ANAMNESE

SEQUÊNCIA:

1) Identificação (ID)
2) Queixa Principal (QP)
3) História da Moléstia Atual (HMA)
4) Interrogatório Sintomatológico ou Revisão dos Sistemas e Aparelhos
(IS)
5) História Fisiológica ou Antecedentes Pessoais Fisiológicos (H. Fisiol)
6) História Patológica Pregressa (HPP)
7) Hábitos e Estilo de Vida (HEV)
8) História Familiar (HF)
9) História Sócio-Econômica (HSE)

1) Identificação:
 Nome completo
 Idade
 Data de nascimento
 Sexo/gênero
 Cor
 Naturalidade
 Procedência Atual e Remota
 Estado Civil
 Profissão
 Escolaridade
 Endereço
 Religião
 Filhos
 Viagens Recentes

Exemplos:

→ F.M.S., 22 anos, nasceu no dia 07/03/1999, natural de Goiânia-GO,

sexo feminino, branca, é secretária em um consultório odontológico.

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 Procedência atual e remota de Goiânia, residente no bairro X, rua Y,
número 400. É casada, católica, não possui filhos e concluiu o Ensino
Médio. Nega ter feito viagens recentes.

→ C.L.M., 77 anos, nasceu no dia 18/01/1944, sexo masculino, natural de

Belém-PA, pardo. Procedente atual de Salvador-BA e remoto de Belém-
PA. Reside no bairro A, rua B, número 511. É aposentado, casado,
evangélico e possui 8 filhos. Frequentou a escola até o 2° ano do
Ensino Fundamental e nega viagens recentes.

2) Queixa Principal:
É o motivo pelo qual o paciente procura ajuda médica.

Essa parte da anamnese deve ser registrada no prontuário, entre aspas, ou

seja, nas palavras do paciente.

→ Se a pessoa referir mais de um sintoma, pergunte: ‘’Destes, qual o que

mais te incomoda?’’
→ Obs: não aceitar rótulos diagnósticos, ou seja, não aceitar diagnósticos
‘’prontos’’.
 Exemplo: ‘’Dra, tenho rinite’’, aí o médico deve falar ‘’Qual
sintoma que te faz pensar em rinite?’’ aí o paciente responde
‘’meu nariz escorre’’ (colocar isso)

Exemplo correto de QP:

→ ‘’estou sentindo uma dor na perna esquerda há 01 mês e não para de

doer’’

3) História da Moléstia Atual:

É uma extensão da queixa principal, onde o médico investiga o sintoma que lá
foi referido.

 Início (súbito, progressivo, fator desencadeante)

→ Exemplo de progressivo: começou há 4 meses e vem piorando agora.

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 → Fator desencadeante: o que aconteceu que originou determinado
sintoma.
 Características do sintoma:
→ Localização
→ Tipo
 Pulsátil/pontada – ‘’piscando’’
 Em aperto
 Queimação
 Cortante
 Contínua
 Em faixa
 Difusa
→ Duração (há quantos dias)
→ Intensidade (escala de 0 a 10)

1a3 Dor leve

4a6 Moderada
7 a 10 Intensa

→ Frequência (ao longo do dia)

→ Irradiação
 Fatores de melhora e piora
→ O uso de medicamentos pode entrar como fator de melhora ou piora.
 Evolução
→ O sintoma estabilizou ou piorou
 Procura médica
→ Exemplo: ‘’O senhor procurou algum médico anteriormente ou é a
primeira vez?’’
 Situação atual
→ Situação da dor no momento da consulta.
 Sintomas associados
→ Ao relatar sintomas associados, questione ao paciente todos os
sintomas possíveis do sistema em questão.
→ Exemplo: Queixa principal: dor torácica - interrogar ao paciente a
ocorrência de sintomas respiratórios e cardíacos (tosse, dispneia, palpitações,
hemoptise, edema, etc...) – Relatar os ‘’negas’’ na HMA após a descrição dos
sintomas positivos.

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Exemplos de HMA:

→ Queixa principal: ‘’vim trazer exames’’

 HMA: paciente assintomático/ sem queixas, comparece ao
atendimento para trazer exames solicitados em consulta
anterior, para rastreamento de doenças.
→ Queixa principal: ‘’vim renovar receita’’
 HMA: paciente assintomático comparece ao atendimento
desejando renovar medicações de uso contínuo.
→ Queixa principal: ‘’vim fazer check-up’’
 HMA: paciente assintomático comparece ao atendimento
desejando realizar exames laboratoriais para rastreamento de
doenças.
→ Paciente acompanhado do filho:
 HMA: paciente acompanhado do filho, Erivaldo, que relata...
 Um exemplo: em caso de pacientes impossibilitados de falar,
que perderam a fala por algum motivo, ou seja, que não
conseguem transmitir as informações, deve-se colocar da
maneira acima citada.
→ Paciente relata cefaleia de início progressivo há 4 meses, com piora a 05 dias,
hemicraniana E, pulsátil (em pontada), intensa, 3x por semana, sem irradiação.
Como fator de melhora refere repouso no ambiente calmo e escuro e
massagem nas têmporas, e piora à exposição em ambientes iluminados e ao
esforço físico. Evoluiu com piora progressiva dos sintomas no período descrito.
Evoluiu com melhora significativa dos sintomas no último mês. Sem alteração
dos sintomas nos últimos meses e esta é a primeira vez que procura
atendimento. Fez uso de dipirona com melhora parcial dos sintomas. No
momento da consulta, paciente sem dor. Associa foto e fonofobia, náuseas, 01
episódio de êmese e vertigem. Nega zumbido, febre, lacrimejamento ocular,
coriza ou sudorese.
→ Outras maneiras de descrever:
 ...de moderada intensidade
 ...de intensidade 6/10
 ...de intensidade variável entre 4 e 8/10
 ...de intensidade variável iniciando e progredindo para intensa
em poucas horas

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  ...não houve mudança no padrão do sintoma relatado
 ...no momento da consulta, paciente com dor de intensidade
4/10
 ...no momento da consulta, paciente sem sintomas
 ...já houve procura médica anterior, sem resolutividade
 ...já houve consulta médica anterior, sem melhora com os
tratamentos prescritos
 ... já houve procura médica anterior com melhora parcial dos
sintomas
 ...já houve procura médica anterior, com melhora por algum
tempo e posterior retorno dos sintomas.
 ...fez uso de dipirona com melhora parcial dos sintomas, porém
os mesmos retornaram após efeito da medicação
 ... melhora parcial com o uso de ibuprofeno e com repouso.

→ Paciente relata pirose há 01 mês com piora na última semana, de moderada

intensidade. Piora após ingesta de café e alimentos ácidos e melhora quando
faz uso de antiácidos. Nega procura médica anterior. Sem queixa no momento.
Como sintomas associados alega regurgitação, halitose, plenitude gástrica.
Nega eructação, soluço, disfagia, hematêmese e epigastralgia.

4) Interrogatório Sintomatológico:
Também chamado de Revisão dos Sistemas e Aparelhos.

Abordar sintomas em ordem céfalocaudal, que podem estar relacionados com

a queixa principal ou que pode ser sugestivo de alguma anormalidade no
paciente. Deve-se investigar pelo menos 3 sintomas em cada sistema.

 Sintomas gerais: febre, astenia, sudorese, alteração de peso, calafrios

 Pele e fâneros: lesões de pele (mácula, pápula, bolha, exantema), mucosas,
pelos, unhas, prurido, sensibilidade, temperatura
 Crânio, face e pescoço: dor (localização), alterações no pescoço
(tumorações, alteração dos movimentos, pulsações)
 Olhos: dor ocular, acuidade visual, sensação de corpo estranho, prurido,
lacrimejamento, edema palpebral, escotomas, diplopia, fotofobia, amaurose.

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 Ouvidos: otalgia, otorréia, otorragia, hipoacusia, acusia, zumbido, prurido,
vertigem, plenitude auricular
 Nariz: obstrução nasal, prurido, rinorréia, epistaxe, espirros, hiposmia,
anosmia, cacosmia, parosmia
 Cavidade bucal e anexos: polifagia, inapetência, geofagia, sialorreia, halitose,
dor dentária, ulcerações
 Faringe: odinofagia, disfagia, tosse, pigarro, halitose, ronco
 Laringe: dispneia, estridor, disfonia, pigarro
 Mamas: dor, nódulo, secreção
 Respiratória: dor torácica, tosse, hemoptise, chiado, expectoração, dispneia,
tiragem
 Cardiovascular: dor precordial, palpitações, dispneia, lipotimia, síncope,
edema, cianose, alterações de sono, astenia
 Esôfago e estômago: disfagia, regurgitação, pirose, eructação, hematêmese,
soluço, náuseas, dispepsia.
 Intestino, cólon, reto e ânus: diarreia, esteatorréia, distensão abdominal,
flatulência, melena, enterorragia, obstipação intestinal, hematoquezia, prurido
anal, dor abdominal
 Urinário: micções, nictúria, enurese, polaciúria, disúria, hematúria, poliúria,
oligúria, estrangúria, secreção uretral
 Órgãos sexuais masculinos: nódulos, lesões, priapismo, dor, edema,
hemospermia, estrangúria, corrimento uretral, disfunção sexual
 Órgãos sexuais femininos: distúrbios menstruais (polimenorréia, amenorreia,
menorragia), dismenorreia, corrimento vaginal, dispareunia, anorgasmia, ciclo
menstrual
→ Polimenorréia: ciclos curtos com duração menor que 25 dias
→ Oligomenorréia: ciclos longos maior que 35 dias
→ Dismenorreia: cólicas menstruais
→ Hipermenorréia: fluxo menstrual intenso
→ Menorragia: duração do fluxo maior que 7 dias
→ Hipermenorragia: fluxo intenso + duração maior que 7 dias
→ Metrorragia: sangramento fora do período menstrual
 Endócrino: polidpsia, polifagia, nódulos no pescoço, galactorréia, preferência
climática, perda ou ganho de peso, nanismo, gigantismo, puberdade precoce
ou tardia, bócio, infertilidade, hisurtismo, acantose nigrans

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  Hematológico: hemorragias (petéquias, equimoses, hematomas,
gengivorragia), adenomegalias, esplenomegalia, icterícia.
 Locomotor: dor (localização, coluna vertebral), artralgias, artrites,
deformidades, traumas, limitação de movimento, câimbras, rigidez pós
repouso, crepitação articular
 Vascular periférico: claudicação intermitente, alterações de temperatura,
alterações tróficas, Fenômeno de Raynaud, úlceras, edema, dermatite ocre
 Neurológico: sonolência, confusão, cefaleia, vertigem, convulsões, amnésia,
ambliopia, hemianopsia, disbasia, distúrbios do sono, disartria, disgrafia,
dislexia, difasia, plegias, paresias, parestesias, astenia, tiques.
 Psíquico: avaliação de consciência, atenção, orientação, pensamento,
memória, inteligência, afetividade, comportamento, alucinações.

O que não fazer: ‘’O senhor teve febre né?’’ Errado! Não podemos perguntar
afirmando.

Como abordar: ‘’Vou perguntar ao senhor alguns sintomas, aí o senhor me

responde com SIM ou NÃO. O senhor sentiu fraqueza...?’’

Obs: temos que perguntar com palavras que o paciente entende. Dessa maneira,
segue um exemplo correto: ‘’O senhor sentiu fraqueza?’’ E não: ‘’O senhor teve
astenia?’’ Por que na maioria das vezes, as pessoas não entendem termos técnicos.

No prontuário o profissional deve anotar em termos técnicos!!

→ Importante perguntar sobre febre e astenia!

→ Quando 1 item dentro de um sistema vem positivo, é importante perguntar
tudo do sistema analisado em questão.
→ É importante investigar mais se um sintoma veio positivo e se relaciona com
a queixa.

Exemplos:

 Olhos: lacrimejamento ocular eventual/esporádico, no período

matinal, e associa obstrução nasal e ronco. Nega cacosmia,
parosmia e anosmia.
 Nariz: secreção nasal purulenta há 03 dias.
 Cardiovascular: relata precordialgia tipo aperto há 02 meses
irradiada para dorso, 3x na semana. Nega síncope e dispneia.

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5) História Fisiológica:
Também chamado como Antecedentes Pessoais Fisiológicos

 Gestação e nascimento (número de irmãos, doenças na gravidez,

complicações no parto)
→ Como perguntar: ‘’Me fale como foi sua gestação. Sua mãe teve
alguma complicação durante gestação e parto?’’
 Desenvolvimento Neuropsicomotor (DNPM)
→ Como perguntar: ‘’Me fale como foi o seu desenvolvimento.’’
 Desenvolvimento sexual (puberdade, menarca, sexarca, menopausa,
orientação sexual)
→ ‘’Com quantos anos a senhora entrou na puberdade?’’
→ ‘’Quantos anos a senhora tinha quando veio a primeira menstruação?’’
→ ‘’Com qual idade a senhora estava quando teve sua primeira relação
sexual?’’
→ Perguntar sobre a menopausa (idade) e orientação sexual.
 Diurese e evacuação
→ Normal da evacuação: 03x ao dia até 01x a cada 72 h
→ Como perguntar: ‘’Quantas vezes você urina por dia?’’
 Sono
→ Como perguntar: ‘’ A senhora dorme quantas horas por noite?’’ aí,
quando o paciente responde, podemos falar: ‘’Esta quantidade é
suficiente para a senhora descansar?’’
 Vida sexual (ativa ou não, faz uso de proteção ou contracepção)

Exemplo:

→ Paciente relata ter nascido de parto normal e nega qualquer tipo de

complicação. Não possui irmãos. DNPM no tempo certo, sem qualquer
anormalidade. Entrou na puberdade aos 14 anos, menarca aos 15
anos, sexarca aos 20 anos, menopausa aos 51 anos. Evacua 1 vez ao
dia e urina cerca de 5 vezes ao dia. Relata dormir 08 horas por noite e
que é suficiente. Não tem vida sexual ativa e por isso, nega qualquer
tipo de proteção ou contracepção.

6) História Patológica Pregressa:

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  Doença da infância
 Doenças prévias
→ Exemplo: HAS há 10 anos
 Alergias
→ Inclusive alergia de medicamentos
 Cirurgias (qual e quando)
 Traumatismo (e consequências)
 Transfusões sanguíneas
 História obstétrica
→ Como anotar no prontuário: G4P3A1 = 4 gestações, 3 partos e 1
aborto
 Vacinação
→ Adultos: 3 doses da hepatite B, febre amarela a cada 10 anos,
antitetânica (dT) reforça a cada 10 anos, influenza (H1N1) anualmente.
→ Como perguntar: ‘’Seu cartão de vacinação está em dia?’’
 Exames de rastreamento para câncer de mama, colo do útero e próstata
→ Mamografia anual acima de 40 anos
→ Papanicolau anualmente a partir do início da atividade sexual
→ Homens acima de 40 anos – PSA (sangue) + toque retal feito no
urologista anualmente
→ Como perguntar: ‘’Qual a última vez que a senhora fez exame do colo
do útero?’’
 Medicações em uso (qual, posologia, motivo, quem prescreveu)
→ Uso contínuo
→ Como anotar:
 Losartana 25mg 01cp pela manhã
 Losartana 25mg MID pela manhã
 Losartana 25 mg 1-0-1
 Carbamezepina 200mg 2-1-3

MID 1x ao dia
BID 2x ao dia
TID 3x ao dia
Exemplo:

→ Paciente alega ter tido catapora na infância, possui HAS há 14 anos e alega
fazer exames de rotina. Nega alergias e cirurgias. Quebrou o braço direito

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 quando tinha 08 anos, mas se recuperou normalmente e nega qualquer
consequência. Nega transfusões sanguíneas. G1P1A0, refere vacinação em
dia, relata ter feito exames de rastreamento de câncer de mama há 06 meses e
de colo de útero há 01 ano. Faz uso contínuo de losartana 25mg 01cp pela
manhã.

7) Hábitos e Estilo de Vida:

 Alimentação e ingesta hídrica
→ Anotar quanto de água a pessoa bebe, quantas refeições ela faz e O
QUE ela come em cada uma das refeições mencionadas.
 Hábitos: uso de tabaco, bebidas alcoólicas, drogas ilícitas
→ Cálculo:
Carga tabágica = n° de cigarros por dia X quantidade de anos / 20
→ O resultado se dá em maços/ano
→ Resultado acima de 20 indica lesão do parênquima pulmonar
→ Exemplo: 10 x 20 / 20 = 10 maços/ano
→ Reconhecer quando o etilismo é social e quando não é (se é todo dia,
ou todo final de semana...)
 Ocupação atual e anteriores
 Atividade física
 Lazer
→ Como perguntar: ‘’ O que faz em tempo livre?’’

Exemplo:

→ Realiza 3 refeições ao dia, sendo uma de manhã, almoço e jantar. No

café da manhã come pão com leite, no almoço costuma comer arroz,
feijão, carne e salada e no jantar, um lanche rápido como coxinha ou
batata frita. Bebe aproximadamente 10 copos de 200mL por dia. Nega
uso de tabaco, drogas ilícitas ou bebidas alcoólicas. Faz musculação 4
vezes por semana e nos momentos de lazer gosta de visitar os
familiares e amigos.

8) História Familiar:
 Investigar familiares, doenças e óbitos na família do paciente
→ Idade e causa do falecimento
 Analisar avós, pais, filhos, irmãos...

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  Buscar casos de hipertensão, diabetes, doenças cardiovasculares,
câncer, tabagismo, etilismo, uso de drogas, violência doméstica,
gemelaridade, autoextermínio, síndromes...

Exemplo:

→ As avós maternas são diabéticas e o avô materno é hipertenso. A mãe

possui problemas cardiovasculares. O pai morreu com 44 anos por AVC
e o avô paterno por infarto aos 77 anos.

9) História Sócio-Econômica:
 Caracterizar condições de moradia
→ Casa de alvenaria ou não
→ Casa própria ou alugada (ou se é apartamento)
→ Quantidade de cômodos
→ Quantas pessoas residem
→ Presença de água encanada e saneamento
 Condições de trabalho
 Relações pessoais e profissionais
 Dinâmica familiar
→ Presença de animais domésticos
 Renda
→ Renda suficiente para viver ou não
 Valores
 Vícios
→ Nos vícios, pode entrar vício em jogos
 Crenças
 Expectativas da vida
→ Como perguntar: ‘’A senhora possui algum sonho, algo que ainda quer
realizar?’’

Exemplo:

→ Reside em uma casa própria, de alvenaria, com 08 cômodos, sendo

eles 03 banheiros, 02 quartos, 01 cozinha, 01 sala e 01 lavanderia.
Possui saneamento básico. Relata não ter qualquer tipo de conflito
profissional e familiar. Paciente mora com o filho mais novo de 07 anos,
não possui animais domésticos, alega possuir renda suficiente para

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viver. Nega vícios e seu maior sonho é formar os filhos e vê-los
realizados.

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