Faculdade de Medicina Dr. Domingos Leonardo Cerávolo – Universidade do Oeste Paulista.

HISTÓRIA CLÍNICA - ROTEIRO

FICHA DE ANAMNESE

1. Identificação
Data e hora da realização da anamnese;
Nome completo;
Sexo (e Gênero);
Idade (ou data de nascimento);
Raça (cor);
Estado Civil;
Naturalidade (local de nascimento);
Residência (atual, anteriores e por quanto tempo);
Profissão Atual (anotar local de trabalho tempo em exercício do ofício);
Ocupações Anteriores (anotar profissões e por quanto tempo exerceu);
Religião.

2. Fonte da história e confiabilidade das informações

Anotar qual informante da história.
Caso informante não seja o próprio paciente anotar grau de parentesco e convivência (se
reside com o paciente).

3. Queixa Principal e Duração (QD)

Motivo da consulta ou queixas principais quando há mais de uma.
Deve ser breve, não ultrapassando uma linha.
Queixa importante e pode ser registrada nos termos relatados pelo próprio paciente.

4. História da Moléstia Atual (HMA)

Determinar sintoma-guia;
Marcar a época de seu início;
Usar o sintoma-guia como condutor da história;
Estabelecer a relação das outras queixas com o sintoma-guia;
Narrativa espontânea;
Verificar se a história obtida tem começo, meio e fim.
Os sete atributos de um sintoma:
1) Localização, 2) Qualidade, 3) Quantidade ou intensidade, 4) Cronologia, 5) Situação
em que ocorre, 6) Fatores de remissão ou exacerbação, 7) Manifestações associadas.

5. Antecedentes Pessoais
Determinar antecedentes patológicos: doenças da infância e da vida adulta;
Antecedentes fisiológicos: condições de nascimento/desenvolvimento;
Traumatismo e cirurgias anteriores;
Internações prévias;
Alergias e intolerâncias a medicamentos e alimentação;
Vacinação;
Antecedentes obstétricos e ginecológicos;
Viagens Recentes;
Medicações anteriores;
Medicações em uso atual.
6. Hábitos e Vícios
Tabagismo
Álcool
Drogas ilícitas
Atividade física
Alimentação
Uso de preservativos contra DSTs

7. Antecedentes Familiares
Doenças em avós, tios, pais e filhos;
Investigar doenças de influência constitucional: Hipertensão Arterial Sistêmica, Diabetes
Mellitus, distúrbios psíquicos, neoplasias, síndromes hemorrágicas.

8. História Psicossocial
Local de Nascimento;
Sono, lazer, e outras tarefas;
Vida Sexual;
Relações familiares;
Condição de habitação atual e pregressa na infância, situação socioeconômica, grau de
escolaridade, tipo de trabalho / função de risco.

9. Interrogatório sobre os diversos aparelhos (ISDA ou Revisão de

Sistemas):

Geral: ❑ sem queixa ❑ febre ❑ fadiga ❑ anorexia ❑ emagrecimento ❑ obesidade ❑ sudorese ❑ calafrios

❑ _______________________________________________________________________________________

Pele e anexos: ❑ sem queixa ❑ palidez ❑ cianose ❑ prurido ❑ icterícia ❑ hematomas ❑ ______________

Cabeça: ❑ sem queixa ❑ trauma ❑ cefaléia ❑ tontura ❑_________________________________________

Olhos: ❑sem queixa ❑ óculos ❑ lente de contato❑ dor ❑ secreção ❑ visão borrada ❑ diplopia ❑ _______

Orelhas: ❑ sem queixa ❑ dor ❑ secreção❑ sangue ❑ zumbidos ❑ hipoacusia ❑ ______________________

Boca /nariz / garganta: ❑ sem queixa ❑ olfação ❑ gustação ❑ alteração da voz ❑ dificuldade de degluFr ❑
sangramento

❑ dor ❑ próteses ❑ _______________________________________________________________________

Respiratório: ❑ sem queixa ❑ dor ❑ tosse seca ❑ expectoração ❑ sibilos ❑ dispnéia ❑ hemopFse

❑_______________________________________________________________________________________

Cardíaco: ❑ sem queixa ❑ dor precordial ❑ síncope ❑ palpitações ❑ edema

❑ ______________________________________________________________________________________

Vascular: ❑ sem queixa ❑ claudicação ❑ varizes ❑ trombose ❑ ___________________________________

GastrointesFnal: ❑ sem queixa ❑ azia/refluxo ❑ náusea ❑ vômito ❑ disfagia ❑ plenitude gástrica ❑ diarreia ❑
obsFpação ❑ hematêmese ❑ melena ❑ enterorragia ❑ tenesmo ❑ dor ❑__________________

Urinário: ❑ sem queixa ❑ disúria ❑ nictúria ❑ polaciúria ❑ hematúria ❑ retenção ❑ urgência miccional ❑
inconFnência ❑ infecção ❑ poliúria ❑__________________________________________________________

Mulheres: ❑ NA ❑ sem queixa ❑ corrimento ❑ prurido ❑ alteração menstrual ❑ nódulos na mama ❑____

Homens: ❑ NA ❑ sem queixa ❑ dor tesFcular ❑ secreção uretral ❑ _________________________________

 Músculo-esqueléFco: ❑ sem queixa ❑ dor arFcular ❑ limitação do movimento ❑ dor muscular ❑ força
diminuída ❑ cervicalgia ❑ dorsalgia ❑ lombalgia ❑ rigidez ❑__________________________________

Neurológico: ❑ sem queixa ❑ desmaio ❑ convulsões ❑ tremor ❑parestesias ❑ paralisias ❑ paresias

❑____________________________________________________________________________________

Endócrino e Metabólico: ❑ sem queixa ❑ alteração de crescimento ❑ polifagia ❑ polidipsia ❑ poliúria ❑

tremores ❑___________________________________________________________________________

LinfohematopoiéFco: ❑ sem queixa ❑ palidez ❑ sangramentos ❑ adenomegalia ❑ infecções frequentes

❑_____________________________________________________________________________________

10. Referências Bibliográficas

LÓPEZ, M., LAURENTYS-MEDEIROS, J. Semiologia Médica: As Bases do Diagnóstico Clínico.
4. ed. Rio de Janeiro: Revinter, 1999.
BENSENÕR, I. M., ATTA, J. A., MARTINS, M. A. Semiologia Clínica. 1 ed. São Paulo: Sarvier,
2002.
PORTO, C. C. Semiologia Médica. 7.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013.
BICKLEY. L. S. Bates: Propedêutica Médica. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013.
SILVA, R. M. F. L. Tratado de Semiologia Médica. 1. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2014.