Camila Ribeiro de Sousa

AULA 03 – “PCR FV/TV

SEM PULSO”
(ACLS)

1.1. Definição
- Taquicardia ventricular (TV) sem pulso: 3 ou
mais batimentos consecutivos com QRS alargado.
 Classificação quanto a duração:
◦ Sustentada: > 30 segundos ou
instabilidade hemodinâmica;
◦ Não sustentada: < 30 segundos e não
cause instabilidade hemodinâmica.
 Classificação quanto a morfologia:
◦ Monomórfica: Todos os complexos
QRS com morfologia similar;
◦ Polimórfica: Complexos QRS com
morfologias diferentes.

- Fibrilação ventricular (FV): Ausência de

atividade elétrica organizada, com distribuição
caótica de complexos QRS de várias amplitudes,
impossibilitando atividade elétrica.

1.2. PCR em adultos

- O rápido tratamento para FV é a melhor
abordagem para restaurar a circulação espontânea,.
- O algoritmo inclui a taquicardia ventricular sem
pulso;
- FV e TVSP requerem RCP até que um
desfibrilador esteja disponível para administrar
choques não sincronizados de alta energia.
1.3. Etapas da PCR em adultos com FV/TV sem
pulso

1.3.1. Inicie a RCP
- Assim que for definido que o paciente é
arresponsivo e está sem ventilação (ou apresenta
apenas respiração agônica (gasping)), grite por
ajuda para alguém próximo e acione o sistema
médico de emergência, envie alguém para buscar
um desfibrilador, verifique se há pulso e inicie a
RCP, começando pelas compressões torácicas.
OBS: Gasping ou respiração agônica: Podem se
apresentar nos primeiros minutos após uma PCR
súbita e não são respiração normal.
 Um paciente com suspiros agonais
geralmente aparenta estar inspirando ar
muito rapidamente. A boca pode estar
aberta e a mandíbula, a cabeça ou o
pescoço podem se mover com o a
respiração agônica.
 O gasping pode ser vigoroso ou fraco.
 Pode passar algum tempo entre os suspiros
porque normalmente eles se apresentam de
forma muito espaçada e irregular.
 O gasping pode soar como um resfôlego,
ronco ou gemido.
 A respiração agônica (gasping) é um sinal
de PCR.
- Aplique o monitor de ECG ou as pás do DEA
assim que estiverem disponíveis.
- Ao longo de toda a tentativa de ressuscitação,
execute uma RCP de alta qualidade.
 Frequência e profundidade adequadas;
 Permita o retorno total do tórax após cada
compressão;
 Minimize as interrupções nas
compressões;
◦ A pressão de perfusão coronária (PPC)
é a pressão aortica de relaxamento
(“diastólica”) menos a pressão atrial
direita de relaxamento (“diastólica”).
◦ Durante a RCP, a PPC está
correlacionada ao fluxo sanguíneo
miocárdico e ao RCE.
◦ Em um estudo com humanos, o RCE
só ocorreu após a obtenção de uma
PPC de 15 mmHg durante a RCP.
 Evite ventilação excessiva.
- Administre oxigênio.
- Aplique o monitor/desfibrilador.
- Depois de o monitor/desfibrilador ter sido
aplicado, verifique o ritmo para determinar se é
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chocável (FV/TVSP) ou não chocável
(assitolia/AESP) e siga a via adequada de PCR.
- Um membro da equipe deve continuar
executando a RCP de alta qualidade até que alguém
traga o desfibrilador e ele seja aplicado ao
paciente.
- O líder da equipe atribui funções e
responsabilidades e organiza as intervenções, para
minimizar as interrupções nas compressões
torácicas.
- A qualidade da RCP deve ser medida em tempo
real, com um dispositivo de feedback audiovisual,
incluindo fração das compressões torácicas (FCT)
e capnografia quantitativa com forma de onda, que
captura as seguintes informações:
 Frequência: 100 a 120/min;
 Profundidade: pelo menos 5 centímetros;
 Retorno do tórax;
 FCT: o ideal é mais de 80%;
Tempo real de compressões torácicas
FCT =
Tempo total do código
 Tempo até a primeira desfibrilação;
 Tempo até a primeira compressão.
- Enquanto o desfibrilador manual estiver
carregando, os profissionais deverão reiniciar a
RCP.
 Reduzir o intervalo entre a última
compressão e o choque, mesmo que apenas
alguns segundos, pode melhorar o sucesso
do choque (desfibrilação e RCE).
 Depois de verificar um ritmo chocável e
iniciar a sequência de carga do
desfibrilador, outro profissional deve
reiniciar as compressões torácicas e
continuá-las, até que o desfibrilador esteja
completamente carregado.
- Você deve aplicar o choque, assim que o
responsável pela compressão retirar suas mãos do
tórax do paciente e todos os profissionais tiverem
se afastado para não ter contato com o paciente.
- O mesmo responsável pela compressão deverá
reiniciar as compressões imediatamente depois de
o choque ter sido administrado.
1.3.2. Desfibrilar
- Assim que você determinar que o ritmo é
chocável (FV ou TVSP), administre um choque.
- A dose de energia apropriada é determinada pelo
tipo de desfibrilador: monofásico ou bifásico.
 Desfibrilador monofásico: Administre um
único choque de 360 J. Use a mesma carga
de energia para os choques subsequentes.

 Desfibriladores bifásicos: Administrar a
carga de energia recomendada pelo
fabricante (por exemplo, carga inicial de
120 a 200 J).
◦ Muitos fabricantes de desfibriladores
bifásicos afixam a faixa de carga de
energia eficaz na parte frontal do
dispositivo.
◦ Se você não souber qual é a faixa de
carga eficaz do dispositivo, administre a
carga de energia máxima no primeiro
choque e em todos os subsequentes.
- Se o choque inicial cessar a FV, mas a arritmia
ocorrer novamente mais adiante na tentativa de
ressuscitação, administre choques subsequentes
com a carga de energia que foi bem-sucedida
anteriormente.
- Imediatamente após o choque, reinicie a RCP,
começando pelas compressões torácicas.
- Administre a RCP durante 2 minutos.
- Se houver socorristas disponíveis, deve-se
estabelecer acesso IV (intravenoso) ou IO
(intraósseo).
- Nos primeiros minutos após uma desfibrilação
bem-sucedida, todo ritmo espontâneo é tipicamente
lento e pode não conseguir criar pulsos ou perfusão
adequada.
- O paciente precisa de RCP (começando por
compressões torácicas) por vários minutos até que
a função cardíaca adequada retorne.
- Além disso, nem todos os choques levarão à
desfibrilação bem-sucedida, portanto, retome a
RCP de qualidade começando com as compressões
torácicas imediatamente depois de um choque.
- Para garantir a segurança durante a desfibrilação,
sempre anuncie o aviso de choque.
 Emita um aviso em alto e bom som antes de
administrar cada choque (essa sequência
completa deve levar menos de 5 segundos):
◦ “Afastar! Administrando o choque”.
◦ Não é necessário usar exatamente essas
palavras, mas avise os demais de que
está prestes a administrar o choque e
que todos devem se afastar do paciente.
 Confirme novamente se você não está em
contato com o paciente, a maca ou outro
equipamento.
 Faça uma inspeção visual para se certificar
de que não há ninguém tocando o paciente
ou a maca.
 Certifique-se de não haver oxigênio fluindo
pelo peito do paciente.
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 Ao pressionar o botão do choque, o
operador do desfibrilador deve observar o
paciente, não a máquina. Isso ajuda a
garantir a coordenação com o socorrista
responsável pela compressão e a certificar-
se de que ninguém está novamente em
contato com o paciente.
OBS: Um ritmo inicial comum de PCR extra-
hospitalar presenciada é a FV. A TVSP deteriora-se
rapidamente em FV e, depois, o coração tremula e
não bombeia sangue. Se não tratada, a FV se
deteriora e se transforma em assístole.
OBS: Dano cerebral: Nos primeiros 4 a 6 minutos
depois da PCR, chamada de morte clínica, não
ocorrem danos ao cérebro. No período de 6 a 10
minutos (morte biológica) depois da PCR,
provavelmente já ocorrem danos ao cérebro. O
dano cerebral é, geralmente, irreversível depois de
10 minutos, exceto em circunstâncias especiais,
como hipotermia acidental e afogamento em água
fria.
 Novamente, o tempo é crucial.
1.3.3. Reiniciar a RCP, estabelecer o acesso
IV/IO e verificar o ritmo
- Execute a RCP durante 2 minutos.
- Reinicie a RCP imediatamente, começando pelas
compressões torácicas.
 Não verifique o ritmo nem o pulso neste
momento, a menos que o paciente esteja
apresentando sinais de vida, como retorno
da circulação espontânea (RCE).
- Estabelecer o acesso IV/IO.
 Enquanto a RCP estiver sendo executada,
se você ainda não tiver acesso vascular
(IV/IO), outro membro da equipe de
ressuscitação deverá estabelecer o acesso
vascular para deixar tudo pronto para a
administração de medicamentos.
- Protocolo para funcionamento em um ciclo de
2 minutos:
 Compressões torácicas contínuas com
ventilação assíncrona a cada 6 segundos
com o uso de um dispositivo bolsa-válvula-
máscara, quando há via aérea avançada.
 Use uma relação compressão-ventilação
padrão de 30:2 para profissionais da saúde
menos treinados ou se 30:2 for o protocolo
estabelecido, sem via aérea avançada.
1.3.4. Executar uma verificação de ritmo

- Verifique o ritmo depois de 2 minutos de RCP,
mas tenha cuidado para minimizar interrupções nas
compressões torácicas.
 Não faça pausas de mais de 10 segundos
nas compressões torácicas para verificar o
ritmo.
- Lembre-se de verificar o pulso, preferivelmente,
durante a análise de ritmo, apenas se um ritmo
organizado estiver presente.
 Se o ritmo estiver organizado e houver
pulso palpável, proceda aos tratamentos
pós-PCR.
 Se o ritmo for não chocável e não houver
pulso palpável, prossiga pela via de
assístole/AESP do algoritmo de PCR para
adultos.
◦ Se o ritmo for não chocável e
organizado, tente encontrar um pulso.
◦ Se houver qualquer dúvida sobre a
presença de pulso, reinicie
imediatamente a RCP.
 Se o ritmo for chocável, administre um
choque e reinicie a RCP imediatamente
durante dois minutos depois do choque.
1.3.5. Vasopressores
- Otimizam o débito cardíaco e a pressão arterial e
evidências mostram que o uso de vasopressores
favorece a ressuscitação inicial com RCE.
- Hidrocloreto de epinefrina: Efeitos alfa-
adrenérgicos, isto é, vasoconstrição, a qual
aumenta o fluxo sanguíneo cerebral e coronário
durante RCP, por elevar a pressão arterial média e a
pressão diastólica aórtica.
 Quando o acesso IV/IO estiver disponível,
administre epinefrina 1 mg IV/IO durante a
RCP depois do segundo choque e repita a
cada 3 a 5 minutos ou a cada 4 minutos,
como meta de médio prazo (ou seja, a mais
ou menos cada 2 verificações de ritmo).
 Se houver outros membros disponíveis na
equipe, eles deverão prever a necessidade
de medicamentos e prepará-los com
antecedência.
- Verifique o ritmo depois de 2 minutos de RCP,
mas tenha cuidado para minimizar interrupções nas
compressões torácicas. Se o ritmo for chocável,
administre um choque e reinicie a RCP
imediatamente durante 2 minutos depois do
choque.
1.3.6. Antiarrítmicos
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- Amiodarona ou lidocaína podem ser consideradas
para FV/TVSP arresponsiva à desfibrilação.
 Esses medicamentos podem ser
particularmente úteis para pacientes com
parada cardíaca presenciada, para quem o
tempo até a administração da medicação
pode ser menor.
- Amiodarona: Bolus de 300 mg IV/IO, depois
considere mais uma vez 150 mg IV/IO.
 A amiodarona é considerada um
medicamento antiarrítmico classe III, mas
ela tem características eletrofisiológicas de
outras classes.
 Bloqueia os canais de sódio em frequências
rápidas (efeito classe I) e exerce uma ação
antissimpática não concorrente (efeito
classe II).
 Um dos principais efeitos da administração
prolongada de amiodarona é o
prolongamento do potencial da ação
cardíaca (efeito classe III).
- Lidocaína: Primeira dose de 1 a 1,5 mg/kg
IV/IO, em seguida, 0,5 a 0,75 mg/kg IV/IO em
intervalos de 5 a 10 minutos, até uma dose máxima
de 3 mg/kg.
 Suprime o automatismo do tecido de
condução no coração ao aumentar o limiar
de estimulação elétrica do ventrículo,
sistema His-Purkinje, e a despolarização
espontânea dos ventrículos durante a
diástole por meio de ação direta sobre os
tecidos.
 Bloqueia a permeabilidade da membrana
neuronal para íons de sódio, o que inibe a
despolarização e o bloqueio de condução.
- Sulfato de magnésio: Para torsades de pointes,
dose de ataque de 1 a 2 g IV/IO diluído em 10 mL
(por exemplo, D5W, solução salina normal)
administrado como bolus IV/IO, geralmente,
durante 20 minutos.
 Pode ser classificado como um agonista da
bomba sódio-potássio.
 Tem vários efeitos eletrofisiológicos,
incluindo supressão dos canais de cálcio
atriais do tipo L e T e pós-despolarizações
ventriculares.
 A administração rotineira de sulfato de
magnésio em PCR não é recomendada,
salvo na presença de torsades de pointes.
- Procure e trate qualquer causa subjacente tratável
de PCR, como os Hs e Ts.
1.3.7. Sequencias de tratamento da PCR

- Ainda não sabemos o número ideal de ciclos de
RCP e de choques a serem realizados antes de
iniciar o tratamento farmacológico, mas as
verificações de ritmo e os choques são organizados
em torno de 5 ciclos de RCP ou 2 minutos, se um
profissional estiver marcando o tempo da parada.
- Não retarde o choque.
- Continue a RCP durante o preparo e a
administração de medicamentos e o carregamento
do desfibrilador.
- Interrompa as compressões torácicas somente
pelo tempo mínimo necessário para a ventilação
(até uma via aérea avançada ser colocada),
verificação de ritmo e real administração de
choque.
1.3.8. Vias de acesso
- A inserção de via aérea avançada e a
administração de medicamentos são prioridades
secundárias.
- Via intravenosa (IV):
 Um acesso IV periférico é preferível para a
administração de medicamentos e fluidos,
exceto quando houver acesso venoso
central já disponível.
 Não é necessário interromper a RCP para
estabelecer um acesso IV periférico.
 Os medicamentos levam cerca de 1 a 2
minutos para atingir a circulação central
pela via IV periférica.
 Se um medicamento for administrado pelo
acesso IV periférico, administre-o da
seguinte maneira:
◦ Administre o medicamento por injeção
de bolus, salvo especificação em
contrário;
◦ Em seguida, administre um bolus de 20
mL de fluido IV;
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◦ Eleve a extremidade por
aproximadamente 10 a 20 segundos,
para ajudar a entrada do medicamento
na circulação central.
- Via intraóssea (IO):
 Se o acesso IV não for bem-sucedido ou
viável, é possível administrar
medicamentos e fluidos de forma segura e
eficaz durante a ressuscitação pelo acesso
IO.
 Pode ser estabelecido em todos os grupos
etários.
 Esse acesso pode ser atingido em 30 a 60
segundos.
 O acesso IO é preferível ao ET e pode ser
mais fácil de se estabelecer na PCR.
 Todo medicamento ou fluido de SAVC
administrado por via IV pode ser
administrado por via IO.
 A canulação IO fornece acesso a um plexo
venoso medular não colapsável que serve
como via rápida, segura e confiável para a
administração de medicamentos,
cristaloides, coloides e sangue durante a
ressuscitação.
 A técnica usa uma agulha rígida, de
preferência especialmente concebida para
acesso IO, ou uma agulha para medula
óssea de um kit de acesso IO.
- Via endotraqueal (ET):
 As vias IV e IO são as preferidas em
relação à via ET, mas se você considerar a
administração de medicamentos por via ET
durante a RCP, tenha estes conceitos em
mente:
◦ A dose ideal da maioria dos
medicamentos administrados por via ET
é desconhecida.
◦ A dose usual dos medicamentos
administrados por via ET é de 2 a 2½
vezes a dose por via IV.
◦ A RCP precisará ser interrompida
temporariamente, para que não haja
refluxo do medicamento pelo tubo ET.
◦ Medicamentos como a epinefrina
podem afetar, de forma negativa, a
funcionalidade do detector
colorimétrico de CO₂.
 Estudos demonstraram que o sistema
circulatório absorve a epinefrina, a
vasopressina e a lidocaína, depois da
administração pela via ET.
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 Ao administrar medicamentos pela via ET,
dilua a dose em 5 a 10 mL de água estéril
ou solução salina normal e injete-a
diretamente no tubo ET.
- Administração de fluidos: Ajuste a
administração de fluidos e dos agentes vasoativos
ou inotrópicos conforme necessário, para otimizar
a pressão arterial, o débito cardíaco e a perfusão do - Embora monitores invasivos não sejam
sistema. normalmente necessários durante a RCP,
 Ainda se desconhece a pressão arterial ideal parâmetros fisiológicos, como pressões de
pós-PCR; todavia, uma pressão arterial relaxamento intra-arterial e saturação de oxigênio
média de 65 mmHg ou superior é uma meta venoso central (SCVO) podem ajudar a otimizar a
aceitável. RCP e detectar o RCE.
 Em pacientes com hipovolemia, o volume
de FCE é tipicamente restaurado com Referências:
solução salina normal ou lactato de Ringer - Suporte avançado de vida cardiovascular. Manual
e evite D5W, pois ele reduzirá o sódio sérico do profissional. American Heart Association
muito rapidamente. Monitore os eletrólitos (AHA), 2021.
séricos, conforme adequado.

1.3.9. Monitoramento fisiológico durante a RCP

- A AHA recomenda o uso de capnografia
quantitativa com forma de onda em pacientes
intubados para monitorar a qualidade da RCP,
otimizar as compressões torácicas e detectar o RCE
durante as compressões torácicas.
- A curva de capnografia exibe PETCO2, em
milímetros de mercúrio no eixo vertical ao longo
do tempo.
 Este paciente está intubado e recebendo
RCP.
 Observe que a frequência de ventilação
gira em torno de 10/min.
 As compressões torácicas são aplicadas
continuamente a uma frequência
ligeiramente maior que 100/min, mas não
são visíveis nesta curva. O PETCO₂ inicial
é inferior a 12,5 mmHg no primeiro
minuto, o que indicia um fluxo sanguíneo
muito baixo.
 O PETCO₂ aumenta para entre 12,5 e 25
mmHg durante o segundo e o terceiro
minuto, consistente com o aumento no
fluxo sanguíneo com a ressuscitação em
andamento.
 O RCE ocorre no quarto minuto. O RCE é
evidente com o aumento abrupto no
PETCO₂ (visível logo depois da quarta
linha vertical) para mais de 50 mmHg, que
é consistente com uma melhoria
substancial no fluxo sanguíneo.