CURSO EM

INTERVENÇÃO E REABILITAÇÃO
NEUROPSICOLÓGICA EM DOENTES
COM AVC E TCE

Formador: Pedro Bem-Haja

NEURO_Q
UE?
?
4
Precisarem
os mesmo
dele?
 Em 1949 a University of California, Berkeley, contratou Mark Rosenzweig, um jovem
promissor acabado de se doutorar para dar a unidade curricular de psicologia
fisiológica. A sua tese de doutoramento tinha tido um impacto ímpar, uma vez que,
mostrou que as conexões entre a cóclea e o córtex cerebral poderiam ser
monitorizadas usando elétrodos colocados no couro cabeludo, sem a necessidade de
cirurgia craniana. Em 1954, Rosenzweing em colaboração com o bioquímico Ed
Bennet, a neuroanatomista Marion Diamond e o também psicólogo David Krech
forneceram a primeira evidência da…

O ambiente enriquecido aumentou significativamente o córtex cerebral do cérebro dos ratos, ampliando os neurónios e sinapses e aumentando
a atividade química do cérebro
TREI
NO
 DESENHO

O treino atencional está ligado a alterações na substância branca (e.g., Hopfinger, 2017)
 Treino atencional durante
5 semanas
-> 45 minutos
-> 2 x semana

Os resultados mostraram estabilidade temporal,

uma vez que dois meses pós treino os resultados
mantiveram-se.
Rueda, Checa e Combita (2012)
11
A evidência científica mostra que
a mielinização - envolvimento da
substância branca dos neurónios -
é regulada pela influência do
meio ambiente na expressão do
DNA – Epigenética (Emory & Liu,
2015).

Quando ratos são ensinados a temerem

um odor, tanto a prole quanto a geração
seguinte nascem a temer o odor. O gene
para um recetor olfativo ativado pelo
odor e os circuitos olfativos para detetar o
odor são aprimorados
AVC
 •É sabido que Paul Bach-y-Rita foi indelevelmente influenciado
pela recuperação milagrosa do seu pai Pedro, após um AVC
severamente debilitante. O irmão de Paul, George Bach-y-Rita,
utilizou alguns métodos pouco convencionais para reabilitar o seu
pai e teve um grande sucesso. Pedro Bach-y-Rita recuperou o
suficiente para ter aulas a tempo integral e morreu 7 anos depois
com um infarto numa expedição de montanhismo. A história
estava longe de terminar com a morte de Pedro. Os relatórios de
Post-autópsia indicaram que aproximadamente 97% dos nervos
cérebro-espinhais foram destruídos.

Paul Bach-y-Rita, um dos mais

influentes teóricos da plasticidade
neural.
BREVE REVISÃO DA
VASCULARIZAÇÃO
17
Canalização
 TIPOLOGIAS DE AVC
AIT (acidente AVC insquémico AVC hemorrágico
isquémico (sintomas persistem • HSA (hemorragia sub-
transitório): mais de 1 hora) aracnoideia).
sintomas revertem • HIC (Hemorragia intra-
• Trombótico
cerebral)
no máximo ao fim de • Embólico
1 hora).

Isquémia: Falta de fluxo sanguíneo devido a obstrução ou dano do vaso

Embólico: Bloqueio por material trazido ao local pelo fluxo sanguíneo
Trombótico: Bloqueio por material formado no local de bloqueio
ETIOLOGIA:
• Inequívoca não modificável:
• Idade (>55 anos 2x por cada 10 anos a mais), Sexo
(incidência em M entre 35 e 44 anos, em H
depois), Raça (> em negros e hispânicos),
genéticos (ex: coagulopatias), AIT e AVC prévios)
• Inequívoca modificável:
• HTA, diabetes mellitus, dislipidemias, tabagismo,
álcool, fibrilhação auricular com estase e
formação de trombos, estenose carotídea
aterosclerótica, obesidade)
• Eventuais:
• Síndromes metabólicos, contracetivos orais.
 Capacidade para falar, funções executivas, Alterações no
Lobo Frontal comportamento ou comportamento desviante,
Problemas visuais ,problemas na fala (especificamente
afasia de broca).

Processamento visual de estímulos, e processamento

Lobo Ocipital agnosico
OVERVIEW
Localização e Lobo Parietal Organização Espacial, Skills motores, e Sensação
possível sinalética
e sintomatologia Tronco Cerebral Funções Vitais (respiração, batimento cardiaco etc.

Cerebelo Sequenciação de movimento, regulação da tonicidade,

coordenação do movimento e cognição variada

Memória,Concetração, gosto, parte da fala ligada à

Lobo Temporal compreensão (Wernicke),Agnosia
 As sequelas 1 Prejuízos sensório-motores
dos AVC
estão
diretamente 2. Problemas na Comunicação
relacionadas
com a
localização 3. Alterações cognitivas e comportamentais
da lesão:
4. Desequilíbrio no modelo de carga de trabalho
e capacidade resultando em problemas socio
emocionais
1º Prejuízos sensório-motores

• O termo «sensorimotor» é uma combinação de sensorial e motor.

• As deficiências sensoriomotoras levam à diminuição da função motora.
• Esse termo indica a estreita ligação entre o sistema sensorial e as
habilidades motoras, também conhecida como integração sensoriomotora.
• Os fenómenos sensoriomotores mais frequentes como resultado de um
AVC são hemiparesia espástica e perda de sensibilidade.
• Estes são expressos no lado contralateral/heterolateral de onde
ocorreu.
 Sintomas Sintomas
Positivos Negativos
Espasticidade Hipotonia
Prejuízo
motor Hiperreflexia Hiporeflexia

primário Hipertonia Paresia

Rigidez Fraqueza muscular

Clonus
 Prejuízo motor secundário

Reações de equilíbrio
Redução da capacidade
reduzidas quando
respiratória
sentado e em pé

Propriedades
Redução da resistência viscoelásticas da
musculatura alteradas
 Sintomas Positivos
• Hiperestesia: perceção elevada ao toque.
• Disestesia: sensações desagradáveis, anormais,
espontâneas ou evocadas.
• Sinestesia: as modalidades sensoriais estão
Prejuízo desorganizadas (o toque é, por exemplo,
experimentado como calor).
Sensoriais • “Allesthesia”: o estímulo é sentido num lugar
diferente do que é “dado”.

Sintomas Negativos
• Hipoestesia em relação à exterocepção
• Hipoestesia em relação à propriocepção
2º Prejuízos na comunicação
VERBAL

Afasia
Afasia de
de Broca Wernick
Problemas na e
Comunicação
Afasia VERBA
Global L
35
(A) As entradas auditivas (palavras faladas)
passam do córtex auditivo para a área de
Wernicke.

(B) As entradas visuais (palavras escritas)

passam do córtex occipital através do giro
angular para a área de Wernicke.

(C) Após uma análise da entrada, as

informações da linguagem são movidas para a
área de Broca através do fascículo/feixe
arqueado.

(D) A área da broca é necessária para criar a

produção de uma resposta. Finalmente, a área
de Broca envia a “representação articulatória
da resposta” através do córtex motor, que por
sua vez passa o sinal para os músculos
necessários para produzir a resposta (por
exemplo, sons de fala, escrita ou linguagem de
sinais).
 Um fluxo dorsal é fundamental para
transformações sensório-motoras.
- hospedar as operações que permitem a perfeita
tradução do informação auditiva (por exemplo, espectrograma)
para informação articulatória (por exemplo, código do motor)
de representações)

Um fluxo ventral pode ser considerado

responsável por apoiar a transformação de
entrada auditiva em representações
lexicais

BILATERALIDADE

CONSENSO : A percepção da fala - aproximadamente o mapeamento da forma de onda acústica para a representação lexical - é uma sub-rotina mediada bilateralmente
para a compreensão da linguagem
Given that speech perception appears to be bilaterally mediated, what are the two sides doing?

Grande resolução temporal Grande resolução espacial

Pets vs pest lunch! versus lunch?
 ESQ DIR

LEXICAL (Federmeier, Wlotko, & Meyer, 2008) LEXICAL

SINTÁTICO
 E NO HEMISFÉRIO
DIREITO ?

Problemas a estruturar frases

Fala Monótona
Falta de empatia na fala
Incapacidade para entender sentido de humor
na linguagem
Dificuldades na fala figurativa (proverbios
metáforas etc..)
 Consequências
Cognitivas e Comportamentais

Neuropsicógicos Presente AVC (%) Comportamental e Emocional Presente AVC(%)

Deficits mnésicos 61 Labilidade Emocional 43
Inércia Mental 56 Passividade 50
Dificuldade em escrever 56 Irritabilidade 57
Dificuldade a ler 48 Depressão 45
Problemas de concentração 55 Alteração de Caráter 57
Atenção dividida 53
Quadro
Neuropsicopatológico
Pós AVC Isquémico do
Hemisfério Direito:
Heminegligência Visuo-
Espacial
Avaliação Aguda
O exame neuropsicológico deve ocorrer, assim que possível
após o acidente vascular cerebral de 4 dias a 20 dias pós-
AVC.
Bateria Neuropsicológica:

Funcionamento intelectual Entrevista:

• Sub-teste de Vocabulario da WAIS (Wechsler Adult Perguntas sobre detalhes do início
Intelligence Scale) do AVC,
• Versão curta (12 itens) das Matrizes progressivas de a sua ocupação e / ou atividades de vida
Raven – Avançadas diária, histórico médico, nível
Linguagem educacional e possível presença de
• Teste de Nomeação de Boston sintomas que afetam
• Teste de Fluência Verbal bem-estar físico e / ou emocional.
Memória
• DigitSpan (WAIS) memoria de trabalho
• Blocos de Corsi memoria operacional
• Teste Audio-verbal de Rey – lista de palavras
recordação imediata, delay e reconhecimento
• Teste das Portas, reconhecimento não verbal
• Figura Complexa de Rey, recordação não verbal
Perceção e construção visuo-espacial
• Teste de orientação de linha
• Forma abreviada do Teste de Percepção Facial, o
Score da cópia do CFT, Visuo-espácio-construtiva
Atenção e função psicomotora
• Trail Making Task A – Função psicomotora
• Trail Making Task B – Atenção
TCE
TCE
 •Definição:
Lesão Cerebral provocada por uma força
externa que pode produzir uma
diminuição ou alteração do estado de
consciência, associado a alterações
sensorio-motoras e cognitivas.
Traumatismo
Craneo-Encefálico •Causas:
• Acidentes de tráfego
(TCE) • Quedas
• Acidentes laborais
• Agressões
• Origem desportiva
• Etc…
Traumatismos crânio-encefálicos (TCE)

1. Causa mais frequente de lesão neurológica.

2. Principal causa de morte antes dos 40 anos.

3. Cerca de 1/3 ficam com incapacidades.

4. Deste 1/3, cerca de 20% incapacidade grave.

Classificação dos TCE

Critérios:

• Tipo – abertos e fechados.

• Mecanismo de ação – direta e indireta
• Morfologia – fraturas de crânio e
lesões intracranianas (focais e
difusas).
• Gravidade – ligeiros, moderados,
graves.
 Traumatismo Craneo-encefálico Aberto –
Ocorre quando um objecto penetra com
força no crânio (lesão perfurante por
projecteis) e produz fractura craniana e/ou
rotura das membranas cerebrais
Tipos de (meninges)
TCE
Traumatismo Craneo-encefálico Fechado –
deriva do fenómenos de aceleração,
desaceleração, ou rotação cerebral em
virtude da lesão cerebral
 Ação direta: colisão de um objeto em
movimento com o crânio parado ou vice-
versa. Lesões no local do impacto
(contusões de golpe, fraturas,
hematomas extradurais) ou à distância
(contusões de contragolpe, contusões
intermédias e hematomas intracerebrais).
Mecanismos de ação – direto e indireto.

Ação indireta: forças de aceleração (+ e

–). Hematomas das veias parietais em
ponte entre a dura-máter e o encéfalo,
contusões, deslizamento de axónios entre
si (lesões axonais difusas).
Morfologia – Fraturas cranianas
e lesões intracranianas.
Lesões intracranianas: focais (em
cerca de ½ dos TCE – hematomas
subdurais, extradurais, contusões e
Fraturas cranianas. hemorragias intracerebrais) e difusas
(em cerca de 40% dos TCE – HSA ou
hemorragia subaracnoideia, edema
cerebral e lesão axonal difusa.
Gravidade
– ligeiro, TCE Ligeiro: com Escala de
moderado
e grave.
Coma de Glasgow (ECG)
entre 14 e 15.
TCE Moderado: com Escala
de Coma de Glasgow (ECG)
entre 9 e 13.
TCE Grave: com Escala de
Coma de Glasgow (ECG)
entre 3 e 8.
Score

Score

Score

Score
Fatores de
prognóstico: Idade: muito desfavorável antes dos
5 anos e depois dos 65 anos. Entre
estas idades, a mortalidade aumenta
constantemente com a idade.

Reatividade pupilar: ausência ou

anisocoria (diâmetros pupilares
diferentes). Midríase bilateral
associa-se a desfecho fatal.

Pressão intracraniana: (normal = até

15 mmHg). Valores sustentados > 35
prognóstico reservado.
Fatores de
prognóstico:2 Hipotensão arterial e hipoxemia: após o TCE
duplica a mortalidade.

Tipo de lesão: secundárias, profundas, do

tronco encefálico, dos núcleos basais,
hematomas intracranianos com volume > 15
cm3, e desvio da linha média superior a 3 mm,
agravam prognóstico.

Antecedentes médicos: valorizáveis para

doentes com idade > 55 anos.
Tipo de Segundo o padrão: lineares, cominutivas
fraturas (múltiplas a irradiarem de um ponto), com
(abertas afundamento.
ou
fechadas):

Segundo a localização: da convexidade e da

base do crânio.

As da base são de difícil diagnóstico:

hematoma periorbitário sem traumatismo
direto da órbita, anosmia, fístula nasal de
líquor e paresias dos II e III nervos cranianos.
SEQUELAS DOS TCE

Vasculares: fístulas carótido-cavernosas (exoftalmia

pulsátil, diplopia e cefaleias), dissecções da carótida
(cefaleias, dor cervical, tinnitus (zumbido), paresias
dos nervos cranianos baixos, tromboses, aneurismas.

Infeciosas: meningites (por vezes muitos anos

depois), abcessos extradurais e intracerebrais,
empiemas (pus em cavidade natural) subdurais e
osteomielite.

Fístulas de liquor: rinorraquia (perda de liquor pelo

nariz).
SEQUELAS DOS TCE

Hidrocefalia: deterioração cognitiva insidiosa com

sonolência, evoluindo para alterações da marcha e
incontinência urinária.

Síndroma pós-traumático: cefaleias, tonturas

intermitentes, hipersensibilidade ao ruído,
perturbações da líbido e do sono, fotofobia, humor
deprimido, ansiedade, fadiga crónica, irritabilidade e
perturbações da atenção e da memória. Reversão ao
fim de 1 a 6 meses.
SEQUELAS DOS TCE

Epilepsia: precoce ou tardia.

Alterações neuropsicológicas: atenção, memória –

sobretudo anterógrada, velocidade de processamento de
informação, resolução de problemas, linguagem,
inteligência, funções executivas (e personalidade –
agravamento de características pré-mórbidas).Ex:
pseudodepressão e pseudopsicopatia.
 Alterações Neuropsicológicas pós TCE

•Atenção e Concentração
•Memória
•Velocidade de Processamento da informação
•Funções executivas
•Linguagem
•Perturbações emocionas e comportamentais
NEOPLASIAS
Cancro e • O comprometimento cognitivo
Compromisso relacionado com o cancro foi descrito
pela primeira vez há três décadas
cognitivo

65
 Causas e mecanismos do comprometimento
cognitivo

• A histologia, a progressão da doença, a toxicidade

relacionada com o tratamento, a reorganização
neuronal, as condições psicofísicas individuais e a
comorbidade(epilepsia, falhas cardiovasculares)
contribuem para determinar o tipo e a gravidade
do comprometimento cognitivo.

66
 Neoplasias

Encéfalo Outras
Localizaçã Tratament Tratament
Fator E Fator E
o o o

67
 Comprometimento cognitivo e Neoplasias
Encefálicas

Funções executivas, memória e Radioterapia provoca diferentes Declínio cognitivo foi pior para
atenção prejudicadas em 91% dos alterações cognitivas meses pacientes irradiados do que para
pacientes de tumores cerebrais depois do tratamento pacientes não irradiados

Linfomas cerebrais parecem levar

Tumores cerebrais metastáticos
a comprometimento na atenção,
tratados com radioterapia de todo
funções executivas, memória e
o cérebro parecem estar
déficits de velocidade de
associadas a déficits na velocidade
processamento antes e depois da
motora, destreza manual,
RT do cérebro inteiro ou
memória e funções executivas.
quimioterapia com metotrexato

68
 Os tumores frontais estão associados a déficits na memória de trabalho, no controlo
inibitório, na cognição social, na avaliação de risco, na tomada de decisão, no uso de feedback
externo, na iniciativa, na abstração, na flexibilidade e expressão.

Os tumores temporais podem afetar a nomeação, a fluência verbal, a compreensão, a

memória, a competência semântica e a cognição social.

Os tumores do diencéfalo e do corpo caloso podem provocar falha de memória e na conexão

hemisférica.

LOCAIS ? Os tumores occipitoparietais podem prejudicar o reconhecimento visuoespacial, a

competência semântica e a cognição social.

Os tumores do cerebelo podem comprometer a capacidade de modular e verificar as

operações mentais implicadas numa variedade de atividades (função executiva, prosódia,
gramática, teoria da mente, memória espacial).

Pacientes com tumores cerebrais malignos no hemisfério dominante têm mais problemas de
memória, atenção, fluência verbal e aprendizagem verbal do que pacientes com tumores de
hemisfério não dominante, e têm pouca chance de melhorar após a cirurgia.

69
 • Limitações psicofísicas de pacientes com neoplasias
(por exemplo, fadiga, depressão…) colocam
CUIDADO exigências especiais na avaliação e intervenção
cognitiva.

70
 OUTRAS NEOPLASIAS

TEMPOS DE AVALIAÇÃO DOMÍNIOS COGNITIVOS

CANCRO RESULTADOS
COGNITIVA AVALIADOS
Pré e pós-quimioterapia Atenção, Memória verbal e visuo-espacial, Declínios na memória visual e espacial,
psicomotora e função executiva. atenção e função psicomotora.
Mama Testados 10 anos após tratamento Atenção, linguagem, raciocínio
memória, função executiva.
visuoespacial, Sobreviventes tiveram significativamente
menores performances de atenção dividida,
Experimental vs Controlo memória de trabalho e função executiva do
que indivíduos do grupo de controlo
Testados antes, aos 6 e 12 meses após Atenção, velocidade de processamento, memória Comprometimento da Atenção, e domínios
Tratamento. verbal, fluência verbal, flexibilidade cognitiva, visuoespaciais e executivos aos 12 meses
memória imediata, memória operacional,
Próstata habilidade visuoespacial.
Testado apenas num ponto, durante o Memória verbal, fluência verbal, memória visual, Maior taxa de comprometimento cognitivo
tratamento. função visuoespacial e função executiva. global nos doentes

71
e AGORA?
 REABILITAÇÃO
NEUROPSICOLÓGICA
 O PROBLEMA DA
REABILITAÇÃO COGNITIVA
•OU SERÁ ANTES O PROBLEMA DO TREINO COGNITIVO ?
O treino atencional está ligado a alterações na substância branca (e.g.,
Hopfinger, 2017)
Treino atencional durante
5 semanas (45 minutos, 2 x semana)

Os resultados mostraram estabilidade

temporal, uma vez que dois meses pós treino Rueda, Checa e Combita (2012)
os resultados mantiveram-se.
 Treino Cognitivo ≠ Reabilitação Cognitiva
Reabilitação Cognitiva
O ênfase não é em potenciar o
desempenho em tarefas
cognitivas, mas melhorar o seu
desempenho na realização de
tarefas do seu dia-a-dia.
Vs
Medidas de Resultado:
Realização adequada dos
objetivos propostos
Foco na Incapacidade
Treino Cognitivo
Prática regular, repetida e especifica tem
o potencial de manter a função num
determinado domínio e qualquer efeito
da pratica irá ser generalizado à vida
diária
Medidas de Resultado:
Testes Neuropsicológicos
Foco no Prejuízo
 Zangwill 1947 CLÁSSICA
Restauração da função perdida ou deteriorada.

Substituição de funções prejudicadas por estratégias alternativas que se mostram

funcionais. Involve a reorganização de redes corticais associadas às tarefa.

Compensação requere a uma fonte artificial que requere mais esforço e tempo
Balanço entre factores neurotóxicos e factores tróficos determina a
extensão da recuperação das redes neuronais – restauração.

Quando não se dá a restauração, pode ocorrer substituição – outras

redes passam a assegurar as funções perdidas.

Quando não é possível a restauração nem a substituição, resta ao

neuropsicólogo (em reabilitação) recorrer a estratégias de
compensação (ex.: usar agendas electrónicas nas amnésias).
JANELA DE INTERVENÇÃO,
PERIODO SENSIVEIS E
RECUPERAÇÃO
ESPONTÂNEA
• Em 1917, Ogden e Franz verificaram uma recuperação
em Macacos Rhesus após estes terem sofrido um TCE
que resultou numa lesão extensa no cortex motor.
• Eles observaram que os braços afetados recuperaram
totalmente 3 semanas após o AVC. Contudo, isto apenas
se verificava se o braço não afetado fosse condicionado
artificialmente levando a que o braço condicionado
fosse ativamente treinado.

• Este resultado centenário serviu de introdução à ideia de

Intervenção precoce.

82
 • Preensão - 5 aos 14 dias é o ideal, 30 dias após o avc
Primeiros prejudice a recuperação desta função.
Timmings de
Intervenção • Já há estudos que mostram com resultados optimizados
na reabilitação às 48 horas
em animais

83
 • Melhores resultados motores nas primeiras 4 semanas,
atingido um pico assintótico aos 3 meses.

EM • Para o comportamento motor parético o ideal é intervir até às

5 semanas, depois disso a recuperação fica comprometida.
HUMANOS? • Os resultados nesta janela temporal são normalmente
atribuidos a uma recuperação espontânea, resultante de
processos de reparação e não a processos de reabilitação.

84
 Esta recuperação em periodo sensitivo vem sendo
discrita com grande evidência para a intervenção da
afasia, e da heminegligência.

• Lazar RM, Minzer B, Antoniello D, Festa JR, Krakauer JW,

Marshall RS. Improvement in aphasia scores after stroke is well
predicted by initial severity. Stroke. 2010;41:1485–8

• Winters C, van Wegen EE, Daffertshofer A, Kwakkel G.

Generalizability of the maximum proportional recovery rule to
visuospatial neglect early poststroke. Neurorehabil Neural Repair.
2017;31:334–42

85
AVC’s
TCE’s
86
Problemas funcionais
Memoria, atenção,
planeamento, flexibilidade,

resultantes de…
Alterações Cognitivas
organização, raciocínio,
etc. Problemas no
controlo inibitório
Ansiedade, Depressão,
Alterações Emocionais Pobre auto-estima,
isolamento social, etc.

Pobre auto-controlo,
Alterações
desinibição, recusa para
Comportamentais
cooperar, etc
 CNR vs INR vs VNR
Individual neuropsychological rehabilitation (INR)

Vocational (or prevocational)-focused neuropsychological

rehabilitation (VNR)

Comprehensive–holistic neuropsychological
rehabilitation (CNR)

88
 INR
• Programas Flexiveis que visam mitigar ou compensar disfunções
específicas e relativamente confinadas.

• Os tratamentos são adaptados para atender às necessidades

específicas de pacientes individuais
• em termos de conteúdo
• Objetivo
• frequência

• Por meio de treino cognitivo, modificação de comportamento, suporte

emocional, habilidades relacionadas à reintegração em casa ou no
trabalho e / ou aconselhamento profissional
89
 VNR
• Os programas VNR, são intensivos;
• Enfatizam a educação profissional, a aquisição de
hábitos de trabalho mas sobretudo de skills relevantes
para as metas de emprego.
• Os Pacientes dedicam a maior parte do tempo à:
• formação profissional supervisionada em ambientes de
trabalho simulados, enquanto recebem aconselhamento
vocacional, psicoterapia, treino cognitivo, gestão de caso e
sessões de terapia de grupo com objetivos específicos

90
 CNR
• São conceptualmente baseados na teoria holística do funcionamento humano (por
exemplo, Ben-Yishay, 2000)
• Como os prejuízos e habilidades interagem constantemente para afetar o funcionamento,
a reabilitação aborda-os de maneira integrada.
• Os programas CNR são:
• Recomendados para reabilitação após TCE moderado e grave, principalmente quando múltiplos domínios
são afetados.
• Gerar progresso em domínios funcionais (por exemplo, trabalho, atividades da vida diária),
• Esforços de reabilitação concentram-se principalmente na melhoria de déficits centrais específicos e
interativos (ou seja, cognição, emoção, comportamento) em vez das próprias disfunções.
• Os programas CNR oferecem assim intervenções cognitivas, comportamentais e psicossociais
estruturadas que são administradas intensivamente vários dias por semana, individual e
predominantemente em grupos, por vários meses consecutivos.
• Integração bem-sucedida no social e no trabalho a vida é considerada o resultado ideal.

91
A importância do t0
FUNCIONALIDADE

92
O quê ?
CNR
Comprehensive–holistic neuropsychological rehabili

e Quando?

93
QUANDO?
94
Diariamente
Orientação
Cognitivo
POSOLOGIA
Consciência social
Comunicação
Life skills

Semanal
Educação para a saúde
Vocacional

Por mês
Grupo paciente / família

95
 Desenvolver o agendamento diário usando telemóvel ou outros dispositivo; aumentar a conscientização sobre os
Orientação eventos atuais; praticar estratégias de compensação cognitiva.

Aumentar a autoconsciência dos pontos fortes e fracos cognitivos; desenvolver e praticar estratégias de compensação
Cognitivo cognitiva; desenvolver habilidades de vida independentes

Aprender os efeitos cognitivos emocionais e comportamentais comuns da doença sobretudos os específicos do

Consciência social paciente; desenvolver e praticar habilidades de autogestão interpessoal e comportamental.

Desenvolver e praticar a comunicação falada e não falada e habilidades sociais; melhorar o auto-monitorização da
Comunicação comunicação e a capacidade de fornecer feedback

Aprender a organizar e planear atividades de lazer e fitness; aumentar a conscientização e a capacidade de aceder a
Life skills recursos da comunidade nomeadamente o transporte; desenvolver e praticar atividades avançadas da vida diária

Diariamente
96
 Desenvolver hábitos de vida saudáveis; identificar problemas de saúde e bem-estar comuns após doença; aumentar a conscientização e a
Educação para a saúde capacidade de aceder os recursos de saúde da comunidade, nomeadamente aos centros de saúde e hospital.

Aprender os direitos das pessoas com deficiência; Como aceder aos recursos profissionais da comunidade e como a doença afeta o regresso ao
Vocacional trabalho; desenvolver etapas para o regresso ao trabalho.

Semanalmente
97
Grupo paciente / Ações de grupo entre famílias e pacientes. Importante falar das mudanças, adequar as espectativas, modelar feebaks, prepar a ida para casa e preparar a família
família para lidar com o doente.

Mensalmente
98
O QUÊ?

99
 • Treino dos processos atencionais: exercícios auditivos e visuais para desenvolver processos atencionais complexos.
• Bloco de memória sistematizado: Um caderno ou agenda com secções identificadas e de acordo com as necessidades específicas do
Principais métodos e técnicas
participante.
• Formato de Resolução de problemas: Um método, baseado no brainstorming, para desenvolver soluções para um potencial problema, avaliar
consequências e selecionar a solução com maior probabilidade de gerar consequências positivas.
• Sugestões e avisos: desenvolver um sistema de lembrete externo para a memória que usa pistas físicas (por exemplo, relógio de alarme, sinais)
ou avisos de rotina, avisos de outras pessoas.
• Treino de assertividade: aprendendo a comportar-se de forma assertiva, em contraste com forma passivo-agressivamente através de discussões
e dramatizações.
• Psicoterapia cognitiva: Restruturação cognitiva para estabilizar o humor e alcançar maior auto-regulação.
• Treino pragmático de habilidades de comunicação: desenvolvimento de habilidades verbais e não verbais para aprimorar o relacionamento
interpessoal mantendo uma comunicação eficaz através da discussão e interpretação de papéis; treino de habilidades sociais.
• Feedback suportado: Feedback sobre o comportamento e as consequências naturais do comportamento por parte dos colegas amigos e família.
• Autodescoberta guiada: Uma técnica de psicoterapia cognitiva na qual "experimentos" pessoais são desenvolvidos para testar suposições
pessoais.
• Exposição a riscos suportada: desenvolver um plano para uma atividade que a equipa acredite estar POUCO além da competência de um
doente (por exemplo, retornar à faculdade). Com o suporte e acompanhamento adequados para criar uma oportunidade de aprendizagem
mesmo se a atividade falhar.
• Trabalho suportado / ensaios independentes de vida: Atividades profissionais ou independentes realizadas por um tempo especifico, com
apoio (por exemplo, treino de trabalho, acompanhamento de trabalho, treinamento in vivo na preparação de refeições) para identificar
competências e limitações e desenvolver independência nessas atividades.
• Treinamento no uso de recursos da comunidade: Prática de atividades avançadas da vida diária (por exemplo, compras, restaurantes, lazer e
fitness atividades, uso de transporte público) em ambientes da vida real.
100
TIMMINGS DE INTERVENÇÃO
10 meses intensivos
5 a 7 horas/dia
4 dias/semana
INR - 2 meses antes
20 horas terapia grupo (5-10)
4 horas individual • Atenção
1x mês família na terapia • Memoria
2 últimos meses focados no • Comunicação
trabalho/vocacional
• Funções executivas
• Psicoeducação
sobre a doença
• Skills funcionais
• Aritmética
• Leitura
• Compreensão
• Dificuldades taillor made
• Psicoterapia (I ou G) 101
• Aconselhamento vocacional
 VNRO quê ?
e Quando?
acional neuropsychological rehabilitation

102
TIMMINGS DE INTERVENÇÃO
4 e 18 meses intensivos Pacientes vão entrando e saindo
2/3 do tempo em workshops que
mimetizam contextos de trabalho
1/3 em CNR like therapy
Programas vão aumentando
gradualmente entre 2 e 5 dias
Estágio de 1 Mês no local de
trabalho • Atenção
• Memoria
• Comunicação
• Funções executivas
• Psicoeducação
sobre a doença
• Skills funcionais
• Aritmética
• Leitura
• Compreensão
• Dificuldades taillor made
• Psicoterapia (I ou G) 103
• Aconselhamento vocacional
 O quê ?
e Quando?

VNR
Individual neuropsychological rehabilitatio

104
TIMMINGS DE INTERVENÇÃO
1-4 horas por semana Usado na clinica neuropsicológica outside
Tempos não estruturados • Atenção
• Memoria
• Comunicação
• Funções executivas
• Psicoeducação
sobre a doença
• Skills funcionais
• Aritmética
• Leitura
• Compreensão
• Dificuldades taillor made
• Psicoterapia (I ou G)
• Aconselhamento vocacional

105
 Probabilidade de emprego
sobe em média de 26%
para 60%

Funcionamento Estabilidade laboral Qualidade de vida

social, vocacional e percebida
doméstico
106
Meses de trabalho desde o final da intervenção
Meses de trabalho desde o final da intervenção * ñº de trabalhos que frequentou
Método Goal Planning

1 – O doente deverá ser envolvido na seleção dos seus objetivos

2 – Os objetivos deverão ser exequíveis e realistas
3 – O objetivo quando alcançado deve ser descrito.
4 – Os métodos usados para se alcançar o objetivo ,deverão ser
definidos de tal modo que qualquer pessoa ao ler o plano saberá
o que fazer.
5 – Os objectivos deverão ser limitados no tempo.

Estabelecimento de objectivos a atingir…. A curto, médio e longo prazo

 • é um método simples, centrado no doente
• é individualizado, focado nas actividades
práticas da vida diária
• As actividades têm um significado individual
• Fornece a direcção para o processo de
reabilitação
Método Goal • Identifica prioridades para a reabilitação
Planning • avalia continuamente o progresso na
reabilitação
•Evita a distinção artificial entre varias medidas
de resultado e funcionamento na vida real
S – Specific
M –Measurable
A – achievable
R – Realistic
T – Timely
• Atingíveis: A
• Relevantes: Os
possibilidade de
• Específicos: Os objetivos não
• Mensuráveis: Os concretização dos
objetivos devem ser pretendem alcançar
objetivos devem objetivos deve estar
formulados de fins superiores aos
poder ser medidos; presente, estes
maneira específica; que os meios
devem ser
permitem;
alcançáveis;

Método • Temporizáveis: Os M: Em 6 segundos

Objetivo a longo-
objetivos devem ser S: Assinar os próprios (inicialmente
S.M.A.R.T. definidos em termos
prazo: Gerir a vida
financeira
cheques; conseguia em 30
de duração. segundos);

A: Apesar da apraxia e R: Necessário para

E “evaluate” (avaliar)
da lentidão inicial o gerir a sua vida T: Duas semanas
• R à “review” (rever)
objetivo é atingível; financeira;
 Wilson et al. (2003) propuseram um plano básico de 11 passos para a Intervenção Neuropsicológica
Etapa Exemplo
1 Especificar o comportamento a ser alterado Baixa concentração (atenção seletiva, focalizada)
2 Decidir se é necessária ou não uma definição
operacional Não é possível manter uma tarefa por mais de 3 minutos

3 Mencione as metas ou objetivos da Intervenção Manter uma tarefa durante 3 minutos, 2 vezes ao dia, 5 dias consecutivos; por
exemplo, escovar os dentes

4 Medir o problema (tomar uma referência) Desenvolver uma escala de classificação para avaliar o comportamento atencional

5 Considerar reforços Usar feedback e elogios específicos e positivos

6 Planear o tratamento Quem, quando, onde , com que frequência, que estratégias, etc.

7 Iniciar o tratamento Informar paciente, cuidadores e equipa de tratamento quando o tratamento começar

Medição regular do problema, por exemplo, usar a escala de avaliação (etapa 4) todos
8 Monitorizar o progresso do tratamento os dias e avaliar semanalmente

9 tratamento As avaliações regulares são discutidas dentro da equipa e comparadas para monitorar
o progresso

As metas na etapa 3 podem ter sido muito ambiciosas, mudar metas para uma meta
10 Mudança se necessário mais realista (ou metas são atingidas e metas novas têm de ser definidas

11 Plano de generalização Pode a concentração ser melhorada durante outras tarefas

 A necessidade de ter em consideração o bem estar psicológico e emocional do
cuidador

Facilitar o processo de adaptação à nova realidade

A importância Reconhecer a importância do familiar/cuidador no processo de reabilitação e

integrá-lo no meio terapêutico

das famílias no Contribuições positivas da família ao processo reabilitativo

1 – Os familiares têm horas de contacto com o doente, o que pode ser uma

processo forte base de apoio para a reabilitação

2 – Podem favorecer o processo de generalização de resultados do processo

reabilitativo
reabilitativo ao meio natural do doente

3 – Contribuem para a perpetuação do trabalho desenvolvido em laboratório

com os terapeutas

4 – São uma imprescindível fonte de informação acerca da adequação de

estratégias e seu funcionamento (eficácia/ineficácia)

5 – reforçam o doente quando este realiza um comportamento apropriado

Antecedentes: X, uma mulher de 33 anos, trabalhava como executiva de marketing, gostava de trabalhar, bons relacionamentos familiares,
sem história psiquiátrica
Lesão: mudanças corporais: Ferida de bala
CT: entrada em órbita lateral esquerda, saída parieto-occipital esquerda; inconsciente 14 dias, abscesso

Alterações no processo / atividade pós-lesão

COGNITIVO FÍSICO EMOTIONAL
Geral: Discalculia (divisão, frações) Sensorial: Hemianopsia direita Problemas chave:
Memória: memória visual fraca, memória Baixa confiança, irritabilidade afetando
verbal não avaliada relacionamentos
Atenção: pouca atenção sustentada ou Ajustamento e significado:
mantida Perceção da perda de habilidades de comunicação,
Percepção Visual: COMUNICAÇÃO numeracia e independência.
Hemianopsia Disfasia recetiva e expressiva Coping
Funcionamento executivo: severa com anomia. Dependente de outros, orientado a problemas,
Fraca inibição e problemas de antecipação evitando algumas tarefas.
Capacidade de auto-monitorização Comportamento Agressividade verbal leve
prejudicada Consciência Boa autoconsciência, compreensão
Prejuízo na produção verbal em memória intelectual limitada.
trabalho

Restrições de participação social pós-lesão

Família e relacionamentos: raiva e tensão em relação aos papéis e comunicação com o parceiro

Redução na quantidade e qualidade das atividades: dificuldades de correspondência, leitura de sinais funcionais ou horários e pedindo
informações específicas; incapaz de preparar receitas desejadas com segurança e eficácia; uso restrito de transporte público; ausência de
emprego; independência social pobre; ausência de atividades de lazer; contato e apoio da mãe
1. X será capaz de preparar um jantar à sua escolha com segurança e independência
2. X fará o uso consistente de um sistema de planeamento para acompanhar as coisas que Metas foram estabelecidas com X em
necessita de fazer. duas grandes áreas, primeiro
relacionadas à participação social ou
3. X conseguirá, de forma independente, apanhar um comboio entre Coimbra e Pombal atividade funcional significativa (por
para visitar a família exemplo, usar transporte público), e
4. X estenderá a sua linguagem expressiva de uma ou mais das seguintes maneiras: segundo
habilidades e conhecimentos
-uso de substantivos não utilizados antes do programa subjacentes (por exemplo, habilidade
cognitivo-linguística, compreensão e
-uso de um dispositivos de comunicação assistida
aceitação da sua lesão cerebral). Os
-uso de um sistema de comunicação aumentada ou comunicação não verbal. objetivos específicos estabelecidos no
início do programa foram:
5. X relatará entender mais sobre sua lesão cerebral, incluindo: porque é que ela pode
piorar ou trazer mais sintomas.

•GOAL PLANNING
SMART ?
S – Specific
M –Measurable
A – achievable
R – Realistic/Relevant
T – Timely
• Atingíveis: A • Relevantes: Os
• Específicos: Os possibilidade de objetivos não
• Mensuráveis: Os
objetivos devem ser concretização dos pretendem alcançar
objetivos devem
formulados de objetivos deve estar fins superiores aos
poder ser medidos;
maneira específica; presente, estes devem que os meios
ser alcançáveis; permitem;

Método S.M.A.R.T. • Temporizáveis: Os

objetivos devem ser
Objetivo a longo- M: Olhar para o
prazo: Gerir a vida S: Atender a estímulos estímulos
definidos em termos
financeira instantaneamente
de duração.

A: O objetivo é R: Necessário para a E “evaluate” (avaliar) •

T: 3 semanas
atingível vida do doente R à “review” (rever)
CONTINUANDO…
 Manipulação e Controlo de três variáveis:
Programas de reabilitação orientados para
• Estímulos ambientais, complexidade da tarefa e
a restituição e compensação da função. aproximação cognitiva.

A iluminação, a temperatura e o mobiliário devem ser

Ajustes ambientais necessários: controlados para criar uma atmosfera agradável que
não permita a distração e facilite a concentração.

Introduzem-se estímulos distratores de modo gradual,

Complexidade da tarefa seguindo um critério de relevância, indo do menos
relevante para o mais relevante.

Começa-se por objetos manipuláveis pelo sujeito, passando

para as ações e instruções verbais de cariz mais complexo.
Aproximação cognitiva Passa-se para abstração das tarefas requerendo manipulação
abstrata e representação mental (Ex. problemas aritméticos)
ATENÇÃO
 1 – Estabelecer períodos de descanso durante a atividade.

2 – Modificar o ambiente para reduzir estímulos distratores (ex. doente

orientado na direção contraria à janela).

Conselhos 3 – Simplificar as instruções para reduzir a quantidade de informação que

deve ser processada.

para a 4 – Proporcionar ajudas verbais para ajudar o doente a focalizar a atenção.

Reabilitação 5 – Conceber o tempo necessário para o doente realizar a tarefa. A redução

da Atenção do tempo aumenta a sensação de stress e afeta o rendimento.

6 – Variar as atividades para manter o interesse.

7 – Treinar o doente a identificar sinais de fadiga e seja capaz de realizar

ações apropriadas para a sua redução.

8 – Graduar o nível de dificuldade.


Técnicas de auto-alerta para
potenciar a atenção mantida
É fornecida uma pista para o
doente bater na mesa e dizer a
palavra “atender”.
Atenção Mantida
O doente realiza tarefas que
Enquanto o doente realiza a Depois de varias repetições, o
envolvem atenção mantida (ex.:
tarefa, o terapeuta bate na mesa doente é incentivado e guiado
sequência de atos anunciados por
e diz em voz alta a palavra (prompting) a dizer “atender”
estímulos em que o doente não
“ATENDER” quando surge o quando o terapeuta bate na
conhece o período de tempo
estímulo que avisa a novo ato. mesa.
entre os atos).
Depois, o doente passa a dizer
E finalmente, a palavra “atender”
sub-vocalmente a palavra
é dita mentalmente.
atender.
Rotina de “verificação mental”

- Os doentes são encorajados a regularmente focalizar a sua atenção numa

determinada tarefa em particular, através de uma estratégia interna - STOP:
PENSAR – estou a fazer o que deveria mesmo fazer???? Estou atento????

- Repetir por períodos irregulares.

- Usar estratégias externas que facilitem o espoletar da rotina mental.

 Atenção ou Atenções»?
Atenção sustentada: A capacidade de manter uma resposta atencional consistente durante uma
atividade contínua ou repetitiva.

Atenção seletiva: A capacidade de manter um conjunto cognitivo que requer ativação e inibição de
respostas dependentes da discriminação de estímulos, isto é, de selecionar o estímulo e inibir a
interferência de distratores

Atenção alternada: A capacidade de flexibilidade mental que permite mover-se entre tarefas com
diferentes requisitos cognitivos.

Atenção dividida: A capacidade de responder simultaneamente a várias tarefas focando os recursos

atencionais em ambas

123
124
 Programa de reabilitação da atenção de Sohlberg & Mateer (1989)
(Attention Process training)

Composto por um conjunto de tarefas ordenadas hierarquicamente Em cada sessão registar:

- O numero de erros e omissões.
 Atenção mantida – Tarefas de cancelamento: - Velocidade da tarefa (duração).
- Perda da instrução
 Bater na mesa quando ouve o numero 4.
 Bater na mesa quando ouve a letra “a” ou a “b”.
 Bater na mesa quando ouve um numero que é consecutivo de um
dado número anterior (ex.: 5, 2, 6, 8).
 Bater na mesa quando escute um numero que é o dobro do anterior.
 Bater na mesa quando escuta um mês que procede do anterior
(Outubro, Setembro, Agosto, Maio, Junho, Julho, Junho)

 Tarefas de estimação de tempo

 Leituras de series de números
 Programa de reabilitação da atenção de Sohlberg & Mateer (1989)

Atenção Seletiva – Deteção de sinal.

- Via visual – Descriminação de figuras, linhas retas, quadradas,
onduladas, etc..
- Via auditiva – identificação de um som numa sequência de sons
diversos e distratores.

+ Ruído

+ distratores
 Programa de reabilitação da atenção de Sohlberg & Mateer (1989)

Atenção Alternada – Flexibilidade na direccionalidade da atenção.

Ex. Tarefas de cancelamento. Começa com números pares. Com
um comando o doente passará para números impares.
Tarefas de soma e subtração – pares de números para somar e
subtrair.
Tarefas de Sequenciação simultânea e alternar

Atenção Dividida – Tarefas de dupla tarefa.

Constituído por 4 Objetivos diferenciados:

Aumento do arousal - Consiste em que cada doente responda a um estimulo

determinado.
Programa de
Controlo dos processos atencionais – o doente tem de localizar, identificar e
Reabilitação da
discriminar diferentes estímulos. Tem de responder unicamente para uma
condição determinada e não dar resposta noutras.
Atenção de Ben-
Yishay
Ensinar os sujeitos a manter a sua atenção “internamente” - Treino de Orientação
estimação do tempo.

Sincronia de resposta com certos ritmos determinados – apresenta-se ao

doente uma série de ritmos e o doente tem que reproduzir
MEMÓRIA
 Objetivos:

Fomentar a memória

Existem diferentes estratégias que se empregam na reabilitação cognitiva de modo

a minimizar os prejuízos ao nível mnésico: Podem classificar-se em três
categorias:

- Adaptações do meio e ajudas externas

- Estratégias mnemotécnicas

- Utilização de sistemas de memória preservados

 Ajudas Externas:
- Ex. Design dos hospitais, lares de idosos – desenhar linhas de cores no solo, indicando o caminho
para a casa de banho, quarto, etc.; portas de cores para assinalar onde se localiza o quarto,
localização de etiquetas nos objetos com imagens ou nomes para melhor identificação.

- Medidas que facilitam o acesso à informação armazenada previamente (Ex. sistemas que avisam
a hora da medicação, temporizadores que ajudam nas tarefas domésticas, etc.).

- Medidas que ajudam a armazenar a informação (manejo de uma agenda).

Principais Vantagens das Ajudas Externas:

• Oportuna – deve estar ao alcance do doente sempre que ele necessite.
 Estratégias relativamente simples e de fácil compreensão.
• Especifica – (Ex. tenho de ir às compras).
 De todas as estratégias, esta é a mais promissora na reabilitação mnésica
de doentes com prejuízo severo mnésico.
Objetivos:

Fomentar a memória

Treino na utilização de agendas/bloco de notas

Evidência clínica: A utilização destas agendas é realizado de modo pouco sistemático e
Desorganizado. NÃO BASTA APENAS RECOMENDAR !!!!!

Diretrizes de treino de aplicação:

1 – Objetivo

2 – O que deve incluir (ex. horários, tarefas para realizar, transportes, nomes, atividades, etc.

3 – Aplicação – aprender onde e quando se utiliza a agenda – Treino por role play.

4 – Adaptação – demonstração da adequada utilização no meio natural.

Estratégias Internas
 Ajudam a informação a codificar-se de modo mais eficaz, facilitando a sua posterior reevocação.
 É enfatizado que as técnicas para serem úteis têm que ser treinadas regularmente
 Técnicas mais gerais (fazer associações) e técnicas mais especificas (PQRST)

Associações: Imagem visual:

Relacionar algo com informação já existente.
• Ex. Lembrar-se de realizar algo (novo),
relacionando com uma rotina já existente (ex.
Tomar os medicamentos com as refeições)
Recordar o nome de alguém, por pensar em
alguém que tem o mesmo nome.
Ex. os doentes são encorajados a criarem uma
intenção para fazer algo, usando uma imagem
visual do que têm que fazer. O objetivo é tentar
criar uma associação entre a pista (algo no
meio) e a ação.
Treino SQ3R.
Estrutura a treinar:
S – Sondar
Q – Questionar
R – Reler (ou rever)
R – Resumir (ou reorganizar)
R – Recitar (ou repetir)

Treino SQ3R com incentivos e reforços e treino

Auto-instrucional.
Objetivos:

Fomentar a memória – Estratégias mnemotécnicas

Imortância:
Estas estratégias potenciam a aquisição da informação, ajudam a melhorar a consolidação da
informação, favorecendo assim a sua recuperação posterior.

Classificam-se em:
 Estratégias verbais (Ex. agrupamento dos elementos de uma lista de palavras em categorias
semânticas).
 Estratégias visuais (Ex. Criação de uma imagem mental para recordar onde deixou um
objeto determinado).
 Estratégias hápticas (Ex. Tocar e manipular os objetos e a seguir reproduzir sem os
objetos).
 Estratégias olfativas (Ex. Cheirar os objetos e associar a objetos significativos que se
relacionem semanticamente, morfológica, instrumental ou foneticamente).
Objetivos:

Fomentar a memória – Estratégias mnemotécnicas

Estratégias verbais – mais eficazes quando se utiliza processamento semântico em vez de apenas
fonológico.

Ex.: Se tem que recordar uma lista de alimentos que tem que comprar no supermercado, é preferível
ordená-los por categorias (frutas, legumes, carne, peixe, sumos, etc.), do que por ordem alfabética
(fonológico).

A importância do uso destas estratégias (verbal e visual) tendo em conta a localização da lesão
– Se hemisfério esquerdo ou direito
Desenvolvido para reabilitação
pós-agudo (primeiros seis meses).

Programa de
treino em
As sessões são individuais com estratégias
duração de 30 minutos e praticam- mnemotécnicas
se durante 4 ou 5 dias por semana. (Malec, 1989)

Procedimento: 2 FASES
I Fase:
Apresenta-se ao doente três cartas, cada uma com um desenho e o nome do desenho representado.
Inicialmente mostram-se as três cartas com alguma relação lógica. À medida que o tratamento
progride aumenta-se o numero de cartas, diminuindo a sua relação lógica. Solicita-se ao doente:
Elaboração semântica – o sujeito unir as palavras/imagens para elaborar uma historia simples.
Imagem visual – depois de elaborada a historia é ajudado a consolidá-la através da criação de
uma imagem visual que represente as palavras chave ou as imagens.

II Fase:
Retiram-se as cartas e solicita-se ao doente que recorde as palavras, as histórias e as imagens que
formou.
Seguidamente realiza-se o mesmo procedimento com outras cartas e solicita-se ao doente que recorde
o primeiro.
Se o doente apresentar dificuldades ao realizar a tarefa com êxito, fornecemos-lhe ajudas, como por
exemplo, voltar a mostrar as cartas ou fazer perguntas sobre o seu conteúdo.
OBJECTIVO:
- Treinar os doentes na técnica de categorização, que permite agrupar a informação e facilitar a recordação posterior
MATERIAL:
- Listas de palavras pertencentes a diferentes categorias semânticas
- Categorias: Roupa, órgãos, frutas, metais
Instruções:
- Identifique a que categorias pertencem estas palavras e ordene-as
- tente recordar todas as palavras que pertencem a cada categoria
- Assinale as categorias da lista
- Digas as palavras de cada categoria

OBJECTIVO:
- Treinar os doentes na Visualização, que permite melhorar a capacidade dos doentes para criar
imagens mentais.
MATERIAL:
- Diferentes objetos presentes na sala/laboratório.
- Ex: relógio de parede, computador, canetas, etc.
Instruções:
- Olhe atentamente para a sala onde nos encontramos.
- Feche os olhos e tente criar uma imagem o mais nítida possível do que viu na sala.
- Questões sobre os objetos.
 FUNÇÕES
EXECUTIVAS
 Controlo inibitório

Planificação
Funções
Executivas Flexibilidade mental
Principais
alterações: Memória de trabalho

Resolução de Problemas

Inteligência Fluida
Reabilitar a Função executiva leva o sujeito a
manter uma vida independente, construtiva e
socialmente produtiva.

Objetivo da reabilitação das funções

executivas:
• melhorar a capacidade de para organizar as sequencias de
um dado comportamento e orienta-lo ate ao concretização
dos objetivos desejados.
 Reabilitação da Função Cognitiva
Estratégias Internas Estratégias Externas
Identificação
Referencial de escrita dos passos
Treino auto-
Rotina mental resolução de Cheklist a realizar numa
instrucional
problemas determinada
tarefa
PLANEAMENTO
Dificuldade em guiar o seu comportamento em diferentes situações, devido a uma
resposta inadequada perante os estímulos

- Treinar o doente na aprendizagem de sequências de comportamento altamente regulares

(Ex. Vestir-se, preparar o pequeno almoço, etc.)
Modificar o ambiente para evitar estímulos distractores
Planificação de atividades diárias

Programa de Reabilitação de Sohlberg & Mateer (1989)

- Seleção e execução de planos cognitivos – Faz referência ao comportamento
requerido para selecionar, iniciar, levar a cabo, e completar uma atividade
dirigida à consecução de um dado objetivo. Compreende o conhecimento dos
passos, as sequencias, as habilidades de organização dos objetivos, a revisão do
plano e a introdução de mecanismos corretores.
 Treino Auto-instrucional

Treinar a definir:
 Objetivo (o que tenho que fazer?
 Plano (como vou fazer? Começo por onde?)
 Iniciativa (ordem de início da tarefa)
 Monitorização (comparar o previsto com o realizado)
 Autorreforço.
 Lidar com os erros.

Método: Pergunta, resposta e comando para realizar.

Três fases: Voz alta, voz baixa e gestos.
Seleção e execução de planos cognitivos
1 – Indicar os passos para realizar uma tarefa sem ter em conta a ordem dos
mesmos (ex. pôr a mesa, servir um café, lavar o carro, etc.).
2 – Solicita-se que ordene os passos anteriormente enunciados.
3 – Enumere da ordem correta os passos necessários para a realização das
diferentes atividades.

Planificação de actividades de grupo:

- Ex. Uma festa de anos
Organizar uma viagem

Revisão dos planos:

- Alguém é alérgico à comida preparada para a festa.
- Há greve nos autocarros.
Controlo do Tempo
 Para cada tarefa planificada, o sujeito deve estimar o tempo para a sua
realização

Folha de registo para exercícios de estabelecimento de

prioridades
Coisas que Tempo que leva Nível de Ordem para
tenho para a realizar a Urgência a sua
dificuldade
fazer actividade realização
Cooking therapy for cognitive rehabilitation
O tratamento consistiu em 18 sessões individuais de 2 horas
durante um período de 6 semanas (3 sessões por semana).

Regras: 1º Duração
2º Sequenciação

149
 Everyday planning
difficulties  
1 – Perguntar quão difícil é a realização da tarefa
(1 =nada difícil e 5 =extremamente difícil)

2 – Perguntar como realizaram a tarefa (sequência)

3 – Perguntar que tipo de memórias pessoais usaram

para formular a descrição: ( exemplo: ir às compras)

- Memória Específica – Tempo e Espaço

(e.g., as compras que fez na terça feira)

Everyday Descriptions Task (Dritschel, B.,1991) - Memória Geral – Coleção de tempos e Espaços
(e.g., todas as compras que realizou)

- Knowledge – Livros, Internet, Revistas, TV…

150
Principio Base: As pessoas
conseguem planear melhor as
atividades se se lembrarem dos
passos que fizeram anteriormente
em atividades iguais ou similares
•1 – O terapeuta dá um exemplo na
ausência de uma resposta correta.

•2 – Cartões de pistas

151
CONTROLO
INIBITÓRIO
Autorregulação do comportamento:
Objectivos:
- Conhecimento do seu próprio comportamento e o dos outros.
- Capacidade de controlo dos impulsos.
- Eliminação de comportamentos inapropriados.
- Capacidade para desenvolver comportamentos consistentes, apropriados e
de autonomia.

Estratégia:
1 – Escolher(com o doente) um comportamento inadequado do doente.
2 – Explicar de forma compreensível, estruturada e especifica a adequação e inadequação do Comp.
3 – Observar o aparecimento do comportamento objeto de mudança, informar o sujeito da sua presença e
explicar as razões porque esse comportamento é inadequado para esse momento e s ituação.
4 – Anotar o aparecimento desse comportamento numa folha de registo.
5 – fornecer ao sujeito alternativas comportamentais adequadas.
Autorregulação do comportamento:
Objetivos:

Fomentar a Flexibilidade Cognitiva

1. Identificar o Problema
2. Definir o problema
3. Existe só uma solução?
NÃO: Identificar as possíveis soluções
Decidir uma solução

SIM: Planificar os passos a seguir

4. Levar a cabo o plano, avaliar o progresso e ajustar o plano
5. Avaliação geral
Autorregulação do comportamento:
Objetivos:

Fomentar a Flexibilidade Cognitiva

Familiarizar o doente com um processo de raciocínio que podemos designar por

IDEAR

- I : Identificar o Problema.
- D: Definir o problema.
- E: Eleger possíveis estratégias.
- A: Atuar com base na estratégia.
- R: Realizar e avaliar os resultados.
Autorregulação do comportamento:
Objetivos:

Fomentar o controlo da reação de Cólera

- Identificar as reações somáticas.
- Identificar o estímulo “gatilho”.
- Aumentar as reações somáticas com perceção de controlo.
- Decisão de diminuir as reações somáticas.
- Dizer “Queres que eu te agrida, mas vou dececionar-te.
- Fazer um “mapa mental” dos procedimentos.
- Discutir com terapeuta o curso do treino.
Autorregulação do comportamento:
Objetivos:

Fomentar a gestão da crítica

- 1º) Aceitar a crítica como HIPÓTESE.

- 2º) “Para que me diz isso?”.
ou“O que pensa disso?”.
- 3º) Só perguntas.
- NUNCA ARGUMENTAR NEM DEFENDER-SE.
HEMINEGLIGÊNCIA
Neglect Hemi-ESQ
Objetivos:

Fomentar o scan visual (visual search)

 Seguir uma determinada linha com uma determinada cor especifica que se move desde o
hemi-espaço direito para o hemi-espaço esquerdo.
 Encorajamento e atribuição de pistas para realizar o scanning visual no hemi-espaço
contrário
 Colocar uma linha colorida (por ex. na margem esquerda de um livro), se produz um
aumento da atenção para essa zona.

 Técnica da rotação do tronco para o hemi-espaço esquerdo.

 Técnica de video-feedback – o doente tem a oportunidade de verificar o seu
comportamento negligente para o hemi-espaço ignorado.
Neglect Hemi-ESQ

Proposta de Intervenção

 Treino na visualização (alteração da representação interna do espaço)

Tarefas de Visualização do lar – descrição minuciosa das diferentes partes de sua
casa desde o ponto de vista observado.
Descrição de uma rota.
Ortografia Invertida – Consiste em imaginar uma palavra e seguidamente soletrar
de modo invertido.
 Tarefas de movimento e imaginação
Imaginação de posturas – o terapeuta mostra algumas posturas ao doente e de
seguida solicita que imagine essas posturas e as descreva. Depois muda-se e solicita-
se ao doente que descreva os movimentos necessários para mudar de posição.
AFASIA
Objetivos:

Fomentar a linguagem - Fala

Notas importantes na hora de implementar um programa de intervenção para a

linguagem

 Identificar operacionalmente o tipo de Afasia que tem o doente, bem como as suas
dificuldades associadas.
 Conhecer aspetos relativos à sua história clínica.
 Parâmetros anatómicos objetivos para poder obter valores prognósticos.
 Determinar objetivos claros e exequíveis a curto, médio e a longo prazo e finalidades
terapêuticas.
 Revisão sistemática dos objetivos e redefinição se assim for necessário.
Objetivos:
Fomentar a linguagem - Fala
Restituição
Recuperação da função
• Limitada à perda de tecido
• Depende de recuperação
neuronal
O QUE UTILIZAR?
Compensação
Compensação da função
• Não depende do tecido
neuronal
• Eg., Dificuldades de nomeação
pode ser compensado por
utilização de frases descitivas

Objetivo 1: Desbloquear as funções especificas do hemisfério direito
1 – Estimulação da
comunicação facial de
emoções. Trabalhar as distintas
emoções faciais: Riso, tristeza,
apreensão, nojo, medo, etc…
Pode realizar-se através da
apresentação de fotografias.
- Criação de um álbum de
imagens
correspondentes ao
vocabulário básico de uso
familiar.
Afasia Global
2 – Estimulação da utilização
de elementos pictóricos
(desenhos ou fotografias)
para expressar desejos ou
intenções:
- Criação de um álbum de
fotografias de familiares
e amigos.
3 – Potenciação da expressão
melódica (entoação). Imitação
de tonalidades com conteúdo
emotivo.
- Criação de um álbum de
fotografias de espaços e
lugares vividos com
grande conteúdo
emocional.
4 – Intervenção nas
ocupações de tempo de lazer.
No tempo de lazer não existe
expressão, receção, leitura,
escrita ou cálculo. Será
conveniente realizar
atividades como:
Músicas e Vídeos com Pintura com muitas cores
pouco conteúdo vivas sem requerer um
linguístico desenho e Construções.

Objetivo 2: Intervenção sobre as próprias alterações
1 – Aquisição de um vocabulário
mínimo e básico ( palavras isoladas –
10 a 40). As palavras a escolher devem
ser muito relevantes e NÃO
complexas. Ex.: nomes, objetos,
ações. Nota: o objetivo não é a
linguagem oral, já que se encontra
muito prejudicada.
Afasia Global
4 – Expressão gráfica: desenhos simples
3 – Compreensão oral e escrita de
2 – Construção de algumas frases curtas e palavras isoladas (em dano severo, por
palavras e frases curtas. Será importante
muito automatizadas (canções, orações). vezes encontra-se preservada a escrita
a integridade do hemisfério
O objetivo é tentar que o doente do seu nome, desenho de
direito que pode favorecer a
repita toda a linguagem que tenha circunferências, etc.). Potenciar a
compreensão de algumas palavras. Se
automatizada. compensação do uso da mão esquerda –
isso ocorrer é útil trabalhar sobre elas.
geralmente não afetada:
 Afasia Global
Objetivo 3: Aumento da estimulação verbal ambiental

Colaboração dos familiares para que

Controlo da presença ambiental da Repetição diária do vocabulário que o
falem com o doente usando frases curtas
linguagem (rádio e TV). doente vai readquirindo
e melódicas.
 Afasia de Broca
Objetivo 1: Desbloquear as funções linguísticas conservadas. Máxima potenciação das mesmas.

1. Aumentar as
capacidades de 2. Tarefas de 3 – Tarefas de 4- Desbloqueio da
compreensão da 5. Desbloqueio dos gestos
Designação: compreensão de frases compreensão da manuais. Atuação no giro
linguagem oral. Trata- (dificuldade evidente em linguagem escrita. 6. Desbloqueio do calculo
Ex. Tarefas de estimulo supramarginal – que simples:
se de ativar ao máximo compreender sequencias Ativação do giro angular poderá estar ligeiramente
a região temporal auditivo associada a de frases –que poderá estar preservado.
posterior (se está estimulo visual. longas). ligeiramente preservado.
preservada).

-Palavras escritas que

tem de associar a uma Operações aritméticas
Cores, Partes do corpo, imagem. Importância da simples com Simulação de
Estimular todos os generalização das
Animais, Objetos e Ações -Nomes para associar a aspetos do gesto: dizer compra.
sequências na sua vida
fotografias. adeus, silencio, comer, diária de modo a que
-Textos simples onde o etc. sejam úteis para
doente tem que assinalar comunicar em sua casa
a palavra que o terapeuta
mostra.
 Afasia de Broca
Objetivo 2: Estimulação dos deficits da própria zona lesionada

Trabalho sobre a Apraxia Trabalhar sobre o

Trabalho sobre a escrita.
Buco-facial. Trabalhar Trabalho sobre a Agramatismo (fases
Na afasia de Broca a
elementos básicos da capacidade de sequenciar avançadas de reabilitação
agrafia pode ser total.
articulação. – 8-10 meses).

Usar cartões que

Imitação dos esquemas representem a sequência Completar frases em que
Material: Espelho, Inicia-se pela cópia de Cópias e ditados de
articulatórios; controlar a verbalizar faltam pequenas
esquemas de articulação. nomes próprios da família palavras simples.
os órgãos da fonação. (sujeito/predicado/compl palavras.
emento).
 Afasia de Wernicke
Objetivo 1: Reduzir a Anasognosia

Dar explicações
Interromper o
Capacitar o doente muito simples do
doente perante os
para a autocorreção seu estado e a causa
erros
do seu problema.

Objetivo 2: Reduzir a linguagem para favorecer a atenção auditiva

Devemos tentar
que produza Promover a
frases muito escuta.
curtas
Reabilitação da Afasia
Constraint Induce Aphasia Therapy (CIAT)
https://www.youtube.com/watch?v=heBsrnE0g-c

https://www.youtube.com/watch?v=VaFeQX7kYoo

Posologia: 15 horas of CIAT, durante 8 dias (4 dias + 3 de intervalo + 4 dias) - 1.8 horas
por dia
Schuell’s stimulation approach (SSA) – Segmentação de silabas e palavras, descriminação de sons,
repetições.
https://www.youtube.com/watch?v=OJgHvgP51oA

https://www.youtube.com/watch?v=hwd1tHgh-J8

Posologia: 1 hora uma a duas vezes por dia durante 8 dias + CIAT
ANALISE DE
COMPONENTES
FONOLÓGICOS

171
 Coloque uma imagem de um objeto no centro de uma imagem como a de
baixo

SOM INICIAL PRIMEIRO SOM ASSOCIADO SOM FINAL

Com que som começa … Que outra palavra começa Com que som acaba…
com o mesmo som

O que é que rima com … Quantos “saltinhos” tem a palavra

RIMAS NUMERO DE SILABAS

172
A pessoa com afasia tenta nomear o item na imagem. Independentemente da
precisão da resposta, avance para o próximo passo.
• Faça cada uma das perguntas ao redor da foto, escrevendo as respostas corretas
conforme elas vão sendo discutidas. Se a pessoa não conseguir responder
sozinha, pode fornecer opções escritas e verbais ou preencher a resposta.

SOM INICIAL PRIMEIRO SOM ASSOCIADO SOM FINAL

sss saco u

Com que som começa … Que outra palavra começa Com que som acaba…
com o mesmo som

O que é que rima com … Quantos “saltinhos” tem a palavra

tapo 2
173
RIMAS NUMERO DE SILABAS
Se a pessoa com afasia nomear o item a qualquer momento, é
ótimo! Mas continue com o resto das perguntas.
RESOLUÇÃO
PROBLEMAS
Restauração - Treinar os doentes na realização de determinados passos
envolvidos na resolução de problemas:
da função – 1 – Identificar e analisar os problemas.
Com eles!
Realização
2 – Separação da informação relevante e irrelevante para a
de exercícios solução do problema.

de resolução 3 – Produção de ideias/soluções.

de 4 – Usar diferentes representações mentais (padrões verbais,

visuais, abstratos) no sentido de resolver o problema.
problemas.
5 – Monitorizar e avaliar as soluções implementadas.
DISCALCULIA
 Reabilitação da Discalculia
• Van Harskamp and Cipolotti (2003) estrategias de back-up (Usar adição para
compensar multiplicação)
• Cálculos usando dinheiro
• Transferência de números árabes para pontos
3+1
Nível básico - Não conseguimos atribuir o 1 à quantidade 1 - passamos os números a pontinhos no treino
Nível da soma - Em que passamos a fazer somas ou subtrações entre os números que já foram atribuídos a
quantidades. Podem ser feitas em pontos, em que a pessoa desenha os pontos e soma desenhando e depois
conta.
Nível complexo - Divisão e multiplicação. Podemos treinar a multiplicação compensando com somas => 3x4=
4+4+4.