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Capítulo 17 • MANEJO DE TERAPIA FÍSICA DA VERTIGEM POSICIONAL BENIGNA 239

ÿ Tabela 17-5 TRATAMENTO PARA POSICIONAL PAROXÍSTICA BENIGNA

VERTIGO: OPÇÕES E INDICAÇÕES*

Semicircular
Canal envolvido Canalitíase grave Canalitíase leve Cupulolitíase

Posterior CRT* Exercícios de Brandt-Daroff* *

Manobra libertadora
Manobra libertadora CRT Exercícios de Brandt-Daroff
Exercícios de Brandt-Daroff Manobra libertadora

Anterior CRT* Exercícios de Brandt-Daroff* Manobra libertadora - AC *

Manobra libertadora - AC CRT Exercícios de Brandt-Daroff
Exercícios de Brandt-Daroff Manobra libertadora - AC

Horizontal Tratamento de rolo Bar-B-Que* Tratamento de rolo Bar-B-Que* Bar-B-Que (movimentos rápidos)
Posição prolongada forçada Posição prolongada forçada

*O método preferido é listado primeiro.

canal anterior AC; TRC, tratamento de reposicionamento canalítico.

bem como se o paciente tem a forma de canalitíase ou cupulolitíase detalhar as modificações que foram propostas ao longo dos anos.
da VPPB (Tabela 17-5). Normalmente usamos primeiro o tratamento Em seguida, damos instruções sobre como realizar o CRT
de reposicionamento canalítico (para canalitíase) ou a manobra corretamente.
liberadora (para cupulolitíase). Os exercícios de habituação de
Brandt-Daroff são usados para queixas residuais mais leves. O Canalith Original
Procedimento de reposicionamento

Tratamento da forma mais comum de VPPB: O procedimento de reposicionamento canalítico (PCR) foi
canalitíase do canal posterior desenvolvido para tratamento da VPPB do CEC posterior e
consistia nos seguintes cinco elementos-chave17,26:
Considere o seguinte caso:
Pré-medicação do paciente. Aproximadamente 1 hora antes do
A paciente é uma mulher de 66 anos que apresentou
tratamento, o paciente recebe escopolamina transdérmica ou diazepam
vertigem intensa ao rolar na cama pela manhã há cerca
para reduzir náuseas e prevenir vômitos durante os testes e tratamento.
de 12 dias. A vertigem durou apenas alguns segundos,
O paciente é então sentado em uma cadeira de tratamento para a
embora ela continuasse a sentir-se desequilibrada durante
manobra propriamente dita.
as 24 horas seguintes. Ela evitou deitar-se após esse
incidente e tem dormido em três travesseiros à noite. Há
Posições específicas utilizadas na própria manobra. A sequência
três dias, ela foi consultada por um neurologista, que
específica de posições da cabeça recomendada envolve mover a cabeça
diagnosticou VPPB com base no nistagmo torcional para
em incrementos de 90 graus para que os “detritos” se movam através do
a direita e otimista com vertigem concomitante que foi
braço longo do canal posterior e entrem no utrículo (Fig. 17.6). Observe
provocada quando ela foi movida para a posição de Dix-
que a cada mudança na posição da cabeça, os detritos devem se afastar
Hallpike direita. Ele a tratou com CRT e a encaminhou
da cúpula do CSC posterior.
para você para acompanhamento.

No exame de hoje, ela ainda apresenta nistagmo torcional

O momento das mudanças de uma posição para outra.
otimista e para a direita com vertigem que dura 8 segundos
O tempo utilizado para cada mudança de posição é baseado na
quando ela é movida para a posição de Dix-Hallpike
duração do nistagmo observado durante a manobra. Uma vez que
direita. Ela afirma, no entanto, que está 50% melhor do
a cabeça do paciente tenha sido movida para uma nova posição,
que quando o neurologista a tratou há 3 dias. Você está
essa posição é mantida até que o nistagmo diminua. Nesse ponto,
preocupado porque o tratamento não foi feito corretamente.
a cabeça é movida para a próxima posição na sequência. Se não
for observado nistagmo, o tempo que a cabeça é mantida nessa
Nesta seção, primeiro descrevemos os componentes posição é baseado na duração do
originais do procedimento de reposicionamento canalítico e depois
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240 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO

Figura 17.6 Tratamento de reposicionamento canalítico para tratamento de vertigem posicional paroxística benigna do canal
semicircular posterior ou anterior (CEC). O paciente é primeiro movido para a posição Hallpike-Dix em direção ao lado da orelha
afetada (mostrado aqui à esquerda) e mantido nessa posição por até 1 minuto (A a B). Em seguida, a cabeça é girada lentamente
através de uma extensão moderada em direção ao lado não afetado e mantida na nova posição brevemente (C) antes do paciente
ser rolado para uma posição deitada de lado com a cabeça virada 45 graus para baixo (em direção ao chão) ( D). Em cada uma
dessas posições, o paciente pode apresentar um breve período de vertigem e nistagmo com as mesmas características do nistagmo
original, indicando que os detritos estão se movendo através do canal posterior. Com a cabeça mantida desviada para o lado não afetado
e inclinada para baixo, o paciente senta-se lentamente (E). Alguns médicos recomendam que o paciente use um colar macio durante o resto
do dia para garantir que o paciente não se incline, deite, mova a cabeça para cima ou para baixo ou incline a cabeça para qualquer lado. Se
for usado um colar macio, o examinador deve instruir o paciente a virar a cabeça de um lado para o outro a cada hora para evitar espasmos
musculares. As setas pretas indicam a localização de detritos flutuantes no CEC posterior. Observe que o movimento da cabeça do
paciente irá gradualmente afastar os detritos da cúpula e colocá-los na raiz comum. (Modificado de Tusa e Herdman, 1998.4)

última ocorrência de nistagmo. Em geral, cada posição é mantida
entre 6 e 13 segundos.17 A manobra é repetida até que o
nistagmo não seja mais observado ou até que não haja alterações
no nistagmo em duas repetições.
Uso de Vibração durante a Manobra. A vibração é aplicada na
região mastoidea do lado afetado durante as manobras de
reposicionamento. No procedimento original, Epley17 sugeriu que
fossem utilizadas duas aplicações diferentes: durante um ciclo, é
utilizado um vibrador eletromagnético condutor ósseo padrão e,
em seguida, em outro ciclo da manobra, é utilizado um vibrador
portátil (80 Hz).17 O objetivo teórico A principal função da vibração
era evitar que os detritos aderissem às paredes do canal e ajudar
no movimento dos detritos através do canal.
Instruções pós-procedimento. O último componente do PCR foi a
instrução pós-tratamento. O paciente foi orientado a manter a cabeça
ereta por 48 horas após o tratamento. A consulta de acompanhamento
para reavaliação e outro tratamento, se necessário, seria agendada
para 1 semana depois.
proposta (Tabela 17-6). Essas modificações abrangem a
eliminação de regimes de pré-medicação, bem como mudanças
nas posições utilizadas, no tempo, no uso de vibração e nas
instruções pós-tratamento. Algumas das modificações resultaram
em resultados menos ótimos e outras simplificaram a PCR
conforme proposto por Epley17 sem afetar o resultado. Usamos
o termo tratamento de reposicionamento canalítico (TRC) para
distinguir as abordagens de tratamento modificadas do
procedimento originalmente proposto.
Pré-medicação. O objetivo da pré-medicação de um paciente
com história sugestiva de VPPB é reduzir náuseas e prevenir
vômitos durante testes e tratamento. Em contraste com o
procedimento original proposto por Epley,17 a maioria dos relatos
não menciona a medicação dos pacientes antes do
tratamento.5,21,24,27–29 Recomendamos que uma exceção seja
o paciente com história de êmese associada à VPPB. Nessa
situação, o uso de um medicamento antiemético como a
prometazina (Phenergan) ou a proclorperazina (Compazine) seria
adequado e humano. Como alternativa ou complemento à
medicação, sugerimos que o paciente com histórico de náuseas
e vômitos significativos seja movido lentamente para a posição
provocadora. Se não houver vertigem ou nistagmo, a manobra de
posicionamento pode ser repetida mais rapidamente.

Modificação do Canalith Além disso, se ocorrerem nistagmo e vertigem durante o teste

posicional (teste de Dix-Hallpike ou Sidelying), o paciente deve
Procedimento de reposicionamento
ser imediatamente submetido à TRC, em vez de ser submetido a
À medida que mais e mais médicos utilizam a PCR, inúmeras repetidos testes de provocação.
modificações do procedimento têm sido
 MODIFICAÇÕES
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Mastóide
Pós

e
Estudo
Tempo

Posições
Instruções
Avaliar

Oscilação
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242 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO
Posições. A série original de mudanças de posição sugeridas
por Epley permaneceu inalterada. Herdman e colaboradores5
compararam o uso das cinco posições sugeridas por Epley com
o uso de apenas quatro posições, omitindo a posição em que a
cabeça do paciente é virada de modo que o nariz fique voltado
para o chão, e encontraram diferença significativa na a taxa de
remissão.16 Quando apenas quatro posições foram usadas
(sentado na posição de Dix-Hallpike até a posição de Dix-Hallpike
oposta à posição sentada), foi alcançada uma taxa de remissão
de 57%. Em contrapartida, quando todas as cinco posições
foram utilizadas ou quando a manobra de quatro posições foi
repetida diversas vezes, o resultado foi significativamente melhor.
Herdman e colaboradores5 também mostraram que quando o
paciente era movimentado uma vez por todas as posições
sugeridas por Epley, a remissão da VPPB era de 83%. Quando
os pacientes foram movidos através de quatro posições múltiplas
vezes, foi alcançada uma taxa de remissão de 93%. Este último
achado foi confirmado por Wolf e colaboradores,29 que
encontraram taxa de remissão de 93,4% em pacientes tratados
apenas com as quatro primeiras posições. Portanto, parece que
qualquer uma das abordagens – usando cinco posições ou
quatro posições, mas repetindo a manobra várias vezes – é eficaz.
Uma série interessante e bastante diferente de mudanças
de posição foi sugerida por Furman e colaboradores.30 Chamada
de rotação “calcanhares sobre a cabeça”, o paciente senta-se
em uma cadeira de tratamento que pode ser girada em 360 graus.
A cabeça é posicionada em cada etapa da manobra para que o
movimento seja sempre no plano do canal posterior. Todos os
11 pacientes neste estudo tiveram remissão completa dos
sintomas com o primeiro tratamento. Embora eficaz, esta
abordagem requer equipamento relativamente sofisticado e
parece ser desnecessariamente complicada e incómoda para o
paciente.
Tempo. O tempo das mudanças de posição no PCR foi baseado
na combinação da latência até o início do nistagmo mais o
tempo até a cessação do nistagmo. Se não for observado
nistagmo em nenhuma posição, o que ocorre com frequência,
então o tempo é baseado na duração estabelecida durante a
manobra inicial de Dix-Hallpike. Vários estudos utilizaram um
período maior entre cada mudança de posição,5,29,31,32 com
resultados essencialmente iguais aos de Epley17. É útil saber
que não é necessário movimentar o paciente rapidamente pelas
diferentes posições. Esperar mais tempo entre as mudanças de
posição permite que a náusea diminua e ajuda a prevenir a
êmese real.
Oscilação Mastoidea. Estudos posteriores não conseguiram
identificar qualquer diferença no resultado quando um vibrador é
usado ou não.33,34 Em nossa prática, não usamos rotineiramente
a oscilação da mastoide. A exceção é o paciente que apresentou
sem resposta ao PCR. Acreditamos que em alguns pacientes
(5%) os detritos não se movem facilmente através do CEC.
Quando isso acontece, o tratamento não tem sucesso.
Descobrimos que manter a orientação do labirinto bem abaixo
do horizonte durante a mudança de posição da posição inicial de
Dix-Hallpike (ver Fig. 17.6B) para a segunda posição de Dix-
Hallpike (ver Fig. 17.6C) facilita o movimento do labirinto. detritos
através do canal. Fazemos isso hiperestendendo o pescoço do
paciente em 30 graus durante as posições B e C na Figura 17.6
ou, em pacientes com amplitude de movimento limitada do
pescoço ou com dor cervical, abaixando a cabeceira da mesa
de tratamento. Se isso falhar, usamos a oscilação da mastoide
durante o tratamento. Ao contrário de outros investigadores,33,34
acreditamos ser importante reconhecer que em um caso de
“obstrução do canal”, não haveria nistagmo ou vertigem com
mudança de posição da cabeça, pois os detritos bloqueariam o
movimento da endolinfa, e portanto, a cúpula não seria deslocada.
Instruções pós-tratamento. Manter a cabeça ereta por 48
horas, presumivelmente para evitar que a otocônia solta no
utrículo volte para o CEC posterior, é difícil para muitos
pacientes. Os pacientes relatavam não dormir bem ou sentir
dores no pescoço. Felizmente, estas instruções pós-tratamento
não parecem ser necessárias para o sucesso do
tratamento.31,37,38 Massoud e Ireland31 examinaram a
necessidade da instrução pós-tratamento para permanecer em
pé durante 48 horas. Dois grupos de pacientes receberam TRC
ou outro tratamento (manobra liberatória) e foram solicitados a
dormir em posição vertical por 2 noites e depois no lado normal
por mais 5 noites. Dois outros grupos receberam os mesmos
tratamentos, mas não receberam nenhuma instrução pós-
tratamento além de evitar movimentos rápidos da cabeça por 1
semana. Todos os pacientes tiveram consultas de
acompanhamento 1 semana após o tratamento. Esses
pesquisadores não encontraram diferença estatística entre
os quatro grupos (análise de variância, P 0,2). A taxa de sucesso das manobra
Resultados semelhantes foram relatados por Nuti e
colaboradores,38 que examinaram 52 pacientes 20 minutos, 24
horas e 7 dias após a manobra liberatória para VPPB de canal
posterior. Após a manobra, os pacientes foram orientados a
permanecer sentados por 20 minutos; 47 dos pacientes não
apresentaram vertigem quando retestados 20 minutos após a
manobra. Após este primeiro teste, eles não receberam
instruções pós-manobra. Às 24 horas, 2 dos 47 pacientes tiveram
recorrência e foram tratados novamente. Aos 7 dias, todos os 47
pacientes ainda estavam em remissão. Nuti e colegas38
concluíram que não são necessárias instruções pós-manobra,
incluindo o uso de colar macio. Encontramos resultados
semelhantes quando pedimos aos pacientes que dormissem na
posição vertical por 24, 48 ou 72 horas (Fig. 17.7).37
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Capítulo 17 • MANEJO DE TERAPIA FÍSICA DA VERTIGEM POSICIONAL BENIGNA 243

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Figura 17.7 Gráfico de barras mostrando o resultado do tratamento de reposicionamento canalítico para
vertigem posicional paroxística benigna do canal semicircular posterior com base no número de dias que os
pacientes permaneceram em pé após o tratamento. Todos os pacientes foram atendidos 7 dias depois. O
resultado foi determinado pela presença de nistagmo no canal posterior durante o teste de Dix-Hallpike com óculos
de vídeo infravermelho e pela ocorrência de vertigem durante o teste. A cura foi definida como sem nistagmo
e sem vertigem, leve como nistagmo, mas sem vertigem, e sem cura como nistagmo e vertigem.

Em resumo, parece não haver necessidade de manter
os pacientes em posição vertical durante a noite após a
TRC ou a manobra liberatória. Manter os pacientes em pé
por apenas 20 minutos após a manobra é suficiente para a
remissão da VPPB. Manter os pacientes em posição
vertical por 3 dias não melhora a eficácia do tratamento.
Esses resultados levantam a questão do que acontece
com as otocônias quando elas são movidas do CEC
posterior para o utrículo. O otocônio livre é reabsorvido
pela mácula assim que é colocado de volta no utrículo ou
simplesmente se dissolve na endolinfa do utrículo? Mais
estudos são necessários para resolver esta questão.
nessa posição por 20 segundos. Finalmente, mantendo a
cabeça desviada para o lado não afetado e inclinada para
baixo, o paciente senta-se lentamente. Alguns pacientes
apresentam vertigem logo após retornar à posição sentada.
Uso de um colar macio. Para garantir que a otocônia permaneça no
utrículo após o tratamento, o terapeuta pode colocar um colar macio no
paciente e dizer ao paciente para não se curvar, deitar-se, mover a
cabeça para cima e para baixo ou inclinar a cabeça para qualquer lado
para o resto do dia. O colar macio serve como um lembrete ao paciente
para evitar essas posições de cabeça e não precisa ser ajustado com o
mesmo rigor que se colocaria um colar cervical em alguém com lesão no
pescoço.

Instruções Específicas para o
Tratamento de reposicionamento canalítico
para VPPB com CEC posterior
O procedimento CRT. Durante a TRC, o paciente primeiro é movido da
posição sentada para a posição de Dix-Hallpike em direção ao lado da
orelha afetada e depois permanece nessa posição até que o nistagmo
cesse (ver Fig. 17.6). Em alguns casos, o paciente pode permanecer
nessa posição até que qualquer náusea residual diminua antes que a
cabeça (labirinto) seja deslocada para a próxima posição. A segunda
fase do tratamento consiste em girar lentamente a cabeça do paciente
através de uma extensão moderada do pescoço em direção ao lado não
afetado ou rolar todo o corpo do paciente para o lado se a mesa de
tratamento tiver sido pré-posicionada de forma que a cabeça fique abaixo
da horizontal. Novamente, o paciente permanece na nova posição até
que o nistagmo cesse. Se não houver nistagmo, a posição é mantida
por aproximadamente 20 segundos.
A coleira macia deve ser removida antes de dormir. Não
usamos mais coleira macia, a menos que o paciente solicite.
Tratamento Domiciliar. O paciente é orientado a realizar o tratamento
em casa. Revisamos o tratamento com o paciente e quaisquer amigos ou
familiares que vieram à clínica, demonstrando novamente o tratamento e
entregando ao paciente um folheto com ilustrações (Fig. 17.8). Pedimos
ao paciente que repita o tratamento sozinho na manhã seguinte. O
paciente é instruído que, se ainda sentir vertigem durante o tratamento,
o tratamento deve ser repetido uma vez por manhã até que a vertigem
não seja provocada durante o tratamento. Temos pacientes que realizam
essa terapia domiciliar por dois motivos. Primeiro, os pacientes aprendem
como fazer o tratamento, o que é útil caso haja recorrência da VPPB. Em
segundo lugar, aumenta a taxa de sucesso do tratamento. Agendamos
uma visita clínica de acompanhamento alguns dias depois para ter
certeza de que o paciente está em verdadeira remissão.

O paciente é então colocado em decúbito lateral com a Alguns pacientes não conseguem realizar a TRC
cabeça virada 45 graus para baixo (em direção ao chão) e mantido sozinhos. Nessa situação, nós os ensinamos como realizar o
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244 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO

Figura 17.8 Folhetos entregues aos pacientes para tratamento domiciliar (reposicionamento canálito)
para VPPB com CEC posterior. A, o diagrama mostra o tratamento para problemas do lado esquerdo
e B mostra o tratamento para problemas do lado direito. (Adaptado de Tusa e Herdman, Emory
University, Atlanta, 1999.)
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Capítulo 17 • MANEJO DE TERAPIA FÍSICA DA VERTIGEM POSICIONAL BENIGNA
Exercícios de habituação de Brandt-Daroff. Radtke e
colaboradores28 compararam o sucesso do uso de dois
autotratamentos caseiros diferentes, exercícios de habituação de
Brandt-Daroff e TRC. Eles descobriram que o CRT era muito mais bem-sucedido.
de um lado, ele retorna lentamente à posição sentada. É
Recomendações de bom senso para
tratamento
Prevenindo a fixação visual. O diagnóstico da VPPB é feito pela
indução de nistagmo e vertigem após movimentação da cabeça no
plano de um dos CECs. É importante usar um dispositivo para evitar
a fixação visual (como óculos Frenzel, lentes de 20 dioptrias ou
óculos infravermelhos). O nistagmo torcional pode não ser suprimido
pela fixação visual, embora tanto o nistagmo horizontal quanto o
vertical possam ser suprimidos. Sem a identificação precisa da
presença, direção e duração do nistagmo, um diagnóstico incorreto
pode ser feito. Além disso, a observação do nistagmo durante o
tratamento identificará se os detritos estão se movendo na direção
apropriada em todas as fases do tratamento. A cada mudança de
posição, os detritos devem se afastar da cúpula. Portanto, a direção
do nistagmo deve ser a mesma a cada mudança de posição da
cabeça (labirinto). Uma reversão ou mudança no tipo de nistagmo
sugeriria que os detritos retornaram em direção à cúpula ou para
outro canal.39
Educando o Paciente. É importante educar o paciente antes de
realizar a manobra de teste ou tratamento. O terapeuta precisa
saber se o paciente experimentou ou não vertigens extremas ou
náuseas com mudanças na posição da cabeça. Se o paciente
descrever ter vertigem grave, pode ser melhor reduzir a velocidade
usada para as manobras de Dix-Hallpike ou deitada de lado. Se não
houver vertigem quando o teste for realizado lentamente, o teste
poderá ser repetido em uma velocidade mais rápida. O paciente
também pode ser pré-medicado.
Os pacientes devem ser instruídos da seguinte forma:
1. Eles devem manter os olhos abertos e não devem
olhar em volta durante o teste.
2. Eles podem sentir vertigens durante o teste ou
tratamento.
3. Eles devem permanecer na posição de teste até que a
vertigem pare.
4. Se eles não conseguirem permanecer na posição, o
terapeuta os ajudará a retornar lentamente à posição
sentada.
5. O terapeuta não os deixará cair.
Se não for informado sobre o procedimento, o paciente pode
ficar assustado, fechar os olhos ou tentar sentar-se quando a
vertigem for provocada.
245
Testes eficientes reduzem o desconforto do paciente.
Normalmente usamos a manobra de Dix-Hallpike como primeiro teste para VPPB.
Se o paciente não apresentar vertigem ou nistagmo após o teste
importante sentar o paciente lentamente para evitar ou minimizar
os sintomas ortostáticos. A manobra de Dix-Hallpike é então
realizada para o outro lado. Se o paciente não apresentar vertigem
ou nistagmo no segundo lado, levantamos levemente a cabeça
do paciente e realizamos o teste de rotação para VPPB de canal
horizontal. Se isso também for negativo, lentamente levamos o
paciente até a posição sentada. Em seguida, testamos o paciente
usando o teste de decúbito lateral. Os pacientes muitas vezes
estão dispostos a deitar-se mais rápido de lado do que de costas,
uma observação que pode explicar por que o resultado do teste
deitado de lado pode ser positivo em alguns pacientes com
resultado negativo no teste de Dix-Hallpike. Se o paciente souber
qual lado para baixo produz vertigem, é melhor verificar primeiro
o lado oposto durante o teste para reduzir ao mínimo as náuseas.
Concentre-se em mover o labirinto. Em pacientes com dor
cervical, amplitude de movimento limitada do pescoço ou disfunção
cervical que proíbe a extensão e rotação do pescoço, é útil lembrar
que você está tentando mover o labirinto para uma posição
específica, e não a cabeça e o pescoço. A posição necessária do
labirinto pode ser obtida inclinando primeiro toda a superfície de
suporte. Então, quando o paciente se deita, o labirinto fica no
alinhamento adequado para provocar os sinais e sintomas da VPPB.
Lidando com problemas de equilíbrio. Queixas de desequilíbrio
são comuns em pessoas com VPPB, embora os testes para
problemas de equilíbrio e a possibilidade de tratamento para o
desequilíbrio possam ser adiados até que a resolução da
vertigem tenha sido alcançada.40,41 Em nossa experiência,
queixas vagas de desequilíbrio muitas vezes resolver sem
intervenção em cerca de 2 semanas. Problemas persistentes de
equilíbrio ou alto risco de queda são indicações de que é necessária intervenção
Tratamento Posterior
VPPB de canal: Cupulolitíase
A manobra libertadora
A abordagem única de tratamento conhecida como manobra
liberatória foi desenvolvida por Semont e associados.22 Para fins
de discussão, vamos supor que a VPPB no paciente em tratamento
foi identificada como estando no canal posterior direito. A manobra
Libertadora é realizada da seguinte forma:
1. O paciente é instruído a sentar-se de lado na mesa de
exame e o terapeuta gira a cabeça 45 graus para a
esquerda.
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246 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO
2. O paciente é rapidamente deslocado para o lado
direito, mantendo a cabeça voltada para a
esquerda; o paciente é mantido nessa posição por 2 a 3
minutos (Fig. 17.9).
3. O paciente é então rapidamente movido para cima,
passando pela posição sentada e para baixo, para a
posição deitada de lado oposto, enquanto o
terapeuta mantém o alinhamento do pescoço e da
cabeça no corpo (neste caso, com a cabeça sempre
voltada para o esquerda). Assim, a posição final terá o
paciente deitado com o rosto num ângulo de 45 graus
em direção à mesa.
4. Normalmente, o nistagmo e a vertigem reaparecem
nesta segunda posição. Se o paciente não sentir
vertigem nesta segunda posição, a cabeça é
sacudida abruptamente uma ou duas vezes, com
pequena amplitude, presumivelmente para liberar
os detritos. O paciente permanece nesta
posição por 5 minutos.
5. O paciente então se move lentamente para a posição
sentada.
Os pacientes devem permanecer em posição vertical por 48
horas (inclusive durante o sono) e devem evitar a posição
provocadora por 1 semana após o tratamento.
Assim como a TRC, a manobra liberatória geralmente requer
apenas um único tratamento. Alegadamente, esta abordagem
funciona flutuando os detritos através do sistema de canais até a
raiz comum, mas também pode desalojar os detritos aderidos à
cúpula. Não está claro por que o procedimento exige que o
paciente seja mantido em cada posição por um período tão
prolongado. Normalmente usamos apenas 1 minuto em cada
posição, mas mesmo essa duração pode ser excessiva. A questão
não foi examinada em um estudo controlado.
Exercícios de habituação Brandt-Daroff
Proposto por Brandt e Daroff,16 esse tratamento exige que o
paciente se mova repetidamente para a posição provocadora,
várias vezes ao dia. É realizado da seguinte forma:
1. O paciente primeiro senta-se na borda da mesa
e vira a cabeça 45 graus para o lado
Figura 17.9 Manobra liberatória para tratamento
da vertigem posicional paroxística benigna
(VPPB) do canal semicircular posterior (CEC),
mostrada aqui para VPPB do CEC posterior direito.
(A) O paciente senta-se lateralmente na mesa
de exame e a cabeça é girada 45 graus em
direção ao lado não afetado. (B) O paciente é
então movido rapidamente para o lado
afetado (paralelo ao plano do canal posterior
afetado) até que a cabeça fique pendurada 20
graus para baixo. (C) Após 1 minuto, o paciente é
rapidamente movido da posição sentada inicial
para o lado oposto com a cabeça ainda
posicionada 45 graus em direção ao lado não
afetado (o nariz agora estará inclinado 45
graus para baixo em direção ao chão). (D) O
paciente mantém essa posição por 1 minuto e
depois se move lentamente para a posição
sentada. Um colar macio é então colocado
e o paciente recebe as mesmas instruções
descritas para o tratamento de
reposicionamento canalítico (ver Fig. 17.6).
canal anterior AC; Canal posterior PC. As setas indicam a posição
(Modificado de Tusa e Herdman, 1998.4)
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Capítulo 17 • MANEJO DE TERAPIA FÍSICA DA VERTIGEM POSICIONAL BENIGNA 247

que está livre de sintomas e depois é movido
rapidamente para a posição deitada de lado
que causa a vertigem (Fig. 17.10). Um nistagmo
torcional e ascendente ocorre com o início da vertigem.
A gravidade da vertigem estará diretamente
relacionada à rapidez com que o paciente se
move para a posição provocadora.
2. O paciente permanece nessa posição até o
a vertigem para e depois senta-se novamente.
Normalmente, passar para a posição sentada
também resulta em vertigem, embora menos
grave e de menor duração. O nistagmo, se
recorrente, será na direção oposta.
3. O paciente permanece na posição vertical por 30
segundos, vira a cabeça 45 graus na direção oposta
e depois se move rapidamente
para a posição de imagem espelhada do outro lado,
permanece lá por 30 segundos e depois se senta.
4. O paciente então repete toda a manobra até que a
vertigem diminua.
5. Toda a sequência é repetida a cada 3 horas
até que o paciente tenha 2 dias consecutivos sem
vertigem.
Não está claro por que esses exercícios resultam na
diminuição da vertigem e do nistagmo. Uma explicação é que
os detritos são desalojados da cúpula do CEC posterior e se
movem para um local que não afeta mais a cúpula durante o
movimento da cabeça. Uma segunda possibilidade é que os
detritos se dissolvam na endolinfa, da mesma forma que um
torrão de açúcar se dissolve com agitação. Uma terceira
possibilidade é que ocorra uma adaptação central, reduzindo o

Figura 17.10 Tratamento de Brandt-Daroff para tratamento de vertigem posicional paroxística benigna do
canal semicircular posterior. (A a B) O paciente é movido rapidamente para a posição deitada de lado
no lado afetado (mostrado aqui como lado direito) e permanece nessa posição até 30 segundos após a
cessação da vertigem. (C) O paciente então se senta e espera novamente que a vertigem pare. O
paciente então repete o movimento para o lado oposto (D), permanece lá por 30 segundos após a
cessação da vertigem (E) e senta-se (F). Todo o tratamento é repetido de 10 a 20 vezes, três vezes ao
dia, até que o paciente não apresente vertigens por 2 dias seguidos. canal anterior AC; Canal posterior PC.
As setas pretas indicam a posição e o movimento dos detritos. (Modificado de Tusa e Herdman, 1998.4)
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248 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO
resposta do sistema nervoso ao sinal do canal posterior. Brandt e
Daroff16 argumentam contra a adaptação central como mecanismo
de recuperação porque muitos pacientes se recuperam abruptamente
com esses exercícios.
Os exercícios de Brandt-Daroff para VPPB de canal posterior
podem ser modificados para cupulolitíase de canal horizontal. O
paciente realiza movimentos rápidos e repetitivos no plano do canal
horizontal (a cabeça fica voltada para frente o tempo todo). Embora
esta abordagem pareça ser um tratamento eficaz, apenas existem
evidências anedóticas sobre ela neste momento devido à ocorrência
relativamente baixa de VPPB com CEC horizontal. Presumivelmente,
este tratamento funciona desalojando os detritos da cúpula.
Variações no envolvimento do SCC
Até agora, discutimos a VPPB envolvendo o CEC posterior, mas a
VPPB também pode ocorrer nos CEC anteriores e horizontais (ver
Tabela 17-3). Em 6% dos nossos pacientes, não conseguimos
determinar se a VPPB envolvia o CEC anterior ou posterior porque
apenas o componente torcional do nistagmo estava presente. A alta
prevalência de VPPB no CEC posterior é provavelmente determinada
pela facilidade com que a otocônia pode entrar nesse CEC quando o
paciente se deita. O CEC em que os detritos se encontram pode ser
determinado a partir da direção do nistagmo provocado pelos testes
de Dix-Hallpike ou de decúbito lateral para VPPB (ver Tabela 17-4).
VPPB CCC horizontal
Em alguns casos de VPPB do CEC horizontal, o teste de Dix-Hallpike
não provoca nistagmo ou vertigem.9 O teste ideal para provocar
VPPB do CEC horizontal é um giro no plano do CEC horizontal. Para
fins de triagem, o paciente é colocado em decúbito dorsal e a cabeça
é rapidamente girada para o lado. Se não ocorrer vertigem, a cabeça
rola rapidamente para o outro lado. Se ocorrer vertigem, o teste do
rolo precisa ser mais preciso para determinar o lado do defeito.
Pode-se melhorar a precisão sempre iniciando o rolamento
com o nariz para cima (ver Fig. 17.4A e B).
A cabeça é girada rapidamente em uma direção e nistagmo e
vertigem são verificados. A cabeça é então lentamente rolada de
volta ao centro (ver Fig. 17.4C). Nistagmo e vertigem são procurados
novamente depois que o paciente é rolado para o outro lado (Fig.
17.4D). Em um paciente com VPPB horizontal do CEC, nistagmo e
vertigem ocorrem para giros em ambas as direções, mas a velocidade
ocular de fase lenta e a duração do nistagmo são maiores quando o
paciente é rolado em direção à orelha afetada.11 A direção do
nistagmo depende de se a otocônia é flutuante (canalitíase) ou fixa à
cúpula (cupulolitíase) (ver Fig. 17.5).43 Na canalitíase do CEC
horizontal, o nistagmo é geotrópico e fadiga; na cupulolitíase, o
nistagmo é apogeotrópico e persiste.
Tratamento Bar-B-Que Roll para Canalitíase Horizontal O CRT foi
modificado para VPPB CEC horizontal em um tratamento denominado
tratamento bar-b-que (ver Tabela 17-5).37,43,44 Descobrimos este
tratamento é ideal para formas graves de VPPB do CEC horizontal
devido à canalitíase.37 Também pode ser usado como tratamento
alternativo para a VPPB do CEC horizontal devido à canalitíase leve.
Para iniciar o tratamento com bar-b-que, o paciente deita-se de costas
na mesa de exame ou cama com a orelha afetada voltada para
baixo (Fig. 17.11) – deve-se lembrar que a orelha afetada é
identificada como a orelha afetada. lado que causa mais nistagmo e
vertigem durante o teste de rotação. O paciente passa de uma
posição para outra com a ajuda do médico, da seguinte forma:
1. A cabeça do paciente rola lentamente para longe da
orelha afetada até que o rosto fique apontado para
cima; esta posição é mantida por cerca de 15 segundos
ou até que a tontura pare.
2. O paciente continua a girar a cabeça no
mesma direção até que a orelha afetada esteja levantada;
esta posição é mantida por cerca de 15 segundos ou
até que a tontura pare.
3. O paciente gira a cabeça e o corpo no mesmo
direção até que o rosto esteja para baixo.
4. Após 15 segundos, o paciente senta-se lentamente,
mantendo a cabeça nivelada ou inclinada 30
graus.
Tal como acontece com a TRC normal, o paciente pode receber
um colar macio. O tratamento de acompanhamento é o mesmo da
TRC regular, pois o paciente pode deitar-se à noite e depois realizar
o tratamento bar-b-que roll todas as manhãs.
Manobra Liberatória para Canalitíase de Canal Horizontal Embora
chamada de “manobra Liberatória” por Appiani e colegas,45 ela não
é paralela à manobra Liberatória de Semont para cupulolitíase de
VPPB de canal posterior.
Em vez disso, este tratamento foi desenvolvido para pacientes com
canalitíase horizontal do CEC. Assim como o tratamento com TRC, a
teoria subjacente ao tratamento é que a cabeça é movida de forma a
fazer com que os detritos que flutuam livremente no CEC horizontal
se movam para o utrículo. É realizado da seguinte forma:
1. O paciente começa sentado, olhando para frente, e
depois deita-se rapidamente sobre o lado não
afetado (Fig. 17.12).
2. Depois de manter essa posição deitada de lado por
Após 2 minutos, o paciente vira rapidamente a cabeça
45 graus para baixo e permanece nessa posição por 2
minutos antes de sentar-se.
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Capítulo 17 • MANEJO DE TERAPIA FÍSICA DA VERTIGEM POSICIONAL BENIGNA 249

A B

D C

Figura 17.12 Manobra liberatória para canalitíase de

Figura 17.11 Rolo Bar-B-Que ou tratamento de reposicionamento
canalítico (TRC) para VPPB com CEC horizontal. (A) O paciente
fica em decúbito dorsal na mesa de exame ou cama com a orelha
afetada voltada para baixo (mostrado aqui para VPPB com CEC
horizontal direita). (B) A cabeça do paciente é então lentamente
afastada da orelha afetada até que o rosto fique apontado para cima;
esta posição é mantida por cerca de 15 segundos ou até que a
vertigem cesse. (C) O paciente então continua a rolar a cabeça
na mesma direção até que a orelha afetada fique levantada. Essa
posição também é mantida por 15 segundos ou até que a tontura
cesse. (D) O paciente então rola a cabeça e o corpo na mesma
direção até que o rosto fique para baixo e permanece nessa posição
por 15 segundos. Neste ponto do tratamento, o paciente deve estar
assintomático se o tratamento tiver sido eficaz. O paciente pode
sentar-se, movendo-se primeiro para a posição de mãos e joelhos
e depois sentando-se de lado, ou pode sair da mesa de tratamento
deslizando uma perna até o chão, mantendo a cabeça reta. (E)
Alternativamente, a cabeça e o corpo são rolados na mesma direção
até a posição original com a orelha afetada para baixo e, em seguida,
o paciente senta-se lentamente, mantendo a cabeça nivelada ou
inclinada 30 graus para baixo. Essas duas variações do TRC para
VPPB com CEC horizontal são chamadas de rotação de 270
graus e rotação de 360 graus, respectivamente. Os pacientes podem
ser ensinados a realizar este tratamento em casa. A consulta de
acompanhamento geralmente é agendada para alguns dias
após o tratamento. (Modificado de Tusa e Herdman, 1998.4)
canal horizontal. O paciente começa sentado olhando para
frente e depois deita-se rapidamente sobre o lado não afetado .
Depois de manter a posição deitada de lado por 2 minutos, o
paciente vira rapidamente a cabeça 45 graus para baixo e permanece
nessa posição por 2 minutos antes de sentar-se. As setas
apontam para o lado afetado. (Modificado de Appiani et al,
2001.45)
A posição pode ser combinada com o tratamento bar-b-que,
fazendo com que o paciente realize o tratamento bar-b-que à
noite, antes de realizar o FFP.
Tratamento Quick Bar-B-Que Roll
para Cupulolitíase VPPB
Para desalojar otocônias aderidas à cúpula do CEC horizontal
(cupulolitíase), seguimos o mesmo procedimento da canalitíase
do CEC horizontal (descrito anteriormente), mas solicitamos
ao paciente que realize cada giro de cabeça o mais rápido
possível. Após esse tratamento rápido de bar-b-que roll,
pedimos aos pacientes que mantenham a cabeça ereta pelo
resto do dia, mas não lhes pedimos que durmam eretos.
Pedimos aos pacientes que repitam este tratamento uma vez
por manhã até não apresentarem sintomas durante o
tratamento.

Manobra de Semont modificada

Posição Prolongada Forçada (FFP) para cupulolitíase do canal
para VPPB de Canal horizontal Outro método para desalojar otocônias da cúpula
Horizontal Outro tratamento para VPPB de canalitíase CEC do CEC horizontal foi proposto por Casani e associados.46 O
horizontal é a posição prolongada forçada.14 Neste tratamento, paciente passa rapidamente da posição sentada para a
o paciente deita-se na orelha que contém os detritos (lado da posição deitada de lado no lado afetado. O paciente então vira
VPPB) por 20 segundos e depois rola lentamente em direção rapidamente a cabeça de modo que o nariz fique para baixo
ao ouvido saudável até que o ouvido saudável esteja abaixado. em 45 graus e permanece nessa posição por 2 a 3 minutos
O paciente permanece nesta posição a noite toda. O prolongado forçado
antes de sentar-se novamente (Fig. 17.13). O movimento real é semelhante
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250 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO
Figura 17.13 Manobra de Semont modificada para cupulolitíase de
canal horizontal. O paciente passa rapidamente da posição sentada para
a posição deitada sobre o lado afetado . O paciente então vira
rapidamente a cabeça de modo que o nariz fique para baixo em 45 graus e
permanece nessa posição por 2 a 3 minutos antes de sentar-se novamente.
(Adaptado de Casani et al, 2002.46)
a manobra Liberatória de Appiani” para canalitíase horizontal do
CEC, exceto que para cupulolitíase, o paciente deita-se sobre o
lado afetado . Casani e associados46 relatam remissão dos
sintomas em 75% dos pacientes com um
manobra.
VPPB CEC anterior
Para a VPPB anterior do CEC, o nistagmo é principalmente de
batimento descendente e torcional (durante as fases rápidas do
nistagmo, o polo superior de cada olho se inclina em direção à
orelha dependente ou inferior enquanto está deitado).
Tratamento de reposicionamento
canalítico para VPPB CEC
anterior A VPPB CEC anterior é tratada da mesma forma que a
VPPB CEC posterior. A dificuldade está em decidir de que lado
tratar. A melhor maneira de decidir é baseada na direção do
nistagmo e não no lado do labirinto dependente (orelha) durante o
teste de Dix-Hallpike.
Durante o teste de Dix-Hallpike, quaisquer detritos no canal anterior
do labirinto dependente se afastam da cúpula, resultando em
batimento descendente e nistagmo torcional (ver Fig. 17.14).
Pode-se imaginar, entretanto, que se a cabeça fosse posicionada
em uma extensão maior do que o normal, os detritos no labirinto
oposto poderiam se mover, também para longe da cúpula.
Como mostrado na Figura 17.14, por exemplo, detritos no
canal anterior do labirinto direito se afastariam da cúpula quando
o paciente fosse posicionado na posição de Dix-Hallpike direita.
Isso resultaria em um nistagmo de torção e de batimento
descendente para a direita. Se houvesse detritos no canal anterior
esquerdo, ele não se moveria ou, com maior extensão do pescoço,
os detritos poderiam se afastar da cúpula esquerda do canal
anterior, resultando em nistagmo de batimento descendente e
torcional para a esquerda. Esse padrão sugeriria VPPB do canal
anterior esquerdo e poderia ser confirmado pela resposta quando
o paciente é movido para a posição de Dix-Hallpike esquerda.
Manobra Liberatória (Tratamento
Semont ou Brisk) para VPPB do CEC Anterior
Para a VPPB do CEC anterior, o procedimento deve ser
modificado para movimentar a cabeça no plano do CEC anterior.
Para fins de discussão, suponha que o paciente tenha detritos no
CEC anterior direito. O procedimento é o seguinte:
1. O paciente senta-se na mesa de exame ao lado
maneiras, mas a cabeça é girada 45 graus para o lado
direito.
2. O paciente é então movido rapidamente para o lado
direito (paralelo ao plano do CEC anterior ou inferior
afetado).
3. Após 1 minuto, o paciente é rapidamente movido da
posição sentada inicial para o lado esquerdo, com
a cabeça ainda posicionada 45 graus em direção ao
lado direito (o nariz agora está inclinado 45 graus
em direção ao teto).
4. O paciente mantém esta posição por 1 minuto e depois
move-se lentamente para a posição sentada.
Exercícios de habituação de Brandt-Daroff
para VPPB do CEC anterior
Os exercícios de Brandt-Daroff podem ser usados para tratar a
VPPB do CEC anterior, porque a cabeça é movida no plano do
CEC posterior de um lado e do CEC anterior do outro lado.
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Capítulo 17 • MANEJO DE TERAPIA FÍSICA DA VERTIGEM POSICIONAL BENIGNA 251

Figura 17.14 Teste de posição para vertigem

posicional paroxística benigna do canal anterior
ou semicircular (CEC). (A) No
Teste de Dix-Hallpike, o paciente senta-se na
mesa de exame, e a cabeça está virada
45 graus horizontalmente. (B) A cabeça e
tronco são rapidamente trazidos de volta “en
bloco”, de modo que a cabeça fique pendurada sobre o
borda da mesa de exame em 20
graus. O nistagmo é observado e o
pergunta-se ao paciente se ele ou ela tem
vertigem. Embora não seja mostrado na figura, o
o paciente é então levado lentamente até a
posição sentada com a cabeça ainda virada 45
graus, e o nistagmo é observado novamente.
Este teste então é repetido com a cabeça
virou 45 graus na outra direção.
Esta figura também mostra o movimento de
otocônias flutuantes (canalitíase) no lado direito
CEC anterior durante o teste de Dix-Hallpike.
Neste exemplo, o paciente teria uma
nistagmo pessimista e torcional para a direita e
vertigem quando o teste é feito em
o lado direito, mas não quando o teste é
feito no lado esquerdo. canal anterior AC;
PC, canal posterior.

Algoritmo para Tratamento da VPPB Prática Baseada em Evidências

A Figura 17.15 é um algoritmo para chegar ao tratamento
adequado para a VPPB. Identificação dos afetados
lado, qual canal está envolvido (com base na direção do
nistagmo), e se o problema é devido a canalitíase ou
cupulolitíase leva a tratamentos específicos ou a
consideração que o nistagmo pode ser de origem central
origem.
Qualidade das evidências disponíveis para uso
Manobras de reposicionamento para tratar VPPB
A qualidade da evidência de que a TRC trata com sucesso a
VPPB posterior do CEC inclui estudos randomizados controlados,
estudos randomizados não controlados, estudos prospectivos.
estudos e estudos retrospectivos.47 Um breve resumo de
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252 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO

História de vertigem episódica de

curta duração; ou
triagem para VPPB

Cupulolitíase PC Tratar Manobra libertadora;

Dura > 60 s
Provoca nistagmo ou central mas notifique o MD; reconsiderar central se
ascendente e torcional para a direita for ineficaz
Claro para problemas no pescoço
Deve atingir a
Dura <60 s Canalitíase PC Trate com CRT
remissão em um ou dois
tratamentos;
repensar o tratamento
Para a direita
se for ineficaz

teste de Dix-Hallpike;
se não houver resposta para

Dix-Hallpike, faça o
teste de decúbito lateral Para a esquerda

Dura <60 s Canalitíase PC Trate com CRT

Provoca nistagmo
ascendente e torcional para a esquerda; Trate a cupulolitíase PC com
Cupulolitíase PC
Dura > 60 s Manobra libertadora; reconsiderar central
ou central; notificar o médico se o tratamento for ineficaz

Provoca nistagmo Dura > 60 s Cupulolitíase AC Tratar cupulolitíase AC com manobra liberatória; mas
torcional apropriado com batimento ou central notifique o MD; reconsiderar central se for
descendente (da direita para o lado direito; ineficaz
Canalitíase AC Trate com CRT Deve alcançar a
da esquerda para o lado esquerdo) Dura <60 s
remissão em um ou
dois tratamentos;
Provoca nistagmo horizontal nos Tratamento para canalitíase HC repensar o tratamento
Dura <60 s
lados direito e esquerdo se for ineficaz
Geotrópico

Dura > 60 s Não é VPPB

Nenhuma resposta;
fazer teste de rolagem
Nistagmo é
Dura <60 s Não é VPPB

Ageotrópico

Dura > 60 s Tratamento para cupulolitíase HC

Não provoca nistagmo VPPB não presente

Figura 17.15 Algoritmo para avaliação que leva ao tratamento da vertigem posicional paroxística
benigna (VPPB). A identificação da direção e duração do nistagmo leva à determinação de
o canal envolvido e se a VPPB é causada por canalitíase ou cupulolitíase. Essa informação
direciona a escolha adequada do tratamento. canal anterior AC; vertigem posicional paroxística
benigna BPP; Tratamento de reposicionamento canalítico CRT; Médico MD; Canal posterior PC.

os estudos randomizados e controlados são apresentados na Tabela 17-7. diminuirá com mais publicações de ensaios clínicos randomizados. Para
No geral, estes estudos indicam que a remissão bem-sucedida uma revisão do estudo randomizado controlado

dos sinais e sintomas da VPPB de canal posterior é ensaios clínicos sobre TRC de VPPB, ver Tusa e colaboradores.47
obtido em 67% a 94% de todos os pacientes tratados com TRC,
em comparação com nenhum a 48% para o tratamento de controle.
Qualidade das evidências disponíveis para usar o
Blakely51 publicou o único estudo que não mostrou diferença no desfecho
Manobra Liberatória para Tratar VPPB
entre pacientes tratados com TRC e
aqueles que não foram tratados; este estudo foi criticado porque Semont e colegas22 relataram uma série de 711
a manobra utilizada não foi claramente indicada, o acompanhamento foi pacientes com VPPB tratados durante um período de 8 anos. Eles
atrasado (1 mês após o tratamento) e a etapa de acompanhamento encontraram uma taxa de “cura” de 84% após um único tratamento e de
não examinou os pacientes (apenas acompanhamento por telefone). 93% após dois tratamentos. Recorrência dos sintomas
Li18 afirmou que a vibração era necessária durante o CRT para um foi pouco frequente (4%). Outros estudos relataram taxas de remissão um
bom resultado, mas a maioria dos estudos não utilizou vibração. Apesar pouco mais baixas. Hausler e Pampurik,52 para
do número de excelentes estudos que mostram por exemplo, examinou a eficácia do Libertador
a eficácia da TRC no tratamento da VPPB, os pacientes estão manobra em um ensaio clínico randomizado de 77 indivíduos.
ainda são informados de que não há tratamento ou recebem medicação Aos 18 dias após o tratamento, 51% dos pacientes tratados
para a tontura. Espero que esse equívoco com a manobra libertadora estavam em remissão, com-
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Capítulo 17 • MANEJO DE TERAPIA FÍSICA DA VERTIGEM POSICIONAL BENIGNA 253

ÿ Tabela 17-7 ESTUDOS CONTROLADOS RANDOMIZADOS USANDO

MANOBRAS DE REPOSICIONAMENTO PARA VPPB

Tipo de estudo Procedimento e taxa de remissão (%) Não. Assuntos de estudo

Simples-cego, randomizado, TRC (89%) vs. nenhum tratamento (27%) em 1 mês (o 36 Lynn et al, 199521
controlado avaliador de acompanhamento desconhecia o tipo de
tratamento)

Simples-cego, randomizado, TRC (71%) vs. tratamento simulado (0%) em 1 semana (o 29 Lempert et al, 199744
controlado paciente não sabia qual tratamento deveria ser administrado,
foi feito um estudo cruzado)

Simples-cego, randomizado, TRC (67%) vs. não tratado (38%) em 10 dias (o avaliador 50 Froehling et al, 20001
controlado de acompanhamento desconhecia o tipo de tratamento)

Simples-cego, randomizado, TRC (76%) vs. nenhum tratamento (48%) em 1 semana (o 58 Yimtae et al, 200348
controlado avaliador de acompanhamento desconhecia o tipo de
tratamento)

Randomizado, controlado TRC (50%) vs. nenhum tratamento (43%) em 1 mês 38 Blakeley, 199451

Randomizado, controlado CRT com vibração mastoidea (92%) vs. CRT 60 Qual, 199518
sem vibração da mastóide (60%) vs. sem tratamento (0%)
em 1 semana

Randomizado, controlado TRC (93,4%) vs. nenhum tratamento (50%) por 21 41 Wolf et al, 199949
dias (1 tratamento por semana)

Randomizado, controlado CRT (94%) vs. nenhum tratamento (?) em 1 mês ? Asawavichianginda et al,
200050

vertigem posicional paroxística benigna da VPPB; Tratamento de reposicionamento canalítico CRT.

em comparação com 18% do grupo controle não tratado.52 Levrat e
colaboradores53 relataram remissão dos sintomas em 62,6% dos indivíduos
tratados com apenas uma manobra. Em um estudo prospectivo e
randomizado que incluiu 30 indivíduos tratados com a manobra de Semont,
relatamos remissão dos sintomas e sinais ou melhora significativa em 90%
dos casos após um único tratamento.5 Em um estudo posterior, Ireland23
examinou a eficácia da Liberatory manobra em uma
série de pacientes usando os pacientes como seus próprios controles.
Os pacientes foram tratados inicialmente com a manobra Liberatória, mas
no lado não afetado. Nenhum dos pacientes apresentou alívio da vertigem.
Os pacientes foram então tratados apenas com as instruções de rotina
pós-manobra para manter a cabeça ereta por 48 horas, incluindo dormir na
posição sentada. Novamente, ao final de 1 semana, todos os pacientes
estavam sintomáticos. Em seguida os pacientes foram tratados com a
manobra Liberatória no lado afetado. Ao final de 1 semana, todos os
pacientes estavam livres de sintomas. Embora o número de disciplinas
este estudo é pequeno (n 10), os resultados apoiam a eficácia da manobra
Liberatória como tratamento para VPPB.
Qualidade das evidências disponíveis para
Use a habituação de Brandt-Daroff
Exercícios para tratar a VPPB
Brandt e Daroff16 estudaram uma série de 67 pacientes com VPPB com
duração de 2 dias a 8 meses. Nenhum desses pacientes apresentava
evidência de outra doença neurológica ou otoneurológica. Esses
investigadores relataram que 98% dos indivíduos não apresentavam
sintomas após 3 a 14 dias de exercícios. O único sujeito que não
apresentou resposta ao tratamento apresentava fístula perilinfática
necessitando de reparo cirúrgico. A recorrência foi baixa, afetando apenas
3% dos pacientes.
Em nossa experiência com uma série de 20 pacientes com VPPB
tratados com exercícios semelhantes aos
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254 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO

defendido por Brandt e Daroff,16 até o
os pacientes estavam assintomáticos (n = 12) ou tinham pelo menos um
a redução moderada dos sintomas (n 7) foi mais prolongada, estendendo-
se de 1 semana a 6 meses (este último caso
envolvendo um paciente que tinha medo de deitar; o curso do tratamento
durou, portanto, vários meses extras enquanto ele
trabalhei em casa apenas para conseguir uma posição supina).
Os pacientes nos quais houve apenas recuperação parcial queixaram-
se mais frequentemente de uma “natação” intermitente
sensação em vez de vertigem verdadeira. Um paciente não apresentou
alteração da vertigem. Todos esses pacientes tinham história de VPPB
que se estendia de alguns dias a 35 anos.
Quanto mais prolongado o curso, mais resistente será o
A VPPB pode ser um tratamento.
Benyon61 postulou que este desequilíbrio pode ser
devido à VPPB persistente que não é suficiente para
desviar a cúpula durante o teste ou à hipofunção vestibular que não foi
detectada durante a avaliação inicial. Não acreditamos que o
desequilíbrio persistente seja
causado por qualquer um desses problemas. Quantificamos o
gravidade do desequilíbrio em pacientes com canal posterior
VPPB usando posturografia dinâmica computadorizada
antes e depois da TRC em 33 pacientes.41 Pacientes que tiveram
hipofunção vestibular confirmada por água bitérmica
prova calórica, VPPB bilateral ou traumatismo cranioencefálico foram
excluído. A Figura 17.16 mostra a posturografia média
pontuações para pacientes com VPPB antes da TRC, para o mesmo
pacientes 1 semana após a TRC e para controles pareados por idade.
A análise dos testes de equilíbrio antes do CRT mostra que

Gerenciando desequilíbrio persistente
em pacientes com VPPB
Mais de 50% dos pacientes com VPPB com CEC posterior
relatam subjetivamente o desequilíbrio.37,54 A presença de desequilíbrio
nesses indivíduos, em relação aos controles da mesma idade,
foi quantificado com testes computadorizados de plataforma de oscilação
estática e dinâmica.40,41,55–59 O CRT e a liberação
manobra pode resolver completamente o nistagmo de posicionamento
e vertigem com base na repetição do teste de Dix-Hallpike, e
melhorar o equilíbrio, com base na repetição da plataforma informatizada
testes,40,41,56,59 mas 8% a 14% dos pacientes ainda podem reclamar
de desequilíbrio.5,60,61
pontuações para os pacientes com VPPB, como grupo, não
diferem significativamente das pontuações normativas nos testes 1, 2,
e 3. No entanto, as pontuações desses pacientes nos testes 4,
5 e 6 foram significativamente piores que os valores normativos. O
equilíbrio melhorou nos pacientes com VPPB como
grupo após TRC. Pontuações em cerca de 33% dos pacientes com
o desequilíbrio melhorou para valores normais após TRC; pontuações
nos demais pacientes não melhorou ou
melhorou para valores subnormais. Os pacientes com desequilíbrio
persistente não apresentaram evidência de VPPB com base em
sintomas ou sinais usando câmeras infravermelhas de vídeo durante o
Teste de Dix-Hallpike. Di Girolamo e colegas40 relataram
resultados semelhantes na posturografia em pacientes com VPPB

Figura 17.16 Escores médios de posturografia para 33 pacientes com doença posicional paroxística benigna
vertigem (VPPB) antes do tratamento de reposicionamento canalítico (CRT) (pré-tratamento pré-tx) e 1 semana
após TRC (pós-tx pós-tratamento) em comparação com controles da mesma idade. * Influência na diferença significativa
amplitude de oscilação ântero-posterior. Blatt PJ, Georgakakis GA, Herdman SJ, et al: Com permissão de Am J Otol 2000;21:356.
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Capítulo 17 • MANEJO DE TERAPIA FÍSICA DA VERTIGEM POSICIONAL BENIGNA 255

e nenhuma evidência de hipofunção vestibular com a utilização da prova 2. Com o paciente sentado, a cabeça pode ser girada 45 graus para
calórica com água bitérmica. qualquer lado e estendida para trás por 30 segundos sem dor?
Então, qual é a causa do desequilíbrio persistente em pacientes cuja
VPPB está em remissão? Uma possibilidade é a idade do paciente. Os
Lesões em pacientes durante testes para VPPB são praticamente
pacientes que melhoraram no estudo de Di Giralamo eram mais jovens (P <
inexistentes. Contudo, os médicos devem ser cautelosos na realização do
0,05).40 Nenhuma diferença foi encontrada entre os grupos quanto ao
teste de Dix-Hallpike e devem seguir os parâmetros discutidos por Humphriss
tempo desde o início da VPPB, histórico de quedas ou avaliações dos
e colegas.62
pacientes sobre a intensidade da vertigem, embora a diferença entre grupos
Em pacientes que não conseguem estender a cabeça para trás
na avaliação subjetiva dos pacientes sobre a intensidade do desequilíbrio
devido a doença no pescoço, realizamos o teste de decúbito lateral (descrito
aproximaram-se da significância. Portanto, o aumento da oscilação postural
anteriormente) em vez do teste de Dix-Hallpike.37,54 Também realizamos
em alguns indivíduos nesses testes pode ser devido a um problema
esse teste alternativo em pacientes idosos que não conseguem estender a
separado e pré-existente de equilíbrio que ocorre em idosos, como o
cabeça para trás. e em pacientes com dor lombar ou cirurgia recente nas
desequilíbrio por desuso, que não melhoraria após a TRC.
costas. Em pacientes para os quais a rotação ou extensão da cabeça é
contraindicada, um teste de decúbito lateral modificado também pode ser
realizado. Nestes pacientes usamos um colar cervical macio para ajudar a
Alternativamente, é possível que demore algum tempo para os
estabilizar o pescoço.
otólitos se recuperarem totalmente após a TRC. Esta última explicação é
apoiada pelo estudo de Giacomini e colaboradores,59 que descobriram que 1. Para testar o CEC posterior direito, sentamos o
o equilíbrio em uma plataforma estática não se recuperou totalmente em paciente na lateral de uma mesa e depois girar o corpo e a
pacientes com VPPB até 12 semanas após a TRC. Esse achado tem cabeça juntos 45 graus para a esquerda.
implicações significativas para a reabilitação de pacientes com VPPB. Se 2. Em seguida, deitamos o corpo do paciente e a cabeça para
o equilíbrio não melhorar com o tratamento da VPPB, os pacientes deverão baixo juntos para a direita para alcançar uma posição
ser reexaminados para descartar hipofunção vestibular ou alguma outra deitada de lado.
causa de desequilíbrio. Se apropriado, os pacientes devem ser encaminhados
para exercícios específicos para melhorar o equilíbrio. Esta modificação evita movimentar a cabeça independente do corpo.
Para testar o CEC posterior esquerdo, giramos o corpo e a cabeça 45 graus
para a direita antes de deitar o paciente à esquerda. Esse método de
movimento de corpo inteiro também tem sido usado para tratar VPPB em
pacientes com problemas ortopédicos no pescoço e na coluna.63 Publicamos
Contra-indicações para a
um pequeno estudo sobre as complicações da TRC.39 De
Avaliação e 85 pacientes consecutivos tratados com TRC para VPPB com CEC

Tratamento da VPPB posterior, descobrimos que dois pacientes desenvolveram CEC anterior e 3
pacientes desenvolveram VPPB com CEC horizontal no teste 7 dias depois
Como o teste de Dix-Hallpike e a TRC exigem que a cabeça seja girada 45
(Tabela 17-8).
graus e estendida de 20 a 30 graus, eles não devem ser realizados em
pacientes com certos tipos de distúrbios cervicais. Humphriss e
Outros também notaram a conversão da VPPB do CEC posterior em VPPB
colaboradores62 consideram os seguintes distúrbios como contraindicações do CEC horizontal após TRC.42,44,48 Outra complicação foi rigidez no
absolutas para a realização do teste de Dix-Hallpike e, presumivelmente,
pescoço por manter a cabeça ereta. Finalmente, alguns pacientes
para o tratamento: história de cirurgia cervical, trauma cervical recente,
apresentaram vertigens e náuseas graves dentro de 10 a 20 minutos após
artrite reumatoide grave, instabilidade atlantoaxial e occipitoatlantal,
a realização da TRC ou da manobra liberadora.
mielopatia cervical ou radiculopatia , síncope do seio carotídeo, malformação
de Chiari e síndromes de dissecção vascular.
Para reduzir essas complicações, tomamos agora as seguintes
medidas: Para evitar a conversão da VPPB de CEC posterior para CEC
anterior e horizontal, sempre usamos uma mesa inclinável para ter certeza
Eles afirmam que o teste é seguro e pode ser feito sem causar lesões em
de que a cabeça do paciente está inclinada pelo menos 30 graus para baixo
indivíduos que não apresentam esses distúrbios. Eles recomendam que os
em relação ao CEC anterior e horizontal. horizontal durante CRT. Desde
seguintes parâmetros sejam atendidos em todos os pacientes antes da
que começamos a fazer isso, nenhum de nossos pacientes experimentou
realização do teste de Dix-Hallpike:
tais conversões, exceto alguns pacientes ocasionais que realizaram o
tratamento em casa. Acreditamos que se a cabeça não for inclinada o
1. Com o paciente sentado, a cabeça pode ser girada 45 graus suficiente durante a TRC, a otocônia pode entrar em um desses outros

para a direita por 30 segundos e depois para a esquerda por CECs em vez do utrículo. Para evitar torcicolo
30 segundos sem dor?
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256 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO

após a TRC, instruímos todos os pacientes a moverem a cabeça

ÿ Tabela 17-8 COMPLICAÇÕES DE
horizontalmente algumas vezes a cada hora enquanto estiverem acordados por pelo menos
CRT PARA POSTERIOR
menos 24 horas. Para evitar vertigens graves, náuseas e vômitos,
VPPB SCC EM 85
instruímos todos os pacientes a ficarem quietos por alguns
PACIENTES CONSECUTIVOS
minutos após o tratamento e por mais 10 minutos em

Complicação Nº de pacientes, porcentagem de sala de espera antes de sair da clínica. Também em

afetados Pacientes afetados pacientes com história de náusea grave por VPPB,
realizar o teste de Dix-Hallpike lentamente; se a VPPB for encontrada,
Dor de pescoço 5 5.8
interrompemos imediatamente todos os testes adicionais e realizamos o
CRT lentamente.
Conversão para 2 2.3
anterior
VPPB SCC Desvendando casos complicados
Conversão para 3 3.5 Infelizmente, nem todos os pacientes com VPPB apresentam sinais e
horizontal sintomas óbvios. Os seguintes estudos de caso
VPPB SCC ilustrar algumas das apresentações mais confusas.
Todos os pacientes nestes estudos de caso foram testados com
Êmese 1 1.2
Lentes Frenzel ou óculos infravermelhos. A Figura 17.17 apresenta um

VPPB, vertigem posicional paroxística benigna; CRT, canalito algoritmo que pode fornecer alguma ajuda
tratamento de reposicionamento; CEC, canal semicircular. está tomando decisões quando confrontado com casos difíceis
Adaptado de Herdman e Tusa, 1996.39 da VPPB.

Resulta em Fazer Resulta em Fazer

História de
Vertigem episódica

Nistagmo ascendente Nistagmo ascendente Tratar

Pescoço limpo Dix-Hallpike para para PC bilateral
e torcional com vertigem e torcional com vertigem
lado sintomático VPPB

Execute Dix-Hallpike Sem nistagmo Teste usando

para o lado assintomático sem vertigem teste lateral

Nistagmo é
apropriado e com Tratamento para VPPB

vertigem

Sem nistagmo Dix-Hallpike para

sem vertigem lado sintomático
Paciente robusto
Nistagmo, mas sem
vertigem
Não é VPPB

Nistagmo vertical apenas com Possível

ou sem vertigem central

Nistagmo descendente
e torcional, vertigem leve Sem nistagmo Medo, ansiedade
reclama de vertigem condicionado
resposta

Nistagmo forte, otimista e

Dix-Hallpike para Falso bilateral;
torcional com vertigem
lado sintomático tratar VPPB PC

Sem nistagmo Tratar VPPB AC

sem vertigem

Figura 17.17 Algoritmo para avaliar, interpretar e tratar casos complicados de doenças benignas
vertigem posicional paroxística.
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Capítulo 17 • MANEJO DE TERAPIA FÍSICA DA VERTIGEM POSICIONAL BENIGNA
ESTUDO DE CASO 1
O paciente apresenta nistagmo persistente com batimento à direita
sem vertigem quando na posição de Dix-Hallpike direita, e
nistagmo de torção ascendente e para a esquerda com vertigem
quando na posição de Dix-Hallpike esquerda
posição. Este último nistagmo desaparece em 25 segundos,
e então um nistagmo persistente de batimento à direita (sem
vertigem) é novamente observado.
Explicação
O paciente pode apresentar neurite vestibular esquerda
acometendo o ramo superior do nervo vestibular. Esse
resultaria em hipofunção do canal horizontal e
explicaria a presença do nistagmo de batimento direito sem
vertigem nas posições de Dix-Hallpike direita e esquerda. O ramo
superior do
O nervo vestibular também supre o utrículo e o nervo anterior
canal, mas não o sáculo ou canal posterior. Assim, o
ESTUDO DE CASO 2
O paciente não tem vertigem quando movido para a esquerda
posição Dix-Hallpike, mas tem uma posição persistente
nistagmo pessimista. Quando movido para a direita
Posição de Dix-Hallpike, o paciente tem uma atitude otimista
e nistagmo torcional para a direita (com vertigem) que
diminui ao longo de 15 segundos, mas depois se torna um
nistagmo de batimento forte persistente. A vertigem dura apenas
15 segundos.
Explicação
O nistagmo otimista e torcional com vertigem com duração de
apenas 15 segundos é consistente com o
257
paciente pode ter degeneração do utrículo com
liberação de otocônia, que poderia então passar para o
ainda funcionante CEC posterior, causando o posterior
forma de canalitíase canal da VPPB.
Resolução
Trate primeiro a VPPB do lado esquerdo. Quando o paciente
voltar e houver remissão da VPPB, pergunte ao
paciente se o tratamento resolveu todos os problemas
sintomas. Se isso não acontecer e o paciente relatar desequilíbrio
ou vertigem com movimentos rápidos da cabeça, pergunte
se algum episódio de vertigem durou um dia ou
mais longo (consistente com neurite vestibular). Em seguida,
realize o teste de impulso da cabeça para confirmar o canal horizontal
hipofunção e encaminhar o paciente para prova calórica.
Se o paciente apresentar hipofunção vestibular unilateral,
iniciar a reabilitação vestibular.
Forma de canalitíase SCC da VPPB. O nistagmo pessimista
observado após a resolução do nistagmo otimista e torcional não
é simplesmente uma reversão do nistagmo primário.
nistagmo da VPPB. Em primeiro lugar, é persistente e se
fosse uma reversão do nistagmo da VPPB, seria
dura apenas alguns segundos. Em segundo lugar, foi observado quando o
paciente estava em Dix-Hallpike direito e esquerdo
posições. O nistagmo persistente e pessimista em
este caso sugere um problema central além do
VPPB. Se o paciente tiver um batimento cardíaco espontâneo
nistagmo tanto na posição sentada como nas posições de Dix-
Hallpike, o médico deve ser informado.
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258 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO
ESTUDO DE CASO 3
Na posição de Dix-Hallpike esquerda, o paciente apresenta
batimento vigoroso para cima e nistagmo torcional para a esquerda
associado a vertigem intensa com duração de 25 segundos. Na
posição de Dix-Hallpike direita, há nistagmo de batimento
descendente e torcional para a direita com vertigem leve com
duração de 15 segundos.
Explicação
Existem duas possibilidades: ou o paciente tem VPPB de canal
posterior (CP) no lado esquerdo e VPPB de canal anterior no lado
direito, ou este é um exemplo de VPPB falsa bilateral. Nesta última
situação, o paciente realmente apresenta VPPB PC no lado
esquerdo; o nistagmo leve de batimento descendente e torcional
com vertigem leve que ocorre quando o paciente está na posição
direita de Dix-Hallpike é, na verdade, produzido por
ESTUDO DE CASO 4
Nas posições de Dix-Hallpike direita e esquerda, o paciente não
apresenta nistagmo, mas queixa-se de tontura e fica diaforético.
Explicação É
bem possível que o paciente tenha tido VPPB, mas já foi resolvido.
O paciente, entretanto, ficou com medo e teve uma resposta
condicionada do sistema nervoso autônomo quando movido para
uma posição que anteriormente provocava a vertigem. Também é
possível
ESTUDO DE CASO 5
Você está tratando uma paciente com VPPB há 3 semanas, mas
seus sinais e sintomas ainda não foram resolvidos. A TRC foi
realizada em duas consultas na primeira semana, e ela também
realizou o tratamento em casa. Ao solicitar à paciente que
demonstrasse como ela está fazendo o tratamento, você notou que
ela levantou a cabeça ao rolar da posição inicial de Dix-Hallpike
para o lado oposto. Você corrigiu esse problema, mas depois de
uma semana realizando o CRT
a VPPB PC no lado esquerdo. A orientação do labirinto quando o
paciente está na posição direita de Dix-Hallpike é tal que faz com
que a otocônia no canal posterior esquerdo desvie em direção à
cúpula. A falsa VPPB bilateral é mais comum que a verdadeira
bilateral
VPPB.
Resolução O
paciente deve ser tratado para VPPB esquerda. Se o nistagmo e a
vertigem desaparecessem em ambos os lados, o paciente
apresentava falsa VPPB bilateral. Se, após a resolução da VPPB
PC à esquerda, o paciente ainda apresentar nistagmo de batimento
para baixo e torcional para a direita quando na posição de Dix-
Hallpike direita, o paciente apresenta VPPB bilateral verdadeira e,
portanto, deve ser tratado para o canal anterior VPPB.
possível que o paciente esteja sendo histriônico; ele ou ela deve
receber o benefício da dúvida, entretanto.
Resolução O
paciente ainda precisa ser capaz de tolerar a posição deitada. Esta
é uma situação para a qual a abordagem de habituação seria
apropriada. O paciente pode começar movendo-se para uma
posição semi-supina – que provoca sintomas muito leves – e
gradualmente trabalha para se tornar mais confortável quando está
deitado.
em casa ela ainda não estava melhor. Você então realizou a
manobra Liberatória e ensinou ao marido da paciente como fazer
o tratamento em casa. Esta abordagem foi tentada diariamente
durante mais uma semana, sem sucesso. O marido conseguiu
demonstrar o tratamento
corretamente, então o desempenho defeituoso não era o problema.
Você então fez o paciente realizar o exercício de habituação de
Brandt-Daroff em casa por mais uma semana, ainda sem resolução.
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Capítulo 17 • MANEJO DE TERAPIA FÍSICA DA VERTIGEM POSICIONAL BENIGNA
Explicação A
falta de resposta ao tratamento para a VPPB deve ser
um “sinal de alerta” de que algo mais pode estar
subjacente aos sinais e sintomas do paciente. A literatura
mostra que 90% ou mais dos pacientes com VPPB
apresentam resolução completa em um ou dois tratamentos.
Resumo
Com base em vários ensaios randomizados e controlados, tanto a
TRC quanto a manobra liberatória são tratamentos eficazes para a
VPPB de canal posterior. A TRC e o teste de Dix-Hallpike podem
ser modificados em pacientes com doença cervical que impede a
rotação e/ou extensão do pescoço. Não há necessidade de que os
pacientes durmam na posição vertical após a conclusão do tratamento.
Em vez disso, eles podem precisar ficar sentados eretos por
apenas 20 minutos, o que é melhor feito na clínica. Como a VPPB
é uma doença crônica (ocorrem recorrências), ensinar ao paciente
como realizar os tratamentos em casa é uma forma eficaz de
reduzir a repetição de consultas. As poucas complicações dos
tratamentos podem ser evitadas com atenção cuidadosa à técnica
utilizada para TRC e às instruções pós-tratamento. Alguns
pacientes apresentam desequilíbrio persistente após o tratamento;
portanto, todos os pacientes devem ser questionados sobre a
persistência do desequilíbrio, e testes e fisioterapia apropriados
devem ser administrados àqueles nos quais o desequilíbrio persiste.
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259
Resolução
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APÊNDICE 17A
Diagnóstico diferencial:
Imitando a VPPB
Ronald J. Tusa, MD, PhD
Diversas causas de tontura posicional e nistagmo posicional podem
ser confundidas com vertigem posicional paroxística benigna (VPPB)
(Tabela 17-1 do Apêndice).
Posicional Central
Vertigem com Nistagmo
Sinais e sintomas episódicos (benignos)
A vertigem posicional central (CPV) que ocorre como crises
geralmente é causada por enxaqueca ou uma crise equivalente à enxaqueca.
O nistagmo pode ser vertical ou horizontal. O nistagmo geralmente
é sustentado. Veja o Apêndice Estudo de Caso.
Sinais Persistentes e
Sintomas (patológicos)
Lesão perto do Nódulo Cerebelar
O CPV persistente é uma entidade rara que foi atribuída ao tumor
cerebelar1 ou à hemorragia dorsolateral ao quarto ventrículo.2,3
Produz nistagmo induzido pela posição (batimento forte) e vertigem
que (1) geralmente persiste enquanto a cabeça posição mantida, (2)
não se cansa e (3) não se habitua a testes repetidos.
O nistagmo no CPV não possui componente torcional. Além disso,
o CPV é induzido em todas as mudanças de posição (supino, orelha
esquerda para baixo, orelha direita para baixo).
Compressão da Artéria Vertebral
Vertigem e nistagmo podem ocorrer durante a rotação da cabeça por
insuficiência da artéria vertebral4 ou por
rotação da cabeça5 ou em indivíduos com espondilose cervical.6 A
ultrassonografia Doppler transcraniana pode ser usada para
demonstrar diminuição do fluxo circulatório posterior em indivíduos
sintomáticos.7 Em nossa experiência, a compressão da artéria
vertebral durante o teste de Dix-Hallpike e o tratamento de
reposicionamento canalítico é extremamente rara, a maioria
provavelmente porque a extensão da rotação é relativamente
pequena (rotação horizontal máxima de 45 graus e extensão da
cabeça de 30 graus).
Posicional Central
Nistagmo sem vertigem
Existem vários tipos de nistagmo de posição central (NPC) que
geralmente não estão associados à vertigem. Nestes casos, o
nistagmo geralmente é sustentado e não é suprimido pela fixação
visual. O nistagmo unidirecional (vertical, horizontal ou torcional)
está mais comumente associado a uma lesão central do que a uma
causa periférica. Esses padrões de nistagmo geralmente são
decorrentes de lesões nas vias vestibulares centrais.
CPN presente somente quando
O paciente está em posição supina (benigno)
Geralmente, em pacientes idosos, o nistagmo com batimento
descendente ou ascendente pode ser provocado apenas quando o
paciente está em posição supina e não há outras anormalidades no
exame. A etiologia desta condição é desconhecida. Talvez represente
um trauma leve na junção craniocervical devido à artrite.
261
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262 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO

ÿ Apêndice Tabela 17-1 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL PARA BENIGNO

VERTIGEM POSICIONAL PAROXÍSTICA

Categoria Circunstância Causa(s) mais comum(is)

Vertigem posicional Sinais e sintomas episódicos durante o teste de posição Geralmente benigno: enxaqueca
central com nistagmo

Sinais e sintomas persistentes durante a mudança de Geralmente patológico: Tumor ou acidente

posição vascular cerebral próximo ao nódulo cerebelar
ou compressão da artéria vertebral

Nistagmo posicional central Presente apenas quando o paciente está em posição supina Geralmente benigno: nada observado na
sem vertigem ressonância magnética da cabeça

Presente quando o paciente está em decúbito dorsal ou Geralmente patológico: Anormalidade

sentado (patológico) nas vias vestibulares centrais (distúrbios
cerebelares ou do tronco cerebral)

Vertigem posicional Tontura induzida durante o teste de Dix-Hallpike, mas Fístula perilinfática, deiscência do canal
periférica com nistagmo também geralmente induzida por alterações de pressão superior, estribo hipermóvel
diferente da VPPB entre o ouvido interno e médio (manobra de Valsalva, sinal
de Hennebert, fenômeno de Tullio)

Vertigem leve e persistente em certas posições da cabeça enquanto o Hipofunção labiríntica

paciente está em decúbito dorsal

Tontura posicional Tontura induzida quando o paciente se curva, senta ou fica Intolerância ortostática
sem nistagmo de pé; nunca quando o paciente está deitado

Tontura geralmente quando o paciente senta ou fica em pé Tontura por extensão da cabeça ou extrema
com a cabeça inclinada ou virada para uma posição extrema tontura de rotação

CPN presente quando o paciente está em Nistagmo otimista

decúbito dorsal e sentado (patológico)
Em alguns casos, o nistagmo com batimento descendente ou
ascendente ocorre enquanto o paciente está sentado e geralmente
aumenta enquanto o paciente está em decúbito dorsal. O paciente
também pode apresentar sinais cerebelares leves. A etiologia depende
se o nistagmo é pessimista ou otimista, como segue.
O nistagmo ascendente nas posições supina e sentada é devido ao
aumento da atividade das vias centrais posteriores do CEC em relação
ao CEC anterior. Isso ocorre com lesões envolvendo o braço conjuntivo
no mesencéfalo ou no trato tegmental ventral na junção pontomedular
dorsal, incluindo esclerose múltipla, tumor e acidente vascular cerebral.9

Nistagmo desanimador

O nistagmo descendente nas posições supina e sentada pode ocorrer

devido ao aumento da atividade das vias centrais do canal semicircular
anterior (CEC) em relação ao CEC posterior.8 Isso ocorre com
degeneração cerebelar, malformação de Chiari e lesões seletivas
envolvendo o flóculo cerebelar ou o fascículo longitudinal medial no
assoalho do quarto ventrículo, como esclerose múltipla, tumor e acidente
vascular cerebral.
Vertigem posicional periférica com
Nistagmo diferente da VPPB
Distúrbios Induzidos por Pressão
Assim como na VPPB, a fístula perilinfática (FPL), a deiscência do
CEC e o estribo hipermóvel podem causar vertigem posicional e
nistagmo. Ao contrário da VPPB, esses distúrbios geralmente estão
associados à perda auditiva. Manobra de Valsalva,
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Apêndice 17A • DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: MIMITANDO VPPB
mudança na pressão no ouvido externo (sinal de Hennebert),
movimento mecânico do trago do ouvido externo ou ruídos altos
(fenômeno de Tullio) podem induzir vertigem e nistagmo nesses
distúrbios.
Fístula Perilinfática
A fístula perilinfática é um orifício entre a orelha interna e a média
causado por trauma, colesteatoma, sífilis ótica ou prótese
deslocada da orelha média.10,11 Assim como na VPPB, pode
causar vertigem posicional e nistagmo; ao contrário da VPPB,
geralmente está associada à perda auditiva.
A manobra de Valsalva ou uma mudança na pressão no ouvido
externo freqüentemente induz vertigem e nistagmo.
Deiscência do Canal Semicircular Superior
A deiscência do CEC é o adelgaçamento congênito do teto do
CEC superior.12 Durante traumatismo cranioencefálico leve ou
manobra de Valsalva, a parede óssea do canal pode sofrer
erosão e o CEC superior entra então em contato com a dura-
máter acima do osso petroso. Isso resulta em uma “terceira”
janela membranosa para o ouvido interno que é suscetível a
quaisquer alterações de pressão dentro do labirinto.
Estribo Hipermóvel
O estribo pode tornar-se hipermóvel após um traumatismo
cranioencefálico ou uma prótese do estribo pode ser desalojada
e mover-se para a janela oval.13
Hipofunção Labiríntica
Nistagmo de posição, estático e de mudança de direção pode
ocorrer em indivíduos com hipofunção vestibular unilateral
crônica.14 O nistagmo pode ser geotrópico (bate à esquerda
com a orelha esquerda para baixo e à direita com a orelha direita
para baixo) ou apogeotrópico (bate para longe da orelha
esquerda). a Terra). Indivíduos com esse tipo de nistagmo podem
apresentar vertigem leve durante a mudança de decúbito, mas a
vertigem é bem menor que a encontrada na VPPB.
Tontura posicional
sem nistagmo
Hipotensão Ortostática
A história de hipotensão ortostática consiste em tontura
transitória quando o paciente se levanta da cama, levanta-se
rapidamente ou inclina-se rapidamente. O paciente pode relatar
tontura episódica, fraqueza, cognição prejudicada,
263
visão turva, tremores e vertigens que são agravados pela
permanência prolongada em pé, ou exercício, ou que ocorrem
15 a 45 minutos após comer (hipotensão pós-prandial). Fadiga
crônica pode estar presente.
O exame físico de um paciente com esse histórico deve
incluir a verificação da pressão arterial conforme segue.
A pressão arterial supina deve ser medida após 10 minutos. Em
um paciente com hipotensão ortostática, a pressão arterial
sistólica cai pelo menos 20 mm Hg dentro de 3 minutos após
levantar-se, e o paciente é sintomático.
Um teste de inclinação deve ser realizado em indivíduos nos
quais os resultados da verificação da pressão arterial à beira do
leito não são claros (pode ser útil em indivíduos jovens com
síncope). O tratamento consiste na eliminação de diuréticos,
nitratos, bloqueadores dos canais de cálcio e betabloqueadores,
se possível. Se esta etapa não for bem-sucedida, o paciente
deve beber pelo menos 20 onças de água e salgar
excessivamente os alimentos durante cada refeição. Se
necessário, pode-se prescrever fludrocortisona (Florinef) até 0,6
mg/dia. Se este tratamento não for eficaz, pode-se tentar
midodrina 10 mg até três vezes ao dia. O paciente deve ser
instruído a dormir em um travesseiro de 30 graus para evitar
hipertensão supina.
Tontura por extensão da cabeça
e tontura por rotação extrema
Os otólitos estão fora de sua faixa ideal de funcionamento
quando a cabeça está inclinada para trás.15 Essa posição da
cabeça pode causar tontura em indivíduos quando estão
sentados ou em pé. Indivíduos normais que giram a cabeça para
uma posição lateral extrema também podem sentir tonturas
vagas. Essa postura incomum pode ser devida a uma
incompatibilidade sensorial16 ou a um distúrbio na localização espacial.
Quando o resultado do teste de Dix-Hallpike é negativo em um
paciente com queixa de tontura posicional consistente, é útil
pedir ao paciente que demonstre a postura da cabeça que mais
comumente causa a tontura. Isto pode ajudar a confirmar o
diagnóstico de extensão da cabeça ou tontura de rotação extrema.
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oclusão rotacional da artéria vertebral com vertigem
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264 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO
ESTUDO DE CASO
A paciente é uma mulher de 45 anos com 3
história de um mês de vertigem posicional (sair do
cama), visão turva, oscilopsia, desequilíbrio e
dor de cabeça latejante. Ela teve enxaqueca
dores de cabeça desde os 27 anos. Os achados clínicos
são normais. Ressonância magnética e prova calórica
os resultados são normais. Ela visita a clínica em
o dia de seu próximo feitiço. Os achados físicos são
normal, exceto durante o teste posicional usando um
câmera infravermelha de vídeo para bloquear a fixação.
O vídeo mostra nistagmo sustentado de batimento
esquerdo com a orelha esquerda abaixada e nistagmo
sustentado de batimento direito com a orelha direita abaixada. Ela
também apresenta nistagmo transitório positivo e torcional
direito com a orelha direita voltada para baixo. Ela
apresentou vertigem leve durante as porções sustentadas do nistagmo,
e vertigem moderada durante o otimismo transitório
nistagmo.
Comente
Este paciente apresentou nistagmo geotrópico
e VPPB do canal posterior direito. O sustentado
o nistagmo geotrópico não se enquadra no padrão para
VPPB de canal horizontal; portanto, é mais provável
devido à aura de enxaqueca e representa vertigem
posicional central (benigna). Ela faz tratamento
para a VPPB e iniciou um programa de enxaqueca (ver
Capítulo 12). Na visita de acompanhamento em 2
dias, ela não apresenta nistagmo de posicionamento ou vertigem.
devido à “excitação labiríntica”. Neurologia 2000;
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Avaliação Doppler transcraniana da isquemia vertebrobasilar
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9. Fisher A, Gresty M, Chambers B, Rudge P: Nistagmo ascendente de
posição primária: uma variedade de posicionamento central
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10. Pyykko I, Ishizaki H, Aalto H, Starck J: Relevância do
Fenômeno de Tullio na avaliação da fístula perilinfática em
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11. Kohut RI, Hinojosa R, Ryu JH: Atualização sobre idiopática
fístulas perilinfáticas. Otolaryngol Clin North Am 1996;
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12. Minor LB, Solomon D, Zinreich JS, Zee DS: Som-
e/ou vertigem induzida por pressão devido a deiscência óssea
do canal semicircular superior. Cabeça do Arco Otolaringol
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13. Pickuth D, Brandt S, Berghaus A, et al: Vertigem após
cirurgia do estapédio: o papel da tomografia computadorizada de alta resolução. Br J Radiol
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14. Lin J, Elidan J, Baloh RW, Honrubia V: Direção-
Mudança do nistagmo de posicionamento: incidência e significado.
Am J Otolaryngol 1986;7:306.
15. Brandt T, Krafczyk S, Malsbenden I: Desequilíbrio postural com
extensão da cabeça: melhora com treinamento como
um modelo para terapia de ataxia. Ann NY Acad Sci 1981;
374:636.
16. Brandt T: Vertigem: suas síndromes multissensoriais. Londres:
Publicação Springer; 1991:329.
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CAPÍTULO 18

Estratégias Compensatórias
para Vestíbulo-Ocular
Hipofunção
Michael C. Schubert, PT, PhD

Reflexo Vestíbulo-Ocular Normal Estratégias Compensatórias

As atividades normais da vida diária (como correr) podem estar Indivíduos com perda vestibular utilizam diferentes estratégias
associadas a velocidades da cabeça de até 550 graus por compensatórias para melhorar sua capacidade de ver claramente
segundo (graus/seg), acelerações da cabeça de até 6.000 durante uma rotação da cabeça.16 Os mecanismos
graus/seg2 e conteúdo de frequência do movimento da cabeça compensatórios incluem substituição ou modificação de uma
de 1 a 20 Hz .1,2 Somente o sistema vestibular pode detectar sacada, aumento do ganho do reflexo cervico-ocular (COR), uso
o movimento da cabeça nesta faixa de velocidade, aceleração de um movimento ocular pré-programado centralmente e, talvez,
e frequência. Além disso, foi relatado que a latência do reflexo um aprimoramento do sistema de perseguição suave.
vestíbulo-ocular (VOR) é tão curta quanto 5 a 7 ms.3,4 Em A substituição de uma sacada na direção do VOR
contraste, os mecanismos de seguimento ocular, como a deficiente (sacadas pré-programadas [PPSs]) durante
perseguição suave, geram velocidades oculares mais lentas rotações ipsilesionais de corpo inteiro e apenas da cabeça
(~60 graus/ segundos), têm latências relativamente longas (atéfoi identificada em pessoas com perda da função
100 ms),5,6 e falham em frequências superiores a 1 Hz.7 vestibular.14,15 Recentemente, foi relatado que essas
Para indivíduos com perda vestibular que não foi compensada sacadas são únicas porque ocorrem com latências reduzidas
adequadamente, os movimentos da cabeça podem limitar de 50 a 150 ms desde o início da rotação da cabeça (Fig.
18.1),15,17 ocorrem durante movimentos de cabeça
significativamente a participação em atividades da vida diária.
previsíveis e imprevisíveis,14,17 e foram hipotetizados
como sendo de
Reflexo vestíbulo-ocular anormal origem vestibular.14 Parece que os PPSs também
Pessoas que sofrem lesão vestibular normalmente funcionam para melhorar a estabilidade do olhar associada
apresentam vertigem, desequilíbrio, oscilopsia induzida por às rotações ipsilesionais da cabeça. A influência do PPS
movimentos da cabeça, nistagmo espontâneo e instabilidade na redução da instabilidade do olhar foi relatada inicialmente
postural.8–11 Em particular, quando um indivíduo com perda em 1988. Segal e Katsarkas18 estudaram o RVO usando
da função vestibular faz rotações rápidas da cabeça no rotações imprevisíveis de corpo inteiro em três pessoas
direção do labirinto lesado, os olhos não permanecem fixados com hipofunção vestibular unilateral (HUV) como resultado
em um alvo visual, refletindo um VOR deficiente. Como de uma VIII neurectomia craniana para remoção de um
resultado, a acuidade visual durante a rotação da cabeça é schwannoma vestibular. Os investigadores descreveram
degradada.12,13 Como forma de compensação, o cérebro um tipo de sacada que corrigiu de 28% a 59% do erro de
componente lento associado a impulsos de cabeça ipsilesionais. Mais tar
pode gerar rotações oculares substitutas que compensam o VOR.14,15

265
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266 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO

A. Rotação ipsisional imprevisível da cabeça

160

120

80

40

Velocidade

-40

-80

-160

-200

-240 Sacadas pré-programadas

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200

B. Rotação imprevisível da cabeça contralesional

160

120
Normal ANTES

80

40

Velocidade

-40

-80

-160

-200

-240

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200

Tempo (mseg)
Figura 18.1 Sacadas pré-programadas vs. reflexo vestíbulo-ocular (VOR) normal em uma pessoa com
hipofunção vestibular unilateral (HUV). Os traços pretos refletem a velocidade da cabeça e os traços cinza refletem a velocidade
dos olhos. A linha vertical marca o início da rotação da cabeça. (A) A velocidade ocular lenta é deficiente em relação à velocidade
da cabeça (baixo ganho de VOR), e sacadas pré-programadas (PPSs) são recrutadas. Observação
que a direção dos PPSs é a mesma da velocidade lenta. (B) A velocidade lenta do olho é
semelhante à velocidade da cabeça para um ganho VOR normal.

relação sinérgica semelhante entre componentes lentos
movimentos oculares vestibulares e sacádicos com a finalidade de
melhorando a estabilidade do olhar.
O VOR translacional (tVOR; mediado por otólitos)
também demonstrou se beneficiar da relação simbiótica entre
VOR e sacadas. Shelhamer e
associados20 aumentaram adaptativamente o ganho do tVOR em
seres humanos, expondo-os a sinusoidais laterais
traduções e movimento alvo por 20 minutos. Esses
pesquisadores mostraram que sacadas ocorriam na direção dos
movimentos oculares lentos e representavam 32%
do tVOR após adaptação. Com base nesses estudos anteriores,
foi demonstrado que as sacadas não só ocorrem
na direção do componente vestibular lento, mas também
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Capítulo 18 • ESTRATÉGIAS COMPENSATÓRIAS PARA HIPOFUNÇÃO VESTÍBULO-OCULAR
parecem exigir pouco tempo para seu recrutamento e utilidade
na redução da instabilidade do olhar.
Modificações sacádicas
Uma variedade de modificações no sistema oculomotor sacádico
foi relatada em pacientes com hipofunção vestibular quando os
paradigmas experimentais envolveram rotação da cabeça (uma
condição que normalmente requer um VOR). Três são descritos
aqui.
Kasai e Zee16 relataram que quando os pacientes foram
solicitados a seguir um alvo com os olhos e a cabeça, eles
geraram uma sacada inicial para o alvo de amplitude diminuída
(undershoot). Os pesquisadores levantaram a hipótese de que o
cérebro atinge intencionalmente o alvo, antecipando a
incapacidade do VOR de manter os olhos imóveis durante a
rotação da cabeça. Através do uso de uma sacada de amplitude
insuficiente, os olhos então “desviam” para o alvo com o
movimento da cabeça.
Vários estudos estabeleceram que durante uma rotação
ipsisional imprevisível da cabeça (guinada) para longe de um
alvo visual posicionado centralmente, uma sacada é gerada na
direção oposta à rotação da cabeça, de volta ao alvo.14,18–
19,21–23 A maioria dos investigadores concordam que estes
tipos de sacadas (sacadas pré-programadas):
• São recrutados com o propósito de estabilizar o olhar,
embora de forma
incompleta. • Melhoram a estabilidade do olhar, embora não
corresponder completamente à velocidade do movimento da
cabeça. • Estão inversamente correlacionados com o ganho de
VOR.14,18,19,23 • Podem ocorrer mais de uma vez durante uma única cabeça
rotação.14,21,23–24
Os estudos também demonstram uma grande variabilidade
no uso de sacadas pré-programadas. Alguns pacientes parecem
usar PPS apenas para movimentos de cabeça de alta aceleração
ou grande amplitude.14,16,19,23–24
Também foi demonstrado que a latência para gerar uma
sacada pré-programada durante uma rotação de cabeça
ipsilesional imprevisível (guinada , longe de um alvo visual
localizado centralmente) é muito mais curta do que as latências
sacádicas guiadas visualmente, 70 a 130 ms versus 200 ms,
respectivamente.14
Reflexo Cérvico-Ocular
O COR é paralelo ao VOR e acredita-se que contribua com uma
rotação ocular lenta na direção oposta ao movimento da cabeça
no lugar do sistema vestibular deficiente. A diferença, entretanto,
é que o movimento ocular do COR é gerado a partir de receptores
nas articulações e ligamentos das vértebras cervicais
superiores.25 Para que os movimentos oculares sejam discernidos
como sendo gerados a partir do
267
coluna cervical e não o sistema vestibular, a cabeça deve
permanecer imóvel. O COR é quantificado a partir da razão entre
as velocidades do olho e do tronco (valor absoluto do pico de
velocidade do olho ÷ pico de velocidade do tronco). Como
mecanismo compensatório da perda vestibular, o COR deve
movimentar os olhos em direção oposta à posição da cabeça.
Quando o tronco é girado para a esquerda sob uma cabeça
imóvel, a posição relativa da cabeça (estática) é a mesma que se
a cabeça tivesse girado para a direita. Uma posição estática da
cabeça para a direita provocaria, portanto, um movimento do olho
para a esquerda. Embora o COR esteja bem descrito em modelos
animais, sua presença em humanos é controversa.
Em 1906, Barany demonstrou pela primeira vez o movimento
dos olhos em coelhos quando o tronco era girado sob uma
cabeça imóvel.26 Em estudos posteriores, vários pesquisadores
demonstraram que seccionar as raízes dorsais de C1 a C4 ou
injetar anestésico nas articulações cervicais de coelhos produzia
nistagmo.27 ,28 Registros de neurônios motores abducentes de
gatos, Hikosaka e Maeda25 mostraram em 1973 que a
estimulação da segunda ou terceira raízes dorsais cervicais
causava facilitação dos neurônios motores abducentes ipsilaterais
e aumentava a taxa de disparo do núcleo vestibular contralateral.
Além disso, os neurônios motores abducentes contralaterais
foram inibidos. A estimulação abaixo da quarta articulação
cervical não gerou as mesmas respostas de facilitação e inibição.
Esses pesquisadores demonstraram sinapses entre a segunda e
a terceira articulações vertebrais cervicais e neurônios
oculomotores abducentes e núcleos vestibulares. Como forma de
controle, a segunda ou terceira articulação cervical foi anestesiada
com injeção de lidocaína, após o que o nistagmo não pôde ser
evidenciado.
Um estudo posterior realizado por Gdowski e McCrea,29
no macaco-esquilo, produziu mais evidências da influência da
informação proprioceptiva do pescoço nos núcleos vestibulares.
Os investigadores compararam as taxas de disparo (sensibilidade)
registradas a partir de aferências secundárias dos canais
semicirculares horizontais enquanto o tronco do primata era
girado sob uma cabeça imóvel (rotação passiva do pescoço) com
aquelas durante a rotação de todo o corpo (cada parâmetro de
rotação foi medido a 0,5 Hz). , 40 graus/seg e a 2,3 Hz, 20 graus/
seg). Eles relataram que o ganho do COR foi semelhante
independente da frequência do teste (0,4 0,04 para 0,5 Hz e 0,33
0,05 para 2,3 Hz). Este estudo mostrou que os neurônios nos
núcleos vestibulares são sensíveis à rotação do pescoço em
primatas. Mais importante ainda, estes resultados parecem apoiar
o estudo anterior em gatos, concluindo que o COR serve como
um mecanismo compensatório.
A identificação de um COR como meio de estabilização do
olhar em humanos é controversa. Parte da controvérsia se deve
aos métodos utilizados para estudar o COR, e parte à grande
variabilidade na função relatada do COR. Consulte o Capítulo
29 para uma revisão da vertigem cervical.
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268 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO

Indivíduos com hipofunção vestibular A evidência da existência de um COR em uma pessoa com
HUV foi relatada recentemente em um paciente de 81 anos 34. Os
A maioria dos estudos que investigaram o papel do COR como mulher. autores descreveram um ganho de COR de 0,1 0,04
estratégia compensatória o fizeram em pacientes com hipofunção
durante a rotação do tronco de 0,3 Hz. Neste paciente, o ganho de
vestibular bilateral (HBV).16, 22, 30–33 Kasai e Zee16 relataram pela
COR aumentou para 0,32 ± 0,13 após 5 semanas de exercícios de
primeira vez que o ganho do COR variou de 0,27 a 0,5 em três
estabilização do olhar (Fig. 18.2). Estranhamente, a orientação do
indivíduos com perda completa da função vestibular. Outros relataram
COR não foi compensatória. Esta evidência sugere que o COR pode
valores de ganho de COR semelhantes.22, 30–33 De particular
ser potencializado, embora a sua relevância funcional ainda seja
interesse foi um estudo de caso envolvendo um sujeito no qual foi incerta.
diagnosticada perda completa da função vestibular devido à irrigação
calórica.32 Os investigadores relataram que o ganho de COR diminuiu
de 0,51 para 0,17 conforme o sistema vestibular central demonstrou
Efeitos da previsão
recuperação do ganho do VOR (tanto VOR quanto COR medidos a
0,2 Hz, 40 graus/seg). Esta descoberta implica que o COR foi um Quando indivíduos com hipofunção vestibular conseguem prever o
mecanismo compensatório transitoriamente útil até que o ganho do movimento da cabeça, a estabilidade do olhar melhora. Este processo
VOR fosse recuperado. foi mostrado de duas maneiras. Primeiro, o ganho de VOR (velocidade
ocular ÷ velocidade da cabeça) é maior durante períodos previsíveis.

A. Exercícios de estabilização pré-olhar 30

Rastreamento de velocidade da cadeira

Certo
Velocidade média do olho
Velocidade média da cabeça

10

Velocidade média da cabeça = 0,23 d/s

-10
Velocidade média do olho = 2,8 d/s

Esquerda

Velocidade
-30

B. Exercícios de estabilização pós-olhar 30

A. Exercícios de estabilização
da cadeira pós-olhar Traçado de velocidade
Velocidade média
Certo
do olho Velocidade média
da cabeça

10
Velocidade média da cabeça = 0,6 d/s

Figura 18.2 Reflexo cérvico-ocular (RCO) em paciente com

-10
hipofunção vestibular unilateral (HUV).
As velocidades da cadeira, dos olhos e da cabeça são
plotadas. A cabeça do sujeito foi fixada em um poste para
Velocidade média do olho = 7,8 d/s
Esquerda
evitar movimento da cabeça. (A) O ganho de COR (velocidade
ocular/velocidade da cadeira) era de 0,1 antes do paciente
iniciar um programa de exercícios de estabilização do olhar.
-30
Após o programa, o ganho do COR aumentou para 0,32.
0 1,5 3,0
Observe a velocidade cefálica muito baixa, demonstrando
Tempo (seg) que essa velocidade ocular não provém do sistema vestibular.
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Capítulo 18 • ESTRATÉGIAS COMPENSATÓRIAS PARA HIPOFUNÇÃO VESTÍBULO-OCULAR 269

movimentos da cabeça em direção ao defeito do que durante Encontramos evidências de que indivíduos com hipofunção
movimentos imprevisíveis da cabeça em direção ao defeito em vestibular podem gerar uma fase lenta de alta velocidade (HVSP)
indivíduos com hipofunção vestibular.15,17,35–39 Em segundo para rotações da cabeça previsíveis ipsilesionais (Fig. 18.3A) .15
lugar, a acuidade visual durante o movimento da cabeça (acuidade Essas rotações oculares únicas ocorrem com velocidades maiores
visual dinâmica [DVA]) é melhor durante movimentos previsíveis que o limite de velocidade imposto pela inibição. corte (@ 100
da cabeça. rotações do que durante rotações imprevisíveis da graus/seg). Além disso, temos evidências de que as HVSPs
cabeça.12,40 Acredita-se que o aumento da estabilidade do olhar ocorrem ocasionalmente antes do início da rotação da cabeça e,
e do DVA com movimento previsível da cabeça seja devido a portanto, não são uma rotação ocular gerada pelo vestíbulo (Fig.
mecanismos como pré-programação central e cópia de eferência do comando
18.3B).
motor.

A. Gráfico de velocidade

Velocidade da cabeça
100
93 graus/seg Velocidade do olhar
Velocidade ocular
Certo

50 Início de
Impulso de cabeça
regV
)agle s(

0
edad/sicuo

Cabeça = 0

-50 46 graus/seg

Esquerda

-100

124 graus/seg

0 100 200 300 400 500 600

Tempo (mseg)

B. Gráfico de aceleração do mesmo impulso da cabeça

Aceleração da cabeça
Aceleração do Olhar
Certo
Aceleração ocular
1000

Início de
Aceleração ocular
500
15 mseg

0
egrcegAs(
oãça/sreu)l/a

-500
Figura 18.3 Gráficos de velocidade e aceleração de uma Início de
Impulso de cabeça
fase lenta de alta velocidade durante um impulso
cefálico previsível em um sujeito com HBV. (A) A cabeça -1000
é empurrada para a esquerda a 124 graus/seg, acima do
Esquerda
nível de corte inibitório, mas o sujeito gera uma
velocidade ocular lenta de 93 graus/seg, para um ganho de 0,74. (B)-1500
O gráfico de aceleração revela que a velocidade
ocular lenta precede a rotação da cabeça, demonstrando
que esse tipo de resposta ocular não é gerada pelo 0 100 200
sistema vestibular. Tempo (mseg)
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270 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO
Perseguição suave aprimorada
Movimentos suaves dos olhos de perseguição são usados para
rastrear um alvo visual em movimento, normalmente sem rotação da
cabeça. O ganho de perseguição suave é a razão entre a velocidade
do olho e a velocidade do alvo (velocidade do olho ÷ velocidade do
alvo). Assim como o sistema vestibular, a perseguição suave é
altamente modificável.41,42 Geralmente, a perseguição suave
funciona melhor em frequências entre 1 e 2 Hz7 e em velocidades
dentro de 60 graus/seg. No entanto, para indivíduos motivados, foi
demonstrado que a perseguição suave funciona bem em velocidades de 90 graus/seg.43
Indivíduos com hipofunção vestibular podem ser capazes de
usar a perseguição suave como meio de substituição do VOR
deficiente, embora haja dados limitados disponíveis para apoiar essa
possibilidade. Em um estudo realizado por Bockisch e associados,44
indivíduos com HBV relataram ter ganhos de perseguição suaves que
foram, em média, 9% maiores do que aqueles em controles saudáveis.
Os pesquisadores também documentaram que esses pacientes foram
capazes de gerar velocidades de perseguição suaves mais altas
(velocidade máxima de 40 graus/seg).
Eles concluíram que a perseguição suave pode ser um mecanismo
compensatório útil para um VOR deficiente. Mais pesquisas sobre a
perseguição suave e a interação do VOR são necessárias para
discernir se a perseguição suave pode ser um mecanismo oculomotor
útil para adaptação em pessoas com hipofunção vestibular.
Resumo
As evidências apoiam fortemente a noção de que pessoas com
hipofunção vestibular utilizam diferentes estratégias para estabilização
do olhar. Esses dados exigem que as abordagens de reabilitação
sejam personalizadas para atender às estratégias e capacidades
adaptativas únicas de cada paciente.
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perturbações rotacionais da cabeça durante a locomoção. Exp Brain
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Capítulo 18 • ESTRATÉGIAS COMPENSATÓRIAS PARA HIPOFUNÇÃO VESTÍBULO-OCULAR
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271
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CAPÍTULO 19

Fisioterapia
Avaliação do Vestibular
Hipofunção
Susan L. Whitney, PT, PhD, NCS, ATC
ÿ Susan J. Herdman, PT, PhD, FAPTA

Pacientes com hipofunção vestibular periférica diferem
no que diz respeito ao início e evolução clínica da sua incapacidade,
bem como ao nível final de recuperação, dependendo
do tipo e extensão do déficit vestibular. Apesar destes
diferenças, esses pacientes apresentam muitos dos mesmos sintomas -
domínios que podem ser usados para descrever o efeito de diferenças
distúrbios ou doenças relevantes para a saúde de uma pessoa, com um
uma série de fatores ambientais e pessoais que afetam
cada um desses domínios (Quadro 19-1).
O modelo da CIF difere de outros modelos de incapacidade

tontura, vertigem, vertigem, nistagmo, porque fornece uma descrição mais abrangente da saúde de um
visão turva, instabilidade postural, medo de movimento, marcha indivíduo. O modelo muda o

distúrbios e quedas ocasionais.1 Além disso, esses
os pacientes podem sentir ansiedade, depressão e medo
relacionado à sua deficiência.2–6 Na verdade, pessoas com vestibular
disfunção relatam que eles são significativamente prejudicados por
sua deficiência.7–9 Como resultado de um ou mais desses
sintomas, os pacientes com hipofunção vestibular periférica muitas
vezes lidam com sua incapacidade evitando certos
movimentos e diminuindo seu nível de atividade.10 Isso
hábito, se não for tratado, levará aos resultados infelizes de
ênfase longe da deficiência e da incapacidade para uma abordagem mais
perspectiva equilibrada que inclui “saúde”.
Estrutura e Função Normal
versus Imparidade
Pacientes com hipofunção vestibular podem expressar uma infinidade
de sintomas. Esses sintomas emergem de déficits funcionais nas vias

descondicionamento físico e alteração do estado de saúde do paciente vestíbulo-ocular e vestíbulo-espinhal.

estilo de vida.10,11 sistemas (Caixa 19-2) e dos resultados de incompatibilidade sensorial e

O objetivo deste capítulo é fornecer uma descondicionamento físico.13

visão geral dos problemas do paciente e dos principais componentes do

tanto o exame clínico quanto o exame mais abrangente. Usamos a
Olho Hall
Classificação Internacional

do regime de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) para

a organização deste capítulo.12 A CIF foi desenvolvida
pela Organização Mundial da Saúde especificamente para fornecer
uma estrutura para a “descrição dos estados relacionados à saúde”
que inclui experiências positivas e consequências negativas da
doença.12 Este esquema consiste em três
Função e Disfunção
O reflexo vestíbulo-ocular (RVO) é o principal mecanismo para a
estabilidade do olhar durante o movimento da cabeça. Durante
movimentos da cabeça, o VOR estabiliza o olhar (olho
posição no espaço), produzindo um movimento ocular de
velocidade igual e direção oposta ao movimento da cabeça

272
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Capítulo 19 • AVALIAÇÃO FISICOTERAPIA DA HIPOFUNÇÃO VESTIBULAR 273

Caixa 19-1

CONDIÇÃO DE SAÚDE 12
Função e Estrutura Normal Atividades Participação
contra Contra Contra
Comprometimento Limitações Restrição
(nível corporal) (nível individual) (nível social)

Fatores contextuais

Fatores Ambientais: Fatores pessoais:

por exemplo
Ambiente natural por exemplo Gênero, idade
Suporte e relacionamentos Comorbidades

Atitude da família Origem social

Atitude da sociedade Educação e profissão
Serviços, sistemas, políticas Experiência passada

Produtos e tecnologia Enfrentamento e estilo de personagem

mento. A relação entre a velocidade do olho e a velocidade da lesões labirínticas laterais para movimentos da cabeça em direção
cabeça é chamada de ganho do VOR. O ganho ideal em um ao lado afetado.14,15 Durante a fase aguda, o ganho do RVO
sujeito normal seria igual a 1. Foi demonstrado que o ganho de também é reduzido para 50% para movimentos da cabeça em
VOR é reduzido para 25% em seres humanos imediatamente após a uni- direção ao lado não afetado.

Caixa 19-2

PERGUNTAS A FAZER A UM PACIENTE COM TRANSTORNO VESTIBULAR

1. Você sente crises de vertigem (sensação de girar)? 7. Você se desvia para o lado enquanto caminha? Se sim,
Se sim, quanto tempo duram esses feitiços? para que lado você deriva?
8. A que horas do dia você se sente melhor?
____________ pior? ____________
2. Quando foi a última vez que ocorreu vertigem?
9. Quantas vezes por dia você apresenta sintomas?
3. A vertigem é espontânea, induzida pelo movimento,
induzida por mudanças de posição?
10. Você tem problemas auditivos?
4. Você tem uma sensação de desequilíbrio (desequilíbrio)?
11. Você tem problemas visuais?
Se sim, a sensação de desequilíbrio é constante,
espontânea, induzida pelo movimento, induzida por 12. Você já sofreu algum acidente (por exemplo, com veículo

mudanças de posição, pior com a fadiga, pior no escuro, motorizado)?

pior no exterior, pior em superfícies irregulares? 13. Quais medicamentos você toma?
14. Você mora sozinho?
5. Ocorre a sensação de desequilíbrio 15. Você tem escadas em sua casa?
quando você está deitado, sentado, em pé ou andando? 16. Você fuma? Se sim, indique quanto por dia.

6. Você tropeça, cambaleia ou dá passos para o lado 17. Você bebe álcool? Se sim, indique quanto.
enquanto caminha?
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274 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO
Outros movimentos oculares, como sacadas e perseguição,
não são afetados pela perda vestibular. Os movimentos oculares
sacádicos são movimentos voluntários rápidos que permitem o
deslocamento de alvos estacionários. Os movimentos oculares de
perseguição permitem ao indivíduo seguir visualmente um objeto em
movimento através do campo visual (perseguição suave) sem fazer
movimentos compensatórios da cabeça. Normalmente, os sistemas
vestíbulo-ocular, de perseguição e sacádico trabalham
cooperativamente para estabilizar o olhar durante os movimentos da cabeça.16
Percepção da Cabeça
Movimento e Posição
Normalmente, os sinais do labirinto fornecem informações precisas
sobre o movimento e a posição da cabeça.
Esses sinais vestibulares são sincronizados com informações visuais
e somatossensoriais, e o sistema nervoso é capaz de interpretar
adequadamente a combinação de sinais.
Sempre que há uma assimetria aguda ou repentina da função
vestibular, é claro, o cérebro interpreta esse sinal anormal como um
movimento contínuo da cabeça, e o paciente experimenta uma
sensação de rotação mesmo quando não está se movendo. Em
pacientes com disfunção vestibular crônica, a assimetria torna-se um
problema apenas com o movimento real da cabeça.
Segundo Norré,17 a função vestibular perturbada produz um input
sensorial diferente daquele esperado em condições normais. Este
sinal vestibular anormal está em conflito com os sinais normais
fornecidos pelos sistemas visual e somatossensorial, e acredita-se
que o “conflito sensorial” resultante produz os sintomas associados
à percepção incorreta do movimento.17 Clinicamente, os pacientes
queixam-se de tonturas ou tonturas associadas à paridade. -
movimentos articulares da cabeça ou do corpo. Norré17 referiu-se a
esta condição como “vertigem provocada”, que é atribuível à
assimetria nas respostas vestibulares dinâmicas após uma lesão
vestibular unilateral.
Instabilidade postural
A deambulação independente e segura depende da capacidade de
perceber com sucesso as características relevantes do ambiente.18
Além disso, informações sobre a orientação do corpo em relação à
superfície de apoio e à gravidade são essenciais para o controle
postural. As informações necessárias para o controle postural são
derivadas de uma integração de informações sensoriais dos sistemas
visual, somatossensorial e vestibular.19 Acredita-se que o próprio
comprometimento da
função do reflexo vestibuloespinhal (VSR) contribua para
distúrbios posturais em pacientes com distúrbios posturais
periféricos. distúrbios vestibulares.
Lacour e associados20 mostraram que a produção de uma
neurotomia vestibular unilateral em babuínos induz excitabilidade
assimétrica nos reflexos espinhais ipsilaterais e contralaterais.
Da mesma forma, Allum e Pfaltz,21 usando rotações da superfície
de suporte, relataram que as respostas do tibial anterior em pacientes
com déficits vestibulares periféricos unilaterais são aumentadas
contralateralmente e reduzidas ipsilateralmente ao lado da lesão.
Esses pacientes também apresentaram redução da atividade
muscular do pescoço e acelerações angulares da cabeça maiores
que o normal durante a resposta às rotações da superfície de apoio.
Amplitude de movimento cervical
Limitações na amplitude de movimento cervical podem ser um
achado clínico comum em pacientes com hipofunção vestibular,
talvez devido aos sintomas e instabilidade induzidos pelo movimento
da cabeça.22,23
Descondicionamento Físico
Alterações na condição física geral do paciente (descondicionamento)
podem ser consideradas a consequência mais potencialmente
incapacitante da disfunção vestibular. Esse achado pode estar
associado à tendência do paciente de restringir movimentos que
potencialmente provocam sintomas.
Atividades versus Limitação
A perda ou redução do RVO e da função vestibuloespinhal traduz-se
em alterações funcionais ao nível do indivíduo. Um ganho fraco de
VOR significa que a pessoa terá dificuldade em ver claramente
durante os movimentos da cabeça, especialmente os imprevisíveis.
Um VSR deficiente resulta em alterações na confiança da pessoa no
equilíbrio, diminuição da velocidade da marcha e aumento do risco
de queda. Pacientes com hipofunção vestibular periférica unilateral
frequentemente apresentam instabilidade da marcha em situações
que exigem que eles movam a cabeça enquanto caminham, girem
ou parem rapidamente.24–27 Andar com movimento da cabeça
parece ser particularmente complexo para pessoas com disfunção
vestibular, 28 e o resultado é muitas vezes uma actividade limitada.
Além disso, a observação clínica da marcha geralmente revela
desvios como desvio para a esquerda ou para a direita, uma base
de apoio alargada, diminuição da velocidade da marcha,
comprimentos de passo mais curtos, diminuição do balanço dos
braços, diminuição da capacidade de realizar múltiplas tarefas
durante a caminhada, inclinação ocasional da cabeça ou do tronco,
percepção prejudicada da vertical e diminuição do movimento da
cabeça e do tronco.29–31 Para alguns pacientes, o uso de um
dispositivo auxiliar, como uma bengala, reduz a instabilidade da
marcha, agindo como uma sugestão proprioceptiva adicional. O
trabalho de Jeka e Lackner32–34 parece apoiar este conceito.
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Capítulo 19 • AVALIAÇÃO FISICOTERAPIA DA HIPOFUNÇÃO VESTIBULAR 275

Participação versus Restrição Avaliação Fisioterapia

Como resultado de muitos fatores, incluindo o medo de cair, o
constrangimento de cambalear ao caminhar, a personalidade e o
desconforto dos sintomas induzidos pelo movimento da cabeça, os
pacientes podem adotar um estilo de vida mais sedentário,
abandonando frequentemente rotinas de exercícios pré-mórbidos ou
atividades recreativas.10 ,35 Se não tratadas, tais alterações
poderão levar a consequências físicas e psicossociais mais graves,
com restrições significativas na participação da pessoa em
atividades no nível da sociedade.
A inclusão de diferentes ferramentas de medição para avaliar
O resultado nos domínios da CIF Estrutura e Função Normal/
Anormal (nível de órgão/corpo), Atividade/Limitação (nível pessoal)
e Participação/Restrição (nível social) garante que todos os possíveis
problemas associados à disfunção vestibular de um paciente sejam
considerados no planejamento do tratamento programa e para
determinar se o tratamento foi eficaz. A Tabela 19-1 lista uma
variedade de ferramentas de medição de acordo com o domínio da
CIF.

ÿ Tabela 19-1 FERRAMENTAS DE MEDIÇÃO USADAS DE ACORDO COM O DOMÍNIO DA CIF

Domínio da CIF

Normal/Anormal Atividade/ Participação/

Estrutura e Limitação Restrição
Ferramenta Função

Teste de impulso de cabeça X

Teste de Dix-Hallpike X

Força X

Amplitude de movimento X

Resistência X

Diagnóstico de Medicina Comportamental Millon X

Questionário de Coping Vestibular X

Confiança no equilíbrio (escala ABC) X X

Velocidade da marcha
X

Risco de queda (Índice de Marcha Dinâmica) X

Acuidade Visual Dinâmica X

Escala de Atividades Físicas para Idosos X X

Estudo de Resultados Médicos 36-Item Curto- X

Formulário de pesquisa de saúde

Perfil de impacto de doença X

Inventário de Handicap de Tontura X

Atividades de distúrbios vestibulares de X

Escala de Vida Diária

Pontuação de deficiência X
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276 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO
Essas ferramentas são discutidas no contexto do exame completo.
História
Histórico médico
A fisioterapia geralmente é iniciada após exames laboratoriais
vestibulares e determinação do médico da
diagnóstico do paciente. O diagnóstico, laboratório vestibular
resultados de testes, outros resultados de testes de diagnóstico e o paciente
históricos médicos atuais e passados são peças importantes de
informações que devem ser obtidas pelo terapeuta no
início da avaliação fisioterapêutica. Essas informações podem auxiliar
na identificação de problemas que
poderia, em última análise, afetar o prognóstico e o resultado da
reabilitação do paciente. Por exemplo, doença concomitante
processos, como doença vascular periférica e neuropatia periférica,
podem afetar e prolongar a vida do paciente
recuperação funcional. Diabetes, doenças cardíacas, pescoço velho e
lesões nas costas, histórico de enxaquecas e problemas preexistentes ou
disfunção visual de longo prazo são exemplos de distúrbios
que afetam a capacidade da pessoa de compensar o
perda vestibular.
Obter um histórico completo de medicação do
paciente é vital porque muitos medicamentos podem produzir ou
aumentar a tontura (ver Capítulos 7 e 11). Certos medicamentos atuam
reduzindo os sintomas do paciente, deprimindo o sistema vestibular.
Esses medicamentos também podem
retardar a adaptação vestibular e, portanto, pode prolongar
o período de recuperação. O terapeuta deve consultar o
médico para determinar a possibilidade de reduzir o
dose desse medicamento ou até mesmo eliminá-lo completamente.
Algumas pessoas precisam de medicação para prosseguir
com reabilitação, especialmente aqueles com ansiedade e pessoas com
disfunção vestibular central. Pessoas com
distúrbios vestibulares centrais que apresentam tonturas constantes
queixas podem se beneficiar de um supressor vestibular central para
que seus sintomas, especialmente náuseas graves, sejam melhor
controlados.36,37 Eles podem não ser capazes de
tolerar esforços de reabilitação sem tal medicação para
controlar sua tontura.
História Subjetiva
A história subjetiva da condição do paciente é crítica
na avaliação do paciente com problema vestibular periférico. Perguntas
que vão além daquelas normalmente
solicitado por um fisioterapeuta deve ser considerado (ver
Quadro 19-2). A utilização de um questionário que o paciente possa
preencher antes da visita inicial costuma ser útil e economiza
tempo (ver Apêndice 19-A). Uma descrição completa do
os sintomas do paciente devem ser documentados, para que
o progresso nacional pode ser avaliado posteriormente. Saber quais
posições, movimentos ou situações agravam a situação do paciente
os sintomas podem ser importantes no planejamento do tratamento.
Além disso, o paciente deve ser questionado sobre
o tipo, frequência, duração e intensidade dos sintomas
bem como se os sintomas são de natureza flutuante.
Conhecer o tipo de início e a frequência dos sintomas é muito útil para
determinar o tratamento fisioterapêutico.
diagnóstico e prognóstico.
A intensidade de sintomas como vertigem e desequilíbrio pode
ser mensurada por meio de escala analógica visual ou verbal semelhante
à utilizada na avaliação da dor.38,39
Alguns terapeutas usam uma escala de 0 a 10, e outros usam uma escala de 0 a 10.
Escala 100.39,40 É muito útil que os pacientes avaliem seus
sintomas, mas nem todos os pacientes são capazes de fornecer um
número. Aqueles que estão confusos têm grande dificuldade em avaliar
seus sintomas, e os familiares muitas vezes tentam
“ajudar” o paciente a avaliar sua sensação de tontura, que
não é útil. Quando for impossível para o paciente fornecer uma
classificação numérica, uma escala de classificação de “pouca, média
ou muita tontura” pode ajudar a orientar a intervenção.
Perguntas relacionadas à deficiência percebida e ao estado
psicossocial do paciente também devem ser incluídas no
avaliação inicial. Muitas ferramentas diferentes podem ser usadas para
medem a deficiência percebida, e a maioria deles inclui
itens que avaliam a função na atividade/limitação e
níveis de participação/restrição. Usando o meio
O Estudo de Resultados 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36) é
um método que pode ser usado para determinar
se o paciente está fazendo mais em casa ou na comunidade após a
terapia.41–46 Outros terapeutas podem usar o
Perfil de Impacto na Doença ou outras medidas do estado de saúde.47
Essas ferramentas ajudam o terapeuta a determinar se o
o paciente está se sentindo melhor e mais ativo. Uso da saúde
inventários de status são uma excelente maneira de saber se o
paciente realmente melhorou.48
Muitos pacientes acreditam ter problemas psicológicos
problema e não físico. A condição do paciente não pode ser vista por
familiares e amigos.
Muitas vezes, a condição não é bem compreendida e tem sido
mal diagnosticado pela comunidade médica.49 Ao interagir com tal
paciente, o terapeuta deve tranquilizar
ele ou ela que outros compartilham o distúrbio. Esta garantia
é essencial, porque em alguns casos, o estresse ou o estresse emocional
o trauma amplia os sintomas (ver Capítulo 15). Mostrando
os folhetos dos pacientes do Distúrbios Vestibulares
Associação (VEDA) muitas vezes valida a condição, e
o paciente começa a entender que muitas outras pessoas
têm uma deficiência semelhante.
Várias ferramentas que foram desenvolvidas para definir o
sintomas subjetivos de tontura do paciente de maneira objetiva.50 The
Dizziness Handicap Inventory (DHI)
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Capítulo 19 • AVALIAÇÃO FISICOTERAPIA DA HIPOFUNÇÃO VESTIBULAR
é uma ferramenta clínica útil que pode esclarecer as queixas sintomáticas
do paciente e as percepções de suas habilidades funcionais (ver
Apêndice 19-A).9,50–54 Os itens referem-se a
problemas funcionais, emocionais e físicos que o
paciente pode ter, e esses itens refletem todos os três
domínios da IFC – função, atividade e participação.
Este inventário pode ser administrado rapidamente durante o
visitas iniciais e de alta, para quantificar se o
paciente acha que melhorou. O DHI é consistente com alta confiabilidade
teste-reteste (r = 0,97).49
As respostas a vários itens do DHI podem levar o médico a suspeitar
de vertigem posicional paroxística benigna.
(VPPB).55 O DHI demonstrou estar correlacionado com
a Escala de Confiança do Equilíbrio Específico de Atividades (ABC)
em pessoas com distúrbios vestibulares.5 A escala ABC é uma
Ferramenta de 16 itens que quantifica a confiança no equilíbrio.56 Além
disso, o DHI também pode ajudar o terapeuta a identificar pessoas
que podem estar em risco de queda.9 Pontuações superiores a 60
têm sido relacionadas a quedas relatadas em pessoas com
disfunção vestibular.9
Shepard e colegas57 sugeriram o uso de
uma escala de incapacidade para documentar objetivamente o nível de
incapacidade percebido pelo paciente (Tabela 19-2). A confiabilidade
teste-reteste é alta (ICC 1.057a). Esta escala de deficiência de 6 pontos
possui descritores que vão desde não ter nenhuma deficiência até
ter incapacidade de longo prazo. A incapacidade a longo prazo é
definida como a incapacidade de trabalhar por mais de 1 ano.57
A Escala de Incapacidade pode ser incorporada na escala inicial
e avaliações de fisioterapia de alta, para documentar
ÿ Tabela 19-2 ESCALA DE DEFICIÊNCIA
Critério Pontuação
Sintomas insignificantes 0
Sintomas incômodos 1
2 sondando, é comum descobrir que o paciente caiu. Uma queda é
Desempenha tarefas habituais de trabalho, mas
os sintomas interferem nas atividades externas
Os sintomas prejudicam o desempenho de ambos 3 fornece ao terapeuta melhores dados para interpretar o paciente
tarefas habituais de trabalho e atividades externas
Atualmente em licença médica ou teve que 4
mudar de emprego por causa dos sintomas
Incapaz de trabalhar há mais de 1 ano ou 5
incapacidade permanente estabelecida com
pagamentos de compensação
Adaptado de Shepard, NT, et al: Habituação e reciclagem de equilíbrio:
Uma revisão retrospectiva. Neurol Clin 8:459, 1990.
277
ÿ Tabela 19-3 PÓS-TERAPIA
ESCALA DE SINTOMAS
Critério Pontuação
Nenhum sintoma permanecendo no final da 0
terapia
Melhora acentuada permanecendo no 1
final da terapia
2
Melhora leve, sintomas persistentes definidos
Nenhuma mudança nos sintomas em 3
relação à terapia
Os sintomas pioraram com as atividades 4
terapêuticas de forma persistente relativa
ao período pré-terapia
Adaptado de Shepard NT, et al: Habituação e retreinamento de equilíbrio: uma
revisão retrospectiva. Neurol Clin 1990;8:459.
resultado do tratamento. Como alternativa, a Pós-Terapia
A Escala de Sintomas, também desenvolvida por Shepard e colegas,57
pode ser usada na alta para determinar se
o paciente percebe uma mudança na incapacidade (Tabela 19-3).
A Escala de Incapacidade também é útil para prever o tratamento
resultado; Shepard e colegas57 descobriram que os pacientes
que classificaram sua deficiência como 4 ou 5 eram menos propensos a
mostram melhora significativa com a reabilitação.
História do outono
Alguns pacientes com disfunção vestibular caem.1,25,58–60
Fazer um histórico de quedas é muito importante porque os indivíduos
muitas vezes interpretam mal a pergunta “Você caiu?” Quando
questionado, o paciente responde “não”, mas com
definida como um movimento involuntário em direção ao solo
ou chão. Definir cuidadosamente o que é uma queda com o paciente
doença. Pessoas que caíram duas ou mais vezes em
últimos 6 meses correm alto risco de cair novamente.61 O
o paciente também pode ser questionado sobre ter “quase quedas”. Aproximar
quedas são definidas como (1) dar vários passos para segurar
em uma parede, mesa ou em cima de uma cadeira ou (2) ser pego ou
apoiado por outra pessoa.61,62 Outras questões importantes
incluem: (1) se o paciente foi ferido durante uma
queda, (2) as condições sob as quais a(s) queda(s) ocorre(m), (3)
como o paciente modificou seu estilo de vida após um
queda ou lesão relacionada à queda e (4) se o paciente
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278 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO
procurou intervenção médica em decorrência da queda.
Quedas inexplicáveis são sempre motivo de preocupação. O tratamento
médico deve ser notificado imediatamente se a pessoa estiver
caindo sem causa provocativa conhecida. Felizmente,
certos programas de exercícios podem reduzir o risco de queda, mesmo em
o idoso frágil.63 Hall e colaboradores64 demonstraram que o risco de
queda é reduzido após a reabilitação vestibular em pessoas com
hipofunção unilateral.
História Funcional
Para obter um quadro completo do estado funcional, o terapeuta deve
questionar o paciente sobre os níveis de atividade anteriores e atuais
(Quadro 19-3). Uma história do paciente
O nível de atividade é um componente importante da avaliação, que
muitas vezes caracteriza a extensão da doença do paciente.
incapacidade. Cohen e colegas de trabalho10,65 Atividades Vestibulares
da Daily Living Scale é um excelente exemplo de ferramenta
que auxiliará o terapeuta na identificação de limitações funcionais.
Alguns pacientes evitam sair de casa porque
exposição a estimulação visual altamente texturizada, como
luz piscando através das árvores ou andando nas lojas,
aumenta o seu desequilíbrio.66,67 Esta experiência comum é referida
como a “síndrome do corredor de compras”.
Esses pacientes podem ter uma capacidade limitada de interagir com
seu ambiente e, com o tempo, tendem a adotar uma atitude mais
Caixa 19-3
ESTADO FUNCIONAL ATUAL
Você é independente nas atividades de autocuidado?
Você pode dirigir:
• Durante o dia?
• À noite?
Voce está trabalhando? Se sim, ocupação:
________________________
Você está com deficiência médica?
Você consegue realizar todas as suas atividades parentais normais?
cidades?
Você tem dificuldade:
• Assistindo TV?
• Leitura?
• Estar em lojas ou shoppings?
• Estar no trânsito?
• Usando um computador?
Você tem dificuldade para andar para cima e para baixo
rampas, escadas, andar na grama?
estilo de vida sedentário. Ocasionalmente, os pacientes desenvolvem
fobias associadas aos seus sintomas, incluindo medo de
elevadores e de alturas. Whitney e colegas68
relataram que 50% das pessoas encaminhadas para a clínica terciária
de fisioterapia dos investigadores afirmaram que estavam
sempre cauteloso com alturas.
Metas do paciente
No início da avaliação o paciente deve ser
questionados sobre as expectativas da fisioterapia e metas
funcionais.69 Após a conclusão da avaliação, o terapeuta e o paciente
devem discutir se essas metas
são realistas e alcançáveis. Muitas vezes, o paciente
os objetivos podem ter que ser mutuamente modificados pelo terapeuta
e o paciente. O nível final de recuperação para a maioria
pacientes com hipofunção vestibular unilateral (HUV),
sem outras complicações, deverá haver um retorno à plenitude
Atividades. Condições que podem tornar a recuperação mais difícil e
por isso precisam ser reconhecidas no estabelecimento de metas
incluem a condição física pré-mórbida do paciente e
perfil de personalidade.6 Ocasionalmente, pacientes com disfunção
vestibular significativa apresentam desempenho funcional notável.
ganhos, mas ainda apresentam sintomas significativos no
conclusão da reabilitação.
Exame clínico
O exame clínico de um paciente com vertigem e
o desequilíbrio é geralmente abrangente (Caixa 19-4) e
portanto, é demorado. A discrição deve ser usada
sobre quais partes do exame devem ser realizadas em cada paciente.
O exame completo é descrito
aqui com indicações, sempre que possível, para quais condições
diferentes partes do exame seriam
desnecessário. Muitos dos elementos do terapeuta
avaliação também são discutidas no Capítulo 7. Elementos-chave
do exame clínico estão listados no Quadro 19-5.
Teste Oculomotor e Vestíbulo-Ocular
O exame oculomotor é uma parte do exame geral
avaliação do paciente “tonto” que pode ter sido realizada por um
neurologista ou otorrinolaringologista antes da
encaminhamento para fisioterapia. Portanto, nem sempre é
incluídos na avaliação fisioterapêutica.
Primeiro, o paciente é observado quanto à presença de
nistagmo espontâneo à luz ambiente. Em pacientes com
hipofunção vestibular periférica unilateral, nistagmo espontâneo será
observável à luz ambiente durante
fase aguda após o início da lesão. O nistagmo espontâneo ocorre
devido a um desequilíbrio no tônico ou
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Capítulo 19 • AVALIAÇÃO FISICOTERAPIA DA HIPOFUNÇÃO VESTIBULAR
Caixa 19-4
RESUMO DO EXAME CLÍNICO DO PACIENTE “TONTO”
Exame Oculomotor (à luz ambiente)
Não vestibulares – movimentos extraoculares, perseguição,
sacadas, VORc, diplopia.
Vestibular - nistagmo enviesado, espontâneo e evocado pelo olhar,
VOR para movimentos lentos e rápidos da cabeça, teste de
acuidade visual com a cabeça estacionária e durante
oscilações suaves da cabeça.
Com lentes Frenzel – Nistagmo espontâneo e evocado pelo olhar,
nistagmo induzido por balançar a cabeça, nistagmo induzido por
pressão tra-gal, nistagmo induzido por hiperventilação e nistagmo
posicional.
Sensação
Somatosensação – propriocepção, toque leve, vibração; testes
quantificados: limiar de vibração, teste de diapasão.
Visão – acuidade visual e campo.
Coordenação
Ataxia óptica/apontamento passado, rebote, diadococinesia, calcanhar-
canela e fixação postural.
Amplitude de movimento (ativa e passiva)
Extremidade superior e inferior, pescoço (rotação, extensão, flexão,
flexão lateral).
Força (bruto)
Pega, extremidade superior, extremidade inferior, tronco.
Desvios Posturais
Escoliose, cifose, lordose
taxa de disparo em repouso dos neurônios vestibulares. Alguns dias após
o início, o paciente deve suprimir o nistagmo com fixação visual. Os
pacientes nesta fase aguda queixam-se frequentemente de dificuldade
em ler e ver televisão.
A perseguição suave é testada pedindo-se ao paciente que
acompanhe um objeto em movimento com os olhos enquanto a cabeça
está parada. Este teste de rastreamento deve avaliar todo o campo visual
do paciente. Normalmente, este teste também avalia a função motora dos
nervos cranianos III, IV e VI. A incapacidade de realizar o olhar para baixo
não é um sinal de déficit vestibular, mas pode ocorrer com outros problemas
neurológicos (por exemplo, paralisia supranuclear progressiva). Pacientes
com esse problema podem ter dificuldade em ver objetos no chão como
279
Teste Posicional
Teste Hallpike-Dix, teste de decúbito lateral, teste de rolamento
Sensibilidade ao movimento
Tontura induzida por movimento e posição
Equilíbrio sentado (ativo ou passivo, ântero-posterior e
lateral)
Mudança de peso, endireitamento da cabeça, reações de equilíbrio,
extremidade superior e inferior, capacidade de recuperar o tronco
para vertical
Equilíbrio Estático (realizado com os olhos
abertos e fechados)
Teste de Romberg, teste de Romberg afiado, apoio unipodal,
suporte no trilho, plataforma de força
Equilíbrio com sinais sensoriais alterados
Olhos abertos e fechados, espuma.
Equilíbrio Dinâmico (movimentos auto-iniciados)
Alcance em pé (Duncan), funcional (Gabell e
Simons), teste de pisada de Fukuda
Deambulação
Marcha normal, marcha tandem, marcha virando a cabeça, singleton
para direita e esquerda, Índice Dinâmico de Marcha,
“Up & Go” cronometrado
Avaliação Funcional da Marcha
Pista de obstáculos, atividades duplas, escadas, rampas, grama, areia
eles andam e com passos descendentes. Durante o teste de movimentos
oculares suaves, deve-se observar a presença de nistagmo evocado pelo
olhar e a qualidade do movimento ocular. Deve-se observar a perseguição
sacádica, especialmente em indivíduos mais jovens, ou a perseguição
assimétrica.
Para o paciente com nistagmo, entretanto, determinar a qualidade
dos movimentos oculares de perseguição pode ser difícil. Deve-se ter
cuidado para distinguir o nistagmo evocado pelo olhar do nistagmo de
ponto final. O nistagmo evocado pelo olhar ocorre quando os olhos estão
30 graus excêntricos.
O nistagmo evocado pelo olhar que muda de direção é um sinal de lesão
central. O nistagmo de ponto final, que é normal, ocorre quando os olhos
estão no extremo do seu alcance
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280 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO

de movimento. Também é importante determinar, na história inicial do paciente,

Caixa 19-5
se o paciente tem algum distúrbio ocular pré-mórbido, incluindo perguntar
sobre história de estrabismo. Pacientes com distúrbios do “olho preguiçoso”
ELEMENTOS CHAVE DO
podem ter dificuldade em fazer uma busca suave, o que pode confundir os
EXAME CLÍNICO resultados do teste.

Oculomotor
À luz ambiente – desvio de inclinação, nistagmo espontâneo e
evocado pelo olhar, teste de impulso de cabeça VOR, teste de
acuidade visual com a cabeça estacionária e durante oscilações
suaves da cabeça
Com lentes Frenzel – nistagmo espontâneo, nistagmo posicional
Amplitude de movimento
Os pacientes também podem ser testados quanto ao alinhamento
ocular, particularmente quanto a desvios de inclinação que podem ocorrer
durante o estágio agudo de uma perda vestibular unilateral. Os desvios
oblíquos, nos quais o olho oposto ao lado da lesão é elevado, ocorrem devido
à perda da entrada tônica do otólito de um lado. Normalmente, a entrada
tônica mantém os olhos nivelados dentro da órbita; quando há perda vestibular
unilateral, o olho do lado da lesão cai na órbita e o paciente queixa-se de
diplopia vertical.

Pescoço (rotação, extensão, flexão, flexão lateral)
Teste Posicional
Teste Hallpike-Dix, teste de decúbito lateral, teste de rolamento
Sensibilidade ao movimento
Por convenção, a inclinação é nomeada de acordo com o lado do olho elevado
(por exemplo, hipertropia direita significa que o olho direito está elevado,
embora na realidade o olho esquerdo tenha caído). Tal como acontece com o
nistagmo espontâneo da UVL, os desvios distorcidos da UVL devem
desaparecer dentro de 3 a 7 dias após o início.

Tontura induzida por movimento e posição (movimento

Os movimentos oculares sacádicos são testados simplesmente
teste de sensibilidade)
pedindo ao paciente que olhe para frente e para trás entre dois alvos
Equilíbrio Estático (realizado com os olhos horizontais ou verticais. Em indivíduos saudáveis, o alvo pode ser alcançado
abertos e fechados) com um único movimento ocular ou com uma pequena sacada corretiva.

Teste de Romberg, teste de Romberg aprimorado, unipodal

posição O paciente pode então ser solicitado a fixar voluntariamente um alvo
em movimento enquanto a cabeça é movida na mesma direção. Este
Equilíbrio com sinais sensoriais alterados procedimento testa o cancelamento vestíbulo-ocular (VORc) e é uma função

Olhos abertos e fechados, espuma do lobo parietal. Os resultados devem concordar com as observações feitas
durante o teste de perseguição suave.
Deambulação

Marcha normal, marcha tandem, marcha enquanto gira A seguir, o próprio VOR é testado. O teste de impulso cefálico ou

cabeça, singleton para a direita e para a esquerda, cronometrado “Up & impulso cefálico é um teste que um fisioterapeuta experiente pode realizar
Ir" para avaliar a função do próprio sistema vestibular. O teste envolve um
impulso de cabeça imprevisível, de alta aceleração e pequena amplitude no
Avaliação Funcional da Marcha
plano horizontal.70,71 O paciente senta-se com a cabeça inclinada em 30
Pista de obstáculos, atividades duplas, escadas, rampas, graus de flexão cervical (usando uma linha imaginária da borda inferior da
grama, areia ocular órbita ao meato acústico externo). O paciente é instruído a manter
fixação visual no nariz do examinador. A cabeça do paciente é então segurada
Risco de queda
suavemente e um impulso de pequena amplitude (5-10 d), mas de alta
Índice Dinâmico de Marcha aceleração (3.000-4.000 graus/seg2 ) é aplicado horizontalmente. Quando o
impulso cefálico para, os olhos são observados em busca de uma sacada
Nível de atividade
corretiva, um movimento ocular rápido que retorna os olhos ao alvo. Se o teste
Escala de Atividades Físicas para Idosos de impulso cefálico a curta distância for anormal (saco corretivo está presente),
o teste é repetido com o participante olhando para um local alvo a mais de 2
Qualidade de vida
m de distância. A repetição do teste com um alvo distante ajuda a reduzir os
Estudo de Resultados Médicos 36-Item Short-Form resultados falso-positivos observados em alguns indivíduos mais velhos
Pesquisa de Saúde, Inventário de Deficiência de Tontura, devido a
Distúrbios vestibulares, atividades da vida diária
Escala, Pontuação de Incapacidade
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Capítulo 19 • AVALIAÇÃO FISICOTERAPIA DA HIPOFUNÇÃO VESTIBULAR
fraca capacidade de adaptação a um alvo próximo. O teste é sempre
realizado com correção visual adequada (óculos) para a distância
testada. A sensibilidade do teste foi relatada como sendo de 54% e a
especificidade como sendo de 100%.72 Pessoas sem doença
vestibular serão capazes de manter a fixação durante movimentos
lentos e rápidos da cabeça. Pessoas com déficits vestibulares muitas
vezes conseguem manter a fixação durante movimentos lentos da
cabeça usando o sistema de movimento ocular de perseguição, mas
fazem sacadas corretivas para recuperar o alvo com movimentos
rápidos da cabeça.
Durante a fase aguda ou com déficits graves, ocorrem sacadas
corretivas mesmo com rotações lentas da cabeça.
Outra avaliação da função VOR é medir a degradação da
acuidade visual que ocorre com o movimento da cabeça.73,74
Usamos um gráfico ETDRS modificado com letras SLOAN (Lighthouse
Distance Visual Acuity Tests, Long Island City, Nova York) para este
teste. Um cartão Snellen portátil não é tão apropriado porque mede a
visão do paciente a uma distância de apenas 18 polegadas, distância
a que os pacientes mais velhos, em particular, têm dificuldade de
adaptação. No teste clínico de Acuidade Visual Dinâmica (DVA),
primeiro é solicitado ao paciente que leia um gráfico ocular de parede
com a cabeça estacionária. Em seguida, o paciente é solicitado a ler
o gráfico enquanto a cabeça oscila suavemente a 2 Hz. Usar um
metrônomo ajuda a padronizar o teste. Em indivíduos normais, a
acuidade visual muda no máximo uma linha. Em pacientes com
perda vestibular unilateral não compensada, a acuidade visual
degrada em três ou quatro linhas. Um sistema computadorizado para
medir a acuidade visual durante o movimento da cabeça está agora
disponível (ver Capítulo 8). Brandt75 sugere que a acuidade para
distância inferior a 20/50 tem um efeito significativo na estabilidade
postural. Além disso, a perda de campo visual também pode afetar
o equilíbrio,76 e os pacientes com visão monocular podem ter
dificuldade particular com a percepção de profundidade, o que afetaria
a sua capacidade de subir e descer escadas.
Os movimentos oculares também podem ser observados com
o uso de lentes de Frenzel ou videooculografia (VOG). As lentes
Frenzel ampliam os olhos, com luz dentro deles para ajudar na
visualização, permitindo ao médico observar os movimentos oculares
e diminuindo bastante a capacidade do paciente de estabilizar os
olhos com fixação visual. Os sistemas VOG permitem ao examinador
visualizar os olhos em todas as posições, por meio de câmeras
infravermelhas que registram os movimentos oculares e transmitem a
imagem para um monitor de computador ou de televisão. Um ou
ambos os olhos podem ser visualizados, dependendo do sistema
utilizado. A avaliação clínica da função oculomotora usando lentes
Frenzel deve incluir nistagmo espontâneo e evocado pelo olhar,
nistagmo induzido por balançar a cabeça,77 nistagmo induzido por
pressão tragal, nistagmo induzido por hiperventilação e nistagmo
posicional (ver Capítulo 7).
281
Durante esta avaliação, o paciente é solicitado a relatar
quaisquer sintomas de visão turva ou tontura. Testes que envolvem
movimentos repetidos da cabeça (RVO, nistagmo induzido por
balançar a cabeça) podem exacerbar os sintomas do paciente. Se
houver um aumento significativo dos sintomas, o paciente pode não
conseguir ou recusar continuar com o teste. Explicar a importância
das informações obtidas com o teste e reconhecer os sintomas do
paciente muitas vezes ajuda o paciente a aceitar o desconforto
causado pelo teste.
Avaliação sensorial
A sensibilidade das extremidades pode ser testada para descartar
patologia concomitante e auxiliar no planejamento do tratamento.
Talvez o mais importante deles seja a avaliação da cinestesia e da
propriocepção, embora a perda sensorial profunda que afeta a
sensibilidade ao toque e à pressão também afetaria a estabilidade
postural e aumentaria o risco de queda.78,79 Esses testes podem
não ser realizados em todas as sub- regiões . -jetos, mas deve ser
considerado especialmente em indivíduos mais velhos.
A propriocepção pode ser avaliada fazendo o paciente fechar
os olhos e, em seguida, mover os dedões dos pés do paciente para
cima ou para baixo e pedir ao paciente para identificar a posição do
dedo do pé. Deve-se ter cuidado ao fazer esses movimentos
relativamente pequenos ou o teste se tornará muito fácil.
O paciente também deve ser instruído a não adivinhar a resposta.
Este teste tradicional de propriocepção não parece ser muito sensível,
e os pacientes são bastante precisos em perceber se o dedo do pé
está para cima ou para baixo, mesmo quando outros testes indicam
deficiências sensoriais. A cinestesia pode ser testada movendo
lentamente o dedo do pé para cima ou para baixo e pedindo ao
paciente que indique a direção do movimento assim que perceber o
movimento pela primeira vez. Novamente, o paciente deve ser
instruído a não adivinhar. A percepção da direção do movimento deve
ocorrer antes que o dedo do pé seja movido mais de 10 a 15 graus,
embora cada médico deva desenvolver seu próprio padrão interno
para o que é normal. A vibração pode ser testada com a aplicação de
um diapasão em uma proeminência óssea. Um método é pedir ao
paciente que identifique quando a sensação vibratória cessa e, em
seguida, amortecer o diapasão inesperadamente.
Outro método é deixar a vibração diminuir naturalmente e cronometrar
a diferença entre o momento em que o paciente e o médico param de
sentir a vibração. Novamente, cada médico deve desenvolver seu
próprio senso de normalidade.
Também estão disponíveis dispositivos que quantificam os limites de
vibração. Esses dispositivos permitem ao médico comparar o paciente
com indivíduos normais da mesma idade e acompanhar as mudanças
ao longo do tempo. A diminuição da sensação nos dedos dos pés
pode não afetar a estabilidade postural; se um paciente parece não ter
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282 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO
sensação nos dedos dos pés, então o médico deve realizar
os mesmos testes nos tornozelos.
Os sistemas visual, vestibular e somatossensorial
todos mostram decréscimos com a idade, e o médico deve estar
familiarizado com essas mudanças normais para diferenciá-las
de alterações patológicas.80 Além disso, certos distúrbios que podem
afetar a percepção, como a formação de catarata, têm maior
probabilidade de ocorrer em pessoas idosas. Lá
há alguma evidência de que uma diminuição no ganho do VOR
ocorre com o envelhecimento, pelo menos em frequências mais altas, também
como uma capacidade adaptativa mais limitada.14,15
O envolvimento multissistêmico pode impedir o
progresso funcional. Um paciente com vestibular reduzido
função e um déficit em sinais somatossensoriais provavelmente
compensar usando mecanismos visuais. Este paciente é
limitado funcionalmente se colocado em uma situação desprovida de
informações visuais. Por exemplo, muitos pacientes com
sinais somatossensoriais reduzidos e vestibular periférico
déficit têm dificuldade para andar no escuro. Um tratamento
plano que não considere a perda sensorial do paciente pode
ser ineficaz e a independência funcional do paciente
poderia sofrer.
Coordenação
Os déficits vestibulares por si só não resultam em má coordenação ou
em ataxia dos membros. A avaliação da coordenação é
especialmente importante, no entanto, como parte do pré-operatório
e exame pós-operatório de pacientes com cerebelo
tumores angulares. Movimentos do dedo ao nariz e do calcanhar à
canela, bem como a capacidade de realizar alternâncias rápidas
movimentos dos dedos ou pés são testes grosseiros que podem ser
usado para avaliar subjetivamente a coordenação do paciente.
Outros testes de função cerebelar incluem estabilidade do tronco e
testes de tônus, como fixação postural e
fenômeno de recuperação.
Amplitude de movimento e força
A amplitude de movimento e a força do paciente devem ser
avaliado na avaliação inicial. Embora o pescoço,
tronco e extremidades podem ser incluídos nesta avaliação,
atenção especial deve ser dada ao alcance do pescoço
movimento. Pacientes nos quais o movimento da cabeça agrava
os sintomas podem restringir voluntariamente o movimento ativo do pescoço
e pode eventualmente perder essa amplitude de movimento.
Além disso, muitas das outras avaliações envolvem movimento passivo
do pescoço (VOR durante movimentos rápidos da cabeça).
estocadas, nistagmo induzido por balançar a cabeça, posicionamento
testes), e quaisquer limitações de movimento ou dor associada ao
movimento do pescoço devem ser identificadas antes
esses testes são tentados. Em alguns pacientes, quando o pescoço
aumenta a amplitude de movimento, parece haver uma diminuição
associada nos sintomas de tontura.23 Um exame detalhado da força
das extremidades e da amplitude de movimento é frequentemente necessário.
desnecessário; no entanto, uma tela rápida indica se
testes mais detalhados seriam apropriados. Não é
incomum em pacientes idosos ver fraqueza distal,
que pode ser reconhecido nesta rápida triagem e tratado
com o uso de um programa de exercícios em casa para “sintonizar
up” do sistema e reduzir o risco de queda do paciente.
Exame Postural
Além da avaliação da amplitude de movimento, o paciente
a postura deve ser avaliada. Predisposição ortopédica
condições ou desvios posturais podem complicar o
prognóstico de reabilitação. Vistas ântero-posterior e médio-lateral do
paciente sentado e em pé
posturas devem ser avaliadas. Normalmente, a postura não é
afetado em pessoas com disfunção vestibular periférica.
Anormalidades posturais são mais comumente observadas em pessoas
com distúrbios centrais do sistema nervoso.
Teste posicional e de movimento
Avaliar clinicamente as posições e movimentos que
provocar os sintomas do paciente é importante. Nesta parte da
avaliação, são feitas tentativas de replicar o
diversas posições e movimentos vivenciados pelo
paciente ao longo do dia (Tabela 19-4). As atividades são
avaliados pelo paciente quanto à ausência de sintomas ou sintomas
leves, moderados ou graves. Em algumas situações, o paciente pode
ser incapaz ou não querer
executar a tarefa. Esta relutância é especialmente evidente em
o paciente que apresenta tontura grave no início do
avaliação. Além disso, um paciente pode recusar-se a mudar-se para
ou fora de uma postura específica devido ao medo de provocar
sintomas.
O teste posicional mais importante é o teste de Dix-Hallpike (Fig.
19.1).82 Este teste é mais comumente
utilizado em pacientes que se queixam de vertigem apenas quando
eles passam para determinadas posições, mas isso deveria ser incluído
em quase todas as avaliações. Vertigem e nistagmo
que ocorre quando o paciente é movido para a posição de Dix-Hallpike
é usado para diagnosticar VPPB (ver Capítulo
17). Na manobra de Dix-Hallpike, o paciente normalmente
senta-se com a cabeça virada para o lado. O paciente então é
movido para trás de modo que a cabeça fique estendida sobre o
extremidade da mesa aproximadamente 30 graus abaixo da horizontal.
A manobra é realizada tanto para a direita quanto para
lados esquerdos. O paciente deve ser avisado antecipadamente de que
a manobra pode causar tontura ou vertigem, mas mesmo assim deve
ser realizada. Duas variações do Dix-
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Capítulo 19 • AVALIAÇÃO FISICOTERAPIA DA HIPOFUNÇÃO VESTIBULAR 283

ÿ Tabela 19-4 POSIÇÕES E MOVIMENTOS TÍPICOS QUE PROVOCAM SINTOMAS*

Sintomas iniciais Intensidade Duração Pontuação

1. Sentado em decúbito dorsal

2. Supino para o lado esquerdo

3. Supino para o lado direito

4. De supino para sentado

5. Posição esquerda de Hallpike-Dix

6. Volte a sentar-se a partir da posição esquerda de Hallpike-Dix

7. Posição direita de Hallpike-Dix

8. Volte a sentar-se a partir da posição direita de Hallpike-Dix

9. Sentado, cabeça inclinada para o joelho esquerdo

10. Cabeça erguida a partir do joelho esquerdo

11. Sentado, cabeça inclinada para o joelho direito

12. Cabeça erguida a partir do joelho direito

13. Sentado, vire a cabeça horizontalmente 5 vezes

14. Sentado, mova a cabeça verticalmente 5 vezes (inclinação)

15. De pé, gire 180 graus para a direita

16. De pé, gire 180 graus para a esquerda

*Consulte o Capítulo 20 para obter mais informações.

O teste de Hallpike, o teste de decúbito lateral e o teste de rolamento também devem Em contraste, a compressão da artéria vertebral é relativamente rara. Muitas vezes

ser realizados (ver Capítulo 17). Também é importante realizar o teste de Dix-Hallpike causa sintomas semelhantes, mas um tanto diferentes, aos da VPPB. A oclusão do

porque alguns pacientes não terão um diagnóstico específico, mas sim um fluxo sanguíneo com compressão da artéria vertebral produz sintomas neurológicos,

“diagnóstico” de tontura ou vertigem. Após a realização do teste de Dix-Hallpike, pode como dormência, fraqueza, fala arrastada e confusão mental, bem como vertigem e

tornar-se óbvio que esses pacientes apresentam nistagmo de posicionamento nistagmo.

paroxístico benigno. Há também pessoas que têm VPPB “subjetiva”, conforme

relatado por Haynes e associados,83 que descrevem sintomas típicos de VPPB, mas Pessoas com VPPB não apresentam sintomas neurológicos, como fala arrastada,

não apresentam o nistagmo típico durante a manobra de Dix-Hallpike. Haynes e confusão mental, fraqueza ou dormência.

associados relataram que 86% daqueles com VPPB “subjetiva” relataram melhora

significativa nos sintomas após o tratamento com a manobra de Semont.83 Exemplos de outros movimentos que podem ser testados são rolar, deitar em

Reconhecer o nistagmo posicional paroxístico benigno e fornecer a intervenção decúbito dorsal para sentar, estender a mão ao sentar em direção ao chão e sentar

adequada pode melhorar significativamente a qualidade de vida do paciente.84 para ficar de pé. Todos esses movimentos devem ser testados em diversas

Posicional paroxístico benigno a vertigem é uma causa comum de vertigem.85 Esse velocidades e com os olhos do paciente abertos e fechados. O terapeuta deve ter

déficit vestibular periférico é tratado de maneira fácil e eficaz com fisioterapia.86, 87 cuidado ao fazer com que os pacientes realizem essas manobras em pé e com os

Em olhos fechados, pois isso geralmente é muito difícil para os pacientes e pode fazer

com que percam o equilíbrio. Uma avaliação mais formalizada de quais posições e

movimentos induzem sintomas no paciente é o Quociente de Sensibilidade ao

Movimento (ver Capítulo 20). A velocidade da atividade muitas vezes afeta

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284 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO

os sintomas do paciente. Por exemplo, um movimento realizado

rapidamente pode aumentar os sintomas do paciente, ao passo que o
mesmo movimento realizado a uma velocidade mais lenta pode não aumentar.
Variar a velocidade e as condições sob as quais o paciente realiza a
tarefa pode afetar a capacidade funcional do paciente. O teste
posicional e de movimento é limitado apenas pela imaginação do
terapeuta. Para uma paciente atendida em nossa clínica, a única
posição que aumentou seus sintomas foi a posição “de quatro”, que ela
assumia ao olhar embaixo da cama (Fig. 19.2)!

Além de testar posições e movimentos que incorporam múltiplos

segmentos corporais, o paciente é solicitado a realizar movimentos de
cabeça. Os movimentos da cabeça são normalmente testados com o
paciente sentado. Esses movimentos são realizados em diversas
velocidades e com os olhos abertos e fechados. O paciente é solicitado
a relatar se esses movimentos provocam sintomas e se os sintomas
são de intensidade leve, moderada ou grave. Escalas analógicas
verbais e visuais também têm sido utilizadas na tentativa de quantificar
melhor a intensidade dos sintomas do paciente.38,39 Os mesmos
movimentos são testados na posição ortostática ou durante a marcha,
se o paciente tolerar testes adicionais.

Avaliação de equilíbrio

Equilíbrio sentado

Figura 19.1 Teste Hallpike-Dix usado principalmente para avaliar Muitos pacientes com distúrbios vestibulares crônicos não apresentam
vertigem posicional paroxística benigna. A cabeça é virada para dificuldade de equilíbrio ao sentar, mas para alguns pacientes, incluir
um lado e o paciente passa da posição sentada para a posição uma avaliação do equilíbrio sentado pode ser apropriado. Os pacientes
supina, com a cabeça pendurada na extremidade da mesa. O devem ser testados enquanto estão inclinados anteriormente e
paciente é então observado quanto a nistagmo e são
posteriormente, bem como para a direita e para a esquerda; os testes
observadas queixas de vertigem. O paciente é então retornado à posição vertical.
(De Herdman, 1990.81) devem ser realizados tanto ativamente quanto passivamente

Figura 19.2 Os pacientes podem sentir tonturas

ou vertigens em posições diferentes das
normalmente testadas. Aqui é mostrada a
posição provocadora de uma paciente que
sentia vertigem apenas quando se curvava e
virava a cabeça.
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Capítulo 19 • AVALIAÇÃO FISICOTERAPIA DA HIPOFUNÇÃO VESTIBULAR 285

alias. O paciente pode ser observado quanto à capacidade de transferência
de peso, endireitamento da cabeça, reações de equilíbrio nas extremidades
superiores e inferiores e capacidade de recuperação para uma posição
vertical do tronco. Fazer com que o paciente se sente sentado em todas as
direções sem apoio também é uma informação valiosa que pode ser obtida
no exame clínico.
dificuldade com este teste apenas durante a fase aguda após o início do
déficit vestibular. Também é importante lembrar que pacientes com
distúrbios de equilíbrio que não sejam de disfunção vestibular podem ter
dificuldade com esses testes. Ter dificuldade para manter a postura no
teste de Romberg não significa necessariamente que o sujeito tenha
disfunção vestibular. A Tabela 19-5 lista os resultados esperados para
testes de equilíbrio estático e dinâmico em pacientes com perda vestibular

Equilíbrio estático unilateral aguda e compensada.

Tarefas de equilíbrio estático têm sido usadas clinicamente para

documentar objetivamente a função do equilíbrio.88–92 Os testes de apoio
unipodal (SLS), Romberg e Romberg afiado ou tandem são frequentemente
incluídos em uma bateria de testes de equilíbrio estático e podem ser
realizados com o paciente. olhos abertos ou fechados.92–94
Tradicionalmente, a variável de interesse neste teste tem sido o tempo que
o paciente mantém a posição. Dados normativos para diferentes idades
foram estabelecidos para os testes SLS, Romberg e Romberg afiado.92 O
teste de Romberg demonstrou ter baixa variabilidade intrasujeito quando
as medidas são repetidas durante um período de 5 dias.93 Pacientes com
déficits vestibulares podem ter desempenho normal. nesses testes.94
Testes de equilíbrio
estático, como o Romberg, são bastante fáceis. Os pacientes podem
ter dificuldades
Medidas de influência
Durante a execução de tarefas de equilíbrio estático, a estabilidade médio-
lateral ou ântero-posterior pode ser documentada objetivamente com o uso
de ferramentas de “alta tecnologia”, como plataformas de força, ou de
ferramentas simples, como uma grade de oscilação.95,96 Quando alguém
está avaliando e na tentativa de replicar as medidas de oscilação em pé,
a distância que o sujeito fica de um alvo visual estável, o posicionamento
da extremidade superior, o tipo ou falta de calçado e a posição dos pés do
paciente devem ser padronizados. Brandt75 levanta a hipótese de que uma
explicação para a variabilidade frequentemente encontrada no teste de
Romberg é o posicionamento inconsistente do paciente em relação a um
alvo utilizado para fixação visual. A distância que o

ÿ Tabela 19-5 RESULTADOS ESPERADOS DE TESTE EM PACIENTES

COM PERDA VESTIBULAR UNILATERAL (UVL)

Teste UVL aguda UVL compensado

Nistagmo Espontâneo e evocado pelo olhar no claro e no escuro; Espontâneo no escuro; pode ter nistagmo
nistagmo induzido por balançar a cabeça induzido por balançar a cabeça

reflexo vestíbulo-ocular (RVO) Anormal com cabeça lenta e rápida Anormal com impulsos rápidos da cabeça
impulsos em direção ao lado da lesão

Romberg Frequentemente, mas nem sempre positivo Negativo

Romberg afiado Não é possível executar Normal com olhos abertos; não consigo
atuar com os olhos fechados

Postura unipodal Não é possível executar Normal

Teste Clínico para Sensorial A maioria não consegue realizar Normal

Interação em Equilíbrio
(CSTIB) – espuma, olhos fechados

Os passos de Fukuda Não é possível executar Normal

Maneira de andar
Cadência lenta e de base ampla, diminuída Normal

rotação, pode precisar de ajuda por alguns dias

Vire a cabeça enquanto caminha Não consigo manter o equilíbrio Normal; alguns podem diminuir a cadência
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286 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO
a posição do paciente em relação ao alvo deve ser padronizada e
deve estar dentro de 1,5 me. Kirby e associados97 empregaram
cinco posições diferentes dos pés para determinar o efeito da
posição dos pés na oscilação. Eles determinaram que os
indivíduos em pé na postura de dois membros eram mais estáveis
na posição de 25 graus com os dedos dos pés para fora. Além
disso, observaram que os indivíduos apresentavam maior
oscilação médio-lateral quando os pés se aproximavam um do
outro. A posição padrão de Romberg é com calcanhar e dedos juntos.
A oscilação postural correlaciona-se bem com as medidas
do DHI.51,53 É claro que tanto a oscilação postural quanto as
respostas ao questionário DHI estão sob “controle voluntário”, e o
que é medido está sujeito a erros de acordo com o que o paciente
deseja transmitir. Os padrões de oscilação de pacientes com
distúrbios centrais diferem daqueles de pacientes com outros
diagnósticos vestibulares. Yoneda e Tokumasu98 relataram que
os padrões de oscilação parecem ser diferentes entre pacientes
com doença de Ménière, VPPB e neuronite vestibular, e que
esses padrões diferiram daqueles de um grupo de comparação
normal.
Alterando sinais sensoriais
O Teste Clínico Modificado para Interação Sensorial no Equilíbrio
(CTSIB) deve ser incluído na avaliação de reabilitação.26,98–100
De certa forma, este teste é uma extensão do teste de Romberg,
que avalia o efeito da remoção de sinais visuais na postura.
estabilidade. Referido anteriormente como teste de “espuma e
cúpula” (Fig. 19.3), o CTSIB avalia a influência dos estímulos
vestibulares, somatossensoriais e visuais no controle postural. Na
versão modificada, a parte “cúpula” do teste não é mais usada. No
CTSIB modificado, ficar na superfície da espuma e fechar os
olhos altera a entrada somatossensorial e elimina a entrada
visual. Nesta situação, a informação vestibular é a informação
mais precisa sobre a estabilidade postural. Pacientes com perda
vestibular periférica unilateral descompensada podem ter
dificuldade em manter uma postura ereta quando as informações
visuais e da superfície de suporte estão alteradas.19 Indivíduos
com disfunção vestibular periférica unilateral muitas vezes perdem
o equilíbrio quando ficam em pé na espuma com os olhos
fechados (usando o protocolo CTSIB) .
Segundo Nashner,19 a simetria e a constância das
informações vestibulares são fundamentais para fornecer uma
referência absoluta para a reorganização dos sentidos em
condições conflitantes. A incapacidade do sistema vestibular em
fornecer essas informações pode explicar por que pacientes com
lesões vestibulares unilaterais frequentemente relatam instabilidade
postural ao subir uma escada rolante ou ao caminhar sobre um
carpete grosso em uma sala pouco iluminada. Se um paciente
fica instável quando as pistas visuais e somatossensoriais são
alteradas, um plano de tratamento pode ser elaborado para
melhorar a função do sistema vestibular remanescente.
Dependendo do paciente, uma estratégia alternativa de
tratamento pode focar na alteração do ambiente do paciente para
que os sinais visuais e somatossensoriais sejam maximizados,
em um esforço para superar a perda vestibular.102–104.
Movimentos auto-iniciados
Além dos testes estáticos da função de equilíbrio, devem ser
examinados movimentos auto-iniciados e testes dinâmicos de
equilíbrio. Mudanças de peso auto-iniciadas realizadas em
diferentes direções podem ser avaliadas para determinar se
Figura 19.3 O Teste Clínico Modificado
de Integração Sensorial do Equilíbrio: O
sujeito está em pé sobre uma superfície
de suporte nivelada com os olhos abertos
(A) e com os olhos fechados (B), e então
em uma superfície compatível com os
olhos abertos (C) e olhos fechados
(D). O tempo que o paciente leva para
realizar cada tarefa é registrado e a
quantidade de oscilação e a estratégia
de movimento do paciente são
documentadas qualitativamente. Os
resultados deste teste ajudam a determinar
se o paciente depende de certas pistas sensoriais.
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Capítulo 19 • AVALIAÇÃO FISICOTERAPIA DA HIPOFUNÇÃO VESTIBULAR 287

Figura 19.4 A distância que um paciente

pode alcançar é uma medida do equilíbrio
funcional.106 (A) O acrômio do paciente é
alinhado com uma régua enquanto o braço do
paciente é mantido paralelo à régua. (B) O
paciente avança o máximo possível, mantendo
ambos os pés apoiados no chão.

o paciente se move livre e simetricamente.105 Os movimentos
autoiniciados também devem ser testados em contextos ricos e
funcionalmente relevantes – por exemplo, fazendo o paciente
estender a mão para pegar um objeto do chão ou colocá-lo em
uma prateleira alta. Alterar o ambiente para que haja muitas
distrações visuais também pode ser uma forma de dificultar a
tarefa. Alcançar um objeto no chão entre muitos objetos no chão
pode tornar a tarefa mais difícil para o paciente.
O teste de alcance em pé foi desenvolvido como uma forma
de avaliar o equilíbrio e a disposição do sujeito para alcançar
fora da base de suporte.51,106–111 Este teste documenta de
forma funcional e confiável o desempenho em uma tarefa
autoiniciada. Pede-se ao sujeito que se estenda o mais para
frente possível. A extensão do movimento é medida com uma
régua simples (Fig. 19.4). Duncan e colaboradores108
demonstraram que o alcance funcional, como medida da margem
de estabilidade de um sujeito, correlaciona-se bem com as medidas
do centro de pressão obtidas a partir de uma plataforma de força.
Este teste pode ser modificado para que alcances em diferentes
direções sejam documentados (Fig. 19.5).105 O alcance funcional
também demonstrou estar relacionado a quedas em veteranos mais velhos do se

Figura 19.5 A distância que um paciente

pode alcançar para o lado é outra possível
medida funcional de equilíbrio. (A) O acrômio do
paciente está alinhado com a borda de uma régua.
(B) O paciente alcança o máximo possível para
o lado, mantendo ambos os pés apoiados no chão.
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288 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO

ÿ Tabela 19-6 CODIFICAÇÃO DE SALDO

Critério Código

Estresse estático

Inseguro enquanto sentado 0

Seguro enquanto sentado, inseguro em pé 1

Estável em pé por 20 segundos com ajuda 2

Firme em pé, 20 segundos, sem ajuda, base ampla 3

Estável em pé, 20 segundos, sem ajuda, base estreita 4

Constante em pé, 20 segundos, sem ajuda, base longa 5

Firme em pé, 20 segundos, sem ajuda, base longa, olhos fechados 6

Estresse rotacional

Para aqueles que conseguem ficar em pé por 20 segundos com ou sem ajuda

O sujeito deve ficar em pé com os pés na posição mais estável

Firme enquanto vira a cabeça da direita para a esquerda a

(Testado três vezes, 5 segundos de descanso após cada tentativa)

Pode girar 360° sem cambalear ou agarrar-se aos móveis b

Estresse Sagital

O indivíduo pode levantar-se da cadeira (com ajuda, se necessário), ficar imediatamente estável e x

pode ficar em pé por 20 segundos sem ajuda, exceto ajuda, se usar uma. (Nenhum código fornecido se não for possível executar)

Preponderância Direcional

Codificado se o sujeito tende a cair ou se desequilibrar em uma direção consistentemente durante Anterior: (A)
os testes acima Posterior: (P)
Certo: (R)
Esquerda: (L)

Modificado de Gabell e Simons, 1982.112

Geralmente, pontuações de 6 polegadas ou menos indicam que a pessoa
apresenta alto risco de queda.107 Este teste demonstrou ter validade
concorrente com certos itens da Medida de Independência Funcional e é útil
na determinação do risco de queda. em adultos mais velhos. Também foi
demonstrado que demonstra mudanças ao longo da reabilitação,109 embora
Wernick-Robinson e colegas111 sugiram que as medidas de alcance
funcional têm menos valor em pacientes com disfunção vestibular.
Gabell e Simons112 também desenvolveram um teste de equilíbrio
funcional para avaliar clientes idosos com risco de queda.
A sua avaliação examina posições estáticas, bem como movimentos
rotacionais e sagitais (Tabela 19-6) e inclui critérios para o desempenho bem-
sucedido de cada tarefa.
Por exemplo, para ter sucesso em uma das tarefas de estresse rotacional, o
paciente deve girar 360 graus uma vez, sem cambalear ou agarrar-se aos
móveis.
O teste de passos de Fukuda avalia a estabilidade durante o movimento
de marcha autoiniciado, que o paciente realiza primeiro com os olhos abertos
e depois com os olhos fechados.113 O teste é facilmente administrado na
clínica e pode ser quantificado pelo uso de uma grade de coordenadas
polares colocada sobre
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Capítulo 19 • AVALIAÇÃO FISICOTERAPIA DA HIPOFUNÇÃO VESTIBULAR
Figura 19.6 O teste de passos de Fukuda avalia o equilíbrio enquanto
o paciente marcha sem sair do lugar, primeiro com os olhos abertos e
depois com os olhos fechados. A progressão para frente do paciente,
bem como a quantidade e a direção da rotação são registradas. Os
indivíduos normais terão avançado menos de 50 cm e girado menos
de 30 graus ao final de 50 passos. Pacientes com déficits vestibulares
unilaterais frequentemente giram excessivamente. Uma grade de
coordenadas polares, colocada no chão, permite uma pontuação
fácil da resposta do sujeito.
o chão (Fig. 19.6). O teste não é específico para disfunção
vestibular, mas pacientes com déficits vestibulares unilaterais
muitas vezes giram excessivamente ao pisar com os olhos
fechados.113 Bonnani e Newton114 relataram que o teste de 50
passos é mais confiável que o teste de 100 passos em pessoas
sem doença vestibular. Parece haver muitos resultados falso-
positivos e falso-negativos para o teste de escalonamento de
Fukuda, por isso é importante considerar os resultados como
apenas um aspecto do quadro clínico do paciente.113
O teste de alcance em pé,101 a avaliação funcional de
Gabell e Simon,112 e o teste de passos de Fukuda113 são
aplicados facilmente e requerem pouquíssimo equipamento.
Essas medidas funcionais de equilíbrio podem ser facilmente
usadas na clínica ou no ambiente de atendimento domiciliar para
documentar se o paciente obteve ganhos na fisioterapia.
Estratégia de Movimento
Durante a avaliação do equilíbrio, o terapeuta deve observar e
documentar a estratégia de movimento do paciente.
Três tipos de estratégias de movimento foram descritas
289
para controlar os deslocamentos ântero-posteriores do centro de
massa.113 A estratégia do tornozelo produz deslocamentos no
centro de massa por meio da rotação do corpo em torno das
articulações do tornozelo. De acordo com Horak e Nashner,115
a estratégia do tornozelo provoca um padrão de disparo distal-
proximal da musculatura do tornozelo, quadril e tronco. Esse
padrão de ativação exerce torques compensatórios no tornozelo,
que se acredita corrigirem pequenas perturbações posturais. A
estratégia do quadril controla o movimento do centro de massa
flexionando e estendendo os quadris. Ao contrário da estratégia
do tornozelo, a sequência de ativação muscular associada à
estratégia do quadril ocorre de forma proximal para distal. Esta
estratégia produz uma força de cisalhamento horizontal
compensatória contra a superfície de apoio. A estratégia do
quadril ocorre em situações em que o tornozelo não consegue
exercer o torque adequado necessário para restaurar o equilíbrio.
Esta situação surge quando a tarefa de manter o equilíbrio é
mais difícil, como quando um indivíduo fica em pé sobre uma
superfície de apoio pequena e estreita. Finalmente, uma
estratégia de escalonamento é utilizada quando o centro de
massa é deslocado para fora da base de apoio. Esta estratégia
é empregada em resposta a grandes perturbações posturais rápidas.
Para funcionar de forma segura e independente ao longo
da vida, os seres humanos são obrigados a responder, através
dos seus movimentos, a uma variedade de situações de tarefas
e contextos ambientais. As estratégias posturais podem ser
específicas da tarefa e, portanto, categorizar as estratégias
posturais pode ser difícil. Além disso, os indivíduos variam muito
em relação ao tamanho, proporção e peso corporal. Essas
considerações, aliadas às mudanças relacionadas à idade,
dificultam a tarefa de categorizar as estratégias posturais.
Em vez disso, o fisioterapeuta pode ter mais sucesso em
documentar se a estratégia individual do paciente é eficiente,
segura e bem-sucedida no que diz respeito ao alcance do objetivo
da tarefa. Com esta abordagem, as expectativas do médico em
relação às respostas do paciente não são tão tendenciosas. Essa
noção também tem implicações para o tratamento. A teoria atual
da aprendizagem motora sugere que o aluno terá mais sucesso
na tarefa quando o aluno, e não o professor ou o terapeuta,
selecionar a estratégia de movimento apropriada.116
Avaliação da marcha
A avaliação da marcha do paciente fornece uma avaliação
dinâmica e funcional do mecanismo de controle postural do
paciente. A avaliação da marcha pode ser obtida por meio de
observação clínica, análise de vídeo ou análise computadorizada
do movimento. Um registro em vídeo da marcha do paciente é
facilmente obtido clinicamente e pode ser extremamente útil para
documentação e educação do paciente.
A marcha do paciente deve ser avaliada em tantas
situações quantas forem realisticamente acessíveis ao terapeuta.
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290 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO
A análise do paciente andando por um corredor lotado versus um
corredor não lotado pode produzir informações muito diferentes
sobre a função da marcha do paciente. Da mesma forma, o
paciente deve ser instruído a caminhar em velocidade normal,
lenta e rapidamente. Observações clínicas comuns indicam que
pacientes com distúrbios vestibulares, assim como outros pacientes,
apresentam maior instabilidade da marcha quando solicitados a
caminhar em velocidade não preferida. Eles também costumam ter
dificuldade em alterar a velocidade da marcha enquanto caminham.
Durante a avaliação da marcha, o fisioterapeuta documenta
a estratégia de movimento do paciente, a presença de desvios na
marcha e se o paciente relata alguma sensação anormal de
movimento. O paciente com distúrbio vestibular periférico pode
selecionar uma estratégia geral de marcha que limite o movimento
da cabeça e do tronco.
Clinicamente, essa marcha é caracterizada como rígida ou robótica,
podendo o paciente utilizar fixação visual excessiva ao caminhar.
Alguns dos desvios típicos da marcha demonstrados por esses
pacientes incluem comprimentos de passo inconsistentes, desvio
para a direita ou esquerda, base de apoio alargada, inclinação da
cabeça e/ou tronco para um lado, rotação diminuída através do
tronco e pescoço (e diminuição do balanço do braço) e movimentos
“em bloco”117 e giros lentos. Além dos desvios observáveis da
marcha, os pacientes com vestibulopatia periférica unilateral
podem associar tontura à instabilidade da marcha.
Uma avaliação completa da função da marcha do paciente
deve incluir a realização de uma variedade de tarefas durante a
caminhada. Muitas dessas tarefas fazem com que o paciente perca
o equilíbrio; portanto, durante esta parte da avaliação da marcha,
o fisioterapeuta pode precisar proteger o paciente, mas sem se
tornar parte do sistema de controle postural do paciente. O objetivo
desta avaliação é aprender como o paciente, e não o terapeuta,
resolve o problema do controle postural.
Uma das tarefas de marcha realizadas pelo paciente é
caminhar movimentando a cabeça, seja para a esquerda e para a
direita ou para cima e para baixo. Os movimentos da cabeça para
cima/para baixo e para a direita/esquerda são componentes do
Índice Dinâmico de Marcha (DGI),118 uma ferramenta muito útil
para uso na quantificação da disfunção da marcha. O terapeuta
documenta se o paciente apresenta sintomas (tonturas, desmaios,
etc.), perda de equilíbrio ou exagero nos desvios da marcha.
Uma avaliação tão detalhada facilita a documentação do progresso
do paciente.
Muitos pacientes com perda vestibular periférica unilateral
apresentam dificuldade quando solicitados a realizar tarefas de
marcha que requerem um modo antecipatório de controle motor.
Uma dessas tarefas exige que o paciente ande rapidamente e pare
imediatamente ao comando do terapeuta. Para aumentar a
dificuldade da tarefa, o paciente pode ser solicitado a realizar a
mesma tarefa com os olhos fechados. Outro tal
A tarefa, chamada de teste Singleton, exige que o paciente ande
rapidamente e gire para a direita ou para a esquerda imediatamente
ao comando do terapeuta. Para manter um nível de incerteza, o
paciente não deve ser informado antecipadamente sobre a direção
necessária do pivô. A velocidade do pivô é outro fator que deve
ser considerado. O paciente também pode diminuir a velocidade
da marcha como estratégia para evitar desequilíbrio durante a
tarefa. O paciente também pode diminuir a velocidade da marcha
para evitar os requisitos antecipatórios da tarefa. Nesses casos, o
paciente deve realizar a tarefa em uma velocidade mais rápida
para que o terapeuta obtenha uma imagem mais completa da
função de marcha do paciente.
Observar a capacidade do paciente de superar uma pista de
obstáculos também pode fornecer informações valiosas sobre seu
equilíbrio funcional (Fig. 19.7), bem como sobre a capacidade do
paciente de funcionar em um modo de controle antecipatório. Para
avaliar o equilíbrio funcional do paciente, o paciente auto-seleciona
o caminho para transpor a pista de obstáculos. Além disso, o
paciente decide se deve ou não pegar ou passar por cima de um
objeto no percurso. O paciente também decide negociar o curso
de forma rápida ou lenta. Se, por outro lado, interessa o controle
antecipatório do paciente, o terapeuta direciona qual caminho o
paciente deve seguir. A variabilidade e a incerteza da tarefa são
manipuladas pelo terapeuta. Por exemplo, o terapeuta pode decidir
em que ponto do percurso lançar uma bola na direção do paciente
(Fig. 19.8). Uma restrição temporal também pode ser adicionada à
tarefa. Pedir ao paciente para negociar o curso o mais rápido
possível aumenta a dificuldade da tarefa e fornece um meio de
documentar subjetivamente o progresso do paciente.
A capacidade do paciente de realizar tarefas de marcha
enquanto manipula um objeto com as mãos também deve ser
avaliada. Pacientes com perda vestibular unilateral queixam-se
frequentemente de aumento da instabilidade da marcha ao subir
um lance de escadas com um cesto de roupa suja ou ao carregar
uma sacola de compras. Clinicamente, a capacidade do paciente
de monitorar o controle postural enquanto manipula um objeto
pode ser testada de diversas maneiras. O paciente pode ser
solicitado a caminhar, pegar um ou mais objetos do chão e
continuar andando. Documentar a estratégia utilizada pelo paciente
para realizar esta tarefa é importante. Muitos pacientes com perda
vestibular dobram os joelhos e evitam flexionar a cabeça ou dobrar
os quadris. Esta estratégia pode ser selecionada na tentativa de
minimizar a provocação de sintomas ou perda de equilíbrio. Um
paciente também pode ser solicitado a subir um lance de escadas
enquanto carrega objetos de peso ou tamanho variados. É
importante incluir esta tarefa na avaliação da marcha, pois um
paciente que demonstra pouca dificuldade com outras tarefas da
marcha pode expressar extrema instabilidade postural nesta tarefa.
Outras tarefas de marcha que o terapeuta pode avaliar são
passos laterais, andar para trás, andar em tandem, andar em
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Capítulo 19 • AVALIAÇÃO FISICOTERAPIA DA HIPOFUNÇÃO VESTIBULAR 291

Figura 19.7 Pacientes com distúrbios

vestibulares podem ter dificuldade em
superar uma pista de obstáculos. O paciente
seleciona o caminho do percurso a seguir e
se deve passar por cima ou pegar objetos.

uma figura de oito e marchando e/ou correndo sem sair do lugar. Se possível,
o paciente deve ser solicitado a realizar essas tarefas em diversas velocidades,
com os olhos abertos e fechados.
Testes adicionais podem ser usados para avaliar o equilíbrio funcional.
em indivíduos com disfunção vestibular periférica.
O DGI, desenvolvido por Shumway-Cook e associados25,28,118–121, é
muito útil na quantificação da disfunção da marcha em pessoas com doença
vestibular (Quadro 19-6). Este teste de oito itens leva menos de 10 minutos
para ser executado e requer pouco equipamento (uma caixa de sapatos, dois
cones e escadas). A pontuação é baseada no conceito de ausência de
disfunção da marcha, mínima, moderada ou grave ao realizar
as oito tarefas de marcha. Tem sido relacionado com pontuações na Escala
de Equilíbrio de Berg,119,121 uma ferramenta para avaliar o equilíbrio.
Pontuações de 19 ou menos no DGI foram relacionadas a quedas em adultos
idosos que vivem na comunidade.119 Em pacientes com deficiência vestibular
grave, observamos pontuações tão baixas quanto 3 em 24! O DGI é muito útil
para quantificar a disfunção da marcha em pessoas com disfunção vestibular
e pode ser facilmente utilizado para determinar se a intervenção terapêutica é
eficaz.
A Escala de Equilíbrio de Berg (EEB) também é uma ferramenta útil
para uso se o paciente apresentar disfunção de equilíbrio.121–124 Nem todos
os pacientes com distúrbios vestibulares periféricos apresentam equilíbrio.

Figura 19.8 A pista de obstáculos também

pode ser usada para determinar quão bem
o paciente responde a perturbações externas.
Nessa situação, o paciente mantém o controle
postural ao mesmo tempo em que passa por
cima de uma caixa e pega uma bola.
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292 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO

Caixa 19-6

ÍNDICE DE MARCHA DINÂMICA

1. Superfície de nível de marcha Classificação: Marque a categoria mais baixa que se aplica:

Instruções: Caminhe em sua velocidade normal daqui até a próxima marca • Normal: realiza giros de cabeça suavemente, sem alteração na

(20 pés). marcha. •

Comprometimento leve: realiza giros suaves da cabeça com ligeira
Classificação: Marque a categoria mais baixa que se aplica:
alteração na velocidade da marcha (ou seja, pequena interrupção
• Normal: caminha 6 metros, sem dispositivos auxiliares, boa velocidade,
da trajetória suave da marcha ou usa auxílio para caminhar).
sem evidência de desequilíbrio, padrão de marcha normal.

• Comprometimento moderado: realiza giros de cabeça com

• Comprometimento leve: caminha 6 metros, usa dispositivos
alteração moderada na velocidade da marcha, diminui a
auxiliares, velocidade mais lenta, desvios leves na marcha. •
velocidade, cambaleia, mas se recupera, pode continuar a
Comprometimento moderado: Caminha 6 metros, velocidade lenta,
andar.
padrão de marcha anormal, evidência de desequilíbrio. •
• Comprometimento grave: executa tarefas com graves perturbações
Comprometimento grave: não consegue andar 6 metros sem
da marcha (isto é, cambaleia fora do caminho de 15 graus,
assistência, desvios graves na marcha ou desequilíbrio.
perde o equilíbrio, para, alcança a parede).

2. Mudança na velocidade da

marcha Instruções: Comece a caminhar em seu ritmo normal (por 1,5 4. Marcha com giros verticais da cabeça
metro). Quando eu disser “Vá”, ande o mais rápido que puder (por 1,5
Instruções: Comece a caminhar em seu ritmo normal.
metro). Quando eu disser “Devagar”, ande o mais devagar que puder (por
Quando eu disser para você “olhar para cima”, continue andando em linha
1,5 metro).
reta, mas incline a cabeça e olhe para cima. Continue olhando para cima
Classificação: Marque a categoria mais baixa que se aplica: até eu dizer “Olhe para baixo”. Em seguida, continue andando em linha
• Normal: Capaz de alterar suavemente a velocidade da caminhada sem reta e vire a cabeça para baixo. Continue olhando para baixo até que eu
perda de equilíbrio ou desvio da marcha. Mostra uma diferença diga “Olhe direto”; em seguida, continue andando em linha reta,
significativa nas velocidades de caminhada entre as mas volte a cabeça para o centro.
velocidades normal, rápida e lenta. • Comprometimento
Classificação: Marque a categoria mais baixa que se aplica:
leve: é capaz de mudar de velocidade, mas
• Normal: executa giros de cabeça sem alteração
demonstra desvios leves na marcha; ou não apresenta desvios de
na marcha.
marcha, mas é incapaz de alcançar uma mudança significativa
• Comprometimento leve: executa tarefas com leve
na velocidade; ou usa dispositivo auxiliar. • Comprometimento
mudança na velocidade da marcha (ou seja, pequena interrupção na
moderado: Faz apenas pequenos ajustes na velocidade de caminhada;
suavidade da marcha ou uso de auxílio para caminhar).
ou realiza mudança de velocidade com desvios significativos
• Comprometimento moderado: Realiza tarefas com alteração moderada
de marcha; ou altera a velocidade, mas apresenta desvios
na velocidade da marcha, diminui a velocidade, cambaleia, mas
significativos na marcha; ou muda de velocidade, mas perde o
se recupera, pode continuar a andar. • Comprometimento
equilíbrio, mas consegue se recuperar e continuar andando. •
grave: executa a tarefa com grave interrupção ou marcha (ou seja,
Comprometimento grave: não é possível alterar a
cambaleia fora do caminho de 15 graus, perde o equilíbrio,
velocidade; ou perde o equilíbrio e tem que alcançar a parede ou ser
para de alcançar a parede).
pego.

3. Marcha com giros horizontais da cabeça 5. Marcha e rotação giratória

Instruções: Comece a caminhar em seu ritmo normal. Instruções: Comece a caminhar em seu ritmo normal.

Quando eu disser para você “Olhe para a direita”, continue Quando eu lhe disser “Vire e pare”, vire o mais rápido que puder para

andando em linha reta, mas vire a cabeça para a direita. Continue olhando ficar na direção oposta e pare.

para a direita até que eu diga “Olhe para a esquerda”; em seguida,
continue andando em linha reta e vire a cabeça para a esquerda. Mantenha
a cabeça para a esquerda até que eu diga “Olhe direto”; em
seguida, continue andando em linha reta, mas volte a cabeça para o centro.
Classificação: Marque a categoria mais baixa que se aplica:
• Normal: O pivô gira com segurança em 3 segundos e para rapidamente
sem perda de equilíbrio. • Comprometimento leve: o
pivô gira com segurança em >3 segundos e para sem perda de
equilíbrio.

(continua na página seguinte)

Machine Translated by Google
Caixa 19-6 (continuação)
• Comprometimento moderado: vira lentamente, requer orientação
verbal, requer vários pequenos passos para recuperar o
equilíbrio após virar e parar.
• Comprometimento grave: não consegue virar com segurança, requer
assistência para virar e parar.
6. Instruções para ultrapassar
obstáculos : Comece a caminhar em sua velocidade normal.
Quando você chegar até a caixa de sapatos, passe por cima dela, não
ao redor dela, e continue andando.
Classificação: Marque a categoria mais baixa que se aplica:
• Normal: é capaz de passar por cima da caixa sem alterar a velocidade
da marcha; nenhuma evidência de desequilíbrio. •
Comprometimento leve: é capaz de passar por cima da caixa, mas
precisa diminuir a velocidade e ajustar os passos para passar pela
caixa com segurança.
• Comprometimento moderado: é capaz de passar por cima da caixa
mas deve parar e depois passar por cima. Pode exigir dicas verbais.
• Comprometimento grave: não consegue atuar sem assistência.
7. Contornar Obstáculos Instruções:
Comece a caminhar em sua velocidade normal.
Quando você chegar ao primeiro cone (cerca de 6 pés de distância),
caminhe pelo lado direito dele. Quando você vem para
De Shumway-Cook e Woollacott, 1995.118
87 Pontuações de 36 ou menos neste teste indicam um risco de 100% de queda
em idosos.119,125 Esta escala consiste em 14 itens que incluem atividades de
sentar, levantar e alcançar, com um valor total de pontos de 56. Demonstrou-se
que é um teste confiável e válido com muitas populações diferentes de pacientes e
é muito útil na avaliação de alterações no equilíbrio de um paciente ao longo do
tempo. A validade concorrente da EEB e do DGI foi estabelecida em um grupo
misto de pacientes com disfunção vestibular.121
Outra ferramenta que pode ser útil para avaliar a marcha ao longo do tempo
é o teste Timed “Up and Go”.126 Este teste consiste em fazer o sujeito levantar-
se de uma cadeira de altura padrão com apoios de braços, caminhar 3 m, virar-se
e voltar a sentar-se. na cadeira. Está intimamente relacionado à velocidade da
marcha e é um método rápido para avaliar o desempenho da marcha ao longo do
tempo em qualquer ambiente físico. Em pessoas com disfunção vestibular, muitas
vezes é útil fazer com que o sujeito gire para a direita e também para a esquerda
para detectar qualquer assimetria. O teste leva menos de 1 minuto para ser
concluído e requer apenas uma cadeira e um cronômetro. Em um grupo misto de
pacientes com distúrbios vestibulares, pontuações de 11,1 segundos ou mais foram
5 vezes mais propensas a relatar uma queda no
o segundo cone (6 pés após o primeiro cone), contorne-o para a esquerda.
Classificação: Marque a categoria mais baixa que se aplica: • Normal:
É capaz de andar em torno de cones com segurança sem alterar a
velocidade da marcha; nenhuma evidência de desequilíbrio.
• Comprometimento leve: é capaz de contornar os dois cones, mas
precisa diminuir a velocidade e ajustar os passos para passar pelos
cones.
• Comprometimento moderado: é capaz de passar por cones, mas precisa
diminuir significativamente a velocidade para realizar a tarefa ou requer
orientação verbal. • Comprometimento
grave: Incapaz de passar pelos cones, pisar em um ou em ambos os
cones ou necessitar de assistência física.
8. Passos
Instruções: Suba as escadas como faria em casa (ou seja, usando o
corrimão, se necessário). No topo, vire-se e desça.
Classificação: Marque a categoria mais baixa aplicável: • Normal: Pés
alternados, sem trilho. • Comprometimento leve:
Pés alternados, obrigatoriamente uso de corrimão. • Comprometimento
moderado: Dois pés para subir a escada, deve
usar trilho.
• Comprometimento grave: Não é possível agir com segurança.
últimos 6 meses.28 Aos 11,1 segundos, a sensibilidade do teste foi de 80% e a
especificidade foi de 56%, sugerindo que a ferramenta pode ser útil para uso em
pessoas com disfunção vestibular.28 O TUG foi modificado para incluir componentes
que avaliam a capacidade de um indivíduo de alocar atenção. Embora o TUG
modificado ainda não tenha sido validado em pacientes com déficits vestibulares,
ele acrescenta um componente importante ao teste de equilíbrio – o efeito das
deficiências cognitivas no equilíbrio.
Bandeiras vermelhas
À medida que a avaliação é realizada, certos “sinais de alerta” podem aparecer.
Sinais e sintomas de patologia do sistema nervoso central devem ser reconhecidos
e relatados ao médico responsável (Quadro 19-7). É possível encaminhar indivíduos
para uma clínica de equilíbrio e vestibular com doença do sistema nervoso central
não diagnosticada. Neuromas acústicos, esclerose múltipla, ataques isquêmicos
transitórios do tronco cerebral (AIT), distúrbios cerebelares e enxaquecas são
apenas alguns dos distúrbios que foram diagnosticados em pacientes que se
apresentam em nossas clínicas com o diagnóstico de
293
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294 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO

tontura. É muito importante que os indivíduos que tratam pessoas
com disfunção vestibular se tornem muito bons em fazer um
diagnóstico fisioterapêutico com base nos sintomas e achados físicos
do paciente. O histórico do paciente coletado no início da avaliação
geralmente orienta o médico experiente na decisão de qual caminho
seguir na avaliação adicional do paciente. Os sinais de alerta são
frequentemente identificados na história se as perguntas corretas
forem feitas ao paciente. Por exemplo, os pacientes que descrevem
a sua “tontura” como uma sensação de serem empurrados ou de
terem alterações sensoriais associadas à sua “tontura” podem, na
verdade, estar a sofrer AITs.
Transição da avaliação para o
tratamento
Os seguintes pontos são oferecidos como diretrizes para o
desenvolvimento de um programa de tratamento baseado no
avaliação.
Existe um déficit
vestibular documentado?
Os resultados dos testes formais de função vestibular devem ser
revisados. Se foram realizados testes vestibulares, é muito útil obter
os resultados antes de iniciar o tratamento. Se os resultados dos
testes de função vestibular forem normais, o terapeuta pode ou não
estar lidando com um déficit vestibular. Os resultados dos testes de
função vestibular confirmam a presença de déficits nos canais
semicirculares horizontais. É claro que um paciente pode ter uma
lesão de canal vertical sem um problema de canal horizontal, mas é
mais provável que isso ocorra na VPPB, que geralmente é facilmente
reconhecida. Lesões otolíticas e vestibulares centrais são mais
difíceis de identificar e o terapeuta deve confiar na história do paciente
ou na presença de outros déficits que localizem o problema no
sistema nervoso central. Pessoas com resultados normais nos testes
vestibulares ainda podem ter um distúrbio vestibular. Apenas um
quinto do aparelho vestibular (o canal horizontal) é normalmente
testado por testes laboratoriais de função vestibular, embora testes
de função utricular e sacular estejam agora disponíveis (ver Capítulos
8, 9).

Caixa 19-7
Que tipo de problema
“BANDEIRAS VERMELHAS” DURANTE vestibular esse paciente tem?
AVALIAÇÃO QUE INDICA Os resultados dos testes de função vestibular indicam se o paciente
NECESSIDADE DE PERGUNTAR MAIS apresenta distúrbio periférico, unilateral, central ou misto (tanto
QUESTÕES periférico quanto central) ou déficit vestibular bilateral, bem como a
Dormência gravidade do déficit. Alguns dos exercícios para pacientes com déficits
vestibulares são elaborados para melhorar a função vestibular
Formigamento
remanescente ou para induzir respostas compensatórias do sistema
Fraqueza
nervoso central e, portanto, não são apropriados para pacientes com
Fala arrastada
perda vestibular completa. Da mesma forma, exercícios para vertigem
Perda auditiva progressiva
posicional paroxística benigna (ver Capítulo 17) não ajudarão o
Tremores
paciente com perda vestibular unilateral (ver Capítulo 20).
Má coordenação

Sinais e sintomas do neurônio motor superior: •

Presença do sinal de Babinski •
Espasticidade Nem todos os pacientes com tontura
• Clónus Tem uma lesão vestibular
Perda de consciência
Embora o nistagmo e as queixas de tontura e vertigem sejam comuns
Rigidez
em pacientes com déficits vestibulares, esses problemas podem
Perda de campo visual
ocorrer em outras doenças não vestibulares. O nistagmo pode ser
Perda de memória
causado por medicamentos ou lesões no tronco cerebral ou no
Disfunção dos nervos cranianos hemisfério cerebral, ou pode ser congênito. Tonturas podem ocorrer
Nistagmo espontâneo à luz ambiente após duas em pacientes com déficits somatossensoriais periféricos (como
semanas
pacientes com déficits vestibulares periféricos, esses pacientes
Nistagmo vertical sem componente torcional (vertigem sentem tontura quando estão em pé, mas não quando estão
posicional paroxística não benigna) sentados), com lesões do sistema nervoso central ou com outros
problemas médicos, como
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Capítulo 19 • AVALIAÇÃO FISICOTERAPIA DA HIPOFUNÇÃO VESTIBULAR
como pressão arterial baixa ou como efeito colateral de medicamentos.
A vertigem, mais frequentemente associada a déficits vestibulares
periféricos, pode ocorrer com lesões centrais (muitas vezes, os
pacientes com lesões centrais podem não se queixar de vertigem) e
com outros problemas médicos, como a pré-síncope.
Esses pacientes podem ter problemas de equilíbrio e necessitar de um
programa de exercícios individualizado, mas não necessariamente de
exercícios destinados a melhorar a função vestibular. Não se sabe
quais intervenções são ideais para pessoas com disfunção vestibular
central.
Avalie e reavalie
A avaliação inicial é direcionada à identificação de problemas
associados ao déficit vestibular, como aumento da tontura ou diminuição
da acuidade visual com movimentos de cabeça, e às limitações
funcionais do paciente.
O plano de exercícios, portanto, pode incluir exercícios vestibulares,
mas também deve abordar os problemas específicos e o nível de
função de cada paciente. O desenvolvimento de uma lista de problemas
permite ao terapeuta estabelecer metas e elaborar exercícios
específicos para cada um desses objetivos. À medida que o paciente
responde aos exercícios, é necessária uma reavaliação para permitir a
modificação do programa de tratamento. A participação do paciente é
fundamental no desenvolvimento de um plano de cuidados que seja
mutuamente acordado e viável para o estilo de vida do paciente.
Quantifique a avaliação
Embora nem todos os componentes da avaliação produzam dados
quantificáveis, muitos testes o fazem, como as queixas subjetivas do
paciente, DVA, medidas de estabilidade postural e a maioria das
medidas de marcha e equilíbrio. Reservar um tempo para medir
objetivamente o desempenho do paciente é importante para que o
terapeuta determine o resultado da intervenção do paciente, modifique
a intervenção, justifique intervenções adicionais e determine quando
encerrar a intervenção.
Determinando se existe
Houve melhoria
Uma das partes mais difíceis da avaliação é decidir quais critérios
usar para determinar se o problema do paciente realmente melhorou.
Muitos estudos que examinam alterações em pacientes com
desempenho de exercícios vestibulares utilizam uma alteração
estatisticamente significativa na pontuação do teste como critério para
“melhora”. 31,40,127,128 No entanto, uma alteração estatisticamente
significativa não indica necessariamente uma alteração clinicamente
significativa, especialmente
295
da perspectiva do paciente. Alguns estudos começaram a definir a
mudança de acordo com critérios que podem ser mais relevantes
clinicamente, mas os critérios podem variar consideravelmente entre
os estudos. Por exemplo, Brown e colaboradores102 definiram
alteração clinicamente significativa para o DHI como uma alteração
superior a 18 pontos, enquanto Weiner e colaboradores129 definiram-
na como uma alteração superior a 2 pontos. Em nenhum dos casos os
investigadores descreveram como chegaram a estes critérios.
Um segundo método para examinar a melhora tem sido
determinar se o desempenho do paciente voltou aos valores normais
para a idade. Essas informações existem apenas para algumas das
medidas de resultados que utilizamos, como o teste DVA
computadorizado e a velocidade da marcha.73,130 Um terceiro método
seria usar valores baseados em comparações com outras informações.
Por exemplo, o valor de corte para baixo risco de quedas usando o DGI
foi estabelecido comparando os resultados dos testes com o histórico
de quedas da pessoa.118–121 Uma quarta abordagem tem sido
combinar os resultados de vários testes e depois definir o resultado
com base em a pontuação total ou ponderada. Por exemplo, Whitney
e colegas59 utilizaram uma pontuação composta baseada nas
pontuações ABC, DHI e DGI. Finalmente, o critério para melhoria pode
basear-se na mudança na pontuação que está além da variabilidade
das medidas dentro do assunto.64 É evidente que são necessárias
mais pesquisas nesta importante área.
Resumo
A avaliação fisioterapêutica é multifacetada e visa identificar os déficits
funcionais específicos do paciente, bem como estabelecer
quantitativamente os efeitos do déficit vestibular nos sistemas vestíbulo-
ocular e vestibulospinal do paciente e nas queixas subjetivas de
desequilíbrio e vertigem. Os resultados da avaliação são usados para
identificar problemas específicos do paciente e desenvolver metas de
tratamento para o paciente. Os resultados da avaliação também
fornecem a base para determinar se as intervenções utilizadas são
bem-sucedidas. O objetivo do exercício na reabilitação de pacientes
com vestibulopatias é promover compensação vestibular e funcional
recuperação.
Agradecimentos
Os autores desejam agradecer a contribuição de Diane F. Borello-
France, Ph.D., PT, que co-escreveu este capítulo na primeira edição
de Reabilitação Vestibular.
Alguns dos trabalhos descritos aqui são apoiados pela concessão do
NIH DC05384 (SLW) e pela concessão do NIH DC03196 (SJH).
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296 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO
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Capítulo 19 • AVALIAÇÃO FISICOTERAPIA DA HIPOFUNÇÃO VESTIBULAR 299

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Machine Translated by Google

APÊNDICE 19A

Avaliação
Inicial: Sim Não Acompanhamento: Sim Não Data:

Paciente: Registo médico #: Data de nascimento

Idade:

Médicos encaminhadores e médicos para quem devemos enviar relatório (forneça endereços):

Descreva o principal problema ou motivo pelo qual você está nos consultando:

Quando esse problema começou?

Especificamente, você sente crises de vertigem (sensação de girar)? Sim Não

Se sim, quanto tempo duram esses feitiços?

Quando foi a última vez que ocorreu a vertigem?

É a vertigem:
espontâneo: Sim Não

induzido por movimento: Sim Não

induzido por mudanças de posição: Sim Não

Você sente uma sensação de desequilíbrio (desequilíbrio)? Sim Não

Se sim, é a sensação de estar desequilibrado:

constante: Sim Não

espontâneo: Sim Não

induzido por movimento: Sim Não

induzido por mudanças de posição: pior Sim Não

com fadiga: pior no escuro: Sim Não

pior fora: pior em Sim Não
superfícies Sim Não
irregulares: Sim Não

A sensação de estar desequilibrado ocorre quando você está:

deitado sentado Sim Não

em pé Sim Não

andando Sim Não

Sim Não

300
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Apêndice 19A • AVALIAÇÃO 301

Você caiu ou caiu (no chão)? Sim Não

Se sim, descreva Com que

frequência você cai?

Você se machucou? Sim Não

Se sim, descreva:

Você teve ou já teve “quase quedas”? Sim Não

Você tropeça, cambaleia ou dá passos para o lado enquanto caminha? Sim Não

Você se desvia para o lado enquanto caminha? Sim Não

Se sim, para que lado você se move? Direita esquerda

História Médica Passada Pertinente

Você tem:
Diabetes: Sim Não
Doença cardíaca: Sim Não

Hipertensão: Sim Não

Dores de cabeça: Sim Não
Artrite: Sim Não

Enxaquecas Sim Não

Problemas no pescoço: Sim Não

Problemas nas costas: Sim Não

Problemas pulmonares: Sim Não

Fraqueza ou paralisia: Sim Não

Problemas de audição: Sim Não

Se sim, descreva

Problemas visuais: Sim Não

Se sim, descreva

Você sofreu um acidente? Sim Não

Se sim, descreva

Quando isso ocorreu?

Quais medicamentos você toma?

História Social
Você mora sozinho? Sim Não

Se não, quem mora com você?

Você tem escadas em sua casa? Sim Não Se sim, quantos?
Você fuma? Sim Não Se sim, indique quanto por dia Você bebe álcool? Sim Não Se
sim, indique o quanto Você tem dificuldade para dormir?
Sim Não

PANAS (Escala Afetiva Positiva e Negativa)2

A escala abaixo consiste em uma série de palavras que descrevem diferentes sentimentos e emoções. Leia cada
item e marque a resposta apropriada no espaço próximo a essa palavra. Indique até que ponto você
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302 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO

geralmente se sente assim – isto é, como você se sente em média. Use a seguinte escala para registrar seu
respostas:

1 2 34 5
muito um pouco moderadamente bastante extremamente
ligeiramente ou nada

_____ interessado _____ irritável _____ ansioso _____ forte _____ nervoso

_____ entusiasmado _____ angustiado _____ alerta _____ ativo _____ excitado

_____ envergonhado _____ com medo _____ chateado _____inspirado _____ hostil

_____ culpado _____ determinado _____ orgulhoso _____ assustado _____ atento

Como você descreveria seu nível funcional de atividades antes do surgimento deste problema?

Status Funcional Atual

Você é independente nas atividades de autocuidado? Sim Não

Você pode dirigir: Durante o dia? Sim Não À noite? Sim Não

Você modificou seus hábitos de direção? Se sim, de que forma? ____________________

Voce está trabalhando? Sim Não Não aplicável Se sim, ocupação: ____________________
Você está com deficiência médica? Sim Não

Você consegue realizar todas as suas atividades parentais normais? Sim Não Não aplicável
Você é capaz de:
Assistir TV confortavelmente? Sim Não
Ler? Sim Não

Vai fazer compras? Sim Não

Estar no trânsito? Sim Não

Usar um computador? Sim Não

Visita Inicial
Por favor, escolha a afirmação da lista a seguir que melhor descreve como você se sente1 :
Têm sintomas insignificantes
Apresenta sintomas incômodos
Desempenhar tarefas habituais de trabalho, mas os sintomas interferem nas atividades externas
Os sintomas perturbam o desempenho das tarefas habituais de trabalho e das atividades externas
Atualmente estou de licença médica ou tive que mudar de emprego por causa dos sintomas
Estejam impossibilitados de trabalhar há mais de 1 ano ou tenham estabelecido incapacidade permanente com
pagamentos de compensação

Visita Final
Por favor, escolha a afirmação da lista a seguir que melhor descreve como você se sente1 :
Nenhum sintoma permanecendo no final da terapia
Melhora acentuada permanecendo no final da terapia
Melhora leve, sintomas persistentes definidos no final da terapia
Nenhuma mudança nos sintomas em relação à terapia
Os sintomas pioraram com as atividades terapêuticas de forma persistente em comparação com a pré-terapia
período
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Apêndice 19A • AVALIAÇÃO 303

Avaliação

Reclamações Subjetivas
Pontuação/significância do PANAS2 :

Classifique os seguintes sintomas de 0 (nenhum) a 10 (o pior possível):

Vertigem: (0–10) Desequilíbrio: (0–10) Oscilopsia (0–10)

Em que hora do dia você se sente melhor: pior:

Quantas vezes por dia você apresenta sintomas?

Principais problemas:

Pontuação de incapacidade: (pré-terapia) (pós-terapia)

Quociente de sensibilidade ao movimento1 :

MSQ = {(pontuação total) × (nº de cargos com sintomas)} ÷ 20,48.
(Não se esqueça de ajustar a intensidade da linha de base para que o MSQ seja baseado na mudança de intensidade.)
MSQ: 0–10 = leve; 11–30 = moderado; 31–100 = grave.

Pontuação (intensidade +
Sintomas iniciais Intensidade (0–5) Duração* Duração em pontos)
1. Sentado em decúbito dorsal

2. Supino para o lado esquerdo

3. Supino para o lado direito

4. De supino para sentado

5. Hallpike-Dix esquerdo

6. Volte para sentar pela esquerda Hallpike-Dix

7. Correto Hallpike-Dix

8. Volte para sentar pela direita Hallpike-Dix

9. Sentado, cabeça inclinada para o joelho esquerdo

10. Cabeça erguida a partir do joelho esquerdo

11. Sentado, cabeça inclinada para o joelho direito

12. Cabeça erguida a partir do joelho direito

13. Sentado, vire a cabeça horizontalmente 5 vezes

14. Sentado, mova a cabeça verticalmente 5 vezes

15. Em pé, gire 180° para a direita

16. Em pé, gire 180° para a esquerda

*Duração: 5–10 seg = 1 ponto; 11–30 segundos = 2 pontos; >30 seg = 3 pontos.

Exame Oculomotor
Luz da sala:

A. Nistagmo espontâneo B. E N

Nistagmo de fixação do olhar E N

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304 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO

C. Perseguição suave

D. Movimentos oculares sacádicos

E. VORc

F. ANTES lento

G. Impulsos rápidos da cabeça em VOR

H. Acuidade visual estacionária: Dinâmico

Frenzel/IR (gravado Y ou N):

A. Nistagmo espontâneo? E N

B. Nistagmo de fixação do olhar? E N

C. Nistagmo horizontal induzido por balanço de cabeça?

D. Nistagmo vertical induzido por balanço de cabeça?

Manobra de E. R Hallpike-Dix: nistagmo vertigem

Manobra de F. L Hallpike-Dix: nistagmo vertigem

G. Rotação supina da cabeça para a direita: nistagmo vertigem

H. Rotação supina da cabeça para a esquerda: nistagmo vertigem

I. Teste de pressão

Acuidade Visual Dinâmica Quantitativa (DVA): esquerda certo

estática
Teste Calórico:
Postura Controle Postural

A. Olhos de alinhamento abertos: (ereto, cabeça imóvel, base de apoio)

B. Mudança de peso autoiniciada: (estratégia)

C. Respostas reativas (empurrão esternal): (estratégia)

Testes de equilíbrio (gravados em vídeo? YN)

A. Romberg: cintura CE Normal/anormal para a idade?

B. Romberg afiado: eo CE Normal/anormal para a idade?

C. Postura unipodal: eo CE Normal/anormal para a idade?

D. Alcance funcional: (normal 12 polegadas)

Teste de pisada de E. Fukuda: olhos fechados (FP, vire) Normal?

Maneira de andar

Dispositivos de assistência: Órteses?

A. Em ritmo autoiniciado:

Velocidade: Normal para a idade? Cadência:

Base de suporte: Comprimento do passo: (igual, cada pé passa

o outro)
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Apêndice 19A • AVALIAÇÃO 305

Balanço do braço:

Rotação da cabeça e do tronco:

Caminho: Direto? E N Desvios: R eu

Cambaleantes: E N Passos laterais: E N

B. O mais rápido possível: Consegue realizar Não consegue realizar

Velocidade: Normal para a idade? Cadência:

Base de suporte: Comprimento do passo: (igual, cada pé passa

o outro)

Balanço do braço:

Rotação da cabeça e do tronco:

Caminho: Direto? E N Derivações: R eu

Cambaleantes: E N Passos laterais: E N

C. Desvios de marcha: (trajeto de 20 pés, 12 polegadas de largura)

D. Andar, virar a cabeça: Consegue realizar Não consegue realizar

Cadência: Base de suporte:

Caminho: Direto? E N Derivações: R eu

Cambaleantes: E N Passos laterais: E N

E. Ande, mova a cabeça verticalmente

Cadência: Base de suporte:

Caminho: Direto? E N Derivações: R eu

Cambaleantes: E N Passos laterais: E N

F. Ande, vire a cabeça e conte regressivamente em voz alta :

Cadência: Base de suporte:

Caminho: Direto? E N Derivações: R eu

Cambaleantes: E N Passos laterais: E N

G. Ande, vire-se rapidamente:

Normal:

Tem dificuldade/perde o equilíbrio para virar à direita virando à esquerda

H. Teste Singleton: Para a direita Para a esquerda

I. Risco de Queda (Índice de Marcha Dinâmica):

Marcha Funcional
Independente: assistência min/mod/max

Dependente: lento, cauteloso

Escadaria Inclinações

Superfícies irregulares Tapete

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306 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO

Subsistemas
A.ROM:
Cervical
R-UE L-UE R-LE L-LE R-LE L-LE Natureza:
B. Força: R-UE L-UE C. Problemas de tecidos (espasmo?)
moles: YN Localização: D. Sensação: (vibração,
propriocepção, cinestesia) OE E. Tônus muscular:UEs LEs F. Cerebelar:
Dedo ao nariz RL Rápido movimento alternado: RL Ataxia óptica RL Tremor
RL Calcanhar para a canela – olhando RL Calcanhar para a canela – sem
olhar RL Movimento rápido alternado RL

G. Dor: Localização YN

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APÊNDICE 19B
Deficiência de tontura
Inventário*
Nome: Data:

O objetivo desta escala é identificar dificuldades que você possa estar enfrentando devido à sua tontura ou instabilidade. Marque Sim, Não ou Às
vezes para cada pergunta. Responda a cada pergunta apenas no que diz respeito à sua tontura ou instabilidade.

Sim Não Às vezes

P1. Olhar para cima aumenta o seu problema?

E2. Por causa do seu problema, você se sente frustrado?
F3. Devido ao seu problema, você restringe suas viagens a negócios ou
lazer?
P4. Andar pelo corredor de um supermercado aumenta o seu problema?

F5. Por causa do seu problema, você tem dificuldade em conseguir

dentro ou fora da cama?

F6. O seu problema restringe significativamente a sua participação em

atividades sociais, como sair para jantar, ir ao cinema, dançar ou ir a
festas?
F7. Por causa do seu problema, você tem dificuldade para ler?
P8. A realização de atividades mais ambiciosas, como esportes ou dança, ou
tarefas domésticas, como varrer ou guardar a louça, aumenta o seu
problema?
E9. Por causa do seu problema, você tem medo de sair de casa sem ter
alguém te acompanhando?
E10. Por causa do seu problema, você fica envergonhado na frente dos outros?
P11. Os movimentos rápidos da cabeça aumentam o seu problema?
F12. Por causa do seu problema, você evita alturas?
P13. Virar-se na cama aumenta o seu problema?
F14. Por causa do seu problema, é difícil para você realizar trabalhos
domésticos ou de jardinagem extenuantes?
E15. Por causa do seu problema, você tem medo que as pessoas possam
acha que está embriagado?
F16. Por causa do seu problema, você tem dificuldade para andar sozinho?

P17. Andar na calçada aumenta o seu problema?

E18. Por causa do seu problema, você tem dificuldade para se concentrar?

*De Jacobson GP, Newman CW: O desenvolvimento do inventário de deficiência de tontura. Arch Otolaryngol
Cabeça Pescoço Surg 1990;116:424. Copyright © 1990 Associação Médica Americana.

307
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308 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO

Sim Não Às vezes

F19. Por causa do seu problema, você tem dificuldade para andar
em sua casa no escuro?
E20. Por causa do seu problema, você tem medo de ficar sozinho em casa?
E21. Por causa do seu problema, você se sente deficiente?
E22. O seu problema colocou estresse em seus relacionamentos
com membros da sua família ou amigos?
E23. Por causa do seu problema, você está deprimido?
F24. O seu problema interfere no seu trabalho ou na sua casa?
responsabilidades?
P25. Curvar-se aumenta o seu problema?
Total
(24) (20) (22)

Total: F E P
(38) (36) (28)
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CAPÍTULO 20

Intervenções para o
Paciente com Vestibular
Hipofunção
Susan J. Herdman, PT, PhD, FAPTA
ÿ Susan L. Whitney, PT, PhD, NCS, ATC

A reabilitação vestibular é considerada uma abordagem de adaptação vestibular, substituição de outras estratégias
tratamento adequada e valiosa para pacientes com hipofunção e habituação.
vestibular. Existem agora muitos estudos randomizados
controlados que demonstraram o valor dos exercícios
vestibulares em comparação com exercícios placebo,1–4 Recuperação Celular
exercícios gerais,5,6 nenhum exercício7 e outros exercícios A recuperação celular sugere que os receptores ou neurônios
vestibulares.8 Além disso, numerosos estudos observacionais que foram danificados e inicialmente pararam de funcionar
relatam os resultados dos pacientes antes e após a podem se recuperar. Isto foi demonstrado para células ciliadas
reabilitação vestibular e, embora esses estudos não tenham vestibulares em mamíferos não primatas após perda induzida
um grupo de controle, eles fornecem informações sobre quais por aminoglicosídeos.18,19 Parece haver alguma recuperação
fatores podem afetar a recuperação e o efeito da vestibulopatia funcional relacionada à recuperação anatômica, embora
no nível de participação/restrição da função.9–15 Novas também haja um déficit persistente.20 Não está claro neste
informações sobre como funciona o sistema nervoso e sobre momento se a recuperação das células ciliadas é um fator
os mecanismos de recuperação após perda vestibular levou significativo na recuperação da função vestibular em seres humanos.
ao desenvolvimento de exercícios mais específicos do que
aqueles propostos por Cawthorne e Cooksey na década de
1940.16,17 Este capítulo fornece ao leitor os fundamentos Restabelecimento da taxa de disparo tônico
necessários para tratar pacientes com hipofunção vestibular. Distúrbios assimétricos da função vestibular estática
As semelhanças e diferenças entre as várias abordagens de tratamento são examinadas.
(nistagmo, desvio de inclinação e assimetrias posturais na
São fornecidos estudos de caso para ilustrar o processo de postura) se recuperam espontaneamente.21,22 Esses
tomada de decisão no desenvolvimento de programas de exercícios. sintomas e sinais são causados pela interrupção das
respostas tônicas vestíbulo-oculares e vestíbulo-espinhais.
No indivíduo normal, quando a cabeça está parada, o
Mecanismos de Recuperação disparo tônico dos neurônios nos núcleos vestibulares de
Vários mecanismos diferentes estão envolvidos na cada lado do tronco cerebral é equilibrado. A perda
recuperação da função após perda vestibular unilateral (LUV). unilateral da entrada dos canais semicirculares (SCCs)
Esses mecanismos incluem recuperação celular, resulta em uma assimetria nessa atividade. Essa assimetria
é interpretada como movimento da cabeça. Por exemplo, perda do sina
restabelecimento espontâneo da taxa de disparo tônico centralmente,

309
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310 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO
de um lado resulta em um movimento ocular de fase lenta para
longe do lado intacto, como se o lado intacto estivesse excitado
pelo movimento. O movimento ocular de fase lenta é
interrompido por um movimento ocular de fase rápida na direção oposta.
Este movimento ocular de fase rápida redefine a posição dos
olhos, criando um nistagmo espontâneo. A perda unilateral de
entradas utriculares resulta em um desvio oblíquo no qual o
olho do lado da lesão cai na órbita. Pacientes com desvios
oblíquos queixam-se de diplopia vertical.23
A interrupção das respostas tônicas vestibuloespinhais
produz uma assimetria na atividade muscular das extremidades
inferiores, medida eletromiograficamente, enquanto o paciente
está em pé,24 e em uma assimetria postural, que pode ser
detectada clinicamente.25 Esses sinais e sintomas desaparecem
dentro de 3 a 14 dias após o início do déficit vestibular unilateral.
O momento do desaparecimento dos sintomas é paralelo à
recuperação da taxa de disparo em repouso dos neurônios do
núcleo vestibular.26 Embora sinais visuais também possam ser
usados para suprimir o nistagmo espontâneo e a assimetria
postural, vários estudos demonstraram que a recuperação do
nistagmo espontâneo não depende de estímulos visuais em
si.27 O nistagmo diminui na mesma proporção em animais
mantidos no escuro imediatamente após a labirintectomia
unilateral e em animais mantidos em ambiente iluminado. A
recuperação espontânea é provavelmente devida ao
desenvolvimento de supersensibilidade à desnervação e ao
brotamento axonal.
Recuperação do Componente Dinâmico
A UVL também resulta em desequilíbrio e embaçamento visual,
especialmente durante os movimentos da cabeça. Esses
sintomas são devidos à interrupção da resposta vestibular ao
movimento da cabeça. Isso resulta em uma diminuição
dramática no ganho do reflexo vestíbulo-ocular (RVO) durante
os movimentos da cabeça. Durante o estágio agudo, o ganho
do RVO diminui em até 75% para movimentos de cabeça em
direção ao lado da lesão e em 50% para movimentos de
cabeça para longe do lado da lesão em pacientes com déficits
vestibulares unilaterais. 28 Os distúrbios da resposta dinâmica
vestíbulo-espinhal são caracterizados por uma ataxia da
marcha. Normalmente, os pacientes deambulam com uma base
de apoio alargada, frequentemente dão passos laterais e podem
flutuar de um lado para outro enquanto caminham. Eles
diminuem a rotação do tronco e da cabeça durante a caminhada
porque essas rotações os tornariam menos estáveis. O
movimento da cabeça resultaria em um sinal vestibular
assimétrico que aumenta a sensação de desequilíbrio e ataxia.
Há muitas evidências de que a recuperação dos distúrbios
dinâmicos da função vestibular requer tanto estímulos visuais
quanto movimentos do corpo e da cabeça.22,29–32 O ganho
de VOR não se recupera quando gatos ou macacos são
mantidos no escuro após labirintectomia unilateral. 22,31 A
recuperação do ganho do VOR começa quando os animais
retornam ao ambiente iluminado. Da mesma forma, se os
animais forem impedidos de se movimentar após a secção
unilateral do nervo vestibular, há um atraso no início da
recuperação da estabilidade postural e o período de recuperação é prolongad
Adaptação Vestibular
Inicialmente, acreditou-se que a recuperação das respostas
vestíbulo-oculares dinâmicas se devia à capacidade adaptativa
do sistema vestibular - isto é, à capacidade do sistema
vestibular de fazer mudanças de longo prazo na resposta
neuronal à entrada. . A adaptação VOR pode ser induzida
Figura 20.1 Efeito da restrição da mobilidade na
taxa de recuperação após transecção unilateral
do nervo vestibular. Os babuínos que foram
contidos após secção unilateral do nervo
vestibular tiveram um início de recuperação
retardado e uma recuperação mais prolongada
do que aqueles animais que tiveram liberdade de movimento.
(De Lacour et al, 1976.32)
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Capítulo 20 • INTERVENÇÕES PARA O PACIENTE COM HIPOFUNÇÃO VESTIBULAR
após labirintectomia unilateral em gatos já no
terceiro dia após a cirurgia.33 O sistema vestibular em humanos
seres também podem ser adaptados durante a fase aguda após
UVL. Pfaltz34 encontrou um aumento no ganho de VOR em
pacientes com UVL estimulados optocineticamente comparados
com pacientes não tratados. Mais recentemente, Szturm e colaboradores8
relataram maior ganho de RVO em pacientes após um
curso de exercícios de adaptação vestibular, mas não em um grupo de
controle. O sinal para induzir a adaptação vestibular
é o deslizamento da retina, ou o movimento de uma imagem visual através
retina.35 Esse deslize resulta em um sinal de erro de que o
cérebro tenta minimizar aumentando o ganho do
respostas vestibulares.
Embora o deslizamento da retina induza a adaptação do
VOR, pode não ser o mecanismo por trás da recuperação em
pacientes com hipofunção vestibular. A investigação sugere agora que a
substituição de estratégias alternativas pode ser
por trás da recuperação funcional ou pelo menos contribui significativamente
para a recuperação.
Substituição
O mecanismo final envolvido na recuperação após lesões vestibulares é
a substituição de outras estratégias para substituir
a função perdida. Melhoria da estabilidade do olhar e
acuidade visual dinâmica durante movimentos previsíveis da cabeça
acredita-se que seja de pré-programação central ou
cópia de referência do comando do motor. Por exemplo,
pacientes com hipofunção vestibular fazem sacada
durante o próprio impulso da cabeça. Essas sacadas pré-programadas
ocorrem em uma latência muito curta para ser voluntária.
ou reflexivos36,37 e não estão presentes em indivíduos normais.38
Outro mecanismo que foi descrito são os movimentos oculares
antecipatórios de fase lenta. Esses olhos de fase lenta
os movimentos são iniciados mais de 5 ms antes do início dos impulsos
de cabeça previsíveis, estão no apropriado
direção para a direção do movimento da cabeça, e são
iniciado centralmente. Outros movimentos oculares de fase lenta são
provavelmente iniciado pelo sistema vestibular intacto, no
com base na latência para o início desses movimentos oculares (menos
de 10 ms após o impulso da cabeça), que está dentro do
alcance do VOR.39
A recuperação da estabilidade postural pode ser devida ao uso
de pistas visuais e somatossensoriais em vez de permanecer
sinais vestibulares. Embora a substituição de recursos visuais ou
pistas somatossensoriais como estratégia podem fornecer informações suficientes
informações para a estabilidade postural em muitas situações, o
paciente fica em desvantagem se tentar andar quando aqueles
as dicas são imprecisas ou não estão disponíveis, como no escuro.
Num extremo, alguns pacientes podem modificar o seu comportamento
evitar situações em que sinais visuais ou somatossensoriais
diminuem, como sair à noite.
311
Esses mecanismos não substituem adequadamente
a função vestíbulo-ocular perdida – funciona em frequências de até 20
Hz40,41 para atividades como caminhar
e corrida – e deve estabilizar o olhar durante movimentos de cabeça
imprevisíveis e previsíveis (Fig. 20.2).
Sacadas pré-programadas e movimentos oculares antecipatórios ocorrem
principalmente com movimentos previsíveis da cabeça.
e não durante movimentos imprevisíveis da cabeça. Outro
tipos de movimentos oculares não funcionam na faixa de frequência
necessária. Por exemplo, os movimentos oculares de perseguição são
limitados a menos de 1 Hz e uma velocidade ocular máxima
velocidade de 60 graus por segundo (graus/seg).42 Sacádico
movimentos oculares não seriam uma alternativa particularmente útil para
um VOR ruim, porque os pacientes não seriam
capaz de ver o alvo claramente durante os movimentos oculares reais.43
O reflexo ocular cervical também não opera
na faixa de frequência apropriada e bem controlada
estudos não conseguiram identificar um reflexo cervico-ocular, em
quais os movimentos oculares estão na direção compensatória.44,45
Existem limitações semelhantes para a substituição de
pistas somatossensoriais e visuais para perda da função vestibular (Fig.
20.3). Novamente, o sistema vestibular opera
através de uma faixa de frequência e velocidade mais ampla do que
visão e somatossensação.40–41,46–48
Os pacientes também podem restringir os movimentos da cabeça como
meio de ver claramente ou manter o equilíbrio.
Esta estratégia não é particularmente desejável, porque
Figura 20.2 Faixa de frequência na qual o reflexo cervico-ocular (COR),
os movimentos oculares suaves e o
o reflexo vestíbulo-ocular (VOR) pode contribuir para a estabilidade do olhar
em comparação com as faixas de frequência e velocidade para atividades
diárias, caminhada e corrida. Somente o VOR normal opera
as faixas de frequência e velocidade das atividades normais. (Modificado
de Herdman, 1998.49)
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312 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO
Figura 20.3 Faixas de frequência nas quais somatossensoriais,
entradas visuais, SCC e otólitos contribuem para a estabilidade postural.
Esta informação foi determinada apenas para estabilidade durante
postura tranquila e após perturbações repentinas. (Modificado de
Herdman, 1998.49)
resultaria em atividade limitada, mas não proporcionaria um
mecanismo para ver claramente ou para manter o equilíbrio
durante os movimentos da cabeça.
Habituação
A habituação refere-se a uma redução nos sintomas produzidos
através da exposição repetitiva ao movimento e presumivelmente é um
processo central. O mecanismo e neural
circuitos não são bem conhecidos.
Evidência de que o exercício
Facilita a recuperação
A utilização de exercícios, especialmente se supervisionados, contribui para a
custos de cuidados de saúde do paciente. É necessário, portanto,
ser capaz de demonstrar a eficácia dessas abordagens de exercícios na
reabilitação de pacientes com
hipofunção vestibular. Estudos em animais apoiam o conceito de que a
experiência visuomotora facilita a taxa de
recuperação e melhora o nível final de recuperação após
disfunção vestibular.30–32 Vários estudos em animais
sugeriu que o exercício pode facilitar o processo de
compensação vestibular. Igarashi e associados30 encontrados
que, após a labirintectomia unilateral, os macacos-esquilo que se
exercitavam numa gaiola rotativa tinham menos resultados espontâneos.
nistagmo do que um grupo controle sem exercício. Noutro
estudo semelhante, Igarashi e associados50 descobriram que a
compensação do equilíbrio locomotor ocorreu mais rapidamente em um
grupo de macacos-esquilo se exercitando em uma gaiola giratória
(7,3 dias) do que em um grupo sem exercício (13,7 dias).
Achados semelhantes foram observados em gatos após labirintectomia
unilateral.29
Vários estudos randomizados e controlados apoiam a
benefícios dos exercícios vestibulares na reabilitação de
pacientes com distúrbios vestibulares.1–8 Horak e colegas5 compararam
a eficácia da reabilitação vestibular (programas customizados que
consistem em estabilidade do olhar,
habituação e exercícios de equilíbrio), condicionamento geral
exercícios e medicamentos supressores vestibulares em
tontura e desequilíbrio em pacientes com disfunção vestibular crônica.
Neste estudo prospectivo e cego,
os pacientes foram aleatoriamente designados para um dos grupos e
foram acompanhados por 6 semanas. A tontura foi avaliada
através de um cálculo de sensibilidade ao movimento baseado em
intensidade e duração dos sintomas provocados por
movimentos e posições, e indicando se o
os sintomas melhoraram, pioraram ou permaneceram inalterados.
A estabilidade postural foi avaliada medindo a oscilação ântero-posterior
(AP) pico a pico sob diferentes condições sensoriais.
condições. Uma medida de equilíbrio funcional, unipodal
postura (SLS), também foi utilizado. Esses investigadores encontraram um
diminuição significativa da tontura apenas no grupo de
pacientes em reabilitação vestibular. Da mesma forma, apenas
o grupo de exercícios vestibulares teve uma melhora significativa na
estabilidade postural, conforme indicado pela diminuição da PA
oscilação e aumento do tempo SLS. É compreensível que
o grupo que recebeu medicamentos não apresentou melhora;
tanto a meclizina quanto o diazepam são supressores vestibulares.
Um estudo posterior mostrou que o uso prolongado desses medicamentos
na verdade prolonga o período de recuperação.51 Uma crítica ao estudo
Horak é que ele não utilizou um medicamento não tratado.
grupo de pacientes para comparação com o grupo que realizou exercícios
vestibulares. Um grupo não tratado, no entanto,
não seria um controle apropriado, porque os sujeitos
saberiam claramente que não estavam sendo tratados e
eles não teriam contato paralelo com o físico
terapeutas.
Em outro estudo com pacientes com vestibular crônica
déficits, Shepard e Telian52 compararam a eficácia de
programas de exercícios vestibulares personalizados com os de um
programa de exercícios mais genérico. Eles não usaram um grupo de
controle, mas sim um paradigma de tratamento tardio.
Todos os indivíduos foram avaliados no início e novamente em 1
mês antes de iniciar qualquer exercício, para servir como controle da
recuperação espontânea. Sujeitos que não apareceram
recuperação espontânea foram então estratificadas de acordo com
idade e níveis de incapacidade pré-tratamento para garantir que o
dois grupos eram semelhantes. Após 3 meses de terapia, ambos
grupos apresentaram diminuição nos níveis autorreferidos de tontura,
sendo 85% daqueles na reabilitação vestibular
grupo e 64% no relatório genérico do grupo de exercícios
melhoria completa ou dramática. Somente o vestibular
grupo de reabilitação, no entanto, mostrou uma significativa
redução da tontura durante as atividades diárias de rotina. O
grupo de reabilitação vestibular também apresentou
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Capítulo 20 • INTERVENÇÕES PARA O PACIENTE COM HIPOFUNÇÃO VESTIBULAR
melhoria na posturografia estática e dinâmica
pontuações, uma redução na sensibilidade ao movimento e uma diminuição
na assimetria da função vestibular. O exercício genérico
grupo melhorou apenas no desempenho do equilíbrio estático
testes de segurança.
Herdman e colaboradores1 examinaram se os pacientes
com UVL aguda após ressecção de neuroma do acústico
se beneficiariam da reabilitação vestibular. Esse
estudo prospectivo, duplo-cego, comparou o efeito de
exercícios de adaptação vestibular com os de exercícios
projetado para ser “vestibular neutro” (olho de perseguição suave
movimentos realizados com a cabeça imóvel). Ambos os grupos
foram instruídos sobre deambulação segura todos os dias. Exercícios
foram iniciados no 3º dia de pós-operatório em ambos os grupos.
Esses pesquisadores não encontraram diferença nas queixas subjetivas
de vertigem entre os grupos ao longo do período.
o estudo. Esse achado era esperado, pois a vertigem
ocorre como resultado da assimetria na taxa de disparo tônico
do sistema vestibular e se recupera espontaneamente.
Houve, no entanto, diferença significativa nas queixas de desequilíbrio
no 5º e 6º dia de pós-operatório.
Em grupo, os pacientes que realizam a adaptação vestibular
exercícios tiveram significativamente menos desequilíbrio do que
pacientes do grupo controle. Diferenças entre os
grupos também foram observados quanto ao padrão de marcha, especialmente com
movimento horizontal da cabeça. Todos os sujeitos de controle tiveram
aumentou a ataxia ou desenvolveu alguma ataxia quando solicitado a
vire a cabeça enquanto caminha. Em contrapartida, apenas 50% dos
grupo de exercícios vestibulares apresentou esse distúrbio da marcha.
Uma crítica a este estudo é que a extensão do
disfunção vestibular e compensação vestibular prévia
para a cirurgia não era conhecido. Não houve diferença, no entanto,
entre os dois grupos com base nos dados clínicos.
exame pré-operatório. Uma segunda crítica é que o
estudo envolveu apenas um pequeno número de indivíduos que
pode não ser representativo de pacientes com recente
remoção de neuromas acústicos. Mais recentemente, porém,
outro ensaio clínico randomizado com uma coorte maior
dos sujeitos (n = 65) confirmaram os resultados.4 Mesmo este
O resultado é um tanto controverso, porque um terceiro estudo
não encontraram diferença no resultado entre pacientes que realizaram
exercícios vestibulares e um grupo placebo durante
o estágio agudo após a remoção de um neuroma acústico.3
Houve diferenças, no entanto, nas medidas de resultados e nos exercícios
utilizados, o que pode explicar as diferentes conclusões; claramente, no
entanto, mais pesquisas são
necessário sobre o efeito do tempo desde o início na recuperação.
Os exercícios originais de Cawthorne-Cooksey, desenvolvidos
para tratar pacientes com déficits vestibulares, não foram
personalizado para cada paciente.16,17 Esses exercícios
são frequentemente dados como folhetos a pacientes que estão simplesmente
instruído a “ir para casa e fazê-los”. Szturm e colegas8 compararam a
eficácia de um sistema não supervisionado
313
programa de exercícios de Cawthorne-Cooksey e de um programa
personalizado e supervisionado de adaptação vestibular
exercícios. Eles descobriram que uma porcentagem maior de pacientes
melhorou no grupo de exercício de adaptação vestibular do que
no grupo de exercícios Cawthorne-Cooksey.
Todos os estudos aqui descritos são importantes
porque fornecem a primeira evidência de que o vestibular
os exercícios resultam em melhor função do que um tratamento com
placebo. Tal como acontece com muitas investigações, os estudos são
limitados em certos aspectos, como segue:
1. Em nenhum desses estudos o exercício
abordagem descrita com detalhes suficientes para
permitir a replicação dos exercícios utilizados.
2. Embora os desenhos do estudo incluíssem análises
de dados do grupo, normalmente nenhuma informação era
fornecidos no nível individual - por exemplo,
o número de participantes de um grupo que
não apresentou melhora.
3. Com poucas exceções, esses experimentos randomizados
ensaios controlados não examinaram o efeito de fatores
específicos, como abordagem de exercício, gênero,
tempo desde o início, comorbidades e ambiente, na
recuperação.
Objetivos do Tratamento
Os objetivos da intervenção fisioterapêutica no vestibular
hipofunção são (1) diminuir o desequilíbrio do paciente (sensação de
estar fora de equilíbrio) e a oscilopsia (visual
desfoque durante o movimento da cabeça), (2) melhorar a
equilíbrio funcional do paciente, especialmente durante a deambulação,
(3) melhorar a capacidade do paciente de ver claramente durante o
movimento da cabeça, (4) melhorar o estado geral do paciente
condição física geral e nível de atividade, (5) permitir
o paciente retorne a um nível mais normal de participação na sociedade,
e (6) reduzir o isolamento social do paciente. Os pacientes geralmente
são atendidos pelo fisioterapeuta em
ambulatorial, embora, em alguns casos, o tratamento inicial
os tratamentos ocorrem enquanto o paciente ainda está no hospital.
Uma parte importante do processo de reabilitação é a
estabelecimento de um programa de exercícios em casa. O físico
o terapeuta deve motivar o paciente e obter adesão. Para tanto, o
fisioterapeuta deve identificar o
objetivos do próprio paciente e esclarecer para o paciente os objetivos
do tratamento, bem como os efeitos potenciais do exercício.
Abordagens de tratamento
Várias abordagens diferentes têm sido defendidas no
manejo de pacientes com hipofunção vestibular.
Quatro abordagens diferentes são apresentadas aqui, embora
existem elementos comuns a todos. A Tabela 20-1 fornece uma
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314 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO
ÿ Tabela 20-1 COMPARAÇÃO DE DIFERENTES ABORDAGENS DE EXERCÍCIO
PARA O PACIENTE COM TRANSTORNO VESTIBULAR PERIFÉRICO
Recurso
Incorpore exercícios de cabeça e pescoço ×× ××
na abordagem de tratamento
Use uma avaliação funcional para avaliar ×× ××
os sintomas do paciente
Incorporar princípios de controle motor e
aprendizagem na elaboração de um programa de tratamento
Pratique exercícios mentais para aumentar
concentração
Faça com que o paciente trabalhe em uma variedade de ambientes.
ambientes e contextos de tarefas
resumo e comparação das diferentes abordagens.
Dois estudos de caso são usados para demonstrar a base para
exercícios específicos utilizados no tratamento e na progressão
do programa de exercícios do paciente.
Exercícios de Adaptação
A adaptação vestibular refere-se às mudanças de longo prazo que
ocorrem na resposta do sistema vestibular à entrada.
A adaptação é importante durante o desenvolvimento e
maturação, bem como em resposta a doenças e lesões. Embora
adaptação da função vestibular residual pode não estar subjacente
à recuperação, a utilização de exercícios baseados na geração de
o sinal de erro de deslizamento da retina parece induzir a recuperação.
Diretrizes para o Desenvolvimento
de Exercícios de Adaptação
Os seguintes pontos devem ser considerados no o exercício pode então ser aumentado gradualmente para 2 minutos.
desenvolvimento de exercícios baseados na adaptação para o paciente
com lesão periférica unilateral.
Considere o estímulo. Como mencionado anteriormente, o melhor
estímulo para induzir adaptação é aquele que produz um erro
sinalizar que o sistema nervoso central tenta reduzir
modificando o ganho do sistema vestibular. O melhor
estímulos parecem ser aqueles que incorporam movimento de
a cabeça e uma entrada visual. Estimulação optocinética
(movimento apenas do mundo visual) por si só também
pode aumentar o ganho do sistema vestibular, embora talvez
não tão eficazmente quanto o movimento da cabeça combinado com um
Cawthorne-
Substituição de Adaptação Cooksey Habituação
Exercícios Exercícios Exercícios Exercícios
× ×
× ××
estímulo visual.35,53–55 A Figura 20.4 mostra dois exercícios
simples que podem ser usados como base para um programa de exercícios
para pacientes com lesões vestibulares unilaterais. Em cada um, o
o paciente é obrigado a manter a fixação visual em um objeto
enquanto a cabeça está se movendo.
A resposta ao exercício leva tempo. Os primeiros estudos sobre
a adaptação vestibular utilizou paradigmas em que o
estímulo esteve presente por várias horas ou mais.57,58
Esta situação não seria apropriada para pacientes, especialmente
durante a fase aguda. Sabemos agora que a adaptação vestibular
pode ser induzida com períodos de estimulação tão breves quanto
como 1 a 2 minutos.34,59 Durante o tempo em que o cérebro está
tentando reduzir o sinal de erro, o paciente pode
experimentar um aumento dos sintomas e deve ser encorajado a
continue a realizar o exercício sem parar. Cada
o exercício mostrado na Figura 20.4, por exemplo, deve
ser realizado por 1 minuto sem parar. O tempo de cada
A adaptação do sistema vestíbulo-ocular é específica do
contexto. Portanto, para uma recuperação ideal, exercícios
deve enfatizar o sistema de diferentes maneiras.46 Por exemplo,
a adaptação do sistema vestibular depende da
frequência.60,61 Se o sistema for adaptado em uma frequência específica,
o ganho melhorará mais nessa frequência. Porque normal
O movimento ocorre em uma ampla faixa de frequências de
movimento da cabeça, o paciente deve realizar o movimento da cabeça
exercícios de movimento em muitas frequências diferentes para
efeitos ótimos. Diferentes posições de cabeça também podem ser usadas
para variar o exercício.
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Capítulo 20 • INTERVENÇÕES PARA O PACIENTE COM HIPOFUNÇÃO VESTIBULAR 315

Figura 20.4 Os exercícios para aumentar o

ganho do sistema vestibular podem incluir um
paradigma de visualização ×1 (A) e um
paradigma de visualização ×2 (B). No
paradigma de visualização ×1, o alvo visual está
estacionário e o sujeito move a cabeça para
frente e para trás enquanto tenta manter a
fixação visual no alvo. No paradigma de
visualização ×2, o alvo e a cabeça se movem
em direções opostas enquanto o sujeito novamente mantém o alvo em foco.
Esses exercícios são realizados com
um alvo visual pequeno (estímulo foveal) e
um alvo visual grande (estímulo de campo
total) com a cabeça movendo-se horizontal ou
verticalmente. (Modificado de Tusa et al, 1993.56)

A adaptação é afetada pelo controle motor voluntário. O ganho de
VOR pode ser aumentado mesmo no escuro se o sujeito simplesmente
imaginar olhar para um alvo estacionário na parede enquanto a cabeça
está se movendo. Embora não aumentem o ganho tanto quanto o
movimento da cabeça e a visão combinados, estes resultados sugerem
que o esforço mental ajudará a melhorar o ganho do sistema. Os
pacientes devem ser incentivados a se concentrarem na tarefa e não
devem ser distraídos por conversas e outras atividades.62,63
Os pacientes devem sempre trabalhar no limite de sua capacidade.
Embora o moral dos pacientes possa ser elevado através de atividades
que eles podem realizar com relativa facilidade, a maioria dos
exercícios deve enfatizar a sua capacidade. Por exemplo, com o olho-cabeça pistas visuais ou devem alterar
exercícios, a velocidade do movimento da cabeça deve ser aumentada
enquanto o paciente conseguir manter o alvo visual em foco.
Exercícios de substituição
Outros mecanismos além da adaptação estão envolvidos na
recuperação e devem ser incluídos em um programa de exercícios
completo. Os exercícios devem sintetizar o uso de pistas visuais e
somatossensoriais com o uso de pistas vestibulares, bem como a
possibilidade de pré-programação central para melhorar o olhar e a
estabilidade postural. Por exemplo, os exercícios de equilíbrio devem
“estressar” o sistema fazendo com que o paciente trabalhe com e sem
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316 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO

dicas somatossensoriais fazendo com que o paciente fique em pé sobre a espuma.

Caixa 20-1
Remover ou alterar as pistas força o paciente a usar as pistas restantes.
Assim, se for solicitado ao paciente que fique em pé sobre a espuma
CAWTHORNE-COOKSEY
com os olhos fechados, o uso de pistas vestibulares será incentivado.
EXERCÍCIOS PARA PACIENTES COM
HIPOFUNÇÃO VESTIBULAR
A. Na cama
Exercícios de Cawthorne-Cooksey 1. Movimentos oculares – primeiro lentos, depois rápidos:

Os exercícios de Cawthorne-Cooksey foram desenvolvidos na década a. Para cima e para

baixo. b. De um lado para
de 1940.16,17 Na época, Cawthorne tratava pacientes com déficits
vestibulares unilaterais e distúrbios pós-concussivos. Em conjunto com o outro. c. Focando no movimento do dedo de 3 pés para

Cooksey, um fisioterapeuta, Cawthorne desenvolveu uma série de 1 metro de distância do rosto.

exercícios que abordavam as queixas de vertigens e problemas de 2. Movimentos da cabeça primeiro lentos, depois rápidos;

equilíbrio dos seus pacientes. Os exercícios de Cawthorne-Cooksey mais tarde com os olhos

incluem movimentos da cabeça, tarefas que exigem coordenação dos fechados: a. Curvando-se para frente e para

olhos com a cabeça, movimentos totais do corpo e tarefas de equilíbrio trás. b. Virando de um lado para o outro.

(Quadro 20-1). B. Sentado (na aula): 1.

Como acima.
2. Como acima.
3. Encolher os ombros e circular.
Diretrizes para Desenvolvimento de 4. Inclinar-se para frente e pegar objetos do chão.
Exercícios de substituição de Cawthorne-Cooksey
Os seguintes pontos devem ser considerados quando se utiliza os C. Em pé (na aula):
exercícios de Cawthorne-Cooksey no tratamento do paciente com lesão 1. Como A1, A2 e B3.
periférica unilateral. 2. Mudar da posição sentada para a posição em pé com
os olhos abertos e fechados.
• Cawthorne e Cooksey recomendaram que os exercícios
3. Jogar uma bolinha de mão em mão (acima do nível
fossem realizados em diversas posições e em diversas
dos olhos).
velocidades de movimento. • Os
4. Jogar a bola de mão em mão
pacientes foram solicitados a realizar os exercícios com os
joelho.
olhos abertos e fechados. De acordo com Cawthorne e
5. Mudar de sentado para em pé e virar
Cooksey, a realização dos exercícios com os olhos fechados
no meio.
diminuiu a confiança do paciente na informação visual e
possivelmente forçou uma compensação mais eficaz D. Movendo-se (na aula): 1. Circule

pelos mecanismos vestibulares e somatossensoriais.16,17 • em torno da pessoa central, que irá

Cawthorne e Cooksey também recomendaram lançar uma bola grande e para quem ela será
devolvida.
que os pacientes fossem treinados para funcionar em ambientes
barulhentos e lotados. Essas situações podem ser 2. Atravesse a sala com os olhos abertos e depois
fechado.
muito difíceis de serem tratadas pelos pacientes com
distúrbios vestibulares. 3. Suba e desça a encosta com os olhos abertos e
depois fechados.

• Para encorajar a participação activa, Cawthorne e Cooksey
fizeram com que os pacientes se exercitassem juntos em
sessões diárias de grupo. Eles acreditavam que um formato
de exercício em grupo seria mais econômico e divertido para
4. Suba e desça degraus com os olhos abertos e
depois fechados.
5. Qualquer jogo que envolva curvar-se, alongar-se e
mirar, como boliche, boliche ou basquete.

os pacientes e também facilitaria a identificação de qualquer

pessoa que fingisse. Hecker e colegas,65 utilizando
exercícios de Cawthorne-Cooksey para tratar um grupo de
pacientes com distúrbios vestibulares, relataram que
84% dos pacientes responderam favoravelmente.
Também enfatizaram a importância da realização dos
exercícios
São necessárias diligência e perseverança, mas quanto mais
cedo e com maior regularidade for realizado o regime de
exercícios, mais rápido e completo será o retorno à atividade
normal.
De Dix, 1979.64
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Capítulo 20 • INTERVENÇÕES PARA O PACIENTE COM HIPOFUNÇÃO VESTIBULAR 317

regularmente.65 Além disso, observaram que o estresse • O paciente deve descansar após cada movimento
emocional parecia afetar o progresso do paciente. até que os sintomas parem. Os sintomas devem diminuir
dentro de um minuto após cada exercício ou dentro de
Cooksey17 ressaltou que os pacientes devem ser incentivados
15 a 30 minutos após a realização de todos os exercícios.
a assumir posições que provoquem sintomas. Ela acreditava que,
com a exposição repetida a um estímulo, o paciente acabaria por
• Pode levar 4 semanas para que os sintomas comecem a
tolerar a posição sem apresentar sintomas. Esta filosofia de
diminuir. Os exercícios geralmente são realizados por pelo
tratamento é notavelmente semelhante à filosofia apoiada por muitos
menos 2 meses e depois podem ser reduzidos
fisioterapeutas hoje que usam exercícios de habituação.
gradualmente para uma vez por dia.
• Esta abordagem de tratamento não é recomendada para
A maioria das clínicas de fisioterapia que tratam pacientes com
todos os pacientes. Principalmente os idosos não devem
déficits vestibulares utiliza algum componente dos exercícios de
realizar movimentos em que se levantem rapidamente.
Cawthorne-Cooksey.
As precauções incluem hipotensão ortostática e intolerância
ortostática. • Se o tratamento
Exercícios de habituação falhar e o paciente ainda apresentar sintomas debilitantes
durante as atividades de lazer ou de trabalho, é
A abordagem do exercício de habituação baseia-se no conceito de
aconselhável aconselhamento sobre a mudança
que a exposição repetida a um estímulo provocativo resultará numa
dessas atividades ou a reorganização da área de
redução da resposta patológica a esse tratamento. Na década de
trabalho.
1980, Norré66,67 propôs a utilização do treinamento de habituação
vestibular para o tratamento de pacientes com perda vestibular
periférica unilateral. De acordo com esses investigadores, uma Expectativas de recuperação
assimetria na função do labirinto resulta em uma “incompatibilidade
A recuperação de lesões vestibulares unilaterais geralmente é
sensorial”. O sinal vestibular perturbado produz uma entrada no
bastante boa e os pacientes devem esperar o retorno às atividades
cérebro que entra em conflito com a informação recebida dos
normais. Vários fatores podem afetar o nível final de recuperação, e
sistemas visual e somatossensorial intactos. Acreditavam que esse
o terapeuta deve mantê-los em mente ao conversar com os pacientes
conflito produzia os sintomas vivenciados por pacientes com perda
sobre seu progresso e recuperação antecipada.
vestibular periférica unilateral.

Todas as disciplinas melhoram? A maioria dos estudos sobre

O Teste de Sensibilidade ao Movimento, desenvolvido por
o tratamento de pacientes com hipofunção vestibular examina os
Shepard e Telian, utiliza uma série de movimentos e posições como
resultados para todo o grupo e concentra-se nos pacientes que
base para estabelecer um programa de exercícios individualizado
apresentam melhora com a intervenção. No entanto, vários estudos
para pacientes com hipofunção vestibular unilateral crônica (HUV)
sobre o tratamento de pacientes com hipofunção vestibular afirmam
(Tabela 20-2).51 , 52,68 O paciente avalia a intensidade dos sintomas
claramente a realidade de que alguns pacientes não apresentam
e indica a duração dos sintomas.
melhora.2,6,15,69,70 Entre 10% e 30% dos indivíduos relatados com
HUV não apresentam melhora, dependendo da medida de resultado
usada.2,70 Dos pacientes com HBV, o resultado é pior, com entre
Diretrizes para Desenvolvimento 25% e 66% dos pacientes não conseguindo melhorar (SJ Herdman,
de Exercícios de Habituação comunicação pessoal, 2006). Identificar e avaliar estes pacientes
“que não respondem” é extremamente importante, porque nós,
Os seguintes pontos devem ser considerados ao desenvolver
médicos, somos obrigados a identificar estes pacientes, procurar as
exercícios baseados na habituação para o paciente com lesão
razões para o mau resultado e desenvolver métodos para revertê-lo.
periférica unilateral.

• Até quatro movimentos são escolhidos a partir dos

resultados dos testes para formar a base para estes
exercícios. O paciente realiza esses movimentos duas ou
três vezes ao dia.
• É importante que o paciente execute os movimentos com
rapidez e amplitude suficientes para produzir sintomas
leves a moderados. • À medida que ocorre a habituação,
os movimentos podem ser realizados com mais rigor.
Fatores que afetam o resultado
Uma parte importante do tratamento é a educação do paciente sobre
o possível nível final de recuperação. Este processo permite que o
paciente (e o terapeuta) estabeleçam metas realistas. Como seria
de esperar, os pacientes com menos incapacidade inicial e aqueles
atendidos mais cedo após o início da doença vestibular
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318 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO

ÿ Tabela 20-2 TESTE DE QUOCIENTE DE SENSIBILIDADE AO MOVIMENTO

PARA AVALIAR PACIENTES COM TONTURA*

Sintomas iniciais Intensidade (0–5) Duração+ Pontuação

1. Sentado em decúbito dorsal

2. Supino para o lado esquerdo

3. Supino para o lado direito

4. De supino para sentado

5. Posição esquerda de Hallpike-Dix

6. Volte a sentar-se a partir da posição esquerda de Hallpike-Dix

7. Posição direita de Hallpike-Dix

8. Volte a sentar-se a partir da posição direita de Hallpike-Dix

9. Sentado, cabeça inclinada para o joelho esquerdo

10. Cabeça erguida a partir do joelho esquerdo

11. Sentado, cabeça inclinada para o joelho direito

12. Cabeça erguida a partir do joelho direito

13. Sentado, vire a cabeça horizontalmente 5 vezes

14. Sentado, mova a cabeça verticalmente 5 vezes (inclinação)

15. De pé, gire 180 graus para a direita

16. De pé, gire 180 graus para a esquerda

*MSQ = {(pontuação total) × (nº de cargos com sintomas)} ÷ 20,48. Pontuação MSQ 0–10 = leve; 11–30 = moderado; 31–100 = grave.
+ Duração: 5–10 segundos = 1 ponto; 11–30 segundos = 2 pontos; 30 segundos = 3 pontos.
De Shepard e Telian, 1995.52

a hipofunção apresenta melhor recuperação.12,52 Pacientes com déficits vestibulares movimento. A idade, o tempo de início, a acuidade visual inicial durante a

unilaterais estáveis, ou pacientes com déficits parcialmente compensados, cujos movimentação cefálica, a oscilopsia e a duração do tratamento não contribuíram

sintomas são provocados apenas pelo movimento, também apresentam melhor para a recuperação da acuidade visual durante a movimentação cefálica. No entanto,

prognóstico.68 estudos observacionais fornecem informações adicionais sobre os fatores que podem

Apenas um estudo randomizado controlado examinou a influência de influenciar o resultado em pacientes com distúrbios vestibulares.

múltiplos fatores no resultado medido, e apenas alguns fatores puderam ser

examinados devido ao pequeno número de sujeitos no estudo.2 Como grupo, os Embora esses resultados sejam limitados devido ao pequeno número de participantes

pacientes que realizaram exercícios vestibulares apresentaram uma melhora estudados, ou porque incluíram pacientes com causas vestibulares e não vestibulares

significativa na acuidade visual durante os movimentos da cabeça (P = 0,00001), de “tontura”, eles fornecem alguma ideia das relações individuais que afetam o

enquanto aqueles que realizaram exercícios com placebo não melhoraram (P = 0,07). resultado.

A análise de regressão passo a passo mostrou que o principal fator que contribui para

a melhora são os exercícios vestibulares, que foram responsáveis por 42% da variação

na acuidade visual durante a cabeça. Idade e gênero do sujeito. Resultados de diversos estudos
identificaram o fato de que a idade não é fator para obtenção
de melhora nas queixas subjetivas, na acuidade visual
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Capítulo 20 • INTERVENÇÕES PARA O PACIENTE COM HIPOFUNÇÃO VESTIBULAR
durante o movimento da cabeça, velocidade da marcha e risco de
queda em pacientes submetidos a exercícios
vestibulares.2,10,12,71,72 Sabe-se menos sobre o papel do gênero
na recuperação. Dentro do grupo de pacientes submetidos à
remoção cirúrgica do neuroma do acústico, o gênero foi um fator
significativo na percepção de desvantagem pós-operatória dos
pacientes, com pacientes do sexo masculino relatando uma maior
percepção de desvantagem aos 3 meses, mas não houve efeito
do gênero 1 ano após cirurgia.71 Em pacientes com vários
diagnósticos, os pacientes do sexo masculino relataram piores escores desatisfação
Comorbidades Físicas. Relativamente pouco se sabe sobre o
efeito de problemas comórbidos na evolução de pacientes com
hipofunção vestibular. Os estudos que examinaram comorbidades
específicas mostraram que, para algumas comorbidades (por
exemplo, enxaqueca), os pacientes apresentam uma melhora
equivalente nas atividades físicas, mas apresentam maior
desvantagem percebida do que os pacientes sem a comorbidade.73–
75 Achados semelhantes foram relatados . por Betchen e
associados,76 que descobriram que a cefaleia persistente reduziu
a qualidade de vida e afetou o retorno ao trabalho em pacientes
que tiveram ressecção de neurinoma do acústico. É improvável
que pacientes com sintomas vestibulares após traumatismo
cranioencefálico apresentem melhoras significativas nas queixas
subjetivas ou no equilíbrio com a reabilitação vestibular.12
Pacientes com disfunção cerebelar e tontura também parecem
demonstrar menos melhora após a reabilitação vestibular do que
aqueles com outras condições do sistema nervoso central (Whitney
et al, comunicação pessoal, 2006). Talvez a melhor diretriz agora
seja que pacientes com múltiplas comorbidades não apresentem
melhora tão grande quanto aqueles com apenas um outro fator
etiológico.77
Fatores psiquiátricos e psicológicos. Em qualquer doença
crónica, a qualidade de vida é uma variável de resultado importante.
Seria de se esperar que melhorias no estado funcional levassem a
mudanças significativas na qualidade de vida de um determinado
paciente. No entanto, a qualidade de vida é complicada por vários
factores, incluindo ansiedade, depressão e estratégias de locus de
controlo/coping (ou seja, controlo interno vs. externo ou coping
activo vs. passivo). Em algumas populações, a variável com maior
probabilidade de influenciar a qualidade de vida é a depressão
(por exemplo, ver Jia e associados78). Contudo, Grunfeld e
colegas79 observaram que a presença de uma lesão vestibular por
si só não está associada à depressão. Em contraste, Yardley e
colaboradores80 descobriram que o humor negativo, e não a
verdadeira depressão, era um fator que contribuía para a
autopercepção de deficiência em pacientes com tontura.
Embora possa não haver associação direta entre déficits
vestibulares e depressão, a presença de depressão pode ter um
efeito sério no potencial de recuperação. Krebs e associados6
observaram que
319
alguns pacientes com hipofunção vestibular apresentaram
depressão que os impediu de participar da reabilitação vestibular.
Esta observação é apoiada por outros, que observaram que a
adesão do paciente é baixa para tratamentos que parecem diminuir
a qualidade de vida81, enquanto melhores resultados e melhor
qualidade de vida estão associados a uma maior adesão ao
tratamento.82 Fatores que foram identificados como contribuindo
para a auto-estima. A percepção de deficiência ou incapacidade
em pacientes com tontura inclui somatização, humor negativo,
incapacidade.51
com o apoio social, autoestima e ansiedade.83,84
Fatores psiquiátricos/psicológicos também ajudam a prever o
resultado. Os sintomas de ansiedade somática predizem um
aumento na deficiência ao longo de um estudo de 7 meses com
pessoas com tonturas recorrentes.84
Estratégias de enfrentamento. Vários estudos documentaram
que estratégias de enfrentamento desadaptativas estão associadas
à diminuição da qualidade de vida e a maior depressão em
pacientes com doenças médicas crônicas.85,86 Um estudo de
pacientes com vertigem episódica identificou as seguintes quatro
estratégias primárias para lidar com a vertigem: focada no
problema busca de informações, distração, negação e renúncia à
responsabilidade.84 Os investigadores descobriram que “renunciar
à responsabilidade” previa deficiência mesmo quando a análise
controlava outros fatores, como sofrimento emocional. Devido à
natureza não episódica dos sintomas em pacientes com hipofunção
vestibular, a relação das estratégias de enfrentamento e dos
fatores psicológicos com o desfecho pode ser diferente do que já
foi relatado.
O próprio déficit vestibular. Parece haver uma diferença no nível
final de recuperação (no nível de atividade e participação) entre
pacientes com HUV e pacientes com hipofunção vestibular bilateral
(HBV).12,69,87 A extensão em que a gravidade do déficit (por
exemplo, incompleta ou completa) e a taxa de desenvolvimento do
problema (por exemplo, unilateral súbita, bilateral simultânea ou
bilateral sequencial) afetam o nível final de recuperação não é
clara. Algumas evidências apontam para a importância da etiologia
subjacente para o desfecho. Por exemplo, dentro do grupo de
indivíduos que tiveram remoção cirúrgica de neurinoma do acústico,
o tamanho do tumor e o grau de paresia pré-operatória do canal
foram fatores significativos na percepção de desvantagem pós-
operatória dos pacientes.71 Em contraste, pacientes com perda
vestibular induzida cirurgicamente têm um desempenho semelhante.
nível de recuperação ao de pacientes com neurite vestibular
unilateral ou labirintite.12
Tempo desde o início. Dois estudos de pacientes com HUV
aguda sugeriram que atrasar o início dos exercícios vestibulares
resulta em atraso no início
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320 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO
de recuperação ou retarda a compensação.1,4 Em dois estudos
de pacientes com perda aguda da função vestibular após
ressecção de neurinoma do acústico, aqueles que iniciaram um
programa de reabilitação vestibular 3 dias de pós-operatório e
tiveram melhor estabilidade postural e menos desequilíbrio do
que um grupo controle que realizou exercícios com placebo.1,4
No entanto, um terceiro estudo não encontrou diferença nos
resultados entre pacientes que realizaram exercícios vestibulares
e um grupo placebo.3 Diferenças nas medidas de resultados e
nos exercícios utilizados podem explicar as diferentes conclusões.
Uma questão diferente é se existe um período crítico
durante o qual os exercícios devem ser iniciados. As evidências
parecem sugerir que não existe um período crítico – que os
exercícios vestibulares são benéficos mesmo para pacientes com
problemas crônicos.5,8,86,88 Isto foi demonstrado diretamente
através da análise do tempo desde o início como um fator que
pode estar envolvido na recuperação.6,12 Até 30% dos pacientes
com hipofunção vestibular crônica, entretanto, não apresentam
melhora durante um curso de exercícios vestibulares.2,6 Esse
fato levanta a suspeita de que o tempo de início combinado com
outros fatores pode afetar o potencial de se beneficiar desses
exercícios
Medicamento. Vários investigadores sugeriram que medicamentos
supressores vestibulares, como o diazepam, podem atrasar ou
retardar a recuperação,51,89 mas poucos estudos examinaram
realmente a influência da medicação no nível de recuperação.
Um estudo randomizado e controlado descobriu que os pacientes
que tomaram meclizina não apresentaram melhora nos sintomas
ou no equilíbrio, enquanto os pacientes que realizaram exercícios
vestibulares apresentaram.5 Os pacientes tratados com esteróides
para neurite vestibular, por outro lado, parecem ter menos
percepção de deficiência. após o tratamento do que os pacientes
que não o fazem.90
Limite ou Atraso de Recuperação. Se o paciente restringir o
movimento da cabeça ou se os estímulos visuais forem
minimizados durante a reabilitação vestibular, a recuperação
pode ser retardada ou limitada.27,31–32 Pacientes com lesões
vestibulares geralmente preferem manter os olhos fechados e a
cabeça imóvel para minimizar os sintomas. Outro fator que pode
atrasar a recuperação ou limitar o nível final de recuperação pode
ser o uso de medicamentos que suprimem a função vestibular.89
A recuperação é sustentada após a interrupção da reabilitação?
Tanto evidências anedóticas quanto estudos sistemáticos
sugerem que a recuperação após perda vestibular pode ser “frágil”.
A recidiva sintomática pode ocorrer com fadiga extrema ou
estresse, períodos prolongados de inatividade, doença ou até
mesmo mudança de medicação.52 Os pacientes precisam estar
cientes dessa possibilidade e devem entender que ela não indica
piora da doença de base. Pouco se sabe se os pacientes que
melhoraram a função após
a reabilitação vestibular precisa continuar com exercícios para
sustentar essa melhora. Krebs e associados6 examinaram
pacientes com HUV e HBV 1 ano após um curso de reabilitação
vestibular. Eles descobriram que a frequência de realização de
um programa de exercícios em casa ao longo daquele ano estava
correlacionada com melhorias sustentadas na velocidade da
marcha.6
Tratamento
considerações gerais
Primeiro, o tratamento deve começar cedo. Como mencionado,
quando a experiência visuomotora é evitada durante os estágios
iniciais após a UVL, há um atraso na recuperação.27,31 Além
disso, o início da recuperação das respostas posturais é retardado
e o curso da recuperação prolongado, quando a atividade motora
é restrito.32 Em segundo lugar, o exercício pode
ser feito inicialmente por breves períodos. O estudo de
Pfaltz34 também é importante por mostrar que mesmo breves
períodos de estimulação podem produzir alterações no ganho do
RVO que seriam particularmente úteis no tratamento de pacientes
durante a fase aguda de recuperação.
Terceiro, embora os pacientes com déficits vestibulares
crônicos muitas vezes não apresentem vertigens ou vômitos
(com exceção dos pacientes com distúrbios vestibulares
episódicos, como a doença de Ménière), eles frequentemente
limitam seus movimentos, ou pelo menos os movimentos da
cabeça, na tentativa de para evitar precipitar os sintomas de
desequilíbrio e náusea. Os movimentos da cabeça devem ser
encorajados nestes pacientes tanto para induzir a compensação
(e assim melhorar a função do restante sistema vestibular) como
para habituar os sintomas provocados pelo movimento.
Quarto, muitos dos exercícios fornecidos ao paciente
podem, a princípio, piorar os sintomas do paciente. A razão é que
os exercícios envolvem movimentação da cabeça, o que o
paciente vem evitando porque movimentar a cabeça provoca
tontura. Esta situação pode ser ameaçadora para pacientes que
têm muito medo de sentir os sintomas. No entanto, os pacientes
devem ser informados de que, durante a fisioterapia, pode haver
um período em que eles podem se sentir pior antes de se
sentirem melhor. Para ajudar o paciente nesse período, o
fisioterapeuta deve estar acessível. Por exemplo, o paciente
deve ser instruído a telefonar para o terapeuta se os sintomas se
tornarem graves ou duradouros. Nesses casos, o fisioterapeuta
determina se os exercícios podem ser modificados ou se devem
ser interrompidos até que o paciente seja formalmente reavaliado.
A exacerbação excessiva dos sintomas do paciente também
pode ser evitada através da prescrição cuidadosa de exercícios.
Inicialmente, o paciente pode receber apenas alguns exercícios
principais. O paciente é orientado a tentar os exercícios de três
a cinco vezes ao dia; o número de repetições é
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Capítulo 20 • INTERVENÇÕES PARA O PACIENTE COM HIPOFUNÇÃO VESTIBULAR 321

com base na avaliação do terapeuta sobre a tolerância ao exercício do sentado, depois em pé, durante a caminhada e durante
paciente. É uma boa ideia que o paciente realize todos os exercícios caminhar com manipulação dos membros superiores)
completamente durante a visita clínica em • Realização de exercícios em situações de diminuição
para avaliar a resposta aos exercícios. Pacientes que entrada visual e/ou somatossensorial (ou seja, equilíbrio
ficar excessivamente “tonto” enquanto realiza os exercícios pode pensar exercícios com olhos abertos e olhos fechados)
que os exercícios os estão piorando • Expor o paciente a uma variedade de tarefas e
e pode recusar-se a continuar com a reabilitação. Nas visitas subseqüentes, situações e contextos ambientais (ou seja, caminhar em casa
os pacientes são reavaliados e o exercício até caminhar em um shopping)
programa é ampliado para que todos os profissionais de fisioterapia
objetivos são abordados.
Quinto, é razoável esperar uma função melhorada Problema: turvação visual e tontura
dentro de 6 semanas em pacientes que cumprem o Ao executar tarefas que exigem
exercícios, mas pelo menos de forma anedótica, quanto mais tempo o problema Rastreamento visual ou estabilização de olhar
existiu, maior será o tempo necessário para ver melhorias
Desfocagem visual e tontura ao realizar tarefas que
função. Assim que o paciente for capaz de realizar o primeiro
requerem rastreamento visual ou estabilização do olhar durante
exercícios vestibulares, pode ser necessário fazer o
os movimentos são provavelmente devidos à diminuição do ganho de VOR
paciente com déficit vestibular crônico através de movimentos mais
resultando em desfoque visual durante o movimento da cabeça e
complexos, a fim de habituar a resposta
também incompatibilidade sensorial visual-vestibular. Adaptação
movimento ou pelo menos para deixar o paciente menos temeroso de que
exercícios podem ser usados para melhorar o ganho do VOR e
o movimento precipitará a vertigem. Os exercícios de Cawthorne, como
portanto, melhore a estabilização do olhar.
passar da posição sentada para a posição de pé e virar
Alguns cuidados devem ser tomados com o uso de exercícios de
no meio, e os exercícios de habituação podem ser
adaptação durante a fase aguda após a UVL. Nisso
útil nesta fase (ver Caixa 20-1 e Tabela 20-2).
estágio, o paciente pode queixar-se de vertigem intensa e pode
sentir náuseas e vômitos. O movimento da cabeça fará
Abordagem Orientada ao Problema esses sintomas pioram e o paciente geralmente prefere
deite-se calmamente, muitas vezes num quarto escuro ou com os olhos fechados.
Numa abordagem de tratamento orientada para o problema, o físico
Nesta fase, o paciente também pode estar tomando medicamentos
O programa de terapia é baseado (1) nas áreas problemáticas identificadas
para suprimir essas respostas vegetativas e pode estar recebendo
durante a avaliação, (2) no diagnóstico do paciente e
reposição de fluidos intravenosos. Movimentos de cabeça lentos e fáceis,
(3) o histórico médico do paciente. Por exemplo, o programa de fisioterapia
como virar a cabeça para olhar para alguém,
para um paciente com doença de Ménière
deveria ser encorajado. Boas entradas visuais (sala iluminada
seria diferente daquele de um paciente com neuronite vestibular.
luzes, cortinas abertas) também devem ser incentivados durante
Especificamente, o programa de tratamento para um paciente
os primeiros dias após o início agudo de um déficit vestibular.
com doença de Ménière não resolveria o sintoma de
Após 1 a 3 dias, os sintomas de náusea e vertigem devem
vertigem. A compensação da vertigem na doença de Ménière é
desaparecer e o nistagmo espontâneo
difícil de alcançar devido à natureza flutuante do
deve diminuir à medida que o estado de repouso do vestibular
próprio processo da doença. Em vez disso, o programa de fisioterapia se
o sistema se reajusta centralmente. Os pacientes podem começar exercícios para
concentraria em melhorar qualquer desequilíbrio persistente.
facilitar a adaptação do sistema vestibular (compensação) já 1 ou 3 dias
em uma variedade de tarefas e situações ambientais, prevenindo o
após o início da perda vestibular, utilizando movimentos suaves e ativos
descondicionamento físico e, se indicado, educação
da cabeça. Horizontal
na modificação ambiental e na conscientização sobre segurança.
O movimento da cabeça enquanto se fixa em um alvo pequeno (foveal)
Uma abordagem de tratamento orientada para o problema pode
estacionário é realizado por apenas 1 minuto, seguido
incorporar adaptação, substituição, habituação e
por um período de descanso (X1visualização; veja a Fig. 20.4 e o Quadro
Cawthorne-Cooksey exerce de acordo com o que é necessário. Além
20-3). O exercício é então repetido usando a cabeça vertical
disso, deve incorporar atividades funcionais
movimentos. À medida que os pacientes melhoram, eles devem tentar
e princípios contemporâneos de aprendizagem motora e
realizar os exercícios por até 2 minutos cada. Embora
ao controle. Tal como acontece com muitas das outras abordagens, a
pacientes podem queixar-se de aumento de vertigem ou desequilíbrio
progressão geral do tratamento inclui o seguinte:
com movimentos de cabeça, nem é motivo para interromper o tratamento.
• Aumentar e alternar a velocidade do exercícios. Vômitos e náuseas significativas, no entanto, são
exercícios razões para modificar os exercícios.
• Realização de exercícios em diversas posições e O ganho de VOR na fase aguda após UVL é fraco (0,25
atividades (ou seja, movimentos da cabeça realizados enquanto para 0,5), e velocidades de cabeça relativamente lentas e baixas frequências
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322 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO
Caixa 20-2
EXERCÍCIOS PARA MELHORAR A ESTABILIDADE POSTURAL Muitos
exercícios de equilíbrio diferentes podem ser usados. Esses
exercícios são elaborados para incorporar o movimento da
cabeça (estimulação vestibular) ou para promover o uso de
diferentes sinais sensoriais para o equilíbrio.
1. O paciente fica em pé com os pés o mais próximos possível e
com ambas ou uma das mãos ajudando a manter o
equilíbrio tocando uma parede, se necessário.
O paciente então vira a cabeça para a direita e para a esquerda
horizontalmente enquanto olha diretamente para a parede por
1 minuto sem parar. O paciente tira a mão ou mãos da
parede por períodos cada vez mais longos, mantendo o
equilíbrio. O paciente então tenta aproximar ainda mais os
pés.
2. O paciente caminha, acompanhado de alguém para auxiliá-lo, se
necessário, com a maior frequência possível (distúrbios agudos).
3. O paciente começa a praticar virar a cabeça
enquanto andava. Isto tornará o paciente menos estável, por
isso o paciente deve ficar perto de uma parede enquanto
caminha.
4. O paciente fica em pé com os pés afastados na largura dos
ombros e os olhos abertos, olhando diretamente para um
alvo na parede. O paciente estreita progressivamente a base
de apoio dos pés afastados para os pés juntos, até uma
posição semi-calcanhar aos dedos dos pés. O exercício
é realizado primeiro com os braços estendidos, depois com os
braços próximos ao corpo e depois com os braços cruzados
sobre o peito. Cada posição é mantida por 15 segundos antes
que o paciente faça o próximo exercício mais difícil. O
paciente pratica por um total de 5 a 15 minutos.
5. O paciente fica em pé com os pés afastados na largura dos
ombros e os olhos abertos, olhando diretamente para um
alvo na parede. O paciente estreita progressivamente a base
de apoio dos pés afastados para os pés juntos, até uma
posição semi-calcanhar aos dedos dos pés. O exercício
é realizado com os olhos fechados, primeiro de forma
intermitente e depois por períodos cada vez mais longos. O
exercício é realizado primeiro com os braços estendidos,
depois com os braços próximos ao corpo e depois com os
braços cruzados sobre o peito. Cada posição é mantida por
15 segundos e então o paciente tenta a próxima posição.
O paciente pratica por um total de 5 a 15 minutos.
6. Um farol pode ser fixado na cintura, ombros ou cabeça
do paciente e o paciente pode praticar a mudança do
peso para colocar a luz em alvos marcados na parede.
Este exercício caseiro de “biofeedback” pode ser
utilizado com os pés em diferentes posições e com o paciente
em pé sobre superfícies de diferentes densidades.
7. O paciente pratica ficar em pé sobre uma superfície
almofadada. Tarefas progressivamente mais difíceis
podem envolver piso duro (linóleo, madeira), carpete
fino, carpete felpudo, travesseiro fino, almofada de
sofá. Espuma de densidade graduada também pode
ser adquirida. Caminhar para trás pode ser tentado com
cautela.
8. Torne a caminhada mais difícil perguntando ao
paciente conte regressivamente enquanto caminha. Isso
pode se tornar progressivamente mais difícil se o paciente
realizar o exercício enquanto caminha em diferentes
superfícies.
9. O paciente pratica caminhada com mais narração
base de linha de suporte. O paciente pode fazer isso primeiro
tocando a parede para obter apoio ou dicas táteis, depois
tocando gradualmente apenas de forma intermitente e, em
seguida, não tocando.
10. O paciente pratica virar-se enquanto caminha, primeiro fazendo
um grande círculo, mas gradualmente fazendo voltas cada
vez menores. O paciente deve ter certeza de virar em
ambas as direções.
11. O paciente pode praticar ficar em pé e depois caminhar em
rampas, seja com superfície firme ou com superfície mais
almofadada.
12. O paciente pode praticar a manutenção do equilíbrio
enquanto está sentado e quicando em uma bola de
exercícios ou em uma cama elástica. Este exercício pode
ser incorporado na tentativa de manter a fixação visual
de um alvo estacionário, facilitando assim a adaptação
dos reflexos otólito-oculares.
13. Na comunidade, o paciente pode praticar
andando em um shopping antes de ele abrir e, portanto,
silencioso. O paciente pode praticar caminhar no shopping
enquanto caminha na mesma direção do fluxo do trânsito
ou caminha contra o fluxo do trânsito.
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Capítulo 20 • INTERVENÇÕES PARA O PACIENTE COM HIPOFUNÇÃO VESTIBULAR
Devem ser usadas frequências para que o paciente possa manter
o alvo visual em foco o tempo todo. À medida que o paciente
melhora (dentro de alguns dias a uma semana ou mais), os
exercícios podem ser expandidos para incluir o uso de um
estímulo de campo completo (tabuleiro de damas), além do
pequeno alvo usado anteriormente. Dentro de 1 ou 2 semanas
após o início, os pacientes podem começar os exercícios de
adaptação vestibular que exigem que eles mantenham a fixação
em um alvo visual que está se movendo na direção oposta ao
movimento da cabeça (visualização X2; ver Fig. 20.4 e Quadro
20-3 ) . Este exercício deve ser realizado com movimentos de
cabeça um pouco menores (e movimentos de alvo
comparativamente pequenos) porque o alvo não pode ser mantido
em foco enquanto se olha com o canto do olho. Os movimentos
da cabeça também podem ter que ser mais lentos para que o
paciente mantenha a fixação. Ambos os paradigmas de
visualização X1 e X2 devem ser realizados em velocidades
crescentes da cabeça à medida que o paciente melhora. Dentro
de 2 ou 3 dias após o início, os pacientes podem começar a
abordagem
realizar os exercícios de adaptação do VOR em pé, como preparação para caminharinicial muitopara
Em última análise, os paradigmas de adaptação devem ser
incorporados na marcha e em outras atividades funcionais.
Pacientes com déficits vestibulares também devem ser orientados
a realizar tarefas funcionais ou jogos que exijam rastreamento
visual ou fixação do olhar. Por exemplo, o laser tag exige que o
paciente mova a cabeça enquanto foca os olhos em um alvo em
movimento. Quicar e pegar uma bola pode ser outra tarefa
apropriada para alguns pacientes. O paciente pode ser
aconselhado a quicar a bola no chão, na parede e/ou no teto, na
tentativa de variar a tarefa, alterando a direção do movimento do
objeto e/ou a posição do pescoço. O uso de bolas multicoloridas
ou com muitos padrões também pode aumentar a dificuldade da
tarefa, porque o padrão móvel ou o alto contraste de cores podem
aumentar muito os sintomas do paciente.
O jogo eletrônico “Simon Says” exige que os pacientes observem
e se lembrem de uma sequência de luzes que piscam em rápida
sucessão à sua frente; esta tarefa incorpora a sugestão de
Cawthorne de incluir exercícios mentais no regime de exercícios.
A exposição do paciente a ambientes visuais altamente
texturizados também pode auxiliar na remediação de déficits de
interação visuo-vestibulares. Por exemplo, o paciente pode ser
instruído a adicionar tarefas gradualmente, como fazer compras
no supermercado ou caminhar pelo shopping.
Problema: exacerbação dos sintomas
Se um paciente apresentar exacerbação dos sintomas durante a
avaliação do movimento da cabeça, exercícios de habituação
serão incorporados ao programa de exercícios. Durante a
avaliação fisioterapêutica, posições ou movimentos que
323
provocam os sintomas do paciente são identificados de acordo
com os resultados do Teste de Sensibilidade ao Movimento (ver
Capítulo 15). Essas posições e movimentos são então
incorporados ao programa de exercícios do paciente.
Movimentos como inclinar-se para a frente podem agravar
os sintomas do paciente (ver Tabela 20-2). Se o paciente
apresentar sintomas significativos, os exercícios de habituação
podem ser realizados inicialmente em uma posição fácil, como
sentar em vez de ficar em pé. Posteriormente, o paciente pode
realizar os exercícios em pé ou caminhando. Se os movimentos
retilíneos da cabeça produzem poucos sintomas, são prescritos
movimentos diagonais do pescoço, com ou sem combinação de
movimentos do tronco. Durante os exercícios de movimentação/
posição da cabeça, o paciente é orientado a manter cada posição
por pelo menos 10 segundos ou até que os sintomas desapareçam.
Além disso, o paciente é orientado a realizar cada exercício de
três a cinco vezes. É particularmente importante que a prescrição
inicial destes exercícios evite movimentos/posições que produzam
sintomas graves. Muitos terapeutas descobriram que uma
e também agressiva
virar apode levar à não adesão do
cabeça.
paciente. Em vez disso, os terapeutas devem selecionar
movimentos e posições que produzam sintomas mínimos a
moderados.
Também são feitas tentativas de incluir exercícios de
habituação na rotina diária do paciente. Por exemplo, o paciente
é instruído a incorporar diagonais do pescoço na tarefa de
carregar e descarregar a máquina de lavar louça. Esta tarefa
exige que o paciente se concentre no objeto e mova o corpo, a
cabeça e o braço de forma síncrona para pegar um objeto ou
colocá-lo em uma prateleira alta (Fig. 20.5).
Problema: Estático e
Instabilidade Postural Dinâmica
Os exercícios de equilíbrio e marcha prescritos para um paciente
baseiam-se nos problemas identificados durante a avaliação e
variam consideravelmente de acordo com a história do paciente
e o diagnóstico médico. A recuperação de neuronite vestibular
unilateral, labirintite ou procedimento cirúrgico, como secção do
nervo vestibular, normalmente leva de 4 a 6 semanas, embora
possa levar até 6 meses em alguns pacientes.
Pacientes submetidos à secção do nervo vestibular, por exemplo,
geralmente retornam ao trabalho em 3 semanas. A recuperação
da ressecção do neuroma acústico normalmente leva mais tempo,
embora a maior parte da recuperação ocorra nas primeiras
semanas. Após as primeiras 2 ou 3 semanas, as principais
queixas são cansaço, instabilidade ao virar rapidamente e alguma
maior dificuldade para andar no escuro. Os pacientes também
podem queixar-se de maior instabilidade ao caminhar em
superfícies irregulares ou quando há alteração na intensidade da luz.
Machine Translated by Google
324 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO
sidade (abrir uma porta para o exterior ou caminhar por sombras
intermitentes, como as de árvores).
Embora muitos pacientes com hipofunção vestibular
periférica tenham desempenho abaixo do normal em testes
estáticos de equilíbrio durante a fase aguda, a queixa mais
comum é o desequilíbrio durante atividades dinâmicas, como
caminhar. Raramente esses pacientes relatam incapacidade de
ficar em pé sobre uma perna. Em vez disso, podem queixar-se
de dificuldade para andar em subidas, em uma sala desordenada
ou em uma sala de cinema. Devido à natureza dos défices do
paciente, o treino de equilíbrio deve abordar os aspectos
dinâmicos da marcha e deve ser orientado para a tarefa.
O treino de equilíbrio e de marcha são inseparáveis e, portanto,
considerados em conjunto nesta discussão.
Com base na avaliação, o terapeuta identifica os déficits
de equilíbrio funcional do paciente. A prescrição de exercícios
terapêuticos deve abordar os déficits específicos do paciente. Por
exemplo, um paciente pode experimentar desequilíbrio quando a
oportunidade de usar informações visuais e/ou somatossensoriais
para o equilíbrio é minimizada. Nessa situação, é importante
enfatizar exercícios e tarefas que exijam que o paciente se
concentre em informações vestibulares, em vez de visuais ou
somatossensoriais. Tais exercícios são caminhar para trás, dar
passos de lado e fazer tranças com os olhos fechados, marchar
sem sair do lugar sobre espuma realizada com os olhos abertos
e depois com os olhos fechados (Fig. 20.6 e Quadro 20-2) e
caminhar através de um exercício. tapete ou colchão no escuro.
É importante que o terapeuta reconheça que existem exercícios
preparatórios que
Figura 20.5 Os movimentos do pescoço
são incorporados à rotina diária normal
do paciente. Neste exemplo, o paciente é
instruído a incorporar um movimento diagonal
do pescoço ao carregar e descarregar a
máquina de lavar louça.
o paciente deve dominar antes de tentar esses exercícios mais
difíceis.
Outro déficit funcional é a instabilidade que os pacientes
experimentam diante de situações que exigem movimentos da
cabeça durante a marcha. Por exemplo, muitos pacientes indicam
ter dificuldade em fazer compras.
Para procurar o item desejado nas prateleiras do supermercado,
o paciente deve caminhar enquanto move a cabeça para a
esquerda, direita ou diagonalmente. Ao mesmo tempo, o paciente
deve continuar monitorando o ambiente para evitar uma colisão
com outro comprador. Como resultado, esta tarefa bastante
comum cria um enorme desafio para o sistema de controle
postural do paciente. Para superar esse desafio, o paciente é
primeiro instruído a caminhar por um corredor enquanto move a
cabeça para a esquerda e para a direita, ou para cima e para
baixo. Posteriormente, o paciente realiza a mesma tarefa evitando
objetos colocados no caminho da caminhada. A condição mais
difícil seria realizar este exercício numa área com um ambiente
visual complexo (semelhante a um corredor de compras com
pessoas e carrinhos). No supermercado, o paciente pode tentar
inicialmente em um ou dois corredores, sem carrinho.
O último déficit a ser discutido é a dificuldade que os
pacientes com déficits vestibulares experimentam quando sua
marcha é inesperadamente interrompida. Raramente alguém
anda por um shopping movimentado sem experimentar um
encontro repentino com outra pessoa. Tais tarefas exigem que o
sistema de controle postural responda rapidamente. Em alguns
casos, o paciente pode precisar melhorar a capacidade de
antecipar eventos futuros. Como indicado
Machine Translated by Google
Capítulo 20 • INTERVENÇÕES PARA O PACIENTE COM HIPOFUNÇÃO VESTIBULAR
Caixa 20-3
Figura 20.6 Atividades que promovem o uso de informações
vestibulares para equilíbrio são frequentemente incluídas no programa
de exercícios domiciliares do paciente. Neste exemplo, o paciente
marcha sobre uma almofada de espuma com os olhos abertos ou
fechados. Fechar os olhos maximiza a importância da informação vestibular.
na avaliação da marcha, uma pista de obstáculos pode ser elaborada para
avaliar a capacidade do paciente de antecipar ou responder rapidamente às
mudanças no contexto da tarefa. A pista de obstáculos também pode ser
utilizada no tratamento. O paciente deve ser instruído a variar o curso de
todas as maneiras possíveis.
É útil ter um membro da família orientando verbalmente o paciente sobre o
caminho a seguir. Os comandos são dados no momento em que o paciente
deve encontrar ou evitar um obstáculo, mantendo assim um nível de incerteza
na tarefa. Outra tarefa que exige que o paciente responda rapidamente às
restrições impostas externamente é caminhar e girar para a esquerda ou
para a direita. Novamente, um membro da família orienta o paciente sobre
quando e em que direção girar. Os membros da família também podem dar
rapidamente o comando para parar.
Pacientes com distúrbios vestibulares podem ter dificuldade em
diversas tarefas de equilíbrio e marcha. Esta discussão considerou apenas
alguns. Com uma avaliação completa, o terapeuta pode identificar o problema
específico de controle motor do paciente. Nesses casos, o programa
terapêutico não deve limitar-se a exercícios específicos de equilíbrio ou
marcha. Em vez disso, o terapeuta deve fornecer ao paciente
325
EXERCÍCIOS PARA MELHORAR
ESTABILIDADE DO OLHAR
Estágios Agudo e Subagudo (também usado com perda
vestibular crônica e não compensada)
1. Um cartão de visita ou outro alvo com palavras (alvo foveal)
é colado na parede em frente ao paciente para que ele
possa lê-lo. O paciente move a cabeça suavemente para
frente e para trás horizontalmente por 1 minuto, enquanto
mantém as palavras em foco.
2. Isto é repetido com a cabeça movendo-se verticalmente
durante 1 minuto.
O paciente deve repetir cada exercício pelo menos três vezes
ao dia, aumentando gradativamente até cinco vezes ao dia.
A duração de cada um dos exercícios é ampliada gradativamente
de 1 minuto para 2 minutos.
Os pacientes devem ser avisados de que os exercícios podem
deixá-los tontos ou até enjoados, mas devem tentar persistir por 1
a 2 minutos completos, descansando entre os exercícios.
Estágio Crônico 1.
Dependendo se isso induz algum
náusea, o exercício é então repetido usando um padrão
grande, como um tabuleiro de xadrez (estímulo de
campo completo), com a cabeça movendo-se
horizontalmente.
2. O exercício com o tabuleiro de damas é então repetido com
a cabeça movendo-se verticalmente.
3. O paciente segura um cartão de visita diante do rosto
para poder lê-lo. O paciente movimenta o cartão
e a cabeça para frente e para trás horizontalmente em
direções opostas, mantendo as palavras em foco, por 1
minuto sem parar.
4. Isto é repetido com movimentos verticais da cabeça.
estímulos e com um grande estímulo de campo completo.
A duração é gradualmente estendida de 1 minuto para 2 minutos.
O paciente deve repetir cada exercício pelo menos três,
preferencialmente cinco, vezes ao dia.
5. O paciente fixa-se num alvo visual colocado na parede à sua
frente enquanto salta suavemente para cima e para
baixo num trampolim (estimulação otolítica).
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326 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO
com atividades de equilíbrio e marcha que desafiam o sistema de
controle postural do paciente de várias maneiras.
Problema: Progressão de
Exercícios de equilíbrio e marcha
A recuperação da estabilidade postural ocorre de forma mais
gradual do que a recuperação da estabilidade do olhar. Após o
início agudo da perda vestibular, os pacientes precisam de ajuda
para sair da cama por 1 a 2 dias após o início, às vezes por mais
tempo. Eles geralmente, embora nem sempre, precisam de
assistência para deambular nos primeiros dias. Pacientes com UVL
geralmente conseguem ficar em pé com os pés juntos e os olhos
fechados dentro de 4 a 5 dias após o início, embora ainda apresentem maior oscilação.
A marcha é grosseiramente atáxica durante a primeira semana,
mas os pacientes devem caminhar de forma independente, embora
com uma base de apoio ampliada, dentro de 1 semana. Durante
esta fase inicial de recuperação, vários exercícios diferentes de
equilíbrio e marcha são apropriados. Os objetivos incluem aumentar
a resistência ao caminhar, melhorar a estabilidade em pé com uma
base de apoio mais estreita (posição de Romberg) com os olhos
abertos e fechados e começar a virar a cabeça ao caminhar.
Exercícios para melhorar o equilíbrio sentado ou em outras
posições geralmente não são necessários e, para pacientes em
pós-operatório, deve-se evitar curvar-se.
Os exercícios de marcha podem ser mais desafiadores para
pacientes com vestibulopatias crônicas, embora, como em todos
os casos, o ponto de partida dependa dos problemas identificados
durante a avaliação (ver Quadro 20-3). Os pacientes podem ser
conduzidos através de uma série de exercícios que enfatizam seu
equilíbrio, diminuindo gradualmente a base de apoio ou alterando
sinais visuais e somatossensoriais. Mesmo que sejam
incapaz de manter a posição com sucesso durante o período de
tempo necessário, a prática melhorará seu equilíbrio. Pacientes
com LUV completa, entretanto, raramente realizam o teste de
Sharpened Romberg com os olhos fechados em qualquer idade.
Exercícios de equilíbrio dinâmico mais difíceis podem incluir
caminhar e virar repentinamente ou andar em círculo enquanto
diminui gradualmente a circunferência do círculo, primeiro em uma
direção e depois em outra. O paciente necessita da prática de
caminhar em diferentes ambientes, como na grama, em shoppings
(andar em um shopping vazio é mais fácil do que em um shopping
lotado; caminhar com a multidão é mais fácil do que caminhar
contra ela) e caminhar à noite . Precauções para prevenir quedas
devem ser sempre tomadas até que o paciente não precise mais
delas, mas é importante evitar que o paciente fique dependente de
dispositivos auxiliares para caminhar.
Problema: Descondicionamento Físico
O descondicionamento físico devido à inatividade pode ser um
problema significativo para muitos pacientes com UVL. A maioria
dos pacientes é aconselhada a iniciar um programa regular de
caminhada, cujo objetivo é duplo: (1) evitar o descondicionamento
do paciente e (2) proporcionar desafios de equilíbrio realistas ao
sistema nervoso central do paciente. Tarefas como caminhar em
terreno irregular, caminhar por um shopping e atravessar a rua
desafiam o paciente de maneiras que não podem ser simuladas
por um programa de exercícios terapêuticos (Fig. 20.7). Ao
atravessar a rua, o paciente deve obedecer às restrições temporais
impostas pelos veículos em movimento. Especificamente, o
paciente deve determinar em que momento sair do meio-fio para
Figura 20.7 Os pacientes podem ter dificuldade
para caminhar quando precisam obedecer a
restrições temporais, como ao atravessar uma
rua antes da mudança do semáforo.
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Capítulo 20 • INTERVENÇÕES PARA O PACIENTE COM HIPOFUNÇÃO VESTIBULAR
evite confrontar um veículo. Ao atravessar a rua num cruzamento
movimentado, este requisito torna-se mais difícil de cumprir. Além disso, o
sistema de controle postural do paciente deve fazer ajustes rápidos para
compensar perturbações causadas por mudanças no terreno ou pelo
movimento de outras pessoas.
O programa inicial exige que o paciente caminhe de 15 a 20 minutos
diariamente. Nas semanas subsequentes, o paciente é instruído a
aumentar para uma caminhada de 30 minutos ou mais. Inicialmente, o
paciente pode ser orientado a caminhar em um ambiente familiar e com
poucos desafios. Posteriormente, o terapeuta incentiva o paciente a
expandir o programa de caminhada para outras situações e contextos.
Caminhar em um parque e em um shopping é frequentemente
recomendado. Os pacientes são aconselhados a enfrentar tantos desafios
quanto possível ao caminhar nessas situações. Por exemplo, andar na
escada rolante de um shopping pode ser um desafio interessante. O
paciente deve permanecer equilibrado enquanto estiver em pé sobre uma
superfície de apoio móvel. Além disso, o movimento de outras pessoas
em direção ou ao lado do paciente pode criar uma sensação de tontura ou
desequilíbrio, aumentando a dificuldade da tarefa. Tais desafios são
necessários para superar se o paciente quiser lidar com segurança em
uma variedade de contextos sem experimentar uma exacerbação dos
sintomas.
Os pacientes também podem ser incentivados a retornar a outras
atividades, como tênis e golfe, que ajudarão a melhorar seu
condicionamento físico geral. Essas atividades precisam ser adicionadas
gradualmente. Atividades como o uso de uma bicicleta ergométrica,
embora devam ajudar a melhorar o condicionamento físico, não ajudarão
a melhorar a estabilidade postural, exceto indiretamente, aumentando
ESTUDO DE CASO 1
Uma mulher de 56 anos apresentou início de vertigem grave com
náuseas e vômitos há 6 meses. Naquela época, a vertigem parecia
ser posicional. Ela relata que teve que rastejar até o banheiro e que
“desmaiou” por tempo indeterminado. Ela ficou internada por 8 dias,
durante os quais foi tratada de desidratação e tratada de problemas
cardíacos e acidente vascular cerebral. A prova calórica realizada
naquele momento mostrou paresia do canal direito (diminuição de
63% à direita).
Realizou curso de reabilitação vestibular em outro local, que afirma
não ter sido benéfico.
Atualmente ela reclama de tontura e tontura ao movimentar a cabeça.
Ela está usando uma bengala para deambular, da qual não precisava
antes do
327
força ou amplitude de movimento. A natação pode ser realizada com
segurança por pacientes com UVL e é um bom exercício físico. Se os
pacientes quiserem voltar a nadar no mar, devem ser avisados de que
poderão ter alguma dificuldade inicialmente para caminhar na areia ou
ficar em pé na areia na água. (Pacientes com LVB devem ser mais
cautelosos, pois sem pistas visuais, eles terão dificuldade em saber “que
lado é para cima” quando estiverem debaixo d’água.
A natação no oceano, em particular, pode não ser aconselhável.
Nadar com óculos de proteção ajuda, mas não em águas turvas.) Para
todos os pacientes, deve ser observada a precaução que todas as pessoas
devem seguir: Nunca nade sozinho.
Problema: voltar a dirigir
Uma das perguntas mais frequentes é quando o paciente poderá começar
a dirigir novamente. As ramificações legais podem variar de estado para
estado, mas essencialmente, os pacientes não devem dirigir se não
conseguirem ver claramente durante os movimentos da cabeça ou se os
movimentos da cabeça resultarem em tonturas significativas (ou
desorientação). Uma diretriz – que os pacientes devem ser capazes de
ver claramente ao fazer movimentos rápidos e abruptos da cabeça – pode
ser testada com o teste de acuidade visual dinâmica. Se um paciente
decidir voltar a dirigir, ele ou ela deve ser encorajado a começar em ruas
locais tranquilas ou em um estacionamento vazio. Dirigir à noite e em
estradas de alta velocidade deve ser adiado até que o paciente se sinta
confortável com estradas mais silenciosas.
A formação dos motoristas é muitas vezes benéfica e os seus custos
podem ser cobertos através de seguros.
início da vertigem. A revisão dos registros de 6 meses atrás mostra
que, naquele momento, a paciente deambulava com andador e que
sua acuidade visual clínica era de 20/20 com a cabeça parada, mas
deteriorou para 20/200 durante a oscilação horizontal da cabeça de
2 Hz. ções. Além disso, ela restringiu a participação em suas
atividades sociais normais, não ia mais à igreja nem saía para jantar
com os amigos.
História Médica e Social Pregressa Ganho
de peso significativo nos últimos 6 meses. Sem história de trauma,
exposição a medicamentos ototóxicos, doenças cardíacas, diabetes,
distúrbios da tireoide, hipertensão, artrite ou tratamento por psiquiatra.
(continua na página seguinte)
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328 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO
ESTUDO DE CASO 1 (continuação)
Comente a
HUV desenvolvida neste paciente há 6 meses (com base na
prova calórica); a descrição da vertigem como sendo “posicional”
é enganosa, mas pode indicar uma lesão da artéria vestibular
superior, resultando em hipofunção do canal horizontal e
degeneração utricular com preservação do canal posterior. Isso
levaria à paresia horizontal do CEC e à VPPB posterior do CEC.
Não está claro por que o paciente acredita que o curso anterior
de reabilitação vestibular não foi benéfico.
Se o programa de exercícios fosse muito agressivo, poderia ter
provocado tontura excessiva e ela poderia não ter cumprido. É
evidente que ela melhorou bastante desde o início do problema –
agora anda com uma bengala em vez de um andador.
Queixas Subjetivas A
paciente avalia seu desequilíbrio como 6,0 em uma escala visual
analógica de 0 (normal) a 10 (pior que poderia ser); ela avalia sua
oscilopsia durante a deambulação como 8,4 em uma escala
semelhante. A tontura afeta suas atividades 80% do dia.
Exame neurológico Achados
normais, exceto os seguintes: 1. A paciente
apresenta resposta diminuída à vibração (125 Hz) e
cinestesia anormal nos dedos dos pés. As respostas
bruscas do tornozelo estão ausentes bilateralmente.
2. A força muscular no músculo tibial anterior e nos
músculos gastrocnêmios é 4/5 bilateralmente.
3. Incapaz de realizar o teste de Romberg com os olhos
abertos ou fechados por 30 segundos.
4. Caminha lentamente com base de apoio alargada; vira
“em bloco”.
Comente
A neuropatia periférica, embora leve, pode afetar a estabilidade
postural do paciente, principalmente no escuro, bem como o nível
final de recuperação funcional. É incomum que o resultado do
teste de Romberg seja anormal. Pode ser devido à sua neuropatia
periférica (se for um défice profundo) ou à combinação de perda
sensorial periférica e hipofunção vestibular, e/ou pode haver um
elemento de medo de cair. Sua marcha
padrão é típico de uma pessoa com déficit vestibular não
compensado.
Exame Oculomotor
O exame oculomotor à luz ambiente revela o seguinte:
• A acuidade visual é 20/25 – 4 OU (ambos os olhos
visualização) com a cabeça estacionária e diminui para
20/63 – 3 durante oscilações horizontais da cabeça
de 2 Hz.
• O RVO é normal durante rotações lentas da cabeça,
mas o paciente realiza grandes sacadas corretivas
com movimentos de cabeça para a
direita. • Ausência de nistagmo espontâneo ou de fixação
do olhar. • Teste de Acuidade Visual Dinâmica usando o
sistema informatizado não pôde ser realizado porque o
paciente apresentou aumento significativo da tontura
com apenas 20 segundos de movimentação horizontal
da cabeça.
O exame oculomotor utilizando um sistema de registro
infravermelho para evitar a supressão da fixação do nistagmo
demonstra o seguinte:
• Balançar a cabeça horizontalmente resultou em
nistagmo de batimento esquerdo; não houve
nistagmo induzido por agitação vertical da
cabeça. • O movimento para a posição Hallpike-Dix para
a esquerda teve resultado negativo, mas com o
mesmo movimento para a direita, o paciente apresentou
nistagmo leve de batimento à esquerda, sem vertigem.
Comente
A diminuição da acuidade visual durante o movimento da cabeça
é consistente com um déficit vestibular não compensado. A
presença de sacadas corretivas com movimentos de cabeça para
a direita é consistente com um déficit à direita.
O RVO de aparência normal com movimentos lentos da cabeça
pode ser devido à função do lado esquerdo intacto, à função
residual do sistema vestibular direito ou à substituição do sistema
de movimento ocular de perseguição pela estabilidade do olhar.
Sua incapacidade de tolerar/realizar movimentos repetidos da
cabeça por mais de 20 segundos limitará seu programa inicial de
exercícios. O nistagmo induzido pelo movimento da cabeça nem
sempre está presente em pacientes com déficits vestibulares
unilaterais. O pres-
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Capítulo 20 • INTERVENÇÕES PARA O PACIENTE COM HIPOFUNÇÃO VESTIBULAR
A presença de nistagmo de batimento esquerdo após balanço
horizontal da cabeça é consistente com lesão do lado direito. O
nistagmo de batimento esquerdo, sem vertigem, quando o
paciente foi movido para a posição de Hallpike-Dix direita é
decorrente da assimetria do sinal utricular produzido pelo
movimento para essa posição e não é incomum em pacientes
com LUV. Isso pode explicar por que foi feito um diagnóstico
precoce de vertigem posicional.
Equilíbrio e Marcha
• O paciente caminha com cadência lenta (0,63 pés/seg;
o normal para a idade é 3,59 pés/seg) com e sem
bengala, base de apoio alargada e rotação diminuída
no tronco e pescoço. Ela não consegue virar a cabeça
enquanto caminha e manter o equilíbrio. • Risco
de queda: seu índice de marcha dinâmica é
14/24, indicando risco de queda.
Plano de Reabilitação Vestibular
Problemas
• Desequilíbrio e instabilidade postural induzidos
pelo movimento da cabeça •
Diminuição da acuidade visual com movimentos da cabeça
mento
• Tolerância limitada ao movimento da cabeça •
Deambulação com bengala •
Velocidade de marcha
lenta • Corre risco de
queda • Diminuição do nível de
participação • Isolamento social
Plano O paciente iniciou exercícios de adaptação vestibular,
exercícios de equilíbrio estático e dinâmico e alguns exercícios
baseados em atividades funcionais. Os exercícios consistiram
no paradigma de visualização X1, que a paciente realizou por
20 segundos cada, utilizando um alvo foveal na mão. Inicialmente,
a paciente realizou esses exercícios sentada e foi orientada a
aguardar a diminuição dos sintomas de tontura antes de iniciar
o próximo exercício. Ela usou movimentos de cabeça horizontais
e verticais. Este exercício deveria ser realizado inicialmente 3
vezes ao dia, com um aumento para 5 vezes ao dia em uma
semana, se tolerado. O paciente também foi orientado a
aumentar gradativamente a duração de cada exercício com
meta de 1 minuto cada. Os objetivos desses exercícios eram
329
aumentar o ganho do sistema vestibular remanescente, diminuir
a resposta sintomática da paciente ao movimento da cabeça e
encorajá-la a fazer movimentos da cabeça. Funcionalmente, os
exercícios devem melhorar a acuidade visual durante o
movimento da cabeça e habituar a tontura induzida pelo
movimento da cabeça.
Ela também foi instruída em exercícios de equilíbrio
estático realizados com os olhos abertos e depois fechando
brevemente os olhos. Ficou claro para a paciente que ela
precisava realizar os exercícios de equilíbrio em um local seguro
de sua casa, como um canto voltado para fora.
Infelizmente, ela mora sozinha, então um membro da família não
está disponível para ajudá-la. Ela foi orientada a praticar
caminhada sem bengala e sem tocar nos móveis ou nas paredes.
Este último exercício ela deveria realizar em sua casa, no
corredor, por 3 a 5 minutos, duas vezes ao dia. O objetivo
desses exercícios era diminuir a dependência da bengala ao
caminhar. A paciente também foi solicitada a iniciar um programa
de exercícios de caminhada, aumentando suas caminhadas
para 20 minutos diários.
A paciente realizou todos os exercícios pelo menos uma
vez durante a visita clínica inicial para garantir que (1) ela era
capaz de realizá-los corretamente e (2) eles não a deixavam tão
tonta que ela parasse de realizá-los. O acompanhamento foi
agendado para uma semana depois, e a paciente foi orientada
a ligar caso tivesse dúvidas ou dificuldade para realizar os
exercícios. Após a consulta inicial de acompanhamento, o
paciente foi atendido na clínica a cada 2 semanas.
Reavaliação de um mês
Queixas subjetivas A
paciente classificou seu desequilíbrio como 3,0 em uma escala
analógica de 0 (normal) a 10 (pior que poderia ser); ela classificou
sua oscilopsia durante a deambulação como 2,9 em uma escala
semelhante. Essas pontuações foram uma melhoria acentuada
em relação às da visita inicial.
Equilíbrio e Marcha
Ela conseguiu realizar o teste de Romberg com os olhos abertos
e com os olhos fechados por 30 segundos, mas não conseguiu
realizar o teste de Sharpened Romberg com os olhos abertos.
Ela não estava mais usando a bengala. Durante a deambulação,
a cadência, a base de apoio, o comprimento do passo e a
rotação do tronco e pescoço estavam normais. Sua velocidade
de marcha aumentou para 2,75 pés/seg. Quando solicitado a
virar a cabeça de um lado para o outro enquanto caminhava, houve
(continua na página seguinte)
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330 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO
ESTUDO DE CASO 1 (continuação)
houve uma ligeira diminuição na cadência, mas o paciente
conseguiu realizar a tarefa com apenas um ligeiro desvio de
uma trajetória reta. Ela conseguia andar com segurança em
rampas, escadas e na grama com e sem rotação da cabeça.
Ela voltou a dirigir localmente durante o dia, mas não tentou
dirigir à noite. Ela pôde ir à igreja, mas ainda não havia retomado
suas atividades sociais noturnas.
ESTUDO DE CASO 2
Um homem de 46 anos apresenta queixas de tontura e
desequilíbrio; ele está programado para ressecção de
schwannoma vestibular esquerdo dentro de 1 mês. A
ressonância magnética (RM) com contraste de gadolínio
mostrou tumor de 1,5 cm estendendo-se até o ângulo
cerebelopontino esquerdo, sem compressão do tronco encefálico
ou do cerebelo. A função do nervo facial parecia simétrica e
normal. Ele relata que seu equilíbrio piora no escuro e ao subir
escadas. Ele nega ter caído. O paciente parece bastante
preocupado com a cirurgia agendada. Ele expressa preocupação
sobre a morte ou a impossibilidade de retornar ao trabalho após
a cirurgia.
História Médica Pregressa
Dor de cabeça (sinusite ou enxaqueca), alérgica a feno; sem
audição na orelha esquerda e perda mínima de altas frequências
na orelha direita com limiar de recepção de fala de 35 e sem
perda de discriminação de fala. Medicamentos: nenhum.
Alergias: Não há alergias medicamentosas conhecidas. O
paciente é independente nas atividades básicas da vida diária
e dirige dia e noite sem limitações.
Queixas subjetivas Ele
avaliou sua deficiência como 0/5 (Escala de Incapacidade de
Shepard), indicando que apresenta sintomas insignificantes.
A pontuação da Escala Afetiva Positiva e Negativa (PANAS)
indicou tanto ansiedade quanto depressão. O movimento da
cabeça não induziu tontura - pontuação na escala visual
analógica (EVA) 0/10 - e aumentou apenas ligeiramente sua
oscilopsia (pontuação VAS 0,1/10) e desequilíbrio (pontuação
VAS 2/10).
Exame Oculomotor Resultado
positivo do teste de inclinação da cabeça para a esquerda. Com
as lentes Frenzel, não houve nenhum olhar espontâneo ou
Comente
Esta paciente agora está mostrando um bom progresso em
direção à recuperação após a UVL. Sua incapacidade de
realizar o teste de Sharpened Romberg com os olhos abertos é
normal para a idade (embora algumas pessoas na faixa etária
dela possam realizar esse teste). Um programa de exercícios
domiciliares deve ser continuado até que a recuperação do
paciente atinja um patamar.
evocou nistagmo. Depois de balançar a cabeça, houve apenas
um único desvio dos olhos para a esquerda e uma única
sacada corretiva. Nenhum nistagmo foi obtido com a agitação
vertical da cabeça. A acuidade visual com a cabeça estacionária
foi corrigida em 20/20. A acuidade visual quantificada durante
oscilações ativas da cabeça entre 120 e 180 graus/seg foi
normal para movimentos da cabeça para a direita e para a
esquerda.
O
resultado do teste de Balance Romberg foi normal e o paciente
conseguiu manter a posição Sharpened Romberg com os olhos
abertos por 30 segundos. Ele não poderia realizar o teste
Sharpened Romberg com os olhos fechados. O paciente
deambulava com comprimento de passada normal, base de
apoio, rotação de tronco e pescoço e balanço de braços. Sua
velocidade de marcha era mais lenta que o normal para sua
idade (3,25 pés/seg, em comparação com um valor normal de
3,72 pés/seg). Ele afirmou que normalmente anda devagar. Ele
não parecia usar fixação visual excessiva para manter o
equilíbrio durante a deambulação. Risco de queda: Índice
Dinâmico de Marcha (DGI) = 22/24.
Comentários
Este paciente é típico de muitos pacientes com neuromas do
acústico, pois sua queixa inicial era diminuição da audição. A
ausência de vertigem ou mesmo desequilíbrio nesses pacientes
se deve à perda vestibular gradual que ocorre à medida que o
tumor cresce, e não a um início abrupto como ocorreria na
neuronite vestibular. Ele não apresenta sinais centrais, como
nistagmo de mudança de direção e fixação do olhar. O paciente
realizou sacadas corretivas com movimentos de cabeça em
direção ao lado acometido, indicando vestibular inadequado
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Capítulo 20 • INTERVENÇÕES PARA O PACIENTE COM HIPOFUNÇÃO VESTIBULAR
resposta. O único achado anormal na avaliação do
equilíbrio foi a incapacidade de realizar o teste Sharpened
Romberg com os olhos fechados. Descobrimos que o teste
de Sharpened Romberg com olhos fechados é sensível à
UVL, mas não específico para déficits vestibulares.
A principal preocupação expressa pelo paciente é que
ele possa morrer durante a cirurgia ou não conseguir
trabalhar novamente após a cirurgia.
Intervenção
Antes da cirurgia, o curso típico de reabilitação pós-
operatória foi discutido com o paciente e sua esposa. Devido
às suas preocupações com a operação, foi marcada uma
consulta com o neurologista, que lhe prescreveu um
medicamento ansiolítico e antidepressivo apenas para uso
de curto prazo.
A ressecção cirúrgica do neuroma acústico foi
realizada três semanas depois por meio de uma abordagem
translabiríntica porque o paciente não tinha audição utilizável
no ouvido do lado do tumor (ver Capítulo 14). O paciente
evoluiu bem no pós-operatório. Ele apresentou queixas
moderadas de vertigem por alguns dias após a cirurgia, mas
sem diplopia. Ele teve paresia facial completa, mas o laudo
cirúrgico observou que o nervo facial estava intacto.
Inicialmente apresentava nistagmo espontâneo de batimento
à direita que piorava quando olhava para a direita.
Ele expressou considerável alívio pelo fato de a operação
ter terminado e não parecer mais ansioso ou deprimido.
No 3º dia de pós-operatório, o paciente não apresentava
mais nistagmo de batimento à direita. A amplitude de
movimento ativo do pescoço estava limitada em 50% devido
à dor no local da cirurgia, que ele descreveu como uma
sensação de puxão. Ele era capaz de deambular de forma
independente, mas tinha uma base de apoio ampliada e
rotação minimizada no tronco. Seu andar era lento e ele
ocasionalmente dava passos para o lado. Ele parecia usar
fixação visual excessiva enquanto caminhava para manter
o equilíbrio e diminuía a marcha quando virava a cabeça
enquanto caminhava. O resultado do teste de Romberg foi
negativo; O teste de Romberg afiado não foi realizado.
Os exercícios de adaptação vestibular foram iniciados
no 3º dia de pós-operatório. O exercício inicial utilizado foi o
paradigma de visualização X1, que o paciente deveria
realizar tanto sentado quanto em pé. Enquanto estava de
pé, ele deveria diminuir gradualmente sua base de apoio e
aproximar os pés. O exercício deveria ser realizado utilizando
estímulo foveal com movimentos horizontais e verticais da
cabeça. O paciente estava
331
instruído a realizar os exercícios 3 a 5 vezes ao dia durante
1 minuto cada. Além disso, ele deveria caminhar,
aumentando gradativamente a distância percorrida.
Comentário
A instabilidade postural deste paciente e seu desempenho
nos diversos testes de equilíbrio são típicos de pacientes no
período agudo após a ressecção de um schwannoma
vestibular. Muitos pacientes apresentam vertigem
imediatamente após a cirurgia devido à súbita assimetria na
função vestibular com a remoção do tumor. A cirurgia
também explica o nistagmo espontâneo neste paciente. Sua
paresia facial pode ser um problema na hora de realizar os
exercícios de adaptação, pois ele não consegue piscar para
lubrificar o olho.
Curso pós-operatório imediato
No 6º dia de pós-operatório, o resultado do teste de
Sharpened Romberg foi normal com os olhos abertos, mas
o paciente não conseguiu realizar o teste com os olhos
fechados. Ele estava deambulando de forma independente,
mas ainda tinha uma base de apoio ampliada. Sua marcha
era menos atáxica e ele não utilizava mais fixação visual
excessiva para manter o equilíbrio. Ele era independente
em escadas com corrimão. Seu programa de exercícios
consistia nos paradigmas de visualização X1 e X2, utilizando
tanto um estímulo foveal quanto um estímulo de campo
completo, que ele deveria realizar em pé 5 vezes ao dia. Ele
também foi instruído a começar a praticar virar a cabeça
enquanto caminhava, tomando cuidado porque isso o
tornaria menos estável. Cada período de exercício levaria
aproximadamente 45 minutos. Nesta fase, os pacientes
ainda não podem curvar-se ou levantar qualquer coisa que
pese mais de 2,5 kg (risco de vazamento de líquido
cefalorraquidiano). O paciente recebeu alta hospitalar no 6º dia de pós-operató
Comentário
A recuperação rápida de pacientes com UVL é típica. O
efeito da perda vestibular ainda é óbvio (por exemplo, ainda
tem dificuldade para andar enquanto move a cabeça). A
maioria dos pacientes com UVL nunca consegue realizar o
teste de Sharpened Romberg com os olhos fechados.
Normalmente não fornecemos a esses pacientes nenhum
tipo de dispositivo auxiliar para usar ao caminhar. Para
alguns pacientes, andar com bengala pode ser útil por 2 ou
3 dias enquanto estiverem no hospital. A compra de uma
bengala para esses pacientes é difícil de justificar, pois não
será necessária na alta. Existem exceções a esta regra, é
claro.
(continua na página seguinte)
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332 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO
ESTUDO DE CASO 2 (continuação)
Acompanhamento Ambulatorial
Quatro semanas após a ressecção do schwannoma vestibular
esquerdo, o paciente apresenta queixas de tontura e desequilíbrio, que
ele observa piorar no escuro. Ele nega quedas. A história médica
pregressa permanece inalterada, exceto pela cirurgia recente e paresia
facial com irritação no olho esquerdo secundária. Medicamentos:
Pomada oftálmica (Puralube) para os olhos. Ele é independente nas
atividades básicas da vida diária e dirige durante o dia, mas não voltou
a dirigir à noite, principalmente por causa de irritação nos olhos.
Queixas Subjetivas Ele
avalia sua incapacidade como 1/5, indicando que seus sintomas
são incômodos. Movimento da cabeça EVA = 0,1/10; oscilopsia
EVA = 0,1/10; desequilíbrio VAS = 0/10. Confiança do equilíbrio
(escala de confiança do equilíbrio específica das atividades) =
82,5%.
Risco de
queda de equilíbrio : pontuação DGI = 22/24 (dificuldade em
manter o equilíbrio ao caminhar com movimentos da cabeça).
Velocidade de marcha = 3,10 pés/seg (normal 3,72 pés/seg).
Acuidade
Visual DVA = 0,036 para movimentos de cabeça para a esquerda
(normal < 0,162).
Comentário
O paciente passa muito bem após a cirurgia. Os problemas primários
limitam-se a caminhar em superfícies irregulares, caminhar com
movimentos da cabeça e dificuldades relacionadas à irritação ocular.
Ele tem consulta com um oftalmologista para o final da semana. O
objetivo para este paciente é o retorno às atividades plenas,
provavelmente dentro de 6 semanas após a cirurgia. Outros pacientes
necessitam de um período de recuperação mais longo e podem não
retornar ao trabalho por 3 meses. O período de recuperação total após
este procedimento é de 1 ano, sendo a fadiga o principal problema.
Dentro de 6 meses (e geralmente antes), os pacientes deverão
ser capazes de praticar esportes como tênis, raquetebol e golfe, todos
eles também bons exercícios vestibulares e de equilíbrio. Eles podem
ter que mudar a forma como jogam e podem ter que mudar para jogos
de tênis em duplas. Os pacientes terão consciência de uma sensação
de desequilíbrio quando se virarem rapidamente para o lado do déficit,
mas geralmente não apresentam qualquer perda de equilíbrio.
Alguns pacientes queixam-se de que têm dificuldade quando o equilíbrio
é stressado, como quando andam no escuro em superfícies irregulares
ou quando têm de recuar subitamente.
Os pacientes que não apresentam boa evolução devem ser
cuidadosamente rastreados quanto a outros problemas que complicariam
sua recuperação, como a coexistência de alterações visuais, alterações
sensoriais nos pés ou lesões do sistema nervoso central que
impediriam a adaptação vestibular. Além disso, a triagem de problemas
psicológicos pode ser útil. Alguns pacientes têm medo de mover a
cabeça. Esses pacientes ainda podem se beneficiar de exercícios
vestibulares mesmo vários meses após a cirurgia, mas com um
programa supervisionado mais de perto para garantir a adesão.
Este paciente também apresentou paralisia facial após a cirurgia.
O potencial de recuperação é bom porque o nervo ficou intacto após a
cirurgia. Não iniciamos exercícios faciais até que o paciente tenha
mais do que movimentos voluntários fracos e, mesmo assim, os
pacientes são aconselhados a praticar movimentos faciais suaves em
vez de vigorosos.
Outra abordagem seria enviar o paciente para instruções de biofeedback
eletromiográfico. Em pacientes com sincinesia significativa, utilizamos
o treinamento de biofeedback para melhorar a qualidade dos
movimentos faciais. A principal preocupação dos pacientes com paresia
ou paralisia facial é a proteção dos olhos. Se o fechamento da pálpebra
estiver ausente ou deficiente, os pacientes podem usar uma câmara de
umidade de celofane ou um tapa-olho para evitar ressecamento do
olho e danos à córnea. Os pacientes que usam qualquer tipo de adesivo
devem ser aconselhados a ter cuidado ao caminhar, pois eles têm
apenas sinais de percepção de profundidade monocular.
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Capítulo 20 • INTERVENÇÕES PARA O PACIENTE COM HIPOFUNÇÃO VESTIBULAR
ESTUDO DE CASO 3
Mulher de 18 anos é encaminhada para fisioterapia com diagnóstico
de vestibulopatia periférica direita. As queixas atuais incluem
desequilíbrio, especialmente com o movimento da cabeça, e uma
sensação de que os olhos “não alcançam a minha cabeça” durante
os movimentos da cabeça.
Paciente não se queixa mais de vertigem e nega queda. Ela afirma
que ocasionalmente ainda cambaleia, tropeça e se esquiva ao
caminhar. A história médica pregressa não é contributiva. Os
medicamentos atuais incluem prednisona e aciclovir. Ela é alérgica
à penicilina. Ela é independente em todas as atividades da vida
diária. Ela não voltou a dirigir nem ao seu trabalho de meio período
como faxineira. Ela, no entanto, voltou às aulas da faculdade.
Exame Neurológico Os achados
neurológicos gerais foram normais, exceto o sistema vestibular. Os
achados de ressonância magnética e audiograma não foram dignos
de nota. Os testes laboratoriais vestibulares incluíram uma bateria
de triagem oculomotora, testes posicionais estáticos, testes calóricos,
testes rotacionais e posturografia. Os resultados dos testes
mostraram nistagmo evocado pelo olhar esquerdo, nistagmo de
batimento esquerdo no teste posicional, paresia vestibular direita no
teste calórico, preponderância direcional esquerda no teste rotacional
e posturografia anormal (resposta anormal para todas as seis
condições de organização sensorial e anormal adaptação à rotação
dos dedos para cima na coordenação do movimento).
Comentários
O nistagmo de batimento esquerdo evocado pelo olhar, o nistagmo
de batimento esquerdo no teste posicional e a preponderância
direcional provavelmente refletem paresia vestibular direita. A maior
dificuldade experimentada pelo paciente em todos os seis testes de
organização sensorial é incomum, mas não inédita, durante a fase
crônica do déficit vestibular unilateral. Em alguns pacientes, esse
achado pode refletir um componente funcional das queixas do
paciente. Dificuldade em manter-
333
O equilíbrio devido a rotações repentinas da superfície de suporte
com os dedos dos pés para cima pode significar uma tendência à
retropulsão em alguns pacientes, mas é um achado inespecífico em
muitos pacientes com problemas de equilíbrio. Pode indicar que o
paciente terá dificuldade para caminhar em superfícies irregulares.
Exame de Fisioterapia Queixas
Subjetivas A paciente
avalia sua incapacidade como 1 em uma escala de 0 a 5,68 . Ela
avalia sua tontura com movimento da cabeça como 1,4/10, sua
oscilopsia ao caminhar como 1,4/10 e seu desequilíbrio ao caminhar
como 1,9/10 (todas as pontuações representam decréscimo
associado ao movimento; pontuação 10 é pior).
Acuidade Visual
Cabeça estacionária: LogMAR 0,018 (normal); com movimento previsível
da cabeça para a esquerda: LogMAR = 0,076 (normal para idade = 0,087);
com movimentos previsíveis da cabeça para a direita: LogMAR = 0,125.
Equilíbrio estático
Resultado negativo do teste de Romberg; Olhos afiados de Romberg
abertos = normais, olhos fechados = 4 segundos (normal para idade
= 60 segundos).
Maneira de andar
Diminuição do movimento da cabeça, cambaleio ocasional.
Risco de queda
Pontuação DGI = 23/24 (aumento do risco de queda indicado pelas
pontuações 19/24).
Impressão
Queixas subjetivas de tontura, oscilopsia e desequilíbrio induzidos por
movimentos da cabeça; acuidade visual anormal com movimentos de
cabeça de 120 graus/seg para a direita; padrão de marcha anormal
(diminuição do movimento da cabeça); diminuição das atividades (dirigir);
todos consistentes com UVL subaguda.
(continua na página seguinte)
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334 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO
ESTUDO DE CASO 3 (continuação)
Metas de tratamento
• Diminuição de 75% nos sintomas induzidos por
movimentos da cabeça (tonturas, oscilopsia e
desequilíbrio) em 6 semanas
• Acuidade visual normal durante movimentos da cabeça
para a direita em 6
semanas • Equilíbrio estático normal com olhos
fechados, exceto para SR
• Retorno a todas as atividades normais em 6 semanas
Comentário
As queixas do paciente de desequilíbrio com movimentos da
cabeça, visão turva e distúrbio da marcha, bem como os achados
objetivos são todos consistentes com o distúrbio das respostas
vestibulares dinâmicas.
Intervenção O
paciente recebeu um programa de exercícios domiciliares que
consistia em movimentos da cabeça em pé e com os olhos abertos,
exercícios de adaptação e um programa de caminhada. Ela foi
instruída a realizar os exercícios de cabeça e adaptação 5 vezes
ao dia durante 2 semanas. Ela era
Resumo
Pode-se esperar que pacientes com déficits vestibulares unilaterais se
recuperem da vertigem e/ou desequilíbrio que experimentaram
inicialmente. O nível final de recuperação deve ser o retorno a todas ou
à maioria das atividades. Outras doenças do sistema nervoso podem
atrasar ou limitar o nível de recuperação. Estudos em animais e
evidências anedóticas em seres humanos sugerem que os exercícios
facilitam a recuperação da função do sistema vestibular. A intervenção
precoce também parece ser importante para otimizar a recuperação. A
restrição de movimentos, a prevenção de estímulos visuais e o uso de
medicamentos supressores vestibulares podem atrasar o início da
recuperação e limitar o nível final de recuperação.
Este capítulo apresentou estratégias de tratamento para o manejo
fisioterapêutico de pacientes com hipofunção vestibular periférica
unilateral, que podem apresentar diversos déficits funcionais. O programa
de tratamento fisioterapêutico deve abordar todos os déficits funcionais
do paciente. A utilização de exercícios na reabilitação de pacientes com
vestibulopatias visa promover a compensação vestibular. Vários estudos
de caso foram apresentados para ilustrar a reabilitação
aconselhado a caminhar diariamente. Ela foi atendida em duas
visitas subseqüentes, cada uma com intervalo de 2 semanas, após
as quais foi reavaliada e recebeu uma “progressão” do programa
de exercícios em casa. Os seguintes exercícios foram acrescentados
ao seu programa domiciliar: caminhar com movimentos de cabeça,
caminhar com giros de pivô e andar em círculos.
Ela também recebeu exercícios adicionais para olhos e cabeça (ver
discussão anterior sobre exercícios de substituição).
Após 4 semanas, o paciente foi testado novamente em
preparação para alta. O paciente não se queixava mais de
sintomas com movimentação de cabeça. Sua marcha não revelava
mais nenhuma anormalidade. Ela foi capaz de caminhar 15 passos
em tandem com os olhos abertos e 3 passos com os olhos
fechados. Além disso, não apresentava dificuldades para caminhar
e movimentar a cabeça para a esquerda e para a direita.
Na alta, seu nível de atividade melhorou.
Ela caminhava 45 minutos, 4 vezes por semana. Ela conseguia
dirigir e realizar tarefas domésticas sem dificuldades. Na alta, o
paciente foi instruído sobre um programa domiciliar de manutenção
que consistia em movimentos de cabeça, movimentos de olhos/
cabeça e caminhada.
programa.
manejo de pacientes com hipofunção vestibular periférica unilateral.
Reconhecimento
O trabalho aqui descrito foi financiado pela bolsa DC 03196 do NIH. Os
autores também desejam agradecer a contribuição de Diane Borello-
France, Ph.D., PT.
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Capítulo 20 • INTERVENÇÕES PARA O PACIENTE COM HIPOFUNÇÃO VESTIBULAR
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CAPÍTULO
21
Avaliação e
Intervenções para o
Paciente com Completo
Perda Vestibular
Susan J. Herdman, PT, PhD, FAPTA ÿ
Richard A. Clendaniel, PT, PhD

Pacientes com hipofunção vestibular unilateral e bilateral (HVB)
geralmente apresentam queixas subjetivas de desequilíbrio e
frequentemente se queixam de oscilopsia – uma visão turva ou
salto do ambiente durante o movimento da cabeça. Todos estes
são problemas graves, que resultam na diminuição do nível de
actividade, na evitação ou modificação da condução, com a
consequente diminuição da independência, interacções sociais
limitadas e má qualidade de vida. A perda bilateral da função
vestibular tem potencialmente um efeito mais profundo na
capacidade de uma pessoa de participar nas atividades normais
da vida diária do que uma perda unilateral da função vestibular, e
os pacientes com perda vestibular bilateral (BVL) muitas vezes
restringem suas atividades e podem ficar isolados .
Os pontos principais que este capítulo aborda são os
seguintes:
1. A avaliação e o tratamento fisioterapêutico adequado
para pessoas com hipofunção ou perda vestibular
bilateral (BVL).
2. A evidência de que a reabilitação vestibular pode
melhorar a estabilidade postural e diminuir a
sensação de desequilíbrio em muitos pacientes,
permitindo-lhes retomar uma vida mais normal.1–4 3.
Evidências preliminares de que a acuidade visual durante
o movimento da cabeça também melhora.
4. Expectativas quanto ao resultado do processo de
reabilitação, incluindo a observação de que nem todos
os pacientes apresentam melhora.
5. A necessidade de os pacientes com HBV continuarem
com exercícios ou atividades que desafiem o equilíbrio
para sustentar sua melhora.
Além disso, vários estudos de caso são usados para ilustrar
pontos diferentes.
Reclamações Primárias
Equilíbrio
Pacientes com LVB estão preocupados principalmente com seus
problemas de equilíbrio e marcha. Durante a fase aguda da
doença, podem sentir-se desequilibrados mesmo quando estão
deitados ou sentados. Mais tipicamente, porém, seus problemas
de equilíbrio só são óbvios quando estão em pé ou andando.
Os pacientes nos quais a LVB se desenvolve após o uso de um
medicamento ototóxico – a causa mais comum de LVB – muitas
vezes não sabem que têm um problema de equilíbrio até saírem
da cama. Normalmente, esses pacientes foram tratados com
medicação ototóxica devido a uma infecção grave. Muitas vezes
ficam debilitados e os seus problemas de equilíbrio são
inicialmente atribuídos à fraqueza.
Mesmo com compensação integral, os problemas de
equilíbrio persistem. Embora os outros sistemas sensoriais e
motores ajudem a compensar a perda vestibular, estes sistemas
não podem substituir completamente a perda da função vestibular
(ver Capítulo 20, Figuras 20.2 e 20.3). A estabilidade postural
normal durante a caminhada requer o uso combinado de pelo
menos duas das três pistas sensoriais: visual, vestibular.

338
Machine Translated by Google
Capítulo 21 • AVALIAÇÃO E INTERVENÇÕES PARA O PACIENTE COM PERDA VESTIBULAR COMPLETA
lar e somatossensorial. Pacientes sem vestibular
função, portanto, têm dificuldade quando visual
ou sinais somatossensoriais também são significativamente diminuídos
(por exemplo, andar no escuro). Embora o equilíbrio possa ser
pobre, não se sabe qual a frequência real de queda
é para pacientes com BVL. A maioria dos pacientes consegue prevenir
quedas, mesmo que ocasionalmente possam se esquivar ou cambalear.
Oscilopsia
Outro problema para pacientes com LBV é o anel visual que ocorre
durante os movimentos da cabeça. Inicialmente, a perda de
função vestibular resulta em diminuição da acuidade visual
mesmo quando o paciente está parado, se a cabeça não estiver
apoiada.5 Mesmo após a melhor compensação, os pacientes dizem
que objetos que estão distantes parecem estar pulando ou
saltando. Este embaçamento visual ou oscilopsia aumenta
com movimentos irregulares ou imprevisíveis da cabeça, como
ocorreria durante a caminhada. Como resultado, os pacientes podem não
ser capaz de ler placas de rua ou identificar os rostos das pessoas como
eles andam ou podem ter dificuldade em ver claramente
enquanto estiver em um carro em movimento. A oscilopsia grave também
afeta a estabilidade postural porque a diminuição da acuidade visual afeta a
a capacidade da pessoa de usar dicas visuais para estabilidade.6
Sensação de desequilíbrio ou tontura
Os pacientes queixam-se frequentemente de “tontura”, “peso” ou
sensação de estar “desequilibrado” que está separado de sua
instabilidade postural real. Esta sensação diminui ou desaparece quando
a pessoa está deitada ou sentada com o
cabeça apoiada. Aumenta dramaticamente quando a pessoa
está movendo. Esta tontura ou desequilíbrio pode diminuir
como resultado de compensação, mas para muitos pacientes,
continua a ser um problema grave e debilitante que pode levar
diminuição da atividade física, isolamento social e
depressão.
Descondicionamento Físico
A má condição física pode ser um problema significativo para
pacientes com LVB. Pode ser causado diretamente por um
diminuição do nível de atividade devido à condição do paciente
medo de cair ou pelo aumento da tontura que ocorre
com movimento. É especialmente um problema para pacientes
cuja perda vestibular é secundária a medicamentos ototóxicos, que já
estão debilitados por causa de graves
infecção. Muitos pacientes submetidos à diálise peritoneal,
por exemplo, desenvolvem infecções que são tratadas com gentamicina,
um aminoglicosídeo vestibulotóxico.
339
Avaliação
A avaliação dos pacientes com LVB é semelhante à
para pacientes com déficits vestibulares unilaterais; portanto,
apenas alguns aspectos da avaliação são descritos aqui.
A avaliação fisioterapêutica de pacientes com LVB deve
abordar a intensidade de suas queixas subjetivas, instabilidade postural
e oscilopsia, condição física geral e sua capacidade de realizar atividades
de vida diária
vida (AVD). Esta avaliação também deve identificar outros
fatores que podem afetar a recuperação, especialmente visuais e
déficits somatossensoriais. Um resumo da avaliação
e os achados usuais para pacientes com LVB são apresentados
na Caixa 21-1.
História
Etiologia
A perda bilateral da função vestibular pode ocorrer por vários
razões (ver Capítulo 6). O mais comum é o efeito
um medicamento ototóxico como a gentamicina. Bilateral
a perda vestibular já foi considerada uma resposta idiossincrática à
gentamicina; estudos iniciais indicaram
que menos de 3% das pessoas que receberam gentamicina
têm um déficit vestibular.7 Estudos subsequentes, no entanto,
mostraram que a incidência de ototoxicidade por aminoglicosídeos
varia de 9% a 15%.8–10 Estas são provavelmente estimativas
conservadoras baseadas em estudos relativamente pequenos
(menos de 150 participantes em cada estudo) e o fato
essa perda vestibular foi avaliada com eletronistagmografia. A
prevalência está entre 10% e 20%. Em
pacientes com insuficiência renal, com mais de 65 anos
anos, fazem uso de diuréticos de alça ou apresentam perda vestibular
prévia, aumenta para 20% se forem submetidos à diálise renal e
receber gentamicina.
A importância de conhecer a etiologia subjacente da BVL reside
nos problemas que a acompanham.
que o paciente possa ter. O paciente que tem uma BVL espontânea ou
sequencial tem menor probabilidade de ter outras
problemas de saúde que afetarão a recuperação do que o paciente
que teve uma infecção grave e foi tratado com um
medicação ototóxica. Além disso, o paciente que tem
uma perda da função vestibular, com o equilíbrio resultante
e problemas visuais, secundários à medicação ototóxica, também podem
ter que lidar com raiva significativa e
depressão.
História do outono
Pacientes com HBV têm maior probabilidade de cair do que o normal
indivíduos de sua faixa etária e do que pacientes com hipofunção
vestibular unilateral.11 É imperativo que informações
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340 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO
Caixa 21-1
RESULTADOS DE TESTE EM PACIENTES COM PERDA VESTIBULAR BILATERAL (BVL)
Queixas subjetivas • Pontuação
de incapacidade: continua anormal com
sintomas geralmente interferindo nas atividades de trabalho e lazer.
• Atividades da vida diária (AVD): a maioria das pessoas
com BVL serão independentes em suas AVDs básicas, como vestir-
se, tomar banho, entrar e sair do banheiro, preparar uma refeição
simples e tarefas domésticas leves. Porém, muitas vezes o banho
é modificado pela dificuldade de entrar e sair da banheira e/ou
manter o equilíbrio no chuveiro quando a pessoa fecha os olhos. •
Equilibrar a confiança: o paciente pode ou não
alcançar uma melhoria nos critérios para uma confiança média no
equilíbrio de 80% em todas as atividades.
Exame oculomotor • Achados
anormais na luz ambiente, incluindo reflexo vestíbulo-ocular (RVO)
deficiente a movimentos cefálicos lentos e rápidos; a acuidade
visual com a cabeça parada geralmente é normal, mas durante uma
oscilação suave da cabeça, a acuidade pode mudar para 20/100 ou
pior. • Com lentes Frenzel: Não há nistagmo espontâneo,
provocado pelo olhar, induzido por balanço de cabeça, induzido por
pressão tragal, induzido por hiperventilação ou de posicionamento.
• A acuidade visual dinâmica, medida com o sistema computadorizado,
permanece anormal durante movimentos ativos da cabeça em pelo
menos 25% dos pacientes (ver Capítulo 8).
Sensação As
informações somatossensoriais e visuais são críticas para a
recuperação funcional e devem ser cuidadosamente avaliadas.
Coordenação
Deveria ser normal.
Amplitude de movimento
Deveria ser normal, mas os pacientes podem restringir
voluntariamente o movimento da cabeça porque isso os torna menos
estável e também resulta em visão deficiente.
Força (Bruta)
Deve ser normal, a menos que o paciente tenha se tornado inativo.
Desvios Posturais
Deveria ser normal.
O teste de posição e movimentos não deve
resultar em vertigem.
Equilíbrio sentado
Os pacientes podem ter dificuldade em manter o equilíbrio durante a
mudança de peso enquanto estão sentados durante o estágio agudo,
mas não devem ter dificuldade durante o estágio compensado.
Equilíbrio Estático
• Teste de Romberg: resultado anormal durante a fase aguda
em muitos pacientes. •
Teste de Romberg afiado: Pacientes com perda bilateral completa ou
grave não conseguirão realizá-lo com os olhos fechados.
• Postura unipodal: Difícil de executar mesmo durante
estágio compensado, com olhos abertos. • Em
pé sobre trilho: Geralmente não testado. • Em pé
sobre superfície de espuma: Difícil execução com diminuição da
base de apoio. Não deve ser tentado em muitos pacientes.
• Plataforma de força: Durante o estágio compensado, a oscilação
anterior ou posterior deve ser normal ou próxima do normal com os
olhos abertos e fechados em superfície estável.
Equilíbrio com sinais sensoriais alterados Maior
oscilação quando sinais visuais ou somatossensoriais são alterados;
perda de equilíbrio quando as pistas visuais e somatossensoriais
são alteradas.
Equilíbrio Dinâmico (Movimentos Autoiniciados) • Teste de
passos de Fukuda: Resultado normal com os olhos
aberto durante estágio compensado; o paciente não consegue atuar
com os olhos fechados (rápida perda de equilíbrio).
Alcance Funcional
Pode diminuir com os olhos fechados.
Deambulação
• A marcha do paciente geralmente é pelo menos ligeiramente ampla
com base durante o estágio compensado. Há uma tendência de usar
a fixação visual ao caminhar e de virar “em bloco”. A caminhada
tandem não pode ser realizada com os olhos fechados. • Velocidade
de marcha: a velocidade
de marcha preferida permanece mais lenta que o normal para a idade em
pelo menos 30% dos pacientes com LBV
• Caminhe enquanto vira a cabeça: a marcha fica mais lenta e torna-se
atáxico.
• Teste Singleton: É esperada perda de equilíbrio. Superfícies irregulares
ou pouca luz resultarão em aumento de ataxia e, possivelmente, perda
de equilíbrio.
• Risco de queda: pode haver risco clinicamente importante
melhora nas pontuações, mas a maioria dos pacientes (73%)
permanece em risco de queda com base nas pontuações do
Índice Dinâmico de Marcha.3
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Capítulo 21 • AVALIAÇÃO E INTERVENÇÕES PARA O PACIENTE COM PERDA VESTIBULAR COMPLETA
informações sobre a frequência das quedas, quando ocorreu a
queda mais recente, as condições sob as quais a queda ocorreu
e se uma lesão foi ou não sofrida sejam obtidas do paciente.
Também é importante identificar se o paciente teve ou não alguma
“quase queda”, momentos em que a queda ao solo foi evitada
porque se agarrou a um objeto ou pessoa ou porque alguém o
pegou.
Comorbidades
Ao coletar a história do paciente, o médico deve identificar a
presença de distúrbios progressivos, especialmente aqueles que
afetam a visão, como degeneração macular e catarata, e aqueles
que afetam a sensação nos pés, como o diabetes. Esses distúrbios
levam a uma diminuição gradual dos sinais sensoriais disponíveis
e terão um efeito adverso no equilíbrio no futuro.
Reclamações Subjetivas
As queixas de desequilíbrio e oscilopsia do paciente podem ser
avaliadas por meio de uma escala visual analógica (EVA).
O Dizziness Handicap Inventory12 e a Activity of Daily Living
Assessment for Vestibular Patient13 são ferramentas úteis para
avaliar a percepção do paciente sobre incapacidade ou
deficiência, bem como as habilidades e problemas funcionais do
paciente.
Função Vestibular
Uma consideração importante na elaboração de um programa de
tratamento é a presença ou ausência de função vestibular
remanescente. A função vestibular pode ser documentada com
testes como a cadeira rotatória e provas calóricas. Essas
informações são então usadas para determinar quais exercícios
aplicar ao paciente. Se não resta função vestibular, os exercícios
devem ser direcionados à substituição de pistas visuais e
somatossensoriais para melhorar o olhar e a estabilidade postural.
A presença de função vestibular remanescente pode ser
usada como um guia para prever o nível final de recuperação dos
pacientes.2,3 Pacientes com BVL incompleta muitas vezes
conseguem retornar a atividades como dirigir à noite e praticar
alguns esportes. Pacientes com perda bilateral grave podem não
conseguir dirigir à noite e alguns pacientes não conseguem dirigir
devido à instabilidade do olhar. Atividades como esportes e dança
podem ser limitadas por problemas visuais e de equilíbrio.
Os testes de função vestibular também podem ser usados
para acompanhar o curso da perda vestibular e de qualquer
recuperação da função vestibular que possa ocorrer.14, 15
Certos antibióticos aminoglicosídeos são captados seletivamente
pelas células ciliadas vestibulares, levando a uma perda gradual. de vestibular
341
função. Normalmente, a perda da função vestibular continua
mesmo após a interrupção da medicação. Pode ocorrer alguma
melhora na função vestibular se algumas células ciliadas forem
afetadas pela droga ototóxica, mas não mortas. Potencialmente,
também pode ocorrer aumento de ganho com a utilização de
exercícios de adaptação vestibular. Isto foi demonstrado em
pacientes com perda vestibular unilateral, mas não em pacientes
com LBV.16
Sistema Visual
A avaliação da função visual deve incluir pelo menos um teste
grosseiro do campo visual e uma medida da acuidade visual,
porque ambos podem afetar a estabilidade postural.6 Medir a
acuidade visual durante o movimento da cabeça é particularmente
importante. O sistema vestíbulo-ocular normalmente estabiliza os
olhos durante os movimentos da cabeça; quando não há reflexo
vestíbulo-ocular (RVO) para estabilizar os olhos durante o
movimento da cabeça, pequenas quantidades de deslizamento da
retina (movimento da imagem através da retina) degradarão a
visão. Por exemplo, um deslizamento da retina de 3 graus por
segundo (graus/seg) faria com que a acuidade visual mudasse de
20/20 para 20/200.17 Assim, em pacientes sem função vestibular,
o movimento da cabeça que ocorre em um carro em movimento
pode causar uma degradação da acuidade visual que tornaria a condução inseg
Acuidade Visual Dinâmica
A avaliação da acuidade visual durante o movimento da cabeça
(acuidade visual dinâmica [DVA]) pode ser realizada clinicamente
ou com sistema computadorizado. A vantagem do sistema
informatizado é que o teste e o resultado são padronizados e mais
confiáveis.18 Diferenças claras nos escores de DVA ocorrem
entre indivíduos normais, aqueles com tontura por causas não
vestibulares e pacientes com perda vestibular conhecida (Tabela
21-1). . Os resultados do teste DVA computadorizado são
sensíveis (90% para maiores de 65 anos e 97% para menores de
65 anos) e específicos (94%) para perda vestibular. A DVA clínica,
entretanto, é fácil de realizar e é suficientemente confiável para
ser útil como um guia para o tratamento e sua eficácia (Fig.
21.1).19
Sistema Somatosensorial
Atenção especial deve ser dada à avaliação da vibração,
propriocepção e cinestesia dos pés.
Embora déficits leves na sensação nos pés possam não ter efeito
na estabilidade postural em indivíduos normais, em pacientes com
perda vestibular, os déficits somatossensoriais podem ter efeitos
profundos no equilíbrio e no potencial de recuperação funcional.
Tal como acontece com os distúrbios do sistema visual, estar
ciente do potencial progresso
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342 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO

ÿ Tabela 21-1 DISTRIBUIÇÃO DE NORMAL E ANORMAL

PONTUAÇÃO DVA BASEADA EM UM SISTEMA INFORMATIZADO

DOIS AVD normal DVA anormal

Tipo de Assunto (LogMAR) Pontuação (%) Pontuação (%)

Normal (nº 51) 0,040 0,045 96,1 3.9

Tontura, não vestibular (n 16) 0,097 0,099 87,5 12,5

Perda vestibular unilateral (n 53) 0,282 0,140 11.3 88,7

Perda vestibular bilateral (n 34) 0,405 0,134 0 100

Acuidade Visual Dinâmica DVA; LogMAR logaritmo do ângulo mínimo de resolução.

transtornos graves que afetam a informação somatossensorial são déficits vestibulares podem ter teste de Romberg positivo
importante. resultados. Na etapa compensada, o resultado de Romberg é
geralmente normal. Embora alguns pacientes consigam realizar

Equilíbrio e Marcha o teste de Sharpened Romberg com os olhos abertos, eles

não pode fazê-lo com os olhos fechados. Pacientes com bilateral
Pacientes com LVB devem receber uma avaliação detalhada déficits vestibulares também apresentam dificuldade para realizar exames em
equilíbrio e marcha. Obviamente, o equilíbrio estático deve ser quais sinais visuais e somatossensoriais são alterados.
avaliado primeiro. Na fase aguda, pacientes com Um exemplo seria o teste do degrau de Fukuda, no qual

Pontuações cDVA de pacientes com tontura ou desequilíbrio

1,20

1,00

0,80

cDVAL

0,60

0,40

0,20

0,00

BVL UVL Sem perda vestibular

Figura 21.1 Distribuição dos escores de acuidade visual dinâmica (mostrados como o logaritmo do mínimo
ângulo de resolução [LogMAR]) obtido com o teste clínico em pacientes com perda vestibular unilateral
(UVL) e perda vestibular bilateral (BVL) e em indivíduos normais. (De Venuto, et al, 1998.19)
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Capítulo 21 • AVALIAÇÃO E INTERVENÇÕES PARA O PACIENTE COM PERDA VESTIBULAR COMPLETA 343

os olhos estão fechados e o paciente marcha sem sair do lugar.
Os pacientes podem ter respostas normais com os olhos abertos durante
este teste, mas cairão com os olhos fechados.
Determinar quão bem os pacientes usam diferentes
dicas para manter o equilíbrio e se elas dependem de
pistas sensoriais específicas são críticas. É importante reconhecer que
essas características podem variar consideravelmente de
paciente para paciente e pode mudar ao longo do
recuperação. Bles e colegas20 demonstraram que pacientes
com BVL são inicialmente mais dependentes de pistas visuais
do que em pistas somatossensoriais de equilíbrio. Com o tempo, seus
a capacidade de usar sinais somatossensoriais melhora. Esse
A melhora varia de paciente para paciente, no entanto, e
deve ser cuidadosamente avaliada (Fig. 21.2).
A marcha de pacientes com déficits vestibulares bilaterais
geralmente é amplo, lento e atáxico. Diminuição de pacientes
rotação do tronco e pescoço em um esforço para melhorar a estabilidade,
evitando movimentos de cabeça. O balanço do braço é semelhante
diminuiu consideravelmente. Muitos pacientes utilizam fixação visual
excessiva e, portanto, têm maior dificuldade se solicitados a
olhe para cima enquanto caminha. Os pacientes normalmente ficam “em bloco”
e podem até parar antes de virarem. Pedir aos pacientes que
virar a cabeça enquanto caminha resulta em aumento da ataxia
e, muitas vezes, perda de equilíbrio.
Mecanismos de Recuperação
Os mecanismos usados para estabilizar o olhar na ausência de
os insumos vestibulares foram bem estudados (Quadro 21-2). O
mecanismos envolvidos na manutenção da estabilidade postural
ainda são um pouco menos compreendidos, embora
pesquisas estão sendo feitas nesta área.
Estabilidade do Olhar
Indivíduos sem função vestibular devem desenvolver diferentes mecanismos
para manter a imagem do alvo no

Figura 21.2 Resultados do teste posturográfico de pacientes com perda vestibular bilateral demonstrando
as diferenças na capacidade de manter a estabilidade postural quando diferentes sinais sensoriais são alterados ou
removido. Os pacientes são testados usando as seguintes seis condições diferentes:
Pistas disponíveis: Dicas indisponíveis ou alteradas:
Condição de teste 1 Visão, vestibular, somatossensorial Condição -

de teste 2 Vestibular, somatossensorial Visão ausente

Condição de teste 3 Visão vestibular, somatossensorial alterada
Condição de teste 4 Visão, vestibular somatossensorial alterada
Condição de teste 5 Visão vestibular ausente, alteração somatossensorial
Condição de teste 6 Visão vestibular alterada, alteração somatossensorial
Os resultados mostram pacientes que têm dificuldade quando as pistas visuais e somatossensoriais estão alteradas (A),
quando apenas as pistas somatossensoriais são alteradas (B), quando apenas as pistas visuais são alteradas (C) e quando
as pistas visuais ou somatossensoriais estão alteradas (D).
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344 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO
Caixa 21-2
MECANISMOS UTILIZADOS PARA
ESTABILIZAR O OLHAR
• Mudança na amplitude das sacadas
• Uso de sacadas corretivas
• Modificação dos movimentos oculares de perseguição
• Pré-programação central dos movimentos oculares
fóvea durante os movimentos da cabeça (ver Quadro 21-2). Central
a pré-programação de movimentos é provavelmente o principal
mecanismo pelo qual a estabilidade do olhar é melhorada em
pacientes com LVB. A contribuição da pré-programação central foi avaliada
comparando o ganho de
movimentos oculares compensatórios21,22 ou comparando a acuidade
visual durante movimentos cefálicos previsíveis e imprevisíveis.
movimentos.23 A dificuldade da pré-programação central como substituto
da perda da função vestibular é
que não seria eficaz em situações em que a cabeça
os movimentos são imprevisíveis, como caminhar.
Outros mecanismos usados para melhorar a estabilidade do olhar
Há modificações nos movimentos oculares sacádicos e de perseguição.21,24
Pacientes com LVB completa podem realizar sacadas hipométricas em
direção a um alvo visual. Então, como a cabeça
se movesse em direção ao alvo, os olhos seriam movidos passivamente
para alinhamento com o alvo. Eles também podem
fazer movimentos oculares sacádicos precisos durante movimentos combinados
movimentos dos olhos e da cabeça em direção a um alvo e, em seguida, faça
sacadas corretivas de volta ao alvo enquanto o movimento da cabeça desvia
os olhos do alvo. Essas estratégias permitem
o paciente recapturar um alvo visual após um movimento da cabeça.21 Os
movimentos oculares de perseguição podem ser usados durante movimentos
da cabeça de baixa frequência (e baixa velocidade) para
estabilizar os olhos. Os limites do olhar de perseguição suave
os movimentos dependem da natureza do estímulo (previsível vs.
imprevisível; sinusoidal vs. velocidade constante). Em geral, para estímulos
sinusoidais, a busca suave
funciona bem em frequências de até 1 Hz. Para estímulos de velocidade
constante, a perseguição suave pode funcionar bem até
velocidades alvo de 100 graus/seg. Evidências posteriores demonstram que
pacientes com déficits vestibulares bilaterais têm
maiores ganhos de smoothpursuit do que os controles normais,
embora o desempenho dos pacientes ainda esteja dentro da normalidade.24
Ao mesmo tempo, potencialização do reflexo cervico-ocular
(COR) foi pensado para contribuir para a recuperação do olhar
estabilidade em pacientes com LBV.21,25,26 No COR,
entradas dos músculos do pescoço e das articulações atuam para produzir
um movimento ocular de fase lenta que é oposto à direção do movimento
da cabeça durante movimentos breves e de baixa frequência.
movimentos da cabeça. O COR, portanto, complementa a
VOR, embora em indivíduos normais esteja frequentemente ausente e,
quando presente, contribui com no máximo 15% do movimento ocular
compensatório. Em pacientes com BVL completa, o
COR opera em frequências de movimento da cabeça de até 0,3
Hz, bem abaixo da faixa de frequência dos movimentos da cabeça
durante as atividades normais. Portanto, embora o COR esteja
aumentado em pacientes com LBV, na verdade não opera em frequências
que contribuiriam significativamente para
estabilidade do olhar durante os movimentos da cabeça que
ocorrem durante a maioria das atividades.
Kasai e Zee21 descobriram que diferentes pacientes com
BVL completo utiliza diferentes conjuntos de estratégias para compensar a
perda de VOR. Portanto, exercícios para melhorar
a estabilidade do olhar não deve ser projetada para enfatizar qualquer
estratégia específica, mas, em vez disso, deve fornecer situações
em que os pacientes podem desenvolver suas próprias estratégias para
manter a estabilidade do olhar (ver Quadro 21-2). Nenhum mecanismo para
melhorar a estabilidade do olhar compensa totalmente a perda de
o RVO, no entanto, e os pacientes continuam a ter dificuldade de enxergar
durante movimentos rápidos da cabeça.
Estabilidade Postural
Um estudo sobre o curso da recuperação de pacientes com déficits
vestibulares bilaterais completos durante um período de 2 anos
mostrou que os pacientes trocam as pistas sensoriais sobre as quais
eles confiam.20 Inicialmente eles confiam em pistas visuais como um
substituto para a perda de pistas vestibulares, mas com o tempo, eles
tornar-se mais dependente de pistas somatossensoriais para manter
equilíbrio. Neste estudo, os pacientes foram obrigados a manter
equilíbrio ao enfrentar um ambiente visual em movimento. Sobre o
No estudo de 2 anos, os sujeitos recuperaram a capacidade de manter o
equilíbrio dentro dos limites normais no paradigma do teste, exceto em altas
frequências. O sistema vestibular
funciona em frequências mais altas do que o visual ou
sistemas somatossensoriais, uma diferença que explicaria
por que nem as pistas visuais nem somatossensoriais podem substituir
completamente por perda de sinais vestibulares.
A contribuição dos insumos somatossensoriais do
região cervical à estabilidade postural em pacientes com LVB completa não
é claramente compreendida. Bles e colegas27 descobriram que mudanças
na posição do pescoço não
afetam a estabilidade postural em pacientes com BVL completa.
Eles concluíram que os sinais somatossensoriais do pescoço
não contribuem para a estabilidade postural. Nós não sabemos,
no entanto, se os sinais cinestésicos do pescoço,
que ocorreriam durante o movimento da cabeça, afetam a estabilidade
postural. Certamente pacientes com vestibular bilateral
Machine Translated by Google
Capítulo 21 • AVALIAÇÃO E INTERVENÇÕES PARA O PACIENTE COM PERDA VESTIBULAR COMPLETA
disfunção tornam-se menos estáveis quando solicitados a virar seus
cabeça enquanto caminhava. Esta observação pode indicar que
sinais cinestésicos não contribuem significativamente para a estabilidade
postural dinâmica. Outra interpretação é que tal
os pacientes confiam mais em dicas visuais para manter a estabilidade
postural e, portanto, quando a cabeça se move e as dicas visuais são
degradados, o seu equilíbrio piora. A contribuição
A relação entre sinais somatossensoriais das extremidades inferiores e a
estabilidade postural em pacientes com LBV também não é bem
compreendida. Certamente alguns pacientes dependem de estímulos somatossensoriais
atingiu níveis de desempenho de equilíbrio pré-operatório em
sugestões em vez de pistas visuais. Talvez o mais importante seja que
ainda não sabemos como o grau de somatossensorial
a perda afeta a estabilidade postural nesses pacientes.
A perda de pistas visuais ou somatossensoriais
além das pistas vestibulares tem um efeito devastador
no controle postural. Paulus e associados28 relataram um
caso em que o paciente apresentava BVL completa mais uma
perda da propriocepção dos membros inferiores. Este paciente
dependia de dicas visuais para manter o equilíbrio. Quando
a eficácia das dicas visuais foi degradada (ou seja, por
fixação em um alvo visual a mais de 1 m de distância), seu
a estabilidade postural deteriorou-se significativamente. Mais uma vez, visualmente
e as pistas somatossensoriais não substituem totalmente o
perdeu a contribuição vestibular para a estabilidade postural (ver
Capítulo 20.29–31
Estratégias Compensatórias
Os pacientes podem ser ensinados, e muitas vezes desenvolvem-se por conta própria,
estratégias a serem usadas quando em situações em que seu equilíbrio
ficará estressado. Por exemplo, eles aprendem a acender as luzes
à noite, se tiverem que sair da cama. Eles também podem
espere, sentado na beira da cama, antes de se levantar
a escuridão para se permitirem despertar mais plenamente e
para que seus olhos se ajustassem ao quarto escuro. Eles deviam
ser aconselhado a usar luzes que se acendem automaticamente e
ter iluminação de emergência dentro e fora de casa
em caso de falha de energia. Os pacientes podem precisar aprender como
planejar a movimentação em locais com ambientes visuais movimentados,
como shopping centers e supermercados. Para
alguns pacientes, a movimentação em ambientes movimentados pode exigir
o uso de algum tipo de dispositivo auxiliar, como um carrinho de compras
ou uma bengala, mas para muitos pacientes com LVB, não
dispositivos de assistência são necessários depois que os pacientes se tornam
caminhada confortável no ambiente.
Evidência de que o exercício
Facilita a recuperação
Existem algumas evidências de que a experiência facilita a recuperação
após a ablação bilateral do labirinto. Igarashi e
345
colegas de trabalho32 treinaram macacos para correr em uma plataforma
reta. O desempenho foi avaliado contando o número de
vezes os macacos saíram da linha reta. Uma ablação do labirinto em dois
estágios foi então realizada. Depois
a ablação unilateral, animais recebem exercícios específicos
recuperaram mais rapidamente do que os animais não exercitados, mas
todos os animais eventualmente alcançaram níveis funcionais pré-operatórios.
Após a ablação do segundo labirinto, todos os macacos tiveram
dificuldade com a tarefa de execução da plataforma. O grupo de controle
81 dias, enquanto o grupo de exercícios o fez em 62 dias.
Este resultado não foi significativamente diferente devido ao
grande variação em animais individuais. Esses pesquisadores
também mediu quanto tempo os animais levaram para atingir 8 dias
consecutivos de teste em que conseguiram manter o equilíbrio
em níveis pré-operatórios. O grupo de exercícios conseguiu isso
critério em 118 dias. O grupo controle demorou mais. Um
animal demorou 126 dias, outro levou 168 dias e um
animal não atingiu esse critério aos 300 dias. O
As conclusões deste estudo são que (1) recuperação de
défices bilaterais ocorre mais lentamente do que a recuperação de
lesões unilaterais, (2) o exercício afeta a taxa de recuperação em lesões
bilaterais e unilaterais e (3) o resultado final
O nível de função pode ser melhorado se exercícios forem dados
após lesões bilaterais.
Vários estudos estudaram a eficácia do
exercícios vestibulares na estabilidade postural durante atividades
funcionais para pacientes com vestibular bilateral crônica
déficits. Krebs e colegas,1 em um estudo duplo-cego,
estudo controlado por placebo, constatou que os pacientes que realizaram
exercícios vestibulares e de equilíbrio personalizados apresentaram melhor
estabilidade ao caminhar e subir escadas do que
pacientes realizando exercícios isométricos e de condicionamento,
como usar uma bicicleta ergométrica. Além disso, o
pacientes que fizeram reabilitação vestibular conseguiram
ande mais rápido. Eles usaram adaptação vestibular e olho-cabeça
exercícios, bem como treinamento de equilíbrio e marcha. Na continuação
deste estudo, Krebs e colegas4 novamente
demonstraram que, em grupo, os indivíduos que realizaram os exercícios
de reabilitação vestibular aumentaram
velocidade da marcha, melhor estabilidade ao caminhar e
diminuição da excursão vertical do centro de massa enquanto
andando. Eles notaram uma correlação moderada entre
medidas de marcha melhoradas em 1 ano e a frequência de
realizar o programa de exercícios domiciliares no ano anterior. Quando os
resultados para os pacientes com BVL (n 51)
foram combinados com aqueles para pacientes com UVL (n 33), 61%
dos pacientes demonstraram
melhorias na marcha.
Em uma revisão retrospectiva de prontuários de 13 pacientes com
BVL, Brown e associados3 observaram que, como grupo, o
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346 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO
os pacientes tiveram melhorias significativas em várias medidas
(Inventário de Deficiência de Tontura, Escala de Confiança de
Equilíbrio Específica de Atividades, Índice de Marcha Dinâmica,
teste cronometrado “Up and Go” e componente do Teste de
Organização Sensorial da posturografia dinâmica). Novamente,
nem todos os pacientes se beneficiaram na mesma medida.
Esses investigadores observaram que 33% a 55% dos pacientes
demonstraram o que foram consideradas alterações clinicamente
significativas nas diferentes medidas. Em outro estudo
retrospectivo, Gillespie e Minor2 descobriram que 63% dos
pacientes com LBV que receberam reabilitação vestibular
demonstraram melhoras (definidas como relatos de aumento dos
níveis de atividade, redução de sintomas e demonstração de
atividades
velocidade de marcha normal, resultado normal do teste de Romberg ou escore DVAnormais.
Expectativas de nível de recuperação
Vários estudos de pacientes com hipofunção vestibular afirmam
claramente que alguns pacientes não melhoram.3,4,33–36 Em
pacientes com HUV, dependendo da medida de desfecho utilizada,
entre 10% e 30% dos indivíduos não melhoram.34, 35 Em
pacientes com HBV, o resultado é pior, com entre 25% e 66%
não apresentando melhora3 (dados preliminares de Herdman).
Estas descobertas são extremamente importantes porque, como
médicos, lidamos com indivíduos e não com grupos.
Abordagem de tratamento
Entretanto, nem todas as abordagens de exercícios são
apropriadas para pacientes com LVB. Telian e colaboradores37
estudaram a eficácia de uma combinação de exercícios de
equilíbrio, exercícios de habituação vestibular e exercícios de
condicionamento geral para pacientes com déficits vestibulares bilaterais.página 347). Eles devem ser fortemente encorajados a entrar em
Eles não foram capazes de demonstrar uma mudança significativa
na atividade funcional destes indivíduos após o tratamento. Assim,
os exercícios de habituação vestibular não parecem ser adequados
para esses pacientes. Isto faz sentido, porque os exercícios de
habituação são concebidos para diminuir respostas indesejadas
aos sinais vestibulares, em vez de melhorar o olhar ou a
estabilidade postural.
Tratamento
A abordagem de tratamento para pacientes com perda completa
da função vestibular envolve o uso de exercícios que promovam
(1) a substituição de informações visuais e somatossensoriais
para melhorar o olhar e a estabilidade postural e (2) o
desenvolvimento de estratégias compensatórias que podem ser
utilizadas em situações em cujo equilíbrio é enfatizado ao máximo
(Caixas 21-3 e 21-4). Pacientes com algum
a função vestibular remanescente pode se beneficiar de
exercícios de adaptação vestibular para melhorar a função
vestibular remanescente (Fig. 21.3, página 347). Para ambos os
grupos, a estabilidade postural pode ser melhorada através da
promoção do uso de pistas visuais e somatossensoriais. Essa
abordagem também é utilizada no tratamento de pacientes
unilaterais com hipofunção vestibular (ver Quadro 21-4).
Uma vez identificados os problemas específicos do paciente,
o programa de exercícios pode ser estabelecido.
Durante as sessões iniciais, atenção especial deve ser dada à
medida em que os exercícios aumentam as queixas de tontura do
paciente. A percepção de tontura do paciente pode ser o principal
impedimento (fator limitante) para seu eventual retorno às
normal).
O movimento da cabeça, um componente de todos os exercícios,
aumenta a tontura. Além disso, o programa de exercícios
domiciliares normalmente exige que o paciente realize exercícios
muitas vezes ao dia. Os pacientes podem descobrir que ficam
cada vez mais tontos a cada execução dos exercícios; o Head
Movement VAS pode ser usado para quantificar esse problema.
Além disso, a incapacidade do paciente de sustentar o movimento
da cabeça por 1 minuto ajuda a definir o exercício inicial
programa.
É importante explicar ao paciente que é esperado algum
aumento da tontura no início do programa de exercícios e com
qualquer aumento na intensidade dos exercícios. Apenas um
exercício envolvendo movimento da cabeça deve ser prescrito
inicialmente. Outros exercícios podem ser adicionados e a
frequência e duração dos exercícios podem ser aumentadas à
medida que o paciente melhora. O paciente deve realizar pelo
menos uma série de todos os exercícios no momento da consulta
clínica. Os pacientes também devem ser ensinados a modificar
os exercícios se a tontura se tornar insuportável (Quadro 21-5,
contato com o terapeuta se estiverem tendo dificuldades. Nos
pacientes para os quais a tontura continua sendo um problema,
sugerimos técnicas de meditação e relaxamento para tentar
reduzir o efeito da tontura na vida do paciente.
Progressão de Exercícios
O número relatado e a frequência de visitas de pacientes à clínica
variam enormemente de estudo para estudo.
Foi relatada melhora em pacientes submetidos à reabilitação
vestibular quando os pacientes foram atendidos uma vez ao dia
durante 3 dias38, duas ou três vezes por semana durante meses,
uma vez por semana durante 4 ou 5 semanas,34,35,38, uma vez
por mês, 3,39-41 ou mesmo uma vez a cada vários meses.42,43
No entanto, é difícil determinar padrões de prática apropriados
comparando esses estudos, porque diferentes abordagens de exercícios,
Machine Translated by Google
Capítulo 21 • AVALIAÇÃO E INTERVENÇÕES PARA O PACIENTE COM PERDA VESTIBULAR COMPLETA
Caixa 21-3
INSTRUÇÕES DO PACIENTE PARA EXERCÍCIOS PARA MELHORAR A ESTABILIDADE DO OLHAR 1. Para melhorar
a função vestibular restante e
pré-programação central: •
Cole um cartão de visita na parede à sua frente para que você
possa lê-lo. • Movimente a
cabeça para frente e para trás, mantendo as palavras em
foco. • Mova a cabeça
mais rápido, mas mantenha as palavras em foco. Continue
fazendo isso por 1 a 2 minutos sem parar. • Repita o
exercício movendo a
cabeça para cima e
abaixo.
• Repita os exercícios usando um padrão grande, como um
tabuleiro de xadrez (estímulo de campo completo).
Nota: Ao treinar o paciente para realizar este exercício, o
fisioterapeuta deve observar atentamente os olhos do
paciente. Se o paciente estiver fazendo sacadas corretivas,
ele deverá diminuir o movimento da cabeça.
2. Movimentos ativos dos olhos e da cabeça entre dois
alvos zonais para promover o uso de estratégias sacádicas
ou de perseguição e pré-programação central: • Olhe
diretamente para um alvo, certificando-se de que sua cabeça
também esteja alinhada com o alvo. • Olhe
para o outro alvo com os olhos e depois vire a cabeça para o
alvo (a sacada deve
diferentes medidas de resultados e diferentes populações de pacientes
foram usadas. No entanto, dois ensaios clínicos randomizados
demonstraram benefícios significativos na função em pacientes com
HBV que foram supervisionados na clínica apenas uma visita por
semana e realizaram um extenso programa de exercícios domiciliares
durante 8 semanas.1,4
Alterando a duração de qualquer exercício, a frequência O
desempenho e quantos exercícios diferentes são realizados (Tabela
21-2 página 348) podem modificar a intensidade do programa de
exercícios para melhorar a estabilidade do olhar. Os pacientes
consideram os exercícios mais desafiadores se tiverem que realizá-los
em pé, em vez de sentados. Exatamente quais exercícios são
administrados inicialmente e a progressão em si dependem de cada
paciente. Simultaneamente aos exercícios para melhorar a estabilidade
do olhar, é claro, o paciente deve ser instruído em exercícios para
melhorar a estabilidade postural. Tal como acontece com outros tipos
de exercícios, o programa inicial e a taxa de progressão devem ser
personalizados para cada paciente.
347
preceder o movimento da cabeça). Certifique-se de
manter o alvo em foco durante o movimento da
cabeça. • Repita na direção oposta. • Varie
a velocidade do movimento da cabeça, mas mantenha
sempre os alvos em foco.
Observação: Coloque os dois alvos próximos o suficiente para
que, quando você estiver olhando diretamente para um, possa
ver o outro com sua visão periférica. Pratique por 2–3 minutos,
descansando se necessário.
Este exercício também pode ser realizado com dois
alvos colocados verticalmente.
3. Visualização de alvos lembrados para promover a pré-
programação central: •
Olhe para um alvo diretamente à sua frente. • Feche
os olhos e vire ligeiramente a cabeça,
imaginando que você ainda está olhando diretamente para
o alvo. •
Abra os olhos e verifique se
você conseguiu manter os olhos no alvo.
• Repita na direção oposta. Seja o mais preciso possível. •
Varie a
velocidade do movimento da cabeça. • Pratique por
até 2–5 minutos, descansando se necessário
durante o exercício.
Diretrizes para Tratamento e Prognóstico
O fisioterapeuta deve ter em mente os seguintes fatores ao trabalhar
com o paciente com déficit vestibular bilateral:
1. A percepção de tontura do paciente pode ser o principal
impedimento para seu retorno às atividades normais.
2. A recuperação após défices bilaterais é mais lenta do que
após lesões unilaterais e pode continuar durante até 2
anos. Isto não significa sugerir que o paciente deva estar
ativamente envolvido na reabilitação durante os dois anos
inteiros, mas sim que transmitir esse conhecimento
deve ajudar o paciente com HBV a compreender
que a melhoria provavelmente será um processo lento.
3. A recuperação é facilmente perturbada por outros cuidados médicos
problemas, como estar resfriado ou receber quimioterapia.
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348 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO

Caixa 21-4

INSTRUÇÕES DO PACIENTE PARA EXERCÍCIOS PARA

MELHORAR A ESTABILIDADE POSTURAL* O objetivo

desses exercícios é forçá-lo a desenvolver estratégias Mantenha cada posição por 15 segundos e depois passe
para realizar atividades diárias, mesmo quando privado para o próximo exercício mais difícil.

de visão, propriocepção ou informações vestibulares normais. Repita o exercício nº 2 com os olhos fechados,
As atividades devem ajudá-lo a desenvolver confiança e primeiro de forma intermitente e depois continuamente,
estabelecer seus limites funcionais. Para todos esses fazendo ao mesmo tempo um esforço especial para
exercícios, você deve tomar precauções extras para não visualizar mentalmente o que está ao seu redor.
cair.
um travesseiro acima, mas em pé 3. Repita # em
1. Fique em pé com os pés o mais próximos possível e com de espuma.
as duas mãos ajudando a manter o equilíbrio ao
(Nota: Incomum para pacientes com perda vestibular
tocar uma parede. Tire a mão ou mãos da parede
bilateral fazer este exercício.)
por períodos cada vez mais longos, mantendo o
4. Ande perto de uma parede com a mão apoiada
equilíbrio.
disponível para balanceamento.

Tente aproximar ainda mais os pés. Ande com uma base de apoio mais estreita.

Repita isso para minutos duas vezes

Finalmente, ande do calcanhar aos pés.
cada dia.
Faça isso com os olhos (abertos/fechados).
Repita o exercício nº 1 com os olhos Pratique para minutos.
fechados, primeiro de forma intermitente e depois
5. Caminhe próximo a uma parede e vire a cabeça para a direita
continuamente, fazendo ao mesmo tempo um esforço
e para a esquerda enquanto caminha.
especial para visualizar mentalmente o que está ao seu
redor. Tente se concentrar em objetos diferentes enquanto
caminha.
2. Fique em pé com os pés afastados na largura dos ombros e
os olhos abertos, olhando diretamente para um alvo na Gradualmente, vire a cabeça com mais frequência e
rapidez.
parede. Reduza progressivamente a sua base de apoio
de: Pratique para minutos.

pés afastados até 6. Caminhe e vire a cabeça para a direita e para a esquerda
os pés juntos em uma enquanto caminha enquanto conta em voz alta de 100 a 3s.
posição semi-calcanhar com os dedos dos pés

até o calcanhar quase diretamente na frente dos dedos dos pés.

Tente se concentrar em objetos diferentes enquanto
Nota: Mude a posição do pé 1 polegada de cada vez. caminha.

Gradualmente, vire a cabeça mais rápido.

Faça o exercício primeiro: Pratique para minutos.
com os braços estendidos e depois
7. Pratique virar-se enquanto caminha. No início, gire em um
com os braços próximos ao corpo e círculo grande, mas gradualmente faça voltas cada vez
então menores.

com os braços cruzados sobre o peito. Certifique-se de virar em ambas as direções.

*O terapeuta utiliza os espaços em branco para marcar quais exercícios o paciente deve realizar, bem como para especificar durações e variações.

4. Para manter a função recuperada, os pacientes podem precisar
sempre fazer alguns exercícios, pelo menos de forma
intermitente.4 5. A
estabilidade postural do paciente nunca será completamente
normal. O paciente pode apresentar um resultado negativo no
teste de Romberg e pode
será capaz de manter a posição Sharpened Romberg com os
olhos abertos, mas não será capaz de fazê-lo com os olhos
fechados.
6. Inicialmente, o paciente pode precisar usar bengala ou andador
durante a deambulação. Alguns pacientes, especialmente
pacientes mais velhos, precisam usar bengala pelo menos
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Capítulo 21 • AVALIAÇÃO E INTERVENÇÕES PARA O PACIENTE COM PERDA VESTIBULAR COMPLETA 349

Figura 21.3 Exercícios que melhoram a

adaptação do sistema vestibular devem
ser utilizados em qualquer paciente que
tenha função vestibular remanescente.
Esses exercícios devem ser realizados
várias vezes ao dia e podem ser feitos
com o paciente sentado e, eventualmente,
em pé. (Modificado de Tusa e Herdman, 1993.46)

Caixa 21-5 algumas vezes. A maioria dos pacientes, entretanto,

consegue andar sem quaisquer dispositivos de
assistência. A deambulação durante o estágio agudo
AJUSTES FEITOS
é de base ampla e atáxica, com comprimento de
PARA EXERCÍCIOS PORQUE
passada encurtado e desvios para a direita e para a esquerda.
DE VERGONHA GRAVE O paciente girará “em bloco” e virar a cabeça aumentará
• Execute os exercícios menos vezes cada a instabilidade. A deambulação melhorará, mas também
dia. não será normal.
• Mova a cabeça mais lentamente. • 7. Os pacientes terão risco aumentado de quedas.11
Execute cada exercício por um período mais curto. • Os pacientes precisarão ter cuidado ao caminhar em
Descanse mais depois de cada exercício. situações de baixa visão, em superfícies irregulares ou
quando estiverem cansados.
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350 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO

ÿ Tabela 21-2 PROGRESSÃO SUGERIDA PARA EXERCÍCIOS DE ESTABILIDADE DO OLHAR

Exercício Duração Frequência Posição

Paradigma de visualização X1 contra fundo estacionário Talvez por 1 2 ou 3 vezes ao dia Sentado até conseguir
simples; movimento horizontal ou horizontal e minuto de cada vez realizar os
vertical da cabeça movimentos da cabeça
com facilidade e depois ficar em pé

Paradigma de visualização X1 contra fundo estacionário Aumente para 1 minuto Aumente para De pé*
simples; movimento horizontal ou horizontal e cada exercício 5 vezes ao dia
vertical da cabeça

Paradigma de visualização X1 com o alvo na mão contra 1 minuto cada Até 5 vezes ao De pé*
um fundo liso; movimentos horizontais e depois exercício dia
verticais da cabeça

Adicione exercícios para olhos e cabeça, horizontais e verticais Sem duração específica 2 ou 3 vezes ao dia Sentado primeiro e
depois em pé

Paradigma de visualização X1 com alvo na mão 1 minuto cada 2 ou 3 vezes ao dia De pé*
e também com alvo à distância exercício

Exercícios oculares, horizontais e verticais Sem duração específica 2 ou 3 vezes ao dia Em pé* se possível

Paradigma de visualização X1 com alvo mantido 1 minuto cada 4 vezes ao dia De pé*
na mão e também com alvo à distância exercício

Exercícios oculares, horizontais e verticais Sem duração específica 4 vezes ao dia De pé*

Adicionar exercício alvo lembrado Sem duração específica 4 vezes ao dia Sentado primeiro e
depois em pé

Paradigma de visualização X1 com alvo mantido 1 minuto cada 4 vezes ao dia De pé*
na mão e também com alvo à distância exercício

Exercícios oculares, horizontais e verticais Sem duração específica 4 vezes ao dia De pé*

Exercício alvo lembrado Sem duração específica 4 vezes ao dia De pé*

Alguns pacientes podem ser capazes de progredir para 1 minuto cada 4 vezes ao dia De pé*
o paradigma de visualização X2 com o alvo na mão exercício
e também com o alvo à distância

Exercícios oculares, horizontais e verticais Sem duração específica 4 vezes ao dia De pé*

Exercício alvo lembrado Sem duração específica 4 vezes ao dia De pé*

X1 com alvo na mão e também com alvo à distância 1 minuto cada 4 vezes ao dia De pé*
exercício

Exercícios oculares, horizontais e verticais Sem duração específica 4 vezes ao dia De pé*

Exercício alvo lembrado Sem duração específica 4 vezes ao dia De pé*

Adicione encontrar números escritos aleatoriamente em um Sem duração específica 2 vezes ao dia Levante-se e dê um passo

padrão xadrez grande (6 pés 5 pés) colocado na parede para tocar no número

*O exercício pode ser dificultado pela mudança da base de apoio (por exemplo, de pés afastados para pés juntos).
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Capítulo 21 • AVALIAÇÃO E INTERVENÇÕES PARA O PACIENTE COM PERDA VESTIBULAR COMPLETA
Direções futuras
Atualmente pesquisas estão sendo conduzidas para determinar
se indivíduos com LVB podem se beneficiar de alguma forma
de estimulação sensorial para substituir os sinais vestibulares
ausentes. Embora este trabalho esteja em sua infância, os
resultados preliminares são promissores. Kentala e colegas44
usaram um giroscópio e um acelerômetro linear para codificar a
oscilação ântero-posterior de um indivíduo. Esta informação é
então devolvida ao indivíduo através de uma matriz vibro-tátil.
A quantidade de vibração e a localização da vibração estão
relacionadas ao grau e à direção da oscilação. Esses
investigadores descobriram que indivíduos com UVL e BVL
demonstraram uma redução acentuada da oscilação ântero-
posterior no componente Teste de Organização Sensorial do
teste de posturografia dinâmica computadorizada quando
estavam usando a matriz vibrotátil.
ESTUDO DE CASO 1
Uma mulher de 64 anos com história de instabilidade aguda
é encaminhada para tratamento. Seis semanas antes desta
consulta clínica, ela tinha uma infecção crônica na bexiga
que não havia respondido a outros antibióticos e foi iniciada
gentamicina intravenosa em casa a cada 8 horas por 10
dias. Ela não tinha histórico de insuficiência renal, nem
estava tomando outros antibióticos ou diurético de alça
naquele momento. Começou a queixar-se de desequilíbrio
2 dias após a última dose de gentamicina. Não apresentava
queixas de perda auditiva, zumbido ou vertigem. Seu
desequilíbrio era grave e ela usava um andador. Ela não
conseguia andar de forma independente. Ficar em pé,
caminhar ou mover a cabeça exacerbou o problema de equilíbrio.
Comentário
A história deste paciente sugere reação ototóxica à
gentamicina. Menos de 15% de todos os indivíduos
tratados com gentamicina apresentaram LVB, e ela não
apresentava fatores de risco conhecidos que aumentassem
a probabilidade de uma reação ototóxica, como insuficiência
renal e uso de diurético de alça.
História pertinente
O paciente havia sido tratado para depressão e ansiedade.
Os medicamentos atuais eram Zoloft, Valium e Premarin.
Exame Neurológico
Os achados neurológicos foram normais, exceto pela
acuidade visual de 20/20 – 3 OU com a cabeça parada, que
351
Em vez de uma dica vibrotátil, Hegeman e colegas45
usaram feedback auditivo para indicar a quantidade de oscilação
ou a velocidade de oscilação de pacientes com LBV. A oscilação
ântero-posterior e lateral foi medida e codificada em quatro
diferentes condições de apoio: olhos abertos – superfície firme,
olhos fechados – superfície firme, olhos abertos – superfície
compatível e olhos fechados – superfície compatível. Esses
pesquisadores relataram melhorias, para níveis normais, na
postura unipodal com os olhos abertos em uma superfície firme
quando os pacientes usaram o feedback auditivo. Eles não
notaram melhorias, entretanto, quando os testes foram
conduzidos com os olhos fechados em uma superfície
compatível. Embora estes resultados iniciais sejam
encorajadores, resta saber até que ponto estes dispositivos
serão úteis e como irão afectar a abordagem à reabilitação.
diminuiu para 20/80 – 4 durante oscilações da cabeça de
2 Hz (teste clínico de DVA). Paciente realizou sacadas
corretivas com movimentos cefálicos lentos e rápidos,
piorando à direita. Ela teve uma resposta positiva de
Romberg. A marcha era extremamente lenta e cautelosa sem o andador.
Ela parava com frequência e não conseguia se virar sem
parar. O paciente também apresentava uma escoliose
significativa.
Comente. A grande diminuição da acuidade visual durante
o movimento da cabeça (4 linhas) é consistente com um
grave déficit vestibular. A presença de sacadas corretivas
com rotações lentas da cabeça, bem como com movimentos
rápidos da cabeça, também sugere um déficit profundo.
Embora a gentamicina tenha sido administrada
sistemicamente, a perda vestibular parece ser assimétrica.
A perda não parece ter sido compensada neste momento,
com base no resultado positivo de Romberg, bem como no
fraco VOR durante rotações lentas da cabeça. Seu padrão
de marcha pode refletir medo e também déficit vestibular.
Seu histórico de depressão pode ser um fator no nível final de
recuperação.
Teste Calórico
Nenhuma resposta à irrigação fria ou quente de qualquer
um dos ouvidos. A irrigação com água gelada das orelhas
direita e esquerda resultou em nistagmo com pico de
velocidade ocular na fase lenta de 8 graus/seg. A direção
do nistagmo inverteu-se quando o paciente foi movido da
posição supina para a posição prona.
(continua na página seguinte)
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352 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO
ESTUDO DE CASO 1 (continuação)
Comente. A água gelada é um estímulo mais forte do que
a água fria ou morna. O nistagmo gerado pela irrigação
com água gelada pode representar uma resposta do
sistema vestibular periférico ou uma resposta de alerta ao
frio extremo. Se o nistagmo fosse devido à excitação das
células ciliadas no ouvido interno, a direção do nistagmo
seria revertida quando o paciente fosse movido da posição
supina para prona, porque a direção do fluxo da endolinfa
seria revertida. Se o nistagmo fosse devido a uma resposta
de alerta, ele não seria revertido quando o paciente fosse
movido da posição supina para a posição prona. Os
resultados dos testes para este paciente sugerem alguma
função residual em cada orelha.
Reabilitação Vestibular O
paciente foi atendido 1 semana depois para instituir um
programa de reabilitação vestibular. Naquela época ela ainda
usava andador. Ela relatou que seu desequilíbrio era induzido
pelo movimento, ocorria apenas durante a caminhada e
piorava no escuro. Ela negou ter sofrido qualquer queda, mas
relatou que cambaleava e desviava enquanto caminhava, e
tendia a desviar tanto para a direita quanto para a esquerda se
tentasse andar sem o andador.
História Social
A paciente morava com o marido. A casa dela não tinha
escadas. Ela não fumava nem usava álcool.
Nível Funcional Atual Ela era
independente nas atividades de autocuidado, mas não dirigia
mais. Ela estava inativa desde o início do problema.
Queixas Subjetivas Ela
afirmou que seus sintomas atrapalhavam seu desempenho
tanto no trabalho habitual quanto nas atividades externas
(classificada como 3 na Escala de Incapacidade). Ela obteve
56 pontos no Dizziness Handicap Inventory de Jacobson,
indicando que ela não caminhava sozinha, não conseguia
andar no escuro e tinha capacidade limitada de viajar ou
participar de atividades sociais. Ela também relatou sentir-se
frustrada, envergonhada na frente dos outros e deficiente. Ela
avaliou seu desequilíbrio ao caminhar como 9,3 em uma
escala analógica de 0 a 10 (10 pior). Ela avaliou sua oscilopsia
como 5,7 em uma escala semelhante.
Acuidade Visual Dinâmica Quantitativa A
acuidade visual do paciente durante movimentos horizontais
da cabeça de 120 graus/seg foi LogMAR 0,450 (aproximadamente
20/50-3; LogMAR normal 0,000).
Marcha Quando solicitada a andar sem o andador, sua cadência
era lenta e ela tinha uma base de apoio ampliada.
O comprimento do passo foi diminuído, mas simétrico.
O balanço do braço e a rotação da cabeça e do tronco
diminuíram acentuadamente, especialmente quando ela se
virou. Ela não conseguia andar em linha reta, mas não tinha
desvios ou cruzamentos de pés. Seu padrão de marcha foi
afetado pela escoliose (assimetria de balanço do braço). Ela foi
capaz de andar mais rapidamente sem uma mudança
significativa na base de apoio ou no padrão de marcha. Quando
solicitada a tentar virar a cabeça horizontalmente enquanto
caminhava, sua cadência diminuiu significativamente e ela deu
alguns passos para o lado ocasionalmente.
Comentário
As pontuações da Escala de Incapacidade e do Inventário de
Deficiência de Tontura do paciente indicam uma percepção
moderada de incapacidade/desvantagem. Shepard e colegas
demonstraram que os pacientes que pontuam 5 na Escala de
Incapacidade têm menos probabilidade de experimentar
melhora com a reabilitação vestibular do que aqueles que
pontuam 3 ou menos, como ocorreu com este paciente (ver
Capítulo 19). Embora ela usasse um andador, ela conseguia
deambular com segurança sem ele. Os movimentos da cabeça
(virar a cabeça ou virar-se) aumentaram a sua instabilidade.
Sua acuidade visual dinâmica era consistente com a de outros
pacientes com LBV.
Metas
As metas de curto prazo para esta paciente foram (1) realizar
os exercícios de adaptação vestibular sem aumento significativo
dos sintomas, (2) caminhar diariamente e (3) não usar mais o
andador em casa. Os objetivos de longo prazo eram (1) retornar
a todas as atividades normais, exceto possivelmente dirigir,
(2) melhorar a acuidade visual durante os movimentos da
cabeça em duas linhas no teste quantitativo de DVA e para
20/50 no teste clínico de DVA, e (3) diminuir os sintomas em
50% durante os movimentos da cabeça.
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Capítulo 21 • AVALIAÇÃO E INTERVENÇÕES PARA O PACIENTE COM PERDA VESTIBULAR COMPLETA
Plano
O paciente iniciou um programa de exercícios domiciliares,
que incluía o paradigma de visualização X1 a ser realizado com
movimentos horizontais e verticais da cabeça durante 1 minuto
cada quatro vezes ao dia. O alvo
deveria ser colocado contra uma parede plana. Inicialmente, ela
era realizar este exercício sentado e depois era
execute o exercício em pé com os pés afastados. Ela
também foi instruído a praticar andar em um corredor
duas vezes ao dia durante 5 minutos de cada vez, com descansos,
sem tocar nas paredes. Finalmente, ela foi instruída a caminhar
por 20 minutos diários fora com o marido. Ela
recebeu um calendário para preencher para garantir o cumprimento.
A duração diária total de seus exercícios neste momento
foram 36 minutos. O programa foi limitado até o
a resposta do paciente pode ser determinada. O paciente
foi visto em intervalos de 1 semana.
No primeiro acompanhamento, o paciente estava bem
com os exercícios e não usava mais o andador. O programa de
exercícios foi alterado para
incluem os exercícios olho-cabeça tanto verticalmente quanto
horizontalmente, e o paradigma X1 usando um alvo próximo
segurado na mão foi adicionado. Ela deveria praticar andar e virar
a cabeça horizontalmente por 5 minutos
duas vezes por dia. Ela também foi instruída em equilíbrio estático
exercício, no qual ela ficava em pé enquanto gradualmente
diminuindo sua base de apoio. Isso deveria ser realizado com os
olhos abertos e depois com os olhos fechados. Ela era
continuar caminhando por 20 minutos diariamente. O tempo total
de exercício foi aumentado para 45 minutos.
Na consulta seguinte, o paciente relatou que
ela inicialmente teve dificuldade com os exercícios que envolviam
movimentos da cabeça, o que aumentou sua
tontura. No entanto, ela relatou que após 2 dias de
realizando os exercícios, ela foi capaz de realizar
sem um aumento significativo da tontura.
A revisão dos exercícios mostrou que ela estava executando todos
corretamente e mantinha a fixação nos paradigmas de visualização
X1, embora sua cabeça
os movimentos eram lentos. O programa de exercícios foi
modificado para incluir a execução do paradigma X1
usando um alvo em um tabuleiro de damas, e o “imaginário
exercício de alvo” foi adicionado. Para esses exercícios, ela
foi instruída a tentar mover a cabeça mais rapidamente, mantendo
o foco no alvo. Ela era
também instruída a adicionar andar e mover a cabeça
verticalmente. O paradigma de visualização X1 usando um alvo
353
colocado contra a parede foi descontinuado. Eventualmente,
o paciente foi instruído no paradigma de visualização X2.
Um mês após o início do programa de exercícios, a paciente
caminhava com melhora
cadência e uma base de suporte mais estreita. Ela ainda tinha
dificuldade em andar em linha reta, mas ela foi capaz de
vire a cabeça enquanto caminha e vire-se sem
parando. Ela não usou mais andador em nenhum momento.
Sua classificação de queixas subjetivas de desequilíbrio
foi de 0,6 (abaixo de 9,3) e de oscilopsia foi de
1,5 (abaixo de 5,7). Sua pontuação quantitativa no DVA foi
LogMAR 0,143 (DVA inicial era LogMAR 0,450), um
melhoria de três linhas. O plano naquela época era
o paciente continue com o processo de reabilitação
para melhorar ainda mais sua marcha e permitir que ela retorne
para mais de suas atividades normais.
Na consulta seguinte, uma semana depois, a paciente chegou
reclamando de maior dificuldade com seu equilíbrio
e maior tontura. Ela relatou que os exercícios
estavam bem, mas ela estava tonta enquanto caminhava e até
quando ela rolou na cama.
Comente
A paciente estava fazendo bons progressos, e tanto seu
o equilíbrio e a acuidade visual dinâmica melhoraram
consideravelmente quando de repente ela teve maior dificuldade
caminhada e mais queixas de tontura. Sua queixa de que ela
aumenta a tontura quando rola
na cama soa como vertigem posicional paroxística benigna (VPPB).
Reexame
Os movimentos oculares foram registrados enquanto o paciente
foi movido para as posições Dix-Hallpike direita e esquerda. Ela
desenvolveu um nistagmo otimista, concomitante com queixas de
vertigem, quando foi transferida para
a posição esquerda de Dix-Hallpike. A latência e a duração do
nistagmo e da vertigem foram consistentes
com canalitíase do canal posterior. Esses resultados indicaram
que embora o paciente apresentasse déficit vestibular bilateral,
havia função remanescente no lado esquerdo.
canal posterior. A prova calórica já havia mostrado
função remanescente no canal horizontal esquerdo. O
paciente foi tratado para VPPB do canal posterior esquerdo usando
a manobra de reposicionamento canalítico. Depois de sucesso
remissão de sua vertigem posicional, ela retomou seu
exercícios para o déficit vestibular bilateral.
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354 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO
ESTUDO DE CASO 2
Mulher de 34 anos com histórico de diabetes e
renal estava em diálise peritoneal há 11 /
2
anos. Ela havia sido tratada com gentamicina há
9 meses e 6 meses antes para peritonite.
Ela não teve queixas de desequilíbrio após qualquer
desses cursos de drogas. Dois meses após o tratamento
anterior com gentamicina, ela desenvolveu novamente
peritonite e novamente recebeu gentamicina IV. Após um
alguns dias, ela queixou-se de vertigem e zumbido,
experimentou desequilíbrio e não conseguia andar sem ajuda.
Ela também reclamou que não conseguia
ver claramente quando sua cabeça estava se movendo. Ela era
internado no hospital para avaliação da vertigem
e desequilíbrio.
Exame clínico
Achados significativos no exame clínico incluíram
um nistagmo espontâneo com componente rápido para o
esquerda, VOR pobre para retardar os movimentos da cabeça e grande
sacadas corretivas com movimentos rápidos da cabeça
bilateralmente, piores com movimentos da cabeça para a direita do que bilateral, confirmado pelo teste rotacional
Para a esquerda. O teste para nistagmo de balançar a cabeça foi
não foi realizada porque o paciente se queixou de
náusea intensa mesmo após movimentos suaves da cabeça e
vomitou. Ela também teve um resultado positivo no teste de Romberg.
Os testes de passo do Sharpened Romberg e Fukuda
não foram realizados. O paciente não conseguia deambular
sem a ajuda de duas pessoas.
Comente
Os sinais e sintomas deste paciente (vertigem, desequilíbrio,
oscilopsia, nistagmo espontâneo e
VOR ruim) certamente sugeriam um vestibular
Figura 21.4 Resultados do teste auditivo de um paciente com ototoxicidade por gentamicina. Círculos e triângulos
indicam a orelha direita, e Xs e quadrados indicam a orelha esquerda. Observe a assimetria na perda auditiva deste paciente.
transtorno. Além disso, sua história incluía vários
tratamentos com gentamicina, um medicamento ototóxico.
Na disfunção bilateral devido ao tratamento com droga ototóxica,
os sintomas de oscilopsia e desequilíbrio desenvolvem-se ao
longo do tempo e podem não aparecer até
após o término do tratamento medicamentoso. Uma vez que os
sintomas aparecem, eles podem continuar a piorar durante
várias semanas. Alguns pacientes apresentam reversão parcial
sintomas com o tempo. Muitas vezes os sintomas vestibulares
são acompanhados de perda auditiva. Normalmente, porém,
a perda vestibular é simétrica e os pacientes não
tem vertigem ou nistagmo espontâneo, ambos
que estão associados a vestibulares unilaterais
perda ou déficits vestibulares bilaterais assimétricos.
Embora a gentamicina geralmente resulte em BVL, sintomas de
efeitos assimétricos nos órgãos vestibulares e
sistemas auditivos foram relatados.6
O VOR deficiente deste paciente para retardar os movimentos da cabeça
e a presença de sacadas corretivas durante rápida
impulsos cefálicos bilateralmente sugeriram déficit vestibular
resultados. O distúrbio da marcha deste paciente parecia ser
incomumente grave, e testes adicionais mostraram uma perda
moderada de percepção proprioceptiva e cinestésica
nos pés, o que contribuiria significativamente para
o problema vestibular. Essa perda sensorial provavelmente foi
devida ao diabetes. Esta constatação foi particularmente
importante no desenvolvimento de seu programa de exercícios e em
prevendo seu nível final de recuperação.
Tanto a tomografia computadorizada quanto a magnética
a ressonância foi normal. Audiograma mostrado
uma perda auditiva neurossensorial assimétrica, pior à direita
do que à esquerda (Fig. 21.4). As provas calóricas mostraram um fraco
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Capítulo 21 • AVALIAÇÃO E INTERVENÇÕES PARA O PACIENTE COM PERDA VESTIBULAR COMPLETA
resposta bilateral à água quente ou fria, embora água gelada
no ouvido esquerdo tenha resultado em uma resposta fraca,
mas apropriada. Houve uma preponderância direcional para
a direita. O teste rotacional da cadeira mostrou um grave
déficit vestibular bilateral (Fig. 21.5). Houve pouco nistagmo
optocinético pós-nistagmo e a constante de tempo do VOR
(Tc) foi de 2,4 segundos para rotações escalonadas de 60
graus/seg. Nas rotações escalonadas de 240 graus/seg,
alguma resposta vestibular foi evidente – o ganho da
resposta foi de 0,15 e o Tc foi de 2,4 segundos.
Tratamento
Neste momento, o paciente iniciou um programa de
reabilitação vestibular. Ela executou o exercício do
paradigma de visualização X1 (ver Fig. 21.3) primeiro com
movimentos horizontais da cabeça por 1 minuto e depois
com movimentos verticais da cabeça por 1 minuto. Como o
movimento da cabeça exacerbava a náusea, ela descansou
por 10 minutos ou mais após cada um desses exercícios.
Inicialmente ela realizava esses exercícios sentada, até 5
vezes ao dia. Ela também praticou ficar em pé sem apoio,
primeiro com os pés afastados e os olhos abertos e depois
movendo gradualmente os pés.
240,0
0,0
edadircaolulecV
o
ANTES DE 240
0 10 20
Tempo, seg
Figura 21.5 Gráfico do decaimento da velocidade ocular de fase lenta
com o tempo durante o VOR após o nistagmo. O paciente primeiro é
girado em uma cadeira em completa escuridão por 2 minutos e
então a cadeira é parada. Os movimentos oculares de fase lenta que
ocorrem são devidos à descarga do sistema de armazenamento de
velocidade e representam a função do sistema vestibular. Os
resultados aqui mostram o pico de velocidade ocular de fase
lenta pobre (35 graus/seg) e a constante de tempo curta (2 seg) em
um paciente com perda vestibular bilateral. Foi utilizada uma rotação
escalonada de 240 graus/seg. Os movimentos oculares foram
registrados com eletro-oculografia.
355
juntos e fechando brevemente os olhos. Ela foi instruída
sobre como usar um andador e foi dada ênfase ao aumento
de sua resistência. Inicialmente, ela precisava de proteção
de contato enquanto usava o andador e ocasionalmente
perdia o equilíbrio, especialmente ao tentar virar ou se movia
a cabeça muito rapidamente. Após 4 dias, ela conseguiu
andar de forma independente com o andador e recebeu
alta hospitalar. Naquela época, ela não sentia mais náuseas
com movimentos suaves da cabeça.
Comentários
Embora esta paciente apresentasse déficit vestibular
bilateral, as provas calóricas e rotatórias da cadeira
mostraram que ela apresentava função vestibular
remanescente (resposta à prova calórica com água gelada
à esquerda e respostas às rotações em passos de 60 e 240
graus/seg). Seu programa de exercícios inicial, portanto,
consistia em exercícios de adaptação vestibular, pois
apresentava função vestibular remanescente, e treinamento
de deambulação. Seus exercícios de equilíbrio foram
projetados para aumentar gradualmente a dificuldade de
manter o equilíbrio, reduzindo lentamente sua base de
apoio, mudando as posições dos braços (braços estendidos,
braços ao lado do corpo, braços cruzados no peito) e, em
seguida, alterando seu uso. de pistas visuais. Embora ela
tivesse sensibilidade diminuída nos pés, a subtração de
sinais visuais foi usada como abordagem de tratamento, a
fim de facilitar sua capacidade de usar os sinais somatossensoriais e vestibular
Acompanhamento O paciente continuou em acompanhamento
ambulatorial. Exercícios destinados a facilitar a substituição
30 de estratégias alternativas para manter a estabilidade do
olhar, bem como para melhorar o equilíbrio estático e
dinâmico foram adicionados ao seu programa. A paciente
não precisava mais usar andador, mas tinha uma marcha
ampla e teve que parar de andar antes de se virar. O
resultado do teste de Romberg foi negativo, mas ela não
pôde realizar o teste de Sharpened Romberg. Embora sua
visão tenha melhorado e ela pudesse ler se estivesse
sentada em silêncio, ela não conseguia enxergar claramente
enquanto estava no carro e não voltou a dirigir.
Aproximadamente 2 meses depois, a paciente apresentou
hemorragia retiniana no olho esquerdo. Ela já tinha
(continua na página seguinte)
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356 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO
ESTUDO DE CASO 2 (continuação)
danos na retina no olho direito devido ao diabetes, o que
essencialmente significava que ela agora tinha apenas sinais
visuais, vestibulares e somatossensoriais parciais para
equilíbrio. Como resultado, ela não conseguia mais manter
o equilíbrio, mesmo em condições de boa iluminação. Durante
1 semana ela usou cadeira de rodas ou, em casa, andador.
Felizmente, sua visão se recuperou e ela voltou a poder andar
de forma independente.
ESTUDO DE CASO 3
Um homem de 61 anos foi encaminhado por um neurologista
para tratamento de desequilíbrio secundário à LVB. O
paciente havia sido internado por hemorragia subaracnóidea
há 18 meses. Durante a internação, apresentou diversas
complicações sistêmicas, incluindo insuficiência renal,
infiltrados pulmonares e ventriculite, e foi tratado com dois
ciclos de vancomicina, gentamicina e ceftazidima.
O neurologista o atendeu 7 meses após a internação
devido ao persistente desequilíbrio do paciente. Nesse
momento, o paciente queixava-se de tropeçar ocasionalmente
e de ter maior dificuldade para andar em superfícies
irregulares, no escuro ou quando movia a cabeça
rapidamente. Ele negou ter náusea, vertigem ou sensação
de balanço, embora tenha afirmado que tinha a sensação
de estar “inclinado” ao caminhar. Ele afirmou que o
desequilíbrio começou após a internação. Ele também
apresentava perda auditiva bilateral, mas não apresentava
queixas de zumbido, pressão ou plenitude nos ouvidos. O
restante de sua história não foi contributivo.
Os achados neurológicos foram normais, exceto pelo
seguinte: (1) a acuidade visual, avaliada por meio de um
gráfico de parede, diminuiu de 20/20 com a cabeça
estacionária para 20/100 durante oscilações da cabeça de 2
Hz, (2) síndrome de Horner direita, (3) sacadas em escada
para baixo a partir da posição média, (4) diminuição do ganho
de VOR com base na visualização da cabeça do nervo óptico
e na presença de sacadas compensatórias durante impulsos
rápidos da cabeça, (5) leve diminuição na sensação de
vibração nos pés, mais à direita do que à esquerda, (6)
incapacidade de realizar caminhada tandem, teste de
Sharpened Romberg ou teste de passos de Fukuda e (7) perda auditiva bilateral.
A prova calórica mostrou grave redução da função
bilateralmente (Fig. 21.6). Teste quantitativo em cadeira
rotativa do sistema oculomotor usando rotações escalonadas
Em sua última visita ela relatou que havia retornado à
maioria das atividades, exceto dirigir. Sua base de apoio ao
caminhar era mais estreita e sua estabilidade ao girar
melhorou. O resultado do teste de Romberg foi clinicamente
normal, mas ela não conseguiu realizar o teste de Sharpened
Romberg com os olhos abertos. Ela estava procurando
emprego de meio período e aguardava um transplante de rim.
mostrou baixo ganho de VOR (0,2 e 0,13 para a direita e
esquerda, respectivamente) e Tcs curtos (2,2 seg
bilateralmente) para uma rotação escalonada de 60 graus/
seg e baixo ganho (0,19 e 0,34) e Tcs (1,9 seg e 1,2 seg) a
rotações de 240 graus/seg. Concluiu-se que o paciente
apresentava LVB, provavelmente devido à gentamicina, e foi
encaminhado para reabilitação vestibular.
Tratamento
Antes do estabelecimento de um programa de exercícios,
foram realizados testes adicionais. A posturografia dinâmica
mostrou incapacidade de manter o equilíbrio quando os sinais
visuais e somatossensoriais estavam alterados e uma
capacidade diminuída de manter o equilíbrio quando os sinais
visuais eram inadequados (Fig. 21.7). O teste quantitativo
DVA mostrou uma mudança na acuidade de 20/20 (estático)
para 20/40 durante os movimentos da cabeça. O limiar
vibratório quantitativo confirmou a perda moderada da
percepção vibratória nos pés do paciente. Sua marcha era
ampla e ele frequentemente dava passos para o lado
enquanto caminhava. Ele parecia usar fixação visual excessiva
para manter o equilíbrio durante a deambulação.
O paciente iniciou um programa de exercícios
destinados a (1) melhorar a função vestibular restante, (2)
desenvolver mecanismos alternativos para melhorar a
estabilidade do olhar, (3) melhorar o equilíbrio estático na
ausência de sinais visuais e (4). ) melhorar o equilíbrio
durante a deambulação.
Acompanhamento Seis semanas depois, o resultado do teste
de Romberg do paciente foi normal, mas ele ainda não
conseguiu realizar o teste de Sharpened Romberg com os
olhos abertos, nem o teste de passos de Fukuda com os
olhos fechados. Ele continuou a andar com uma base de
apoio ampliada. Os testes quantitativos do sistema oculomotor não mostraram a
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Capítulo 21 • AVALIAÇÃO E INTERVENÇÕES PARA O PACIENTE COM PERDA VESTIBULAR COMPLETA 357

Figura 21.6 Resultados da irrigação calórica bitérmica dos condutos auditivos externos em um
paciente com hipofunção vestibular bilateral profunda. SCV Velocidade componente lenta.

do teste anterior. Teste quantitativo de DVA Um mês depois, o paciente relatou que havia
mostrou uma acuidade de 20/30, uma melhoria acentuada voltou a dirigir durante o dia e que estava
em relação ao valor anterior. O paciente desejou trabalhando meio período. Ele ainda não conseguia andar no escuro
voltar a dirigir, e o fisioterapeuta sugeriu que caso ele ou com os olhos fechados sem ajuda. Diversos
decidisse dirigir, deveria sugestões foram feitas ao paciente sobre
comece primeiro no trânsito local e até mesmo em um modificações em sua casa para garantir a segurança, incluindo
estacionamento vazio no fim de semana. Ele foi avisado que dirigir emiluminação de emergência que se acenderia
dirigir à noite e em alta velocidade ainda seria perigoso. automaticamente em caso de falta de energia, grades
em todas as escadas e barras de segurança no banheiro.

Figura 21.7 Resultados do exame posturográfico

em paciente com
perda vestibular. As condições de teste foram
aqueles mostrados na Figura 21.2.
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358 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO
Resumo
Pode-se esperar que pacientes com problemas vestibulares
bilaterais retornem a muitas atividades, mas continuarão a ter
dificuldades de equilíbrio em situações em que os sinais
visuais estão ausentes ou diminuídos. O nível de incapacidade
depende em parte do grau da perda vestibular, mas também
reflete o envolvimento dos sistemas visual e somatossensorial.
As abordagens de tratamento incluem o aumento da função
do sistema vestibular remanescente, induzindo a substituição
de mecanismos alternativos para manter a estabilidade do
olhar e da postura durante os movimentos da cabeça, e
modificações no ambiente doméstico e de trabalho para
segurança. Os pacientes deverão poder retornar ao trabalho,
e a maioria deles poderá deambular sem o uso de bengala ou
andador, pelo menos quando estiverem em ambientes bem
iluminados.
Reconhecimento
O trabalho aqui descrito foi apoiado pela concessão do NIH
DC 03196 (SJH).
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Capítulo 21 • AVALIAÇÃO E INTERVENÇÕES PARA O PACIENTE COM PERDA VESTIBULAR COMPLETA
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CAPÍTULO
22
Gestão do
Paciente Pediátrico com
Hipofunção Vestibular
Rose Marie Rine, PT, PhD
O sistema vestibular se desenvolve relativamente cedo na gestação.1–
5 Investigações do desenvolvimento e
testes deste sistema demonstraram que ele é um
sistema de duplo funcionamento. O sistema vestibular é composto
pelos subsistemas vestíbulo-ocular e vestíbulo-espinhal, cada um
representado por tarefas e testes distintos.
métodos. Reflexos labirínticos, que são mediados por
o sistema vestíbulo-espinhal, fornecem o tônus postural necessário
para o surgimento de marcos motores precoces (por exemplo,
rolar, sentar, ficar em pé).6–8 O papel do sistema vestíbulo-ocular na
estabilização visual, acuidade e
desenvolvimento de habilidades visuais espaciais e de percepção tem
foi bem documentado.9–12 Portanto, é lógico
deduzem que indivíduos com déficits do sistema vestibular desde o
nascimento ou muito cedo na vida apresentarão dificuldades nas
habilidades motoras, visuoespaciais ou em ambas.
A incidência de distúrbios vestibulares periféricos em
crianças (por exemplo, doença de Ménière, fístula perilinfática,
vertigem posicional paroxística benigna [VPPB]) semelhante a
que em adultos foi relatado.13–24 Além disso, como
adultos com comprometimento do sistema nervoso central, crianças
com lesão cerebral traumática ou outro insulto ao sistema nervoso
central, pode-se esperar que tenham sintomas vestibulares centrais.
déficits. Entretanto, as investigações de disfunção vestibular em
crianças com esses diagnósticos são escassas.20, 25–29
A integridade funcional do sistema vestibular raramente é
testado em crianças pequenas e, portanto, qualquer deficiência é
não detectado e sem tratamento. Esta situação pode ser em parte
devido à incapacidade das crianças de descrever os sintomas ou mesmo
360
sabem que o que estão vivenciando não é “normal”. 6,
30, 31 Uma das maiores dificuldades na identificação de
A disfunção vestibular em crianças tem sido a indisponibilidade, ou a
omissão do uso de, tradicionais e mais
desenvolveu recentemente testes de função vestibular neste
população. Este capítulo analisa a incidência de
déficits vestibulares em crianças pequenas, o desenvolvimento de
habilidades de controle postural e testes apropriados e
intervenção para esta população.
Incidência de Vestibular
Déficits em crianças
Existem inúmeros relatos na literatura sobre
disfunção vestibular de diversas etiologias em crianças pequenas e os
consequentes comprometimentos funcionais.13, 15, 17, 19,
21, 32, 33 Tsuzuku e Kaga33 e outros 17, 26, 27, 31, 34 têm
relataram dificuldades de aprendizagem e atraso no desenvolvimento de
habilidades de caminhada e equilíbrio em crianças com vestibular
anomalias do sistema. Outros relataram déficits motores e de equilíbrio
em crianças pequenas com deficiência auditiva neurossensorial.
(SNHI) e evidência de hipofunção vestibular (Figs. 22.1 e 22.2).18, 35–
38 Apesar desses relatos,
crianças com SNHI ou queixas de tontura raramente são
testado para função vestibular. Casselbrant21 relatou
anomalias do controle postural em crianças com otite
média, que foi revertida após a inserção dos tubos de timpanostomia.
Entretanto, os testes de função vestibular não foram
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Capítulo 22 • MANEJO DO PACIENTE PEDIÁTRICO COM HIPOFUNÇÃO VESTIBULAR 361

Figura 22.1 Gráfico da média unipodal

tempos de postura de crianças com e sem
deficiência auditiva neurossensorial (SNHI).
Crianças com SNHI e resultados anormais do
teste de nistagmo pós-rotatório (PRNT)
pontuação menor do que aqueles com SNHI e
resultados normais de PRNT. (De Rine et al,
1996.18)

relatado. Schaaf39 relatou que a incidência de distúrbios vestibulares
era alta em pacientes com atraso no desenvolvimento.
pré-escolares com histórico de otite média.
Além disso, o Eviatar e o Eviatar35 usaram
e estimulação calórica fria para examinar a função vestibular em bebês
nascidos a termo e prematuros. Eles relataram
que em bebês prematuros e com baixo peso ao nascer, há uma
atraso maturacional na função do sistema vestibular, evidenciado por
uma porcentagem reduzida de nistagmo positivo
resposta até os 12 meses de idade. Esses investigadores concluíram
que o desvio das respostas da média e
o desvio padrão da amostra normativa pode ser considerado anormal
após os 12 meses de idade. Além disso,
embora a incidência seja menor que a dos adultos, há
relatos recentes de VPPB13, 15, 40 em crianças pequenas, bem como
como doença de Ménière19 e neurite vestibular16 com conseqüente
vertigem ou comprometimento das habilidades de equilíbrio. Também,
apesar da relação funcional documentada do
sistemas visual e vestibular e o efeito que a deficiência vestibular pode
ter na estabilidade do olhar e no desempenho oculomotor.
controle, 12 crianças apresentaram déficits visuomotores
testes educacionais ou de desenvolvimento raramente são testados para
função vestibular simultânea ou estabilização do olhar
déficits. No entanto, a interpretação dos resultados dos testes pode ser
agravado por mudanças devido à adaptação ou plasticidade.
Investigações de plasticidade e recuperação de função
apoiam a ideia de que a idade no momento da lesão, bem como
a idade no momento do teste afeta os resultados obtidos em

Figura 22.2 Gráfico demonstrando a diferença do desvio

médio da idade equivalente
pontuações alcançadas no Learning Accomplishment
Profile (LAP) a partir da idade cronológica
entre crianças com audição neurossensorial
deficiência (SNHI) e pós-rotatório normal
resultados do teste de nistagmo (PRNT) e aqueles com
Resultados de SNHI e PRNT anormais. Aqueles com
resultados PRNT anormais alcançaram pontuações
abaixo da faixa etária. (De Rine et al, 1996.18)
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362 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO
testes de função.41, 41 A recuperação da função está bem documentada
e evidenciada em testes vestibulares de adultos com
lesões unilaterais do aparelho vestibular periférico,
apesar do aparelho periférico não
regenerar ou recuperar. Com base em evidências de que alterações
neurais semelhantes e diferentes ocorrem em indivíduos com danos no
sistema nervoso no nascimento ou durante
infância em comparação com aqueles que sofrem danos
mais tarde na vida, é lógico supor que diferentes
alterações de substrato ocorrem em crianças pequenas com vestibular
déficits. Além disso, estas alterações podem mascarar a
déficits normalmente observados com métodos de teste tradicionais.
Rine e cols.42 relataram que os comprometimentos vestibulares evidentes
no nistagmo funcional e pós-rotatório
os resultados dos testes não foram identificados pelo teste da cadeira rotativa em
crianças diagnosticadas com SNHI desde o nascimento. As crianças
com SNHI apresentou atraso na maturação das relações vestibular e de
visão no teste posturográfico, hipoativo
respostas no teste de nistagmo pós-rotatório e equilíbrio
habilidades abaixo do nível de idade (ver Fig. 22.2). No entanto, resultados
dos nistagmos per-rotatórios (teste da cadeira rotativa) estavam dentro
dos limites normais para a maioria das crianças testadas. Em
um estudo separado, Rine et al 17 relataram evidências de um atraso
progressivo no desenvolvimento motor grosso em crianças
com SNHI e hipofunção vestibular concomitante.
Horak et al43 descobriram que adultos com vestibu-.
déficits lar desde o nascimento não demonstraram a falta de pernas
respostas musculares a perturbações evidentes em adultos que
teve perda vestibular bilateral de início na idade adulta. No entanto, a
ativação dos músculos do tronco foi retardada e menor em amplitude no
grupo de início precoce do que em ambos os indivíduos.
sem déficit ou aqueles com déficit de início na idade adulta. Esses
Os resultados sugerem que os estímulos somatossensoriais das áreas
cervical e superior do tronco compensaram os estímulos vestibulares.
perda no grupo de início precoce, mas não no grupo de início na idade adulta.
Em contraste, Rine e colegas38 notaram recuperação retardada
respostas em testes de equilíbrio dinâmico, bem como deficientes
reponderação de sinais sensoriais durante o teste de posturografia
em crianças pequenas com hipofunção vestibular bilateral
desde o nascimento (Fig. 22.3). Mira e colaboradores,44 que examinaram
crianças com vertigem paroxística benigna, relataram um
alta incidência de sinais autonômicos e neurológicos (por exemplo,
palidez, náusea, hiperidrose, fonofotofobia, turva
visão, enxaqueca) acompanhando a vertigem típica
ataques. A tomografia computadorizada (TC), o eletroencefalograma
(EEG) e os exames audiométricos foram normais, assim como
foram respostas de nistagmo à prova rotatória e calórica. A variação dos
sintomas clínicos observados com um
déficit vestibular periférico sustentado no início da vida, versus
na idade adulta, também pode ser evidente em crianças com
déficits vestibulares.
1
0,8
0,6
SNHI-hipo
0,4
SNHI-n
0,2 Norma
0
Razão S
Visão
Razão
Figura 22.3 Crianças com deficiência auditiva neurossensorial
(SNHI) e hipofunção vestibular concomitante (SNHI-hipo)
alcançaram taxas de eficácia somatossensorial (S) e de visão
significativamente mais baixas do que aqueles com SNHI sem déficit vestibular
(SNHI-n) e também aqueles sem déficit (Norma). Esse achado indica
organização sensorial deficiente para controle postural.
Embora os déficits de controle vestibular e postural
foram documentados em adultos com envolvimento do sistema nervoso
central, investigações semelhantes em crianças são
escasso.20, 25, 26, 28 É lógico supor que, como os adultos,
crianças com traumatismo cranioencefálico ou outras condições do
sistema nervoso central apresentam características vestibulares semelhantes.
déficits. Além disso, devido a questões de maturação envolvidas
no desenvolvimento do controle postural e, particularmente,
a eficácia da função vestibular no controle postural, as consequências
para a recuperação motora podem ser diferentes, e
mecanismos variados de compensação e adaptação podem
mascarar déficits vestibulares. Liao et al 28 relataram baixa estática
controle postural sob vários ambientes sensoriais em
crianças com paralisia cerebral espástica. Embora seja
esperado que o comprometimento do tônus muscular envolvido seja
muito responsável, os resultados da oscilação postural foram
significativamente diferentes entre crianças com e crianças
sem comprometimento apenas na superfície oscilada (SS),
olhos fechados – superfície oscilante (ECSS) e balançou
condições de superfície com visão oscilada (SVSS) e, portanto, foram
semelhante em todas as outras condições. Esse achado sugere
comprometimento do sistema vestibular central e da organização sensorial.
Nashner et al 45 e outros25, 29 relataram resultados semelhantes
resultados, bem como uma reversão dos padrões de ativação muscular.
No entanto, em nenhum desses estudos a função vestibular
formalmente testado. A identificação de um déficit vestibular
é importante para o desenvolvimento de intervenções adequadas, bem
como para fins prognósticos. Weiner-Vacher
e colegas5 relataram que a aquisição de
a capacidade de caminhar está relacionada às medidas do otólito, não
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Capítulo 22 • MANEJO DO PACIENTE PEDIÁTRICO COM HIPOFUNÇÃO VESTIBULAR
canal, função vestibular. Até recentemente, com o surgimento do uso do
potencial miogênico evocado vestibular
testes, o teste clínico da função do otólito não foi possível. Mais pesquisas
são necessárias nesta área, especialmente
porque a identificação e intervenção precoces durante períodos críticos
podem afetar a recuperação.
Em resumo, as crianças, tal como os adultos, podem e têm
déficits vestibulares centrais e periféricos. Alegadamente, um
atraso na aquisição de habilidades motoras e dificuldades de aprendizagem
são evidentes em crianças com disfunção vestibular. Para
uma compreensão das implicações dos déficits vestibulares
no início da vida, bem como para permitir a seleção e interpretação de
testes e o desenvolvimento de
intervenções para crianças, uma revisão do desenvolvimento de
controle postural e controle oculomotor no que se refere a
a função vestibular é garantida.
Desenvolvimento Postural e
Controle Oculomotor Relacionado
para a função do sistema vestibular
Numerosos relatórios sobre o desenvolvimento do controle postural
apoiam a ideia de que embora as sinergias de resposta postural
e a capacidade de usar cada um dos componentes sensoriais para
controle postural são evidentes em crianças pequenas aprendendo a
sentar e andar, as respostas musculares, a ponderação de diferentes
informações sensoriais e habilidades integrativas de postura
controle não são como os dos adultos até a adolescência.3, 46–50
Forssberg e Nashner51 e outros3, 46, 47 relataram que
embora as respostas automáticas à perturbação observadas em
adultos estavam presentes e funcionais em crianças pequenas,
latências de resposta (por exemplo, curta, média e longa) foram
significativamente mais longo e amadurecido em taxas diferentes. Haas
e colegas46 afirmaram que a mudança na latência curta
respostas a níveis semelhantes aos dos adultos aos 5 anos de idade refletidos
melhor velocidade de condução nervosa. A longa latência
resposta, que supostamente é um indicador da função vestíbulo-espinhal,52,
53 não foi reduzida a níveis semelhantes aos dos adultos
até os 15 anos de idade. Esses investigadores atribuíram isso
constatação de aceleração da transmissão polissináptica central e
mielinização. Além disso, Shumway-Cook e
Woollacott54 relatou que a atenuação da resposta
observado em crianças e adultos de 7 anos de idade não foi observado em
crianças mais novas, com maior variabilidade de respostas em
Crianças de 4 a 6 anos. Estudos adicionais demonstraram
que o desenvolvimento da capacidade integrativa sensorial e
experiência dentro de uma postura afeta a maturação desses
respostas musculares.50, 55
Woollacott e colaboradores55 relataram que crianças
sem experiência em sentar ou ficar em pé não demonstrou
363
respostas posturais estratégicas. Embora as respostas musculares
ocorreu em reação à perturbação em todos os
sujeitos (sentados ou em pé), a organização temporal das respostas
posturais dos mais jovens experientes
sitters (8 a 10 meses) e standers (14 meses)
diferiram daqueles de adultos e crianças mais velhas. Em vez de
da sequência típica distal-proximal de ativação muscular, os músculos
proximais (pescoço) iniciaram a resposta.
Investigações de Forssberg e Nashner51 mostradas
que embora crianças de 3 a 10 anos de idade pudessem
manter o equilíbrio em todas as condições de teste de posturografia,
crianças menores de 7,5 anos tiveram desempenho semelhante ao de
adultos com deficiência vestibular nas condições do teste de posturografia que
dependência necessária da função vestibular (olhos fechados
e superfície de oscilação, e referência de oscilação tanto do entorno visual
quanto da superfície de suporte). Além disso, Foudriat
e colegas50 relataram que crianças de 3 a 6 anos
de idade apresentaram melhor estabilidade na condição posturográfica de
visão oscilada (SV) do que no teste de superfície oscilada (SS).
doença. Rine et al 49 relataram aumento da variabilidade de
respostas em testes de posturografia em crianças de 4 a 6 anos
anos de idade. Estes investigadores49 e outros 48 também observaram
que a eficácia somatossensorial era semelhante à dos adultos em 4
anos de idade (Fig. 22.4).
As seguintes conclusões podem ser extraídas de
estes relatórios:
• A experiência dentro de uma postura é crítica para o
desenvolvimento de habilidades de controle postural;
• Aos 3 anos de idade, eficácia somatossensorial
no controle postural emerge, mas em crianças
menores de 7,5 anos, a eficácia do sistema visual e vestibular no
controle postural é imatura;
• A maturação das respostas posturais ocorre em um
padrão semelhante a um palco. O período entre os 4 anos
anos e 6 anos é um período de transição em que
padrões maduros estão surgindo.
Os investigadores sugeriram que essas mudanças são
devido ao amadurecimento da eficácia dos sistemas sensoriais individuais
e dos mecanismos integrativos sensoriais
envolvido no controle postural.48, 49, 56, 57
Alegadamente, embora a visão seja dominante no início
estágios de aprendizagem do equilíbrio em uma postura, latência mais curta
as respostas proprioceptivas estão intactas e são mais eficazes
usado se a informação visual for removida.55–57 Riach e
Hayes56 descobriu que os Quocientes de Romberg (RQs), o
quantidade de oscilação com os olhos fechados, expressa como uma
percentagem de oscilação com os olhos abertos, foram inferiores a 100 em jovens
crianças porque a influência era maior com os olhos abertos do que
com os olhos fechados. Em adultos, o QR é superior a 100. Estes
resultados sugerem que, embora a informação visual domine
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364 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO
Figura 22.4 Mediana das pontuações de razão alcançadas por indivíduos de idades variadas sem déficits.
(De Rine et al, 1998.49)
determina respostas posturais em crianças pequenas, mas também
desestabiliza.
Riach e Starkes57 relataram que, assim como os adultos, as
crianças são capazes de reduzir a oscilação com a fixação visual, mas
crianças mais novas (3 a 5 anos) tiveram um número maior de sacadas
durante a tentativa de fixação visual do que
crianças mais velhas e adultos. Esses investigadores propuseram
que o aumento das sacadas pode ser devido a uma incapacidade de
fixação visual tão bem quanto os adultos ou a uma tentativa de
melhorar a estabilidade aumentando as sacadas. No entanto, isso
conclusão é refutada por relatos de que a capacidade básica de
estabilizar o fluxo visual com movimentos da cabeça e dos olhos é
adquirido aos 3 meses de idade.12 Von Hofsten e
Rosander12 observou que embora um atraso substancial fosse evidente
em bebês de 1 mês de idade, o atraso foi diminuído em
idade 3 meses. Essa habilidade foi atribuída à maturidade
tanto o sistema visual quanto o vestibular. É possível que
embora os bebês possam estabilizar o ambiente visual,
eles não são capazes de coordenar e integrar esta informação com
outras informações do sistema sensorial sobre
orientação.
Hirabayashi e Iwasaki48 e Rine e colegas49
encontraram imaturidade na eficácia dos sistemas visual e vestibular no
controle postural até os 15 anos de idade.
Como as crianças com menos de 7 anos atingem níveis
pontuações de estabilidade significativamente diferentes daquelas dos adultos no
condições de olhos abertos e olhos fechados da posturografia
testes, as pontuações nas outras condições não podem ser usadas
para representar a função do sistema sensorial no controle postural. Para
eliminar este problema, as pontuações de proporção foram calculadas
para fornecer uma medida da eficácia do sistema sensorial em
controle postural.48, 49 Os investigadores relataram que
a função somatossensorial foi semelhante à dos adultos em 3
aos 4 anos de idade.48, 49 Embora os adultos valorizem o visual
as proporções de função foram alcançadas aos 15 anos de idade, isso foi
não é verdade para as proporções da função vestibular.48 No entanto,
a eficácia funcional do sistema vestibular para a estabilização do olhar é
supostamente semelhante à dos adultos aos 3 anos de idade. Reno
e Braswell 31 desenvolveram um teste clínico de acuidade visual
dinâmica (DVA) para uso em crianças pequenas e relataram
dados normativos. A pontuação do teste é a diferença entre
acuidade com a cabeça estável e acuidade com a cabeça
movendo-se a 2 Hz. Crianças a partir dos 3 anos alcançaram
pontuações semelhantes às dos adultos. Além disso, tem sido
demonstraram que os déficits na disfunção periférica não
afeta apenas o DVA em crianças pequenas, mas resulta na leitura
déficits de acuidade 58, 59
Em resumo, a maturação funcional do vestibular
e sistemas visuais para controle postural continua através
15 anos de idade, com as seguintes observações:
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Capítulo 22 • MANEJO DO PACIENTE PEDIÁTRICO COM HIPOFUNÇÃO VESTIBULAR
• Embora a eficácia do sistema visual na postura
Embora o controle postural seja menos maduro do que o do
sistema somatossensorial antes dos 7,5 anos de idade, é a
fonte dominante de informações para o controle postural em
de pé.
• Os mecanismos vestíbulo-oculares estão intactos e
maduro com 1 ano de idade.
• A eficácia do sistema vestibular para estabilização do olhar
atinge a maturidade aos 3 anos de idade.
• O mecanismo vestibuloespinhal, ou a eficácia do sistema
vestibular no controle postural,
continua a se desenvolver após os 15 anos de idade.
• A capacidade integrativa sensorial necessária para
o controle postural evolui entre 7 e 15 anos
de idade.
A descoberta de que o desenvolvimento do controle postural é
afetada pela integridade de todos os sistemas envolvidos, bem como
pela prática e experiência em uma postura sugere que
os défices em qualquer sistema, nas capacidades de processamento
central ou na capacidade de experimentar várias posturas verticais
impedirão o desenvolvimento. Além disso, a constatação
que a eficácia do sistema vestibular no oculomotor é
semelhante ao adulto nos testes de DVA aos 3 anos de idade, mas que é
eficácia no controle postural não é semelhante à dos adultos até
adolescência, indica que os dois sistemas vestibulares
amadurecem em taxas diferentes e funcionam separadamente.
Portanto, uma avaliação abrangente do vestibular
função em crianças deve incluir testes de função vestíbulo-ocular (VO)
e vestibulospinal (Vsp), que
foram normatizados para esta faixa etária. Esta avaliação é
importante para (1) a identificação de déficits e
(2) o desenvolvimento de intervenções precoces apropriadas para
crianças com controle motor, oculomotor ou postural
déficits secundários à disfunção vestibular.
Avaliação de crianças com
Disfunção do Sistema Vestibular
Um exame abrangente da função vestibular
inclui testes funcionais e diagnósticos de VO e Vsp
função.7 Como os procedimentos diagnósticos são caros e
pode ser desconfortável, especialmente para crianças pequenas,
a triagem de encaminhamentos apropriados para testes aprofundados é
garantido. Com base na literatura, o seguinte
as crianças devem ser testadas em relação ao desenvolvimento motor
e do equilíbrio e ao controle oculomotor: aquelas com
SNHI, aqueles com dificuldade de aprendizagem identificada com
evidência de disfunção Vsp ou VO, aqueles com distúrbios recorrentes e
infecções crônicas do ouvido interno que também apresentam
dificuldades de coordenação, leitura ou atraso no desenvolvimento,
e aqueles com queixas de tontura ou estabilidade visual
365
dificuldades de lização (Tabela 22-1). Os terapeutas podem completar
testes funcionais de desenvolvimento motor e postural
habilidades de controle, habilidades perceptivas e oculomotoras, e
triagem da função VO e Vsp.7, 31, 60 O objetivo de
esses testes é triplo: (1) estabelecer que um funcional
existe um déficit de equilíbrio, (2) para isolar as contribuições de
os vários componentes do sistema de controle postural,
e assim determinar qual(is) componente(s) é(são) problemático(s), e (3)
fornecer uma base para encaminhamento para posterior
testes de diagnóstico e o desenvolvimento de medidas corretivas
programas. Crianças que atingem pontuações abaixo dos níveis
apropriados para a idade e aquelas nas quais a triagem identifica Vsp
ou disfunção do VO devem ser encaminhados para testes mais
abrangentes.
Funcionalmente, o equilíbrio representa o controle postural ou
habilidades vestibuloespinhais, assim como a persistência aberrante
dos reflexos labirínticos. Medidas funcionais clínicas de
equilíbrio que foi normatizado e padronizado para
uso com crianças incluem o Teste de Alcance Funcional ,61
os subtestes de equilíbrio do Peabody Developmental
Escalas Motoras (PDMS),62 o subteste locomotor do
segunda edição do PDMS (PDMS-II),63 e o Teste de Proficiência Motora
Bruininks-Oseretsky (BOTMP).64 Cuidados
devem ser tomadas na seleção dos testes, pois nem todos
são apropriados para todas as idades (Tabela 22-2). Além de
testando o equilíbrio, o PDMS e o BOTMP incluem subtestes de
coordenação visuomotora, perceptivo-motora e de coordenação olho-
mão, que permitem testes funcionais adequados à idade
o sistema VO. As tarefas incluem habilidades específicas, rastreamento,
coordenação bilateral e tarefas de lápis e papel. O
BOTMP, PDMS e PDMS-II são valiosos na documentação do estado
geral de desenvolvimento motor grosso e fino, bem como no fornecimento
de medidas mais específicas de
equilíbrio e desenvolvimento visomotor. O componente de teste de
extensão prona da Integração Sensorial e Práxis
Testes (SIPT)65 também fornece um teste da função Vsp. Outro
componentes de teste do SIPT são usados principalmente para avaliar
crianças com dificuldades de aprendizagem, com foco na forma e
percepção espacial, práxis e discriminação tátil.
Para crianças mais novas, o Teste de Funções Sensoriais
em bebês66 e o teste de detecção sensorial DeGangi-Berk
A integração67 pode ser usada para testar o controle motor ocular e
integração reflexa de desenvolvimento (por exemplo, simétrica e
reflexos tônicos cervicais assimétricos; Figos. 22,5 e 22,6).
Esses testes de disfunção de integração sensorial, que é
supostamente correlacionados à disfunção vestibular,6 são
apropriado para crianças com apenas atrasos motores leves. O
uso desses testes e intervenções para planejamento motor,
dispraxia e disfunção integrativa sensorial são mais
apropriada e completamente revisado em outro lugar6 e
não são mais abordados aqui. Crianças que apresentam
déficits em qualquer um dos testes completos observados anteriormente ou,
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366 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO

ÿ Tabela 22-1 SINTOMAS DE DISFUNÇÃO VESTIBULAR EM CRIANÇAS

Distúrbios periféricos 1. Nistagmo no movimento da cabeça.

2. Instabilidade visual na movimentação da cabeça; queixas de visão turva ou dupla; positivo
resultado do teste de acuidade visual dinâmica.
3. Habilidades de equilíbrio abaixo da idade (por exemplo, tandem, postura unipodal).
4. Queixas de sensação de tontura ou tontura.
5. Razões vestibulares abaixo da idade (também razões visuais e somatossensoriais, se desde o nascimento) no TOS;
passo ou perda de equilíbrio nas condições de teste 5 e 6.
6. Pode ou não apresentar latência aumentada no DPT.
7.Respostas hipoativas ou hiperativas no PRNT.
8. Pode ou não ter perda auditiva ou zumbido.
9. Pode ter medo de atividades de movimento ou desejá-las; postura assimétrica ao sentar ou
de pé.
10. Queixa de incoordenação.

Distúrbios centrais 1. Atraso ou desempenho abaixo do nível de idade em tarefas motoras grossas.
2. Atraso ou desempenho abaixo do nível de idade em testes visuomotores e de percepção visual; resultado do teste de
acuidade visual dinâmica positivo ou negativo.
3. Persistência de reflexos tônicos.

4. Pode manifestar aumento da latência e amplitude das respostas na posturografia DPT.

5. Instabilidade visual, principalmente com movimentação da cabeça; falha em testes de visual dinâmico
acuidade.

6. Respostas normais, hipoativas ou hiperativas no PRNT, embora a maioria seja hipoativa ou hiperativa.

7. Desempenho abaixo da idade na posturografia dinâmica SOT com pisada ou perda de

equilíbrio nas condições de teste 4–6.
8. Visão abaixo da idade e proporções vestibulares na posturografia SOT.
9. Possível disfunção integrativa sensorial.

Componente de teste de perturbação dinâmica DPT do teste de posturografia; teste de nistagmo pós-rotatório PRNT; Teste de organização sensorial SOT.

ÿ Tabela 22-2 AVALIAÇÃO DA DISFUNÇÃO VESTIBULAR EM CRIANÇAS

Vestibular Itens/Comportamentos
Ferramenta de avaliação Tipo de teste Faixa etária testada pelo sistema Testado

Motor de Desenvolvimento Desenvolvimento motor VSP Nascimento – 80 meses Reflexos de desenvolvimento

Mental Peabody Capacidade/desenvolvimento de equilíbrio Trave de equilíbrio, EO e EC
Escalas62, 63 Percepção visual Postura unipodal EO e EC
Subtestes de equilíbrio, locomotor, VO Saltitar
não locomotor, visuomotor e reflexo Ficar em pé e andar tandem
Rastreamento visual, percepção, rastreamento
Atividades alvo

Bruininks-Oseretsky Equilíbrio e capacidade motora VSP 4–14 anos Equilíbrio na trave em tandem e
Teste de Motor grossa postura unipodal
Proficiência64 Subtestes de equilíbrio, visuomotor, Vsp, VO EO e EC de perna única
olho-mão e coordenação bilateral Tarefas de destino e rastreamento
Teste de Romberg, dedo ao nariz,
tarefas de coordenação bilateral

(continua na página seguinte)

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Capítulo 22 • MANEJO DO PACIENTE PEDIÁTRICO COM HIPOFUNÇÃO VESTIBULAR 367

ÿ Tabela 22-2 AVALIAÇÃO DA DISFUNÇÃO VESTIBULAR EM CRIANÇAS (continuação)

Vestibular
Ferramenta de avaliação Tipo de teste Faixa etária testada pelo sistema Itens/comportamentos testados

Teste DeGangi-Berk de Integração sensorial e Vsp, VO 3–5 anos Flexão prona e supina em pivô
Sensorial planejamento motor Tom postural
Integração67 Controle postural, bilat- Disdiadococinesia
subtestes de integração Tapping, salto e bilateral
motora e reflexa geral tarefas

Testes ATNR e STNR

Teste de Sensorial Processamento sensorial e VO, Vsp 4–18 meses Respostas ao controle motor ocular
Função em reatividade em bebês tátil, vestibular e visual
Bebês66

O Sensorial Integração sensorial e Vsp, VO 4–8 anos Percepção de forma e espaço

Integração e habilidades de Prática
Testes práticos 65 planejamento motor Discriminação tátil
Percepção visual Integração vestibular

Sul da Califórnia Ocular vestibular VO 5–11 anos Duração do nistagmo após

Pós-Rotário teste do sistema rotação

Teste de Nistagmo70

Alcance Funcional61 Capacidade de VSP 5–15 anos Avançando, em pé

equilíbrio em pé

Clínica Pediátrica Equilíbrio sob diversas VSP 4–9 anos Medidas de oscilação na postura bipodal
Teste de Sensorial condições sensoriais com EO e EC, em pé na espuma ou
Interação para no chão, ou com cúpula de conflito
Saldo76

Posturog dinâmico- Teste funcional de VSP Dados normativos 3 SOT: medidas informatizadas de
49, 73 equilíbrio
Teste de rafia anos – adulto em diante balançar
Eficácia dos sistemas hoje DPT: mede as respostas EMG à
vestibular, visual e perturbação, em pé
somatossensorial

Teste cronometrado “Up Teste funcional de levantar VSP Componente Hora de levantar da cadeira, caminhar
and Go” e andar DPT: 1,5 3 m e voltar a sentar
anos – adulto

Vestibular Auto Estabilidade visual (função VO 3 anos – adulto Mantenha os olhos estáveis com
Teste de Rotação 69 visuo-vestibular) movimentos da cabeça em diversas
frequências

Visual Dinâmico Estabilização do olhar VO 3 anos – adulto Acuidade visual com cabeça estável
Teste de Acuidade31 e em movimento a 2 Hz.

Reflexos tônicos cervicais assimétricos ATNR; Teste de perturbação dinâmica DPT; CE olhos fechados; Eletromiografia EMG; EO olhos abertos; Teste de
organização sensorial TOS; Reflexos cervicais tônicos simétricos STNR; VO sistema vestíbulo-ocular; Vsp sistema vestíbulo-espinhal.
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368 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO
Figura 22.6 Um método para testar se o reflexo tônico cervical assimétrico está
interferindo na função é solicitar que
a criança mantém uma posição quadrúpede com os cotovelos estendidos
enquanto ele olha para a esquerda ou para a direita. (A) A criança sem déficit
consegue fazer isso sem dificuldade. (B) Na criança com déficit,
os braços caem quando a criança tenta olhar para a direita.
Figura 22.5 O teste de extensão prona examina
a capacidade da criança de assumir e manter um pivô
posição propensa. A incapacidade de fazê-lo é indicativa de
persistência do reflexo labiríntico tônico.
mais especificamente, nos subtestes de equilíbrio, reflexivo ou
visuomotor, devem ser examinados mais detalhadamente para
(visão, somatossensorial e vestibular) e eficácia do sistema de
controle postural, incluindo a triagem dos sistemas neurológico e
musculoesquelético.
O sistema músculo-esquelético deve ser examinado para
determinar se as restrições na amplitude de movimento, dor,
força reduzida ou resistência limitada está presente, como qualquer
destes podem afetar o alinhamento postural ou a disponibilidade
de estratégias de movimento para manter o equilíbrio. Além disso,
essas medidas podem auxiliar no diagnóstico diferencial
de resposta normal do sistema nervoso central a um sistema
músculo-esquelético anormal ou de uma resposta anormal do
sistema nervoso central a um sistema músculo-esquelético normal.
Subtestes do PDMS, BOTMP e testes de integração sensorial podem
fornecer triagem do estado neurológico
(por exemplo, teste de Romberg com olhos abertos e fechados,
teste dedo-nariz com olhos abertos e fechados, teste de integração
do reflexo tônico do desenvolvimento). Neurológico adicional
A triagem deve incluir testes de respostas de tendões profundos,
nervos cranianos e status de reações de equilíbrio, bem como
bem como triagem dos sistemas sensoriais envolvidos no controle
postural.60
A triagem sensorial deve incluir um exame
dos sistemas visual, somatossensorial e vestibular.
A triagem somatossensorial envolve testar a integridade de
os sentidos tátil e proprioceptivo, incluindo testes de
sensibilidade ao toque, localização e discriminação (estesia gráfica)
e propriocepção ou senso de posição no
extremidades inferiores. A triagem visual deve incluir testes
de rastreamento visual e capacidades de campo visual também
como um exame da integridade das respostas VO
(ver Tabela 22-2). Os mecanismos de VO podem ser examinados por
observando a presença de respostas anormais, como nistagmo
evocado pelo olhar ou de posição, sacadas corretivas em
teste de impulso cefálico68 e estabilização visual durante
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Capítulo 22 • MANEJO DO PACIENTE PEDIÁTRICO COM HIPOFUNÇÃO VESTIBULAR 369

Figura 22.7 Para crianças que não conhecem letras, podem ser usados gráficos de visão com símbolos.
(Obtido na Lighthouse Low Vision Products, 36-02 Northern Blvd., Long Island City, NY 11101.)

rotação (teste DVA)31 ou teste de autorrotação vestibular (VAT).69
Para crianças, estão disponíveis gráficos de acuidade visual com
símbolos (Fig. 22.7) para completar o teste DVA, que possui
excelente sensibilidade e especificidade para a identificação de
hipofunção vestibular em crianças.31 Testes de triagem adicionais
do sistema VO incluem testes de balanço de cabeça ou nistagmo
pós-rotatório.69 O Teste de Nistagmo Pós-rotatório do Sul da
Califórnia (PRNT)69, 70 foi padronizado para crianças até 9 anos
de idade e é relatada uma medida confiável, tendo boa correlação
com o teste da cadeira rotativa para identificação de hipofunção.
Se um equilíbrio ou déficit visuomotor for encontrado
concomitantemente com evidência de déficit de VO ou Vsp em
testes previamente descritos, testes diagnósticos adicionais da
função vestibular são necessários.
Para isolar e testar a função vestibular do canal, são
utilizados testes calóricos e rotatórios em cadeira. Valores
normativos estão disponíveis para crianças a partir de 1 ano.10,
35, 71 Teste vestibular de otólitos para crianças, incluindo
potenciais evocados miogênicos vestibulares, rotação fora do eixo vertical e
vertical visual subjetivo, também foi relatado.5, 16, 32, 40 Para
testar a função Vsp, o teste de posturografia dinâmica é usado.38,
52, 72 O teste de posturografia dinâmica envolve um teste de
organização sensorial (SOT) e um teste de perturbação dinâmica
(DPT), que complementam e expandem as informações fornecidas
pelos testes clínicos tradicionais e produzem uma medida funcional
e objetiva do controle postural.49, 73, 74 Embora os testes
sensoriais e motores observados anteriormente permitam ao
médico isolar a integridade do diferentes componentes do controle
postural, não medem o uso funcional e a eficácia das modalidades
sensoriais, as capacidades integrativas necessárias ao controle
postural, que o TOS proporciona. Além disso, as proporções do
sistema sensorial calculadas a partir dos resultados obtidos no
TOS podem ser usadas para monitorar a dominância ou a
maturação da eficácia do sistema sensorial no controle postural.
Recentemente, foram relatados valores normativos de medidas de
TOS, incluindo pontuações de proporção, para crianças de 3 a 15
anos de idade.48, 49 Uma forma clínica e menos sofisticada de
teste de organização sensorial, que requer
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370 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO
materiais baratos e portáteis, também foram desenvolvidos.34, 75, 76
Westcott e colegas76 desenvolveram uma versão pediátrica deste teste,
o Pediatric Clinical Test of
Interação Sensorial para Equilíbrio (P-CTSIB) e relatado
confiabilidade razoável a boa quando condições sensoriais combinadas
pontuações foram usadas. Com o P-CTSIB, o examinador documenta a
duração do equilíbrio (até 30 segundos) e do corpo.
balançar sob as seis condições SOT usando uma cúpula e
espuma de densidade média.
O componente DPT da posturografia pode ser usado
para determinar se a disfunção neurológica é evidente,
e em que nível, e fornece uma medida indireta de Vsp
função.52, 77 Além disso, a maturação muda no
O componente neuromotor do controle postural pode ser medido e
3
monitorado. Embora Muller e colegas e Dichigans e associados 52
tenham relatado que
respostas são evidentes com mudanças mínimas de maturação em
Nas fases iniciais da aprendizagem da posição de pé e da marcha, ainda
não foram publicados dados normativos para as crianças.
Harcourt78 relatou que embora os testes de posturografia
pode não ser tão sensível quanto a prova calórica na identificação de
indivíduos com vestibulopatia periférica, não
fornecem informações adicionais e são mais valiosos para
identificar pacientes com anomalias centrais.
Tratamento de Vestibular
Disfunção
Distúrbios Periféricos
Tal como acontece com adultos com disfunção periférica, uma vez diagnosticado
está completo, o manejo médico e a reabilitação de
a criança com disfunção periférica deve começar. Esse
pode incluir medicação, cirurgia ou habituação visual
e equilibrar atividades de treinamento (ver capítulos anteriores
neste volume). Rine e colegas79 completaram um estudo controlado e
em lista de espera para determinar a eficácia do
intervenção de exercício para melhoria do desenvolvimento motor e
controle postural em crianças com
hipofunção vestibular. Crianças participaram de exercícios
intervenção focada na substituição e habituação, três
vezes por semana, sob orientação de um fisioterapeuta.
O desenvolvimento motor progressivo anteriormente observado
o atraso foi interrompido e as taxas de eficácia visual e somatossensorial
que antes eram deficientes melhoraram para
dentro dos limites normativos. Braswell59 relatou melhora
avaliações de pontuações em testes DVA e relatórios subjetivos de
estabilidade do olhar após intervenção com exercícios em crianças com
hipofunção vestibular. D'Agostino e colegas de trabalho1
descreveram um caso de VPPB de canal horizontal em uma criança de
10 anos, com recuperação “espontânea” após curto prazo
hospitalização e mobilização repetida (por exemplo, rolar de um lado para
o outro) na posição supina.
As atividades de treinamento de equilíbrio e habituação devem
ser modificado de acordo com o nível de maturação cognitiva da criança
e nível de interesse, com especial atenção ao
cuidador. Ao contrário do adulto, que será responsável por
seu próprio regime de exercícios, a criança depende dos pais e terapeutas
para realizar o programa e garantir
conformidade. Para maximizar a participação da criança e
cooperação, o uso de brinquedos, jogos e outros itens para
facilitar o rastreamento visual ou o uso de balanços para fornecer
o movimento durante atividades de estabilização visual, é
importante. Em vez de cartas, que não são motivadoras ou
diversão, imagens de linha, bola em movimento ou animal com símbolos ou
cartas, ou mesmo simples jogos de computador ou vídeo podem ser
usado. Se a criança puder interagir, tentar agarrar ou
apontar para letras ou símbolos específicos enquanto está sentado,
balançando e assim por diante, o exercício se torna um jogo, é divertido e
pode minimizar a resistência e maximizar o esforço e a cooperação. Esta
cooperação e esforço são fundamentais para o
eficácia do regime de exercícios.
Normalmente, quando os sintomas agudos diminuíram e
tratamento médico apropriado for realizado (por exemplo, cirurgia
para reparar a fístula), as crianças estão ansiosas para voltar a brincar e
outras atividades apropriadas à idade. É fundamental monitorar
progredir e fornecer treinamento de curto prazo a ser realizado
em casa com cuidadores (por exemplo, exercícios de rastreamento visual,
regime de estabilização visual, exercícios de equilíbrio e movimento para
permitir a retomada dos níveis adequados à idade
atividade).
Vestibular Central e
Déficits de controle postural
Como observado anteriormente, poucos estudos foram realizados para
examinar a função vestibular em crianças com distúrbios do sistema
nervoso central. No entanto, relatos na literatura
observe o seguinte: Crianças com dificuldades de aprendizagem
apresentam déficits de organização sensorial e equilíbrio,28,
29
déficits de controle postural são evidentes em crianças com
paralisia cerebral e a estimulação vestibular melhora
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Capítulo 22 • MANEJO DO PACIENTE PEDIÁTRICO COM HIPOFUNÇÃO VESTIBULAR
habilidades motoras e visuais em crianças com sistema nervoso central
déficit sistêmico ou autismo, bem como em casos de baixo peso ao nascer,
bebês prematuros.11, 27, 80–82 Sinais clínicos específicos e
os sintomas dos défices centrais foram delineados noutros pontos deste
volume.
Alegadamente, os déficits de controle postural são os mais
descoberta consistente. Portanto, crianças com déficit de
equilíbrio, capacidade de controle postural e função visuomotora
devem ser avaliados para função VO e Vsp, bem como
diagnóstico diferencial dos múltiplos fatores envolvidos.
ESTUDO DE CASO 1
Uma menina de 7,5 anos foi internada no hospital com
queixas de tontura, nistagmo, sensação de tontura e incapacidade de
sentar ou ficar em pé. Após ser diagnosticada com neurite vestibular, ela
foi internada
e tratado por 3 dias. Ao receber alta, ela foi
encaminhado para fisioterapia para avaliação e tratamento dos sintomas.
A avaliação revelou o seguinte:
Reações de equilíbrio: Intactas; postura unipodal
com olhos abertos (EO) 2 segundos, olhos fechados (EC)
1 segundo em cada perna; incapaz de andar em 3,5 polegadas
trave de equilíbrio nas direções para frente ou lateralmente;
capaz de ficar em pé em tandem por 3 segundos, mas não de andar
sem fugir.
Triagem neurológica: reflexos tendinosos profundos
intacto; resultado do teste dedo-nariz negativo; rápido
movimentos alternados das extremidades superiores e inferiores
intacto.
Teste de visão e VO: Após o teste, observou-se nistagmo
optocinético e evocado pelo olhar; tendência
manter a cabeça inclinada para a direita; favores restantes
olho por semi-fechamento direito durante DVA
teste, que teve resultado normal exceto por este
"estrabismo."
Teste de posturografia: perda de equilíbrio observada
nas condições 5 e 6; proporção de visão dentro
limites normais; relação vestibular bem abaixo
valores normativos para idade (2 desvios-padrão abaixo da
média).
371
O tratamento pode então ser desenvolvido para facilitar a
utilização e integração de sistemas intactos mas não utilizados ou mecanismos
compensatórios. Por exemplo, uma criança com hipertonicidade e atraso no
desenvolvimento, bem como evidência de
Disfunção de VO e Vsp devem participar de programas
que incluem facilitação e melhoria da capacidade de estabilização visual,
tolerância ao movimento e equilíbrio durante a estabilização visual e
treinamento de equilíbrio em vários
ambientes sensoriais para incentivar o uso de sistemas intactos e facilitar a
integração de informações.
Os pais foram treinados no treinamento de estabilização visual
usando cartões de memória que a criança gostava e com os quais estava
familiarizada para palavras isoladas:
1. A criança deve ler o cartão conforme ele é movido para a direita e para a esquerda
a 1Hz; com cartão estabilizado na linha média, criança para
leia o cartão enquanto a cabeça é virada para a esquerda e para a direita em
1 Hz. Assim que a criança conseguir fazer isso sem dificuldades,
a velocidade deve ser aumentada para 2 Hz. Prática
2 minutos cada, diariamente.
2. Com 4 cartões de “palavras” colados na parede centralizados
na frente da criança, criança sentada a 2 metros de distância, ela
pratica a leitura de cartas enquanto a cabeça é girada para a direita e
esquerda (binocularmente e monocularmente).
3. Incentive o jogo como antes e pratique o equilíbrio: caminhar entre as
linhas da fita com 10 centímetros de distância
piso, reduzindo gradativamente para 3 polegadas; progresso para
andar do calcanhar aos pés na linha ou nas pegadas.
Pratique 2 minutos diariamente.
4. Jogos de salto: amarelinha; pular corda balançando
lentamente para frente e para trás pela mãe e pela criança para
pule sobre ele.
Devido às dificuldades de transporte, o acompanhamento semanal do
progresso e ajuste dos exercícios foram
feito através de contato telefônico. Em 2 meses, todos os sintomas
ficaram aliviados. A criança foi capaz de ficar em pé e
ande 5 pés. Não foram observadas dificuldades com a leitura ou
fixação visual com cartão ou movimento da cabeça.
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ESTUDO DE CASO 2
Menino de sete anos foi encaminhado para avaliação devido a
queixas recentes de tontura, vertigem e dificuldades de visão. A
criança foi produto de nascimento prematuro, com baixo peso ao
nascer (1,5 lb).
A deficiência auditiva neurossensorial foi diagnosticada aos 18
meses. Porém, com o uso de prótese auditiva, os resultados
audiológicos estavam dentro dos limites da normalidade, e a
criança compreendia a linguagem falada e falava com clareza. Ele
também tinha história de infecções de ouvido frequentes, para as
quais foram inseridos tubos de drenagem duas vezes
(bilateralmente). Devido a dificuldades de visão e de leitura, esta
criança foi recentemente colocada num programa de educação
especial para dificuldades de aprendizagem. Ele foi encaminhado
para testes para estabelecer o estado funcional vestibular e para
determinar se mais testes ou tratamento eram necessários. Os
pais relataram que o menino tinha níveis de atividade típicos até
recentemente, incluindo jogar T-ball e basquete com os colegas
(esportes internos). A revisão dos registros indicou tratamento com
gentamicina e amoxicilina durante os últimos anos.
Teste de visão e VO: Relatos subjetivos de tontura com
estímulos visuais em movimento (por exemplo, olhar para o
céu e observar nuvens, assistir televisão, mudar de direção
visual na sala de aula). A criança e os pais relataram que seus
“olhos fazem coisas engraçadas”; quando solicitada a
demonstrar isso, a criança reproduziu nistagmo. Dificuldades
com perseguição suave são evidentes, usando sacadas
corretivas e tentativas de virar a cabeça para manter a
fixação no alvo em movimento.
A pontuação DVA é normal. Embora o nistagmo não tenha
sido exagerado no teste de balançar a cabeça, a criança relatou
ESTUDO DE CASO 3
Menina de nove anos com diagnóstico de hemiplegia espástica
desde o nascimento apresentava desvios de marcha e equilíbrio e
atraso na função motora grossa. A pontuação de QI estava dentro
dos limites normais, então ela foi colocada em uma sala de aula
totalmente integrada, com fisioterapia e terapia ocupacional
fornecidas 1:1, duas vezes por semana cada.
Estado do neurodesenvolvimento: A hipertonicidade era
evidente nas extremidades superiores e inferiores direitas.
Os desvios da marcha incluíram contato dedo-calcanhar à
direita, flexão do joelho durante o apoio médio à direita, falta
de balanço do braço e ampla base de apoio. A criança não
conseguia correr ou equilibrar-se em apoio unipodal à
direita com OE ou CE. As reações de equilíbrio foram
372
tontura. Resposta hiperativa ao PRNT com nistagmo de
35 segundos e vertigem intensa após rotação em qualquer
direção.
Capacidade motora e de equilíbrio: Capaz de manter a
postura unipodal por 6 segundos EO, 3 segundos EC.
Capaz de andar na trave de equilíbrio de 3,5 polegadas,
mas não de se equilibrar em pé sobre a trave em
posição de perna dupla ou unipodal. No subteste equilíbrio do
BOTMP, atingiu pontuação equivalente à idade de 4
anos e 11 meses; no subteste de coordenação viso-
motora, pontuação equivalente à idade de 7 anos e 8 meses.
Triagem neurológica: Reflexos tendinosos profundos
dentro dos limites normais, assim como movimentos
alternados rápidos, integração de reflexos labirínticos e
resultado do teste dedo-nariz.
Resultados da Posturografia (SOT): Paciente contou com
estratégia de pisar para manter-se ereto nas condições 5
e 6; postura observada na condição 4; índice de visão de
0,29 (2 desvios-padrão abaixo do normal para idade) e índice
vestibular de 0,45 (2 desvios-padrão abaixo do normal para
idade).
O paciente foi encaminhado para novos exames médicos de
diagnóstico de possível fístula, o que foi comprovado.
Foi realizada correção cirúrgica. A fisioterapia após a cirurgia focou
na estabilização visual e no retreinamento do equilíbrio. Dentro
de 2 meses, todas as vertigens e tonturas foram eliminadas. A
capacidade de leitura melhorou tanto que a criança foi retirada do
programa para dificuldades de aprendizagem e colocada em um
programa para superdotados.
Em 6 meses, a criança retomou todas as atividades, inclusive jogar
basquete com os colegas.
intacto, mas atrasado: dependência de reações de inclinação
em quadrúpedes e ajoelhados, e dependência de extensão
protetora (pisar) em posição vertical. O equilíbrio em todas
as posições foi desafiado pelas rotações da cabeça.
O nível funcional motor grosso foi de 30 meses. Os reflexos
tônicos do pescoço foram facilmente desencadeados e
afetaram o alinhamento: ATNR e STNR foram evidenciados
na posição quadrúpede com aumento da flexão do braço na
direção do giro da cabeça e incapacidade de inclinar-se para
frente com menos de 120 graus de flexão nos quadris se a
cabeça estivesse estendida para olhar para frente ; labiríntico
tônico evidente com incapacidade de assumir extensão
propensa a pivô. Foi observada uma discrepância de 1
polegada no comprimento da perna, sendo a perna direita mais curta.
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Capítulo 22 • MANEJO DO PACIENTE PEDIÁTRICO COM HIPOFUNÇÃO VESTIBULAR
Testes de visão e vestibulares: Intolerância ao movimento
no balanço da rede – medo com queixas de tontura.
Resposta hiperativa do nistagmo no PRNT (duração
de 90 segundos em qualquer direção).
Subjetivamente, a paciente relatou que se sentiu “de
cabeça para baixo” durante o nistagmo após o PRNT. A
criança foi capaz de se equilibrar na posição bipodal
com os olhos abertos ou fechados com oscilação
mínima, mas não conseguiu se equilibrar com a cúpula
na cabeça e cambaleou se solicitada a ficar em pé na
espuma com os olhos abertos ou fechados ou quando
também usava a cúpula (indicativo de falha). nas
condições posturográficas 4 a 6). Rastreamento visual
intacto em todas as direções com diferença de duas linhas
no teste DVA (cabeça estacionária versus rotação lateral).
Pela ausência de tontura ou queixa de vertigem, foi
identificado déficit vestibular central, não sendo realizados
outros exames diagnósticos. O tratamento fisioterapêutico
continuou como antes, com acréscimo da facilitação da
integração dos reflexos tônicos através do uso de estimulação
vestibular na prancha de patinete e também no balanço de
rede com e sem fixação visual, com aumento gradativo de
velocidade e direção.
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373
ções de movimento para a tolerância. Atividades de treinamento
de equilíbrio foram adicionadas para incluir equilíbrio ajoelhado
e em pé em superfícies compatíveis (espuma de alta
densidade), o uso de Romper Stompers em pé e balançar o
taco de beisebol na bola no “Tee” (rotação com fixação visual
na bola). Um 3 / colocado no O levantamento de sola completa de polegadas era
de 4
sapato direito.
Inicialmente, a criança não conseguia localizar itens em um
cartaz visualmente complexo ao balançar em rede a 1 Hz.
Gradualmente, isso melhorou para que ela fosse capaz de
localizar itens muito pequenos (0,5 a 1 polegada de diâmetro)
no pôster enquanto balançava em rede em todas as direções
na posição deitada. Dentro de 6 meses, ela também poderia
fazê-lo na posição sentada. O equilíbrio melhorou
tremendamente, com o paciente sendo capaz de andar sobre
espuma densa com os olhos abertos e fechados em 9 meses.
A marcha melhorou com a progressão do calcanhar em 6
meses. O desempenho motor bruto aumentou 24 meses em 9
meses. Ao final de 15 meses, ela já sabia andar de patins e
participava de todas as atividades físicas com os colegas. Os
desvios da marcha eram essencialmente indetectáveis ao olho
destreinado. O paciente recebeu alta do serviço de fisioterapia
na escola.
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CAPÍTULO 23
Gestão do
Idoso com
Hipofunção Vestibular
Susan L. Whitney, PT, PhD, NCS,
ATC ÿ Gregory F. Marchetti, PT, PhD
A queixa de tontura é um dos motivos mais comuns que
levam os idosos ao consultório médico.1 A incidência de
tontura aumenta com a idade e é responsável por 1,3% de
todas as visitas a internistas em pessoas de 45 a 64 anos,
2,9% em pessoas mais velhas acima de 65 anos e 3,8% em
pessoas com mais de 75 anos. Embora a tontura possa ser
causada por muitas condições médicas diferentes, estima-se
que até 45% dos casos sejam devidos a distúrbios
vestibulares.2 Aktas e colegas3 relataram que em Em 31%
dos indivíduos com fratura de quadril, a doença vestibular era
uma comorbidade. Em 80% dos seus pacientes com quedas
de causa desconhecida, Pothula e associados4 encontraram
sintomas de disfunção vestibular. O insulto ou lesão vestibular
pode ser o mesmo que em um indivíduo mais jovem, mas as
sequelas funcionais podem ser muito diferentes devido ao
estado de saúde comórbido da pessoa. Os idosos com
distúrbios vestibulares, portanto, muitas vezes apresentam
problemas muito diferentes daqueles dos seus congêneres
mais jovens. Este capítulo fornece informações sobre as
alterações normais nos sistemas vestibular, visual e
somatossensorial com o envelhecimento, bem como as alterações patológicas que podem ocorrer em cada sistema.
São feitas sugestões práticas sobre como os idosos podem ser
tratados de forma diferente devido à sua idade.
Mudanças normais do envelhecimento
Função Vestibular
Para avaliar o efeito do envelhecimento nos mecanismos e
no potencial de recuperação da doença vestibular, é necessário
376
compreender a anatomia e fisiologia normais do
sistema vestibular (ver Capítulos 1–4). Vários conceitos
são particularmente importantes e serão enfatizados aqui.
Função do Canal Semicircular
A entrada dos receptores nos canais semicirculares produz
respostas oculomotoras compensatórias (reflexo vestíbulo-ocular
[RVO]) e respostas posturais compensatórias (reflexo vestíbulo-
espinhal [Reflexo vestíbulo-espinhal]). Na situação ideal, o
movimento ocular produzido pelo movimento da cabeça é igual
(mas oposto) ao movimento da cabeça, e diz-se que o VOR tem
um ganho (velocidade ocular ÷ velocidade da cabeça) igual a 1.
Com o envelhecimento, há um diminuição no número de células
ciliadas e neurônios vestibulares.5–7 Funcionalmente, o ganho do
VOR diminui, resultando em redução da compensação visual em
resposta ao movimento da cabeça. Essas mudanças, no entanto,
parecem depender da frequência e da velocidade.8,9 Baloh e
colaboradores10 descobriram que indivíduos mais velhos tiveram
menor ganho de VOR visual à medida que a velocidade aumentou
do que indivíduos mais jovens. Embora estes investigadores
tenham examinado esta questão apenas na rotação de baixa
frequência, parece haver 35% menos ganho de VOR visual em
indivíduos com menos de 75 anos de idade do que em indivíduos
com idades entre 19 e 39 anos. Se o ganho visual do VOR diminuir
com a idade, especialmente em velocidades mais altas, isso
levaria a um maior deslizamento da retina e, portanto, a uma pior
acuidade visual durante o movimento da cabeça. As alterações na
função vestibular foram comparadas a um déficit vestibular bilateral progressivo9
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Capítulo 23 • MANEJO DO IDOSO COM HIPOFUNÇÃO VESTIBULAR
mas às queixas de desequilíbrio (uma situação “desequilibrada”
sensação) e à ataxia da marcha, sem qualquer vertigem verdadeira, de
muitos idosos que têm
tontura. Paige12 sugere que essa perda vestibular bilateral gradual e
leve resulta em uma incompatibilidade na visão visual.
e mecanismos vestibulares. Curiosamente, Nadol e
Schuknecht11 relatou que alterações degenerativas podem
ocorrem em apenas um labirinto, produzindo vertigem súbita e grave ou
levando a vertigem crônica e desequilíbrio.
Outra alteração relacionada ao envelhecimento é a diminuição da
capacidade de adaptação do ganho do sistema vestibular.9 Isso
afetar a capacidade do sistema de se ajustar à perda de função ou outras
tensões do sistema.
Distúrbios vestibulares preexistentes podem causar equilíbrio
problemas que se manifestam de forma ligeiramente diferente em
indivíduos mais velhos. A disfunção vestibular subclínica pode ter
desenvolvido em um adulto mais velho quando ele ou ela era mais jovem.
Então, com a diminuição do número de células ciliadas e
neurônios vestibulares com o aumento da idade, juntamente com a queda na
a capacidade de compensação do sistema vestibular e de outros sistemas,
o paciente apresenta sintomas de disfunção vestibular. Assim, os
problemas são devidos à descompensação
e não a um novo distúrbio vestibular.
Distúrbios vestibulares bilaterais são mais comuns em
mais velhos do que em adultos mais jovens. A causa mais comum de
perda vestibular bilateral é terapia antibiótica após um grande
infecção (ver Capítulos 6 e 21). A presença de recursos visuais
e as alterações somatossensoriais com o envelhecimento complicam o
recuperação funcional para paciente com vestibular bilateral
perda. Pacientes que apresentam instabilidade da marcha e
mobilidade funcional são mais propensos a exigir o uso de um
andador ou bengala e sempre terá dificuldade para andar
escuro.13,14 Esses déficits funcionais podem exigir adaptações
ambientais e comportamentais para prevenir quedas e
lesões no idoso. Uma sugestão prática é
que o idoso aumente a iluminação da casa,
especialmente luzes noturnas, e que ele ou ela carregue uma lanterna
à noite para nunca ter que andar na escuridão total.13
Instalação de barras de apoio no banheiro, principalmente no
banheira ou chuveiro, demonstrou ser útil na redução de quedas em
pessoas idosas.
Função Utricular e Sacular
A presença de cristais de carbonato de cálcio (otocônias) em
as máculas do utrículo e do sáculo tornam essas estruturas sensíveis à
força da gravidade e à aceleração linear. Esses cristais são mantidos no
lugar por uma camada semelhante a cola
substância, e em todas as pessoas há uma degeneração normal
e regeneração dos cristais.15 Além disso, alterações degenerativas na
otocônia do utrículo e sáculo
aumentar com o envelhecimento.15 Este processo pode contribuir para o
377
incidência relativamente alta de posicionamento paroxístico benigno
vertigem (VPPB) em idosos. A incidência de VPPB idiopática foi relatada
como atingindo o pico no sexto e
sétima década de vida.16 Baloh e colegas de trabalho10 relataram
a de 116 pacientes com 70 anos ou mais que atenderam por
queixas de “tontura”, 25% tinham VPPB. Whitney e
colegas17 descobriram que 23% dos pacientes referiram-se a um
clínica vestibular teve diagnóstico de VPPB e média
idade de 61 anos.
Oghalai e associados18 sugerem que os idosos
com VPPB não diagnosticada têm mais relatos de quedas, são
maior probabilidade de ter tido depressão no passado e ter prejuízos nas
atividades da vida diária (AVDs). Em sua amostra
dos idosos atendidos em uma clínica médica geral, 9% tinham
um resultado positivo no teste de Dix-Hallpike, embora nenhum tenha sido
sendo visto por um equilíbrio ou distúrbio vestibular. Camisas e
Lopez-Escamez19 relatou que idosos com VPPB
mostrou mudanças significativas nos resultados médicos
Pesquisa Médica Resumida (SF-36) e Formulário Resumido
Valores do Dizziness Handicap Inventory (DHI) 30 dias após
submetido à manobra de reposicionamento canalítico. Oitenta e dois por
cento dos adultos entrevistados com mais de 60 anos
anos também tiveram um resultado negativo no teste de Dix-Hallpike aos 30-
exame diário, sugerindo que os idosos são tratados com sucesso com
reposicionamento canalítico.
Várias teorias têm sido sugeridas em relação
por que os idosos parecem ter uma maior incidência de
VPPB do que pessoas mais jovens. A VPPB já foi associada à
osteoporose e osteopenia,20 células gigantes
arterite,21 e taxas mais altas de traumatismo cranioencefálico leve e
diabetes.22 Todas essas condições são mais comuns em idosos
adultos. Gizzi e colegas23 chegaram a sugerir que
a presença de VPPB é cinco vezes mais comum em pessoas para as
quais um parente consangüíneo também relatou VPPB
no passado, sugerindo que a VPPB pode estar associada a
uma ligação genética.
Uma subescala de VPPB recentemente desenvolvida do DHI pode
ser útil na identificação da VPPB em idosos que
apresentar a uma clínica de equilíbrio.17 Determinar se o
paciente idoso fica tonto ou sente vertigem quando
passar da posição supina para a posição sentada ou enquanto rola
acima estão duas das principais questões incluídas no novo
sub-escala; uma resposta “sim” aumenta significativamente a probabilidade
de a pessoa ter VPPB.
Mesmo que um paciente não apresente um diagnóstico
de VPPB ou com queixas consistentes com VPPB, é
recomendou que o idoso fosse sempre avaliado quanto
A VPPB durante o exame clínico, devido à sua
prevalência.18 Como o resultado do teste de Dix-Hallpike pode ser
falso-negativo em alguns pacientes, Viirre e colaboradores24
sugeriram que os médicos realizassem o teste de Dix-Hallpike
teste, depois o teste de rolagem e, em seguida, repita o Dix-Hallpike
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378 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO

teste se os resultados dos dois primeiros testes forem negativos. Na década de 90, a prova calórica pode documentar perda vestibular
Whitney e colaboradores17 também sugerem a repetição da bilateral, mas essas pessoas na verdade não apresentam perda
manobra de Dix-Hallpike, bem como a realização do teste em vestibular bilateral.
diferentes velocidades com idosos, a fim de desalojar a otocônia.
Além disso, é mais provável que o examinador encontre evidências Déficits Visuais
de VPPB no início do dia.17
A acuidade visual, a capacidade de acomodação e a busca suave
Ao realizar avaliação ou tratamento para VPPB em idosos,
normalmente diminuem com a idade.27,28 Essas alterações
entretanto, é importante considerar a possibilidade de que o
normais associadas ao envelhecimento podem tornar a adaptação
paciente possa ter problemas na coluna cervical e distúrbios
após um insulto vestibular mais difícil.
cardiopulmonares. também. A amplitude de movimento da coluna
A literatura demonstrou que a incapacidade de adaptação ao
cervical deve ser avaliada antes do teste de posição. Deve-se ter
escuro é uma das razões pelas quais os idosos podem cair.29 A
muito cuidado ao estender e girar a cabeça do idoso devido a
combinação do distúrbio de adaptação ao escuro com a disfunção
possíveis alterações estruturais decorrentes de artrite ou outros
vestibular pode tornar perigoso para os idosos com distúrbios
distúrbios cervicais.
vestibulares deslocarem-se de áreas com amplas áreas. claras para
Além disso, o paciente deve ser cuidadosamente examinado
áreas escuras. Foi demonstrado que esta mudança na luz causa
quanto ao comprometimento da base vertebral. Se o paciente
cegueira temporária em idosos por mais de um minuto.29
apresenta uma longa história de doença cervical (por exemplo,
artrite reumatóide ou doença de Paget), uma mesa inclinável é útil
Além da adaptação ao escuro, a acuidade visual e a
durante os testes e manobras de reposicionamento. Para um
sensibilidade ao contraste têm sido relacionadas a quedas em
paciente com hidrocefalia de pressão normal, o neurocirurgião
idosos30–34 e podem contribuir para o desequilíbrio após um
deve ser consultado sobre possíveis problemas ao colocar o
distúrbio vestibular. Os idosos podem ter outras doenças oculares,
paciente na posição de cabeça baixa.
incluindo catarata, glaucoma e degeneração macular, que
É importante mover-se mais lentamente com as manobras
prejudicam a visão.35 A catarata normalmente turva o cristalino e
de reposicionamento em adultos com mais de 80 anos e com o
pode causar visão turva. Em pacientes com degeneração macular,
adulto que tem múltiplos problemas médicos.25 A taxa de sucesso
a visão de perto e de longe é afetada sem afetar adversamente a
final de reposicionamento em adultos mais velhos é semelhante à
visão periférica.35 Indivíduos com glaucoma também têm dificuldade
de pessoas mais jovens. mas pode exigir mais de uma visita.
Acreditamos que a razão para a diferença é que é difícil obter com a visão periférica.35 Distúrbios de percepção de profundidade,
extensão e/ou rotação suficiente do pescoço para um tratamento como catarata em um olho e visão dupla, dificultam a manutenção
eficaz em pacientes idosos. Deve-se ter cuidado também com da posição ereta. postura mais difícil. Lentes multifocais também
têm sido implicadas em quedas em idosos. Lord e associados34
indivíduos que apresentam câncer metastático ou que sofreram
acidente cerebrovascular. Freqüentemente realizamos a manobra relataram que usuários de lentes progressivas, bifocais ou trifocais
tinham maior probabilidade de ter descrito uma queda, especialmente
de reposicionamento com dois médicos presentes para ajudar o
ao descer escadas, bem como mais tropeções e quedas fora de
paciente nas mudanças de posição, caso ele esteja gravemente
casa.
prejudicado.
Outro grupo especial são os adultos com deficiências mentais
Uma inspeção residencial seria muito útil para a pessoa com
e/ou físicas. A presença de um familiar é útil para garantir que o
glaucoma ou outro distúrbio visual, para garantir que a casa esteja
idoso não será prejudicado pelas manobras. É muito assustador
livre de perigos. A Lista de Verificação de Segurança Doméstica
para idosos com deficiências mentais serem submetidos à manobra
desenvolvida pelo Conselho Nacional de Segurança dos EUA é
de reposicionamento canalítico. Como precaução, também
uma excelente ferramenta para identificar riscos de queda em casa
monitoramos rotineiramente a pressão arterial em pessoas com
(Quadro 23-1).36 Qualquer um dos distúrbios visuais descritos pode
mais de 75 anos que apresentam pressão arterial anormalmente
potencialmente aumentar o risco de quedas e complicar o curso de
alta ou baixa.
reabilitação do paciente. Uma visita domiciliar do físico ou terapeuta
ocupacional para reduzir os riscos pode ser uma intervenção muito
Testes de função vestibular útil para pessoas com deficiência visual.35

É difícil determinar se a tontura é realmente devida a um déficit

vestibular sem testes sofisticados (ver Capítulo 8). Os resultados
destes testes em pessoas idosas devem ser interpretados
cuidadosamente e devem basear-se em valores normais
relacionados com a idade.26 Por exemplo, em pessoas na sua
Alterações somatossensoriais
Os adultos mais velhos parecem ter maior chance de redução da
função somatossensorial. Eletrofisiologia relacionada à idade
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Capítulo 23 • MANEJO DO IDOSO COM HIPOFUNÇÃO VESTIBULAR 379

Caixa 23-1

LISTA DE VERIFICAÇÃO DE SEGURANÇA DOMÉSTICA PARA DETECÇÃO DE RISCOS DE QUEDA

Serviço de limpeza

1. Você limpa os derramamentos assim que eles ocorrem? sim não

2. Você mantém pisos e escadas limpos e sem bagunça? sim não

3. Você guarda livros, revistas, materiais de costura,

e outros objetos assim que você terminar com eles
e nunca os deixe no chão ou nas escadas? sim não

4. Você armazena itens usados com frequência em prateleiras de fácil acesso? sim não

Pisos

5. Você evita que todos andem em pisos recém-lavados antes que estejam secos? sim não

6. Se você encerar pisos, aplique 2 camadas finas e lustre cada uma delas bem ou então use
cera autopolinte e antiderrapante? sim não

7. Todos os tapetes pequenos têm fundo antiderrapante? sim não

8. Você eliminou pequenos tapetes no topo e na parte inferior das escadas? sim não

9. Todas as bordas do carpete estão pregadas? sim não

10. Os tapetes e carpetes não apresentam bordas enroladas, manchas desgastadas e rasgos? sim não

11. Você escolheu tapetes e carpetes com pelo curto e denso? sim não

12. Os tapetes e carpetes são instalados sobre almofadas de boa qualidade e espessura média? sim não

Banheiro

13. Você usa tapete de borracha ou decalques antiderrapantes na banheira ou no chuveiro? sim não

14. Você tem uma barra de apoio firmemente ancorada na banheira ou na parede do chuveiro? sim não

15. Você tem tapete antiderrapante no chão do banheiro? sim não

16. Você guarda o sabonete em um recipiente de fácil acesso? sim não

Faixas de trânsito

17. Você consegue andar por todos os cômodos da sua casa e de um cômodo para outro,
sem desviar dos móveis? sim não

18. A faixa de trânsito do seu quarto até o banheiro está livre de obstáculos? sim não

19. Os cabos telefônicos e de eletrodomésticos são mantidos longe das áreas por onde as pessoas passam? sim não

Iluminação

20. Você tem interruptores de luz perto de todas as portas? sim não

21. Você tem iluminação suficiente para eliminar áreas sombreadas? sim não

22. Você tem uma luminária ou interruptor de fácil acesso da sua cama? sim não

23. Você tem luz noturna no seu banheiro e no corredor que sai da sua casa?
quarto para o banheiro? sim não

24. Todas as escadas estão bem iluminadas? sim não

25. Você tem interruptores de luz tanto no topo quanto na parte inferior das escadas? sim não

(continua na página seguinte)

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380 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO

Caixa 23-1 (continuação)

LISTA DE VERIFICAÇÃO DE SEGURANÇA DOMÉSTICA PARA DETECÇÃO DE RISCOS DE QUEDA

Escadas

26. Os corrimãos bem fixados estendem-se por todo o comprimento da escada em cada lado da
escadas? sim não

27. Os trilhos se destacam das paredes para que você possa ter uma boa aderência? sim não

28. Os corrimãos têm formatos distintos para que você seja alertado quando chegar ao final de uma escada? sim não

29. Todas as escadas estão em boas condições, sem degraus quebrados, flácidos ou inclinados? sim não

30. Todos os carpetes e bordas de metal das escadas estão bem fixados e em boas condições? sim não

31. Você substituiu degraus de nível único por rampas de subida gradual ou certificou-se de
tais passos estão bem iluminados? sim não

Escadas e escadotes

32. Você tem um banquinho resistente para usar para alcançar armários altos e armários?
prateleiras? sim não

33. As escadas e degraus estão em boas condições? sim não

34. Você sempre usa um escadote ou escada alta o suficiente para o trabalho? sim não

35. Você sempre instala sua escada ou escadote em uma base firme e nivelada, livre
de desordem? sim não

36. Antes de subir em uma escada ou escadote, certifique-se sempre de que ela esteja totalmente aberta
e que os espalhadores da escada estão travados? sim não

37. Ao usar uma escada ou escadote, você fica de frente para os degraus e mantém seu corpo
entre as grades laterais? sim não

38. Você evita ficar em cima de um banquinho ou subir além do segundo degrau?
do topo de uma escada? sim não

Áreas Externas

39. As calçadas e calçadas em seu quintal e outras áreas estão livres de interrupções? sim não

40. Os gramados e jardins estão livres de buracos? sim não

41. Você guarda ferramentas e mangueiras de jardim quando não estão em uso? sim não

42. As áreas externas são mantidas livres de pedras, tábuas soltas e outros riscos de tropeços? sim não

43. Você mantém calçadas, degraus e varandas externas livres de folhas molhadas e neve? sim não

44. Você borrifa descongelantes nas áreas externas geladas o mais rápido possível após um
queda de neve ou congelamento? sim não

45. Vocês têm tapetes nas portas para as pessoas enxugarem os pés? sim não

46. Você conhece a maneira mais segura de caminhar quando não consegue evitar andar em uma
superfície escorregadia? sim não

47. Seus sapatos possuem solado e salto que proporcionam boa tração? sim não

48. Você usa chinelos que caibam bem e não caiam? sim não

49. Você evita andar de meia? sim não

50. Você usa oxfords de salto baixo, mocassins ou tênis de boa qualidade quando trabalha
em sua casa ou quintal? sim não

51. Você substitui botas ou galochas quando suas solas ou saltos estão muito lisos para
evitar que você escorregue em superfícies molhadas ou geladas? sim não

(continua na página seguinte)

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Capítulo 23 • MANEJO DO IDOSO COM HIPOFUNÇÃO VESTIBULAR 381

Caixa 23-1 (continuação)

LISTA DE VERIFICAÇÃO DE SEGURANÇA DOMÉSTICA PARA DETECÇÃO DE RISCOS DE QUEDA

Precauções pessoais

52. Você está sempre alerta para perigos inesperados, como móveis fora do lugar? sim não

53. Se netos pequenos o visitam, você fica alerta para crianças brincando no chão e nos brinquedos
deixado em seu caminho? sim não

54. Se você tem animais de estimação, você está alerta para movimentos repentinos em seu caminho e animais de estimação?

ficando sob os pés? sim não

55. Quando você carrega pacotes volumosos, você cuida para que eles não obstruam sua visão? sim não

56. Você divide cargas grandes em cargas menores sempre que possível? sim não

57. Ao se esticar ou se curvar, você se segura em um apoio firme e evita arremessar

sua cabeça para trás ou virando-a demais? sim não

58. Você sempre usa uma escada ou escadote para chegar a lugares altos e nunca fica em pé
uma cadeira? sim não

59. Você sempre se move deliberadamente e evita correr para atender o telefone ou a campainha? sim 60. Você reserva um não

tempo para recuperar o equilíbrio quando muda de posição deitada

até sentar e de sentar para ficar em pé? sim não

61. Você se segura nas barras de apoio quando muda de posição na banheira ou no chuveiro? sim não

62. Você se mantém em boas condições com exercícios moderados, boa dieta,
descanso adequado e exames médicos regulares? sim não

63. Se você usa óculos, sua receita está em dia? sim não

64. Você sabe como reduzir lesões em caso de queda? sim não

65. Se você mora sozinho, tem contato diário com algum amigo ou vizinho? sim não

Depois de identificar um perigo de queda, o perigo deve ser eliminado ou reduzido. Um ponto é permitido para cada Não
responder. Pontuação de 1 a 7, excelente; 8 a 14, bom; 15 e superior, perigoso.

Esta lista de verificação foi desenvolvida pelo Conselho Nacional de Segurança dos EUA em cooperação com a AARP, Itasca, IL, 1982.
(Usado com permissão.)

declínios cal e funcionais no sistema nervoso periférico condições mais comuns em idosos que causam

sistema foram descritos em grupos de indivíduos saudáveis
e pacientes com distúrbios neuropatológicos. Esses
alterações somatossensoriais relacionadas à idade podem resultar em
diminuição da sensação vibratória e de movimento passivo e um aumento
nos tempos de reação dos membros inferiores.37,38 Patológico
alterações como degeneração axonal devido à neuropatia
resultam em anormalidades na somatossensibilidade distal.39,40
Essas alterações somatossensoriais têm implicações funcionais. Ducic e
colegas41 e Reid e associados42
relataram que há mudanças no equilíbrio à medida que se tem
menos sensação distalmente.
Os adultos mais velhos têm mais dificuldade em sentir a vibração
nas extremidades distais, bem como menor sensibilidade para
detecção de monofilamentos menores. O diabetes é um dos
alterações na somatossensibilidade distal e na visão.43
Déficits musculoesqueléticos
Outra dificuldade potencial na reabilitação dos idosos
população com distúrbio vestibular envolve o sistema músculo-esquelético.
Uma avaliação da força de preensão é uma
das maneiras mais eficazes de obter uma ideia geral do
força em idosos.44 Idosos podem apresentar fraqueza ou até paralisia
muscular de diversas etiologias. Mais velho
adultos que têm doenças pré-existentes, como poliomielite e
paralisia cerebral e nos quais doença vestibular de início tardio
desenvolve são mais difíceis de tratar.
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382 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO
A fraqueza é muito comum nas extremidades inferiores,
especialmente nos tornozelos, em adultos mais velhos. A atenção
cuidadosa à força do tornozelo é muito importante na reabilitação
do paciente. O modelo do pêndulo invertido de controle postural
mostra que os tornozelos desempenham um papel crítico na
manutenção do controle postural.45 Os músculos do pé e do
tornozelo parecem estar muito fracos em muitos pacientes idosos,
e o treinamento de força pode ser indicado. Waddington e
colaboradores46 descobriram que o treinamento com uma prancha
oscilante melhorou a capacidade dos idosos de discriminar o
movimento no tornozelo.
Hipotensão postural
Pacientes que apresentam sintomas vestibulares queixam-se
frequentemente de tontura e/ou desequilíbrio. A tontura precisa ser
diferenciada da tontura por hipotensão postural associada a
mudanças de posição.
A hipotensão postural e a tontura vestibular podem ser facilmente
confundidas se não for feito um exame cuidadoso. Normalmente,
os pacientes com hipotensão postural ficam com vertigens ou
tonturas ao se levantarem, e os sintomas duram segundos. Há
também uma queda de 20 mm Hg na pressão sistólica da posição
supina para a posição ortostática se a pressão arterial for medida
imediatamente após a elevação.
O paciente é solicitado a ficar deitado em decúbito dorsal por até 5
minutos e, em seguida, é solicitado a ficar em pé com o manguito
de pressão arterial preso a uma extremidade. Uma queda de 20
mm Hg ou mais indica hipotensão postural. Muitos medicamentos
comumente tomados por idosos podem produzir hipotensão
postural, incluindo diuréticos. A hipotensão postural por si só pode
colocar uma pessoa em risco de queda devido à tontura significativa
que o paciente sente ao mudar rapidamente de posição.
Atrofia Cerebelar
Os adultos mais velhos podem ter distúrbios de coordenação e
tendem a se mover lentamente. Pacientes com doença cerebelar
parecem melhorar com terapia de equilíbrio.47 Não é incomum
que a atrofia cerebelar seja um sinal de envelhecimento anormal
em idosos. Pacientes com atrofia cerebelar geralmente não se
queixam de tontura, vertigem ou perda auditiva.
A sua principal queixa é frequentemente que o seu equilíbrio tem
vindo a piorar ao longo dos anos. Trabalhar o ritmo da marcha é
muito útil para esses pacientes, pois o comprimento dos passos
pode ser variável, tornando-os instáveis durante a deambulação.
Doença da substância branca
Estudos sugerem agora que os idosos com doenças significativas
da substância branca correm maior risco de cair.48–50 Esta é uma
área de investigação relativamente nova que
levanta a possibilidade de que a doença da substância branca
possa ser um fator de quedas em idosos.
Medo de cair
Outro problema comum vivenciado por idosos com distúrbios
vestibulares é o medo de cair.51 O desempenho do equilíbrio e a
confiança estão relacionados em idosos que vivem na comunidade.52
Idosos com perda vestibular muitas vezes sentem medo de cair53
e, como resultado, podem reduzir o seu nível de actividade.54–56
Este medo de cair é extremamente incapacitante para os idosos e
pode, na verdade, impedir o funcionamento ideal. Tinetti e
colaboradores54 sugerem que os terapeutas trabalhem com os
pacientes para reduzir o medo de cair, melhorando também a sua
função.
Ao perguntar a um paciente sobre uma queda, o terapeuta
deve certificar-se de usar a mesma definição de “queda” que o
paciente. O terapeuta deve determinar se o paciente tem muitas
“quase quedas” – chegando perto, mas não de fato, atingindo o
chão. Quedas sem causa conhecida são motivo de preocupação
para o terapeuta e devem ser investigadas posteriormente para
determinar sua causa. Observar se o paciente se feriu durante uma
queda e necessitou de atenção médica também é muito importante
para uma melhor compreensão da gravidade dos relatos de queda.
Atenção
O papel da atenção no controle postural em idosos é importante.57–
62 Shumway-Cook e associados,57 estudando o controle postural
em idosos em pé, descobriram que os idosos alocam seus recursos
de maneira diferente dos adultos mais jovens. Esses investigadores
descobriram que o equilíbrio dos idosos era mais afetado do que o
dos jovens quando realizavam simultaneamente uma tarefa de
equilíbrio e uma tarefa cognitiva simples. Os idosos com histórico
de quedas apresentaram alterações significativas no equilíbrio,
medido pelo centro de pressão. Ludin-Olssen e colegas58
determinaram, no ambiente de uma casa de repouso, que os idosos
que falavam enquanto caminhavam com dispositivos auxiliares
tinham maior probabilidade de cair do que aqueles que não falavam
enquanto caminhavam.58,62 O conceito de “recursos atencionais”
é interessante e que pode
ser incorporado na prática. Agora instruímos os pacientes
mais velhos que têm grande dificuldade para andar na clínica a
tentarem não andar e falar ao mesmo tempo.
Eles são instruídos a “parar de andar enquanto falam”, parafraseando
o título do artigo de Ludin-Olssen.58
Depressão
Idosos com distúrbios vestibulares podem apresentar depressão
clínica. Um simples exame de triagem pode ser realizado com o
Teste de Depressão Geriátrica
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Capítulo 23 • MANEJO DO IDOSO COM HIPOFUNÇÃO VESTIBULAR
Escala de Triagem.63 Esta escala consiste em 30 perguntas do
tipo sim ou não, pedindo ao paciente que responda como se
sentiu na última semana. O teste é simples de usar e pode ajudar
o terapeuta a decidir se deve fazer um encaminhamento para
saúde mental.
Tanto a cognição quanto a depressão afetam a capacidade
do paciente de seguir um programa de exercícios.
O idoso que está deprimido ou que tem pouco apoio em casa
poderá ter que ser atendido com mais frequência na clínica e
necessitará de um acompanhamento mais próximo do terapeuta.
O paciente que demonstra uma atitude indiferente ou negativa
em relação à intervenção terapêutica não deve ser meramente
descartado como “sem motivação”. A depressão coexistente
pode ser a causa da indiferença. Foi relatado que a ansiedade é
mais comum que a depressão em pessoas com distúrbios
vestibulares.64 Jacob65 e Clark e associados66 sugeriram que a
ansiedade está fortemente relacionada à disfunção vestibular.
Risco de queda em idosos com
distúrbios vestibulares
O real risco de queda em idosos que procuram uma clínica
vestibular é desconhecido. Em uma amostra de 247 pessoas que
compareceram a uma clínica vestibular com idade média de 62
anos, 36,8% relataram ter sofrido uma ou mais quedas nos
últimos 6 meses.67 Vários estudos relataram uma redução nas
taxas de quedas após intervenção fisioterapêutica.13 ,68,69
Existem ferramentas padronizadas que podem ser utilizadas
para determinar o risco de queda em idosos. Ferramentas
específicas que podem ser usadas para avaliar o equilíbrio são a
Escala de Equilíbrio de Berg (EEB)70–77 e o teste de alcance
funcional.78–83 A EEB tem sido amplamente utilizada para
avaliar o equilíbrio em idosos com doença de Parkinson ou
acidente vascular cerebral ou que estão frágil (Caixa 23-2). Foi
validado para uso em pessoas com disfunção vestibular.77 Esse
exame de 14 itens avalia o equilíbrio do paciente em posições
cada vez mais difíceis e tem pontuação máxima de 56. À medida
que a pontuação diminui de 56 para 36, o risco de queda
aumenta.76 Shumway-Cook e associados76 determinaram que
pontuações de 36 e inferiores na BBS estão relacionadas com
100% de risco de quedas em idosos residentes na comunidade.
Outra ferramenta útil para avaliar o risco de quedas é o
teste de alcance funcional.78 O teste foi desenvolvido em
veteranos mais velhos do sexo masculino. Produz uma pontuação
diferente na disposição do paciente de avançar sem dar um
passo. Para poder realizar o teste, o paciente deve ser capaz de
ficar em pé por 30 segundos sem apoio, com calçado plano ou
sem calçado e deve ter pelo menos 90 graus de flexão do ombro.
Os pacientes normalmente são instruídos a levantar o braço,
fechar o punho e, em seguida, estender o braço para a frente ao longo de
deuma régua.
pessoas que vivem com vestib- (texto continua na página 387)
383
o mais longe que puderem, sem tocar na parede ou na régua.
Eles têm permissão para usar qualquer estratégia que escolherem
para concluir o teste. Duncan e associados79 determinaram que
pontuações de 6 polegadas ou menos no teste de alcance
funcional mostram um aumento significativo no risco de queda
em idosos. Indivíduos que atingem entre 15 e 25 centímetros
apresentam risco moderado de queda.79 Este teste tem algumas
desvantagens. O alcance funcional está relacionado à altura;
pacientes mais altos têm escores de alcance funcional mais
longos do que aqueles com estatura mais baixa. Também foi
demonstrado que os escores de alcance funcional mudam ao
longo da reabilitação.83 Às vezes, o alcance funcional é
administrado ao paciente com tontura,80 embora Wernick-
Robinson e colegas tenham sugerido que o teste pode ter pouco
valor em pessoas com disfunção vestibular. .84 O teste de
alcance funcional parece ser útil em idosos que se queixam de
problemas de equilíbrio, mas pode ter menos valor discriminativo
em pessoas com distúrbios vestibulares.
Questionários para
Avaliação de equilíbrio
A Escala de Confiança no Equilíbrio Específico de Atividades
(ABC) é um questionário de 16 itens que pode ser preenchido
pelo paciente ou administrado pelo cuidador (Quadro 23-3).85,86
A confiança percebida do paciente na realização de 16 atividades
realizadas em e fora de casa são avaliados pelo paciente numa
faixa de 0 (sem confiança) a 100 (100% confiante). Pontuações
próximas de 100 são melhores nesta escala. A escala ABC e o
DHI demonstraram ter uma correlação moderadamente negativa
(r 2,64), indicando que a escala ABC é uma ferramenta válida
para uso em pessoas com disfunção vestibular.87 A escala ABC
mostrou-se sensível a mudanças ao longo da reabilitação.69,88,89
A escala ABC foi comparada à Escala Modificada de
Eficácia de Quedas.56 Ambas as escalas são ferramentas
sensíveis que podem ser usadas em idosos comunitários e
ambas discriminam indivíduos com alto funcionamento daqueles
com baixo funcionamento. Lajoie e Gallagher90 relataram que
idosos com pontuação de 66% ou menos no ABC apresentam
alto risco de queda. Myers e colaboradores85 relataram
anteriormente que as pessoas que obtiveram pontuações
inferiores a 80% na escala ABC apresentavam alguma deficiência
e que aquelas que obtiveram pontuações inferiores a 50% eram
frequentemente indivíduos confinados em casa. Os idosos devem
ser capazes de realizar a maioria das 16 atividades do ABC com
grande confiança.
As Atividades Vestibulares da Vida Diária (VADL)
A escala é outro questionário útil para determinar as capacidades funcionais
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384 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO

Caixa 23-2

ESCALA DE EQUILÍBRIO DE BERG

1. Sentado para ficar em pé

Instrução: Por favor, levante-se. Tente não usar as mãos como apoio.

Classificação: Por favor, marque a categoria mais baixa que se aplica.

(4) (3) (2) (1) (0)

capaz de suportar não capaz de ficar de pé de capaz de suportar usando precisa do mínimo precisa de moderado ou
mãos e estabilizar forma independente usando mãos depois de vários ajudar a ficar de pé ou assistência máxima para

independentemente mãos tentativas estabilizar estabilizar

2. Permanecendo sem suporte

Instrução: Aguarde 2 minutos sem segurar.

Classificação: Por favor, marque a categoria mais baixa que se aplica.

(4) (3) (2) (1) (0)

capaz de ficar em pé com capaz de suportar 2 capaz de ficar de pé precisa de várias tentativas incapaz de ficar em pé 30

segurança por 2 min. min com sem suporte ficar em pé 30 segundos segundo sem assistência

supervisão

Se o sujeito for capaz de ficar em pé por 2 minutos com segurança, marque nota máxima por sentar-se sem apoio. Prossiga para a posição
Mude de pé para sentado.

3. Sentado com os pés sem apoio no chão

Instrução: Sente-se com os braços cruzados por 2 minutos.

Classificação: marque a categoria mais baixa que se aplica.

(4) (3) (2) (1) (0)

capaz de sentar-se com segurança capaz de sentar 2 minutos capaz de sentar 30 capaz de sentar 10 segundos incapaz de sentar sem

e com segurança 2 minutos sob supervisão segundos apoio 10 segundos

4. De pé para sentado

Instrução: Por favor, sente-se.

Classificação: Por favor, marque a categoria mais baixa que se aplica.

(4) (3) (2) (1) (0)

senta-se com segurança com controla a descida usa a parte de trás das pernas senta-se de forma independente precisa de ajuda para
uso mínimo de usando as mãos contra a cadeira para usando descontrolado sentar

mãos controle de descida descida

5. Transferências

Instrução: Por favor, passe da cadeira para a cama e vice-versa. Um sentido para um assento com apoios de braços e um sentido
em direção a um assento sem apoio de braços.

Classificação: Por favor, marque a categoria mais baixa que se aplica:

(4) (3) (2) (1) (0)

capaz de transferir capaz de transferir capaz de transferir precisa de uma pessoa precisa de duas pessoas
com segurança com menor com segurança; definido com dicas verbais ajudar para ajudar ou
uso das mãos preciso de mãos e/ou definitivo supervisionar para estar seguro
preciso de mãos

(continua na página seguinte)

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Capítulo 23 • MANEJO DO IDOSO COM HIPOFUNÇÃO VESTIBULAR 385

Caixa 23-2 (continuação)

ESCALA DE EQUILÍBRIO DE BERG

6. Ficar sem apoio e com os olhos fechados

Instrução: Feche os olhos e fique parado por 10 segundos.

Classificação: Por favor, marque a categoria mais baixa que se aplica.

(4) (3) (2) (1) (0)

capaz de suportar 10 capaz de ficar de pé capaz de suportar 3 segundos. incapaz de manter precisa de ajuda para manter

segundo com segurança

10 segundos com olhos fechados 3 segundos de cair
supervisão mas permanece estável

7. Ficar sem apoio e com os pés juntos

Instrução: Coloque os pés juntos e fique em pé sem segurar.

Classificação: Por favor, marque a categoria mais baixa que se aplica.

(4) (3) (2) (1) (0)

capaz de colocar os pés capaz de colocar os pés capaz de colocar os pés precisa de ajuda para precisa de ajuda para

juntos de forma juntos de forma juntos de forma alcançar a posição, mas alcançar a posição e
independente e stand 1 independente e representam independente, mas incapazescapaz
de de suportar 15 incapaz de segurar por
min com segurança 1 minuto com segure por 30 segundos segundos pés juntos 15 segundos

supervisão

Os itens a seguir devem ser executados em pé sem apoio.

8. Avançando com o braço estendido

Instruções: Levante o braço a 90 graus. Estique os dedos e estenda-os o máximo que puder. (Examinador
coloca uma régua nas pontas dos dedos quando o braço está a 90 graus. Os dedos não devem tocar a régua ao alcançá-la
avançar. A medida registrada é a distância à frente que os dedos alcançam enquanto o sujeito está na posição mais inclinada para a frente.)

Classificação: Por favor, marque a categoria mais baixa que se aplica.

(4) (3) (2) (1) (0)

pode avançar pode avançar pode avançar avança precisa de ajuda para manter

com confiança 10 5 polegadas com segurança 2 polegadas com segurança mas precisa de cair
polegadas supervisão

9. Pegue o objeto do chão

Instruções: Pegue o sapato/chinelo que está colocado na frente dos seus pés.

Classificação: Por favor, marque a categoria mais baixa que se aplica.

(4) (3) (2) (1) (0)

capaz de pegar capaz de pegar incapaz de atender incapaz de pegar incapaz de tentar/precisa
chinelo com segurança e chinelo mas precisa mas atinge 1–2 e precisa de supervisão ajudar a evitar
facilmente supervisão centímetros do chinelo enquanto tenta caindo
e mantém o equilíbrio
independentemente

10. Virando-se para olhar para trás, sobre os ombros esquerdo e direito

Instrução: Vire-se para olhar para trás ou em direção ao ombro esquerdo. Repita para a direita.

(continua na página seguinte)

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386 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO

Caixa 23-2 (continuação)

ESCALA DE EQUILÍBRIO DE BERG

Classificação: Por favor, marque a categoria mais baixa que se aplica.

(4) (3) (2) (1) (0)

olha para trás de olha para trás de um lado vira apenas de lado precisa de supervisão precisa de ajuda para manter
ambos os lados e apenas; outro lado mostra mas mantém o equilíbrio ao virar de cair
peso muda bem menos mudança de peso

11. Gire 360 graus

Instrução: Gire completamente em um círculo completo. Faça uma pausa e depois faça um círculo completo na outra direção.

Classificação: Por favor, marque a categoria mais baixa que se aplica.

(4) (3) (2) (1) (0)

capaz de girar 360º com segurança capaz de girar 360º com segurança capaz de girar 360 precisa de supervisão precisa de ajuda

em 4 segundos de cada lado um lado apenas em 4 segundos com segurança, mas lentamente próxima ou orientação verbal enquanto gira

Mudança dinâmica de peso em pé sem suporte.

12. Contar o número de vezes que o passo tocou nas fezes medidas

Instrução: Coloque cada pé alternadamente no banco. Continue até que cada pé tenha tocado o banco quatro vezes.
Classificação: Por favor, marque a categoria mais baixa que se aplica.

(4) (3) (2) (1) (0)

capaz de ficar em pé de capaz de ficar em pé de capaz de completar capaz de completar precisa de ajuda para

forma independente e forma independente e 4 passos sem 2 etapas; precisa evitar cair/
segura e completar 8 completar 8 passos em 20 segundos ajuda/com supervisão assistência mínima incapaz de tentar
passos em 20 segundos

13. Fique sem apoio com um pé na frente do outro pé

Instrução: Coloque um pé o mais próximo possível do outro pé.

Classificação: Por favor, marque a categoria mais baixa que se aplica.

(4) (3) (2) (1) (0)

capaz de colocar os pés capaz de colocar um pé dá um pequeno passo precisa de ajuda para pisar perde o equilíbrio enquanto
tandem e segura à frente e segura independentemente; no lugar; detém pisando ou em pé
30 segundos 30 segundos segura 30 segundos 15 segundos

14. Fique em uma perna só

Instrução: Por favor, fique em uma perna o máximo que puder, sem se segurar em nada (o joelho não precisa
estar dobrado).

Classificação: Por favor, marque a categoria mais baixa que se aplica.

(4) (3) (2) (1) (0)

capaz de levantar a perna de capaz de levantar a perna de capaz de levantar a perna tenta levantar a perna; impossível incapaz de; tenta ou

forma independente; capaz de forma independente; ou necessidades independentemente; segurar 3 segundos; restos precisa de ajuda para
segure por 10 segundos assistência dura 5–10 segundos segura 3 segundos em pé de forma independente evitar quedas

Pontuação total

Pontuação Máxima

Reimpresso com permissão da Gerontological Society of America, 1030 15th Street, NW, Suite 250,
Washington, DC 20005. Escala de confiança do equilíbrio específico de atividades (ABC) (figura), LE Powell &
AM Myers Journal of Gerontological Med Sci 1995, Vol. 50 No. 1. Reproduzido com permissão do editor via
Copyright Clearance Center, Inc.
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Capítulo 23 • MANEJO DO IDOSO COM HIPOFUNÇÃO VESTIBULAR
Caixa 23-3
ESCALA DE CONFIANÇA DE BALANCE ESPECÍFICO DE ATIVIDADES (ABC)
Para cada uma das seguintes atividades, indique o seu nível
de autoconfiança escolhendo um número correspondente
na seguinte escala de classificação:
0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%
sem confiança completamente confiante
“Quão confiante você está de que não perderá o equilíbrio ou
ficará instável ao fazer isso. . . Instruções aos participantes Para
1. …andar pela casa? ______%
2. … sobe ou desce escadas? ______%
3. … curvar-se e pegar um chinelo que está na frente do
chão do armário? ______%
4.… pegar uma lata pequena em uma prateleira na altura dos
olhos? ______%
5. …ficar na ponta dos pés e alcançar algo acima da sua
cabeça? ______%
6. … subir numa cadeira e pegar alguma coisa? ______%
7. …varrer o chão? ______% 8. … sair
de casa até um carro estacionado na garagem? ______%
9. …entrar ou sair do carro? ______% 10. …
atravessar um estacionamento até o shopping?
______%
11. …subir ou descer uma rampa? ______% 12. …
andar em um shopping lotado onde as pessoas rapidamente
passar por você? ______%
13. … é esbarrado por pessoas enquanto você anda pelo
shopping? ______%
De Powell e Myers, 1995.86 Reimpresso com permissão da Gerontological Society of America, 1030 15th Street, NW,
Suite 250, Washington, DC 20005, via Copyright Clearance Center, Inc.
transtornos oculares.91,92 A escala VADL é discutida mais
detalhadamente no capítulo de Cohen sobre deficiência (ver Capítulo 24).
O questionário Fast Evaluation of Mobility, Balance, and Fear
Baseline (FEMBAF) modificado é extremamente útil na determinação
dos fatores de risco para quedas (Caixa 23-4 ).93,94 O terapeuta
preenche respostas “sim” ou “não” ao risco. perguntas fatoriais ao
entrevistar o paciente ou após obter informações do prontuário médico
do paciente. Este questionário tem uma abrangência
387
14. … sobe ou desce de uma escada rolante enquanto se
segura no corrimão? ______% 15. …
entrar ou sair de uma escada rolante enquanto segura
em pacotes de tal forma que você não consegue se
segurar no corrimão?
______% 16. …andar em calçadas geladas? ______%
cada um dos seguintes itens, indique o seu nível de confiança
para realizar a atividade sem perder o equilíbrio ou ficar
instável, escolhendo um dos pontos percentuais na escala de
0% a 100%. Se você ainda não faz a atividade em questão,
tente imaginar quão confiante você ficaria se tivesse que
fazer a atividade. Se você normalmente usa um auxílio para
caminhar para realizar a atividade ou se segura em
alguém, avalie sua confiança como se estivesse usando
esses apoios. Se você tiver alguma dúvida sobre como
responder a qualquer um desses itens, pergunte ao
administrador.
Instruções para pontuação O
ABC é uma escala de 16 pontos e as classificações devem
consistir em números inteiros (0 a 100) para cada item. Some as
avaliações (faixa possível de 0 a 1600) e divida por 16 para
obter a pontuação ABC de cada sujeito.
Se um sujeito qualificar sua resposta aos itens nº 2, nº 9, nº 11,
nº 14 ou nº 15 (classificações diferentes para cima” vs “baixo”
ou “para” vs “desligado”), solicite classificações separadas e
use o a menor confiança das duas (pois isso limitará toda a
atividade – por exemplo, a probabilidade de usar escadas).
extensa lista de perguntas sobre risco de queda, cujas respostas ajudam
a orientar a intervenção.
Avaliação de tontura
O DHI é extremamente útil para determinar que tipo de intervenção
beneficiará mais o paciente com disfunção vestibular.53 Essa
ferramenta ajuda a determinar a autopercepção de desvantagem do
indivíduo que completa o
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388 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO

Caixa 23-4

AVALIAÇÃO RÁPIDA MODIFICADA DE MOBILIDADE, EQUILÍBRIO,

E QUESTIONÁRIO DE BASE DO MEDO
Nome Idade / / Gênero Altura
Peso Pressão arterial Mora em casa, sozinho

Mora com alguém Mora em uma instituição

Fatores de risco

SIM NÃO

1. Necessita de ajuda para duas (ou mais) atividades básicas da vida diária (lavar, cozinhar,
vestir, caminhar, continência, alimentação)
2. Necessita de ajuda para duas (ou mais) atividades instrumentais da vida diária (dinheiro
gestão, compras, telefone, medicamentos)
3. Teve fratura ou problemas articulares nos quadris, joelhos, tornozelos, pés
4. Apresenta sequelas articulares visíveis nas articulações mencionadas
5. Usa um dispositivo para caminhar (por exemplo, bengala, andador)

6. Limita a atividade física às atividades básicas da vida diária em casa

7. Autodefine-se como ansioso

8. Queixa de vertigem
9. Reclama de desequilíbrio
10. Faz queixas sugerindo hipotensão postural existente
11. Caiu uma ou duas vezes neste ano
12. Caiu mais de duas vezes neste ano
13. Enfermagem necessária após a queda
14. Teve uma fratura após a queda

15. Tem medo de cair em geral

16. Tem medo de cair dentro de casa (por exemplo, banheira, cozinha)
17. Tem medo de cair ao ar livre (por exemplo, ônibus, escada, rua)
18. Evita sair de casa com medo de cair
19. Apresenta três ou mais patologias somáticas que requerem acompanhamento médico regular
20. As patologias requerem acompanhamento médico-social domiciliar
21. Apresenta patologia específica suscetível de induzir quedas:
• neurológico (por exemplo, câncer, neuropatia periférica, esclerose múltipla, lúpus)
• cardiovascular (por exemplo, hipotensão postural)
• musculoesquelético (por exemplo, substituições totais de articulações, artrite)
•
sensorial (por exemplo, deficiência visual)
• outros (amputação, doença de Parkinson, doença de Alzheimer)
22. Toma medicamentos potencialmente perigosos para quedas:
• hipotensores
• neurolépticos
• hipnóticos/ansiolíticos
• antiarrítmicos
• antiparkinsonianos
• analgésicos/anti-inflamatórios
• vários vasorreguladores

Fatores de Risco (total de respostas “sim”):

(continua na página seguinte)

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Capítulo 23 • MANEJO DO IDOSO COM HIPOFUNÇÃO VESTIBULAR 389

Caixa 23-4 (continuação)

AVALIAÇÃO RÁPIDA MODIFICADA DE MOBILIDADE, EQUILÍBRIO,

E QUESTIONÁRIO DE BASE DO MEDO
Conclusão da tarefa

As pontuações são determinadas para medo, dor, dificuldades de mobilidade e falta de força para cada um dos seguintes:
TAREFA PONTUAÇÃO

(3, 2, 1)

1. Sentado em uma cadeira, com os braços cruzados, levanta ambas as pernas

horizontalmente 2. Sentado em uma cadeira com braços, levanta-se sem auxílio, sem usar corrimão 3.

Sentado em uma cadeira, levanta-se sem auxílio, dá cinco passos, vira-se , remonta
e se senta

4. Pé unipodal (pé esquerdo): fica em pé esquerdo sem ajuda durante 5 segundos

mínimo

5. Repita com um pé só (pé direito)

6. Teste de Romberg: fica em pé com os calcanhares juntos, olhos fechados, permanece firme por 10 segundos

7. Agachamento: sem ajuda, agacha até as nádegas atingirem a altura dos joelhos, depois levanta-se 8. Pegar um

lápis do chão sem ajuda ou apoio 9. Saltar em pé sem perder o equilíbrio, numa

distância igual ao próprio pé 10. Passar por cima de um obstáculo (espuma ou papelão, 10 cm de largura x

15 cm de altura) sem
tocá-lo; o pé para ultrapassar o obstáculo a uma distância igual ao seu próprio tamanho (esquerda)

11. Repita ultrapassando para a direita. 12.

Empurrando para frente em direção ao tronco; sujeito a permanecer estável após um empurrão entre
omoplatas (braços do examinador esticados, cotovelada percebida por uma flexão repentina da mão no
tronco)

13. Repita empurrando para trás (cutucar o esterno)

14. Subir escadas sem perder o equilíbrio, sem auxílio ou usando corrimão
(cinco passos no mínimo)

15. Repita descendo escadas (cinco degraus no mínimo)

16. Transferência de pé-ajoelhado (ambos os joelhos no chão); estável, sem assistência para
subir

17. Gerenciando a “queda para frente de olhos fechados”; o sujeito deixa-se cair, de olhos fechados,
sobre o examinador que está a 50 cm dele

18. Repita com queda para trás com os olhos fechados

Pontuação total de conclusão de tarefas do Fempaf:

Pontuações totais de reclamações subjetivas do Fempaf:

temer dor dificuldades de mobilidade falta de força

3 concluída com sucesso sem desequilíbrio 2 tarefa iniciada

mas instável ou parcialmente concluída 1 incapaz de executar ou

iniciar a tarefa

De DiFabio e Seavy, 1997.94 Com permissão da American Physical Therapy Association.

Machine Translated by Google
390 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO
forma. O paciente responde 25 questões relacionadas à tontura
e/ou incapacidade. Existem três subdivisões do teste e as
subpontuações podem ser calculadas. O teste foi dividido em
subconjuntos emocionais, físicos e funcionais.
As informações desta ferramenta podem direcionar
significativamente o tratamento do paciente. Caso o paciente
verifique apenas os sintomas físicos, é preciso atentar para
avaliar posições e movimentos específicos que predispõem ou
potencializam tonturas e/ou quedas do paciente.
Idosos que perderam mobilidade em decorrência de tontura
frequentemente verificam um número significativo de questões
emocionais no DHI. Deve-se então determinar o nível real de
atividade da pessoa. Pontuações no DHI também foram
relacionadas a quedas em pessoas com distúrbios vestibulares.89
Pontuações de 60 ou mais foram associadas a aumento de
relatos de quedas em pessoas com distúrbios vestibulares. O
uso do formulário SF-36 pode ser útil na avaliação do nível de
atividade do paciente; o DHI, entretanto, responde melhor às
mudanças após um curso de reabilitação vestibular de 6 a 8
semanas.95,96
Testes de equilíbrio típicos
Se o paciente estiver reclamando de problemas de equilíbrio,
também serão realizados os testes de apoio unipodal (SLS),
Romberg e Romberg tandem. Bohannon e associados97
descobriram que os tempos de SLS diminuem significativamente
à medida que as pessoas envelhecem.97 Os testes SLS,
Romberg e Romberg tandem ajudam o terapeuta a determinar
que tipo de movimentos funcionais podem ser difíceis para o
paciente.97–101 Geralmente, o paciente que não consegue ficar
em pé no SLS geralmente tem grande dificuldade para subir e
descer escadas sem se segurar no corrimão. Tal paciente
também pode ter déficits de força se não conseguir permanecer
no SLS. Os déficits de força podem ser determinados através de
testes adicionais. O paciente que tem dificuldade com o teste de
Romberg e o teste de Romberg tandem é frequentemente desafiado ao caminhar em aespaços
Ficar em pé com os pés juntos pode ser muito desestabilizador
para esse paciente. Alguns idosos podem viver em casas com
corredores estreitos ou quartos pequenos com pouco espaço
livre, e o terapeuta deve considerar o ambiente do paciente ao
elaborar o programa de tratamento.
Avaliação Doméstica
Preparar o paciente para funcionar de forma independente em
sua própria casa é muito importante. Ocasionalmente, é
necessária uma visita domiciliar para idosos com disfunção
vestibular, caso o terapeuta esteja preocupado com sua segurança.
Determinar quantas escadas o paciente deve subir
ou descer é crítico. Alguns riscos ambientais extrínsecos
identificados são itens como iluminação deficiente, superfícies
irregulares ou escorregadias, tapetes soltos, escadas íngremes,
objetos no caminho, roupões longos, móveis inadequados e
falta de corrimãos, principalmente no banheiro. .102
É útil modificar o ambiente doméstico para que o paciente
não precise se esticar excessivamente para cima ou para baixo
para realizar as AVDs. Os investigadores do Centro de Estudos
sobre o Envelhecimento de Toronto desenvolveram um dispositivo
para ajudar pessoas muito instáveis no banheiro ou na cozinha.
O dispositivo, feito de um material que facilita a aderência, é
fixado facilmente sem danificar as paredes.
Pessoas que têm dificuldade em alcançar sem segurar podem
beneficiar significativamente deste tipo de aparelho em casa. Os
médicos de cuidados primários, especialmente em situações de
cuidados geridos, devem ser informados de que tais serviços
estão disponíveis para os seus pacientes.
Muitos dos idosos atendidos em nossa clínica com queixas
de tontura e disfunção do equilíbrio não possuem diagnóstico
específico. A avaliação vestibular total e a avaliação neurológica
desses pacientes são úteis e devem ser realizadas para que o
fisioterapeuta saiba o que tratar.
Duração do tratamento
Os adultos mais velhos frequentemente precisam ser tratados
por mais tempo do que os pacientes mais jovens. A maior
duração do tratamento está relacionada ao número de fatores de
risco presentes nesses pacientes, bem como ao seu medo. Eles
podem ser atendidos em um horário mais tradicional, de uma a
três vezes por semana, devido aos seus múltiplos problemas
médicos e ao risco de queda quando não supervisionados em
casa. Muitos pacientes idosos têm dificuldade de serem
transportados para a fisioterapia. Este facto pode complicar a
reabilitação;
taxa de apertados.
cancelamento dos idosos é frequentemente
mais elevada. Se o seu sistema de transporte avariar ou se o
tempo estiver mau, muitos idosos serão forçados a cancelar as
suas consultas; o encaminhamento para uma agência local para
idosos pode ser indicado para ajudar o paciente a obter
transporte confiável. As evidências sugerem agora que os
resultados do tratamento em adultos mais velhos são semelhantes
aos de pessoas mais jovens com o mesmo distúrbio vestibular.88
O que fazer quando o risco
O fator foi identificado
Após a avaliação do idoso com disfunção vestibular, é importante
determinar quais problemas
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Capítulo 23 • MANEJO DO IDOSO COM HIPOFUNÇÃO VESTIBULAR
identificados na avaliação devem ser abordados, sendo o
encaminhamento uma alternativa. Pacientes com problemas
visuais devem ser encaminhados a um médico apropriado para
exames oftalmológicos adicionais. Pessoas com distúrbios
vestibulares não diagnosticados devem ser encaminhadas a um
neurologista ou otorrinolaringologista. Se houver suspeita de
neuropatia, recomenda-se o encaminhamento a um neurologista,
um fisioterapeuta especializado em eletromiografia ou um fisiatra.
O fisioterapeuta ou terapeuta ocupacional também pode
fornecer uma avaliação ambiental com recomendações específicas,
determinar se o paciente precisa de um dispositivo auxiliar e
ensinar o paciente sobre segurança e roupas a usar para reduzir o
risco de queda. Além disso, o tipo e o uso do calçado podem ser
determinados e recomendações podem ser feitas ao paciente. O
idoso que pode ter optado por usar sapatos inadequados pode, às
vezes, ser aconselhado a mudar.
Durante a avaliação ambiental, a iluminação da residência
do paciente pode ser identificada como um importante fator de risco.
Muitos idosos usam lâmpadas de baixa potência ou mantêm as
luzes apagadas a maior parte do dia para economizar dinheiro.
Recomenda-se fortemente o uso de luzes noturnas, especialmente
no banheiro. Luzes detectoras de movimento, que são automaticamente reações normais de equilíbrio.
ESTUDO DE CASO 1
A Sra. H é uma mulher de 91 anos encaminhada para
fisioterapia com diagnóstico de VPPB bilateral. Ela foi atendida
por um neurotologista que deseja agendar uma consulta
conjunta com a Sra. H e o fisioterapeuta para reposicionamento.
A paciente é uma idosa bem orientada e extremamente
simpática. Sua principal queixa é que ela ficou muito tonta há
3 semanas quando olhou para o relógio em casa e também
quando se sentou ou passou da posição sentada para a
deitada. Sua filha está muito preocupada e preocupada com
sua mãe, afirmando diversas vezes durante o exame que
acredita que a Sra. H deveria morar com ela. A Sra. H mora
sozinha em um pequeno apartamento de um quarto. Ela
normalmente pega a van que sai diariamente de seu
condomínio até o supermercado e adora fazer compras! A Sra.
H limpa seu próprio apartamento, mas alguém vem uma vez
por mês para fazer a limpeza pesada. Ela chega ao ambulatório
carregando uma bengala reta e sentada em uma cadeira de
rodas. Paciente relata que não usa bengala em seu
apartamento e que já usou bengala
391
ativado quando se passa pelo plano do sensor, também pode ter
algum valor. Além disso, o layout das residências de alguns
pacientes pode causar alterações significativas no contraste dos
níveis de luz, o que foi identificado como um contribuinte para
quedas.32,33 A iluminação adequada deve ser abordada com o
paciente e sua família.
A fraqueza motora é mais frequentemente avaliada pela
realização de um teste muscular manual ou pelo uso de um
dinamômetro. Os déficits de força podem ser resolvidos porque os
pacientes mais velhos têm potencial para melhorar sua força,
embora possa levar até 6 semanas para que a melhora seja
evidente.103–105 A amplitude de movimento é um fator importante
que pode ser melhorado por meio da reabilitação. . Os pacientes
podem correr um risco significativo de quedas se não possuírem
amplitude de movimento distal adequada nos pés.106 Ter flexão
plantar e dorsiflexão normais é extremamente útil na prevenção de
quedas e na obtenção de uma marcha normal, porque os pés são
a única parte do corpo que se toca. o chão quando se está
andando. Avaliar a flexibilidade dos dedos dos pés e da musculatura
dos pés pode ser um benefício adicional; ter fortes estabilizadores
dinâmicos distalmente pode tornar o paciente mais estável. Se o
paciente tiver um pé extremamente imóvel, será difícil realizar
em outro lugar nos últimos 4 anos. Ela se segura nos móveis
enquanto anda pelo apartamento e raramente usa cadeira de
rodas, exceto em longas distâncias, quando há uma cadeira
de rodas disponível. Ela relata que, quando faz compras, usa
o carrinho de compras como se fosse um andador com rodas.
A Sra. H não toma medicamentos, exceto vitaminas,
mas tem uma história de 39 anos de doença de Paget.
Seus achados laboratoriais foram os seguintes:
Prova calórica: respostas severamente reduzidas
bilateralmente com ausência de respostas de água gelada.
Triagem oculomotora, normal. Resposta rotacional da cadeira,
anormal com ganho moderadamente diminuído e leve
preponderância direcional. Teste posicional, normal. Ela não é
atáxica e não tem oscilopsia.
A pontuação “Up & Go” cronometrada do paciente é de 30 segundos.
Ela se move lentamente enquanto carrega sua bengala reta.
O paciente tem uma postura muito cifótica. Ela diminuiu a
amplitude de movimento do pescoço e dos ombros e sua força
geral é de F a G–.
(continua na página seguinte)
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392 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO
ESTUDO DE CASO 1 (continuação)
O paciente já foi diagnosticado com VPPB bilateral. Ela é
mais sintomática na posição Hallpike-Dix esquerda do que
na direita, portanto a orelha esquerda é tratada primeiro.
Quatro pessoas estão presentes para o reposicionamento,
incluindo o médico, devido à idade do paciente e à doença
de Paget. A doença de Paget produz excesso ósseo, o que
pode resultar no estreitamento do forame vertebral. Opta-se
por utilizar uma mesa alta-baixa com duas partes móveis.
Seu tronco e cabeça são abaixados como uma unidade e ao
mesmo tempo seus pés são elevados para colocá-la na
posição de Trendelenburg. A paciente é inicialmente trazida
para a esquerda e depois rolada do lado esquerdo para o
direito.
Os movimentos são coordenados entre as pessoas que
auxiliam na execução da manobra. Sua cabeça é levantada
lentamente enquanto seus pés retornam à posição horizontal.
Esse posicionamento evita extensão excessiva do pescoço e
torque excessivo nas costas durante a manobra de
reposicionamento canalítico modificado. Óculos infravermelhos
são colocados durante todo o procedimento. O paciente
apresenta nistagmo torcional clássico e otimista que fadiga
em 20 segundos. Na segunda vez ela
ESTUDO DE CASO 2
A Sra. M era uma mulher de 68 anos atendida em fisioterapia
com diagnóstico de déficit multissensorial. A Sra. M era bem
orientada e muito cooperativa. Ela afirmou que estava tendo
dificuldade para andar e que havia caído duas vezes nas
últimas semanas. Paciente foi atendida por otorrinolaringologista
por conta de queda. Movimentos rápidos e curvaturas da
cabeça a deixavam instável.
Seu histórico médico anterior incluía ataque cardíaco
silencioso, hipertensão, cirrose hepática sem histórico de
alcoolismo, mastoidite, obesidade, claustrofobia, câncer
uterino, zumbido e úlceras estomacais.
Além disso, a paciente tomou medicamentos para artrite no
joelho. A história cirúrgica passada incluiu uma histerectomia
e duas operações para câncer.
A Sra. M estava tomando os seguintes medicamentos:
cloreto de potássio, famotidina, aspirina, um multivitamínico
(Centrum Silver) e furosemida.
Os resultados dos testes vestibulares mostraram que ela
tinha bateria oculomotora normal, posição estática normal
é reposicionada durante a mesma sessão ela não apresenta
sintomas. Ela é instruída a ficar em pé e não mover a cabeça
para cima ou para baixo por 1 hora.
O retorno do paciente está previsto em 1 semana para
reposicionamento da outra orelha; ela não poderia voltar mais
cedo por causa da agenda da filha. Quando o paciente
retorna, não há evidência de VPPB em nenhuma das orelhas.
Ela pode consultar o relógio em casa e deitar-se sem
sintomas. Ela voltou às suas compras normais e diz que se
sente ótima.
Sua filha está muito preocupada com o quão ativa sua mãe
é e quer que ela interrompa muitas de suas atividades. A
filha é fortemente encorajada a permitir que a mãe se
mantenha activa e desfrute das suas viagens fora do seu
apartamento.
Durante sua última consulta, a Sra. H é instruída em
exercícios de fortalecimento dos membros inferiores para
que ela possa manter sua força distalmente. Paciente recebe
alta após duas consultas de fisioterapia. Ela não sente mais
tontura e está satisfeita com seu andar.
testes, respostas vestibulares severamente reduzidas
bilateralmente com respostas calóricas presentes em água
gelada e ganho reduzido no teste de cadeira rotacional. O
paciente teve dois eventos infecciosos anteriores que
necessitaram de antibióticos intravenosos. Ela teve
osteomielite no dedo do pé há 10 anos e novamente há 2
anos, que foi tratada com antibióticos intravenosos. A
furosemida pode ser ototóxica, por isso a paciente foi
aconselhada a consultar seu médico sobre se outro
medicamento poderia controlar o inchaço dos membros
inferiores sem os mesmos efeitos colaterais.
A paciente afirmou que ocasionalmente ficava tonta com a
mudança de posição. Sua pontuação no DHI foi 12/100.
Ela afirmou que o início da instabilidade da marcha foi gradual
e que estava piorando.
Paciente morava sozinho em condomínio de um andar com
elevador no prédio. Anteriormente, ela trabalhou como
superintendente de escolas em sua área. Dona M ficou viúva
muito jovem e criou sozinha dois filhos.
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Capítulo 23 • MANEJO DO IDOSO COM HIPOFUNÇÃO VESTIBULAR
Andar com giros e movimentos rápidos da cabeça
aumentou os sintomas. Sua pontuação ABC foi de 51%. Ela
não usou nenhum dispositivo auxiliar.
Ela havia caído duas vezes nas últimas semanas. Ela
tropeçou em uma caixa na primeira vez e na segunda vez se
enroscou na capa de uma cadeira e perdeu o equilíbrio.
A paciente afirmou que também quase sofreu muitas quedas.
Ela afirmou que quase caiu na manhã da avaliação enquanto
estava sentada na cômoda. Sra.
M relatou dificuldade para levantar-se do chão.
A força e a amplitude de movimento da paciente estavam
geralmente dentro dos limites normais para sua idade. Ela
tinha sensação de vibração diminuída, mas tinha propriocepção
intacta distalmente nos tornozelos. Ela ficou com falta de ar
com esforço durante atividades funcionais e marcha.
A pontuação “Up & Go” cronometrada da Sra. M foi de 12,5 segundos.
Sua pontuação repetida no teste de sentar e levantar 5 vezes
foi de 16,2 segundos. Sua pontuação composta no Sensory
Organization Test no EquiTest (Neurocom International, Inc.)
foi 77. Sua pontuação de equilíbrio de Berg foi 55/56 e sua
pontuação no Dynamic Gait Index foi 19/24. O paciente
conseguiu permanecer em SLS por 15 segundos à direita e
10 segundos à esquerda.
No geral, pareceu que o equilíbrio do paciente foi bastante
bom durante os testes, exceto durante atividades dinâmicas
de marcha. Ela também relatou ter caído duas vezes nas
últimas quatro semanas, o que a colocou em alto risco de
sofrer outra queda.
As metas da Sra. M incluíam melhorar o DGI de 19/24 para
22/24 e a pontuação composta do EquiTest de 77 para 85,
diminuir a pontuação do DHI de 12/100 para 5/100 e aumentar
a pontuação ABC de 51% para 70 %.
O plano era ver a paciente por 3 ou 4 consultas durante os
próximos 2 a 3 meses para melhorar seu equilíbrio dinâmico,
aumentar sua resistência e diminuir seu medo de cair. Ela
concordou com os objetivos declarados. O plano era discutir
com ela um programa de exercícios na piscina para tentar
fazê-la aumentar sua força e mobilidade em um programa
de exercícios sem levantamento de peso que ela pudesse
gostar, para evitar qualquer agravamento da dor no joelho
associada à atividade mais intensa. nível.
Foram prescritos à Sra. e andando com giros de 180
graus. Ela foi instruída a fazer os exercícios duas vezes ao
dia.
393
O paciente foi atendido quatro vezes em fisioterapia.
Durante sua segunda consulta, ela relatou que seu médico
havia trocado seu diurético. Ela não havia caído desde sua
última visita à fisioterapia. Durante a segunda consulta de
fisioterapia, ela demorou 20 segundos para levantar da
cadeira 5 vezes, o que foi pior do que na primeira consulta.
Sua pontuação ABC aumentou de 11% para 65%, e sua
pontuação DHI aumentou de 12 para 22. Sua pontuação DGI
aumentou de 19 para 21/24.
O valor do teste composto de organização sensorial no
EquiTest foi 82, um aumento de 5. Foi prescrito à paciente
flexão plantar em pé próximo à pia da cozinha, exercício de
traçar o alfabeto com o pé, caminhar e girar 180 graus,
caminhar com giros de cabeça e andando e fazendo giros de
360 graus. Disseram-lhe para tentar fazer os exercícios duas
vezes ao dia.
Durante sua terceira consulta fisioterapêutica, a Sra. M
relatou que estava tendo dificuldades para encontrar tempo
para fazer os exercícios. Ela poderia fazer o exercício do
alfabeto sem se segurar na pia da cozinha. Andar e olhar
para cima era um problema para ela, mas andar para trás
era mais fácil. A Sra. M reclamou de inchaço nos pés. Ela foi
instruída a mantê-los elevados, mas também lhe foi mostrado
como realizar bombas de tornozelo e exercícios isométricos
de tornozelo. Os tempos SLS melhoraram para 21 segundos
à esquerda e 20 segundos à direita. Seu tempo de teste de
sentar e levantar 5 vezes foi de 17,3 segundos, e sua
pontuação no teste de organização sensorial composta foi de
77/100. Sua pontuação no DHI permaneceu em 22/100 e sua
pontuação no ABC foi de 64%.
A Sra. M recebeu exercícios escritos para o tornozelo, um
exercício SLS, um exercício sentado no qual ela rolava um
rolo sob o pé, exercícios de mudança de peso em pé e
caminhada com movimentos da cabeça.
Durante a quarta e última consulta da paciente, ela afirmou
que tinha dificuldade com as mudanças de peso em pé e que
era difícil voltar a ficar sobre os calcanhares enquanto se
equilibrava. O exercício do alfabeto e andar para trás não
foram um problema para ela. O SLS continuou a ser um
desafio para o seu equilíbrio. A paciente relatou que não
andava conforme solicitado pela terapeuta. Sua pontuação
DGI aumentou para 23/24. Sua pontuação no DHI permaneceu
em 22/100. Sua pontuação no teste de organização sensorial
permaneceu em 76 e sua pontuação no ABC foi de 61%. Seu
tempo de teste de sentar e levantar 5 vezes melhorou para
12 segundos, e seu tempo de teste cronometrado “Up & Go”
agora era de 11 segundos. Os tempos SLS melhoraram para
28 segundos à esquerda e 30 segundos à direita.
(continua na página seguinte)
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394 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO
ESTUDO DE CASO 2 (continuação)
Seus exercícios domiciliares para a quarta consulta de
fisioterapia consistiram em ficar em pé em SLS e mover a
cabeça levemente para a direita e para a esquerda, andar na
ponta dos pés em flexão plantar e ficar em pé em SLS sobre um travesseiro.
incentivada a se juntar ao vizinho para melhorar sua adesão.
A Sra. M recebeu alta no final de sua quarta consulta clínica.
Ela havia feito grandes avanços ao caminhar e não estava
mais caindo. As quatro visitas foram espaçadas em intervalos
de 3 semanas durante um período de 3 meses.
Ela havia atingido uma de suas metas e parcialmente três das
outras quatro metas que foram inicialmente desenvolvidas em
seu plano de cuidados. Ela ficou satisfeita com seu progresso e
foi instruída a voltar ao grupo de exercícios cardíacos ao qual
pertencia depois de ter feito o tratamento.
Resumo
Os adultos mais velhos com distúrbios vestibulares apresentam
algumas diferenças únicas em relação aos adultos mais jovens. As
alterações fisiológicas normais associadas ao envelhecimento no
aparelho vestibular, no olho e na somatossensibilização podem
complicar a reabilitação do idoso com distúrbio vestibular.
Os idosos podem melhorar com a reabilitação vestibular, mas podem
necessitar de cuidados especiais. Problemas médicos comórbidos
que podem ser observados em idosos com distúrbios vestibulares
exigem que o fisioterapeuta pense cuidadosamente antes de iniciar
um programa de intervenção. A segurança do paciente e o incentivo
à adesão à intervenção são essenciais. A identificação cuidadosa
das limitações funcionais do paciente permite traçar um programa
terapêutico para restaurar a função do idoso com segurança.
Referências
1. Kroenke K, Mangelsdorff AD: Sintomas comuns em
atendimento ambulatorial: incidência, avaliação, terapia e
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ataque cardíaco silencioso; ela odiava fazer exercícios sozinha.
Uma de suas vizinhas do condomínio também estava
participando do programa de grupo cardíaco, então ela foi
Ela preferia ler e realizar atividades menos exigentes
fisicamente.
O fisioterapeuta encontrou a nora da Sra. M 6 semanas após
a alta, que relatou que a Sra. M ainda não havia retornado ao
grupo de exercícios, mas que não estava caindo. A sua nora foi
incentivada a “lembrar” a Sra. M de reiniciar o programa de
exercícios cardíacos devido à sua falta de ar.
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Capítulo 23 • MANEJO DO IDOSO COM HIPOFUNÇÃO VESTIBULAR
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CAPÍTULO
24
Deficiência em
Distúrbios Vestibulares
Helen S. Cohen, OTR, EdD, FAOTA
No primeiro artigo publicado sobre reabilitação vestibular,
Cawthorne1 escreveu que qualquer distúrbio do labirinto será
acompanhado por distúrbios de equilíbrio que podem ser
suficientemente graves em casos extremos “para deixar o
paciente indefeso e imóvel”. Ele também disse que três semanas
após um episódio agudo de “insuficiência vestibular”,
presumivelmente labirintite vestibular aguda ou neuronite, o
paciente começa a “rastejar com cautela”. Quando o paciente
apresenta crises recorrentes e momentâneas de insuficiência
vestibular ou com a cabeça em determinadas posições – aqui
ele deve ter antecipado o diagnóstico de vertigem posicional
paroxística benigna (VPPB) – o resultado será menos “devastador”.
“No entanto, estes ataques recorrentes podem gerar um tal
sentimento de insegurança que o doente se sente impelido a
limitar as suas actividades, e essas pessoas frequentemente
não se aventuram a sair de casa desacompanhadas.”1 A
investigação moderna apoiou e alargou as suas observações,
mas nenhum outro escritor resumiram o problema tão bem.
Avaliando a deficiência
Conhecer os sintomas de alguém pode não ajudar a
compreender as limitações funcionais do paciente porque os
sintomas e a incapacidade não estão necessariamente
relacionados.2–6 A incapacidade é por vezes mais fortemente
influenciada pelas necessidades de vida do indivíduo do que
pela fisiologia. Por exemplo, a necessidade de cuidar de um
cônjuge idoso e deficiente pode tornar alguém com fraqueza
vestibular clinicamente significativa mais independente
funcionalmente do que alguém com mais apoio social, menos estresse pessoais
na vida e emais
398
resultados.6 Além disso, determinar o nível de incapacidade é
complicado. As autoavaliações dos pacientes podem diferir das
avaliações dos seus médicos e terapeutas, e das avaliações dos
seus entes queridos.2 Rigby et al4 salientaram que o paciente é
muitas vezes mais crítico do que o médico.
Uma boa avaliação da incapacidade aborda diretamente
as limitações funcionais causadas pelo transtorno, e não os
sinais e sintomas desse transtorno.7 Uma variedade de medidas
têm sido usadas para avaliar a qualidade de vida, a incapacidade
e os resultados da intervenção, incluindo sub- autoavaliações
objetivas de desempenho e avaliações objetivas dos profissionais
de saúde. Algumas medidas são específicas para distúrbios
vestibulares ou de equilíbrio; outros são mais gerais.
Avaliações específicas para vestibulopatias são sensíveis aos
problemas sutis vivenciados por essa população, mas não
permitem comparação com outras condições de saúde.
Avaliações gerais permitem a comparação entre condições de
saúde, mas são insensíveis a problemas sutis, mas
funcionalmente significativos, vivenciados por pessoas com
distúrbios vestibulares. O vasto corpo de literatura sobre
avaliações de deficiência está além do escopo deste capítulo.
Para uma excelente revisão de muitas medidas gerais, bem
como uma discussão dos méritos relativos das avaliações
gerais versus avaliações específicas, consulte o texto de Dittmar
e Gresham8, bem como a série “Referência Rápida” de
Reed.9,10 Três medidas autoadministradas pesquisas de
função foram desenvolvidas especificamente para distúrbios
vestibulares. O Dizziness Handicap Inventory (DHI)3 é fácil de
usar, mas omite algumas habilidades essenciais de cuidados
carece de sensibilidade.
testes normais. Foi desenvolvido e normatizado para pacie
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Capítulo 24 • DEFICIÊNCIA EM DISTÚRBIOS VESTIBULARES
doença de Ménière, mas tem sido utilizada em outras doenças
vestibulares. A Escala de Atividades de Vida Diária para Distúrbios
Vestibulares (VADL)2,6 foi desenvolvida para uma ampla gama de
distúrbios vestibulares, é mais específica para detalhes das
atividades de vida diária (AVDs) e é mais sensível que o DHI. Uma
nova autoavaliação promissora especificamente para pacientes
com doença de Ménière é o Questionário de Resultados da Doença
de Ménière, que aborda sintomas, algumas habilidades motoras e
algumas atividades sociais.11 Poderia ser melhorado com a adição
de perguntas sobre atividades problemáticas de cuidados
pessoais, habilidades de gerenciamento doméstico e habilidades
de direção ou outras habilidades de mobilidade comunitária.
As autoavaliações não produzem uma avaliação imparcial
das habilidades de desempenho, mas representam o ponto de
vista pessoal do paciente. Uma autoavaliação geral amplamente
utilizada é o Medical Outcomes Study Short-Form Health Survey
Questionnaire (MOS SF-36).12 A correlação fraca a moderada
entre o DHI e o MOS SF-36 sugere que eles medem domínios
diferentes.13, 14 A Classificação Internacional de Funcionalidade,
Incapacidade e Saúde (CIF) da Organização Mundial da Saúde –
a Classificação Internacional revisada de Deficiências,
Incapacidades e Deficiências – tem a vantagem de ser um sistema
de classificação objetivo, mas é complicada até mesmo para
descrições simples15 e é não é uma avaliação em si. No entanto,
qualquer pessoa interessada no tema da deficiência deve estar
familiarizada com os conceitos incorporados na CIF.
Testes padronizados permitem comparações entre indivíduos
com diagnósticos semelhantes e entre grupos diagnósticos. Os
investigadores que os utilizam, porém, às vezes veem a floresta e
esquecem as árvores. A literatura está repleta de artigos que
relatam diferenças significativas entre as pontuações médias dos
testes, mas omitem os detalhes importantes sobre o que essas
pontuações realmente significam. Embora muitos relatos indiquem
que pessoas com distúrbios vestibulares apresentam independência
funcional e qualidade de vida reduzidas, poucos artigos descrevem
as tarefas que são particularmente problemáticas. Esse tipo de
informação detalhada é essencial para o desenvolvimento de
programas e planejamento de tratamento.
Vários estudos utilizaram indivíduos com mais de um
diagnóstico. Em geral, os pacientes com distúrbios vestibulares
classificam-se como prejudicados nas habilidades funcionais ou
com diminuição da qualidade de vida.16–20 Indivíduos com
vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) parecem estar
menos prejudicados do que outros; pacientes com doença de
Ménière e traumatismo cranioencefálico são relativamente mais
prejudicados.2,21,22 Um estudo com um grupo heterogêneo de
pacientes com distúrbios vestibulares mostrou que, em geral, a
incapacidade de andar com facilidade, as restrições na vida social
e as preocupações com o trabalho são especialmente comuns.23
De particular preocupação é a capacidade de dirigir, porque dirigir
um carro é potencialmente perigoso para o motorista com distúrbio vestibular, bem como
nas AVDs
399
pessoas. Nos países industrializados, conduzir um veículo
motorizado é muitas vezes essencial para a mobilidade comunitária
independente, na ausência de sistemas de transporte público
adequados, que faltam em grande parte dos Estados Unidos.
Dois estudos pesquisaram pacientes utilizando instrumentos
específicos para o problema de dirigir.24,25 Cohen et al.26
utilizaram o Driving Habits Questionnaire, um instrumento bem
normatizado para fazer uma autoavaliação por meio de entrevista
estruturada, e o modificaram adicionando perguntas sobre alguns
tópicos que provavelmente serão especificamente problemáticos
para pacientes com distúrbios vestibulares.24 Esses investigadores
descobriram que 56% dos pacientes com vertigem pós-operatória,
22% dos pacientes com vestibulopatia crônica e 15% dos pacientes
com doença de Ménière continuaram a dirigir apesar o conselho
de seus médicos contra isso. Da mesma forma, quando Sindwani
et al.25 perguntaram aos participantes se continuariam a dirigir se
o seu médico dissesse que seria perigoso, 52% disseram que sim.
McKiernan e Jonathan27 estão justamente preocupados com este
problema.
Paroxística Benigna
Vertigem posicional
Apenas alguns artigos mencionam incapacidade e limitações
funcionais na VPPB. Epley28 observou que a VPPB é pelo menos
levemente incapacitante para muitos pacientes. Alguns pacientes,
comentou ele, devem dormir sentados. Algumas pessoas com o
transtorno ficam enjoadas a maior parte do tempo e, se seu
trabalho exigir rotações da cabeça para cima, como olhar para
cima (por exemplo, mecânico de automóveis), elas podem não conseguir trabalha
Epley28 também observou que alguns pacientes podem ter
capacidade reduzida de participar de atividades recreativas ativas.
Essas observações foram posteriormente apoiadas por Cohen et
al.2 Herdman e Tusa29 descreveram complicações que podem
ocorrer após o uso da manobra de reposicionamento canalítico
de Epley. Eles notaram que a paciente do Caso 3 apresentava um
desequilíbrio tão grave que tinha dificuldade para andar.
Um desequilíbrio tão grave é incomum, mas muitos pacientes
sentem que devem andar mais devagar e com cuidado do que o
normal. Após o tratamento com manobras de reposicionamento, a
maioria dos pacientes relata que conseguem andar mais
normalmente, embora para o observador objetivo possam não
parecer atáxicos antes do tratamento. Essa discrepância é
facilmente explicada. Muitas pessoas são bastante sensíveis a
mudanças sutis em suas habilidades motoras e podem estar
cientes de diferenças sutis que não podem ser observadas. Pedir
ao paciente que caminhe vários passos e relate como ele se sente
após o tratamento é uma maneira fácil de avaliar imediatamente o
sucesso do tratamento. Se o paciente apresentar alguma ataxia,
poderá ser indicada outra tentativa da manobra.
Cohen et al. estudaram mais detalhadamente as alterações
para outros
em pacientes com VPPB. Usando um ponto de cinco,
Machine Translated by Google
400 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO
escala de autoavaliação de independência nas AVD, Cohen e
Jerabek30 descobriram que a maioria dos pacientes com VPPB se
autoavaliaram como tendo que usar proteção de segurança para
muitas tarefas antes do tratamento, mas se classificaram como
independentes após o tratamento. Da mesma forma, utilizando a
VADL, Cohen et al.2 relataram que muitos pacientes com VPPB
se classificaram como tendo leve desconforto ou não realizando
tarefas tão bem como de costume, e essas classificações
melhoraram após a intervenção. Para tarefas que envolviam
rotações de inclinação (para cima/para baixo) da cabeça, os sujeitos
avaliaram-se como tendo que ser mais cuidadosos.
Esse achado é consistente com as descrições clínicas
fornecidas pelos pacientes. Alguns pacientes queixam-se de
dificuldade em arrumar a cama, guardar itens de mercearia nas
prateleiras do armário ou trocar uma lâmpada. Os pacientes muitas
vezes relatam desconforto quando olham para cima ou quando se
abaixam para amarrar os sapatos ou pegar um objeto no chão. Pais
e avós de crianças pequenas queixam-se de não conseguirem
abaixar-se para pegar uma criança.
Mais de um paciente reclamou de vertigem quando reclinado na
cadeira do dentista. Ocasionalmente, uma paciente reclama de ter
sentido vertigem enquanto lavava os cabelos no salão de beleza.
Embora geralmente não seja uma deficiência, a vertigem provocada
pela VPPB pode ser grave o suficiente para afetar o desempenho
no trabalho, especialmente quando a função ocupacional envolve
rotações verticais ou inclinadas significativas da cabeça – isto é,
olhar para cima ou para baixo. Uma série de empregos podem ser
afetados, incluindo mecânico de automóveis, motorista de caminhão,
enfermeiro, dentista e qualquer cientista que use um microscópio
óptico.
As habilidades de direção são pelo menos uma pequena
preocupação. No estudo de condução realizado por Cohen et al,24
muitas pessoas com VPPB relataram ter que ser cautelosas; 23%
relataram ter dificuldades em condições de visibilidade degradada,
desafios espaciais e tráfego intenso. Em comparação, 14% dos
normais na mesma pesquisa relataram ter alguma dificuldade.
Alguns indivíduos com VPPB limitaram a sua condução às estradas
locais e evitaram as autoestradas, e alguns disseram que tinham
parado completamente de conduzir. Esta diminuição da mobilidade
comunitária pode influenciar a capacidade de ir trabalhar, realizar
tarefas, cuidar de crianças dependentes e adultos deficientes e de
participar de outras formas na vida comunitária (Tabela 24-1).
Vestibulopatia Crônica
O termo vestibulopatia crônica é usado no Baylor College of
Medicine para se referir a pacientes com episódios breves e crônicos
de vertigem provocados pelo movimento da cabeça.
Esses pacientes apresentam labirintite descompensada ou neuronite
vestibular e fraqueza unilateral na prova calórica bitérmica ou
ganhos reduzidos do reflexo vestíbulo-ocular (RVO) durante rotações
sinusoidais de baixa frequência em
escuridão.31,32 Eles não têm doença de Ménière. Eles apresentam
independência diminuída nas AVD, conforme indicado pelas
pontuações tanto na VADL quanto no DHI.31 Foram encontradas
diminuições em todos os subescores da VADL: habilidades
funcionais, de locomoção e habilidades instrumentais ou de nível superior.
Habilidades problemáticas abrangem toda a gama de AVDs,
incluindo tomar banho e vestir-se, deambular em superfícies planas
e irregulares, administrar a casa e mobilidade comunitária.16,33
Esses pacientes muitas vezes diminuem suas atividades fora de
casa, renunciando à participação em atividades sociais, como a
igreja. grupos, programas diários de caminhada fora de casa,
compras essenciais e outras atividades.34 Após 4 a 6 semanas de
reabilitação vestibular, esses escores melhoram.
A construção psicológica do locus de controle – isto é, o senso
de capacidade de influenciar a própria recuperação – foi fracamente
associada a melhorias no VADL e mais fortemente associada a
melhorias no DHI. Esse achado indica a importante influência de
fatores psicológicos na recuperação funcional.
Essa ideia é apoiada por um relato retrospectivo de um grupo
heterogêneo de pacientes que mostrou uma relação entre o
desempenho em testes de habilidades de equilíbrio e a
autopercepção de desvantagem35 e por outro relato da relação
entre sintomas e desvantagem.36
As habilidades de direção são uma preocupação em pacientes
com vestibulopatia crônica. Muitas vezes têm consciência de que
não conduzem bem.2,16,33 No estudo de condução realizado por
Cohen et al,24 23% dos indivíduos relataram ter dificuldade em
conduzir em condições de visibilidade degradada, desafios espaciais
e trânsito intenso. Dirigir na chuva, à noite, no trânsito da rodovia e
em um estacionamento com rampa (onde curvas repetidas podem
provocar vertigens) foram os mais problemáticos. Este grupo relatou
ter mais problemas de condução do que outros pacientes
grupos.
Comprometimento Vestibular Bilateral
A fraqueza vestibular bilateral causa desequilíbrio e oscilopsia. Em
seu relato de caso autobiográfico, JC37 discutiu os efeitos
incapacitantes de seus próprios sintomas. Na fase inicial ele teve
que estabilizar a cabeça contra a cabeceira da cama para reduzir a
oscilopsia e poder ler. Mais tarde, ele ainda não conseguia ler as
placas das ruas ou ver os rostos claramente enquanto se movia.
Portanto, para evitar grosserias com seus conhecidos, ele usou a
estratégia – considerada socialmente inadequada na taciturna Nova
Inglaterra – de cumprimentar todos por quem cruzava na rua.
Pacientes com perda vestibular bilateral (BVL) correm risco
significativo de queda, e suas pontuações na pontuação total e
subpontuações do DHI indicam percepção funcional significativa.38
Nenhum paciente atendido para reabilitação
vestibular no Baylor College of Medicine foi incapaz de realizar
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Capítulo 24 • DEFICIÊNCIA EM DISTÚRBIOS VESTIBULARES 401

ÿ Tabela 24-1 PORCENTAGEM DE SUJEITOS QUE TÊM DIFICULDADE COM PARTICULAR

DESAFIOS DE CONDUÇÃO, POR GRUPOS DE DIAGNÓSTICO

Porcentagem de indivíduos com dificuldades

Pacientes Diagnóstico
vs. Grupos
Normal de Ménière Diferente

Dirigindo Normal VPPB pós-operatória CV Doença Assuntos ( valor P)

Desafio (nº 51) (nº 9) (nº 34) (nº 27) (nº 47) ( valor P)

Chuva 35 50 36 67 40 0,024 0,019

Sozinho 0 67 26 67 29 0,001 0,001

Estacionamento paralelo 33 50 41 62 45 0,101 0,594

Vira à esquerda no 4 57 15 46 30 0,001 0,086

trânsito

Condução em autoestrada 12 62 15 67 26 0,011 0,001

Estradas locais de alto 13 43 13 58 33 0,022 0,028

tráfego

Dirigindo na hora do rush 21 57 19 59 31 0,004 0,063

Noite 22 43 37 73 57 0,002 0,108

Vagas de estacionamento 10 56 15 44 21 0,037 0,015

Mudar de faixa 12 50 18 59 30 0,007 0,006

Permanecendo na pista 2 56 12 44 17 0,001 0,005

Verificações de trânsito 4 56 26 52 33 0,001 0,105

Garagens rampadas 10 43 29 61 35 0,003 0,333

vertigem posicional paroxística benigna da VPPB; Vestibulopatia crônica CV.

Extraído de Cohen et al, 2003,24 com permissão da Elsevier.

habilidades de cuidados pessoais, mas muitos deles comentaram
sobre ter que usar proteção de segurança enquanto toma banho como
bem como ao fazer tarefas domésticas. Várias pessoas
disseram que tiveram que modificar a maneira como atuavam
esportes ou reduziram sua participação no atletismo e
outras atividades de lazer fora de casa. Um pouco depois
desenvolvendo fraqueza vestibular bilateral na maioria das pessoas
têm dificuldade para andar em superfícies irregulares e devem ser
cuidado ao caminhar em calçadas irregulares ou em áreas abertas
chão. Contudo, não existem dados disponíveis sobre estes pontos.
Nenhum estudo avaliou o desempenho de direção
de indivíduos com BVL per se, mas esses pacientes comentam
consistentemente que eles não veem os detalhes claramente enquanto
dirigindo. Dos 34 pacientes com BVL total ou quase total observados
no Baylor College of Medicine para reabilitação vestibular durante um
período de 10 anos, 4 ficaram impossibilitados de dirigir por motivos
não relacionados ao seu comprometimento vestibular; 10 tinham
parou de dirigir; e 20 sabiam dirigir, mas reclamaram
ter que dirigir mais devagar e com cuidado do que o normal,
evitando as rodovias sempre que possível. Todos os motoristas
reclamaram de dificuldade de leitura dos indicadores do painel e da
sinalização. Esta observação
sugere que pacientes com LBV apresentam oscilopsia significativa.
Esta ideia é apoiada por dois estudos. Em primeiro
estudo, 7 de 10 pacientes com vestibular bilateral significativa
fraqueza diminuiu a capacidade de selecionar informações
a partir de um sinal alfanumérico enquanto estiver dirigindo do que enquanto
sentado quieto.39 No segundo estudo, pacientes com LVB tiveram
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402 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO

diminuição da acuidade visual dinâmica (AVD) em comparação com os normais,
tanto ao caminhar quanto ao permanecer parado.40
Embora alguns dos pacientes do segundo estudo estivessem
ciente da diminuição do DVA durante a caminhada, nenhum estava ciente
de diminuição da DVA durante a posição quieta.
Neuroma acústico
Em um dos primeiros estudos sobre o efeito da ressecção do neuroma acústico
nas habilidades funcionais, Weigand e Fickel41
entrevistou 541 membros do Neuroma Acústico
Associação que passou por cirurgia na década
de meados da década de 1970 a meados da década de 1980. Dois por cento a 5%
dos entrevistados tiveram dificuldade de retornar às atividades de autocuidado,
tarefas domésticas e compras, e 10% a 15% relataram alguma disfunção sexual.
Num texto posterior e mais detalhado
exame de tarefas desafiadoras, tarefas rotineiras de autocuidado
foram minimamente afetados, mas subir uma escada foi difícil para mais de 60%
dos indivíduos que foram submetidos
seção de neuroma acústico.42 Bateman et al.43 relataram posteriormente que
6% dos pacientes pesquisados 1 a 3 anos após
cirurgia de neuroma acústico teve alguma dificuldade para escalar
escadas, mas que apenas 1% dos entrevistados tinha dificuldade em jardinagem
ou em fazer tarefas domésticas.
Cohen et al.44 estudaram um grupo de sujeitos após
foram submetidos a ressecções de neuroma acústico. Os assuntos eram
estudados como pacientes internados por até 6 dias e como pacientes ambulatoriais
por até 3 meses. Em comparação com os resultados de um grupo de tratamento
simulado, a reabilitação vestibular realizada durante o
paciente internado, semana pós-operatória não influenciou a recuperação
durante o período de internação ou durante o acompanhamento ambulatorial.
No geral, porém, a amostra mostrou-se clinicamente
e melhorias estatisticamente significativas na independência das AVD ao longo
do tempo. Conforme indicado na Figura 24.1 mostrando
dados anteriormente não publicados, a análise de variância de medidas repetidas
de Friedman mostrou mudanças significativas em
atividades de cuidados pessoais (p 0,01) durante a primeira semana pós-
operatória, que praticamente se estabilizou na semana 3. Em
habilidades de nível superior não realizadas como pacientes internados, Wilcoxon
testes de classificação assinados de pares combinados indicaram que as habilidades
melhorou da semana 3 para a semana 7 (p 0,03), mas não
mudar significativamente da Semana 7 para a Semana 13. Assim, em
na fase aguda da recuperação de pacientes submetidos à ressecção de neuroma
acústico apresentam limitações funcionais significativas em
sua capacidade de cuidar de si mesmos de forma independente.
O retorno ao trabalho está relacionado ao período de tempo após
cirurgia, o estado de saúde pré-operatório e a motivação do
o paciente e a natureza do trabalho do paciente. Em dois
relatos, alguns sujeitos não conseguiram retornar ao trabalho ou
tiveram que mudar de emprego, mas 70% a 79% dos indivíduos
poderiam retornar ao seu trabalho habitual.43,45 Outro artigo relatou que 49%
dos pacientes que foram submetidos a neu-nologia acústica

5
Curativo para membros inferiores Deambulação Transferências de banheiro

3
oãçaauitdnéom
P

3 4 5 21 49 91 2345 21 49 91 2 3 4 5 21 49 91

5
Recuperando Subida de escada Função ocupacional
objetos do chão
4

3
oãçaauitdnéom
P

21 49 91 21 49 91 21 49 91

Dia pós-operatório Dia pós-operatório Dia pós-operatório

Figura 24.1 Classificações médias de independência para atividades representativas da vida diária (1 independente; 5
dependentes). Os dias pós-operatórios individuais são indicados na primeira semana; dias 21, 49 e 91
são aproximações. A função ocupacional refere-se a empregos ou trabalho. As barras de erro são intervalos de confiança de 95%.
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Capítulo 24 • DEFICIÊNCIA EM DISTÚRBIOS VESTIBULARES
ressecção de ciganos conseguiram retornar ao trabalho em 4 meses e
que 99% retornaram ao trabalho em 1 ano,46 um achado que foi
confirmado por dois outros estudos (ver Fig. 24.1).42,44 Esses dados de
retorno ao trabalho pode
ser um tanto enganoso. Muitos pacientes queixam-se de que
necessitam de pelo menos pequenas adaptações no seu trabalho, muitas
vezes devido à perda auditiva, mas por vezes devido a visão turva ou
desequilíbrio. As responsabilidades profissionais de algumas pessoas
mudam.42 Andersson et al.47 apontaram que embora apenas 12% dos
seus 141 indivíduos estivessem em licença médica ou aposentadoria
médica após a ressecção do neuroma acústico, pelo menos alguns dos
38% dos indivíduos que disseram ter aposentados por outras razões
podem ter sido influenciados a se aposentar pelo período pós-operatório
status.
Tal como acontece com as alterações nas medidas de equilíbrio e
reflexo vestíbulo-ocular,44 as alterações na autoavaliação de incapacidade
ou deficiência geralmente se estabilizam 3 meses após a cirurgia.48 Um
estudo retrospectivo de militares e civis em empregos de alto risco mostrou
que de jovens a adultos de meia idade que passaram por cirurgia de
tumor no ângulo pontocerebelar e que trabalharam voluntariamente em
ocupações de alto risco, 86% retornaram ao seu nível anterior de
desempenho profissional.49 Os investigadores sugeriram que a motivação
para retornar às carreiras escolhidas era um fator importante para seus
sujeitos.
Dirigir um veículo motorizado é essencial para a mobilidade
comunitária em muitos lugares. Portanto, apesar das instruções dos
cirurgiões para não dirigir no primeiro mês de pós-operatório, muitos
pacientes dirigem mesmo assim.24 Tal como acontece com os outros
grupos de diagnóstico, dirigir é uma tarefa desafiadora para esses
pacientes, ainda mais desafiadora em condições de degradação da
informação visual. . Não é de surpreender que, após a ressecção do
neuroma acústico, muitas pessoas afirmem ter dificuldade para dirigir à
noite; eles não têm dificuldade à luz do dia.42 Em um estudo realizado na
Grã-Bretanha, 6% dos pacientes relataram não conseguir dirigir 1 a 3 anos
após a cirurgia do neuroma acústico.43 No estudo de direção de Cohen et
al.24 53% dos pacientes pós-operatórios indivíduos com neuroma acústico
relataram ter dificuldade para dirigir sob uma variedade de desafios,
incluindo condições de visibilidade degradada, problemas de orientação
espacial e tráfego intenso.
Às vezes, as atividades sociais também são afetadas.
Weigand e Fickel41 relataram que 8% das pessoas tiveram dificuldade
de retornar às atividades sociais após a excisão do neuroma acústico.
Bateman et al.43 relataram que 15% de seus pacientes tinham dificuldade
em comparecer a grandes reuniões sociais.
O contexto social específico afeta a participação. Pessoas que tiveram
dificuldade em participar de grandes reuniões podem ter sido perturbadas
pela perda auditiva ou pela dificuldade de localizar sons. Na verdade,
Bateman et al.43 relataram que 9,5% dos
403
seus participantes tiveram dificuldade em localizar fontes sonoras e 6%
tiveram dificuldade em acompanhar uma conversa no meio de uma multidão.
No pós-operatório, os pacientes tiveram uma redução pequena, mas
significativa, na taxa de ver amigos semanalmente, mas mais de 80% dos
indivíduos viam amigos pelo menos uma vez por semana antes e depois
da cirurgia.42 A participação em esportes também diminuiu no pós-
operatório, embora essa mudança não tenha sido estatisticamente
significativo.42 Essa conclusão é apoiada por trabalhos mais recentes que
mostram que 3% a 4% dos entrevistados em uma pesquisa relataram ter
diminuído sua participação em atividades atléticas.43 Embora esses
números sejam pequenos, tais mudanças podem ter tido sérias
ramificações sociais para o indivíduos afetados.
O efeito do tamanho do tumor na qualidade de vida geral não é
claro. Num estudo, pacientes com tumores menores que 1,5 cm
apresentaram melhor qualidade de vida pós-operatória do que pacientes
com tumores maiores,50 mas outros grupos descobriram que o tamanho
do tumor não está significativamente relacionado.42,48 A qualidade de
vida não é afetada pela idade no momento. da cirurgia42,44,51,52 ou
pela participação na reabilitação vestibular na fase aguda da
recuperação.44,50–52 Um grupo relatou que os pacientes que receberam
exercícios de habituação à vertigem levaram mais tempo para retomar a
deambulação independente do que os pacientes que fizeram não ter
reabilitação vestibular.51
O efeito da fraqueza do nervo facial após a cirurgia também não
está claro. Um relatório indicou que, para muitos pacientes, o efeito nas
expressões faciais e, portanto, na socialização, é um fator significativo na
incapacidade,41 mas outro relatório indicou que a fraqueza do nervo facial
raramente é incapacitante.4 A fraqueza do nervo facial pós-operatória é
provavelmente um fator significativo. quando o fechamento dos olhos é
afetado, porque a dificuldade em piscar ou fechar as pálpebras pode
causar deformidades oculares graves e diminuição da visão.
Esses dados são interessantes, mas não contam toda a história. As
descrições dos resultados da pesquisa são necessariamente uma leitura
seca. A deficiência, no entanto, é tudo menos seca.
O difícil trabalho envolvido em lidar com as consequências da cirurgia é
muitas vezes carregado de emoção e frustrante. Vários pacientes com
lesões no nervo facial comentaram que não vão mais a restaurantes com
amigos ou parentes porque têm vergonha de babar no lado afetado.
Alguns pacientes afirmaram que a dificuldade de localizar o som com
apenas um ouvido em um ambiente barulhento os impede de participar de
eventos sociais e outras atividades comunitárias.
Um exemplo extremo ilustra o problema e os múltiplos papéis dos
terapeutas que fazem reabilitação vestibular. Um paciente que morava
sozinho queixou-se de grave desequilíbrio e quedas 2 meses após a
cirurgia do neuroma acústico. Ela também reclamou que seu olho estava
dolorido. Ela
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404 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO
não lavou as roupas porque não conseguia subir as escadas do prédio
que levava à lavanderia enquanto carregava a roupa. Ela não
conseguiu limpar as pilhas de roupa suja e papéis no chão e nas
superfícies de trabalho de seu apartamento e caiu em algumas pilhas.
Ela tinha vergonha de pedir ajuda ou de mencionar esses problemas
ao médico.
Em vez disso, ela comprou mais roupas e colocou toda a roupa suja
em sacolas. Além de fazer terapia de equilíbrio, a terapeuta ocupacional
que a atendeu para reabilitação vestibular 2 meses após a cirurgia
informou seu oftalmologista sobre os problemas visuais da paciente
e ajudou-a a desenvolver estratégias para lavar lingerie à mão,
carregar outras roupas. itens e mantendo sua casa mais organizada
e livre de bagunça.
Os parágrafos a seguir, contribuídos por um paciente que
também é membro da equipe, tornam mais vívida a experiência de
recuperação da ressecção do neuroma acústico. Emily K. Murphy,
REEGT, é técnica de pesquisa sênior no Centro de Distúrbios do
Equilíbrio, Departamento de Otorrinolaringologia Bobby R. Alford –
Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Baylor College of Medicine. Ela dirige
o serviço de monitoramento intraoperatório do VII nervo e
frequentemente cuida do tipo de procedimento a que foi submetida.
Indivíduo criativo e entusiasmado, ela assumiu a responsabilidade
pela sua própria reabilitação. Dois anos após a cirurgia, ela dirige seu
carro em trânsito intenso, usa salto alto ocasionalmente, anda de
bicicleta e canoagem, faz fotografias premiadas e geralmente
aproveita a vida. Os dois parágrafos a seguir são suas palavras:
Há alguns anos, fiquei chocado ao descobrir que tinha um
neuroma acústico, um tumor cuja remoção monitoro
regularmente durante uma cirurgia como parte do meu
trabalho. Lembro-me de ter pensado antes disso que era:
“Não é grande coisa. . . . Você tem o tumor,
basta tirá-lo.” É um jogo diferente quando está no seu
campo. Antes da cirurgia, eu tinha função vestibular
bilateralmente igual. Quando acordei da cirurgia, senti como
se estivesse numa centrífuga. No segundo dia, diminuí a
velocidade para 2 rpm, o que era tolerável. No primeiro mês,
com os movimentos da cabeça e dos olhos relativamente
descoordenados, cansei-me facilmente. Lembro-me de
estar sentado no consultório médico, olhando para um
padrão nebuloso no carpete, e todo o chão parecendo brilhar
— sem que eu me movesse! A recuperação foi gradual (em
parte, acredito, porque meu ouvido “bom” não é tão bom
assim). Fazer coisas como quebra-cabeças era um bom
“treinamento cerebral” e seguro porque eu estava sentado.
Era um trabalho árduo e depois de 15 minutos eu começava
a suar com o esforço e
tem que fazer uma pausa. Depois de um descanso, eu
tentaria novamente, aumentando gradualmente minha
tolerância. O desafio final, porém, foi caminhar. Virar a
cabeça de um lado para o outro enquanto caminhava me
desequilibrava. Se eu estivesse andando na rua e ouvisse
um carro, tinha que parar para olhar.
Ainda hoje, a situação mais difícil para manter o equilíbrio
é sair de um cinema perto de nós. Tem o infeliz design de
ter pequenas fileiras de luzes na borda de cada degrau. No
escuro, as luzes brilhantes são desorientadoras. Com essa
diminuição da referência visual, quase caí, mas fui salva
pelo meu fiel marido. Aprendemos a deixá-lo cair primeiro e
mantenho a mão em seu ombro para me firmar. Mesmo
depois de mais de dois anos, ainda tenho alguns problemas
de equilíbrio à noite, andar com lanterna, etc.
No entanto, a boa notícia é que não há nada que eu não
faça ou tente. Subo escadas (durante o dia!), uso ferramentas
elétricas, navego em nosso catamarã, uso uma esteira –
qualquer coisa que eu queira fazer. Só devo ter cuidado ao
virar de repente. Acho que a atitude é extremamente
importante. Em vez de reclamar sobre “por que eu?” é
preciso olhar para cada ganho como uma meta.
A escolha é ficar deprimido com isso pelo resto da vida ou
encarar isso como um obstáculo no caminho da vida. Em
algum momento você chega ao topo do morro e as coisas
começam a acontecer com mais facilidade.
Doença de Ménière
Uma peculiaridade da doença de Ménière é que os sintomas vão e
vêm. A natureza intermitente dos sintomas significa que os pacientes
podem sentir-se normais ou ter um baixo nível constante de desconforto
e incapacidade entre ataques ou episódios, mas sentem-se
significativamente pior durante as exacerbações, com consequente
maior incapacidade. Os pacientes com doença de Ménière apresentam
uma qualidade de vida significativamente reduzida nos dias em que
apresentam aumento dos sintomas; nos dias em que têm “ataques”
significativos de Ménière, são os mais debilitados (Fig. 24.2).53,54
Haye e Quist-Hanssen,55 entrevistaram 111 pacientes com doença
de Ménière atendidos entre 1960 e 1970. Eles relataram que os
sintomas de Ménière e o medo de um ataque de Ménière é
incapacitante. Eles descobriram que 23% a 46% dos indivíduos tinham
dificuldade para andar ao anoitecer, eram inaptos para o trabalho ou
se aposentavam precocemente e tinham problemas no trabalho, em
casa e entre amigos. Cinquenta e cinco por cento dos participantes
queixaram-se de nervosismo.
As intervenções farmacológicas e cirúrgicas melhoraram
consideravelmente desde a década de 1960, pelo que as diferenças
nas percentagens relatadas de incapacidade a partir de meados do século XX
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Capítulo 24 • DEFICIÊNCIA EM DISTÚRBIOS VESTIBULARES
5 Os pesquisadores descobriram que durante os episódios de
Lenda:
4 em usar o telefone e realizar outras tarefas que exijam boa audição;
Fora da cama
Curativo LE
3 Andando
MI
én
dd
aicnêdneapie
2
1 relacionados à autoavaliação da qualidade de vida e todos tinham
Ataque de Ménière
Geralmente
Figura 24.2 Classificações médias de independência para atividades
representativas da vida diária usando uma escala de 5 pontos durante
períodos de repouso, quando o paciente se sente relativamente normal
(lado esquerdo de cada par) e durante ataques da doença de Ménière (lado
direito de cada par). As barras de erro são intervalos de confiança de
95%; Extremidade inferior LE.
turista até o início do século XXI não são surpreendentes. No
entanto, estudos subsequentes têm apoiado consistentemente as
descobertas de dificuldades em casa, no trabalho, na socialização,
bem como preocupações sobre o futuro, incapacitantes dos ataques
de Ménière.
Num estudo que utilizou o DHI, 53% dos pacientes classificaram-
se como deficientes moderados a graves; infelizmente, os detalhes
das subescalas do DHI não foram fornecidos.56 Esse estudo
também mostrou que no MOS SF-36, os pacientes com doença de
Ménière tiveram pontuações mais baixas na subescala emocional
do que nas subescalas físicas, a partir das quais os autores
presumiram que os efeitos psicológicos da o distúrbio é deficiente.
Um relatório posterior indicou que os pacientes com doença de
Ménière apresentam pontuações mais baixas nos subescores físicos
e mentais de uma versão curta do MOS SF-36, do MOS SF-12 e de
outras medidas,54 apoiando os resultados anteriores.56 Da mesma
forma , utilizando um inquérito por correio, outro
grupo perguntou aos participantes sobre a sua função nos
últimos 6 meses.57 Os participantes relataram uma satisfação com
a vida geralmente reduzida, com influência particular no tempo de
lazer e no trabalho. Instabilidade, insônia, ansiedade e falta de
concentração foram queixas significativas. Os ataques de Ménière
foram altamente perturbadores; 82% dos sujeitos interromperam
sempre ou frequentemente suas atividades. Setenta e quatro por
cento dos sujeitos evitaram atividades como reuniões, telefonemas,
jantares e atividades físicas. Assim, a maioria dos sujeitos evitava
os tipos de atividades envolvidas em muitos empregos, atividades
sociais e até mesmo trabalho voluntário, cuidado de crianças e
administração doméstica.
Cohen et al.53 pesquisaram 51 pacientes com doença de
Ménière por correio para saber sobre sua independência no
autocuidado, mobilidade e AVDs instrumentais. Estas investigações
405
exacerbação dos sintomas, os pacientes de Ménière têm dificuldade
eles também têm dificuldade particular em tarefas que exigem bom
equilíbrio. Outras vezes, eles são independentes (ver Fig. 24.2).
Em estudo com pacientes após tratamento com cirurgia ou
gentamicina, Soderman et al.58 relataram que a qualidade de vida,
medida por diversas escalas, era geralmente boa ou muito boa. Eles
descobriram que vertigem, zumbido e perda auditiva estavam todos
influências iguais. Esta diferença em relação ao estudo de Cohen é
atribuída ao sucesso do tratamento da vertigem por intervenção
cirúrgica ou farmacológica. Quando a vertigem foi tratada com
sucesso, os pacientes ainda estavam incomodados com os outros
sintomas. A vertigem teve maior influência nas limitações funcionais
físicas, mas os problemas auditivos tiveram maior influência nos
problemas psicossociais.59 Essa diferenciação explica achados
anteriores.53,56 Um estudo subsequente que utilizou entrevistas
estruturadas com pacientes com doença de Ménière, no entanto,
sugere uma relação mais complicada entre deficiência e fatores
psicológicos. As entrevistas revelaram que muitos pacientes com
doença de Ménière apresentam reações fóbicas devido ao medo de
ter um ataque de Ménière ou ao medo de serem ridicularizados por
sua ataxia, o que pode ser confundido com evidência de
embriaguez.60
Dois anos após o tratamento com gentamicina, um grupo de
pacientes com doença de Ménière apresentou melhora significativa
no DHI; essa melhoria foi mantida 5 anos depois.61 À luz de
trabalhos que mostram diferentes efeitos da vertigem e da deficiência
auditiva nas medidas de qualidade de vida, a omissão de dados das
subescalas do DHI neste estudo é lamentável. Em um estudo de
pacientes com doença de Ménière tratados com gentamicina, os
escores do DHI pré-tratamento foram relativamente altos, mas
caíram significativamente ao longo do período de acompanhamento
de 2 anos.62 Curiosamente, à luz dos achados relatados por
Soderman et al . .,59 as pontuações na subescala Funcional
diminuíram mais do que as subescalas Física ou Emocional, embora
todas as subescalas tenham apresentado pontuações diminuídas.61
Embora a vertigem também tenha diminuído, a relação entre
alterações na vertigem e alterações nas subescalas não é clara.
O retorno ao trabalho dos pacientes com doença de Ménière
varia. No estudo de Cohen et al.,53 a maioria dos indivíduos que
tinham emprego remunerado relataram que continuaram a trabalhar,
mas 86% sentiram que o seu desempenho profissional foi prejudicado
e 70% tiveram de adaptar os seus empregos de alguma forma.
Estes dados sugerem os custos económicos desta doença (ver Fig. 24.2).
Uma pesquisa com 133 pacientes com doença de Ménière, 2 anos
após o diagnóstico inicial, infelizmente sem análise estatística dos
dados, sugeriu que muitos indivíduos que recusaram a cirurgia, mas
receberam medicação, ainda tiveram melhorias em suas
autoavaliações em uma escala de 4 pontos.
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406 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO
de incapacidade.63 Inicialmente, 23% classificavam-se como
deficientes moderados ou totais, mas 2 anos mais tarde esse
número diminuiu para 10%. Em outra grande pesquisa por correio
com 261 pacientes tratados pelos mesmos cirurgiões, 99% dos
indivíduos que estavam trabalhando conseguiram retornar aos seus
empregos dentro de 6 meses, mas 13% dos indivíduos pararam de
trabalhar ou foram demitidos, e 7% dos indivíduos os sujeitos
haviam se aposentado.46 Assim, alguns indivíduos podem ter
superestimado suas capacidades ou achado que as sequelas da
cirurgia eram muito incapacitantes. Por outro lado, em um estudo
de entrevista com 18 indivíduos, 9 retornaram ao trabalho, 7 não
retornaram ao trabalho e 2 se
aposentaram no pré-operatório.64 A intensidade dos ataques
na doença de Ménière varia, e a intensidade de um ataque afeta o
capacidade do indivíduo de funcionar enquanto isso ocorre. Doze
por cento dos indivíduos pesquisados por Cohen et al.53 não
tinham local seguro para descansar durante um ataque. A
disponibilidade de um local seguro para descansar durante um
ataque e a imprevisibilidade dos ataques não foram correlacionadas
com a continuação ou não do trabalho do sujeito. Havia e Kentala65
relataram que 17% dos seus sujeitos conseguiram continuar suas
atividades durante os ataques de Ménière, mas 56% dos sujeitos
tiveram que se deitar e 27% ficaram completamente incapacitados.
Na reabilitação, frequentemente avaliamos limitações
funcionais específicas, mas podemos ignorar as importantes
consequências psicossociais. Também podemos ignorar ou ser
incapazes de avaliar os estilos individuais de enfrentamento. No
entanto, os fatores de personalidade influenciam fortemente a
recuperação na reabilitação. Como Emily Murphy escreveu tão
claramente na seção Neuroma Acústico deste capítulo, uma atitude positiva é essencial.
Soderman et al.58 destacaram que a qualidade de vida está
relacionada não apenas aos sintomas, mas também à capacidade
de gerenciar o estresse. Da mesma forma, as entrevistas de
Erlandsson et al.60 revelaram que o estresse e as más estratégias
de enfrentamento exacerbam os efeitos incapacitantes e isoladores
do transtorno. Assim, intervenções de gestão do stress podem ser
indicadas para melhorar a qualidade de vida em alguns pacientes
com doença de Ménière.
Dirigir um automóvel pode ser, mas nem sempre é,
problemático para pacientes com doença de Ménière. Numa
pesquisa por correio com pacientes de Ménière, 60% dos
entrevistados relataram que dirigir era difícil, perigoso ou ambos.53
Em seu estudo de entrevista estruturada sobre problemas de
direção, Cohen et al.24 descobriram que 33% dos pacientes com
doença de Ménière relatam ter dificuldade em dirigir em condições
de visibilidade degradada, desafios espaciais e trânsito intenso.
Além disso, os pacientes com esse distúrbio relataram ter tido que
sair da estrada devido à vertigem com mais frequência do que
qualquer outro grupo de pacientes. Cohen et al. não encontraram
diferença na taxa de acidentes entre pacientes normais e pacientes
com distúrbios vestibulares, incluindo pacientes com doença de
Ménière.24 Sindwani et al.,25 entretanto, encontraram que 13% dos pacientes
com doença de Ménière relataram ter se machucado. As
circunstâncias da lesão não foram claras. Esses dados sugerem
que ter sistemas de transporte público adequados é importante para
que os pacientes com esse transtorno possam evitar dirigir. Muitas
áreas metropolitanas carecem de bons transportes públicos.
Portanto, é essencial ter bons acostamentos nas estradas, onde os
motoristas possam parar em caso de emergência.
Agradecimentos
Apoiado pela concessão do NIH DC003602. Agradecimentos
especiais a Emily K. Murphy, BS, REEGT, por seus comentários, a
Sharon Congdon, BS, pela assistência com os números, e a Aletta
Moore, BA, Dip. Lib., para assistência com ref-
Erências.
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CAPÍTULO 25

Avaliação e
Gestão de Distúrbios
Afetando Central
Vias Vestibulares
Marianne Dieterich, MD ÿ Thomas Brandt, MD, FRCP

As vias vestibulares vão do VIII nervo e dos núcleos
vestibulares através de fibras ascendentes, como o
fascículo longitudinal medial ipsilateral ou contralateral
(MLF), o braço conjuntivo ou o trato tegmental ventral
até os núcleos motores oculares, os centros de integração
supranucleares em o mesencéfalo rostral e os subnúcleos
vestibulares do tálamo. A partir daí alcançam diversas
áreas do córtex através da projeção talâmica. Outra
projeção ascendente relevante atinge o córtex a partir
dos núcleos vestibulares através das estruturas vestibulares do cerebelo.
Na maioria dos casos, as síndromes de vertigem
vestibular central são causadas por disfunção ou déficit de
estímulos sensoriais induzidos por uma lesão. Numa pequena
proporção de casos, devem-se à excitação patológica de
diversas estruturas, estendendo-se desde o órgão vestibular
periférico até ao córtex vestibular. Como os distúrbios
vestibulares periféricos são sempre caracterizados por uma
combinação de sinais e sintomas perceptivos, oculares e
posturais, os distúrbios vestibulares centrais podem se
manifestar como “uma síndrome completa” ou com apenas
componentes únicos. O aspecto motor ocular, por exemplo,
predomina nas síndromes de nistagmo de batimento positivo
ou negativo. As quedas laterais podem ocorrer sem vertigem
nas lesões vestibulares talâmicas (astasia talâmica) ou como lateropulsão na síndrome de Wallenberg.1
Classificação Clínica de
Distúrbios Vestibulares Centrais
A rede neuronal “elementar” do sistema vestibular é
o reflexo vestíbulo-ocular di ou trissináptico (RVO).
Há evidências de uma classificação clínica simples e útil das
síndromes vestibulares centrais de acordo com os três principais
planos de ação do VOR (Fig. 25.1): guinada, rotação e
inclinação.2–
4 As síndromes vestibulares específicas do plano são
dissuasoras . -minado por sinais oculares motores, posturais e
perceptivos como segue:
• Os sinais do plano de guinada são nistagmo horizontal,
apontar para trás, quedas rotacionais e laterais do
corpo e desvio horizontal da percepção para frente. • Os
sinais do plano de rotação são nistagmo torcional, desvio
de inclinação, torção ocular e inclinações da cabeça, do
corpo e da percepção
vertical. • Os sinais do plano de pitch são nistagmos otimistas/pessivos
mus, inclinações e quedas para frente/trás e
desvios verticais da percepção direta.
As síndromes VOR definidas permitem um diagnóstico
topográfico preciso das lesões do tronco encefálico quanto ao
seu nível e lado, conforme segue (Fig. 25.2):
Um desequilíbrio de tom na guinada indica lesões
da medula lateral, incluindo a zona de entrada da raiz
do VIII nervo e/ou dos núcleos vestibulares.
Um desequilíbrio de tom no rolamento indica lesões
unilaterais (ipsiversivas no nível pontomedular,
contraversivas no nível pontomesencefálico).
Um desequilíbrio de tom no tom indica lesões
bilaterais (paramedianas) ou disfunção
bilateral do cerebelo, especialmente do flóculo.

409
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410 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO
Alguns distúrbios vestibulares são caracterizados por
envolvimento vestibular simultaneamente periférico e central. Exemplos
são grandes neurinomas acústicos, infartos da artéria cerebelar
anteroinferior,
traumas e síndromes induzidas por intoxicação alcoólica. Outros
podem afetar a raiz do nervo vestibular no
tronco cerebral, onde ocorre a transição entre o periférico
e sistema nervoso central foi definido como o
Zona de Redlich-Oberstein (infarto lacunar ou focal
desmielinização na esclerose múltipla [EM] imitando
neurite vestibular).
As síndromes vestibulares corticais incluem vestibular
convulsões e disfunção lesional com inclinação da percepção
vertical, lateropulsão e, raramente, vertigem rotacional.
Não existe córtex vestibular primário, mas o córtex vestibular
parietoinsular (CVP)5 parece atuar como uma espécie de
principal centro de integração. Disfunção deste multissensorial
e córtex sensório-motor para orientação espacial e percepção de
movimento próprio podem estar envolvidos na heminegligência espacial
e raras ilusões paroxísticas de inclinação da sala.
A maioria das síndromes de vertigem central tem um
locus (Tabela 25-1), mas não uma etiologia específica. A etiologia
pode, por exemplo, ser vascular, autoimunológica como
na EM, inflamatória, neoplásica, tóxica ou traumática.
Figura 25.1 Representação esquemática
dos três grandes planos de ação do
reflexo vestíbulo-ocular guinada horizontal
rotação em torno do eixo z vertical;
rotação vertical em torno do eixo y binaural;
rotação vertical em torno do eixo x (“linha
rolo de visão”). (Cortesia de Alice Kniehase.)
Distúrbios Vestibulares
no plano de rotação (frontal)
A entrada “graviceptiva” dos otólitos converge com
que a partir dos canais semicirculares verticais (SCCs) no
nível dos núcleos vestibulares6 e do motor ocular
núcleos7,8 para auxiliar a função vestibular estática e dinâmica em
pitch (para cima e para baixo no plano sagital) e roll
(inclinação lateral no plano frontal). Na posição “normal”
no plano de rotação, a vertical visual subjetiva (SVV) é
alinhado com a vertical gravitacional, e os eixos do
os olhos e a cabeça são horizontais e direcionados em linha reta
à frente.
Sinais e sintomas de disfunção vestibular em
o plano de rotação pode ser derivado dos desvios de
função normal. Um desequilíbrio do tônus vestibular induzido por lesão
resulta em uma síndrome que consiste em uma inclinação perceptual
(SVV), desalinhamento vertical dos eixos visuais (inclinação
ocular), torção ocular ou uma reação completa de inclinação ocular
(OTR; a tríade de inclinação da cabeça, desvio de inclinação e torção
ocular).
Há evidências convincentes de que todos os seguintes sinais e
sintomas refletem disfunção vestibular em
o plano de rotação (frontal):
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Capítulo 25 • AVALIAÇÃO E GERENCIAMENTO DE DOENÇAS QUE AFETAM AS VIAS VESTIBULARES CENTRAIS 411

Figura 25.2 Síndromes vestibulares nos planos de rotação, inclinação e guinada: as áreas críticas são esquematicamente
representado com base em nosso conhecimento atual das estruturas motoras vestibulares e oculares e
vias, cuja lesão causa um desequilíbrio do tônus vestibular em um dos três principais planos de
Ação. O mero sinal clínico de nistagmo vertical, torcional ou horizontal - se centro-vestibular -
permite um diagnóstico topográfico da lesão, embora as estruturas vestibulares específicas envolvidas sejam
ainda em discussão. Enquanto um desequilíbrio do tônus vestibular no plano de rotação indica lesões unilaterais do tronco
cerebral (um cruzamento na ponte), o nistagmo vertical indica lesões bilaterais. Dois separados
os loci causadores são conhecidos por nistagmo otimista, medular e pontomesencefálico. Nis-tagmo descendente indica
lesão paramediana bilateral das fibras comissurais entre as fibras vestibulares
núcleos ou uma lesão flocular bilateral. Nistagmo horizontal indica lesões pontomedulares unilaterais
envolvendo os núcleos vestibulares. A diferenciação dos sinais motores vestíbulo-oculares de acordo com a
três principais planos de ação do reflexo vestíbulo-ocular (VOR) e seu mapeamento para distintos e
áreas separadas no tronco cerebral são úteis para o diagnóstico topográfico e para evitar erros
atribuição de sinais clínicos às lesões do tronco cerebral identificadas com técnicas de imagem. Intersticial INC
núcleo de Cajal; fascículo longitudinal medial da FML; Núcleo vestibular VN.3

• OTR a excitação patológica das vias “graviceptivas” unilaterais é a causa do

• Desvio de inclinação (sinal de inclinação-torção)
• Nistagmo torcional espontâneo
• Torção ocular tônica (monocular ou binocular), se
não causada por distúrbios motores oculares infranucleares
• Inclinação do SVV percebido (com binóculo e
visualização monocular)
• Lateropulsão corporal
As inclinações oculares motoras ou posturais, bem como os
desajustes da VVS apontam na mesma direção, seja no sentido horário
ou anti-horário (como visto do ponto de vista do
o examinador). A direção de todas as inclinações é invertida se
desequilíbrio do tônus vestibular no rolamento
em vez de um déficit de entrada lesional. A combinação de
sinais estáticos e dinâmicos não é surpreendente se considerarmos
a cooperação funcional de otólitos e SCCs verticais
devido à sua convergência neuronal dentro das vias “graviceceptivas”.
Esses sinais e sintomas podem ser encontrados
em combinação ou como componentes únicos em todo o tronco cerebral
níveis. Um estudo sistemático de 111 pacientes com infartos agudos
unilaterais do tronco cerebral mostrou que inclinações patológicas
VVS (94%) e torção ocular (83%) são os sinais mais sensíveis.9 O desvio
de inclinação foi encontrado em um terço e um
OTR completo em um quinto desses pacientes (Tabela 25-2).
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412 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO

ÿ Tabela 25-1 SÍNDROMES VESTIBULARES CENTRAIS

Site Síndrome Mecanismo/Etiologia

Córtex vestibular Epilepsia vestibular As crises vestibulares são auras (crises multissensoriais parciais simples ou
(multissensorial) complexas)

Epilepsia vulvar Crises rotatórias “vestibulares” sensório-motoras com caminhada em pequenos

círculos

Vertigem cortical não epiléptica Vertigem rotatória rara em lesões agudas do córtex vestibular parietoinsular

Heminegligência espacial (contra- Desvio horizontal multissensorial da atenção espacial com lesões do córtex
versiva) parietal, temporal ou frontal (à direita)

Ilusões transitórias de inclinação da sala Incompatibilidade paroxística ou transitória de mapas de coordenadas espaciais
3D visuais e vestibulares em lesões vestibulares do tronco cerebral, parietal
ou córtex frontal

Inclinação da vertical percebida com Desequilíbrio do tônus vestibular em rolagem com lesões agudas do
lateropulsão do corpo (principalmente córtex vestibular parietoinsular
contraversiva)

Tálamo Astasia talâmica Lesões talâmicas vestibulares dorsolaterais

Inclinação da vertical percebida Desequilíbrio do tom vestibular em rotação

(ipsiversiva ou contraversiva) com

lateropulsão corporal

Tronco cerebral OTR (contraversivo; ipsiver-sive se Desequilíbrio do tom vestibular em roll (integrador: OTR com INC
mesodiencefálico paroxístico) lesões)

Nistagmo torcional (ipsiver-sivo ou Ipsiversivo em lesões INC

contraversivo)

Contraversivo em lesões riMLF

Tronco cerebral Torção inclinada (contraversiva) Desequilíbrio do tônus vestibular em rolagem com lesões FML
mesencefálico

Ponto-medullary Nistagmo otimista Desequilíbrio tonal no tom em lesões bilaterais do trato tegmentar central
brainstem ou do braço conjuntivo

Inclinação da vertical percebida, Desequilíbrio do tônus vestibular em rotação com medial e/ou superior
aeropulsão lateral, OTR lesões dos núcleos vestibulares

Pseudo–“neurite vestibular” Infarto lacunar ou placa de MS na zona de entrada da raiz do

VIII nervo

Nistagmo pessimista Desequilíbrio tonal no tom ou assimetria na distribuição das direções das
células verticais de Purkinje com velocidade do olhar

Ilusão transitória de inclinação da sala Desequilíbrio agudo e grave do tônus vestibular no roll ou pitch

Ilusão paroxística de inclinação da Atividade axonal efáptica espalhando transversalmente

sala na EM

(continua na página seguinte)

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Capítulo 25 • AVALIAÇÃO E GERENCIAMENTO DE DOENÇAS QUE AFETAM AS VIAS VESTIBULARES CENTRAIS 413

ÿ Tabela 25-1 SÍNDROMES VESTIBULARES CENTRAIS (continuação)

Site Síndrome Mecanismo/Etiologia

Disartria/ataxia paroxística na EM Ativação axonal efáptica espalhando transversalmente

Medula Nistagmo otimista Desequilíbrio tonal no tom em uma lesão paramediana da alça cerebelar
do trato tegmentar central (núcleo prepositus
hipoglosso)

Vestibular Nistagmo pessimista Desequilíbrio tonal na altura ou assimetria na distribuição de

cerebelo nas direções das células de Purkinje com velocidade de olhar vertical causadas
por lesões flóculas bilaterais (desinibição)

Nistagmo posicional downbeat Interação otólito-canal desinibida em lesões nodulares?

Ataxia episódica familiar (EA1 com Canalopatia de potássio hereditária autossômica dominante EA1
mioquimia e EA2 com vertigem)
Canalopatia de cálcio herdada autossômica dominante EA2

Vertigem epidêmica Infecção viral do cerebelo

INC núcleo intersticial de Cajal; EM esclerose múltipla; Reação de inclinação ocular OTR; fascículo longitudinal medial direito do riMLF.

ÿ Tabela 25-2 FREQUÊNCIA DE INCLINAÇÃO, INCLINAÇÃO VERTICAL VISUAL SUBJETIVA (SVV)

DESVIO, TORÇÃO OCULAR E REAÇÃO DE INCLINAÇÃO OCULAR (OTR)
EM INFARTOS AGUDOS DE TRONCO CEREBRAL UNILATERAL E INFARTOS TALÂMICOS

Torção Ocular (%)

Lesão Pacientes SVV Monocular Binocular OTR

(Nº) Inclinação (%) Inclinação (%) (%)

Mesodiencefálico

Talâmico paramediano 14 64 29* 43* 57 57

Talâmico posterolateral 17 65 13† 20† 0 0

Talâmico polar anterior 4 0 0 0 0 0

Mesencefálico 16 94 54 38 37,5 25

Pontomesencefálico 12 92 64 18 25 25

Pontina 34 91 47 33 26,5 12

Pontomedular 13 100 60 20 23 7.7

Medular (síndrome de 36 94 27 55 44 33
Wallenberg)

Total 111 94 47 36 31

*Paralisia adicional do terceiro nervo.

† Leve torção de cerca de 2,8.
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414 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO
Os dados clínicos atuais apoiam as seguintes regras
preliminares de diagnóstico topográfico baseadas em vestibulares.
sinais e sintomas em rolo3,4 (Fig. 25.3):
1. O padrão fundamental de inclinação olho-cabeça em
rolo - OTR completo ou torção inclinada
sem inclinação da cabeça – indica um déficit periférico
unilateral do otólito e da entrada do canal vertical ou
uma lesão unilateral do tronco cerebral “graviceptivo”
vias dos núcleos vestibulares (cruzando
linha média no nível pontino inferior) até o intersticial
núcleo de Cajal (INC) no mesencéfalo rostral.
2. Inclinações da VVS, resultantes de lesões vestibulares
periféricas ou centrais do labirinto para o
córtex vestibular, são os sinais mais sensíveis de
um desequilíbrio do tom vestibular no rolo.
3. Todos os efeitos de inclinação – perceptivos, motores oculares e
posturais - são ipsiversivos (olho ipsilateral mais abaixo)
e devido a lesões unilaterais periféricas ou
pontomedulares abaixo do cruzamento do
vias “graviceptivas”. Indicam comprometimento do
labirinto, do nervo vestibular ou dos núcleos vestibulares
medial e/ou superior; os últimos são
suprida principalmente pela artéria vertebral.
Figura 25.3 Síndromes vestibulares em rolo
plano: Vias graviceptivas de otólitos e
canais semicirculares verticais mediando vestibular
função no plano de rolagem. As projeções do
otólitos e os canais semicirculares verticais para
os núcleos motores oculares (núcleo troclear IV, 1999).
núcleo oculomotor III, núcleo abducente VI),
os centros supranucleares do intersticial
são mostrados o núcleo de Cajal (INC) e o núcleo
intersticial rostral do fascículo longitudinal medial
(riMLF). Eles servem o
reflexo vestíbulo-ocular (RVO) em três planos.
O VOR faz parte de um vestibular mais complexo
reação que também envolve conexões vestibuloespinhais
através dos tratos vestibuloespinhais medial e
lateral para postura da cabeça e do corpo
ao controle. Além disso, as conexões com o
córtex vestibular assumido (áreas 2v e 3a
e o córtex vestibular parietoinsular [PIVC])
através dos núcleos vestibulares do tálamo (Vim,
Vce) são retratados. Vestibular “Graviceptivo”
caminhos para o plano de rolagem cruzam no pontino
nível. Reação de inclinação ocular (OTR) (torção enviesada,
inclinação da cabeça e inclinação da vertical percebida,
vertical visual subjetiva [SVV]) é representada
esquematicamente à direita em relação ao nível do
lesão: OTR ipsiversivo com periférico e
lesões pontomedulares; OTR contraverso
com lesões pontomesencefálicas. No vestibular
lesões talâmicas, as inclinações da VVS podem ser
contraversivas ou ipsiversivas; no córtex vestibular
lesões, elas são preferencialmente contraversivas. OTR
não é induzido por lesões supratentoriais acima
o nível de INC.3
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Capítulo 25 • AVALIAÇÃO E GERENCIAMENTO DE DOENÇAS QUE AFETAM AS VIAS VESTIBULARES CENTRAIS
4. Todos os efeitos de inclinação no pontomesencefálico unilateral
lesões do tronco cerebral são contraversivas (olho
contralateral mais baixo) e indicam envolvimento
da FML (artérias paramedianas decorrentes de
artéria basilar) ou INC (paramediana superior
artérias mesencefálicas originadas da base
artéria).
5. OTR com lesões medulares unilaterais (ponto)
(núcleos vestibulares) indica o “ascendente”
(reflexivo) tipo de desequilíbrio de tom do
ANTES de rolar.
6. OTR devido a lesões rostrais do mesencéfalo (INC)
reflete o tipo “descendente” de desequilíbrio tonal
envolvendo o centro de integração neural para
coordenação olho-cabeça em movimento.
7. O desvio de inclinação é sempre combinado com ocular
torção (sinal de torção inclinada). Manifesta-se sem
inclinação da cabeça se for pontomesencefálico ascendente
As vias “graviceptivas” são afetadas rostralmente a
a ramificação descendente do vestibulospinal
trato.
8. Lesões unilaterais das vias vestibulares ascendentes rostrais
ao INC tipicamente se manifestam com
desvios da vertical percebida sem inclinação simultânea
da cabeça dos olhos.
9. OTR em infartos talâmicos paramedianos unilaterais (artérias
talâmicas paramedianas da artéria basilar) indica isquemia
simultânea de
mesencéfalo rostral paramediano, incluindo o
INC.
10. Lesões unilaterais do tálamo posterolateral
mus pode causar astasia talâmica e moderada
inclinações SVV ipsiveversas ou contraversivas, assim
indicando envolvimento dos subnúcleos vestibulares do
tálamo (artérias talamogeniculadas).
11. Lesões unilaterais do CVP causam lesões moderadas,
inclinações SVV principalmente contraversivas (temporais
ramos da artéria cerebral média ou profunda
perfurantes) e “lateropulsão cortical”.
12. Uma inclinação SVV encontrada com monocular, mas não
com visão binocular é típico de um
paralisia troclear ou oculomotora em vez de
lesão supranuclear “graviceptiva” do tronco cerebral.10
Efeitos de inclinação causados pela ativação paroxística de
As vias “graviceptivas” apontam na direção oposta à
aquelas causadas por inibição lesional, como unilateral
infarto.11–14 Assim, todos os sinais clínicos de disfunção vestibular em
rolo podem ser úteis na determinação
não apenas o nível, mas também o lado da lesão do tronco cerebral.
Se o nível de dano for conhecido pela síndrome clínica, a síndrome
vestibular indica o mais
415
lado gravemente afetado. Por outro lado, se o lado do dano
fica claro a partir da síndrome clínica, a direção do OTR,
desvio de inclinação e inclinação SVV indica o nível no
tronco cerebral.
Etiologia
As duas causas mais comuns de OTR tônico são o tronco cerebral
isquemia (especialmente síndrome de Wallenberg e infartos unilaterais
talâmicos paramedianos mais mesencefálicos rostrais) e tumores do
tronco cerebral.11,15 Também vimos casos
com hemorragias talâmicas unilaterais ou parte inferior do tronco cerebral
hemorragias (angioma cavernoso, linfomas), após
concussão grave do tronco cerebral, na EM, ou associada a
ataques de enxaqueca basilar.
A OTR paroxística descrita em paciente com
MS13 pode ser uma variante dos ataques paroxísticos assumidos
surgir da propagação efáptica entre
axônios desmielinizados. Observamos repetidos ataques paroxísticos
de OTR contraversivo com nistagmo torcional ipsiversivo na fase aguda
da doença de Wallenberg.
síndrome e na compressão cruzada neurovascular do
VIII nervo.
Curso Natural e Gestão
O curso natural e o manejo da OTR dependem
a etiologia. OTR geralmente é transitório; nos casos de hemorragia ou
infarto, a recuperação ocorre em poucos dias para
semanas. No entanto, pode ser permanente, como observamos em
um paciente com concussão grave do tronco cerebral. Seguindo
infartos unilaterais do tronco cerebral, todas as características da OTR—
posturais, motoras oculares e perceptivas – desaparecem natural e
gradualmente dentro de 4 a 6 semanas ou meses
(medidas repetidas feitas em 7 pacientes durante um período
de até 1 a 3 anos16) (Fig. 25.4). Descobrimos que medidas repetidas
de desvio de inclinação, torção ocular (OT),
e inclinações da VVS feitas durante um único dia mostraram inclinações
consistentes.9 Medições repetidas nos dias subsequentes
mostrou uma recuperação gradual, principalmente em 30 dias, tanto
para OT e SVV (Fig. 25.5). Alguns pacientes, no entanto,
manteve um TO residual de alguns graus sem uma inclinação
correspondente da VVS por até 2 anos.
A recuperação provavelmente se baseia em uma compensação
central funcionalmente significativa de um desequilíbrio do tônus vestibular.
induzida por lesão central unilateral. Os mecanismos
compensação central subjacente de lesões centrais pode
ser semelhantes aos da compensação central dos periféricos
lesões vestibulares. A fisioterapia pode facilitar isso
compensação central, mas esta possibilidade ainda não
foi comprovado em um estudo prospectivo.
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416 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO

Figura 25.4 (A) Paciente com infarto talâmico paramediano esquerdo apresentando reação de inclinação
ocular completa (OTR) para a direita. OTR consistiu em inclinação contraversiva da cabeça de 20
graus (parte inferior); desvio de inclinação de 10 graus, olho esquerdo sobre olho direito; e torção ocular
de 15 a 20 graus (sentido anti-horário do ponto de vista do observador). (B) O curso natural da torção
ocular, desvio de inclinação (SD) e inclinação da vertical visual subjetiva (SVV, em graus) mostra
recuperação gradual em 6 semanas. RE olho direito; LE olho esquerdo.16

Figura 25.5 Dois cursos temporais representativos de desvios verticais visuais subjetivos (SVV) e torção ocular
(OT) (separados para os olhos esquerdo e direito) em um paciente com síndrome de Wallenberg à esquerda
(A) e um paciente com lesão unilateral do região do núcleo intersticial de Cajal (INC) no tegmento rostral do
mesencéfalo (B). Observe os efeitos dissociados no paciente com síndrome de Wallenberg; OT e SVV são
mais desviados no olho esquerdo ipsilateral. A comparação dos valores individuais de OT e SV V nos dois
pacientes mostra dissociações variadas da inclinação líquida. Ambos tendem a normalizar dentro de 4 a 6
semanas, e as flutuações não podem ser explicadas simplesmente pela imprecisão metodológica. dias;
m meses; Divergência vertical VD como desvio de inclinação.9
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Capítulo 25 • AVALIAÇÃO E GERENCIAMENTO DE DOENÇAS QUE AFETAM AS VIAS VESTIBULARES CENTRAIS
OTR paroxística na EM foi tratada de forma eficaz
com carbamazepina,13 e baclofeno foi relatado
ter algum benefício terapêutico em um paciente com OTR paroxística
e abscesso de tronco cerebral.14
Astasia Talâmica e Cortical
Associado ao Subjetivo
Inclinações verticais visuais
Uma associação de inclinações SVV com quedas também é típica
para lesões talâmicas posterolaterais (subnúcleos vestibulares).
A astasia talâmica17 é uma condição na qual pacientes sem paresia
ou déficits sensoriais ou cerebelares são incapazes de
manter uma postura ereta e sem suporte. Foi relatado desequilíbrio
postural com tendência transitória a cair
após talamotomia terapêutica e hemorragia talâmica.18 De acordo
com nossa experiência em cerca de 30 pacientes
com infartos talâmicos, o tipo posterolateral pode
causar instabilidade postural contraversiva ou ipsiversiva com
SVV inclina, enquanto o tipo paramediano (se se estende para
o mesencéfalo rostral) sempre causa quedas contraversivas.
Masdeu e colegas19 descreveram astasia e marcha
falha com lesão da região pontomesencefálica (locomotora). Embora
não tenha sido discutido, também poderia ser
explicado em parte por um desequilíbrio do tom vestibular no rolamento,
especialmente porque o desvio oblíquo foi descrito como uma
característica da síndrome. Na verdade, como visto em um estudo de imagem núcleo vestibular (medial ou superior) causa desvio tônico ipsiver-sivo
Nas lesões vasculares talâmicas,20 as lesões do tálamo póstero-lateral
causam uma interrupção das vias vestibulares para as áreas do córtex
vestibular temporoparietal do
lado afetado e também para o lado contralateral.
De 31 pacientes com infartos corticais do meio
território da artéria cerebral em um estudo, 21 mostraram inclinações
patológicas significativas da VVS, principalmente contraversivas.21 O
área de sobreposição desses infartos centrada na ínsula posterior,
que, segundo imagem funcional
estudos,22–26 é homólogo ao córtex vestibular parietoinsular em
macacos e ao lobo temporal superior adjacente.27,28 Inclinações de
SVV causadas por lesões do córtex vestibular
também pode estar associada à lateropulsão corporal (compensatória).
Este achado pode explicar alguns casos de
síndrome do “empurrador” do fenômeno cortical, que física
os terapeutas reconhecem prontamente.
Nistagmo torcional
A entrada “graviceptiva” dos otólitos converge com
que dos CEC verticais servem para auxiliar a função vestibular estática
e dinâmica em rotação. Esta combinação de estática
e efeitos dinâmicos29 não é surpreendente se considerarmos
como essas funções são corroboradas. Nossos estudos sobre
OTR, lateropulsão e SVV estavam preocupados com estática
efeitos da disfunção vestibular no rolo.3,4 Esses efeitos
417
persistem por dias a semanas, período durante o qual desaparecem
espontaneamente. Na fase aguda do infarto ocorrem sinais e sintomas
dinâmicos adicionais, que consistem
de vertigem rotacional horizontal e nistagmo torcional.30,31 As fases
rápidas do nistagmo rotacional são contraversivas nas lesões
pontomedulares, enquanto as fases lentas
as fases correspondem na direção ao desvio estático.
Várias lesões distintas e separadas (ver Fig. 25.2)
têm sido associados ao nistagmo torcional: por exemplo, lesões dos
núcleos vestibulares,31,32 do núcleo lateral
medula,30,33 em casos raros, o FML (conforme indicado por um
associação com oftalmoplegia internuclear),34,35 o
INC e riMLF.36–38 As fases rápidas do nistagmo torcional são
contraversivas nas lesões pontomedulares e
ipsiversive em pontino paramediano e mesencefálico
(INC) lesões (rara exceção: contraversivas em riMLF
lesão).
Nistagmo gangorra em forma de onda abrupta (um nistagmo
torcional com elevação do olho intorcido e depressão
do olho extorquidor) é induzido por uma inativação do
INC no mesencéfalo rostral e também é ipsiversivo.38
As diferentes localizações das lesões que causam diferentes
as direções do nistagmo torcional inicialmente parecem ser
confuso. Eles podem, no entanto, ser explicados pela tônica
mudança torcional da posição do olho ao longo das vias graviceptivas
dos núcleos vestibulares para o INC.
(torção ocular ipsiversiva) com fases rápidas compensatórias do
nistagmo torcional para o
lado contralesional. Tendo em conta que o caminho
dentro do FML cruza para o lado contralateral, um FML
lesão no tronco cerebral pontino e pontomesencefálico
induz um desvio contraversivo tônico e, portanto, um
nistagmo torcional com fases rápidas ipsilesionais. O
o mesmo é verdadeiro para uma lesão do INC. A única exceção a
estas regras direcionais para desequilíbrio de tom ao longo do
vias graviceptivas vestibulares é o riMLF, uma lesão de
que causa um motor ocular (possivelmente não vestibular)
desequilíbrio de tom na direção oposta.
Distúrbios Vestibulares
no plano de inclinação (sagital)
Uma diferença marcante entre o desequilíbrio do tônus vestibular
nos planos de rotação e inclinação é que a disfunção de rotação é
causada por disfunção unilateral e pitch por bilateral,
lesões de vias pareadas no tronco cerebral ou do
flóculo cerebelar.4 Esta diferença estrutural provavelmente
explica por que um desequilíbrio do tônus vestibular ocorre
frequentemente com várias intoxicações ou distúrbios metabólicos.
distúrbios, o que é incomum para desequilíbrio de tom em guinada ou
rolagem, a menos que seja uma descompensação funcional de um
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418 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO
desequilíbrio de tom (compensado). Nistagmo pessimista
(DBN) e nistagmo otimista (UBN) não são apenas distúrbios motores
oculares, mas distúrbios que também afetam a orientação e o equilíbrio.
Um desequilíbrio de tom no plano de altura
manifesta-se como nistagmo vertical ascendente ou descendente,
inclinação anterior-posterior da cabeça e do corpo e desvio do sentido
direto subjetivo em direção à fase lenta
do nistagmo.39
Clinicamente, o DBN ocorre mais comumente do que o UBN
e é frequentemente permanente (como na malformação de Arnold-
Chiari), enquanto a RUB é geralmente um fenômeno transitório.
Os locais das lesões para UBN foram confirmados com mais precisão
por estudos clínicos (lesões bilaterais da junção pontomesencefálica
ou da medula) do que aqueles para
DBN (lesões pontomedulares bilaterais ou disfunção flocular bilateral).
DBN e UBN podem resultar de diferentes patomecanismos: UBN de
um mecanismo talvez vestibular
desequilíbrio tonal do VOR em pitch e talvez não vestibular por uma
ocular descendente espontânea
deriva e DBN de uma assimetria na distribuição de
direções da velocidade vertical do olhar no Purkinje
células.40 As transições entre UBN e DBN foram
frequentemente descrito em pontomedular paramediano
lesões. A UBN ocorre com placas paramedianas do tronco cerebral
pontomesencefálico na EM, degeneração cerebelar ou intoxicação por
drogas. Enquanto o DBN é mais típico
para malformações craniocervicais congênitas (malformação de Arnold-
Chiari) e degeneração cerebelar, UBN
é mais típico para EM, isquemia bilateral do tronco cerebral
(trombose da artéria basilar) ou tumores do tronco cerebral. UBN
e DBN na posição primária do olhar pode ser o
resultado de intoxicações diversas (sem lesão estrutural).
Nistagmo pessimista
O Quadro 25-1 resume as informações fornecidas neste capítulo sobre
a síndrome de nistagmo/vertigem com batimento descendente.
Nistagmo pessimista na posição “primária” do olhar,
ou mais particularmente no olhar lateral, é frequentemente acompanhado
por oscilopsia e instabilidade postural. Isto é claramente
definida e, dependendo do local da lesão, permanente
associação de sintomas, o que muitas vezes indica
lesões da junção craniocervical paramediana.41 DBN
está presente tanto na escuridão quanto na fixação; fase lenta
a velocidade e a amplitude aumentam no olhar lateral ou com
extensão da cabeça ou movimentos da cabeça no sagital (pitch)
avião. Pode estar presente apenas na parte inferior ou lateral
olhar. A velocidade de fase lenta não está consistentemente relacionada com
olhar vertical e, ao contrário da lei de Alexander, pode até
ser máximo no olhar para cima em vez de olhar para baixo. Nys-tagmo
é um movimento brusco, geralmente com fases lineares lentas. Pode
exibir mudanças de velocidade exponencial em fases lentas;
aumentando e diminuindo.42,43 O DBN pode ser episódico na
malformação de Arnold-Chiari44 ou paroxístico.32
Foi relatado que reversões de DBN para
A RUB pode ser provocada por desvio do olhar para cima,45
convergência46 ou transições da posição sentada para supina.47
DBN e UBN podem ser as contrapartes direcionais de um desequilíbrio
de tom vestibular no plano de altura.
A proximidade das áreas que causam UBN ou
DBN na medula concorda com as mudanças direcionais
entre os dois. As reversões de UBN para DBN também
sido observado.46,48,49
Os pacientes queixam-se de uma oscilação ilusória angustiante
da cena visual (oscilopsia) e desequilíbrio postural. Ambos são
obrigatórios, mas até agora pouco estudados
sintomas da síndrome. O deslizamento da retina no DBN é
mal interpretado como movimento da cena visual porque o
movimentos oculares involuntários que anulam a fixação são
não associado a um sinal de cópia de eferência apropriado.
A oscilopsia é um sintoma permanente, mas o ilusório
o movimento é menor do que seria esperado da amplitude
do nistagmo; aumenta com o aumento da amplitude;
a proporção média entre os dois é 0,37,50
Espera-se que a oscilopsia cause um comprometimento do
equilíbrio postural, porque o movimento da imagem na retina é
uma dica importante para a estabilização do corpo. No entanto, este tipo de
A “ataxia visual” não pode simplesmente explicar o desequilíbrio postural
típico, que é uma característica marcante do movimento anterior-posterior.
oscilação do corpo e inclui tendência a cair para trás. Esse
instabilidade postural anterior-posterior pode ser interpretada como uma
desequilíbrio vestibulospinal (ou cerebelar) específico da direção,
porque pode ser observado quando os olhos estão
fechado. Acreditamos que a inclinação objetiva mensurável para trás
representa uma compensação vestibuloespinhal no
direção oposta à “vertigem anterior” lesional percebida que corresponde
ao nistagmo de batimento descendente.50,51 Quando
os olhos estão abertos, uma estabilização visual mensurável de
a oscilação corporal é preservada, mas não compensa suficientemente
a ataxia visual. No DBN (mais apropriadamente denominado
“síndrome do nistagmo downbeat”), a oscilação postural patológica do
paciente com os olhos abertos depende do
direção do olhar; aumenta com o aumento da amplitude
do nistagmo. Fisiologicamente, é secundária a
uma combinação de ataxia vestibulospinal e redução
estabilização visual da postura devido ao nistagmo.
Apesar de muitos relatos clínicos de DBN e UBN
e múltiplas hipóteses sobre possíveis mecanismos, o
a fisiopatologia ainda não é compreendida.40,52,53 À luz
de vários achados clínicos e dados experimentais, um
O conceito geral é que as assimetrias na rede cerebelo-tronco cerebral
que normalmente estabilizam o olhar vertical
poderia levar a um desequilíbrio em estruturas como (1) o
“integrador neural cerebelo-vestibular vertical”, (2) o
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Capítulo 25 • AVALIAÇÃO E GERENCIAMENTO DE DOENÇAS QUE AFETAM AS VIAS VESTIBULARES CENTRAIS
Caixa 25-1
DOWNBEAT NYSTAGMUS (SÍNDROME VESTIBULAR DOWNBEAT)
Síndrome Clínica
Nistagmo pessimista na posição primária do
olhar (sem supressão por fixação), aumentado no olhar
lateral ou extensão da cabeça
Oscilopsia angustiante associada e postural
desequilíbrio com tendência a cair para trás e desvio
vertical da linha reta
Perseguição sacádica para baixo
Possíveis transições de nistagmo pessimista para otimista
Incidência/Idade/Sexo
A incidência depende da etiologia
Nenhuma preferência óbvia por sexo
Raro em crianças (congênito)
Patomecanismo
Várias hipóteses em discussão: Desequilíbrio tonal devido
a lesões das vias que medeiam (1) sinais do integrador
neural cerebelo-vestibular vertical, (2) conexões centrais
do reflexo vestíbulo-ocular vertical, incluindo tanto o canal
semicircular vertical quanto as respostas otolíticas ( plano de
pitch), ou (3) sinais do sistema de perseguição vertical
suave
Lesões estruturais ou funcionais envolvem:
• O assoalho do quarto ventrículo entre o
núcleos vestibulares
conexões centrais do VOR vertical, incluindo as respostas do SCC e
dos otólitos, ou (3) o sistema de perseguição vertical suave. Em uma
revisão de Pierrot-Deseilligny e Milea,54 o DBN é explicado por uma
lesão flocular que resulta em uma desinibição da via do núcleo
vestibular superior ou vestibular através do trato tegmentar ventral
e, portanto, em uma hiperatividade relativa dos músculos elevadores,
induzindo uma fase ascendente lenta.
Etiologia
As duas causas mais comuns de síndrome de nistagmo/vertigem
com batimento descendente são ectopia cerebelar (25%) (por
exemplo, malformação de Arnold-Chiari) e degeneração cerebelar
(25%) (por exemplo, degeneração olivopontocerebelar). Outros 10%
a 20% dos pacientes apresentam uma variedade de condições
419
• O floco vestibulocerebelar (intoxicação
ção, degeneração cerebelar)
Etiologia
As duas causas mais comuns são cerebelares
ectopia e degeneração cerebelar, incluindo degeneração
cerebelar alcoólica
Outras condições: medicamentos (fenitoína, carboidrato
mazepina, lítio), esclerose múltipla, tumor, hematoma,
doença vascular, encefalite, depleção de magnésio,
deficiência de vitamina B12 (ver
Tabela 25-1)
Curso/Prognóstico
Freqüentemente permanente quando causado por problemas estruturais
lesões
Geralmente reversível quando causado por intoxicação ou
deficiência metabólica
Gerenciamento
Tratamento médico com 4-aminopiridina,
gabapentina, baclofeno ou clonazepam
Diagnóstico diferencial
Nistagmo pendular adquirido, nistagmo evocado pelo
olhar, nistagmo otimista, espasmo nutans (lactentes),
nistagmo congênito vertical, oscilação ocular
ções,33,55 e em cerca de 30%, um diagnóstico inequívoco da causa
não pode ser estabelecido.
Na degeneração cerebelar e no DBN induzido por drogas, uma
desinibição vestibulocerebelar assimétrica da “atividade das células
de Purkinje” do flóculo nos reflexos verticais do canal pode ser a
causa, evidência encontrada em um estudo de imagem de 2005.56
Síndromes cerebelares nutricionais devido à tiamina A deficiência,
em particular a degeneração cerebelar alcoólica (ver Quadro 25-1),
não só causa uma típica oscilação anterior-posterior de 3 Hz da
oscilação corporal57, mas também DBN.55,58,59 Medicamentos
antiepilépticos, especialmente fenitoína60 e carbamazepina,61 ,62
podem produzir DBN reversível com sinais cerebelares associados,
dependendo da dosagem dos medicamentos. Outras causas são
toxicidade por lítio,55,63–65 intoxicação por felbamato66 e abuso
de tolueno.67 Depleção grave de magnésio68 e
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420 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO
também foi relatado que a deficiência de vitamina B1269 resulta
em DBN.
Outras condições associadas à DBN são EM,70
ataxia periódica familiar, tumores da fossa posterior,
degeneração cerebelar,71 cerebelar paraneoplásico
degeneração,72 doenças vasculares infratentoriais, como
dolicoectasia da artéria vertebrobasilar,73 hematomas,
cavernomas, siringobulbia74 e encefalite (ver Quadro
25-1). Às vezes, o DBN é induzido por lítio em
Malformação de Arnold-Chiari75 ou é causada como uma síndrome
intermitente pela inclinação da cabeça devido à compressão da
artéria vertebral76 ou por um cisto aracnoide vermiano com associação
hidrocefalia obstrutiva.77 DBN é rara em crianças. Isto
pode ser congênita hereditária78 como uma síndrome persistente
ou pode ocorrer durante a infância e resolver naturalmente.79
Gerenciamento
DBN devido a medicamentos, depleção de magnésio ou vitamina B12
A deficiência geralmente é reversível quando a intoxicação ou
a deficiência metabólica é revertida. DBN devido a estrutural
lesões na fossa posterior geralmente são permanentes,
embora uma descompressão suboccipital cirúrgica em
Malformação de Arnold-Chiari para aliviar a compressão de
o cerebelo herniado contra o tronco cerebral caudal
pode levar à melhora gradual de alguns dos sintomas angustiantes.80
Craniotomia suboccipital,81 transoral
remoção do processo odontoide na impressão basilar82 e de um
osteófito comprimindo a coluna vertebral
artéria76 e descompressão cirúrgica de uma artéria siringomiélica
cisto na medula77,83 conseguiram resolver a síndrome
apenas em pacientes individuais. Para um paciente, base
prismas foram adicionados a ambas as lentes dos óculos, porque o
convergência amorteceu o nistagmo e diminuiu
a oscilopsia.42 Em pacientes com DBN85 e síndrome da pessoa
rígida com descarboxilase do ácido glutâmico
anticorpos84 imunoglobulina intravenosa foi encontrada para
melhorar o DBN e a ataxia.
Os sintomas alvo do tratamento médico sintomático são
oscilopsia angustiante e redução da acuidade visual
devido ao nistagmo de fixação. O desequilíbrio postural é menor
proeminente e menos angustiante. Alguns estudos demonstraram
efeitos no DBN com base no patomecanismo que a deriva ocular
ascendente espontânea e o batimento descendente
nistagmo são devidos a uma assimetria na distribuição de
direções da velocidade vertical do olhar no Purkinje
células.40,85 Como a influência inibitória das células de Purkinje do
ácido gama-aminobutírico (GABA)-érgica é
supostamente prejudicados no DBN, vários agentes que atuam
neste receptor foram investigados. O GABA-A
Verificou-se que o agonista clonazepam melhora o DBN, mas o
estudos que relataram esse achado não foram controlados.86,87
Presume-se que o agonista GABA-A, baclofen, reduza o DBN,88
mas apenas um em cada seis pacientes respondeu ao baclofeno
em um estudo duplo-cego cruzado envolvendo apenas alguns
pacientes.89 Além disso, no mesmo estudo, presumiu-se que o
antagonista do canal de cálcio alfa-2-delta gabapentina tinha
um efeito positivo no DBN, mas apenas um em cada seis pacientes
mostrou melhora.89 Outro estudo descobriu que os antagonistas
muscarínicos, em particular o medicamento anticolinérgico
escopolamina, redução do nistagmo em cinco pacientes com
nistagmo pendular adquirido e em dois pacientes com
nistagmo pessimista; a benztropina foi menos eficaz.90
Com base neste suposto patomecanismo, o
Os efeitos das aminopiridinas foram avaliados em pacientes com
DBN e em estudo subsequente sobre UBN. Em 17 pacientes
com DBN, o pico médio de velocidade de fase lenta do DBN
foi medido antes e 30 minutos depois da randomização
ingestão oral de 20 mg de 3,4-diaminopiridina ou placebo.91,92 O
pico médio de velocidade de fase lenta diminuiu em
10 de 17 pacientes em mais de 50%. Além disso, foi possível
encontrar uma melhora no desequilíbrio postural.93 O mecanismo
subjacente assumido é que as aminopiridinas
aumentar a atividade e excitabilidade do Purkinje
células - conforme encontrado em experimentos com animais94 -
aumentando assim a influência inibitória fisiológica do
vestibulocerebelo nos núcleos vestibulares. A 4-aminopiridina
melhora não apenas o DBN, mas também a busca suave
e o ganho da vertical VOR.92,95
Nistagmo otimista (otimista
Síndrome do Nistagmo)
O Quadro 25-2 resume as informações fornecidas neste capítulo
sobre a síndrome do nistagmo otimista.
UBN na posição primária do olhar com oscilopsia concomitante
e instabilidade postural é um pendente de
DBN e provavelmente reflecte um desequilíbrio de equilíbrio vertical
Tom VOR39 ou desvio ocular para baixo por
comandos de perseguição suave.95 Tem as mesmas causas e
envolve coordenação olho-cabeça central no plano de pitch
mediado por caminhos dos SCCs verticais e do
otólitos. Porque em alguns casos as manifestações são
normalmente modulado por entrada otolítica decorrente de estática
inclinação da cabeça, o UBN pode, num sentido mais amplo, também ser uma espécie de
nistagmo de posicionamento. Diferente do DBN, tronco cerebral
lesões são frequentemente encontradas em pacientes com UBN.
Duas lesões intra-axiais separadas do tronco cerebral no tegmento do
junção pontomesencefálica e na medula perto do
os núcleos peri-hipoglossos (Fig. 25.6) são provavelmente
responsáveis por esta síndrome, mas não há evidências suficientes
para determinar se o vermis cerebelar está envolvido. Em
analogia ao DBN, o UBN provavelmente pode indicar bilateral
lesões das vias que medeiam (1) sinais do
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Capítulo 25 • AVALIAÇÃO E GERENCIAMENTO DE DOENÇAS QUE AFETAM AS VIAS VESTIBULARES CENTRAIS
Caixa 25-2
NYSTAGMUS UPBEAT (SÍNDROME DE UPBEAT VESTIBULAR)
Síndrome Clínica • Junção pontomesencefálica (ventral
Nistagmo otimista na posição primária do olhar (sem
supressão por fixação), modulado pela inclinação estática
da cabeça
Oscilopsia angustiante associada, desequilíbrio postural
avanço, desvio de linha reta
Busca ascendente sacádica
Possíveis transições de nistagmo otimista para pessimista
Incidência/Idade/Sexo
A incidência depende da etiologia
Nenhuma preferência óbvia por sexo
Raro em crianças (congênito)
Patomecanismo
Várias hipóteses em discussão: Desequilíbrio tonal devido
a lesões nas vias que medeiam (1) sinais do integrador
neural cerebelo-vestibular vertical, (2) conexões centrais
do integrador neural vertical
VOR, incluindo as respostas do canal semicircular
vertical e dos otólitos (plano de pitch), ou (3) sinais do
sistema de perseguição vertical suave
Lesões paramedianas estruturais ou funcionais
envolvem:
“integrador neural cerebelo-vestibular vertical”, (2) as conexões
centrais do VOR vertical ou (3) sinais do sistema vertical de
perseguição suave. A UBM devido a lesões pontomesencefálicas
pode resultar de danos no trajeto do núcleo vestibular superior-trato
tegmental ventral que percorre a ponte ventral e transmite sinais
vestibulares excitatórios ascendentes para o núcleo do terceiro
nervo.54 Isso levaria a um desequilíbrio entre baixo e sistemas
ascendentes e para uma fase descendente lenta. O UBN em lesões
que afetam a medula caudal pode resultar de danos em um ciclo de
feedback envolvido na fixação do olhar para cima.54
Etiologia
O UBN foi observado em 26 dos 17.900 pacientes examinados em
uma clínica otorrinolaringológica no Japão. A taxa de incidência foi
de 0,145%.96 A etiologia da UBN é em geral semelhante à da DBN
(ver Quadro 25-2). Malformações do crânio
421
trato tegmentar, braço conjuntival?)
• Medula (núcleos peri-hipoglosso?)
Etiologia
Tumores do tronco cerebral, infarto, hematoma,
cavernoma, esclerose múltipla, encefalite, abscesso,
degeneração alcoólica (encefalopatia de Wernicke),
intoxicação por drogas, nicotina (ver Tabela 25-1)
Curso/Prognóstico
Dependendo da etiologia, melhora gradual por compensação
central?
Geralmente reversível quando causado por intoxicação
Manejo
Tratamento médico com 4-aminopiridina, baclofeno
(clonazepam?)
Exercício físico (movimentos oculares e treinamento de
equilíbrio)
Diagnóstico diferencial
Nistagmo pendular adquirido, nistagmo evocado pelo
olhar, nistagmo de batimento descendente, espasmo
nutans (lactentes), nistagmo congênito vertical, oscilação
ocular invertida
a junção niocervical e a degeneração cerebelar parecem ser menos
comuns do que no DBN, enquanto os tumores do tronco cerebral e
a EM são mais comuns. A UBN pode estar associada a lesões
vasculares bilaterais (paramedianas) do tronco cerebral, hematoma,
cavernoma, esclerose múltipla, encefalite, abscesso ou traumatismo
cranioencefálico. Tem sido repetidamente relatada na degeneração
alcoólica, especialmente na encefalopatia de Wernicke46,97 e em
casos únicos de síndrome de Fisher,98 diabetes insípido central99
e doença de Pelizaeus-Merzbacher,100 e tem até sido associada à
doença do ouvido médio.101 Nós observaram nistagmo otimista
transitório associado a várias intoxicações, por exemplo, com
medicamentos antiepilépticos. RUB pode, em raras ocasiões, ser
congênito.102
Gerenciamento
A UBN pode estar associada a vertigens graves, ataxia e náuseas,
principalmente no início. Os pacientes afetados podem necessitar
de sedativos vestibulares (por exemplo, dimenidrinato ou escopo-
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422 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO

Figura 25.6 Supressão parcial do nistagmo otimista por tratamento médico com baclofeno. (Principal)
Registros de eletronistagmografia vertical. (Inferior) Imagem de ressonância magnética de um paciente com
nistagmo unilateral otimista e um infarto medular paramediano afetando a área dos neurônios PMT
próximos aos neurônios dos núcleos peri-hipoglosso.
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Capítulo 25 • AVALIAÇÃO E GERENCIAMENTO DE DOENÇAS QUE AFETAM AS VIAS VESTIBULARES CENTRAIS
lamina) enquanto durar a náusea. Dependendo da etiologia, a história
natural deste sinal costuma apresentar evolução gradual
melhora ou desaparece, ao contrário do DBN, que é
frequentemente permanente. O exercício físico que envolve fixação,
movimentos oculares e equilíbrio postural acelera
remuneração central. O tratamento médico é possível com
baclofeno (5 a 10 mg PO diariamente), que tem um efeito benéfico
efeito na amplitude do nistagmo, oscilopsia e visual
acuidade em alguns pacientes (Fig. 25.6).88 A carbamazepina foi
considerado eficaz em um único caso de nistagmo otimista
devido à esclerose múltipla.103 Em um único paciente com UBN,
Glasauer e colegas95 mostraram que a 4-aminopiridina reduziu o pico
da velocidade da fase lenta na luz a partir de
8,6 a 2,0 graus/seg, mas o UBN no escuro não foi afetado.
Estes investigadores concluíram que a 4-aminopiridina
reduz a tendência descendente no UBN, aumentando
comandos de perseguição suaves.
Resumo
Esses estudos na UBN e DBN mostram que um novo princípio
terapêutico foi desenvolvido: as aminopiridinas, como
bloqueadores dos canais de potássio que aumentam a atividade e
excitabilidade das células de Purkinje, têm um efeito benéfico sobre
vários distúrbios.85
Distúrbios Vestibulares em
Plano de guinada (horizontal)
Os sinais clínicos, tanto perceptivos como motores, de uma
O desequilíbrio do tônus vestibular no plano de guinada inclui vertigem
rotacional, desvio da percepção direta para a frente, eropulsão posterior
dos olhos, apontamento passado, rotação e
quedas laterais do corpo e nistagmo horizontal.
Síndromes vestibulares centrais manifestando-se puramente em
o plano de guinada ocorre com menos frequência do que aqueles devido a
desequilíbrio nos planos verticais de inclinação e rotação, por dois
razões.4 Primeiro, a área de uma lesão que pode causar um tom
o desequilíbrio na guinada é comparativamente pequeno (zona de entrada da raiz
do nervo vestibular, vestibular medial e superior
núcleos, e o centro de integração adjacente para horizontal
movimentos oculares – a formação reticular pontina paramediana
[PPRF]). Em contraste, a área de uma lesão que pode
causar desequilíbrio de tom vestibular em roll ou pitch covers
quase todo o tronco cerebral, desde a medula até o mesencéfalo rostral
(ver Fig. 25.2). A maior extensão desta última área se deve à maior
separação do vestibular
núcleos e centros de integração motora ocular para movimentos oculares
verticais e torcionais (riMLF e INC).
Em segundo lugar, a área de uma lesão que teoricamente pode causar
desequilíbrio de tom puro no plano de guinada adjacente e excessivo
423
voltas em áreas que auxiliam a função vestibular em roll e pitch
(ver Fig. 25.2). Há uma convergência multissensorial
dentro da rede neural paralela do vestibular
núcleos,104 cuja lesão causará vestibular misto
síndromes em mais de um plano. Um estudo sobre vestibular
lesão de núcleos no macaco demonstrou uma combinação
nistagmo: seu componente horizontal bate em direção ao
lado contralateral após lesões rostrais e em direção ao lado ipsilateral
após lesões caudais.105
Alguns dos casos descritos como variantes centrais
de neurite vestibular106–110 causada por lesões do subnúcleo vestibular
medial ou da zona de entrada da raiz do
nervo vestibular provavelmente não estavam restritos à guinada
avião, porque as descrições dos casos também contêm sinais
e sintomas de desequilíbrio do tom do VOR em outros planos de
Ação. Tem havido relatos frequentes de que o cerebelo
infartos devido à oclusão da artéria cerebelar ântero-inferior (que também
pode irrigar os núcleos vestibulares rostrais) mimetizam neurite
vestibular.106,111 O outro principal
causa de confusão com distúrbios na zona de entrada do
VIII nervo é esclerose múltipla.108
Síndromes vestibulares, quando causadas por unilateral
lesões pontomedulares, comumente resultam em lesões combinadas
desequilíbrio do tônus vestibular em mais de um plano, como
uma combinação de nistagmo torcional e horizontal.
Esse desequilíbrio de tom pode se manifestar não apenas no nistagmo
espontâneo, mas também no nistagmo espontâneo ou evocado pelo olhar.
desvios oculares. Pode haver um desvio ocular horizontal inadequado
durante tentativas de sacadas verticais (lateropulsão na síndrome de
Wallenberg) ou uma
desvio torcional inapropriado durante tentativas de sacadas horizontais
(“torsipulsão”).30,112
Às vezes, a manifestação clínica de um determinado
anormalidade motora ocular, como OTR, permite
identificar a via do CEC afetada (anterior ou posterior).
A diferente apresentação da OTR na síndrome de Wallenberg com
dissociação monocular de torção ocular—
exciclotropia do olho inferior ou inciclotropia do
olho superior – indica envolvimento da região posterior ou
vias anteriores do CEC.113 Lesões do vestibular
núcleos também podem resultar em repetições multidirecionais
nistagmo paroxístico e vertigem, que têm sido
relatou responder ao tratamento com carbamazepina.44
Os efeitos diferenciais de uma lesão medular envolvendo
mais de um plano VOR são refletidos não apenas no
direção dos movimentos dos olhos, mas também na direção preferida
direção do aumento da oscilação corporal. Histogramas de oscilação corporal
conforme medido pela posturografia são principalmente diagonais em
pacientes com síndrome de Wallenberg e corpo moderado
lateropulsão (combinação: roll e yaw), mas principalmente
lateral em pacientes com lateropulsão corporal grave (rolamento
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424 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO
maior que a guinada).113 O envolvimento dos planos de rotação
e guinada também é refletido pela estreita correlação entre a
inclinação da vertical visual percebida e a gravidade da lateropulsão
corporal, ambos indicadores - perceptivos e posturais - de um
desequilíbrio vestibular na rotação. 114
Córtex Vestibular: Locais,
Funções e distúrbios
As duas principais funções corticais do sistema vestibular são a
orientação espacial e a percepção do movimento próprio. Estas
funções, porém, não são especificamente vestibulares; eles
também dependem de informações visuais e somatossensoriais.
Todos os três sistemas – vestibular, visual e somatossensorial –
fornecem informações redundantes sobre a posição e o movimento
do corpo em relação ao espaço externo.
Embora a função do córtex vestibular esteja distribuída entre
diversas áreas multissensoriais nos córtices parietal e temporal,
ela também está integrada em uma rede maior para atenção
espacial e controle sensório-motor do movimento ocular e corporal
no espaço.
Estudos em animais identificaram diversas áreas distintas e
separadas dos córtices parietal e temporal que recebem aferentes
vestibulares, como a área 2v na ponta do sulco intraparietal,115–
117 área 3aV (pescoço, tronco e região vestibular da área 3a) em
o sulco central,118 PIVC na extremidade posterior da ínsula e
retroinsular 27,28 a área do córtex periarcuado 6 pa,119 área 7
nas regiões, o lóbulo parietal inferior,120 e a área
intraparietal ventral (VIP) no fundo do sulco intraparietal.121–124
Tendo em vista as fortes interconexões entre o PIVC e as outras
áreas do córtex vestibular (principalmente 3aV e 2v), bem como
os núcleos vestibulares do tronco cerebral, Guldin e Grüsser5
postulam que é a região central dentro do sistema cortical
vestibular em o macaco. Cerca de 50% dos neurônios nesta região
respondem à estimulação vestibular além da estimulação
somatossensorial, optocinética ou visual. Essa área está envolvida
no processamento não apenas das informações vestibulares,
somatossensoriais e visuais geradas sempre que a posição do
corpo muda em relação ao espaço extrapessoal5, mas também
daquela gerada quando sujeitos humanos estacionários realizam
nistagmo optocinético.125,126 Não apenas a maioria dessas áreas
corticais recebe estímulos vestibulares bilaterais dos núcleos
vestibulares; eles, por sua vez, projetam-se diretamente para os
núcleos vestibulares.5,127,128 Assim, o feedback corticofugal
pode modular a função vestibular do tronco cerebral.
Nosso conhecimento sobre a função do córtex vestibular em
humanos é menos preciso. É derivado principalmente de
experimentos de estimulação relatados de forma anedótica na
literatura mais antiga e de estudos posteriores de ativação cerebral
atualização contínua do olho específico.
com tomografia por emissão de pósitrons (PET) 20,25,119 e mag-funcional.
ressonância magnética (fMRI).22–24,26,125 As áreas em humanos
que foram ativadas durante a estimulação vestibular calórica ou
elétrica estavam localizadas na ínsula posterior (primeiro e
segundo giros insulares longos) e regiões retroinsulares
(representando o PIVC e o visual adjacente posterior). área silviana
temporal, VTS, no macaco), o giro temporal superior, as partes do
lóbulo parietal inferior representando a área 7 no macaco, a
profundidade do sulco intraparietal representando a área VIP do
macaco, o giro pós-central e pré-central, a ínsula anterior e o giro
frontal inferior adjacente, o giro cingulado anterior, o precuneus e
o hipocampo, mais frequentemente bilateralmente (Fig. 25.7).
Simultaneamente a essas ativações, foram observadas
desativações de áreas dentro dos sistemas visual e
somatossensorial de ambos os hemisférios.22,130 Porque
padrões opostos de ativação-desativação ocorreram durante a
percepção de movimento próprio induzida visualmente com
ativações de áreas do córtex visual parietal e concomitantes.
desativações do córtex multissensorial (vestibular),125,131 foi
assumida uma interação cortical inibitória recíproca entre os
sistemas sensoriais.131 A ativação da rede cortical durante a
estimulação vestibular não é simétrica
nos dois hemisférios.
Em vez disso, depende de três determinantes que poderiam ser
definidos em um estudo de 2003 que investigou destros e canhotos
saudáveis.25 Os determinantes foram (1) a lateralidade dos
sujeitos, (2) o lado da orelha estimulada e (3) a direção dos
sintomas vestibulares induzidos. A ativação foi mais forte no
hemisfério não dominante, no hemisfério ipsilateral à orelha
estimulada e no hemisfério ipsilateral à fase rápida do nistagmo
calórico vestibular.20,25,132 Além disso, em voluntários saudáveis
destros, que realizaram julgamentos visuoespaciais alocêntricos
(bissecção de linha) com e sem estimulação galvânica do nervo
vestibular direito ou esquerdo, a área cortical mais relevante para
o processamento da informação vestibular estava localizada na
ínsula posterior bilateralmente, significativamente mais à direita
que à esquerda, incluindo o CVP.133
Vestibular Sensório Motor Multimodal
Função e Disfunção do Córtex
Os sistemas vestibular, visual e somatossensorial humanos
cooperam para determinar a representação interna do espaço e a
orientação subjetiva do corpo em coordenadas tridimensionais
únicas, que são egocêntricas (centradas no corpo) ou exocêntricas
(centradas no mundo). Este não é um processo trivial; dois dos
sistemas sensoriais estão ancorados na cabeça, que se move em
relação ao tronco.
As coordenadas da retina – dependentes do olhar e da posição da
cabeça – e as coordenadas labirínticas fixadas na cabeça exigiriam
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Capítulo 25 • AVALIAÇÃO E GERENCIAMENTO DE DOENÇAS QUE AFETAM AS VIAS VESTIBULARES CENTRAIS 425

Destros Canhotos Destros

Figura 25.7 (A) Áreas ativadas durante estimulação calórica (água morna a 44°C) da direita
orelha em destros e da orelha esquerda em voluntários saudáveis canhotos (análise de grupo; n 12;
P.001; Bolus de H2O marcado com 15O , tomografia por emissão de pósitrons). As ativações foram localizadas no
ínsula anterior e posterior, giro temporal superior, giro frontal inferior, giro pós-central
giro, o lóbulo parietal inferior e o cíngulo anterior. Observe que as ativações foram mais pronunciadas nos destros
durante a irrigação da orelha direita no hemisfério direito e nos canhotos
durante a irrigação da orelha esquerda no hemisfério esquerdo. Esse achado indica dominância do hemisfério não
dominante no processamento da informação vestibular. (B) Vistas laterais das superfícies de
ambos os hemisférios mostrando áreas ativadas durante a estimulação calórica da orelha direita ou esquerda em
destros no córtex temporal superior, junção temporoparietal, córtex insular e frontal inferior
córtex. Comparado com o padrão de ativação durante a irrigação calórica da orelha direita, a irrigação calórica
da orelha esquerda levou a ativações menores em ambos os hemisférios e localizadas com mais frequência
dentro do hemisfério esquerdo ipsilateral. Esses resultados representam dominância do vestibular ipsilateral
caminhos. (Modificado de Dieterich et al, 2003,25 e Bense et al, 2003 186).

e posições de liderança, a fim de fornecer informações confiáveis para
exploração motora ocular e motora adequada do espaço.
A natureza parece ter resolvido este impossível controle sensório-
motor de um sistema multilink e multieixo através de
codificação multissensorial do espaço em termos egocêntricos comuns
ou excêntricos, em vez de retinotópicos ou centrados na cabeça.
coordenadas. Esta codificação foi demonstrada para
neurônios parietais posteriores.134,135 Informações espaciais em
coordenadas não-retinianas permitem a determinação da posição do
corpo em relação ao espaço visual, que é um pré-requisito necessário
para uma resposta motora precisa. Para obter tal quadro
de referência, informações codificadas em coordenadas do
órgãos sensoriais periféricos (retina, otólitos, CECs e pró-prioceptores,
como fusos musculares) devem ser transformados
e integrado.136 Esta função é provavelmente subservida pelo córtex
temporal e parietal posterior, um
cuja lesão produz uma heminegligência visuoespacial.
Karnath e associados137,138 argumentaram que a negligência em
pacientes com danos cerebrais é causada por um distúrbio do
processo de transformação central que converte o sensorial
coordenadas de entrada da periferia para um egocêntrico,
sistema de coordenadas centrado no corpo. A importância do
entrada vestibular para orientação espacial e o contínuo
a atualização da representação interna do espaço é evidente
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426 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO
na memória espacial deficiente em microgravidade durante
missões de naves espaciais. Grandes erros são cometidos durante a
microgravidade prolongada, quando os sujeitos apontam para alvos
memorizados, e é a falta de conhecimento do alvo.
posição, não a posição do membro, que é causativa.139
Nos pacientes, uma entrada vestibular inadequada devido a
disfunção periférica ou central pode causar paroxismo
“ilusões de inclinação da sala”, o resultado de uma incompatibilidade entre os dois
mapas tridimensionais de coordenadas visuais e vestibulares.
Além disso, uma inclinação específica do plano e da direção da estática
orientação espacial ocorre em distúrbios do VOR, como
como uma lateropulsão ocular e corporal nos núcleos vestibulares
lesões (por exemplo, síndrome de Wallenberg). Ajustes de
a direção direta subjetiva também exibe um deslocamento lateral. Aqui
a inclinação da percepção direta é provocada pelo
tônus vestibular assimétrico no tronco cerebral, que
atinge o córtex por projeções ascendentes. Vestibular
síndromes causadas apenas por lesões corticais ainda não foram
foi bem definido. Desorientação espacial cortical estática
pode ocorrer como qualquer um dos seguintes:
• Ilusão paroxística de inclinação ambiente em região parietal ou
lesões do lobo frontal
• Heminegligência espacial contralateral em temporais
lesões insulares, parietais inferiores ou do lobo frontal
• Negligência vertical abaixo do meridiano horizontal em
lesões parieto-occipitais bilaterais
• Inclinações verticais percebidas (principalmente contraversivas)
e lateropulsão corporal em lesões temporo-insulares
unilaterais (por exemplo, PIVC)
A desorientação espacial cortical dinâmica com movimento aparente
ou vertigem rotacional pode ocorrer (1) na epilepsia vestibular com focos
temporoparietais e (2) raramente como
vertigem transitória em lesões agudas do córtex vestibular.
Heminegligência Espacial:
uma síndrome vestibular cortical?
A heminegligência espacial prejudica a atenção focal em relação ao espaço
do lado contralesional. Na maioria das vezes é induzido por
lesão cerebral aguda do lóbulo parietal inferior do
hemisfério direito140 e ocorre menos comumente com
lesões direita ou esquerda do córtex pré-motor frontal.141 Um
relato de caso descreveu um paciente que teve acidentes vasculares cerebrais sequenciais
em ambos os hemisférios. Depois de sofrer uma lesão parietal do lado direito
infarto, ele teve uma grave negligência espacial unilateral, que
desapareceu abruptamente após um segundo ataque frontal do lado esquerdo
infarto.142 Outros estudos descreveram pacientes únicos
com lesões bilaterais do lobo parietal inferior que se manifestaram na
negligência vertical do meio espaço inferior abaixo do
meridiano horizontal.143,144 Mesulam145 levantou a hipótese de que
existe uma rede cortical para atenção direcionada, na qual
o lóbulo parietal inferior modula a mudança de atenção
dentro do espaço extrapessoal, e o frontal dorsolateral
área é responsável pela geração de motores exploratórios
comportamento. Em resumo, os achados anatômicos dos exames de imagem
estudos e a observação de uma dominância do hemisfério direito para
processar a entrada vestibular têm paralelos óbvios com achados anatômicos
em pacientes que sofrem de
negligência espacial. Danos ao lóbulo parietal inferior direito e à junção
temporoparietal (JTP)140,146,147 , bem como
observou-se que o giro frontal inferior141,148 se correlaciona com a
negligência espacial. Além disso, quatro estudos
encontrou o córtex temporal superior direito e o córtex temporal direito
ínsula está criticamente relacionada à negligência espacial.149–152
Estudos mostrando que a estimulação vestibular (calórica)
funcionamento espacial significativamente melhorado enfatizaram
o importante papel do sistema vestibular na negligência.153,154 Quando a
estimulação vestibular foi combinada
com a vibração muscular do pescoço, o desvio horizontal combinou-se
linearmente, somando ou neutralizando os efeitos observados
durante a aplicação de ambos os tipos de estimulação.136 Este
estudo também mostrou que os pacientes com negligência deslocaram
orientação subjetiva do corpo ipsilesionalmente, um comportamento que
não resulta de uma percepção primária perturbada ou
transmissão perturbada do vestibular ou proprioceptivo
entrada da periferia. Karnath e associados137.138
argumentou que o processo de transformação convertendo as coordenadas
de entrada sensorial da periferia em coordenadas egocêntricas
coordenadas (centradas no corpo) são o mecanismo crítico
levando à heminegligência. Este processo deve envolver integração
multissensorial e comportamento motor, incluindo visão e
movimentos das mãos, bem como trajetória de caminhada.155 Espacial
heminegligência também inclui o espaço posterior do corpo.156
Epilepsia Vestibular
A epilepsia vestibular (crises vestibulares ou auras) é uma doença rara
síndrome de vertigem cortical secundária a epilepsia focal
descargas no lobo temporal ou no córtex de associação parietal 157–159;
múltiplas áreas de ambos recebem projeções vestibulares bilaterais do
tálamo ipsilateral.
Se as convulsões vestibulares surgirem de áreas diferentes, o
A sintomatologia sensório-motora pode diferir no que diz respeito
rotação ou inclinação aparente,160 com ou sem olho associado,
cabeça e desvio corporal ou nistagmo epiléptico. Clínico
os dados sobre as direções do movimento próprio aparente ou do movimento
circundante são em sua maioria incompletos e imprecisos. Se o
descrição é exata, como nas crises rotatórias (“volvular
epilepsia”), então a localização topográfica da patologia subjacente é
demasiado inexata para permitir a sua atribuição a
áreas vestibulares conhecidas.
Um déficit funcional unilateral agudo das veias
córtex tibular (por exemplo, no infarto da artéria cerebral medial)
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Capítulo 25 • AVALIAÇÃO E GERENCIAMENTO DE DOENÇAS QUE AFETAM AS VIAS VESTIBULARES CENTRAIS
raramente se manifesta com vertigem,161,162 diferentemente das lesões no
área vestibular do tronco cerebral. Não é o funcional
perda, mas a descarga focal que causa vertigem central.
Isto foi repetidamente demonstrado pela estimulação
experimentos. Estimulação elétrica do tálamo humano durante
procedimentos neurocirúrgicos estereotáxicos induzidos
sensações de movimento no espaço, mais frequentemente descritas
como rotação horizontal ou vertical ou sensações de
caindo ou subindo.163 Essas sensações eram semelhantes às
induzida pela estimulação do córtex vestibular.157,158
A vertigem há muito é considerada uma manifestação de
auras epilépticas.164,165 A maioria das informações sobre auras
(epilepsia vestibular), incluindo descrições de casos, vem de
livros mais antigos, por exemplo, os de Bumke e
Foerster166 e Penfield e Jasper,158 ou da revisão
artigos.167.168
Em um estudo posterior buscando a representação humana do
“córtex vestibular”, Kahane e associados169 investigaram
retrospectivamente pacientes com epilepsia que tinham
realizaram registros de eletroencefalograma intracerebral estereotáxico
antes da cirurgia e procuraram pacientes em
a quem foi induzida uma ilusão de rotação. Os investigadores
estimularam 44 loci diferentes nas regiões temporal e
córtex parietal e descobriram que a estimulação elétrica de um
área no córtex temporo-peri-silviano particularmente
provocou sensações rotatórias. Esta área incluía Brodmann
áreas 40, 21 e 22. Destas, a região temporal superior
giro temporal médio (STG) e giro temporal médio (MTG) causaram
preferencialmente ilusões de rotação em torno da guinada dos sujeitos
eixo, enquanto o opérculo parietal elicitou o plano de pitch
ilusões. Kahane e associados169 confirmaram assim anteriormente
descobertas de Penfield e colegas de trabalho,158.170.171 que tiveram
observaram sensações de tontura e movimentos corporais rotatórios
especialmente durante a estimulação elétrica do GST
em pacientes epilépticos.
O nistagmo epiléptico geralmente bate contraversivamente a
foco da crise e pode ser de origem motora vestibular, visual (optocinética)
ou cortical ocular.172
Gerenciamento
As convulsões vestibulares respondem aos antiepilépticos. Primeira linha
medicamentos são gabapentina, valproato de sódio e lamotrigina.173
Se necessário e possível, procedimentos cirúrgicos
pode ser considerado.174
Vertigem Central Paroxística
A vertigem paroxística não epiléptica ou outras síndromes vestibulares
podem resultar da excitação patológica de vários
estruturas vestibulares.175 A maioria deles ocorre em múltiplos
esclerose, mas outros podem estar associados a um tronco cerebral
abscesso ( OTR14 paroxístico) ou malformação arteriovenosa
427
mação com sangramento prévio (paroxística repetitiva
nistagmo e vertigem32) ou infarto do tronco cerebral.
As seguintes manifestações de síndromes vestibulares paroxísticas
do tronco cerebral foram descritas em
EM:
• Disartria paroxística, ataxia e vertigem176
• OTR13 paroxística
• Ilusão paroxística de inclinação da sala 177
Queda Vestibular Central sem Vertigem
Existem alguns exemplos do que é provavelmente central
disfunção vestibular. Nesses casos, pacientes sem
paresia ou déficits sensoriais ou cerebelares são incapazes de
manter uma postura ereta sem suporte. Eles não,
no entanto, queixa-se de vertigem. Suas condições incluem
astasia talâmica, lateropulsão na síndrome de Wallenberg
ou em lesões de PIVC e reação de inclinação ocular em lesões
pontomedulares ou rostrais do mesencéfalo.
Astásia Talâmica
O desequilíbrio postural com tendência transitória à queda tem
foi observado após talamotomia terapêutica.178–180 Tem
atribuída à hipotonia muscular ou negligência e
também foi observado após infartos talâmicos181 e
hemorragias.18,182 Masdeu e Gorelick17 descreveram 15
pacientes com “astasia talâmica”, na ausência de atividade motora
fraqueza, perda sensorial e sinais cerebelares, devido a
lesões de diferentes causas, todas envolvendo principalmente as
porções súpero-posterolaterais do tálamo, mas poupando a
região rubra. “Normalmente, quando solicitado a sentar-se, em vez de
usando os músculos axiais, esses pacientes agarrariam o
grade lateral da cama com a mão não afetada ou com ambas
mãos para se levantarem.”17 A astasia talâmica é transitória e dura dias
ou semanas, com a dorsotalâmica
região sendo o locus crítico. Porque posterolateral
infartos talâmicos causam inclinações da vertical percebida
que são ipsiversivos ou contraversivos,16,20 talâmicos
astasia e inclinações verticais percebidas podem refletir uma
desequilíbrio do tom vestibular. Além disso, o que Masdeu
e colegas19 descreveram como astasia e falha na marcha com
dano da região locomotora pontomesencefálica
envolvendo a área do pedúnculo pontino direito pode estar associada à
disfunção vestibular em roll. O paciente apresentou um desvio de
inclinação contraversivo de 10 graus.
A hemiataxia talâmica difere da astasia talâmica
e raramente ocorre isoladamente; geralmente está associado a
perda hemisensorial sem hemiparesia183 ou perda hemisensorial
perda e hemiparesia.184 As lesões envolvem a região ventral
núcleo lateral do tálamo e o núcleo posterior adjacente
membro da cápsula interna e do tálus médio a posterior
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428 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO
amus contendo as vias dentatorrubrotalâmica e ascendente.183,184
Lateropulsão na Síndrome de Wallenberg
A lateropulsão dos olhos e do corpo é uma característica
transitória bem conhecida do infarto medular dorsolateral.
Os pacientes afetados apresentam quedas ipsiversivas
irresistíveis, mas geralmente não apresentam vertigem subjetiva.
Diferentes lesões do tronco cerebral, do mesencéfalo à medula,
causam desvio ipsiversivo da vertical subjetiva.9,113,185 OTR
transitório e desvios ipsiversivos da SVV, que indicam uma
mudança patológica na representação interna do vetor
gravitacional, são tipicamente encontrados na síndrome de
Wallenberg.15,113 Nossa hipótese é que a vertigem
subjetiva está ausente em pacientes com essa síndrome
(apesar de uma notável tendência a cair para o lado) porque a
regulação postural multissensorial individual é ajustada ao desvio vertical.1. Brandt T: Vertigem, suas síndromes multissensoriais, 2ª ed.
A lateropulsão representa então uma compensação postural de
uma aparente inclinação corporal contrária ao lado lesionado.
Apesar do desequilíbrio postural resultante e da vertical
verdadeira conflitante, o corpo é continuamente ajustado em
direção ao que o sistema nervoso central erroneamente calcula
como vertical.15,113 Esta hipótese poderia explicar por que os
pacientes caem sem vertigem ou sinais de alerta do sistema
multissensorial de orientação espacial. . A lateropulsão sem
hemiparesia também ocorre em lesões corticais. Pacientes com
infartos do território da artéria cerebral média são bem conhecidos
dos fisioterapeutas, que os chamam de “empurradores”. Foi
demonstrado que lesões agudas do CVP causam inclinações
contraversivas da vertical visual percebida,21 tornando mais
provável que a lateropulsão cortical também seja devida a um
desequilíbrio do tônus vestibular no plano de rotação.
A lateropulsão tanto nas lesões medulares dorsolaterais
quanto nas lesões insulares posteriores se recupera
espontaneamente dentro de dias a semanas.113 O processo de
recuperação pode ser facilitado pela fisioterapia.
Resumo
As síndromes vestibulares centrais são caracterizadas por sinais
oculares motores, posturais e perceptivos. Numa classificação
clínica simples eles podem ser separados de acordo com os três
principais planos de ação do VOR: guinada, rotação e inclinação.
Um desequilíbrio de tom na guinada é caracterizado por nistagmo
horizontal, lateropulsão dos olhos, apontamento passado,
quedas rotacionais e laterais do corpo e desvio lateral da
percepção para frente. Um desequilíbrio de tom no rolamento é
definido por nistagmo torcional, desvio de inclinação, torção
ocular e inclinações da cabeça, do corpo e da percepção
vertical. Finalmente, um desequilíbrio tonal na altura pode ser
caracterizado por algumas formas de nistagmo de batimento positivo ou negativo,
inclinações e quedas frente-trás e desvio vertical do sentido
direto percebido. As síndromes assim definidas permitem um
diagnóstico topográfico preciso quanto ao seu nível e lado. A
maioria dos sinais e sintomas de distúrbios vestibulares centrais
remite espontaneamente dentro de semanas a meses devido à
recuperação da lesão ou à compensação e substituição central.
O curso predominantemente benigno dessas síndromes pode
ser facilitado por terapia física e medicamentosa.
Reconhecimento
Os autores desejam agradecer à Sra. J. Benson pela edição do
manuscrito.
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Capítulo 25 • AVALIAÇÃO E GERENCIAMENTO DE DOENÇAS QUE AFETAM AS VIAS VESTIBULARES CENTRAIS
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432 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO
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Tontura e desequilíbrio não
vestibular: de
Desuse o desequilíbrio para
Degenerativo Central
Transtornos
Ronald J. Tusa, MD, PhD
O desequilíbrio não vestibular, definido como desequilíbrio que não
é devido a um distúrbio do ouvido interno ou do nervo vestibular,
pode ser muito frustrante para o médico, porque os sintomas são
frequentemente vagos e os resultados dos testes vestibulares são normais. pelo fisioterapeuta todas as semanas, durante quatro
Este capítulo discute as causas mais comuns de
desequilíbrio que respondem à reabilitação. O desequilíbrio
por desuso com medo de cair, a causa mais comum de
desequilíbrio, responde prontamente à terapia de marcha e equilíbrio.
Outros distúrbios que causam desequilíbrio são leucoaraiose,
hidrocefalia de pressão normal (NPH), paralisia supranuclear
progressiva, doença de Parkinson, neuropatia periférica de
fibras grandes e ataxia cerebelar. Muitos desses distúrbios
estão associados ao desequilíbrio por desuso e, portanto,
respondem à fisioterapia (FT). Alguns indivíduos com esses
transtornos não apresentam desequilíbrio por desuso ou
são muito incapacitados para realizar o TP; nestes
indivíduos, deve-se concentrar-se na redução do risco de
queda através do uso de dispositivos de assistência e educação.
É melhor que qualquer paciente com desequilíbrio crônico
seja avaliado primeiro por um médico para determinar o
diagnóstico. Após esta avaliação, o TP pode ser iniciado no
mesmo dia ou o mais breve possível. Durante o PT, há uma
CAPÍTULO 26
avaliação inicial para identificar os problemas específicos do
paciente. Em seguida, o paciente inicia um programa diário
de marcha e equilíbrio em casa, que é revisado e revisado
consultas. Em cada visita, as pontuações dos resultados são
reavaliadas. O paciente é então reavaliado pelo médico
com a presença do fisioterapeuta, e as pontuações dos
resultados são revisadas para determinar se o paciente
precisa de mais reabilitação e/ou consulta de acompanhamento em 6 a 12
Este último é especialmente útil em pacientes que
apresentam problemas progressivos (degeneração
espinocerebelar, neuropatia periférica progressiva e
paralisia supranuclear progressiva).
Desequilíbrio por
desuso e medo de cair
Descrição
Em indivíduos idosos, há declínio progressivo na massa
muscular, na amplitude de movimento articular e no tempo de
reflexo.1 O aumento do exercício pode reduzir a taxa desse declínio.
433
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434 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO

Muitas pessoas param de caminhar e se exercitar devido a uma cirurgia confiança no equilíbrio, Desequilíbrio Visual
recente, fadiga, doença crônica ou queda no chão ou quase queda. A Escala Analógica (VAS)
falta de exercício em idosos leva ao desequilíbrio por desuso.2 O medo • Outros: Atividades da Vida Diária (AVDs)
de cair pode ocorrer como resultado do desequilíbrio por desuso e
Uma descrição da posturografia TOS pode ser encontrada no
também pode exacerbar o desequilíbrio por desuso, reduzindo a
Capítulo 8 (página 135 e Figura 8.17A).
disposição do paciente em participar de um programa de exercícios em
casa.3
A Figura 26.1 mostra a distribuição etária do medo de cair e do Gerenciamento
desequilíbrio por desuso em pacientes da nossa clínica Tontura e
Um programa diário de exercícios domiciliares que aumente a resistência,
Equilíbrio. Os losangos indicam todos os pacientes atendidos na clínica
o equilíbrio e a força dos membros inferiores geralmente resolve o
(eixo esquerdo) com base na década de idade do paciente.
problema.4 O sucesso depende da adesão do paciente e do apoio da
Os quadrados indicam a porcentagem de pacientes atendidos em cada
família ou dos amigos. O Estudo de Caso 1 deste capítulo descreve um
década com medo de cair (FOF) e desequilíbrio por desuso (DD) (eixo
paciente com desequilíbrio por desuso e medo de cair.
direito).

Testes de resultados úteis Leucoaraiose e Normal-

O desequilíbrio em indivíduos com desequilíbrio por desuso e medo de
cair responde prontamente ao TP de marcha e equilíbrio.
As medidas de resultados que são úteis em pacientes com desequilíbrio
por desuso são mostradas na Tabela 26.1. Em cada coluna desta tabela,
o PT preenche a data e os resultados de cada uma das medições de
resultados. Uma descrição completa dessas medidas de resultados
pode ser encontrada no Capítulo 19. Elas são as seguintes:
• Avaliações de risco de queda: Tinetti Fall Risk
Avaliação, Índice de Marcha Dinâmica (DGI) •
Testes de marcha cronometrados: teste “Get Up & Go” de 8
pés, velocidade de marcha, Timed Up and
Go modificado • Testes de equilíbrio em pé: posturografia
dinâmica computadorizada ou teste de plataforma de força
semelhante para quantificar a oscilação
do equilíbrio em pé • Testes subjetivos de marcha e equilíbrio: Atividades-em T2 da cabeça.
Escala de confiança de equilíbrio específico (ABC) para
Hidrocefalia de pressão
Descrição
A leucoaraiose e a NPH são discutidas em conjunto porque ambas se
manifestam com sintomas de comprometimento cognitivo, desequilíbrio
e disfunção urinária.5–7 Em casos graves, os pacientes com esses
distúrbios apresentam apraxia da marcha, defeitos no início da marcha
e retropulsão grave.
Acredita-se que a etiologia da leucoaraiose (doença isquêmica da
substância branca) seja uma doença significativa de pequenos vasos.8
Idade, hipertensão, diabetes mallitus e acidentes vasculares cerebrais
lacunares são os principais determinantes desta entidade, e o tabagismo
e a hipercolesterolemia representam riscos adicionais. Extensa
intensidade de sinal de alta substância branca é encontrada na corona
radiata e, às vezes, na ponte na ressonância magnética (MRI) ponderada

800 50%

40%
600
30%
400
lattnooTt
etnemo

% FOF
20% DD
200
10%

0 0%
0-9 20-29 40-49 10-19 60-69 80-89 Figura 26.1 Distribuição etária do
30-39 50-59 70-79 90-99 desequilíbrio por desuso e medo de cair
em pacientes atendidos em uma clínica
Década de tontura e equilíbrio. Veja o texto para explicação.
 MEDIDAS
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Nome

Tratando
Idade:
Diagnóstico:
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435
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436 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO
Na HPN, há uma tríade de sintomas que consiste em demência,
desequilíbrio e incontinência urinária, com hidrocefalia comunicante
encontrada na tomografia computadorizada (TC) ou ressonância
magnética da cabeça.6 Muitos pacientes com HPN também apresentam
características parkinsonianas, incluindo fácies mascarada e rigidez
da roda dentada, mas geralmente sem tremor. A pressão do líquido
cefalorraquidiano (LCR) medida por punção lombar ou dreno lombar
durante o dia é normal, mas à noite há elevações acentuadas da
pressão do LCR que geralmente ocorrem durante períodos de apnéia
do sono. Alguns pacientes com HPN podem se beneficiar da inserção
de um sistema de derivação permanente para drenar a hidrocefalia.
9 O shunt é inserido apenas se os testes cognitivos
e de marcha realizados após um procedimento de drenagem de grande
volume do LCR apresentarem um resultado positivo em comparação
com o valor basal.
Pontuações de resultados úteis
Pacientes com desequilíbrio e declínio cognitivo devem ser submetidos
a medidas de resultados semelhantes às listadas na Tabela 26-1, com
testes adicionais que avaliam a função cognitiva juntamente com testes
de equilíbrio e marcha durante a multitarefa. Indivíduos com demência
têm mais problemas de marcha e equilíbrio durante a multitarefa do
que em tarefas simples de marcha. Um formulário útil desenvolvido
pelo Dizziness and Balance Center da Emory University para
documentar as pontuações dos resultados neste grupo de pacientes
é mostrado na Tabela 26-2.
Eles são os seguintes:
• Testes cognitivos: Miniexame do Estado Mental
[MEEM], testes de trilhas
• Tarefas de marcha cronometrada com vários níveis de
multitarefa: velocidade média de marcha, teste Timed Up &
Go (TUG), teste Walk While Talk (WWT) •
Avaliações de risco de queda: DGI
• Testes de equilíbrio em pé: computadorizados posturografia
dinâmica ou plataforma de força semelhante para quantificar
a oscilação do equilíbrio em pé •
Teste de retropulsão (tendência a cair para trás quando os
quadris são suavemente empurrados para trás)
Duas das medições testam a capacidade do sujeito de alocar
atenção ao equilíbrio ao realizar múltiplas tarefas – o teste Timed Up
and Go Modificado e o teste Walk While Talk. Vários estudos sugerem
que uma capacidade prejudicada de alocar atenção ao equilíbrio
durante situações de dupla tarefa pode contribuir significativamente
para quedas em idosos. Um estudo de assistência
residentes vivos revelaram que a incapacidade de andar enquanto
falava era altamente preditiva de uma queda futura: 83% daqueles que
pararam de andar enquanto falava (WWT) sofreram uma queda
subsequente.10 A mesma previsão também se aplica a idosos não
dementes, residentes na comunidade. .11 Este estudo revelou um valor
preditivo positivo de 71% para caminhar recitando letras alternadas do
alfabeto (complexo WWT) versus 42% para caminhar apenas. No teste
Timed Up and Go modificado, o paciente primeiro senta-se em uma
cadeira e é instruído a levantar-se e caminhar tão rápido e seguro
quanto 3 metros, virar-se, voltar para a cadeira e sentar-se. Em seguida,
o paciente é instruído a realizar o teste contando regressivamente de
três em um número selecionado aleatoriamente entre 20 e 100 (TUG –
cognitivo).
Por fim, solicita-se ao paciente que realize o teste carregando um copo
cheio de água (manual do TUG). Uma diferença entre o TUG manual e
o TUG (TUG manual – TUG) 4,5 segundos indica risco de queda
No teste Walk While Talk, os sujeitos são cronometrados
enquanto caminham a uma velocidade auto-selecionada de 20 pés,
dão meia-volta e retornam (40 pés no total). Na segunda tentativa
(WWT-simples) o sujeito percorre o mesmo percurso e recita letras do
alfabeto. Na terceira tentativa (complexo WWT), o sujeito percorre o
mesmo percurso e recita todas as letras do alfabeto (por exemplo,
“ás”). A velocidade da marcha para cada uma dessas tentativas pode
indicar o risco de queda da seguinte forma: WWT (40 pés): WWT-
simples:
WWT-complexo: 18 segundos em risco de quedas
A Tabela 26–2 20 segundos em risco de quedas
lista duas colunas 33 segundos em risco de quedas
para inserção de dados. Para pacientes com HPN, utilizamos a
tabela tal como existe. “Drenagem” nos títulos refere-se à realização de
um procedimento de drenagem de grande volume de LCR, conforme
descrito anteriormente. Para pacientes com leucoaraiose, pode-se
substituir os seguintes títulos: “Pré-TP”, “1 semana de TP” e “4 semanas
de TP”.
Gerenciamento
As taxas de melhoria na cognição e no equilíbrio em pacientes com
HPN após a inserção de um shunt variam de 65% a 77%.12 Infelizmente,
não existe um padrão para avaliação de resultados e faltam ensaios
clínicos prospectivos e randomizados.
Evidências atuais sugerem que em pacientes com leucoaraiose,
o tratamento vigoroso dos fatores de risco para doenças cardiovasculares
pode prevenir o desenvolvimento ou progressão do processo, bem
como os efeitos associados.
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Capítulo 26 • TONTURA E DESEQUILÍBRIO NÃO VESTIBULAR 437

muitos pacientes precisam receber ajuda (bengala, andador ou rolo)

ÿ Tabela 26-2 MEDIDAS DE RESULTADO
ao deambular dentro ou fora de casa. Uma avaliação de saúde
USADO EM PACIENTES
domiciliar também pode ser necessária para reduzir o risco de quedas
COM DESEQUILÍBRIO
em casa. Isto também pode ser verdade para pacientes com HPN se o
E DEMÊNCIA
shunt não melhorar o equilíbrio.
O Estudo de Caso 2 descreve um paciente com HPN e o Estudo de
Nome do paciente: Idade: Gênero: Diagnóstico: História:
Caso 3 descreve um paciente com leucoaraiose.
Pré-drenagem 2 horas após a drenagem
Data Data
Supranuclear Progressivo
Mini-Estado Mental
Paralisia, Doença de Parkinson,
Exame (MEEM)
Periférico de fibra grande
Tarefa de marcha

de tempos (TUG)
Neuropatia e
Ataxia espinocerebelar
TUG cognitivo
Descrição
Manual do TUG

Os distúrbios neurológicos como paralisia supranuclear progressiva,

diferencial TUG
doença de Parkinson, neuropatia periférica de fibras grandes e ataxia
(manual TUG – TUG)
espinocerebelar são geralmente progressivos e estão associados a
Velocidade média da marcha desequilíbrios e quedas.
(pés/s) A paralisia supranuclear (PSP) e a doença de Parkinson são

Ande enquanto fala devidas à degeneração de diferentes porções dos gânglios da base e
do prosencéfalo. Ambos se manifestam como rigidez e fácies
(ETAR) (40 pés)
mascaradas. A retropulsão é leve na doença de Parkinson, mas grave
WWT-simples na PSP. Para realizar o teste de retropulsão, o examinador coloca o
paciente em pé com os pés ligeiramente afastados e instrui o paciente
Complexo WWT
a não dar mais do que um passo para trás quando o examinador puxa
História do outono repentinamente o paciente para trás na altura dos quadris usando uma
força leve. O resultado é positivo se o paciente precisar dar três ou
Marcha Dinâmica
mais passos para trás ou cair para trás “como um tronco”. Um tremor
Índice (DGI)
de repouso e, às vezes, de ação é encontrado na doença de Parkinson,
Posturografia: mas está ausente na PSP. Ambos os distúrbios apresentam algum
Composto SOT grau de defeito do olhar para cima, mas é profundo em pacientes com
pontuação
PSP. A PSP pode ser devastadora porque a expectativa de vida média
dos pacientes afetados é de 7 anos, sendo a morte por aspiração ou
Retropulsão ativada
Exame Clínico complicações por quedas ao solo.

A neuropatia periférica de fibras grandes resulta em perda de

declínio cognitivo e de equilíbrio.13 Portanto, hipertensão, elevação de
colesterol, diabetes mellitus e tabagismo devem ser controlados nesses
pacientes. Infelizmente, não existem ensaios prospectivos para
determinar se a melhoria do fluxo sanguíneo para o cérebro estabiliza
ou melhora a função.
Todos os pacientes com HPN e leucoaraiose devem ser
encaminhados para TP. Esses pacientes geralmente apresentam alto
risco de quedas, principalmente para trás. Para pacientes com
leucoaraiose, pode ocorrer alguma melhora do equilíbrio com a TP, mas
percepção de vibração e propriocepção. A perda grave de propriocepção,
especialmente nos tornozelos, leva a um desequilíbrio grave. Indivíduos
com esse distúrbio são extremamente dependentes da visão para
manter o equilíbrio. Eles geralmente apresentam resultado positivo no
teste de Romberg no exame clínico. As causas comuns de neuropatia
de fibras grossas são diabetes mellitus, abuso de álcool, neuropatia
inflamatória e neuropatia hereditária.
A ataxia espinocerebelar (AF) é um grupo muito heterogêneo
de distúrbios que podem afetar diferentes
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438 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO
porções do cerebelo e estruturas fora do cerebelo, incluindo nervos
periféricos e estruturas do tronco cerebral. Alguns pacientes com AF
tipo 3 também apresentam hipofunção vestibular bilateral. Outros
pacientes com AF apresentam função vestibular normal, mas não são
capazes de cancelar o reflexo vestíbulo-ocular (RVO) devido a um
defeito no vermis cerebelar; esta incapacidade pode causar maior
sensibilidade ao movimento durante a cabeça
movimentos.
Pontuações de resultados úteis
A maioria dos pacientes com os distúrbios neurológicos discutidos
aqui não apresenta declínio cognitivo no início, por isso geralmente
utilizamos as medidas de resultados listadas na Tabela 26-1.
Pacientes com PSP e alguns com doença de Parkinson demonstram
declínio cognitivo à medida que a doença progride, de modo que as
medidas de resultados na Tabela 26-2 tornam-se então mais
relevantes.
Gerenciamento
Pacientes com esses distúrbios degenerativos geralmente necessitam
de um tratamento mais longo do que aqueles que apresentam
desequilíbrio por desuso. O cumprimento do programa de exercícios
em casa costuma ser um problema.
ESTUDO DE CASO 1
A Sra. T, 73 anos, caiu de uma escada de um metro há 9 meses.
Embora ela não tenha sofrido lesões significativas, ela teve
tonturas crônicas desde então. Ela perde o equilíbrio
ocasionalmente, mas nega ter caído.
Antes de cair da escada, ela caminhava 5 km por dia, mas agora
tem medo de andar. Ao exame, ela não apresenta problemas
ortopédicos ou neurológicos significativos. Os achados
vestibulares são normais. Ela não consegue andar tandem e
demonstra medo de cair quando fica de olhos fechados. Ela toca
as paredes enquanto caminha pela clínica. A pontuação da
avaliação de risco de queda de Tinetti foi 27, identificando este
paciente como tendo risco moderado de queda (Fig. 26.2).
Essa avaliação é excelente para pacientes com risco de queda.14
Vários medicamentos excelentes são usados para tratar a
doença de Parkinson, incluindo carbidopa-levodopa (Sinemet), que
também ajuda na mobilidade e no equilíbrio.
Eventualmente, muitos pacientes não apresentam mais resposta à
medicação e necessitam de estimulação cerebral profunda. Não está
claro se a estimulação cerebral profunda melhora o equilíbrio.
Alguns pacientes apresentam desequilíbrio por desuso e necessitam
de TP.
Existe uma sobreposição de tratamento entre pacientes com
PSP e aqueles com doença de Parkinson. Um ensaio de 4 semanas
com Sinemet em baixas doses deve ser tentado para melhorar a
marcha e o equilíbrio em pacientes com PSP, mas a maioria dos
casos não responde à medicação. Não há tratamento cirúrgico para
esse distúrbio. O TP de marcha e equilíbrio deve ser prescrito.
Pacientes submetidos à fisioterapia geralmente precisam de um andarilho para
evitar quedas para trás.
Pacientes com defeitos de propriocepção devido a neuropatia
periférica ou doença da raiz dorsal/coluna dorsal são encorajados a
usar sinais visuais enquanto estão em pé e andando.
Pacientes com AF e desequilíbrio por desuso ou defeitos do
RVO apresentam boa resposta ao TP. Alguns pacientes com defeitos
de cancelamento do VOR se dão bem com exercícios de habituação.
O Estudo de Caso 4 descreve um paciente com AF.
Comentário
Os achados da história e do exame são consistentes com
desequilíbrio por desuso e medo de cair. A Sra. T iniciou um
programa diário de exercícios em casa, coordenado por um
fisioterapeuta especializado em geriatria.
Ela viu o terapeuta na clínica uma vez por semana durante 4
semanas. Durante cada consulta clínica com a terapeuta, seu
equilíbrio era avaliado e seus exercícios ficavam mais difíceis.
Os exercícios incluíam equilíbrio estático progressivo com olhos
abertos e fechados, exercícios progressivos de marcha com e
sem movimentos da cabeça e, eventualmente, um programa de
caminhada que aumentava de 1 para 3 milhas por dia. No final
da quarta semana, a Sra.
A pontuação da avaliação de risco de queda de Tinetti de T
melhorou para a faixa normal (pontuação 35/37), ela retornou
às suas atividades normais e recebeu alta da clínica.
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AVALIAÇÃO DE RISCO DE QUEDA TINETTI

Paciente MT 64-57-08 Data 26/03/99
Equilíbrio sentado (2) Estável, estável
(1) Segura-se na cadeira para se manter em pé
(0) Inclina-se, desliza para baixo na cadeira

Levantando-se da cadeira (2) Firme sem segurar

(1) Usa braços de cadeira
(0) Incapaz sem ajuda ou múltiplas tentativas

Equilíbrio permanente imediato (2) Estável sem suporte

(1) Estável, com suporte
(0) Instável (movimentos de agarrar com os pés, etc.)

De pé (2) Firme com os pés juntos

(1) Firme, pés afastados
(0) Instável ou segura

Equilíbrio de olhos fechados (2) Firme, pés juntos

(1) Firme, pés afastados
(0) instável; aguenta

Pressão leve de cutucada esternal 3 vezes (2) Estável

(1) Move os pés mantendo o equilíbrio
(0) Começa a cair

Girando (360) (2) Passos contínuos sem agarrar ou cambalear

(1) Descontínuo, coloca o pé completamente no chão antes de levantar o outro
(0) Instável ou segura

Virando o pescoço (2) Horizontal e vertical (no teto), estável

(1) Capacidade diminuída, mas sem instabilidade, dor ou tontura
(0) instável ou sintomático

Postura de uma perna só, eo (1) Capaz de 5 segundos sem segurar

(0) Incapaz

Extensão das costas pede para inclinar-se para trás (2) Boas extensões sem segurar, cambaleando
(1) Tenta, mas diminui a ROM ou mantém
(0) Não tentará ou cambaleará

Alcançando o alto (2) Capaz de derrubar objetos sem se segurar ou ficar instável
(1) Capaz de alcançar, mas precisa se segurar
(0) Incapaz ou instável

Curvando-se (2) Capaz, tentativa única, não aguenta

(1) Capaz, tentativa única, mas segura
(0) Incapaz ou múltiplas tentativas

Sentado (2) Capaz, um movimento suave

(1) Precisa usar braços, não lisos
(0) Cai na cadeira, avalia mal a distância
Maneira de andar

Início da marcha (1) Começa imediatamente, movimento único e suave

(0) Hesita, múltiplas tentativas, não é suave

Altura do degrau (1) Completamente limpo, 1-2 polegadas, certo

(1) Completamente limpo, 1-2 polegadas, esquerda
(0) Não esclarece, certo
(0) Não esclarece, deixou

Comprimento do passo (1) O pé direito passa pelo pé esquerdo pelo comprimento do pé

(0) O pé direito não passa pela esquerda em todo o comprimento do pé
(1) O pé esquerdo passa o pé direito pelo comprimento do pé
(0) O pé esquerdo não passa pela direita em todo o comprimento do pé

Simetria de passo (1) Igual ou quase igual em ambos os lados

(0) Varia ou avança com o mesmo pé em cada passo

Continuidade de etapas (1) Sem pausas ou paradas no ritmo

(0) Para entre passos, o comprimento do passo varia

Desvio de caminho (1) O pé segue uma linha reta

(0) O pé desvia de um lado para o outro ou em uma direção

Estabilidade do tronco (2) Normal

(1) Joelhos ou costas flexionados, braços não abduzidos para ajudar
(0) Oscilação acentuada

Postura de caminhada (1) Base normal de suporte

(0) Base de suporte ampliada

Virando-se enquanto caminha (1) Normal, contínuo

Autor
(0) Cambaleia ou para para virar
Herdman
Saldo total (25) = 20 Marcha Total (12) = 7 Documento

Total = 27 (37) (> 31 OK; 26-31 = risco moderado; < 25 risco alto) Figura # F26-2 F26-0
29/04/99 Artista
Pontuação total = 35
Kate Margeson
Figura 26.2 Exemplo de utilização da Avaliação de Risco de Queda Tinetti.

439
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440 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO

ESTUDO DE CASO 2

O Sr. G é um homem de 85 anos com histórico de declínio Comentário

cognitivo há 2 anos, desequilíbrio com quedas ao chão e
incontinência urinária. Ele trouxe consigo imagens de ressonância
magnética de sua cabeça (Fig. 26.3).
Nenhuma obstrução do fluxo do LCR foi encontrada em nenhum
dos ventrículos, consistente com o diagnóstico de hidrocefalia
comunicante. A Tabela 26–3 lista as medidas de resultados
conforme discutido na Tabela 26–2 do texto. A coluna esquerda
da Tabela 26-3 lista a medida e o intervalo normal, a coluna dois
(Pré LP) lista a medida antes de uma punção lombar e a coluna
três (2 horas LP) lista as medidas após a remoção de 40 cc de
LCR por punção lombar. punção.
Por exemplo, um mini-mental (MEEM) <24 é considerado
deficiente cognitivo. Este teste foi 19 no Sr. G antes do LP ter 19
anos e depois do LP ter 21. Portanto, sua cognição melhorou
após o LP.
Com base na história, punção lombar e achados de ressonância
magnética de crânio, este paciente tem HPN. Suas pontuações
de resultado antes do LP documentam demência, equilíbrio e
marcha prejudicados e risco de queda. No início do estudo (pré-
drenagem), sua velocidade média de marcha, pontuações TUG
e WWT indicaram comprometimento leve, mas sua velocidade
de marcha durante multitarefa (TUG cognitivo e complexo WWT)
mostrou comprometimento significativo.
Após a punção lombar de grande volume, o Sr. G não
apresentou melhora significativa na cognição, na marcha ou no
equilíbrio. Ele e sua família optaram por não prosseguir com a
drenagem. Em vez disso, ele recebeu um tratamento de marcha
e equilíbrio de 4 semanas. Houve uma melhora modesta, mas
ele ainda corria risco de queda. Portanto, foi prescrito um
andador. Ele foi orientado a continuar com os exercícios e foi
agendada uma consulta de acompanhamento de 6 meses.

ÿ Tabela 26-3 PONTUAÇÃO DE RESULTADOS PARA UM PACIENTE COM PRESSÃO NORMAL

HIDROCEFALIA APÓS DRENAGEM DE GRANDE VOLUME DE LCR
PROCEDIMENTO (ESTUDO DE CASO 2)

Nome do Pt: Sr. G Pré-drenagem 2 horas pós-drenagem

Idade: 85 Gênero: M Dx:NPH Data: 31/03/06 31/03/06

MEEM (24 com deficiência cognitiva) 19 21

TUG (11,8 seg. M 2 SD sem queda) 13.21 11,77

TUG cognitivo (14,3 segundos M 2 SD não-caidores) 25h15 22h75

Manual TUG (12,9 seg. M 2SD) 17,83 17h30

diff TUG (TUG manual – TUG) (diff 4,62 5,53

TUG: 4,5 segundos em risco de quedas)

Velocidade média de marcha (pés/seg) (idade/ 2,32 pés/s 2,20 pés/s

sexo normal 3,08)

WWT (40 pés) (ÿ 18 segundos em risco de quedas) 18h24 21.64

WWT – simples (ÿ 20 segundos em risco de quedas) 26,62 28,53

Complexo WWT (ÿ 33 segundos em risco de quedas) 41.08 32,53

Risco de queda: (risco de queda DGI 19) 15 16

Posturografia (normal para idade 63,8) 32 36

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Capítulo 26 • TONTURA E DESEQUILÍBRIO NÃO VESTIBULAR 441

Figura 26.3 Imagem de ressonância magnética da cabeça em

o plano horizontal ilustrando a hidrocefalia.

ESTUDO DE CASO 3

A Sra. S, de sessenta anos, queixa-se de desequilíbrio crônico. Ela também foi instruída sobre as mudanças que poderia fazer
Suas pernas parecem pesadas, “como chumbo”. Ela teve sua casa para melhorar sua segurança.
várias quedas para trás com ferimentos. Ela tem diabetes
mellitus, hipertensão e colesterol elevado
valor. Ao exame, ela apresenta face mascarada, leve
rigidez e apraxia da marcha. Quando recebe empurrões para
trás, ela cai “como um tronco”, indicando um fraco reflexo de
endireitamento. Ela não tem tremor ou roda dentada
rigidez. Ela não mostrou melhora com um teste
do Sinemet. Uma ressonância magnética de sua cabeça mostra leucoaraiose

(Fig. 26.4). Ela é encaminhada ao PT para marcha e equilíbrio

exercícios.

Comente
Este paciente tem fatores de risco significativos para doença
cerebral de pequenos vasos. Ela tem características parkinsonianas
mas não tem doença de Parkinson (sem tremor e
não teve resposta ao Sinemet). Ela foi iniciada em um
programa diário de exercícios em casa e foi visto 1 dia
cada semana em PT durante 4 semanas. Não houve melhora
significativa no risco de queda ou posturografia
pontuações, então lhe foi prescrito um andarilho com assento,
Figura 26.4 Imagem de ressonância magnética da cabeça em
cesta e freios de mão para melhorar sua independência.
o plano horizontal mostrando extensa substância branca isquêmica
alterações também conhecidas como leucoaraiose.
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442 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO

ESTUDO DE CASO 4

Dona P, 50 anos, apresenta desequilíbrio progressivo
por 3 anos e vários episódios de vertigem espontânea
durando alguns segundos enquanto caminha. Ela caiu três vezes e
fraturou o tornozelo esquerdo enquanto
descendo as escadas dela. Ela usa bengala há um ano.
Seu pai, duas irmãs e um irmão têm o mesmo
problema. Exame mostra vestibular bilateral
fraqueza baseada em impulso de cabeça, nistagmo pessimista,
fala disártrica e ataxia cerebelar na parte inferior
extremidades. A ressonância magnética da cabeça mostra cerebelar e pontina
atrofia (Fig. 26.5). A triagem genética é consistente
com SCA tipo 3, uma forma dominante de SCA.
Comente
Alguns pacientes com AF tipo 3, como este paciente, apresentam
uma causa central para perda vestibular bilateral. A fisioterapeuta
realizou uma avaliação inicial e identificou múltiplos problemas. Estes
incluíram diminuição
estabilidade do olhar durante movimentos da cabeça, falta de equilíbrio
postura quando as pistas visuais foram diminuídas e quando
a superfície de apoio era irregular, dificuldade em manter o equilíbrio
ao caminhar sobre algo que não fosse um
superfície firme, plana e previsível e risco de queda. Em
Além disso, o paciente não conseguia realizar tarefas como passar
por cima de um objeto e andar rápido o suficiente para atravessar
uma rua. O físico
terapeuta instruiu a Sra. P em exercícios para estabilidade do olhar,
equilíbrio, fortalecimento e marcha que são atualizados
semanalmente. O retreinamento do equilíbrio foi realizado com
diversas condições sensoriais (por exemplo, equilíbrio estático com olhos
aberto e depois fechado). O paciente praticou equilíbrio
andar na espuma com os olhos abertos/fechados com supervisão
bem como atividades modificadas de apoio unipodal. O
programa de caminhada para a Sra. P começou em superfícies planas
com bengala (andar para frente, para trás e para os lados.
Eventualmente, caminhar enquanto vira a cabeça
lentamente de lado e passando por um obstáculo
percurso passando por cima de pequenos obstáculos, na grama e
ligeiras encostas foram adicionadas. Exercícios de fortalecimento
incluiu realizar sentar para ficar em pé sem parte superior
assistência de extremidades e pontes na cama com adição
abdução/adução do quadril para aumentar o controle do quadril.
Exercícios de adaptação vestibular incluídos X1viewing
(ver Capítulo 20) enquanto está sentada, movendo a cabeça tanto
horizontal e verticalmente e usando ambos perto e
alvos distantes Ela executou isso de 3 a 5 vezes cada
dia, mas teve 1 ou 2 dias de aumento do embaçamento visual;
portanto, a amplitude dos movimentos da cabeça foi
diminuiu e os exercícios foram alterados para apenas 3 vezes
por dia. Progrediu para a posição ortostática, realizando exercícios
por 1 minuto, 3 vezes ao dia. O
o paciente foi atendido semanalmente em 9 consultas. Ela então
continuou a terapia com menos frequência na consulta de acompanhamento 3
semanas depois. A Tabela 26–4 mostra a melhoria na
pontuações de resultados com PT para a Sra. P. Esta tabela é a
igual à Tabela 26–1. Consulte a página 432 para descrição.
ÿ Tabela 26-4 PONTUAÇÃO DOS RESULTADOS
EM UM PACIENTE COM
ATAXIA CEREBELAR
(ESTUDO DE CASO 4)

Pontuação em Pontuação no
Resultado Inicial dia da alta
Teste Avaliação do PT

Teste Up & Go de 8 pés 22,4 segundos 11,4 segundos com-

com bengala fora da cana

Composto SOT 36/72; 6/6 70/72; 1/6

pontuação em dinâmica cai cai

informatizada
posturografia

DGI 24/03 17/24

Pontuação da escala ABC 11,2% 71%

Figura 26.5 Imagem de ressonância magnética da cabeça em Análogo Visual 9,5/10 3.1/10
o plano sagital em um paciente com atrofia espinocerebelar
Escala (Desequilíbrio)
tipo 3.
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Capítulo 26 • TONTURA E DESEQUILÍBRIO NÃO VESTIBULAR
Referências
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de fatores de risco. Viena Klin Wochenschr 2001; 113:352–362.
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idosos que vivem na comunidade. 49:M140–M147.
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443
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Idade, hipertensão e acidente vascular cerebral lacunar são os
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11. Verghese et al: Validade de tarefas de atenção dividida na previsão
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J Am Geriatr Soc. Setembro de 2002;50(9):1572-1576.
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14. Tinetti ME, Speechley M, Ginter SF: Fatores de risco para quedas em
idosos que vivem na comunidade. N Engl J Med 1988;319:1701–
1707.
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CAPÍTULO 27
Avaliação e
Gestão do
Paciente com Traumático
Lesão Cerebral e
Disfunção Vestibular
Anne Shumway-Cook, PT, PhD, FAPTA
Este capítulo discute a variedade de distúrbios vestibulares
associada a traumatismo cranioencefálico (TCE). Muitos
esses déficits vestibulares ocorrem espontaneamente ou em
associação com lesões virais ou vasculares que foram discutidas em
outros capítulos. Por causa da confusão
influência do TCE, no entanto, avaliamos e tratamos pacientes
com ele de forma diferente dos pacientes com patologia isolada do
sistema vestibular periférico. TBI também afeta o final
recuperação de déficits vestibulares. O que distingue o
paciente com TCE de outros pacientes com
doença vestibular é o mecanismo de lesão vestibular
e a alta incidência de outros déficits neurológicos
complicando o processo de recuperação.
Reconhecendo e tratando sintomas de vestibular
disfunção, incluindo tonturas e desequilíbrio, e distinguir a etiologia
desses sintomas de outros
causas não vestibulares são partes essenciais da reabilitação do
TCE. Muitos terapeutas envolvidos na reabilitação de pacientes
com TCE estão familiarizados com abordagens para tratar
desequilíbrios, mas carecem de estratégias para tratar queixas de tontura.
Como resultado, os terapeutas muitas vezes tentam evitar provocar
tonturas ao tratar pacientes com TCE. Porém, evitando
os movimentos que provocam tontura podem, na verdade, atrasar
444
recuperação da disfunção do sistema vestibular, resultando em
sintomas persistentes.1,2 Os sintomas persistentes complicam
recuperação e contribuir para a perda de funcionalidade a longo prazo
independência.3–5
Os objetivos deste capítulo são discutir mecanismos de lesão
traumática que produzem lesões vestibulares periféricas.
distúrbios sistêmicos no TCE. Estratégias para avaliar e
tratamento dos sintomas da disfunção do sistema vestibular periférico
são revisados. Além disso, o capítulo discute
o efeito de outros efeitos sensoriais, motores,
e déficits cognitivos nas estratégias de tratamento do paciente
com TCE e patologia associada do sistema vestibular.
Patologia Vestibular
Cerca de 30% a 65% dos pacientes com TCE sofrem
sintomas de patologia vestibular traumática em algum momento
durante sua recuperação.4–9 Os sintomas de disfunção do sistema
vestibular periférico podem incluir vertigem,
descoordenação que afeta a capacidade de estabilizar o olhar
durante os movimentos da cabeça e desequilíbrio que afeta a capacidade
manter a estabilidade ao ficar em pé e caminhar.10 O
constelação específica de sintomas encontrados em indivíduos
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Capítulo 27 • AVALIAÇÃO E MANEJO DO PACIENTE COM LESÃO CEREBRAL TRAUMÁTICA E DISFUNÇÃO VESTIBULAR 445

pacientes varia de acordo com o tipo e a extensão das lesões
nas estruturas neurais vestibulares e centrais. Compreender a
patologia vestibular periférica e seu efeito nas funções do olhar,
da postura e da percepção é essencial porque o tratamento
varia de acordo com os sintomas e o diagnóstico do paciente.11
o nervo vestibular. Contusões e hemorragias podem danificar o
tronco cerebral, o cerebelo ou os hemisférios cerebrais. Pode
haver dor e disfunção do pescoço resultando em tontura (ver
Capítulo 29). Finalmente, uma variedade de respostas
psicológicas pode causar ou aumentar a tontura e contribuir
para o nível ou restrição de participação de uma pessoa.

Mecanismo de lesão e resultante

Distúrbios Vestibulares
O trauma pode induzir sintomas vestibulares através de danos
no próprio ouvido interno, no nervo vestibular ou em estruturas
e vias centrais (Tabela 27-1). Esses mecanismos, discutidos
em detalhes no Capítulo 6, são resumidos aqui brevemente.
Muitos dos déficits vestibulares associados ao TCE também
ocorrem espontaneamente ou estão associados a lesões virais
ou vasculares que foram discutidas em outros capítulos. Outros
déficits são sequelas específicas do próprio traumatismo
cranioencefálico. O mecanismo real do dano labiríntico pode
ser a própria força concussiva, ruptura do labirinto membranoso
ou hemorragia. A fratura do osso temporal pode romper o
labirinto ósseo ou membranoso ou
Concussão
A lesão por concussão na orelha interna é a sequela vestibular
mais comum do TCE.8,12,13 Os sintomas de lesão do VIII
nervo craniano do tipo concussivo ou lesão labiríntica podem
incluir perda auditiva neurossensorial de alta frequência,
nistagmo posicional paroxístico benigno/vertigem (BPPN). /V),
descontrole postural e ataxia de marcha. Acredita-se que a
VPPB no TCE ocorra devido à intensa aceleração da
membrana otolítica utricular, que resulta no deslocamento das
otocônias para o canal semicircular posterior. Otocônias
deslocadas, aderidas à cúpula ou flutuando livremente no braço
longo do canal posterior, podem resultar no deslocamento da
cúpula em resposta à gravidade em posição específica.

ÿ Tabela 27-1 LOCAIS E MECANISMOS DE “TONTURA” INDUZIDA POR TRAUMA DE CABEÇA

Site Síndrome Mecanismo

Ouvido interno Vertigem posicional paroxística benigna Deslocamento de otólitos, cupulolitíase ou

canalitíase

Hidropisia endolinfática pós-traumática Diminuição do fluxo endolinfático

Fístula perilinfática Ruptura de janela redonda ou oval ou de

labirinto membranoso

Concussão labiríntica Hemorragia endolinfática

Fratura do osso temporal Rompe o labirinto ósseo ou membranoso

Nervo vestibular Fratura do osso temporal Ruptura do VIII nervo craniano

Tronco Nystag pessimista, otimista e torcional Contusão ou hemorragia do tronco cerebral

cerebral ou vestibulocerebelo ir ou cerebelo
Vertigem posicional central
Resposta de inclinação ocular

Síndrome pós-concussiva

Córtex cerebral Epilepsia tornado Convulsões pós-traumáticas

Pescoço “Chicotada” Lesão de flexo-extensão

Psicológico Síndrome do pânico; ansiedade crônica Psicogênico

Depressão
Somatização
Neurose de compensação
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446 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO

ções.14 A VPPB produz nistagmo posicional transitório e vertigem em
uma posição característica dependente da cabeça.
Além disso, os pacientes com VPPB queixam-se de vertigem transitória
quando se deitam e rolam para o lado afetado, ou quando olham para
cima ou para baixo (ver Capítulo 17).
Alterações na pressão intracraniana podem produzir rupturas na
janela redonda ou oval e uma fístula perilinfática (FPL) entre o ouvido
médio e interno.8,11,15–17 A PLF pode resultar em perda auditiva
flutuante, vertigem episódica e distúrbios da marcha e do equilíbrio.
Além disso, os pacientes com PLF podem apresentar vários sintomas
cognitivos, incluindo déficits de memória, concentração e atenção.18 A
incidência de PLF em pacientes com traumatismo cranioencefálico é
incerta.16,18–20
Lesões vasculares, incluindo hemorragia no labirinto membranoso,
podem lesar o sistema endolinfático, produzindo hidropisia pós-
traumática ou síndrome do tipo doença de Ménière, com sintomas
correspondentes de zumbido, perda auditiva, vertigem e desequilíbrio.8,11
Fraturas
foram relatados em pacientes com traumatismo cranioencefálico leve
(sem perda de consciência) e moderado. Os sintomas incluem nistagmo
espontâneo e problemas oculomotores, incluindo dismetria ocular, rodas
dentadas durante movimentos oculares suaves e assimetrias
optocinéticas acentuadas. Vertigem espontânea e/ou provocada pode
ou não ocorrer no paciente com lesões vestibulares centrais.
Reabilitação Vestibular
A reabilitação vestibular é uma abordagem abrangente para avaliar e
tratar sintomas de patologia do sistema vestibular.19,20,24 O objetivo
geral da avaliação é documentar os problemas funcionais do paciente
e as muitas limitações sensoriais, motoras e cognitivas que contribuem
para a perda funcional. independência. A avaliação específica da
patologia do sistema vestibular, resumida no Quadro 27-1, concentra-se
na avaliação da vertigem, no controle da coordenação olho-cabeça para
estabilizar o olhar e nos componentes musculoesqueléticos e neurais
do controle postural subjacentes à capacidade de manter a estabilidade
e a orientação quando sentado,

As fraturas traumáticas do osso temporal podem produzir hipofunção

vestibular unilateral ou bilateral. As fraturas longitudinais são
responsáveis por aproximadamente 80% de todas as fraturas do osso
Caixa 27-1
temporal e estão associadas principalmente a golpes nas regiões
REABILITAÇÃO VESTIBULAR
parietal e temporal do crânio.12,21 O dano anatômico associado às
fraturas longitudinais ocorre principalmente nas estruturas do ouvido AVALIAÇÃO
médio, levando à contusão. perda auditiva dutiva. Os sintomas
Vertigem
vestibulares associados são considerados secundários a uma lesão
Espontâneo
concussiva no labirinto membranoso.
Provocado:

As fraturas transversais representam aproximadamente 20% de Posicional

todas as fraturas do osso temporal e são relatadas como resultantes Movimento
mais frequentemente de golpes no occipital.12,21 As fraturas
Coordenação olho-cabeça
transversais do osso temporal produzem uma perda unilateral da função
vestibular que pode ser parcial ou completa. Controle oculomotor – sacada e perseguição suave
Os efeitos funcionais de uma perda unilateral da função vestibular Estabilização do olhar durante movimentos da cabeça
incluem nistagmo espontâneo e vertigem (apenas estágio agudo), Supressão de fixação do olhar
vertigem provocada por movimento da cabeça, problemas com a
Controle postural sentado,
estabilização do olhar e desequilíbrio que afeta a capacidade de manter
Em pé e andando
a estabilidade ao sentar e especialmente ao ficar em pé e ao caminhar.
.22 Os efeitos funcionais de uma perda bilateral da função vestibular Status funcional

incluem oscilopsia (incapacidade de estabilizar o olhar durante os Deficiências subjacentes:

movimentos da cabeça) e desequilíbrio grave que afeta a postura e a • Restrições biomecânicas •
marcha. Restrições neuromusculares •
Restrições sensoriais/perceptuais

Lesões Vestibulares Centrais Outras limitações

Dor
O traumatismo cranioencefálico também pode danificar as estruturas
vestibulares centrais.3,13,23 Múltiplas hemorragias petequiais no tronco Restrições cognitivas e comportamentais
cerebral que danificam as estruturas vestibulares centrais têm
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Capítulo 27 • AVALIAÇÃO E MANEJO DO PACIENTE COM LESÃO CEREBRAL TRAUMÁTICA E DISFUNÇÃO VESTIBULAR
em pé e andando. Classificar a contribuição relativa da patologia do
sistema vestibular para a perda geral de
função pode ser difícil, porque os déficits funcionais após
O TCE geralmente é devido a uma combinação de muitas interações
fatores.
A reabilitação vestibular utiliza exercícios para diminuir
tontura, melhorar a estabilização do olhar e treinar novamente os sentidos
e aspectos motores do controle postural. Na maioria dos casos
os exercícios são projetados para facilitar a compensação do sistema
nervoso central (SNC), em vez de alterar a doença vestibular
subjacente. A exceção é o tratamento de
A VPPB, que visa alterar o mecanismo subjacente que produz os
sintomas, em vez de facilitar
Adaptação do SNC. Estratégias para tratamento do sistema vestibular
As disfunções vestibulares são individualizadas para os problemas de
cada paciente e se concentram tanto na remediação de deficiências
subjacentes quanto na melhoria das habilidades funcionais.19,20 Vestibular
programas de reabilitação são frequentemente modificados no paciente
com TCE devido à frequência de lesões físicas e
problemas cognitivos após trauma. As modificações incluem
a seguir:
• Fornecer assistência física para acomodar
problemas de movimento
• Garantir maior supervisão para acomodar
problemas cognitivos e comportamentais
• Progredir mais nas etapas dos exercícios
lentamente por causa da multiplicidade de sintomas do paciente
problemas
As seções a seguir discutem estratégias clínicas para
avaliar e tratar sintomas do sistema vestibular
distúrbios, incluindo vertigem, coordenação olho-cabeça e
descontrole postural, no paciente com TCE.
Vertigem
Avaliação
Ao avaliar a vertigem, o terapeuta observa se os sintomas de tontura
são espontâneos ou provocados e determina as situações e condições
que precipitam
queixas de tontura.19,20,25 Características da vertigem
são anotados, como latência de início, duração, intensidade,
e o efeito de repetir o movimento. Associado
sintomas autonômicos, como náusea, sudorese e palidez, são
observados. A presença e o tipo de nistagmo são
gravado. Os movimentos da cabeça são repetidos ao sentar, levantar
e caminhar. Além de reclamações subjetivas
de tontura, episódios de cambaleio e desequilíbrio
são registrados sintomas associados a queixas de tontura,
principalmente ao ficar em pé e ao caminhar.
O paciente com hipofunção vestibular unilateral
(parciais ou completas) experiências espontâneas e
447
provocou vertigem na fase aguda. Muitas vezes, quando um
paciente com TCE e perda unilateral concomitante da função vestibular
entra em programa de reabilitação, as queixas espontâneas foram
resolvidas. Os pacientes continuam,
porém, queixar-se de vertigem, que dura de segundos a
minutos, que é provocado por movimentos de cabeça em todos
aviões. A vertigem no paciente com VPPB dura de 30 a 45
segundos e é provocado pela colocação do paciente no
Posição Dix-Hallpike. Pacientes com VPPB também podem
relatam ter vertigem ao deitar e rolar para o chão
lado afetado, olhando para cima ou inclinando- se.26,27
Tratamento
Exercícios de habituação são usados para diminuir a tontura em
pacientes que apresentam sintomas de vertigem provocados por
movimento. Os exercícios de habituação envolvem a repetição dos
movimentos que provocam vertigem entre 5 e 10 vezes, duas
a três vezes ao dia. Quando um paciente reside em uma unidade de
reabilitação para pacientes internados, exercícios de habituação são
incorporado em tratamentos de fisioterapia duas vezes ao dia,
geralmente no final de cada sessão de exercícios. Como
mencionado anteriormente, os exercícios de habituação são rotineiramente
modificado para acomodar tanto o movimento quanto o cognitivo
limitações em pacientes com TCE. Folhas de exercícios escritas
são usados, e os pacientes recebem registros para registrar o exercício
sessões. Devido à alta frequência de comportamentos
e problemas cognitivos, incluindo atenção e memória
déficits, em pacientes com TCE, supervisão mais próxima e assistência
física são mais frequentemente necessárias na reabilitação da
disfunção vestibular nesses pacientes do que em
pacientes com outros tipos de disfunção vestibular.
A manobra de reposicionamento canalítico (MRC) desenvolvida
por John Epley26 demonstrou ser um tratamento eficaz para pacientes
com VPPB (ver Capítulo 19).
Uma alternativa ao CRM é a manobra libertadora
descrito por Semont e colegas27 para gerenciamento
da VPPB. Quando o CRM foi usado em um paciente internado
que está em reabilitação, a equipe de enfermagem deve
receber informações sobre o acompanhamento necessário
precauções para garantir que o paciente cumpra consistentemente
essas precauções (ver Capítulo 17).
A incapacidade ou falha em aderir às precauções de acompanhamento pode
tornar o procedimento ineficaz.28
Coordenação olho-cabeça
Avaliação
Os movimentos oculares dos sistemas visual e vestibular usados para
manter o olhar estável durante movimentos voluntários e involuntários
da cabeça também são examinados.20,24
A estabilização do olhar é testada com o paciente sentado, em pé
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448 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO

ficar sem apoio e caminhar. Os movimentos oculares gerados

visualmente, incluindo movimentos oculares suaves e sacádicos,
são avaliados. A capacidade do paciente de manter um olhar
estável durante movimentos horizontais e verticais da cabeça em
velocidades variadas é examinada. Finalmente, a capacidade
do paciente de manter o olhar fixo em um objeto que se move
em fase com a cabeça é usada para testar a supressão visual
dos movimentos oculares vestibulares. São observadas queixas
subjetivas de tontura, visão turva e oscilopsia.
Após o TCE, a descoordenação olho-cabeça pode resultar
de (1) danos ao sistema vestibular que perturbam a função do
reflexo vestíbulo-ocular (VOR), (2) déficits no sistema visual,
incluindo perda de motilidade ocular, acuidade/campo visual
déficits e déficits de percepção visual, (3) lesões ortopédicas que
limitam o movimento cervical e (4) danos às estruturas cerebelares
resultando em perda de supressão visual do VOR.29,30

Tratamento
Figura 27.1 Categorias de restrições à estabilidade após lesão
Os exercícios são usados para melhorar a estabilização do olhar cerebral traumática.
quando a cabeça está parada e em movimento. Os exercícios de
rastreamento sacádico e de perseguição suave são realizados
dimensional. A avaliação concentra-se em documentar a
inicialmente se o paciente apresentar tontura durante esses
capacidade de realizar habilidades funcionais que exigem
movimentos oculares. Em seguida, pede-se ao paciente que
controle postural, bem como investigar as deficiências subjacentes
mantenha o olhar fixo em um alvo central enquanto move a
que restringem a manutenção da estabilidade postural.
cabeça horizontal ou verticalmente por um período de tempo
As deficiências são limitações do indivíduo que restringem as
progressivamente mais longo. Finalmente, os pacientes recebem
estratégias sensoriais e motoras para o controle postural.34
exercícios para melhorar a modulação visual das respostas
Conforme mostrado na Figura 27.1, as deficiências que afetam a
vestíbulo-oculares (ver Capítulo 20).16,24,31 O paciente repete
estabilidade postural após o TCE podem ser musculoesqueléticas,
esses exercícios primeiro na posição sentada com apoio e depois
neuromusculares, sensoriais/perceptivas ou cognitivas.
progride para realizá-los em pé e andando.
As informações obtidas através da avaliação são utilizadas
Como muitos dos exercícios utilizados para tratar sintomas
para desenvolver uma lista abrangente de problemas, estabelecer
de distúrbios do sistema vestibular envolvem movimentos da
metas de curto e longo prazo e formular um plano de cuidados
cabeça e do pescoço, o tratamento das queixas cervicais é
para o retreinamento do controle postural. Uma avaliação
essencial para a recuperação da função. Exercícios de reabilitação
completa deve incluir a revisão do histórico médico e social do
vestibular combinados com modalidades físicas e habilidades
paciente, bem como dos sintomas e preocupações atuais.34 Os
manuais ortopédicas têm produzido excelentes resultados.32
procedimentos para avaliar os múltiplos níveis de controle
postural foram descritos em detalhes em outro lugar34–36 e,
Estabilidade subjacente ao controle postural portanto, são apenas brevemente revisados aqui.
A capacidade de manter uma posição estável é fundamental
para a independência na maioria das habilidades funcionais. A Status funcional
estabilidade é definida como a capacidade de manter o centro
Vários testes estão disponíveis para medir habilidades funcionais
de massa corporal dentro de limites determinados principalmente
pela extensão da base de apoio.33 A estabilidade requer uma relacionadas ao controle postural. Nosso programa ambulatorial
utiliza três testes para documentar o equilíbrio funcional e as
interação contínua entre o indivíduo e o ambiente e envolve
muitos subsistemas corporais chamados coletivamente de habilidades de mobilidade. A Escala de Equilíbrio de Berg,
sistema de controle postural (ver Capítulo 3). mostrada no Quadro 27-2, avalia o desempenho de 0 (não
consegue realizar) a 4 (desempenho normal) em quatorze
tarefas diferentes, incluindo a capacidade de sentar, levantar,
Avaliação
alcançar, inclinar-se, virar com segurança e independência. e
Como o controle postural é complexo, envolvendo a interação olhe por cima de cada ombro, faça um círculo completo e dê um
de vários sistemas, sua avaliação deve ser multi- passo.37 A pontuação total possível nesta escala é 56, indicando excelente equ
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Capítulo 27 • AVALIAÇÃO E MANEJO DO PACIENTE COM LESÃO CEREBRAL TRAUMÁTICA E DISFUNÇÃO VESTIBULAR 449

Caixa 27-2

ESCALA DE EQUILÍBRIO DE BERG

1. Sentado para ficar em pé (4) Senta-se com segurança com uso mínimo das mãos.

Instrução: Por favor, levante-se. Tente não usar as mãos como apoio. (3) Controla a descida usando as mãos.

(2) Usa a parte de trás das pernas contra a cadeira para controlar
Classificação: Marque a categoria mais baixa que se aplica: (4) a descida.

Capaz de (1) Senta-se de forma independente, mas tem descida descontrolada.

ficar em pé, sem mãos e estabilizado de forma independente. (0) Necessita de ajuda para sentar.

5. Transferências
(3) Capaz de ficar de pé de forma independente usando as mãos.
Instrução: Por favor, passe da cadeira para a cama e vice-versa. (Um sentido
(2) Capaz de ficar de pé usando as mãos após várias tentativas.
para um assento com apoios de braços e outro sentido para um assento sem
(1) Necessita de assistência mínima para ficar de pé ou estabilizar.
apoios de braços.)

Classificação: Por favor, marque a categoria mais baixa que se

(0) Necessita de assistência moderada ou máxima para
aplica: (4)
ficar em pé.

Capaz de transferir com segurança com apenas um uso mínimo de

2. Instrução em pé sem apoio: Fique em mãos.

pé por 2 minutos sem se segurar.

(3) Capaz de transferir-se com segurança com necessidade definida de
Classificação: Marque a categoria mais baixa que se aplica: (4) mãos.

Capaz de
(2) Capaz de transferir com dicas verbais e/ou supervisão.
ficar em pé com segurança por 2 minutos.

(3) Capaz de ficar em pé por 2 minutos com supervisão. (1) Precisa de uma pessoa para ajudar.

(2) Capaz de permanecer 30 segundos sem suporte. (0) Precisa de duas pessoas para ajudar ou supervisionar para ser
seguro.
(1) São necessárias várias tentativas para permanecer 30

segundos sem suporte.

6. Ficar em pé sem apoio e com os olhos fechados Instrução:
(0) Incapaz de ficar 30 segundos sem ajuda.
Feche os olhos e fique parado por 10 segundos.
Se o sujeito for capaz de ficar em pé por 2 minutos com segurança, marque
nota máxima por sentar sem apoio. Prossiga para a mudança de posição
Classificação: Marque a categoria mais baixa aplicável: (4) Capaz
de pé para sentado.
de
3. Sentado sem apoio, pés no chão
permanecer em pé por 10 segundos com segurança.
Instrução: Sente-se com os braços cruzados por 2 minutos.
(3) Capaz de permanecer em pé por 10 segundos com supervisão.
Classificação: Marque a categoria mais baixa que se aplica: (4)
(2) Capaz de permanecer em pé por 3 segundos.
Capaz de
(1) Incapaz de manter os olhos fechados por 3 segundos, mas permanece
sentar-se com segurança por 2 minutos.
estável.
(3) Capaz de ficar sentado por 2 minutos sob supervisão.
(0) Precisa de ajuda para não cair.
(2) Capaz de ficar sentado por 30 segundos.

7. Ficar em pé sem apoio e com os pés juntos Instrução: Coloque

(1) Capaz de ficar sentado por 10 segundos.

os pés juntos e fique de pé sem se segurar.

(0) Incapaz de sentar sem apoio, 10 segundos.

4. De pé para sentado
Classificação: Marque a categoria mais baixa que se aplica: (4)
Instrução: Por favor, sente-se. Capaz de

Classificação: Por favor, marque a categoria mais baixa que se colocar os pés juntos de forma independente e permanecer em pé por 1
aplica: minuto com segurança.

(continua na página seguinte)

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450 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO
Caixa 27-2 (continuação)
ESCALA DE EQUILÍBRIO DE BERG
(3) Capaz de colocar os pés juntos de forma independente e
permanecer em pé por 1 minuto com supervisão.
(2) Capaz de colocar os pés juntos de forma independente, mas
incapaz de mantê-los por 30 segundos.
(1) Precisa de ajuda para alcançar posição, mas é capaz de ficar de pé
15 segundos pés juntos.
(0) Necessita de ajuda para se posicionar e não consegue se
manter por 15 segundos.
Os seguintes itens devem ser executados em pé sem apoio:
8. Alcançando a frente com o braço estendido Instrução:
Levante o braço a 90 graus. Estique os dedos e estenda-os o
máximo que puder.
(O examinador coloca uma régua na ponta dos dedos quando o
braço está a 90 graus. Os dedos não devem tocar a régua
enquanto se estendem para frente. A medida registrada é a
distância à frente que os dedos alcançam enquanto o sujeito
está na posição mais inclinada para a frente.)
Classificação: Por favor, marque a categoria mais baixa que
se aplica:
(4) Pode avançar com segurança 25 centímetros.
(3) Pode avançar 5 polegadas com segurança.
(2) Pode avançar 2 polegadas com segurança.
(1) Avança, mas precisa de supervisão.
(0) Precisa de ajuda para não cair.
9. Pegue objetos do chão Instrução: Pegue o
sapato/chinelo colocado na frente de seus pés.
Classificação: Marque a categoria mais baixa que se aplica:
(4) Capaz
de pegar o chinelo com segurança e facilidade.
(3) Capaz de pegar o chinelo, mas precisa de supervisão.
(2) Incapaz de pegar, mas alcança 1–2 polegadas do chinelo e
mantém o equilíbrio de forma independente.
(1) Incapaz de atender e precisa de supervisão enquanto
tentando.
(0) Incapaz de tentar/precisa de ajuda para não cair.
10. Virando-se para olhar para trás/por cima
dos ombros esquerdo e direito
Instrução: Vire-se para olhar para trás, em direção ao ombro esquerdo.
Repita para a direita.
Classificação: Marque a categoria mais baixa que se aplica:
(4) Olha
para trás de ambos os lados e muda bem o peso.
(3) Olha para trás apenas de um lado; o outro lado mostra menos
mudança de peso.
(2) Vira apenas de lado, mas mantém o equilíbrio.
(1) Necessita de supervisão ao virar.
(0) Necessita de ajuda para não cair.
11. Gire 360 graus Instrução:
Gire completamente em um círculo completo. Pausa. Em
seguida, faça um círculo completo na outra direção.
Classificação: Por favor, marque a categoria mais baixa que
se aplica:
(4) Capaz de girar 360 graus com segurança em 4 segundos
cada lado.
(3) Capaz de girar 360 graus com segurança para um lado em apenas
4 segundos.
(2) Capaz de girar 360 graus com segurança, mas lentamente.
(1) Necessita de supervisão rigorosa ou orientação verbal.
(0) Necessita de ajuda ao virar.
Mudança dinâmica de peso em pé sem apoio:
12. Contar o número de vezes que as fezes foram
medidas por toque
Instrução: Coloque cada pé alternadamente no banco.
Continue até que cada pé tenha tocado o banco 4 vezes.
Classificação: Por favor, marque a categoria mais baixa que
se aplica:
(4) Capaz de ficar de pé de forma independente e segura e com-
complete 8 etapas em 20 segundos.
(3) Capaz de ficar de pé de forma independente e completar
8 passos em 20 segundos.
(continua na página seguinte)
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Capítulo 27 • AVALIAÇÃO E MANEJO DO PACIENTE COM LESÃO CEREBRAL TRAUMÁTICA E DISFUNÇÃO VESTIBULAR
Caixa 27-2 (continuação)
ESCALA DE EQUILÍBRIO DE BERG
(2) Capaz de completar 4 passos sem ajuda, com supervisão.
(1) Capaz de completar 2 etapas; precisa de assistência mínima.
(0) Precisa de ajuda para não cair/incapaz
tentar.
13. Em pé sem apoio, um pé à frente Instrução (demonstre ao
sujeito): Coloque um pé diretamente na frente do outro. Se você sentir
que não consegue colocar o pé diretamente à frente, tente dar um passo
à frente o suficiente para que o calcanhar do pé da frente fique à frente
dos dedos do outro pé.
Classificação: Por favor, marque a categoria mais baixa que se
aplica: (4)
Capaz de colocar os pés em tandem de forma independente e segurar
por 30 segundos.
(3) Capaz de colocar o pé à frente de outros independentes
suavemente e segure por 30 segundos.
(2) Capaz de dar pequenos passos de forma independente e
mantê-los por 30 segundos.
(De Berg, 1993.37)
A Balance Scale demonstrou ter excelente confiabilidade entre avaliadores e
validade concorrente relativamente boa.
Demonstrou ser um preditor eficaz do risco de queda em idosos residentes na
comunidade.38 Sua capacidade de prever o risco de queda em pacientes com
TCE é desconhecida.
A velocidade de caminhada autosselecionada tem sido usada como
medida da habilidade e confiança do paciente para caminhar.39 Há escassez
de informações sobre o que constitui mobilidade funcional independente. Um
estudo relatou que, para realizar as atividades instrumentais da vida diária
(AVD), uma pessoa média deve ser capaz de (1) caminhar um mínimo de 300
metros, (2) atingir uma velocidade de 80 metros por minuto durante 13 a 27
minutos. metros para atravessar uma rua com segurança, (3) passar por um
meio-fio de 7 a 8 polegadas de forma independente e (4) andar e virar a cabeça
sem perda de equilíbrio.40 Em nossa clínica, dois métodos são usados para
avaliar a mobilidade funcional. O primeiro é o Teste de Caminhada de Três
Minutos, que exige que os participantes caminhem em seu ritmo preferido por 3
minutos em um percurso indoor de 524 pés.34 O percurso é acarpetado e
envolve quatro voltas diferentes.
A distância percorrida nos 3 minutos é registrada, assim como o
451
(1) Precisa de ajuda para caminhar, mas consegue aguentar 15 segundos.
(0) Perde o equilíbrio ao pisar ou ficar em pé.
14. Instrução de pé sobre uma
perna : Fique em pé sobre uma perna o máximo que puder, sem se
segurar.
Classificação: Marque a categoria mais baixa que se aplica: (4)
Capaz de
levantar a perna de forma independente e mantê-la
10 segundos.
(3) Capaz de levantar a perna de forma independente e mantê-la
assim por 5 a 10 segundos.
(2) Capaz de levantar a perna de forma independente e mantê-la assim
por 3 segundos.
(1) Tenta levantar a perna; incapaz de segurar 3 segundos, mas
permanece em pé de forma independente.
(0) Incapaz de tentar ou precisa de ajuda para prevenir
cair.
número de vezes que o paciente sai de uma trilha de caminhada de 15
polegadas. O segundo teste de mobilidade funcional é o Índice Dinâmico de
Marcha, que é utilizado para avaliar a capacidade de adaptação da marcha às
mudanças nas demandas da tarefa, como mudança de velocidade, giro da
cabeça na direção vertical ou horizontal, passar por cima ou contornar
obstáculos. , e subida e descida de escadas. O teste envolve oito tarefas
pontuadas de 0 a 3, totalizando 24 pontos.34 Novas pesquisas sugerem que
métodos de tarefa dupla para avaliar o equilíbrio e a
mobilidade podem ser indicadores mais sensíveis de problemas de
mobilidade funcional do que testes que se concentram em tarefas únicas.
desempenho de tarefas.41,42 O uso de medidas de dupla tarefa pode ser
particularmente importante em pacientes com TCE devido à frequência de
deficiências cognitivas, como distúrbios de atenção, memória e julgamento.
Kerns e Mateer43 relatam o exemplo de um paciente com TCE que, ao receber
a tarefa de ralar queijo, notou-se que caía progressivamente para baixo e para
frente até que sua testa tocasse o balcão. Este paciente não conseguiu dividir
com sucesso a atenção entre duas tarefas, manter uma postura vertical e ralar
queijo.44 Temos
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452 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO
descobriram que em pacientes com traumatismo cranioencefálico leve a moderado,
O controle postural fica particularmente comprometido durante o
desempenho simultâneo de tarefas cognitivas que exigem
processamento visual.43 O desenvolvimento de métodos de dupla tarefa
para avaliar o equilíbrio funcional e as habilidades de mobilidade é
apenas começando.41 No entanto, sua utilidade na documentação de
limitações funcionais em pacientes com TCE é muito
promissor.
Deficiências que limitam a estabilidade postural
A avaliação de deficiências motoras envolve uma avaliação
do tônus muscular, força, amplitude de movimento, coordenação cerebelar,
alinhamento postural estático sentado e em pé e exame de movimentos
multiarticulares coordenados
usado para recuperar a estabilidade após perturbações de diferentes
tamanho, amplitudes e direções.34 Embora não sejam realizados
rotineiramente na clínica, a eletromiografia e
a análise cinemática dos movimentos corporais associados pode ser
usado para quantificar a descoordenação na postura e na marcha como
bem como melhorias durante a recuperação.
A fraqueza, particularmente a hemiparesia, é frequentemente um
comprometimento neuromuscular primário que afeta o equilíbrio em
o paciente com TCE. Lesão traumática do cerebelo
ou lesões hemorrágicas profundas nos gânglios da base podem
afetam o tempo e a escala dos músculos que trabalham sinergicamente
para o controle postural. Os indicadores clínicos de descoordenação
muscular durante tarefas posturais incluem
uso assimétrico de membros para controle de movimento e
movimentos excessivos nas articulações, incluindo movimentos excessivos
flexão do quadril e perda de controle do joelho.
A avaliação de deficiências sensoriais envolve avaliar a sensação
(sentido vibratório, estereognosia e acuidade visual periférica),
determinando a capacidade do paciente de
permanecem orientados sob diferentes condições sensoriais, e
avaliar se as percepções relevantes para a estabilidade são
precisa.20,23 A posturografia de plataforma móvel é uma
abordagem para examinar a organização e seleção de
sentidos para controle postural.45 A posturografia usa uma placa de força
móvel em conjunto com um ambiente visual móvel para determinar a
capacidade do paciente de selecionar corretamente
entre informações visuais, somatossensoriais e vestibulares,
o sentido mais apropriado para orientação (ver Capítulo 3).
Alternativamente, o Teste Clínico para Interação Sensorial em
Equilíbrio (CTSIB) testa o uso pelo paciente de dicas sensoriais alternativas
para orientação, usando procedimentos
semelhantes aos da posturografia.46 Este teste, originalmente
descrito em 1986, usou seis condições sensoriais para examinar a
capacidade de uma pessoa de manter a estabilidade sob condições alteradas.
contextos sensoriais. Estas seis condições sensoriais são mostradas
na Figura 27.2. Em nossa clínica, modificamos este teste
e agora usamos apenas quatro condições sensoriais, eliminando
as condições da cúpula (3 e 6), mas mantendo as duas
condições de espuma (4 e 5). A cúpula foi originalmente criada para
identificar pacientes com sensibilidade visual ao movimento—
uma maior sensibilidade ao movimento no ambiente,
como é encontrado em shopping centers lotados. A cúpula
não se revelou suficientemente sensível ou específico
identificando a sensibilidade visual ao movimento.47 Espuma compatível
(espuma Sunmate de densidade média) é usado para reduzir o
eficácia dos insumos somatossensoriais da superfície de suporte para
orientação. Os procedimentos para administrar o CTSIB são
detalhado em outro lugar.48
Deficiências sensoriais que afetam a orientação após TCE
pode resultar de patologia no sistema vestibular periférico ou em estruturas
centrais que organizam
informações sensoriais para orientação postural. Embora
tanto a posturografia quanto o teste CTSIB podem identificar
e quantificar problemas funcionais na seleção sensorial
informações para o controle postural, eles não podem determinar o
localização anatômica da lesão que produz esses problemas funcionais.
Tratamento
O tratamento da instabilidade envolve remediar deficiências e melhorar
estratégias sensoriais e motoras essenciais para garantir a estabilidade
nas tarefas funcionais realizadas em
sentar, ficar em pé e caminhar.19,20,24 Limitações biomecânicas e
distúrbios do movimento são uma preocupação particular
no paciente com déficit vestibular porque limitam
a capacidade do paciente de se mover de maneira necessária
para compensação do défice.
O tratamento das limitações biomecânicas envolve
modalidades físicas, como calor e ultrassom, bem como
como exercícios para melhorar a amplitude de movimento, flexibilidade articular,
e alinhamento corporal.34,49 Tratamento de lesões neuromusculares
problemas varia de acordo com a natureza do problema.
Exercícios de fortalecimento são usados para melhorar
geração de força. Terapia para descoordenação muscular
consiste em estimulação elétrica funcional, biofeedback eletromiográfico
e facilitação neuromuscular
exercícios.34
Os exercícios para melhorar a função sensorial para orientação
exigem que o paciente mantenha o equilíbrio durante tarefas de movimento
progressivamente mais difíceis, enquanto o
terapeuta varia a disponibilidade e precisão de um ou
mais sentidos para orientação.19,20 Por exemplo, durante
exercícios para diminuir a sensibilidade a sinais de movimento visual,
o paciente realiza tarefas de equilíbrio e movimento enquanto
sinais visuais são reduzidos ou ausentes (com os olhos fechados ou
enquanto estiver usando antolhos ou venda) ou são imprecisos
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Capítulo 27 • AVALIAÇÃO E MANEJO DO PACIENTE COM LESÃO CEREBRAL TRAUMÁTICA E DISFUNÇÃO VESTIBULAR
Figura 27.2 As seis posições usadas para
testar a interação sensorial em equilíbrio.
(De Shumway-Cook e Horak, 1986.46)
para orientação (uso de óculos prismáticos ou estímulos optocinéticos,
e dentro de um grande ambiente visual em movimento).50 Durante
esses exercícios, dicas precisas de orientação provenientes da
superfície são essenciais.
Em contraste, os exercícios para melhorar o uso dos estímulos
vestibulares para o controle postural no paciente com perda parcial
da função vestibular envolvem a diminuição da disponibilidade de
estímulos visuais e somatossensoriais para orientação.
Um exemplo seria pedir ao paciente que alcance um objeto enquanto
usa antolhos e fica sem apoio em um pedaço de espuma ou carpete
grosso.
Pacientes que tiveram perda bilateral completa da função
vestibular são ensinados a confiar em sinais visuais e/ou
somatossensoriais para controle postural. Como esses pacientes não
têm função vestibular residual disponível, o objetivo da terapia é a
substituição sensorial, em vez do aprimoramento, da função vestibular
remanescente.
453
Em resumo, o tratamento do descontrole postural no paciente
com TCE e patologia associada do sistema vestibular tem como
objetivo ajudar o paciente a restabelecer estratégias sensório-motoras
eficazes para o controle do equilíbrio. A terapia se concentra na
prática de tarefas funcionais, como ficar em pé sem apoio enquanto
alcança, inclina-se ou gira, e passa da posição sentada para a posição
de pé. Além disso, o tratamento procura remediar déficits específicos
nos sistemas músculo-esquelético e sensório-motor subjacentes ao
descontrole postural.
Curso de Tempo para Recuperação
O tempo de recuperação das lesões vestibulares traumáticas é
diferente daquele das lesões vestibulares de outras etiologias.51 No
paciente com TCE e patologia do sistema vestibular, as lesões
concomitantes do SNC prejudicam o próprio processo compensatório.
Como resultado, a recuperação de situações traumáticas
Machine Translated by Google
454 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO
lesões vestibulares são frequentemente prolongadas. Pfaltz e Kamath51
compararam a recuperação em pacientes com perda unilateral da função
vestibular devido a diversas causas, incluindo trauma, doença de Ménière,
labirintectomia e outras doenças. Aos 6 meses, apenas um terço dos
pacientes com perda unilateral devido a trauma estavam assintomáticos; a
maioria dos outros pacientes obteve compensação e estava livre de
sintomas. Aos 18 meses, muitos dos pacientes com perda vestibular
traumática continuaram a apresentar sintomas persistentes de distúrbio do
sistema vestibular.
Berman e Fredrickson3 estudaram 321 pacientes com traumatismo
craniano leve e moderado e patologia do sistema vestibular. Vertigem foi
relatada em 34% dos pacientes com traumatismo cranioencefálico leve e
em 50% dos pacientes com traumatismo cranioencefálico moderado.
Sessenta por cento a 70% dos pacientes com doença central
ESTUDO DE CASO
Relato de caso SD é
um homem de 31 anos internado para reabilitação 1 mês após um
traumatismo cranioencefálico fechado. Ele caiu 12 metros, atingindo
o lado esquerdo da cabeça e sofreu uma breve perda de consciência
(5 minutos). Ele foi internado no hospital com pontuação 13 na escala
de coma de Glasgow. A tomografia computadorizada mostrou
múltiplas contusões cerebrais parieto-occipital esquerda. O trauma
associado incluiu três costelas fraturadas e uma contusão no quadril
esquerdo. Não havia história prévia de problemas médicos ou
neurológicos.
A avaliação otológica envolveu exame clínico e
eletronistagmografia, incluindo testes de olhar fixo e nistagmo de
posicionamento, função oculomotora (sacádica, perseguição suave e
optocinética) e função VOR usando teste de cadeira rotacional.
Os resultados deste exame indicaram a presença de VPPB pós-
traumática. Outros resultados de exames estavam dentro dos limites
normais, sugerindo nenhuma evidência de hipofunção vestibular ou
lesão vestibular central.
Avaliação Na
avaliação, constatou-se que o paciente apresentava desequilíbrio
moderado a grave (pontuação 46 de 56 na Escala de Equilíbrio de
Berg). O paciente apresentou dificuldade em manter a estabilidade
ao passar da posição sentada para a posição de pé, ao ficar em pé
com os olhos fechados ou com base de apoio reduzida e ao alcançar,
inclinar-se ou girar em pé. O paciente utilizou bengala e necessitou
de assistência de prontidão para segurança ao caminhar. No teste
de caminhada de três minutos, ele andou 135 pés e teve quatro
a disfunção vestibular apresentou sintomas persistentes 5 anos após a
lesão. Quase metade desses pacientes nunca voltou ao trabalho.
Esses e outros estudos sugerem que o tempo típico de recuperação
de distúrbios do sistema vestibular em pacientes com TCE é prolongado,
exigindo de uma a três vezes mais tempo do que em pacientes com
distúrbios do sistema vestibular por outras causas. Muitos pacientes com
disfunção vestibular traumática apresentam sintomas persistentes de
tontura e desequilíbrio vários anos após o trauma. Até que ponto
intervenções específicas de exercícios podem influenciar o tempo de
recuperação da disfunção do sistema vestibular no paciente com TCE é
uma importante questão teórica e clínica atualmente em estudo.
desvios de caminho significativos. As anormalidades no padrão da
marcha incluíram posição equinovaro do pé no golpe do pé,
circundução da perna direita durante a fase de balanço da marcha e
hiperextensão do joelho direito durante a fase de apoio da marcha.
Ele teve problemas significativos para adaptar sua marcha às
mudanças nas demandas das tarefas, pontuando 13 de 24 no Índice
de Marcha Dinâmica. Ele necessitava de assistência mínima para
manter o equilíbrio ao caminhar com giros de cabeça (horizontal ou
vertical) e ao passar por cima de obstáculos.
As restrições sensório-motoras foram as seguintes: 1.
Vertigem posicional na posição de lúcio Hall esquerdo, bem
como vertigem durante a marcha com movimentos
verticais da cabeça.
2. Descontrole postural, incluindo: •
Hemiparesia direita e descoordenação. • Limitação de
alcance no tornozelo direito. • Assimetrias na
sustentação de peso, principalmente no apoio e
durante a marcha. • Dificuldade em
organizar os estímulos sensoriais para obter equilíbrio
e usar efetivamente os estímulos vestibulares para
orientação na ausência de sinais visuais e
somatossensoriais.
3. Outros problemas:
• Dor devido a costelas fraturadas e contusões
lesões no quadril esquerdo
• Prejuízos cognitivos moderados, incluindo
déficits de memória e atenção
• Diminuição da consciência das suas limitações,
levantando uma série de questões de segurança.
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Capítulo 27 • AVALIAÇÃO E MANEJO DO PACIENTE COM LESÃO CEREBRAL TRAUMÁTICA E DISFUNÇÃO VESTIBULAR 455

Tratamento 70,52 Em um mês, SD perdeu equilíbrio (indicado em

Tratamento focado na eliminação da vertigem posicional, Fig. 27.3 por “teste interrompido”) quando as dicas visuais ou
retreinamento do equilíbrio para melhorar a capacidade de realizar superficiais para orientação foram reduzidas ou imprecisas
habilidades funcionais sentado e em pé, e retreinamento da marcha (condições 3, 4, 5 e 6). Aos 6 meses após a lesão,
para melhorar o padrão da marcha, a resistência e a capacidade adaptativa. ele caiu no primeiro julgamento apenas quando privado de ambos
capacidade ao caminhar. pistas visuais e superficiais simultaneamente (condições
O CRM foi utilizado para eliminar a VPPB. Equilíbrio 5 e 6).
o retreinamento envolveu exercícios para melhorar a força,
amplitude de movimento e coordenação nas extremidades direitas,
bem como biofeedback de oscilação postural para
reduzir assimetrias de suporte de peso em pé e
melhorar a amplitude dos movimentos do centro de massa ao longo do
perna hemiparética. Dicas manuais e feedback foram
usado para melhorar a coordenação articular no joelho e quadril
enquanto o paciente praticava oscilações voluntárias na posição ortostática,
ao passar da posição sentada para a posição ortostática e durante a marcha.
O paciente também praticou a manutenção do equilíbrio durante
tarefas funcionais como alcançar, inclinar-se e girar na posição
em pé. Para melhorar seu
capacidade de usar entradas vestibulares para controle postural,
o paciente praticou uma variedade de tarefas de equilíbrio postural
enquanto estiver em pé sobre espuma ou vários tipos de tapetes
enquanto usa antolhos ou com os olhos fechados.
Resultados após 4 meses de reabilitação (1 mês
como paciente internado, 3 meses como paciente ambulatorial) foram tão
segue:
A VPPB foi eliminada com sucesso pela
CRM. Controle postural subjacente à estabilidade ao sentar,
ficar em pé e andar melhorou; o paciente estava
transferindo e andando de forma independente e não mais
precisava de uma bengala para andar. Resultados do teste de
posturografia examinando aspectos sensoriais do controle postural em
SD antes e depois da reabilitação são mostrados em
Figura 27.3.
A Figura 27.3 compara o desempenho de SD em tarefas de
equilíbrio sob condições sensoriais alteradas em 1
mês e 6 meses após seu TCE. O ângulo do centro de gravidade
pico a pico, em graus, é traçado para testes individuais nas seis
condições, condições 3 a 6
têm três tentativas cada (veja o Capítulo 3). Abrangente
Figura 27.3 Recuperação dos aspectos da organização sensorial
ensaios individuais é um histograma maior que mostra o
do controle postural é demonstrado pela comparação da oscilação corporal
limites superiores de normalidade, estabelecidos a partir do 95º durante condições sensoriais alteradas em 1 mês e 6 meses
percentil de 250 indivíduos controle normais com idades entre 8 e após traumatismo cranioencefálico (TCE). Veja o texto para detalhes.
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456 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO
Resumo
A avaliação e o tratamento da patologia do sistema vestibular são
partes essenciais da reabilitação do paciente com TCE.
No entanto, após o TCE, lesões em outras partes do SNC podem
complicar a recuperação da disfunção do sistema vestibular das
seguintes maneiras:
1. O trauma associado pode produzir dor e restringir
movimentos.
2. Problemas musculoesqueléticos e neuromusculares
podem afetar a capacidade do paciente de se
movimentar de maneira necessária para alcançar
a compensação do SNC.
3. Danos aos sistemas visual e somatossensorial podem
limitar a disponibilidade destes sentidos como
alternativas para entradas vestibulares perdidas.
4. Problemas cognitivos e comportamentais fazem
adesão a um programa de exercícios vestibulares difícil.
5. A lesão intracraniana pode danificar estruturas neurais
importantes para o processo compensatório, resultando
em sintomas persistentes e numa recuperação
prolongada.
Um plano de tratamento abrangente que incorpore exercícios
de reabilitação vestibular que foram modificados para se ajustar às
limitações anteriores é uma forma eficaz de permitir que pacientes
com TCE ganhem independência funcional e minimizem sintomas
persistentes e incapacitantes da patologia do sistema vestibular.
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Capítulo 27 • AVALIAÇÃO E MANEJO DO PACIENTE COM LESÃO CEREBRAL TRAUMÁTICA E DISFUNÇÃO VESTIBULAR
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CAPÍTULO 28
Tontura não vestibular
e Desequilíbrio:
Sugestões para pacientes
Com enxaqueca e
Doença de pouso
Desequilíbrio
Neil T. Shepard, PhD ÿ Annamarie Asher, PT
Definição de
Tontura não vestibular
Existem inúmeras causas para os pacientes reclamarem de
sintomas relacionados com vertigem, desequilíbrio, tontura e/ou
instabilidade e combinações dos mesmos.
Embora a maioria dessas queixas surjam associadas a insultos diretos
limitados ao aparelho vestibular periférico, outros locais de origem com
distúrbios específicos
pode manifestar sintomas de natureza semelhante. Vestibular e
programas de reabilitação do equilíbrio são orientados por sintomas para
tanto os critérios de entrada quanto o desenvolvimento dos planos de
tratamento, não específicos do local da lesão ou do diagnóstico.
Portanto, o manejo do paciente com equilíbrio
distúrbio por meio da reabilitação vestibular e do equilíbrio
programas para controlar e/ou eliminar os sintomas é
potencialmente aplicável a uma ampla variedade de etiologias e
locais das lesões.1–3 Resultados dispersos na literatura mais antiga têm
sugeriram que a abordagem utilizada para a periferia estável
458
insulto vestibular geral (isto é, sem queixas de sintomas que ocorrem
espontaneamente) pode ser aplicado com sucesso para
o paciente com problemas de equilíbrio não vestibular.4
Existe agora uma literatura crescente abordando o uso
da terapia de reabilitação vestibular e do equilíbrio (VBRT)
técnicas em pacientes que não sejam periféricos diretos ou
lesões vestibulares centrais.5–12 O objetivo deste capítulo
é, portanto, revisar os resultados de pacientes com
distúrbios do equilíbrio não vestibular aos quais foram aplicadas
técnicas de VBRT. Isto será realizado
através da revisão de estudos populacionais publicados para enxaqueca
e transtornos de ansiedade/pânico. Nossa experiência com pacientes
com mal de débarquement também é apresentado. A maior parte
do capítulo concentra-se na enxaqueca e nas tonturas associadas à
ansiedade. Esses dois distúrbios individualmente ou
já que as comorbidades são comumente causas diretas de tontura e
queixas de equilíbrio e causa frequente
de falta de progressão em casos unilaterais estáveis
lesões vestibulares.
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Capítulo 28 • TONTURA E DESEQUILÍBRIO NÃO VESTIBULAR: SUGESTÕES PARA PACIENTES COM ENXAQUECA
Os três grupos de pacientes aqui discutidos foram identificados
como apresentando sintomas que sugerem que um programa de VBRT
pode ser aplicável. A inclusão em programas terapêuticos deste tipo é
considerada apropriada se os sintomas do paciente forem:
1. Provocado por movimento da cabeça ou visual.
2. Constante e exacerbada por movimentos visuais ou da
cabeça.
3. Déficits funcionais identificáveis para equilíbrio
e/ou marcha mesmo que o movimento da cabeça ou visual
não interfira.
Esses critérios descrevem uma condição estável, que não varia
em seu caráter geral com o tempo, como ocorreria com pacientes que
descrevem sintomas que ocorrem apenas de maneira espontânea, sem
provocação ou aviso.
Aqueles pacientes com queixa de eventos espontâneos de desequilíbrio,
com ou sem vertigem, são considerados inadequados ou têm mau
prognóstico para o uso da reabilitação vestibular e do equilíbrio
secundário à presença de seus eventos espontâneos.2 Dos três grupos
de pacientes revisados, aqueles com enxaqueca são o grupo que
provavelmente apresentará eventos espontâneos de vertigem ou
sintomas de tontura/desequilíbrio.
Portanto, ao avaliar a eficácia da VBRT para este grupo, é importante
reconhecer se os sujeitos do estudo atenderam aos critérios gerais
previamente listados para uso da VBRT.
Doença de pouso
A maioria dos indivíduos que saem de um navio (e, ocasionalmente, de
um trem ou após longas excursões de carro) após um cruzeiro de um dia
ou mais experimentam uma sensação contínua de balanço e/ou outras
formas de movimento linear a bordo.
Estas percepções são especialmente proeminentes quando o indivíduo
está sentado ou parado e normalmente diminuem após 12 a 36 horas.5,13
Para uma pequena percentagem de pessoas saudáveis, a sensação de
movimento não desaparece após o intervalo habitual; diz-se que eles
têm mal de débarquement (MDD). Foi sugerido que esta perseveração
de sensações de movimento predominantemente lineares quando o
paciente está parado ou envolvido na deambulação resulta de uma
variedade de causas, com o tema específico de que o sistema central é
lento na readaptação a uma superfície de suporte imóvel para ficar em
pé, sentado , ou mentir.5,14 Com base em um estudo de caso, Lewis14
sugere que as características de frequência e aceleração do veículo
estimulador são mimetizadas na expressão dos sintomas pelo paciente
com TDM.
459
Em geral, os testes de função de equilíbrio de natureza tradicional
não mostram resultados fora dos limites normais no paciente com TDM.
Os testes específicos dos órgãos otolíticos só recentemente se tornaram
mais acessíveis ao centro de equilíbrio de rotina e, até agora, nenhum
estudo foi relatado sobre o estado medido diretamente dos órgãos
otolíticos no TDM. A implicação é que esse distúrbio não envolve mau
funcionamento identificável do mecanismo periférico, especialmente dos
canais semicirculares. Embora as habilidades de controle postural
estejam geralmente dentro dos limites normais do ponto de vista clínico,
Nachum e colegas15 demonstraram, em um estudo prospectivo de grupo
de controle com tripulantes da Marinha, que as habilidades de controle
postural eram piores no grupo suscetível ao TDM.
A história natural deste distúrbio é a resolução espontânea dentro
de 6 a 12 meses, embora alguns pacientes continuem a apresentar
sintomas por um período consideravelmente mais longo. Há uma
preponderância feminina na população geral com TDM.5 Como a
maioria dos pacientes não apresenta sintomas específicos provocados
por movimentos de cabeça, mas têm a percepção de déficits de equilíbrio,
os programas terapêuticos fornecidos a esses pacientes envolvem
equilíbrio. Atividades.
Pacientes com TDM constituem uma população pequena, uma
das maiores séries, a de Hain e colegas,5 relatando 27 indivíduos.
Portanto, descrevemos um pequeno grupo de pacientes a partir de nossa
própria experiência – 6 pacientes atendidos em nossa clínica durante um
intervalo de 4,5 anos – para observar a eficácia da aplicação de VBRT
nesta população. Cada um dos pacientes atendeu aos critérios listados
anteriormente em relação à apresentação dos sintomas para uso de um
programa de VBRT. Para descartar a possibilidade de envolvimento
instável do sistema periférico, excluímos quaisquer pacientes com
queixas de eventos espontâneos. A determinação do local da lesão foi
baseada em uma série completa de estudos incluindo, mas não se
limitando a, eletronistagmografia (ENG), avaliação motora ocular extensa,
teste rotacional da cadeira e posturografia dinâmica.16 Não foram obtidas
indicações que implicassem lesão periférica . envolvimento do sistema.
Os pacientes de nossa pequena amostra não foram tratados com
medicamentos durante o período em que foram submetidos à TRV.
O resultado da terapia foi indicado por duas medidas globais, pontuação
de incapacidade e pontuação de sintomas pós-terapia.
Além disso, foram utilizadas uma única medida específica de sensibilidade
ao movimento da cabeça, o quociente de sensibilidade ao movimento
(MSQ) e a posturografia dinâmica para controle postural.2 Os resultados
da medida específica da posturografia dinâmica foram normais e
inalterados em todos os pacientes antes e depois terapia. Atribuímos
pontuações de incapacidade com base no questionamento de cada
paciente quanto ao efeito dos sintomas nas atividades diárias. As
pontuações de incapacidade são definidas da seguinte forma:
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460 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO

Pontuação Descrição
ÿ Tabela 28-1 RESULTADO DA TERAPIA
0 Sem deficiência; sintomas insignificantes. PARÂMETROS PARA QUATRO
1 Sem deficiência; sintomas incômodos. DE SEIS PACIENTES COM MAL
2 Incapacidade leve; realiza trabalho habitual POUSAR
deveres, mas os sintomas interferem
atividades externas. Incapacidade Pós-Terapia
3 Sintoma de alteração de pontuação
Incapacidade moderada; sintomas perturbam
[Pré-terapia na pontuação MSQ
desempenho de ambas as tarefas habituais de trabalho
Pontuação]
e atividades externas.
4 Incapacidade grave recente; em medicina Caso 1 1 [2] 3.3 1

sair ou teve que mudar de emprego por causa de

Caso 2 2 [3] 1
sintomas; afastado do trabalho por menos de 12
meses.
Caso 3 3 [4]
5 Incapacidade grave de longo prazo; incapaz de
trabalha há mais de 1 ano ou tem Caso 4 1 [2] 0,8 1
incapacidade permanente estabelecida com
pagamentos de compensação.
centrado em andar com movimentos da cabeça e o lento
Uma pontuação de sintomas pós-terapia foi atribuída a cada movimentos de equilíbrio como os usados no tai chi.
paciente no momento em que ele ou ela iniciou uma manutenção A diferença entre a nossa experiência e a de
programa. A pontuação foi determinada pelas respostas a um Hain e colegas5 podem relacionar-se com o facto de que quanto maior
série de perguntas específicas pedindo ao paciente para comparar estudo utilizou um questionário, para que o uso do VBRT fosse
sintomas no final da terapia ativa com aqueles anteriores ao simplesmente relatado pelos participantes e não um evento controlado.
terapia. As pontuações são definidas da seguinte forma: Os participantes vieram de diversas áreas do
os Estados Unidos, então detalhes do foco de seu VBRT
Pontuação Descrição programas não estão disponíveis. Em geral, a aplicação de
0 não se espera que as técnicas tradicionais de reabilitação vestibular de
Nenhum sintoma permanecendo no final do
adaptação e habituação afetem este
terapia.
1 população. Aqueles com TDM basicamente não apresentam sintomas
Melhora acentuada dos sintomas;
quando em movimento a uma velocidade razoável. É quando
sintomas leves restantes.
2 eles estão parados ou se movendo lentamente que experimentam o
Melhora leve; definitivamente persistente
sintomas. Portanto, embora apenas anedóticas, as evidências
sintomas restantes.
3 mostradas na Tabela 28-1 sugerem que as atividades relacionadas
Nenhuma mudança nos sintomas em relação a
equilibrar em um formato lento, como o do tai chi, pode ser
período pré-terapia.
4 de alguma utilidade em pacientes com TDM enquanto aguardam a
Os sintomas pioraram com a terapia
processo de resolução natural. Além disso, o estudo de
atividades de forma persistente em relação
Hain e colegas5 sugerem que o uso de benzodiazepínicos
ao período pré-terapia.
separadamente ou com um programa de VBRT customizado
As descobertas desta pequena amostra, mostradas na Tabela têm um efeito positivo sobre os sintomas do TDM, mas a medicação
28-1, contrastam com aqueles relatados por Hain e colegas.5 Quinze supressora vestibular tradicional (meclizina ou
de seus 27 pacientes realizaram uma VBRT escopolamina) não são úteis.
programa cujos resultados foram descritos como sendo de produtividade
limitada. As medidas de resultados mostradas na Tabela
28-1 indicam melhora consistente dos sintomas e
Tontura associada à enxaqueca
incapacidade de antes para depois da terapia em nossos 4 pacientes Estudos epidemiológicos demonstram uma significativa
com acompanhamento. Tal como acontece com qualquer distúrbio em maior prevalência de sintomas vestibulares em pacientes
que a história natural é de resolução espontânea, deve-se ter cautela. com enxaqueca,17,18 e uma incidência significativamente maior de
ser exercitado ao tirar conclusões de um estudo de 4 pessoas enxaqueca em pacientes com queixas de tontura do que
amostra de melhoria. Com a ausência de sintomas provocados por encontrado na população geral não rastreada.19 É
movimentos da cabeça e de quaisquer problemas com relataram que em 30% a mais de 50% dos pacientes com
função do reflexo vestíbulo-ocular, atividades de habituação e adaptação enxaqueca, os sintomas de tontura estão inconsistentemente associados
não foram utilizadas. Em vez disso, o programa con- à dor de cabeça ou são completamente independentes de
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Capítulo 28 • TONTURA E DESEQUILÍBRIO NÃO VESTIBULAR: SUGESTÕES PARA PACIENTES COM ENXAQUECA
dor de cabeça.17,20–23 A frequência de achados anormais em
testes de ENG, teste de cadeira rotacional e posturografia
relatada por numerosos estudos é resumida por Furman e
colegas.24 Eles encontraram uma média de 9,9% de um total de
534 pacientes. com nistagmo espontâneo e até 54,2% com
assimetria anormal no teste da cadeira rotatória. Vários estudos
indicam uma perda neurossensorial da sensibilidade auditiva em
pacientes com diagnóstico de tontura associada à enxaqueca
(TAM).25 Em geral, as perdas de sensibilidade foram tipicamente
na faixa leve a moderada e em uma variedade de configurações.
A partir destas estatísticas, é evidente que a relação entre
enxaqueca e tontura é significativa.
Existem duas maneiras principais pelas quais a enxaqueca
pode causar problemas de equilíbrio e tonturas. Primeiro, a
enxaqueca pode causar sintomas de tontura e desequilíbrio em
um paciente que não apresenta déficit vestibular periférico ou
central, enquadrando-se na nossa definição de tontura não
vestibular. Em segundo lugar, a enxaqueca pode ser comórbida
com uma lesão vestibular periférica. Nesta segunda situação, a
condição de enxaqueca pode causar uma desaceleração do
processo de compensação central e resultar na redução da
eficácia com o uso de um programa VBRT. Embora esta segunda
situação não seja estritamente uma condição não vestibular, a
interação de uma condição não vestibular que causa um
prolongamento dos sintomas de tontura e a ocorrência comum
de enxaqueca em condições de tontura fazem com que a
consideração desta situação valha a pena neste contexto.
Consideramos agora o papel da reabilitação vestibular e do equilíbrio
em ambas as situações.
Whitney e associados6 conduziram um estudo retrospectivo
de 14 pacientes com MAD (sem indicações de envolvimento
vestibular periférico ou central) e 25 pacientes com envolvimento
vestibular periférico e história autorreferida de enxaqueca para
investigar o efeito da VBRT personalizada durante 1 a 11 meses.
de terapia ativa. Foram utilizadas múltiplas medidas de desfecho
que envolveram capacidade física para marcha (Índice Dinâmico
de Marcha [DGI]); intensidade dos sintomas autopercebida
(escala de 0 a 100), incapacidade autopercebida (Dizziness
Handicap Inventory [DHI]), com três subescalas de impacto
emocional, físico e funcional dos sintomas; e escala de confiança
na realização de atividades da vida diária (Escala de Confiança
do Equilíbrio Específico de Atividades [ABC]) (discussões
detalhadas dessas ferramentas são encontradas em outras partes
deste texto). Uma pontuação composta, utilizando uma
combinação ponderada das pontuações ABC, DHI e DGI, foi
utilizada para fornecer uma medida global de desempenho.
Este processo foi validado, mostrando uma forte correlação com
a pontuação de incapacidade de Shepard e Telian.26 No geral,
houve uma melhoria significativa (P 0,05) para todas as medidas
de resultados antes e depois da terapia. No entanto, dentro do
grupo MAD, embora a medida física de
461
a capacidade de marcha (DGI), a capacidade física percebida
(subescalas funcionais e físicas do DHI) e o escore composto
mostraram mudanças significativas na intensidade percebida dos
sintomas, no impacto emocional dos sintomas (subescala
emocional do DHI) e, em menor grau, na confiança em o
desempenho das atividades diárias (ABC; P 0,06) não apresentou
melhora significativa após a terapia. Em contraste, o grupo com
distúrbios periféricos e histórico de enxaqueca apresentou
melhora significativa pós-terapia ou uma tendência de melhora
significativa em todas as medidas de resultados (subescalas
físicas e funcionais do DHI; P < 0,06 ) .
Whitney e associados6 abordaram a questão do uso de
medicação comparando os resultados de todos os pacientes
submetidos à terapia medicamentosa antienxaqueca (7 do grupo
MAD e 10 do grupo com história de enxaqueca) com aqueles que
não tomavam medicação concomitante. Essa comparação
mostrou melhora estatisticamente maior para o grupo de
medicação no escore composto, DHI e DGI.
No entanto, quando esta mesma comparação foi realizada dentro
dos grupos MAD e histórico de enxaqueca, apenas o grupo MAD
apresentou maior melhora naqueles que estavam sob medicação.
O uso de medicamentos não teve efeito significativo no grupo
com história de enxaqueca.
Coletivamente, os resultados deste estudo sugerem que,
para pacientes com MAD, a mudança no desempenho físico não
resulta em melhora percebida, a menos que o distúrbio causador
subjacente da enxaqueca esteja sendo tratado com sucesso. Os
resultados também implicam que uma simples história de
enxaqueca com um distúrbio periférico não constitui
necessariamente uma comorbidade significativa que influenciaria
a compensação ou a eficácia da VBRT.
Para abordar a implicação de que uma simples história de
enxaqueca pode não ser um fator influente na eficácia da VBRT,
o mesmo grupo de investigadores conduziu um segundo estudo
retrospectivo envolvendo 31 pacientes com diagnóstico vestibular
periférico ou central (diferente de MAD) e uma história de
enxaqueca.7 Os controles históricos foram selecionados por meio
de revisão de prontuários para combinar com o grupo
experimental com base na idade de 5 anos, diagnóstico e valores
de testes de função vestibular, mas sem indicações de enxaqueca.
Ambos os grupos foram submetidos a VBRT customizado com
medidas de resultados conforme descrito no estudo anterior, com
a adição do teste Timed “Up and Go”, que quantifica a velocidade
com que uma pessoa é capaz de ficar de pé, andar 3 metros,
virar e retornar para a posição sentada (ver discussão em outra
parte deste texto). A mudança média em todas as medidas de
resultados mostrou melhora estatisticamente significativa (P
<0,05) após a terapia para ambos os grupos. Foi observada uma
mudança significativamente maior no DHI para o grupo controle
do que no grupo com enxaqueca, com todos os outros resultados
não mostrando diferença significativa entre os grupos. Quando
uma comparação do número de
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462 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO
pacientes de cada grupo que tinham o que eles definiram como um
melhora clinicamente significativa nas medidas de resultados, diferenças
estatísticas foram observadas para ABC e DGI
resultados, mostrando que mais pacientes no grupo controle
melhorou do que no grupo da enxaqueca. O outro resultado
medidas novamente não demonstraram uma diferença significativa,
embora para todas as medidas de resultados, mais das
o grupo controle teve melhorias clinicamente significativas
do que o grupo da enxaqueca. Embora tenha sido demonstrado que em
um grupo de pacientes com problemas vestibulares, mas sem história
de enxaqueca ou ansiedade, sua
a percepção do handicap está relacionada de maneira correlativa
ao seu comprometimento funcional.27 Este não foi o caso
com a coorte de pacientes com enxaqueca no segundo estudo
relatado pelo grupo Whitney.7
Em resumo, os programas VBRT parecem ter uma
papel a desempenhar no tratamento da tontura produzida pelo
quadro de enxaqueca ou em situações em que a comorbidade de
comprometimento do sistema vestibular e enxaqueca possa
interagir sinergicamente. Parece claro que embora o
Os programas VBRT são de ajuda positiva, o
os resultados nos pacientes com MAD ou com uma simples história
associada de enxaqueca não são tão eficazes quanto nos pacientes
sem complicações da enxaqueca. Isto parece ser em parte devido à
correlação reduzida entre a melhoria na
capacidade física e a percepção de incapacidade dos pacientes,
talvez causada por dores de cabeça contínuas, mesmo que o
componente de tontura pode ter sido reduzido ou eliminado. A implicação
é que o distúrbio subjacente
da enxaqueca deve ser tratada simultaneamente com o uso
de um programa VBRT para resultados máximos. Dado que
pacientes com enxaqueca têm uma sensibilidade significativa a
movimento (referido como desconforto de movimento espacial),24 o uso
de exercícios de movimento ativo da cabeça em um paciente com atividade
enxaquecas podem ser contraproducentes, e essa sensibilidade
pode limitar o uso de várias técnicas VBRT.
Tratamento da condição de enxaqueca com medidas comportamentais
e/ou métodos farmacológicos tem a oportunidade de
aumentar a eficácia de um programa VBRT simultâneo. Para abordar de
forma mais definitiva estas implicações,
estudo prospectivo de pacientes com MAD, identificados como atendendo
a critérios rígidos de definição para MAD,19
envolvendo uma comparação controlada entre
tratamento da condição de enxaqueca durante VBRT, para usar
de VBRT sem o tratamento da enxaqueca é necessário.
Ansiedade Primária e Pânico
A associação de transtornos psiquiátricos em geral, e
ansiedade, pânico e agorafobia em particular, têm prevalência em uma
população não selecionada de pacientes com tonturas que é
significativamente maior do que na população em geral.28–30
O leitor interessado é encaminhado para resumos da documentação
desta relação e possíveis mecanismos
de causa e efeito que estão além do escopo deste capítulo.31–33 Tal
como acontece com enxaqueca, ansiedade, pânico e fobia
evitações podem estar relacionadas à tontura como causa direta ou
como meio de interferir na compensação natural
processo.34–36 Vários mecanismos pelos quais os transtornos
psicológicos podem paralisar o processo de compensação, até mesmo
com o uso de esforços de VBRT para promover o processo,
foram propostas.34 Primeiro, e provavelmente o mais comum,
seria a evitação natural de situações e movimentos que provocam
sintomas de tontura ou desorientação que são produzidos atualmente ou
foram inicialmente
produzida por uma lesão do sistema vestibular periférico.
Essas reações comportamentais a um conjunto inicial de sintomas
são contraproducentes para as atividades necessárias para a produção natural
compensação vestibular central. As mudanças comportamentais
são alimentados pelo medo do perigo causado pelos sintomas
vivenciados, bem como pelo constrangimento de parecer fora de perigo.
controle quando os sintomas ocorrem. Se o comportamento mudar
continuar de forma ininterrupta, eles podem desenvolver
em uma doença psiquiátrica real, não muito diferente da agorafobia
e/ou levar à autogeração de uma parte dos sintomas originais, mesmo
que o transtorno inicial, como
vertigem posicional paroxística benigna, foi resolvida.32,34
Uma segunda consequência da evitação natural de
situações e movimentos é uma redução subconsciente em
a dependência de informações do sistema vestibular e pró-prioceptivo
levando ao uso obrigatório de recursos visuais
Informação. Essa mudança no aspecto cognitivo, motor e
respostas perceptivas aos sintomas levam então a mais
incidências de desequilíbrio em condições em que a informação visual é
inadequada para a manutenção de
postura ou orientação. Este círculo vicioso leva a mais
evitação e hipersensibilidade ao movimento visual como um
evento provocador de sintomas de desequilíbrio e desorientação.11,34
Essa hipersensibilidade às atividades diárias normais
entradas podem levar a outro mecanismo de interferência
com o processo de compensação. Neste caso, a excitação intensificada
leva a respostas autonômicas condicionadas
da ansiedade produzida pela exposição diária a estímulos visuais,
proprioceptivos e vestibulares normais. O
expressões somáticas da ansiedade (por exemplo, náusea, percepção
de oscilação anormal quando em pé, resposta ao medo) alimentam
a já alterada percepção, motora e evitação
mudanças.34
No aconselhamento dos pacientes quanto à possibilidade de que
uma grande parte ou todos os seus sintomas contínuos podem ser
relacionado ao transtorno de ansiedade, é claramente útil explicar
os mecanismos pelos quais isso poderia ocorrer secundário a
um insulto neurotológico inicial ao sistema vestibular.
Esta questão também é esclarecida pelo resumo de informações
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Capítulo 28 • TONTURA E DESEQUILÍBRIO NÃO VESTIBULAR: SUGESTÕES PARA PACIENTES COM ENXAQUECA
rizado nos trabalhos de revisão relacionando a anatomia direta
vias entre o sistema vestibular e as partes do cérebro conhecidas por
estarem envolvidas com a ansiedade,
pânico e reações de evitação do medo.31–33 Embora pouco seja
conhecido quanto aos efeitos diretos dos neurotransmissores e
outras ações químicas no processo de compensação,
alguma evidência foi encontrada de que o simples estresse por si só
interfere na compensação em ratos labirintectomizados unilaterais, o
que pode ser parcialmente explicado por
mudanças na concentração de uma biossíntese de esteróides
enzima.35 Informações desta natureza ajudam os pacientes
aceitar o conceito de que ansiedade, pânico e evitação
comportamentos têm uma base física e que o problema é
não “apenas na cabeça”, aliviando as preocupações sobre o estigma
que acompanha os transtornos psiquiátricos.
A discussão anterior tratou principalmente dos transtornos
psiquiátricos como desenvolvimentos secundários de um insulto.
ao sistema vestibular periférico ou central, produzindo
uma situação em que o processo de compensação é retardado
ou o transtorno de ansiedade está condicionado ao início
sintomas e então produz sintomas modelados após
aqueles do insulto. Embora estas duas situações possam
ser considerado “não vestibular”, mais pertinente a este
capítulo seria a situação em que um transtorno psiquiátrico é o transtorno
primário que se manifesta na forma de
queixas de tonturas vagas e desequilíbrio.
Um estudo de Staab e Ruckenstein 36 abordou a
questão de com que frequência esta última situação ocorre em
comparação com o desenvolvimento de psicopatologia secundária
a um insulto neurotológico. Esses investigadores também exploraram
se os transtornos psicológicos têm diferentes
características gerais e fatores de risco. Esta retrospectiva
revisão de 132 pacientes descobriu que os sujeitos poderiam ser
divididos em três grupos de acordo com o que se acreditava
ser a causa inicial dos sintomas de tontura.
Primeiro foram aqueles pacientes nos quais o transtorno de ansiedade foi
a única causa dos sintomas de tontura. O segundo foi
o grupo para o qual um distúrbio oneurológico identificável do sistema
vestibular periférico ou diagnóstico de
MAD, considerado um distúrbio oneurológico neste estudo,
exacerbou um transtorno de ansiedade preexistente. Terceiro foi o
grupo em quem um insulto vestibular periférico ou MAD
provocou um transtorno de ansiedade que interferiu na recuperação do
insulto inicial (os tipos de pacientes discutidos
anteriormente). Uma das descobertas surpreendentes foi a de
esta coorte total de pacientes, todos encaminhados
inicialmente para as queixas de tontura, um terço completo dos
os pacientes preencheram os critérios diagnósticos estabelecidos pela Staab e
Ruckenstein para transtorno de ansiedade ou pânico como único
causa das queixas de tontura. Nos outros dois
em terços, a exacerbação ou o desenvolvimento do transtorno de
ansiedade foi estimulado por um distúrbio oneurológico primário,
463
cada um em igual proporção. Portanto, cada grupo representou um
terço da coorte total. Esta descoberta por si só apoia a afirmação de
que a ansiedade e a tontura são um
relação de comunicação bidirecional,33 com cada transtorno primário –
ansiedade ou insulto neurotológico – capaz de
estimular o outro. A outra conclusão dominante foi que
pacientes com condições prodrômicas de ansiedade eram muito
maior probabilidade de sofrer ataques de pânico completos e/ou graves
transtornos de ansiedade. Aqueles sem os fatores de risco de ansiedade
antes do insulto vestibular ou desenvolvimento de MAD foram
mais propensos a ter transtornos de ansiedade leves e menores
comportamentos de evitação.36 O reconhecimento desta diferença
de um prospectivo diagnóstico pode ser útil no
desenvolvimento de um plano de tratamento para pacientes com essas
problemas.
Considerações sobre o tratamento de pacientes com combinações
de tontura e ansiedade, independentemente de
ansiedade ou um insulto ao sistema vestibular periférico
é a lesão primária, comece com as ferramentas disponíveis para
esta população. Os medicamentos demonstraram ser modestamente
eficazes no controle tanto da tontura quanto do
condição psiquiátrica, principalmente inibidores da recaptação da
serotonina.33,37 Esses mesmos medicamentos também são sugeridos
no paciente com ansiedade, tontura e enxaqueca
juntos.33,38 Do ponto de vista terapêutico, o desenvolvimento
de terapias cognitivas e comportamentais foi demonstrada
eficaz para transtornos depressivos e de ansiedade leves quando
em comparação com medicação.32 As técnicas cognitivas
trabalhar para ajudar um paciente a reconhecer processos de pensamento que
iniciaria, amplificaria ou sustentaria uma ansiedade ou fóbica
comportamento. O uso de exposição e dessensibilização foram
parte das técnicas iniciais da terapia comportamental. O
duas terapias têm clara sobreposição e se complementam
outros, na medida em que são frequentemente usados juntos.32
As técnicas VBRT envolvem uma quantidade significativa de
atividade de exposição, semelhante à usada na terapia comportamental.
Embora o uso de VBRT seja proposto principalmente para
promover o processo de compensação, pode muito bem servir
como uma técnica de dessensibilização e uma forma de comportamento
terapia, especialmente em pacientes com ansiedade primária leve
distúrbio que resulta em queixas de tontura.4,32 A combinação de
técnicas terapêuticas de reabilitação cognitiva, comportamental e
vestibular pareceria uma solução lógica
maneira de lidar com as queixas de sintomas complexos neste grupo de
pacientes.
Uma tentativa de testar esta afirmação foi mostrada em um
estudo prospectivo e randomizado de grupo controle que utilizou
terapia cognitivo-comportamental combinada com VBRT.9 O
técnicas cognitivo-comportamentais foram adicionadas para ver
se era viável combinar tais técnicas em um
grupo de pacientes idosos que de outra forma seriam adequados
candidatos a um programa de reabilitação vestibular. Lá
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464 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO
houve melhorias significativas no tratamento versus nenhuma
grupo controle de tratamento para tempo de caminhada e valor DHI.
Infelizmente, nenhuma mudança foi observada nas medidas de
ansiedade ou depressão. Embora este estudo não tenha mostrado
nenhum efeito prejudicial da combinação da terapia
técnicas, é difícil avaliar qualquer eficácia de
a adição de aspectos cognitivo-comportamentais porque o
a comparação foi com um controle sem tratamento.
Um segundo estudo separou os efeitos do comportamento
terapia e de VBRT, tratando os pacientes primeiro com terapia
comportamental e depois tratando-os com VBRT em
um esforço para ver o que cada terapia tinha a oferecer aos pacientes
com agorafobia e disfunção vestibular.10 O resultado principal foi uma
melhora em uma medida global
intensidade dos sintomas com a terapia comportamental e
nenhuma mudança nos indicadores adjuvantes de ansiedade e
mobilidade. No entanto, depois do VBRT, novas mudanças no indicador global
foi visto juntamente com as medidas adjuvantes. Este resultado
apoia o uso de VBRT em pacientes com transtornos de ansiedade,
embora as indicações para terapia periférica direta ou
o envolvimento vestibular central é mínimo.10
Indicações para apoiar o uso de VBRT geral em populações de
pacientes com comorbidades de ansiedade,
pânico, agorafobia e tontura na atenção primária
nível por um terapeuta ou por uma enfermeira de cuidados primários foram
mostrado em dois grandes, projetados prospectivamente, randomizados,
estudos controlados.8,12 Em ambos os estudos, mudanças significativas
foram anotados para o grupo de tratamento em medidas físicas
e medidas de bem-estar, incluindo aquelas de ansiedade
e depressão, em comparação com os grupos controle.
Por fim, a forma que uma reabilitação vestibular
as tomadas do programa podem fazer uma diferença significativa no
eficácia da VBRT em pacientes com
mudanças perceptivo-motoras, como aquelas anteriormente
discutido - relacionado à confiança obrigatória em recursos visuais
dicas. Em um estudo prospectivo e controlado, dois
grupos de pacientes, todos submetidos a uma forma convencional de
VBRT sem melhora, foram iniciados
em programas personalizados de reabilitação vestibular. O
grupo experimental recebeu trabalho de terapia suplementar
direcionado à dessensibilização de estímulos visuais por meio direto
exposição a uma variedade de eventos provocativos de movimento visual
sob diferentes condições de suporte, desde sentado até
caminhada.11 Os resultados mostraram que ambos os grupos melhoraram
em todas as medidas de resultado. No entanto, o experimento
grupo teve uma melhora maior, bem como uma melhora estatisticamente
maior nas medidas relacionadas à visão
sensibilidade. Embora ambos os grupos tenham melhorado nas medidas
de ansiedade, essas melhorias foram vistas como correlacionadas
com melhora da sensibilidade visual, explicando a
maior melhora nas medidas diretas de ansiedade observadas em
o grupo experimental.11 A implicação deste estudo é
incorporação de técnicas que podem ser difíceis de
desenvolver ou controlar em um programa doméstico tradicional e
personalizado pode exigir um formato de visita repetida para especialistas
exposição a estímulos em pacientes específicos, especialmente aqueles
com ansiedade comórbida e uma clara dependência excessiva de
estímulos visuais.
Em resumo, embora toda a área do tratamento
de tontura comórbida com transtornos psiquiátricos está apenas em
na sua infância, parece haver um apoio razoável para a
uso de VBRT de alguma maneira. Como era a situação para
tontura relacionada à enxaqueca, atenção de alguma forma deve ser
ser pago à condição psiquiátrica comórbida, que
devem ser abordados diretamente para a resolução eficaz do
sintomas de tontura sendo expressos. É possível que
o uso do VBRT por si só pode cumprir esse papel quando atua como
uma forma de terapia comportamental para condições leves de
ansiedade ou evitação mínima sem complicações de pânico
ou agorafobia.
Considerações Metodológicas
para avaliação e tratamento
Desenvolvimento
Embora os dados atuais sobre a utilização de técnicas de reabilitação
vestibular nas condições discutidas como “não vestibulares” estejam
apenas aparecendo na literatura em
estudos bem realizados, não há indicações no momento de que o
processo de avaliação usado para desenvolver VBRT
os programas devem ser alterados para as situações discutidas.
O processo de avaliação utilizado para casos unilaterais e bilaterais
a hipofunção vestibular (descrita neste texto) tem
focado na determinação de atividades provocativas no
forma de estímulos oculares/cabeça e/ou de movimento visual que
causar sintomas e identificação de déficits funcionais
de equilíbrio e marcha. Este processo também reconhece défices
equilíbrio e marcha que são a queixa principal, sem a presença de
sintomas transitórios ou constantes de
vertigem ou tontura. Portanto, o uso de um formato consistente para
avaliação desses pacientes é geralmente adequado. O que precisa de
atenção especial no
condições descritas anteriormente é a tomada do
história do paciente em quem há evidência de TDM, MAD ou
os transtornos psiquiátricos apareceriam pela primeira vez. Estar familiarizado
com perfil para TDM, possuindo questionamento estruturado
para suspeita de MAD,19,24 e abordando o histórico geral e
comportamentos característicos de ansiedade, pânico,
e evitação fóbica 31,32 permitirá ao terapeuta
personalizar ainda mais o plano de manejo geral para coordenar com
outras atividades de tratamento recomendadas
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Capítulo 28 • TONTURA E DESEQUILÍBRIO NÃO VESTIBULAR: SUGESTÕES PARA PACIENTES COM ENXAQUECA
(veja outra discussão neste texto sobre esses transtornos). Isso é
não é irracional, com base em padrões de encaminhamento, que
o terapeuta pode ser o primeiro a reconhecer o TDM ou o
comorbidade de enxaqueca e/ou condição psiquiátrica como
um contribuinte significativo para os sintomas do paciente. Esse
reconhecimento deve suscitar discussão com o responsável
médico para uma ampliação do plano geral de tratamento.
Identificação de pacientes para os quais o sintoma
queixas não são o resultado direto de um insulto ao sistema de
equilíbrio por si só não impede o uso de um exame vestibular
e programa de reabilitação do equilíbrio como tratamento adjuvante
para esses pacientes. No entanto, requer aconselhamento do paciente
quanto a metas realistas e medidas apropriadas.
ênfase em qual deve ser o tratamento primário
modalidade. Para transtornos com história natural de resolução
espontânea, como o TDM, deve-se ter cautela
sobre assumir os efeitos de um programa de terapia.
Embora a VBRT esteja se mostrando eficaz,
são necessários esforços para desenvolver uma melhor compreensão
como a VBRT pode ser integrada a outros métodos de tratamento
para pacientes com distúrbios do sistema não vestibular.
Mudanças nos programas de tratamento podem beneficiar os pacientes
com déficits multissensoriais, como aqueles com desequilíbrio
associado ao envelhecimento ou com traumatismo craniano
considerado em outra parte deste texto. Também é possível que novos
estratégias de tratamento combinadas podem ter melhores resultados
para o paciente tradicional com lesão vestibular periférica.
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466 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO
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CAPÍTULO 29

Diagnóstico e
desequilíbrio não vestibular
Tontura Cervicogênica
Richard A. Clendaniel, PT, PhD ÿ Robert Landel, PT, DPT, OCS

A tontura cervicogênica é, na melhor das hipóteses, um assunto controverso.
O termo tende a ser usado para descrever uma variedade
de entidades, algumas das quais são teoricamente mais
prováveis do que outras, incluindo ataxia cervical,
nistagmo cervical e vertigem cervical. Como a vertigem é
definida como a ilusão de movimento (rotação, inclinação
ou deslocamento linear) e, portanto, é restritiva, o termo
tontura cervicogênica, em vez do termo antigo “vertigem
cervical”, é usado neste capítulo para se referir a sintomas
de tontura ( incluindo vertigem, desequilíbrio e tontura)
decorrentes da coluna cervical.
Vários processos diferentes foram levantados
como a causa da tontura cervicogênica. Esses
mecanismos fisiopatológicos incluem irritação do
plexo vertebral simpático, insuficiência vertebrobasilar
(VBI) e sinais aferentes proprioceptivos alterados da
coluna cervical superior. Esta última causa potencial
de tontura é de particular interesse devido ao grande
número de pacientes com lesões cervicais ou dores
no pescoço que são atendidos por fisioterapeutas.
Esta causa específica de tontura também é talvez a mais controversa.
Um dos grandes problemas na identificação de
pacientes com tontura cervicogênica é a falta de um
teste concreto, sensível e específico para esta
entidade. Do ponto de vista terapêutico, entretanto, a
controvérsia em torno da tontura cervicogênica pode
ser acadêmica. Se um indivíduo apresentar sintomas
cervicais além de tontura, a abordagem holística seria
tratar o problema cervical e também a tontura. O objetivo deste capítulo
revisar as bases anatômicas e fisiológicas da tontura
cervicogênica, resumir os achados científicos
relacionados à tontura cervicogênica, abordar os
métodos clínicos de avaliação da tontura cervicogênica
e discutir possíveis estratégias de manejo para essa condição.
Etiologias Propostas
Síndrome Simpática
Cervical Posterior Barré1
sugeriu que problemas cervicais poderiam irritar o
plexo vertebral simpático, levando à constrição da
artéria auditiva interna e à diminuição da perfusão do
labirinto, o que induziria vertigem. Há pouca evidência
objetiva, no entanto, para apoiar esta hipótese.
Além disso, a circulação intracraniana é controlada
independentemente do sistema simpático cervical. Portanto,
é difícil ver como uma lesão cervical poderia levar à
restrição do fluxo sanguíneo para o ouvido interno.
Insuficiência Vertebrobasilar
Outra possível causa de tontura decorrente da coluna
cervical é a oclusão das artérias vertebrais por esporões
osteoartríticos2 ou instabilidade occipitoatlantal.3 A VBI e a
isquemia vertebrobasilar podem surgir de uma variedade
de causas, incluindo embolia, aterosclerose de grandes
artérias, é de pequenas artérias e dissecção arterial e pode ocorre
doença

467
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468 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO

em vários locais ao longo do curso das artérias vertebrais Dados os sinais e sintomas mistos típicos de VBI,
e basilares.4 Existem dois locais onde pode ocorrer acredita-se que a presença de crises episódicas e isoladas
oclusão física ou, em casos extremos, dissecção da artéria de vertigem, na ausência de sintomas associados por mais
vertebral. Um deles está na coluna cervical superior, de 3 semanas, seja raramente causada por doença
depois que a artéria vertebral sai do forame transverso e vertebrobasilar.9 Além disso, crises de queda, que têm sido
segue ao redor das vértebras cervicais superiores móveis. atribuídos à isquemia transitória da circulação posterior,
O outro local potencial para oclusão está no segmento nunca foram encontrados isoladamente nos casos do New
inicial da artéria vertebral, antes de entrar no forame England Medical Center – Posterior Circulation Registry.4,11
transverso.5 Em teoria, as artérias vertebrais podem ser Em resumo, embora seja improvável que a tontura como
comprimidas durante a rotação ou extensão cervical, como único sintoma surja da isquemia vertebrobasilar, o a
ocorre quando uma pessoa alcança um objeto suspenso. possibilidade de VBI deve ser pelo menos considerada com
prateleira, vira a cabeça ao dar ré em um veículo ou sofre base na história e nos sintomas do paciente. Os testes
manipulações na coluna cervical. Em indivíduos normais, clínicos para VBI e sua utilidade são descritos em detalhes
as artérias carótidas fornecem circulação colateral suficiente posteriormente neste capítulo.
para prevenir os sintomas.6 Em indivíduos com doença
vascular aterosclerótica, a circulação cerebrovascular pode Sinais proprioceptivos alterados
estar comprometida a ponto de a compressão das artérias
vertebrais poder levar à VBI. O mecanismo pelo qual a dor ou disfunção cervical pode
Embora exista um substrato anatômico que possa levar a sintomas de tontura não foi identificado. Uma
vincular a tontura cervicogênica à VBI, não está claro se os hipótese é que a inflamação ou irritação das raízes cervicais
sintomas da VBI correspondem aos da tontura ou das articulações levaria a uma incompatibilidade entre
cervicogênica. Os sintomas associados ao VBI podem ser as informações vestibulares, visuais e cervicais. Essa
bastante diversos. Em um estudo com 65 pacientes com incompatibilidade multissensorial levaria aos sintomas
diagnóstico de VBI, Williams e Wilson7 verificaram que a atribuídos à tontura cervicogênica, e os sintomas seriam
vertigem foi o sintoma inicial em 48% dos casos. A mais aparentes durante os movimentos da cabeça (Fig.
vertigem causada por VBI geralmente tem início abrupto, 29.1). Em teoria, uma vez que o sistema nervoso central (SNC) tenha se
é de curta duração (vários minutos) e pode estar associada
a náuseas e vômitos.8 Esses sintomas são semelhantes
aos de alguém com déficit vestibular, mas a vertigem em
pacientes com VBI está geralmente associada a outros
sintomas relacionados à isquemia em áreas irrigadas pela
circulação posterior – normalmente incluindo alucinações
visuais, perda de visão, ataxia, ataques de queda,
dormência ou fraqueza que afetam ambos os lados do
corpo, sensações viscerais, defeitos
no campo visual , diplopia e dores de cabeça.7,9 A
vertigem pode ser um sintoma inicial isolado, mas
normalmente está misturada com outros sintomas de VBI.10
Dos mais de 400 pacientes com isquemia vertebrobasilar
cujos dados são inseridos no New England Medical Center
– Posterior Circulation Do registro, menos de 1% apresentou
um único sinal ou sintoma (não necessariamente vertigem
ou tontura).4,11 Indivíduos com isquemia vertebrobasilar
secundária a estenose ou oclusão das artérias vertebrais
geralmente apresentam ataques isquêmicos transitórios
(AIT) com sintomas de tontura, comprometimento da visão Figura 29.1 Diagrama esquemático da hipótese de
e perda de equilíbrio, consistentes com isquemia no incompatibilidade multissensorial. As entradas periféricas
vestibulocerebelo e na medula.12 Nos casos de dissecção (vestibulares, cervicais e visuais) convergem para as estruturas
vestibulares centrais e afetam a função oculomotora, a função
da artéria vertebral, o principal sintoma é dor cervical
de equilíbrio, o reflexo vestíbulo-ocular (VOR) e a percepção de
posterior que pode irradiar para a região do ombro. Além tontura. A disfunção cervical (representada pela linha curva) levaria
disso, esses indivíduos geralmente apresentam dores de a uma incompatibilidade entre as entradas vestibulares, visuais e
cabeça occipitais, tontura, diplopia e sinais medulares e cerebelares laterais.5,13
cervicais. Essa incompatibilidade multissensorial levaria aos sintomas atribuídos à ton
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Capítulo 29 • DIAGNÓSTICO E DESEQUILÍBRIO NÃO VESTIBULAR: TONTURA CERVICOGÊNICA
às entradas somatossensoriais alteradas (assim como o sistema
é capaz de se adaptar a estímulos vestibulares alterados), o
os sintomas de tontura cervicogênica diminuiriam mesmo
embora a disfunção subjacente permanecesse. Porque
os sintomas atribuídos à tontura cervicogênica podem
continuar por longos períodos, esta explicação, embora
atraente, permanece controverso. As seguintes seções
revisar a literatura que aborda o papel dos sinais proprioceptivos
cervicais alterados na geração de sinais e
sintomas de tontura.
Anatomia e Fisiologia
Há uma convergência de proprioceptivos cervicais e
informações vestibulares em toda a medula espinhal, tronco cerebral,
córtex cerebral e cerebelo.14 Uma revisão detalhada
da evidência anatômica está além do escopo deste
capítulo; no entanto, uma breve revisão das evidências fisiológicas
pertinentes, que sugere que as entradas cervicais podem
desempenhar um papel na tontura, é justificado. Surgem sinais
proprioceptivos cervicais importantes para os reflexos posturais do pescoço
dos receptores articulares e tendinosos localizados na parte profunda
estruturas da coluna cervical superior.15 McCouch e
colegas15 demonstraram que os reflexos tônicos do pescoço em
gatos foram mediados através dos receptores articulares, em vez de
a musculatura cervical. O papel dos fusos musculares paravertebrais
profundos nesta região não está claro e pode ser
dependente da espécie.16–21
Além de sua influência nos reflexos posturais do pescoço, acredita-
se que a propriocepção da coluna cervical superior seja
responsável pela geração do reflexo cervico-ocular
(COR), que, quando presente, complementa o reflexo vestíbulo-ocular
(RVO) em frequências mais baixas de movimento.22
Rubin e associados23 registraram a partir de neurônios no
núcleo vestibular de gatos que respondeu tanto à estimulação vestibular
(rotação de corpo inteiro) quanto aos movimentos de
o tronco em uma cabeça fixa. Apoio adicional para a hipótese de que a
propriocepção cervical pode influenciar a função vestibular
função vem do trabalho de Hikosaka e Maeda.24
Esses investigadores relataram que, no gato, a função vestibular
a excitação do nervo abducente foi inibida por
contralateral e facilitada pela estimulação elétrica ipsilateral das raízes
dorsais cervicais ou articulações facetárias. Além disso, eles relataram
que esses efeitos foram observados com
estimulações em C2 e C3, mas não com estimulações em C5
ou inferior.
Esses estudos indicam que a propriocepção cervical,
particularmente da coluna cervical superior, pode desempenhar um papel
papel no controle postural e pode ter um efeito sobre
função vestibular. É importante lembrar que
estudos foram realizados em anestesiados ou descerebrados
preparações animais e que as respostas em pessoas acordadas, normais
469
seres humanos que funcionam bem podem ser totalmente diferentes. Na Luz
dos achados fisiológicos e da convergência anatômica dos estímulos
cervicais e vestibulares, as seções a seguir exploram se os sinais
proprioceptivos cervicais podem
contribuir para sintomas de vertigem ou desequilíbrio e
influenciar a função do sistema vestibular ou a estabilidade postural.
Achados após lesões da coluna cervical
Vários estudos em animais e humanos investigaram alterações
oculomotoras e de equilíbrio após
lesões induzidas experimentalmente na região cervical superior
coluna ou lesões cervicais.
Em relação às lesões cervicais, o principal
o foco da pesquisa tem sido em distúrbios associados à chicotada
(WADs), um conjunto diversificado de sintomas (incluindo dor de cabeça,
tontura, parestesia, anestesia, bem como cervical,
dor torácica, lombar e nas extremidades superiores) que ocorrem
após uma lesão cervical em flexo-extensão.25 Embora a maioria
indivíduos se recuperam do WAD, os sintomas, que podem
ser grave, persiste em uma proporção significativa desses indivíduos.
Com base nas conclusões de vários estudos,
lesão cervical parece ter pouco efeito sobre o sistema oculomotor e
vestibular, mas pode levar a distúrbios
no controle postural.
Achados Oculomotores
A ablação proprioceptiva cervical foi realizada
tanto pela secção das raízes dorsais quanto pela injeção de
anestésicos locais no pescoço. Igarashi e colegas de trabalho26
relataram os efeitos oculomotores observados após ambos os locais
injeções anestésicas e transecção unilateral do
Raízes dorsais C1 e C2 em macacos-esquilo. Lidocaína
(Xilocaína) (1 mL de solução a 1%) sem epinefrina
foi injetado nas regiões profundas do pescoço unilateralmente no
animais experimentais, e na região superficial posterior do pescoço ou
na parede abdominal em indivíduos controle.
Os animais foram colocados no escuro e seus movimentos oculares
foram registrados. Não houve evidência de nistagmo espontâneo nem
no grupo experimental nem no controle.
grupos após a injeção. O nistagmo optocinético foi utilizado como
uma medida da função vestibular neste estudo. Optocinético
nistagmo, a resposta reflexiva do movimento ocular a um
estímulo visual de campo completo em movimento, é um estímulo visual mediado
resposta que viaja através do sistema óptico acessório,
uma via neural subcortical, até os núcleos vestibulares.
Aqui os sinais são processados em conjunto com o
entrada aferente vestibular para gerar olho compensatório
movimentos. O nistagmo optocinético foi medido pré e pós-injeção em
10 animais por meio de um
estímulo optocinético rotativo ( aceleração de 1 grau/seg2 para cima
a 200 graus/seg). Igarashi e colegas de trabalho26 relataram bidi-
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470 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO
quedas reccionais tanto na componente lenta como na componente rápida
velocidades oculares componentes do nistagmo optocinético em
os sujeitos experimentais. Os grupos de controle também
demonstraram declínios na velocidade ocular do componente lento
pós-injeção. Os investigadores afirmaram que havia uma
diferença estatisticamente significativa no componente lento do olho
mudanças de velocidade entre o experimental e o controle
grupos, e inferem a partir deste achado que a pró-priocepção cervical
contribui para o comportamento oculomotor.
Duas questões levantam questões sobre sua conclusão.
Primeiro, os investigadores relataram um aumento estatisticamente significativo
diferença usando um valor P igual a 0,066, que excede
o nível de probabilidade geralmente aceito para significância
estatística. A maioria dos investigadores não rejeitaria a hipótese nula
hipótese de que não há diferença entre os grupos
com este valor P. Em segundo lugar, os declínios na velocidade do
componente rápido do nistagmo no experimental
grupo e na velocidade da componente lenta do
nistagmo visto nos grupos de controle argumentaria que
o anestésico local tem um efeito difuso e sistêmico sobre o
sistema nervoso, em vez de um efeito específico sobre o
sistema vestibular ou optocinético através de vias pró-prioceptivas
cervicais. Se o anestésico tivesse um efeito
efeito localizado na função vestibular mediado por
vias proprioceptivas cervicais, não se
espere ver mudanças no componente rápido do nistagmo, que não é
mediado pelo sistema vestibular. Além disso, não se esperaria ver
mudanças
os grupos controle, nos quais o anestésico foi administrado em local
distante das estruturas cervicais profundas.
O mesmo grupo de investigadores registrou resultados semelhantes
medidas em cinco macacos seguindo a seção da raiz dorsal C1 e C2
esquerda. Eles não relataram nistagmo espontâneo
mas observou respostas optocinéticas assimétricas como
em comparação com as respostas pré-operatórias, que haviam sido
simétrico. A velocidade ocular do componente lento foi diminuída
durante a estimulação optocinética no sentido horário ( valores de P
variando de 0,03 a 0,09). O nistagmo pós-rotatório
(velocidade de rotação 200 graus/seg) foi medida em quatro
macacos no pré-operatório e após C1 e C2 dorsal esquerdo
seções de raiz. Durante os primeiros 2 dias de pós-operatório, o
macacos demonstraram uma diminuição na velocidade máxima lenta
velocidade componente do olho após rotações no sentido anti-horário.
Os investigadores afirmam que esta foi uma diminuição
estatisticamente significativa e que o efeito foi provavelmente devido à perda influência cervical no OKAN pode desempenhar um papel no
de entrada proprioceptiva da coluna cervical para os núcleos
vestibulares. Como no experimento anterior, no entanto, eles
utilizou um valor de P igual a 0,06 como nível de significância.
Essa diferença de resposta durou pouco. No quinto dia
após a seção da raiz dorsal, o olho componente lento
as respostas de velocidade foram maiores que os valores de controle
e não houve assimetria aparente nas respostas.
Além da significância estatística questionável, as respostas
que esses investigadores observaram ao
estímulos optocinéticos e o estímulo rotacional não foram
consistente. A estimulação optocinética no sentido horário induz
nistagmo com componente lenta de velocidade ocular para a direita
e a componente rápida da velocidade ocular para a esquerda (nistagmo
de batimento à esquerda). Nos seres humanos, esta estimulação também
induz uma sensação de rotação no sentido anti-horário. O nistagmo
pós-rotatório após a rotação no sentido anti-horário bate à direita
(componente lento do olho).
velocidade para a esquerda e velocidade componente rápida do olho para o
direita) e seria acompanhado por uma sensação de rotação no
sentido horário nos humanos. Se as seções da raiz dorsal fossem
ter um efeito assimétrico na função vestibular,
seria de se esperar que a resposta à estimulação optocinética fosse
diminuída durante as rotações no sentido horário
e que o nistagmo pós-rotatório seria diminuído
após uma rotação da cadeira no sentido horário. Ambas as condições
provocariam nistagmo de batimento esquerdo, bem como
induzindo uma sensação de rotação para a esquerda em humanos. Embora
Ishigara e colaboradores26 sugerem que seus achados apoiam o
papel da propriocepção cervical na função oculomotora e vestíbulo-
ocular normal, suas interpretações
deve ser tomada com cautela à luz dos dados.
Com base na convergência anatômica de
sinais vestibulares, proprioceptivos cervicais e visuais
do trato óptico acessório em neurônios do tipo II no
núcleos vestibulares,27,28 Karlberg e Magnusson29 propuseram
que a propriocepção cervical assimétrica pode
afetam o pós-nistagmo optocinético (OKAN), o nistagmo presente no
escuro após a cessação do
estímulo optocinético. Esses pesquisadores mediram o OKAN
em indivíduos normais e saudáveis com a cabeça em posição neutra,
girado passivamente 70 graus para qualquer lado e ativamente
girado de 60 a 70 graus para qualquer lado. Eles descobriram que
velocidade inicial, duração e posição cumulativa do olho
Os OKAN diminuíram significativamente quando o estímulo
optocinético foi girado na direção da cabeça passiva.
rotação em comparação com o OKAN com a cabeça em
neutro. Quando o estímulo optocinético foi no sentido oposto à
rotação da cabeça, não houve diminuição
na resposta OKAN. Uma diminuição semelhante no OKAN
duração e posição cumulativa dos olhos ocorreram durante
rotação ativa da cabeça. Os pesquisadores sugerem que isso
provocação de sintomas de tontura em indivíduos com
dor e disfunção cervical.
Embora Karlberg e Magnusson29 tenham realizado
seu estudo em humanos normais, os resultados podem apoiar a
descobertas de Igarashi e colegas de trabalho26 após C1 unilateral
e seção da raiz dorsal C2. Lembre-se que estes últimos investigadores
relataram uma diminuição no componente lento do olho.
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Capítulo 29 • DIAGNÓSTICO E DESEQUILÍBRIO NÃO VESTIBULAR: TONTURA CERVICOGÊNICA
velocidade do nistagmo pós-rotatório quando o componente lento foi
direcionado para o lado da raiz dorsal
seção. Karlberg e Magnusson29 relataram uma diminuição
na componente lenta da velocidade quando o nistagmo optocinético
estava na mesma direção da rotação da cabeça. Se um
assume que a rotação da cabeça para a esquerda induz uma entrada
assimétrica dos proprioceptores cervicais (maior
à direita do que à esquerda devido ao estiramento dos fusos musculares),
os resultados dos dois estudos são qualitativamente semelhantes. Em
ambos os casos, as velocidades oculares da fase lenta
diminuíram em direção ao lado da diminuição da entrada pró-prioceptiva
cervical. Se este teste OKAN assimétrico
pode ser usado para identificar indivíduos com doença cervicogênica
a tontura ainda está para ser vista.
Vários outros estudos avaliaram oculomotores e
função vestibular em humanos após flexão-extensão
lesões na coluna cervical. Oosterveld e colegas30
conduziram estudos eletronistagmográficos (ENG) em 262
pacientes que apresentavam sintomas de cervical ou cervical e
dor na extremidade superior após experimentar aceleração
lesões na coluna cervical. Oitenta e cinco por cento destes
os pacientes apresentavam sintomas de tontura ou sensação de
flutuação. Os investigadores relatam que nenhum dos
os pacientes apresentavam vertigem rotacional. Nistagmo espontâneo
foi relatado em 165 pacientes (63%); 110 desses pacientes
(67%) também apresentavam nistagmo de posicionamento. Com base no
padrão de nistagmo espontâneo e de posicionamento nesses
165 pacientes, o nistagmo foi considerado de origem central
origem em 159 casos (96%). Achados oculomotores centrais,
incluindo nistagmo de mudança de direção, liso sacádico
perseguição e supressão visual prejudicada do VOR,
foram encontrados com frequência. A incidência de central individual
os sinais variaram de 26% a 43%. Os investigadores também
relataram que o nistagmo cervical estava presente em 168
pacientes, que pode ser simplesmente a manifestação normal
do COR. Como não há indicação da incidência de nistagmo cervical em
indivíduos normais,
não é possível determinar se esse achado é anormal. No
Com base nos resultados de seus estudos oculomotores, os
investigadores argumentaram que as lesões cervicais induzem lesões
difusas, em vez de bem localizadas, no SNC.
Toglia31 relatou resultados de ENG e cadeira rotativa em
309 pacientes que apresentaram sintomas primários de tontura
após lesão de aceleração de flexo-extensão na região cervical
coluna. Desses pacientes, 57% apresentaram prova calórica alterada
resultados (40% tiveram paresia significativa do canal e 22,5%
preponderância direcional significativa) e 51% tinham
resultados de testes rotacionais anormais. Esses dados apoiam a
ideia de que a doença do sistema vestibular periférico está frequentemente
presente em indivíduos que sofrem de efeito chicote
lesões. Pode-se argumentar que o valor calórico
fraquezas e assimetrias rotacionais foram devidas a não
471
disfunção vestibular periférica, mas ao comprometimento cervical
entrada para os núcleos vestibulares. Esta possibilidade é improvável,
no entanto, dada a entrada relativamente pequena do colo do útero
coluna vertebral para os núcleos vestibulares em comparação com a entrada de
o labirinto vestibular. Além disso, porque não havia
movimento cervical durante as provas calóricas ou rotacionais,
não haveria nenhuma razão fisiológica para esperar que o
respostas assimétricas surgiram da coluna cervical.
O teste de torção do pescoço de perseguição suave (SPNT)
foi proposto para identificar casos de tontura cervicogênica.
Este teste avalia o sistema de movimento ocular de perseguição suave
e é realizado com o pescoço em posição neutra e girado.
45 graus para a esquerda e para a direita. Olho de perseguição suave
os movimentos são registrados em cada posição. O ganho (o
relação entre a velocidade do olho e a velocidade do alvo) da resposta é
determinado para cada posição do pescoço, e a diferença
entre o ganho de perseguição suave em neutro e o ganho médio nas
posições giradas é calculado (o SPNT
diferença). Vários estudos demonstraram um aumento significativo nos
valores de diferença de SPNT entre indivíduos com WAD e indivíduos
normais, bem como entre indivíduos com WAD e indivíduos normais.
indivíduos com WAD e aqueles com doença de Ménière ou
vertigem central.32–34 Além disso, esses estudos mostraram
um aumento significativamente maior na diferença SPNT em
indivíduos com WAD e queixas concomitantes de tontura em comparação
com indivíduos com WAD, mas sem tontura,
sugerindo que a tontura é um componente crítico.
É possível que a gravidade da dor cervical seja a
componente crítico nos valores de diferença do SPNT. Ambos
Tjell e Rosenhall32 e Treleaven e colegas34
notaram que pacientes com DVA e tontura tiveram maior
queixas de dor do que pacientes com DVA, mas sem tontura. Treleaven
e colegas34 avaliaram o papel da dor
níveis em suas análises do SPNT. Eles encontraram misto
resultados: se eles agrupassem dados de todos os pacientes com WAD,
houve uma correlação fraca, mas estatisticamente significativa
(correlação de Spearman [ÿ] 0,27) entre os níveis de dor e as diferenças
do SPNT, de modo que com o aumento da dor
níveis, houve um aumento na diferença do SPNT. Sobre
por outro lado, houve uma relação negativa significativa entre as
diferenças do SPNT e os níveis relatados de
dor/incapacidade em pacientes com WAD, mas sem tontura,
de modo que aqueles com maior dor tenderam a ter um menor
Diferença SPNT. Embora as alterações na diferença do SPNT sejam
maiores em pacientes com WAD, há alterações significativas na
diferença do SPNT em indivíduos com
outras causas de dor cervical, como espondilose cervical
e fibromialgia, em comparação com indivíduos normais.33
Independentemente da etiologia exata das alterações no SPNT,
fatores nociceptivos ou proprioceptivos, os resultados não
sugerem uma relação entre dor cervical, pró-priocepção cervical e
controle oculomotor do SNC.
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472 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO
Tentativas foram feitas para determinar a sensibilidade e
especificidade do SPNT, mas os estudos apresentam falhas de
design que levantam questões sobre sua validade. Tjell e
Rosenhall32 determinaram a sensibilidade e especificidade do
SPNT usando 2 desvios padrão da média do valor do SPNT
encontrado em controles saudáveis como limite para determinar
um resultado de teste normal/anormal. Para o grupo controle,
combinaram os controles saudáveis, indivíduos com doença de
Ménière e aqueles com vertigem central, pois não houve
diferenças nos resultados entre esses grupos. A comparação dos
indivíduos com DVA e tontura com o grupo “normal” conferiu ao
SPNT sensibilidade de 90% e especificidade de 91%.
Comparando os indivíduos com DVA mas sem tontura com o
grupo “normal” deu ao SPNT uma sensibilidade de 56% e uma
especificidade de 91%. Um dos problemas deste estudo é que
ele utilizou uma análise post hoc de sensibilidade e especificidade,
já que os indivíduos foram diagnosticados como normais ou com
DMA com tontura, e DAM, mas sem tontura antes do teste
propriamente dito. Para determinar adequadamente a sensibilidade
e especificidade do SPNT, o teste deve ser realizado de forma
cega em uma população mista que não tenha sido previamente
selecionada e categorizada quanto ao diagnóstico. Além disso,
nos cálculos de sensibilidade e especificidade de um teste, o
nível limite para resultados de testes normais/anormais deve ser
determinado independentemente dos dados da população
testada. O teste SPNT, portanto, sugere que existe alguma
correlação entre a gravidade do WAD e as alterações observadas
no teste, embora a natureza exata desta correlação não seja
conhecida neste momento. O teste SPNT mostra-se promissor,
mas não foi adequadamente validado para uso na identificação
de indivíduos com tontura cervicogênica.
Deve-se ter cuidado ao extrapolar os estudos em animais
aqui citados para humanos, porque parece haver diferenças
específicas entre espécies. A injeção de anestésicos locais na
musculatura cervical superior posterior em animais e humanos
produz diferentes respostas oculomotoras.
De Jong e associados35 relataram que a injeção de um
anestésico local em gatos, macacos e coelhos induziu nistagmo.
O nistagmo induzido no gato e no coelho durou de vários minutos
a uma hora ou mais. O nistagmo no macaco durou apenas
alguns minutos e foi suprimido pela visão. Em coelhos com
labirintectomias bilaterais, a injeção do anestésico local não
induziu nistagmo, indicando que o nistagmo é gerado através do
sistema vestibular.36 Em macacos, o anestésico local não teve
efeito sobre o nistagmo optocinético, pós-nistagmo optocinético
ou calórico. nistagmo.
Esses investigadores também injetaram anestésico local em dois
indivíduos humanos e não observaram nistagmo em nenhum
dos indivíduos. Portanto, a natureza do nistagmo induzido pelo
colo do útero parece ser específica da espécie.
Em resumo, embora existam entradas cervicais conhecidas
para os núcleos vestibulares e uma convergência de entradas
cervicais, visuais e vestibulares no SNC, não parece que as
lesões cervicais ablativas tenham um efeito profundo nos
sistemas oculomotor ou vestibular em humanos.
Foi demonstrado que os distúrbios cervicais induzem alterações
na movimentação suave, mas os estudos até o momento não
foram capazes de diferenciar entre indivíduos com dor cervical
apenas e aqueles com dor cervical mais tontura.
Achados de equilíbrio e proprioceptivos
Em contraste com os resultados inconclusivos de vários testes
oculomotores em indivíduos com suspeita de tontura cervicogênica,
os testes de equilíbrio e sentido cinestésico cervical podem ser
mais benéficos no diagnóstico desse distúrbio. De Jong e
associados35 descreveram ataxia em todas as espécies após
injeções de anestésico local na região cervical. Os gatos
demonstraram ataxia e hipotonia ipsilaterais à injeção e tiveram
tendência a cair para esse lado. Os coelhos também apresentaram
comportamento complexo após injeção unilateral; eles primeiro
caíram e rolaram para o lado da injeção, depois desenvolveram
lateropulsão e depois demonstraram hipotonia ipsilateral. Da
mesma forma, quando secções radiculares cervicais unilaterais
foram realizadas em coelhos que haviam sido previamente
submetidos a labirintectomia unilateral, os coelhos caíram para
o lado da labirintectomia e rolaram ao longo do longo eixo de
seus corpos. A direção do rolamento dependia do lado da
labirintectomia e era independente do lado da secção da raiz
cervical. Embora o nistagmo induzido pelo anestésico local em
macacos tenha sido pequeno comparado ao do gato, a ataxia foi
maior. Os macacos apresentaram inclinação da cabeça e do
tronco de aproximadamente 10 graus em direção ao lado da
lesão e acentuada ataxia dos membros ipsilaterais. A injeção de
um anestésico local em seres humanos resultou em tontura e
sensação de lateropulsão. Houve um desvio de postura em
direção ao lado da injeção, bem como um apontamento ipsilateral
para o passado. Quando os seres humanos estavam em decúbito
dorsal, a injeção produziu a sensação de que a cama estava
rolando para o lado da injeção. Embora a injeção de anestésico
local tenha sido sem dúvida um estímulo extraordinariamente
potente, ela produziu resultados tanto posturais quanto perceptivos
que se poderiam esperar ver em casos de estímulos
proprioceptivos cervicais alterados.
Vários estudos examinaram o controle do equilíbrio em
indivíduos com sintomas cervicais com e sem queixas associadas
de tontura. Esses estudos utilizaram diversas manipulações e
modos de medição para determinar o papel que a dor cervical
pode desempenhar no equilíbrio em pé e para estabelecer um
teste para tontura cervicogênica. Na maior parte, esses estudos
documentaram que a dor cervical leva a uma interrupção da
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Capítulo 29 • DIAGNÓSTICO E DESEQUILÍBRIO NÃO VESTIBULAR: TONTURA CERVICOGÊNICA
equilíbrio permanente, que foi postulado como sendo devido a
uma interrupção das entradas proprioceptivas.
Alund e colegas37 mediram o equilíbrio em pé
em pacientes com dor cervical crônica e associada
sintomas de vertigem ou desequilíbrio, que foram comparados
àqueles obtidos em controles saudáveis normais, pareados por idade e
para pacientes com dor cervical crônica, mas sem
vertigem ou desequilíbrio associado. A oscilação postural foi medida
com posturografia dinâmica (Equitest, Neurocom
Internacional Inc, Clackamas, OR). Os assuntos foram
testado com os olhos abertos em condições estáveis e com referência de oscilação
condições da plataforma (testes de organização sensorial 1 e 4).
Os sujeitos realizaram os testes com a coluna cervical em
neutro, flexão, extensão, flexão lateral para a direita e
esquerda e rotação para a direita e para a esquerda. Os assuntos com
dor cervical também realizou os testes com a cervical
coluna na posição mais dolorosa. Quando os sujeitos realizaram os
testes em uma plataforma estável, não houve diferença entre grupos ou
posições de teste. No entanto, com o
teste realizado em uma plataforma com referência de oscilação, o
pesquisadores encontraram diferenças entre grupos, bem como
com diferentes posições cervicais. Todos os três grupos de assuntos
geralmente demonstrou aumento da oscilação quando o colo do útero
coluna estava fora da posição anatomicamente neutra. O
pacientes com dor cervical e tontura tiveram oscilação significativamente
maior do que os controles saudáveis quando a coluna cervical estava
em posição neutra. Os sujeitos com dor cervical
e tontura tiveram maior influência do que indivíduos com dor cervical,
mas sem tontura quando a coluna cervical foi segurada
nas posições mais dolorosas. Com base nessas descobertas, os
pesquisadores concluíram que a posturografia dinâmica pode ser um
método apropriado para determinar a
presença de tontura cervicogênica. Não determinaram a especificidade
e a sensibilidade do teste, que deve
ser examinado antes que o teste possa ser clinicamente útil.
Karlberg e colegas38,39 descreveram alterações
no controle postural em indivíduos com suspeita de tontura cervicogênica
e em indivíduos com dor cervical e irradiada nos membros superiores.
Eles não mencionaram se
os indivíduos com dor no quarto superior apresentavam queixas de
tontura ou desequilíbrio. Controle postural nesses estudos
foi avaliada utilizando uma plataforma de força e medindo a
movimento (velocidade de oscilação e variação de oscilação) do centro de
pressão. Esses investigadores induziram oscilação corporal com
vibradores ligados aos músculos gastrocnêmios ou ao
musculatura cervical posterior. Comparado com a idade e
controles pareados por sexo, os indivíduos com quarto superior
a dor teve maior velocidade e maior variância de oscilação
com os olhos fechados quando qualquer um dos locais foi vibrado.39
Num estudo subsequente, Karlberg e colegas38
avaliou a dinâmica postural (medidas de rapidez,
rigidez e amortecimento determinados a partir de um modelo de pêndulo
invertido de controle de apoio) para três grupos. Usando
473
a oscilação do corpo induzida pela vibração descrita anteriormente,
mediram os parâmetros de controle postural em indivíduos com suspeita
de tontura cervicogênica, indivíduos
com um surto recente de neurite vestibular e em condições normais
indivíduos saudáveis. O grupo com suspeita de cervicalgia
causa da tontura demonstrou menores valores de rigidez
do que os grupos de neurite normal ou vestibular. Em
Além disso, o grupo de tontura cervicogênica apresentou maior
valores de amortecimento que o grupo normal. Usando Fisher
análise discriminante linear e a rapidez, rigidez,
e valores de amortecimento, os investigadores foram capazes de
distinguir indivíduos com tontura cervicogênica de ambos
os indivíduos normais e aqueles com neurite vestibular.
Eles também foram capazes de diferenciar os sujeitos com
neurite vestibular dos indivíduos normais.
Os resultados destes dois estudos dão suporte adicional
à hipótese de que distúrbios cervicais em geral levam a
distúrbios no controle postural, possivelmente por distorção da informação
proprioceptiva. Karlberg e colegas38 relatam que um testador ingênuo
usando este método poderia
classificar corretamente 78% dos indivíduos com doença cervicogênica
tontura, então a avaliação do controle postural pode ser um teste
para tontura cervicogênica. No entanto, como os investigadores
observe que a especificidade do teste ainda não foi determinada. Dois
outros pontos devem ser levantados em relação a este
teste. Primeiro, a sensibilidade deste teste foi calculada usando
dados de indivíduos previamente identificados com tontura cervicogênica,
e não em uma população mista, com
o examinador cego para o diagnóstico. Em segundo lugar, embora
Este teste pode ser promissor como ferramenta de diagnóstico, pois
incorpora cálculos e medidas que não são atualmente
parte das ferramentas de avaliação de equilíbrio disponíveis comercialmente.
Finalmente, Treleaven e colegas40 avaliaram o equilíbrio em pé
usando o Clinical Test for Sensory Interaction
no Equilíbrio em indivíduos normais e indivíduos com
WAD, metade dos quais apresentava queixas associadas de desequilíbrio
e tontura. A quantidade de oscilação postural foi
registrado por meio de uma plataforma de força e analisado com
análise de wavelets. Como grupo, os indivíduos com WAD
tiveram maior influência do que os indivíduos normais da mesma idade.
Além disso, os indivíduos com WAD e reclamações
de tontura teve maior influência do que os indivíduos com
WAD, mas sem tontura. Como observado anteriormente por estes
investigadores, indivíduos com DAO e tontura tiveram
maiores queixas de dor do que indivíduos com WAD, mas
sem tontura. Os investigadores notaram correlações moderadas e
estatisticamente significativas (correlação rho de Spearman
coeficientes 0,32–0,41, P 0,01) entre os níveis de dor e
oscilar a energia nas diversas condições de teste para os indivíduos com
WAD (grupos combinados com tontura e não tontura).
Nenhuma tentativa foi feita para determinar a sensibilidade ou
especificidade deste teste. Os resultados deste estudo apoiam ainda mais
a proposição de que a entrada proprioceptiva cervical alterada
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474 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO
ou dor cervical pode levar a respostas de equilíbrio perturbadas.
Deve-se ter cuidado na interpretação desses resultados,
entretanto, como lesões vestibulares não foram descartadas no
sujeitos do estudo, exceto pelo histórico do paciente.
Outra linha de investigação fornece informações adicionais
apoio à hipótese de que problemas cervicais, WAD em
em particular, pode levar à alteração do sentido cinestésico cervical.
Vários estudos demonstraram uma diminuição do colo do útero
cinestesia em indivíduos com queixas de dor cervical
dor. Revel e colaboradores41 relataram que indivíduos com
dor cervical crônica, em comparação com indivíduos normais,
tinha uma capacidade diminuída de realocar a cabeça no tronco
(na ausência de pistas visuais) após uma cabeça ativa
rotação. Usando um valor limite de 4,5 graus, estes
os pesquisadores determinaram que o teste tinha uma sensibilidade de
86% e uma especificidade de 93%. Em um estudo subsequente,
Revel e colaboradores42 mostraram uma diminuição na cervical
cinestesia em pacientes com dor cervical crônica. Em
Além disso, eles descobriram que os pacientes inscritos em um
programa de retreinamento cinestésico em combinação com terapia
analgésica médica experimentaram melhorias na cinestésica.
faixa de sentido e rotação cervical, bem como uma diminuição na
dor em comparação com pacientes que receberam apenas terapia
analgésica médica. O programa de treinamento utilizado neste
estudo é descrito mais adiante neste capítulo.
Estudos subsequentes avaliaram a cinestesia cervical em
indivíduos com DVA e tontura. Semelhante ao
descobertas relatadas pelo grupo Revel, Heikkilä e
Wenngren43 descobriu que indivíduos com WAD tinham maior
erros de reposicionamento cervical do que indivíduos normais.
Observaram também que indivíduos com DVA e queixa de tontura
apresentaram maior reposicionamento cervical
erros do que indivíduos com WAD e sem queixas de
tontura. Não está claro se este erro maior se deve
à tontura associada (e suposta influência sobre
vestibular) ou o aumento da dor cervical que
é normalmente encontrado em indivíduos com WAD e tontura.
Heikkilä e Wenngren43 não relataram os níveis de dor em
os dois subgrupos com WAD. Eles observaram, no entanto, que
indivíduos com DVA e sintomas radiculares
também apresentaram maiores erros de reposicionamento cervical
do que indivíduos com DVA e sem sintomas radiculares, sugerindo
que a extensão da lesão e os níveis de dor resultantes,
pode ser o fator crítico para determinar a extensão do
erros de reposicionamento cervical.
Treleaven e colegas44 também notaram maiores erros de
reposicionamento cervical para rotação, bem como extensão em
indivíduos com WAD do que em indivíduos normais. Quando
esses investigadores compararam resultados em indivíduos com
WAD e tontura e indivíduos com WAD, mas sem
tontura, notaram que os indivíduos com tontura associada
apresentavam erros de reposicionamento cervical significativamente
maiores (4,5 graus vs. 2,9 graus) para rotação em
uma direção. A diferença no reposicionamento cervical
erros entre esses dois grupos se aproximaram da estatística
significância (3,9 graus vs. 2,8 graus) para rotação em
A direção oposta. Não houve diferença entre
os dois grupos WAD no erro de reposicionamento para movimentos
de extensão cervical. Esses investigadores relataram
que os indivíduos com WAD mais tontura tiveram maior
pontuações no índice de dor cervical, mas não fez nenhuma tentativa
de correlacionar o nível de dor com a extensão da dor cervical.
erro de reposicionamento.
Os resultados desses estudos sugerem que o colo do útero
a cinestesia é perturbada após lesão na coluna cervical.
Prejuízos cinestésicos semelhantes foram relatados com
dor ou lesão em outras articulações, como o tornozelo,45
joelho,46,47 e ombro.48 A interrupção do sentido cinestético cervical
tem sido usada como uma possível explicação
para o mecanismo por trás da tontura cervicogênica.
Embora este seja um mecanismo plausível para
tontura, o fato de que nem todos os indivíduos com WAD e
cinestesia cervical prejudicada têm queixas de tontura prejudica o
argumento. Certamente a extensão
a lesão e o nível de comprometimento cinestésico cervical
pode ser um fator para determinar quais indivíduos apresentam
tontura.
A ataxia induzida por lesão em humanos, as alterações
visto no controle de postura em indivíduos com dor cervical,
e os erros de reposicionamento cervical associados a distúrbios
cervicais dão suporte à hipótese de que a propriocepção cervical tem
um papel no controle do equilíbrio e,
possivelmente, tontura cervicogênica. O mecanismo do
o distúrbio postural não é resolvido. Existem diversas explicações
possíveis para os déficits de equilíbrio/proprioceptivos observados.
Primeiro, indivíduos com doença da coluna cervical
ou doença do disco cervical pode ter compressão do
medula espinhal e os tratos espinhais retransmitindo as informações
proprioceptivas das extremidades inferiores, o que poderia
causar os distúrbios posturais observados. Muitos dos
indivíduos com dor cervical ou tontura, no entanto, têm
sem achados de compressão da medula espinhal em exames radiológicos ou
exame clínico, tornando este achado um achado improvável
causa dos déficits posturais.49
Em segundo lugar, a entrada proprioceptiva imprecisa de
receptores sensibilizados nas cápsulas articulares ou na região cervical.
musculatura pode criar uma incompatibilidade sensorial entre
estímulos vestibulares e proprioceptivos, o que poderia
levar a sintomas de tontura e alteração do controle postural.50
Terceiro, em vez de criar uma incompatibilidade sensorial, o
sentido cinestésico cervical alterado pode levar a imprecisões
representação da posição da cabeça em relação ao tronco.
Como o sistema vestibular está fisicamente localizado no
cabeça, a saída do sistema vestibular deve ser modulada em relação
à posição da cabeça no tronco para
controlar o equilíbrio. Se o CNS receber informações imprecisas
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Capítulo 29 • DIAGNÓSTICO E DESEQUILÍBRIO NÃO VESTIBULAR: TONTURA CERVICOGÊNICA
Quanto à posição da cabeça em relação ao tronco, a modulação das
respostas vestibulares pode ser inadequada,
resultando no desequilíbrio observado. Em ambos
casos, os sintomas seriam maiores durante a cabeça
movimentos, quando proprioceptivos vestibulares e cervicais
as entradas estariam mudando.
Finalmente, pode não ser uma ruptura do colo do útero
receptores cinestésicos, mas a dor real na região cervical
região, que leva aos déficits observados de equilíbrio e propriocepção.
Estudos de Rossi e colegas51,52
mostrou que a dor muscular tônica induzida quimicamente pode
alterar o sentido de posição do membro afetado na ausência
de qualquer dano real aos receptores musculares ou articulares. O
estudos também demonstraram mudanças nos potenciais evocados
somatossensoriais em nível cortical, e não em nível cortical.
medula espinhal, após indução química do músculo
dor.52 Com base na natureza dos estímulos utilizados e
os efeitos medidos, esses pesquisadores concluíram que
alteração nos potenciais evocados somatossensoriais refletiu
alterações nas vias proprioceptivas. Um terceiro estudo
demonstrou inibição do nível cortical e espinhal
excitabilidade motora como resultado de dor muscular induzida
quimicamente.53
A partir dos resultados desses estudos, pode-se levantar a
hipótese de que a dor cervical alterará o sentido proprioceptivo
no pescoço, levando ao controle inadequado da cabeça
no porta-malas. Lembre-se dos estudos clínicos discutidos
anteriormente que os déficits de controle postural e
os erros de reposicionamento aumentaram com o aumento dos níveis
de dor cervical. Independentemente dos mecanismos reais envolvidos,
parece que distúrbios cervicais podem levar a alterações
equilíbrio e senso de posição cervical que podem estar relacionados a
sintomas de tontura. Resta ver, no entanto,
se algum desses testes pode ser utilizado para identificar indivíduos
com tontura cervicogênica.
Exame
Na falta de um teste definitivo para tontura cervicogênica, o diagnóstico
é baseado nos sinais do indivíduo e
sintomas e na ausência de alterações otológicas ou neurológicas
causas para os achados clínicos. Um paciente com suspeita
tontura cervicogênica geralmente se apresenta com desequilíbrio ou
tontura, dor cervical, ataxia ou
instabilidade e movimento cervical limitado. Os movimentos da cabeça
geralmente agravam os sintomas. Outra doença
processos, como ataxia cerebelar e espinhal, bilateral
perda vestibular, vertigem de posicionamento paroxística benigna
(VPPB) e perda vestibular unilateral crônica
manifestar sinais e sintomas semelhantes. Esses otológicos e
causas neurológicas de tontura também podem causar restrição
movimento cervical e dor no pescoço devido à proteção muscular do
pescoço para limitar os movimentos da cabeça.
475
Consequentemente, a presença de desequilíbrio ou
tontura, dor cervical, ataxia ou instabilidade,
e o movimento cervical limitado não é consistentemente indicativo
de uma causa cervical da tontura, e o processo de tomada de decisão
clínica deve primeiro descartar ou descartar as causas otológicas e
neurológicas dos sintomas. Se o
sintomas são devidos a uma causa otológica ou neurológica, este
fato deve se tornar aparente com um exame clínico abrangente, testes
de função vestibular ou exames radiológicos.
avaliação. Se não houver causas neurológicas ou otológicas aparentes
para os sintomas, deve-se realizar uma avaliação mais detalhada.
avaliação detalhada do quarto superior. Esta avaliação
deve incluir avaliação da cervical ativa e passiva
amplitude de movimento, testes de instabilidade na região cervical superior
coluna vertebral, exame neurológico das extremidades superiores
(força, sensação e reflexos), palpação da musculatura da coluna
cervical e teste de mobilidade segmentar
a coluna cervical. Uma descrição detalhada desses procedimentos de
exame está além do escopo deste capítulo;
duas manobras de teste específicas, no entanto, são abordadas aqui.
Algumas autoridades recomendam testes para VBI durante
exame de triagem cervical antes do tratamento de
a coluna cervical é iniciada. Devemos enfatizar um
ponto em relação ao teste VBI na clínica. Estudos até o momento
demonstraram que os testes clínicos para artéria vertebral
compressão não têm sensibilidade adequada para governar
resolver o distúrbio (ver Richter e Reinking54 e Childs
e colegas55 para análises aprofundadas desta questão).
Portanto, um resultado negativo não exclui a possibilidade de
comprometimento da artéria vertebral.
Apesar da sua falta de utilidade como teste de rastreio,
estatutos e padrões de prática podem ditar o desempenho
de testes VBI. O teste para VBI geralmente consiste no teste de
compressão da artéria vertebral (extensão cervical e
rotação), normalmente realizada na posição supina. Isto
deve-se notar que esta posição de teste é semelhante à
posição final no teste Dix-Hallpike utilizado para avaliar
VPPB.56 Existem diferenças nos dois testes, pelo menos em
pacientes com amplitude de movimento cervical normal. O teste
para VBI envolve extensão e rotação completas, enquanto o
O teste de Dix-Hallpike envolve 45 graus de rotação e 10
a 20 graus de extensão cervical. Em pacientes com amplitude cervical
limitada, entretanto, o teste de Dix-Hallpike pode
envolvem movimentos nos limites de extensão e rotação.
Se um paciente com queixas de dor cervical e tontura apresentar
sintomas de tontura com o
Teste de Dix-Hallpike ou teste de compressão da artéria vertebral,
diferenciar entre VPPB e VBI pode ser problemático. Conforme
discutido anteriormente, é improvável que o VBI
produziria sintomas isolados de tontura ou
padrões característicos de nistagmo observados em pacientes
com VPPB. No entanto, dada a natureza e a gravidade do
déficits que podem resultar do VBI, gostaríamos de estar
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476 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO
capaz de diferenciar essas duas entidades. Esta diferenciação pode
ser feita se nos lembrarmos do seguinte
dois fatos: (1) a VPPB é provocada por mudanças na cabeça
posição relativa à gravidade, independentemente da posição do
coluna cervical, e (2) VBI devido ao movimento cervical é
causada pela posição da coluna cervical, independentemente da
posição da cabeça em relação à gravidade.
Consequentemente, pode-se testar a VPPB posicionando
a cabeça de um indivíduo (em relação à gravidade) em uma posição
idêntico ao teste de Dix-Hallpike sem extensão do pescoço, colocando
a pessoa em decúbito dorsal sobre uma mesa
que está na posição de Trendelenburg modificada (pé do
mesa elevada em relação à cabeça). Outro método é
realizar o teste de decúbito lateral para VPPB.57 Se a rotação cervical
também deve ser evitada, o indivíduo pode deitar-se
em posição parcialmente deitada de lado. Como o pescoço é mantido
em posição neutra com essas modificações de teste,
os sintomas provocados pelos testes não seriam atribuídos ao VBI.
De forma análoga, pode-se posicionar
coluna cervical do indivíduo em posição idêntica à
posição de Dix-Hallpike sem alterar a orientação da cabeça em
relação à gravidade. O paciente senta-se, flexiona os quadris para a
frente e, ao mesmo tempo, estende e
gira o pescoço. Essa sequência de movimentos coloca o
coluna cervical em posição idêntica à obtida em
os testes de Dix-Hallpike e de compressão da artéria vertebral,
mas a posição da cabeça do paciente permanece inalterada em
relação à gravidade. Mantendo a orientação vertical do
cabeça do paciente evita a ocorrência dos sinais e
sintomas da VPPB (que são provocados por alterações na
posição da cabeça em relação à gravidade). Portanto, quaisquer
sintomas associados a essa mudança de posição podem ser
atribuídos à compressão da artéria vertebral e ao VBI.
Outro método de teste para VBI, recomendado pela Associação
Australiana de Fisioterapia,
envolve fazer com que o paciente assuma ativamente as seguintes
posições de maneira sequencial: extensão, rotação,
e posição do quadrante (rotação e extensão).58 Cada
posição é mantida por 10 segundos enquanto o examinador
monitora o estado do paciente. Se os resultados dessas posições
são negativos (sem tontura, náusea, zumbido, dor de cabeça,
visão turva, fala arrastada, respostas lentas ou alterações faciais
ou parestesia de língua), o examinador repete as posições
usando movimentos passivos com sobrepressão. Este método de
teste, quando feito sentado, evita as mudanças severas de posição
da cabeça em relação à gravidade e pode ajudar
diferenciar entre VPPB e VBI. Em particular, se este
o teste é realizado primeiro na posição sentada e sem sinais
ou sintomas são observados, teste de Dix-Hallpike subsequente
resultados podem ser atribuídos à VPPB.
Quando os pacientes se queixam de tontura associada
com movimentos da cabeça sobre um tronco fixo, não se pode diferenciar
ferenciar, a partir dessa afirmação, se os sintomas
são atribuíveis a um distúrbio vestibular, cervicogênico
tontura ou uma combinação dos dois. Diferenciar
entre uma causa cervical da tontura e uma causa vestibular
causa da tontura, deve-se isolar os dois sistemas.
Um método é realizar uma variação clínica do pescoço
teste de nistagmo de torção ,59–61 onde não se procura
nistagmo, mas por provocação de sintomas, pois indivíduos sem
distúrbio cervical podem ter nistagmo com
esse teste. Para testar a coluna cervical isoladamente, deve-se
mova o corpo do paciente sob uma cabeça estável. Por exemplo, o
paciente gira o tronco em uma direção enquanto o
o examinador estabiliza a cabeça no espaço (Fig. 29.2A e B).
A provocação de sintomas (tonturas) com este teste
indicar um componente cervical para o distúrbio. Para testar o
sistema vestibular isoladamente, a cabeça e o corpo devem
mover-se juntos (em bloco). Para testar a rotação horizontal,
por exemplo, a cabeça e o tronco se movem como uma unidade, como em um
pivô em pé ou com o paciente sentado em uma cadeira ou sobre
um banco que irá girar (Fig. 29.2C). O examinador deve
estabilizar a cabeça em relação ao tronco com este
teste. A provocação de sintomas por este teste sugere uma
componente vestibular do distúrbio. É importante
execute a sequência completa para determinar
se os sintomas se originam da coluna cervical,
o sistema vestibular, ou ambos. Uma abordagem semelhante pode ser
utilizado para diferenciar entre vestibular e cervical
causas de tontura induzida por movimentos verticais da cabeça
(flexão-extensão cervical).
Outro método para avaliar se o
sintomas originam-se da coluna cervical é uma tentativa de
tração cervical manual. A teoria por trás desta técnica de exame é
que a descarga da coluna cervical pode
alterar as entradas somatossensoriais cervicais para o SNC.
Embora a descarga da coluna cervical possa ser realizada
de diversas maneiras, aplicação de tração enquanto o paciente
está sentado causa perturbação mínima do vestibular
sistema. Uma redução dos sintomas durante a tração
sugeriria um componente cervical para o distúrbio. O
O teste pode ser modificado colocando o paciente em um sintoma
posição provocadora antes de aplicar a tração manual
para testar o alívio dos sintomas. Este exame
técnica ainda não foi validada na literatura, mas
descobrimos que é clinicamente útil.
Gerenciamento
O tratamento em casos de suposta tontura cervicogênica é
direcionado aos achados clínicos e aos sintomas do paciente. O
tratamento da coluna cervical deve abordar
mobilidade restrita (devido a restrições articulares ou musculares
rigidez), hipermobilidade, aumento do tônus muscular, gatilho
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Capítulo 29 • DIAGNÓSTICO E DESEQUILÍBRIO NÃO VESTIBULAR: TONTURA CERVICOGÊNICA 477

A B

C
Figura 29.2 (A) Paciente queixa-se de sintomas de tontura com rotação da cabeça para a esquerda.
(B) Para avaliar a contribuição cervical para seus sintomas, sua cabeça está estabilizada no espaço e ela
vira o corpo para a direita. (C) Para avaliar a contribuição vestibular para seus sintomas, ela é rotacionada
em bloco à esquerda. Neste exemplo, o paciente está sentado em um banquinho giratório. O mesmo
procedimento de exame poderia ser realizado com o paciente em pé.

pontos, má postura cervical e comprometimento cervical os tratamentos podem incluir mobilização da coluna cervical,
cinestesia. Descrições detalhadas do tratamento exercícios de amplitude de movimento, exercícios de fortalecimento
abordagens para disfunção do quarto superior são cervical, exercícios de propriocepção cervical, mobilização de
além do escopo deste capítulo; o terapêutico tecidos moles e agentes terapêuticos.
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478 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO
Devido ao aparente papel da região cervical superior
coluna vertebral na geração de tontura cervicogênica, o tratamento
pode precisar ser focado nesta área. Numerosos
técnicas estão disponíveis para aumentar a mobilidade articular no
coluna cervical superior. As técnicas de tratamento descritas
aqui estão exemplos daqueles que foram bem tolerados
pelos pacientes, são relativamente fáceis de realizar e parecem
ser eficaz na melhoria da mobilidade cervical e na redução
dor. Além disso, os pacientes podem notar uma redução na
tontura. A primeira técnica é a distração occipito-atlas,
que pode ser realizado de diversas maneiras. Em uma técnica, o
paciente fica em decúbito dorsal e a cabeça do paciente é
apoiado pelo terapeuta. O terapeuta posiciona seu
mãos de modo que a linha nucal superior do paciente
o crânio está apoiado nas pontas dos dedos do terapeuta (Fig. 29.3A).
O terapeuta pode simplesmente permitir que a cabeça do paciente descanse
nas pontas dos dedos ou pode aplicar uma tração suave na parte superior
coluna cervical flexionando a falange metacarpo
A
B
Figura 29.3 Métodos de tração cervical: (A) O paciente
apoia a cabeça nas pontas dos dedos do terapeuta, e o terapeuta
pode inclinar-se para longe do paciente, proporcionando tração. (B) Uma
variação desta técnica faz com que o terapeuta apoie o paciente
região occipital nas palmas das mãos e dedos. Ao afastar-se de
paciente, o terapeuta pode aplicar tração na região cervical superior
coluna.
articulações ou afastando-se do paciente. Um segundo método
de realizar a tração é o terapeuta segurar
a região occipital do paciente na palma e nos dedos
(Fig. 29.3B). O terapeuta aplica tração inclinando-se
longe do paciente.
A segunda técnica é projetada para aumentar a rotação entre
C1 e C2 (Fig. 29.4). O paciente mente
supino. O terapeuta pré-posiciona a parte inferior da coluna cervical
do paciente em flexão. Esta posição pode ser combinada
com flexão lateral (não mostrado). Embora mantendo o
flexão cervical, o terapeuta então gira passivamente o
cabeça do paciente na direção de mobilidade restrita para o
fim do movimento passivo e sem dor. Se a preposição de
a coluna cervical inferior é mantida, esta rotação cervical ocorre
apenas na coluna cervical superior. Na faixa final,
o paciente tenta girar suavemente na direção oposta. Este movimento
é bloqueado pela mão do terapeuta. Depois
10 a 15 segundos, o paciente relaxa e o terapeuta
gira suavemente o pescoço do paciente na direção de
o movimento restrito. Esta técnica de tratamento é análoga às
técnicas de alongamento segurar-relaxar frequentemente usadas para
esticar a musculatura dos membros. A força gerada pelo
paciente durante a rotação ativa e resistida nesta técnica é mínima.
Dizer ao paciente para olhar na direção da rotação é muitas vezes
suficiente para gerar o
nível apropriado de força.
Tal como acontece com a maioria das técnicas de mobilização,
é importante fazer exercícios ativos para manter o equilíbrio.
alcance aumentado. Quaisquer descobertas de desequilíbrio ou movimento
a sensibilidade pode ser tratada com exercícios de movimento da cabeça,
exercícios de posicionamento ou habituação e exercícios de equilíbrio
descritos em outras partes deste livro. Além disso, deve ser iniciado
o retreinamento da cinestesia cervical. Exercícios
como aqueles descritos por Revel e colaboradores42 têm
demonstrou ser eficaz. Os componentes básicos deste
abordagem do exercício são as seguintes:
Figura 29.4 Mobilização de C1-C2 para aumentar a cervical
rotação para a esquerda.
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Capítulo 29 • DIAGNÓSTICO E DESEQUILÍBRIO NÃO VESTIBULAR: TONTURA CERVICOGÊNICA 479

Movimento lento e passivo da cabeça em decúbito dorsal com os

olhos fixos em um alvo.
Siga um alvo em movimento usando alternativamente
perseguição lenta e sacadas, com olhos e cabeça livres
movimento.
Exercícios sentado e em pé com visão periférica
restrita: • Movimentos
ativos da cabeça após um movimento lento
alvo em
movimento. • Movimentos ativos da cabeça para manter
o olhar fixo em um alvo enquanto o tronco é movido passivamente.
• Fixação em um alvo e memorização da cabeça
posição; em seguida fechando os olhos, realizando rotação
máxima, retornando à posição inicial e abrindo os olhos
(reprodução do ângulo).

Os exercícios realizados enquanto a visão periférica está

restrita utilizam óculos nos quais toda a visão, exceto a foveal, está
bloqueada (Fig. 29.5A). Como qualquer movimento ocular enquanto
o paciente está usando esses óculos resulta em visão bloqueada, a
única maneira de o paciente seguir visualmente um alvo em
movimento é mover a cabeça. A posição da cabeça é, portanto,
determinada por informações visuais e deve ser cuidadosamente
controlada pelo paciente para realizar a tarefa. Para manter o olhar
fixo em um alvo enquanto o tronco é girado, o movimento da cabeça
deve ser dissociado do movimento do tronco (Fig. 29.5B).

Finalmente, o paciente pode praticar o reposicionamento

angular enquanto utiliza os óculos foveais (Fig. 29.6). O paciente
deve reproduzir a posição inicial sem pistas visuais.
Se ocorrer um erro no posicionamento da cabeça, o paciente não
estará olhando para o alvo ao abrir os olhos.
Erros no desempenho serão aparentes para o observador, porque
os óculos foveais forçam o paciente a mudar a posição da cabeça
para readquirir o alvo. O paciente receberá feedback cinestésico
sobre a amplitude e direção do erro que pode ser incorporado em
testes subsequentes, levando a um melhor desempenho. Tal como
acontece com a progressão dos exercícios de sensibilidade ao
Figura 29.5. Exercícios de treinamento de cinestesia cervical. (A)
movimento e habituação, as variáveis que podem ser manipuladas
Óculos foveais. (B) Os olhos mantêm o olhar fixo em um alvo fixo
com esses exercícios incluem velocidade, amplitude e direção do (indicado pela seta reta) enquanto o tronco é girado para a direita.
movimento, bem como repetições e séries. Os óculos foveais necessitam de dissociação dos movimentos da
cabeça e do tronco. Exercícios semelhantes podem ser realizados
Há evidências de que o tratamento das disfunções cervicais com flexão e extensão de quadril e tronco na posição sentada.

pode levar à diminuição dos sintomas de tontura e à melhora da

estabilidade postural.62 Em um dos poucos ensaios randomizados
e controlados sobre esse assunto, Karlberg e colegas63 relataram
melhorias na dor cervical e mobilidade, bem como controle postural
em um estudo controlado de indivíduos submetidos a fisioterapia
para dores cervicais e tonturas. Neste estudo, o tipo de tratamento
para a disfunção cervical não foi controlado devido à variedade de
sintomas e achados físicos.
Antes do tratamento, os pacientes apresentavam significativamente
velocidades de oscilação corporal mais altas do que controles
saudáveis quando os músculos gastrocnêmios ou a musculatura
cervical posterior foram vibrados. Após o tratamento, que se
restringiu ao tratamento da disfunção cervical, houve melhora
acentuada na velocidade de oscilação induzida pela vibração. Os
investigadores relataram que após o tratamento, a velocidade de
oscilação durante a vibração dos músculos gastrocnêmios voltou
aos níveis normais. Eles notaram, no entanto, que os pacientes
continuaram a apresentar maior oscilação
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480 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO

A
B

C D

Figura 29.6 Reposicionamento cervical usando óculos foveais. (A) O olhar está fixo em um alvo e a cabeça
posição é memorizada. (B) O paciente fecha os olhos e gira totalmente o pescoço em uma direção
enquanto os olhos permanecem fechados. (C) O paciente tenta retornar a cabeça à posição inicial
enquanto os olhos permanecem fechados. (D) O paciente abre os olhos e, se necessário, ajusta a cabeça
posicione mais para readquirir o alvo. Por causa dos óculos foveais, a única maneira do paciente
olhar para o alvo é mover a cabeça. O paciente recebe feedback cinestésico quanto à direção e
amplitude de erro, que é incorporada em tentativas subsequentes.

velocidades quando testadas com vibração aplicada à musculatura
cervical posterior. Este estudo e outros ensaios clínicos não
randomizados na literatura sugerem que
O tratamento da disfunção cervical identificada em indivíduos
com suspeita de tontura cervicogênica pode levar
à resolução da tontura, bem como dos sinais cervicais
e sintomas.
Resumo
A existência de uma causa cervical de tontura continua
para ser um tema de debate. Embora indivíduos com cervi-
sintomas cal podem ter queixas de desequilíbrio e
tontura, nenhum teste clínico claro pode ser usado para
identificar inequivocamente a coluna cervical como a causa da
os sintomas. Existem algumas evidências anatômicas e
fisiológicas que sugerem que a coluna cervical poderia
influenciar o equilíbrio e as percepções de estabilidade, mas como
esta influência pode realmente levar a sintomas de tontura ainda
não está clara. Conforme afirmado nos comentários introdutórios,
o debate sobre a causa cervical da tontura pode
ser acadêmico do ponto de vista da fisioterapia. Se
pacientes apresentam disfunção e desequilíbrio cervical,
devemos tratá-los para ambas as condições.
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Capítulo 29 • DIAGNÓSTICO E DESEQUILÍBRIO NÃO VESTIBULAR: TONTURA CERVICOGÊNICA 481

ESTUDO DE CASO

os movimentos são normais. O cancelamento e os ganhos de VOR

Relato de Caso
para rotações lentas e rápidas da cabeça são normais. Com as lentes
Histórico
Frenzel, não houve nistagmo induzido por balançar a cabeça. Os
JB é um homem de 63 anos, encaminhado pelo médico de família ao
resultados do teste de Dix-Hallpike são negativos bilateralmente. A
neurologista da clínica vestibular. JB foi avaliado pelo neurologista e
compressão tragal, a manobra de Valsalva ou a hiperventilação não
encaminhado para fisioterapia para tratamento de possível tontura
induzem nistagmo e vertigem. Há uma diferença de uma linha entre
cervicogênica. JB é atendido inicialmente na fisioterapia em 18/11/96.
os escores de acuidade visual estática e dinâmica.

JB afirma que tem sido incomodado por crises episódicas de

Exame de equilíbrio
tontura que começaram há aproximadamente 1 ano. Ele afirma que na
O resultado do teste de Romberg de JB com os olhos abertos é normal.
tarde anterior ao início dos sintomas, ele estava retirando placas de
Com os olhos fechados, ele realizou o teste por 30 segundos, mas
madeira compensada de sua caminhonete. Na manhã seguinte, ele
apresentou oscilação excessiva. Os resultados dos testes de Romberg
acordou com leve desconforto e rigidez no pescoço e uma forte
em espuma de 4 polegadas de espessura com os olhos abertos também
sensação de desequilíbrio, com tendência a perder o equilíbrio para a
são normais. Com os olhos fechados, seu desempenho foi novamente
esquerda. Ele negou ter vertigem ou sintomas auditivos associados ao
caracterizado por uma maior influência. O resultado do teste de
início desses sintomas. Ele afirma que desde o episódio inicial tem sido
Romberg afiado com os olhos abertos é normal; O teste de Romberg
incomodado por uma sensação crônica de tontura e desequilíbrio. Ele
afiado com os olhos fechados é positivo, pois JB conseguiu realizar o
afirma que seus sintomas são exacerbados pelo movimento e esforço
teste por no máximo 20 segundos. A avaliação da marcha irrestrita
da cabeça e depois de ficar sentado em uma posição por um período
mostra velocidade normal e sem ataxia, mas JB apresenta rotação
prolongado (por exemplo, dirigindo ou lendo). Associados ao aumento
mínima de cabeça ou tronco. Quando solicitado a girar a cabeça
dos sintomas de desequilíbrio estão os sintomas cervicais e nos enquanto caminha, ele desenvolve uma leve ataxia (4 desvios de um
ombros. Ele descreve esses sintomas como dor leve a moderada e
caminho de 12 polegadas de largura e 10 metros de comprimento) e
rigidez na coluna cervical e nos músculos trapézios superiores. Ele nota
nota uma provocação de desequilíbrio e desconforto cervical.
alguma dificuldade para andar no escuro e em superfícies irregulares.
Ele nega ter oscilopsia, vertigem de posicionamento, enxaquecas,
aumento dos sintomas em ambientes visuais movimentados, dormência
ou fraqueza nas extremidades e incoordenação.
Exame do Quarto Superior A
postura de JB é caracterizada por uma cabeça para frente.
A flexão e extensão cervical são levemente limitadas, mas não há dor
ou provocação de sintomas no final.
A rotação cervical é de 75 graus para a direita e 60 graus para a
esquerda. JB nota uma provocação de seus sintomas cervicais e
JB afirma que já realizou ressonância magnética e ultrassonografia
desequilíbrio nos limites de sua rotação cervical para a esquerda. A
de carótida, cujos resultados foram normais. A eletronistagmografia e a
rotação do tronco para a direita sob uma cabeça estável reproduz os
prova calórica não mostraram evidências de hipofunção unilateral ou
sintomas, mas a rotação em bloco não. A palpação da coluna cervical
alterações oculomotoras. Os audiogramas mostraram perda auditiva
revela aumento do tônus muscular e sensibilidade na musculatura
neurossensorial bilateral, leve e de alta frequência. Seu histórico médico suboccipital esquerda, no músculo trapézio superior esquerdo e um
não é digno de nota. Ele não está tomando nenhum medicamento. Ele
ponto-gatilho no músculo esternocleido-mastóideo esquerdo. A
é um engenheiro aposentado.
avaliação segmentar mostra rotação restrita para a esquerda em C1–
C2. Nenhuma outra restrição segmental é observada. O teste muscular
manual das extremidades superiores revela força normal e simétrica.
Exame Clínico Exame
Oculomotor Os achados

oculomotores de JB são normais. Não há nistagmo espontâneo ou O toque leve é normal nas extremidades superiores. Os reflexos
evocado pelo olhar à luz ambiente ou com o uso de lentes de Frenzel. tendinosos profundos também são normais. A tração manual da coluna
Os movimentos extraoculares são normais. Seu olho de perseguição cervical na posição sentada diminui os sintomas.
sacádico e suave

(continua na página seguinte)

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482 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO
ESTUDO DE CASO (continuação)
Impressões
Não há evidência de hipofunção vestibular unilateral ou bilateral ao
exame. Além disso, há
não há sinais ou história sugestiva de VPPB. Sua história de
sintomas induzidos por esforço pode ser sugestiva de fístula
perilinfática. No entanto, não há
achados físicos consistentes com fístula; especificamente, não
houve indução de nistagmo ou vertigem
com compressão tragal ou manobra de Valsalva. JB
exame de equilíbrio mostra um leve distúrbio no
estabilidade postural estática (maior oscilação em Romberg
teste com olhos fechados e positivo Sharpened
Resultado do teste de Romberg com os olhos fechados). Ele
demonstra a capacidade de usar sinais vestibulares para manter
postura ereta. Ele apresenta leve instabilidade postural dinâmica
com rotação da cabeça durante a deambulação. As conclusões do
exame do quarto superior de JB são consistentes
com disfunção musculoesquelética na coluna cervical superior. O
resultado positivo com tronco sob a cabeça
rotação e resultado negativo com rotação em bloco são
consistente com uma causa cervical de tontura. O
diminuição dos sintomas durante a tração cervical também são
sugestivo de tontura cervicogênica. Embora a “tontura cervicogênica”
seja uma entidade controversa, esta
paciente apresenta sinais e sintomas cervicais
que pode estar relacionado aos seus sintomas de desequilíbrio
(especificamente, a correlação temporal entre o
desequilíbrio e sintomas cervicais).
Tratamento (18/11/96)
Como se acredita que os sintomas de JB sejam cervicais em
natureza, o tratamento inicial concentra-se em seu colo do útero
problemas. O tratamento consiste na mobilização de tecidos moles
da musculatura suboccipital, parte superior esquerda
músculo trapézio e esternocleidomastóideo esquerdo
músculo. Isto é seguido pela mobilização de C1–
C2 usando uma técnica de energia muscular (contrair-relaxar)
com rotação cervical isométrica resistida ativa para o
deixado na faixa final de JB. Após o tratamento, a rotação de JB é
simétrica e livre de sintomas. Ele é instruído em um programa
doméstico para “corrigir” a cabeça dianteira
postura (deslizamento dorsal da cabeça realizado em decúbito ventral),
rotação cervical resistida ativa também realizada em
prono e automassagem da musculatura suboccipital.
Consulta clínica de retorno (01/12/96)
Ao retornar à clínica, JB nota uma leve diminuição
seus sintomas de desequilíbrio e desconforto cervical. No exame,
os resultados dos testes de Romberg com
olhos fechados em uma superfície firme e com 4 '' de espessura
espuma são normais. Resultados do teste Sharpened Romberg
com olhos fechados e deambulação com rotação da cabeça
permanecem inalterados. A amplitude de movimento cervical mostra 70
graus de rotação para a esquerda e 75 graus para a
certo. A palpação demonstra aumento do tônus muscular
na musculatura suboccipital esquerda e no músculo
esternocleidomastóideo esquerdo, bem como uma leve limitação na
rotação para a esquerda em C1–C2.
O tratamento consiste na mobilização de tecidos moles
a musculatura suboccipital e o músculo esternocleidomastóideo
esquerdo, pulverização e alongamento do músculo
esternocleidomastóideo esquerdo e mobilização de C1-C2.
Após o tratamento, JB apresenta sintomas simétricos e sem dor
rotação cervical. Ele é instruído a continuar com seu
programa de exercícios em casa.
Consulta clínica de retorno (8/12/96)
JB retorna à clínica para reavaliação e posterior
tratamento. Ele não apresentou sintomas de desequilíbrio
ou desconforto cervical na semana anterior. Seu exame de equilíbrio
mostra equilíbrio estático normal
(Sharpened Romberg com os olhos fechados) e sem cabeça
sintomas induzidos por rotação ou ataxia durante a caminhada.
Ele continua a demonstrar uma restrição de 5 graus em
rotação cervical para a esquerda. Ele é tratado com articulação
mobilização de C1-C2: distração, energia muscular
técnicas e oscilações de grau 3 para aumentar a rotação para a
esquerda. Ele é instruído a continuar com seu
programa de exercícios em casa por mais 4–6 semanas.
Como ele está sem sintomas há uma semana inteira,
acreditamos que mais fisioterapia ambulatorial é
não indicado neste momento. Ele é instruído a ligar 1
mês para nos informar sobre seu progresso, ou antes, se ele
torna-se sintomático.
Chamada telefônica (02/02/97)
JB telefona para dizer que está bem (sem desequilíbrio
e sem sintomas cervicais). Ele parou de se apresentar
os exercícios em casa há 3 semanas e ele não notou nenhum
efeitos nocivos os impeçam. Ele retornará ao
clínica conforme necessário.
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Capítulo 29 • DIAGNÓSTICO E DESEQUILÍBRIO NÃO VESTIBULAR: TONTURA CERVICOGÊNICA
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484 Seção QUATRO • AVALIAÇÃO E GESTÃO DA REABILITAÇÃO
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Protocolo da Associação de Fisioterapia após 6 anos. Homem
Ther 1996;1:149.
59. Philipszoon AJ, Bos JH: nistagmo de torção do pescoço. Pract
Otorrinolaringol (Basel) 1963;25:339.
60. Fitz-Ritson D: Avaliação da vertigem cervicogênica. J Manip
Physiol Ther 1991;14:193.
61. Norré ME: Vertigem cervical: problema diagnóstico e semiológico
com ênfase especial no “nistagmo cervical”. Acta
Otorrinolaringol Belg 1987;41: 436.
62. Reid SA, Rivett DA: Tratamento de terapia manual de tontura
cervicogênica: uma revisão sistemática. Homem Ther
2005;10:4.
63. Karlberg M, Magnusson M, Malmstrom EM, e outros:
Melhora postural e sintomática após fisioterapia em pacientes com
tontura com suspeita de origem cervical.
Arch Phys Med Rehabil 1996;77:874.
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APÊNDICE A

Questionário para História e Exame

13/02/07 QUESTIONÁRIO NOME DO MÉDICO, MD
NOME:__________________________ IDADE:_______________ DATA: ____________________

OCUPAÇÃO ATUAL:________________________________________________________

Nome e endereço do(s) médico(s) para quem deseja que nosso relatório seja enviado:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Por favor, responda a essas perguntas da melhor maneira possível. POR FAVOR, TRAGA O QUESTIONÁRIO COM
VOCÊ – NÃO O ENVIE DE VOLTA. Forneça os detalhes necessários para respostas sim. Sabemos que este
formulário é longo, mas quando preenchido com cuidado, permite-nos dedicar mais tempo ao seu problema
específico, em vez de lhe fazer perguntas relacionadas durante a sua visita. Caso necessite ALTERAR ou
CANCELAR um agendamento, entre em contato com nosso escritório.

Descreva seu principal problema ou o motivo pelo qual você está nos consultando.

Descreva detalhadamente as circunstâncias e a data em que o problema começou e quais foram os seus sintomas e
problemas iniciais. Houve algum estresse ou ansiedade em torno do início do problema?

Se você tiver feitiços, descreva um feitiço típico com o máximo de detalhes possível e descreva a frequência e a duração
dos feitiços.

A que você pessoalmente acha que se deve o seu problema?

1. Por favor, verifique os sintomas que caracterizam o seu problema e classifique a sua gravidade de 2
(marcado), 1 (moderado) a 0 (nenhum). Coloque 0 se você não tiver esses sintomas. a. Sensação de
desequilíbrio
( ) Dificuldade para caminhar
( )Baixo equilíbrio
( ) Quedas
b. Sensação de movimento do ambiente ou do próprio corpo ( ) Rotação (girar,
cambalear ou dar cambalhotas)
( ) Movimento linear ou puxão ( )
Inclinação
c. Sensações não associadas ao movimento do ambiente ( ) Tontura ou
desmaio iminente ( ) Flutuação ( ) Natação ( )
Tontura ( )
Balançar ( ) Girar
dentro da
cabeça ( )
Medo ou evitar estar em locais
públicos
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486 Apêndice A • QUESTIONÁRIO PARA HISTÓRICO E EXAME

d. Sintomas associados ( )
Sudorese ( )
Náuseas ( )
Vômitos ( )
Enjôos e. Visão
prejudicada ( ) Visão
dupla ( ) Visão turva
( ) Flashes de luz ( )
Saltos de visão ao
caminhar ou andar de carro

2. Até que ponto a sua tontura ou desequilíbrio é causado por:

(Marque uma resposta para cada pergunta. Nenhum Alguns Severamente

Virar-se na cama, inclinar-se ou olhar para cima Levantar-se

Movimentos

rápidos da cabeça Andar

num quarto escuro Andar em

superfícies irregulares
Barulhos altos

Tossir, espirrar, esforçar-se, rir, encher balões

Movimento de objetos no ambiente

Movendo os olhos enquanto sua cabeça está imóvel

Espaços bem abertos

Túneis, pontes, supermercados

Períodos menstruais

3. Outras questões relativas à tontura SIM NÃO

Você pode causar tontura voluntariamente? Se a resposta for sim, descreva.

Você tem ou teve enjôo de movimento moderado a grave (carro ou barco).

Se sim, quando começou?

Você evitou ou evitou situações em que caiu ou girou (passeios de diversão,

carrosséis)? Quando você começou?

Alguém já observou tremores nos olhos com tonturas?

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Apêndice A • QUESTIONÁRIO PARA HISTÓRICO E EXAME 487

4. Você já teve: (Se sim, forneça detalhes.) SIM NÃO

Infecções de ouvidos

Dificuldade de audição Dor,

plenitude, estalos ou pressão no ouvido Dor,

alfinetes/agulhas, dormência, espasmos ou fraqueza no rosto Olhos

cruzados ou olhos preguiçosos.

Zumbido nos ouvidos (chamado zumbido)

Se você respondeu sim ao zumbido, responda às seguintes perguntas.

Indique a frequência e a duração do zumbido durante os últimos 6 meses. Por favor,

circule as respostas corretas. O zumbido ocorre principalmente no

ouvido esquerdo, direito ou em ambos os ouvidos. É constante, pulsante.

É agudo e grave.

5. REVISÃO DE SISTEMAS (Se sim, forneça detalhes.)

Nos últimos 6 meses você notou: SIM NÃO

Perda significativa de força Perda

significativa de energia 10 libras

ou mais mudança de peso (se sim, para cima ou para baixo

Perda significativa de memória (amnésia)

Mudança significativa na escrita Alfinetes

e agulhas, dormência nos braços ou pernas Dores

musculares ou articulares (Se sim, quais músculos ou articulações__________________)

Incontinência urinária (perda de urina)

Problemas para dormir

Falta de ar

Dificuldade para mastigar_____ ou engolir________ ou falar_________

Incoordenação

Palpitações (batidas irregulares ou rápidas) do coração

Dores de cabeça

Se você respondeu sim para dores de cabeça, responda o seguinte:

Idade aproximada em que começaram _________;

Número por mês ______; Intensidade da dor (1–10 sendo 10 a

mais intensa) _____

Desde o início das dores de cabeça você teve pelo menos 5 dores de cabeça que:
Durou pelo menos 4 horas

Começou em um lado da cabeça, se sim, geralmente de qual lado?

A qualidade era latejante ou pulsátil?

Foram graves o suficiente para interferir na sua programação?

Foram agravados pela atividade física rotineira?

Foram associados a náuseas e/ou vômitos?

Foram agravados por luzes fortes ou ruídos altos?

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488 Apêndice A • QUESTIONÁRIO PARA HISTÓRICO E EXAME

6. HISTÓRICO MÉDICO PASSADO (Se sim, forneça detalhes.)

Você teve alguma lesão devido a trauma? (Se sim, descreva a lesão e quando ocorreu.)

Você já fez alguma cirurgia? (Se sim, descreva a cirurgia e quando ela ocorreu.)

Você foi exposto a algum dos itens a seguir? SIM NÃO

(Se sim, descreva a exposição e quando ocorreu.)

Abuso infantil
Antibióticos intravenosos

Ruídos altos (armas, máquinas, música alta)

Terapia medicamentosa para câncer (se sim, que tipo)

Você já teve alguma das seguintes infecções? (Se sim, forneça detalhes.) SIM NÃO

Sífilis ou doença venérea

Doença de Lyme

Meningite
Outras infecções

A sua saúde passada ou presente foi afetada por: (Em caso afirmativo, forneça detalhes.) SIM NÃO

Problemas cardíacos
Diabetes

Distúrbios da tireoide
Tratamento por um psiquiatra_______ ou conselheiro__________
Depressão______, ansiedade_______, estresse severo______, fobias_______
Colesterol alto
Pressão arterial alta______ ou baixa_________
Dor na parte posterior da mandíbula (ATM), ranger

Perda de consciência (desmaios)

Convulsões ou convulsões
Artrite

Dor de pescoço

Liste todas as principais doenças, lesões e cirurgias não descritas acima

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Apêndice A • QUESTIONÁRIO PARA HISTÓRICO E EXAME 489

7. HISTÓRIA SOCIAL SIM NÃO

Você usou ou usou álcool? Quanto?

Você fuma ou já fumou:

Se sim, quantos maços/dia?

Com que idade você começou?

Se você desistir com que idade?

Quantas xícaras de bebida com cafeína por dia (café, chá, refrigerante)?

8. HISTÓRIA DA FAMÍLIA

Quais membros da família (pai, mãe, filhos) têm ou tiveram:

Dores de cabeça

Síndrome de Ménière

Perda de audição

Vertigens ou tonturas

Problemas de equilíbrio ou tremor

Diabetes

Câncer ou tumores cerebrais

AVC

Doença cardíaca

Pressão alta

Distúrbios psiquiátricos

Outras doenças neurológicas

Se seus pais estão vivos, qual é a idade deles?

Se seus pais morreram, com que idade e por que causa?

9. ALERGIAS A MEDICAMENTOS e observe se o medicamento causa erupção cutânea ou dificuldade

respirando.

10. MEDICAMENTOS

Quais são os seus medicamentos atuais, incluindo hormônios, pílulas anticoncepcionais, dieta especial, etc. (Nome e Quantidade/
Dia)?
1. 5.
2. 6.
3. 7.
4. 8.
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490 Apêndice A • QUESTIONÁRIO PARA HISTÓRICO E EXAME

11. VOCÊ JÁ TEVE: Sim Resultado Quando

Teste auditivo
Avaliação por um neurologista
Avaliação por um otorrinolaringologista

Avaliação por um oftalmologista

Prova calórica (água ou ar no ouvido)

Ressonância magnética (o corante também foi administrado por injeção?)

12. INVENTÁRIO DE TONTURA MULTIDIMENSIONAL: SEÇÃO A

Nos últimos 6 meses, qual a percentagem de vezes que a tontura interferiu nas suas atividades?

Linha de Marcação: ---------------------- ------------------- ------ ------------------------- ----------------- -----------------

0% 20% 40% 100% 60% 80%

Instruções. Por favor, responda às seguintes perguntas sobre sua tontura e como ela afeta sua
vida. Leia cada pergunta e circule um número na escala abaixo dessa pergunta para indicar
como essa pergunta se aplica a você.
1. Avalie o nível de sua tontura no momento.
1 2 3 45
nenhum ligeiramente 2. Desdemoderado
o início da sua tontura, até extremo
que ponto a sua tontura alterou a sua capacidade de
trabalhar? (___Marque aqui se você se aposentou por outros motivos além da tontura.)
1 2 3 45
de jeito nenhum moderadamente bastante extremamente

ligeiramente 3. Até que ponto a sua tontura alterou a sua capacidade de realizar tarefas domésticas?
1 2 3 45
de jeito nenhum ligeiramente moderadamente bastante 4. A sua tontura muito
restringe significativamente a sua participação em atividades sociais, como ir
sair para jantar, ir ao cinema, dançar ou ir a festas?
1 2 3 45
de jeito nenhum um pouco moderadamente bastante muito mesmo
5. Até que ponto a tontura o impede de dirigir?
1 2 3 45
de jeito nenhum um pouco moderadamente marcadamente severamente
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Apêndice A • QUESTIONÁRIO PARA HISTÓRICO E EXAME 491

INVENTÁRIO MULTIDIMENSIONAL DE TONTURAS: SEÇÃO B

Esta escala consiste em uma série de palavras que descrevem diferentes sentimentos e emoções. Leia cada item e depois
marque a resposta apropriada no espaço ao lado dessa palavra. Indique até que ponto você geralmente se sente assim, aquilo
é como você se sente em média. Use a escala a seguir para registrar suas respostas.

1 2 34 5
muito um pouco moderadamente bastante extremamente
ligeiramente ou nada

_____interessado _____irritável _____ansioso

_____angustiado _____alerta _____ativo
_____animado _____envergonhado _____com medo

_____chateado _____inspirado _____hostil

_____forte _____nervoso _____entusiasmado
_____culpado _____determinado _____orgulhoso

_____com medo _____atento

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Índice

Um “f” após o número da página indica uma figura; um “t” indica uma tabela e um “b” indica uma caixa.

A Trato ascendente de Deiters, 10

Acetazolamida, tratamento de nistagmo, 185 Toxicidade por aspirina, 172

Medição de imitância acústica, imitanciometria, 166 tipos de timpanograma, 165–166 Ataxia, cerebelar, estudo de caso, 402, 402f, 402t
proprioceptores cervicais, 67, 474
Neuroma(s) acústico(s), complicações da cirurgia, 208 evolução pós- paroxística e familiar, 64
operatória precoce, 323 deficiências de espinocerebelar, 437-438
habilidades fundamentais, 402f, 402–404 abordagem da Audiograma, interpretação de tons puros, 164–165 limiares
fossa craniana média, 206, 206f radiocirurgia, 208 auditivos de gravação, 163 tipos, 163, 164f
craniectomia
suboccipital, 207f, 207–208 remoção cirúrgica, 205– Resposta auditiva do tronco cerebral, morfologia básica, 167, 167f aplicações
208 abordagem translabiríntica, clínicas de testes, 166-167
206–207, 207f aplicação do potencial miogênico evocado Canal auditivo, externo, irrigação, 126f
vestibular, 154 reabilitação vestibular, 313 Distúrbios auditivos, avaliação e tratamento, 162–176 história e exame físico,
162
Reflexo acústico, 166 Reabilitação auditiva, dispositivos auxiliares de escuta, 170
Avaliação de Atividades de Vida Diária para Pacientes Vestibulares, 399 Vestbulopatia autoimune, terapia, 104
Escala de Equilíbrio Específico de Atividade (ABC), 113, 277, 383, 387b, 461 Respostas posturais automáticas, testes, disparo 136–137,
Adaptação, vestibular, aprimoramento de exercícios, 314–315 diretrizes 41–42
para desenvolvimento, 314–315 controle motor
voluntário, 315 B
Controle adaptativo, mecanismos de compensação, 20b, 23–24, 24b perda da Baclofeno, tratamento de nistagmo pessimista, 420 tratamento
função labiríntica bilateral, 23–24 perda da função labiríntica de nistagmo, 184 tratamento de
unilateral, 23 substrato neurofisiológico da adaptação nistagmo otimista, 422f, 423
do reflexo vestíbulo-ocular, Equilíbrio, Escala de Confiança de Equilíbrio Específico de Atividades (ABC), 113
26–27 problemas afisiológicos, 138–140, 140f
papel dos fatores psicológicos, 25 Escala de equilíbrio de Berg, 291–293, 383, 384–386b perda
recalibração, substituição e estratégias alternativas, 19–24 vestibular bilateral, 338–339, 343, 343f lesões da coluna

ANTES da adaptação, 24–26 cervical, 472–474 tontura cervicogênica,

Neurônios aferentes, vestibulares, 10–11 472–474
Envelhecimento, mudanças na frequência média de oscilação postural, 69 Índice Dinâmico de Marcha, 290, 292–293b, 451, 461
função vestibular normal, 376–383 distúrbios exercícios para melhorar, 324, 325f
posturais, 61t disfunção vestibular, Avaliação Rápida Modificada de Mobilidade, Equilíbrio e Medo, 387, progressão
68–69 388-389b,

Gap aéreo-ósseo, 164 326

Limiar de condução aérea, audiograma, 163 Avaliação do equilíbrio, alteração de sinais sensoriais, 286
Lei de Alexander, nistagmo espontâneo periférico, 179 codificação de equilíbrio, 288,
Síndrome de Alport, causando deficiência labiríntica bilateral, 104 288t idosos, 390
Ototoxicidade de aminoglicosídeos, 171-172 Teste de degraus de Fukuda, 122–128, 288–289, 289f teste de
Aminopiridinas, manejo do nistagmo com batimento pessimista, 420 manejo equilíbrio funcional, 286, 286f medidas de

do nistagmo com batimento otimista, 423 oscilação, 285–286 Teste Clínico

Ampola, 3 modificado para Interação Sensorial em Equilíbrio (CTSIB),
Acelerações angulares, 92 286, 286f

Velocidade angular, 45f movimentos auto-iniciados, 286–289, 287f equilíbrio

Estratégia de tornozelo, controle postural, 42, 43f, 56 sentado, 284–285 teste de

ações de restabelecimento, 67 alcance em pé, 287, 287f equilíbrio
Agentes anticolinérgicos, tratamento do nistagmo, 184-185 estático, 285

Ansiedade, comportamentos de evitação, 462, 463 Tratamento com rolo Bar-B-que, canalitíase horizontal, 248, 250f
hipersensibilidade ao movimento visual, 462 Manobra de Barany, diagnóstico de vertigem posicional paroxística benigna, 236f, 236–
associação de enxaqueca, 192 237

tontura primária não vestibular, 462–464 terapia de Gânglios do manjericão, distúrbios, 65

reabilitação vestibular e de equilíbrio, 463–464 Enxaqueca basilar, 191

Malformação de Arnold-Chiari, 64, 418, 420 Fenômeno de Bekhterev, 22

493
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494 ÍNDICE

Vertigem posicional paroxística benigna (VPPB), distribuição etária de oscilopsia, 339

13 a 14 anos, 234t estabilidade postural, 344–345, 348b
Exercícios de habituação de Brandt-Daroff, cupulolitíase do canal posterior, 246–248, queixas primárias, 338–339 progressão
247f, 251, 253 envolvimento do de exercícios, 347, 350t nível de recuperação,
canal, 234–235, 235t teoria da canalitíase, 346 mecanismos de
99, 234, 235f estudos de caso, 257–258 recuperação, 344–345 sistema
tontura cervicogênica, 476 somatossensorial, 342–343 queixas
características e história, 233 –235 subjetivas, 341 resultados de
aplicação clínica do potencial miogênico testes, 339, 340 –341b tratamento,
evocado vestibular, 346–351 diretrizes de
153–154 tratamento e prognóstico, 347–351 função vestibular, 341
teoria da cupulolitíase, 99, 245–248 diagnóstico, sistema visual, 341 Aparelho
235–237 diagnóstico auditivo corporal, 169
diferencial, 262t incapacidade em, Condução óssea, audiograma,
399–400 163 Labirinto ósseo, aparelho sensorial
Manobra de Dix-Hallpike, 236f, 236t, 236–237 idosos, 377 periférico, 3, 4f Cérebro, lesão traumática. Consulte Lesão cerebral
avaliação, 98 mecânica traumática Tronco cerebral, 9f, 9–10 diagnóstico de lesões, 409,
dos fluidos, 14f 410f lesões em nistagmo
frequência de queixas, 234t otimista, 420–421, 422f desvio enviesado
manobra liberatória, canal posterior, em infartos, 411, 413t
245–246 baixa amplitude, nistagmo secundário, 99 manejo,
211, 233 –260 mecanismo, 233–234 nistagmo em, Resposta acústica evocada pelo tronco cerebral, doença de Ménière, 101
118 nistagmo no canal horizontal, Audiometria de resposta evocada de tronco encefálico, 174
237, 238f fisiologia, 13f, 13– Exercícios de habituação de Brandt-Daroff, manejo de vertigem posicional paroxística
14 componente benigna, 246–248, 247f, 251, 253
posicional, 63 teste de rolagem, 237, 238f distúrbio
autolimitado, 99 envolvimento C
do canal semicircular, 234–235, Receptor de canal de cálcio, enxaqueca e, 193
248–251, 249f teste de Teste calórico, 119t, 125–127, 127f
decúbito lateral, 237, 237f série Tratamento de reposicionamento canalítico, manejo de vertigem posicional paroxística benigna,
de testes, 237 teoria explicando características típicas, 99 lesão cerebral 239–240, 240f apostilas de tratamento
traumática, 445 tratamento, 211, domiciliar, 243, 244f modificações, 240–243,
238–239, 239t, 245– 241t, 243f canalitíase de canal posterior e
248 algoritmo de tratamento, 251–252, 252f anterior, 251, 251f recomendações de tratamento, 245 tratamento
tratamento contradições, 255–256 de vertigem, 447
vertigem em, 63, 283 distúrbios vestibulares, 231
distorção vestibuloespinhal, 63 Canalitíase, vertigem posicional paroxística benigna, 13, 234–235,
235 toneladas

canal horizontal, 248–249, 250f canal

posterior, 239
Carbadopa-levodopa, 438
Vertigem recorrente benigna, devido a enxaqueca, 191-192 Carbamazepina, controle otimista do nistagmo, 423
Escala de Equilíbrio de Berg, avaliando o equilíbrio, 291–293 Exercícios de Cawthorne-Cooksey, diretrizes para o desenvolvimento, 316–317
riscos de queda em idosos, 383, 384–386b controle abordagem de tratamento, 313
postural, 448–451, 449–451b hipofunção vestibular, 316, 316b
Betahistina, doença de Ménière, 102 Centro de massa corporal, controle, 36–37, 37f, 40–46, 42f, 43f, 45f
Distúrbios vestibulares bilaterais, 103–104 Sistema nervoso central, informações do sistema vestibular, 32 sinais de
incapacidade em, 400–402 processamento para orientação da cabeça, 2
Perda vestibular bilateral, 23, 338–359 avaliação, Processamento central, entrada vestibular, 8–10
140, 141f, 339–344 equilíbrio, 338–339 sistema vestibular, 2
equilíbrio e marcha, Lesões vestibulares centrais, reações posturais, 63-64
343f, 343–344 estudos de caso, 351–358 traumatismo cranioencefálico, 446
comorbidades, 341 Ataxia cerebelar, estudo de caso, 402, 402f, 402t
estratégias Floco cerebelar, ganho de reflexo vestíbulo-ocular, 10
compensatórias, 345 tontura, 339 Nódulo cerebelar, duração das respostas reflexas vestíbulo-oculares, 10
visual dinâmico Lesões vermais cerebelares, 122
acuidade, 341–342, 342f, 342t etiologia, 339 exercício Verme cerebelar, estimulação vestibular, 10
facilitando a Tumores do ângulo pontocerebelar, 174
recuperação, 345–346 histórico de quedas, 339– Cerebelo, processamento central de entrada, 10 lesões
341 estabilidade do olhar, do verme ântero-superior, 10 papel de adaptação
344, 344b, 347b histórico, 339 vestibular, 65, 92
Paralisia cerebral, reações posturais, 66
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ÍNDICE 495

Reflexos cervicais, reflexo cervico-ocular, 12
reflexo cervicocólico, 12
reflexo cervicoespinhal, 12–13
Lesões da coluna cervical, tontura cervicogênica, 469-475
achados oculomotores, 469–472
Vertigem cervical. Ver Tontura cervicogênica Reflexo
cervico-ocular, complementando o reflexo vestíbulo-ocular,
267–268
potencialização, melhorando a estabilidade do olhar,
344 hipofunção vestibular, 268, 268f, 311, 311f
Tontura cervicogênica, achados de equilíbrio, 472–474
vertigem posicional paroxística benigna, 476 estudo
de caso, 481–482
anatomia e fisiologia cervical, 469 exercícios
de treinamento de cinestesia cervical, 479f, 479–480, 480f alterações de
propriocepção cervical, 468f, 468–475 coluna cervical lesões,
469–475 etiologias, 467–475 exame,
475–476, 477f manejo,
Posturografia dinâmica computadorizada, 134–142, 135f, 136t, 137f, 138t, 139t,
140f, 141f, 141t
Concussão, lesão cerebral, 445-446
Perda auditiva condutiva, 164
Dependência de competição, reparo de lesões vestibulares periféricas, 17
Centro de controle da massa corporal, 40-46
Conversão, transtorno somatoforme, 220
Coordenação, hipofunção vestibular, 282
Estratégias de enfrentamento, hipofunção vestibular, 319
Astasia cortical, inclinações verticais visuais subjetivas, 417
Corticosteróides, perda auditiva neurossensorial, 170-171
Craniectomia suboccipital, remoção de neuroma acústico, 207f, 207–208
Crista ampullaris, células ciliadas, 4
Cúpula, 4
Cupulolitíase, vertigem posicional paroxística benigna, 13, 118,
233–234
opções de tratamento e indicações, 249–250, 250f
Comportamento de corte, 8

467–484 técnicas de mobilização,

477–479, 478f distração D
occipito-atlas, 478, 478f achados oculomotores, Descompensação, 77, 87
469–472 síndrome simpática cervical Deficiência, 59-60
posterior, 467 propriocepção, 474– Teste DeGangi-Berk de Integrações Sensoriais, avaliação de disfunções em
475 teste de torção do pescoço com perseguição crianças, 365, 368f
suave, 471–472 tratamento, Demência, medidas de resultados, 437t
476–480, 478f, 479f, 480f insuficiência Depressão, idosos, 382–383 sintomas, 221b
vertebrobasilar, 467–468, 475–476 distúrbios
associados ao efeito chicote, 469, 471, 474 Dieta, tratamento da enxaqueca, 195–196t
Diplopia, vertical, 111
Labirintectomia química, doença de Ménière, 209-211 Incapacidade, avaliações, 277t, 398–399 longo
Agentes quimioterápicos, ototoxicidade, 172 prazo, 277
Crianças, equilíbrio, 363 distúrbios vestibulares, 398–408
estudos de caso, 371–373 Deficiência, avaliação, 398–399
déficits centrais de controle vestibular e postural, 370–371 avaliação, Sistema da Organização Mundial da Saúde, 399
365–370 Desequilíbrio, 110
Perfil de realização de aprendizagem, 361f associação com envelhecimento, 433–
sistema músculo-esquelético, 368 434 tratamento, 458–
tratamento de distúrbios periféricos, 370 466 Distorção,
desenvolvimento de controle postural e oculomotor, 363–365, 364f teste 60 manobra de Dix-Hallpike, vertigem posicional paroxística benigna, 236f, 236t,
de posturografia, 369 teste de 236–237, 476, 477f exame
organização sensorial, 369–370 triagem clínico, 282–283, 284f Tontura, ansiedade ,
sensorial, 368 tratamento, 219, 463 avaliação, 126, 216–
370–371 incidência de 218, 387–390 perda vestibular bilateral, 339
defeitos vestibulares, 360 –363, 361f, 362f sintomas de estudos de caso, 222–225, 438
disfunção vestibular, 365, 366t avaliação da função proprioceptores cervicais, 67
vestibular, 365, 366–367t hipofunção vestibular, 360– cervicogênicos. Consulte Tontura
375 triagem visual, 368–369, 369f cervicogênica, alterações pupilares crônicas,
circunstância 219, exame clínico 111,
Insuficiência vestibular crônica, 84-87 218t, 218–219, 278,
Cílios, membrana otolítica, 144 279b, 280b elementos de diagnóstico, 108–109 incapacidade,
Exame clínico, testes oculomotores e vestíbulo-oculares, 112, 215, 218, 218t escala de
278–281 incapacidade, 113b Dizziness
Teste Clínico para Interação Sensorial em Equilíbrio, avaliação de reabilitação, Handicap Inventory
286, 286f (DHI) , 216–218, 217t, 377, 398–399,
dicas sensoriais para orientação, 452 461
Clonazepam, tratamento com nistagmo, 184, 420 acuidade visual dinâmica, 13f, 132
Implantes cocleares, deficiência auditiva profunda, 172–174, 173f rotação extrema, 263
Conexões comissurais, 90 transtornos factícios, 221
Processo de compensação, envelhecimento e disfunção vestibular, 67, inventário de queda,
68–69 113 transtorno de ansiedade geral,
Estratégias de compensação, hipofunção vestíbulo-ocular, 265–271 Perda 219 extensão da cabeça,
vestibular completa. Veja Perda vestibular bilateral 263 história, 108–113, 109t
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496 ÍNDICE

Tontura (Continuação) Escala Modificada de Eficiência de Quedas, 383

síndrome de mal de desembarque, 110 Avaliação rápida modificada da linha de base de mobilidade, equilíbrio e medo
simulação, 221 questionário, 387, 388–389b déficits
manejo, 221–222, 222b, 222t metas de musculoesqueléticos, 381–382 hipotensão
manejo, 112–113 enxaqueca, 189, postural, 382 fatores de risco,
460–462 manejo após identificação, 390–391 risco de queda, 383 função do canal
Million Behavioral Medicine Diagnostic (MBMD), 216 transtornos de semicircular, 376–377
humor, 219–220 alterações somatossensoriais, 378–381 duração
Teste de Quociente de Sensibilidade ao Movimento, 317, do tratamento, 390 utricular e função
318t não vestibular, 294–295, 433–443, 458–466 sacular, 377–378 Atividades
transtorno obsessivo-compulsivo, 219 ataques Vestibulares da Vida Diária, 383–397 função
de pânico com e sem agorafobia, 219 exame físico, 113–123 vestibular, 376–378 testes de função vestibular, 378
achados físicos para diagnóstico, 114t hipofunção vestibular, 376–397
fisioterapia, 112 –113 posicional, com nistagmo, déficits visuais, 378 doença da
263 escala afetiva positiva e substância branca, 382 Eletrococleografia,
negativa, 216, 216b abordagem orientada 168f, 168–169 clínica
ao problema, 321 transtornos psiquiátricos, 464 transtornos aplicações, 168 síndrome de
psicogênicos de postura e marcha, 218t, Ménière, 101 respostas eletromiográficas, 55
218–219 associação de condições latências e amplitudes, 41
psicológicas, 111 problemas psicológicos em, 214–226 , 222t medição de reações posturais,
transtornos somatoformes, 220 sintomas, 108–111, 137f déficit vestibular durante translações
110t termos descrevendo, 108–110 induzidos por horizontais, 62 eletronistagmografia
trauma, 446, 446t (ENG), 125 hidropisia endolinfática. Veja síndrome
de Ménière Cirurgia do saco endolinfático, síndrome de Ménière,
209 Epilepsia vestibular. Consulte Epilepsia
vestibular Equilíbrio, reações retardadas, 65 Segunda lei de
Inventário de Handicap de Tontura (DHI), 216–218, 217t, 377, 398–399, Ewald, explicação do comportamento de corte, 8 nistagmo de balançar
461 a cabeça, 22 Exercícios, adaptação, 314–315, 315f
Receptor de dopamina D2 e enxaqueca, 192-193
Nistagmo downbeat, 64, 262, 419b descrição,
418 etiologia, 418,
419–420 lesão da junção
craniocervical paramediana, 64 manejo, 420 ajustes para tontura grave, 349b vertigem
posicional paroxística benigna, 246–248, 247f
Condução, deficiência, 399, 400, 401t, 403, 406 Cawthorne-Cooksey, 313, 316, 316b treinamento
Questionário de hábitos de direção, 399 de cinestesia cervical, 48f, 479f, 479–480 facilitando a
Ataques de queda, insuficiência basilar, 64 recuperação, 312, 322b, 345–346 marcha, 324–325,
Distúrbios dinâmicos, correção após labirintectomia unilateral, 326 estabilidade do
20–21 olhar, 324, 325b, 448 estabilidade do
Índice Dinâmico de Marcha, quantificando a disfunção da marcha, 290, 292–293b, olhar sugeriu progressão, 325b habituação, 317
451, 461 programa domiciliar
Plataforma de postura dinâmica, 57f para tontura não vestibular, 434 em oscilopsia, 183
Posturografia dinâmica. Consulte Posturografia, acuidade visual instabilidade postural,
dinâmica dinâmica (DVA), avaliação da função vestibular, 118, avaliação 121f, 130–133 452–453
perda vestibular completa, tratamento, 323–326, 324f, 325f
341–342, 342f, 342t quantificado, 130–133, 131f estabilidade postural, 312, 324–325, 325f resposta
a, 314, 315f abordagem de
substituição, 315–317 aprimoramento do
E sistema vestibular, 349f
Idosos, Escala de Equilíbrio Específico de Atividade (ABC), 383, 387b atenção no Coordenação olho-cabeça, após lesão cerebral traumática, 447-448
controle postural, 382 questionários de Movimentos oculares, induzidos por manobra, 118–119, 121t
avaliação do equilíbrio, 383–387 testes de equilíbrio, 390 nicotina e, 180
sacádico, 122, 122t
Escala de equilíbrio de Berg, perseguição suave, 134, 270, 344
383 estudos de caso, 391– geração de reflexo vestíbulo-ocular, 2
394 atrofia cerebelar, 382 Delitos oculares, 147
depressão, 382–383
equilíbrio por desuso, 433–434, 434f avaliação F
de tontura, 387–390 medo de cair, 382, Transtorno factício, psicológico, 221
433–434, 434f avaliação domiciliar, 390 casa Quedas, vestibular central sem vertigem, 427 medo em
lista de verificação de idosos, 382, 433–434 história de
segurança para riscos de queda, 379–381b perda vestibular bilateral, 339–341
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ÍNDICE 497

história de tontura, 113 história condutiva, 164

de hipofunção vestibular, 277–278 avaliação, 170
Escala Modificada de Eficácia de Quedas, exames laboratoriais, 170
383 riscos em idosos, 383 labirintite, 171
Avaliação de risco de queda Tinetti, 438, 439f Doença de Lyme, 171
Filtrando, separando inclinação da aceleração linear, 16 média de tom puro, 165
Posição prolongada forçada, vertigem posicional paroxística benigna do canal horizontal, Síndrome de Ramsay Hunt, 171
249 Febre maculosa das Montanhas Rochosas,
Fraturas, lesão cerebral, 446 171 neurossensorial, 170–171
Teste de passos de Fukuda, avaliando equilíbrio e marcha, 122-123 tratamento cirúrgico, 172–175 sífilis, 171
movimentos auto-iniciados, 288-289, 289f tipos, 164–165
Déficits funcionais, teste de posturografia, 139t
História funcional, avaliação fisioterapêutica, 278, 278b Estratégia do quadril, controle do centro de massa, 44
controle postural, 42
G Casa, avaliação, 390
GABA (ácido gama-aminobutírico), regulação Lista de Verificação de Segurança Doméstica, 378,
negativa 180, 91-92 modificações 379–371b, 390

Gabapentina, tratamento com nistagmo, 183–184, 184f Hidrocefalia, pressão normal, descrição, 434, manejo 441f, 437
Ganho, 14 pontuações de
Marcha, perda vestibular bilateral, 338, 344 resultados, 436–437, 437t, 440t sintomas, 434–
exercícios para melhorar, 324–325, 326 436
Avaliação da marcha, avaliação, 289–293 Hipertropia, 280
Escala de Equilíbrio de Berg, 291–293
tontura, 218t, 218–219 EU

Índice Dinâmico de Marcha, 290, 292–293b Dispositivo de mudança de imagem, nistagmo, 185f, 185–186
negociando pista de obstáculos, 290–291, 291f bandeiras Desequilíbrio, estudo de caso, 440, 440t, 441, 441f
vermelhas, 293–294 não vestibular, 433–443
Estabilidade da marcha, requisitos de movimento da cabeça durante, 274 medidas de resultados, 435–436, 437t persistente,
Estabilidade do olhar, perda vestibular completa, 344, 344b vertigem posicional paroxística benigna, 254–255
exercícios para melhorar, 324, 325b, 347b Canal auditivo interno, sinais do nervo vestibular, 8
Gentamicina, síndrome de Ménière, 102, 405 Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde
ototoxicidade, 48 Modelo de Deficiência, 228
disfunção vestibular periférica unilateral, 78
Escala de Triagem de Depressão Geriátrica, 383 K
Filtro Kalman, 15f, 15–16
H Cinestesia, exercícios de treinamento, 479f, 479–480, 480f
Habituação, exercícios, 317 Kinocílio, estrutura do otólito, 144-145
hipofunção vestibular, 312
Células ciliadas, aparelho sensorial periférico, 4, 5f eu
vetor de polarização, 146 Nervo labirinto, 125f
Teste Hallpike-Dix, 118, 121f Labirintectomia, síndrome de Ménière, 209, 210f unilateral,
Aceleração da cabeça, gráfico, 47, 47f compensação após, 20–23
Cabeça levantada, 84 Déficits labirínticos, modificações na estabilidade postural, 61
Movimento e posição da cabeça, hipofunção vestibular, 274 unilateral e bilateral, 61-62
Escala Visual Analógica, 112, 112f Disfunção labiríntica, perda bilateral, 23–24
Rotação da cabeça, efeitos nos canais, corrida Hipofunção labiríntica, 263
5f, 178, 179f Entradas labirínticas, deficientes, 60-61
Nistagmo de balançar a cabeça, desenvolvimento, teste Labirintite, perda auditiva devido a, 171
23, 117–118, 120t seroso, 171
Estabilização da cabeça, compensação postural, 68 supurativo, 171
abordagem orientada para o problema, 321–323 Labirintos ósseos e membranosos, 3–4, 4f
respostas, 46–47 Lateropulsão, após desaferentação vestibular unilateral, 81
Impulso da cabeça, na hipofunção vestíbulo-ocular, 268-269, 269f Síndrome de Wallenberg, 428
Teste de impulso de cabeça, Perfil de Realização de Aprendizagem (LAP), audição neurossensorial
119t perda vestibular unilateral, 117 deficiência, 361f
Aparelhos auditivos, 169–170 Fenômeno de Lermoyez, 101
tradicionais, 169–170 Leucoaraiose, estudo de caso, 441, 441f
tipos, 169, 169f descrição, 434
Deficiência auditiva, neurossensorial, em crianças, 360, 361f, 361–362, etiologia, 434
362f manejo, 437
Perda auditiva, causas, Manobra liberatória, vertigem posicional paroxística benigna, 245–246, 251, 252–253
classificação 175, 165t
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498 ÍNDICE

Tontura, 110 incidência, 188

Acelerações lineares, 92 manejo, 193–196
Doença de Lyme, perda auditiva, 171 medicamentos, 193–196
distúrbios neurootológicos, 191b
M tontura não vestibular, 460–462 medidas
Ponto(s), 4 de resultados, 461
Síndrome de mal de débarquement, 110 fisiopatologia, 192–193 lesão
estudo de caso, vestibular periférica e, 461 terapia médica
202 causa, profilática, 194–196 vertigem recorrente, 191–
202 escores de 192 cronograma para tratar,
incapacidade, 459 enjôo e 194b medicamentos
202 tontura não vestibular, 459–460 receptores de serotonina, 197t
fisioterapia, 202–204 escore de sintomas, 188–189, 189t teste
sintomas pós-terapia, 460 tratamento, Timed Up and Go, 461 terapia
203–204, 459 tratamento de reabilitação vestibular e de equilíbrio, 461, 462 tratamento
parâmetros de resultado, 460, 460t vestibular, 193–194 vs. síndrome
Simulação, distúrbio psicológico, 221 de Ménière, 197t, 199 sem aura, 191
Nistagmo do fascículo longitudinal medial, 10 milhões de
Questionário resumido de pesquisa de saúde para estudo de resultados médicos, diagnóstico de medicina comportamental (MBMD), tontura, 216 perda auditiva
399 de tipo misto, 164, 164f Técnicas de
Medicamentos, nistagmo pessimista, 420 mobilização, tontura cervicogênica, 477–479, 478f Escala de eficácia de
problemas psicológicos, 222, 222t quedas modificada, 383 Avaliação rápida
hipofunção vestibular, 320 modificada de mobilidade, equilíbrio e Fear Baseline, 387, 388–389b Transtornos
neurônios vestibulares e, 88 de humor, tontura,
Memantina, tratamento com nistagmo, 184 219–220 Movimento, sensação e percepção,
Labirinto membranoso, aparelho sensorial periférico, 3–4, 4f 33–34 sensores, 33 Teste de sensibilidade ao
Questionário de resultados da doença de Ménière, 399 movimento,
Síndrome de Ménière, labirintectomia química, 209-211 avaliação de tontura, 317, 318t Enjôo, distúrbios associados à
sintomas clínicos, 62–63, 101 enxaqueca, 192
diagnóstico, 63, 101 tontura, 110–111
testes diagnósticos, 101 problemas no processamento vestibular, 16–17
deficiências, 404–406, 432f Controle motor, voluntário, adaptação e, 315
distúrbio da função do ouvido interno, Coordenação motora, desenvolvimento, 45f, 45–46
101 procedimentos do saco endolinfático, Lesões do córtex motor, reações posturais, 65
209 perda auditiva, 62– Esclerose múltipla, manifestações de síndromes vestibulares
63 labirintectomia, 209, 210f paroxísticas, 427
função labiríntica, 79 terapia potenciais miogênicos evocados vestibulares, 154
médica, 102, 208–209, 405 enxaqueca vs.,
197, 197t, 199 apoio psicológico, N
102 consequências psicossociais, Náusea, tontura, 111
405, 406 sacculotomia para aliviar o aumento Movimentos cervicais, instabilidade postural, 324, 324f
de pressão, 102 tratamento cirúrgico, 209 tratamento, Reflexos cervicais, tônico, avaliação, 368f
102 vertigem devido a, 182 Neocerebelo, lesões, 65
deficiência Integrador neural, 10
vestibular, 62–63, 100 Neurectomia, vestibular, 148, 148f
aplicação de potencial miogênico Neuroma, acústico. Consulte Neuroma acústico
evocado vestibular, 152–153 tratamento de secção do nervo vestibular, Neuropeptídeos, adaptação vestibular, 26–27
102 neurectomia vestibular, 209 abordagem Tontura não vestibular, 433–443
da fossa craniana média, avaliação e considerações sobre desenvolvimento de tratamento, 464–465
neuroma acústico, 206, 206f Enxaqueca, terapia médica abortiva, 196 outras condições além de distúrbios vestibulares, 459–464
Atividades Específicas Escala de confiança de definição, 458–459
equilíbrio, 461 com aura, 189, 191, 193 basilar, 191 exemplo categoria mal de débarquement, 459–460, 461t
de caso, 188–189 estudos categoria enxaqueca, 460–462
de caso, 198– pontuação de sintomas pós-terapia,
200 síndromes periódicas 460 categoria ansiedade primária e pânico, 462–464
infantis, 192 classificação resultados da terapia, 460t
e critérios para diagnóstico, 189–192, Sistema noradrenérgico, enxaqueca e, 193, 193t
190b dieta, 195–196t transtornos associado a, 192, 460 Dizziness Manobra de Nylen-Barany, diagnóstico de vertigem posicional paroxística benigna,
Handicap 236f, 236–237
Inventory, 461 Dynamic Gait Index, 461 Nistagmo, posicional central, sem vertigem, 261–262 vestibular
central, 115–116, 116f exame clínico
da função motora viso-ocular, 279–280
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ÍNDICE 499

downbeat, 64, 262, 418–420 Membranas otolíticas, contendo cristais de carbonato de cálcio, 4
drogas, 183–185, 184b Otólitos, projeções centrais, 146-147
fixação bloqueada, 115t função, 145f, 146
gangorra em forma de onda jerk, função de entrada otolítica, 147
417 neurofarmacologia, 180 aceleração linear e inclinação estática, 7f
dispositivos ópticos, 185f, 185–186 sensores de movimento,
optocinética, lesões da coluna cervical, 469–470 17 órgãos,
patogênese, 179, 183 4 aferentes otolíticos primários, 146
vestibular periférico, 79, 79f, 115f periférico arranjo push-pull de sensores, 7 respondendo
vs. vestibular, 115t recuperação, 22 à aceleração, 7 estrutura, 144-146,
espontâneo, 145f
113–115 cirurgia, 186 Exame otoscópico, 160
torcional, 417 Medicamentos ototópicos, 172
tratamentos, Sobrecarga, compensação, 16
178–187 otimista, 262,
418, 420–423 vestibular, 129, P
129f na neurite vestibular, Ataques de pânico, tontura não vestibular, 462–464
100 consequências visuais, sintomas, 221b com
183, 184b voluntária, 219 e sem agorafobia, 219
Doença de Parkinson, 437–438
reações de equilíbrio, 65
O tratamento, 438
Transtorno obsessivo-compulsivo, tontura, 219 Ataxia paroxística e familiar, marcha ampla, 64
Percurso de obstáculos, avaliação da marcha, 290, 291f, 325 Vertigem central paroxística, quedas vestibulares centrais sem vertigem,
tratamento da marcha, 325 427

Distração occipito-atlas, tração cervical, 478, 478f lateropulsão na síndrome de Wallenberg, 428
Contra-rolamento ocular, como resposta dinâmica otolítica, 83-84 resposta manifestações na esclerose múltipla, 427 astasia
à estimulação otolítica, 147 talâmica, 427-428
Reação de inclinação ocular, causas, Balanças motoras de desenvolvimento Peabody, 365, 366t
415 regras de diagnóstico em rotação, 414f, Fístula perilinfática, 102–103, 211–212, 212f, 446 diagnóstico,
414–415 disfunção no plano de 103, 175 tratamento
rotação, 410 curso natural e manejo, 415–417, 416f médico, 103 exame físico,
paroxístico, 415 103 sintomas, 102–103, 174–
paciente com, 415, 416f em 175 vertigem e nistagmo, 263
nistagmo espontâneo, 116, 118f tríade de vertigem de origem desconhecida,
respostas, 64 tipos de 103
distúrbios, 417 em Distúrbios periféricos, crianças com, 370
desaferentação vestibular unilateral, 79–81 distúrbios Neuropatia periférica, fibras grandes, 437-438
vestibulares, 423 Aparelho sensorial periférico, labirinto ósseo, 3, 4f células
Torção ocular, 80, 80f ciliadas, 4, 5f
Teste oculomotor, lesões da coluna cervical, 469-472 labirinto membranoso, 3–4, 4f
Dispositivos ópticos, tratamento do nistagmo, 185–186, 186f suprimento vascular, 4–5, 6f, 9f
Optocinético após resposta ao nistagmo, possíveis efeitos, 470-471 sistema vestibular, 7–8
Sistemas optocinéticos, lesões da coluna cervical, 470 Déficit vestibular periférico, tontura, 215
Orientação, corpo na vertical, 34–40 Distúrbios vestibulares periféricos, enxaqueca e 461 nistagmo,
percepção de, 34 113–115 reações
alinhamento postural, 34–36 posturais, 59–63
objetivos posturais, 40, 40f Lesões vestibulares periféricas, teste de função otolítica, 147-149
informação sensorial, 36–40 Toxicidade farmacológica, 171-172
Hipotensão ortostática, 263 Descondicionamento físico, vestibular bilateral, 339
Oscilopsia, 87, 111, 178 problema, 326f, 326–327
nistagmo pessimista, 418 Fisioterapia, síndrome da doença de aterrissagem, 202–204
etiologia, 182f Diagnóstico fisioterapêutico, exame clínico, 229–230
movimentos ilusórios, 183 tratamento orientado por diagnóstico,
patogênese, 182-183 229t fluxograma de diagnóstico, 230–231,
tratamento, 183 231f avaliação funcional da disfunção vestibular, 232t identificação
Emissões otoacústicas, 167-168 de modificadores, 231–232, 232t histórico do
Otocônia, 377 paciente, 229 distúrbios
cristais de carbonato de cálcio, 4 vestibulares, 228–232 vs. diagnóstico
estruturas otólitas, 145 médico, 228 intervenção
Testes de função otolítica, 144–158 fisioterapêutica, testes de resultado de marcha e equilíbrio, 434 Pitch, inclinação
lesões vestibulares periféricas, 147–149 da cabeça, 7, 7f
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500 ÍNDICE

Plano de pitch, diagnóstico topográfico de síndromes vestibulares, 409, 410f distúrbios Teste de extensão prona, crianças, 365, 368f
vestibulares, 417–418 Propriocepção, tontura cervicogênica, 474-475
Perturbações da plataforma, testando respostas posturais automáticas, 41–42, Fatores psiquiátricos, hipofunção vestibular, 319
42f Distúrbios psicológicos, ansiedade, 219 tontura,
Vetor de polarização, funcional, 146 células 111, 214–226, 222t simulação, 221
ciliadas receptoras otolíticas, 146 medicação, 222, 222t
Posição, detecção e percepção, 33-34
Teste de posição, 118–119 Fatores psicológicos, hipofunção vestibular, 319
Teste posicional e de movimento, avaliação clínica, 282-283 Média de tom puro, grau de perda auditiva, 165
Escala afetiva positiva e negativa, avaliação de tontura, 216, 216b
Síndrome simpática cervical posterior, tontura cervicogênica, 467 P
Escala de sintomas pós-terapia, 277t Quick Bar-B-que roll, cupulolitíase vertigem posicional paroxística benigna, 249–250
Anormalidades posturais, 54–75
déficits labirínticos, 61–62 Fases rápidas, 79, 79f
Alinhamento postural, déficits vestibulares, 34-36 Postura tranquila, testes, 58
Controle postural, 135
atenção em idosos, 382 equilíbrio R
corporal, 32 Radiografia, perda auditiva, 170
Escala de Equilíbrio de Berg, 448–451, 449–451b Radiocirurgia, neuromas acústicos, 208 Amplitude
estudos de caso, 48, 49 de movimento/força, avaliação clínica, 282 Recalibração, 19–24
Teste Clínico para Interação Sensorial em testes de Equilíbrio, 286, 286f papéis Zona Redlich-Oberstein,
do sistema vestibular, 32f, 32–53, 47, 49t tratamento de 410 Reabilitação. Veja também
déficits em crianças, 370–371 informações Reabilitação vestibular
vestibulares para, 39f, 40, 40f tontura não vestibular, 458
Disfunção postural, patologia dos centros sensório-motores, 64-66 distúrbios vestibulares, 89, 446b, 446-447
Exame postural, avaliação clínica, 282 Reparação, lesões centrais, 17–18
Hipotensão postural, idosos, 382 problemas no processamento vestibular, 17
Instabilidade postural, avaliação clínica, 274 exames Manobras de reposicionamento, vertigem posicional paroxística benigna, 252,
clínicos, 56t hipofunção 253 toneladas

vestibular, 274, 323–326 Trato reticuloespinhal, recebendo informações sensoriais, 11

Reações posturais, vertigem posicional periférica paroxística benigna, Deslizamento da retina, movimento da imagem visual através da retina, 311
63 Teste de retropulsão, 123
lesões vestibulares centrais, 63–64 Teste Rinne, 162–163, 163f
alterações com o envelhecimento, Febre maculosa das Montanhas Rochosas, perda auditiva, 171
68–69 entradas labirínticas deficientes, 60– Roll plane, sinais e sintomas, 414f, 414–415
61 indicações de distorção vestibuloespinhal, 63 diagnóstico topográfico de síndromes vestibulares, 409, 410f distúrbios
indicadores de deficiência vestibular, 61–63 vestibulares, 410–416
Síndrome de Ménière, 63 Teste de Romberg, vantagens e desvantagens, 56t avaliação
distúrbios vestibulares periféricos, 59–63 déficit do equilíbrio, 285
labiríntico unilateral e bilateral, 61–62 autolocalização, 58 teste
Respostas posturais, automáticas, 41–46 de função vestibular, 122–123
controle central, 68 Teste de cadeira rotativa, 127–130, 129f, 130f, 131f
orientação do corpo para vertical, 35–36, 36f
estimulando o sistema vestibular eletricamente, 35 S
contribuições vestibulares, 56–57 Movimentos oculares sacádicos, 122, 122t, 134
Estabilidade postural, perda vestibular completa, 344-345 déficits, estratégia
controle subjacente, 448–452 de substituição 122t, hipofunção vestíbulo-ocular, 265, 266f
exercícios para melhorar, 312–313, 322b, 348b limitação Sistema sacádico, modificações na hipofunção vestíbulo-ocular, 267
de deficiências, 452–453, 453f mecanismos Bolsa, 3
para recuperação, 66–69 modificações Função sacular, idosos, 377-378
após perda de estímulos sensoriais, 66, 66b substituição sensorial, 66– Saco sacular, 145
67 Gânglio de Scarpa, 7–8
Estratégias posturais, seleção, 42-45 Escopolamina, tratamento de nistagmo, 184
Oscilação postural, alterações de frequência em idosos, 69 Sedativos, vestibulares comuns, 181t
Posturografia, vantagens e desvantagens, 56t avaliação de Movimentos autoiniciados, avaliação, 286–289, 287f, 289f
disfunção em crianças, 369, 370 dinâmica, 134–142, 135f, Automovimento, percepção de, 34 em
136t, 137f, 138t, 139t, 140f, 141f, 141t, 219, 219b, 220f identificando deficiência sensação, 34
vestibulospinal, 61 sensação e percepção, 33–34
média, vertigem posicional paroxística benigna, 254, Canais semicirculares, 5–7, 6f
254f emparelhamento
Teste de pressão, 119 coplanar, 6 deiscências,
Paralisia supranuclear progressiva, 437-438 174, 263 efeitos na rotação da cabeça, 5f
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ÍNDICE 501

função em pessoas idosas, 376–377 sensores Craniectomia suboccipital, remoção de neuroma acústico, 207f, 207–208
de movimento, 33 Substituição, 19–24
Manobra de Semont, cupulolitíase de canal horizontal modificada, 250, exercícios, 315–317
250f abordagem de tratamento, 311–312
Ambiguidade do sensor, problemas de processamento vestibular, 16 Potencial de soma, eletrococleografia, 168
Integração sensório-motora, 15f, 15–16 Sway, na síndrome do desembarque, 202–203
Deficiência auditiva neurossensorial, déficits motores e de equilíbrio em crianças medidas de, 135, 285–286 na
pequenas, 360, 361f, 361–362, 362f síndrome de Ménière, 63 posturais,
Perda auditiva neurossensorial, 164, 164f, 170–171 indivíduos saudáveis, 39f diferenças
Aparelho sensorial, periférico, 3–5 posturais, 44, 69
Sinais sensoriais, alteração, 57-58 Estimulação de referência de oscilação, 37, 38f
Avaliação sensorial, clínica, 281-282 Sífilis, perda auditiva, 171
Entrada sensorial, sistema vestibular, 2
Centros sensório-motores, disfunção postural com, 64-66 T
Organização sensorial, crianças, 369-370 Teste de funções sensoriais em bebês, avaliação de disfunção em
Teste de organização sensorial, 37, 135, 135t crianças, 365, 368f
Orientação sensorial, padrão dependente da superfície, 39 padrão Astasia talâmica, 427
visualmente dependente, 39 inclinações verticais visuais subjetivas, 417
Redundância sensorial, emparelhamento coplanar, 6 Hemiataxia talâmica, 427-428
Substituição sensorial, recuperação da estabilidade postural, 66 Teste de caminhada de três minutos, 451

Serotonina 5HT, enxaqueca e, 193, 197t Tiltboards, vantagens e desvantagens, inclinações laterais
Força de cisalhamento, 7 ou ântero-posteriores de 56t, 59
Cinematográfico, 438 Constante de tempo, 14
Teste Singleton, avaliação da marcha, 290 Teste Timed Up and Go, avaliação da marcha, 293
Equilíbrio sentado, avaliação, 284–285 enxaqueca, 461
Desvio de inclinação, 80, 80f, 116, 118f, 280 modificado, 436
infartos do tronco cerebral e talâmico, 410, 413t Avaliação de risco de queda Tinetti, 438, 439f
Perseguição suave, movimentos oculares, 134 Nistagmo torcional, localização das lesões, 417 disfunção
teste de torção do pescoço, 471– vestibular em rolo, 417
472 testes oculomotores e vestíbulo-oculares, 279 Movimento Tragus, 119
hipofunção vestíbulo-ocular, 270 Abordagem translabiríntica, remoção de neuroma acústico, 206–207, 207f
Somatização, 220
Entrada somatossensorial, substituição na hipofunção vestibular, Lesão cerebral traumática, estudo de caso, 454–455, 455f lesões
311–312 vestibulares centrais, 446 concussão,
Sistema somatossensorial, alteração de pistas sensoriais, 345 445–446 fraturas, 445–446
perda vestibular completa, 342–343 posição deficiências que limitam
e movimento do corpo, 33, 54 reflexos, 13 a estabilidade postural, 452–453, 453f controle postural subjacente à
estabilidade, 448–449 curso de tempo para recuperação,
Enjôo espacial, 17 453–454 vertigem, 447 patologia vestibular,
Espasmo de convergência, tontura, 219 444–445
Heminegligência espacial, prejudicando a atenção focal em relação ao espaço, 426 reabilitação vestibular, 446b, 446–447
Audiometria de fala, medição do limiar de recepção de fala, teste de reconhecimento de fraqueza subsequente, 452
165 palavras, 165
Limiar de detecção de fala, 165 Ativações musculares do tronco, estabilização da cabeça, 46–47
Limiar de recepção de fala, logoaudiometria, 165 Fenômeno de Tullius, 119 fístula
Pontuação de reconhecimento de fala, 165 perilinfa, 102–103
Ataxia espinocerebelar, 437-438 Crise otolítica de Tumarkin, doença de Ménière, 101
Nistagmo espontâneo, 113-115 Timpanometria, tipos de timpanogramas, 165-166
Estabilidade, controle postural, 448, 448f
Limites de estabilidade, limites de oscilação, 36 EM

Estabilização da cabeça, controle postural, 46-47 Desaferenciação vestibular unilateral (uVD), 76, 79–84. Veja também
Estabilometria, vantagens e desvantagens, 56t Sintomas dinâmicos de perda

ferramenta clínica, 58 vestibular unilateral, 81–84, 82f fatores

Teste de alcance em pé, movimentos autoiniciados, 287, 287f que afetam, 84–89 reação de
Estapédio, hipermóvel, 263 inclinação ocular em, 79–81 posição
Equilíbrio estático, avaliação, 285 de torção ocular antes e depois, 149, 150f respostas dinâmicas
Testes de escalonamento, vantagens e desvantagens, 46t otolíticas em, 83–84 recuperação após, evidência
girando no eixo vertical, 59 neural, 89 –92, 91f componentes sensoriais, 84 sintomas
Estereocílios, estrutura otólita, 168 estáticos, 79, 79f sintomas e
Força, avaliação clínica, 282 extensão da recuperação, 85–
Estríola, separando a direção da polarização das células ciliadas, 7 86t perda vestibular unilateral, 76
Vertical visual subjetivo, teste, 134
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502 ÍNDICE

Perda vestibular unilateral, causas, 77–79 injeção Terapia de reabilitação vestibular e de equilíbrio, 458, 459, 461, 462,
de gentamicina, 78 padrões 463-464
de atividade neural, 76–77 Compensação vestibular, 76–97. Veja também Perda vestibular unilateral
compensação vestibular, 76–97 modelos, 92
Nistagmo otimista, descrição Córtex vestibular, ativação durante a estimulação vestibular, 424
421b, etiologia 420–421, funções, 424, 425f
manejo 421, localizações, 424
421–423, 422f função e disfunção sensório-motora multimodal, 424–426 heminegligência
Síndrome de Usher, causando deficiência labiríntica bilateral, 104 espacial, 426 desorientação
Utrículo, espacial cortical estática, 426 epilepsia vestibular,
estrutura de 3 otólitos, 116, 118f 426–427 Defeitos vestibulares,
Função utricular, idosos, teste 397–398, 134 teste de posturografia, 139t Déficits vestibulares, bilaterais,
mecanismos compensatórios, 23– 24, 24b Respostas EMG em, 62
Saco utricular, 145 incidência em
crianças, 370–371
EM alinhamento postural, 35 Distúrbios
Alças vasculares, vasos alongados ou tortuosos, 212 vestibulares, 98–99 vertigem
exposição retrolabiríntica de compressão vascular, 212f, 212–213 posicional paroxística benigna,
Suprimento vascular, processamento central de entrada vestibular, 9f, 98–99 bilateral, 103–104 central. Consulte Sistema
9–10 vestibular, exame
aparelho sensorial periférico, 4–5, 6f, 9f clínico central, 229–230 processos
Armazenamento de compensatórios, 67–69 fluxograma
velocidade, 180 problemas no processamento vestibular, 14–15 de diagnóstico, 230f, 230–231
Compressão da artéria vertebral, vertigem e nistagmo, 261 incapacidade em, 398–408 plano de rotação
Sistema arterial vértebro-basilar, vestibular periférico e central, frontal, 410–417 plano de
9f, 9–10 guinada horizontal, 423–424
Insuficiência vertebrobasilar, tontura cervicogênica, 467-468, mecanismo de lesão, 445 Síndrome
475–476 de Ménière e hidropsia
Diplopia vertical, 111 endolinfática, história de 101 pacientes, 229 fístula perilinfática,
Vertigem, aguda, 180–182 102–103 fisioterapia,
após traumatismo cranioencefálico, 228–232 planos específicos, 411f
447 álcool, 104 distúrbios posturais, 54–75, 61t
posicional paroxística benigna, 98, 182, 211, 283 recorrente reabilitação, 89 plano
benigna, 191–192 posicional sagital, 417–418 sinais e sintomas em
central, com nistagmo, 261 síndromes centrais, rolo, 414f, 414–415
410, 412–413t cervical. Consulte Tontura manejo cirúrgico, 205–213
cervicogênica incapacitante posicional, 103 tratamento, 178–187, 229t neurite vestibular, 423
em tontura, 111 auras
epilépticas, 427
induzida por manobra,
118–119 doença de Ménière e Escala de Atividades de Vida Diária para Distúrbios Vestibulares, 399, 400
hidropisia endolinfática, 101, 182 enxaqueca como causa, 188 Epilepsia vestibular, 426–427 auras,
neurofarmacologia, 180 427 síndrome
paroxística central, 427–428 de vertigem cortical, 426 tratamento,
fisiopatologia, 178–180 fístula 427 convulsões, 426
perilinfática, 103 posicional
periférica, com nistagmo, 262– Potenciais miogênicos evocados vestibulares (VEMPs), 55, 56t
263 posicional, estudo de caso, 264 pós-traumática, 211 neuroma acústico, 154
recorrente, tratamento, 182 vertigem de posicionamento paroxística benigna, 153–154
tratamento, 180–182 estudo de caso, 154–
em deaferentação vestibular 155 aplicações clínicas, 133, 152–154
unilateral, 84 neurite Síndrome de Ménière, método 152–
vestibular, 99–100 153, 133, 151–152 esclerose
múltipla, 154 antecedentes
Escala de Atividades Vestibulares da Vida Diária, 383–387 fisiológicos, 150–151, resultados 151f, 133f
Adaptação vestibular, 19-31 estimulação do
mecanismos compensatórios, sáculo, 151 deiscência
mecanismo de recuperação 20b, 310– semicircular superior, 152 teste de função
311 localização espacial em, sacular, 133 teste de função otólito,
25 abordagem de tratamento, 314 150– 154
Neurônios aferentes vestibulares, padrões de disparo, 12 Função vestibular, efeito do envelhecimento, 376-378
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ÍNDICE 503

modelos, 92 adaptação vestibular, 310–311, 314

testes, 125–143 função e disfunção vestíbulo-ocular, 272–274
Hipofunção vestibular. Consulte também Atividades de hipofunção vestíbulo- Entradas vestibulares, respostas controladas por, 77, 77f
ocular vs. limitações, 274 Perda vestibular, bilateral. Consulte Padrão de perda vestibular
tratamento de adaptação, 314–315 bilateral, 38, 38f
formulário de avaliação, 303– unilateral, resultados de testes,
306 avaliação de resultado, 275–276 285t Nervo vestibular, 125f
avaliação para transição de tratamento, 294–295 sistema periférico, 7–8
avaliação de equilíbrio, 284–289 tratamento da síndrome de Ménière, 102
estudos de caso, 327– Neurectomia vestibular, 148, 148f
334 exercícios de Cawthorne-Cooksey, 313, 316b, 316–317 Neurite vestibular, causa de vertigem, 99–100
recuperação celular, 309 tratamento inicial, 100
amplitude de movimento cervical, nistagmo irritativo, 100 perda
274 em crianças, 360– vestibular periférica, 113, 114f sintomas e
375 exame clínico, 278, 279b, 280b sinais, 100 distúrbios
avaliação de coordenação, 282 vestibulares, 423
escala de incapacidade, Complexo nuclear vestibular, 9, 9f
277t componente dinâmico, recuperação, Paroxismo vestibular, 103
310 em idosos, 376– Processamento vestibular, problemas de nível superior, armazenamento
397 formulário de avaliação, de velocidade 14–16, 14–15
300–302 exacerbação de sintomas, Reflexos vestibulares, reflexo vestíbulo-ocular, 11–12
353 exercícios facilitando a recuperação, reflexo vestibulocólico, 12
312–313 exercícios para melhorar a estabilidade do reflexo vestibuloespinhal, 12
olhar, 324, 325b exercícios para melhorar a estabilidade Reabilitação vestibular, avaliação, 446b, 446–447 lesão
postural, 322t, 323, 324 cerebral e disfunção vestibular, 444–457 vertigem, 313
histórico de quedas, 277– 278 patologia do
histórico funcional, 278, 278b sistema vestibular, 443–444 Schwannoma
avaliação da marcha, 289–293, 291f movimento da vestibular. Consulte Neuroma acústico Sistema
cabeça e percepção de vestibular, anatomia, 2–18, 3f em respostas
posição, 274 estado de saúde, 273b posturais automáticas, 47 central,
determinação de síndromes, 410, 412–413t lesões
melhora, 295 vasculares, 409–432
histórico médico, 276 medicamentos, reflexos cervicais, 12–13
320 teste de sensibilidade ao movimento, 317, 318t testes problemas de nível superior, 16–
oculomotores e vestíbulo-oculares , 278– 18 produção motora de neurônios,
281 resultado, fatores que afetam, 10–11 organização,
317–320 participação vs. 2f orientação do corpo para vertical, 34–36,
restrição, 275 histórico do 36f compensação de
paciente, 276–278 comorbidades físicas, 319 sobrecarga, 16
descondicionamento físico, 274, 326f, 326– fisiologia, 2–18 alinhamento
327 avaliação fisioterapêutica, 272–299 testes posicionais e de postural, 34–36 no controle postural,
movimento, 282–284, 283t, 32f, 32–53
284f exame postural, 282 instabilidade propósito, 2–3 seleção de informações
postural, 274, 322–326 abordagem sensoriais, 36–40 sentir e perceber posição e
orientada para o problema, 321–327 fatores movimento, 16 sistema sensorial
psiquiátricos e psicológicos, 319 e motor, 33 reflexos
amplitude de movimento e força, 282 somatossensoriais, 13–14
recuperação após reabilitação, 320 reflexos vestibulares, 11–12 reflexos visuais, 13
expectativas de recuperação, 317– Cancelamento vestíbulo-ocular, testes oculomotores e vestíbulo-oculares,
320 mecanismos de recuperação, 309–312 120
recuperação da Hipofunção vestíbulo-ocular, estratégias compensatórias, 265–271
estabilidade postural, 323–326 retorno à direção, 327 perseguição suave aprimorada,
movimentos autoiniciados, 286–289, 270 previsão de movimento da cabeça, 268–269,
287f, 288t alteração de sinais 269f substituição sacádica, 265, 266f
sensoriais, 286, 286f avaliação Reflexo vestíbulo-ocular (VOR), anormal, 265 estudos
sensorial, 281–282 história subjetiva, de adaptação, 20, 24–26 testes à
276– 277 tratamento de beira do leito, 118t
substituição, 311–312 sintomas, 272, 273b taxa reflexo cervico-ocular e, 267–268
de disparo tônico, especificidade de contexto de adaptação de ganho de
restabelecimento, 309–310 VOR, 26 período crítico para adaptação,
21–22 deficiente, substituição sacádica, 265, 266f
tratamento, 309–337 abordagens de tratamento, 314–317 objetivos de tratamento, 278, 313–317
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504 ÍNDICE

Reflexo vestíbulo-ocular (RVO) (Continuação) Trato vestibulospinal, lateral, 11, 11f medial, 11
diagnóstico de distúrbios, 409, 410f idosos,
376 sinais de erro Ambientes de realidade virtual, 59
conduzindo adaptação, 20 experimentos em Tecnologia de realidade virtual, 59, 60f
primatas, 23 gerando movimentos Triagem visual, crianças, 368, 369, 369f
oculares, 2 inadequados, 82, 82f Acuidade visual, teste clínico vestibular, 118, 121f
fases lentas Defeitos visuais, idosos, 378
compensatórias inadequadas, substituição de sacadas , 22 adaptação Déficits visuais, modificações na estabilidade postural, 36, 36f
do substrato Sinais visuais, detectando e reduzindo movimento em relação ao ambiente, 37–38, 39f
neurofisiológico, 26–27 normal, 265 saída para, 10
plasticidade, Sistema visual, determinações de movimento corporal, 33, 34f reflexos,
89 neurônios 13 sinalização
aferentes de posição e movimento da cabeça, 33
regulares, 12 restauração da Rastreamento visual, 120–122, 134
atividade espontânea em núcleos deafferenados, 21 restauração do equilíbrio abordagem orientada para o problema, 321
estático e dinâmico após labirintectomia unilateral, 20–21 nistagmo Vômito, tontura, 111
espontâneo, 116 –118
translacional, 266 em deaferentação EM
vestibular unilateral, Síndrome de Waardenburg, causando deficiência labiríntica bilateral, 104
81 hipofunção vestibular, 280–281 Sistema vestíbulo- Teste de andar enquanto fala, 436
ocular, exercícios de adaptação, 314 Teste Caminhada, exercício em hipofunção vestibular, 327 velocidade
vestíbulo-ocular, exame clínico, 278–281 Vestibulocerebelo, autosselecionada, 451
lesões, 65 Vestibulopatia, unilateral aguda (idiopática). Consulte Neurite Síndrome de Wallenberg, infarto da medula dorsolateral, 64 lateropulsão, 428
vestibular autoimune, 104 crônica, reação de inclinação
incapacidade, 400 ocular, 423
Teste de diapasão Weber, 162, 163f
Distúrbios associados à chicotada, 469, 471, 474
Deficiência vestibulospinal, indicadores, 61-63 Doença da substância branca, 382
Síndrome de Ménière, 62-63 Trabalho, retorno após ressecção de neuroma acústico, 402–403 retorno na
Distorção vestibulospinal, vertigem posicional periférica paroxística benigna, 63 síndrome de Ménière, 405–406

Reflexo vestibuloespinhal, idosos, 376–377 gerando E

movimentos corporais, 2 saídas para, Plano de guinada, diagnóstico topográfico de síndromes vestibulares, 409,
10–11, 11f 410f
Sistema vestibuloespinhal, testes clínicos, vantagens e limitações, 55 exames, 55–59 distúrbios vestibulares, 423–424