Cenários Clínicos no PESCI

1 Uma menina de 16 anos chega ao seu consultório clínico geral com

histórico de falta de menstruação há 2 meses. Os pais dela são
bem conhecidos por você. Ela mantém um relacionamento estável
com o namorado dele há 17 anos. Discuta sua abordagem ao
paciente.

Sendo meu paciente adolescente, gostaria de obter uma história detalhada de

maneira empática e solidária; explorar o histórico menstrual e se ela tivesse
menstruação regular antes e não usasse nenhum anticoncepcional, minha primeira
prioridade seria descartar uma gravidez.
Antes de continuar a discussão, uma das entrevistadoras me disse que está grávida
e como você abordaria o problema? A minha resposta: gostaria de avaliar a sua
maturidade, visto que é menor de idade e gostaria de saber sobre o seu desejo de
envolver os seus pais ou na discussão da futura gestão do problema. Eu disse a
eles que ela está em um relacionamento estável e presumo que ela seja madura o
suficiente e esteja ciente do problema e das consequências de sua gravidez.

Não perguntei nada sobre os sintomas da gravidez nesta fase. O manejo posterior
depende do desejo dela de ficar com o bebê ou não. Se ela decidir ficar com o
bebé, eu continuaria a oferecer cuidados pré-natais, incluindo as investigações
necessárias (não os recrutei nem eles pediram), comprimidos de ácido fólico e
encaminhamento para a parteira. Se o seu desejo não for ficar com o bebé, tenho
de aconselhá-la sobre as opções disponíveis para a interrupção e encaminhá-la-ei
para um especialista competente que prestará os serviços necessários, incluindo
aconselhamento.

Um dos membros do painel me perguntou “você aconselharia a rescisão”?

Reiterei a minha posição de que não sou um defensor da terminação e tive a
experiência de aconselhar casais para tomarem decisões adequadas e mais tarde
eles vieram ter comigo com o seu bebé e disseram-me que “este é o seu bebé”. No
entanto, em ambientes australianos, devo fornecer as informações para que
possam tomar uma decisão informada.

A próxima pergunta foi o que mais você faria? Contei sobre o rastreamento de
IST e ofereci o exame de Papanicolaou. Quando você fará o exame de
Papanicolaou? - 2 anos após o primeiro contato sexual ou 18 anos, o que for
tardio.
O presidente do painel me perguntou: suponha que o parceiro seja um homem de
35 anos, qual seria o seu conselho? Minha resposta: tenho que denunciar à
autoridade, pois isso equivale a abuso infantil. Os membros do painel discutiram
entre si e concluíram o cenário.
2 Um homem de 74 anos chega à sua clínica solicitando a repetição
da prescrição de medicamentos. Ele entrega para você uma sacola
contendo muitos remédios. (Me deram um saco plástico com
muitos remédios) Os remédios eram Metformina, Verapamil,
Atenolol, Furosemida, combinação de Hidroclorotiazida e
Amilorida, Digoxina, Aspirina, IECA e Proclorperazina. Como
você responderia ao pedido dele?

Verifiquei os medicamentos primeiro. Expliquei ao painel que ele toma vários

medicamentos (polifarmácia), o que significa que ele está tendo vários problemas
médicos e comorbidades. Considerando sua idade, também pode haver problemas
de conformidade. Tenho que levar em conta as possíveis interações
medicamentosas e os problemas resultantes.
Se o estiver consultando pela primeira vez, gostaria de receber os relatórios
médicos do clínico geral anterior. (Eu tinha em mente que qualquer médico de
família sensato não poderia repetir o roteiro sem conhecer as condições médicas
das quais ele estava sofrendo). Eles não disseram uma palavra. Listei possíveis
condições médicas nele, considerando os medicamentos que está tomando;
Diabetes (metformina), insuficiência cardíaca ou renal, arritmia, hipertensão,
possível doença arterial coronariana e possibilidade de alguns problemas de
ouvido, como a doença de Menier, afetarem o equilíbrio.

Discuti as possibilidades de efeitos colaterais e interações medicamentosas.

Metformina e betabloqueador e diurético em diabéticos, múltiplos diuréticos
causando desequilíbrio eletrolítico, possibilidade de depleção de volume
intravascular levando a hipotensão e queda, hiponatremia e suas complicações e
possível efeito como arritmia devido à alteração nos níveis de potássio. Os
betabloqueadores podem mascarar o efeito da hipoglicemia em diabéticos.
Possibilidade de bradiarritmias quando digoxina, atenolol e verapamil são
combinados.

Eles me perguntaram se você daria a ele uma receita repetida?

Eu disse a eles que precisava reavaliar o paciente com um histórico completo
sobre os problemas médicos e tratamentos atuais e passados, histórico familiar,
histórico social, alergias a medicamentos e exame físico, incluindo uma avaliação
da cognição para demência R/O que pode afetar sua capacidade aderir ao
tratamento e organizar investigações antes de prescrever os medicamentos.

Aí me perguntaram quais investigações você faria? Eu alistei hemograma

completo, BSL, HbA1c, U&E, microalbumina urinária, lipídios, testes de função
hepática, nível de digoxina, ECG e organizei um ecocardiograma para avaliar o
coração quanto a efeitos de hipertensão, fração de ejeção do VE, anormalidades
 regionais de movimento da parede, doença cardíaca valvular etc e então titular a
dose do medicamento de acordo. Ele pode até exigir uma revisão especializada.

Acredito que deveria ter organizado uma revisão domiciliar da medicação pelo
farmacêutico, sugerido o pacote Webster para melhorar a adesão e visita
domiciliar pela enfermeira comunitária.

3 Um homem de 56 anos vem até você. Ele está suando e pálido. Ele
desenvolveu dores no peito enquanto jogava golfe. Qual seria sua
abordagem para esse paciente? Os achados físicos revelados
mediante solicitação foram PA 146/86, Pulso 76/mt, IMC 32. Um
ECG foi fornecido mediante solicitação.

Minha frase inicial: por causa da dor torácica excepcional, eu consideraria a

síndrome coronariana aguda como a primeira possibilidade. Eu disse a eles que se
o paciente estiver estável (abordagem ABC) farei rapidamente um ECG. Mesmo
antes de eu perguntar sobre qualquer histórico da natureza da dor no peito ou
características associadas, eles me contaram os sinais vitais e as descobertas
acima e me entregaram o ECG. Perguntei-lhes sobre creps basais, sons e sopros
cardíacos. Li o ECG que era definitivamente sugestivo de IAM inferior em ritmo
sinusal. Sugeri que ele precisasse de internação hospitalar e dirá a um dos
funcionários para providenciar uma ambulância enquanto o tratamento necessário
é fornecido ao paciente que mencionei no pedido - posição confortável, oxigênio,
spray GTN, aspirina, clopidogrel e morfina intravenosa se ele estiver ainda com
dor. Assim que o paciente estiver sem dor, perguntarei sobre os fatores de risco
para doenças cardiovasculares.

Disseram-me que a ambulância demorará meia hora para chegar, o que você fará?
Sugeri: providenciarei o monitoramento individual por uma enfermeira, colocarei
um acesso intravenoso e enviarei uma amostra de sangue para estudos
enzimáticos e tranquilizarei o paciente e darei suporte e redigirei a carta de
encaminhamento. Esqueci que deveria ter falado com o consultor na emergência.
Eu disse a eles que não tenho certeza se o médico de família tem permissão para
trombobolizar o paciente na Austrália. Se eles sugerissem, eu teria perguntado
sobre as contraindicações à terapia trombolítica, pois ele necessita de trombólise
se houver atraso significativo no acesso ao hospital com instalação de ICP.

Ele voltou do hospital para você após o tratamento. O que você fará em seguida?
Sendo seu médico de família, sou responsável por seus cuidados contínuos. Vou
descobrir os detalhes do plano de acompanhamento instruído pelo hospital. Ele
precisa estar inscrito em um programa de reabilitação cardíaca. Mencionei sobre
modificação do estilo de vida – SNAP. Então me perguntaram se você o
aconselharia a continuar jogando golfe agora. Eu disse a eles que esse não é o
exercício adequado para um paciente pós-IAM e, em vez disso, sugeri caminhar
(o IMC era 32). Sugeri sobre a necessidade de controle dos níveis lipídicos e a
 necessidade de questionar sobre angina pós-infarto, adesão à medicação e
organização de consulta de acompanhamento com cardiologista para teste de
esforço após 6 semanas e ecocardiografia para avaliação da função cardíaca
incluindo fração de ejeção do ventrículo esquerdo . O painel de entrevistas ficou
feliz.

4 Uma menina de 3 anos, Riya, é trazida até você por sua mãe,
Belinda, com dificuldade para respirar à noite. Você fez um
diagnóstico de crupe. Sua tarefa é discutir o diagnóstico com a
mãe. Em seguida, discuta as opções de tratamento com ela.
Esclareça suas dúvidas e equívocos em relação à imunização.

Era a única estação de RPG. Sendo uma estação simples e direta, não tive nenhum
problema em explicar sobre a garupa, opções de manejo e responder às perguntas.
Um dos membros do painel estava atuando como ator. Ela tinha algumas reservas
sobre o uso de esteróides para crupe e eu expliquei na linha que o uso de
esteróides de curta duração para crupe é seguro. Tive que educá-la sobre quando
ela deveria se preocupar e ir para a emergência, pois a rede de segurança
(basicamente o que fazer em caso de emergência ou quando a mãe tem
preocupações com a criança – um plano de acompanhamento claro) é importante
em pacientes pediátricos. Não pediram esclarecimentos sobre a imunização e a
criança estava com a imunização em dia. O painel sempre se consultava antes de
concluir cada cenário.

5 Uma garota de 20 anos chega até você dizendo que não quer fazer
o exame da universidade e está desabando no seu escritório e
chorando. O irmão dela cometeu suicídio há 6 meses. Discuta
como você administraria a situação?

Eu a ouviria com empatia e exploraria o que a levou a ter a apresentação atual.

Dada a história de perturbação emocional, desejo de evitar o próximo exame
universitário, tendo como pano de fundo uma história passada significativa da
perda trágica do seu irmão devido a automutilação, eu consideraria uma crise
situacional, reacção de luto, depressão ou stress pós-traumático. transtorno.

Eu a encorajaria a contar sua história e perguntar o que a está incomodando. Faça

uma avaliação psiquiátrica formal tendo em mente o possível diagnóstico
diferencial acima.

Algum estressor (família, financeiro, educacional, relacionamento ou outros

problemas)?
Tente descartar a depressão perguntando aos sintomas de desesperança,
inutilidade, falta de alegria, quaisquer sintomas biológicos de depressão, humor,
afeto, quaisquer percepções anormais, insight, julgamento, risco de suicídio, etc.,
ou é uma reação prolongada de luto após a morte do irmão? Explore mais as
circunstâncias da morte. Houve algum método violento usado por seu irmão para
tirar a própria vida? Ela testemunhou a morte (mais propensa ao TEPT), o apoio
que ela e a família receberam após o suicídio de seu irmão, ela está tomando
alguma droga (inclusive recreativa) e álcool?
Quando sugeri isso, uma das médicas revelou que ela não é suicida no momento,
o que você faria? (não pude perguntar mais detalhes)
Sugeriu psicoterapia de apoio e organizou encaminhamento para psicólogo para
psicoterapia.
Um dos membros do Painel me perguntou que você contou sobre depressão e
TEPT; e o que você faria a seguir? Eu disse a eles que iria prescrever um
antidepressivo para ela e que o ISRS seria minha primeira escolha. Você vai
aconselhá-la a fazer o exame agora? Sugeri que meu conselho seria adiar o exame
até que ela consiga se concentrar bem nos estudos e seja aconselhável evitar outro
estresse neste momento. (Fiquei pensando se perdi alguma coisa).

Depois que os cenários foram discutidos, o painel me perguntou se você tinha

alguma pergunta a fazer, claro que não sobre o resultado da entrevista.
Não fiz nenhuma pergunta acadêmica. Aí eles me perguntaram: você acha que
precisa saber mais sobre alguma área? Eu disse a eles que não estava
familiarizado com o uso da escova para fazer o exame de Papanicolaou, não lidei
com muitos casos de dependência de drogas além do álcool e não vi muitos casos
de câncer de pele (incluindo
aperfeiçoamento em saúde da mulher, dermatologia e psiquiatria no relatório à
junta médica e fui indicada para supervisão de nível 3).
Agradeci ao painel e disse-lhes que me sentia confortável com a entrevista e com
o ambiente não ameaçador. Aí eles contaram isso, estavam mais nervosos que eu
e todos rimos.