Bobath en PT

Conteúdo
Prefácio viii
Prefácio xii
Contribuidores xiv
Reconhecimentos xv
1. O Conceito Bobath: Desenvolvimentos e Atual
Fundamentação Teórica 1
Sue Raine
Introdução 1
Os fundadores e o desenvolvimento do Bobath Concept 1
Teoria atual que sustenta o conceito Bobath 3
Abordagem de sistemas para controle motor 4
Aplicação clínica da teoria que sustenta o conceito Bobath 11
Resumo 16
Referências 17
2. Uma compreensão do movimento funcional como base para a clínica
Raciocínio 23
Linzi Meadows e Jenny Williams
Introdução 23
Movimento normal versus movimento eficiente 24
Estratégias compensatórias 25
Controle motor e aprendizagem motora 26
v
Requisitos de movimento eficiente 31
Resumo 37
Referências 39
3. Avaliação e raciocínio clínico no conceito Bobath 43
Paul Johnson
Introdução 43
Modelos de raciocínio clínico e o conceito Bobath 45
Características principais da avaliação usando o conceito Bobath 47
Conteúdo
Base para o raciocínio clínico 52
Ilustrando o raciocínio clínico usando o conceito Bobath 53
Resumo 57
Referências 61
4 - Avaliação prática 64
Helen Lindfi eld e Debbie Strang
Introdução 64
Avaliação no contexto da Classificação Internacional de Função,
Deficiência e saúde 65
Fatores que influenciam a seleção de medição 66
Propriedades de medição 68
Medidas 70
Resumo 78
Referências 79
5 Movendo-se entre sentar e ficar em pé 83

Lynne Fletcher, Catherine Cornall e Sue Armstrong
Introdução 83
Considerações clínicas da literatura 84
Fases de sentar para ficar de pé 86
Movimentos da posição em pé para a posição sentada 89
vi
Efeitos do envelhecimento 92
Sente-se para andar 93
Aspectos clínicos 93
Movimento em contextos funcionais 95
Exemplo clínico 98
Referências 114
6 O controle da locomoção 117

Ann Holland e Mary Lynch-Ellerington
Introdução 117
Aspectos chave do bipedalismo 117
O ciclo de marcha 122
Uso de treinamento em esteira para suporte de peso corporal no conceito Bobath 127
Dispositivos de assistência 129
Medidas de resultado 147
Resumo 149
Referências 149
7 Recuperação da Função do Membro Superior 154

Janice Champion, Christine Barber e Mary Lynch-Ellerington
Introdução 154
A importância do controle postural na função dos membros superiores 155
Conteúdo
O complexo do ombro 157
Alcance Funcional 162
A mão 170
Tratamento precoce e gestão da mão 170
Avaliação da mão 171
Resposta de orientação manual por contato 173
Treinamento seletivo de força dos músculos intrínsecos da mão 173
vii
Resumo 177
Referências 178
8 Explorando Parcerias no Ambiente de Reabilitação: O 24 Horas
Abordagem do conceito Bobath Clare 182

Fraser
Parcerias no ambiente de reabilitação 182
Os primeiros dias 184
Superando a privação sensorial e estimulando o esquema corporal 190
Programação do dia - oportunidades para praticar 191
Volte ao trabalho 194
Resumo 202
Referências 204
Índice 208
viii
Prefácio
Como médico e neurorreabilitação cuja principal preocupação profissional é com

pacientes adultos, pode parecer estranho que eu me sinta profundamente grato a Karel e
Berta Bobath, que dedicaram grande parte de suas vidas à reabilitação de crianças com
problemas neurológicos, especialmente paralisia cerebral. E, no entanto, é verdade.
Acredito que a influência benéfica dos Bobaths em nossa abordagem à reabilitação
neurológica tem sido incomparável, e todos nós que estamos envolvidos no cuidado de
pessoas que lutam para superar o impacto de danos neurológicos temos uma dívida de
gratidão com eles. Coisas que agora consideramos naturais eram consideradas heréticas ou
excêntricas quando os Bobaths começaram suas carreiras há tantos anos e desenvolveram
uma abordagem que combinava ciência e uma preocupação profundamente humana com a
situação difícil dos indivíduos,
Os resultados são fáceis de ver para todos aqueles que têm memórias por muito tempo.
Quando comecei minha carreira como médico na década de 1970, os pacientes com AVC
não eram bem-vindos nas enfermarias médicas e os serviços de reabilitação eram mal
desenvolvidos. O niilismo de Hughlings Jackson, o pai da neurologia britânica - resumido
em sua observação de que 'você não pode tratar um buraco no cérebro' - resumiu a atitude
prevalecente. A fisioterapia que esses pacientes recebiam era muitas vezes equivocada,
tendo um viés ortopédico, como observa Sue Raine em sua contribuição: massagem, calor,
técnicas de movimentação passiva e ativa como uso de roldanas, suspensão e pesos. Os
resultados foram terríveis: pacientes com AVC rotineiramente acabavam com fl exão
severa dos membros superiores (com os dedos dobrados tão fortemente que a higiene era
quase impossível), extensão dos membros inferiores e pé caído, de modo que andar era
uma atividade perigosa - exigindo circundução no quadril - e, não raro, o sofrimento
crônico de fortes dores no ombro. Talas e ajudas para caminhar aumentavam a
desmoralização do paciente.
Como médico iniciante, presumi que esse péssimo estado de coisas era uma
consequência inevitável de um derrame. Só depois que a revolução Bobath começou a se
firmar no Reino Unido é que comecei a perceber que as coisas poderiam ser diferentes. No
cerne da revolução estava, como indica o título deste livro, um conceito. E no cerne desse
conceito estava o entendimento de que se você pretende promover a recuperação e a
independência, então você deve (para usar a frase de Geoffrey Kidd) 'falar com o sistema
nervoso em uma linguagem que ele entenda'. De qualquer forma, significava uma
abordagem que era
ix
Prefácio
distante da estratégia 'ortopédica' que precedeu a abordagem Bobath. Isso parece senso
comum agora, mas por muitos anos essa noção central foi recebida com incompreensão ou
ceticismo, especialmente entre não fisioterapeutas - incluindo, devo admitir, eu mesmo.
Precisamente, como alguém fala com o sistema nervoso em uma linguagem que ele
entende é descrito em detalhes práticos neste livro excelente, que é uma destilação da
experiência dos principais neurofisioterapeutas que têm sido fundamentais para a aplicação
e o desenvolvimento do conceito Bobath no REINO UNIDO. Em uma série de capítulos
maravilhosamente lúcidos, os autores combinam um conhecimento profundo da
neurofisiologia subjacente dos movimentos normais e anormais com os insights que vêm
de muitos anos de experiência prática. A chave para a abordagem Bobath é entender onde
o paciente está "em". Isso vai desde a avaliação da deficiência e conseqüente
comportamento motor até a determinação das expectativas, medos, esperanças e crenças
do paciente.
Um dos aspectos mais importantes do conceito Bobath é o reconhecimento do papel
crucial, no caso das lesões motoras superiores, da perda do controle inibitório e
conseqüente espasticidade. A possibilidade de infl uenciar o aumento do tônus por meio de
estímulos aferentes levou à noção de 'posturas de inibição de refl ex' e de 'padrões de
inibição de refl ex' menos estáticos. Ligado a isso estava a sugestão de que o principal
problema nos pacientes não era fraqueza muscular, mas coordenação anormal dos padrões
de movimento e tônus anormal (geralmente aumentado). Isso faz parte de uma abordagem
de sistemas de controle motor, que passa pelo Bobath Concept como 'Brighton Rock' até
Brighton Rock, embora isso tenha evoluído radicalmente, como será discutido agora.
A influência benéfica do Conceito Bobath vai além de técnicas específicas. Se a chave
para a reabilitação neurológica é 'falar com o sistema nervoso em uma linguagem que ele
entenda', então não é suficiente para o paciente receber algumas sessões de fisioterapia -
digamos, uma hora por dia durante a semana e nada no fim de semana - e então ser tratado
de uma forma que desfará os efeitos de cuidados manuais qualificados. A reabilitação deve
ser de 24 horas por dia e, portanto, deve ser um esforço de equipe: sob a direção de equipe
interdisciplinar qualificada, a recuperação motora é promovida de forma contínua e
consistente. O conceito de Bobath, além do mais, ajudou a nos lembrar que o paciente que
necessita de neurorreabilitação não é apenas um sistema nervoso em um crânio e uma
espinha, mas uma pessoa que está tentando lidar e entender um mundo complexo.
A complexidade e a riqueza do conceito de Bobath são evidentes no presente volume. A
história e a teoria do conceito são expostas claramente por Sue Raine no capítulo de
abertura, que faz conexões importantes com as noções atuais da plasticidade do cérebro.
Linzi Meadows e Jenny Williams focam no movimento funcional, separando os elementos
que são necessários para um movimento eficiente: controle postural, estratégias de
equilíbrio, padrões de movimento e os determinantes da força muscular, resistência,
velocidade e precisão. Paul Johnson analisa uma habilidade central para a ciência, arte e
artesanato da fisioterapia: avaliação e raciocínio clínico. A interação entre avaliação e
tratamento garante a revisão contínua do plano de tratamento à luz da resposta e da
evolução do estado do paciente.
Este tópico é abordado por Helen Lindfi eld e Debbie Strang em seu capítulo. A discussão
cuidadosa de medidas de resultados é em si uma medida do comprometimento dos
terapeutas Bobath em examinar criticamente os efeitos de seus tratamentos.
x
Prefácio
Os capítulos subsequentes sobre a progressão da posição sentada para a de pé e sobre o

controle da locomoção revelam o poder da abordagem de Bobath na análise dos blocos de
construção não apenas do movimento eficiente, mas, de forma mais ampla, da atividade
eficiente e da vida independente. Os estudos de caso são, como se poderia esperar,
esclarecedores e instrutivos. Aqui, como em outras partes do livro, os desafios reais do
mundo real estão presentes. O capítulo dedicado à recuperação da função dos membros
superiores é um lembrete inspirador dos motivos pelos quais não vemos mais os resultados
assustadores dos membros superiores a que me referi no início deste prefácio. O capítulo
final - sobre a abordagem de 24 horas do Conceito Bobath - destaca uma das contribuições
distintas que a British Bobath Tutors Association (BBTA) fez para todo o processo de
reabilitação.
Todas as revoluções intelectuais correm o perigo, uma vez que são práticas
estabelecidas, de se tornarem tão dogmáticas quanto a prática e teoria contra as quais se
revoltaram, e Bobath Concept, por um tempo, parecia não ser uma exceção. Aquilo que
antes era progressivo parecia erguer uma barreira para um maior progresso, com os
insights e hipóteses iniciais dos Bobath sendo considerados verdades inatacáveis. Um caso
em questão se refere ao veto contra exercícios de fortalecimento muscular, com base no
fato de que eles podem aumentar a espasticidade (e, portanto, reduzir a função) e que a
força muscular é menos importante do que o tônus e os aspectos mais elevados do
movimento integrado. Pesquisas subsequentes realizadas na década de 1990 mostraram
que não apenas os exercícios de fortalecimento muscular não aumentavam a espasticidade,
mas também pareciam ter um efeito benéfico.
É provavelmente porque a abordagem Bobath atraiu os praticantes mais talentosos, com
as mentes mais críticas e com o mais forte compromisso para melhorar a
neurorreabilitação, que este período de dogma teve vida curta. Sob a liderança de
neurofisioterapeutas como Mary Lynch-Ellerington, FCSP, o BBTA encorajou um
repensar do conceito Bobath - sem prejudicar o insight e visão fundamentais - e encorajou
uma abordagem baseada em evidências para a reabilitação de pacientes neurologicamente
danificados. Como o próprio Karel Bobath apontou, 'o conceito Bobath está inacabado,
esperamos que continue a crescer e se desenvolver nos próximos anos'. É agora
reconhecido que a fraqueza postural e a perda de controle do feed-forward em relação aos
ajustes posturais antecipatórios são a principal fonte de deficiências, e a chamada
hipertonia que era central para o pensamento dos Bobath agora é vista como uma reação
associada à tentativa de funcionar em um contexto de perda de controle postural e
movimento voluntário. O papel dos componentes neurais e não neurais da tensão muscular
adversa também é reconhecido e tratado especificamente. Isso é consistente com a visão
do BBTA de ver o paciente como alguém que tem problemas individuais e que precisa ser
'ativado'.
A evolução do conceito Bobath é brilhantemente capturada neste volume. O
reconhecimento de que a melhor inibição pode advir do envolvimento do paciente em
atividades normais é um exemplo da maneira como uma das noções centrais do conceito
Bobath original se desenvolveu. Em suma, o conceito de Bobath está no cerne de uma
abordagem para neurorreabilitação que está pronta para tirar proveito do rápido avanço da
compreensão - proveniente da neurociência, da função cerebral, em particular - dos efeitos
xi
Prefácio
e respostas aos danos e os fatores que pode levar à recuperação. Não é por acaso que a
neuroplasticidade aparece com tanto destaque nas páginas que se seguem.
Embora muitos pesquisadores - inclusive eu - tenham criticado no passado os Bobaths
por parecerem estabelecer uma escola, em um estado de rivalidade com outras escolas,
como as de Carr e Shepherd e de Rood, com a defesa tomando o lugar da evidência, esta
certamente não é mais verdade. Existe uma boa vontade para documentar o que é feito
com os pacientes e para avaliar os resultados usando ferramentas apropriadas. E isso não é
de todo surpreendente: o próprio conceito Bobath foi um estímulo fundamental para a
transição das abordagens empíricas baseadas na intuição para as terapias cada vez mais
baseadas na neurociência que estão surgindo e que os médicos Bobath estão incorporando
em seu trabalho com os pacientes. O fato de que a reabilitação neurológica está agora
firmemente localizada como a mesa principal da medicina - sinalizado por um relatório da
Academy of Medical Sciences Restoring Neurological Function. Colocando as
Neurociências para Trabalhar na Neurorreabilitação (2004) - deve muito à defesa do
movimento Bobath. Enquanto isso, o ethos fundamental de Bobath - o paciente como
parceiro, reabilitação adaptada à situação atual do paciente e reabilitação como uma
atividade 24 horas por dia, 7 dias por semana, em vez de ser confinada a sessões discretas -
permanece em vigor. Pois a fisioterapia, por mais embasada cientificamente que venha a
se tornar, será sempre, além disso, uma arte, um ofício e uma expressão da humanidade do
terapeuta, dirigida ao paciente como um ser humano completo. Colocando as
terapeuta, dirigida ao paciente como um ser humano completo. Colocando as
terapeuta, dirigida ao paciente como um ser humano completo.
O grande filósofo alemão Frederick Nietzsche disse que "não se recompensa o professor
se permanecer sempre aluno". Por isso, os Bobaths, professores de uma geração de
terapeutas, ficarão muito satisfeitos com o que seus alunos e os alunos de seus alunos
fizeram do Conceito Bobath, levando-o a novos lugares, dando-lhe um destaque diferente.
Este livro é um marco, tão importante quanto o texto seminal de Berta Bobath. Terapeutas
contemporâneos - de estudantes a profissionais experientes - o acharão um guia
inestimável e um exemplo inspirador. O livro terá, sem dúvida, muitas edições, pois sua
influência na prática levará a uma melhoria progressiva na maneira como os
fisioterapeutas abordam as necessidades complexas dos pacientes que sofrem o golpe
devastador de graves lesões neurológicas. Os editores e autores merecem nossos parabéns
xii
Prefácio
e agradecimentos. O conceito Bobath deve estar disponível onde quer que a reabilitação
neurológica seja praticada.
Professor Emérito Raymond Tallis,
BM, BCh, BA, FRCP, FMedSci, LittD, DLitt, FRSA
xiii
Prefácio
A British Bobath Tutors Association (BBTA) é uma organização de médicos especialistas

no Reino Unido que se especializam na avaliação e tratamento de adultos com deficiências
neurológicas, utilizando o Bobath Concept. Todos os membros do BBTA mantêm suas
habilidades clínicas trabalhando diretamente com pacientes no setor público ou privado. A
principal responsabilidade do BBTA é disseminar a compreensão e prática atuais do
Conceito Bobath para fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais qualificados em cursos de
pós-graduação e apoiar o processo de formação de novos tutores.
A BBTA é uma organização membro da International Bobath Instructors Training
Association (IBITA) e possui fortes ligações em todo o mundo. Os membros do BBTA
fornecem educação e treinamento para terapeutas no Reino Unido e no exterior.
A base teórica e a aplicação do Conceito Bobath continuaram a se desenvolver com
considerável crescimento em áreas do conhecimento como neurociência, plasticidade
neuromuscular, controle motor e aprendizagem motora. Embora fundamentalmente o
conceito tenha os mesmos princípios básicos, sua aplicação evoluiu de acordo com as
evidências atuais. Por muitos anos, os desenvolvimentos dentro do Bobath Concept foram
disseminados por meio de cursos introdutórios, básicos e avançados de Bobath. Esses
cursos facilitam o raciocínio clínico e sua aplicação, com base na compreensão do
movimento funcional eficiente, dos sistemas de controle do movimento e dos princípios da
aprendizagem motora. Indivíduos com patologia neurológica participam dos cursos e
contribuem com a experiência educacional.
A popularidade dos cursos continuou a crescer e os terapeutas frequentemente
perguntam se há um livro que eles podem consultar para apoiar seu aprendizado. É com
isso em mente que este livro foi escrito, para que possa ser uma referência para os
terapeutas desenvolverem uma visão mais profunda da aplicação clínica do Conceito
Bobath.
Este livro tem como objetivo fornecer aos profissionais de saúde de graduação e pós-
graduação muitos dos elementos considerados importantes na compreensão do processo de
raciocínio clínico usado na aplicação do Conceito Bobath. O livro está estruturado de
forma que os primeiros quatro capítulos orientem o leitor a compreender a teoria atual
antes de passar à aplicação do conceito de Bobath na prática clínica. A partir dessa base,
os Capítulos 5–7 consideram a aplicação em profundidade, com exemplos clínicos nas
áreas de movimentação entre sentar e ficar em pé, controle da locomoção e recuperação da
função do Prefácio superior
xiv
membro. O Capítulo 8 considera a abordagem de 24 horas do Conceito Bobath para a
neurorreabilitação e a necessidade de explorar parcerias no ambiente de reabilitação.
O objetivo deste livro é fornecer ao terapeuta uma compreensão e capacidade de aplicar
os princípios do conceito Bobath contemporâneo, promover e permitir uma maior eficácia
clínica e otimizar o resultado funcional para todos os pacientes na área de
neurorreabilitação. O objetivo principal é melhorar a qualidade de vida de todos os
pacientes que atendemos.
xv
Contribuidores
Sue Raine é o Fisioterapeuta Clínico Líder do Parque Walkergate para Neurorreabilitação

e Neuropsiquiatria e Tutor Bobath.
Linzi Meadows é Diretor Clínico do Centro de Neuroterapia Manchester e Centro de
Ensino Neurológico e Tutor Avançado de Bobath.
Jenny Williams é Fisioterapeuta Sênior na Clínica de Derrame e Lesão na Cabeça em
Warrington e Tutor Bobath.
Paul Johnson é um Fisioterapeuta Clínico Principal em Neurologia na Gateshead Health
NHS Foundation Trust e um Tutor Bobath.
Helen Lindfi eld é Fisioterapeuta Principal no Centro de Reabilitação Wolfson,
Wimbledon e Tutor Bobath.
Debbie Strang é Fisioterapeuta Líder da Equipe no Hairmyers Hospital, Glasgow e Tutor
Bobath.
Lynne Fletcher é Diretor Clínico do Centro de Neuroterapia Manchester e Centro de
Ensino Neurológico e Tutor Avançado de Bobath.
Catherine Cornall é um especialista clínico em fisioterapia no National Rehabilitation
Hospital, Dun Laoghaire, Irlanda e um Bobath Tutor.
Sue Armstrong é um especialista clínico da Gwent NHS Trust e um tutor Bobath.
Ann Holland é Especialista Clínica (Fisioterapia) no Hospital Nacional de Neurologia e
Neurocirurgia em Queens Square, Londres e Tutor Bobath.
Mary Lynch-Ellerington é membro da Chartered Society of Physiotherapy e Senior
Bobath Instructor.
Janice Champion é um Clínico Especialista no Hospital Marítimo de Medway,
Gillingham, Kent e um Tutor Bobath.
Christine Barber é o Diretor de Serviços de Terapia no Centro Bobath para Crianças com
Paralisia Cerebral e Adultos com Deficiência Neurológica e um Tutor Bobath.
Clare Fraser é Líder de Equipe em Fisioterapia Neurológica no Wirral University
Teaching Hospital NHS Foundation Trust e Bobath Tutor.
xvi
Reconhecimentos
Nossa profunda gratidão vai para nossos colegas no BBTA, Alan Bass, Anna Hamer e
Pam Mulholland, que de boa vontade dedicaram seu tempo para revisar todos os capítulos
e oferecer aconselhamento e apoio profissionais.
Por sua contribuição ao Capítulo 3, agradecemos a Ann Holland e Liz Mackay, e pelo
Capítulo 7, agradecemos a Lynne Fletcher. Pela coleta e análise de dados com o Capítulo
6, agradecemos ao Professor Jon Marsden e à Dra. Gita Ramdharry. Agradecemos ao Dr.
Nigel Lawes pelo uso generoso de seus diagramas. Por ler e revisar de forma tão
construtiva, agradecemos ao professor Michael Barnes. Sentimo-nos privilegiados por ter
o professor Raymond Tallis escrito o prefácio deste livro.
Por seu apoio durante todo o tempo, agradecemos a Carol Morrison, nossa secretária no
BBTA. Nossos agradecimentos muito especiais aos pacientes e suas famílias, que
gentilmente permitiram que seus históricos de casos e aspectos de seu tratamento clínico
constituíssem uma parte importante deste livro.
xvii
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1 O Conceito Bobath:
Desenvolvimentos e Atual
Fundamentação Teórica
Sue Raine
Introdução
Existem várias abordagens neurológicas usadas no tratamento do paciente após uma
deficiência neurológica. O conceito Bobath é uma das abordagens mais comumente usadas
(Davidson & Walters 2000; Lennon 2003), e oferece aos terapeutas que trabalham no
campo da reabilitação neurológica uma estrutura para suas intervenções clínicas (Raine
2006). Este capítulo fornecerá ao leitor uma visão geral do conceito Bobath, incluindo os
fundadores da abordagem e seu início, a base teórica e sua aplicação na prática clínica.
Os fundadores e o desenvolvimento do Bobath Concept

Karel Bobath nasceu em Berlim, Alemanha, em 1906, e lá formou-se médico, graduando-
se em 1936. Berta Ottilie Busse também nasceu em Berlim, em 1907. Sua formação inicial
foi como ginasta de recuperação, onde desenvolveu seus conhecimentos sobre movimento
normal, exercício e relaxamento (Schleichkorn 1992). Os dois fugiram de Berlim em
1938, pouco antes da Segunda Guerra Mundial. Em Londres, a Sra. Bobath treinou como
fisioterapeuta, graduando-se na Chartered Society of Physiotherapy em 1950
(Schleichkorn 1992). O Dr. Bobath começou sua carreira trabalhando em pediatria e, mais
tarde, mais especificamente com crianças com paralisia cerebral (Schleichkorn 1992).
Antes da década de 1950, a reabilitação neurológica convencional tinha um forte viés
ortopédico e promoveu o uso de massagem, calor, técnicas de movimento passivo e ativo,
como o uso de roldanas, suspensão e pesos (Partridge et al. 1997). Talas e auxiliares de
locomoção, como calibradores e tripés, foram fornecidos para permitir que o paciente
funcionasse. Naquela época, os sofredores de AVC apresentavam o mesmo padrão
espástico estereotipado, com fl exão do membro superior e extensão do membro inferior
(Bobath 1970). O membro superior hemiparético, um apêndice não funcional, e o membro
inferior atuando como um suporte durante a deambulação.
1
Conceito Bobath: Teoria e Prática Clínica em Reabilitação Neurológica
Em 1943, a Sra. Bobath foi convidada a tratar um famoso pintor de retratos, que havia
sofrido um derrame e estava insatisfeito com o tratamento convencional (Schleichkorn
1992). A Sra. Bobath concentrou seu tratamento no lado afetado, baseando suas
intervenções em seu conhecimento do movimento humano e relaxamento. Ela observou
que com manuseio específico, o tônus era mutável e que havia potencial para a
recuperação do movimento e uso funcional do lado afetado. A Sra. Bobath continuou a
explorar e a desenvolver essas primeiras observações e técnicas em princípios de
tratamento. A Sra. Bobath desenvolveu um procedimento de avaliação único e de grande
signi ﬁ cado para o avanço da profissão de fisioterapeuta, à medida que se distanciava da
prescrição médica. Trabalhando em parceria com a Sra. Bobath,
Juntos, eles criaram o Bobath Concept, uma abordagem revolucionária que continuou a
desenvolver e ajudar a mudar a direção da neurorreabilitação. Eles descreveram o conceito
como de natureza hipotética, com base em observações clínicas, confirmadas e reforçadas
pelas pesquisas disponíveis (Schleichkorn 1992).
A neurofisiologia disponível para o Dr. Bobath durante os primeiros anos baseava-se na
experimentação animal (Bobath 1970). A evidência apoiava um modelo hierárquico com
ênfase no controle descendente do córtex para a medula espinhal primitivamente
organizada. A complexidade do sistema nervoso era definida em termos de tamanho e
número de conexões e era vista como uma série de tratos conectados com a atividade
elétrica passando por eles. Pensava-se que o movimento era provocado pela estimulação
de reflexos na medula espinhal, com o padrão de reflexo primitivo visto no nascimento
refinado durante a maturação, por meio da inibição dos centros superiores. As lesões do
trato piramidal foram encontradas para produzir uma perda de controle inibitório e,
portanto, hemiplegia espástica contralateral. A inibição foi, portanto, considerada pela Sra.
Bobath como importante na adaptação do comportamento motor, e suas primeiras
intervenções clínicas demonstraram que era possível infl uenciar o tom por meio de
estímulos aferentes (Bobath 1970, 1978). Isso levou ao desenvolvimento de 'posturas de
inibição de refl ex' e, posteriormente, dos 'padrões de inibição de refl ex' menos estáticos,
que usavam componentes de movimento rotacional para fracionar os padrões
estereotipados (Bobath, 1990). Embora o sistema nervoso fosse considerado irreparável, a
Sra. Bobath encontrou alterações na apresentação clínica que demonstraram modificação
do sistema nervoso. Isso levou ao desenvolvimento de 'posturas de inibição de refl ex' e,
posteriormente, dos 'padrões de inibição de refl ex' menos estáticos, que usavam
componentes de movimento rotacional para fracionar os padrões estereotipados (Bobath,
1990). Embora o sistema nervoso fosse considerado irreparável, a Sra. Bobath encontrou
alterações na apresentação clínica que demonstraram modificação do sistema nervoso. Isso
levou ao desenvolvimento de 'posturas de inibição de refl ex' e, posteriormente, dos
'padrões de inibição de refl ex' menos estáticos, que usavam componentes de movimento
rotacional para fracionar os padrões estereotipados (Bobath, 1990). Embora o sistema
nervoso fosse considerado irreparável, a Sra. Bobath encontrou alterações na apresentação
clínica que demonstraram modificação do sistema nervoso.
A Sra. Bobath descreveu, em 1990, que o principal problema observado nos pacientes
era a coordenação anormal dos padrões de movimento combinados com o tônus anormal, e
que a força e a atividade dos músculos individuais eram de importância secundária
(Bobath 1990). A avaliação e o tratamento dos padrões motores foram vistos como
2
fundamentais para o uso funcional. Posturas inibidoras de reflexo foram descartadas para
maior ênfase no movimento e função, com o paciente tendo um papel ativo em seu
tratamento. A melhor inibição foi vista como a própria atividade do paciente (Mayston
1992). A ênfase no tratamento era normalizar o tônus e facilitar o movimento automático e
volitivo por meio de manuseio específico. A Sra. Bobath sentiu que era importante que o
tratamento não fosse um conjunto estruturado de exercícios a serem prescritos a todos os
pacientes,
3
mudanças nas necessidades individuais (Schleichkorn 1992). A Sra. Bobath defendia uma
abordagem holística de 24 horas que envolvia todo o paciente, seu comportamento
sensorial, perceptivo e adaptativo, bem como seus problemas motores (Bobath, 1990).
Embora a preparação fosse considerada importante, a Sra. Bobath enfatizou que ela
deveria se traduzir diretamente em função.
O conceito Bobath não era exclusivo, mas podia ser aplicado a todos os pacientes com
distúrbio do controle motor, independentemente de quão graves fossem seus déficits
cognitivos ou físicos.
O conceito Bobath continuou a se desenvolver ao longo da vida do Dr. e da Sra. Bobath.
Em 1984, os Bobaths fundaram a International Bobath Instructors Training Association
(IBITA 2007), uma organização que mantém os padrões de ensino e desenvolvimento do
Bobath Concept em todo o mundo. A Sra. Bobath afirmou que cada terapeuta trabalha de
maneira diferente de acordo com suas experiências e personalidade, mas todos podem
construir o tratamento com base no mesmo conceito (Schleichkorn 1992). O Dr. Bobath
afirmou que “o conceito Bobath está inacabado, esperamos que continue a crescer e se
desenvolver nos próximos anos” (Scheichkorn 1992; Raine 2006).
Em conjunto com o crescimento do conhecimento nas áreas da neurociência e a
avaliação da prática clínica, tem havido desenvolvimentos contínuos tanto na base teórica
do Conceito Bobath quanto em sua aplicação clínica (Raine 2007; Gjelsvik 2008).
Teoria atual que sustenta o conceito Bobath

Os avanços nas técnicas clínicas e nos recursos técnicos na última década proporcionaram
aos terapeutas mais evidências nos campos da neurociência, biomecânica e aprendizagem
motora (Royal College of Physicians 2004). Esses desenvolvimentos aprofundam a
compreensão do movimento humano e do impacto da patologia, ajudando a orientar os
terapeutas em suas intervenções clínicas para maximizar o resultado funcional do paciente.
Há fortes evidências para apoiar o efeito da reabilitação em termos de melhoria da
independência funcional e redução da mortalidade (Royal College of Physicians 2004);
entretanto, há evidências insuficientes para identificar se uma abordagem terapêutica é
melhor do que outra.
O conceito Bobath contemporâneo é uma abordagem de solução de problemas para a
avaliação e tratamento de indivíduos com distúrbios de função, movimento e controle
postural devido a uma lesão do sistema nervoso central (SNC), e pode ser aplicado a
indivíduos de todas as idades e todos graus de deficiência física e funcional (Raine 2006;
IBITA 2007). A teoria que sustenta o conceito Bobath considera uma abordagem ao
controle motor que abrange não apenas características importantes sobre o indivíduo, mas
também como ele interage com o mundo ao seu redor. A capacidade do indivíduo de se
adaptar plasticamente e aprender com novos desafios, permitindo-lhe refinar seu
comportamento motor, é a base pela qual os pacientes têm o potencial de se recuperar após
uma lesão. As teorias de aprendizagem motora fornecem os princípios que orientam e
aumentam as modificações fisiológicas que apóiam os refinamentos no movimento para
mudar o desempenho funcional ao longo do tempo. A fim de otimizar a aprendizagem e
recuperação motora em pacientes com disfunção neurológica, é essencial compreender
4
Conceito Bobath: Desenvolvimentos e Sustentação Teórica Atual
como uma lesão do neurônio motor superior (NUM) terá impacto no indivíduo e em seu
controle motor.
Abordagem de sistemas para controle motor

A abordagem de sistemas para controle de motor fornece a base da atual sustentação
teórica do Conceito Bobath (Raine 2006). A teoria dos sistemas é baseada no trabalho de
Bernstein (1967). Bernstein reconheceu que era importante ter uma compreensão das
características do sistema de movimento e das forças externas e internas que atuam no
corpo, a fim de desenvolver uma compreensão do controle neural do movimento. Do ponto
de vista biomecânico, ele considerou os vários graus de liberdade fornecidos pelas
numerosas articulações dentro do corpo e o controle necessário para capacitá-los a
trabalhar juntos como uma unidade funcional.
Bernstein considerou o controle do movimento integrado a ser distribuído por muitos
sistemas de interação trabalhando cooperativamente. Ele afirmou que 'a coordenação do
movimento é o processo de dominar os níveis redundantes de liberdade do organismo em
movimento', reconhecendo a importância da estabilidade e do controle do movimento. Ele
descreveu como os músculos poderiam trabalhar em sinergia para ajudar a resolver esse
problema de movimento, como no controle postural e na locomoção.
Shumway-Cook e Woollacott (2007) expandem a teoria de Bernstein para descrever a
abordagem de sistemas, enfatizando como a Sra. Bobath, que o comportamento motor
humano é baseado em uma interação contínua entre o indivíduo, a tarefa e o ambiente.
Eles descrevem o movimento como resultante de uma interação dinâmica entre os sistemas
de percepção, cognição e ação, e destacam a capacidade do SNC de receber, integrar e
responder ao ambiente para atingir uma meta motora (Brooks, 1986). Muitos sistemas e
subsistemas trabalham cooperativamente para a integração do movimento em função. Eles
funcionam hierarquicamente por meio de vias ascendentes e por meio de processamento
distribuído paralelo, onde muitas estruturas cerebrais processam a mesma informação
simultaneamente (Kandel et al. 2000).
É a teoria da abordagem de sistemas para o controle motor que forma a base para os
princípios básicos de avaliação e tratamento englobados no conceito contemporâneo de
Bobath (Raine 2007). O conceito considera que o controle motor é baseado em um sistema
nervoso trabalhando com processamento hierárquico e distributivo paralelo, multinível
entre muitos sistemas e subsistemas envolvendo múltiplas entradas, e com modulação em
vários níveis dentro deste processamento. Ele vê o potencial para a plasticidade como a
base do desenvolvimento, aprendizado e recuperação dentro dos sistemas nervoso e
muscular.
Plasticidade
Neuroplasticidade
A plasticidade de uma estrutura é sua capacidade de mostrar modificações ou mudanças. A
aprendizagem motora é a mudança permanente no desempenho motor de um indivíduo
provocada como resultado da prática (Wishart et al. 2000; Lehto et al. 2001). As estruturas
em processo de modificação que precisam ser consideradas durante o aprendizado motor
5
são a plasticidade neural e a plasticidade muscular. A capacidade de mudança do sistema

nervoso é demonstrada em crianças durante o desenvolvimento de circuitos neurais e no
cérebro adulto, durante a aprendizagem de novas habilidades, estabelecimento de novas
memórias e pela resposta a lesões ao longo da vida (Purves et al. 2004 )
A modificação da função neural na maturidade parece depender principalmente de
mudanças cuidadosamente reguladas na força das sinapses existentes (Kandel et al. 2000).
Aprender uma atividade é sinapse e circuito específico, e pode ser modificado com a
transmissão sináptica sendo facilitada (fortalecida) ou deprimida (enfraquecida). Essas
mudanças de curto prazo na eficácia da transmissão das sinapses são devidas à
modificação das proteínas sinápticas existentes, que podem durar até um minuto (Purves et
al. 2001; Calford 2002). Para que o aprendizado motor ocorra, essas mudanças de curto
prazo precisam ser reforçadas para promover modifi cações celulares e moleculares mais
significativas (Calford 2002).
Mudanças que duram dias, semanas, meses e até anos, demonstrando carry-over no
desempenho motor e no aprendizado, requerem a síntese de novas proteínas e mudanças
na expressão gênica, que direciona a mudança no circuito sináptico e a formação
localizada de novos terminais de axônios e processos dendríticos . Essas modificações
estruturais podem fortalecer a sinapse por potencialização de longo prazo ou podem
enfraquecer a sinapse por depressão de longo prazo (Calford 2002). É o fortalecimento de
algumas sinapses e circuitos sobre outras que permite o refinamento de uma habilidade
motora ou desempenho para permitir a transição de um dia para o outro.
O sistema nervoso e o sistema neuromuscular podem se adaptar e alterar sua
organização estrutural em resposta a informações intrínsecas e extrínsecas. A manipulação
desta informação pode efetuar diretamente uma mudança na organização estrutural do
sistema nervoso por meio da soma espacial e temporal e da facilitação da inibição pré e
pós-sináptica. Se dois ou mais estímulos são apresentados e, em seguida, reforçados
juntos, o aprendizado associativo pode ocorrer. Isso permite que as relações nos estímulos
sejam previstas e pode vincular dois aspectos do comportamento motor que ocorrem ao
mesmo tempo, como a extensão do quadril e do joelho até a fase de apoio na marcha. As
conexões corticais neuronais são fortalecidas e remodeladas por nossas experiências; isso
significa que 'neurônios que disparam juntos, se conectam' e promovem o aprendizado
motor (Hebb 1949; Johansson 2003). Existe uma relação direta entre a forma molecular
neural e o desempenho funcional (Kidd et al. 1992). O sistema nervoso está continuamente
passando por modificações com base em suas experiências, e são essas modificações que
apoiam seu papel na obtenção de metas funcionais eficientes e eficazes em uma variedade
de ambientes.
Alterações neuroplásticas após lesão
Qualquer lesão cerebral adquirida resultará em morte celular neuronal subsequente,
interrupção de suas projeções axonais e cascata potencial de degeneração para neurônios
em comunicação (diasquese) (Cohen 1999; Enager 2004). O impacto que a lesão tem
sobre o controle e a função motora dependerá da localização e do tamanho da lesão. O
modelo de neuroplasticidade fornece evidências de que o cérebro responderá à lesão por
reorganização e adaptação com o objetivo de restaurar a função (Stephenson 1993; Nudo
2007). Existem três fenômenos neuroplásticos que ocorrem no sistema nervoso após uma
6
lesão que facilita a reorganização estrutural e funcional (Bishop 1982; Kidd et al. 1992).
Estes incluem supersensibilidade de denervação, brotação colateral e desmascaramento de
sinapses silenciosas (latentes).
A supersensibilidade à denervação ocorre quando há uma perda de informações de
outras regiões do cérebro. Uma liberação aumentada de substância transmissora causa uma
resposta intensificada à estimulação (Wainberg 1988; Schwartzkroin 2001). Os neurônios-
alvo pós-sinápticos tornam-se hipersensíveis à substância transmissora, aumentando o
número de locais receptores. O brotamento colateral aparece nas células ao redor da lesão,
onde os dendritos colaterais fazem conexões com as sinapses perdidas pela necrose celular
(Darian-Smith & Gilbert 1994). O desmascaramento de sinapses silenciosas ocorre quando
neurônios anteriores não funcionais são acessados para formar novas conexões (Nudo
1998; Johansson 2000). Tem havido um trabalho crescente demonstrando a regeneração
dentro do sistema nervoso (Nudo 1998; Johansson 2000).
Plasticidade cortical
As áreas de representação cortical foram modificadas por estímulos sensoriais, experiência
e aprendizagem, bem como em resposta a lesão cerebral (Bruehlmeier et al.
1998; Nudo 2007).
As alterações corticais após a lesão incluem a perda da representação funcional
sensório-motora específica com consequências físicas e funcionais diretas. Embora não
seja totalmente reversível, houve vários achados que demonstram plasticidade cortical e
remapeamento após uma lesão cortical. Onde a representação de uma área não foi
totalmente perdida, a representação do tecido peri-infarto e áreas em comunicação axonal
com a área lesionada, por meio de brotamento axonal, foram encontrados para assumir
representação e, portanto, função da área lesada (Rapisarda et al. 1996; Cramer et al.
1997). A reorganização foi observada em áreas do córtex visual que se tornou associada a
tarefas táteis em sujeitos cegos que lêem Braille (Sadato et al. 2004).
As alterações observadas após lesões periféricas são baseadas na resposta cortical à
mudança de entrada que pode ser aumentada ou rebaixada, como remapeamento em
indivíduos após amputação ou anestesia seletiva, onde há uma representação reduzida da
área afetada e um aumento da representação de adjacentes áreas dentro do córtex
(Merzenich & Jenkins 1993; Yang et al. 1994). O Bobath Concept explora esse potencial
de reorganização cortical por meio de entrada aferente seletiva para otimizar a
representação interna e o controle de movimento de influência. O treinamento motor
seletivo ou a manipulação da tarefa, do ambiente ou de aspectos do indivíduo como parte
da reeducação do movimento também visa promover mudanças plásticas. Isso foi visto na
representação cortical da mão esquerda, em um instrumentista de cordas canhoto que,
quando examinado, mostra uma representação cortical maior em comparação com a mão
esquerda de um não instrumentista (Elbert et al. 1995). Ambientes enriquecidos, dando aos
sujeitos uma estimulação maior do que o normal, mostraram, no momento certo, promover
mudanças neuroplásticas significativas e melhora nos resultados funcionais (Ohlsson &
Johansson 1995; Johansson 1996).
As propriedades emergentes de cada área cortical são constantemente moldadas por
demandas comportamentais, impulsionadas em grande parte pela repetição e coincidência
temporal (Nudo 2007). Bernstein (1967) descreve a importância não apenas da repetição,
7
mas da repetição "variada". Essa repetição leva as áreas corticais motoras a formar
módulos discretos nos quais a atividade conjunta é representada como uma unidade, em
vez de contrações musculares fracionadas e individuais (Nudo 1998). Atividades motoras
habilidosas que requerem coordenação temporal precisa de músculos e articulações devem
ser praticadas muitas vezes e aplicadas em atividades cotidianas significativas para
transferência ideal. Bayona et al. (2005) descrevem a consequência do sistema motor
como 'use ou perca'. No sistema somatossensorial do cérebro, é "estimular ou perder".
Ambas são considerações essenciais no Conceito Bobath.
Plasticidade muscular
Como a neuroplasticidade, a adaptabilidade do músculo foi investigada extensivamente. O
músculo esquelético é um dos tecidos mais plásticos do corpo humano (Kidd et al. 1992;
Lieber 2002). Praticamente todos os aspectos estruturais do músculo, como sua
arquitetura, expressão gênica, distribuição do tipo de fibra, número e distribuição de
unidades motoras alfa e placas terminais motoras, número de sarcômeros, perfil da cadeia
pesada de miosina, comprimento da fibra, distribuição mitocondrial, tendão comprimento,
densidade capilar e massa muscular, têm o potencial de mudança com o estímulo
apropriado (Dietz 1992; Pette 1998; Mercier et al. 1999; Lieber 2002). O músculo
esquelético pode ser condicionado ou descondicionado, dependendo das demandas
colocadas sobre o músculo, e isso pode infl uenciar propriedades como força, velocidade e
resistência do músculo. A variedade de tipos de fibras musculares permite os diversos
papéis e funções dos músculos necessários para apoiar o movimento humano (Scott et al.
2001). É a adaptabilidade das proteínas e o desenho dos sarcômeros e miofibrilas que
fornece a base para a modelagem e remodelação de um grande espectro de tipos de fibra
para atender aos requisitos específicos e às demandas funcionais alteradas (Pette 1998). O
fenótipo da fibra muscular é impulsionado pela atividade neural e fatores mecânicos, uma
combinação de alongamento e atividade (Goldspink 1999). É a adaptabilidade das
proteínas e o desenho dos sarcômeros e miofibrilas que fornece a base para a modelagem e
remodelação de um grande espectro de tipos de fibra para atender aos requisitos
específicos e às demandas funcionais alteradas (Pette 1998). O fenótipo da fibra muscular
é impulsionado pela atividade neural e fatores mecânicos, uma combinação de
alongamento e atividade (Goldspink 1999). É a adaptabilidade das proteínas e o desenho
dos sarcômeros e miofibrilas que fornece a base para a modelagem e remodelação de um
grande espectro de tipos de fibra para atender aos requisitos específicos e às demandas
funcionais alteradas (Pette 1998). O fenótipo da fibra muscular é impulsionado pela
atividade neural e fatores mecânicos, uma combinação de alongamento e atividade
(Goldspink 1999).
Estudos demonstraram que, com o aumento da demanda, há uma mudança dos tipos de
fibra rápida para lenta, um aumento no tamanho e número de mitocôndrias e um aumento
da densidade capilar com uma hipertrofia geral do músculo (Mercier et al. 1999; Lieber
2002). Com demandas reduzidas ou desuso, ocorre perda de massa muscular devido à
diminuição da síntese protéica. Esta atrofia é mais rápida nos músculos oxidativos lentos,
posturais e biaxiais, com um deslocamento lento a rápido no tipo de fibra e uma redução
na densidade capilar (Mercier et al. 1999; Lieber 2002). A inatividade em uma posição
encurtada resulta em um aumento no tecido conjuntivo, um aumento na rigidez e
8
resistência ao alongamento passivo (Williams & Goldspink 1973). Músculos imobilizados

em uma posição encurtada perdem sarcômeros,
As lesões neurológicas e as alterações neuroplásticas resultantes têm um impacto
significativo nas demandas feitas ao músculo. Os estágios iniciais mostram uma
incapacidade de realizar a execução de um comando voluntário e deixar o músculo em
uma posição de inatividade e imobilidade (Gracies 2001). Os músculos podem receber um
aumento ou perda de impulso para o neurônio motor alfa e sua placa motora, o que levará
a uma combinação complexa de condicionamento e descondicionamento. Onde os
músculos hipertônicos são imobilizados em uma posição encurtada, o potencial para uma
contratura se desenvolve com atrofia muscular, perda de sarcômeros, falha das pontes
cruzadas de actina e miosina em se desprender e acúmulo de tecido conjuntivo (Watkins
1999; Gracies 2001). Verificou-se que mesmo no caso de aumento da movimentação, no
entanto, descobriu-se que os músculos enfraquecem devido à sincronização insuficiente da
unidade motora e à diminuição do torque gerado pelo músculo (Gracies, 2001). O
desequilíbrio muscular em complacência, comprimento e força influenciarão a
coordenação para o controle seletivo do movimento. As principais alterações associadas ao
comprimento que interferem na função foram identificadas como uma diminuição no
comprimento muscular e um aumento na rigidez muscular, e são essas complicações
musculoesqueléticas secundárias que estão associadas a um resultado funcional ruim (Ada
et al. 2000).
Andrews e Bohannon (2000) identificaram que não é apenas o lado hemiparético que
apresenta alterações musculares, mas que o lado não hemiparético também apresenta
fraqueza muscular em comparação com indivíduos normais. Isso destaca a importância do
não uso aprendido em ambos os lados hemiparéticos e não hemiparéticos e destaca ainda a
necessidade de uma abordagem holística e individualizada para o tratamento de pacientes
com disfunção neurológica (Hachisuka et al. 1997).
Kandel et al. (2000) descrevem a plasticidade como o potencial que dota cada um de nós
com nossa individualidade. É a capacidade do SNC de ser manipulado e reestruturado, que
é a chave para o sucesso da terapia (Stephenson 1993; Schaechter 2004), e é essa
neuroplasticidade que é a principal justificativa para a intervenção do tratamento no
conceito Bobath (Raine 2007).
Aprendizagem motora
A aprendizagem motora refere-se à mudança permanente no desempenho motor de um
indivíduo, provocada como resultado da prática ou intervenção (Wishart et al. 2000; Lehto
et al. 2001). Os princípios da aprendizagem motora ajudam a identificar como podemos
melhor manipular o indivíduo, a tarefa e o ambiente para infl uenciar mudanças
neuroplásticas de longo prazo para promover o desempenho motor de um indivíduo.
Existem vários estágios que são necessários para aprender uma nova habilidade. Os
estágios descrevem uma progressão dos níveis cognitivos para os automáticos em que o
desempenho é refinado e mostra o transporte da aprendizagem (Wishart et al. 2000;
Halsband & Lange 2006). Este processo demonstra a evolução da representação cortical
para a aprendizagem da nova habilidade. As teorias da aprendizagem motora sugerem que
a participação ativa, a prática e os objetivos significativos são essenciais para a
aprendizagem (Schmidt 1991; Winstein et al. 1997). Taub (1993) e Winstein et al. (1997)
9
concordam que a prática é fundamental para a aprendizagem motora e melhorar a

habilidade em indivíduos saudáveis e com deficiência motora.
Existem inúmeras variáveis que são consideradas determinantes importantes na
aprendizagem motora, que foram investigadas usando indivíduos saudáveis que aprendem
novas habilidades motoras (Winstein 1991; Marley et al. 2001; Ezekiel et al. 2001; Lehto
et al. 2001). Esses incluem:
●
prática (quantidade, variabilidade, interferência contextual [ordem de repetições, como
bloqueada ou aleatória]);
●
parte ou toda a tarefa;
●
feedback aumentado (frequência, tempo, largura de banda [nível de desempenho a ser
alcançado antes do feedback fornecido]);
●
prática mental;
●
modelagem;
●
orientação;
●
foco de atenção (alcance de meta) e variedade contextual.
Uma das características-chave que precisa ser considerada em todos os aspectos da prática
é garantir que seja criada uma situação que permita ao indivíduo se envolver em um
processo de resolução de problemas para que possa realizar a tarefa (Marley et al. 2001).
Foi descoberto que quanto mais prática, melhor (Sterr & Freivogel 2003).
Condições variadas e prática aleatória são mais eficazes para a aprendizagem motora
(carry-over no desempenho), enquanto as condições estáticas e prática bloqueada são mais
eficazes para melhorias no desempenho motor imediato (Wishart et al. 2000; Marley et al.
2001). Os benefícios da prática da tarefa parcial e total dependem da tarefa a ser
aprendida. A prática de toda a tarefa é sugerida quando as tarefas são contínuas (alcançar e
agarrar) ou recíprocas (caminhar) por natureza (Dean & Shepherd 1997). Tarefas parciais
são úteis quando uma atividade pode ser dividida em várias tarefas distintas separadas. O
feedback aumentado compartilha informações sobre as características (conhecimento do
desempenho) ou o resultado (conhecimento dos resultados) do movimento. Embora o
desempenho possa ser melhorado com feedback contínuo, a aprendizagem motora
mostrou-se melhor com feedback pouco frequente e / ou resumo dos resultados (Saladin et
al. 1994). O feedback fornecido uma vez que um determinado nível de falha foi
ultrapassado (largura de banda) também foi considerado benéfico para o aprendizado
(Ezekiel et al. 2001). O feedback também é importante para motivar o indivíduo, o que é
visto como essencial no processo de reabilitação.
A prática mental, definida como o ensaio de uma tarefa sem atividade física aberta, tem
mostrado um efeito de aprendizagem positivo, especialmente quando usada em conjunto
com a prática física. Pode ser útil quando há limitações na quantidade de tempo ou energia
para o envolvimento na atividade, ou quando a prática física fora da sessão de terapia seria
perigosa ou prejudicial ao processo de reabilitação (Lehto et al. 2001).
Demonstrou-se que a demonstração física da tarefa (modelagem) e as atividades
projetadas em torno de tarefas significativas dirigidas a um objetivo são benéficas (Wulf et
al. 1999). Sem o contexto de uma tarefa, os padrões de movimento podem existir, mas
serão desprovidos de estratégias (Majsak 1996). A tarefa é essencial para fornecer
contexto e significado.
10
É a tarefa e a estratégia de movimento que irão determinar e organizar os padrões de

movimento que o indivíduo seleciona. Verificou-se que a orientação excessiva ou
dispositivos físicos que oferecem contenção contínua, direcionando o movimento reduzem
a necessidade de resolução de problemas e não melhora o aprendizado (Ezekiel et al.
2001). A orientação deve ser seletiva, graduada e deve desafiar o indivíduo a resolver seus
problemas de movimento.
Os princípios da aprendizagem motora precisam ser levados em consideração com todos
os pacientes. Eles precisam ser escolhidos e facilitados de forma adequada para permitir
que o indivíduo se envolva ativamente na busca de soluções para seus problemas motores.
A aprendizagem motora é freqüentemente demonstrada não apenas pelo aumento da
precisão na aquisição do desempenho motor, mas pela variabilidade com a qual o
indivíduo é capaz de realizar a atividade (Majsak 1996). A importância de dar ao indivíduo
escolhas de movimento ou diversidade em estratégias de movimento também os habilitará
a transferir suas habilidades para inúmeras tarefas e ambientes. Oportunidades precisam
ser feitas quando o indivíduo está resolvendo problemas e corrigindo erros em seus
próprios movimentos, em preparação para a transferência de habilidades e aplicação de
habilidades para a realização de atividades motoras significativas.
Após o AVC, o indivíduo apresentará uma série de restrições musculoesqueléticas
(biomecânicas), neuromusculares, sensório-perceptuais e cognitivas que podem limitar ou
desafiar o potencial de realização de aprendizagem motora em certas habilidades motoras.
A preparação dos sistemas músculo-esquelético e sensorial do indivíduo pode ser
necessária para a integração ideal do processamento cognitivo para permitir o alcance
eficiente e eficaz do objetivo. É necessário haver um equilíbrio entre a quantidade de
tempo em preparação e a quantidade de tempo usado na parte seletiva ou na prática da
tarefa inteira. As interações entre as restrições do indivíduo, do ambiente e da tarefa são
complexas e contínuas (Majsak 1996).
Síndrome do neurônio motor superior

Após uma lesão cerebral, um indivíduo frequentemente terá uma apresentação complexa
com impacto não apenas no sistema neuromuscular, mas também nos sistemas músculo-
esquelético, sensório-perceptivo e cognitivo (Cohen 1999). A síndrome do neurônio motor
superior (UMN) engloba todas as características de descontrole associadas com uma lesão
que afeta algumas ou todas as vias motoras descendentes (Barnes 2001). As características
de uma síndrome UMN foram divididas em dois grandes grupos. Os fenômenos negativos
da síndrome são caracterizados por uma redução na atividade motora (fraqueza, perda de
destreza, fadiga), enquanto os fenômenos positivos estão associados a sintomas que
demonstram um aumento na atividade motora (espasticidade, clônus, reações associadas)
(Barnes 2001 ; Sheean 2001). As características negativas costumam ser mais
incapacitantes do que as positivas.
A hipertonicidade é uma combinação de desinibição (mudanças neurais), reorganização
plástica e mudanças mecânicas (Raine 2007). A espasticidade é o componente neural da
hipertonia e depende da velocidade, o que significa que quanto mais rápido o músculo é
alongado, maior a resistência sentida (Lance 1980). A resistência associada à espasticidade
não apenas torna os movimentos mais difíceis, mas faz com que o músculo permaneça em
uma posição encurtada, levando a hipertonia adicional e encurtamento adaptativo
11
(Grossman et al. 1982; O'Dwyer et al. 1996). O significado da hipertonia varia

consideravelmente de indivíduo para indivíduo, assim como seu impacto. A espasticidade
é difícil de quantificar e não é universalmente entendida como a mesma por todos (Raine
2007). A definição mais atual, entretanto, se relaciona bem com o ambiente clínico;
espasticidade é 'controle sensório-motor desordenado, resultante de uma lesão UMN,
apresentando-se como ativação involuntária intermitente ou sustentada dos músculos'
(Pandyan et al. 2005). As reações associadas são outra característica positiva que pode
levar ao encurtamento muscular adaptativo. Walshe (1923) descreveu as reações
associadas como reações posturais em músculos privados de controle voluntário de
natureza tônica. Eles são padrões de movimento anormais, involuntários e estereotipados
do lado afetado e são acionados de várias maneiras (Lennon 1996). São contrações fásicas
sem uma base de controle postural (Dvir et al. 1996) e interferem na recuperação da
função e na capacidade de realizar movimentos eficientes e eficazes. apresentando-se
como ativação involuntária intermitente ou sustentada dos músculos ”(Pandyan et al.
2005). As reações associadas são outra característica positiva que pode levar ao
encurtamento muscular adaptativo. Walshe (1923) descreveu as reações associadas como
reações posturais em músculos privados de controle voluntário de natureza tônica. Eles são
padrões de movimento anormais, involuntários e estereotipados do lado afetado e são
acionados de várias maneiras (Lennon 1996). São contrações fásicas sem uma base de
controle postural (Dvir et al. 1996) e interferem na recuperação da função e na capacidade
de realizar movimentos eficientes e eficazes. apresentando-se como ativação involuntária
intermitente ou sustentada dos músculos ”(Pandyan et al. 2005). As reações associadas são
outra característica positiva que pode levar ao encurtamento muscular adaptativo. Walshe
(1923) descreveu as reações associadas como reações posturais em músculos privados de
controle voluntário de natureza tônica. Eles são padrões de movimento anormais,
involuntários e estereotipados do lado afetado e são acionados de várias maneiras (Lennon
1996). São contrações fásicas sem uma base de controle postural (Dvir et al. 1996) e
interferem na recuperação da função e na capacidade de realizar movimentos eficientes e
eficazes. Walshe (1923) descreveu as reações associadas como reações posturais em
músculos privados de controle voluntário de natureza tônica. Eles são padrões de
movimento anormais, involuntários e estereotipados do lado afetado e são acionados de
várias maneiras (Lennon 1996). São contrações fásicas sem uma base de controle postural
(Dvir et al. 1996) e interferem na recuperação da função e na capacidade de realizar
movimentos eficientes e eficazes. Walshe (1923) descreveu as reações associadas como
reações posturais em músculos privados de controle voluntário de natureza tônica. Eles são
padrões de movimento anormais, involuntários e estereotipados do lado afetado e são
acionados de várias maneiras (Lennon 1996). São contrações fásicas sem uma base de
controle postural (Dvir et al. 1996) e interferem na recuperação da função e na capacidade
de realizar movimentos eficientes e eficazes.
É necessário considerar a combinação de todas as características da síndrome UMN e o
impacto resultante que elas têm no paciente. Tônus muscular alterado, fraqueza e
incoordenação, junto com mudanças adaptativas nos músculos, tecidos moles e seu
alinhamento, terão impacto na capacidade de recuperar movimentos eficientes e limitarão
a função de um paciente após o derrame. Freqüentemente, é a incapacidade de gerar tom
suficiente (característica negativa) contra a gravidade, o que cria a maior dificuldade para
12
o paciente após uma lesão UMN. Foi identificado que a coordenação anormal dos padrões
de movimento, equilíbrio deficiente, déficits sensoriais e tônus anormal são os principais
problemas físicos das pessoas com hemiplegia (Raine 2007). É importante considerar a
fraqueza não apenas como um problema muscular após o derrame, mas como reduzida
especificidade de inervação neuromuscular, com fraqueza observada nos componentes
trófico e sináptico da atividade neural (Kandel et al. 2000). Embora a força de grupos
musculares individuais seja menos importante do que sua coordenação nos padrões de
atividade, a força ainda pode ser um problema para o movimento eficiente em alguns
pacientes, pois os músculos precisam de atividade suficiente para gerar força para a ação e
função (Mayston 2001). É sabido que se o SNC está danificado, ele tem que compensar. É
trabalho do terapeuta guiar a recuperação do indivíduo para que ele possa atingir seu
potencial funcional máximo dentro das restrições do SNC danificado (Raine 2007). A
Figura 1.1 mostra a integração das principais áreas teóricas que sustentam o Conceito
Bobath. com fraqueza observada nos componentes tróficos e sinápticos da atividade neural
(Kandel et al. 2000). Embora a força de grupos musculares individuais seja menos
importante do que sua coordenação nos padrões de atividade, a força ainda pode ser um
problema para o movimento eficiente em alguns pacientes, pois os músculos precisam de
atividade suficiente para gerar força para a ação e função (Mayston 2001). É sabido que se
o SNC está danificado, ele tem que compensar. É trabalho do terapeuta guiar a
recuperação do indivíduo para que ele possa atingir seu potencial funcional máximo dentro
das restrições do SNC danificado (Raine 2007). A Figura 1.1 mostra a integração das
principais áreas teóricas que sustentam o Conceito Bobath. com fraqueza observada nos
componentes tróficos e sinápticos da atividade neural (Kandel et al. 2000). Embora a força
de grupos musculares individuais seja menos importante do que sua coordenação nos
padrões de atividade, a força ainda pode ser um problema para o movimento eficiente em
alguns pacientes, pois os músculos precisam de atividade suficiente para gerar força para a
ação e função (Mayston 2001). É sabido que se o SNC está danificado, ele tem que
compensar. É trabalho do terapeuta guiar a recuperação do indivíduo para que ele possa
atingir seu potencial funcional máximo dentro das restrições do SNC danificado (Raine
2007). A Figura 1.1 mostra a integração das principais áreas teóricas que sustentam o
Conceito Bobath. Embora a força de grupos musculares individuais seja menos importante
do que sua coordenação nos padrões de atividade, a força ainda pode ser um problema
para o movimento eficiente em alguns pacientes, pois os músculos precisam de atividade
suficiente para gerar força para a ação e função (Mayston 2001). É sabido que se o SNC
está danificado, ele tem que compensar. É trabalho do terapeuta guiar a recuperação do
indivíduo para que ele possa atingir seu potencial funcional máximo dentro das restrições
do SNC danificado (Raine 2007). A Figura 1.1 mostra a integração das principais áreas
teóricas que sustentam o Conceito Bobath. Embora a força de grupos musculares
individuais seja menos importante do que sua coordenação nos padrões de atividade, a
força ainda pode ser um problema para o movimento eficiente em alguns pacientes, pois os
músculos precisam de atividade suficiente para gerar força para a ação e função (Mayston
2001). É sabido que se o SNC está danificado, ele tem que compensar. É trabalho do
terapeuta guiar a recuperação do indivíduo para que ele possa atingir seu potencial
funcional máximo dentro das restrições do SNC danificado (Raine 2007). A Figura 1.1
mostra a integração das principais áreas teóricas que sustentam o Conceito Bobath. É
13
sabido que se o SNC está danificado, ele tem que compensar. É trabalho do terapeuta guiar
a recuperação do indivíduo para que ele possa atingir seu potencial funcional máximo
dentro das restrições do SNC danificado (Raine 2007). A Figura 1.1 mostra a integração
das principais áreas teóricas que sustentam o Conceito Bobath. É sabido que se o SNC está
danificado, ele tem que compensar. É trabalho do terapeuta guiar a recuperação do
indivíduo para que ele possa atingir seu potencial funcional máximo dentro das restrições
do SNC danificado (Raine 2007). A Figura 1.1 mostra a integração das principais áreas
teóricas que sustentam o Conceito Bobath.
Aplicação clínica da teoria que sustenta o conceito

Bobath
Controle motor
O conceito Bobath envolve todo o paciente, seus comportamentos sensoriais, perceptuais e
adaptativos, bem como seus problemas motores, com tratamento adaptado às necessidades
individuais do paciente (Lennon 1996; Raine 2007). No conceito Bobath, o potencial do
paciente e do terapeuta é explorado como um processo interativo. Isto é
pro u ch to mo
s up tor
stem m m co
Sy nt
ro
e
Aprendizagem
u
Participação
motora ativa
Prática
Objetivos
significativos
Individual
Cognição / percepção Plasticidad
açao Função eNeural
Muscular
Ambiente de tarefas
Lesão UMN Características

Características
positivas
Características
negativas mecânicas
Fig. 1.1 Integração das principais áreas teóricas que sustentam o conceito Bobath.
14
essencial para os terapeutas serem qualificados na análise do movimento e compreenderem

os componentes do movimento humano. É a aplicação dos conhecimentos de controle
motor e movimento humano, neurofisiologia e aprendizagem motora que promove
especificidade e individualidade na avaliação e tratamento de um indivíduo para otimizar a
função. Cada paciente é avaliado em termos de sua lesão, expressão de movimento
individual e potencial para maximizar sua eficiência de movimento. O tratamento não
pode ser previsto, estereotipado ou repetitivo, pois deve se adaptar continuamente às
mudanças nas respostas do indivíduo (Partridge et al. 1997).
O Conceito Bobath é orientado para objetivos e específico para a tarefa, e busca alterar e
construir o ambiente interno (proprioceptivo) e externo (exteroceptivo) no qual o sistema
nervoso e, portanto, o indivíduo podem funcionar de forma eficiente e eficaz (Raine 2007).
O tratamento é uma interação entre o terapeuta e o paciente em que a facilitação leva a
uma função melhorada. O papel do terapeuta é ensinar os movimentos e torná-los
possíveis, utilizando o ambiente e a tarefa de maneira apropriada. O tratamento visa
melhorar a efi ciência da compensação do movimento após uma lesão UMN. A
reabilitação é um processo de aprendizagem para recuperar o controle motor e não deve
ser a promoção da compensação que pode ocorrer naturalmente como resultado de uma
lesão (Raine 2007).
A terapia é um processo interativo entre o indivíduo, a tarefa e o ambiente (Shumway-
Cook & Woollacott 2007). O indivíduo é avaliado em termos de função total dentro de
ambientes em mudança, e o processo de intervenção é individualizado de acordo com suas
necessidades biopsicossociais (Panturin 2001). A terapia aborda o sistema neuromuscular,
a medula espinhal e os centros superiores para alterar o desempenho motor, levando em
consideração a neuroplasticidade, um sistema nervoso interativo e a expressão individual
do movimento (Raine 2007). O conceito Bobath direciona o tratamento para superar a
fraqueza do impulso neural após uma lesão UMN por meio da ativação seletiva de
receptores cutâneos e musculares. A terapia precoce reduzirá a perda secundária de tecido
cortical e, assim, permitirá maiores possibilidades de recuperação (Nudo et al. 1998).
Os terapeutas precisam estar cientes dos princípios da aprendizagem motora:
participação ativa, oportunidades de prática e objetivos significativos (Raine 2007). A
ênfase no tratamento está na participação ativa do paciente de forma automática ou
voluntária, ou uma combinação de ambas. Os movimentos devem ser "propriedade" do
paciente e vivenciados com e, em última análise, sem a manipulação do terapeuta (Raine
2007). Para que a aprendizagem ou reaprendizagem ocorra, é necessário que haja a
oportunidade de praticar (Mayston 2001). Assim que os pacientes forem capazes de
praticar aspectos do movimento com atividade apropriada, isso é incentivado como parte
do programa de reabilitação. A decisão de usar a prática de tarefa parcial ou total é seletiva
e dependente tanto da tarefa quanto do indivíduo. Se a eficiência na habilidade motora for
inadequada, o terapeuta pode observar os componentes do movimento para melhorar a
habilidade. A repetição é importante na consolidação do controle motor, mas não significa
mover-se exatamente da mesma forma todas as vezes; 'repetição sem repetição' (Bernstein
1967; Lennon & Ashburn 2000). Como parte do processo de reabilitação, o terapeuta deve
considerar o manejo 24 horas do paciente e seu modo de vida (Raine 2007). Os pacientes
devem receber conselhos e orientações sobre movimento e função, para os períodos entre
as sessões de terapia, a fim de realizar a transferência. Os aspectos preventivos e
15
promotores da terapia precisam ser tratados continuamente e devem levar em consideração

questões de aptidão física e cardiovascular. mas não significa mover-se exatamente da
mesma maneira todas as vezes; 'repetição sem repetição' (Bernstein 1967; Lennon &
Ashburn 2000). Como parte do processo de reabilitação, o terapeuta deve considerar o
manejo 24 horas do paciente e seu modo de vida (Raine 2007). Os pacientes devem
receber conselhos e orientações sobre movimento e função, para os períodos entre as
sessões de terapia, a fim de realizar a transferência. Os aspectos preventivos e promotores
da terapia precisam ser tratados continuamente e devem levar em consideração questões de
aptidão física e cardiovascular. mas não significa mover-se exatamente da mesma maneira
todas as vezes; 'repetição sem repetição' (Bernstein 1967; Lennon & Ashburn 2000).
Como parte do processo de reabilitação, o terapeuta deve considerar o manejo 24 horas do
paciente e seu modo de vida (Raine 2007). Os pacientes devem receber conselhos e
orientações sobre movimento e função, para os períodos entre as sessões de terapia, a fim
de realizar a transferência. Os aspectos preventivos e promotores da terapia precisam ser
tratados continuamente e devem levar em consideração questões de aptidão física e
cardiovascular. Como parte do processo de reabilitação, o terapeuta deve considerar o
manejo 24 horas do paciente e seu modo de vida (Raine 2007). Os pacientes devem
receber conselhos e orientações sobre movimento e função, para os períodos entre as
sessões de terapia, a fim de realizar a transferência. Os aspectos preventivos e promotores
da terapia precisam ser tratados continuamente e devem levar em consideração questões de
aptidão física e cardiovascular. Como parte do processo de reabilitação, o terapeuta deve
considerar o manejo 24 horas do paciente e seu modo de vida (Raine 2007). Os pacientes
devem receber conselhos e orientações sobre movimento e função, para os períodos entre
as sessões de terapia, a fim de realizar a transferência. Os aspectos preventivos e
promotores da terapia precisam ser tratados continuamente e devem levar em consideração
questões de aptidão física e cardiovascular.
A terapia aborda padrões de movimento estereotipados anormais e ineficazes que
interferem na função (IBITA 2007). O tratamento visa prevenir o estabelecimento de
espasticidade e maximizar a função residual (Cornall 1991). Os terapeutas não normalizam
o tônus, mas podem infl uenciar a hipertonia em um nível não neural, influenciando o
comprimento e a amplitude do músculo (Lennon 2003). Os terapeutas podem atingir a
redução do tônus de várias maneiras, como mobilização de músculos e articulações
rígidas, alongamento muscular, prática de padrões de movimento mais normais e por meio
do desempenho de tarefas funcionais mais eficiente e com menos esforço (Mayston 2002).
O apoio de peso pode ajudar a infl uenciar o tônus anormal apenas se o paciente for capaz
de se adaptar e alterar o alinhamento muscular ativamente (Raine 2007). Os terapeutas
trabalham no tom para melhorar o movimento,
A fraqueza está sempre subjacente à apresentação das reações associadas. Os pacientes
podem usar reações associadas como uma forma patológica de fixação postural quando a
estabilidade não pode ser acessada (Lynch-Ellerington 2000). Os terapeutas Bobath
procuram encontrar o efeito causal das reações associadas, em vez de simplesmente alterar
o padrão produzido pela reação associada. As reações associadas são mutáveis e podem
ser utilizadas como um indicador da eficiência do paciente no controle motor, esforço ou
complexidade de movimento ou ansiedade, e podem orientar o terapeuta em sua tomada de
16
decisão clínica. O objetivo é controlar em vez de inibir as reações associadas (Lynch-

Ellerington 2000).
A principal preocupação do conceito Bobath é a ativação do paciente para superar a
hipotonia postural. Na terapia, é necessário abordar o problema da capacidade específica
de um indivíduo de criar tônus contra a gravidade para a estabilidade postural necessária
na qual o movimento seletivo é baseado (Lynch-Ellerington 1998). Se a causa de uma
compensação de movimento é a falta de postura e equilíbrio, então é apenas dar ao
paciente um controle mais adequado sobre sua postura e equilíbrio que acabará por reduzir
a apresentação da compensação. Pode haver muitos motivos além de problemas motores
que podem influenciar a postura e o equilíbrio, como problemas sensoriais e perceptivos.
Os movimentos seletivos do tronco e membros, tanto concêntricos quanto excêntricos, são
interdependentes e interativos com um mecanismo de controle postural. Portanto, a
recuperação do movimento seletivo é um pré-requisito para o controle postural,
alinhamento e função eficientes (Raine 2007). O equilíbrio em um indivíduo é alcançado
através da melhoria de sua orientação e estabilidade em relação ao controle postural
(Mayston 2002). Pode haver um elemento de controle consciente sobre o tônus muscular;
entretanto, o objetivo é que o paciente desenvolva o controle de seu equilíbrio e
movimento de forma automática para iniciar e controlar os movimentos funcionais. É
reconhecido que alguns movimentos podem ter que ser cognitivos, como algumas
atividades manipulativas da mão ou durante o aprendizado de movimentos direcionados a
um objetivo. No entanto, um indivíduo que precisa pensar em seu equilíbrio não será
capaz de realizar qualquer outra atividade simultaneamente (Leonard 1998).
Sistemas sensoriais
Os sistemas sensoriais fornecem informações essenciais sobre os ambientes interno e
externo nos quais o movimento especializado é baseado e refinado. Em última análise, na
terapia, o objetivo é reeducar o próprio sistema de referência interno do paciente para
fornecer dados aferentes precisos, dando ao paciente a melhor oportunidade de ser
eficiente, específico e ter escolhas de movimento (Raine 2007). Em alguns estágios de
aquisição de habilidades, a referência somatossensorial pode ser enfatizada em vez do
feedback verbal ou visual. Essa mudança de prioridade sensorial é essencial para reduzir
as estratégias de compensação, como a fixação visual, e desafia o paciente a usar
estratégias sensoriais mais adequadas para a tarefa (controle postural, equilíbrio,
estereognosia). A estimulação específica pode ser necessária para promover a localização
do movimento, por exemplo, dedos, mas a estimulação sensorial por si só não é o quadro
completo. Tem que ser combinado com movimento ativo (Raine 2007). O movimento
voluntário é uma das formas mais poderosas de estimulação sensorial sobre a qual um
movimento mais refinado pode ser construído (Leonard 1998).
Sistema musculo-esquelético
Os músculos precisam de atividade suficiente para gerar força para a ação (Mayston
2001). Como parte do tratamento, é importante criar o comprimento e a complacência
apropriados dos músculos e tecidos moles para ter amplitude articular suficiente para
atingir os componentes de movimento funcionais necessários. Também é essencial atingir
o comprimento adequado para ativação muscular eficiente (Mayston 2001). A otimização
do comprimento do músculo deve incorporar a complexa relação dos componentes de
17
estabilidade e mobilidade para a tarefa (Mayston 2001). Para alcançar o equilíbrio

muscular adequado para a função, o tratamento pode exigir um treinamento de força
seletivo e específico (Raine 2007). O peso corporal e a gravidade podem ser usados para
fortalecer os músculos, bem como exercícios resistidos apropriados (Raine 2007).
As técnicas de manuseio dos terapeutas visam fornecer ao paciente o controle sobre os
aspectos de sua estabilidade e alinhamento e orientá-los para alcançar padrões de
movimento mais eficientes (Raine 2007). Dentro da terapia, há uma ênfase no aprendizado
do paciente a gerar movimentos com a maior eficiência possível. No entanto, os
movimentos devem pertencer ao paciente e ser experimentados com e, em última análise,
sem o manuseio do terapeuta (Raine 2007).
Adjuntos à terapia
O Bobath Concept pode ser complementado com outras modalidades e complementos,
como prática estruturada, uso de órteses e fortalecimento muscular (Mayston 2007). Talas
e órteses podem ser indicadas para obter alinhamento ou uma boa base de sustentação de
peso para melhorar a atividade proximal e troncular (Mayston 2001). A contenção manual
das partes do corpo menos afetadas durante uma sessão de terapia pode ser usada para
auxiliar a ativação das partes afetadas (Raine 2007). O terapeuta usa a restrição seletiva
por meio da postura de um membro ou de um suporte ambiental. A terapia de movimento
induzido por restrição e as imagens mentais motoras podem ser usadas como parte do
programa doméstico do paciente. As imagens mentais seriam consideradas onde houver
movimento ativo insuficiente, onde o esforço do movimento leva a uma reação associada
ou apenas gera estratégias de movimento prejudiciais ineficazes ou onde a fadiga impede a
prática física suficiente. Para melhorar o controle postural ou ajudar na atividade recíproca
dos membros inferiores como parte do padrão de caminhada, o terapeuta pode optar por
usar uma esteira com ou sem suporte de peso corporal e isso pode incluir facilitação para
permitir o padrão mais eficiente. O terapeuta, por meio de uma variedade de técnicas de
manipulação e ativação do paciente, pode tornar o movimento necessário e possível, e
incorporar essas formas mais eficientes de se mover na vida cotidiana (Mayston 2001). O
uso de outras técnicas em paralelo, como mobilizações de Maitland, é compatível com o
conceito de Bobath (Lennon & Ashburn 2000).
Função
A terapia é baseada na avaliação do potencial do paciente. O papel do terapeuta é facilitar
o equilíbrio e o movimento seletivo como base para a atividade funcional e a aquisição de
objetivos com sucesso. A aquisição bem-sucedida de metas em uma determinada tarefa
deve ser praticada para melhorar a eficiência e promover a generalização (Raine 2007). O
terapeuta deve abordar os componentes específicos do movimento da tarefa e da atividade
funcional para atingir as metas (IBITA 2007). Na terapia, o movimento é facilitado e o
manuseio do terapeuta é modificado à medida que o indivíduo atinge a independência,
com o objetivo de dar ao paciente opções de movimento, que podem ser incorporadas à
atividade funcional. É importante que os pacientes não sejam impedidos de se mover de
uma determinada maneira, a menos que tenham recebido uma estratégia alternativa, que
atinge o mesmo objetivo (Mayston 2002). Por exemplo, o terapeuta não deve impedir um
paciente de andar; no entanto, quando andar pode ser prejudicial para sua recuperação, o
18
paciente pode ser aconselhado a andar apenas com a ajuda adequada ou auxílio para andar
(Raine 2007). A preparação não tem valor em si mesma, mas deve ser incorporada à
atividade funcional, que é significativa para o paciente a fim de promover o carry-over
(Raine 2007). As metas precisam ser realistas de acordo com o potencial do paciente e
adequadas ao ambiente encontrado durante a vida diária (Mayston 2001). O terapeuta deve
considerar não apenas a aplicação da terapia para explorar o potencial do indivíduo para a
atividade funcional, mas também para a participação em atividades sociais, recreativas e
de lazer.
Resumo
O conceito Bobath foi desenvolvido pelos Bobaths como um conceito vivo, entendendo
que conforme a base de conhecimento dos terapeutas cresce, sua visão do tratamento se
amplia (Raine 2006). Esses desenvolvimentos têm sido em resposta e apoiados por
avanços nos campos da neurociência, biomecânica e aprendizagem motora. Conforme
descrito por Mayston (2007), houve muitas mudanças no conceito de Bobath e muitos
aspectos que permanecem os mesmos. Aspectos que permanecem os mesmos:
●
É uma abordagem analítica e de solução de problemas.
●
Uma compreensão do tônus, padrões de movimento e controle postural que
fundamentam o desempenho de tarefas funcionais.
●
A ideia de que é possível modificar a forma como uma tarefa é realizada por meio do
manuseio e ativação para torná-la mais efi ciente, eficaz e bem-sucedida para o
indivíduo.
●
Encoraja a participação ativa do indivíduo.
●
A importância da aplicação do movimento, com prática, à função.
Aspectos que mudaram:
●
Mudanças na compreensão do tom para englobar elementos neurais e não neurais.
●
A compreensão de que a espasticidade, conforme entendida pela definição de Lance
(1980), raramente é a principal fonte do distúrbio de movimento do paciente.
●
Maior abertura para o uso de outras modalidades e complementos que irão
complementar o Conceito Bobath como o treinamento em esteira, a prática estruturada,
o uso de órteses e o fortalecimento muscular.
É necessário aplicar e avaliar continuamente novos conhecimentos e evidências à medida
que se tornam disponíveis como parte do desenvolvimento contínuo do Conceito Bobath.
Como afirmou o Dr. Bobath, “o conceito Bobath está inacabado, esperamos que continue a
crescer e se desenvolver nos próximos anos” (Schleichkorn 1992).
Pontos-chave de aprendizagem
●
A abordagem de sistemas para o controle do motor fornece a base da teoria atual do
Conceito Bobath.
19
●
A terapia é um processo interativo entre indivíduo, tarefa e ambiente.
●
A preparação não tem valor em si mesma, mas deve ser incorporada à atividade funcional
que seja significativa para o paciente, a fim de promover o carry-over.
●
A plasticidade é a base de todo aprendizado de habilidades e faz parte do funcionamento do
sistema nervoso.
●
Os terapeutas precisam estar cientes dos princípios da aprendizagem motora: participação
ativa, oportunidades de prática e objetivos significativos.
●
O Bobath Concept pode ser complementado com outras modalidades e complementos como
prática estruturada, uso de órteses e fortalecimento muscular.
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25
2 Uma compreensão do
movimento funcional como um
Base para raciocínio clínico
Linzi Meadows e Jenny Williams
Introdução
O conceito Bobath contemporâneo é baseado em um modelo de sistemas de controle
motor, o conceito de plasticidade, princípios de aprendizagem motora e uma compreensão
e aplicação do movimento humano funcional. Uma compreensão profunda do movimento
humano é crucial para o processo de raciocínio clínico. A Sra. Bobath fez uma distinção
entre 'conceitos de reabilitação', que se preocupavam em avaliar quantitativamente se um
paciente pode ou não desempenhar uma função, e o Conceito de Bobath, que se preocupa
com a qualidade da função (Bobath 1990). A qualidade do movimento é identificada como
desempenho motor em um nível comportamental e é importante no desenvolvimento de
estratégias de neuro-reabilitação mais eficazes (Cirstea & Levin 2007).
A opinião atual sobre os conceitos de reabilitação é que os terapeutas planejam
tratamentos que visam melhorar a qualidade e a quantidade de posturas e movimentos
essenciais para a função (Shumway-Cook & Woollacott 2001). Isso, no entanto, é
complexo e não envolve apenas uma compreensão do movimento dentro de um vácuo. É
vital que o tratamento seja elaborado em torno de objetivos específicos a cada paciente em
seu ambiente de vida particular. Um modelo de restrições de interação desenvolvido por
Newell (1986) identifica a ligação entre o indivíduo, a tarefa e o ambiente no
desenvolvimento do desempenho motor. O movimento é tanto específico da tarefa quanto
restringido pelo ambiente, o que significa que um indivíduo gera movimento para atender
às demandas da tarefa que está sendo executada dentro de um ambiente específico.
Este capítulo examina os requisitos essenciais para o movimento funcional eficiente
como uma base para o raciocínio clínico no conceito de Bobath. Ele destaca a importância
de vincular o controle motor e os princípios de aprendizagem motora, a fim de maximizar
o potencial do paciente com disfunção neurológica. O capítulo inclui uma visão geral de
como o sistema nervoso está envolvido nesse processo.
26
Uma compreensão do movimento funcional como base para o raciocínio clínico
Movimento normal versus movimento eficiente

A compreensão do movimento normal sempre foi vista como fundamental para o conceito
Bobath, mas isso muitas vezes foi mal interpretado como sendo o objetivo final do
terapeuta Bobath. O movimento normal, ou atividade, pode ser considerado uma
habilidade adquirida por meio do aprendizado, com o propósito de alcançar o movimento
mais eficiente e econômico, ou desempenho de uma dada tarefa, e é específico do
indivíduo (Edwards 2002). No entanto, alguns autores sugerem que o movimento normal
não é relevante para a reabilitação neurológica (Konczak & Dichgans 1996; Latash &
Anson 1996).
O conceito de Bobath reconhece que o movimento normal e o movimento qualitativo
nem sempre se igualam devido à ampla gama de eficiências e compensações dentro da
população "normal" de indivíduos sem deficiência neurológica. Latash e Anson (1996)
consideram os padrões de movimento na população normal para representar um espectro
de movimentos desajeitados e prejudicados, em uma extremidade, a perfeição e
movimentos exclusivamente especificados, na outra. Um estudo recente identificou que o
conceito Bobath visa promover a eficiência do movimento ao potencial máximo do
indivíduo, em vez do movimento normal (Raine 2007).
Bernstein (1967) identificou que o problema fundamental dos sistemas motores era a
coordenação e o controle de um grande número de graus de liberdade. Ele descreve como
as conclusões sobre o desenvolvimento do desempenho motor ideal podem ser observadas
comparando as mudanças em parâmetros como velocidade, precisão e variação sob uma
variedade de condições para obter uma visão sobre o funcionamento dos sistemas
biológicos (Bongaardt 2001). As qualidades que estão associadas a altos níveis de
desempenho eficiente incluem certeza máxima de realização da meta, gasto mínimo de
energia e tempo mínimo de movimento (Schmidt & Wrisberg 2000).
O conhecimento chave que sustenta o conceito de Bobath usa o sujeito 'normal', bem
como o paciente com uma disfunção neurológica, para nos ajudar a entender como nossos
pacientes podem alcançar formas ótimas de movimento a fim de funcionar com menos
esforço e de maneira mais eficiente . Os padrões de movimento são flexíveis e variáveis
em indivíduos intactos e menos no paciente neurológico. Um aspecto chave para alcançar
a variabilidade do movimento funcional está relacionado ao controle postural (van
Emmerik & van Wegen 2000), e esta é uma consideração crucial no Conceito Bobath.
O movimento se desenvolve a partir da interação de sistemas perceptuais (integração de
informações sensoriais, como esquema corporal), ação (saída motora para os músculos) e
cognitivos (incluindo atenção, motivação e aspectos emocionais do controle motor). Cada
um deles deve ser levado em consideração no processo de raciocínio clínico. Isso é
corroborado por Mayston (1999), que identifica cinco aspectos relacionados à produção de
movimento funcional eficiente no paciente neurológico:
1. Motor - atividade postural e relacionada à tarefa

2. Sensorial - atenção seletiva do sistema nervoso a estímulos relevantes
3. Cognitivo - motivação, julgamento, planejamento e resolução de problemas
4. Perceptivo - espacial e visual, incluindo figura-fundo
27
5. Biomecânico - aspectos neurais e biomecânicos complementares do controle. A

interrupção desse complexo processo integrativo leva o paciente a usar estratégias
compensatórias para funcionar de qualquer maneira possível. O paciente com disfunção
neurológica tem muito menos opções e as estratégias compensatórias que eles
desenvolvem são estereotipadas e menos adaptáveis. Esses movimentos estereotipados
se tornam mais estabelecidos com o tempo e resultam em escolhas limitadas de
movimentos pelo paciente.
O Bobath Concept é descrito como trabalhando tanto no nível do componente quanto no
nível da tarefa, em que os componentes ausentes são identificados a fim de promover um
desempenho de movimento mais qualitativo. Se componentes específicos do movimento
são tratados e melhorados durante o tratamento, eles precisam ser integrados em um
contexto funcional para garantir sua transferência para a vida cotidiana. O objetivo
principal do conceito Bobath é maximizar o potencial do paciente, com base em uma
avaliação aprofundada de como o desempenho da tarefa funcional identificada pode ser
melhorado.
Estratégias compensatórias
O Conceito Bobath reconhece que as mudanças no sistema nervoso podem ser organizadas
ou desorganizadas, produzindo um comportamento sensório-motor adaptativo ou mal-
adaptativo (Raine 2007). Se estratégias compensatórias forem estabelecidas, elas podem
bloquear a recuperação potencial (Cirstea & Levin 2007). Em última análise, a experiência
comportamental é um dos moduladores mais potentes da estrutura e função cortical (Nudo
2007). Movimento limitado ou nenhum movimento é a pior experiência para o paciente,
pois o sistema nervoso é privado de informações. A ideia de que todos os movimentos
devem ser perfeitos não é uma solução viável. Estratégias compensatórias, entretanto,
podem ser minimizadas para permitir que o paciente realize seu potencial para uma
recuperação motora eficiente em longo prazo. Isso requer uma avaliação cuidadosa do
indivíduo em seu próprio ambiente, com base em sua deficiência neurológica particular. O
objetivo final do terapeuta Bobath é explorar o potencial do indivíduo por meio da
plasticidade inerente ao sistema (Liepert et al. 2000; Nudo 2003). Neuroplasticidade
refere-se à capacidade do sistema nervoso e muscular de se adaptar e se reorganizar em
resposta às mudanças na tarefa, individual ou ambiental.
A Sra. Bobath (1990) estudou a análise de movimento em profundidade, e muitos de
seus trabalhos escritos enfatizam a análise de sequências normais de movimento para
promover movimentos mais eficientes e com menos esforço. A ênfase está na qualidade do
movimento direcionado ao objetivo e na minimização de estratégias compensatórias que
podem levar a estratégias de movimento estereotipadas, com esforço e não adaptativas
(Lynch & Grisogono 1991). Um estudo recente investigou como o sistema nervoso
danificado compensa os déficits de alcance (Cirstea et al. 2003). Os pesquisadores
analisaram os seguintes parâmetros a fim de explorar as estratégias empregadas na
recuperação do derrame:
●
Velocidade de movimento
●
Variabilidade de movimento
28
●
Segmentação de movimento
●
Coordenação espacial e temporal
Quando comparados com indivíduos saudáveis, houve maior desvio nesses parâmetros no
grupo com comprometimento mais grave do que nos grupos leve e moderado. A partir dos
resultados, foi sugerido que pode existir um nível crítico de recuperação onde os pacientes
mudam de uma estratégia que produz novos padrões de movimento, para uma em que a
recuperação motora é característica de um desempenho saudável. Isso pode ser importante
clinicamente na compreensão de como alguns padrões compensatórios de movimento
podem melhorar a aquisição de habilidades e outros podem interrompê-la. Embora este
estudo tenha limitações em sua metodologia, relacionadas ao pequeno tamanho da amostra
e à falta de randomização, ele levanta algumas questões interessantes para consideração.
O estudo também descobriu que havia uma correlação positiva entre o movimento do
tronco e a limitação da amplitude no braço, o que destaca as estratégias compensatórias
empregadas no tronco com um aumento do déficit motor no braço (Cirstea et al. 2003).
Houve uma correlação significativa entre os padrões de movimento anormais em pacientes
com AVC e o nível de comprometimento motor dos membros superiores. A importância
da gravidade do AVC e também a especificidade do treinamento foram considerados
fatores-chave na recuperação do braço na fase aguda da reabilitação (Winstein et al. 2004).
Controle motor e aprendizagem motora

O conceito Bobath utiliza uma compreensão do controle motor e aprendizagem motora
para promover o melhor resultado possível para cada paciente. O controle motor é definido
como a capacidade de regular ou dirigir os mecanismos essenciais ao movimento,
enquanto a aprendizagem motora é descrita como um conjunto de processos associados à
prática ou experiência que leva a mudanças relativamente permanentes na capacidade de
produzir ação habilidosa (Shumway-Cook & Woollacott 2007). O raciocínio clínico deve,
portanto, envolver a compreensão de como o movimento é produzido (desempenho motor)
e também como é aprendido (aprendizagem motora).
Os princípios da aprendizagem motora incluem participação ativa, objetivos
significativos e oportunidades de prática. Esses princípios devem, portanto, ser
incorporados aos programas para o melhor resultado na reabilitação. A introdução de
atividades orientadas a objetivos que sejam particularmente interessantes e motivadoras
para o paciente afeta diretamente as conexões límbicas e tem um efeito potente na
aquisição do movimento. A Sra. Bobath enfatizou que, sempre que possível, o tratamento
deve ser funcionalmente relevante e realizado em ambientes da vida real para transferência
efetiva.
Mulder e Hostenbach (2001) identifi caram quatro regras básicas para a aprendizagem
motora.
1. A entrada (informação) é essencial.
2. A entrada deve ser variável.
3. A entrada deve ser significativa.
4. O local do treinamento deve estar relacionado ao local da aplicação.
29
A aprendizagem motora pode ser dividida em duas áreas, a saber, aprendizagem explícita
e aprendizagem implícita. O aprendizado explícito está relacionado ao aprendizado de
informações factuais e envolve funções cognitivas conscientes de alto nível. A
aprendizagem implícita está particularmente envolvida na aprendizagem de uma
habilidade motora que está menos sob controle consciente. O aprendizado de uma
habilidade motora pode requerer mais atenção nos estágios iniciais até que o aprendizado
tenha progredido e se torne mais automático.
A aprendizagem motora pode ser dividida em três fases distintas (Halsband & Lange
2006):
1. Estágio inicial: desempenho lento sob orientação sensorial de perto, forma irregular de
movimentos, tempo variável de desempenho
2. Estágio intermediário: aprendizado gradual do mapa sensório-motor, aumento da
velocidade
3. Estágio avançado: desempenho rápido, automatizado, habilidoso, movimentos
isócronos e controle sensorial de todo o campo.
Um aspecto chave da aprendizagem implícita se relaciona ao uso ou integração de
informações sensório-motoras na produção de movimentos qualificados. Isso envolve
muitas áreas diferentes do cérebro, incluindo os gânglios da base, cerebelo, tronco cerebral
e córtex sensório-motor. O controle de sistemas de movimento especializado é complexo e
envolve processamento paralelo em muitos níveis diferentes, o que significa que o sistema
nervoso tem opções disponíveis na produção do movimento. Portanto, é improvável que os
pacientes percam totalmente a capacidade de melhorar sua eficiência de controle motor.
Isso contrasta com o aprendizado explícito que envolve o funcionamento cognitivo de
nível superior relacionado a áreas específicas do cérebro.
No tratamento, é particularmente importante ter uma compreensão do déficit do sistema
relacionado ao dano neurológico, a fim de orientar as intervenções de tratamento
adequadas.
Os mecanismos neurais que integram a postura e o movimento estão espalhados por
todo o sistema nervoso e são recrutados em padrões que são específicos para tarefas e
contextos (Stuart 2005). O aprendizado de atividades motoras habilidosas, produzindo
padrões de movimento suaves e coordenados, requer coordenação temporal precisa de
músculos e articulações, que são praticadas muitas vezes (Nudo 2007). Modelos internos,
envolvendo mapas sensório-motores, são usados pelo sistema nervoso para ajustes
antecipados no desenvolvimento de movimentos qualificados (Takahashi &
Reinkensmeyer 2003). Portanto, a especificidade da prática permite que o paciente tenha
acesso a padrões de atividade mais adequados, o que é essencial na terapia para promover
a recuperação de movimentos funcionais qualificados. Isso é corroborado por um estudo
recente no qual melhorias motoras foram observadas quando o paciente estava atento aos
padrões de atividade ao invés do resultado motor (Cirstea & Levin 2007). No entanto,
muitas instruções explícitas relacionadas ao desempenho podem interferir na
aprendizagem implícita da sequência motora após o AVC (Boyd & Winstein 2003). A
informação auditiva é processada cognitivamente e, portanto, pode interferir no
processamento automático de outros sentidos envolvidos na aprendizagem implícita.
Portanto, deve-se ter cuidado para permitir ao paciente a oportunidade de vivenciar e estar
30
atento ao movimento que é realizado sob seu próprio controle. O feedback verbal
simultâneo aumentado é identificado como impulsionando o desempenho, mas degradando
o aprendizado (Jensen et al. 2000). Levin 2007). No entanto, muitas instruções explícitas
relacionadas ao desempenho podem interferir na aprendizagem implícita da sequência
motora após o AVC (Boyd & Winstein 2003). A informação auditiva é processada
cognitivamente e, portanto, pode interferir no processamento automático de outros
sentidos envolvidos na aprendizagem implícita. Portanto, deve-se ter cuidado para permitir
ao paciente a oportunidade de vivenciar e estar atento ao movimento que é realizado sob
seu próprio controle. O feedback verbal simultâneo aumentado é identificado como
impulsionando o desempenho, mas degradando o aprendizado (Jensen et al. 2000). Levin
2007). No entanto, muitas instruções explícitas relacionadas ao desempenho podem
interferir na aprendizagem implícita da sequência motora após o AVC (Boyd & Winstein
2003). A informação auditiva é processada cognitivamente e, portanto, pode interferir no
processamento automático de outros sentidos envolvidos na aprendizagem implícita.
Portanto, deve-se ter cuidado para permitir ao paciente a oportunidade de vivenciar e estar
atento ao movimento que é realizado sob seu próprio controle. O feedback verbal
simultâneo aumentado é identificado como impulsionando o desempenho, mas degradando
o aprendizado (Jensen et al. 2000). A informação auditiva é processada cognitivamente e,
portanto, pode interferir no processamento automático de outros sentidos envolvidos na
aprendizagem implícita. Portanto, deve-se ter cuidado para permitir ao paciente a
oportunidade de vivenciar e estar atento ao movimento que é realizado sob seu próprio
controle. O feedback verbal simultâneo aumentado é identificado como impulsionando o
desempenho, mas degradando o aprendizado (Jensen et al. 2000). A informação auditiva é
processada cognitivamente e, portanto, pode interferir no processamento automático de
outros sentidos envolvidos na aprendizagem implícita. Portanto, deve-se ter cuidado para
permitir ao paciente a oportunidade de vivenciar e estar atento ao movimento que é
realizado sob seu próprio controle. O feedback verbal simultâneo aumentado é identificado
como impulsionando o desempenho, mas degradando o aprendizado (Jensen et al. 2000).
A informação explícita é freqüentemente usada na educação de uma tarefa. Por
exemplo, informações explícitas podem ser usadas para identificar o que está interferindo
ou limitando o aprendizado implícito de uma tarefa. As informações podem ser fornecidas
explicitamente ao paciente, cuidador ou membros da equipe interdisciplinar e podem
envolver aspectos de:
●
organizar as restrições ambientais, como a altura da cama ou bancada de trabalho;
●
restrição de uma parte do corpo para permitir que outra se mova;
●
alteração de toda a tarefa em termos de iniciação, sequência, velocidade e tempo da
tarefa;
●
fortalecimento de componentes específicos da tarefa em situações funcionalmente
relevantes;
●
orientação postural adequada para a tarefa;
●
conselhos aos cuidadores ou membros da equipe interdisciplinar sobre o manuseio.
A facilitação, por meio de manuseio específico, também faz parte da prática do Conceito
Bobath e é usada de várias maneiras; por exemplo:
31
●
para aumentar a informação sensório-motora e aumentar a consciência de uma parte do
corpo;
●
promover uma sequência de atividades mais efi ciente no desenvolvimento de, por
exemplo, ajustes posturais antecipatórios (APAs).
Há evidências preliminares de que as técnicas de neurofacilitação melhoram a função
motora em pacientes com AVC, normalizando a atividade na rede sensório-motora (Miyai
et al. 2002). Efeitos significativos de curto prazo nos parâmetros da marcha também foram
demonstrados usando técnicas de neurofacilitação (Hesse et al. 1998).
A importância das informações aferentes no controle do movimento

A ligação entre cognição, percepção e ação já foi identificada neste capítulo como sendo
crucial para a obtenção de um comportamento funcional independente e adaptável. A
percepção é baseada nas informações recebidas pelo sistema nervoso por meio de
modalidades específicas de informações aferentes, incluindo receptores cutâneos e
articulares, fuso muscular, órgãos tendinosos de golgi, informações vestibulares, visão,
informações auditivas, informações olfativas e paladar. Por meio dessas informações
percebemos o mundo externo, permanecemos alertas, formamos uma imagem corporal e
regulamos nossos movimentos (Kandel et al. 2000).
O controle do movimento eficiente requer que o indivíduo esteja sintonizado com as
informações visuais, vestibulares e somatossensoriais (receptores cutâneos, articulares e
musculares) (Fig. 2.1). Tudo isso contribui para o desenvolvimento de uma representação
interna da postura corporal, que é conhecida como esquema corporal postural. Isso fornece
uma base para todas as interações que envolvem percepção e ação em relação ao mundo
externo e é provável que seja parcialmente determinado geneticamente e parcialmente
adquirido por meio do aprendizado experimental contínuo. Portanto, é adaptável e
vulnerável e depende das informações constantes que recebe.
As representações internas da postura corporal podem ser consideradas um mecanismo
neural geral para a resolução de problemas sensoriais. Eles reúnem informações de muitas
fontes sensoriais, combinando informações de entrada e saída (Massion 1994; Perennou et
al. 2000). Pensa-se que um modelo do sistema nervoso central da dinâmica corporal é
essencial para o controle antecipatório da postura durante o movimento (Frank & Earl
1990).
32
Fig. 2.1Esquema corporal recebendo informações (canto superior direito, sentido horário) do
aparelho vestibular, aferências musculares, aferentes cutâneas, aferentes articulares e visão.
Reproduzido com permissão de Nigel Lawes 2009.
O esquema corporal postural consiste em:

●
alinhamento dos segmentos corporais entre si e em relação ao meio ambiente; ●
movimento dos segmentos corporais em relação à base de apoio; ● orientação do corpo
em relação à gravidade (verticalidade).
A integração das informações visuais, vestibulares e somatossensoriais é complexa e
depende de redes motoras sensoriais intactas. Foi sugerido que há uma reponderação
sensorial da informação aferente dependente de diferentes condições sensoriais (Oie et al.
2002). Isso permite um viés para os sentidos mais adequados, dependendo da tarefa e do
ambiente.
O paciente neurológico usará os sentidos disponíveis que afetarão diretamente seu
esquema corporal postural. Isso é particularmente evidente em pacientes que apresentam
somatossensibilidade diminuída e podem, então, confiar mais nas informações visuais e
vestibulares. Um problema comum que pode se desenvolver é a perda sensorial adquirida
devido à falta de uso apropriado da informação somatossensorial.
33
Em condições normais, o sistema nervoso pode pesar a importância da informação

somatossensorial mais fortemente do que as entradas visuais ou vestibulares, embora
durante o aprendizado de novas habilidades motoras, as informações visuais para o
controle postural podem se tornar temporariamente mais importantes, até que a habilidade
se torne mais automática e a a informação somatossensorial assume um papel primordial
(Lee & Lishman 1975). Pacientes com disfunção neurológica freqüentemente continuam a
depender fortemente de informações visuais, limitando a integração de informações
somatossensoriais.
Sistemas de controle de postura e movimento

O quadro complexo que é exibido em pacientes com doenças neurológicas quase sempre
envolve danos aos sistemas que controlam a postura e o movimento voluntário. Quando o
impulso descendente para a medula espinhal é interrompido, isso leva a problemas de
organização de padrões de atividade orientados para objetivos apropriados em um plano de
fundo de controle postural. O corpo humano é fundamentalmente instável devido à
evolução da postura bípede para liberar os membros superiores para a função. Manter a
estabilidade requer um processamento complexo e afinado de informações, a fim de
manter a estabilidade postural apropriada dentro das várias posturas que são necessárias
para o nosso funcionamento diário.
As respostas posturais ocorrem em antecipação e ao lado do movimento, e durante
perturbações inesperadas, e são comumente conhecidas como feed-forward e feedback
control, respectivamente (Fig. 2.2). As respostas posturais feed-forward também são
conhecidas como APAs. Estes podem ser divididos em APAs preparatórios e de
acompanhamento
Córtex cerebral
Planejamento-Programação de Intenção
Cerebelo Gânglios basais
Postura Motor
programação programação
Comentários Feedforward
ao ao
controle controle
Tronco
Postura Execução
Motor
execução cerebral execução
Medula
espinhal
Perturbação
Postura Movimento
Atividade motora
34
Fig. 2.2Organização central do controle postural. Reimpresso de Lalonde, R. & Strazielle, C., Brain
region and genes afectando o controlo postural in Progress in Neurobiology, 81, 45-60, copyright
2007 com permissão da Elsevier.
que ocorrem antes e durante o movimento (Schepens & Drew 2004). Os APAs
preparatórios (pAPAs), que ocorrem antes do movimento voluntário dos membros,
mantêm a estabilidade postural por meio da adaptação a quaisquer forças
desestabilizadoras (Horak 2006). O complexo controle dos APAs nos músculos do tronco
que ocorrem durante os movimentos dos membros superiores (Lee et al. 2007) destaca a
necessidade de compreender esse processo para o tratamento eficaz do paciente
neurológico.
As ações pretendidas envolvem o planejamento motor em um nível superior, incluindo o
cerebelo, os gânglios da base e o córtex cerebral, e formam mecanismos de feedforward
para adaptar os sistemas motor e sensorial com base na experiência anterior. Embora as
atividades de controle postural e equilíbrio possam ser influenciadas pelo córtex, elas são
reguladas por sistemas no tronco cerebral (Fig. 2.2). Respostas automáticas a perturbações
inesperadas ocorrem com base em informações visuais, vestibulares e somatossensoriais
contínuas. O recrutamento de musculatura adequada para produzir estratégias de controle
postural rápidas envolve sistemas descendentes mediais, incluindo os sistemas
reticulospinais e reticulospinais pontinos. Atuam nos músculos axiais e proximais e estão
envolvidos na manutenção da postura ereta e na integração dos movimentos dos membros
com o tronco. Sistemas descendentes laterais, incluindo os sistemas corticoespinhal e
rubrospinal, são responsáveis pelo recrutamento dos músculos distais e, portanto, apoiam o
controle postural por meio da produção de movimento seletivo (Ruhland & Le van Kan
2003; Schepens & Drew 2004; Lalonde & Strazielle 2007). Em pacientes com disfunção
neurológica, geralmente há um viés de danos aos sistemas que resulta em apresentações
diferentes.
Um problema primário em muitos pacientes é a fraqueza do impulso neural para os
músculos posturais, o que leva à dificuldade de produzir atividade antigravitacional
apropriada para movimentos coordenados suaves. Fraqueza muscular e informação
aferente de reintegração contribuem para a instabilidade postural no acidente vascular
cerebral (Marigold et al. 2004). Isso leva a estratégias de fixação que evitam que o
paciente desenvolva movimentos adaptáveis e limita suas escolhas de movimento.
Curiosamente, APAs reduzidos foram identificados com posturas assimétricas do membro
inferior durante a abdução do membro superior em adultos saudáveis (Aruin 2006).
Requisitos de movimento eficiente

Identificar os requisitos de movimento eficiente com respeito à função é fundamental para
o raciocínio clínico no Conceito de Bobath. O controle postural é uma base essencial para
o movimento, sendo os seguintes requisitos essenciais incorporados ao controle postural
para o movimento funcional:
●
Estratégias de equilíbrio
●
Padrões de movimento
35
●
Velocidade e precisão
●
Força e resistência
Compreender como essas interligações e influenciam umas às outras é especialmente
importante para a compreensão da complexidade do controle do movimento para o
raciocínio clínico.
Controle postural
A variabilidade do movimento humano está relacionada ao controle postural e permite um
comportamento funcional adaptável (van Emmerik & van Wegen 2000). Há poucos
argumentos na literatura sobre a importância do controle postural para o movimento
eficiente (Pollock et al. 2000; Massion et al. 2004; Kibler et al. 2006). Envolve a
habilidade de orientar e estabilizar o corpo dentro da força da gravidade usando
mecanismos de equilíbrio apropriados.
A recuperação do equilíbrio é um componente crítico para alcançar a independência nas
atividades da vida diária (Lundy-Ekman 2002). A capacidade de manter o centro de massa
do corpo dentro de um limite específico é ditada pela eficiência dos mecanismos de
equilíbrio do indivíduo. Portanto, os limites de estabilidade que se referem aos limites nos
quais um indivíduo pode manter o equilíbrio sem alterar a orientação do corpo para a base
de apoio também são individuais.
A análise do alinhamento postural é uma característica importante do processo de
avaliação (Lennon & Ashburn 2000). Os terapeutas Bobath analisam a postura e o
movimento por meio do alinhamento de pontos-chave em relação uns aos outros e em
relação a uma determinada base de suporte. Os pontos-chave são descritos como áreas do
corpo a partir das quais o movimento pode ser controlado de forma mais eficaz (Edwards,
1996). Eles são divididos em pontos-chave proximal, distal e central. O distal se refere às
mãos e pés; a proximal à cintura escapular, cabeça e pélvis; e do centro à região médio-
torácica. Essas áreas têm uma inter-relação dinâmica entre si por meio do controle ativo da
musculatura corporal em uma orientação tridimensional. É importante reconhecer que
esses pontos-chave se relacionam a unidades funcionais (Gjelsvik 2008): por exemplo,
Os alinhamentos de pontos-chave, dentro de uma postura, são descritos como conjuntos
posturais. Esse é um meio de identificar as conexões ativas entre os segmentos corporais
em diferentes posturas e permite ao terapeuta desenvolver hipóteses de como o paciente
está se movendo e como eles podem tentar se mover. Um conjunto postural reflete o
movimento interrompido. A postura pode ser avaliada em situações estáveis e dinâmicas
para analisar a atividade funcional. Existem conjuntos posturais centrais que fazem parte
dos movimentos funcionais, que incluem ficar em pé, supino, sentado, de lado, ficar em pé
e prono.
O controle do nível adequado de atividade neuromuscular em relação a uma
determinada postura e objetivo funcional requer que o sistema nervoso ajuste o tônus
postural de maneira adequada. Isso está relacionado ao efeito da gravidade e da base de
suporte, e se adapta continuamente em relação às mudanças nas demandas ambientais para
neutralizar a força da gravidade. A atividade descendente da coluna vertebral normalmente
adapta o tônus muscular postural por meio de suas influências no circuito da medula
espinhal. Isso permite que os músculos fiquem mais ou menos apropriadamente rígidos ou
flexíveis para permitir o alinhamento apropriado para estabilidade e movimento.
36
O conhecimento das condições de suporte só é possível se a relação com a base de

suporte não for simplesmente biomecânica, mas uma interação proprioceptiva entre o
corpo e o ambiente de interface. A base de apoio atua como um ponto de referência para o
movimento dentro de uma postura e para o movimento de uma posição para outra. A
qualidade da interação com a base de suporte não é afetada apenas pelos segmentos
corporais que fazem interface direta com o ambiente, mas pelo alinhamento dinâmico de
todos os segmentos corporais.
Estratégias de equilíbrio
As estratégias de equilíbrio permitem a organização do movimento em uma estrutura de
controle postural. Eles são padrões de movimento ou adaptações nos músculos, resultantes
de mecanismos de feed-forward e feedback que são influenciados pelo aprendizado,
experiência e estímulos sensoriais. Ajustes posturais preparatórios (pAPAs) são estratégias
de equilíbrio antecipatório que preparam o corpo para o movimento enquanto os APAs
acompanhantes ocorrem durante o movimento. Estratégias de equilíbrio reativo permitem
que o corpo responda a deslocamentos inesperados.
Os APAs preparam o corpo para os deslocamentos de movimento esperados e, portanto,
são importantes na manutenção da orientação postural durante a atividade funcional. Eles
ocorrem nos músculos, imediatamente antes ou ao lado dos movimentos focais, a fim de
estabilizar o corpo ou seus segmentos durante a execução do movimento (Schepens &
Drew 2004). Eles dependem da experiência e, portanto, são respostas aprendidas
modificadas por feedback (Mouchnino et al. 1992; Massion et al. 2004).
Os padrões de ativação muscular pré-programados, em sinergia, permitem que APAs
que possibilitem o alinhamento postural eficiente e a estabilidade central sejam alcançados
contra as forças potencialmente desestabilizadoras de um movimento esperado. Os APAs
permitem a estabilidade de um segmento do corpo para a mobilidade de outro durante o
movimento funcional. Por exemplo, foi demonstrado que o recrutamento apropriado do
músculo central pode aumentar a capacidade de ativação muscular nas extremidades
(Kebatse et al. 1999; Kibler et al. 2006).
A interrupção do controle postural pode causar atrasos nos APAs, sequenciamento
temporal perturbado e diminuição da amplitude das respostas posturais (Slijper & Latash
2000; Dickstein et al. 2004). Após o dano ao sistema nervoso e a subseqüente interrupção
da atividade postural, as respostas de equilíbrio comumente se tornam mais baseadas em
respostas do que em antecipação, devido à falta de mecanismos de alimentação adequados.
Um elemento-chave da intervenção de reabilitação é garantir que os padrões de ativação
muscular que produzem APAs, resultando em, por exemplo, estabilidade do core
melhorada, sejam recrutados de forma apropriada durante a reeducação de uma atividade
funcional eficiente. As estratégias posturais incluem a estratégia do tornozelo e do quadril,
reações de passos, preensão com a mão e extensão protetora das extremidades superiores.
As estratégias de tornozelo e quadril são utilizadas para manter uma base de apoio fixa,
enquanto as demais referem-se à mudança da base de apoio. Eles podem ser usados
alternadamente, dependendo do ambiente, mas muitas vezes os pacientes com disfunção
neurológica confiam demais na estratégia do quadril (Maki & McIlroy 1999). Além disso,
37
as estratégias de mudança de suporte são frequentemente usadas prematuramente devido à

falta de atividade antigravidade adequada e controles de feed-forward.
Padrões de movimento
Todos os movimentos ocorrem em padrões que são coordenados e seguem uma trajetória
apropriada em relação à tarefa e ao ambiente. Os músculos são fixados ao esqueleto de
forma a promover movimentos que combinam fl exão, extensão e rotação. A rotação é
particularmente importante quando se considera a interação dos diferentes segmentos
corporais entre si e em relação à linha média. Os padrões de movimento estão relacionados
ao tempo e à sequência do movimento, em um contexto apropriado de estabilidade
postural, e podem ser descritos como padrões de disparo muscular ideais para a atividade
motora.
A Sra. Bobath descreveu os padrões de movimento como sequências de movimento
seletivo para função (Bobath 1990). Eles são descritos na literatura como tendo uma
flexibilidade considerável e são expressos principalmente em músculos extrínsecos que
requerem um histórico de estabilidade postural (Carson & Riek 2001). A sequência, o
tempo e o fluxo dos movimentos devem ser levados em consideração na reeducação dos
padrões apropriados de movimento.
Todos os músculos precisam trabalhar a partir de uma base estável para permitir que
sejam usados para produzir movimentos seletivos que sejam apropriados para a tarefa e
não sejam desviados para tentar estabilizar o corpo. A obtenção de uma amplitude de
movimento funcional, produzida contra um pano de fundo de estabilidade postural, é
particularmente importante no que diz respeito a alcançar, agarrar e pisar. Isso geralmente
está comprometido no paciente com disfunção neurológica.
A força de recrutamento muscular adequado nos padrões funcionais é um aspecto
crucial do controle motor e da aprendizagem motora. Também é reconhecido que a
capacidade dos músculos de gerar torque apropriado em uma articulação será muito
afetada pelos torques produzidos em outras articulações (Mercier et al. 2005; Kibler et al.
2006). Assim, a produção de movimento seletivo em padrões depende da estabilidade nas
articulações adjacentes.
Pesquisas sobre os padrões de movimento de atletas de elite descobriram que eles não
são estereotipados, mas individualistas e variáveis (Davids et al. 2003). O estudo
descobriu que individualidades sutis ou padrões de 'assinatura' parecem existir mesmo em
tarefas altamente restritas. Isso sugere que a base de aquisição de habilidades não deve
estar ligada a 'perfis normais', mas a requisitos específicos de controle motor que permitem
a coordenação do movimento.
Pacientes que usam movimentos subótimos apenas para o sucesso do objetivo podem
ser capazes de realizar tarefas em curto prazo, mas a presença de atividade compensatória
está associada a problemas de longo prazo, como dor, desconforto e contraturas articulares
(Cirstea & Levin 2007). Clinicamente, os pacientes com disfunção neurológica
frequentemente apresentam co-ativação excessiva de músculos antagonistas, levando à co-
contração, recrutamento deficiente de neurônios motores e alterações biomecânicas nos
músculos, que afetam a produção de movimento seletivo em padrões apropriados.
38
Força e resistência muscular

A necessidade de integrar o treinamento de força específico como parte do ganho de
movimento eficiente é vista pelos terapeutas Bobath como um elemento-chave para
recuperar o movimento funcional eficiente (Raine 2007). É agora reconhecido que a
fraqueza é um fator importante que limita a recuperação do desempenho motor após uma
lesão cerebral. (Flansbjer et al. 2005; Mercier et al. 2005; Pang et al. 2006; Yang et al.
2006). Uma melhor compreensão do mecanismo neural de recrutamento muscular e da
plasticidade muscular e do sistema nervoso levou a uma maior consciência da inevitável
fraqueza secundária que ocorrerá nos músculos após uma lesão do sistema nervoso. O
recrutamento desordenado que ocorre com danos ao sistema nervoso inevitavelmente
afetará a função muscular seletiva, com mudanças plásticas ocorrendo rapidamente.
Para realizar tarefas funcionais de forma adequada, os músculos devem ser capazes de
gerar força e tensão suficientes para superar a resistência da atividade e também ser
capazes de criar tensões adequadas, em comprimentos específicos, para que movimentos
funcionais seletivos possam ser realizados. As atividades funcionais podem envolver a
produção de uma atividade única, como levantar de uma cadeira, ou uma série de esforços
submáximos ao longo do tempo, como caminhar, subir escadas ou correr. O primeiro
envolverá força muscular, enquanto o último envolverá ambos os aspectos de força e
resistência ou resistência (Trew & Everett 2005).
Os princípios gerais do treinamento muscular são agora amplamente aceitos, embora,
devido à resposta do indivíduo ao treinamento, não seja possível quantificar a prescrição
de exercícios específicos, mesmo em indivíduos sem danos neurológicos (Bruton 2002).
Para fortalecer os músculos em um programa de reabilitação, eles devem ser trabalhados
até a fadiga com uma carga colocada sobre eles. Os músculos que normalmente
estabilizam as partes do corpo, como multífido, transverso, sóleo, serrátil anterior,
precisam ser recrutados de forma adequada para atingir a estabilização ativa das partes do
corpo durante o treinamento de força. Isso garantirá a preservação contínua das relações de
comprimento-tensão adequadas, o que é crucial para a preservação de alinhamento e
movimento eficientes. O uso de trabalho muscular excêntrico pode levar a melhorias na
força concêntrica e excêntrica e cria uma maior geração de tensão dentro do músculo.
Aumentar o número de repetições aumenta a resistência. A força muscular pode ser
melhorada aumentando a velocidade e a explosão da atividade.
Sabe-se que os efeitos do treinamento de qualquer atividade são o resultado de muitos
subsistemas fisiológicos e envolvem comandos neurais apropriadamente ordenados, bem
como respostas de tensão adequadas da estrutura muscular. Sempre que possível,
considera-se que as rotinas terapêuticas devem corresponder às atividades da vida diária.
Se as rotinas de força puderem ser alcançadas em situações funcionais, como durante a
postura ereta para sentar-se para ficar de pé, isso terá o maior impacto no recrutamento
apropriado e no estresse e carga apropriados na estrutura muscular para induzir a
adaptação plástica necessária para a melhoria da função (Lieber 2002; Yang et al. 2006).
Na fraqueza muscular, em que existe uma incapacidade de gerar a força adequada para
uma tarefa, existem três categorias de força muscular: exercício assistido, exercício ativo
livre e exercício resistido. A graduação e o aumento das cargas apropriadas são fontes
importantes de informações aferentes que ajudarão a aumentar o recrutamento da atividade
39
muscular apropriada dentro de faixas funcionais de controle. Essas cargas podem ser
fornecidas:
●
diretamente pelo terapeuta e / ou cuidador;
●
pelo terapeuta usando o ambiente e os efeitos da gravidade; ● pelo uso
do próprio peso corporal do paciente (Raine 2007).
Repetição para melhorar a resistência, mudanças de velocidade e carga adicional são
variáveis que podem aumentar o estresse, desde que a capacidade dos músculos de
responder apropriadamente seja monitorada cuidadosamente. Considerações sobre os
aspectos de força e resistência do treinamento são importantes no desenho e progressão
dos programas caseiros, garantindo que o recrutamento adequado e apropriado ocorra
junto com a atividade de fortalecimento. Também foi demonstrado que mudanças neurais
ocorrem usando imagens mentais que levam a melhorias na força sem realmente realizar a
atividade (Yue & Cole 1992).
Velocidade e precisão
A capacidade de adaptar adequadamente a velocidade e a precisão do movimento está
diretamente ligada à qualidade e seletividade dos movimentos nos padrões funcionais para
realizar as tarefas adequadas. Descobriu-se que os movimentos em pacientes
hemiparéticos são mais segmentados, ou seja, desarticulados, mais lentos e caracterizados
por uma maior variabilidade e pelo desvio da trajetória em linha reta (Archambault et al.
1999). A relação entre velocidade e movimento qualitativo está claramente documentada
(Cirstea & Levin 2000; Zijlstra & Hof 2003) e é frequentemente muito difícil para o
paciente neurológico conseguir.
A velocidade está diretamente relacionada à tarefa e assim, por exemplo, uma
velocidade diferente será necessária para pegar um objeto em queda do que para pegar um
copo cheio d'água.
O aumento da velocidade de caminhada influencia a coordenação entre os membros na
marcha hemiplégica (Kwakkel & Wagenaar 2002). Aumentar a velocidade do movimento
irá gerar mais torque nas partes adjacentes do corpo e, portanto, demandará maior
estabilidade. Portanto, geralmente estará associado a um aumento no tônus muscular
postural. Aumentar a velocidade do movimento exigirá maior flexibilidade e
adaptabilidade do músculo,
40
ESTRATÉGIAS DE
Interação com base de suporte
EQUILÍBRIO
APA's e estratégias reativas
Limites de
estabilidade
CONTROLE POSTURAL PADRÕES DE MOVIMENTO

Estabilidade / Movimentos seletivos
VELOCIDADE E PRECISÃO
Alinhamento postural
orientação Tempo e sequenciamento
Tom postural adaptável
Tom postural Coordenação
Apropriado para a
Atividade neuromuscular Funcional
Estabilidade
tarefa / mobilidade
Atividade de Amplitude de movimento
Componentes
adaptável
Informação aferente
antigravidade Estabilida
Esquema Componentes
de/ de
corporal mobilidade
FORÇA E RESISTÊNCIA
Recrutamento neuromuscular apropriado
Relações tensão de força / tensão de
Superando cargas
comprimento
Sustentando atividades
repetitivas
Fig. 2.3 Estrutura de requisitos para eficiência de movimento.

o que geralmente é difícil para pacientes com problemas tonais. O cerebelo está associado
ao controle da velocidade do movimento (Halsband & Lange 2006) e desempenha um
papel importante na coordenação e controle do movimento. Alterar a velocidade de uma
atividade pode ser uma adaptação útil dentro da terapia, que pode ser usada como um
aspecto da progressão para ajudar a criar um movimento mais flexível e adaptável.
A Figura 2.3 delineia uma estrutura dos requisitos para eficiência de movimento com
base nas informações discutidas nesta seção.
Pontos-chave de aprendizagem
●
No conceito Bobath, a ênfase é dada à melhoria da eficiência dos movimentos funcionais
para minimizar estratégias compensatórias.
●
Princípios de controle motor e aprendizado motor são incorporados ao conceito Bobath. ●
Um equilíbrio cuidadoso de informações explícitas e implícitas é incorporado à terapia.
●
O controle de movimento é considerado dentro das restrições do ambiente em tarefas
funcionais.
●
As interações entre percepção, cognição e ação são todas considerações no controle do
movimento funcional dirigido a um objetivo.
●
O controle de sistemas de movimento especializado é complexo e envolve processamento
paralelo em muitos níveis diferentes.
41
●
No tratamento, é particularmente importante compreender os déficits dos sistemas
relacionados ao dano neurológico, a fim de orientar as intervenções de tratamento
adequadas.
●
A promoção de mecanismos de controle postural eficientes é um requisito fundamental para
a reaquisição do movimento funcional para maximizar o potencial do indivíduo.
●
A representação interna da postura corporal e a interação da informação som-atosensorial
apropriada - isto é, o esquema corporal - desenvolve um quadro de referência para o
controle do movimento.
●
O potencial do indivíduo é explorado por meio da plasticidade inerente ao sistema
neuromuscular.
●
Padrões de atividade orientados a objetivos apropriados são produzidos contra um pano de
fundo de controle postural apropriado.
●
Feed-forward / APAs, bem como estratégias de feedback / reativas, estão envolvidos no
controle do corpo dentro da força da gravidade.
●
Os principais requisitos de um movimento funcional eficiente incluem controle postural
adaptável, estratégias de equilíbrio adequadas, padrões coordenados de movimento,
velocidade e precisão adequadas com um nível apropriado de força e resistência para um
determinado indivíduo.
Resumo
Os terapeutas, usando o conceito Bobath, procuram capacitar seus pacientes a maximizar a
aquisição de controle postural e movimento eficiente por meio da manipulação de feed-
forward e controle de feedback aprimorados, antes e durante a atividade funcional. O
desenvolvimento do esquema corporal, como base para a percepção e ação, é essencial
para o desenvolvimento do movimento hábil.
A intervenção, envolvendo a preparação ou aquisição de componentes, precisa ser
traduzida em participação ativa de objetivos. Eles usam intervenções específicas que
adaptam aspectos do indivíduo, do ambiente e da tarefa que são relevantes para os
objetivos pessoais do paciente. Essas intervenções precisarão facilitar a interação dinâmica
de estabilidade e mobilidade em um nível macro e micro. Dentro do processo de
reabilitação, eles precisarão fornecer oportunidade de experiências de movimento com
base no desenvolvimento da estabilidade postural e orientação, que serão essenciais para a
reaquisição dos APAs necessários para um treinamento eficaz relacionado à tarefa e
prática específica.
O controle postural é essencial para todos os aspectos do movimento funcional. Uma
compreensão dos principais requisitos de movimento eficiente, incluindo estratégias de
equilíbrio, padrões de movimento, força e resistência, e velocidade e precisão, é
incorporada ao raciocínio clínico. É essencial que as pontes entre o controle do movimento
e a aprendizagem motora sejam feitas dentro do raciocínio clínico e da intervenção
terapêutica (Fig. 2.4).
42
Controle motor Aprendizagem motora

Saldo
estratégias
• Plasticidade
neuromuscular
• Aprendizagem
Postural explícita / implícita
Velocidade e Padrões de
precisão ao • movimento Facilitação hands
controle on / hands off
• Entrada aferente
apropriada
Força e
resistência • Melhoria do
esquema corporal
• Participação ativa
• Repetição
• Prática precisa
• Variável
• Objetivos
significativos
• Tarefas apropriadas
• Adaptações de
tarefas
• Parte / tarefa inteira
• Adaptações de
restrições ambientais
• Educação do
paciente / cuidadores /
profissionais de saúde
Fig. 2.4 Modelo que descreve as principais características do controle motor e da aprendizagem
motora, usado como base para o raciocínio clínico.
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Conteúdo

1. O Conceito Bobath: Desenvolvimentos e Atual

Os fundadores e o desenvolvimento do Bobath Concept 1

Teoria atual que sustenta o conceito Bobath 3

Abordagem de sistemas para controle motor 4

Aplicação clínica da teoria que sustenta o conceito Bobath 11

2. Uma compreensão do movimento funcional como base para a clínica

Linzi Meadows e Jenny Williams

Movimento normal versus movimento eficiente 24

Controle motor e aprendizagem motora 26

3. Avaliação e raciocínio clínico no conceito Bobath 43

Modelos de raciocínio clínico e o conceito Bobath 45

Características principais da avaliação usando o conceito Bobath 47

Ilustrando o raciocínio clínico usando o conceito Bobath 53

Fatores que influenciam a seleção de medição 66

5 Movendo-se entre sentar e ficar em pé 83

Considerações clínicas da literatura 84

Fases de sentar para ficar de pé 86

Movimentos da posição em pé para a posição sentada 89

Sente-se para andar 93

Movimento em contextos funcionais 95

6 O controle da locomoção 117

Aspectos chave do bipedalismo 117

O ciclo de marcha 122

Dispositivos de assistência 129

Medidas de resultado 147

7 Recuperação da Função do Membro Superior 154

A importância do controle postural na função dos membros superiores 155

Alcance Funcional 162

Tratamento precoce e gestão da mão 170

Avaliação da mão 171

Resposta de orientação manual por contato 173

Treinamento seletivo de força dos músculos intrínsecos da mão 173

8 Explorando Parcerias no Ambiente de Reabilitação: O 24 Horas

Abordagem do conceito Bobath Clare 182

Os primeiros dias 184

Superando a privação sensorial e estimulando o esquema corporal 190

Programação do dia - oportunidades para praticar 191

Volte ao trabalho 194

Como médico e neurorreabilitação cuja principal preocupação profissional é com

Os capítulos subsequentes sobre a progressão da posição sentada para a de pé e sobre o

A British Bobath Tutors Association (BBTA) é uma organização de médicos especialistas

Sue Raine é o Fisioterapeuta Clínico Líder do Parque Walkergate para Neurorreabilitação

Os fundadores e o desenvolvimento do Bobath Concept

Teoria atual que sustenta o conceito Bobath

Abordagem de sistemas para controle motor

são a plasticidade neural e a plasticidade muscular. A capacidade de mudança do sistema

resistência ao alongamento passivo (Williams & Goldspink 1973). Músculos imobilizados

concordam que a prática é fundamental para a aprendizagem motora e melhorar a

É a tarefa e a estratégia de movimento que irão determinar e organizar os padrões de

Síndrome do neurônio motor superior

(Grossman et al. 1982; O'Dwyer et al. 1996). O significado da hipertonia varia

Aplicação clínica da teoria que sustenta o conceito

Lesão UMN Características

essencial para os terapeutas serem qualificados na análise do movimento e compreenderem

promotores da terapia precisam ser tratados continuamente e devem levar em consideração

decisão clínica. O objetivo é controlar em vez de inibir as reações associadas (Lynch-

estabilidade e mobilidade para a tarefa (Mayston 2001). Para alcançar o equilíbrio

Mayston, MJ (2002) Resolução de problemas em fisioterapia neurológica - definindo o cenário.

Fisioterapia Canadá, Summer, 229-232.

Movimento normal versus movimento eficiente

1. Motor - atividade postural e relacionada à tarefa

5. Biomecânico - aspectos neurais e biomecânicos complementares do controle. A