PARALISIA CEREBRAL

DRA. RAFAELA PICHINI DE OLIVEIRA

NEUROPEDIATRA
MÉDICA ASSISTENTE DEPARTAMENTO DE NEUROPEDIATRIA HCRP FMUSP
RIBEIRÃO PRETO, 2020.
Paralisia cerebral

“A paralisia cerebral descreve um grupo de desordens permanentes do

desenvolvimento do movimento e postura atribuído a um distúrbio não
progressivo que ocorre durante o desenvolvimento do cérebro fetal ou
infantil” (Rosenbaum et al, 2007)

✎ o movimento e a postura podem piorar, mas a lesão é estática

Paralisia cerebral

• Causa mais comum de problemas físicos grave na infância

• 17 milhões de pessoas no mundo vivem com PC

+350 milhões de pessoas estão intimamente ligadas à uma criança ou
adulto com PC

• 1,5-4/ 1000 nascidos vivos nos países desenvolvidos Stavsky et al. ,2017
– 7 /1000 nascidos vivos em países em desenvolvimento (Cans, 2008).
– Brasil: 30.000-40.000 novos casos/ano (Mancini,2002;Zanin,Cemim e Peralles, 2009)
 Paralisia cerebral

Eventos relacionados

Hipóxia intrauterina/malformações corticais

Hipóxia perinatal----hipoglicemia grave/distúrbios Metabólicos
graves/HPIV/ infecções congênitas ou neonatais graves/ etc.
Tce grave/meningite/PCR nos primeiros anos/etc.
Um estudo que avaliou 43 crianças nascidas a termo com EHI no estagio 2 verifcou :
51% com disfunções cognitivas com ou sem PC
19% não apresentravam disfunções aparentes.
30% evoluíram com PC
Paralisia cerebral
Diagnóstico

Imagem

✎ podem não corresponder à gravidade clínica

Paralisia cerebral
Diagnóstico

Clínico
procurar fatores de risco
avaliar desenvolvimento neuropsicomotor
ef geral
padrão de marcha
Reflexos primitivos
Outros comprometimentos
 Paralisia cerebral

Diagnóstico
✎ + hemi/para/tetra?

✎piramidal ✎extra-piramidal
80-90% 5%
✎misto? 6%
Como avaliar um pc?

ESPASTICIDADE

Aumento do tônus muscular, velocidade dependente

síndrome do neurônio motor superior
fraqueza+hiperrreflexia + reflexos patológicos
hiperexcitabilidade do reflexo do estiramento.
 PC espático

When a muscle stretches, the neuromuscular system

may respond by automatically altering muscle tone. is
modulation of the stretch re ex is important in the control
of motion and balance maintenance [2].
Sposito MMM, Albertini SB. Tratamento
farmacológico da espasticidade na paralisia
cerebral. ACTA FISIATR. 2010; 17(2): 62 – 67
 Paralisia cerebral

Diagnóstico
✎ + hemi/para/tetra?

✎piramidal ✎extra-piramidal
80-90% 5%
✎misto? 6%
PC DISCINÉTICO
– Contração muscular sustentada ou intermitente.
– Causando movimentos anormais, frequentemente repetitivos e ou posturas sustentadas ou
não.
– Tipicamente padronizados, em torção, podendo ser trêmulo (tremor distônico).
– Deflagrada ou piorada por ações voluntárias e associado a ativação muscular exacerbada

– Fisiopatologia: alteração em vias de ganglios da base

– Perda da inibição em vários níveis do SN; anormalidades na integração sensorio-motora e
neuroplasticidade

– Distonia secundária tem sido hipotetizada com derivada de um output reduzido e desordenado
do Gpi, com uma oscilação de frequencia patológica reduzida (patológica)
 Paralisia cerebral

Diagnóstico
✎ + hemi/para/tetra?

✎piramidal ✎extra-piramidal
80-90% 5%
✎misto? 6%
Como avaliar um pc?

Coreoatetose

Os movimentos coreicos são espontâneos, abruptos, breves, rápidos, não rítmicos, espasmódicos e não
duradouros.
A atetose é um movimento irregular, mais lento, prolongado e amplo do que a coreia, com alguma
ritmicidade, natureza sinuosa ou serpentiforme e ocorre frequentemente associado à coreia.
Paralisia cerebral
Distúrbios associados
– Distúrbio de linguagem/Défict cognitivo;
– Incapacidade motora variável;
– Alteração de comportamento;
– Dor;
– Epilepsia;
– Sialorréia;
– Distúrbio do sono;
etc.
Paralisia cerebral
SIALORRÉIA

– A sialorréia na criança com PC não é causada por hipersalivação, mas sim por disfunção motora oral,
disfagia e/ou por distúrbio da sensibilidade intraoral.

– As parótidas produzem saliva mais serosa e aquosa como resultado da estimulação durante as
refeiçoes. As glândulas submandibulares e sublinguais produzem saliva mais viscosa e de uma forma
mais constante ao longo do dia
Paralisia cerebral

Examinando o paciente
Comprometimento motor

Alteração no tônus muscular

Alteração nos mecanismos fisiológicos do equilíbrio , perda de controle muscular seletivo
e de força
Contraturas musculares estáticas
deformidades ósseas
alterações posturais permanentes
GMFCS
Escala de Tardieu
Esta escala leva em consideração os parâmetros de velocidade do estiramento (V), qualidade da reação muscular (X), e ângulo
da reação muscular (Y). Para cada grupo muscular, a resposta é medida em uma velocidade específica nos dois parâmetros
testados X e Y.29,31

Velocidade do estiramento:
V1: tão lento quanto possível

V2: velocidade da queda do membro sob a ação da gravidade

V3: tão rápido quanto possível (mais rápido que a velocidade de queda do membro quando sob a ação da gravidade).

V1 é utilizado na medida do arco de movimento passivo; V2 e V3 são utilizados para a aferição da espasticidade.

Qualidade da reação muscular X:

0 = sem resistência através do curso do movimento passivo

1= pequena resistência através do curso do movimento passivo, sem uma "pega" clara em um ângulo preciso.

2= Clara "pega" me ângulo preciso interrompendo o movimento passivo, seguido de relaxamento.

3= Clônus esgotável (< 10 segundos quando mantida a pressão) ocorrendo em um ângulo preciso.

4= Clônus inesgotável (> 10 segundos quando mantida a pressão) ocorrendo em um ângulo preciso.

Ângulo de reação muscular Y:

Medida relativa à posição de menor estiramento do músculo (correspondente a um ângulo) para todas as articulações exceto
para o quadril, onde é relacionado com a posição anatômica de repouso.
Análise dos “General Movements”
(mov. fetal até aprox 4-5meses pós-termo)

explicar melhor como funciona

•
MEMBROS
Ombro Rotação interna
SUPERIORES
• Cotovelo Flexionado
• Antebraço Pronado
• Punho Flexionado
• Polegar Espalmado
MEMBROS INFERIORES
ADUTORES FLEXORES DE QUADRIL
QUADRIL
QUADRIL

Linha de Shenton

Índice de Reimers
IR= (X/Y) x100
o < 30% - baixa tendência de progressão para subluxação (<25%)
o Entre 30 e 60% - tendência de persistência da subluxação (até 7% ao ano)
o > 60% - progressão em todos os pacientes.
GALEAZZI
MANOBRA DE ELY (RETO FEMORAL/QUADRÍCEPS)


✎ encurtamento- elevação pelve/ flexão quadril
flexores de joelho/extensão de quadril- isquiotibiais (ST,SemiMembranoso,BicepsFemoral)
SILVERSKIOLD (GASTROCNÊMIOS E SOLEAR)
O prognostico varia conforme o grau de desenvolvimento neuropsicomotor, dificuldade motora e deficiência mental; idade
das crianças, associação com outras patologias, intensidade das retrações, deformidades esqueléticas, número de crises
epilépticas e intensidade do distúrbio do comportamento (OLIVEIRA, 2012)
paciente diplégico espástico - flexão, rotação interna e adução do quadril,
flexão dos joelho e pé equino em rotação interna (gerando outras
compensações corporais)
+ hiperreflexia, diminuição de força localizada ou generalizada e hipertonia, comprometendo membros
inferiores com
extensão e adução.

hemiplégico- padrão em hemicorpo afetado + compensação contralateral

TRATAMENTO DA PARALISIA CEREBRAL

• Paciente correto
• Indicação correta
• No momento correto
OBJETIVOS DO TRATAMENTO

Auxiliar a atingir/manter desenvolvimento motor

apropriado
Evitar contraturas fixas e torções ósseas
Facilitar cuidados
Aliviar dor
Melhorar a postura
Recuperar e/ou manter função.
✎ biperideno
✎ gaba
✎ diazepam
✎ tizanidina
✎ biperideno
 Órteses

órteses
fisioterpia
to
Objetivos: fono
etc.
•Prevenir a instalação de deformidades em equino;
•Favorecer o ganho da amplitude de movimento de
dorsiflexão (quando articuladas e associadas a um
distrator); ou
•Controlar o alinhamento e a movimentação do pé e
do tornozelo,
Afetando as descargas de peso, o alinhamento
corporal, o equilíbrio e, consequentemente, o
desempenho na marcha.
 FENOL

• Anestésico local nas fibras gama; seguido de desnaturação protéica (proteólise)

O bloqueio fenólico tem sido utilizado também para a redução do tônus através do bloqueio de pontos
motores.
✎ Ponto motor - área onde o ramo motor do nervo entra no músculo ou a área onde exista a maior concentração de placas
motoras.

• espasticidade focal e multifocal grave, onde bloqueios mistos (toxina botulínica e fenol) podem ser úteis

• Inervação mais frequentemente abordada: Nervo obturador, Nervo Tibial posterior e Nervo Músculo
Cutâneo
TOXINA BOTULÍNICA

Clostridium botulinun
7 neurotoxinas ( A,B,C,D,E,F,G)
Age nas terminações nervosas colinérgicas periféricas inibindo a descarga do
neurotransmissor acetilcolina ao nível da junção neuromuscular.
Aplicações de TXB no paciente PC
Cabeça e pescoço Sialorréia; Retrocols/laterocolis,etc
Ombros Higiene axilar, reatrações, rotação;
abdução, distonia focal
Cotovelo flexão/extensão
punhos, dedos higiene, flexão, extensão, polegar
costas opstótono, extensão, dor, postura
escoliótica
Quadril dor; flexão; adução (tesoura), higiene;
adaptação postural
joelhos dor, espasticidade de quadríceps;
flexão/crounch gait, hiperextensão;
Tornozelo pé equino, inversão
pés flexão/extensão de ”dedão do pé”
flexores de dedos do pé
 Planta originária da Ásia e encontrada em abundância no
nordeste brasileiro

Popularmente tem indicação sedativa, relaxante, anti-

hipertensiva, diurética, antioxidante, antifúngica,
antiulcerogenica, relaxante do tonus basal.

indicada como chá para tosse, dor de cabeça, gripe, febre e dor.
frequência 2-3xsemana
intervalo aplicação TXB-Ziclague: 3-4 semanas.
Bomba de Baclofeno

▪ Adiministração via intratecal

altos níveis de baclofeno no LCR do que os obtidos via oral
permite titulação- ajuste fino ao longo do dia
▪ Estudos: “possivelmente eficaz em reduzir sintomas
distônicos em distonias generalizadas secundárias,
especialmente se associada à espasticidade.”
DBS

Deep Brain Stimulation

efetivo em tratamento de distonias primárias não responsivas à terapia medicamentosa
Estudos pouco promissores em PC Distônico.

Local: Gpi
 Rizotomia

• Procedimento no qual raízes sensitivas envolvidas nos circuitos reflexos

anormais são seccionadas para atenuação da espasticidade

• A RDS mostrou-se eficaz no manejo da espasticidade e promoveu benefício

a curto prazo a pacientes com PC Espática grave, refletido nos cuidados
diários e na qualidade de vida das crianças e seus cuidadores.
PROCEDIMENTOS ORTOPÉDICOS

• Tenotomia
• reservada para liberação de tendão em músculos intensamente espásticos
• Transferência
• utilizada em músculos que se apresentam parcialmente funcionais e podem assim produzir
movimentos úteis. A transferência e o alongamento de tendões são mais utilizados nos membros
inferiores, para melhorar a deambulação dos pacientes
• Alongamento de tendões
• utilizado para reduzir a potência dos músculos espásticos e melhor posicionar as articulações
 "Conheça todas as teorias,
domine todas as técnicas, mas
ao tocar uma alma humana, seja
apenas outra alma humana."
Carl Jung

Sugestão de Leitura:
Sposito MMM, Riberto M. Avaliação da funcionalidade da criança com paralisia cerebral
espástica. Acta Fisiátr. 2010;17(2):50-61

Aspectos da marcha na paralisia cerebral. Revista UNILUS Ensino e Pesquisa

Vol. 11 No. 25 Ano 2014 ISSN 2318-2083 (eletrônico)

OBRIGADA!