Dados de identificação

Nome: HLS
Idade: 36 anos
Sexo: Masculino
Profissão: Eletricista
Estado civil: Viúvo.
Cor: Pardo
Religião: Católico
Naturalidade: Santo Estevão.
Procedência: Santo Estevão.
Residência: Salvador
Nome da mãe: Maria Leite Silva.
Data da anamnese: 13/04/2023 Horário: 19:23
Fonte: O paciente. Confiabilidade: Paciente informa bem.

Queixa principal: "Dor muito forte na lateral do corpo que irradiou para outras partes”

História da doença atual:

No dia 21 de março, o paciente começou a sentir uma dor de garganta muito incômoda que foi se
agravando com o decorrer do tempo, avaliada por ele, numa escala de 0 a 10 como 10. A dor
permaneceu igual ao longo de 5 dias e o incomodava na hora de ingerir alimento e líquido, mas não o
impedia de fazer isso, o remédio usado para febre era um fator de melhora da dor. No momento
relatou não sentir mais dor de garganta. Junto com a dor de garganta o paciente relatou sentir febre
que passava devido ao uso, em um período de 6 em 6h, de tylenol e alguns remédios descritos por ele
como "remédio para febre" pois não sabia de qual se tratava. Paciente disse ainda sentir cefaléia que
se intensificava no final da noite e foi descrita por ele, numa escala de 0 a 10, como 9 e que também
melhorava com o uso dos medicamentos descritos.
No dia 25/03, 4 dias depois, o paciente disse ter surgido uma dor na lateral do tórax, muito forte, de
característica constante e avaliada por ele numa escala de 0 a 10 como 1000, o paciente disse que a
tosse e os espirros, descritos por ele como "fumegantes", eram fatores de piora da dor. O paciente
disse que sua tosse apresentava secreção no período de cor amarelada e de volume médio, mantendo
essas características no momento atual, mas, segundo ele, a frequência de tosse foi diminuída e ele
não sente mais tanta dor ao tossir, a dor sentida por ele no momento não é contínua, sendo
caracterizada como 5, numa escala de 0 a 10.
No dia 25/03 o paciente se dirigiu ao hospital por conta dessa dor e recebeu 4 injeções com
medicamentos desconhecidos por ele, mas que segundo ele serviriam para "gripe e febre", foram
prescritos mais medicamentos que, de acordo com paciente, serviria para febre, mas que ele não os
comprou pois "já tinha em casa." Ele não soube informar quais foram esses remédios.
De acordo com o paciente, 2 dias depois, no dia 27/03, se recuperou da febre, da cefaleia e dor de
garganta, mas no dia seguinte, 28/03 a" dor lateral irradiou por toda a parte superior do seu corpo,"
incluindo sua coluna que, segundo ele, ficou "travada". Essa dor na coluna foi descrita por ele como
"a dor da morte", o paciente disse que sentar era um fator de melhora para essa dor, enquanto que
deitar piorava a dor.
Por conta dessa dor, o paciente foi para a sala vermelha da UPA, onde foi medicado com
medicamentos que não soube informar. Posteriormente, foi encaminhado para o internamento no
Hospital Ernesto Simões Filho, onde teve sua dor lateral amenizada longo dos dias por fazer uso de
dipirona de balão de oxigênio 24h.
 Paciente disse que agora sente apenas "pulsações sem dor", mas continua tossindo moderadamente.
No entanto, às vezes ainda dói um pouco, de acordo com ele.
Relatou desmaio um dia depois de ter sido encaminhado ao hospital.Relata dispneia e sudorese que
piora a noite. Não relata hemoptise e nem sibilos. Não refere asma, bronquite e pneumonia. A última
radiografia do tórax foi feita na primeira vez que foi ao hospital, mas ele não soube informar sobre os
resultados.Não refere tabagismo e nem estilismo.

Esqueci: caracterizar melhor a dor de coluna. Buscar entender com exatidão o tempo que ficou
na UPA, antes de ir ao hospital.

Geral: Paciente nega alterações recentes de peso, fraqueza, fadiga. Refere febre e relata sudorese que
se intensifica à noite.

Pele:
Paciente não refere nódulos, feridas, prurido, ressecamento, mudanças de cor ou alterações em
cabelos ou unhas. No entanto, relata um inchaço na perna, localizado onde ele fez uma cirurgia.
Esqueci: investigar se há nevos.

Cabeça: Paciente relatou cefaleia nos últimos dias que melhorou com uso de medicamentos para
febre. Paciente não relata tontura.
Esqueci: questionar TCE e sensação de “vazio na cabeça”.

Olhos: Paciente relata problemas na visão, já usou

óculos, paciente não relata dor ocular, vermelhidão, lacrimejamento excessivo ou diplopia. Paciente
não apresenta manchas em seu campo visual. Não apresenta nistagmo. Relata visão embaçada na
claridade. Apresenta fotofobia.
Esqueci: último exame, glaucoma e catarata.

Orelhas: Diz ter audição normal, mas não está escutando bem o celular ultimamente. Não apresenta
tinido, vertigem, otalgia e secreção.
Esqueci: Perguntar sobre infecções.

Nariz e seios da face: Relata dificuldade na passagem do ar (congestão nasal). Relata secreção nasal
de característica esbranquiçada e prurido nasal de baixa intensidade e frequência. Não relata epistaxe.
Esqueci: perguntar sobre febre do feno (rinite alérgica); problemas dos seios da face.

Boca e faringe: Paciente não apresenta sialose, halitose.

Nega sangramento na gengiva. Não apresenta feridas na língua ou ressecamento na boca; Refere dor
de garganta quando inala resíduos de poeira e materiais no trabalho, que é acompanhada de
rouquidão.Seu último exame odontológico foi há menos de um ano.Não faz uso de prótese dentária.
Esqueci: Investigar sobre a situação de dentes e pigarro.

Pescoço: Não refere bócio, nódulos, dor ou rigidez da nuca.

Esqueci: linfadenopatia
Mamas: Não refere nódulos.
Esqueci: Perguntar sobre dor ou desconforto;

Respiratório: Já foi feita na hda.

Cardiovascular: Não refere “problema cardíaco”, hipertensão arterial. Nào relata palpitações e
edemar. Diz não ter apresentado problemas nos últimos eletrocardiogramas ou outros testes
cardiovasculares.

Esqueci: Perguntar sobre febre reumática, sopros cardíacos, ortopneia, dispneia paroxística
noturna;

Gastrintestinal: Nega dificuldade de deglutição, pirose e náuseas. Diz ter uma perda no apetite, mas
que continua comendo da mesma forma, pois se força a fazer isso.
Diz apresentar fezes de cor e volume normais e defeca 1 vez ao dia. Não relata dor ou sangramento à
defecação, não relata constipação intestinal e diarreia. Não refere dor abdominal, eructação e
flatulência excessiva.
Não relata icterícia. Diz ter sido diagnosticado com intolerância alimentar uma vez, mas um outro
médico refez o diagnóstico depois dizendo que ele não apresenta intolerância alimentar.
Esqueci: hemorróidas problemas de fígado ou vesícula e hepatite.

Vascular periférico: Diz apresentar um inchaço no local que fez uma cirurgia, na perna esquerda.
Nega cãibras, alterações de cor nas pontas dos
dedos das mãos ou dos pés durante tempo frio e edema com rubor .
Esqueci: claudicação intermitente, veias varicosas e coágulos.

Urinário: Paciente nega polaciúria,nictúria, queimação ou dor durante a micção. Nega cálculos
renais. Diz ter apresentado infecção urinárias há cerca de 10 anos
Esqueci: poliúria, urgência, hematúria, dor lombar ou renal, cálculo ureteral, dor suprapúbica,
incontinência, redução do calibre ou da força do jato urinário, hesitação ou eliminação
involuntária de pequeno volume de urina.

Genital:
Diz ter feito cirurgia de hérnias muito novo, mas não sabe sobre a situação atual. Não apresenta
secreções ou feridas no pênis, dor ou massas testiculares, dor ou
edema de bolsa escrotal. Diz nunca ter tido doenças sexualmente transmissíveis e
Diz fazer uso de preservativo, mas não sempre
Esqueci: função e satisfação sexuais e preocupações quanto à infecção pelo HIV.

Musculoesquelético: Não relata dor muscular ou articular. Refere dor nas costas, que se intensifica
com os serviços do trabalho.
Esqueci: rigidez, artrite e gota.

Neurológico: Nega alterações de humor, atenção ou fala, mudanças na orientação, memória, mas diz
não ter uma memória muito boa. Nega formigamento.
Teve episódio de desmaio recente.
Esqueci: Perguntar sobre paralisia, dormência ou perda de sensibilidade,
Tremores ou outros movimentos involuntários, crises convulsivas e perda temporária da
consciência (blackout)

Hematológico:
Paciente não relata anemia.
Esqueci: facilidade para apresentar equimoses ou sangramento.

Endócrino: Nega “problemas de tireoide”, intolerância ao frio e calor,

Diz ter sudorese noturna. Nega fome e sede excessivas.

História patológica pregressa

Doenças comuns da infância: Paciente nega ter apresentado doenças como poliomielite, sarampo,
rubéola e catapora, bem como nega doenças crônicas, como diabetes melito, hipertensão e hepatite,
asma e HIV;
Esqueci: Perguntar internações.

História Sexual: Héterossexual e diz sempre possuir parceiras sexuais fixas, fazendo uso de
preservativo somente às vezes.

Cirúrgica: Já realizou 2 cirurgias de hernia ainda muito novo e só sabe porque sua mãe lhe contou,
ou seja, não soube informar a idade. Realizou também cirurgia de fratura da tíbia (lado esquerdo), em
2017 após ter caído e cirurgia de fimose há cerca de 5 anos atrás.

Psiquiátrica: Paciente diz não ter nenhum problema psiquiátrico, como depressão e ansiedade.

Imunizações e exames de rastreamento: Diz ter todas as vacinas em dia, pois, de acordo com ele,
sua mãe sempre foi bem cuidadosa nesse quesito.

Exames de rastreamento: Paciente relata ter níveis sanguíneos de

colesterol e glicemia dentro da normalidade e diz ter feito um check-up há menos de 4 anos. Fez
exames em 2017 para verificar a saúde do coração e relata que estava tudo bem.
Esqueci: teste com tuberculina (PPD),pesquisa de sangue oculto nas fezes, colonoscopia.

História familiar.
Paciente possui seus 2 pais vivos, sua mãe possui hipertensão e diabetes, enquanto seu pai apresenta
apenas hipertensão arterial. Diz não haver mais casos de diabetes conhecidos na família. Seu avô
materno morreu aos 79 anos de derrame e ele não sabe a causa da morte da sua avó materna, só disse
que ela morreu "velhinha". Seus avôs paternos morreram quando ele ainda era jovem, por esse motivo
o paciente não soube informar idade e causa das mortes. Paciente diz ter 2 irmãs e 1 irmão maternos e
2 irmãos paternos, todos descrito por ele como "saudáveis".

História pessoal e social.

Paciente diz ter nascido numa cidade do interior, onde, desde muito cedo precisou trabalhar em
lavouras e plantações, alegando inclusive não ter tempo para estudar, pois no contexto em que ele
vivia, era forçado ao trabalho. Mesmo com dificuldades, ele chegou a concluir o ensino fundamental,
mas parou no médio. Em idade adulta, ele se mudou para Salvador, local onde começou a trabalhar
como eletricista, sua profissão atual. Diz ter um trabalho muito cansativo, tendo longas e exaustivas
jornadas. Afirma que, não raramente, vira de um dia para o outro no trabalho sem dormir, apenas
"cochilando rapidamente". O paciente morava com sua esposa, com a qual ele teve seu primeiro e
único filho, mas ela faleceu há 11 anos. Devido a perda de sua esposa, o paciente disse ter enfrentando
um grande período de luto. Há 4 anos atrás ele iniciou um novo relacionamento, mas que durou 2
anos. Depois disso o paciente passou um tempo com seu pai, sua mãe e seu irmão, entretanto, hoje
ele mora sozinho e recentemente conquistou o sonho da casa própria.
Em seu domicílio atual ele alega possuir saneamento básico, água e esgoto tratados. Diz ter uma boa
relação com todos familiares e filho e que possui um grande apoio maternal. Paciente diz ser Católico
e ter fé em Deus.
Diz se alimentar muito bem, e diz comer arroz, feijão e carne todos os dias. Frutas e verduras às
vezes. Caracteriza sua alimentação como saudável.
Diz nunca ter fumado, bebia moderadamente(aos finais de semana) antes e ,desde 2017, diminuiu a
frequência.
Paciente diz trabalhar sempre com equipamentos de segurança necessários.

Esqueci de perguntar: Exercícios, uso de suplementos, consumo de café, chá e outras bebidas
cafeinadas;