Exame clinico do

paciente neurológico
1

Prof. Jean Charles

2 NIVEL DE CONSCIÊNCIA

 Confusão - respostas inapropriadas; diminuição da atenção e

memória
 Letargia - sonolência marcada; respostas adequadas quando
acordado
 Delírio - confusão com percepção inadequada e diminuição da
atenção; ansiedade marcada com hiperactividade motora e
sensitiva
 Estupor - despertável por curtos períodos a estímulos verbais,
visuais ou dolorosos; respostas motoras simples e lentas
 Coma - não despertável; descerebração a estímulos dolorosos.
3 COGNIÇÃO
 APARÊNCIA E COMPORTAMENTO:
• Asseio e cuidado com aparência
• Estado emocional
• Linguagem corporal.

 DISCURSO E LINGUAGEM:
• Qualidade da voz
• Articulação das palavras
• Compreensão
• Coerência
• Afasia
4 Exame neurológico
Anamnese
Q.P.
H.D.A
Data de inicio
Modo de instalação
Evolução cronológica
Exames e tratamentos
Estado atual - Sintomatologia
Antecedentes pessoais ( doenças anteriores)
Antecedentes familiar
Hábitos de vida
 MATERIAL PARA REALIZAR O EXAME
5
NEUROLÓGICO
1. Abaixador de língua
2. Algodão/Alfinete
4. Estilete de ponta romba
5. FITA MÉTRICA
6. Lanterna de bolso
7. MARTELO DE REFLEXOS
(PINCEL E AGULHA).
8. Diapasão de 128 ou 256
Hertz
9. Oftalmoscópio.
10. TUBOS DE ENSAIOS.
 2 3

6 Fácies
 ANSIEDADE 1

 TRISTEZA

5
 EUFORIA 6

 PARKINSONIANA 4

 LABILIDADE
EMOCIONAL

 ASSIMETRIA
7 Exame físico - Pescoço e coluna cervical

Carótidas – palpação e ausculta

Limitação da ADM – cervical

Doenças osteo-articulares, musculares, meningites, radiculopatias e
hemorragias subaracnoidea;

Rigidez na nuca – nuca livre e nuca rígida ( meningite,

hemorragia subaracnóidea);

Prova de Brudzinski - positiva

8 Prova de Brudzinski - positiva
9 Exame neurológico - Exame físico

Coluna lombo-sacra
 Limitação da ADM
 Prova de raiz nervosa - Prova de
Lasègue
- Testa compressão ciática
 Prova de Kernig
- Testa meningite, hemorragia
subaracnóidea, radiculopatia ciatica
 PROVA DE LASÉGUE
10

 Posição do paciente - O paciente em Dd e relaxado;

 Teste: Elevar passivamente membro inferior o terapeuta deverá parar a elevação no
momento que o paciente começar a manifestar dor e, logo após avaliador realiza uma
dorsiflexão para confirmar a suspeita de ciatalgia através da dor.
 Elevação do membro inferior, provoca alongamento neural provocativo sobre os ramos
nervosos que formam o nervo ciático (L5, S1, S2) os quais se encontram totalmente estiradas
em uma flexão aproximada de 70º.
 Sinais e sintoma
Não confundir a dor ciática verdadeira do falso sinal decorrente do estiramento dos
isquiotibiais.
 Na manobra de lasègue, o paciente refere uma forte dor inconfundível quando na
presença de uma hérnia discal em nível de L4-L5 ou L5-S1 ou ainda no quadro da
pseudociática, na qual o músculo piriforme está contraturado e “prende” o nervo ciático
quando este atravessa o seu ventre.
11
Exame neurológico - Exame físico
Helicópode ou ceifante ou
hemiplegia
 Marcha Anserina ou de pato
Parkinsoniana
Cerebelar ou ebriosa
 Tipos de marcha Tabetica
Pequeno passos ou petit pas
Vestibular
Escarvante
Espastica ou em tesoura
Claudicante

Disbasia – qualquer distúrbio de marcha

12 Exame neurológico - Exame físico
Equilíbrio estático

Prova de Romberg
Labirintopatias, Tabes dorsalis, degeneração combinada
subaguda, polineuropatia periférica)
Queda para qualquer lado – alteração nas vias sensitivas
proprioceptivas;
Queda para o mesmo lado – lesão do aparelho
vestibular;

Astesia – incapacidade de permanecer de pé

Distasia – dificuldade de permanecer de pé
13 Exame neurológico - Exame físico

 Motricidade voluntaria
os atos motores são em 3 tipos:
 Voluntario
 Involuntário
 Reflexo

O controle voluntario é o mais recente adquirido na escala animal, atua sobre

os demais no sentido de inibições, controle e moderado.
O sistema motor voluntario comanda os movimentos de vários segmentos , é
representado pelos neurônios motores superiores que se situam no córtex frontal,
no giro pré-central, na via córtico-espinhal- piramidal terminando na medula.
 14 Exame neurológico - Exame físico
Motricidade voluntaria é estudada a partir de 2 técnicas:
Motricidade espontânea Escala de força ( Medical Research Council
Seale)
• Força muscular O – Sem contração muscular
1 – contração muscular sem deslocamento
• ADM Ativa articular
2 – movimento sem gravidade
3 – movimento contra a gravidade , mas sem
resistência
4 - - movimento discreto contra resistência
4 – movimento moderado contra resistência
4 + - movimento submáximo contra
resistência
5 – força normal
 15
Manobras deficitárias
Mingazzini para MMII Barré
• Procedimento Procedimento
• Resposta Resposta
 16
Manobras deficitárias
Mingazzini para MMSS • Raimiste

• Procedimento • Procedimento
• Resposta • Resposta
17
Manobras deficitárias

 Queda dos MMII em

abdução

Procedimento
Resposta
 EXAME NEUROLÓGICO - EXAME
18
FÍSICO

Tônus muscular
Estado de tensão constante a que esta submetido o musculo.
Tônus postural – repouso
Tônus de ação – movimento
 O tônus é verificado em diferentes posturas através da :

Inspeção – achatamento da massa muscular;

Palpação – consistência muscular
Movimento passivos – passividade, extensibilidade e balanços
articulares.
 19 EXAME NEUROLÓGICO - EXAME FÍSICO
 Hipotonia
 Achatamento muscular
 Consistência muscular diminuída
 Passividade aumentada
 Prova do balanço com exageradas
oscilações
Encontrada em :
Lesões cerebelares
Lesões cerebrais
Choque do SNC
Encefalopatia
Down
 Hipertonia
Ausência do achatamento
muscular
Consistência muscular
aumentada
Passividade diminuída
Prova do balanço reduzida
Pode ser :
Hipertonia piramidal
Hipertonia extra-piramidal
 20
HIPERTONIA
Hipertonia piramidal Hipertonia extra-piramidal
Espasticidade Rigidez
Eletiva, Elástica Não é eletiva
Postura de Wernick man Plástica - sinal da roda
denteada
Pode ocorrer em :
Pode ocorrer em :
AVE, Esclerose Parkinson
lateral, Mielopatia
compressiva.
 ESCALA AVALIATIVA DE
21
ESPASTICIDADE
 EXAME NEUROLÓGICO - EXAME
22
FÍSICO
Outras alterações do tônus
Miotonia
Distrofia miotônica
Miotonia congênita
Distonia
Torcicolo espasmódico
 Atetose
 EXAME NEUROLÓGICO - EXAME FÍSICO
23

Coordenação
Os mecanismos reguladores dos movimentos coordenam duração, velocidade e
medida adequada.
Não basta ter força , tem-se que ter coordenação.
A coordenação depende de 2 setores:
 Cerebelo – centro coordenador
 Sensibilidade proprioceptiva – informante
A perda da coordenação pode ser : Cerebelar – Sensitiva - Mista .
 TESTE DE ESPELHAMENTO; executado com os olhos fechados, é eficiente na detecção
de alterações na percepção do posicionamento corporal no espaço. Este teste consiste no
posicionamento passivo de um membro em determinado plano de movimento e, a partir
desta conduta, o paciente deve executar o movimento no membro contralateral de forma
semelhante.
 EXAME NEUROLÓGICO - EXAME
24
FÍSICO
 Provas de coordenação
 Prova index - dedo-nariz, dedo-dedo, dedo-dedo do examinador;
 Prova calcanhar- joelho
Alterações na coordenação
Dismetria – quando o paciente não consegue alcançar com
precisão o alvo.
 Prova dos movimentos alternados
Alteração na coordenação
Diadococinesia – movimentos alternados
Disdiadococinesia – é a dificuldade de realizá-los
Adiadococinesia – a incapacidade de realizá-los
 EXAME NEUROLÓGICO - EXAME
25
FÍSICO

Prova do rechaço ou Stewart-Holmes

• Procedimento
• Resposta
26
EXAME NEUROLÓGICO - EXAME
FÍSICO
Reflexos
Reposta do organismos a um estimulo de qualquer natureza.
Pode ser resposta motora ou secretória.
 Reflexos motores são de base anátomo-funcional – arco –reflexo;

Construção dos reflexos

 Via aferente – receptor e fibra sensitiva do nervo
 Centro reflexógeno- substancia cinzenta do SN
 Via eferente – fibras motoras do nervo
 Orgão efetor - músculo
27
EXAME NEUROLÓGICO - EXAME
FÍSICO

Reflexo cutâneo-plantar
Sinal de Babinski – lesão de via
piramidal
Reflexo cutâneo-abdominal
Abolido - lesão piramidal, obesidade,
idosos, multíparas;
28 EXAME NEUROLÓGICO - EXAME
FÍSICO

Reflexos profundos proprioceptivos ou

miotáticos
Aquileu
Flexor dos dedos
Supinador
Bicipital
tricipital
 EXAME NEUROLÓGICO - EXAME
29
FÍSICO

Classificação
Normal – normorreflexo - +
Abolidos - arreflexia - 0
Diminuídos – hiporreflexia - +
Exaltados – hiperreflexia - +++

Arreflexia – poliomielite, polineuropatias periférica, miopatia;

Hiperreflexia – AVE, tumor, doença desmielinizante
30
EXAME NEUROLÓGICO - EXAME
FÍSICO

Sensibilidade Objetiva
Tátil
 Subjetiva • Superficial
Térmica
Especial dolorosa
Olfato
Vibratória
Visão Pressão
• Profunda
Gustação Cinético-postural
dolorosa
Audição
31
PRAXIAS
Praxia
É a capacidade de executar movimentos aprendidos,
simples ou complexos, em resposta a estímulos apropiados,
visuais ou verbais.

Apraxia
É a incapacidade de executar movimentos aprendidos em
resposta a estimulos apropiados, em ausencia de paralisia
motora, trastorno de tônus e postura ou déficit sensitivo.
32
AVALIAÇÃO DAS APRAXIAS

Apraxia Ideomotora –

Se manifesta nos gestos. O paciente é incapaz executar

uma ação sob comando.

Habitualmente o gesto é realizado perfeitamente quando

realizado automaticamente, ou ainda satisfatoriamente por
imitação.

Exemplo : fazer continência militar quando é pedido

33
AVALIAÇÃO

Apraxia Ideatória

O paciente é incapaz de utilizar objetos nas ações

simples do dia a dia.
O objeto é reconhecido e nomeado, mas parece
ter pedido a função.

Exemplo: acender um fosforo.

34
AVALIAÇÃO

Apraxia de vestir

o paciente reconhece as peças de roupas, no entanto,

não consegue vestir coerentemente.

Exemplo: veste a calça pelo braço.

35

Apraxia Construtiva

É a incapacidade ou a dificuldade, apresentada por

certos pacientes em reproduzir ou desenhar
espontaneamente formas que reproduziam ou
desenhavam anteriormente sem dificuldades.

Exemplo : desenhar um quadrado.

36
AFASIA

A afasia é definida como um distúrbio de

linguagem, afetando a capacidade de comunicação
de uma pessoa.
Geralmente acontece por alguma lesão ou
acidente vascular cerebral (AVC), mas também pode se
desenvolver aos poucos, durante o crescimento de um
tumor ou desenvolvimento de uma doença
37
AFASIA
Afasia de Broca Afasia de Wernick Afasia global

Afasia motora Afasia sensorial ou de Ambas

percepção

Fala reduzida, estereotipada, Fluida Alterada

desintegração da fonética

Compreensão sem Compreensão alterada Alterada

perturbação
Leitura com alexia ou dislexia Leitura com alexia profunda Nula
38 GNOSIAS
 As gnosias são as capacidades que o cérebro tem para reconhecer, através dos
nossos sentidos, informações adquiridas anteriormente, tais como objetos,
pessoas, lugares, etc. Neste aspecto, há gnosias para cada um dos canais
sensitivos e gnosias que combinam diferentes canais.
 AGNOSIA: Incapacidade de reconhecer objetos ou sons, sem lesões opticas,
auditivas ou tateis.
 TIPOS:
• Astereognosia ou agnosia tatil
• Agnosia auditiva
• Agnosia visual ou cegueira psíquica
• Assomatognosia
 EXAMES COMPLEMENTARES EM
39
NEUROLOGIA
40 JANELAS
 O olho humano tem a capacidade de diferenciar uma escala de cinzas de 10 a 60 tons. A
janela é na verdade uma forma de mostrar apenas uma faixa de tons de cinza que nos
interessa.
 Como na radiografia convencional o que está sendo analisado são diferenças de
densidade, que podem ser medidas em unidades Hounsfield.
 Os tipos de janelas que se buscam na TC são:
1. Janelas de partes moles;
2. Janelas de partes ósseas;
3. Janelas para tumores.
 AREAS HIPERDENSAS E HIPODENSAS
41
 Hiperdensas (brancas), são estruturas que exibem uma alta
densidade na tomografia, como por exemplo, as estruturas ósseas;
 Hipodensas (pretas), são estruturas que apresentam uma baixa
densidade na tomografia, como por exemplo, os pulmões;
 Obs. Quando comparamos com a massa encefálica, que é um cinza mais escuro, fazemos
assim: Cor mais escura dentro dela chamamos de HIPODENSA.
 Obs. Quando encontramos uma área mais clara que a massa encefálica, diremos que é
uma imagem HIPERDENSA.
Área hipodensa comprometendo partes dos
lobos temporal, parietal e occipital do
hemisfério D, além do tronco cerebral. Trata-
se de um infarto isquêmico agudo por
hipotensão que afetou o território da A.
cerebral posterior. Notar que o tálamo e a
parte inferior do lobo temporal (ambos parte
do território da ACP) estão afetados.
42
43
LESÕES - TOMOGRAFIAS
AREA HIPODENSA
 AREA HIPERDENSA

44
45 RESSONÂNCIA MAGNETICA
 46
RESSONÂNCIA MAGNETICA
 A RM é uma técnica usada em radiologia para formar imagens da anatomia e dos processos
fisiológicos do corpo, tanto na saúde como na doença.
 Os scanners de RM usam campos magnéticos fortes, ondas de rádio e gradientes de campo
para gerar imagens dos órgãos no corpo. A RM não envolve raios-x, o que a distingue da TC.
 As varreduras de RM levam um tempo maior, exigem que o sujeito entre em um tubo estreito e
confinado, podendo haver riscos e desconforto. Pessoas com alguns implantes ou outro metal
não removível no corpo podem ser incapazes de se submeter a RM de forma segura.
 Os átomos de H presentes naturalmente em pessoas e outros organismos biológicos em
abundância, principalmente em H2O e gordura. Por isso, a maioria das varreduras de
ressonância magnética caracteriza a localização da água e da gordura.
 Na TC chamávamos o que era escuro de HIPODENSO, e o que era claro de HIPERDENSO.
 Na RM, ela não mede a densidade, por isso chamamos de:
1. HIPOSINAL ou HIPOINTENSO – Cor escura.
2. HIPERSINAL ou HIPERINTENSO – Cor clara.
 47
Primeiro procuramos a água.
• Em T1, a água fica mais escura, a subst. Branca,
fica ainda mais branca, e a cinzenta também
fica mais cinza. – Isso ocorre porque na
substância branca tem mais mielina, que é rica
em gordura, como a gordura tende a repelir
água, temos menos água nessa região, ficando
mais branca. Na subst. Cinzenta, o córtex tem
menos mielina, portanto, mais água.
• Em T2 , a água fica mais brilhante, ocorre o
inverso, a SB fica escura e a SC fica mais clara.
O córtex tem mais água, brilhando a SC, e SB,
que tem mais mielina, fica mais escura.

• AS IMAGENS PONDERADAS EM T1 MOSTRAM DE FORMA IDEAL A ANATOMIA DE TECIDOS MOLES E GORDURA (P. EX.,
PARA CONFIRMAR UMA MASSA QUE CONTÉM GORDURA).

• IMAGENS PONDERADAS EM T2 MOSTRAM, IDEALMENTE, LÍQUIDOS E PATOLOGIAS (P. EX., TUMORES, INFLAMAÇÃO,
TRAUMA).
48
49
ELETRONEUROMIOGRAFIA
50
ELETRONEUROMIOGRAFIA
 Eletroneuromiografia (ENMG) é um exame neurofisiológico, utilizado
no diagnóstico e prognóstico de lesões no sistema nervoso periférico (SNP).
 Exame que pode ser utilizado em diferentes áreas na avaliação dos componentes
sensoriais e motores dos nervos e dos músculos.
 O ENMG é o uso combinado de eletromiografia e eletroneurografia. Essa técnica permite
a medição da velocidade de condução do nervo periférico após a estimulação
(eletroneurografia) juntamente com a gravação elétrica da atividade muscular
(eletromiografia).
 A ENMG usa eletrodos de superfície e também de agulhas para obter leituras
eletrofisiológicas dos nervos e dos músculos.
 Os principais objetivos são analisar velocidade de condução elétrica e o estado das
unidades motoras.
 A ENMG é sempre bilateral (dois lados do corpo) e comparativa.
 51 CARACTERISTICAS

 A ENMG usa eletrodos de superfície e também de agulhas para obter

leituras eletrofisiológicas dos nervos e dos músculos.
 Os principais objetivos são analisar velocidade de condução
elétrica e o estado das unidades motoras.
 A LATÊNCIA é uma medida da velocidade de condução ao longo do
nervo, analisada a partir do tempo necessário para o potencial de
percorrer a distância entre os dois pontos (o do estímulo e o de
captação da atividade nervosa).
 A AMPLITUDE DO POTÊNCIAL, a linha de base medida para o pico, ou
de pico a pico, é uma medida do número de fibras que conduzem a
resposta.
 52 INFORMAÇÕES DA ENMG

 Uma ENMG satisfatória precisa analisar todas Raízes e Nervos do

membro afetado, bem como, deve conter:
1. Natureza da lesão (neuropatia/miopatia/doença de junção);
2. Caracterizar o tipo da lesão (“perda é de Axônio e/ou Mielina?”;
“lesão de fibra sensitiva e/ou motora?”; “existem sinais de
recuperação/reinervação?”);
3. Topografia da lesão (em qual local está a lesão);
4. Gravidade da lesão (leve, moderada, acentuada);
5. Tempo da lesão (aguda, subaguda, crônica).