VERTIGENS E TONTURAS neurovegetativos podem acompanhar os episódios.

Sintomas otológicos, como perda auditiva, zumbido,

 A vertigem é caracterizada pela sensação subjetiva de plenitude aural ou otorreia, também podem estar
rotação do sujeito ou dos objetos ao seu redor. presentes. Movimentos da cabeça ou do corpo e os olhos
 A pré-síncope refere-se à sensação iminente de fechados podem intensificar a vertigem.
síncope/perda da consciência, por vezes acompanhada
de sensação de calor, diaforese, náuseas e borramento
visual.
 O desequilíbrio corresponde a uma sensação de
instabilidade postural, agravada durante a
deambulação, sem a sensação ilusória de rotação
característica da vertigem.
 A tontura inespecífica engloba os sintomas não
possíveis de categorizar como vertigem, pré-síncope ou
desequilíbrio.
1. Vertigem
É classificada como de causa periférica ou central.
As vestibulopatias periféricas são distúrbios
decorrentes do sistema vestibular periférico, ou seja, do
órgão vestibular na orelha interna até a entrada do nervo
vestibular no tronco encefálico.
As vestibulopatias centrais advêm de lesões ao
nível do sistema nervoso central. São causadas por um
distúrbio nos centros de interação vestíbulo-ocular no 1.2 Exame físico
tronco encefálico e cerebelo ou nas vias sensoriais ao nível  Avaliação neurológica;
do tálamo.
 Otoscopia;
1.1 História clinica
 Acumetria: com o diapasão, por meio da execução dos
testes de Rinne e Weber, pesquisa-se se a perda
auditiva é condutiva ou neurossensorial;
 Pesquisa de nistagmo: geralmente o nistagmo de
origem central não tem latência (intervalo de tempo
até o início do nistagmo), piora com a fixação ocular e
é multidirecional, enquanto o periférico tem latência, é
fatigável e unidirecional;
 Teste de Dix-Hallpike: deve ser realizado quando há
suspeita de vertigem posicionai paroxística benigna
(VPPB). O teste é positivo para VPPB se vertigem e
nistagmo estão presentes.
 Teste de equilíbrio (Romberg simples e sensibilizado) e
dinâmico (Babinsky-Weil e Unterberger).

Na vestibulopatia central (idosos e crianças) os

sintomas neurológicos concomitantes como cefaleia,
diplopia, disartria, parestesia, fraqueza muscular e ataxia
devem ser questionados, assim como a presença de
sintomas neurovegetativos como vômito, sudorese e
palpitações. Não é comum a presença de sintomas 1.3 Exames complementares
auditivos. História de intoxicação por drogas e álcool, risco  Audiometria tonal e vocal para identificação de
cardiovascular (hipertensão arterial, diabetes, tabagismo, evidências de perda auditiva;
angina) e enxaqueca devem ser avaliados, pois são
 Eletronistagmografia;
agravantes frequentes dos quadros centrais.
 Ressonância nuclear magnética.
As vestibulopatias periféricas predominam na
1.4 Principais entidades clínicas
faixa etária adulta (4ª a 6ª décadas de vida). O sintoma
1.4.1 Vestibulopatias periféricas
clássico é de uma intensa crise de tontura rotatória
(vertigem), frequentemente recorrente. Sintomas
 VPPB: é mais comum em mulheres entre 50 e 60 anos.
É definida como uma doença da orelha interna com
repercussões nos canais semicirculares.
fisiopatologia envolve uma diferença de densidade
entre a cúpula e a endolinfa do canal semicircular
acometido. Caracteriza-se por episódios recorrentes de
vertigem posicional que dura de segundos a 1 min. Não
costuma estar associado com hipoacusia e zumbido. O
tratamento da VPPB de canal posterior é a manobra de
Epley.
 Neurite vestibular/ labirintite: a segunda causa mais
comum de vertigem. Acometem indivíduos saudáveis,
em especial adultos jovens e de meia idade. A neurite
vestibular é uma inflamação do nervo vestibular que
ocorre principalmente após uma infecção viral.
Geralmente o episódico é único, abrupto, com
evolução lenta, apresentando duração de semanas.
Pode apresentar hipoacusia e zumbido. O tratamento
é sintomático e deve ser feito no menor tempo possível
para não comprometer a compensação vestibular
central. Os sedativos labirínticos são os mais utilizados
nessas situações.
 Síndrome de Mèniere: caracteriza-se por crises
recorrentes de vertigem (sintoma principal) de duração
de pelo menos 20 min, hipoacusia (perda auditiva
neurossensorial flutuante) zumbido e/ou plenitude
aural. Em geral é unilateral e mais frequente em
mulheres. O pico de incidência varia de 20 a 60 anos,
sendo rara em crianças. A etiologia é multifatorial,
sendo os distúrbios metabólicos, especialmente dos
carboidratos, os principais. Entre os possíveis fatores
de risco envolvidos na gênese deste distúrbio estão
dislipidemia, tireoidopatia, autoimunidade, alergia,
infecção virai, alterações vasculares e predisposição
genética. Para o tratamento, o medicamento-padrão é
a beta-histina (24 mg 2x/dia ou 16 mg 3x/dia). Em
alguns casos, pode ser associado diurético
(hidroclorotiazida 25 a 50 mg ao dia) e o
aconselhamento a uma dieta hipossódica pode ser
instituído. As crises da síndrome podem ser abortadas
com ansiolíticos (clonazepam 0,25 a 0,5 1-2x/dia) e
sedativos labirínticos.
 Labirintopatias hormonais e metabólicas: mais
comum em mulheres a partir de 30 anos. Os sintomas
costumam ser cíclicos e vagos. As principais etiologias
são os distúrbios do metabolismo dos carboidratos, da
tireoide e dos ovários.
 Cinetose: é uma síndrome caracterizada por tontura,
palidez, sudorese, náusea, vômito, salivação, mal-estar
generalizado originado pela estimulação excessiva do
sistema vestibular, geralmente em viagens de carro ou
barco. O tratamento consiste em mudanças de hábitos
e reabilitação.
 Fistula labiríntica: é uma condição rara provocada pela
comunicação anormal entre a orelha interna e a
cavidade timpânica. Pode ocorrer de forma
espontânea, traumática, por esforço físico ou em
associação com infecções otológicas. Os sintomas mais
comuns são perda auditiva súbita ou progressiva
associada à vertigem. O tratamento é cirúrgico.
A 1.4.2 Vestibulopatias centrais
 Migrânea vestibular: os sintomas são vertigem
recorrente, história clinica ou familiar de migrânea e
pelo menos dois sintomas de migrante nas crises de
vertigem (cefaleia, fotofobia, fonofobia, escotomas
visuais). Ocorre na fase de aura. O tratamento é
semelhante ao da migrânea clássica.
 Insuficiência vertebrobasilar: é uma diminuição do
fluxo sanguíneo das artérias vertebrais e basilar em
função da presença de placas de ateroma, alterações
hemodinâmicas (hipotensão ortostática) ou
compressão extrínseca (contratura dos músculos
escalenos ou osteófitos). Acomete com mais
frequência pessoas > 50 anos com antecedentes
cardiovasculares. Predomina o desequilíbrio/
instabilidade constante, vertigem súbita ao girar a
cabeça, alterações visuais (escotomas e diplopias) e
drop-attack (queda súbita, sem perda de consciência).
2. Pré-síncope e síncope
Com duração curta, geralmente de segundos ou
minutos, o sintoma costuma ser descrito pelo paciente
como “sensação de desmaio” ou de “apagão”, embora nos
casos menos intensos a descrição possa ser menos clara.
Podem estar associados a sensação de calor, diaforese,
náusea e borramento visual, bem como a percepção de
palidez por um observador externo. Entre os mecanismos
fisiopatológicos estão redução aguda do fluxo sanguíneo
cerebral (p. ex., hipotensão, cardiopatias, etc.), alterações
químicas do sangue que chega ao cérebro (p. ex.,
hipoglicemia, hipocapnia, hipoxia, etc.) e causas
psicológicas.
2.1 Abordagem diagnostica
Entre os dados da anamnese importantes para o
diagnostico etiológico da pré-síncope, estão:
 Relação do sintoma com a atividade que estava
realizando quando do seu início.
o Posição ou mudanças de postura
o Atividade física
o Fator estressante psicológico/físico
 Presença de sintomas neurológicos.
 Presença de sintomas cardíacos como palpitação ou
dor torácica.
 Sintomas de ansiedade/alteração do humor.
 Medicamentos em uso.
 História prévia de sintomatologia semelhante.
 História de cardiopatia prévia.
 Uso de álcool ou drogas ilícitas.
2.2 Principais entidades clinicas
 Vasovagal (também conhecida como “sincope
neurocardiogênica” ou “vasodepressora”): é
comumente associada a momentos ansiogênicos.
Diagnostico é clinico e de exclusão, sendo confirmado
pelo “tilt-test”.
 Hipotensão ortostática: o diagnóstico pode ser
confirmado por meio da aferição da pressão arterial
enquanto deitado ou sentado e após se levantar. Entre
as principais causas estão: medicamentos
 (principalmente os anti-hipertensivos), idade, pós-
repouso prolongado (comum em idosos), e outras
(calor, tempo prolongado na posição ortostática
redução do volume intravascular, neuropatia
autonômica, etc).
 Causas cardíacas (arritmias, estenose aórtica e
miocardiopatia hipertrófica – geralmente durante
exercício físico e em associação com precordialgia,
IAM).
3. Outras tonturas
 Tontura inespecífica: em geral são sintomas vagos,
difíceis de serem descritos pelo paciente. A causa mais
comum nestes casos são os distúrbios de origem
emocional, por vezes associados a transtornos
psiquiátricos específicos como depressão, transtorno
de ansiedade generalizada ou síndrome do pânico,
transtorno somatoforme, dependência ao álcool ou
simplesmente associados a sintomas como ansiedade
ou tristeza. As causas metabólicas também podem
estar associadas a sintomas vagos de tontura. Outras
condições possivelmente associadas à tontura
inespecífica são fibromialgia, pós-trauma craniano,
medicamentos (sobretudo antidepressivos e
anticolinérgicos – tanto pela introdução como pela
retirada) e hipoglicemia.
 Tontura do idoso: as doenças cardiovasculares, os
efeitos adversos de múltiplos medicamentos e o
comprometimento progressivo da propriocepção e da
visão podem provocar o sintoma de tontura na terceira
idade.
 Tontura da infância: pode ser dividida em dois grupos:
vertigem e pseudovertigem (refere-se a todas as causas
de tontura em crianças não enquadradas como
vertigem).
o A doença vestibular mais encontrada na faixa
etária pediátrica é a vertigem paroxística benigna
infantil, afastadas doenças infecciosas da orelha
média (labirintite serosa por otites). É
caracterizada por ataques súbitos e fugazes de
vertigem acompanhada por náuseas, vômitos,
nistagmos e sinais de enxaqueca (palidez,
fonofobia e fotofobia). Ocorre mais
frequentemente entre 3 e 8 anos. O principal
diagnóstico diferencial é com a epilepsia.
o O torcicolo paroxístico benigno da infância é
caracterizado por uma inclinação com leve
rotação da cabeça para um lado e do corpo para o
lado oposto, sendo acompanhado por náuseas,
vômitos, palidez com ou sem nistagmo. Tem início
nos primeiros meses de vida. A crise tem duração
de minutos a dias. O torcicolo paroxístico benigno
da infância parece ser um precursor da vertigem
paroxística benigna infantil, sendo a enxaqueca
vestibular a fase final. Ambos são considerados
equivalentes migranosos.