Vertigem na emergncia

Dra. Cristiana Borges Pereira

Dra. Cristiana Borges Pereira

Doutorado FMUSP

Tratamento domiciliar da vertigem de

posicionamento paroxstica benigna

Responsvel pelo ambulatrio de distrbios

vestibulares Neurologia HC-FMUSP
Membro Titular da Academia Brasileira de
Neurologia

Vertigem na emergncia

objetivos
diferenciar diferentes tipos de
tontura/vertigem
episdio nico de vertigem constante: leso
perifrica ou central (AVC)?
diagnstico e tratamento de vertigem
posicional paroxstica benigna (VPPB)

Vertigem na emergncia
4% das visitas ao pronto-socorro
40%: sndrome vestibular perifrica
30%: doenas graves
25%: deixa pronto-socorro sem
diagnstico especfico

Vertigem na emergncia

objetivos
diferenciar diferentes tipos de
tontura/vertigem
episdio nico de vertigem constante: leso
perifrica ou central (AVC)?
diagnstico e tratamento de vertigem
posicional paroxstica benigna (VPPB)

Vertigem na emergncia
vertigem/ tontura

tontura/
sensao de fraqueza
pr sncope
hipotenso
arritmia
anemia
hipoglicemia
ICC

vertigem rotatria
oscilatria

vertigem posicional

perifrica

central

Vertigem na emergncia

Tontura ou vertigem?
Paciente com queixa de tontura, puca
dificuldade para ficar em p, diz que tudo
fica escuro e que tudo roda, muito mal
estar, s vezes um pouco de fraqueza. No h
vmitos ou desequilbrio importante. Ao
exame no h nistagmo.

Vertigem na emergncia

tontura:
estado de tonto, zonzo

vertigem:
1. estado mrbido em que o indivduo tem a
impresso de que tudo gira em torno de si
(vertigem objetiva), ou de que ele prprio
est girando (vertigem subjetiva). 2.
desfalecimento (1). tonteira, tontura,
zonzeira. 3. desvario, loucura. 4. tentao
sbita.

Tontura
Mal estar, escurecimento visual, fraqueza
esensao de pr sncope, sem desequilbrio
hipotenso postural
ataque vasovagal
arritmia cardaca

CAUSAS

hipoglicemia
infarto agudo do miocrdio
insuficincia cardaca congestiva
crise hipertensiva

Vertigem
Distoro desagradvel da orientao
esttica ou uma percepo errnea do
movimento de si mesmo ou do ambiente

Causas
vestibulares

no vestibulares

Anamnese: definies

tontura
mal estar, escurecimento visual, fraqueza e
sensao de pr sncope, sem desequilbrio

vertigem

rotatria
sensao de estar girando ou de que o mundo
gira ao redor de si

oscilatria
sensao de estar balanando com perda de
equilbrio

Vertigem ou tontura: anamnese

tontura ou vertigem?
vertigem rotatria ou oscilatria
estabelecer comparaes
no levar em conta as palavras tontura
ou vertigem usadas pelo paciente
insistir at ter certeza de que mdico e
paciente falam da mesma sensao

Vertigem na emergncia

Tontura ou vertigem?
Paciente com queixa de tontura, puca
dificuldade para ficar em p, diz que tudo
fica escuro e que tudo roda, muito mal
estar, s vezes um pouco de fraqueza. No h
vmitos ou desequilbrio importante. Ao
exame no h nistagmo.

HD: Tontura de causa clnica (no

neurolgica, no vestibular)
Conduta: avaliao clnica/ cardiolgica

Vertigem na emergncia

objetivos
diferenciar diferentes tipos de
tontura/vertigem
episdio nico de vertigem constante: leso
perifrica ou central (AVC)?
como investigar?

diagnstico e tratamento de vertigem

posicional paroxstica benigna (VPPB)

Vertigem na emergncia
vertigem/ tontura

tontura/
sensao de fraqueza
pr sncope
hipotenso
arritmia
anemia
hipoglicemia
ICC

vertigem rotatria
oscilatria

vertigem posicional

perifrica

central

Vertigem na emergncia

episdio nico de vertigem constante

paciente com queixa de vertigem rotatria,
desequilbrio, nusea, vmito h algumas
horas, sem antecedente de episdios prvios
semelhantes.

Vertigem na emergncia

episdio nico de vertigem constante

paciente com queixa de vertigem rotatria,
desequilbrio, nusea, vmito h algumas
horas, sem antecedente de episdios prvios
semelhantes.

HD: sndrome vestibular aguda

leso perifrica ou central (AVC)?

vertigem na emergncia
perifrica

central

sinais e sintomas harmnicos

desarmnicos

sintomas
auditivos
sintomas de
tronco/cerebelo

presentes

ausentes

ausentes

presentes

Vertigem na emergncia

episdio nico de vertigem constante

paciente com queixa de vertigem rotatria,
desequilbrio, nusea, vmito h algumas
horas, sem antecedente de episdios prvios
semelhantes.
exemplo 1: ao exame nota-se tendncia
queda para direita, nistagmo para esquerda,
sinais cerebelares direta.

HD: Leso central. AVC?

Vertigem na emergncia

episdio nico de vertigem constante

paciente com queixa de vertigem rotatria,
desequilbrio, nusea, vmito h algumas
horas, sem antecedente de episdios prvios
semelhantes.
exemplo 2: ao exame nota-se tendncia
queda para direita, nistagmo para esquerda,
sem sinais de leso de tronco
HD: Leso perifrica ou central?

nistagmo: central ou perifrico

perifrico

central

horizonto-rotatrio

rotatrio puro, vertical puro

ou horizonto-rotatrio

no modifica a direo

muda a direo conforme

direo do olhar

inibido pela fixao visual

pode piorar com a fixao

visual

desbalano do tnus
vestibular

desbalano do tnus e
alteraes da motricidade
ocular

vertigem: central ou perifrica

perifrica

central

reflexo
alterado do lado normal
vestbulo-ocular da leso
desvio skew

ausente

ausente ou
presente

reflexo vestbulo-ocular

vertigem: central ou perifrica

perifrica

central

reflexo
alterado do lado normal
vestbulo-ocular da leso
desvio skew

ausente

ausente ou
presente

vertigem perifrica
vertigem rotatria
queda para o lado da leso
nistagmo horizonto-rotatrio para o lado
oposto
nistagmo no modifica a direo
reflexo vestbulo-ocular alterado do lado
da leso

vertigem central: leso unilateral

vertigem rotatria
queda para o lado da leso ou para o lado
oposto
nistagmo rotatrio puro ou horizonto- rotatrio
nistagmo no inibido pela fixao visual
nistagmo muda de direo conforme posio do
olhar
reflexo vestbulo-ocular normal
pode haver desvio skew

leso vestibular perifrica x central

vertigem pode ocorrer como sintoma isolado

na doena crebro-vascular
pacientes acima de 50 anos com fatores de
risco para DCV podem ter isquemia apesar de
apresentar clinicamente uma sndrome
vestibular perifrica.

indicaes de RM de encfalo e
angio-RM

vertigem persistente
nistagmo horizonto-rotatrio
importante alterao do equilbrio
sintomas e sinais divergentes
outros sinais de tronco

indicaes de RM de encfalo e
angio-RM

vertigem persistente
nistagmo horizonto-rotatrio
importante alterao do equilbrio
sintomas e sinais divergentes
outros sinais de tronco
nistagmo que muda de direo
presena de desvio skew
reflexo vestbulo-ocular normal
pacientes acima de 50 anos com fator de risco para
DCV

vertigem na emergncia
vertigem

perifrica

tratamento da crise

melhora: alta

sem melhora: internao

central

tratamento da crise
RM de encfalo
internao

perifrica
>50 anos
fator de risco para DCV

tratamento da crise de vertigem

anti-vertiginosos (nos primeiros dias)

Dramin
Meclin
BZD (diazepam e clonazepam)
Plasil
Fenergan

Vertigem na emergncia

objetivos
diferenciar diferentes tipos de
tontura/vertigem
episdio nico de vertigem constante: leso
perifrica ou central (AVC)?
diagnstico e tratamento de vertigem
posicional paroxstica benigna (VPPB)

Vertigem na emergncia
vertigem/ tontura

tontura/
sensao de fraqueza
pr sncope
hipotenso
arritmia
anemia
hipoglicemia
ICC

vertigem rotatria
oscilatria

vertigem posicional

perifrica

central

Vertigem posicional paroxstica

benigna: quadro clnico

mulheres > homens 3:1

mdia de idade 65 anos
vertigem rotatria
curta durao, de segundos a minutos
desencadeada por movimentos da cabea:
levantar ou deitar na cama
olhar para cima
virar de um lado para o outro

VPPB: histria tpica

Paciente refere que ao fazer um determinado
movimento (se levantar, olhar para cima, deitar,
virar na cama) tem uma sensao de rotao
muito intensa e de curta durao
Ao se manter parado a vertigem cessa por
completo, ou fica uma leve sensao de peso na
cabea
Ao fazer outro movimento rpido tem
novamente a vertigem

VPPB: fisiopatologia
canalolitase
cristais de carbonato de clcio (otlitos) flutuam
pela endolinfa do canal semicircular
a cada movimento da cabea o movimento dos
cristais provoca estmulo labirntico anormal e
sensao de vertigem

VPPB: diagnstico
manobra de Dix-Hallpike

manobra de
posicionamento lateral

diagnstico: nistagmo tpico

curta durao, 40 segundos
perodo de latncia
aspecto crescendo-decrescendo
fatigabilidade
rotatrio batendo para ouvido de baixo
componente vertical para cima
inverte a direo ao sentar o paciente

VPPB: manobra de Epley

VPPB: manobra de Semont

Vertigem na emergncia
vertigem/ tontura

tontura/
sensao de fraqueza
pr sncope
hipotenso
arritmia
anemia
hipoglicemia
ICC

vertigem rotatria
constante

perifrica

central

vertigem na emergncia
vertigem

perifrica

tratamento da crise

melhora: alta

sem melhora: internao

central

tratamento da crise
RM de encfalo
internao

perifrica
>50 anos
fator de risco para DCV