Tontura e

Vertigem
Guilherme Vanik Pinto
Medicina UNISINOS – Neurologia – 7º
Semestre
 Sensação de movimento quando não há
Vertigem movimentação ocorrendo ou percepção distorcida
da movimentação normal
Tontura Sensação de desorientação espacial sem alucinação
de movimento associada

Instabilidade Sensação de desequilíbrio sentado, em pé ou

Terminologia deambulando sem direção em particular

Oscilopsia Falsa sensação visual de que o ambiente está

oscilando

Pré-síncope Sensação de perda iminente de consciência

Síncope Perda transitória de consciência por hipoperfusão

cerebral global caracterizada por instalação rápida,
curta duração e recuperação espontânea completa
 Terminologia
• Síndrome vestibular aguda
• Vertigem de instalação rápida (segundos a horas)
• Náusea/vômitos
• Instabilidade de marcha
• Intolerância à movimentação cefálica
• Nistagmo
• Duração de dias a semanas

Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, Hsieh YH, Newman-Toker DE. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor
examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke. 2009;40(11):3504–3510. doi:10.1161/STROKEAHA.109.551234
 • História clínica detalhada
• Caracterizar a queixa – estimular que o
paciente descreva o sintoma
• Determinar cronologia do sintoma

Avaliação • Tempo de início

• Forma de instalação
• Duração do sintoma
• Evolução do sintoma – contínuo
(com ou sem flutuações) ou
episódico
 • Presença de gatilhos – não confundir com fatores
de exacerbação
• Mudança de posição
• VPPB, hipotensão ortostática, lesões
estruturais da fossa posterior
• Valsalva
• Exercício
• Etiologias cardiológicas
• Estímulos visuais
• Migrânea vestibular – relativamente
Avaliação específico
• Fenômeno de Tullio – estímulo auditivo
• Já foi considerado patognomônico de
sífilis
• Síndrome da deiscência do canal superior,
epilepsia reflexa, síndrome do QT longo
• Rotação da cabeça
• Síndrome de hipersensibilidade do seio
carotídeo
• Ausência de gatilhos
• Maior risco de etiologias graves – AIT,
arritmias
 • Sintomas associados
• Vestíbulo-vagais – náusea, vômitos
• Vestíbulo-espinhais – instabilidade de
marcha
• Otológicos
• Auditivos – Zumbido, hipoacusia,

Avaliação hiperacusia
• Aurais – Sensação de plenitude ou
pressão, otalgia
• Dor retroauricular
• Sintomas cefalálgicos – cefaleia, cervicalgia,
dor ocular, otalgia, dor facial
• Dor de instalação súbita (abrupta)
sustentada (>72h) ou grave
 Avaliação

Sintomas neurológicos diversos Sintomas clínicos gerais

associados
Tratos longos – hemiparesia, dismetria
Relacionados a nervos cranianos – diplopia,
disartria
Cardiorrespiratórios – dor torácica, dispneia,
ortopneia, palpitações, síncope
Hiperadrenérgicos – medo, tremores,
hiperventilação, midríase, taquicardia
 Identificar comorbidades

História prévia de migrânea

Fatores de risco cardiovascular

Transtornos psiquiátricos

Avaliação HIV/AIDS

Neoplasia

Cirurgia otológica prévia

Síndrome viral

Uso de medicamentos ou drogas ilícitas e exposição a agentes tóxicos

 Exame físico geral

Cardiorrespiratório

Otoscopia
Avaliação
Exame neurológico tradicional

Exame neuro-otológico
 • Avaliação do nistagmo
• Avaliação do equilíbrio estático e dinâmico
• Manobras provocativas
• Dix-Halpike / Nylen-Barany
Exame físico • Head-impulse
• Head-shaking
da queixa • Reflexos vestibulares
• Vestibulo-oculares
vestibular • Oculo-cefálico
• Acuidade visual dinâmica – Redução
maior que 3 linhas na tabela de Snellen
sugere comprometimento vestibular
• Provas calóricas
 • Movimento ocular involuntário, rápido, rítmico,
oscilatório com pelo menos uma fase lenta.
• Ocorrência
• Espontâneo
Avaliação • Posicional
• Desencadeado pela mirada
básica do • Plano ou eixo
• Horizontal
nistagmo • Vertical
• Torsional
• Direção
• Por convenção, é definido pela fase
rápida
Manobra de
Dix-Hallpike
Head Impulse
 Head
shaking
 4 FENÓTIPOS PRINCIPAIS

• Sintomas agudos, espontâneos, de duração

prolongada
• Geralmente chamado de síndrome vestibular
aguda

Avaliação da • Geralmente visto na neurite vestibular e nos

AVCs de fossa posterior

queixa • Sintomas vestibulares episódios, posicionais

• Visto na VPPB e mimics centrais

vestibular • Sintomas vestibulares episódicos, espontâneos

• Visto na migrânea vestibular, Doença de
Ménière, AIT
• Instabilidade crônica (com ou sem oscilopsia)
• Visto na degeneração cerebelar, insuficiência
vestibular bilateral, compressão medular
Duração
Segundos a horas (episódico:
transitório ou intermitente)
Dias a semanas (não episódico:
persistente ou contínuo)
Causas benignas comuns
Vertigem posicional paroxística benigna
Hipotensão ortostática benigna (p.ex.
medicações) – (segundos a minutos)
Síncope reflexa (segundos a minutos)
Crise de pânico (minutos a horas)
Síndrome de Ménière (minutos a horas)
Migrânea vestibular (segundos a dias)
Neurite vestibular
Labirintite viral
Toxicidade medicamentosa (p.ex.:
anticonvulsivantes)
Principais mimics graves
AIT
Arritmia cardíaca
Outras doenças cardiovasculares (p.ex. IAM,
dissecção aórtica, mixoma atrial, embolia
pulmonar, sangramento gastrintestinal oculto)
Tumores neuroendócrinos (p.ex.: insulino,
feocromocitoma).
AVC de tronco encefálico, cerebelar ou infarto
labiríntico
Labirintite/mastoidite bacteriana ou herpes-zoster
otticus (Ramsay-Hunt)
Rombencefalite (p.ex. Listeria, herpes simples,
paraneoplásica)
Síndrome de Miller Fisher
Síndrome de Wernicke
Toxicidade medicamentosa (p.ex. lítio), retirada de
droga (p.ex. álcool), exposição tóxica (p.ex.
monóxido de carbono)
HINTS
• INFARCT
• Head Impulse
normal
• Nistagmo com fase
rápida alternante
• Presença de skew-
deviation
 Características que distinguem o nistagmo central
do periférico

Característica Causa periférica Causa central

Direção do nistagmo Geralmente plano misto Geralmente plano único

(horizontal e torsional) (horizontal ou torsional ou
vertical)

Efeito do olhar sobre o Nistagmo aumenta com o olhar Nistagmo não muda ou muda de
nistagmo para a direção da fase rápida direção

Efeito da fixação sobre o Nistagmo diminui Nistagmo não muda ou aumenta

nistagmo