Exame clínico e receituário
EXAME CLÍNICO
Anamnese: tirar todas as informações possíveis que
vão fazer com que eu o conheça.
 Identificação do paciente, queixa principal,
história da doença atual, história médica
(fundamental para caracterizar o risco do
paciente), história bucodental, antecedentes
familiares, hábitos nocivos e higiênicos.
 Anamnese e relação profissional-paciente: está
no centro do processo de diagnóstico; a
maioria dos diagnósticos são baseadas nela
(quando bem conduzida); é o ponto focal da
relação profissional/paciente. Comunicação
verbal e não-verbal (observar comportamento,
características físicas); diálogo deve conservar
a formalidade (instaurar uma relação de
confiança, mas não invadir a privacidade do
paciente).
 Informações importantes sobre tratamento e
diagnóstico.
 Entender quem é o paciente e classificar ele
em uma escala de risco.
 História da doença atual: narrativa cronológica
e clara sobre a queixa principal: data dos
primeiros sinais e sintomas; descrição desses
primeiros sinais e sintomas; evolução até o
presente; tratamento e seus resultados; exames
realizados.
 Se houver dor: como se apresenta? Localizada
ou irradiada? Constante ou intermitente?
Sintomas associados? Alívio ou agravo?
Medicamento? Qual?
 Na história médica que conseguimos
caracterizar o paciente. Visa obtenção de
informações detalhadas sobre as doenças de
caráter sistêmico. Precisa saber quais os
medicamentos que o paciente usa, pede pra
trazer bula/receita, precisa ter isso
documentado para não correr o risco da
interação medicamentosa. O que prescrevemos
na odontologia, até mesmo o anestésico local,
pode interagir com fármacos que o paciente
faz uso.
 Para as mulheres, precisa perguntar sobre uso
de anticoncepcional, se está grávida, se está na
menopausa, se faz reposição hormonal.
 Perguntar também sobre hábitos; e
antecedentes familiares pois pode ser que
tenha um fundo hereditário.
 Nunca esquecer a assinatura do paciente na
anamnese, pois funciona como um documento.
 Sinais vitais são aqueles que evidenciam o
funcionamento e as alterações da função
corporal. Pressão arterial, pulso, temperatura,
respiração.
 Estabelecimento das hipóteses diagnósticas;
solicitação de exames complementares,
confirmação do diagnostico, definição do
prognostico, tratamento e proservação.
 A partir do momento que conhecemos o
paciente, conseguimos fazer uma seleção mais
adequada dos fármacos que serão utilizados.
Exame físico intra e extraoral.
ASA I
 Paciente saudável, no mínimo um baixo nível
de ansiedade. 
 Diante do atendimento odontológico, a
ansiedade pode ser alterada. 
 Risco mínimo de emergência durante o
atendimento.
ASA II
 Paciente com alterações sistêmicas, mas na
maioria das vezes vai estar controlado, tendo
acompanhamento. 
 O fato dele estar tomando medicamento indica
que se houver uma oscilação da doença, não
vai ser de uma forma tão brusca, vai ser mais
equilibrado (o remédio não garante que não
haverá oscilação).  
 Risco reduzido durante o atendimento (risco
não nulo) 
ASA III
 Paciente que não faz acompanhamento e não
faz controle, a doença oscila de forma
drástica. 
 Grande risco durante o atendimento.
COMO CLASSIFICAR O PACIENTE?
 Pela anamnese.
NORMAS DE RECEITUÁRIOS
1. Estrutura da receita;
2. Tipos de receituários;
 Denominação Comum Brasileira (DCB) –
nomenclatura oficial dos fármacos e
princípios ativos aprovados pela ANVISA; 10
mil nomes genéricos utilizados nas
prescrições.
 Tipos de receitas: comum; receita de controle
especial; notificação de receita.
FORMATO DE UMA RECEITA:
1. Receita comum – sem restrição de cor.
2. Referência, genéricos, manipulação.
3. Decreto n 793, de 5 de abril de 1993 – lei dos
genéricos
4. Identificação do profissional: nome, especialidade,
inscrição no CRO, endereço do local de trabalho;
5. Cabeçalho: nome e endereço do paciente (endereço para comprar só pode ser com essa notificação
não é obrigatório), forma de uso do medicamento do tipo B.
(interno ou externo). Resumindo: tipos de receituários que dentistas podem
6. Inscrição: nome do medicamento, concentração, prescrever: simples, controle especial, notificação do
quantidade. tipo B.
7. Orientação: como fazer o uso, especificando doses, Receita simples e controle especial: diferença é no
horários das tomadas ou aplicações e duração do número de vias.
tratamento. Notificação do tipo B: receituário azul com registro na
8. Data e assinatura (a tinta e próprio punho). vigilância sanitária para prescrever benzodiazepínicos.
Sempre seguir a sequência determinada: uso do
OUTRAS RECOMENDAÇÕES: medicamento, princípio ativo, concentração,
1. Formulações magistrais (indica para o paciente quantidade que o paciente vai fazer uso e a posologia
manipular, mas não é muito usado na odontologia) – 2 (como vai usar o medicamento e por quanto tempo).
receitas separadas (solicitação da preparação e Sempre escrever as receitas de forma simples, objetiva,
orientação ao paciente); clara, para que o paciente use de forma correta.
2. Evitar deixar espações em branco entra a orientação  Controle especial - muito pouco prescrito.
e a assinatura (adulteração);  Notificação tipo B:
3. Solicitar a leitura pelo paciente (dúvidas); - precisa de um registro na vigilância sanitária, então
4. Comum 2 vias (rubrica após leitura, prova legal); pega um talonário (número de série).
sempre ficar com uma cópia da receita. - controle muito rigoroso 
5. Não autorizo substituição por genéricos; (isso é para Prescrição de benzodiazepínicos: um colega receita
para mim com a receita B, daí fico com a caixa e dou
o dentista que atende em clínica particular, serviço
um para o paciente, e faz a orientação com a receita
público só prescreve pelo princípio ativo). simples.
EXEMPLO DE RECEITA
Na UEPG coloca o endereço da faculdade e coloca os
dados do professor.
Receita de controle especial: Exemplo de receita simples:
 o SNC, antidepressivos tricíclicos, codeína, Nome - Especialização - CRO - Endereço
tramadol, anti-inflamatórios seletivos para Nome do paciente
COX-2 (celecoxibe e etoricoxibe),
USO INTERNO
antimicrobianos (10 dias).
 Três vias: retenção da farmácia e orientação - IBUPROFENO – 600mg – 40 comp.
ao paciente. Tomar 1 comp a cada 12 horas durante dois dias.
 Os antidepressivos tricíclicos são usados para
dor na ATM.
 São fármacos que precisam de uma receita
especial; não precisa ser de cor diferente, a
diferença é que precisa fazer 3 vias, como é
um fármaco de controle especial fica retido na
farmácia. Então na receita comum o paciente
leva uma via e na receita especial o paciente
leva três vias.
Notificação de receita: o dentista pode prescrever o
tipo “B” – azul: benzodiazepínicos.
 É um receituário diferente, é uma notificação
de receita, só consegue imprimir a partir de Ponta grossa, 18/04/23.
um registro que faz na vigilância sanitária, é
completamente rígido, não pode ter rasura se
não a farmácia não vende, deve ser muito bem
preenchido o medicamento, quantidade e
forma farmacêutica, dose por unidade
posológica e posologia. Podemos fazer a
orientação do uso em receituário simples, mas