► CAPÍTULO

225

Tontura e vertigem
Adelson Guaraci Jantsch
Lucas Vega M. V. Ferreira
Guilherme Vazquez Izolani

Aspectos-chave
► Tontura é um sintoma comum e inespecífico que congrega quatro
padrões sindrômicos distintos: vertigem, pré-síncope, desequilíbrio e
hiperventilação.
► O tipo mais frequente de vertigem é a paroxística posicional benigna
(VPPB), que deve ser tratada com a manobra de Epley.
► Quadros de pré-síncope devem ser investigados cuidadosamente, e
um exame clínico cardiológico deve ser realizado no consultório.
► Tontura é uma queixa muito suscetível à polifarmácia e, por sua vez, a
consequências desagradáveis relacionadas a ela, como
parkinsonismo induzido por medicações quando se prescrevem
antivertiginosos.
► Exames de imagem de crânio não serão muito úteis durante a
investigação, caso não haja nenhum sinal ou sintoma neurológico.
Exames laboratoriais geralmente são desnecessários.
► A diferenciação entre os três padrões sindrômicos não é simples de
ser feita, sendo necessário encontrar pistas durante a investigação,
como, por exemplo, fatores desencadeantes e o tempo de duração
do sintoma.

Caso clínico
Fátima está com tontura há 3 dias e veio consultar com seu médico
de família por este motivo. Ela refere sensação de tontura
acompanhada de mal-estar agudo, como se “de repente, parece que
tudo sai do lugar”, com alívio completo em poucos segundos. Está
preocupada com a possibilidade de ser algo grave, afinal está com
50 anos e os primeiros sinais da menopausa já estão aparecendo.
Mostra-se preocupada com a sensação de que seu corpo está
“envelhecendo”. Quando você pergunta qual é a preocupação dela
com relação à tontura, ela responde: “Estou preocupada com a
velhice, doutor. Não quero ficar que nem a minha mãe, que tem uma
tontura que não passa nunca e que só alivia com aquele remédio
para tontura que ela toma faz anos. Tudo bem que ela já tem 75
anos, mas fica se escorando nas paredes dentro de casa e não
consegue mais caminhar direito. Andar na rua, nem pensar! Pensei
em tomar o remédio que ela usa, mas fiquei com medo e resolvi
consultar. Doutor, preciso de um remédio, se não vou acabar como
a minha mãe e isso eu não quero de jeito nenhum”.

Teste seu conhecimento

1. O quadro de Fátima pode ser caracterizado como vertigem, cuja
principal causa é a VPPB. Qual sintoma pode ajudar a confirmar
esse diagnóstico?
 a. Nistagmo com padrão central
b. Náuseas e vômitos
c. Tontura desencadeada ao mudar de posição, quando
deitada na cama
d. Quadro viral recente
2. Ao examinar Fátima, deve-se ficar atento para sinais de alerta.
Nesse caso, é possível ficar tranquilo quanto à ausência de
sinais de alerta se ela apresentar:
a. Nistagmo vertical não suprimível à fixação do olhar
b. Nistagmo torsional
c. Perda auditiva recente
d. Presença de diplopia
3. A mãe de Fátima também apresenta tontura. Pela descrição que
ela faz do quadro da sua mãe, provavelmente:
a. Trata-se de um quadro de vertigem refratária e, por isso,
necessita de medicação de uso contínuo
b. Seja um caso de desequilíbrio decorrente de fragilidade
muscular dos membros inferiores, causa comum nesta
idade
c. Trata-se de um quadro de pré-síncope, uma vez que ela
precisa “ficar se escorando nas paredes para caminhar”
d. Seja um caso de labirintite crônica, muito comum em
mulheres idosas
4. Durante o exame físico de Fátima, para a confirmação de VPPB,
deve-se:
a. Realizar a manobra de Dix-Hallpike, que será positiva se
ela apresentar nistagmo
b. Realizar teste para hipotensão postural, que será positiva
caso haja queda de 20 mmHg no valor da pressão arterial
sistólica
 c. Realizar o teste Timed Get Up and Go, que ajudará a
determinar qual lado está comprometido
d. Realizar manobra de provocação, caso ela não apresente
tontura desencadeada à mudança de decúbito, quando
deitada na cama
5. A medicação usada pela mãe de Fátima talvez seja comumente
prescrita para tonturas, como flunarizina ou cinarizina, que são
medicamentos que:
a. Têm seu uso reservado a casos de tonturas refratárias aos
tratamentos tradicionais
b. Apresentam uma boa eficácia no tratamento de vertigens
de origem central
c. Podem induzir parkinsonismo em pacientes que os utilizam
cronicamente
d. Ajudam na neuroadaptação nos casos de vertigens
crônicas
Respostas: 1C, 2B, 3B, 4D, 5C

Do que se trata
Sintoma muito comum na população geral, a queixa de tontura pode ocorrer em
23% das pessoas ao longo da vida,1 sendo que, a cada ano, 7% das pessoas
apresentarão algum episódio de tontura, com uma prevalência que aumenta
diretamente em função da idade.2 Como vários problemas de saúde podem ser
descritos pelo paciente como tontura, ou “tonteira”, os primeiros passos da
consulta devem ser bem cuidadosos para se encontrar em qual padrão clínico se
encaixa essa tontura.
Tradicionalmente, as tonturas são divididas em quatro padrões distintos:
vertigem, síncope/pré-síncope, desequilíbrio e hiperventilação.
Como a descrição do sintoma geralmente é muito vaga, a investigação do
problema inicia-se no seu reconhecimento, muitas vezes relatado pela pessoa
como “tontura”, “tonteira”, “zonzeira”, “sensação de que vou cair”, ou até
mesmo “um mal-estar”. Dentro do modelo explanatório biomédico, o termo
“Tontura” conforma um quadro sindrômico dentro do qual alguns padrões
distintos podem ser bem delimitados.

O que pode ocasionar

Avaliar a causa da tontura pode ser algo desafiador para o médico de família e
comunidade porque podem ser muitas as suas possíveis causas, desde neurite
vestibular à estenose de valva aórtica. Para a definição da causa do problema, é
importante identificar o padrão da tontura, que deve ser feito analisando-se os
quatro padrões clássicos de tontura. Após estabelecer a qual quadro sindrômico a
tontura pertence, é possível investigar a causa com muito mais segurança. Os
quatro padrões clássicos de tonturas são:

● Vertigem. Sensação de movimento ilusório. O paciente pode descrever a

sensação de que as coisas ao seu redor estão se movendo ou que seu corpo
está se movendo, quando na verdade está parado.
● Pré-síncope. Sensação de desfalecimento. Pacientes descrevem como
sensação de desmaio iminente.
● Desequilíbrio. Sensação de que o controle sobre seus movimentos e
equilíbrio está prejudicado. No desequilíbrio, não há sensação de
movimento ilusório (vertigem) ou sensação de desfalecimento (pré-
síncope).
● Hiperventilação. Apresenta a descrição mais vaga entre todos os padrões
e, em geral, é descrita como a sensação de “cabeça vazia”, ou sensação de
estar desconectado do ambiente.

O padrão sindrômico vertigem é o que está relacionado mais diretamente à

queixa “tontura”, contudo, alguns pacientes podem, ainda assim, referir o que
estão sentindo, seja sensação de desfalecimento ou de desequilíbrio, como
tontura. Pacientes geralmente dão informações pouco claras para os médicos ao
falarem sobre sua sensação de tontura. Durante a anamnese, é necessário que se
encontrem informações relevantes, como fatores desencadeantes, tempo de
duração e de evolução, e sintomas associados, a fim de definir melhor o padrão
sindrômico e as possíveis causas do problema.3

Vertigem
Por ser um sintoma cuja causa está relacionada ao sistema nervoso central
(SNC), é comum que pacientes e médicos fiquem preocupados com a
possibilidade de causas graves. A grande maioria dos casos é de etiologia
benigna e autolimitada, não necessitando de grandes investigações.
Vestibulopatias de origem central são muito menos comuns do que as
periféricas e geralmente se apresentam com outros sintomas neurológicos
associados. Além disso, apresentam sintomas com uma duração maior durante a
crise. Apesar de toda a dificuldade que estudos epidemiológicos apresentam para
aferir precisamente a incidência de cada tipo de vertigem, há um consenso entre
os estudos de que as três causas mais comuns de vertigem são a VPPB (42%), a
neurite vestibular (40%) e a doença de Ménière (10%), que, juntas, são
responsáveis por mais de 90% das causas de vertigem.4

Vertigem paroxística posicional benigna

Sendo a mais comum, a VPPB pode ser responsabilizada por metade dos casos
de vertigem. A apresentação clínica da VPPB é a de crises de vertigem com
duração menor do que um minuto e desencadeadas por movimentos da cabeça,
como deitar-se e levantar-se da cama e inclinar a cabeça para trás ou para frente.
Trata-se de um quadro autolimitado, que pode durar de algumas semanas até
alguns meses. Inicialmente, os sintomas são mais fortes, levando o paciente a
sentir náuseas, vômitos e a evitar movimentos que desencadeiem sintomas.
A fisiopatologia da VPPB envolve a formação de pequenos cristais de
carbonato de cálcio (otólitos) na endolinfa dentro do utrículo, que migram para
os canais semicirculares e estimulam mecanicamente os receptores das células
ciliares. As informações equivocadas transmitidas a partir dessas células, quando
processadas no SNC e integradas aos demais estímulos do corpo, geram a
sensação de vertigem, de nistagmo e de náuseas percebidos pela pessoa.

Neurite vestibular
Menos frequente do que a VPPB, a neurite vestibular é o segundo tipo mais
frequente de vertigem, sendo responsável por 3 a 9% dos casos de tontura
persistente. Não se sabe qual é a causa da neurite vestibular, mas
fisiopatologicamente se trata de uma inflamação do nervo vestibular que não
apresenta perda auditiva. Casos em que tanto o nervo vestibular quanto o
labirinto estejam comprometidos podem cursar com comprometimento da
audição e zumbidos, sendo definidos como labirintite. Algumas teorias falam em
possível reativação do vírus herpes simples tipo 1 (HSV-1), de infecções virais,
da oclusão vascular ou de mecanismos autoimunes.5 Trata-se de um quadro de
vertigem espontânea e prolongada, podendo durar algumas semanas, na qual as
crises são intensas e duradouras, diferente dos poucos segundos observados na
VPPB. As crises de vertigem e seus sintomas associados costumam ser mais
pronunciados na primeira semana da doença, ocorrendo resolução completa do
quadro dentro do prazo de 6 semanas. Deve-se suspeitar de neurite vestibular em
pacientes que apresentem vertigem associada a desequilíbrio com tendência de
queda sempre para o mesmo lado (lado acometido), nistagmo horizonto-torsional
espontâneo e sem comprometimento auditivo.6 Geralmente, são casos em que o
paciente se encontrará doente, com muitos sintomas autonômicos associados,
como náuseas, vômitos, mal-estar e sudorese.

Síndrome de Ménière
É uma condição rara com crises espontâneas e recorrentes de vertigem e perda
auditiva (em geral, frequências baixas), sensação de plenitude na orelha
acometida e zumbido, sintomas que não necessariamente estão presentes ao
mesmo tempo no paciente. Tanto as causas quanto a fisiopatologia da doença são
incertas, o que dificulta o tratamento. Apesar de ser uma condição rara e por se
tratar de uma vertigem recorrente, estima-se que uma equipe de saúde da família
com 4.000 pacientes possa ter entre quatro e oito pacientes com esta doença. As
crises costumam ser fortes e com duração de 20 minutos. Em longo prazo, os
pacientes costumam ter alívio das crises agudas de vertigem, persistindo com a
perda auditiva e com uma sensação vaga de desequilíbrio.7
Para obter o diagnóstico, é necessário que o paciente apresente crises de
vertigem com duração ao redor de 20 minutos, perda auditiva de baixa
frequência, flutuação dos sintomas de aura (plenitude, perda auditiva, zumbido)
e exclusão das principais causas de vertigem (VPPB e neurite vestibular).
Contudo, por ser uma doença incomum e com quadro bastante indefinido, a
avaliação do otorrinolaringologista pode ser útil para elucidar sua causa.8

Cinetose
É uma vertigem benigna, com história bem delimitada pela exposição ao fator
desencadeante, que é a hiperestimulação do sistema vestibular, ocasionada, em
geral, por movimentação em viagens de carro, avião ou barco. É um problema
comumente autodiagnosticado pelo paciente e que deve ser reconhecido pelo
médico de família, para, primeiramente, excluir outras possíveis causas do
problema e orientar o paciente quanto aos cuidados em situações futuras.

Vestibulopatias centrais
● Enxaqueca – (migrânea vestibular): uma porção considerável de pacientes
com migrânea e aura (~30%) experimentam sintomas de vertigem durante
as crises. Tais sintomas podem tanto aparecer na fase da aura quanto
persistir durante a fase da cefaleia, concomitantemente. As crises de
vertigem variam de minutos a horas e, em geral, se associam a outros
sintomas prodrômicos (foto e fonofobia). Quando o problema se encontra
ainda na fase diagnóstica, deve-se afastar a possibilidade de vertigens com
duração prolongada, como neurite vestibular ou síndrome de Ménière.
● Insuficiência vertebrobasilar: condição que leva a um quadro de vertigem
de padrão central e é uma das causas mais lembradas por médicos como
causa de vertigem. Contudo, é um problema raro e relacionado de forma
direta à doença aterosclerótica. Costuma ser mais comum em homens
idosos, porém a sua prevalência estimada é de 1 caso para cada 100.000
habitantes. O papel do médico de família é muito importante na
identificação desses casos. A apresentação clínica mais comum dos
pacientes com insuficiência vertebrobasilar é diminuição do nível de
consciência, hemiparesia ou quadriplegia assimétrica e sintomas
pseudobulbares, como disartria, disfagia e disfonia. Vertigem estará
presente apenas nos casos em que a oclusão aconteça no segmento
proximal da artéria. Pacientes com insuficiência vertebrobasilar levantarão
a suspeita de acidente vascular cerebral (AVC) ou ataque isquêmico
transitório (AIT) e, com vertigem ou não, deverão ser prontamente
reconhecidos e referenciados ao serviço de referência, a fim de se tentar
trombólise para desobstruir a artéria comprometida.

Pré-síncope
Esta parte do capítulo não tem o objetivo de orientar o médico de família no
manejo das síncopes, mas pretende ajudá-lo no raciocínio diagnóstico,
lembrando dos principais aspectos que não devem ser esquecidos durante a
investigação (ver Cap. 101, Síncope e desmaio).
 Síncope é definida como a perda abrupta, completa e temporária da
consciência, associada à impossibilidade de manter o tônus postural (queda),
com remissão rápida e espontânea. Não deve ter sintomas clínicos associados
com outras causas de perda da consciência, como convulsão e trauma
craniencefálico (TCE). Pré-síncope, também chamada lipotímia, refere-se aos
sintomas que precedem a síncope, como sensação de cabeça vazia, desequilíbrio
e alterações visuais (visão tunelizada, visão escurecendo) e variáveis graus de
alteração de consciência, porém sem a sua completa perda. Síncopes, assim
como tonturas no geral, são problemas que geram preocupação quanto a causas
graves e a risco de morte.
A síncope vasovagal é a mais comum de todas e geralmente relacionada,
mesmo pelo paciente, a fatores estressores desencadeantes, como calor
excessivo, dor e momentos de ansiedade (p. ex., ao realizar um procedimento
médico). Em casos em que a história não esteja tão clara, pode ser o principal
diagnóstico de exclusão, após investigadas outras causas de síncope.
A hipotensão ortostática é também uma causa comum e está relacionada à
queda brusca da pressão arterial (PA) ao levantar da posição deitada ou sentada e
pode ser causada por uma combinação de fatores, como idade avançada, calor
excessivo, desidratação, neuropatia autonômica, períodos prolongados deitado e
medicamentos diversos (Quadro 225.1).

Quadro 225.1 | Sintomas-chave para síncopes

Achados clínicos Possível etiologia

Sangramento e fadiga Anemia

Disartria, paresias ou plegias, disartria, Acidente vascular cerebral

afasia

Bradicinesia, rigidez, tremor Doença de Parkinson

Dor torácica, palpitações, falta de ar Insuficiência cardíaca congestiva,

infarto, valvopatias

Febre, calafrios, letargia Sepse

Edema em membros inferiores Insuficiência cardíaca congestiva

Síncope após as refeições Hipotensão pós-prandial

Síndrome da hiperventilação
Uma causa comum de tontura e que comumente é classificada dentro das pré-
síncopes é a síndrome da hiperventilação (light headedness). A descrição que os
pacientes fazem destes quadros é bastante vaga, como “sensação de cabeça
vazia”, “como se meu corpo não estive ali”. Geralmente, a sensação dura alguns
minutos e é acompanhada por sintomas físicos, como amortecimentos em face e
extremidades, dor no peito, incômodo na barriga. A base fisiológica está na
alcalose metabólica causada pela hipocapnia (pCO2 – 25 mmHg) decorrente da
hiperventilação. Isso leva a uma vasoconstrição das arteríolas e,
consequentemente, a um hipofluxo cerebral. As pré-síncopes são causas comuns
de tontura, sendo, com frequência, subdiagnosticadas ou tratadas de forma
estigmatizada. Em geral, situações de sofrimento psíquico e transtornos mentais
podem originar hiperventilação, e seu diagnóstico não é a solução do problema,
mas sim a necessidade de se investigar mais profundamente o que está
acontecendo com o paciente. Nesse momento, retomar perguntas abertas,
explorar ideias e preocupações do paciente e aspectos psicológicos, familiares e
ocupacionais é o caminho para melhor avaliá-lo.9

Desequilíbrio e risco de quedas em idosos

O último padrão sindrômico definido entre as tonturas recebe o nome de
desequilíbrio e se caracteriza por sensação de instabilidade postural, em que não
há sintomatologia de vertigem ou de pré-síncope. É importante salientar que
muitos pacientes com desequilíbrio podem queixar-se de tontura ao seu médico,
porém muitos não referem tontura alguma, acreditando que sua dificuldade de
caminhar é decorrente da idade. Dessa forma, esta sessão serve tanto para a
avaliação das tonturas quanto para a avaliação do idoso frágil em risco de
quedas.
O equilíbrio depende da ação integrada de um conjunto de órgãos e sistemas,
em que estão incluídos o sistema vestibular, a musculatura esquelética, a
propriocepção, a audição e a visão. Portanto, a origem do problema pode estar
ligada à disfunção de algum desses elementos ou do SNC (tronco cerebral e
cerebelo), que recebe e integra os dados enviados por esses órgãos. Assim, é
evidente a existência de uma relação direta entre as causas mais comuns de
desequilíbrio e problemas associados com o envelhecimento.
Além dos prejuízos e limitações que a perda do equilíbrio traz para a pessoa,
desencadeando uma série de mudanças indesejadas em sua vida, o médico de
família e comunidade deve estar atento a um problema de grande importância do
ponto de vista da saúde pública, por sua magnitude e transcendência: o risco de
quedas em idosos.10
A probabilidade de queda em idosos é de 27% em um ano para pessoas acima
de 65 anos, sendo essa probabilidade ainda maior para pessoas com déficit de
marcha (40-50%) e para pessoas que já caíram alguma vez (48-53%). Se a queda
aconteceu no último mês, a probabilidade de nova queda sobe para 60%.11 As
alterações de marcha e do equilíbrio são condições muito prevalentes na
população idosa. Estudos apontam que aproximadamente 30% dos adultos acima
de 65 anos apresentam dificuldade de caminhar, e essa prevalência pode chegar a
60% na população acima de 80 anos, em que 20% utilizarão alguma forma de
auxílio para a marcha.12
Um estudo13 realizado em Florianópolis, em 2009, encontrou que 19% dos
adultos acima de 60 anos (14,3% para homens e 21,5% para as mulheres)
sofreram queda ao longo de um ano. A maioria das pessoas caiu fora de casa,
enquanto caminhava, mas 43,2% caíram dentro do domicílio, sendo que 71%
dos que caíram tiveram algum tipo de lesão pela queda e 13% tiveram alguma
fratura decorrente desta.13 Este achado chama a atenção para a alta taxa de
fraturas em quedas de idosos, valor bastante acima do que era relatado na
literatura.10
Em 75% dos casos, a causa da tontura por desequilíbrio é multifatorial,
havendo comprometimento de uma ou mais das estruturas envolvidas na
fisiologia e/ou anatomia do equilíbrio. Entre as causas comuns, podem-se citar:
fraqueza da musculatura de MMII ou da musculatura postural, baixa acuidade
visual e/ou auditiva, mau condicionamento físico, uso de determinadas
medicações (sobretudo se mais de quatro classes), doenças da coluna cervical,
neuropatia periférica e disfunção vestibular.12 Do exposto até aqui, podem-se
mencionar algumas causas relacionadas à tontura (Quadro 225.2).

Quadro 225.2 | Algumas causas de tontura

Padrão Critério
Causa sindrômico Fisiopatologia diagnóstico

Vertigem Vertigem Otólitos soltos Vertigem de curta

paroxística causando falsa duração,
posicional benigna episódica, sem
 sensação de outros sintomas
movimento Manobra de Dix-
Hallpike positiva

Síndrome de “Cabeça vazia” Hiperventilação Sintomas

hiperventilação causando alcalose reprodutíveis com
respiratória hiperventilação
Ansiedade pode
provocar
hiperventilação

Doença de Vertigem Aumento da Vertigem

Ménière pressão do líquido episódica com
endolinfático na perda auditiva
orelha interna

Migrânea Vertigem Incerta Vertigem

vestibular episódica com
sinais de
migrânea, foto e
fonofobia, ou aura
em, pelo menos,
dois episódios de
vertigem

Hipotensão Pré-síncope Queda da pressão Queda de 20

ortostática sanguínea em mmHg da pressão
mudança de arterial sistólica,
posição Efeito queda de 10
adverso de mmHg da pressão
inúmeros arterial diastólica,
medicamentos ou aumento do
pulso em 30
batimentos por
minuto.

Doença de Desequilíbrio Disfunção na Marcha em bloco

Parkinson marcha, levando com redução do
ao desequilíbrio e balanço dos
a quedas braços e possível
hesitação

Desequilíbrio
Neuropatia Menor resposta Redução de
periférica tátil ao andar leva sensação nas
a pessoa a não extremidades
perceber quando
o pé toca o chão,
levando ao
desequilíbrio e a
quedas
Fonte: Adaptado de Post e Dickerson.9

O que fazer
O raciocínio clínico empregado na avaliação da queixa de tontura deve seguir
primeiramente um raciocínio fisiológico. Somado a isto, considerar quais as
causas mais comuns, qual o tempo de duração dos sintomas e quais fatores
desencadeantes das crises são informações fundamentais para a definição do
diagnóstico. O primeiro desafio é classificar o sintoma do paciente dentro de um
dos grupos sindrômicos já descritos, e, a partir daí, o raciocínio diagnóstico fica
mais claro, assim como a definição do tipo de exame físico. O segundo desafio é
identificar quais pessoas se apresentam com uma causa benigna de tontura e
quais têm sinais de alerta para condições mais graves.

Anamnese
É essencial detalhar junto ao paciente qual é o sintoma e os seus fatores
desencadeantes, sempre guiando sua anamnese em direção às hipóteses mais
prováveis:

● Tempo de duração do sintoma.

● Fatores desencadeantes ou situação em que o sintoma ocorre
(movimentação da cabeça, viagem de carro, situação de estresse intenso).
● Sintomas associados (náuseas, vômitos, perda auditiva, dificuldade de
andar, déficits neurológicos).
● Perda da consciência.
● Uso de medicações para a tontura, ou que possam ser causa da queixa
(hipoglicemiantes em excesso, ou anti-hipertensivos).
● Quedas.
● Fatores de risco para doença cardiovascular (DCV).
 ● Fatores de risco para queda.

Também é importante explorar acerca da experiência de doença trazida pela

pessoa em relação à tontura, quais as suas preocupações e medos e como isso
impacta sua funcionalidade.
O desequilíbrio em geral tem causas multifatoriais para organizar a
investigação clínica tais causas são divididas em fatores intrínsecos, extrínsecos
e comportamentais:

● Fatores intrínsecos. História prévia de quedas, idade, sexo feminino, uso

de medicamentos psicoativos, antiarrítmicos e hipotensores, condições
clínicas que comprometam a marcha e o equilíbrio, sedentarismo, medo de
cair, déficit cognitivo, nutricional, visual e funcional.
● Fatores extrínsecos. Qualquer fator relacionado ao ambiente ao redor
pode ser considerado como fator extrínseco. Precariedade de calçadas e
vias públicas são fatores predisponentes a quedas que estão além do
alcance do clínico. Contudo, dentro do domicílio, podem haver superfícies
escorregadias, escadas sem apoio e obstáculos que ponham o paciente em
risco de queda, bem como calçados e roupas inadequados.
● Fatores comportamentais. Pessoas muito inativas e pessoas muito ativas
apresentam um risco maior de queda, devido a maior fragilidade, no
primeiro caso, e à maior exposição a situações que podem culminar em
queda, no segundo.

Muitas vezes, uma anamnese simples e bem feita pode dispensar outros
recursos. Um estudo japonês encontrou que, em pacientes com vertigem, a
duração do quadro menor do que 15 segundos e a vertigem desencadeada por
mudança de decúbito lateral na cama eram fortes preditores de VPPB.14 Uma
pessoa com vertigem apresenta a probabilidade pré-teste de 40% para VPPB.
Caso este paciente apresente as duas características simultaneamente, a razão de
verossimilhança positiva destes dos sinais de 6,815,9–11 leva a uma probabilidade
pós-teste para VPPB para mais de 80%, valor suficiente para dispensar exames
confirmatórios e levar o paciente ao tratamento. Para aqueles casos de vertigem
que não preencham os dois critérios, deve-se então proceder à manobra de Dix-
Halpike.
Para os pacientes com tontura do padrão de desequilíbrio, um acrônimo
simples de ser lembrado – I HATE FALLING – é proposto por Barros15 para
orientar a investigação clínica, a fim de que ela seja focada nos fatores mais
comumente relacionados ao risco de quedas que são possíveis de serem
modificados. Os fatores citados e a letra correspondente do acrônimo são
descritos no Quadro 225.3.

Quadro 225.3 | Acrônimo i hate falling para investigação dos fatores de

risco para quedas

Acrônimo Inglês Português

I Inflammat ion of joints (or joint Inflamação articular

deformity)

H Hy potension (orthostatic blood Hipotensão

pressure changes)

A Auditory and visual abnormalities Audição prejudicada

T Tremor (Parkinson’s disease or other Tremores

cause)

E Equilibrium (balance) problem Equilíbrio prejudicado

F Foot problems Problemas nos pés

A Arrhythmia, heart block, or valvular Arritmias, bloqueios e

disease doença valvar

L Leg-length discrepancy Discrepância entre as

pernas

L Lack of conditioning (generalised Falta de condicionamento

weakness) físico

I Illness Estar doente

N Nutrition (poor; weight loss) Nutrição prejudicada

G Gait disturbance Problemas de marcha

Fonte: Barros.15

Exame físico
O exame físico é valioso na avaliação da queixa de tontura. Deve-se fazer um
exame neurológico sumário, buscando déficits focais que indiquem
vestibulopatia central.

Nistagmo
Em pacientes que apresentem nistagmo ao exame, a direção do nistagmo pode
ajudar a compreender qual canal semicircular está acometido. Nistagmos
torsionais que apontam para cima são os mais comuns (85%), pois estão
relacionados ao canal semicircular posterior, sendo aqueles no sentido horário
provocados pelo canal esquerdo, e os anti-horários, pelo canal direito à
localização. Nistagmos horizontais e torsionais que apontam para baixo são
incomuns e correspondem ao acometimento dos nistagmos com o canal
semicircular anterior e semicircular horizontal, respectivamente (Quadro
225.4).16

Teste de impulsão da cabeça

O teste de impulsão da cabeça apresenta sensibilidade de 86% e especificidade
de 100% para neurite vestibular.17 Nesse teste, o paciente deve ser posicionado
sentado de frente para o examinador, que deve segurar a cabeça do paciente com
ambas as mãos e movê-la lateralmente para ambos os lados em um ângulo de 35
a 45o, pedindo para que o paciente fixe o olhar entre os olhos do examinador.
Após sentir que a sua cabeça está relaxada, o examinador impulsiona a sua
cabeça para um dos lados, sendo que o resultado esperado é que o olhar do
paciente não se desvie do ponto fixo. Caso o olhar do paciente seja desviado
para o lado que a cabeça foi impulsionada, este será o lado acometido e o teste
será considerado positivo para lesão do nervo vestibular, confirmando o quadro
de neurite vestibular.

Quadro 225.4 | Características do nistagmo de causa periférica e central

Características Periférica Central

Tempo de início 3-40 segundos Imediato

Duração < 1 minuto > 1 minuto

Fatigabilidade Presente Ausente

Vertigem ao Frequente Mínima ou ausente
nistagmo

Direção Fixa Muda com alteração da posição da

cabeça

Fixação do olhar Suprime Não suprime

Sentido Horizontal e/ou Qualquer direção

rotatório

Anatomia Labirinto ou nervo Tronco ou cerebelo

vestibular

HINTS
HINTS é um acrônimo que designa três manobras de exame físico (Head
Impulse, Nystagmus, Test of Skew/Teste de impulsão da cabeça, nistagmo e
desvio de skew). Essas três manobras simples podem ser usadas para diferenciar
uma vertigem periférica, em geral neurite vestibular, de uma causa central em
pessoa com vertigem. Em um estudo prospectivo,18 com 101 pacientes de alto
risco para AVC com sintomas de vertigem, os autores encontraram que a
presença de um teste de impulsão normal (indicando sistema periférico íntegro),
nistagmo que mudava de direção ou o desvio de skew teve sensibilidade de
100% e especificidade de 96% para AVC, sendo uma manobra mais sensível do
que a ressonância magnética (RM) precoce nesses casos. Por isso, um desses
exames alterados deve levar o médico a referenciar a pessoa ao pronto-socorro,
ao passo que uma manobra HINTS totalmente normal tranquiliza o médico.
Deve-se levar em conta a confiança e a habilidade do médico em realizar tais
exames. Diversos vídeos estão disponíveis no youtube ao se buscar HINTS +
Vertigo.

Dix-Hallpike
Tradicionalmente, a manobra de Dix-Hallpike tem sido empregada como exame
definitivo para a VPPB. Contudo, apenas 75% dos pacientes com VPPB terão o
exame resultando positivo. A manobra apresenta valor preditivo positivo (VPP)
de 83% e valor preditivo negativo (VPN) de 52 % para o diagnóstico de
VPPB.19
 Dessa forma, a maioria dos casos de VPPB pode ser facilmente diagnosticada
a partir da anamnese, sem necessidade de confirmação por meio da manobra de
Dix-Hallpike. Para aqueles casos de vertigem que não preencham os dois
critérios anteriores, deve-se então proceder à manobra de Dix-Hallpike.
A manobra é simples de ser realizada em qualquer consultório, não exigindo
habilidade avançada. Os passos necessários para a sua correta realização são:

1. Pedir autorização à pessoa para realizá-la.

2. Explicar à pessoa sobre como a manobra é feita, sendo que ela poderá
causar os mesmos sintomas de vertigem no paciente (ele não pode ser
pego de surpresa pela tontura).
3. Posicionar a pessoa sentada na maca, de forma que, ao deitá-la, sua
cabeça fique pendente para o lado de fora da maca.
4. Posicionar-se atrás do paciente e lateralizar a cabeça dele a 45º para a
direita e estendendo-a a 20º para trás.
5. Após posicionar corretamente a cabeça, peça para que o paciente se deite
na maca. Sustente sua cabeça para que o paciente não se machuque.
6. Mantenha-o na posição de decúbito dorsal com a cabeça lateralizada a 45º
e estendida a 20º durante um minuto.
7. A manobra será positiva caso os sintomas referidos pelo paciente sejam
desencadeados durante o exame.
8. Caso o paciente não tenha apresentado nenhum sintoma, após um minuto,
volte o paciente à posição inicial do exame, lateralize sua cabeça para o
lado oposto e repita a manobra.
9. Caso a manobra seja positiva, você terá encontrado o lado acometido.

Apesar de ser uma manobra fácil de ser realizada, alguns equívocos comuns
acontecem, principalmente no posicionamento da cabeça do paciente. Tome
cuidado com pacientes idosos com limitação da coluna cervical. Com esses
pacientes, pode ser útil a presença de um auxiliar no consultório durante a
manobra, para garantir mais conforto ao paciente e mais precisão à manobra.
Outro equívoco é acreditar que é necessário que o paciente apresente nistagmo
para que a manobra seja positiva. Não há nenhuma necessidade de que isso
aconteça, e o desencadeamento de sintomas é o suficiente para tornar o teste
positivo.14
Avaliação de quedas e desequilíbrio
Avaliar o risco de quedas em idosos ainda é um desafio. Testes largamente
difundidos, como o Get Up-and-Go, apesar de serem de fácil realização dentro
do consultório, não conseguiram mostrar um poder de discriminação entre ter
ocorrido queda ou não, para justificar sua aplicação no consultório como exame
de rastreamento isolado.20 Apesar disso, seu uso pode ser indicado para
pacientes idosos com algum comprometimento de marcha e equilíbrio, uma vez
que o teste é mais sensível nessa população do que em populações sadias,21
Assim, a melhor avaliação possível que se pode ter atualmente para estimar o
risco de queda em pacientes idosos é a Avaliação Multifatorial para Risco de
Quedas.

Pré-síncope
Se a pessoa apresentar tontura de pré-síncope, deve-se focar o exame no sistema
cardiovascular, procurando dados que indiquem doença mais grave, como
valvopatias e insuficiência cardíaca (IC) descompensada. Também é necessário
aferir a PA e a frequência cardíaca (FC).

Hipotensão postural
Na suspeita clínica de hipotensão postural, deve-se fazer a prova da hipotensão
postural. Para esse exame, deve-se colocar o paciente em decúbito dorsal por
pelo menos 5 minutos, e aferir sua PA. Depois, o paciente deve ficar em pé por
três minutos, e sua PA deve novamente ser aferida. Caso aconteça: 1. queda da
PAS > 20 mmHg; 2. queda da PAD > 10 mmHg; ou PAS < 90 mmHg, o exame é
considerado positivo. Apesar da sua sensibilidade não ser muito boa, é um
exame bastante específico para confirmar hipotensão ortostática.22

Síndrome da hiperventilação
Uma prova diagnóstica bastante simples de ser realizada durante a consulta e que
não exige nenhum equipamento é testar a reprodução dos sintomas por meio da
respiração forçada. O examinador deve respirar profunda e rapidamente com a
pessoa, sem parar. Se o paciente começar a sentir os mesmos sintomas relatados,
o teste pode ser considerado positivo. Geralmente, os sintomas aparecem em
menos de 1 minuto e o retorno à respiração regular, ou realizar quatro a cinco
respirações completas em um saco plástico podem elevar a pCO2 aos valores
normais e resolver os sintomas. Em geral, situações de sofrimento psíquico e
transtornos mentais podem ser a origem da hiperventilação, o que faz com que
seu diagnóstico não seja a solução do problema, mas sim traga a necessidade de
se investigar mais profundamente o que está acontecendo com o paciente.

Exames complementares
Raramente, exames complementares serão necessários na avaliação da tontura.
Para alguns pacientes com síncope/pré-síncope, pode-se solicitar um
eletrocardiograma (ECG), ou, dependendo do risco do paciente, mais exames
complementares (ver Cap. 101, Síncope e desmaio). Exames laboratoriais são de
pouco valor. Exames de imagem só devem ser solicitados na suspeita de
vertigem de causa central, rara no contexto da atenção primária à saúde (APS). A
audiometria pode ser útil em pacientes com queixa de perda auditiva.
A Figura 225.1 apresenta um fluxograma acerca do paciente com tontura.
▲ Figura 225.1
Fluxograma de paciente com tontura.
VPPB, vertigem paroxística posicional benigna; DCV, doença cardiovascular; PA, pressão
arterial; TCE, traumatismo craniencefálico.
Fonte: Adaptada de Post e Dickerson.9

Conduta proposta

Tratamento não farmacológico

Manobras de reposição canalicular

O tratamento da VPPB deve ser feito por meio da manobra de reposição
canalicular, que tem por objetivo mover os otólitos circulantes nos canais
semicirculares em direção ao utrículo, cessando, assim, com os sintomas e
resolvendo o problema. A manobra deve ser feita no momento do diagnóstico e
não é difícil de ser realizada. Assim como na manobra de Dix-Hallpike, se o
paciente for idoso e com algum grau de dificuldade de mobilização, a ajuda de
um colega pode ser necessária para a correta realização da manobra e segurança
do paciente.
Caso a manobra seja bem-sucedida, os sintomas não reaparecerão mais e a
pessoa estará livre da vertigem. Não há necessidade de recomendar ao paciente
que evite movimentos bruscos com a cabeça durante os primeiros dias ou que
retorne para reavaliar e repetir a manobra para garantir a sua efetividade,23,24 o
que pode gerar demandas desnecessárias para o médico e uma preocupação
desnecessária ao paciente.25
Para a realização da manobra de Epley, você deverá começar pelos mesmos
passos da manobra de Dix-Hallpike, seguindo para os passos que complementam
a manobra:

1. Pedir autorização ao paciente para realizá-la.

2. Explicar ao paciente sobre como a manobra será realizada, orientando que
ela poderá causar os mesmos sintomas de vertigem no paciente (ele não
pode ser pego de surpresa pela tontura).
3. Posicionar o paciente sentado na maca, de forma que, ao deitá-lo, sua
cabeça fique pendente para o lado de fora da maca.
4. Posicionar-se atrás do paciente e lateralizar a cabeça dele a 45º para o
lado acometido e estendê-la a 20º para trás.
5. Após posicionada corretamente a cabeça, peça para que o paciente se
deite na maca. Sustente sua cabeça para que o paciente não se machuque.
6. Mantenha-o na posição de decúbito dorsal com a cabeça lateralizada a 45º
e estendida a 20º durante 1 minuto.
7. Gire a cabeça do paciente para o lado oposto, mantendo-a lateralizada a
45o por 1 minuto.
8. Continue o giro da cabeça para o mesmo sentido do passo anterior, agora
girando todo o corpo do paciente, que deverá terminar a manobra em
decúbito lateral, com a cabeça ainda lateralizada a 45o e fletida a 20o. O
paciente estará nesta fase com a face voltada para o chão.
 9. Durante a manobra, é comum que o paciente se sinta tonto. Diga que será
passageiro, orientando para que, caso aconteça, ele mantenha os olhos
fechados, a fim de aliviar o mal-estar.
10. Volte o paciente à posição inicial.

Caso você ainda tenha dúvidas sobre como realizar a manobra, vídeos
explicativos podem ser encontrados facilmente no youtube. Buscando tanto em
português (manobra de Epley) quanto em inglês (Epley maneuver), vários vídeos
explicativos e de boa qualidade estarão disponíveis.
Em uma revisão sistemática de 11 pequenos ensaios clínicos de baixa
qualidade, a manobra de Epley foi avaliada como a terapêutica mais efetiva para
o tratamento da VPPB, sem efeitos adversos ao pacientes, além do desconforto
no momento da sua realização.26 A proporção de pacientes que apresentam
alívio completo dos sintomas varia de 66 a 89%, sendo que alguns pacientes
podem ainda persistir com os sintomas por alguns dias. Além disso, é importante
lembrar-se de que, apesar da manobra ser efetiva, há uma taxa de recorrência da
doença da ordem de 36%. Se isso acontecer, você poderá realizar o mesmo
procedimento no paciente, sem nenhuma restrição.25 Algumas recomendações
costumam ser dadas aos pacientes, como evitar estender a cabeça (olhar para
cima) durante 3 dias, ou realizar movimentos bruscos, mas essas medidas
carecem de evidências. Alguns profissionais utilizam também a manobra de
Semont, por considerá-la uma alternativa mais simples do que a manobra de
Epley e com eficácia semelhante.27

Reabilitação vestibular
A reabilitação vestibular, envolvendo exercícios em grupo com dificuldade
gradualmente aumentada na forma de desafios de equilíbrio e de coordenação
motora, tem sido eficaz nos casos de neurite vestibular. Apesar de estudos não
diferenciarem os pacientes clinicamente – pacientes com VPPB, doença de
Ménière e neurite vestibular avaliados em conjunto –, há alívio da sensação de
tontura nesses pacientes.28

Orientações
Em casos de cinetose, podem ser orientadas medidas adaptativas, como a
diminuição do estímulo visual por meio da fixação da visão em um ponto imóvel
ou fechando os olhos, diminuindo, com isso, a quantidade de informações
conflitantes no SNC.
Apesar de não haver evidências de que dieta hipossódica seja benéfica para
pessoas com doença de Ménière, é comum que esta prescrição seja feita, assim
como os diuréticos, que também apresentam seus efeitos colaterais inerentes.
O diagnóstico de síndrome de hiperventilação traz a necessidade de se
investigar mais profundamente o que está acontecendo com o paciente. Nesse
momento, retomar perguntas abertas, explorar ideias e preocupações do paciente
e aspectos psicológicos, familiares e ocupacionais será o melhor caminho para
avaliá-lo.9

Tratamento farmacológico
Em momentos de crise, podem ser usados medicamentos sedativos, com o
intuito de aliviar os sintomas, porém alguns cuidados devem ser tomados.
Medicamentos para supressão dos vômitos e antivertiginosos, como
benzodiazepínicos, anticolinérgicos (escopolamina) e anti-histamínicos
(cinarizina, flunarizina, dimenidrinato e prometazina), não devem ser dados por
um período maior do que 3 dias, para evitar prejuízos à compensação central,
importante para a resolução do quadro. Dos medicamentos para alívio dos
sintomas, a ondansetrona, apesar de mais cara, mostrou-se superior à
metoclopramida quanto ao tempo de recuperação do paciente e quanto à duração
do tempo de internação.29
O uso de corticoide, via oral (VO), apresenta evidências inconsistentes e
baseadas em estudos de baixa qualidade de que tenha algum benefício para a
neurite vestibular. A revisão da Cochrane sobre o tema mostrou haver uma
vantagem discreta em favor dos corticoides durante o primeiro mês, mas com
efeito não sustentado em prazos maiores.30 Da mesma forma, antivirais, como
aciclovir e valaciclovir, tampouco se mostraram efetivos, seja isolados ou em
combinação com corticoides VO.31
Para cinetose, o dimenidrinato é uma opção segura e eficaz, inclusive para
crianças,32 bem como a clorfeniramina.33
A betaistina, na dose de 16 mg, em três doses diárias, consegue reduzir a
frequência e a severidade das crises de alguns pacientes com doença de Ménière,
sendo usada como profilaxia.7
O tratamento da migrânea vestibular procura seguir as recomendações para o
tratamento das migrâneas com aura clássica (Cap. 224, Cefaleia e enxaqueca).
Evitar o uso excessivo de antivertiginosos parece ser a melhor conduta.34
Orientações para pacientes com pré-síncope podem ser encontradas no Cap. 101,
Síncope e desmaio.
A revisão sistemática35 mais extensa sobre medidas preventivas para
minimizar quedas em idosos foi realizada em 2012 e revisada em 2015, somando
159 ensaios clínicos e 79.193 participantes, mostrando que a prática de
exercícios físicos com abordagem de múltiplos componentes (coordenação,
flexibilidade, equilíbrio, força, Tai Chi Chuan, entre outros) reduz de forma
significativa a taxa de quedas, o seu risco e as fraturas decorrentes de quedas em
idosos não hospitalizados, seja quando realizados em grupo ou em planos de
exercício domiciliar.
Também há fortes evidências de que intervenções para segurança do paciente
no domicílio são efetivas para a redução da ocorrência de quedas e do seu risco,
sendo essas intervenções aparentemente mais efetivas quando feitas com a
participação de um terapeuta ocupacional.35
É importante notar que tais mudanças na conformação e na mobília do
domicílio devem ser estimuladas não apenas para minimizar o risco de acidentes,
mas também para melhor adaptação do idoso à sua casa, como, por exemplo,
instalação de corrimão e barras de apoio, fixação de tapetes no chão ou sua
retirada, uso de cadeiras ou bancos dentro do chuveiro. Intervenções
multifatoriais e suspensão gradual de medicações psicotrópicas se mostraram
efetivas para redução da ocorrência de quedas.36 Não há evidências consistentes
de que a suplementação de vitamina D leve à redução da ocorrência ou do risco
de quedas.35
A polifarmácia é um capítulo importante no tratamento do paciente idoso. Um
ensaio clínico controlado prospectivo com perda significativa de seguimento
realizado com médicos da APS na Austrália avaliou o efeito de um programa de
prescrição racional de medicamentos em idosos sobre a qualidade de vida e
quedas. Dos 659 pacientes que concluíram o estudo, aqueles que tiveram
redução da prescrição de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), de
diuréticos e de benzodiazepínicos tiveram menor taxa de quedas (OR = 0,61, IC
95% 0,41-0,91), menos lesões decorrentes de queda (OR = 0,56; IC 95% 0,32-
0,96) e menos lesões graves que requeriam intervenção médica (OR = 0,46; IC
95% 0,30-0,60) do que aqueles no grupo-controle após 12 meses de
acompanhamento.37
 Intervenções sobre déficit visual, principalmente catarata, são ainda pouco
estudadas (Tabela 225.1). Em um ensaio clínico britânico38 voltado para a
análise de custo-efetividade, pesquisou-se o efeito da cirurgia para correção de
catarata sobre o risco de queda em 306 participantes. O estudo apontou que a
correção cirúrgica de catarata realizada em ambos os olhos entre o período de 4
semanas reduziu mais o risco de queda do que a cirurgia em apenas um olho,
com intervalo maior do que 1 ano para a segunda cirurgia. Contudo, em outro
estudo,39 o risco de queda foi reduzido após a primeira cirurgia, mas não após a
segunda.

Tabela 225.1 | Intervenções para redução de quedas

Redução do risco
Redução da taxa de de quedas
Intervenção quedas (IC 95%) (IC 95%)

Exercícios de múltiplos 0,71 0,85

componentes em grupo (0,63-0,82) (0,76-0,96)

Exercícios de múltiplos 0,68 0,78

componentes no domicílio (0,58-0,80) (0,64-0,94)

Tai Chi Chuan 0,72 0,71

(0,52-1,00) (0,57-0,87)

Exercícios e fraturas 0,34

relacionadas a quedas (0,18-0,63)

Intervenções multifatoriais 0,76 0,93

(0,67-0,86) (0,86-1,02)

Vitamina D 1,00 0,96

(0,90-1,11) (0,89-1,03)

Intervenções no domicílio 0,81 0,88

(0,68-0,97) (0,80-0,96)
Fonte: Gillespie e colaboradores.35

Uso crônico de antivertiginosos e suas consequências

Um tema que merece destaque é o uso crônico de antivertiginosos por pacientes
com tonturas. Essa é uma situação comum decorrente da falta de
aprofundamento diagnóstico e da limitação do arsenal terapêutico do clínico, que
trata todas as “tonturas” como “labirintites”. Há dois problemas importantes a
serem discutidos sobre esse tema. O primeiro problema encontrado é que a
maioria dos casos de vertigem, como visto, são condições benignas e que
melhoram com o passar do tempo, devido à neuroadaptação natural do SNC.
Contudo, essa neuroadaptação só ocorrerá se o paciente experienciar as crises de
tontura que o acometem, mas como os antivertiginosos são efetivos em suprimir
os estímulos vestibulares, a oportunidade da neuroadaptação fica comprometida,
o quadro do paciente cronifica e ele passa a acreditar que, caso fique sem usar o
seu antivertiginoso, as crises voltarão. Casos de neurite vestibular costumam
aliviar consideravelmente após 1 semana, devido, em parte, à diminuição da
inflamação e, em parte, à neuroadaptação. Por este motivo, o uso de
antivertiginosos, nesses casos, deve ser limitado a 3 dias apenas e, nos casos de
outras tonturas específicas, desencorajado.40

Quadro 225.5 | Exemplos de antivertiginosos mais utilizados

► Anti-histamínicos ► Anticolinérgico
● Cinarizina ● Hioscina (escopolamina)
● Flunarizina ► Bloqueador de canal de cálcio
● Prometazina ● Nimodipina
● Meclizina ► Benzodiazepínicos
● Dimenidrinato ● Diazepam
► Antidopaminérgicos ● Clonazepam
● Metoclorpramida ● Lorazepam
● Clorpromazina

O segundo problema encontrado decorre dos efeitos adversos de longo prazo

desses medicamentos. A relação entre o uso crônico de antivertiginosos e o
parkinsonismo induzido por medicamentos é bastante consistente (Quadro
225.5). O risco potencial de se desenvolver parkinsonismo induzido por
medicamentos, que compreende 22% de todos os casos de parkinsonismo, é
sempre lembrado quando se fala em antipsicóticos, porém, antieméticos, como
metoclopramida, e antivertiginosos, como flunarizina e cinarizina, são muito
subestimados como agentes causais, particularmente no uso crônico.41 Dessa
forma, o médico de família e comunidade deve, primeiramente, evitar fazer uso
dessas medicações, limitando seu uso como terapia abortiva ao menor tempo
possível, bem como encorajar os pacientes que as utilizam cronicamente a
descontinuá-las. Isso pode ser desafiador para o paciente e para o médico, que
deverá, após a retirada da medicação, investigar qual é a real causa da tontura. A
maioria dos casos será decorrente de VPPB e de desequilíbrio.42

Erros mais frequentemente cometidos

► Iniciar a avaliação da queixa de tontura perguntando se é do tipo
que “roda”.
► Pensar que tonturas estão sempre relacionadas a problemas
graves no SNC.
► Pensar que é necessário solicitar exames de imagem e
laboratoriais em todos os casos de tontura.
► Prescrever antivertiginosos por mais do que três dias para
tonturas.
► Não realizar a manobra de Epley como tratamento para a VPPB.

Dicas

► Procure delimitar a tontura entre os três grandes grupos –

vertigem, síncope e desequilíbrio.
► Considere síndrome de hiperventilação como um diagnóstico a
ser levado em conta durante a investigação, mas sempre como
diagnóstico de exclusão.
► Lembre-se da prevalência: VPPB, síncope vasovagal e
desequilíbrio são os principais responsáveis pelas tonturas.
► Fique tranquilo com as possibilidades de doenças graves: causas
cardiológicas ou neurológicas graves necessariamente virão com
um quadro clínico característico, apontando para a causa.
 ► Na síncope, sempre faça uma avaliação clínica rigorosa do
aparelho cardiovascular, com anamnese e exame físico.
► Muito cuidado com os antivertiginosos! Sempre reavalie os
pacientes que fazem uso crônico de medicamentos que podem
induzir parkinsonismo.
► Lembre-se de que o desequilíbrio não possui um medicamento
que o trate, e o paciente com desequilíbrio tem risco de quedas.

Quando referenciar
A decisão de referenciar ou não dependerá da confiança do médico de família e
comunidade com as causas de tontura. Como visto, a maior parte do processo
diagnóstico e início do tratamento pode ser realizado no contexto da APS. Em
geral, pacientes com tontura e perda auditiva devem ser referenciados ao
otorrinolaringologista para avaliação e iniciar tratamento para doença de
Ménière, por ser a doença mais incomum, com quadro, às vezes, sem uma
definição clara.
Na suspeita de causa central de tontura, como AVC, deve-se referenciar o
paciente ao serviço de emergência.43

Papel da equipe multiprofissional

Devido à etiologia multifatorial do desequilíbrio, é necessária a existência de
uma rede de cuidado multiprofissional e familiar, para maior chance de sucesso
do plano terapêutico e para que seja possível uma avaliação mais ampla do
indivíduo e do ambiente ao seu redor. Contudo, essa rede só será desencadeada
se o médico de família perceber o paciente em risco de queda e der o primeiro
passo para suspeitar e investigar o paciente, sabendo que não há medicamentos
para desequilíbrio. Nessa rede, são igualmente importantes os papéis do
fisioterapeuta, do terapeuta ocupacional, do educador físico e da equipe de
enfermagem.
Em pacientes com tontura desencadeada por hiperventilação decorrente de um
quadro de ansiedade, o médico de família deve iniciar o cuidado e o seguimento,
mas poderá recorrer a psicólogo ou a outro profissional de saúde mental, como
psiquiatra, conforme a necessidade do paciente.
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