FICHA DE AVALIAÇÃO FUNCIONAL

1. IDENTIFICAÇÃO:
Nome: _________________________________________________________________________
Data: ____/_____/_____

 CONDIÇÃO DE SAÚDE/ MOTIVO DA INTERNAÇÃO DOMICILIAR

____________________________________________________________________________

COMPONENTES DE FUNCIONALIDADE E INCAPACIDADE

LIMITAÇÃO DE ATIVIDADES:
SEM ALTERAÇÃO LEVE MODERADO GRAVE COMPLETO
(0-4%). Considerar (5-24%) (25-49%) (50-95%) (96-100%)
Independência Pouca Total Total Ausência
modificada capaz de Assistência Assistência Assistência
realizar tarefas com
recursos auxiliares.
Transferências
Sentar
Banhar-se
Vestir-se
Andar
Alimentar-se
Beber
Subir escada
Utilizar Transporte público

DEFICIÊNCIA DA FUNÇÃO E ESTRUTURA:

SEM ALTERAÇÃO LEVE MODERADO GRAVE COMPLETO
(0-4%). Considerar (5-24%) (25-49%) (50-95%) (96-100%)
Independência Pouca Total Assistência Total Ausência
modificada capaz de Assistência Assistência
realizar tarefas com
recursos auxiliares.
Função mental (Lucidez e
orientação)
Função mental (Colaboração)
Força muscular – teste MRC
Tolerância aos esforços –MRC
Sensação de dor 1
Tônus Muscular hipotonia 2
Tônus Muscular hipertonia 3
Amplitude de movimento4
Equilibrio Estático
Equilibrio (TUG Test), TCE2min
Controle de Tronco

1. Localização: ____________________________________________________________________
 2. Localização: ____________________________________________________________________

3. Localização: ____________________________________________________________________

4. Localização: ____________________________________________________________________

DADOS VITAIS

FR: FC: PA: SATO2:

Inspeção dinâmica do tórax

Padrão muscular: Misto ( ) Apical ( ) Costal ( ) Paradoxal ( )
Expansibiidade torácica: Simétrica( ) Assimétrica( ) Normal( ) Diminuída ( )
Ritmo: Eupneico ( ) Anormal ( )__________________________________________

Ausculta Pulmonar:____________________________________________________________________

Tosse:
Tosse: Eficaz ( ) ineficaz ( ) débil ( ) espontânea ( ) seca ( ) úmida
Expectoração:( ) mucoide ( )purulenta ( ) mucopurulenta ( ) hemoptóico
Volume: Pequeno ( ) Moderado ( ) Abundante
Coloração : _____________________________

FATORES CONTEXTUAIS

 FATORES AMBIENTAIS

Oxigênio ( ) Vazão _______ Continuo ( ) Intermitente ( ) Torpedo ( ) Cilindro ( )

Traqueostomia ( ) Metálica ( ) Plástica ( )
Ventilação Mecânica Invasiva ( ) Modo: Parãmetros: IPAP ________EPAP____ FR___
Ventilação Mecânica Não-Invasiva ( ) Modo: Parâmetros: IPAP ________EPAP____
Dispositivo de marcha ( ) Andador ( ) Bengala ( ) Muleta ( )
Medicação: ( ) Antidepressivo ( ) Toxina Botulinica ( ) Betabloqueador ( ) Morfina ( ) Insulina ( )
Acesso sistema de saúde ( ) Plano de saúde ( ) Equipe Multidisciplinar ( )
Apoio Familiar Sim ( ) Não ( )
Elevador Sim ( ) Não ( )
Escada Sim ( ) Não ( )

 DADOS PESSOAIS
Idade: Sexo:
Comorbidades (Doença cardaca, respiratória, HAS, Diabetes, depressão, tabagismo, etilismo, obesidade…)
Cirurgias prévias.________________________________________________________________________
Observações ou situações sociais que impactam na assistência
Acesso ao domicilio
Ausência de Cuidador

DIAGNÓSTICO FISIOTERÁPICO:

PLANO DE TRATAMENTO
 Curto Prazo
 Médio Prazo
 Longo Prazo

CONDUTAS PROPOSTAS:

Profissional: