Assistência ao Paciente Adulto

Gravemente Enfermo III

Hulda Alves
Conteúdo Programático
1. Avaliação do Paciente Neurológico;
2. Avaliação da profundidade do Coma;
3. AVE/AVC;
4. Convulsão/Mal Epilético;
5. Manejo da Hipertensão Intracraniana;
6. Avaliação e Protocolo de morte encefálica;
ABORDAGEM DO PACIENTE EM
COMA
Considerações Iniciais sobre Coma
• Pode ser definido como qualquer depressão
do nível de consciência.
• Substrato anatômico da consciência envolve:
– Córtex de ambos os hemisférios ;
– O sistema reticular ativador ascendente (SRAA) e
suas projeções.
 Lesão do SRAA ou
suas projeções;

COMA

Supressão das funções retículo

cerebrais por drogas toxinas ou Destruição de grandes
alterações metabólicas como áreas de córtex de
hipoglicemia, azotemia ou ambos os hemisférios;
insuficiência hepática.
 Componentes Fundamentais do
Exame Neurológico
• Cinco Componentes são importantes:
(1) Nível de Consciência;
(2) Função Motora;
(3)Função Pupilar/Movimento oculares;
(4) Função Respiratória;
(5) Sinais Vitais.
 Nível de Consciência

• É o aspecto mais importante do exame

neurológico.
• Nível de consciência:
(1) Estado de vigília (ALERTA);
(2) Conteúdo (JULGAMENTO).
• Poder ser dividido em níveis de acordo com
uma escala semiquanTtaTva de severidade
(vigília):
– Coma: mais grave estado de depressão da
consciência onde o paciente não consegue ser
despertado por nenhum esXmulo
– Estupor: é um degrau a menos de não
responsividade, em relação ao coma, em que o
paciente é despertado somente com o esXmulo
vigoroso ou nocicep[vo.
– Obnubilado: refere-se a um despertar breve ao
toque ou ao chamado vigoroso.
– Sonolência ou Letargia: simula um sono leve,
facilmente despertável ao chamado, mas com
rápido retorno ao estado anterior se estímulo não
for mantido.
 Função Motora
• É um fator importante no exame físico
neurológico: (1) avaliação do tamanho e tônus
muscular (2) estimativa da força muscular:
– Tamanho;
– Tônus: avaliação da oposição ao movimento
passivo. Avaliação: flacidez, hipotonia e
espasticidade.
 Função Pupilar
• Avaliações prioritárias:
(1) verificação do tamanho da pupila e da forma;
(2) reação da pupila à luz;

Estimativa do tamanho da Pupila e Forma:

• 2 – 5 mm;
• Anisocoria (assimétrica) e
Isocoria (simétrica);
• Reação Pupilar à Luz:
– Nervo óptico e nervo oculomotor;
– Rápida, lenta ou não reativa.
– Resposta à luz direta e consensual.
 Movimentos Oculares
• Avaliação dos Movimentos oculares
– Paciente inconsciente: reflexo dos olhos de
boneca (presente ou ausente).

ESTÍMULO
ÓCULO-CEFÁLICO
• Movimento nos planos horizontais e verticais
no crânio: “ olhos de boneca”.
– Ausência de Lesão: olhar vai para o lado oposto ao
movimento.
Sinal de olhos de Boneca: POSITIVO
– Ausência de reflexo: lesão de tronco.
 Função Respiratória
• Focalizar: (1) padrão respiratório e (2) estado
das vias aéreas.
Lesão cerebelar Mesencéfalo/sup.ponte

Bulbo
Med. e Inf. Ponte

Inf. Ponte e Sup. Bulbo

 Sinais Vitais
• Pressão Arterial: Hipertensão (HIC) ou
Hipotensão (agravamento da condição clínica).
• Respiração: Padrões Anormais;
• FC: arritmias/ bradicardias;
• Temperatura: hipertermia ou hipotermia (tem
relação com a doença de base).
• Dor : Escala Visual e analógica (depende do
grau de consciência).
 Tratamento Inicial
• ABC da reanimação, antes de qualquer outro
procedimento ou investigação diagnóstica.
• Manejo das vias aéreas;
– Glasgow < 9: intubação
– Atenção para a hipoglicemia, convulsão ou
algumas intoxicações.
• Estabilização cervical deve ser observada
sempre que haja alguma possibilidade de
trauma cervical (mesmo na ausência de LCT);

RESTRIÇÃO MANUAL DO MOVIMENTO DA

COLUNA
• Evitar hipóxia, hipoventilação (PaCO2 : edema)
e hiperventilação (pode ser usada em alguns
casos) objetivando PaO2 >100mmHg e PCO2
34 e 35 mmHg.
• Hipotensão deve ser tratada a PAM deve estar
em torno de 90 a 100 mmHg. PAM= 80-90mmHg normalidade
• Possibilidade de Glicose hipertônica em
todos os pacientes comatosos, a não ser que
seja descartado hipoglicemia.
• Administração de Tiamina;
• Agentes específicos para intoxicações;
üCuidado com pacientes dependentes.

Tiamina EV Tiamina VO
• Posturas anormais e alterações pupilares:
pensar em hipertensão intracraniana.

• Febre ou rigidez na nuca: meningite.

Etiologia do Coma Não Traumático
• Estrutural: acarretam distúrbios direto no
funcionamento do neurônio, seja por lesão
direta ou compressão isquêmica;
• Difuso: injuria ou disfunção neuronal cortical
difusa.
• Psiquiátrico.
 Anamnese
ØA causa do coma é identificada imediatamente
(convulsões, pós-PCR);
ØAspectos importantes: as circunstâncias e a
velocidade que os sintomas neurológicos
aparecem e evoluíram;
ØSintomas prévios (febre, vômitos, cefaleia);
ØHistória medicamentosa, uso de drogas ilícitas ou
alcoolismo;
 Exame Neurológico
• Deve ser observado sem nenhuma
intervenção semiológica;
– Asterixis espontâneo quase sempre indica coma
metabólico ou intoxicação medicamentosa;
– Mioclonia multifocal: contrações musculares
impróprias;
– Posturas anormais;
– Padrão Respiratório anormal;
Posição na Inspeção

POSICAO DE GATILHO
Posição de Opistótono
 ESCALA DE COMA DE GLASGOW + REAÇÃO PUPILAR

*Referência : É indicada para aplicação em adultos e avalia o rebaixamento

global do nível de consciência.
Avaliação dos Reflexos Superficiais
• Reflexo Cutâneo Plantar;

Lesão superior no neurônio motor

da medula espinhal

* O estímulo deve ser realizado na planta do pé,friccionando-a a

partir do calcâneo em direção ao hálux,com objeto de ponta romba.
• Reflexo Cutâneo Abdominal
 Avaliação dos Reflexos Profundos
• Realizado com o martelo, percutido-se o
tendão muscular;
• Deve ser realizado de forma metódica e
comparativa;
• Paciente Relaxado;
 Reflexos Musculares Profundos
• Avaliação da Integridade Medular;
• A resposta normal é o estiramento rápido do
músculo (contração e relaxamento muscular);

Reflexo Biciptal Reflexo Triciptal

Reflexo Patelar
Nervos Cranianos
 Pares de Nervos Cranianos
Nervos Funções Testes
I - Nervo Olfatório Sensitiva – Acuidade Olfativa Avaliar cada narina – Inalação de substância volátil (Hortelã,
café).

II - Nervo Óptico Sensitiva – Acuidade Visual Com Tabelas de Letras e Números de tamanhos diferentes.

III,IV e VI - Oculomotor, Motora – Musculatura extrínseca do globo Acompanhar objetos com olhos para cima e para baixo, para
Troclear e Abducente ocular um lado e para o outro.

V – Nervo Trigêmio Sensitivo e Motor – Sensibilidade exteoceptiva Aplicar estímulos tátil, térmico e de pressão em toda a face.
da face

VII – Nervo Facial Sensitivo e Motor – Musculatura mímica facial , Ingestão de alimentos doces ou salgados;
abaixador da pálpebra e glândulas sudoríparas, Sorrir, enrugar a testa fechar os olhos (simetria facial);
salivar, sublingual.

VIII – Nervo vestibulococlear Sensitivo - Movimentos e equilíbrio (Vestibular); Sinal de Romberg;

Função auditiva (Coclear). Realizar oclusão de uma das orelhas e realizar ruídos
solicitando identificação do som;

IX e X – Nervo Glossofaríngeo Sensitiva e Motora – Inervação sensitiva e Solicitar que o paciente diga “a”(simetria da úvula) e deglutir
e Vago motora da faringe; algum alimento;
Glossofaríngeo (Paladar); Vago (Deglutição).

XI – Nervo Acessório Motora – Inervação do Músculo Virar a cabeça para direita e para esquerda e elevar os
Esternocleidomastóideo e Trapézio (elevação ombros, ambos com uma resistência aplicada;
dos ombros;

XII-Nervo Hipoglosso Motora – Inerva Musculatura da Lingua Colocar a língua para fora da boca e realizar movimentos
para ambos lados e para cima e para baixo;
Referencias
BERTOLUCCI, Paulo Hernrique et al., Neurologia Diagnósticos e
tratamento. 3 a ed. São Paulo: Manolle, 2021.
CALIL, Ana Maria; PARANHOS, Wana Yeda. O Enfermeiro e as
Situações de Emergência. 2 a ed. São Paulo, SP: Atheneu, 2012.
GOIS et al. Emergências Clínicas. São Paulo, SP: Atheneu, 2015.
GUIMARAES, H.P. Manual de Medicina Intensiva. São Paulo: editora
Atheneu, 2014.
KNOBEL, Elias. Condutas no paciente grave. 3ed. São Paulo: Editora
Atheneu, 2006 (a).
SMELTZER; S.C; BARE, B.G. Brunner & Suddarth: Tratado de
Enfermagem Médico-Cirúrgica. 12ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2012.