SERVIÇO PUBLICO FEDERAL

cONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA CFF

CONSELHO REGIONAL DE FARMÁCIA DO ESTADO DE GOIÁS - CRF/GO
CNPJ: 01.586.122/0001/74
Departamento de Fiscali zação - FORMULÁRIO N° 01
CRF-GO
REQUERIMENTO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA E TERMO DE COMPROMISSo
Contratação de RT Registro de Estabelecimento
O
(a) Profissional Farmacêutico (a):
Nome HORTENCIA NAVES DE CARVALHO CPF:
Endereço: RUA CEL
SIZELISIO
01807479161 CRF/GO 14328
Municipio INHUMAS
LIMA N° 649 Bairro sT CENTRAL
Fone:
Vem requerer a
responsabilidade técnica:
Diretor Técnico Assistente Técnico
Com o seguinte horário de assistência: Substituto
Segunda-feira: Das 08:00 h, às 11:00 h, e das 13:00 h, às 18:00 h.
Terça-feira: Das 08 00
h, às 11:00 h das 13:00 h, dàs 18:00 h.
Quarta-feira: Das 08:00 h, ds 11:00 h, das 13:00 h, às 18:00 h.
Quinta-feira: Das 08:00 h, às 11:00 h, das 13:00 h, às 18:00 h.
Sexta-feira Das 08:00 h, às 11:00 h, das 13:00 h, às 18:00 h.
Sábado: Das 08:00 h, às 11:00 h, e das 13:00 h, dàs 18:00 h.
Domingo: Das
h, às h,
Junto ao estabelecimento:
e das
_h, às h.
Razão
sociali: BERNARDES E MARTINS PRODUTOS FARMACEUTICos CNPT 32.694.872/0001-93
Nome
fantasia BELL FARMA MEDICAMENTOS POPULARES DO Municipi: INHUMAS
Endereço pC BELARMINO ESSADO N° 96 SALA C-2
Bairno SETOR CENTRAL CEP 75.400-000
Fone: 62 3511-2532
Sócio
TOSE MARCOS BERNARDES LEITTE CPF: RG/Orgão Exp. Estado Civil:
641.601.901-97 32284162870053 SSP/GO CASADO
Endereço: Município:
RUA 2 N° 64 VILA SANTA MARIA Representante legal?
INHUMAS
Sócio I Sim Não
CPF:
SIMONE DE FATIMA MARTINS RG/Orgão Exp. Estado Civil:
786.364.501-87 3605658 DGPC/GO
SOLTEIRA
Endereco:
RUA CEZARIO SILVA, Municipio
N° 372, SETOR CENTRAL INHUMAS Representante legal?
Cujo proprietário/representante legal, abaixo assinado,
Sim Não
DECLARA ter conhecimento de que a omissão de
falsa presente documento sujeitar-se-d à ação criminal pelo cometimento
no
do crime de falsidade
qualquer informação ou declaração
Penal Brasileiro, declarando ainda ideológica" previsto no Art. 299 do Código
que o horário de funcionamento é
eaunda a sexta-feira:
das 08:00 h, às 11:00 h Sábado: Daminao:
das 13:00 h, às 18:00 h. das
Regional de Farmácia do Estado de Goiás e no cumprimento do dever h,
Firmo o presente termo perante o Conselho h ás

pena das sanções pertinentes, que prestarei efetiva assistëncia técnica diária ao estabelecimento acima no profissional, DECLARO, sob
horário declarado, do qual assumo a
responsabilidade técnica e demais compromissos para com o CRF/GO de acordo como
74.170/74 e 85.878/81 e o que dispõe as Leis 3.820/60 e 5.991/73, Decretos
Código de Etica da Profissão Farmacêutica e fico ciente de que incorrerei em
regulamentares citados se não prestar assistência ao estabelecimento, no horário previsto neste termo. infração aos dispositivos legais e
1.Comunicarei ao CRF/GO, por escrito, meu afastamento DECLARO, ainda que:
por motivo de férias com antecedência mínima de 01 dia;
2. Tenho conhecimento de
que no caso de afastamento definitivo da presente
protocolo no CRF-G0, dos seguintes documentos: Certidão de Regularidade Técnicaresponsabilidade técnica, a baixa só se concretizard apos o
Vigilancia Sanitária e ainda, cópia da rescisão de contrato;
com o verso
preenchido e assinado; Documento de baixa na
3.Que tenho conhecimento de que os serviços
publicados em Diário Oficial;
prestados no estabelecimento são aqueles constantes na
legislação farmacëutica e sanitária,
4.Não receberei salário inferior ao salário
ético e/ou ao estabelecido em Convenções Coletivas, pelos meus serviços
5.Receberei da empresa, comoremuneração pelos meus serviços, conforme se verifica na Carteira de Trabalho, a ténicosS
R$(4.008,26) QUATRO MIL E OITO REAIS E VINTE E SEIS importäncia equivalente :
CENTAVOS
Assim, nos termos da Lei 3.820/60, das Resoluções do Conselho Federal de Farmácia, comparecem a este ato de Homologação
de Responsabilidade Técnica junto ao CRF/G0, os abaixo assinados:
Goiania, 22/03/2023
Farmateutico (a)y Depto. Fiscalização:
Presidente CRF/60:
SINFAR/GOo STNCOFARMA/GO:
04 vias:
CRF/Farmacêutíco/Estabelecimento/Vigilância Sanitária
"A presença do Farmacéutico transforma a farmácia de dispensação no maior posto avançado de Saúde Publica"
R. 1.122, n° 198, St. Marista, CEP 74.175-110, Goiânia/GO
Fones: 62-3219-4300
-

www.crfgo.org.br-atendimento@crfgo.org.br -página
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CNPJ: 01.586.122/0001/74
Departamento de Fiscalização FORMULÁRIO N°
-
01 CRF-GO
DECLARAÇÃODE OUTRAS ATIVIDADES
Profissional Farmacêutico (a):
Nome CPF 01807479161
HORTENCIA NAVES DE CARVALHO CRF/GO 14328
- Declaro para os devidos fins que exerço atualmente as seguintes atividades profissionais ou análogas:
I Razao social: Fone:
Nome Fantasia:
Bairro
Endereço: CEP:
Cargo/Função ASSISTENTE TECNICO Horário Trabalhoo8:00 AS 12:00
II - Razão social:
Fone:
Nome Fantasia:
Bairro
Endereço: CEP:
Cargo/Função: Horário Trabalho

III - Razão social:

Fone wE
Nome Fantasia:
Bairro
Endereç: CEP:
Cargo/Função: Horário Trabalho:

-Não exerço outras atividades

profissionais ou análogas. Declaro também, ter conhecimento de que a omissão
de qualquer informação ou a declaração falsa no
presente documento sujeitar-me-à a ação criminal pelo
cometimento do crime de "falsidade
ideológica", previsto no artigo 299 do Código Penal Brasileiro e falta ética
prevista no artigo 23 Inciso IV do Código de Etica Profissional, bem como
sobre as eventuais alterações comprometo-me a comunicar ao CRF|
que ocorrerem a qualquer tempo nas informações prestadas, sob
nas mesmas penalidades. pena de incorrer

Goiania,22/03/2023

Assinatura Farmacêutico:

HoeYMan d avlw
02 vias: CRF/Farmacêutico

A presença do Farmacéutico transforma a farmácia de dispensação no

R. 1.122, n° maior posto avançado de Saúde Publica
198, St. Marista, CEP 74.175-110, Goiânia/GO Fones: 62-3219-4300
-

www.crfgo.org.br atendimento@crfgo.org.br-página2