SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL

CONSELHO FEDERAL DE FARMACIA - CFF

CONSELHO REGIONAL DE FARMACIA DO ESTADO DE GOIÁS - CRF/GO

CNPJ: 01.586.122/0001/74
Departamento de Fiscalização - FORMULÁRIO N° 01
CRE-GO
REQUERIMENTO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA E TERMO DE COMPROMISSO

o (a) Profissional Farmacêutico (a):

XContratação de RT Registro de Estabelecimento
NOme ROGERIO DA SILVA CRUZ CPF CRF/GO: 19979
Endereço AVENIDA SR DOS PAsSOS QD 31 LT 16 055.367.621-09
Municipio INHUMAS Bairro yILA LUCIM
Vem requerer a responsabilidade técnica: Fone 6235146665
Diretor Técnico Assistente Técnico
Com o seguinte horário de assistência: Substituto
Segunda-feira: Das 11:00 h, às 13:00 h, das h, às h.
Terça-feira: Das 11:00 h, às 13:00 h, e das
Quarta-feira: Das 11:00 h, às 13:00 h,
h, às h
das h, às h.
Quinta-feira: Das 11:00 h,
às 13:00 h, das
Sexta-teira: Das 11:00 h, às 13:00 h,
- h , às h.
e das , às h.
Sábado: Das 11:00 h, às 13:00 h,
Domingo: Das
e das _h, às h.

Junto ao estabelecimento:
h, às h, e das h,às h.

Razão social:
BERNARDES E MARTINS PRODUTOS FARMACEUTICOS CNPJ: 32.694.872/0001-93
Nome
fantasia BELL FARMA
MEDICAMENTOS POPULARES DO Municipio: INHUMAS
Endereço: PC
BELARMINO ESSADO N° 96 SALA C-2 CEP 75.400-000
Bairre: SETOR CENTRAL
Fone: 62 3511-2532
Sócio I:
TOSE MARCOS BERNARDES LEITE CPF: RG/Orgão Exp.: Estado Civil:
641.601.901-97 32284162870053 SSP/GO CASADO
Endereço: Municipio:
RUA 2 N° 64 VILA SANTA MARIA Representante legal?
INHUMAS
Sócio II: XSim Não
SIMONE DE FATIMA MARTINs CPF: RG/Órgão Exp.: Estado Civil:
786.364.501-87 3605658 DEPC/60
SOLTEIRA
Endereço:
RUA CEZARIO SILVA, N° 372, SETOR CENTRAL Municipio Representante legal?
INHUMAS
Cujo proprietário/representante legal, abaixo assinado, DECLARA ter conhecimento de Não Sim
que a omissão de qualquer informação ou
falsa no presente documento
sujeitar-se-á ação
à criminal declaração
pelo cometimento do crime de "falsidade ideológica" previsto no Art. 299 do
Penal Brasileiro,
declarando ainda que o horário de funcionamento
é Código
Seaundaa sexta-feira: Sábado:
das 11:00 h, às 13:00h das Dominao
Firmo o presente termo perante o Conselho
11:00_h, às 13:00 h. das h, às h
Regional de Farmácia do Estado de Goiás e no cumprimento do dever
pena das sanções pertinentes, que prestarei efetiva assistëncia técnica diária ao profissional, DECLARO, sob
estabelecimento acima no horário declarado, do
responsabilidade técnica e demais compromissos para com o CRF/GO de acordo com o qual assumo a
74.170/74 e 85.878/81 e o Código de Etica da Profissão Farmacëutica que dispõe as Leis 3.820/60 e 5.991/73, Decretos
e fico ciente de
que incorrerei em infração aos dispositivos legais e
regulamentares citados se não prestar assistência ao estabelecimento, no horário
1.Comunicarei ao CRF/GO, por escrito, meu afastamento previsto neste termo. DECLA 0, ainda que:
por motivo de férias com antecedëncia mínima de 01 dia:
2. Tenho conhecimento de
que no caso de afastamento definitivo da presente
protocolo no CRF-GO, dos seguintes documentos: Certidão de Regularidade Técnica responsabilidade técnica, a baixa só se apos o concretizarú
como verso preenchido e assinado; Documento de
Vigilância Sanitária e ainda, cópia da rescisão de contrato; baixa na
3.Que tenho conhecimento de que os serviços
publicados em Diário Oficial;
prestados no estabelecimento são aqueles constantes na legislação farmacêutica e sanitária,
4.Não receberei salário inferior ao salário
ético e/ou ao estabelecido em Convenções Coletivas, pelos meus serviços
5.Receberei da empresa, como
remuneração pelos meus serviços, conforme se verifica na Carteira de Trabalho, a tenicos,
R$( 1.602,48) HUM MIL SEISCENTOS E DOIS REAIS E importäncia equivalente à:
QUARENTA E OITO CENTAVOS
Assim, nos termos da Lei 3.820/60, das
de
Resoluções do Conselho Federal de Farmácia, comparecem a este ato de Homologação
ResponsabilidadeTécnica ao junto CRF/GO, os abaixo assinados:

Farmacêutico (a): Goiânia,22/03/2023

ProprietáriofRe Legal: Depto. Fiscalização:
Presidente CRF/GO:
SINFAR/Go SINCOFARMA/GO:
04 vias:
CRF/Farmacêutico/Estabelecimento/Vigilância Sanitária
"A presença do Farmacêeutico transforma a farmácia de dispensação no maior posto avançado de Saúde
R. 1.122, n° 198, St. Marista, CEP Pública"
74.175-110, Goiânia/G0 Fones: 62-3219-4300
-

www.crfgo.org.br-atendimento@crfgo.org.br-página
 SERVIÇO PUBLICO FEDERAL
cONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA CFF
CONSELH0 REGIONAL DE FARMACIA DO ESTADO DE GOIÁS CRF/GO
CNPJ: 01.586.122/0001/74
-

Departamento de Fiscalização - FORMULÁRIO N° 01

CRF-GO
DECLARAÇÃO DE OUTRAS ATIVIDADES -

Profissional Farmacêutico (a):

Nome ROGERIO DA SsILVA CRUZ
CPF 05536762109 CRF/GO: 19979
- Declaro para os devidos fins que exerço atualmente
I - Razão social:
as
seguintes atividades profissionais ou análogas:
Nome Fantasia: Fone:
Bairro:
Endereço
Cargo/Função:
CEP:
Horário Trabalho:
II - Razão social:

Nome Fantasia Fone:

Endereço: Bairro:
CEP:
Cargo/Função:
Horário Trabalho:
III -

Razão social:
Nome Fantasia: Fone WE
Bairro
Endereço:
CEP:
Cargo/Função:
Horário Trabalho:

-Não exerço outras atividades

de profissionais ou
qualquer informação ou a declaração falsa noanálogas. Declaro também, ter conhecimento de
cometimento do crime de "falsidade presente documento sujeitar-me-à a que a omissão
ideológica", ação
previsto no artigo 299 do Código Penal Brasileiro criminal pelo
prevista no
artigo 23 Inciso IV do
Código
de Etica e falta ética
sobre as eventuais Profissional, bem como comprometo-me a comunicar ao CRF
alterações que ocorrerem a qualquer
tempo
nas mesmas penalidades. nas
informações prestadas, sob pena de incorrer

Goiânia,22/03/2023
Assinatura Farmacêutico:

ozrio Ia Slva n
02 vias: CRF/Farmacêutico

"A presença do Farmacêutico transforma a farmácia de

R. 1.122, n° 198, St. dispensagão no maior posto avançado de Saúde Publica"
Marista, CEP 74.175-110, Goiânia/GO Fones:
62-3219-4300
www.crfgo.org.br -atendimento@crfgo.org.br-página2