Seminário

Integrador da
Saúde do Adulto
Aula Prática 01 – Miastenia Gravis

Profª Ms. Dayane Scaramal

Principais Componentes do Exame Físico
O exame físico em pacientes com miastenia gravis deve contemplar diferentes aspectos
para uma avaliação abrangente.

Identificação de possíveis alterações neuromusculares.

Avaliação da fraqueza muscular característica da miastenia gravis.

Fonte: FREEPIK. Disponível em: https://shre.ink/2sZm. Acesso em: 12 set. 2023.

O que vamos aprender nessa aula?
• As etapas que compreendem a avaliação exame da marcha e equilíbrio, trofismo,
tônus, força muscular, coordenação, movimentos involuntários e saber identificar
possíveis alterações.

• Realizar avaliação dos pares de nervos cranianos, identificar possíveis alterações e

quais estruturas estão envolvidas.
• Relacionar as avaliações com os principais sinais e sintomas
apresentados no caso clínico.
Importância do Exame Físico
na Miastenia Gravis
Detecção Precoce: é possível iniciar o tratamento adequado
de forma mais rápida.

Progressão: permite avaliar a evolução da doença e ajustar o

plano de tratamento conforme necessário.

Intervenções: possível realizar intervenções específicas para

melhorar a qualidade de vida do paciente.

Fonte: FREEPIK. Disponível em: https://shre.ink/22OB. https://shre.ink/22c4. https://shre.ink/22c2. Acesso em: 12 set. 2023.
Situação-Problema
 Situação-Problema
Identificação: M.S.G, sexo feminino, 35 anos.
Queixa principal: Fraqueza muscular progressiva e fadiga há 15 dias.
História da doença atual: Paciente relata que há cerca de dois meses notou “visão turva” com piora ao longo
do dia. Relata que tem a impressão de que suas pálpebras estão mais baixas. No último mês apresentou
cansaço da mandíbula ao final das refeições, além de dificuldade de deglutição, se engasgando com
alimentos sólidos. Há aproximadamente 15 dias, notou cansaço ao falar, fraqueza muscular em MMSS
(dificuldade para pentear o cabelo), progredindo para MMII, prejudicando a deambulação (faz uso de
bengala). Relata quadro de fadiga e cansaço proeminentes ao final do dia, principalmente nos dias mais
estressantes.
 Situação-Problema
Exame Físico Geral: Paciente em regular estado geral, dispneica, afebril, mucosas coradas e hidratadas.
Dados vitais: PA 120×80 mmHg FC: 93 bpm FR: 30ipm SatO2: 92% Temperatura: 36,5°C.
Aparelho respiratório: Expansibilidade diminuída globalmente. MVBD em ambos HT, sem ruídos adventícios. Uso
de musculatura acessória. Aparelho cardiovascular: bulhas rítmicas e normofonéticas em 2T, ausência de sopros.
Abdome: Semi-globoso, simétrico, RHA+, flácido e indolor a palpação. Ausência de visceromegalias. Neurológico:
Vigil, orientada, obedecendo a comandos simples e complexos. Disártrica. Pupilas isocóricas e
fotorreagentes. Semiptose palpebral bilateral. Motricidade ocular extrínseca fatigável com movimentação
contínua. Sem outros déficits de nervos cranianos. Tônus muscular preservado. Força Muscular (FM) grau 3/5
em MSE proximal e grau 4/5 em MSD proximal; FM grau 2/5 em MMII proximal. Demais grupos musculares com
força preservada. Reflexo cutâneo plantar flexor bilateralmente. Avaliação de coordenação pendicular
prejudicada. Extermidades: Bem perfundidas e sem edemas.
Hipótese diagnóstica: Miastenia Gravis.
 Incidência de 5 a 30 casos
Miastenia Gravis por milhão de habitantes por ano.

Prevalência de 100 a 200 casos

por milhão de habitantes.

Fonte: FREEPIK. Disponível em: https://shre.ink/22Fl. Acesso em: 12 set. 2023.

Exame Físico do Paciente com Miastenia Gravis
A miastenia gravis é uma doença neuromuscular autoimune que causa fraqueza muscular. Para
melhor compreensão, exploraremos o exame físico específico desses pacientes.

1 Miastenia Gravis 2 Abordagem do exame físico

Breve explicação sobre a miastenia Realizar o exame físico em pacientes
gravis, suas características e como com miastenia gravis, adaptando-o às
afeta o sistema muscular. necessidades e limitações do paciente.
As principais características clínicas da
miastenia gravis:
Parte proximal dos braços ou das pernas
Fraqueza
Algumas vezes parte distal dos braços/mãos
flutuante Axial: flexores > extensores do pescoço
Fraqueza dos músculos extraoculares.
Diplopia e
Fraqueza dos músculos da face e fraqueza
ptose generalizada.

Comprometimento da laringe: risco aumentado

Disfagia de sufocação e aspiração.

Insuf. Diminuição da capacidade vital e insuficiência

respiratória respiratória.
 Miastenia Gravis
Distúrbio autoimune que afeta a junção mioneural. Anticorpos dirigidos contra os sítios receptores de
acetilcolina comprometem a transmissão dos impulsos através da junção mioneural.
 Por conseguinte, há menor número de
receptores disponíveis para a estimulação,
resultando em fraqueza do músculo
voluntário, que aumenta com a atividade
continuada.

Fonte: Shutterstock_2309581821
Miastenia Gravis
DIAGNÓSTICO MÉDICO
O diagnóstico baseia-se tanto nas manifestações clínicas
neuromusculares como também exames complementares
(provas sorológicas e estudo eletroneuromiográfico).

AVALIAÇÃO CLÍNICA
A grande maioria dos pacientes apresenta manifestações
oculares como ptose ou diplopia e, destes casos, cerca de
metade desenvolve doença generalizada em dois anos. Em
torno de 15% dos pacientes apresentam sintomas bulbares
como disartria, disfagia ou fadiga ao mastigar.
Fonte: https://www.flaticon.com/br/icone-gratis/estetoscopio_2002576. Disponível em: 12 set. 2023.
 Miastenia Gravis

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
•Fadiga relacionada com o processo patológico.
•Risco de aspiração associado à fraqueza muscular da
face e da língua.

Fonte: FREEPIK. Disponível em: https://shre.ink/221a. Disponível em: 12 set. 2023.

Avaliação dos pares
de nervos cranianos
 Achados Clínicos
Motricidade ocular extrínseca fatigável com movimentação contínua. Sem outros
déficits de nervos cranianos.

A motricidade ocular extrínseca pode ser avaliada pela simples observação ou durante a pesquisa dos
reflexos.
A pesquisa da motricidade ocular por meio do reflexo oculocefálico é realizada mediante manobras rápidas de
rotação, extensão e flexão da cabeça.

A motricidade ocular intrínseca pode ser avaliada pelo exame das pupilas, do
reflexo fotomotor. O estado das pupilas (aspecto, diâmetro, simetria).
 Motores: III – nervo oculomotor; IV – nervo troclear; VI –
nervo abducente; XI – nervo acessório; XII – nervo hipoglosso.

Sensitivos: I – nervo olfatório; II – nervo óptico; VIII – nervo

vestibulococlear.

Mistos (motores e sensitivos): V – trigêmeo; VII – nervo

facial; IX – nervo glossofaríngeo; e X – nervo vago.

Fonte: Schünke, Michael. Prometheus atlas de

anatomia. ilustração Markus Voll, Karl Wesker ;
tradução Mariana Villanova Vieira. 4. ed. - Rio de
Janeiro : Guanabara Koogan, 2019.
 Nervo trigêmeo (V)

O trigêmeo é nervo misto, sendo constituído pelas raízes motora e

sensitivas.
Raiz motora. É representada pelo nervo mastigador, que inerva os
músculos destinados à mastigação (temporal e masseter).
Raízes sensitivas. Compreendem os nervos oftálmico, maxilar e
mandibular, cuja distribuição na face se observe:

Imagem: Representação esquemática da distribuição sensorial do nervo trigêmeo. Ramos do oftálmico (I),
maxilar (II) e mandibular (III). Fonte: PORTO, C. C.; PORTO, A. L. Exame clínico. 8. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2021.
 Exame da motilidade ocular

Imagem: Representação esquemática da paralisia isolada dos músculos extrínsecos do olho direito. A seta indica o sentido do
movimento ocular, partindo da posição primária dos olhos. Fonte: PORTO, C. C.; PORTO, A. L. Exame clínico. 8. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2021.
 Imagem: As pupilas se contraem quando o foco do olhar muda para um objeto próximo (reflexo de acomodação).
Fonte: BICKLEY, L. S et al. Bates: propedêutica médica essencial: avaliação clínica anamnese e exame físico. 9. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2022.

Fonte: Shutterstock_2124086777
 Nervos Faciais Nervo hipoglosso

Exteriorização (protrusão) da
língua. Pede-se para o paciente
movê-la para dentro e para fora,
de um lado para outro e para
cima e para baixo, tanto devagar
quanto rápido. Se houver lesão
unilateral do hipoglosso haverá
desvio para o lado lesado.

Imagem: Exame dos nervos faciais. A. Fechar os olhos. B. Mostrar os dentes. Fonte: PORTO, C. C.; PORTO, A. L. Exame clínico. 8. ed. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2021.
 Reavaliação: Resultados Esperados
•Demonstra o autocuidado ideal no banho, na alimentação, na higiene e ao vestir-se
sem fadiga

•Respira de modo eficaz; a tosse é efetiva; deglutição; asculta pulmonar livre de

ruídos adventícios.
Check-list
Teste os nervos cranianos:
■Inspecione a face (observar ptose)

■Verifique a constrição pupilar, a convergência e a acomodação do cristalino (II, III)

■Teste os movimentos extraoculares (III, IV, VI)

■Teste os músculos da expressão facial (VII)

■Avalie a deglutição (IX, X)

■Avalie a fala (V, VII, IX, X, XII)

■Inspecione e teste a motricidade da língua (XII)
Avaliação
musculoesquelética direciona
às alterações da miastenia
gravis
 Achados Clínicos

Tônus muscular preservado. Força Muscular (FM) grau 3/5 em MSE

proximal e grau 4/5 em MSD proximal; FM grau 2/5 em MMII proximal.
 Tônus muscular
O tônus pode ser considerado como o estado de tensão constante a que estão
submetidos os músculos, tanto em repouso (tônus de postura), como em
movimento (tônus de ação).
O exame do tônus é efetuado com o paciente deitado e em completo
relaxamento muscular, obedecendo-se à seguinte técnica:
Inspeção: verifica-se se há ou não achatamento das massas musculares de
encontro ao plano do leito. É mais evidente nas coxas e só apresenta valor
significativo quando há acentuada diminuição do tônus
Palpação das massas musculares: averigua-se o grau de consistência
muscular, a qual se mostra aumentada nas lesões motoras centrais e diminuída
nas periféricas.

Fonte: FREEPIK. Disponível em:

https://shre.ink/2zfF. Acesso em: 13 set.
2023.
Fraqueza Muscular
A fraqueza dos membros é mais comumente proximal e
apresenta-se como dificuldade para levantar os braços acima da
cabeça, de subir escadas e de levantar-se de uma cadeira. Os
músculos mais afetados incluem os flexores do pescoço, deltoides,
tricipitais, extensores dos dedos, extensores do punho, flexores do
quadril e dorsiflexores do pé.

Fonte: FREEPIK. Disponível em: https://shre.ink/221z. Acesso em: 12 set. 2023.

 Força muscular
O paciente procura fazer os mesmos movimentos referidos no exame da motricidade
espontânea, só que, neste momento, com oposição aplicada pelo examinador e gradue
os principais grupos musculares, com o examinador tentando superar a resistência do
paciente:
0 -> Nenhuma contração muscular é detectada
1 -> Traço quase imperceptível de contração
2 -> Movimento ativo a favor da gravidade (movimento no mesmo plano)
3 -> Movimento ativo contra a gravidade
4 -> Movimento ativo contra a gravidade e alguma resistência
5 -> Movimento ativo contra a resistência total (normal)
 Força muscular
Outra maneira de nomear os déficits de movimento é com o grau de força:
■ Grau V: força normal
■ Grau IV: movimento completo contra a força da gravidade e contra certa resistência
aplicada pelo examinador
■ Grau III: movimento contra a força da gravidade
■ Grau II: movimento completo sem a força da gravidade
■ Grau I: discreta contração muscular
■ Grau 0: nenhum movimento.
 Motricidade espontânea
• Durante a execução desses movimentos, observa-se se eles são
realizados em toda a sua amplitude. Não sendo, cumpre avaliar o
grau da limitação; por exemplo, moderada limitação da amplitude
do movimento de elevação do braço esquerdo, acentuada redução
da amplitude do movimento de extensão do pé direito, e assim
por diante.
• Afastadas as condições locais extraneurológicas (abscesso,
anquilose, retração tendinosa), as causas de redução ou abolição
do movimento voluntário são representadas por lesão dos
neurônios motores e/ou de suas vias.

Fonte: FREEPIK. Disponível em: https://shre.ink/2zXU.

Acesso em: 13 set. 2023.
Movimentação passiva das articulações
Fornecerá ao examinador as duas características mais importantes do tônus muscular:

• Extensibilidade: é dada pelo grau de alongamento mecânico de um músculo quando se afastam ao

máximo seus dois pontos de inserção. Em hipotonias temos hiperextensibilidade, e nas hipertonias,
hipoextensibilidade.

• Passividade: É a facilidade de se realizar um movimento.

• Resistência: é a dificuldade que o músculo oferece ao seu alongamento ou estiramento passivo. Nas
hipotonias temos redução da resistência, e nas hipertonias, aumento da resistência.
Fonte: Larosa, Paulo Ricardo R.
Anatomia humana: texto e atlas.
Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2023.
 Achados Clínicos
Avaliação de coordenação pendicular prejudicada.

COORDENAÇÃO AXIAL COORDENAÇÃO APENDICULAR

• Equilíbrio estático Erro na direção do movimento com olhos fechados.
• Prova de Romberg
• Equilíbrio dinâmico (MARCHA
TANDER).
 Prova de Exame da marcha em
Romberg/sensibilizada tandem

Imagem: Prova de Romberg. A. Posição

Fonte: BICKLEY, L. S et al. Bates: propedêutica médica
dos pés na manobra de Romberg. B. Prova
essencial: avaliação clínica anamnese e exame físico. 9. ed.
de Romberg sensibilizada (um pé na frente
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2022.
do outro).
 Exame da força muscular das mãos

Fonte: PORTO, C. C.; PORTO, A. L. Exame clínico. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2021.

Exame da força muscular de antebraço

Fonte: PORTO, C. C.; PORTO, A. L. Exame clínico. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2021.
 Exame da extensão do punho
(C6, C7, C8, nervo radial)

Fonte: BICKLEY, L. S et al. Bates: propedêutica médica essencial:

avaliação clínica anamnese e exame físico. 9. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2022.

Exame da extensão dos

dedos (C7, C8, nervo radial
– extensor dos dedos)
Fonte: BICKLEY, L. S et al. Bates: propedêutica médica
essencial: avaliação clínica anamnese e exame físico. 9. ed. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2022.
Imagem: A a E. Exame da força muscular dos membros inferiores.
Fonte: PORTO, C. C.; PORTO, A. L. Exame clínico. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2021.
Nos casos de discreta ou duvidosa deficiência motora dos
membros realizam-se as denominadas “provas
deficitárias”:

Prova de Mingazzini

Imagem: A. Manobra dos braços estendidos. B. Manobra de Mingazzini

Fonte: PORTO, C. C.; PORTO, A. L. Exame clínico. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2021.
Teste de desvio pronador
(olhos fechados)

Fonte: BICKLEY, L. S et al. Bates: propedêutica médica essencial: avaliação clínica

anamnese e exame físico. 9. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2022.

Teste positivo para

desvio pronador

Fonte: BICKLEY, L. S et al. Bates: propedêutica médica essencial: avaliação

clínica anamnese e exame físico. 9. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2022.
Check-list
As características a observar durante o exame são:
(1)Exame da marcha e equilíbrio.
(2)Trofismo - volume ou massa muscular observado inspeção, a palpação auxilia
essa avaliação. Se existe atrofia (redução de volume) ou hipertrofia, devem ser
anotadas a localização e a simetria.
(3)Tônus.
(4)Força muscular.
(5)Movimentos involuntários.
Recapitulando
 Finalidade da aula
Em resumo, a avaliação da motricidade, tônus muscular e pares de nervos cranianos
pode ajudar o enfermeiro a identificar possíveis causas para os sintomas
apresentados em um paciente com miastenia gravis e a desenvolver um plano de
cuidados de enfermagem adequado, com o objetivo de melhorar a qualidade de
vida do paciente e prevenir complicações: ficar atento à

disfagia e ao risco de engasgo e broncoaspiração.

 Intervenções de enfermagem
Minimização da fadiga

1.Planejamento de exercícios, refeições e outras AVDs durante os picos de energia.

Programação da administração de medicamentos 30 minutos antes das refeições,
com o intuito de facilitar a mastigação e a deglutição.
2.Auxiliar o paciente a desenvolver um cronograma realista de atividades.
3.Orientar o uso de um tapa-olho, alternando os olhos, para o paciente com
diplopia, para permitir uma realização segura de atividades.
4.Orientar sobre os períodos de descanso ao longo do dia.
 Atenção!
Reavaliação: resultados esperados
•Demonstra o autocuidado ideal no banho, na alimentação, na higiene e ao vestir-se
sem fadiga.