Reabilitao neuro-funcional nas doenas neurolgicas

Hemiplegia: AVE os centros superiores (inibidores) ficam bloqueados, deixando livre a atuao da atividade reflexa. O tratamento do hemipartico controvertido, devido ao grande nmeros de tcnicas elaboradas e defendidas. Deve-se sempre utilizar o movimento normal como base sobre a qual se possaescolher tcnicas apropriadas de facilitao e inibio que permitem que o paciente hemipartico retorne a uma vida com a qualidade de funo mais alta possvel. Sinergias Bsicas o Trabalham em conjunto como uma unidade funcional; o So de natureza primitiva e automtica; o So controladas pela medula espinal; o Apresentam-se em sinergias flexora e extensora.

ESTRUTURA CINTURA ESCAPULAR OMBRO COTOVELO ANTEBRAO QUADRIL JOELHO TORNOZELO

SINERGIA FLEXORA Elevao retrao Abduo e RE Flexo Supinao Flexo, abduo e RE Flexo Dorsiflexo e inverso

SINERGIA EXTENSORA Depresso e protrao Aduo e RI Extenso Pronao Extenso, aduo e RI Extenso Flexo plantar e inverso

Distrbios do Movimento Hemiplegia ou hemiparesia Reflexos e Reaes: Reflexos posturais alterados RTCS RTCA RTL Reao de Souqus Reaes associadas ROTs hiperativos Deficincias motoras Perda de controle: Movimento ativo e fora muscular Tono muscular: Fase aguda: flacidez Fase crnica: espasticidade Equilbrio e Reaes Protetoras Encurtamento muscular: alteraes mecnicas da espasticidade

Incoordenaes: falha na inibio recproca Apraxias Ideomotora movimento no ocorre sob comando. Ideativa modifica a seqncia de gestos. Deficincias: Funo da linguagem

Afasia de Broca afasia motora. Afasia de Wernicke afasia sensorial. Afasia global Broca + Wernicke. Deficincias: Funo perceptiva

Decorrentes de leses do lobo parietal, occipital e temporal (depende dos sinais mostrados): Distrbios na imagem corporal Negligncia unilateral Astereognosia, agnosia auditiva, agnosia visual Outros tipos de apraxias Decorrentes de leses do lobo parietal, occipital e temporal (depende dos sinais mostrados): Distrbios na imagem corporal Negligncia unilateral Astereognosia, agnosia auditiva, agnosia visual Outros tipos de apraxias

Problemas secundrios e complicaes Problemas psicolgicos Contraturas e deformidades Trombose venosa profunda (TVP) Dor: leses que afetam o tlamo, articular, muscular. Problemas urinrios e intestinais Disfuno oro-facial disfagia. Problemas cardio-vasculares. Limitaes funcionais Posturas assimetria corporal DD DL DV Sentado Gatas Ajoelhado Semi-ajoelhado Em p Postura em p: Flexo lateral da cabea e tronco em direo ao lado afetado com rotao da cabea em direo ao lado no afetado. Depresso e retrao da escpula, RI, aduo do brao, flexo do cotovelo e pronao do antebrao, flexo do punho e dedos.

Retrao e elevao do quadril, com extenso do quadril e joelho e aduo do quadril, ou flexo do quadril e joelho com abduo do quadril. A flexo plantar do tornozelo comum em ambos.

Movimentos funcionais: incio, transio e concluso: Rolar DD para sentado Sentado para em p Sentado para gatas Gatas para ajoelhado Ajoelhado para semi Semi para em p

FASE DE APOIO: ARTICULAO LIMITAO Dbil extenso e contratura em flexo, Tronco e Pelve Trendelemburg +

FASE DE APOIO: DEFICINCIA

Fraqueza de Glteo Mdio Fraqueza de extensores do quadril e FP, espasticidade de reto

Quadril

Extenso limitada

femoral. Quadrceps e FP espsticos e fraqueza

Joelho Tornozelo e P

Hiperextenso Equinovaro

abdominal e IQT. Fraqueza de tibial anterior e FP espsticos

FASE DE BALANO: ARTICULAO LIMITAO Inclinao para o lado bom, elevao da pelve e falha na Tronco e Pelve Quadril dissociao Flexo inadequada Falha na acelerao Joelho e desacelerao

FASE DE BALANO: DEFICINCIA

Fraqueza de flexores do quadril e abdominais Fraqueza de flexores do quadril e abdominais Espasticidade de reto femoral e Fraqueza de flexores do quadril Espasticidade dos FP, fraqueza de tibial

Tornozelo e P

Equinovaro

anterior

CONDIES PATOLGICAS DE LIMITAO FUNCIONAL E SUGESTES DE TRATAMENTOS Limitaes: Alteraes biomecnicas relacionadas ao ombro Subluxao do ombro 70-80% dos pacientes Afeta funes como marcha e deficincia no equilbrio. Ombro normal: Fossa glenide se orienta para cima, para frente e lateralmente.

- Mecanismo de travamento do ombro: com o MS aduzido, a parte superior da cpsula e o ligamento glenoumeral esto tensos e impedem o movimento lateral da cabea umeral e seu desvio para baixo. Ao realizada pelo supra-espinhoso;

- Abduo ou flexo: a cpsula superior fica frouxa, eliminando a estabilidade, sendo substituda pela contrao muscular. Na abduo dependem exclusivamente do manguito rotador;

- Msculos importantes na subluxao: fibras horizontal supra e infra espinhoso e deltide posterior. Subluxao do ombro mudana no ngulo da fossa glenidea (mais vertical): o mero escorrega para baixo e para fora. Subluxao inferior Subluxao anterior Subluxao superior Raio X: mal alinhamento do ombro na postura sentado. Porm, em abduo completa, a cabea do mero era corretamente localizada na fossa glenide Subluxao inferior do ombro Causas: Inclinao inferior da escpula hipotonia. Perda da ao do serrtil anterior e elevador da escpula. ngulo inferior da escpula aduzido Borda vertebral da escpula tracionado para longe das costelashipertonia do peitoral menor. Alm da cpsula frouxa, os msculos supra, infra e deltide posterior esto fracos Ombro doloroso Precoce ou tardio, hipo ou hipertonia, subluxao ou no. Queixa: dor aguda precisa ao final da ADM passiva. Causa: - Ritmo escapuloumeral: AB 90 60 gleno-umeral, 30 escpulo-toracica. AB 180 120 gleno-umeral e 60 escpulo-toracica; - Na hemiplegia, na abduo ocorre um retardo na rotao da escpula;

- Ou seja, quando a escpula no se move durante uma abduo, ocorre traumatismo, provocando dor; - Isso ocorre devido hipertonia dos msculos da escpula; - Rotao externa inadequada devido hiepertonia dos RI, durante a abduo h o choque entre tubrculo maior e acrmio; - Ausncia do movimento de deslizamento da cabea do mero para baixo na fossa glenide hipertonia;

Limitaes: Alteraes biomecnicas relacionadas mo Interao dos movimentos do punho e mo Extenso do punho sinergia com flexores dos dedos Flexo do punho sinergia com extensores dos dedos

Alterao do comprimento dos tendes digitais Alcance, preenso e manipulao anormais Coordenao das multi-articulaes torque de interao. Causa: Espasticidade inibio recproca alterada Fraqueza dos antagonistas

Comportamento Motor do Hemiplgico Fases de recuperao funcional: Fase I flacidez imediata Fase II incio da espasticidade e surgimento das sinergias. Fase III espasticidade atingindo o seu grau mximo. Fase IV espasticidade comea perder a intensidade. Fase V espasticidade esboada. Fase VI espasticidade ausente e contrao muscular isolada. Fase VII restaurao completa da funo motora Avaliao do hemipartico Teste de Fugl-Meyer quantitativo. Teste de SIAS Avaliao de Equilbrio de Berg Avaliao do controle de movimento Escala de Ashworth Anlise descritiva das atividades funcionais Retraes musculares Escala de medio de dor anloga visual ndice de Barthel Reabilitao durante a fase flcida Metas:

Minimizar os efeitos das anormalidades de tono. Manter ADM normal e impedir deformidades. Melhorar as funes respiratrias e oromotoras. Estimular atividades funcionais Promover a conscientizao, movimentao ativa e o uso do lado hemipartico. Melhorar o controle do tronco e o equilbrio na posio sentada. Iniciar as atividades de cuidados pessoais 1. Posicionamento 2. Mudanas de posies 4. Exerccios no leito:

Movimentao passiva Movimentao auto-passiva Auto massageamento Ponte Rolamento Exerccios de tronco Reabilitao durante fase espstica

Metas: Minimizar os efeitos da espasticidade e promover um equilbrio dos antagonistas. Manter ADM e impedir deformidades. Promover o uso funcional e a reintegrao do lado partico, e o controle dos movimentos seletivos, afora os sinergismos. Melhorar o controle postural e equilbrio dependente. Desenvolver independncias Melhorar a resistncia cardiorrespiratria.

Adequao do tono Estimulao Sensorial (Rood): Estmulos facilitatrios nos antagonistas ao padro (inibio recproca): Exteroceptivo: retirada fsica, escovao, uso repetitivo de gelo. Proprioceptivo: percusso, alongamento rpido. Estmulos inibitrios: Imerso com gelo Presso inibidora Tcnica de contrao-relaxamento (inibio autognica); Tcnica de contrao do agonista (inibio recproca); Tcnica de contrao-relaxamento-contrao (inibio autognica e recproca); Criomassagem; Tala de lona ou inflvel; Gesso seriado; Massagem clssica; TENS;

Conceito neuroevolutivo (Bobath) Tcnicas de facilitao de movimentos ativos: Facilitao de sequncias de movimentos Controle de cabea Apoio de brao e extenso protetora (reao de pra-quedas) Reao de balano Pontos chaves de controle Tcnicas de estimulao ttil e proprioceptiva Suporte de peso com ou sem presso e resistncia Placing e Holding Tapping Inibio Presso Alternado Deslizamento Controle motor Valorizao de padres de movimentos seletivos (sem sinergismos). Devem ser enfatizadas combinaes motoras que permitem sua independncia. Controle do tronco e postural: Sentado: movimentos do tronco superior, inferior e rotaes Sentado para em p Em p Utilizao de bolas e rolos. Reaes de equilbrio Sentado Ajoelhado Semi-ajoelhado Em p Exerccios na bola sua Treino de marcha Sem ao dos sinergistas, minimizar a marcha ceifante. Transferncias de peso Inibio da espasticidade Dissociao de cinturas Equilbrio Diferentes trajetos Uso de dispositivos auxiliares. Treino com obstculos Treino em diferentes relevos Fortalecimento muscular FES na marcha Colocao dos eletrodos: cabea da fbula e regio supra-patelar F= 40 50 Hz T=200 s

Usar disparador (trigger) Disparar na fase de impulso at apoio do calcneo Uso da esteira rolante

Marcha simtrica Descarga de peso Dissociao de cinturas Suporte parcial de peso

Tratamento para subluxao do ombro Mobilizao escapular FES: Colocao do eletrodo: supra-espinhoso e deltide posterior. F= 50Hz e T=200. Fortalecimento muscular

Efeito do fortalecimento muscular no hemipartico Treinamento de alongamento e fortalecimento. Melhora das atividades funcionais, velocidade da marcha, fora muscular. Sem aumento do tono muscular. Aumenta o recrutamento de unidades motoras Capacidade de gerar fora Diminui rigidez muscular e timing na gerao de fora Preserva extensibilidade funcional dos msculos. Promoo de aprendizado motor Treinamento para Apraxia Uso de vdeo Inverso de papis Uso de espelhos Auto-questionamento Exerccios simples Consideraes finais Avaliao minuciosa Escolha do melhor tratamento Minimizar respostas automticas Relao interdisciplinar Tratamento do paciente hemiplgico - Este material no significa o atendimento para todos os indivduos hemiplgicos. - baseado no conceito Bobath, FNP, Rood, Exerccios na Bola Sua e Exerccios teraputicos o o Avaliao; Identificao de limitao funcional, deficincias;

o o

Metas a curto e longo prazo; Plano de tratamento: 1. Posicionamento no leito

2. Transferncias

Limitaes Funcionais: Objetivos e Tratamentos Limitao funcional: a paciente no rola de supino para lateral ou prono. Deficincia: fraqueza dos oblquos, hipertonia dos rotadores internos, fraqueza de rotadores externos e internos do quadril. Objetivo: estimular o rolar Tratamento: - Fortalecimento dos oblquos: solicitar a paciente a realizar o exerccio de pndulo com os MMII. Para maior eficcia, faquir com o terapeuta na frente e segurando na cintura plvica da paciente. Dar estmulos para paciente com brinquedos fazendo-a encostar no objeto e voltar (pode utilizar desde bolas, bonecos...) - Hipertonia dos rotadores internos: alongamento dos rotadores internos com a tcnica de contrao relaxamento, e a facilitao do movimento de rotao durante o rolar. Pode utilizar a bandagem funcional e RE do quadril. - Fortalecimento dos rotadores internos: desde diagonais de FNP que contenha RI at o prprio exerccio de rolar. - Rolando: 1) exerccio de ponte ou tentculo para auxiliar o rolar do tronco inferior em MI;

2) Dissociar a cintura escapular passivamente ou auto-assistida com as mos entrelaadas; 3) solicitar a paciente a rolar com ponto-chave de quadril para facilitar a RI; 4) padres de escpula e pelve.

Limitao funcional: a paciente na realiza a transio de supino para sentado Deficincia: fraqueza abdominal Objetivo: estimular a transio de supino para sentado

Tratamento: - Faquir, balana, ula-ula. Terapeuta na frente da paciente segurada pela cintura plvica. Limitao funcional: a paciente no senta sem apoio ou apresenta assimetria nesta postura Deficincia: dficit proprioceptivo e de equilbrio, fraqueza de extensores de tronco, alterao do tono muscular (desde hipo, hiper e flutuaes de tono) Objetivo: estimular ou melhorar a posio sentada sem apoio

Tratamento: - Iniciando o tratamento: observar se h a necessidade de apoio dos MMII. Lembre-se se no houver apoio dos MMII, h maior independncia da paciente nesta posio. - Dficit proprioceptivo: quicar na bola (cowboy). - Utilizando rolo ou bola (pode ser a coxa do terapeuta): descarga de peso lterolateral, rotao de tronco, Antero-posterior (atividades com bolas, brinquedos nas laterais da paciente). - Flexo e extenso seletivas do tronco inferior:

- Rotao com flexo do tronco

- Rotao do tronco com descarga de peso

- Mobilizao passiva da coluna lombar

- Reaes de equilbrio Sentado Mover-se para suporte lateral do antebrao

- Transferncia lateral

- Sentado com as pernas cruzadas

- Estimulao das reaes da cabea e do tronco atravs da rotao de ambos os joelhos fletidos

Limitao funcional: a paciente no realiza as preenses voluntrias palmar Deficincia: hipertonia dos flexores de punho e dedos, fraqueza de extensores de punho e dedos, oponentes e intersseos e lumbricais e coordenao. Objetivo: estimular ou melhorar as preenses palmares voluntrias

Tratamento: - Pode ser feita em qualquer postura. - Hipertonia: alongamento muscular atravs do manuseio, bandagem funcional em abdutor do polegar anclagem na falange proximal do polegar e punho, realizar trao com at trs esparadrapos do polegar ao punho e depois reforar a anclagem.

Sempre encaminhar para a confeco e utilizao de rtese. - Fraqueza: utilizao da FES em extensores de punho, estimulao sensorial (retirada fsica, escovao...) associado a objetos como copos, bolas, peas pequenas. - Orientao: utilizar pequenos objetos como feijes, ou pequenos brinquedos. Fazer a paciente pegar o mximo desses pequenos objetos para trabalhar os intersseos e depois soltar. - FNP: estimular a extenso dos dedos: padro flexor da primitiva, padro extensor da funcional. - Padro de Inibio Recproca:

- Tapping de deslizamento

- Prendendo e soltando um basto

- Williams: inibio do padro flexor do MS e extensor do MI

- Inibindo a espasticidade da escpula

- Alongamento de Membros Superiores seguido de Diferentes Formas para transferncia de Peso

Alongamento do MS hemipartico utilizando padro em diagonal.

Transferncia de peso para o MS partico associada rotao de tronco e flexo lateral de tronco. Em ambas s figuras, o peso deslocado para todo o Hemicorpo Partico Descarga de peso na parede associada flexo de gleno umeral, extenso de cotovelo, punho e dedos; padro oposto ao adotado pelo paciente com seqelas de AVC.

Transferncia de peso com paciente sentado e terapeuta estabilizando a articulao do cotovelo. Novamente o peso transferido para o hemicorpo partico.

Associao da descarga de peso em cotovelo com a rotao de tronco e dissociao de cinturas.

Utilizao de bola para realizao da descarga de peso com objetivo de propriocepo. A utilizao da bola (superfcie instvel) tambm favorece os ajustes posturais e o equilbrio dinmico. Estimulao sensorial para extensores de cotovelo, punho e dedos 1. Exteroceptiva: retirada fsica, escovao, uso repetido de gelo. 2. Proprioceptiva: percusso, alongamento rpido

Placing

Auto mobilizao Flexo seletiva do cotovelo com supinao

Bola sua

Escpula Mobilizao passiva da escpula

Reestabelecendo a protrao ativa da escpula com ativao dos

msculos oblquos abdominais

Tapping na cabea do mero

Atividades Ativas de Membros Superiores

Deslizando a bola apoiada na parede para ativao da musculatura flexora e extensora de ombro e cotovelo.

Limitao funcional: a paciente no permanece em p ou tem dificuldade nesta posio. Deficincia: equilbrio, propriocepo, alterao do tono, fraqueza de extensores do quadril e tronco. Objetivo: estimular a postura em p.

Tratamento: Alterao de tono: utilizao dos manuseios. A paciente no poder ter nenhuma compensao. Fortalecimento de extensores de quadril: Paciente em prono na bola, estimular como o peixinho, FES nos glteos mximo com a paciente em p. FNP padres extensores Fortalecimento de extensores de tronco: testa de ferro Equilbrio e propriocepo: superfcies irregulares, como a prancha de equilbrio, cama elstica, sit fit...

Caso a paciente no conseguir permanecer em p: Stand-in-table, prancha ortosttica (em casos que no haja controle de tronco suficiente).

Transferncia lateral

Prancha de equilbrio

Fortalecimento: FNP com padro flexor de MI, utilizao da FES durante a marcha. Fazendo ponte

Descarga de peso

Dando passos para trs com a perna hemipartica

Ataxias Definio: Ataxia um termo geral que significa uma decomposio de movimentos.

Tipos Sensitiva Cerebelar Vestibular 1. Ataxia Sensitiva Input proprioceptivo aferente interrompido. Sinal de Romberg positivo Dismetria, decomposio dos movimentos e disdiadococinesia. Tabes dorsalis e a degenerao subaguda combinada da medula, polineuropatia. Marcha Atxica/Talonante: viso. 2. Ataxia Cerebelar Esttica e dinmica. Esttica: comprometimento no paleocerebelo

Ataxia axial ou de tronco Em posio vertical, o paciente oscila e tende a aumentar a base de sustentao para evitar a queda Marcha ebriosa.

Dinmico: comprometimento do neocerebelo. tremor cintico Dismetria atividade agonista reduzida em magnitude e prolongada no tempo Disdiadococinesia incapacidade de cessar a atividade do msculo antagonista, Decomposio de movimentos disartria e o nistagmo.

Incapacidade na interao entre os torques Reao antecipatria alterada Patologias: esclerose em placas, nos tumores do cerebelo, nas degeneraes espinocerebelares. Romberg positivo. Leso unilateral: desvio para o lado acometido. Hipotonia transitria, fadiga. Atrofia cerebelar: dficit no aprendizado 3. Ataxia Vestibular Distrbios vestibulares perifricos ou centrais que afetam o ncleo vestibular e/ou suas conexes aferentes/eferentes como acidente vascular medular. Sistema vestibular reaes posturais e na estabilidade da cabea, ajudando sentir a orientao do corpo na vertical. Distrbios de equilbrio em p e sentado. Marcha estrela. Pode inclinar-se para trs ou para o lado da leso. Vertigem, viso embaada e nistagmo. Tratamento fisioteraputico Uso de pesos para tremor, resistncias manuais, estabilizaes rtmicas, equoterapia e bola sua. expor o paciente a posies cada vez mais instveis do corpo, a fim de facilitar a redistribuio e o recrutamento das capacidades de controle. As ajudas na postura e na marcha aliviam s momentaneamente os problemas de equilbrio do paciente, mas quando usados continuamente iro piorar os sintomas (Brandt et al., 1981).

Exerccios de Frenkel Desenvolvidos em 1889 para o tratamento dos pacientes com ataxia. Exerccios de extrema simplicidade: substituio da perda da sensibilidade atravs do uso da viso e da audio. Exigem um grau elevado de concentrao mental, controle visual dos movimentos e tambm, vrias repeties Recomendaes para a realizao dos exerccios

a) Os exerccios para a coordenao e no para o fortalecimento muscular. b) Os exerccios comandados e contados em voz alta, em tom constante e lento ou ao ritmo de uma msica. c) Os exerccios devem ser feitos dentro do alcance normal dos movimentos. d) Primeiro os exerccios mais simples depois prosseguir para os mais difceis Exerccios em decbito dorsal 1. Flexo completa da articulao coxo-femural e do joelho, mantendo o p apoiado sobre uma base e voltar PI. 2. Flexo total do quadril e do joelho, far tambm a abduo e aduo da perna flexionada. Voltar posio inicial. 3. Fazer abduo e aduo da articulao coxo-femural com os joelhos estendidos. 4. Tocar o meio da tbia com o calcanhar. Voltar posio inicial. 5. Tocar o joelho com o calcanhar e ir deslizando at chegar ao tornozelo. Voltar posio inicial. 6. O fisioterapeuta toca vrios pontos da perna do paciente, alternadamente. Ele deve acompanhar tocando os mesmos locais com o calcanhar da outra perna. 7. Uma perna faz flexo do joelho e coxo-femural, a outra ir fazer a abduo da articulao coxo-femural, com o joelho em extenso. Nomovimento de volta, enquanto a perna flexionada faz a extenso, a outra estendida ir fazer a aduo. Exerccios em posio sentada 1. O paciente deve levantar o joelho e tocar o calcanhar em uma barra. 2. O paciente ir fazer abduo e aduo da articulao coxo-femural. 3. O paciente deve arrastar o p sobre uma marca de cruz feita no cho 4. O paciente deve tocar com a ponta do p alguns pontos marcados no cho. 5. Treino para levantar da cadeira: a) b) c) O paciente dobra os joelhos e puxa os ps para baixo da cadeira. Inclinar o tronco para frente. O paciente levanta-se, endireitando os quadris, estendendo os joelhos e o tronco.

Exerccios em p 1. Andar de lado, com passos pequenos, depois mdios e finalmente, largos passos. 2. Andar para frente. 3. Andar para trs. 4. Marcha nos calcanhares. 5. Andar sobre marcas feitas no cho. 6. Dar voltas: o paciente d voltas sobre seu prprio eixo, ou realiza a ziguezague. 7. Subir e descer escadas. Colocar o p direito em um degrau e depois, o esquerdo, no mesmo degrau Parkinsonismo O termo parkinsonismo refere-se a um grupo de doenas que apresentam em comum os mesmos sintomas, associados ou no a outras manifestaes neurolgicas. marcha em

A DP tambm chamada de parkinsonismo primrio ou idioptico porque uma doena para a qual nenhuma causa conhecida foi identificada. parkinsonismo correspondem forma primria Cerca de 2/3 de todas as formas de

Parkinsonismo secundrio quando uma causa pode ser identificada ou quando est associada a outras doenas degenerativas. Os fatores que podem desencadear a sndrome parkinsoniana ou parkinsonismo, so: a) Uso exagerado e contnuo de medicamentos. Um exemplo : cinarizina, pode bloquear o receptor que permite a eficcia da dopamina. b) Trauma craniano repetitivo. c) Isquemia cerebral. d) Freqentar ambientes txicos: mangans, de derivados de petrleo e de inseticidas. Introduo:

Patologias que afetam os ncleos da base Essas patologias apresentam alteraes que envolvem:

Alteraes no tono muscular Diminuio na coordenao dos movimentos Presena de movimentos involuntrios. Relaes dos ncleos da base com movimento e postura Movimento automtico: (Magendie) Leso no globo plido toro da coluna com a convexidade para o lado da leso. (Nothnagel) Leses na substncia negra produz imobilidade. Estimulao eltrica no Ncleo caudado no produz movimentos dos msculos como fazia na estimulao do crtex motor. Porm, padres e posturas corporais totais eram evocados. Portanto, os ncleos da base esto envolvidos na iniciao dos movimentos e programao postural e de movimentos. Problemas motores em animais: Leso no caudado o animal corre pra frente como se estivesse sob um impulso irresistvel.

Leso na substncia negra pobreza nos movimentos e posturas fixas. (Stern) Leses amplas nos ncleos da base macacos assumiam posturas de cambalhota Congelamento no putmen e globo plido movimentos lentos e posturas fletidas. EMG: aumento da co-contrao de agonistas e antagonistas.

DOENA DE PARKINSON Definio e Incidncia A doena de Parkinson (DP) uma doena neurolgica progressiva caracterizada por bradicinesia, tremor de repouso, rigidez e instabilidade postura. A prevalncia 100 a 200 : 100.000, cometendo preferencialmente o sexo masculino a partir da sexta dcada de vida. Diagnstico Baseado em critrios essencialmente clnicos.

O diagnstico definitivo s possvel com o estudo antomo-patolgico que mostra degenerao preferencial mesenceflica dos neurnios a dopaminrgicos incluses da parte compacta da de substncia agregados negra associada citoplasmticas eosinoflicas proticos,

denominados corpos de Lewy. Sinais iniciais sensao de cansao ou mal-estar no fim do dia caligrafia menos legvel ou com tamanho diminudo fala montona e menos articulada depresso ou isolamento sem motivo aparente lapsos de memria, dificuldade de concentrao e irritabilidade dores musculares, principalmente na regio lombar. um dos braos ou uma perna movimenta-se menos do que a do outro lado a expresso facial perde a espontaneidade, diminui a freqncia dos piscamentos os movimentos tornam-se mais vagarosos, a pessoa permanece por mais tempo em uma mesma posio Sinais Clnicos Tremor: via reflexa de ala longa hiperativa, ativada no ncleo ventrolateral (VL) do tlamo influenciada pela via aferente IA. Rigidez: hipertonia plstica controle anormal de interneurnios; hiperatividade nas vias reflexas de ala longa. Acinesia: bradicinesia, hipocinesia, fadiga rpida em movimentos repetitivos, dificuldade em realizar movimentos simultneos e seqenciais. Fenmeno de congelamento: dificuldade em iniciar o movimento Tempo de reao e tempo de movimento Marcha: lentido, dificuldade em iniciar, passos curtos e arrastada (marche petit pas), comprimento de passos desiguais, postura fletida, diminuio do balanceio dos MMSS fenmeno de festinao Ajustes posturais maior incidncia de quedas Funo respiratria: postura flexora Funo oro-motora: disfonia, rouquido, diminuio no volume da voz e disfagia. Dficits cognitivos e comportamentais: demncia, perturbaes do humor (depresso), dficits de memria, habilidade conceitual Levodopa: perodos On e Off e discinesias.

Problemas e complicaes secundrias: Atrofia e fraqueza muscular por desuso Alteraes respiratrias da expansibilidade torcica devido a rigidez dos intercostais e da postura flexora. Alteraes nutricionais do peso Osteoporose Alteraes circulatrias Contratura e deformidade lceras de decbito

Escala de Hoenh e Yahr Modificada Estgio 0 nenhum sinal da doena Estgio 1 Doena unilateral Estgio 1,5 envolvimento unilateral e axial Estgio 2 doena bilateral sem dficit de equilbrio Estgio 2,5 doena bilateral leve com recuperao no teste de empurro Estgio 3 doena bilateral leve a moderada; alguma instabilidade postural; capacidade para viver independentemente Estgio 4 incapacidade grave, ainda capaz de caminhar ou permanecer de p sem ajuda Estgio 5 confinado cama ou cadeira de rodas a no ser que receba ajuda

Avaliao UPDRS (42 itens): Estado mental AVDs Exame motor Complicaes da terapia

Tratamento medicamentoso Selegilina, inibidor da monoamino oxidase-B (MAO-B), e o tocoferol (vitamina E) isoladamente ou em combinao retardarem a progresso.

Os

anticolinrgicos,

como

biperideno

trihexifenidil,

tm

efeito

sobre

tremor

parkinsoniano e leve ao sobre a rigidez e a bradicinesia Efeitos colaterais: cognitivas, constipao e reteno urinria Tratamento medicamentoso: Levodopa

A administrao conjunta de um inibidor da dopadescarboxilase, carbidopa ou benserazida, com a levodopa central. atenua efeitos colaterais e aumenta disponibilidade da droga para ao

No SNC, a levodopa seria captada pelos neurnios dopaminrgicos remanescentes e convertida a dopamina. Tendem a desenvolver com o tempo uma srie de complicaes motoras, como as flutuaes e as discinesias As flutuaes consistem no fato de que, ao longo do dia, h momentos em que a levodopa funciona (perodo on) e outros em que seu efeito desaparece (perodo off)

Tratamento cirrgico Talamotomia ventrolateral Indicao: supresso de tremor, com excelentes resultados em curto e longo prazo em 80% a 90% . Complicaes: bito por hemorragia intraparenquimatosa 9% a 23%

Palidotomia marcha, bem como as complicaes de longo prazo do tratamento com L-DOPA

Indicaes: melhora os sintomas de DP, incluindo rigidez, bradicinesia e anormalidades da Complicao: escotoma no campo visual central inferior contralateral

Estimulao cerebral profunda (DBS): DBS palidal, DBS subtalmica e DBS talmica

Vantagens: reversibilidade e a ajustabilidade Complicaes: aumento do risco de infeco

Tratamento Reabilitativo Metas a longo prazo: Retardar ou minimizar a progresso e efeitos dos sintomas da doena. Impedir o desenvolvimento de complicaes e deformidades secundrias. Manter ao mximo as capacidades funcionais do paciente.

Metas a curto prazo:

Manter ou aumentar ADM. Impedir contraturas e corrigir posturas defeituosas. Impedir a atrofia por desuso e a fraqueza muscular. Promover e incrementar o funcionamento motor e a mobilidade. Incrementar o padro de marcha. Melhorar os padres de respirao. Manter ou aumentar a independncia funcional nas AVDs.

Exerccios de Relaxamento Balano passivo lento Cadeira de balano DV na bola Frotamento lento Respiraes lentas + alongamentos lentos Bola Sua: Burrinho alongando voc e Alongando-me

Exerccios de amplitude de movimento Exerccios passivos, ativo-assistido, ativo. Exerccios ativos fortalecimento dos msculos extensores Contrao-relaxamento

Exerccios de mobilidade Enfatizar exerccios para extensores, abdutores e rotacionais

Exerccios para habilidades funcionais Utilizar: comandos verbais, msica, palmas, marchas, metrnomos, espelhos e marcaes no piso. FNP (membros e tronco) Atividades em colchonete Facilitao do msculos faciais Bobath reaes de endireitamento, equilbrio e proteo

Exerccios respiratrios Reeducao diafragmtica Respiron Higiene brnquica Padres ventilatrios voluntrios

Treinamento da marcha Alongamento da passada Ampliao da base de sustentao Aumento dos movimentos contra-laterais do tronco e oscilao dos braos Ritmo na marcha

EXERCCIOS EM GRUPO. ORIENTAO DO PACIENTE E DA FAMLIA.

ESCALA DE ESTADIAMENTO DE HOEHN E YAHR MODIFICADA

ESTGIO 0 = nenhum sinal da doena. ESTGIO 1 = doena unilateral. ESTGIO 1,5 = envolvimento unilateral e axial. ESTGIO 2 = doena bilateral sem comprometer o equilbrio. ESTGIO 3 = doena bilateral de leve a moderada, alguma instabilidade postural, fisicamente independente. ESTGIO 4 = incapacidade grave, ainda capaz de ficar ereto sem ajuda. ESTGIO 5 = preso cadeira de rodas ou leito. Necessita de ajuda.

Mini Orientao

Exame

do

Estado

Mental

MEEM

1. Em que dia da semana estamos? (1 ponto) 2. Em que dia do ms estamos? (1 ponto) 3. Em que ms estamos? (1 ponto) 4. Em qual estao do ano estamos? (1 ponto) 5. Em que ano estamos? (1 ponto) 6. Onde estamos aqui? Que hospital? (1 ponto) 7. Em que andar estamos? (1 ponto)

8. Em que cidade estamos? (1 ponto) 9. Em que estado? (1 ponto) 10. Em qual pas? (1 ponto)

Registro de dados Repita as palavras (1 ponto) Repetir trs vezes as palavras (2 pontos)

Ateno e Clculo Subtraia 7 de 100 (1 ponto) Do resultado, subtraia 7 de novo e assim por diante quatro vezes (4 pontos)

Memria Voc se lembra das trs palavras que falamos ainda h pouco? (3 pontos, sendo 1 para cada uma)

Linguagem O que isso? Mostrar um lpis (1 ponto) O que isso? Mostrar um relgio (1 ponto) Repita nem sim, nem e, nem mas (1 ponto) Realize as trs ordens: tome esta folha de papel, dobre-a e coloque-a no cho (3 pontos, um por comando realizado corretamente) Leia e faa o que est escrito Feche os olhos (1 ponto) Escreva uma frase nesta folha de papel (1 ponto)

Atividade Motora

Copie este desenho (1 ponto)

Esclerose Mltipla:

Sinais e sintomas

Mais comuns: Fadiga: 88% Fraqueza muscular Parestesia: 60% Deambulao instvel: 87% Diplopia: 58% Tremores: 41% Disfuno vesical/intestinal: 65% Problemas cognitivos

Menos comuns: Hemiplegia Neuralgia do trigmeo Paralisia facial Ataxia

Evoluo e prognstico EM recidivante-remissiva: recidivas, recuperao e estabilidade. Progressiva primria: deteriorao contnua, progresso constante, no interrompidas por recorrncias definidas. Progressiva secundria: recidiva e remisso, seguida de progresso com ou sem recadas ocasionais, discreta remisso ou plat. Progressiva recidivante: progressiva desde o incio, com recorrncias claras, que podem regredir ou no

Fatores de exacerbao Fadiga excessiva Trauma Aumento da To: Interna febre Externa banho quente ou To climtica elevada

Diagnstico Pelo menos dois episdios de distrbio neurolgico com idade entre 10 e 59 Evidncias em leses no SNC: RM

Medicamentos Reduo na taxa de recorrncia: Avonex (interferon beta 1a)

Betaferon (interferon beta 1b) Copaxone (acetato de glatiramer)

Avaliao Fora Tnus ADM Equilbrio Coordenao Marcha Fadiga/resistncia Condio cardiovascular e respiratria Mobilidade no leito/locomoo Deficincia intestinal/vesical/sexual Deglutio Fala Condio visual Sensibilidade AVD Cognio

Tratamento

Problema

Objetivo

Plano

Exerccios Fortalecimento Fraqueza Alongamento, Espasticidade Adequao do tono

conforme

protocolo, Kabat

crioterapia, TENS.

Sensibilidade diminuda

Estimular sensorial

percepo

Estimulao (Rood)

sensorial

Suprimir Dor dor

fonte

de TENS, terapia manual

Fadiga

Aumentar e conservar a energia

Exerccios protocolo

conforme

Pranchas, bolas suas, Equilbrio Aumentar equilbrio rolos

Exerccios de Frenkel, Coordenao Estimular o controle Kabat

Deambulao/ transferncias

Mobilidade eficiente

segura

e Reforar marcha os itens anteriores e treino de

Programa de fortalecimento (Schapiro, 1991):

1. Alongamentos 2. Exerccios resistncia submxima 3. Intervalo de 1 a 5 minutos 4. Incio: 8-10 repeties 5. Cada 2-3 semanas aumentar 1-2 repeties at 20-25. 6. Depois disso acrescentar a 1 kg e as repeties reduzidas a 8-10 7. Temperatura ambiental baixa