Vestibulogia

Ano Letivo 2021-2022

Titular:

Professora Coordenadora Margarida Serrano

Colaboradoras:
Professora-Adjunta Maria Inês Araújo

Assistente convidada Ana Filipa Carvalho

Avaliação
• T/P (70%)
• Avaliação contínua com a realização de 3 testes surpresa (sem eliminação de
matéria), cada teste valerá 6+7+7 valores e o aluno deve somar no mínimo, no total
dos testes, 12 valores. A não obtenção deste valor implica a não admissão à
frequência;
• Frequência com toda a matéria – 25 de janeiro de 2022;
• Os testes surpresa terão um peso de 40% na nota T/P e a frequência um peso de 60%
nesta mesma nota; A média ponderada deve ser no mínimo de 9 valores.

• PL (30%):
• Avaliação contínua com ponderação das presenças (mais ou menos um valor ao
obtido na avaliação prática);
• Avaliação prática final – 25 de janeiro de 2022;
• A nota mínima deve ser de 9 valores;
Avaliação

• NOTA FINAL DA UNIDADE CURRICULAR:

• 70% nota T/P + 30% nota PL
• A não obtenção de 10 valores de média ponderada das duas matrizes,
implica exame final, escrito (70%) e prático (30%), se aplicável.
VESTIBULOGIA • Estudo do vestíbulo/equilíbrio e das suas
alterações:
• Vertigem,
• Desequilíbrio.
Sistema Vestibular

• É responsável por manter o controlo postural (RVE) e as imagens na fóvea

da retina do olho (RVO) através da deteção dos movimentos da cabeça;
• https://www.youtube.com/watch?v=P3aYqxGesqs

• https://www.youtube.com/watch?v=vbzrlDp9pXM
 LABIRINTOS
Saco endolinfático

endolinfa
perilinfa

Cristas ampolares Máculas otolíticas

Canal endolinfático

utrículo sáculo

Rampa vestibular
Canal coclear
Rampa timpânica
EQUILÍBRIO

• Função do labirinto posterior:

• Informar o sistema nervoso central sobre os movimentos lineares do
corpo do indivíduo (otólitos das máculas utricular e sacular) e dos
movimentos angulares – rotação - da cabeça do indivíduo (canais
semicirculares) aos quais os receptores vestibulares são sensíveis.
EQUILÍBRIO • A função mediante a qual o corpo humano
mantém correta e constante a sua orientação
espacial, devido às forças que sobre ele
actuam, se contrabalançarem e anularem.
EQUILÍBRIO

• Mantém-se através de uma informação periférica correta enviada ao

centro cerebral de controlo central e que estabelece a relação do indivíduo
com o seu ambiente.
• Informações periféricas que são:
• visuais,
• proprioceptivas (musculares e articulares) EQUILÍBRIO
• e vestibulares.
• Centros cerebrais que são:
• núcleos vestibulares EQUILÍBRIO
• e cerebelo.
 • A excitação ou a destruição do sistema vestibular
provoca vertigem.
• Resulta de informação diferente enviada pelos
VERTIGEM dois vestíbulos e em que os centros centrais
(cerebelo+núcleos vestibulares) entram em
conflito. Não sabem qual das informações
periféricas é verdadeira.
 Assimetria vestibular

Rot açã o pa r a d ire i ta

Início da Início da
aceleração aceleração
VERTIGEM
É uma sensação de movimento que não é
real, é uma ilusão.
 Expressão subjetiva da perda de orientação
VERTIGEM espacial, com sensação errónea de deslocação dos
objetos em relação ao indivíduo e vice-versa
 • Desequilíbrio:
• perceção deturpada do relacionamento
espacial, ou uma sensação de
• instabilidade caracterizada pela perceção de
movimentos no interior da cabeça;
VERTIGEM/DESEQUILÍBRIO? • Vertigem:
• uma sensação de movimento de rotação do
mundo que rodeia o indivíduo que tem os
olhos abertos (vertigem objetiva);
• ou como se o próprio indivíduo, de olhos
fechados, girasse no espaço (vertigem
subjetiva).
 Vertigem:
• Sensação de deslocamento da base de
sustentação, como flutuar no ar ou cair no
VERTIGEM/DESEQUILÍBRIO? vazio;
• Sensação de queda numa determinada
direção por movimentos bruscos da cabeça
ou ao mudar rapidamente de direção;
• Sensação global de desequilíbrio, como
instabilidade na marcha, etilismo, etc.
 Classificação:

• Paroxística: Queixas episódicas, separadas

por intervalos;

VERTIGEM/DESEQUILÍBRIO? • Crónica: Menos severa, prolonga-se por

um largo período de tempo;

• Posicional: Aparece numa determinada

posição ou num movimento
que passe por essa posição;
• Aguda: Aparecimento abrupto e depois
diminui lentamente de
intensidade.
VERTIGEM

DOENÇA?
VERTIGEM

• Sintoma com muitas causas diferentes

• Único Sinal Objetivo de Vertigem = Nistagmus

VERTIGEM/DESEQUILÍBRIO?
• Periféricas: • Centrais:
• Doença de Ménière; • Loop Vascular;
• Labirintite • Insuficiência Vertebro basilar;
• Nevrite Vestibular; • Esclerose Múltipla;
• Vertigem de Posição Paroxística • Migraine (enxaqueca);
Benigna (VPPB); • Vertigem Cervical.
• Fístula Peri linfática;
• Traumatismos;
• Infeções; 13 de outubro – 5`cada
• Doenças Autoimunes do Ouvido
Interno;
• Surdez Súbita (????).
Nistagmo

• Único sinal objetivo de vertigem:

• É um movimento involuntário e repetitivo do globo ocular composto por
dois componentes (bifásico):
• Lento (origem vestibular);
• Rápido (origem central) – movimento de retificação para a linha
média;
• Pode ser:
• Horizontal – geralmente de origem periférica;
• Vertical – geralmente de origem central (ex: cerebelosa)
• Rotatório (ex: VPPB)
Nistagmo

• https://www.youtube.com/watch?v
=phpe_RVGqcA
• https://www.youtube.com/watch?
v=rtS2muvjFbM&list=PLQu2cWV
3Zymd2UrCo_V3SpkmO8_5hHYU1&i
ndex=2
 Ntg horizontal para a direita
Canal

horizontal
Ntg horizontal para a esquerda

Ntg vertical inferior

Canal

vertical
Ntg vertical superior
 Vestibulogia

Ano Letivo 2021-2022

Titular:

Professora Coordenadora Margarida Serrano

Colaboradoras:
Professora-Adjunta Maria Inês Araújo

Assistente convidada Ana Filipa Carvalho

VERTIGEM/DESEQUILÍBRIO?
• Periféricas: • Centrais:
• Doença de Ménière; • Loop Vascular;
• Labirintite • Insuficiência Vertebro basilar;
• Nevrite Vestibular; • Esclerose Múltipla;
• Vertigem de Posição Paroxística • Migraine (enxaqueca);
Benigna (VPPB); • Vertigem Cervical.
• Fístula Peri linfática;
• Traumatismos;
• Infeções; 13 de outubro – 5`cada
• Doenças Autoimunes do Ouvido
Interno;
• Surdez Súbita (????).
Anamnese
 • Aspeto mais importante na avaliação da pessoa
com vertigem;
Anamnese (do grego ana, trazer de novo e
mnesis, memória)
• é uma entrevista realizada pelo profissional
Anamnese? de saúde ao seu doente/cliente, que tem a
intenção de ser um ponto inicial no
diagnóstico de uma perturbação/patologia.
• Em outras palavras, é uma entrevista que
procura relembrar todos os factos que se
relacionam com a situação que se pretende
estudar/diagnosticar.
 • Causas Periféricas:
• Doença de Meniére;
• Nevrite Vestibular;
• Labirintite;
Vertigem • Vertigem de Posição Paroxística Benigna
(VPPB);
Periférica/Central • Fístula Perilinfática;
• Traumatismos;
• Infecções;
• Doenças Auto-imunes do Ouvido Interno;
• Surdez Súbita.
 • Causas Centrais:
• Loop Vascular;
Vertigem • Insuficiência Vertebrobasilar;
Periférica/Central • Esclerose Múltipla;
• Migraine (enxaqueca);
• Vertigem Cervical.
 Vertigem Periférica/Central

NISTAGMO; SINTOMAS LATÊNCIA APÓS FATIGABILIDADE; DURAÇÃO DA

OTOLÓGICOS; FACTORES VERTIGEM;
DESENCADEANTES;

SINTOMAS PERDA DE
NEUROLÓGICOS; CONSCIÊNCIA.
 Origem Periférica (vestibular):

• Horizontal e Rotatório;
• Inibe com a fixação;
• Não muda o sentido e a direcção com a
mudança do olhar;

Nistagmo Origem Central:

• Apenas vertical ou horizontal ou rotatório;

• Não inibe com a fixação, pode mesmo
aumentar;
• Muda a direcção e o sentido com a mudança
do olhar.
 Origem Periférica (vestibular):

• Hipoacusia;
Sintomas • Acufenos.

Otológicos Origem Central:

• Raramente estão presentes.

 Origem Periférica (vestibular):

• Longa (maior de 15 segundos).

Latência
Origem Central:

• Curta ou mesmo sem latência.

 Origem Periférica (vestibular):

Fatigabili- • Sim, existe.

dade Origem Central:

• Não se verifica.
 Origem Periférica (vestibular):

• Varia.
Duração
Origem Central:

• Longa/Constante
 Origem Periférica (vestibular):
Sintomas • Não.
Neuroló-
Origem Central:
gicos
• Sim.
 Origem Periférica (vestibular):
Perda de • Não
Consciên-
Origem Central:
cia
• Possível.
 • O que sentiu?
• Quanto tempo durou?
Questões •
•
Quantas vezes aconteceu?
O que desencadeou os sintomas?
a fazer •
•
Além da vertigem/desequilíbrio/ … sentiu algo mais?
Tem outras doenças?
• Que medicação está a tomar?
O que sentiu?
• Vertigem (sensação rotatória; nistagmo único sinal objetivo (somos nós que
vemos); náusea; vómitos);
• Sensação de desmaio (por baixa da tensão arterial, medo, ansiedade, doença
cardíaca, …);
• Desequilíbrio
• psicológico (após decisões, ataques de pânico, hiperventilação – redução do
dióxido de carbono);
• Ocular (após adaptação de óculos – entrada em conflito dos sistemas
sensoriais; enjoo do movimento – quando se lê no carro: sistema vestibular
sente o movimento e o visual diz que não há movimento);
• Ataxia (sensação de embriaguez): alterações bilaterais;
Quanto tempo durou?
• Menos de um segundo – desequilíbrio;
• De alguns segundos a alguns minutos:
• Disfunção vestibular: VPPB (Vertigem Posicional Paroxística Benigna); Fistula
Perinlinfática; Vertigem induzida pelo som;
• De 20 minutos a 2 horas:
• Disfunção vestibular: Doença de Ménière; Migraine;
• Longa Duração – Mais de 24 horas:
• Disfunção vestibular: Neuronite Vestibular; Labirintite; Traumatismo Craniano;
Doença Cerebrovascular (indiretamente);
• Contínua:
• Medicação; Doenças metabólicas e psicológicas;
Quantas vezes aconteceu?

• Uma vez:
• Labinrintite; Neuronite; Esclerose Múltipla; …
• Várias vezes:
• VPPB; Doença de Ménière; Ataques de Pânico; …
O que desencadeou os
sintomas?

• Movimentos da cabeça:
• Possível VPPB;
• Levantar Rápido:
• Possível Hipotensão Ortotástica;
• Extensão do Pescoço:
• Possível Insuficiência Vertebrobasilar;
• Stress:
• Possível: Doença Meniére; Doença Psiquiátrica; Migraine;
O que desencadeou os
sintomas?
• Alimentação com Sal:
• Possível Doença Meniére;
• Dores de Cabeça:
• Possível Migraine (agrava com cheiros e com chocolate, queijo e cafeína);
• Mudanças de Pressão Auditiva:
• Possível: Fístula Perilinfática; Cirurgia Otológica; Deiscência do
canal semicircular superior;
• Sons Intensos:
• Possível: Cirurgia Otológica; Deiscência do canal semicircular superior;
Além da vertigem/desequilíbrio/
… sentiu algo mais?
• Hipoacusia (muitas vezes só do lado afetado):
• Condução:
• Colesteatoma (otorreia, dor, paralisia facial; Deiscência do canal
semicircular superior;
• Sensorioneural:
• Flutuantes/Progressivas:Doença de Ménière; Doenças autoimunes;
• Progressiva: Tumores do angulo pontocerebeloso (hipoacúsia
unilateral); Fístula Perinlinfática; Sífilis;
• Súbita: Labirintite; AVC da artéria auditiva interna; AVC da
artéria cerebelosa anterio-inferior (AICA);
Além da vertigem/desequilíbrio/
… sentiu algo mais?

• Acufenos:
• Doença de Ménière; Tumores do angulo pontocerebeloso (acufeno
unilateral); Labirintite;

• Sensação Plenitude Auricular:

• Doença de Ménière; Tumores do angulo pontocerebeloso;

• NOTA: Tumores do angulo pontocerebeloso: paralisia facial e ataxia e

raramente estão associados a sintomas vestibulares
Além da vertigem/desequilíbrio/
… sentiu algo mais?
• Sintomas Neurológicos (Alterações nos pares cranianos; múltiplos AVC;
Tumores; Insuficiência Vertebro-Basilar; Migraine):
• Fraqueza muscular;
• Disartria (dificuldade na articulação de palavras);
• Alterações Visuais;
• Mudanças na Audição;
• Parésias;
• Alterações da consciência;
• Ataxia;

NOTA: Migraine – Dor de cabeça ou não, por vezes só aura; fono e foto fobia
 Provável causa da Vertigem
História Clínica: Doenças que lesam directamente ou indirectamente o sistema vestibular

• Doenças cardiovasculares • (insuficiência

• Doenças vasculares vertebrobasilar);
• Hiperlipidémia, doenças psiquiátricas como sejam a • (acidente vascular cerebral);
ansiedade, a depressão e os ataques de pânico • (não verdadeira vertigem);
• Enjoos do movimento • (migraine);
• Perda de Audição (passado de cirurgia otológica) • (vertigem otológica);

Tem outras doenças?

Que medicação está a tomar?
• Cerca de 25% dos medicamentos têm a vertigem como possível efeito
colateral;
• Reações adversas são mais comuns na velhice:
• Tomam mais medicamentos o que potencia a possibilidade de ter a
vertigem como efeito colateral;
• A função renal e hepática estão diminuídas pelo que o medicamento
está no organismo por mais tempo em doses mais elevadas;
• Redução do reflexo vascular aumenta a sensação de desmaio quando se
levanta (sintomas ortostáticos).
Que medicação está a tomar?

• A medicação que causa vertigem pode-se dividir em dois

grupos:
• A que actua no sistema vestibular periférico que é
geralmente ototóxica e por isso também actua no SNC ao
nível dos neurotransmissores;
• A que actua no SNC.
Que medicação está a tomar?
Medicamento
• Álcool;
Nomes Comerciais
• Ansiolíticos • Valium, Xanax;
• Anti-histamínicos • Benadryl;
• Diuréticos • Lasix, Basix , Diuril;
• Medicação para a hipertensão:
• Bloqueadores dos
canais de cálcio, • Verapamil,

• Beta-bloqueadores,
• Atenolol;
• Outros;
Que medicação está a tomar?
Medicamento Nomes Comerciais

• Antidepressivos • Prozac;

• Quimiotáticos • Cisplatina, carboplatina;

• Antibioticos • Gentamicina, Estretomicina,

Vancomicina;
• Anti-inflamatórios • Aspirina;

• Anticonvulsivos • Dilantin, Tegretol;

 Que • A medicação pode afetar o sistema
medicação nervoso central, o sistema
vestibular, o sistema cardiovascular,
está a entre outros, resultando na queixa
de vertigem /desequilíbrio.
tomar?
Caso 1
• O que sentiu?
• Tudo a andar à roda e nauseada;
• Quanto tempo durou?
• 45 minutos mas o mal estar prolonga-se por 4-5 horas;
Possibilidade Doença de Ménière e migraine
• Quantas vezes aconteceu?
• Pelo menos uma vez por semana, às vezes duas ou três vezes;
• O que desencadeou os sintomas?
• Aleatórios mas agravam com o stress;
• Além da vertigem/desequilíbrio/ … sentiu algo mais?
• Acufeno durante o sintoma; neste momento sempre mas agrava com o mal estar;
Dificuldade em ouvir durante o sintoma;
Doença de Ménière
Importante seguir com a Anamnese
Caso 1
• Tem outras doenças?
• Não e não tem história de cirurgia otológica;
• Que medicação está a tomar?
• Não está a tomar medicação.

5 questões e temos o diagnóstico

Caso 2
• O que sentiu?
• Andar na montanha russa;
• Quanto tempo durou?
• Cerca de dois segundos;
Possibilidade de VPPB
• Quantas vezes aconteceu?
• Pelo menos uma vez por hora;
• O que desencadeou os sintomas?
• Quando ouve sons intensos; quando pressiona o tragus;
• Além da vertigem/desequilíbrio/ … sentiu algo mais?
• Nada mais;
Caso 2
• Tem outras doenças?
• Não e não tem história de cirurgia otológica;
• Que medicação está a tomar?
• Não está a tomar medicação.

Possível Deiscência do Canal Semicircular Superior

Testes de Após Anamnese

Rastreio
Testes de Rastreio: Avaliação
Dinâmica
• Pesquisa de nistagmo espontâneo;
• Teste de Romberg:
• Pessoa em pé, pés juntos, braços cruzados ou ao longo do corpo, durante 60 seg.
• Primeiro olhos abertos e depois, se a pessoa conseguir, olhos fechados.
• Maior oscilação (desequilíbrio) com olhos fechados do que com olhos abertos,
pode indicar alterações no lado para o qual existe oscilação;
• Igual oscilação com olhos abertos e olhos fechados mas excessiva, pode indicar
debilidade propriocetiva;
• Verifica-se as mudanças ao longo do tempo.
Testes de Rastreio: Avaliação
Dinâmica

• Teste de Romberg Sensibilizado:

• Mesmo procedimento e interpretação mas o dedo do pé está no
calcanhar contralateral.
Testes de Rastreio: Avaliação
Dinâmica
• Teste Fukuda/Unterberger
• Marchar no lugar de olhos fechados e braços estendidos – 100 passos ou
durante um minuto;
• Normal – rotação inferior ou igual a 30º (geralmente no sentido da mão
dominante) ou desvio menor que 100 cm;
• Disfunção vestibular: rotação superior a 45º na direção do labirinto afetado
(visual e propriocetivo diminuído);
• 70% de sensibilidade e 59% de especificidade na identificação de lesões
vestibulares periféricas.
Testes de
Rastreio: Teste Romberg e
Teste de Fukuda/Unterberger
Avaliação avaliam o reflexo vestibulo-espinhal

Dinâmica
Testes de Rastreio: Provas
Cerebelosas
• Indicador-indicador:
• A pessoa tem os braços estendidos e tenta seguir o indicador do Audiologista
que se desloca rapidamente;
• Prova dos braços estendidos:
• Pessoa sentada, olhos fechados, durante 1 minuto;
• Lesão periférica: Desvio dos braços para o lado da fase lenta (labirinto lesado);
• Lesões cerebelosas:
• Desvio dos braços no sentido dos nistagmus;
• Desvio de um só braço;
• Desvio convergente ou divergente dos braços.
Testes de Rastreio: Provas
Cerebelosas
• Prova joelho-nariz:
• A pessoa com os olhos fechados vai com o seu indicador desde o
joelho à ponta do nariz, ipsilateral.
Testes de Rastreio: Provas
Cerebelosas
• Teste diadococinesia:
• Avalia-se a coordenação fina de movimentos antagonistas;
• Disfunção cerebelosa: impossibilidade de coordenar finamente
movimentos antagonistas.
• A pessoa bate no joelho ora com a palma da mão, ora com as costas da sua
mão - olhos fechados.
• https://www.youtube.com/watch?v=7o7lURfjhIg
Testes de Rastreio: Headshake

• Permite saber se os indivíduos têm ou não disfunção vestibular.

• É um método de Avaliação do Reflexo Vestíbulo-ocular na qual se podem
utilizar lentes de Frenzel ou registo de VNG (videonistagmografia).
Testes de Rastreio: Headshake
• Prova que desencadeia nistagmus espontâneos quando existe um
processo de compensação central;
Testes de Rastreio: Headshake
• Cabeça inclinada 30º (CSC posterior paralelo ao chão);
• Olhos fechados ou no VNG com olhos tapados;

• Move-se a cabeça horizontalmente com angulo de 30º-45º para cada lado

e a uma frequência de 2 Hz durante 30 seg. após os quais a pessoa abre
os olhos;
Testes de Rastreio: Headshake
• Os indivíduos Normais Não Apresentam nistagmo, ou pode surgir uma ou duas
batidas, após a estimulação da cabeça.
• Os indivíduos com uma redução da função vestibular unilateral apresentam uma
sucessão intensa de nistagmos, com as fases lentas inicialmente com sentido para
o lado afetado. Dependendo da intensidade do nistagmo inicial, uma fase de
reversão da fase lenta com sentido para o lado são pode ocorrer.
• Os indivíduos com redução da função vestibular bilateral, não apresentam o
nistagmo.
• Os pacientes com lesões vestibulares centrais podem manifestar nistagmo
pervertido, isto é, pode ocorrer nistagmo num plano espacial diferente do plano
da estimulação, por exemplo nistagmo vertical na sequência dos movimentos no
plano horizontal.
Testes de Rastreio: Headshake
Sensibilidade de 56%
e especificidade de 71%
Nistagmo
Nistagmo
É um movimento involuntário e
repetitivo do globo ocular composto
por dois componentes (bifásico):
Lento (origem vestibular);
Rápido (origem central) –
movimento de rectificação para
a linha média;
Nistagmo
• Nistagmo pode ocorrer na presença de um estimulo visual;
• Nistagmo pode ocorrer em situações em que o globo ocular devia estar
em repouso e encontra-se em movimento;
• A vertigem é muitas vezes acompanhada de nistagmo;
 • O nistagmo ocorre
LEI de no plano do canal
FLOURENS semi- circular
estimulado
 • 1ª Lei:
• O componente lento do nistagmo traduz o
sentido do fluxo endolinfático;
• 2ª Lei:
• No canal semicircular horizontal
(lateral) o fluxo ampolípeto (em
Leis de Ewald direção à ampola) é maior que o
fluxo ampolífugo;
• 3ª Lei:
• Nos canais semicirculares verticais
(posterior e anterior) o fluxo
ampolífugo é maior que o
ampolípeto.
Conexões oculo-motoras
Vestíbulo

Núcleo vestibular

Núcleo oculo-motor

Músculos extra-oculares
Conexões oculo-motoras
• Músculos extra oculares (3 pares):
• Rectos:
• Plano Vertical:
• Superior – inervado pelo nervo oculo-motor - III par,
• Inferior – inervado pelo nervo oculo-motor - III par;
• Plano Horizontal:
• Mediano – inervado pelo nervo oculo-motor - III par,
• Lateral – inervado pelo nervo abducens – VI par;
• Oblíquos:
• Superior – inervado pelo nervo troclear - IV par,
• Inferior – inervado pelo nervo oculo-motor - III par.
 • Direção e Sentido;

Nistagmus: •
•
Amplitude;
Ritmo;
parâmetros • Morfologia;
• Frequência;
de análise • Velocidade Máxima da Fase Lenta.
 Ntg horizontal para a direita
Canal

horizontal
Ntg horizontal para a esquerda

Ntg vertical inferior

Canal

vertical
Ntg vertical superior
 • Canal de registo dos movimentos horizontais:
• Direita:
• componente rápida do nistagmus

Direção defletindo para cima;

• Esquerda:
• componente rápida do nistagmus

e defletindo para baixo;

• Canal de registo dos movimentos verticais:

Sentido • Cima:
• componente rápida do nistagmus
defletindo para cima;
• Baixo:
• componente rápida do nistagmus
defletindo para baixo.
Amplitude
• Corresponde à distância na vertical entre a base do batimento nistágmico
e o ponto onde se juntam o fim da componente lenta e o início da
componente rápida, isto é o seu pico.
• Nas perturbações isquémicas difusas centrais encontra-se uma amplitude
extremamente baixa associada a uma frequência extremamente elevada
(petite écriture).
• Já a amplitude extremamente alta é por vezes resultante de um sistema
vestibular jovem, imaturo.
Ritmo
• Aprecia-se pela regularidade da
presença das deflexões nistágmicas:
• Um traçado pode apresentar-se
regularmente rítmico ou

• ter uma ritmicidade irregular, isto é

evidenciando a presença de pausas
ou de salvas.
Morfologia • Pode apresentar-se normal e regular, isto é:
• formar uma sequência de triângulos de base
aberta com formas semelhantes,
• ou pode apresentar alterações das formas, como
por exemplo:
• ser pendular,
• formar deflexões bífidas (nistagmus como que
desdobrado no vértice),
• apresentar deflexões retangulares,
• ou pode apresentar-se irregular quer na
amplitude, quer no ritmo, quer na forma,
simultaneamente.
Frequência
• É o número de batimentos nistágmicos que ocorrem num determinado
período de tempo.
• Este período pode ser de:
• 5 segundos,
• 10 segundos,
• ou o tempo total da duração da resposta a um determinado estimulo.
Frequência
• A “frequência no acme” refere-se
ao número de batimentos que
ocorrem num determinado período
de tempo em volta da aparente
resposta máxima.
 • Parâmetro mais fiável, sobretudo na
apreciação da resposta à estimulação
Velocidade calórica.
• Fornece informações tanto sobre a
Máxima da amplitude como sobre a duração e é
quantificada como o número de graus de
Fase Lenta deslocamento ocular durante 1 segundo.
• Exprime-se em º/seg.
Velocidade Máxima da Fase
Lenta
• Existem vários métodos para a avaliar:
• a média dos três batimentos com a maior velocidade da fase lenta no
acme da resposta ao estímulo;
• a média da velocidade da fase lenta de todos os batimentos num
período de 5 segundos;
• a média da velocidade da fase lenta de todos os batimentos
nistágmicos obtidos durante um período de 10 segundos no acme da
resposta;
• a média da velocidade da fase lenta de 10 batimentos escolhidos no
acme da resposta.
Velocidade Máxima da Fase
Lenta
• Calculo:
• Prolongamos a linha correspondente à deflexão lenta do batimento e
em qualquer ponto dela traçamos uma horizontal no sentido oposto
ao da deflexão por um espaço de 10 mm, desde que a calibragem
esteja feita, como o é habitualmente, para 1mm corresponder a 1º.
• No termo destes 10 mm traçamos uma vertical até atingir a linha
correspondente à mesma deflexão lenta ou seu prolongamento.
• O número de mm de extensão desta vertical corresponde ao número
de graus da velocidade que é expressa em º/segundo.
Medição da
velocidade
máxima da
fase lenta
(4º/seg)
 Espontâneo (sempre
patológico):

• Periférico;
• Central.
Nistagmo
Evocado (central ou
periférico):

• Fisiológico;
• Patológico.
 • Fisiológico:
• Nistagmo do olhar extremo;

Nistagmo • Nistagmo optocinético;

• Nistagmo pós-optocinético;
• Nistagmo de estímulo rotatório;
evocado • Nistagmo vibratório;
• Nistagmo térmico/calórico;
• Nistagmo galvânico.
 • Patológico:
• Nistagmo por variação de pressão no canal auditivo
externo: sinal da fístula;
• Nistagmo por estímulo acústico: fenómeno de
Tullio;

Nistagmo • Nistagmo por variação de pressão vascular;

• Nistagmo por hiperventilação;

evocado • Nistagmo de posição e de posicionamento;

• Nistagmo cervical;
• Nistagmo de privação vertebro-basilar;
• Nistagmo por vibração;
• Nistagmo calórico invertido.
Nistagmo espontâneo
• Movimento do olho sem estímulo cognitivo, visual ou vestibular;
• Na maioria das vezes de origem vestibular.
• Normalmente os nervos vestibulares são excitados simetricamente, pelo
que ao fazer a subtração a nível central o resultado é zero e não há
nistagmo;
Nistagmo espontâneo
(vestibular)
• Quando um dos nervos vestibulares diminui a sua excitação, o resultado é
um nistagmo constante, de origem vestibular em que o olho se move
lentamente no sentido do labirinto com menor excitação (geralmente o
lesado) e a seguir tem um movimento rápido de re-centragem do olho; ou
seja:
• A componente lenta é para o lado do labirinto lesado.
Nistagmo espontâneo
(vestibular)
Inibe-se com a fixação e segue a lei de Alexander:
• Aumenta ao descentrar o olhar no sentido da fase rápida;

Se não tem estas características:

• Não é de origem vestibular,
Nistagmo espontâneo
(vestibular)
• Se o nistagmus não inibe com a fixação:
• Não é de origem vestibular,
• Outros problemas podem estar sobrepostos (vias centrais ou
sistema oculo-motor),
• Processos que aumentem o nistagmo no olhar descentrado (ex:
sedativos) aumentam os efeitos da lei de Alexander,
• Nos nistagmus vestibulares com alta velocidade ou em pessoas com
falta de visão – a fixação pode não resultar.
Nistagmo espontâneo
(vestibular)
• Em indivíduos normais desaparece em dias-semanas por adaptação
periférica e central;
• Para lesões completas unilaterais um pequeno nistagmo residual pode
persistir durante anos;
• Na VNG pode-se registar nistagmus de 2º/seg.
 • Sentido para cima:
• Descrito em:
Nistagmo • lesões da medula,
• do vermis anterior do cerebelo,
espontâneo • do tegmentum ventral,

(origem • Na Esclerose múltipla,

• Efeito colateral da nicotina e de
central) outras medicações;
• Geralmente provocado por lesões da
linha média do SNC.
 • Sentido para baixo:
• Atribuído a:
• Malformação de Chiari,
• Degenerações cerebelosas,
Nistagmo • Doenças desmielinizantes,
espontâneo • Toxicidade de drogas,
• Neoplasias,
(origem • Causas idiopáticas;
• Nos idosos pode-se ver na posição
central) de deitado – possível VPPB do canal
anterior;
• Pode ser provocado pelo head-shaking
(migraine e alterações cerebro-
vasculares).
 • Rotatórios (Torsional)
• Raro com a pessoa sentada a olhar
em frente;
• Presente:

Nistagmo • nas alterações da medula,

• nas doenças degenerativas do
espontâneo sistema nervoso,
• na esclerose múltipla,
(origem • nas lesões do cérebro médio
(pequenos nistagmus rotatórios
central) podem estar presentes durante
anos e as sacadas verticais têm
uma velocidade reduzida).
• São evocados por manobras do tipo da
manobra de Dix-Hallpike – nistagmus
atribuídos erradamente à VPPB.
 • Não beber café nem álcool, no dia;
• Três dias (48 horas) antes parar a medicação, mas não a
medicação para:
• Convulsões,
Exploração • Doenças cardiovasculares,
• Outras (depressão por exemplo),

Vestibular Especialmente sem ordem médica;

• Tomar o pequeno almoço (não comer 3 horas antes);

(condições) • Não colocar maquilhagem;

• Ir acompanhada (?).

Atenção aos doentes com problemas de pescoço e/ou de

costas
(não fazer sem permissão médica)
Vertigem Cervical
Teste de
Vertigem
Cervical
• Doente sentado numa
cadeira giratória;
• Examinador estabiliza-
lhe a cabeça;
• Doente roda o corpo, de
forma a que o tronco gire
em relação à cabeça;

Estimulação do pescoço e não do labirinto posterior.

O reflexo cervico-ocular

• Este reflexo é um movimento ocular em resposta a um movimento da cabeça em

relação ao tronco, ou seja uma rotação do pescoço;
• Isto é baseado na recepção de atividade aferente do pescoço em vez de atividade
aferente do labirinto;
• O reflexo cervico-ocular é referido como de minima importância em indivíduos normais;
O reflexo cervico-ocular

• Em doentes com problemas recorrentes no pescoço estão associadas muitas vezes

vertigem e desequilíbrio;
• Alguns doentes apresentam nistagmos durante a realização das manobras;
• A estimulação através de vibração no pescoço em doentes com perda vestibular
unilateral sugere um aumento da atividade nervosa relativa ao pescoço;
Espasmo muscular no pescoço associado a
vertigem/desequilíbrio
Desequilíbrio Reflexos cólico-
vestibular/ vestibular e cólico-
Vertigem cervical

Atividade excessiva do Estabilização da

musculo do pescoço cabeça no espaço

Atividade aferente Sistema Nervoso Central

anormal do recebe informações
pescoço incorretas (posição da
cabeça no espaço)
Tipos de lesões que causam
vertigem de origem cervical
Lesões relacionadas com a
flexão - extensão em
acidentes de viação

Artrose cervical severa

Hérnias discais cervicais

Traumatismo Craniano
fechado
 Diagnóstico diferencial
excessiva
Vertigem atividade
cervical muscular
do pescoço

exacerba a
agravam a
dor
vertigem
cervical

• Dor e espasmo muscular do pescoço estão associadas muitas vezes a vertigem;

• Esta relação causa-efeito ainda é incerta, funcionando com um “ciclo vicioso”:
Tratamento/gestão dos sintomas
• Relaxante muscular (sempre
que necessário )

Para manter o tónus muscular

e estimular a proprioceção do
pescoço não usar mais de 2
h/dia

Aumentar a amplitude de
movimentos e reduzir
desconforto e espasmos
musculares
Exploração Vestibular
• Testes:
• Calibragem do olho;
• Estudo do Nistagmo de Posicionamento e de Posição;
• Estudo dos Movimentos Oculares;
• Provas Rotatórias;
• Provas Calóricas;
• Provas Otolíticas;
• Posturografia;
• Potenciais Evocados Vestibulares;
• vHIT;
• …
Estudo do Nistagmo de Posicionamento e de
Posição
• Nistagmo de Posicionamento:
• Vertigem acompanhada de nistagmo durante a modificação rápida da posição da
cabeça;
• Nistagmo de Posição:
• Vertigem acompanhada por nistagmo em certas posições da cabeça, assumidas
lentamente (o nistagmo aparece e permanece numa dada posição da cabeça).

O nistagmo espontâneo pode interferir no seu estudo

Ambos indicam a presença de

disfunção vestibular
Estudo do Nistagmo de Posicionamento e de
Posição
• Vertigem de Posicionamento ou de Posição:
• Principal sintoma em diferentes síndromes vestibulares periféricas ou centrais,
acompanhadas ou não de nistagmo de posicionamento ou de posição;
• Posicionamento: desaparece com a imobilidade da cabeça;
• Posição: persistente ou intermitente;

Pode haver vertigem sem nistagmo

mas não se verifica o inverso
Subjetivamente Positivo – Não Vestibular (?)
Estudo do Nistagmo de Posicionamento
• Nistagmo de Posicionamento:
• O seu estudo deve ser feito primeiro para o lado lesionado pois é fatigável e pode
haver redução ou eliminação;
• Manobra de Dix-Hallpike;
• Rolling Test;
• Manobra de Brandt-Daroff;
• …
Estudo do Nistagmo de Posição
• Nistagmo de Posição:
• A pessoa está sentada e estuda-se, durante 20 seg., (se não há nistagmo) se possível
com os olhos abertos e depois fechados (a fim de verificar o efeito inibidor da fixação
ocular), as posições seguintes, pedindo para manter sempre o olhar em frente em
cada posição (com exercícios de alerta?):
• Queixo para baixo (canais laterais (horizontais) no plano horizontal);
• Cabeça elevada 30º (canais laterais no plano vertical);
• Rotação para a direita;
• Rotação para a esquerda;
• Inclinação para a direita;
• Inclinação para a esquerda.
Estudo do Nistagmo de Posição
• Nistagmo de Posição:
• Entre cada posição deve-se voltar sempre à posição neutra da cabeça;
• Se houver nistagmo numa das posições deve-se repetir essa posição com a pessoa
deitada – exclusão da possível influência da torção cervical na produção do nistagmo
– se ausente na posição de deitada – nistagmo de origem cervical;
• Pode ter:
• Sentido fixo (bate no mesmo sentido nas diferentes posições);
• Mudar o sentido (bate em diferentes sentidos nas diversas posições);
Estudo do Nistagmo de Posição
• Deve ser feito durante 20 seg. se não houver nistagmo ou durante todo o tempo que
existir nistagmo;
• Devem ser repetidas as manobras que induzem nistagmo (também com o doente
deitado), para que assim se possa estudar o nistagmo em termos de posição, latência,
duração, mudança de direcção e fatigabilidade;
• Assim será possível diferenciar entre nistagmus posicionais paroxísticos e nistagmus
posicionais centrais (não diminuem com a fixação).
Estudo do Nistagmo de Posição
• Nistagmo de Posição:
• É significativo ao verificar-se uma destas condições :
• O sentido do nistagmo muda, mantendo-se a pessoa na mesma posição;
• O nistagmo está presente na maior parte das posições e é maior que 3º por
segundo;
• A fase lenta tem uma velocidade superior a 6º por segundo numa só posição.
Estudo do Nistagmo de Posição
• Nistagmo de Posição:
• Classificação segundo a duração:
• Tipo I: Persistente e muda com a direcção – bate para a esquerda se a cabeça
está rodada para a esquerda, bate para a direita se a cabeça está rodada para a
direita;
• Tipo II: bate sempre na mesma direcção qualquer que seja a posição da cabeça;
• Tipo III: pára enquanto a pessoa está na posição critica – VPPB
(posicionamento?)
Estudo do Nistagmo de Posição
• Nistagmo de Posição:
• Alterações do Sistema Nervoso Central ou na Insuficiência Vascular:
• Muda de direção sem mudança de posição;
• Vertical;
• Não diminui com a fixação.

Se apenas existe nistagmo

nas posições de sentado ou de deitado
então o nistagmo não é posicional mas espontâneo
Estudo do Segundo alguns autores,
Nistagmo de
Posicionamento ambos podem ser estudados
e de Posição com as mesmas manobras

pois o de posicionamento
desaparece ao final de 1 minuto
e

o de posição mantêm-se,

enquanto se mantém a posição.