ROTEIRO CLÍNICA MÉDICA

Nota inicial: A clínica médica pode ter mais de um cenário em prova prática. A
primeira coisa que devemos fazer é nos situar no local do atendimento.
Como conduzir o caso? Dependendo do cenário e estado do paciente, se é num
ambulatório ou se é na emergência
CONSULTA NO AMBULATÓRIO/UBS
1. Acolhimento:
. Identificar-se como médico. Eu sou o médico ... e vou fazer o seu atendimento
hoje
. Mostrar empatia
. Qual é seu nome, idade, profissão, estado civil
. Sempre chamar pelo nome
. Escutar sem interrupções desnecessárias
2. Anamnese:
. Investigar a queixa: quando iniciou, progressão, duração, continua, melhora ou
piora com alguma coisa, já sentiu isso antes?
. Sintomas associados (perguntar dependendo da queixa)
. Antecedentes patológicos pessoais: HAS, DM, Doença renal, cardíaca,
hospitalizações, cirurgias
. Antecedentes familiares: HAS, DM, câncer
. Uso de medicamentos, alergias
. Hábitos: fumo, álcool, drogas, alimentação, exercícios físicos
3. Exame Físico:
. Pedir autorização para realizar o exame
. Lavar as mãos, paramentação
. Ectoscopia geral, sinais vitais (FR, FC, PA, temperatura, oximetria), Peso, altura
e IMC, circunferência abdominal se necessário
. Exame físico dirigido a queixa do paciente
 4. Conduta, orientações:
. Solicitar exames em dependência da suspeita diagnóstica
. Falar (em voz alta) do resultado dos exames e quais deles está alterado ou
normais e lembrar incluir exames de rastreamento para a idade
. Informe e explique ao paciente o diagnóstico e quais condutas a serem adoptadas
e o acompanhamento
. Começar sempre pelas orientações não farmacológicas (dieta, atividade física
geralmente 30 min x dia, 5 vezes por semana...
. Tratamento farmacológico
. Encaminhar para o Especialista se for o caso (Oncologia) por exemplo
. Marcar retorno, esclarecer dúvidas e NOTIFICAR se for o caso
CENÁRIO DA EMERGÊNCIA
1. Acolhimento e primeiros passos:
. Identifique-se como médico da emergência, fala que será responsável pelo
atendimento do paciente
. Se apresenta para o familiar/ questionando nome, que grau de parentesco ou
documento
. Se o paciente estiver desacordado ou com impossibilidade de falar ou se
comunicar, investiga o que aconteceu com o familiar
. Pergunta o nome, idade, profissão
. Solicitar a transferência para sala Vermelha e realizar MOVE, dextro
. Estabilizar os sinais vitais de ser necessário
. ECG nos primeiros 10 minutos no caso de dor torácica
2. Anamnese:
. Sintomas: quando iniciou, duração, intensidade... sintomas acompanhantes
. Histórico médico: doenças, internações, se o episódio tem acontecido
anteriormente
. Medicamentos: em uso ou esporádico
. Primeiro episódio
. Líquidos ingeridos, álcool, drogas, medicamentos
. Estresse, brigas, problemas familiares
 3. Exame Físico:
. Paciente na maca verbalizar autorização, lavagem das mãos e paramentação
. Exame físico geral, sinais vitais (FR, FC, PA em ambos os membros,
temperatura, Sat O2), procurar sinais de instabilidade e choque
. Exame cardíaco e pulmonar, palpar pulsos periféricos
4. Conduta
. Solicitar exames em dependência do caso: verbalizar os resultados normais e
anormais
. Informar o diagnóstico ao paciente e/ou familiares
. Conduta específica em cada caso
. Pedir avaliação pelo especialista se necessário
NOTA: Ter em mente possíveis complicações ou diagnósticos diferenciais por se
perguntado