Abordagem do paciente com tontura

Ten Marcelo Evangelista LOBO

INTRODUO
Tontura uma queixa freqente em emergncia Acomete cerca de 1/3 da populao em algum momento da vida, incidncia aumenta em idosos Acima de 75 anos a 3 maior causa de consulta mdica

Definio
Tontura uma queixa complexa, pois abrange uma srie de fenmenos que podem ser classificados em:
Vertigem Pr-sncope Desequilbrio Indefinido

Vertigem
Episdios de iluso de movimento, geralmente rotatria, decorrentes de sbito desequilbrio da atividade vestibular Geralmente tem causa perifrica Associada a nuseas, vmitos No cessa com o fechar dos olhos

Pr-sncope
Sensao de desmaio iminente Associada a palidez, sudorese, taquicardia Pode ter causa autonmica ou cardaca

Desequilbrio
Expresso por dificuldade no caminhar Pesquisar origem central Associao com sinais neurolgicos

Indefinido
Viso borrada, queda, fraqueza, desorientao, cabea leve Associao com parestesia em membros, hiperventilao Crises parciais complexas, parkinsonismo

Anamnese
Queixa deve ser insistentemente investigada, perguntas diretas so mais eficazes Diferenciar causa central de perifrica Modo de incio (abrupto ou lento), relao com movimento ou posio, sintomas neurolgicos, idade

Anamnese
Fatores desencadeantes: mudanas na posio da cabea, episdios espontneos, infeco viral, stress, imunossupresso, TCE Sintomas associados: perda auditiva, dor, nusea e vmitos, sintomas neurolgicos (cefalia) Uso de substncias: memantina, rivastigmina, antipsicticos, antidepressivos, lcool, drogas

Exame Fsico
Sinais vitais, hipotenso ortosttica, avaliao sistemas cardiovascular e neurolgico.Teste da audio por diapaso ou diminuio progressiva do volume da fala. Nistagmo: horizontal, rotatrio

Exame Fsico
Manobras indutoras de tontura: Hipotenso ortosttica Valsalva Estimulao seio carotdeo (no no idoso) Mudana abrupta de direo Giro do pescoo Hiperventilao Manobra Dix-Hallpike

Causas
Causas perifricas: VPPB, neuronite vestibular, hipertenso endolinftica, doena de Menire, neurolabirintite viral Causas centrais: doena crebro-vascular (AIT circulao posterior), vertigem psicognica esclerose mltipla, enxaqueca (basilar)

VPPB
A vertigem postural paroxstica benigna um distrbio vestibular de diagnstico fcil, baseado no exame neurolgico e tratado com manobras de liberao Tipicamente o paciente descreve ataques de vertigem rotatria, de curta durao e forte intensidade desencadeados por movimentos rpidos da cabea

VPPB
Mais freqentes: levantar da cama pela manh, deitar e virar na cama, estender o pescoo para olhar para o alto e fletir o pescoo para olhar para baixo Duas manobras podem ser utilizadas na pesquisa de VPPB: Manobra de Dix-Hallpike Manobra de posicionamento lateral

VPPB

VPPB
Tratamento: manobras liberao
Ex: Manobra de Semont

Doena de Menire
Episdios recorrentes de vertigens, nuseas, vmitos, dficit auditivo durante a crise, zumbido, taquicardia, hipertenso arterial Evoluo 30 minutos a 12 horas, desequilbrio residual por dias. Durao mnima 20 min para nistagmos horizontais e ou rotatrios para caracterizar a sndrome Diagnstico: 2 ou mais episdios com sintomas associados

Enxaqueca
Enxaqueca basilar: cefalia pulstil posterior, disartria, vertigens, zumbidos, hipoacusia, diplopia Vertigem enxaquecosa do adulto: Cerca de 40% dos pacientes com migrnea tm vertigem, cinetose e perda auditiva leve

Tratamento
Abolir cafena, lcool, alimentos ricos em carboidratos Sndromes vestibulares: dimenidrinato e meclizina Tratamento na emergncia: pode associar benzodiazepnico, escopolamina ou atropina

Tratamento
Tratar causas identificveis: enxaqueca, sncope vaso-vagal, etc Avaliar necessidade de encaminhamento ao especialista

Concluso
Tontura um sintoma freqente na prtica mdica Engloba uma grande quantidade de manifestaes, com diversas causas O seguimento do paciente, em geral, no priorizado

Concluso
Benefcio duvidoso com uso de : Flunarizina, Cinarizina e Ginkgo biloba
Atravs de um "marketing" bem-sucedido, foram guinadas posio de panacias para o tratamento de "tonturas" (no importando etiologia) e de "esclerose cerebral". Estas drogas, no fossem pela toxicidade generosa ao nvel do SNC, poderiam ser considerados placebos, pois ambas possuem eficcia questionvel.
Dr. Paulo Cesar Trevisol-Bittencourt, Flunarizina Induzindo Parkinsonismo
http://www.neurologia.ufsc.br/artigos/parkinsonismo/flunarizina.html

Bibliografia
VERTIGEM DE POSICIONAMENTO PAROXSTICA BENIGNA Cristiana Borges Pereira, Milberto Scaff Arq. NeuroPsiquiatr. vol.59 no.2B So Paulo June 2001

http://www.rborl.org.br/conteudo/acervo/Images/02figura1-67-5.gif Anotaes do Curso de Vertigens / Sistema Nervoso Autnomo do XXII Congresso Brasileiro de Neurologia, Recife, Agosto 2006

Obrigado!