Isabela Furtado Guiotti

FISIOLOGIA DO EQUILÍBRIO
Equilíbrio: o sistema vestibular, a visão e a propriocepção agem em sinergismo para proporcionar
estabilização da imagem, controle do equilíbrio e orientação corporal. O cerebelo é responsável por conectar
as informações provenientes desses três sistemas
Sistema vestibular:
 Composto por um grupo de órgãos localizados no ouvido interno:
 Canais semicirculares: existem três canais semicirculares de cada lado (lateral, anterior e posterior).
Estão relacionados com a percepção de movimentos de aceleração angular da cabeça (rotação)
 Sáculo e utrículo: possuem uma região chamada de mácula, composta por substância gelatinosa
revestida por cristais de carbonato de cálcio (otólitos). Quando há movimentação da endolinfa, os
otólitos são estimulados e geram impulso elétrico
 Nervo vestibular (8º par craniano): recebe informações de movimento dos canais semicirculares, sáculo
e utrículo e transmite para o SNC
 Dividido em sistema vestibular periférico e central
 Apresenta como função a manutenção do equilíbrio e da orientação
Sistema visual: formado per globos oculares, músculos extraoculares e fibras nervosas. Responsável pela
assimilação rápida do movimento corporal e pela sensação de profundidade
Sistema somatossensorial (proprioceptivo): formado pelos receptores táteis das plantas dos pés e palmas das
mãos. Informa a posição das diversas partes do corpo

Compensação vestibular fisiológica: é a sequência de eventos mediada pelo SNC que ocorre após lesão do
sistema vestibular. Fisiopatologia: após a lesão do sistema vestibular o SNC detecta a alteração e gera impulsos
para tentar reestabelecer o equilíbrio. Dessa forma, ocorrem movimentos corretivos do olho, dando origem ao
nistagmo

TONTURA
Conceito: é um sintoma subjetivo, difícil de ser caracterizado, que pode estar presente em diversas doenças

Sensações que podem ser descritas como tontura:

Manifestação Conceito Significado Exemplo
Vertigem Sensação ilusória de Indica alteração do VPPB, neurite vestibular
(mais comum) rotação própria ou do sistema vestibular
ambiente (periférico ou central)
Pré-síncope Sensação iminente de Indica alterações Estenose aórtica,
desmaio, acompanhada vasculares que reduzem hipoglicemia, hipotensão
de fraqueza, palidez e o débito cardíaco, postural
sudorese provocando hipofluxo
cerebral
Desequilíbrio Dificuldade em manter- Indica alteração do Doença de Parkinson
se ereto, principalmente sistema nervoso (central
durante a marcha ou periférico)
Sensações Inespecíficas Sensação de cabeça vazia (oca), sensação de flutuação
 VERTIGEM
Investigação:
 Tempo de evolução (quando começou)
 Duração dos episódios: as crises vertiginosas periféricas geralmente são autolimitadas devido compensação
vestibular fisiológica (episódios contínuos, que duram semanas/meses, provavelmente não são causados
por doenças do sistema vestibular e sim por doenças psíquicas)
 Características dos sintomas: vertigem, pré-síncope, desequilíbrio, sensações inespecíficas
 Sintomas associados: náusea (sugere vestibulopatia), nistagmo, hipoacusia, zumbido (a presença de
alterações auditivas sugere etiologia vestibular periférica, pois o sistema vestibular está intimamente
relacionado com o sistema coclear), alterações sensitivas/motoras/marcha (sugere vestibulopatia de
origem central)
 Fatores desencadeantes: movimentos corporais (a vertigem geralmente piora com a movimentação da
cabeça), alimentos, situações
 Doenças associadas

Classificação:
 Periférica: lesão encontra-se no labirinto (canais semicirculares, utrículo, sáculo) ou nervo vestibular
 Central: lesão encontra-se no SNC, conexões vestibulares, tronco encefálico ou cerebelo

Romberg:
 Teste que mede a integridade somatossensorial (propriocepção), uma vez que o paciente deve se manter
estável sem oscilações na posição ereta
 Uma propriocepção alterada pode ser mascarada pela visão. Dessa forma, o paciente deve manter os olhos
fechados durante o teste
 Ele é considerado positivo quando o paciente apresenta oscilação, desequilíbrio ou queda (na
vestibulopatia periférica ocorrem para o lado lesado/não saudável)

Nistagmo:
Conceito: é caracterizado por um movimento ocular lento seguido de um rápido. Ocorre após lesão do sistema
vestibular. É a consequência do conflito entre as informações do sistema vestibular e do SNC, na tentativa de
reestabelecer o equilíbrio (compensação vestibular fisiológica)
Classificação:
 Espontâneo: consiste em observar os olhos do paciente enquanto inertes, visualizando o nistagmo
espontâneo quando presente
 Semiespontâneo: ocorre quando são testados os pontos cardinais (quando o paciente acompanha o dedo
do examinador)
 Posicional: ocorre quando são realizadas algumas manobras, como a Dix-Hallpike
Características:
 A direção do movimento rápido caracteriza a direção do nistagmo. Quando a lesão é periférica, o nistagmo
espontâneo sempre vai apresentar sua componente lenta para o lado afetado e sua componente rápida
para o lado normal
 O nistagmo é responsável por gerar a sensação de vertigem
 O nistagmo ocorre apenas durante as crises
 O nistagmo indica se a vestibulopatia é central ou periférica
Vestibulopatia Direção Componente Rápido Fixação Ocular Fatigabilidade
Periférica Horizontal ou Sempre para o mesmo lado A fixação ocular O nistagmo é fatigável (costuma
torcional (não se altera com a mudança inibe o nistagmo diminuir com a repetição das
de direção do olhar) manobras devido compensação
fisiológica)
Central Vertical puro, Pode mudar de direção com A fixação ocular O nistagmo pode não ser
horizontal ou mudança de direção do olhar apresenta pouco fatigável
torcional ou nenhum efeito

Etiologias periféricas:
Doença de Meinière:
 Conceito: hidropsia endolinfática causada pelo aumento da pressão dentro dos canais semicirculares por
acúmulo de endolinfa
 Fatores desencadeantes: hiperlipidemia, diabetes descompensado, hipotireoidismo, excesso de café, baixa
ingesta hídrica, excesso de sal
 Características: crises vertiginosas intensas (impede atividades habituais), recorrentes, podem durar de
minutos a horas, tem remissão espontânea, acompanhadas de sintomas auditivos que precedem a crise
(zumbidos, plenitude auricular). Leva à perda progressiva da audição
 Tratamento: hidratação, dieta hipossódica, diuréticos (controverso) e referenciar o paciente para o otorrino

Vertigem posicional paroxística benigna (VPPB):

 Epidemioloiga: causa mais comum de vertigem
 Desencadeantes: determinados posicionamentos da cabeça (movimentos angulares da cabeça, como
extensão do pescoço, olhar para cima, rolar na cama, inclinar o corpo para baixo)
 Fisiopatologia: provocada por deslocamento dos otólitos (que deveriam estar presos nas máculas) dentro
dos canais semicirculares (a VPPB mais comum é a de canal semicircular posterior). Quando paciente
realiza movimento angular com a cabeça esses cristais se deslocam e modificam a densidade da endolinfa,
gerando informações erradas sobre posicionamento da cabeça, com compensação vestibular e nistagmo
 Características: episódios recorrentes e curtos de vertigem (alguns segundos) acompanhados de nistagmo
posicional. Pode estar associado à náusea, sudorese e taquicardia (sensações adrenérgicas)
 Diagnóstico: manobra de Dix Hallpike. Consiste na movimentação da cabeça do paciente de forma a
promover um deslocamento da endolinfa. O paciente deve se deitar em decúbito dorsal, com ausência de
fixação horizontal da cabeça (fica pendente 30° para trás) e rotação da cabeça em 45° para o lado que
deseja testar (direito ou esquerdo) por aproximadamente 30 segundos. Dessa forma, a vertigem é
estimulada e o nistagmo ocorre alguns segundos após o estímulo (período de latência)
 Tratamento: manobras de reposicionamento (manobra de Epley), que tem como objetivo deslocar os
otólitos do canal semicircular posterior para o utrículo, sua devida localização

Labirintite
 Conceito: infecção bacteriana dos canais semicirculares
 Manifestações clínicas: sintomas incapacitantes e graves de vertigem associados à febre e hiporexia
 Tratamento: sintomáticos e antibiótico

Neurite vestibular
 Conceito: inflamação ou infecção, geralmente viral (herpes), do nervo vestibular
 Fatores de risco: IVAS pode proceder ou acompanhar a doença
 Características: vertigem aguda, súbita, com sintomas neurovegetativos. Normalmente, não há sintomas
auditivos. Não é tão recorrente
 Tratamento: sintomáticos e corticoterapia. A melhora é gradual e definitiva
Massas, tumores ou lesões expansivas: outras manifestações clínicas associadas, como acometimento do
nervo trigêmeo (sensação de anestesia dentária, diminuição da sensibilidade corneana). Exemplo: tumor do
ângulo ponto-cerebelar

Etiologias centrais: massas, tumores, lesões expansivas, AVE, migrânia vestibular. Devem ser encaminhados
para o neurologista

Tratamento sindrômico:
Orientações não farmacológicas: hidratação, atividade física assim que possível (fora das crises), evitar café,
chá, açúcar, chocolate, álcool
Sintomáticos para alívio dos sintomas: podem ser utilizados nos casos de crise de vertigem periférica ou
central. São anti-histamínicos, antieméticos ou tranquilizantes
 Indicações: crises frequentes, prejuízo funcional, sintomas incapacitantes
 Duração: menor tempo possível (5 a 10 dias) e doses baixas
 Medicamentos disponíveis no SUS:
Domperidona (Motilium) Anti-dopaminérgico 10 a 20mg 6/6h ou 8/8h
Metoclorpramida (Plasil) Antiemético 5 a 10mg 6/6h
Ondansetrona (Zofran) - urgência Antiemético 8mg 12/12h
Benzodiazepínicos (Diazepan) Ansiolítico 5 a 10mg 12/12h
Dimenidrinato (Dramin) - urgência Anti-histamínicos 50mg 4/4h ou 6/6h
Prometazina (Fenergan) Anti-histamínicos 10 a 50mg IM ou EV
 Outros medicamentos:
Ginkgo-biloba (fitoterápico) Fitoterápico (vasodilatador) 80 a 160mg Por dia
Betaistina (Labirin) Vasodilatador 24mg BID
Difenidramina (Difenidrin) Anti-histamínicos 10 a 50mg EV ou IM profundo
Meclizina (Meclin) Anti-histamínicos 25 a 100mg Por dia
Cinarizina (Stugeron) Bloqueador do canal de cálcio 12,5mg TRID
Flunarizina (Vertix) Bloqueador do canal de cálcio 5mg À noite

Reabilitação vestibular: são atividades que promovem adaptação e substituição estratégica. Devem ser
iniciadas o mais precocemente possível

Metoclorpramida Ondansetrona Domperidona

 Atua no sistema dopaminérgico Efeitos adversos: cefaleia,  Atua no sistema dopaminérgico
 Efeitos adversos: extrapiramidais prolongamento do intervalo QT  Não são esperados efeitos
 Discinesia pode ocorrer com o extrapiramidais
uso crônico e pode ser  Pode afetar temperatura e
irreversível secreção de prolactina
 RESUMO
Definir se é vertigem: sintomas originados do sistema vestibular
 Sensação ilusória de rotação própria ou do ambiente
 Náusea
 Nistagmo
 Piora com a movimentação da cabeça

Definir localização:
 Periférico: autolimitado (devido compensação vestibular fisiológica), alterações auditivas. Nistagmo
horizontal, sempre para o mesmo lado, inibido pela fixação ocular e fatigável. Romberg cai para o lado
acometido e nistagmo (componente rápido) bate para o lado saudável
 Central: manifestações neurológicas (alterações sensitivas, motoras ou da marcha), nistagmo isolado,
horizontal, muda de direção, não inibido pela fixação ocular e não fatigável