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ANAMNESE
Queixa Principal e História da Doença Atual (HDA)

Queixa Principal e duração :

É o motivo, sinais ou/e sintomas, que levaram o paciente a procurar o

atendimento de saúde.

Para determinar a queixa principal do paciente é necessário saber dialogar com

o paciente. É como em uma conversa em que o médico deve procurar saber o
motivo ou “ os motivos “ que levaram aquela consulta.

Para isso você pode fazer as seguintes perguntas ao paciente:

 Por que você decidiu se consultar?

 Como está se sentindo?
 O que motivou sua vinda?

Os motivos da consulta devem ser afirmações breves, espontâneas e deverão

ser anotados nas próprias palavras do paciente e devem ser revistos ao final da
consulta.

LEMBRE – SE :

1- Não faça a mudança das palavras do paciente para termos técnicos

fechados imediatamente. Por exemplo, ao referir que tem como
MOTIVO DA CONSULTA, cansaço, o paciente pode estar se referindo
à fadiga (cansaço físico) ou a dispneia (dificuldade para respirar), e
isso você só saberá após os próximos passos da anamnese.
2- Não tome ao “pé da letra” a queixa do paciente, principalmente
quando se tratar de um diagnóstico que foi feito por ele mesmo.
3- Anote junto com a queixa principal a sua duração.

Alguns pacientes costumam trazer várias queixas, procure saber o que ele
considera de mais importante nesta consulta e negocie com ele o que abordar
inicialmente.
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São exemplos de queixa principal:

 Dor de ouvido há 2 horas

 Dor de barriga há 3 horas
 Exame de rotina

Á seguir leia o INÍCIO DE UMA CONSULTA em que o médico procura entender

qual a queixa principal do paciente:

Médico: Boa tarde senhor João;

João ( paciente) : Boa tarde Doutor;

Médico: sente-se e sinta-se à vontade;

João ( paciente) : Obrigado

Médico: Bom, senhor João o que levou o senhor a fazer a consulta ?

João( paciente): Bem doutor, desde quando me mudei de cidade e minha

mulher teve uns probleminhas que venho sentindo muitas dores no peito, estou
muito preocupado, as vezes penso que vou morrer de tão forte e estou muito
preocupado.

Médico : E a quanto tempo senhor João que o senhor me disse que mudou de
cidade e vem tendo essas dores ?

João ( paciente): há um mês atrás, mais ou menos Doutor.

QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO: “dor no peito” há um mês.

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História da Doença Atual (HDA)

É o registro em ordem dos fatos e bem detalhada do problema de saúde

do paciente.

1. Antes de fazer perguntas, estimule o paciente a relatar de forma

espontânea a queixa; por exemplo, se uma das queixas é cefaleia,
peça-lhe que fale a respeito da dor que sente.

Escute, procurando entender o que está nas entrelinhas, observe os gestos, os

tiques, a postura, a expressão facial.

Há várias maneiras de DEMONSTRAR ESTAR ATENTO AO PACIENTE, com

gestos, como assentir com a cabeça, ou com algumas palavras, como, por
exemplo: sim, continue, estou entendendo, ou outras.

2. Determine o sintoma- guia

“ É o sinal ou sintoma que permite recompor a história da doença atual com

mais facilidade “

Ex: Curiosidade
 Febre na malária
 Dor epigástrica na úlcera
péptica
 Convulsões na epilepsia
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Sintoma guia não é necessariamente o mais antigo, a primeira queixa a ser

relatada pelo paciente, nem a mais realçada pelo paciente

OBS: Ao iniciante pode ser um pouco difícil e complicado a determinação do

sintoma guia, portanto somente a experiência o tornará preparado para
determina- lo.

O HDA não é descrito de acordo com as palavras do paciente, e sim de acordo com os termos
técnicos que podem ser consultados em outro resumo SemioClin.

3. No fim de cada problema relatado, faça um resumo do que foi

entendido e pergunte ao paciente se foi isso mesmo que ele quis
dizer.

O sintoma deve ser avaliado da Ex: sintoma guia: dor

seguinte forma:

 Se foi de início subido  Quando o Senhor começou a

ou gradativo sentir dor ?
INÍCIO
 Se teve algo que possa  Como ela começou?
ter desencadeado

Defina:
 localização,  “Onde dói ?
CARACTERÍSTICAS 
 Se irradia A dor irradia para outros locais
DO SINTOMA GUIA  duração,  “Quanto tempo dura?”
 intensidade,  Com que frequência aparece?
 frequência,  Intensidade de 0 à 10
 tipo  “Como é essa dor?

Defina quais fatores melhoram e

pioram o sintoma, como, por
FATORES DE exemplo, fatores ambientais,
posição, atividade física ou  O que melhora a dor?
MELHORA OU repouso, alimentos ou uso de
PIORA medicamentos  O que piora a dor?

Outra queixa que pode  Você está tossindo?

RELAÇÃO COM
acompanhar o sintoma
OUTRAS QUEIXAS  Você está com falta de ar?
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Registre o comportamento do
EVOLUÇÃO sintoma ao longo do tempo
“Essa dor se modificou nestes 3
dias?”

SITUAÇÃO ATUAL Registre como o sintoma está “Como está a dor agora?”
no momento da anamnese

Legenda:
Á seguir observe alguns exemplos de HDA: Início

Característica do sintoma- guia

EXEMPLO 1: Fatores de piora ou melhora

Relação com outras queixas

Evolução
Queixa Principal : dor há 3 dias.
Situação atual

Medicamentos Utilizados

HDA: paciente relata dor que surgiu de forma gradativa há exatamente 3 dias,
acredita que pode estar relacionado a um determinado alimento que consumiu
antes do início do sintoma. Refere estar localizada no epigastro, e que não irradia
para outras regiões do abdome, a dor dura aproximadamente 1 hora e aparece
todos e várias vezes ao dia. Numa escala de 0 a 10 a dor é classificada como 8,
que se manifesta na forma de dor contínua. Refere melhora da dor ao deitar- se
e piora aos esforços, paciente não apresentava diarreia, vômitos e náuseas
associadas a dor. A dor não se modificou durante os dias referidos e no momento
da consulta paciente afirmou estar sentindo-a. Fez uso de Buscopan- composto
para alívio da dor.
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Referências:

PORTO, Celmo Celeno, PORTO, Arnaldo Lemos. Semiologia Médica, 7ª edição.

Guanabara Koogan, 10/2013

PORTO, Celmo Celeno, PORTO, Arnaldo Lemos. Exame Clínico, 7ª edição.

Guanabara Koogan, 01/2012.

SILVA, Rose Mary Ferreira da. Tratado de Semiologia Médica. Guanabara

Koogan, 09/2014.