Estudo

Dirigido
Bruno Pereira
1º Ciclo Internato Médico na
Atenção Primária à Saúde
 REGISTRO CLÍNICO
V.O.M., 34 ANOS, CONSULTA DIA 25/04/2023
Paciente comparece para renovação de receita, queixando-se de dor de
S cabeça na região temporal, do tipo compressiva, associada a ânsia, falta de
ar, tontura, zumbido e perda auditiva. Além disso, relata um episódio de
síncope nesta madrugada. Hábitos intestinais sem alterações. Em uso
contínuo de duloxetina. Nega comorbidades e alergias. Histórico familiar
de HAS.
ANTECEDENTES: TAD e fibromialgia em uso de duloxetina 60 mg.
Paciente em BEG, hidratada, eupneica e normocorada e hidratada.
O ACV A: BNF+2T s/sopros E MV+ bilateralmente s/ra
NEUROLÓGICO: sem déficits focais ou outras alterações.
Sinais vitais: PA 120/80; FC 70, Sat 98%
CRISE VERTIGINOSA ?
A Problemas avaliados: síncope, cefaleia, distúrbio ansioso e problemas de
 Síndromes Vertiginosas
DO QUE SE TRATA
 Distúrbios vestibulares e do equilíbrio que podem envolver o sistema vestibular,
visual, somatossensorial e/ou cerebelar/sistema nervoso central.
 1 º PASSO - Explorando a queixa de tontura e os sintomas de pré-síncope, vertigem
e desequilíbrio no consultório: trata-se de tontura na “cabeça” ou tontura nas
“pernas”?
 NA CABEÇA: Clínica/sistêmica (fraqueza, mal-estar, hipotensão, enxaqueca,
outros), lipotimia (pré-síncope), vertigem (ilusão do movimento, rotatória ou
oscilatória) e situações especiais/tonturas inespecíficas (cinetose, psicogênica/fóbica);
 NAS PERNAS: Desiquilíbrio associado a distúrbios musculoesqueléticos -
problemas articulares, desvios vertebrares, neuropatias periféricas, miopatias; ou
Anamnese dirigida
 É essencial investigar as características da tontura, como tipo de
manifestação (constante ou em crises), duração, intensidade, fatores
desencadeantes, de melhora e piora; circunstâncias de aparecimento (início
súbito ou de caráter progressivo), sintomas associados (neurovegetativos,
auditivos, neurológicos e/ou visuais), grau de restrição na realização das
atividades diárias, aspectos psicológicos, hábitos, bem como antecedentes
pessoais e familiares.
 Caracterizar muito bem a tontura que o paciente relata é o primeiro passo
para se chegar a um diagnóstico sindrômico, topográfico e etiológico
acertado para impor uma terapêutica que traga resultado.
Síndromes Vertiginosas
Síndromes Vertiginosas
Neurite Vestibular
 Neurite vestibular é o principal diagnóstico para um quadro de vertigem de
origem periférica, de início agudo ou subagudo e duração prolongada.
Caracteriza-se pela sensação de vertigem, desequilíbrio, alteração no reflexo
vestíbuloocular e nistagmo típico; não há queixas auditivas, como zumbido,
hipoacusia ou surdez;
 Tem uma incidência anual de 3,5 por 100.000 habitantes, é o segundo
distúrbio periférico mais comum, perdendo apenas para a VPPB;
 Sugere-se que a neurite vestibular tenha etiologia viral, ocorrendo por
reativação do herpes simples tipo 1. Outras possíveis fisiopatologias são o
acometimento autoimune ou microvascular do nervo vestibular;
Neurite Vestibular
 O prognóstico da neurite vestibular é bom, a sensação de vertigem melhora
em alguns dias e o equilíbrio também melhora ao longo de poucas semanas.
47% dos pacientes têm recuperação total em 2 anos, e o restante permanece
com déficits unilaterais leves; mesmo nestes casos de persistência de algum
déficit, há desaparecimento do nistagmo espontâneo, vertigem rotatória e
tendência à queda.

 O principal diagnóstico diferencial de um quadro de vertigem de início

agudo e prolongado é a vertigem de origem central por acidente vascular
cerebral!
Doença de Meni ere
 A hidropisia endolinfática é um correlato histopatológico da doença de Ménière,
embora sua presença não possa explicar todos os sintomas e não indique
necessariamente a ocorrência da doença;
 QC típico é caracterizado por crises de vertigem rotatória espontânea, com duração
de minutos a várias horas, associadas a sintomas do ouvido interno: zumbido, perda
auditiva neurossensorial e plenitude aural. Estes sintomas podem ser bastante
variáveis, com predomínio dos sintomas auditivos, ou dos sintomas vestibulares, ou
ambos de maneira equivalente;
 A vertigem pode anteceder o aparecimento da perda auditiva por semanas a meses,
mas o zumbido e a plenitude auditiva estão presentes desde o primeiro episódio de
vertigem na maioria dos casos;
Vertigem Posicional Paroxística Benigna - VPPB
 A VPPB é a principal causa de vertigem posicional. Embora não seja uma doença
grave, quando prolongada pode levar a quadros de depressão, ansiedade, isolamento,
quedas, além de afastamento do trabalho; é e.g. autolimitada.
 É causada pelo deslocamento de cristais de carbonato de cálcio, denominados
otólitos, que normalmente permanecem aderidos à mácula dos órgãos otolíticos
(utrículo e sáculo), para o lúmen de canal semicircular. A partir daí se movimentam
através da endolinfa impulsionados pelo movimento da cabeça.
 O quadro clínico típico é caracterizado por episódios recorrentes de vertigem
rotatória súbita e de curta duração (segundos) desencadeados por movimentos
cefálicos bruscos tais como deitar­-se na cama, levantar-­se da cama, olhar para cima
ou para baixo, rodar de um lado para o outro na cama.
 Diagnóstico pela manobra de Dix-Hallpike e tratamento pela manobra de Eppley.
EXAME
OTONEUROLÓGIC
O
Exame físico dirigido
 Deve incluir exame otoscópico (em busca de sinais de infecção/inflamação
do aparelho auditivo) e exame neurológico focado na distinção
fundamental entre vertigem periférica (labirinto ou nervo vestibular) e
vertigem central (cerebelo ou tronco encefálico), considerando que o
acidente vascular isquêmico (AVE, AIT) do território vertebrobasilar
também pode causar vertigem isolada e prolongada, mimetizando uma
síndrome periférica.
 Exame neurológico deve incluir: Marcha e equilíbrio, provas cerebelares
(Romberg, Fukuda, provas de coordenação) pares cranianos e testes de
nistagmo espontâneo e provocado (elemento semiológico fundamental);
Testes Nistagmo (HINTS)
Testes Nistagmo (HINTS)
Testes Nistagmo (HINTS)
Teste de Dix-Hallpike e manobra de Eppley para
VPPB
Teste de Dix-Hallpike
Manobra de Eppley
Sinais de alerta vertigem aguda

 Qualquer sinal ou sintoma neurológico central, como

visão turva, diplopia, disfagia, disfonia, fraqueza ou
dormência da face, fraqueza muscular ou grave ataxia da
marcha (déficits neurológicos focais);
Cefaleia (principalmente occipital) de início súbito é
sugestiva de infarto ou hemorragia cerebelar;
 Início súbito de surdez unilateral sugere isquemia aguda
do labirinto ou tronco encefálica;
Tratamento
Vertigem
Tratamento Farmacológico
 Na crise vertiginosa, ou fase aguda, medicamentos antivertiginosos e antieméticos com ação
rápida e potente são utilizados via parenteral ou oral.
 A associação de dimenidrinato, 50 mg, e piridoxina, 50 mg, pode ser utilizada via parenteral
a cada 6, 8 ou 12 horas. O diazepam (10 mg), via parenteral a cada 12 horas, pode ajudar a
sedar o labirinto e a diminuir a ansiedade dos pacientes nessa fase;
 Na fase pós-crise, o paciente poderá receber medicamentos via oral, como a meclizina (25
mg, a cada 8 horas) até a melhora do quadro clínico. Outros medicamentos úteis nessa fase
são o clonazepam, 0,5 mg, uma ou duas vezes ao dia; a cinarizina, 25 mg, três vezes ao dia; e
a flunarizina, 10 mg ao dia.
Para o tratamento de labirintopatias crônicas, que incluem a doença de Ménière, a
Betaistina também pode ser utilizada, na dose de 24 mg, a cada 12 horas, ou 16 mg, a cada 8
horas
 DESFECHO CASO CLÍNICO
V.O.M., 34 ANOS, CONSULTA DIA 08/05/2023
Paciente retorna com exames e relata melhora dos sintomas com uso de
S Betaistina. Avaliada por psicólogo que solicitou retorno.
ANTECENTES: TAD e fibromialgia em uso de duloxetina 60 mg e
doença de Meniere em uso de Betaistina.
BEG, LOTE, hidratada e normocorada. Respiratório: sem frêmitos e som
O claro pulmonar, ausculta com murmuro vesicular presente e sem ruídos
adventícios. Cardiovascular: bulhas normofonéticas em dois tempos e sem
sopros. Abdome: abdome plano, Inspeção, ausculta e palpação sem
alterações. Membros: pulsos presentes e sem edema.
RNM Crânio 02/05/2023: sem alterações, dentro da normalidade.
Problemas avaliados na consulta: cefaleia – resolvido; distúrbio ansioso –
A ativo; fibromialgia – ativo; doença de Meniere – ativo;
Referências
Gusso, Gustavo; LOPES, José MC, DIAS, Lêda C,
organizadores. Tratado de Medicina de Família e Comunidade:
Princípios, Formação e Prática. Porto Alegre: ARTMED, 2019, 2388
p.
Gagliard, R. J.; Takayanagui, O. M. Tratado de Neurologia da
Academia Brasileira de Neurologia. Elsevier Editora Ltda 2ª Edição:
Rio de Janeiro/RJ, 2019.
Bertolucci, P. H. F.; Rodrigues, M. M. (Coordenadores). Neurologia
Para o Clínico Geral. Editora Manole, Barueri/SP: 2014.