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Conceito:
Entrevista com o paciente que tem como objetivo
colher informações acerca do mesmo, estabelecer
com ele uma relação de confiança e apoio e
fornecer informações e orientações.
Anamnese
Identificação:
- Nome
- Sexo
- Idade
- Raça
- Estado civil
- Profissão
- Naturalidade e Procedência
Identificação (Ex.):
M.P.H., 66 anos, branca, casada,
secretária aposentada, natural e
procedente de Porto Alegre.
Anamnese
Importante:
Relatar a fonte da história na identificação.
Queixa Principal:
Motivo ou problema que fez o paciente
procurar o médico. Ex; dor
História da Doença Atual:
Dor cervical
início há dois meses;
dolente e contínua;
leve a moderada intensidade;
sem fator desencadeante;
alívio com analgésicos simples;
sem alívio noturno;
progressiva.
História da Doença Atual (Ex.):
início há 1 mês;
dolente e contínua;
moderada a forte intensidade;
sem fator desencadeante;
alívio parcial com analgésicos;
sem alívio noturno;
progressiva.
História da Doença Atual (Ex.):
Dor abdominal:
- Doenças prévias
- Presença de outras doenças (HAS, DM)
- Traumatismos, cirurgias e internações prévias
- Alergias e imunizações
- Medicações em uso
História Médica Pregressa
(Ex.):
HAS em tratamento
Hidroclorotiazida 25 mg qid;
Atenolol 100 mg qid;
Em uso de AAS 100 mg qid.
Apendicectomia aos 14 anos.
Internação prévia por perda de consciência (sic).
História hemorragia retiniana (sic).
Nega alergias.
Hábitos:
- Tabagismo (caracterizar)
- Uso de álcool (caracterizar)
- Uso de drogas ilícitas
- Atividade física
- Alimentação
Hábitos (Ex.):
Semiotécnica
Estudo e metodização das ações que sucedem ao exame
físico.
P.ex: O exame físico detecta sujidade na cavidade oral; a ação
semiotécnica – higienização da cavidade oral
Semiologia
Conhecimento
Técnico e tático (semiotécnica)
Treinamento
Insistência
Perseverança
Marketing pessoal
Pessoal
Traje
Locomoção
Local de trabalho
Regras de ouro do
relacionamento
pacientes.
SEU PACIENTE.
EXAMINE SEU PACIENTE como um
deixe sentir.
- JAMAIS examine simultaneamente um paciente
que esta sendo examinado por um Enfermeiro ou
outro colega seu. Espere-o terminar e após se
apresentar, solicite permissão ao paciente, explique a
ele o que será realizado e se autorizado, proceda seu
exame.
ou explicações.
- Seja sempre seguro. Não tenha medo de dizer a seu
ASSISTÊNCIA HUMANIZADA!!!!
O que o paciente espera de mim?
Atenção • Consideração
Conhecimento • Segurança
Compreensão • Presteza
morte;
não praticar atos que coloquem em risco a integridade
“O Diagnóstico de Enfermagem
oferece a base para intervenções
de enfermagem para que sejam
alcançados os resultados pelos
quais o enfermeiro é
responsabilizado”
(Doenges 1999)
Diagnóstico de Enfermagem
TROCA:
COMUNICAÇÃO:
RELACIONAMENTO:
VALORIZAÇÂO:
ESCOLHA:
MOVIMENTO:
PERCEPÇÃO:
CONHECIMENTO:
SENTIMENTO
EXAME FÍSICO
Exame geral
- Aspecto geral
- Atitude (“fáscies”)
- Estado nutricional
- Nível de consciência, atenção, orientação, memória
- Peso e altura
- Cálculo do IMC
- Frequência respiratória e frequência cardíaca
- Pressão arterial
- Temperatura
:
Conceito:
Leve „
Profunda „
Bimanual
Percussão
Afetivo,
ansioso,
agressivo,
angustiado,
deprimido,
alegre,
choroso,
triste,
apático.
Abdome ou abdômen
Ausculta
É feita antes da percussão e da palpação, pois
essas últimas podem alterar as características
dos ruídos intestinais.
Observe a frequência e o caráter dos ruídos
intestinais (altura, duração). (RHA + ou -)
ABDOME
Percussão
A percussão fornece uma orientação geral
quanto ao abdome, presença de massas,
líquidos e gases.
Proceda metodicamente de quadrante em
quadrante, observe o timpanismo e a maciez,
investigue a presença de ascite (sinal de
piparote).
Sistema neuromuscular
• Sistema musculoesquelético:
• Extremidades e articulações (inspeção, palpação e movimentação):
• Com o paciente em pé, sentado e deitado. Inspeção da marcha e da
postura; atentar para escoliose, cifose e lordose.
• Palpação das estruturas osteo-articulares e musculares: forma,
volume, posição, presença de sinais de inflamação, rigidez e alterações
das massas musculares.
• Movimentação das articulações: avaliar amplitude de movimentos, e
detectar os anormais ou limitados (total, parcial, mínimo, moderado ou
intenso).
• Observar: queixas de dor, fraqueza muscular, dificuldade para andar,
tendência a quedas. Avaliar a capacidade do paciente para realizar
atividades diárias, como: alimentar-se, banhar-se, vestir-se, locomover-
se, usar o banheiro, etc.
Sistema neurológico
• Função cerebral: consciência, nível de orientação (pessoa,
tempo, espaço e situação, memória, raciocínio, comportamento,
estado de ânimo e afeto).
• Nível de consciência: alerta, orientado (quanto ao tempo,
espaço e pessoa), desorientado (quando há falhas nas
respostas), calmo, agitado, obnubilado (desorientado no tempo e
no espaço, mas normal em relação a perguntas e respostas de
ordem banais e estímulos), torporoso (o doente não é capaz de
responder as perguntas de ordem banais), comatoso (respostas
nulas a todas as solicitações).
• Função motora: tônus muscular (hipotonia e hipertonia), força
muscular nos membros superiores (mão, reflexão do antebraço,
elevação do braço e extensão do antebraço). Força muscular dos
membros inferiores (flexão da coxa, da perna e do pé; extensão
da coxa, da perna e do pé).
Postura e mobilidade: deambulação,paralisia, opstótomo,
ausência de membros e calosidades.
FIM
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