Abordagem ao Paciente

Gravemente Enfermo III:

Protocolo de Morte
Encefálica
Professor: Hulda Alves
PROTOCOLO DE MORTE
ENCEFÁLICA
DOAÇÃO DE ÓRGÃOS NO BRASIL
 Como é feita a doação no Brasil?
- Lei 9.434/97: Doação presumida de órgãos.
- Lei 10.211/2001: Doação consentida de órgãos.
 Tipos de Doadores
TIPOS DE DOADORES
- Vivo: medula, rim, pulmão e
fígado.
- Falecidos/Não vivos: coração,
fígado, rim, pâncreas, intestino,
pulmão, pele, válvulas cardíacas e
córneas.
 DOADOR VIVO
• Deverá estar em boa condições de
saúde, parentes de até 4o grau, e
se não parente só com ordem
judicial.
PORTARIA Nº 2.600, DE 21 DE OUTUBRO DE 2009
 Autorização para Doação

Parentes de até segundo grau ou

cônjuge.
TEMPO PARA DOAÇÃO
PROTOCOLO DE MORTE
ENCEFÁLICA
 Considerações Iniciais

• A perda completa e irreversível das funções encefálicas,

definida pela cessação das atividades corticais e de
tronco encefálico, caracteriza a morte encefálica e,
portanto, a morte da pessoa.

(CFM 2173, 2017)

 Considerações Iniciais
• O diagnóstico de ME é obrigatório e a notificação compulsória
para a Central de Notificação, Captação e distribuição de
órgãos (CNCDO).
Hospital Geral do Estado
Daniela Barbosa Ramos
Av. Siquiera Campos 2095 – Trapiche da Barra – CEP:
57010-001
Fone/Fax: (82) 3376-8186 / (82) 3315-7440
E-Mail: doevida@saude.al.gov.br
OPO HGE
Drº Osvaldo Brandão Vielela
Avenida Siqueira Campos, 2095 Trapiche da Barra
Fone: (82) 3315-7440
E-mail: opoalagoas@gmail.com
Na UTI é preciso monitorar e identificar os possíveis casos de
morte encefálica.

Pacientes internados em UTI, O paciente deve estar há pelo

em ventilação mecânica,
com diagnóstico de:
- AVC hemorrágico ou
isquêmico;
- LCE;
- Outras situações que
possam determinar HIC;
menos 6 horas em observação
hospitalar, exceto nos casos de
diagnóstico de ME por
encefalopatia hipóxico-anóxica,
em que deve estar em
observação há pelo menos 24
horas.
 POSSÍVEIS CONDIÇÕES DE ME
§ Lesão crânio traumática;
§ Infecções do sistema nervoso central;
§ Tumores do sistema nervoso central;
§ Encefalopatia hipóxico/anóxica após PCR.
 De acordo com a nova Resolução do CFM n°
9175/2017, a abertura do Protocolo de ME
deve ser aplicada aos pacientes que
apresentem coma não perceptivo, ausência de
reatividade supraespinhal e apneia persistente,
obedecendo a uma série de pré-requisitos:
 PROTOCOLO DE ME NA UTI

1) Causa de ME conhecida;
2) Afaste fatores de confusão;
3) Faça dois testes clínicos separados por intervalo de tempo
adequado a idade do paciente.
4) Verifique ausência de movimentos respiratórios (Teste de
Apnéia);
 PROTOCOLO DE ME NA UTI
5) Avise a CIHDOTT (Comissão Intrahospitalar de
Doação de Órgãos e Tecidos para
Transplante)/OPO (Organização de Procura de
Órgãos) da jurisdição de sua instituição assim
que concluir o primeiro teste;
6) Notifique a Central Estadual de Transplante
(CTE) e siga suas instruções;
7) Faça exame complementar para confirmação
de diagnóstico.
• FATORES DE CONFUSÃO: condições que podem abolir reflexos
do tronco cerebral e devem ser excluídas para diagnóstico de
ME.
1.Distúrbios metabólicos;
2.Temperatura corporal (350);
3.Drogas sedativas, hipnóticas,
analgésicas e bloqueadores musculares;
4.Hemodinâmica.
 IMPORTANTE!

Em relação a suspensão de drogas sedativas, hipnóticas e

bloqueadores neuromusculares, deve-se levar em conta a
meia-vida das drogas, forma de infusão e presença de
insuficiência renal e hepática
 1º e 2º teste clínico ME
Realizado por médicos diferentes, especificamente capacitados,
não participantes de equipes de captação ou transplantes, sendo um
deles, preferencialmente, neurologista clínico ou pediátrico,
neurocirurgião intensivista adulto ou pediátrico, ou ainda emergencista.
 1º e 2º teste clínico ME
Glasgow Coma Scale = 3;
- O coma deve ser definido pela ausência de resposta motora supraespinhal a
estímulos de pressão padronizados, como pressão sobre o nervo supraorbital e
articulação temporomandibular.
§ REFLEXOS DE TRONCO ENCEFÁLICO
üReflexo pupilar;
üReflexo córneo-palpebral;
üReflexo óculo-cefálico;
üResposta vestíbulo-ocular;
üReflexo de tosse.
§ REFLEXO PUPILAR
• Ausência de resposta a luz, documentada em ambos
os olhos, usualmente com pupilas fixas de tamanho
médio ou dilatadas.
• Alterações pré-existentes na pupila ou cirurgia prévia
podem interferir no exame.
§ REFLEXO CÓRNEO-PALPEBRAL
Ausência de fechamento palpebral ao toque das córneas, com dispositivo não
traumático (gota de salina a 0,9% ou algodão).
§ REFLEXO ÓCULO CEFÁLICO
Manter os olhos do paciente abertos enquanto gira-se a
posição da cabeça para ambos os lados Esse reflexo está ausente
quando os olhos não se movimentam dentro da órbita, ou seja,
seguem fixamente para o mesmo lado da cabeça, como olhos
pintados de uma boneca.
REFLEXO VESTÍBULO-OCULAR
§ Manter a cabeça em posição neutra e elevada a 30°. Irrigar cada
conduto auditivo com 50 ml de líquido gelado e observar por cerca de
um minuto para certificar-se da ausência de movimentos dos olhos.
Fazer em um conduto auditivo de cada vez, com intervalo de 5
minutos.
§ REFLEXO DE TOSSE
• Verificar a ausência de tosse durante a estimulação delicada da carina
traqueal com a introdução de cânula de aspiração pelo tubo
orotraqueal.
TESTE DE APNÉIA

§ Manter PAS >= 100 mmHg fiO2 de 100% por 10 minutos ajustar a
frequência do ventilador para obter normocapnia coletar
gasometria arterial;
§ Desconectar o ventilador e introduzir cateter pelo TOT, até o nível
da carina traqueal, e instilar O2 com fluxo de 6l/min observar
movimentos respiratórios por 8 a 10 minutos.
• TESTE DE APNÉIA
• Coletar nova gasometria arterial. Reconectar o ventilador
mecânico.
• O teste será considerado compatível com ME se não
houver movimento respiratório em vigência de PaCO2 >
55 mmHg, na gasometria pós teste.
 EXAME COMPLEMENTAR

No Brasil, há exigência de um exame gráfico que evidencie a

ausência de atividade elétrica ou metabólica do encéfalo ou
ausência de fluxo sanguíneo intracraniano.

● Arteriografia cerebral;
● Doppler transcraniano;
● Cintilografia cerebral;
● Eletroencefalografia;
● Angiotomografia cerebral.
 Declaração de óbito
Conforme a lei 9434 de 1997, a partir do diagnóstico de ME é
declarada morte, e para tal deve ser emitida declaração de óbito pelo
médico responsável, ou seu substituto, ou médico que tenha
concluído diagnóstico de ME. Em caso de morte de causa violenta,
deve ser emitida por médico perito do IML.
A hora do óbito é determinada pelo
horário do último exame conclusivo
de ME.
 APÓS PROTOCOLO CONCLUÍDO
Passo a passo da autorização
familiar, avaliação e validação
do potencial doador,
Manutenção do potencial
doador e captação.
A partir da conclusão positiva
do protocolo de ME é declarado
oficialmente o óbito.
A equipe médica deve fazer a
comunicação apenas do óbito à
família e a seguir, em um segundo
momento, abordada a
possibilidade de doação de órgãos
e tecidos pela equipe da CIHDOTT .
Havendo a autorização familiar
proceda os exames para validação
do potencial doador e mantenha o
suporte.
Em caso de contraindicação
médica (CIM) ou recusa familiar
da doação, deve ser suspenso o
suporte, conforme o Decreto nº
9175, de 18/10/17.
Exames e sorologias devem ser atuais (não mais que 24 horas antes da doação
 Manutenção do Potencial Doador Falecido Para
Doação Múltiplas de Órgãos
• Metade das perdas dos potenciais doadores acontecem nas 1 as 24h
por PCR sem que o manejo adequado tenha sido instituído.
Aspectos Essenciais para manutenção do Potencial Doador:
- Restauração da oferta de oxigênio;
- Terapia Hormonal;
- Controle Eletrolítico;
- Agilização do Processo de Doação;
- Gerenciamento do processo de manutenção.
 Manutenção do Potencial Doador Falecido Para
Doação Múltiplas de Órgãos
• Max Harry propôs o algoritmo VIP: ventilação (Ventilation),
infusão (infusion) vasopressor e/ou inotrópico(pump).
• PAM < 65 mmHg ou PAS < 90 mmHg – Cristalóide aquecido
(500 a 1000ml);
• Manutenção de PAM < 65 mmHg ou PAS < 90 mmHg –
Vasopressina + Noradrenalina ou adrenalina ou dobutamina;

Manter controle de diurese: < 1ml/Kg/h:

infundir e manter vasopressor.
 Manutenção do Potencial Doador Falecido Para
Doação Múltiplas de Órgãos
• O uso dos hemoderivados poderão ser adequados quando
(HBb <10g/dL ou entre 7 a 10 g/dL mantendo a estabilidade
hemodinâmica.
• Terapia hormonal: vasopressina, hormônios tireoidianos,
cortisol (metilprednisolona 15mg/kg a cada 24h/ ação anti-
inflamatória).
• Insulina;
• Controle Térmico;
• Controle Eletrolítico.
 POTENCIAL DOADOR SEM DOCUMENTO
DE IDENTIFICAÇÃO

Acionar o Instituto de Identificação - Instituto Médico Legal, para verificar

a existência de algum registro. A AUSÊNCIA DE IDENTIFICAÇÃO INVIABILIZA A
DOAÇÃO. Cadastro de Pessoa Física (CPF), não é aceito como identificação.
Na inexistência de cônjuge, parentes de 1º ou 2º grau, a autorização somente
poderá ser efetuada mediante autorização judicial. Situações diferentes das
descritas devem ser comunicadas à CNCDO.
 Referências
• CALIL, Ana Maria; PARANHOS, Wana Yeda. O Enfermeiro e as Situações de
Emergência. 2 ed. São Paulo, SP: Atheneu, 2010.
• GOIS et al. Emergências Clínicas. São Paulo, SP: Atheneu, 2015.
• GUIMARAES, H.P. Manual de Medicina Intensiva. São Paulo: editora
Atheneu, 2014.
• KNOBEL, Elias. Condutas no paciente grave. 4ed. São Paulo: Editora
Atheneu, 2016 (a).
• NETTINA, S.M. Prática de Enfermagem. 11. Ed. Rio de Janeiro, RJ:
Guanabara Koogan, 2021.
• POSSARI, João F. Centro Cirúrgico: Planejamento, Organização e Gestão Ed
São Paulo : Iátria, 2014.
• POTTER, P. A.; PERRY, Anne G. Grande Tratado de Enfermagem Prática:
Clínica e Prática Hospitalar. 3.ed. São Paulo: Santos, 2016. .
• SMELTZER; S.C; BARE, B.G. Brunner & Suddarth: Tratado de Enfermagem
Médico-Cirúrgica. 14ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2020.
• SOBECC- Práticas Recomendadas, 6º edição, 2013.