIÉRESE NOS DIFERENTES TECIDOS

 Visa abrir via de acesso

 Incisão e via de acesso adequados

 Cicatriz pouco visível

 As linhas ideais para as incisões correm perpendicularmente à ação dos músculos.