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REABILITAÇÃO VESTIBULAR
ANDREZA TOMAZ
Fonoaudiologa Doutora em Distúrbios da

Comunicação Humana - UNIFESP
Equilíbrio Corporal
 Controle postural é a habilidade de equilibra-se em relação a
gravidade, mantendo ou ajustando o posicionamento do centro

de massa corporal sobre a base de suporte
(Horak, 1987)
 Objetivo: estabilizar o campo visual e manter a postura ereta
 Depende da integridade: sistema visual, sistema vestibular,

sistema somatossensorial, coordenação central e de ajustes
musculares.
(Massion, 1998)
 Devem ser concordantes entre si, integradas em um só
modelo perceptível. Devem corresponder a um padrão

fisiológico reconhecido pelo SNC
 SNC: desencadeia reflexos oculares e espinhais necessários
para manter a orientação espacial estática e dinâmica, a

locomoção e o controle postural
 Principais reflexos:
 Reflexo vestibulo-ocular (RVO): tem a função de manter

a imagem na retina durante os movimentos de cabeça
 Reflexo vestibulo-espinal (RVE): atua para estabilizar a

cabeça e a postura ereta em relação à gravidade, em
condições estáticas e dinâmicas
 Outros reflexos que também participam da manutenção do
equilíbrio corporal:
 Reflexo vestibulocólico: age na musculatura cervical para

estabilizar a cabeça
 Reflexo cérvico-ocular: complementa o RVO
 Cérvicocólico: estabiliza a cabeça em relação ao corpo
 Controle dos movimentos oculares de perseguição, sacádico e

optocinético: ajuda a manter a imagem visual nítida e
contribui para a percepção de velocidade e direção de
movimentação corporal
Tontura
 Os sintomas ou sinais de alteração do equilíbrio corporal surgem
quando há um conflito na integração das informações

vestibulares, visuais e proprioceptivas
 Tontura é a sensação de perturbação do equilíbrio corporal.
-Ilusão ou alucinação de movimento
-Sensação de desorientação espacial de tipo rotatório

(vertigem) ou não rotatório (instabilidade, flutuação, oscilações)
-Desequilíbrio
-Distorção visual (oscilopsia)

Terapia Otoneurológica
Clínico
Pediatra Otorrinolaringologista neurologista
Geriatra
Diagnóstico
Tratamento
Clínico
Etiológico
Cirúrgico Medicação
conservador Reabilitação Vestibular
destrutivo Reeducação alimentar
Mudança de hábitos
Apoio Psicológico
 Procura restaurar o equilíbrio, acelerando e

estimulando os mecanismos naturais de
compensação
 Compensação vestibular é a recuperação funcional
do equilíbrio corporal por meio de fenômenos de

neuroplasticidade do Sistema Nervoso Central
 Principais fenômenos de neuroplasticidade:
Adaptação vestibular:
Conjunto de fenômenos que ajudam o paciente a

orientar-se no espaço e equilibrar-se, parado ou
andando.
Adaptação
 Depende de:
 Tipo
 Duração
 Freqüência
 Contexto
DOS ESTÍMULOS
A Compensação
É mais rápida quando

a situação de conflito
é apresentada repetitivamente
A estimulação repetitiva conduz a um
processo adaptativo, que é a
Habituação
A sua efetividade é proporcional

à intensidade do conflito
 Principais fenômenos de neuroplasticidade:
- Adaptação vestibular: adequação por parte do SNC à

interpretação das informações sensoriais relacionadas ao equilíbrio
corporal.
- Habituação vestibular: diminuição ou abolição dos sintomas

vestibulares, mediada por exposição repetitiva aos estímulos
sensoriais
- Substituição sensorial: reposição da função vestibular

diminuída ou ausente por outra informação sensorial (visual ou
somatossensorial)
- Substituição motora: troca da resposta motora

compensatória habitual por resposta motora alternativa
A RV visa:
 Estimular a estabilização visual durante a movimentação cefálica
 Promover a interação vestibulo-visual durante a movimentação

de cabeça
 Aumentar a estabilidade postural estática e dinâmica nas

situações de conflito sensorial
 Reduzir o desconforto causado pela estimulação vestibular nas

atividades do dia-a-dia
 Dar segurança física ao paciente na realização dos movimentos

corporais
A RV visa:
 Prevenir as quedas de origem vestibular
 Estimular estratégias para melhorar o controle postural,

especialmente em situações de maior conflito sensorial(no
escuro, superfícies de apoio instáveis e etc)
 Possibilitar o transporte do paciente em veículos aéreos,

terrestres ou marítimos
 Diminuir o medo e a ansiedade causados pela tontura
 Melhorar a qualidade de vida dos pacientes com tontura

Principais indicações:
 Distúrbios vestibulares unilaterais descompensados
 Hipofunção labiríntica bilateral
 Cinetose e mal do desembarque
 Doença de Menière no período intercrítico
 Oscilopsia
 Instabilidade postural ou distúrbio do equilíbrio corporal

Principais indicações:
 Traumas labirínticos
 Medo e insegurança física devido a doenças labirínticas
 Tontura crônica em gestantes
 Distúrbios vestibulares de origem vascular periférica ou
central
 VPPB
 Outros tipos de vertigem de posição

Contra indicações ou restrições:
• Fístula perilinfática
• Descolamento de retina
• Hipertensão intracraniana
• Insuficiência vertebrobasilar
• Problemas de coluna vertebral
• Trauma cervical recente
• Cirurgia cervical prévia
• Artrite reumatoide
Fatores que influenciam de modo desfavorável na compensação
vestibular:
• Idade
• Motivação / Estado psíquico
• Natureza e/ou gravidade da afecção
• Pouca mobilidade física
• Terapêutica medicamentosa
• Lesões do SNC
• Vícios ( alcool, café, fumo, etc)

Fatores favoráveis a compensação vestibular:
 Boa saúde
 Vida regrada
 Alimentação adequada
 Atividade física regular
 Estado psíquico estável
 Motivação
Fatores favoráveis a compensação vestibular:
 Integridade dos sistemas sensoriais
 Integridade do SNC
 Memória preservada
 Coordenação motora
 Capacidade cognitiva
MELHORA DO QUADRO CLÍNICO E DA QUALIDADE DE VIDA
• Adaptações neurais
• Substituições sensoriais
• Recuperação funcional do RVO e do RVE
• Condicionamento global
• Alteração do estilo de vida
• Efeito psicológico positivo da terapia

Reabilitação Vestibular Personalizada
• Deve atender às necessidades individuais do paciente
vertiginoso
• Deve ser dirigida para as deficiências funcionais
identificadas na avaliação otoneurológica

 Reabilitação Vestibular com exercícios inespecíficos: 64%

de melhora parcial ou total
 Reabilitação Vestibular com exercícios personalizados:

85% de melhora parcial ou total
 VPPB (manobras): 85 a 90 % de melhora parcial ou total
Epley, 1992; Herdman, 1993; Ganança 2002

 Possíveis causas de insucesso da Reabilitação Vestibular:
 Diagnóstico incorreto
 Dificuldade para encontrar a causa
 Limitações físicas
 Distúrbios psicológicos
 Multimedicação
 Deficiências multissensoriais
 Exercícios ou manobras efetuados de modo inadequado
 Desmotivação
 Abandono por impaciência para aguardar os efeitos positivos
 Não adesão rigorosa ao tratamento
A RV inclui:
 Manobras físicas realizadas pelo especialista ou pelo próprio
paciente nos casos de vertigem posicional paroxística benigna
 Exercícios específicos de olhos, cabeça e/ou corpo que
estimulam a compensação vestibular (exercícios

convencionais)
 Exercícios com auxílio de realidade virtual ou jogos de vídeo
game
Vertigem Posicional Paroxística Benigna
 Em 1979 foi proposta uma teoria, que posteriormente foi
confirmada, de que a VPPB é causada por partículas de
carbonato de cálcio – otólitos – que se soltam do utrículo e
caem no canal semicircular.
 Em condições normais tanto os otólitos do utrículo,
quanto a endolinfa presente no canal semicircular se
movem a cada deslocamento da cabeça e geram um
estímulo normal do labirinto.
 Em pessoas com VPPB, a cada movimento da cabeça os
otólitos se movem onde não deveriam estar (na endolinfa
do canal semicircular), e conseqüentemente atrapalham o
funcionamento normal do labirinto.
REABILITAÇÃO VESTIBULAR - VPPB
 A VPPB é um problema mecânico do labirinto

 É a síndrome mais freqüentemente diagnosticada em
ambulatório especializado vertigem,
 Corresponde a 25-35% dos pacientes atendidos.
 Aos 70 anos 30% dos indivíduos já apresentaram ao menos
um ataque de VPPB.
 Embora a doença tenha caráter benigno, sabe-se que a VPPB
aumenta o risco de queda, e especialmente em idosos, estas
quedas podem ter graves conseqüências.
 Uma em cada 10 quedas em idosos leva a ferimentos graves,
fraturas ou traumatismos crânio-encefálicos.
 Incidência
 Pode ocorrer em qualquer idade

 Principalmente adultos acima de 50 anos
 Predominância do gênero feminino nos
casos idiopáticos
 Nos pacientes com causa definida, a distribuição de
homens e mulheres é semelhante.
 Causas
 O mecanismo exato pelo qual as partículas saem do
utrículo e caem no canal semicircular não é definido
na maioria dos casos.
 Sabe-se que aproximadamente 50% dos casos
são idiopáticos (sem causa definida), enquanto
trauma e neurite vestibular são as causas mais
frequentes.
 Crises de vertigem rotatória,
 Curta duração e forte intensidade
 Desencadeados por movimentos rápidos da cabeça
 levantar da cama pela manhã,
 deitar e virar na cama,
 estender o pescoço para olhar para o alto
 fletir o pescoço para olhar para baixo.

VPPB – Diagnóstico – Manobra de Dix-Hallpike
R V – VPPB – Diagnóstico – Teste de deitar de lado
VPPB – Diagnóstico -Manobra de girar a cabeça ou roll test
 Paciente deitado na maca em posição supina e com cabeça

flexionada 20° para diante, vira-se rapidamente a cabeça
para a direita, aguarda-se 30 segundos para o surgimento
de vertigem e/ou nistagmo. Retorna a cabeça do paciente
para a posição central.
 Vira-se rapidamente a cabeça do paciente para a esquerda,

e procede-se da mesma forma
REABILITAÇÃO VESTIBULAR - VPPB
Tratamento - reposicionamento para os canais verticais - Manobra de Epley
-
Tratamento – Manobra de Semont – indicada nos casos de cupulolitíase

Tratamento - Manobra de Lempert ou “Barbecue Maneuver”

– indicada para canais laterais
-
REABILITAÇÃO VESTIBULAR – Exercícios de Brandt Daroff
 Atua na habituação e
reposicionando as partículas
por dispersão
 São utilizados 2x ao dia
durante 30 dias. O paciente
realiza 10 exercícios
 Coadjuvante do tratamento
quando o paciente refere
algum sintoma residual após
as manobras
 Eventos adversos mais comuns das manobras de reposicionamento
 Vertigem intensa
 Náuseas e vômitos
 Migração de debris do canal semicircular posterior para o canal lateral

e/ou anterior
 Rigidez cervical
 Geralmente no dia seguinte à manobra e durando cerca de 2 ou 3 dias,

o paciente pode sentir-se mareado em razão da volta das partículas
para o utrículo, causando irritação local
 Cerca de 90% dos casos de VPPB apresentam resolução do quadro

clínico com as manobras de reposicionamento
 A melhora espontânea , sem a manobra pode ocorrer em 15 a 23%

dos casos
 A recidiva ocorre em até 32% dos caos após 1 ano das manobras de
reposicionamento, particularmente em idosos e quando há
comorbidades associadas
 A forma persiste de VPPB, sem melhora, ocorre em torno de 1 a 3%

dos casos
 Pacientes que não apresentam melhora com as manobras

convencionais ou com recorrências frequentes, com
dissociação nistagmo vertiginosa, nistagmo atípico e com
queixas neurológicas concomitantes devem ser avaliados do
ponto de vista neurológico, pois algumas lesões cerebelares e
de tronco encefálico podem provocar o aparecimento de
vertigem e /ou nistagmo posicionais, simulando a VPPB.
RV – anamnese
•Realizada na primeira sessão de RV
•Importância: direciona o terapeuta na escolha dos exercícios

durante a terapia física, já que a RV, quando aplicada de forma
personalizada, baseia-se na avaliação funcional do equilibrio e
na QUEIXA do paciente
•O paciente deve ser estimulado a descrever, o que sente e a

influência dos seus sintomas nas atividades e qualidade de vida
diária
RV – anamnese
 Deve caracterizar adequadamente o quadro clínico, verificando:
 A ocorrência da vertigem/tontura
 Constância/recorrência
 Nº de episódios/duração
 Espontâneo/provocado
 Se aparece em determinadas posições ou mudanças de posição da
cabeça ou do corpo, durante tosse, esforços ou espirros ou ainda

durante a exposição a sons intensos
RV – anamnese
 Quando não mencionados, devem ser questionados

possíveis fatores agravantes, tais como:
 Movimento/repouso
 De pé, sentado ou deitado
 Virando na cama para a D ou para a E
 Estendendo a cabeça para cima ou para baixo
 Se há sintomas auditivos associados – hipoacusia, zumbido,
plenitude aural, pressão)
 Sintomas otológicos – sensação de ouvido tapado, sensação
de líquido ouvido, otalgia, otorréia
RV – anamnese
 Sintomas neurológicos – disartria, disfagia, parestesias
 Sintomas neurovegetativos– náuseas, palidez, sudorese,

desmaio
 Sintomas psicológicos
 Antecedentes físicos e pessoais – hipoacusia, uso de próteses

auditivas, otites, traumas e cirurgias otológicas, cinetose,
distúrbios vasculares, migrânea, crises epilépticas, TCE,
distúrbios psíquicos (ansiedade, depressão, fobia, pânico),
distúrbios metabólicos, genéticos, etc.
RV – avaliações funcionais
 Escala analógica da tontura (EVA)
o Auto-avaliação do quadro (subjetivo)
o Graduação de 0 a 10, sendo 0 encontrado em pacientes

sem queixas e 10 em pacientes com tontura incapacitante
 DHI
o Versão brasileira (Castro, 2003): Dizziness Handcap Inventory

(Jacobson & Newman, 1990 )
o Instrumento que permite avaliar a melhora clínica alcançada pela RV
o Questionário de qualidade de vida, aplicado antes e após a RV
o Objetivo – verificar a interferência da tontura nos aspectos fisicos,
funcionais e emocionais do paciente, na realização da tarefa do dia a dia
até o presente momento
o Único questionário de qualidade de vida validado para a população
brasileira
o Consta de 25 questoes – respostas SIM (4), NAO (0), AS VEZES(2)
o Score max – 100 pontos (pior a qualidade de vida)
o Aspecto físico, emocional e funcional
QUADRO 5– Questionário Dizziness Handicap Inventory brasileiro (Castro, 2003; Ganança et al, 2003)
DHI Respostas
Sim Às vezes Não
Aspecto Questões Pontuação
(4) (2) (0)
Físico 01. Olhar para cima piora o seu problema?
Emocional 02. Você se sente frustrado (a) devido ao seu problema?
Funcional 03. Você restringe suas viagens de trabalho ou lazer por causa do problema?
Físico 04. Andar pelo corredor de um supermercado piora o seu problema?
Funcional 05. Devido ao seu problema, você tem dificuldade ao deitar-se ou levantar-se da cama?
Funcional 06. Seu problema restringe significativamente sua participação em atividades sociais tais como: sair para jantar,
ir ao cinema, dançar ou ir a festas?
Funcional 07. Devido ao seu problema, você tem dificuldade para ler?
Físico 08. Seu problema piora quando você realiza atividades mais difíceis como esportes, dançar, trabalhar em
atividades domésticas tais como varrer e guardar a louça?
Emocional 09. Devido ao seu problema, você tem medo de sair de casa sem ter alguém que o acompanhe?
Emocional 10. Devido ao seu problema, você se sente envergonhado na presença de outras pessoas?
Físico 11. Movimentos rápidos da sua cabeça pioram o seu problema?
Funcional 12. Devido ao seu problema, você evita lugares altos?
Físico 13. Virar-se na cama piora o seu problema?
Funcional 14. Devido ao seu problema, é difícil para você realizar trabalhos domésticos pesados ou cuidar do quintal?
Emocional 15. Por causa de seu problema, você teme que as pessoas achem que você está drogado (a) ou bêbado (a)?
Funcional 16. Devido ao seu problema é difícil para você sair para caminhar sem ajuda?
Físico 17. Caminhar na calçada piora o seu problema?
Emocional 18. Devido ao seu problema, é difícil para você se concentrar?
Funcional 19. Devido ao seu problema, é difícil para você andar pela casa no escuro?
Emocional 20. Devido ao seu problema, você tem medo de ficar em casa sozinho (a)?
Emocional 21. Devido ao seu problema, você se sente incapacitado?
Emocional 22. Seu problema prejudica suas relações com membros de sua família ou amigos?
Emocional 23. Devido ao seu problema, você está deprimido?
Funcional 24. Seu problema interfere em seu trabalho ou responsabilidades em casa?
Físico 25. Inclinar-se piora o seu problema?
Subescala física: __________ pontos

Subescala emocional: ______ pontos
Subescala funcional: _______ pontos
TOTAL: __________
COORDENAÇÃO DINÂMICA GLOBAL
EQUILÍBRIO
É a base de toda a coordenação dinâmica global.
Equilíbrio estático é a capacidade para
assumir e sustentar qualquer posição
do corpo contra a força da gravidade.
É uma das qualidades psicomotoras
mais importantes para o
desenvolvimento humano já que é ele
que proporciona oportunidade de se
estar parado, ainda tendo condições de
usar as outras qualidades
psicomotoras.
Equilíbrio estático: equilibra-se sobre

um pé só, inclina-se verticalmente
para frente e para trás.
Equilíbrio dinâmico
Quando um corpo está em
movimento
Equilíbrio dinâmico: andar

na ponta dos pés,andar
com um copo cheio de
água na mão.
Sistema de Controle Postural
 Objetivo
 Avaliar o desvio do centro de massa da sua posição de
equilíbrio e produzir uma resposta de correção adequada.
 Três componentes principais
 Visual, somatossensorial e aparelho vestibular

 Funcionam como uma unidade integrada
Equilíbrio Estático
 Indivíduo parado, em pé, olhos abertos e

fechados
 Provas
de Romberg
 Romberg-Barré
 Exame neurológico que avalia as colunas dorsais da medula

espinhal, que são essenciais para a propriocepção e sentido
vibratório.
Prova de Romberg
 Em pé
 Pés juntos
 Braços estendidos ao longo do corpo
 Olhos abertos
 Olhos fechados
 1 minuto
 Pacientes com lesões vestibulares unilaterais apresentam

tendência a queda para o lado comprometido
Romberg-Barré (Romberg sensibilizado)
 Em pé
 Um pé na frente do outro
 Braços estendidos ao longo do corpo
 Olhos abertos
 Olhos fechados
 1 minuto
Equilíbrio Dinâmico
Prova de Unterberger
 Braços estendidos para frente

 Marchando (50 passos) sem sair do lugar
 Olhos abertos
 Olhos fechados
• Sensível na detecção da disfunção vestibular
• A queda ou desvio para um dos lados pode ocorrer nas

crises vestibulares periféricas agudas ou não
compensadas.
• A queda para frente ou para trás é quase sempre de
origem central.
Equilíbrio Dinâmico
Prova da marcha
 Cinco passos para adiante e para trás

 Com os olhos abertos
 Com os olhos fechados
Um sinal clássico é a marcha em estrela ou de BabinskiWeill, que apesar

de não ser patognômica é sugestiva de lesão vestibular unilateral
 Teste Clinico de interação sensorial e equilíbrio (TCISE)
Avalia a duração de tempo em que o indivíduo se mantém

estático, em seis posições sensoriais diferentes. É
considerado normal se mantiver o equilíbrio corporal por
30 segundos, sem alterar a base de sustentação ou
desencadear estratégias reativas de equilíbrio. Os materiais
utilizados são lanterna japonesa, colchonete de densidade
média, venda para os olhos e cronômetro.

 DGI ( dynamic gait index)
É composto por oito tarefas de deambulação:
1) marcha desempenhada pelo indivíduo em sua velocidade normal
2) aceleração e desaceleração
3) movimento derotação cefálica
4) movimento de flexo-extensão cefálica
5) movimento de rotação axial do corpo
6) ultrapassagem de obstáculo (caixa de sapato)
7) circundar obstáculo (cones de trânsito)
8) subir e descer escada.
9) A pontuação em cada tarefa é baseada em conceitos da disfunção ausente
(três pontos), mínima (dois pontos), moderada (um ponto) ou acentuada
(zero) da marcha. A pontuação total pode variar entre 0 e 24, sendo a
maior pontuação relacionada a um melhor desempenho.
 Escala de equilíbrio de Berg (Balance Berg Scale - BBS)
Consiste de 14 tarefas, cada uma categorizada em uma escala ordinal de

quatro pontos, que varia de zero (incapaz de realizar a tarefa) a quatro
(realiza a tarefa independente). A pontuação varia entre 0 e 56 pontos,
sendo a maior pontuação relacionada a um melhor desempenho. As
tarefas são representativas de atividades do dia-a-dia como sentar,
levantar, inclinar-se para frente, virar-se, entre outras. O valor de corte
45 pontos foi considerado preditor de quedas.
 Teste de apoio unipodal
 Consiste em pedir para o indivíduo equilibrar-se

em apenas um dos pés com olhos abertos e depois
com olhos fechados por no máximo 30 segundos.
Quanto maior for o tempo de permanência no
apoio unipodal, melhor é o equilíbrio.
 Alcance funcional e lateral
 Adota-se a seguinte posição:
 em pé, descalço, com a região dorsal perpendicular à parede, com os pés
paralelos numa posição confortável, sem tocar a parede, com o ombro
fletido em 90° e o cotovelo estendido. A mão ficou cerrada
 em pé, descalço, com a região dorsal paralela à parede, pés paralelos numa
distância de 10 cm entre a região medial dos calcanhares, com uma
angulação de 30° para fora em cada pé, sem tocar a parede, abdução do
braço direito a 90° e cotovelo estendido. Os dedos da mão ficaram
estendidos.
 A fita métrica foi presa à parede, paralela ao chão, posicionada na altura
do acrômio do voluntário.
 A medida inicial correspondeu à posição da extremidade do 3° dedo na fita
métrica. O indivíduo foi instruído a deixar o braço esquerdo ao longo do
corpo e, a partir daí, deslocar-se o máximo possível para a lateral direita,
sem fletir os joelhos, rodar ou fletir o tronco, mantendo essa posição por 3
segundos, registrando-se, então, o deslocamento máximo sobre a fita
métrica
 Timed Up and Go (TUG)
 Avalia o nível de mobilidade do indivíduo, mensurando em segundos o
tempo gasto pelo mesmo para levantar-se de uma cadeira, sem ajuda dos
braços, andar a uma distância de 3 metros, dar a volta e retornar.
 Dá-se a instrução "vá" para iniciar o teste e o tempo é cronometrado a
partir da voz de comando até o momento em que o indivíduo apoia
novamente suas costas no encosto da cadeira.
 Indivíduos adultos independentes e sem alterações no equilíbrio, realizam

o teste em 10 segundos ou menos; os dependentes em transferências
básicas realizam em 20 segundos ou menos e os que necessitam mais de
20 segundos são dependentes em muitas atividades da vida diária e na
mobilidade, esse último valor indica a necessidade de intervenção
terapêutica adequada.
 O TUG tem boa confiabilidade intra e interexaminadores e boa correlação
com a Escala de Berg.
Provas Equilíbrio Estático e Dinâmico
 Informação de eventual desequilíbrio

corporal objetivo do paciente
 Não caracteriza o comprometimento
vestibular, o lado lesado e o sitio da lesão.
 Complemento da avaliação otoneurológica
Principais Protocolos de
Reabilitação Vestibular
RV – principais protocolos
 Protocolo de Cawthorne e Cooksey descritos por Dix (1979)
Na cama: movimentos oculares e movimentos

de cabeça (olhos abertos e fechados)
primeiro lentos, depois rápidos
Sentado:movimentos oculares e de cabeça iguais aos anteriores;

encolher os ombros e fazer movimentos circulares com eles;
inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chão
Em pé: mudar da posição sentada para a de pé,

com os olhos abertos e fechados; jogar uma bola
pequena de uma mão para outra (acima do nível
dos olhos e embaixo do joelho, alternadamente)
 Protocolo de Cawthorne e Cooksey descritos por
Dix (1979)
Outros movimentos:Circular ao redor de uma pessoa que

está no centro, que joga uma bola grande (que lhe deve
ser devolvida);
Andar pela sala com olhos abertos e fechados;
Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados
Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados
Qualquer jogo que envolva a inclinação do tronco para

frente e extensão do tronco
 Protocolo da Associazone Otologi Ospedalieri Italiani

(1983)
 Protocolo da Associazone Otologi Ospedalieri Italiani (1983)
 Em uma cadeira giratória, dar duas voltas em sentido horário,
depois em anti-horário
 Repetir a manobra anterior fixando um ponto durante a rotação,
depois fixar um ponto após a rotação
 Focalizar um objeto que se move a 30cm
 Seguir o movimento de um pêndulo

 Protocolo da Associazone Otologi Ospedalieri Italiani (1983)
Caminhar com os olhos abertos depois fechados, na ponta dos pés e

sobre os calcanhares
Realizar movimentos de marcha sobre um travesseiro
Caminhar com um peso de 5 Kg em cada mão
Caminhar em circulo, em oito e formando ângulos para os lados
Levantar-se e sentar-se da cadeira de olhos abertos
Jogar uma bola para cima e acompanhar os saltos de uma bola
 Tratamento de coordenação do equilíbrio de Norré (1988)
1º etapa 2º etapa
3º etapa – caminhar normalmente em linha reta

4º etapa – repetir os exercícios anteriores sobre uma superfície
macia
5º etapa – olhar um ponto a frente e movimentar a cabeça,
parado e caminhando
 Estimulação do reflexo vestibulocular horizontal e vertical

(Davis & O’ Leary, 1995)
Protocolo de Vicini, Vannucchi, Alpini,
Caruso (1989); Norré (1990)
Treinamento de Coordenação do
Equilíbrio
• Estimula as aferências visuais e proprioceptivas;
• Coordena e elabora os reflexos cerebelares,

formação reticular, gânglios basais e córtex
cerebral.
 Exercícios para incrementar a adaptação vestibular (Herdman

1996)
Estimulação vestibular
Estimulação vestibulovisual
 Aumentam a tolerância aos
movimentos da cabeça
 Aumentam o ganho do RVO

 Estratégias alternativas para incrementar a estabilização

do campo visual (Herdman 1996)
• Potencializam o reflexo cérvico-ocular e a função
residual do RVO
• Aumentam a tolerância aos movimentos da cabeça

 Exercícios para incrementar a estabilização da postura

estática e dinâmica (Herdman 1996)
. .
• Estratégias para realizar as atividades diárias,
mesmo na privação de informações visuais,
vestibulares ou somatossensoriais;
• Aumentam a auto-confiança do paciente;
• Forçam o paciente a usar informações vestibulares

para manter a estabilidade postural.
 Exercícios para pacientes idosos com desequilíbrio e/ou

quedas (Perracini, 2002)
 Estimulação optocinética (Ganança e col, 1989)

 DVD com tambor optocinético

 DVD com tambor optocinético

 DVD com estímulos optocinéticos – Manso (2010)

 DVD com estímulos optocinéticos – Manso (2010)

RV – realidade virtual
 BNAVE (Balance NAVE Automatic Virtual Environment) –

Medical Virtual Reality Center


 Balance Rehabilitation Unit (BRU) / medicaa

 Motevideo, Uruguay
 Permite estimular de maneira controlada os reflexos
envolvidos no controle postural e na estabilização das

imagens com uma variedade de estímulos, alternando
parâmetros como: freqüência, direção do movimento,
percepção de profundidade e velocidade do movimento
 Condições ambientais dos exercícios:

- De pé sobre piso firme
- De pé sobre colchonetes
- Andando sobre piso firme
- Andando sobre colchonetes
- Quicando sobre uma bola suíça
 Estímulos visuais disponíveis (agrupados conforme o reflexo
oculomotor envolvido):
- Foveal : perseguição lenta e sacádico
- Retinal: barras optocinéticas lineares e circulares e túnel

optocinético
- Interação sensorial: estímulos foveais em movimento e

estáticos, barras optocinéticas e túnel optocinético associados à
inclinação e flexo-extensão de cabeça
 Perseguição ocular
 Trem optocinético
 Túnel optocinético
 PTG ( jogos de controle postural) -Tem por objetivo aumentar a

área do limite de estabilidade, reduzir a velocidade de oscilação do
centro de pressão do corpo (CoP), promover integração sensorial,
aperfeiçoar as estratégias do equilíbrio corporal (principalmente de
tornozelo) e coordenação motora, de forma lúdica e interativa.
 A plataforma irá registrar o CoP e o projetará para o emissor de

imagens; ao receber o estímulo, o indivíduo deverá reconhecer o CoP,
o que lhe permitirá corrigi-lo quando o sistema lhe propuser
diferentes desafios posturais
 Café da Manhã: treina as habilidades de controle postural mantendo o
CoP dentro dos limites de estabilidade

 Surfar: exercita o controle rápido do CoP e de coordenação dos
movimentos do corpo, da cabeça e do pescoço

 Labirinto: exercita o manejo voluntário da posição do CoP

 Relatório PTG
 Relatório de evolução da posturografia

 Relatório de evolução da posturografia

 O programa de reabilitação de ser desenhado levando em conta a família de
estímulos nos quais o paciente mostrou maior impacto na sua resposta

postural
 O tempo recomendado para cada exercício varia de 2 a 5 minutos e para a
sessão é de 30 minutos
 Instabilidade do idoso e síndrome central: 24 sessões, 3 vezes/semana,
durante 8 semanas. Sugere-se avançar de etapa a cada 2 semanas
Déficit vestibular unilateral e bilateral: 20 sessões, 5 vezes/semana, durante 4

semanas. Sugere-se avançar de etapa a cada 1 semana
RV – jogos de videogame
 Wii Fit
 Jogos virtuais do videojogo denominado Wii, da marca
Nintendo®, que permite ao usuário ter a sensação do
movimento em diferentes esportes.
 Prancha de equilíbrio denominada Balance Board. Essa

prancha funciona como uma superfície que mensura a força
aplicada e percebe sensivelmente as mudanças de
equilíbrio, por meio de sensores de pressão.
 Os sensores são responsáveis pela interface entre a

máquina e o jogador.
 O videogame Wii é utilizado de forma lúdica no processo de

reabilitação de pacientes neurológicos, ortopédicos e
geriátricos.
 Usando jogos adequados ao perfil do paciente é possível
melhorar a postura, a coordenação motora fina, equilíbrio e
cognição de forma divertida e dinâmica.
 Podem ser utilizados nos distúrbios vestibulares, de
equilíbrio, coordenação, seqüelas de AVE, esclerose múltipla,
paraplegias, Parkinson, patologias cerebelares ou TCE.
 As vantagens do Nintendo Wii quando comparado à uma

sessão de reabilitação clássica são a adesão ao tratamento,
recreação, feedback e maior motivação.
 Os objetivos são alcançados a partir da ação exigida pelo jogo

escolhido e pelo posicionamento correto do corpo do paciente.
 O esforço para executar bem as jogadas provoca impactos

positivos no organismo. Há o fortalecimento da musculatura,
maior facilidade para recuperar movimentos, estímulo da
atividade cerebral e aumento da capacidade de concentração e
de equilíbrio.
 Jogos utilizados: Wii Balance Fit, Wii Sports, Wii Fit Plus, Wii
Sports Resorts
 O Wii Fit Plus, que simula movimentos circulares de pelve,
extensão, rotação e exercícios de transferência de peso,
objetivando mudanças no equilíbrio e na instabilidade
postural.
 Soccer Heading; Jogador simulado como goleiro, é

orientado a rebater cabeceando as bolas e desviar-se das
chuteiras e cabeças de pandas. Estimula deslocamentos
latero-laterais e atenção visual seletiva.
Table Tilt: Jogador simulando uma plataforma de buracos

é orientado a fazer oscilações na mesma para conseguir
colocar as bolinhas que estão em cima dessa plataforma
dentro dos respectivos buracos. Estimula deslocamentos em
todas as direções.
 Pinguim Slide: Indivíduo simulado como um Pinguim

em cima de um bloco de gelo. No jogo é solicitado para que
pegue os peixes que permanecem saltando de um lado para
o outro do bloco de gelo. Estimula deslocamentos latero-
laterais.
 Balance Bubbles: Jogador deve, dentro de uma

bolha, percorrer um rio sem estourá-la. Estimula
também deslocamentos anteriores e limite de
estabilidade anterior.
 Ski Slalom: Esquiar montanha abaixo enquanto navega através das

bandeiras
 Desbloqueado a partir Start.
 Pontos adicionais quanto mais rápido você completar o desafio.
 Tentar manter o seu centro de equilíbrio e correr descendo a montanha
em alta velocidade.
 Tightrope Walk: Atravesse a corda bamba sem perder o

equilíbrio ... mas cuidado com a armadilha!
 Snowboard Slalom: Snowboard em torno das bandeiras!

 Semelhante ao esqui, o objetivo é deslizar montanha abaixo
em torno das bandeiras.
 Tente manter o seu peso em direção ao topo da placa.
 Ski Jump: Esquiar montanha abaixo e saltar no final!

 Deslizar montanha abaixo, manter o seu peso para a frente
e centro para a velocidade máxima.
 Para "saltar" - ficar ereto e de forma rápida inclinar para a
frente.
Como escolher o melhor protocolo
de Reabilitação Vestibular
para o seu paciente
Cinetose e mal do desembarque
Exercícios para incrementar a adaptação vestibular (Herdman, 1996)

Exercícios de estimulação do RVO (Davis & O’Leary, 1989)
Estimulação optovestibular (Ganança, 1989)
Realidade Virtual (BRU, 2006)
Oscilopsia

Estratégias para incrementar a estabilização do campo visual
Exercícios de estimulação do RVO (Davis & O’Leary, 1989)
Realidade Virtual (BRU, 2006)
Vertigens Posturais (exceto VPPB)
Protocolo de Cawthorne & Cooksey (1944, 1945)

Exercícios da Associazione Otologi Ospedalieri Italiani (1963)
Vertigem Aguda
Eletroterapia cervical
Fixação visual
Movimentos cefálicos
Tonturas Crônicas em pacientes grávidas

Hipofunção Labiríntica uni ou bilateral

Realidade Virtual (BRU , 2006)
Vestibulopatias crônicas não compensadas

Realidade Virtual (BRU TM, 2006)
Vertigem crônica de origem central
Exercícios posicionais ou treino de adaptação vestibular

Exercícios de coordenação olhos-cabeça
Treinamento de coordenação do equilíbrio
Obrigada!
Viu Deus tudo quanto fizera, e eis que era muito bom.
Gênesis 1: 31

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REABILITAÇÃO VESTIBULAR

Fonoaudiologa Doutora em Distúrbios da

 Controle postural é a habilidade de equilibra-se em relação a

gravidade, mantendo ou ajustando o posicionamento do centro

 Objetivo: estabilizar o campo visual e manter a postura ereta

 Depende da integridade: sistema visual, sistema vestibular,

 Devem ser concordantes entre si, integradas em um só

modelo perceptível. Devem corresponder a um padrão

 SNC: desencadeia reflexos oculares e espinhais necessários

para manter a orientação espacial estática e dinâmica, a

 Reflexo vestibulo-ocular (RVO): tem a função de manter

 Reflexo vestibulo-espinal (RVE): atua para estabilizar a

 Reflexo vestibulocólico: age na musculatura cervical para

 Reflexo cérvico-ocular: complementa o RVO

 Cérvicocólico: estabiliza a cabeça em relação ao corpo

 Controle dos movimentos oculares de perseguição, sacádico e

 Os sintomas ou sinais de alteração do equilíbrio corporal surgem

quando há um conflito na integração das informações

 Tontura é a sensação de perturbação do equilíbrio corporal.

-Ilusão ou alucinação de movimento

-Sensação de desorientação espacial de tipo rotatório

-Distorção visual (oscilopsia)

 Procura restaurar o equilíbrio, acelerando e

 Compensação vestibular é a recuperação funcional

do equilíbrio corporal por meio de fenômenos de

 Principais fenômenos de neuroplasticidade:

Conjunto de fenômenos que ajudam o paciente a

É mais rápida quando

A sua efetividade é proporcional

 Principais fenômenos de neuroplasticidade:

- Adaptação vestibular: adequação por parte do SNC à

- Habituação vestibular: diminuição ou abolição dos sintomas

- Substituição sensorial: reposição da função vestibular

- Substituição motora: troca da resposta motora

 Estimular a estabilização visual durante a movimentação cefálica

 Promover a interação vestibulo-visual durante a movimentação

 Aumentar a estabilidade postural estática e dinâmica nas

 Reduzir o desconforto causado pela estimulação vestibular nas

 Dar segurança física ao paciente na realização dos movimentos

 Prevenir as quedas de origem vestibular

 Estimular estratégias para melhorar o controle postural,

 Possibilitar o transporte do paciente em veículos aéreos,

 Diminuir o medo e a ansiedade causados pela tontura

 Melhorar a qualidade de vida dos pacientes com tontura

 Distúrbios vestibulares unilaterais descompensados

 Hipofunção labiríntica bilateral

 Cinetose e mal do desembarque

 Doença de Menière no período intercrítico

 Instabilidade postural ou distúrbio do equilíbrio corporal

 Medo e insegurança física devido a doenças labirínticas

 Tontura crônica em gestantes

 Distúrbios vestibulares de origem vascular periférica ou

 Outros tipos de vertigem de posição

Contra indicações ou restrições:

• Problemas de coluna vertebral

• Trauma cervical recente

• Cirurgia cervical prévia

Fatores que influenciam de modo desfavorável na compensação

• Motivação / Estado psíquico

• Natureza e/ou gravidade da afecção

• Pouca mobilidade física

• Vícios ( alcool, café, fumo, etc)

Fatores favoráveis a compensação vestibular: