RESIDÊNCIA MÉDICA

MFC UNISINOS

CUIDADOS
PALIATIVOS
R1 MFC Letícia T Gottardo
supervisão Dra Larissa Bugs
Norteadores

AUTONOMIA, beneficência e não maleficência

Início precoce
Vinculação com equipe
Suporte ao paciente e familiares
Decisões terapêuticas
Plano de cuidado
 OAM, 87a
Primeiro contato: VD 1

Paciente havia realizado inúmeros exames laboratoriais e de imagem, soliciados pelos

especialistas focais que o acompanham. Aguardava retorno com os médicos
solicitantes, porém vinha apresentando queixa de cansaço, empachamento e havia sido
"proibido" de dirigir pelo oftalmologista, o que estava lhe deixando muito chateado. A
pressão oscilava, segundo a esposa. Queixa-se de ter que sair para ir às consultas que
são muitas, bem como os exames. Teve uma internação recente por quadro pulmonar
(exacerbação) com piora da função renal.

Casado pela segunda vez, tem 3 filhas do primeiro casamento. Separou-se e casou
novamente com MZ, 15 anos mais nova, há mais de 20 anos. Suas filhas são presentes e
apoiam paciente e esposa.
Trabalhou por muitos anos na CEEE, porém saiu após término do primeiro casamento e
trabalhou como pedreiro até se aposentar.
Gosta muito de ir aos bailes e dançar com esposa, porém após o início da pandemia
deixou de ir e agora sente-se "fraco das pernas". Agora, praticamente, só fica em casa.
É católico não praticante.
OAM, 87a

Lista de problemas
# DRC IV - TFG (março/22) 17,24
# ICC FE preservada - hipertensão pulmonar
# HAS
# DM2
# HPB
# FA crônica
# DPOC com internação recente
# Retinopatia
# Lombociatalgia

Acompanhado por: cardio, neuro, nefro, uro, pneumo, oftalmo

OAM, 87a

Medicações em uso

Enalapril 10mg 12/12h

Eliquis (apixabana) 5mg 12/12h
Furosemida 40mg 1cp/d
Atorvastatina 20mg 1cp/d
Concor (bisoprolol) 2,5mg 1cp/d
Memantina 1cp 12/12h
Dutasterida + Tasulosina
Insulina NPH 30 - 0 - 15ui
Fluoxetina 20mg 1cp/d
Alenia 12/12h
Primeira reação da equipe
Após a primeira visita ao paciente, dividimos as comorbidades entre todos nós
para estudarmos as patologias e posteriormente discutirmos o caso, focando
nos sintomas e doenças de base e pensando na otimização das medicações.
Neste primeiro momento, não pensamos em cuidados paliativos.
Este entendimento aconteceu em outro momento: quando fomos discutir as
possibilidades de tratamento, percebemos que tínhamos pouco arsenal
terapêutico sem contra-indicação, tanto pelas suas patologias de base quanto
pela idade.

Ex: estudamos o uso Dapagliflozina, que teria bons resultados em controle da

DM2 e desfechos cardiovasculares em pacientes com IC - contra indicada
pela função renal.
Existem ferramentas
mais objetivas para
entendermos a
necessidade da
introdução de
cuidados palativos

Neste índice baseado em

comorbidades, nosso paciente
demonstrou ter um índice de
sobrevivência em 10 anos entre
2-21%
Por que (e quando) falar sobre
limitações terapêuticas?

Um estudo com pacientes com câncer metastático

sem perspectiva de cura mostrou que 69% a 81% dos
pacientes não tinham percepção adequada de riscos e
benefícios do tratamento que estavam sendo
submetidos e acreditavam que a quimioterapia
poderia ser curativa. Eles se submetiam a mais
procedimentos (cx, qtx) nos últimos 2 meses de vida.
(TEMEL et al., 2011; WEEKS et al., 1998, 2012)

O entendimento de médicos, pacientes e familiares

quanto ao prognóstico e às preferências no
acompanhamento e no tratamento foram avaliados
em um estudo multicêntrico norte-americano, que
constatou que pacientes críticos desejavam discutir
com seus médicos o seu prognóstico e opinar na
tomada de decisões terapêuticas (MURPHY et al.,
2000; KUTNER; KILBOURN, 2009)
 PLANO PARA O PACIENTE OAM

Reduzir desconfortos e intervenções desnecessárias ou que

não irão impactar na qualidade de vida.
Respeitar os desejos do paciente e questionar o que/como
ele deseja saber sobre sua doença - OUVIR.
Otimizar controle de sintomas.
Facilitar uso das medicações.
Incentivar autonomia e independência, dentro das suas
limitações
 OAM, 87a
Contatos subsequentes
Realizamos mudança em algumas medicações, iniciando Insulina de meia vida longa. Foram
iniciados sintomáticos (queixas GI), com ótima resposta.
Esposa nos relatou que OAM havia consultado com um especialista que já estava agendado e
voltou da consulta muito chateado, reclamando que "ninguém olhava nos seus olhos e dizia o
que ele tinha", que o tratavam como bobo, sempre indo pra lá e pra cá, sem saber de sua
saúde. Disse que o médico havia encaminhado com urgência para outro e não entendia o
porquê.
Baseado nesta fala, combinamos uma visita domiciliar em que o foco não seriam os exames e
medicações, mas ouvir o Sr OAM, entender o que desejava saber de suas patologias e
prognóstico e explicar-lhe o que fosse de seu interesse.

Última VD:
Questiono OAM sobre quais seriam suas dúvidas e o que gostaria de saber sobre sua doença.
Paciente expõe que gostaria de entender "tudo". Explico, então, patologia por patologia, seu
prognóstico e as medicações que usa pra cada uma. Reforço que as condutas são compartilhadas
e que não precisaríamos prosseguir com investigações se não fosse do seu desejo. Poderíamos
realizar o manejo sintomático, visando seu bem estar. Acordamos também que sua esposa
participará das decisões e é sua representante, caso em algum momento não deseje ou não possa
opinar ou decidir.
Paciente e familiares expressam desejo de realizar o seguimento de saúde
exclusivamente com nossa equipe.
REFERÊNCIAS

SÍRIO LIBANÊS, Manual de Cuidados Paliativos, 2020

https://cuidadospaliativos.org/uploads/2020/12/Manual-Cuidados-
Paliativos.pdf

Manual de Cuidados Paliativos - ANCP 2a edição

Tratado de Medicina de Família - Gusso - 2 ed - 2019 - Vol I e II

WORLD HEALTH ORGANIZATION. Integrating palliative care and symptom

relief into the response to humanitarian emergencies and crises: a WHO
guide. Geneva: World Health Organization; 2018. Disponível em:
https://www.who. int/publications-detail/integrating-palliative-care-and-
symptom-relief-into-the-response-to-humanitarianemergencies-and-crises.