1 IDENTIFICAÇÃO

• Data da consulta; • Local de trabalho/estudo;

• Nome; • Naturalidade (Cidade/Estado);
• Idade/Data de nascimento; • Endereço completo – rua, travessa, avenida,
• Sexo; alameda, número, CEP, bairro e cidade;
• Cor/Raça; • Telefone (DDD + número)
Obs.: em sexo e cor, o médico que define ao • E-mail
olhar para o paciente. Aqui limita-se informar o • Plano de saúde
sexo biológico do paciente e a cor/raça é a Obs.: se o paciente não possuir plano de
própria opinião do médico, não a saúde, informar que não o possui. O SUS não é
autodeclaração do paciente. plano de saúde, é direito de todo cidadão e
• Estado Civil; qualquer indivíduo no território brasileiro.
• Religião; • Tipo sanguíneo
• Profissão (caracterizar, ex.: estudante de • Nome da mãe
medicina);

2 QUEIXA PRINCIPAL
- É o motivo da consulta, sintomas ou problemas que motivaram o paciente a procurar atendimento
médico.
- Colocar com as palavras do paciente; até 3 itens, dispostos um ao lado do outro.
- Pode-se perguntar: “O que o(a) senhor(a) está sentindo?”, “O que está lhe incomodando?”.
Ex.: "dor de cabeça", "dor na barriga", "nariz escorrendo" etc.

3 HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)

- A HDA deve ser escrita de forma cronológica e detalhada, sendo importante determinar um
sintoma-guia, descrever suas características e relacionar com outras queixas, verificando se a história
tem início, meio e fim.
- Utilizar termos técnicos.
- Se for mais de um sintoma, são dois HDA diferentes.
- Mesmo que o paciente negue, é de extrema importância que o médico escreva no prontuário essa
informação.
- Durante a HDA, é importante estar atento(a) para certas perguntas que se limitam apenas a
sintomas de dor. Por exemplo, intensidade e irradiação são perguntas exclusivas para dores. Em caso
de vômitos e diarreias, deve-se perguntar sobre a consistência, a coloração e o cheiro. Em caso de
tosse, deve-se perguntar se ela é seca ou produtiva. Em caso de escarro (catarro), perguntar sobre
a consistência e coloração.
 Localização
 Início (quando começou)
 Tipo de início (súbito, teve motivo etc.)
 Qualidade do sintoma (pontada, fisgada, rasgando, latejando)
 Irradiação
 Intensidade (escala de 0-10 / Apenas para dor)
 Duração
 Periodicidade (manhã/tarde/noite)
 Frequência (contínua ou esporádica)
 Contexto
 Evolução

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  No momento da consulta como está a dor
 Fatores de melhora ou piora
 Se procurou atendimento médico
 Medicamentos utilizados (nome, mg, tempo de uso, se foi automedicação ou por prescrição
médica)
 Sintomas relacionados (positivo ou negativo)
 Se já teve episódios semelhantes anteriormente
 Como está no momento da consulta?
Observação: os sintomas relacionados são sintomas que surgem junto ao sintoma principal ou dias
depois do início deste.
Exemplo: Paciente refere toracalgia na região anterior esquerda em forma de pontada, com
intensidade de 6 (0-10) e início súbito há 4 dias. Relata sintoma constante ao longo dos dias sem
irradiação. Alega melhora da dor ao ficar em repouso e piora ao fazer esforços. Nunca teve esse
tipo de dor antes. Nega ter buscado por atendimento médico anteriormente e nega uso de
medicamentos, relatando dispneia como sintoma associado. No momento da consulta está com
dor.

4 INTERROGATÓRIO SOBRE OS DIVERSOS APARELHOS (ISDA)

4.1 SINTOMAS GERAIS
• Astenia – fraqueza;
• Sudorese - excesso de suor - manhã/tarde/noite;
• Prurido – coceira;
• Calafrios - sensação momentânea de frio;
• Alteração de peso – qualificar (perda ponderal, ganho ponderal);
• Adinamia/apatia – desânimo;
• Polidipsia - excesso de sede;
• Polifagia - excesso de fome;
• Inapetência/anorexia - perda de apetite;
• Hipertermia/Pirexia/febre - aumento da temperatura corporal;
• Hipotermia - diminuição da temperatura corporal;
• Alopécia - queda de cabelo/pelo;
• Hipertricose - excesso de pelo local) / Hirsutismo - excesso de pelo "global";
• Tontura - sensação de desequilíbrio;
• Vertigem - sensação de rotação (tipo de tontura);
• Icterícia - pele amarelada;
• Cianose - pele azulada;
• Edema – inchaço;
4.2 CABEÇA E PESCOÇO
• Cefaleia - dor de cabeça;
• Dor ocular - dor nos olhos;
• Ardência ocular - ardência nos olhos;
• Lacrimejamento - eliminação de lágrimas;
• Fotofobia - irritação/hipersensibilidade a luz/claridade;
• Diplopia - percepção de duas imagens em um mesmo objeto;
• Nistagmo - oscilações repetidas e involuntárias de um ou dos dois olhos;
• Escotoma - diminuição parcial da capacidade de enxergar/manchas ou pontos escuros na visão;
• Xantopsia - visão amarelada;
• Iantopsia - visão violeta;
• Cloropsia - visão verde;
• Xeroftalmia – olhos secos;

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• Otalgia - dor no ouvido;
• Otorragia - sangramento no ouvido;
• Otorréia - secreção no ouvido;
• Epistaxe/Rinorragia - sangramento nasal;
• Hipoacusia/Diacusia/Ampliacusia - diminuição da audição;
• Anacusia - perda de audição
• Zumbidos
• Rinorréia - secreção nasal (coriza – hialina – purulenta, sanguinolenta);
• Hiposmia - dificuldade ou diminuição do olfato;
• Anosmia - perda do olfato;
• Cacosmia - sentir mal cheiro constantemente;
• Disfagia - dificuldade de engolir;
• Odinofagia - dor ao engolir;
• Pigarro - ato de raspar a garganta;
• Ptialismo/Sialorréia/Sialose - salivação em excesso;
• Xerostomia - boca seca/ausência de saliva;
• Halitose - alteração no hálito;
• Disfonia – rouquidão;
• Afonia - perda da voz;
• Esternutação – espirro;
4.3 TÓRAX
• Sibilo - chiado no peito;
• Palpitação - batedeira no peito;
• Angina - aperto no peito; Obs: é bom evitar usar o termo angina, pois ela é um tipo de dor que não
é identificado numa primeira consulta, geralmente associada ao coração.
• Dispneia - falta de ar;
• Eructação – arroto;
• Toracalgia/Estetalgia - dor no tórax - localizar se é anterior, posterior, lateral direita ou esquerda);
• Precordialgia - dor localizada na região precórdio (delimitação no tórax do coração);
Obs.: a precordialgia é um tipo de toracalgia, porém localizada na região precórdio. Entretanto, vale
ressaltar que nem toda toracalgia é uma precordialgia, mas toda precordialgia é uma toracalgia.
• Vômica - eliminação abundante através da glote de pus ou líquido, mucóide/seroso;
• Mastalgia - dor na mama;
• Hemoptise - tosse com sangue);
• Tosse
4.4 ABDÔMEN
• Êmese/vômito
• Hematêmese - vômito com sangue;
• Baldear – êmese;
• Pirose - queimação no estômago/esôfago;
• Náuseas - ânsia de vômito;
• Regurgitação - sensação de refluxo - ainda estava no esôfago;
• Dispepsia - má digestão;
• Diarréia – ir aos pés/ao chão, desistir;
• Epigastralgia - dor no estômago;
• Constipação/Obstipação - prisão de ventre;
• Esteatorreia - fezes com gordura;
• Hematoquesia/Enterorragia - fezes com sangue vivo; Sangue proveniente do inestino.
Obs.: a Enterorragia é basicamente mais sangue do que fezes
• Melena - fezes negras - sangue digerido desde o estômago;
4.5 SISTEMA GENITURINÁRIO
• Polaciúria - aumento do número de micções;

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• Anúria - sem urinar;
• Oligúria - diminuição do volume;
• Poliúria - aumento do volume;
• Hematúria - urina com sangue;
• Disúria - dor ao urinar;
• Nictúria - urina mais a noite do que de dia;
• Noctúria - acorda para fazer xixi a noite;
• Enurese noturna - xixi na cama;
• Incontinência - não conseguir controlar o ato de urinar;
• Hesitação - demora para iniciar a urinar;
• Proteinúria – Proteína excessiva na urina (só é possível saber por exames laboratoriais);
• Colúria - alteração na cor da urina;
• Leucorréia - secreção vaginal;
• Amenorreia – não menstrua;
• Oligomenorreia – menstrua pouco;
• Polimenorreia – sangramento excessivo na menstruação
• Dispareunia - dor no ato sexual – Apenas feminino;
• Edema peniano – inchaço;
• Priapismo - ereção permanente;
• Hemospermia - sangue no esperma;
• Secreção peniana – especificar (purulenta, sanguinolenta)
4.6 SISTEMA OSTEOMUSCULAR
• Crepitação - estalo das articulações - especificar a articulação;
• Sinais inflamatórios - dor, rubor, calor e edema - indicar o local;
• Espasmos musculares
• Artralgia - dor nas articulações - definir o local (articulação do joelho? ombro?);
• Mialgia - dor nos músculos;
• Dorsalgia - dor nas costas;
• Lombalgia - dor na lombar;
• Cervicalgia - dor na cervical;
Obs.: importante ressaltar que toda lombalgia e cervicalgia é um tipo de dorsalgia, porém localizada
em sua determinada região.
• Cãimbra - dor acompanhada de contração muscular involuntária;
• Atrofia - diminuição muscular;
4.7 SISTEMA NERVOSO
• Hipoestesia - diminuição da sensibilidade;
• Anestesia - ausência de sensibilidade;
• Hiperestesia - aumento da sensibilidade;
• Hipocinesia/Discinesia - diminuição do movimento;
• Paresia - disfunção dos movimentos;
• Parestesia - formigamento - especificar região;
• Acinesia - ausência de movimento;
• Amnésia - perda de memória;
• Tremores - especificar a localização;
• Convulsões
• Apneia - interrupção da respiração durante o sono;
• Automatismo - estado em que ações são praticadas sem consciência;
• Distúrbios de consciência - consciente, sonolento, obnubilado, torporoso, comatoso;
• Síncope – desmaio;
• Paralisias
• Apraxia/Disbasia - distúrbio da marcha, dificuldade dos movimentos, falta de coordenação;
4.8 PSÍQUICO EMOCIONAL

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• Nervosismo
• Insônia - dificuldade para dormir;
• Ansiedade
• Tristeza
• Indisposição
• Estresse
• Acatisia - agitação e incapacidade de ficar sentado e parado;
• Diminuição do nível de atenção
• Hipersônia - sonolência excessiva;
• Apatia/Adinamia – desânimo;
• Atos compulsivos
• Fobias
• Alucinações
• Negativismo

5 ANTECEDENTES PESSOAIS

Considera-se avaliação do estado de saúde passado e presente do paciente, conhecendo fatores

pessoais e familiares que influenciam seu processo saúde-doença;
5.1 ANTECEDENTES PESSOAIS FISIOLÓGICOS
A avaliação dos antecedentes pessoais fisiológicos inclui os seguintes itens: gestação e nascimento,
desenvolvimento psicomotor e neural e desenvolvimento sexual.
GESTAÇÃO E NASCIMENTO
Perguntas relacionados ao parto da mãe e o nascimento do paciente
Gestação: parto (especificar o tipo: cesariano, vaginal ou com uso de fórceps), se teve
complicações, exposições da mãe quanto à medicação, radiação, álcool, nicotina ou outras drogas
durante a gravidez e infecções contraídas durante a gestação;
Nascimento: quantos meses nasceu (a termo, pré-termo ou pós-termo), número de irmãos e qual a
posição do paciente (ordem de irmão);
Obs.: lembrando que o termo "a termo" se refere ao recém-nascido com idade gestacional de 9
meses ao nascer (entre 37 e 42 semanas); "pré-termo" se refere a todo recém-nascido com menos de
9 meses gestacionais (com menos de 37 semanas); "pós-termo" se refere ao recém-nascido que
ultrapassa os 9 meses gestacionais (42 semanas ou mais)
Desenvolvimento psicomotor e neural
Investigar:
1) Amamentação (especificar em que idade parou de mamar)
2) Dentição: informar sobre a primeira e a segunda dentição, registrando-se a época em que
apareceu o primeiro dente e a idade de troca dentária (dentes de leite por dentes
definitivos)
3) Engatinhar e andar: anotar as idades em que essas atividades tiveram início
4) Fala: quando começou a pronunciar as primeiras palavras
5) Desenvolvimento físico: peso e tamanho ao nascer e posteriores medidas. Averiguar sobre o
desenvolvimento comparativamente com os irmãos
Ex: perguntar pro paciente se ele notava ser mais baixo/alto, em relação aos irmãos, colegas de
classe. Mesma coisa em relação ao peso.
6) Controle dos esfíncteres – até que idade urinou durante o sono
7) Aproveitamento escolar – perguntar ao paciente quando começou a ler a escrever. Se tinha
dificuldade em aprender? Sentia que tinha maior dificuldade em relação aos colegas de classe?
Ou conseguia acompanha-los (pode ser classificado em bom, regular ou mal).
Obs: As perguntas referentes ao início da fala, idade que iniciou a engatinhar, andar, idade das
dentições e quando parou de mamar devem ser feitas da seguinte forma  “ O senhor ou a senhora

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sabe informar quando iniciou a fala?” E não “O senhor/senhora recorda, se lembra quando
começou a engatinhar?”. Já que tais eventos acontecem muito precocemente na vida do paciente
e portanto este não os recorda acontecendo, mas alguém da família pode ter o informado
Desenvolvimento sexual
Investigar:
◗ Puberdade: estabelecer época de seu início (perguntar: quando houve o aparecimento de pelos
pubianos e axilares, crescimento das mamas, barba, alterações na voz e etc)
◗ Menarca e ciclo menstrual: estabelecer idade da 1ª menstruação e investigar sobre regularidade
do ciclo menstrual (regular ou irregular)
◗ Sexarca: perguntar se já teve relação sexual, se sim indagar a idade da 1a relação sexual
◗ Menopausa (última menstruação): estabelecer época do seu aparecimento
◗ Orientação sexual: atualmente, usam-se siglas como HSM; HSH; HSMH; MSH; MSM; MSHM, em que:
H – homem; M – mulher e S – faz sexo com.
Obs: A pergunta sobre a orientação sexual irá depender da relação medico paciente estabelecida,
se o paciente mostra-se aberto e prestativo as perguntas.
EX: Paciente relata gestação materna sem complicações, sem exposição a radiações, vírus,
infecções, sem utilização de álcool, nicotina e outras drogas durante a gravidez. Diz ter sido realizado
parto vaginal, sem complicações e ter nascido a termo. É o primeiro filho, possuindo outros 3 irmãos;
Não soube informar a idade que parou a amamentação ou quando ocorreu a primeira e segunda
dentição, quando começou a engatinhar, andar, a falar e quando houve o controle dos esfíncteres.
Refere não ter tido dificuldades para aprendizagem, tendo um bom aproveitamento escolar e diz ter
tido peso e alturas normais durante o desenvolvimento. Iniciou a puberdade por volta dos 12 anos de
idade, com sua menarca acontecendo aos 13 anos, apresentando desde de então ciclo menstrual
regular. Refere ainda não ter realizado relações sexuais.
5.2 ANTECEDENTES PESSOAIS PATOLÓGICOS
INFÂNCIA
Perguntar se teve durante a infância:
 Infecção repetida (garganta, ouvido, intestinal)
 Doenças da quadro infantil (sarampo, varicela, coqueluche, caxumba, doença reumática,
amigdalite…)
 Verminoses
 Internações (quantas, quando e por quais motivos)
 Cirurgias (quantas, quando e por quais motivos)
 Traumatismos
FASE ADULTA
Perguntar se durante a fase adulta teve:
 Doenças da vida adulta: pneumonia, hepatites, malária, pleurite, tuberculose, Hipertensão
arterial, diabetes, artrose, osteoporose, gota, asma, entre outras.
 Doenças da quadro infantil (perguntar se adquiriu alguma na vida adulta).
OBS: Pode ser que o paciente não saiba informar qual doença teve, mas consiga se lembrar de
determinado sintoma ou sinal que teve importância para ele, como icterícia e febre prolongada.
 Infecções Sexualmente Transmissíveis (ISTs).
 Cirurgias e outras intervenções: referir os motivos que as determinaram. Se possivel, registrar
a data, o tipo de cirurgia, o diagnóstico que a justificou e o nome do hospital onde foi
realizada.
 Internação (quantas, por quais motivos, com qual idade).
 Traumatismos (indagar o acidente que o ocasionou e as consequências).
 Alergias (alimentos, medicamentos ou outras substâncias e se já sofreu de afecções de fundo
alérgico-enquisema, urticária e asma).
 Transfusões sanguíneas: anotar número de transfusões, quando ocorreu, onde e por quê.
 História obstétrica (perguntar para mulheres): GPA da paciente (GPA = gestações, partos e
abortos), se teve parto pré-termo e quantos partos normais, cesarianas ou com uso de fórceps.

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  Paternidade (para homens): quantos filhos possui.
 Medicamentos em uso (nome, posologia: miligramas, quantidade de vezes que usa por dia;
motivo do uso).
 Imunizações: anotar as vacinas (qual; época da aplicação/doses).
OBS: Investigue se o paciente tomou as vacinas recomendadas pelo Ministério da Saúde de acordo
com a sua faixa etaria:
 Crianças: BCG; difteria; tétano; coqueluche; hepatite B; poliomielite; meningite por influenza
B; meningocócica C; pneumocócica 10; sarampo; rubéola; varicela; caxumba; rotavirus
(diametas); febre amarela (a cada 10 anos).
 Adolescentes: difteria; tétano; hepatite B; sarampo; caxumba; rubéola; febre amarela (a cada
10 anos)
 Adultos e idosos: difteria; tétano; sarampo; caxumba, rubéola; febre amarela (a cada 10
anos). Para 60 anos ou mais: influenza ou gripe; pneumonia por pneumococo.

EX1: Paciente relata não ter tido doenças típicas da fase adulta e da quadra infantil, não relatou
histórico de verminoses, de infecções recorrentes, IST´S, de internações, cirurgias e de transfusão
sanguínea. Diz não possuir alergia ou fazer uso de medicamentos e afirma ter o calendário vacinal
em dia. História Obstétrica: G1P1A0, parto vaginal, sem complicações.

Ex2: Paciente relata que durante a infância sofreu as seguintes doenças: caxumba e sarampo; já na
vida adulta, não possui doenças. Paciente não é alérgico; nunca realizou cirurgias; nunca foi
internada; sofreu traumatismo há 10 anos no pé esquerdo em decorrência de um tijolo que caiu em
cima; nega ter feito transfusões sanguíneas; história obstétrica: G3P2A1; calendário vacinal em dia e
faz uso de Cobavital de 4 mg três vezes ao dia antes das refeições.

6 ANTECEDENTES FAMILIARES

- Indagar se há casos de enxaqueca, diabetes, tuberculose, hipertensão arterial, câncer, doenças

alérgicas, doença arterial coronariana (infarto agudo do miocárdio, angina de peito), acidente
vascular cerebral, dislipidemias, úlcera péptica, colelitíase, varizes e portador de uma doença de
caráter hereditário (hemofilia, anemia falciforme, rins policísticos, erros metabólicos) na família (tios,
primos, avó, avô, pai, mãe e irmãos);
Obs: o ideal é estender as perguntas apenas aos familiares de primeiro grau
- Indagar se houve mortes na família, quais foram as causas, e qual a idade de falecimento
OBS: é interessante perguntar ao final dos antecedentes familiares se o paciente coabita com
alguém enquadrado no diagnóstico de obesidade e se conviveu no trabalho ou em casa com
alguém com doença infectocontagiosa.

Ex: Paciente refere pai, mãe e avôs paternos diabéticos; irmão hipertenso e avó materna portadora
de neoplasia mamária. Relata morte do pai aos 60 anos por complicações da diabetes e morte do
avô paterno por câncer de pele aos 70 anos. Informa que marido e filho são obesos.

7 HÁBITOS DE VIDA
 Alimentação (diário alimentar do paciente, com quantidade de refeições e o que come em cada
refeição)
 Atividade Física (início, frequência, duração, tipo e intensidade da atividade física)

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 Ocupação (atual e anterior, tipo de trabalho, ambiente de trabalho, uso de EPI's, contato com
substâncias químicas, presença de agravantes no ambiente de trabalho, contato com animais e se
aposentado perguntar de qual profissão)
Hábitos / vícios
• Tabagismo (início/duração do vício, frequência, quantidade e tipo de fumo)
• Etilismo (início/duração do vício, frequência, quantidade e tipo)
• Drogas ilícitas (início/duração do vício, frequência, quantidade e tipo de droga)
• Anabolizantes e anfetaminas

Ex: Paciente relata fazer 3 refeições ao dia, no café-da-manhã consome café com leite e açúcar,
pão com manteiga e suco de laranja com adoçante, no almoço consome arroz, feijão, frango ou
peixe e farinha, no jantar consome o mesmo do almoço. Pratica natação 3 vezes na semana, com
duração de 1 hora, com intensidade moderada, há 5 anos. Atualmente trabalha como carteiro,
utiliza EPI's fornecidos pela empresa, possui contato com diversos animais e o sol é um agravante de
sua saúde. Anteriormente trabalhava como atendente de telemarketing. Consome cerca de 1,5 litro
de cerveja ou cachaça 2 vezes na semana, há 8 anos, não fuma e não faz uso de drogas ilícitas ou
anabolizantes.

7 CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS
Habitação:
• Casa ou Apartamento;
• Tipo de casa (alvenaria, madeira, palafita, pau a pique...);
• Área rural ou urbana, centro ou periferia;
• Asfaltamento na rua;
• Saneamento básico (água tratada e rede de esgoto);
• Coleta de lixo (regular ou irregular);
• Abastecimento de energia elétrica;
• Quantidade de cômodos na moradia;
• Quantidade de pessoas que coabitam;
• Presença de animais domésticos (especificar quais e a quantidade);
• Presença de poluição (sonora, visual e do ar);
Condições econômicas (renda familiar)
• Perguntar se o paciente é empregado, desempregado ou aposentado;
• Dependente ou independente financeiramente;
• Renda familiar (em salários mínimos ou se é suficiente para pagar as contas);
• Quantas pessoas contribuem para a renda da família;
Obs.: Possibilita ao médico conhecer a capacidade financeira do paciente para comprar
medicamentos e realizar exames complementares.
Condições sociais:
• Relação do paciente com os moradores de sua casa (classificar em bom, regular ou mal);
• Relação do paciente com os demais funcionários do seu trabalho (classificar em bom,
Regular ou mal);
Condições culturais:
• Grau de escolaridade (e se é alfabetizado ou não);
• Costumes;
• Lazer (praça, teatro, cinema, shopping, visitas a familiares ou amigos, etc.);
• Nível cultural;
• Crença;
• Religiosidade (perguntar se há́ comportamentos ou hábitos alimentares relacionados à sua
religiosidade. Ex.: jejum);

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• Tradições;
• Medicina popular;

Ex: Paciente mora em casa de alvenaria, na área urbana, em rua asfaltada, com água encanada,
rede de esgoto e coleta regular de lixo domiciliar, com abastecimento de energia elétrica, em casa
de 5 cômodos, divididos entre 3 coabitantes, não possui animais domésticos e há presença de
poluição sonora. É independente financeiramente e 2 pessoas contribuem para a renda familiar da
casa, que atinge cerca de 3 salários-mínimos. Possui boa relação com seus familiares, entretanto,
péssimo relacionamento com seus colegas de trabalho. Possui Ensino Superior incompleto, nos
momentos de lazer frequenta praia, cinema e casa dos amigos, possui bom nível cultural, frequenta
igreja adventista e não é adepto à medicina popular.

Em casos de rasura (HDA, antecedentes fisiológicos e patológicos, hábitos de vida e condições

socioeconômicas e culturais), deve-se, após a palavra escrita de forma indevida, abrir parênteses e
escrever "digo: " e acrescentar a palavra correta. Não deve-se fazer riscos em cima da palavra
errada, usar corretivos, ou outras formas de rasuras.
ISDA: no caso de se colocar um termo referente a um sistema no local de outro sistema ou no caso
de referir um sintoma que foi negado, deve-se após este termo/sintoma abrir parênteses e escrever
"desconsiderar".