Identificação

Nome: HLS Idade: 36 anos

Sexo: Masculino Cor: Pardo Estado civil: Viúvo
Profissão: Eletricista
Naturalidade: Santo Estevão Procedência: Salvador
Residência: Santo Estevão
Nome da mãe: Maria Leite Silva Religião: Católico.
Fonte: Paciente.
Confiabilidade: Paciente relata bem.

Queixa principal

Dor na lateral da parede abdominal, há uma semana.

História da moléstia atual

Paciente relata dor constante no lado esquerdo da parede abdominal, há uma

semana, a dor irradia para toda parede abdominal, de 0 a 10, paciente caracteriza a
dor como “1000”, esse sintoma piora à tosse e ao espirro e melhora ao deitar e
sentar. Associado a dor, paciente relata cefaléia de intensidade 9 em 10, febre e dor
de garganta. Realizou o uso de Dipirona, Vitamina C, Tylenol e “4 injeções” para
alívio dos sintomas. No momento da consulta, o paciente relata dor na parede
lateral esquerda do abdômen em intensidade 5 de 10.

INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO

Geral: Refere febre e relata sudorese que se intensifica à noite.Paciente nega

alterações recentes de peso, fraqueza, fadiga.

Pele: Paciente relata um inchaço na perna, localizado onde ele fez uma cirurgia.
Não refere nódulos, feridas, prurido, ressecamento, mudanças de cor ou alterações
em cabelos ou unhas.
Faltou: investigar se há nevos.

Cabeça: Paciente relatou cefaléia.Paciente não relata tontura.

Faltou: questionar acerca de dor, tumorações, alterações dos movimentos,
pulsações anormais.

Olhos: Paciente relata problemas na visão, já usou óculos. Relata visão embaçada
na claridade. Apresenta fotofobia. Paciente nega dor ocular, vermelhidão,
lacrimejamento excessivo ou diplopia. Paciente não apresenta manchas em seu
campo visual. Não apresenta nistagmo.
Faltou: glaucoma e catarata.

Orelhas: Relata audição normal. Nega alterações no ouvido. Não refere tinido,
vertigem, otalgia e secreção.
Faltou: infecções.

Nariz e seios da face: Relata congestão nasal e rinorreia. Relata secreção nasal
de característica esbranquiçada e prurido nasal de baixa intensidade e frequência.
Não relata epistaxe.
Faltou: perguntar sobre rinite alérgica; problemas dos seios da face.

Boca e faringe: Paciente não apresenta sialose, halitose.Refere dor de garganta

quando inala resíduos de poeira, que é acompanhada de rouquidão.Nega polifagia,
nega disfagia, nega odinofagia. Nega sangramento na gengiva. Não apresenta
feridas na língua ou ressecamento na boca;
Faltou: situação de dentes e pigarro.

Pescoço: Não refere bócio, nódulos, dor ou rigidez da nuca.

Faltou: linfadenopatia

Mamas: Não refere nódulos.

Faltou: dor.

Respiratório: HDA

Cardiovascular: Nega “problema cardíaco”, hipertensão arterial. Não relata

palpitações, dor torácica, taquicardia e edema.

Faltou: febre reumática, ortopneia, dispneia paroxística noturna;

Gastrintestinal: Nega dificuldade de deglutição, pirose e náuseas. Diz ter uma

perda no apetite. Diz apresentar fezes de cor e volume normais. Não relata dor ou
sangramento à defecação, não relata constipação intestinal e diarreia. Não refere
dor abdominal, eructação e flatulência excessiva.
Nega icterícia.
Faltou: hemorróidas, problemas de fígado e hepatite.

Vascular periférico: Apresenta um inchaço no local que fez uma cirurgia, na perna
esquerda. Nega cãibras, alterações de cor nas pontas dos
dedos das mãos ou dos pés.
Faltou: claudicação intermitente, veias varicosas e coágulos.
Urinário: Relata ter apresentado infecção urinárias há cerca de 10 anos;
nega polaciúria, nictúria, queimação ou dor durante a micção. Nega cálculos renais.
Faltou: poliúria, urgência, hematúria, dor lombar ou renal, cálculo ureteral, dor
suprapúbica, incontinência, redução do calibre ou da força do jato urinário,
hesitação ou eliminação involuntária de pequeno volume de urina.

Genital: Diz ter feito cirurgia de hérnias. Não apresenta secreções ou feridas no
pênis, dor ou massas testiculares, dor ou edema na bolsa escrotal. Diz nunca ter
tido doenças sexualmente transmissíveis. Relata que faz uso de preservativo, mas
não sempre
Faltou: função e satisfação sexuais e preocupações quanto à infecção pelo HIV.

Musculoesquelético: Refere dor nas costas, intensificada ao realizar serviços do

trabalho. Não relata dor muscular ou articular.
Faltou: rigidez, artrite e gota.

Neurológico: Nega alterações de humor, atenção ou fala, mudanças na orientação,

memória, mas diz não ter uma memória muito boa. Nega formigamento.
Teve episódio de desmaio recente.
Faltou: Perguntar sobre paralisia, dormência ou perda de sensibilidade,
Tremores ou outros movimentos involuntários, crises convulsivas e perda
temporária da consciência.

Hematológico:
Paciente não relata anemia.
Faltou: equimoses ou sangramento.

Endócrino: Relata ter sudorese noturna. Nega “problemas de tireoide”, intolerância

ao frio e calor. Nega fome e sede excessivas.

Antecedentes pessoais

fisiológicos: paciente relata parto normal, sem complicações durante o período

gestacional. Sem anomalias no momento do nascimento. Paciente informa ter 5
irmãos. Paciente refere dentição em tempo normal, engatinhar e andar não se
recorda, mas afirma ter sido tudo normal, bem como fala, desenvolvimento físico e
conclusão do ensino médio.
Paciente relata adolescência normal, sexarca aconteceu entre os 10-17 anos de
idade, não se recorda ao certo. A orientação sexual refere-se como HSM.

faltou: uso de medicações durante a gravidez e ou viroses ou doenças que tece.

ordem de irmãos. controle de esfíncteres. idade que se estabeleceu a puberdade
patológicos: Paciente relata que não se recorda de nenhuma doença da infância
que o tenha acometido, como: poliomielite, sarampo, rubéola e catapora. Nega
doenças crônicas durante a vida adulta, como: diabetes, hipertensão e hepatite.
Nega alergias. Relata acidente sofrido em 2017, com fratura da tíbia e posterior
cirurgia, além disso 2 cirurgias de Hérnia, durante a infância e postectomia, durante
a fase adulta. Relata ser pai de 1 filho, aos 25 anos. Calendário vacinal completo.

faltou: transfusões sanguíneas, quando tomou cada vacina, uso de medicamentos.

Antecedentes familiares:
Paciente refere ter pai e mãe vivos. Pai com Hipertensão arterial sistêmica. Mãe
com HAS e diabetes. Afirma não haver mais casos de diabetes conhecidos na
família. O avô materno veio a óbito, por conta de derrame, aos 79 anos e paciente
desconhece motivos do óbito da avó. Avós paternos morreram quando ele ainda era
jovem e não se recorda a idade e o motivo.
Afirma também que a tia materna tem HAS. Relata que sua esposa veio a óbito, há
11 anos.

faltou: perguntar sobre o motivo do óbito da esposa e quando foi.

Hábitos e estilo de vida:

Paciente refere ter nascido em uma cidade do interior, começando a trabalhar desde
cedo em lavouras e plantações. Mesmo com empecilhos, conseguiu cursar o ensino
fundamental e interrompeu os estudos no ensino médio. Já adulto, paciente relata
moradia em Salvador, na qual reside sozinho. Seu atual domicílio possui
saneamento básico, água e tratamento de esgoto adequado. Afirma ter boa relação
com a família.
Paciente caracteriza sua nutrição como saudável e equilibrada, com ingestão de:
arroz, feijão e carne, cotidianamente. Entretanto, afirma comer frutas e verduras
apenas às vezes. Relata também que não fuma, bebidas alcoólicas apenas
socialmente. Além disso, afirma trabalhar sempre com equipamentos de segurança
necessários.

faltou: quantidade de cômodos e banheiros da casa.