HABILIDADES

E ATITUDES
MÉDICAS - HAM
HAM II

SUPORTE BÁSICO DE VIDA
(ADULTO)
O QUE É?
O Suporte Básico de Vida (SBV) é um protocolo de
atendimento no qual se estabelecem o
reconhecimento e a realização das manobras de
ressuscitação cardiopulmonar (RCP) com o objetivo
de manter a vítima de parada cardiorrespiratória
(PCR) viva até a chegada de uma unidade de
transporte especializada.
CONCEITO DE PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA
A PCR é definida como interrupção da circulação
sanguínea em consequência da interrupção súbita e
inesperada dos batimentos cardíacos ou da
presença de batimentos cardíacos ineficazes,
acometendo pessoas em qualquer ambiente, sendo
originada por diversas etiologias, como hipertensão,
cardiopatias, obstrução das vias aéreas por corpos
estranhos, acidentes e complicações dos anestésicos
locais.
QUAL OS OBJETIVOS DA RESSUCITAÇÃO
CARDIOPULMONAR (RCP)?
O objetivo principal da RCP é prover um fluxo de
oxigênio e sangue para o coração e o cérebro. Ela
deve ser feita imediatamente, pois o cérebro não
tolera mais de 4 minutos de hipóxia e após 10
minutos sem RCP tem-se morte cerebral
estabelecida.Além disso têm-se:
1-Redução de sequelas neurológicas.
2-Preservação da vida.
SUPORTE BÁSICO DE VIDA (SBV): CADEIA DE
SOBREVIVÊNCIA
A cadeia de sobrevivência foi criada para ressaltar a
importância da adoção de atitudes organizadas e
hierarquizadas na situação de provável ou
confirmada PCR no ambiente extra hospitalar.
Importante para a identificação de ritmos
associados a PCR que sejam passíveis de
tratamento com o desfibrilador: a fibrilação
ventricular (FV) e a taquicardia ventricular sem
pulso (TVsp).
O primeiro elo é o reconhecimento rápido da PCR
e acionamento do serviço de emergência, para que
aumente as chances de um socorro imediato e
eficaz, seguida de uma RCP precoce e de
qualidade, aumentando a sobrevida da vítima.
SEQUÊNCIA DO SUPORTE BÁSICO DE VIDA (SBV) EM
ADULTOS
O atendimento em SBV segue a ordem do CAB ou
CABD, que se trata de um mnemônico para
descrever os passos simplificados do atendimento
SBV, onde:
• C: corresponde a Checar
responsividade, Chamar por ajuda, Checar o
Maria Vitória de Sousa Santos - MED 35
pulso e a respiração da vítima, Iniciar
Compressões (30 compressões);
• A: abertura das vias aéreas;
• B: boa ventilação (2 ventilações);
• D: desfibrilação, neste caso, com o
desfibrilador externo automático (DEA).
Vamos descrever a sequência completa a seguir:
1-CHECAR A SEGURANÇA
• O primeiro passo é avaliar a segurança do local.
• O local deve estar seguro para o socorrista e para
a vítima, a fim de evitar uma próxima vítima.
• Caso o local não seja seguro (por exemplo, um
prédio com risco de desmoronamento, uma via
de trânsito), deve-se tornar o local seguro ou
remover a vítima para um local seguro.
• Se o local estiver seguro, pode-se prosseguir com
o atendimento.
2-AVALIAÇÃO E AÇÃO
– Avaliação da responsividade: A avaliação da
responsividade da vítima consiste em checar a
consciência. Deve-se chamar a vítima (em voz alta)
e realizar estímulo tátil tocando-a pelos ombros. Se
a vítima responder, se apresente, ofereça ajuda.
Caso não responda, o próximo passo é chamar por
ajuda.
– Chamar ajuda: Deve-se dar prioridade ao contato
com o serviço local de emergência (por exemplo,
Sistema de Atendimento Móvel de Urgência –
SAMU 192) e, se um DEA estiver disponível no
local, providenciar. Se não estiver sozinho, peça
para uma pessoa ligar e conseguir um DEA,
enquanto continua o atendimento à vítima. É
importante designar pessoas para que sejam
responsáveis em realizar essas funções.
DESSE MODO:
Os aspectos fundamentais do Suporte Básico de
Vida (SBV) no adulto incluem:
1-Reconhecimento imediato da PCR;
2-Contato com o sistema de emergência
3-Início da RCP de alta qualidade
4-Uso do DEA, assim que disponível.
COMPRESSÕES TORÁCICAS
Os aspectos principais a serem observados nas
compressões são frequência, profundidade, retorno
do tórax a cada compressão e interrupção mínima.
Para a oxigenação adequada dos tecidos, é essencial
minimizar as interrupções(Somente em caso de a
vítima se movimentar; durante a fase de análise do
ritmo cardíaco pelo desfibrilador; durante o
posicionamento de via aérea avançada; e quando
ocorrer exaustão do socorrista) das compressões
torácicas e maximizar a quantidade de tempo em
que as compressões torácicas geram fluxo de
sangue.
Para realização das compressões torácicas:

• Posicione-se ao lado da vítima e mantenha seus
joelhos com certa distância um do outro, para que
tenha melhor estabilidade.
• Afaste ou corte a roupa da vítima (se uma tesoura
estiver disponível), para deixar o tórax desnudo.
• Coloque a região hipotenar de uma mão sobre a
metade inferior do esterno da vítima e a outra mão
sobre a primeira, entrelaçando-a.
• Estenda os braços e os mantenha cerca de 90o
acima da vítima.
• Comprima na frequência de 100 a 120
compressões/ minuto.
• Comprima com profundidade de, no mínimo, 5
cm (evitando compressões com profundidade maior
que 6 cm).
• Permita o retorno completo do tórax após cada
compressão, evitando apoiar-se no tórax da vítima.
• Minimize interrupções das compressões, pause no
máximo 10 segundos para realização de duas
ventilações.
• Reveze com outro socorrista a cada 2 minutos,
para evitar o cansaço e compressões de má
qualidade.
VENTILAÇÃO
As ventilações são aplicadas após 30 compressões
torácicas durante a RCP, seguindo a sequência C-
A-B. A prioridade para as compressões torácicas
deve-se ao fato da necessidade em gerar fluxo de
sangue e também evitar os atrasos práticos
inerentes às tentativas de ventilações adequadas.
Abertura das Vias Aéreas
Independentemente da técnica
utilizada para aplicar ventilações,
é necessária a abertura de via
aérea, que pode ser realizada com
a manobra da inclinação da
cabeça e elevação do queixo e, se
houver suspeita de trauma, a
manobra de elevação do ângulo
da mandíbula.
Realização de Ventilações
Devem ser realizadas em uma proporção de 30
compressões para duas ventilações, com duração de
Maria Vitória de Sousa Santos - MED 35
apenas 1 segundo cada, fornecendo quantidade de
ar suficiente para promover a elevação do tórax. A
hiperventilação é contraindicada, pois pode
aumentar a pressão intra-torácica, diminuindo a
pré-carga e o Débito Cardíaco (DC), e
comprometendo a sobrevida. Há ainda o risco de
hiperinsuflação gástrica, podendo desencadear
vômitos, broncoaspiração e limitação da
mobilidade do diafragma.
Ventilação com Via Aérea Avançada
Quando uma via aérea avançada (por exemplo,
intubação endotraqueal, Combitube®, Máscara
Laríngea) estiver instalada, o
p r i m e i ro s o c o r r i s t a d eve
administrar compressões
torácicas contínuas e o segundo
socorrista,aplicar uma
ventilação a cada 6 segundos −
cerca de 10 ventilações por
minuto. Não se devem pausar
as compressões para aplicar as
ventilações, em caso de via
aérea avançada instalada.
Ventilação em Vítima em Parada Respiratória
Vítima que não respira ou respira de forma ineficaz
(gasping), porém apresenta pulso palpável,
encontra-se em parada respiratória. Nesses casos,
realize uma ventilação a cada 5 a 6 segundos
(aproximadamente 10 a 12 ventilações por minuto)
para vítimas adultas. O pulso deve ser checado a
cada 2 minutos, com a finalidade de verificar se a
parada respiratória progrediu para uma PCR,
necessitando de RCP.
DESFIBRILAÇÃO
• Desfibrilação precoce é o tratamento para vítimas
em FV e TV sem pulso (TVSP) de curta duração,
que apresentaram colapso súbito em ambiente
extra-hospitalar , sendo este o principal ritmo de
PCR nesses locais.
• A Desfibrilação pode ser realizada com um
equipamento manual ou o DEA. Este último
pode ser utilizado por qualquer pessoa, assim que
possível.
• Nos primeiros 3 a 5 minutos de uma PCR em FV
o coração se encontra altamente propício ao
choque.
• Após 5 minutos de PCR, a amplitude da FV
diminui devido à depleção do substrato
energético miocárdico. Assim, o tempo ideal para
a aplicação do primeiro choque compreende os
primeiros 3 a 5 minutos da PCR.
• O DEA é um equipamento portátil, capaz de
interpretar o ritmo cardíaco, selecionar o nível de
energia e carregar automaticamente, cabendo ao

operador apenas pressionar o botão de choque,
quando indicado .
• O DEA deve ser utilizado assim que disponível.
Recomenda- se que a RCP seja fornecida
enquanto as pás do DEA são aplicadas e até que
o DEA esteja pronto para analisar o ritmo.
• Assim que o DEA estiver disponível, o socorrista,
se estiver sozinho, deve parar a RCP para
conectar o aparelho à vítima.
• Porém, se houver mais de um socorrista, o
segundo socorrista manuseia o DEA e, nesse caso,
a RCP só é interrompida quando o DEA emitir
um alerta verbal como: “analisando o ritmo
cardíaco”, “não toque o paciente” e/ou “choque
recomendado, carregando, afaste-se do paciente”.
Os passos para utilização do DEA são descritos a
seguir:
1. Ligue o DEA, apertando o botão on-off (alguns
dispositivos ligam automaticamente ao abrir a
tampa). Isso ativa os alertas verbais que orientam
todas as etapas subsequentes.
2. Conecte as pás (eletrodos) ao tórax desnudo da
vítima, observando o desenho contido nas próprias
pás do posicionamento correto (selecionar pás do
tamanho correto, adulto ou pediátrico, para o
tamanho/idade do paciente. Remover o papel
adesivo protetor das pás).
3. Encaixe o conector das pás (eletrodos) ao
aparelho.
4. Quando o DEA indicar “analisando o ritmo
cardíaco, não toque no paciente”, solicitar para que
todos se afastem efetivamente.
5. Se o choque for indicado, o DEA emitirá a frase:
“choque recomendado, afaste-se do paciente”. O
socorrista que estiver manuseando o DEA deve
solicitar para que todos se afastem.
6. Pressionar o botão indicado pelo aparelho para
aplicar o choque, o qual produz uma contração
repentina dos músculos do paciente.
7. A RCP deve ser iniciada pelas compressões
torácicas, imediatamente após o choque. A cada 2
minutos, o DEA analisa o ritmo novamente e pode
indicar novo choque, se necessário. Se não indicar
choque, deve-se reiniciar a RCP imediatamente,
caso a vítima não retome a consciência.
8. Mesmo se a vítima retomar a consciência, o
aparelho não deve ser desligado e as pás não devem
ser removidas ou desconectadas até que o serviço
médico de emergência assuma o caso.
9. Se não houver suspeita de trauma, e a vítima já
apresentar respiração normal e pulso, o socorrista
pode lateralizar a vítima, porém deve permanecer
no local até que o serviço médico de emergência
chegue.
Maria Vitória de Sousa Santos - MED 35
Po s i c i o n a m e n t o
anterolateral: remova as
roupas e descubra a vítima,
coloque uma pá
imediatamente abaixo da
clavícula direita. Coloque a
outra pá ao lado do mamilo
esquerdo, com a borda
superior da pá alguns
centímetros abaixo da axila.
Po s i c i o n a m e n t o
anteroposterior: deixe o
tórax desnudo. Aplique uma
pá do DEA no lado esquerdo
do tórax, entre o lado esquerdo do esterno e o
mamilo esquerdo, e a outra no lado esquerdo das
costas, próximo à coluna
USO DO DESFIBRILADORES EXTERNOS
AUTOMÁTICOS EM SITUAÇÕES ESPECIAIS
As situações especiais a seguir podem exigir que o
socorrista tenha cautela na colocação das pás ao
usar um DEA:
• Excesso de pelos no tórax: remover o excesso de
pelos, somente da região onde são posicionadas as
pás.
• Tórax molhado: se o tórax da vítima estiver
molhado, secar por completo; se ela estiver sobre
uma poça d’água não há problema, porém se essa
poça também envolver o socorrista, remover a
vítima para outro local, o mais rápido possível.
• Marca-passo ou Cardioversor Desfibrilador
Implantável (CDI): se estiver na região onde é
indicado o local para aplicação das pás, afaste-as ou
opte por outro posicionamento das pás
(anteroposterior, por exemplo).
• Adesivos de medicamentos: remover o adesivo se
estiver no local onde são aplicadas as pás do DEA;
enxugue, se necessário.
•Crianças com até 25 kg:utilizar o DEA com pás
pediátricas e/ou atenuador de carga. Se o kit DEA
possuir somente pás de adulto, está autorizada a
utilização delas, porém se o tórax for estreito, pode
ser necessária a aplicação de uma pá na região
anterior do tórax (sobre o esterno) e outra na região
posterior do tórax (entre as escápulas), para que
 Maria Vitória de Sousa Santos - MED 35

não se sobreponham. As pás infantis não devem ser

utilizadas em adultos, pois o choque aplicado é
insuficiente.
• Lactentes (zero a 1 ano): um desfibrilador manual
é preferível, porém, se não estiver disponível, utilize
o DEA com pás pediátricas e/ou atenuador de
carga. Se este atualização também não estiver
disponível, utilizar as pás de adulto, uma
posicionada anteriormente (sobre o esterno) e a
outra posteriormente (entre as escápulas). O
prejuízo para o miocárdio é mínimo e há bons
benefícios neurológicos.
SEQUÊNCIA DO SUPORTE BÁSICO DE VIDA DO ADULTO
PARA PROFISSIONAIS DA SAÚDE
• Segurança do Local
• Avalie a Responsividade da Vítima 2-Checar a responsividade
• Chame Ajuda 3-Chamar ajuda e pedir um DEA
• Cheque Respiração e Pulso 4-Checar o pulso e a respiração
• Cheque o pulso carotídeo e a respiração 5-Iniciar as compressões
simultaneamente 6-Aplicar 2 ventilações a cada 30 compressões
• Inicie Ciclos de 30 Compressões e Duas 7-Usar o DEA.
Ventilações

Segundo a Fernandina:
1-Verificar se o local está seguro.

SUPORTE BÁSICO DE VIDA
ADULTO -ENGASGO
1..OBSTRUÇÃO.DA.VIA.AÉREA.(OVA)
A obstrução da via aérea por corpo estranho é
pouco frequente, mas constitui-se como uma causa
de PCR acidental potencialmente reversível.
Nor malmente associada à alimentação e
comumente presenciada, as vítimas apresentam-se
inicialmente conscientes e reativas, pelo que as
oportunidades de intervenção precoce podem de
forma mais fácil resolver a situação.
O reconhecimento precoce da obstrução da via
aérea é fundamental para o sucesso da evolução da
situação de emergência.
O reanimador treinado deve identificar sinais de
obstrução da VA.
O risco de OVA é mais elevado em vítimas que
apresentem algumas das seguintes situações:
redução do nível de consciência, intoxicação por
álcool e/ou drogas, alterações neurológicas com
dificuldade de deglutição e diminuição do reflexo
da tosse, alterações mentais, demência, dentição
inexistente e idosos.
PODEMOS CLASSIFICAR A OVA QUANTO À
GRAVIDADE:
LIGEIRA:
• Vítima reativa, capaz de falar, tossir e respirar;
GRAVE:
• Vítima incapaz de falar;
• Tosse fraca/ineficaz ou ausente;
• Respiração em “esforço” com ruído agudo alto à
inspiração ou ausência total de ruído;
• Incapacidade de movimentar o ar;
• Cianose (coloração azulada ou violácea da pele,
especialmente da face e nas extremidades, devida a
deficiente oxigenação do sangue);
• Agarra o pescoço com as mãos (sinal universal de
asfixia).
ALGORITMO DE DESOBSTRUÇÃO DA VIA AÉREA
O algoritmo que a seguir se descreve aplica-se tanto
a adultos como a crianças com mais de 1 ano de
idade.
PANCADAS INTER-ESCAPULARES
• Coloque-se ao lado e ligeiramente por detrás da
vítima, com uma das pernas encostadas de modo a
ter apoio;
• Passe o braço por baixo da axila da vítima e
suporte-a a nível do tórax com uma mão,
mantendo-a inclinada para a frente, numa posição
tal que se algum objeto for deslocado com as
pancadas possa sair livremente pela boca;
• Aplique até 5 pancadas com a base da outra mão
na parte superior das costas, ao meio, entre as
omoplatas, isto é, na região interescapular;
Maria Vitória de Sousa Santos - MED 35
• Cada pancada deverá ser efetuada com a força
adequada tendo como objetivo resolver a
obstrução;
• Após cada pancada deve verificar se a obstrução
foi ou não resolvida;
• Aplique até 5 pancadas no total.
COMPRESSÕES ABDOMINAIS
• As compressões abdominais devem ser aplicadas
no caso de as pancadas interescapulares não serem
eficazes. Com a vítima de pé ou sentada:
• Fique por detrás da vítima e circunde o abdómen
da mesma com os seus braços;
• Incline a vítima para a frente;
•Feche o punho de uma mão e posicione-o acima
da cicatriz umbilical, com o polegar voltado contra
o abdómen da vítima;
• Sobreponha a 2.a mão à já aplicada;
• Aplique uma compressão rápida para dentro e
para cima;
• Repita as compressões até que o objeto seja
expelido da VA;
• Aplique cada nova compressão (até 5) como um
movimento separado e distinto;
• Após cada compressão abdominal deve verificar
se a obstrução foi ou não resolvida.
VÍTIMA INCONSCIENTE POR OVA GRAVE
No caso de a vítima ficar inconsciente as
compressões torácicas devem ser iniciadas logo que
possível. A realização de compressões torácicas
resulta no aumento da pressão da via aérea, tal
como as compressões abdominais, traduzindo-se
numa forma eficaz de promover a desobstrução da
via aérea.
Assim:
• Suporte/ampare a vítima colocando-a no chão
em decúbito dorsal sobre superfície rígida;
• Ligue de imediato 112, ou garanta que alguém o
faça;
• Inicie compressões torácicas e insuflações (após 30
compressões, tente 2 insuflações eficazes);
 Maria Vitória de Sousa Santos - MED 35

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

A escala combina os principais indicadores-chave de gravidade de uma lesão neurológica de uma forma
simples, e visa avaliar o nível de consciência dos pacientes de maneira prática e confiável, além de possuir as
vantagens de fácil aplicação e reprodutibilidade.
No entanto, possui limitações na análise da resposta verbal em pacientes sedados, com distúrbios de
linguagem e em ventilação mecânica.
Na escala original, a análise da gravidade do comprometimento neurológico era baseada em três critérios:
abertura ocular, resposta verbal e resposta motora, os quais são pontuados individualmente e sua soma varia
de 03 a 15, caracterizando o paciente com lesão leve, moderada ou grave .
Em 2018, houve uma atualização com a inclusão da avaliação da reatividade pupilar, podendo agora variar
de 01 a 15. Além disso, algumas nomenclaturas foram alteradas para simplificar sua aplicação.
Portanto, hoje utilizamos quatro indicadores para avaliar o nível de consciência do paciente:
• Abertura ocular;
• Resposta verbal;
• Melhor resposta motora;
• Reatividade pupilar.
2. Indicadores

2.1. ABERTURA OCULAR

CLASSIFICAÇÃ PONTUAÇÃ
CRITÉRIO
O O
Olhos abertos previamente à estimulação. Espontânea 4
Abertura ocular após ordem em tom de voz normal ou em voz
Ao som 3
alta.
Abertura ocular após estimulação da extremidade dos dedos. À pressão 2
Ausência persistente de abertura ocular, sem fatores de
Ausente 1
interferência.
Olhos fechados devido a fator local. Não testável NT
2.2. RESPOSTA VERBAL
CRITÉRIO CLASSIFICAÇÃO PONTUAÇÃO
Resposta adequada relativamente ao nome, local e
Orientada 5
data.
Resposta não orientada, mas comunicação coerente. Confusa 4
 Maria Vitória de Sousa Santos - MED 35

Palavras isoladas inteligíveis. Palavras 3

Apenas gemidos. Sons 2
Ausência de resposta audível, sem fatores de
Ausente 1
interferência.
Fator que interfere com a comunicação. Não testável NT
2.3. MELHOR RESPOSTA MOTORA
CLASSIFICA PONTUAÇ
CRITÉRIO
ÇÃO ÃO
Cumprimento de ordens com duas ações. A ordens 6
Elevação da mão acima do nível da clavícula ao estímulo na cabeça ou
Localizadora 5
pescoço.
Flexão rápida do membro superior ao nível do cotovelo, padrão
Flexão normal 4
predominante não anormal.
Flexão do membro superior ao nível do cotovelo, padrão claramente Flexão
3
anormal. anormal
Extensão do membro superior ao nível do cotovelo. Extensão 2
Ausência de movimentos dos membros superiores/inferiores sem
Ausente 1
fatores de interferência.
Fator que limita resposta motora. Não testável NT

2.4. REATIVIDADE PUPILAR

CLASSIFICAÇÃO PONTUAÇÃO
Bilateral 0
Unilateral 1
Inexistente 2
3. Pontuação e grau de lesão
Após avaliação e pontuação de todos os critérios, a fórmula aplicada é:
• Pontuação final = Abertura ocular [1 a 4] + Resposta verbal [1 a 5] + Resposta motora [1 a 6] –
Reatividade Pupilar [0 a 2]
Grau de lesão de acordo com a pontuação:
• Entre 13 e 15 – LEVE;
• Entre 9 e 12 – MODERADA;
• Entre 3 e 8 – GRAVE;
• Menor que 3 – COMA;
ATENÇÃO: Escala de Coma de Glasgow ≤ 8 é indicativo de intubação orotraqueal!

ANAMNESE E EXAME FÍSICO
DO SISTEMA NERVOSO
1-Anamnese
2-Consciência
3-Equilíbrio
4-Coordenação
5-Exame da Motricidade
6-Reflexos Profundos e Superficiais
7-Sensibilidade Superficial e Profunda
8-Avaliação de Pares Cranianos
1-ANAMNESE:
Identificação:Nome, idade, sexo, procedência,
residência atual e anterior , profissão anterior e
atual, raça, estado civil, religião, naturalidade.
Queixa principal: Com as palavras do paciente,
registra-se o que levou o paciente a buscar ajuda.
História da doença atual:
• Data do início da doença: Muito recente
(aguda- horas ou dias), recente(subaguda-
semanas ou poucos meses), longa duração
(crônica-muitos meses ou anos).
• Evolução crônica dos sintomas: Início,
localização, irradiação, fatores de melhora ou
piora, frequência, duração,intensidade e etc.
Interrogatório sintomatológico:
Interrogatório feito para cada sistema específico do
corpo, dando ênfase ao sistema que o paciente se
queixa.
Antecedentes pessoais patológicos:
Internações, doenças anteriores ( viroses, diabetes,
convulsões, intervenções cirúrgicas e etc),
transfusões sanguíneas, traumas , alergias e etc.
A n t e c e d e n t e s p e s s o a i s fi s i o l ó g i c o s :
Condições do nascimento, condições de gestação,
condições de desenvolvimento psicomotor( firmou a
cabeça, andou, sentou, falou e etc), vacinações,
menarca, sexarca.
Antecedentes familiares: Doenças musculares e
heredodegenerativas do sistema nervoso ocorridas
em pessoas da família e entre outras comorbidades .
Condições socioeconômicas e Hábitos de
vida: Condição de moradia, acesso a saneamento
básico, alimentação, moradia, uso de bebidas
alcoólicas e drogas ilícitas, hábitos sexuais, práticas
de exercícios físicos e etc.
SINAIS E SINTOMAS DAS AFECÇÕES DO SISTEMA
NERVOSO
Distúrbios de consciência, cefaleia, dor na face,
tontura e vertigens, convulsões, transtorno de
movimento, automatismo, distúrbios visuais,
náusea, vômitos, disfagia, distúrbios de marcha,
paralisias, distúrbios de sensibilidade, distúrbios de
sono e das funções cerebrais
superiores(comunicação por meio da
Maria Vitória de Sousa Santos - MED 35
linguagem,fala, leitura e escrita), parecias, dores
radiculares e etc.
EXAME FÍSICO
2- NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
Consciência: Noção que o indivíduo tem de se
mesmo e do ambiente ao seu redor.
• Consciente ou estado de vigília: Tem a
percepção do mundo exterior e de si mesmo.
• Obnubilação: Estado de alerta
moderadamente comprometido, redução da
percepção sensorial e lentidão na compreensão.
• Sonolência: Paciente é facilmente despertado,
responde mais ou menos apropriadamente e logo
volta a dormir.
• Confusão mental: Perda da atenção, o
pensamento não é claro, as respostas são lentas e
não há percepção normal do tempo e espaço,
podendo surgir alucinações, ilusões e agitação.
• Torporoso: Paciente só é despertado por
estímulos mais fortes, tem movimentos
espontâneos e abre os olhos.
• Comatoso: Não é despertado com estímulos
fortes e não tem movimentos espontâneos, estado
de coma.
Observação: atualmente essa classificação é
evitada, pois vários observadores possuem
percepções diferentes sobre cada uma delas, assim,
utiliza- se a Escala de Coma de Glasgow. Ressalta-
se a importância da experiência do examinador na
aplicação da EG.
3-EQUILÍBRIO
EQUILÍBRIO ESTÁTICO: Analisa-se o paciente na
posição vertical e olhando para frente. Verifica-se a
função vestibular(orelha interna-labirinto) + função
visual + sensibilidade proprioceptiva e sensação
tátil.
Teste de Romberg= deixando o paciente parado
com os pés juntos e paralelos, olhando pra frente,
depois fecha os olhos do paciente e dá-se leves
empurrões. Para sensibilizar o teste, peça ao
paciente colocar o pé em cima do outro.
No indivíduo normal, nada se observa, ou apenas
ligeiras oscilações do corpo são notadas (prova de
Romberg negativa).

Com alterações neurológicas, ao cerrar as
pálpebras, o paciente apresenta oscilações do
corpo, com desequilíbrio e forte tendência à queda
(prova de Romberg positiva).
Teste de Romberg positivo= Sinal de Romberg
presente: queda após fechar os olhos
• Parado, com os pés juntos e paralelos
• Leves empurrões, braços esticados
• Fechamento dos olhos
Romberg Clássico Ou Funicular: queda
imediatamente após o fechamento dos olhos, sem
sentido preferencial = Lesão das raízes dorsais e
funículo posterior da medula (vias proprioceptivas).
Romberg Vestibular: queda após um período de
latência,para o lado do labirinto lesado= alterações
das vias vestibulares.
Dança Dos Tendões: lesões do cerebelo.
EQUILÍBRIO DINÂMICO: Marcha - observar a postura
do paciente, o balanço dos membros e a presença
de alterações como aumento da base,equilíbrio,
irregularidades dos passos e desvios.
• Marcha com olhos abertos e fechados
• Caminhar encostando o hálux no calcanhar /
ponta dos pés/ calcanhar no chão
Obs: alteração da marcha dá-se o nome de
disbasia, podendo ser uni ou bilateral.
Marcha Ceifante/helicópode/hemiplégica:
Mantém o membro superior
fletido em 90 graus no cotovelo e
em adução e mão fechada. O
membro inferior do mesmo lado
é espástico, e o joelho não
flexiona, devido a isso a perna
tende a arrasta- se pelo
chão ,descrevendo um
semicírculo quando o paciente
troca o passo.( típica de acidente
vascular cerebral)
Marcha anserina/pato: O
paciente para caminhar acentua a
lordose lombar e vai inclinando o
tronco ora para a esquerda, ora
para a direita, alternadamente,
lembrando um andar de pato.
( doenças musculares)
Marcha Parkinsoniana:
Paciente anda como um bloco
enrijecido sem o movimento
automático dos braços,cabeça
inclinada para frente, passos
miúdos e rápidos. (Mal de
parkinson)
M a rc h a c e reb e l a r / é b r i o : O
caminhar faz-se em zigue-zague( como
um bêbado), traduz incoordenação dos
Maria Vitória de Sousa Santos - MED 35
movimentos em decorrência de lesões do cerebelo.
Marcha tabética: Para se locomover o paciente
mantém o olhar fixo no chão, os
membros inferiores são levantados
abrupta e explosivamente e ao serem
recolocados no chão os calcanhares
tocam o solo de modo bem pesado,
com os olhos fechados a marcha se
toma pior, ou se torna impossível.
(indica perda de sensibilidade
proprioceptiva por lesão do cordão
posterior da medula)
Marcha de pequenos passos: Paciente dar
passos muitos curtos e ao caminhar arrasta os pés
como se estivesse dançando, marchinha. ( típico de
paralisia pseudobulbar e na atrofia cortical
degenerativa)
Marcha Vestibular: Paciente com lesão
vestibular(labirinto) apresenta
lateropulsão quando anda: é
como se fosse empurrado para o
lado quando tenta caminhar em
linha reta. Se o paciente for
colocado em uma sala ampla e
lhe for solicitado ir de frente e
voltar de costas de olhos
fechados ele irá descrever uma
figura parecida com uma estrela.
Marcha Escavante: O paciente tem paralisia
do movimento de flexão dorsal do pé. Ao tentar
caminhar toca com a ponta do pé o solo e
tropeça.
Marcha em tesoura/ espástica: Dois
membros inferiores enrijecidos e espásticos
permanecem semifletidos, os pés se
arrastam e as pernas se cruzam uma na
frente da outra quando o paciente tenta
caminhar.(o movimento das pernas lembra
o formato de uma tesoura em
funcionamento)
Marcha claudicante: O paciente manca
em um dos lados.(estenose do canal vertebral
lombar)
4- COORDENAÇÃO
Coordenação adequada traduz o bom
funcionamento de, pelo menos, 2 setores
do sistema nervoso: o cerebelo (centro coordenador)
e a sensibilidade proprioceptiva.
- A perda de coordenação é denominada ataxia, a
qual pode ser de três tipos: cerebelar, sensorial e
mista.
- Cumpre mencionar que, nas lesões da
sensibilidade proprioceptiva, o paciente utiliza a
v i s ã o p a r a fi s c a l i z a r o s m o v i m e n t o s
incoordenados.Cerradas as pálpebras, acentua-se
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a ataxia. Tal fato não ocorre nas lesões importante observar se eles são realizados em
cerebelares. toda a sua amplitude.
Faz-se o exame de coordenação por meio de • Força muscular: O paciente procura fazer os
inúmeras provas, mas bastam as que se seguem: mesmos movimentos mencionados no exame da
Prova dedo-nariz/índex nariz: Com o motricidade espontânea, só que, desta vez, com
membro superior estendido lateralmente, o oposição aplicada pelo examinador.
paciente é solicitado a tocar a ponta do nariz -
olhos abertos e, depois, fechados.
Prova calcanhar-joelho: Na posição de
decúbito dorsal, o paciente é solicitado a tocar o
joelho oposto com o calcanhar do membro a ser
examinado. A prova deve ser realizada várias vezes,
de início de olhos abertos e depois fechados,
“sensibiliza-se” a prova mediante o deslizamento do
calcanhar pela crista tibial, após tocar o joelho.
Prova movimentos alternados: Determina-se
ao paciente que realize movimentos rápidos e
alternados, tais como: abrir e fechar a mão,
movimento de supinação e pronação, extensão e
flexão dos pés. Nos casos de discreta ou duvidosa deficiência
motora dos membros, realizam-se as denominadas
p r o v a s defic i tár i a s (c o n t r a a g r av id a de ),
representadas pelas:
- Provas de Barré
- Prova de Mingazzini
- Prova dos braços estendidos.

5-MOTRICIDADE
De três tipos são os atos motores: voluntário,
involuntário e reflexo.
Síndrome do neurônio superior e inferior O resultado do exame da força pode ser
- Voluntária: sistema motor voluntário que registrado da seguinte maneira:
• Grau V: contração normal, vence a gravidade e
comanda os movimentos dos vários segmentos
resistência
do corpo é representado pelos neurônios centrais
• Grau IV: contração boa, vence alguma resistência
ou superiores, situados no córtex frontal,
• Grau III: contração regular, vence a gravidade
precisamente na circunvolução pré-central, cujos
mas não a resistência
axônios formam o fascículo corticospinal,
• Grau II: contração fraca, não vence a gravidade
também chamado piramidal, indo terminar em
• Grau I: esboço de contração muscular, contração
sinapse nos vários níveis medulares com os
visível ou palpável
segundos neurônios motores.
• Grau 0: contração nula, paralisia total (plégico).
A motricidade voluntária é estuda por meio de duas
• Tônus muscular: É um estado de tensão
técnicas, uma análise para a motricidade
constante a que estão submetidos os músculos,
espontânea e avaliação da força muscular.
tanto em repouso (tônus de postura), como em
• Espontânea: Solicita-se ao paciente executar movimento (tônus de ação). O exame do tônus é
uma série de movimentos, especialmente dos
realizado com o paciente deitado e em completo
membros, tais como: abrir e fechar a mão,
relaxamento muscular, obedecendo-se à seguinte
estender e fletir o antebraço, abduzir e elevar o
técnica:
braço, fletir a coxa, fletir e estender a perna e o
pé. Durante a execução desses movimentos, é

A. Inspeção- Verifica-se a existência ou não de
achatamento das massas musculares de
encontro ao plano do leito.
B. Palpação das massas musculares:
Averigua-se o grau de consistência muscular, a
qual se mostra aumentada nas lesões motoras
centrais e diminuída nas periféricas.
C. Movimentos passivos: Imprimem-se
movimentos naturais de flexão e extensão nos
membros e observam-se:
• Passividade: se há resistência (tônus
aumentado) se a passividade está menor do
que o normal (tônus diminuído).
• Extensibilidade, isto é, se existe ou não
exagero no grau de extensibilidade da fibra
muscular. Assim, na flexão da perna sobre a
coxa, fala-se em diminuição do tônus quando
o calcanhar toca a região glútea de modo
fácil.
D. Balanço passivo: Com as suas duas mãos,
segura e balança o antebraço do paciente,
observando se a mão movimenta-se de forma
normal, exagerada (na hipotonia) ou diminuída
(na hipertonia). O mesmo pode ser observado,
aplicando-se a manobra nos membros
inferiores, segurando a perna e observando o
balanço dos pés.
-Na hipotonia, observam-se achatamento das
massas musculares no plano do leito, consistência
muscular diminuída, passividade aumentada,
extensibilidade aumentada.
-Na hipertonia, encontram-se consistência
muscular aumentada, passividade diminuída e
extensibilidade aumentada.
Observação:
Lesões do neurônio motor superior→
causam aumento do tônus muscular, hiperatividade
dos reflexos tendinosos e sinal de Babinski.
Lesões do neurônio motor inferior→
produzem redução do tônus muscular, reflexos
hipoativos, atrofia muscular e fasciculações.
-Involuntário(distúrbios do movimento)
Tão logo o paciente se ponha na presença do
médico inicia-se a inspeção, incluindo a observação
de movimentos involuntários, quando presentes.
Cumpre destacar que alguns movimentos
involuntários são contínuos e tornam-se logo
evidentes, ao passo que outros ocorrem
periodicamente ou em crises, dificultando seu
reconhecimento.
Os distúrbios do movimento são
classificados em:
hipocinéticos, caracterizados por pobreza e
lentidão de movimentos, e hipercinéticos, em
Maria Vitória de Sousa Santos - MED 35
que há excesso de movimentos, não associados a
fraqueza muscular e/ou espasticidade.
Principais características dos transtornos
do movimento:
Tremor: são oscilações rítmicas e regulares de um segmento do
corpo, geradas por contrações alternadas de músculos agonistas e
antagonistas. É o movimento involuntário mais prevalente.
Compreende três tipos: de repouso, de ação (postural e cinético) e
misto.
Distonia: é uma síndrome composta de contrações musculares
mantidas, que frequentemente causa movimentos repetitivos, e/ou
torções, e/ou posturas anormais. São classificadas em: (a) focal,
quando somente uma parte do corpo é acometida (cervical); (b)
segmentar: quando duas partes contíguas são acometidas (cervical +
membro superior); (c) multifocal, quando duas ou mais partes não
contíguas são acometidas (cervical + membro inferior); (d)
generalizada, quando afeta, no mínimo, os dois membros inferiores e
qualquer outra parte do corpo.
Coreia: caracteriza-se por movimentos arrítmicos, irregulares e
rápidos. Os pacientes apresentam “impersistência motora” quando
tentam manter a contração muscular. Podem ser hereditárias (doença
de Huntington) ou adquiridas (coreia de Sydenham).
Atetose: são movimentos sinuosos, lentos e contínuos, mais
frequentes nas porções distais dos membros, adquirindo aspecto
“serpentiante” ou tentacular. Pode ocorrer associada à coreia,
constituindo a coreoatetose.
Balismos: são movimentos bruscos, de grande amplitude, afetando,
principalmente, os segmentos mais proximais dos membros
superiores e inferiores. Assemelham-se a um “arremesso” quando
nos membros superiores e ao “chute” quando nos membros
inferiores.É mais comum unilateralmente (hemibalismo).
Mioclonias: caracterizadas por abalos involuntários de um músculo ou
grupo muscular, levando ao deslocamento súbito do segmento
corporal. São breves, bruscos, semelhantes a “sacudidas”
musculares, podendo afetar o tronco e a raiz dos membros. A
mioclonia pode ser “positiva” quando há contração muscular e
“negativa” quando há relaxamento muscular.
Discinesia: apresenta caráter estereotipado dos movimentos de
padrão mais ou menos semelhante e de forma contínua (exemplo:
pronação/supinação da mão, careteamento com movimentos
sucessivos dos lábios, língua com protrusão e retração). Estão,
frequentemente, associadas à utilização crônica de medicamentos
(exemplo: neurolépticos).
Espasmo hemifacial: são movimentos breves, periódicos, dos
músculos da hemiface inervados pelo facial. Os espasmos
musculares podem ser clônicos, tônicos ou tônico-clônicos.
Classificado como idiopático e secundário (exemplo: tumor do ângulo-
ponto).
Tiques: são caracterizados por movimentos breves, rápidos,
irregulares e repetitivos, afetando qualquer parte do corpo. Podem ser
suprimidos pela vontade do paciente. Os tiques são classificados em
motores e vocais, simples e complexos. Pioram com o estresse e a
ansiedade.
Acatisia: incapacidade do indivíduo de manter-se quieto, sensação
subjetiva de intranquilidade; o paciente sente alívio quando se move
incessantemente (exemplo: sentar e levantar, cruzar e descruzar as
pernas). A causa mais comum é medicamentosa (neurolépticos, como
haloperidol, clorpromazina).
Síndrome das pernas inquietas: sensação desagradável das pernas
semelhantes a formigamento e queimação, quando a pessoa está em
repouso e relaxa, principalmente à noite, melhorando ao movimentar-
se.
Síndrome da pessoa rígida: caracteriza-se pela contração muscular,
dolorosa, da musculatura axial (dorsolombar, abdominal e cervical) e
parte proximal dos membros. A marcha torna-se lenta, com
dificuldade para virar-se, dando aspecto de “soldado de madeira”.
Está relacionada a mecanismos autoimunes.
Reações Musculares
Patológicas Antálgicas
Sinais de irritação
meningorradicular:
• Sinal de Kernig: Coxa e perna
em ângulo reto. Considera-se a
prova positiva quando o paciente
sente dor ao longo do trajeto do
nervo ciático e tenta impedir o
movimento.
• Sinal de Brudzinski: Flexão
 Maria Vitória de Sousa Santos - MED 35

passiva da nuca e flexão involuntária dos
membros inferiores.
• Rigidez de nuca Hipertonia: Estando o
paciente em decúbito dorsal, o examinador
coloca uma das mãos na região occipital e,
suavemente, tenta fletir a cabeça do paciente. Se
o movimento for fácil e amplo, não há rigidez
nucal, ou seja, a nuca é livre. Caso contrário,
fala-se em resistência, defesa ou simplesmente
rigidez da nuca. Esta última situação é
frequentemente encontrada na meningite e na
hemorragia subaracnóidea.
• Sinal de Lasègue: Com o paciente em
decúbito dorsal e os membros inferiores
estendidos, o examinador levanta um dos
membros inferiores estendido. A prova é positiva
quando o paciente reclama de dor na face
posterior do membro examinado, logo no início
da prova (cerca de 30° de elevação).
alba e da cicatriz umbilical para o lado
estimulado.
Distinguem-se os reflexos cutâneo-
abdominais superior, médio e inferior,
conforme a região estimulada (altura
das regiões epigástrica, umbilical e
hipogástrica, respectivamente).
R e fl e x o c r e m a s t é r i c o : a
estimulação do terço superior da face
medial da coxa, estando o paciente em
decúbito dorsal, com os membros
inferiores estendidos e em abdução,
desencadeia a contração do cremaster
e elevação do testículo ipsilateral.
Reflexo anal: Contração do esfíncter
anal externo em resposta à
estimulação cutânea da região perianal.
2-Profundos
Na pesquisa dos reflexos miotáticos fásicos ou
clônicos, o estímulo é feito pela percussão com o
martelo de reflexos do tendão do músculo a ser
examinado.
De rotina, são investigados os reflexos aquileu,
patelar, flexor dos dedos, supinador, pronador,
bicipital e tricipital.

6-REFLEXOS
1-Superficiais
Reflexo cutâneo-plantar: A excitação da planta
do pé, em sua margem interna preferencialmente,
no sentido póstero-
a n t e r i o r, p r o v o c a
flexão plantar do hálux
e dos artelhos.
Denomina-se o reflexo
como cutâneo-plantar
em flexão. A
pesquisa deve ser realizada estando o paciente
deitado e relaxado, utilizando-se uma espátula ou
um objeto de ponta romba. O sinal de Babinski,
que consiste na extensão lenta do hálux, é mais
facilmente obtido quando se estimula a parte lateral
da planta do pé e é indicativo de lesão piramidal.
Reflexos cutâneo-abdominais:A estimulação
cutânea, rápida, da parede abdominal, no sentido
látero-medial, provoca Contração dos músculos
abdominais ipsilaterais, causando desvio da linha
 Maria Vitória de Sousa Santos - MED 35

7-SENSIBILIDADE • Discriminação Táctil Ou De Dois

Sensibilidade Superficial ou Exteroceptiva Pontos:Estimulação simultânea de dois pontos
• Tátil: algodão seco, gaze ou pincel vizinhos, sem o auxílio da visão.
• Dolorosa: alfinete ou agulha de costura (romba)
• Térmica: tubo com água quente (<45°C) e fria
(>15°C)
Sensibilidade Profunda ou Proprioceptiva:
• Sensibilidade vibratória ou Palestesia:
sensação vibratória com diapasão nas
eminências ósseas.
• A sensibilidade à pressão (barestesia) é
verificada mediante compressão digital ou
manual em qualquer parte do cor po,
especialmente de massas musculares.
• A cinético-postural ou artrocinética
(batiestesia) é explorada deslocando-se
suavemente qualquer segmento do corpo em
várias direções (flexão, extensão). Em dado TERMOS:
momento, fixa-se o segmento em uma ANESTESIA : É a perda de um tipo de
d e t e r m i n a d a p o s i ç ã o, q u e d eve r á s e r sensibilidade.
reconhecida pelo paciente. Para facilitar o HIPOESTESIA : Qualquer tipo de sensibilidade
exame, elegem-se algumas partes do corpo, diminuída a estimulação.
como o hálux, o polegar, o pé ou a mão. HIPERESTESIA : Qualquer tipo de sensibilidade
• A sensibilidade dolorosa profunda é aumentada para estipulação.
avaliada mediante compressão moderada de ANALGESIA : Perda da sensação dolorosa.
m a s s a s mu s c u l a re s e t e n d õ e s, o q u e, PARESTESIAS : Percepção sensitiva sem
normalmente, não desperta dor. Se o paciente estímulos externos de for migamento, dor,
acusar dor, é sinal de que há neurites e miosites. alfinetadas ou queimação.
De modo contrário, os pacientes com tabes dorsalis ALODÍNEA: Percepção de um estímulo não
não sentem dor quando se faz compressão, doloroso, como estímulo doloroso e de alta
mesmo forte, de órgãos habitualmente muito intensidade.
dolorosos, como é o caso dos testículos. DISESTESIA : Sensações distorcidas e
desagradáveis de estímulos normalmente inócuos.

Sensibilidade de integração cortical

• Estereognosia : É a capacidade de reconhecer
a forma dos objetos pelo tato, sem o auxílio da
visão.
• Grafestesia: É a capacidade de reconhecer
letras ou números desenhados na palma das
mãos com um lápis ou um objeto de ponta
romba, sem o auxílio da visão.
EXAME DOS PARES DE NERVOS
CRANIANOS
Ao todo são 12 pares de nervos cranianos:
I- Olfatório, II-Óptico, III-Oculomotor, IV-
Troclear, V-Trigêmeo, VI-Abducente, VII-Facial ,
VIII-Vestibulococlear, IX-Glossofaríngeo, X-Vago,
XI-Acessório, XII-Hipoglosso.
ANÁLISE DE CADA PAR DE NERVOS
I NERVO OLFATÓRIO
• Função: olfação
• No exame da olfação,
empregam-se substâncias com
odores conhecidos: café,
canela, cravo, tabaco, álcool
etc.
• De olhos fechados, o paciente
deve reconhecer o aroma que
o examinador colocar diante
de cada narina.
Observação:Afastadas as condições que impeçam
o reconhecimento do odor (resfriado comum,
atrofia de mucosa), as alterações deficitárias
(hiposmia e anosmia) ganham maior significado
clínico, pois dependem de distúrbios neurológicos,
como sífilis nervosa, fratura do andar anterior da
base do crânio e neoplasia da goteira olfatória.
II NERVO ÓPTICO
• Função: visão central (acuidade visual),
periférica (campo visual) e fundos oculares
• As imagens são recolhidas na retina por meio dos
cones e bastonetes, e conduzidas ao centro da
visão no lobo occipital.
O nervo óptico é examinado da seguinte
maneira:
I. Acuidade visual. Utilização da lâmina de
Snellen a 60 cm de distância, pede-se ao
paciente que diga o que vê na sala de exame
(na parede, na mesa) ou leia alguma coisa.
Examina-se cada olho em separado. Havendo
diminuição da acuidade, fala-se em ambliopia;
quando abolida, constitui-se em amaurose.
Ambas podem ser uni ou bilaterais e costumam
ser causadas por neurite óptica, neoplasias e
hipertensão intracraniana.
I. Campo visual. Sentado, o paciente fixa um
ponto na face do examinador, postado à sua
frente. O examinador desloca um objeto nos
sentidos horizontal e vertical, e o paciente dirá
até que ponto está “percebendo” o objeto nas
várias posições. Cada olho é examinado
separadamente. A isso se denomina avaliação
do campo visual ou campimetria.
II. Fundoscopia. Com o oftalmoscópio, o fundo
de olho torna-se perfeitamente visível. Podem
ser reconhecidos o tecido nervoso (retina e
papila óptica) e os vasos (artérias, veias e
capilares), que evidenciam fielmente o que se
passa com as estruturas análogas na cavidade
craniana.
III NERVO OCULOMOTOR, IV NERVO TROCLEAR E VI
NERVO ABDUCENTE
• Função: motricidade ocular extrínseca e
intrínseca.
• Esses três nervos são examinados em conjunto,
pois inervam os vários músculos que têm por
função a motilidade dos globos oculares.
• Tais músculos são o reto medial, o reto superior, o
reto inferior, o oblíquo inferior (inervados pelo
oculomotor), o oblíquo superior (inervado pelo
troclear) e o reto lateral (inervado pelo
abducente).
• O III nervo inerva também a musculatura
elevadora da pálpebra.
Esses nervos podem ser examinados da
seguinte maneira:
I. Motilidade extrínseca. O exame é feito em
c a d a o l h o s e p a r a d a m e n t e e, d e p o i s,
simultaneamente, da seguinte maneira: estando
o paciente com a cabeça imóvel, o examinador
solicita a ele que desloque os olhos nos sentidos
horizontal e vertical. No exame simultâneo,
acrescenta-se a prova da convergência ocular,
que é feita aproximando gradativamente um
objeto dos olhos do paciente.
II. Motilidade intrínseca. O exame da pupila
é feito em seguida ao estudo da motilidade
extrínseca dos globos oculares.Dinamicamente,
a pupila é examinada por meio de um feixe
luminoso e pela convergência ocular. Em
ambiente de pouca luminosidade, o paciente
deve olhar para um ponto mais distante. O
examinador incide o feixe de luz em uma
pupila e observa a resposta nos dois
lados.Chama-se reflexo fotomotor direto a
contração da pupila na qual se fez o estímulo, e
 de reflexo fotomotor consensual a contração da
pupila oposta. Em seguida, aproxima-se dos
olhos um objeto, e as pupilas se contrairão
normalmente – é o reflexo da acomodação.
V NERVO TRIGÊMEO.
• Função:Sensibilidade facial e motricidade dos
músculos mastigatórios.
O nervo trigêmeo é examinado da seguinte
maneira:
I. Para a função motora: Inspeção do maxilar
inferior e região temporal; Palpação da fossa
temporal, solicitando ao paciente que feche a
boca com força, e que abra a boca (observando
desvios para um ou outro lado por ação dos
pterigóideos); além de pedir para o paciente
movimento o queixo de um lado para o outro.
Reflexo córneo-palpebral: com uma mecha de
a l g o d ã o, e s t i mu l a - s e a
córnea do paciente, pedindo
que o paciente dirija seu
olhar para um lado e
aproximando-se
vagarosamente o algodão do
lado oposto;O algodão é
posto entre a esclerótica e a córnea; A resposta
normal é a contração do orbicular das pálpebras.
II. P a r a a f u n ç ã o
sensitiva: avaliar
sensibilidade superficial
com um algodão e
posteriormente se investiga
a sensibilidade dolorosa
com alfinete e vibratória
com o diapasão.
VII NERVO FACIAL
• Função: movimentar a musculatura mímica,
sensibilidade gustativa dos 2/3 anteriores da
língua, inervação vegetativa das glândulas
l a c r i m a i s, s u b m a x i l a r e s e s u b l i n g u a i s,
sensibilidade exteroceptiva de uma pequena
região do pavilhão auricular.
O nervo facial é examinado da seguinte
maneira:
I. Para a função motora:Para
fazer o exame do nervo facial,
solicita-se ao paciente enrugar
a testa, franzir os supercílios,
fechar as pálpebras, mostrar os
dentes, abrir a boca, assobiar,
inflar a boca e contrair o
platisma ou músculo cutilar do
pescoço.
II. Para a função sensitiva:Algodão embebido
em substâncias amargas, salgadas, azedas e
doces na língua.
Observação:Tem importância prática a distinção
entre a paralisia por lesão do nervo facial (paralisia
periférica-representada na
imagem B) e aquela por lesão
da via corticonuclear
(piramidal), também chamada
de paralisia central-
representada na imagem A.
No tipo periférico, toda a
hemiface homolateral é
comprometida, enquanto, na
central, somente a metade inferior da face
contralateral se mostra alterada. Este último tipo
ocorre com frequência nos acidentes vasculares e
nas neoplasias cerebrais.
VIII NERVO VESTIBULOCOCLEAR.
• Função: audição, equilíbrio e postura.
• É constituído por duas raízes: a coclear,
incumbida da audição, e a vestibular, responsável
pelo equilíbrio.
• No exame neurológico de rotina, faz-se apenas
uma exploração mais ou menos grosseira das
duas raízes, coclear e vestibular.
• Desse nervo a raiz coclear é avaliada
pelos seguintes dados e manobras:
- Diminuição gradativa da intensidade da voz
natural
- Voz cochichada
- Atrito suave das polpas digitais
próximo à orelha
- Prova de Rinne, que
consiste em aplicar o diapasão
na região mastoide. Quando o
paciente deixar de ouvir a
 vibração, coloca-se o aparelho próximo ao
conduto auditivo. Em condições normais, o
paciente acusa a percepção do som (Rinne
positivo). Transmissão óssea mais prolongada
que a aérea (Rinne negativo) significa deficiência
auditiva de condução.
1. Rinne positivo = paciente acusa a
percepção do som;
2. Rinne ne gativo = transmissão óssea é
mais prolongada que a auditiva
(deficiência auditiva de condução)
- Prova de Webber: Coloca-se um
diapasão vibrando na linha
mediana do vértice do crânio. Em
condições normais: som será
ouvido igualmente em ambas as
ore lhas ou ressoará em algum
lugar no centro da cabeça, “não
lateralizado”.
Anormalidade:
A. • Perda Auditiva de Condução: som
melhor no lado afetado (“lateralizado”).
B. • Surdez neurossensorial : som melhor na
orelha normal.
• A i n ve s t i g a ç ã o d a r a i z ve s t i bu l a r
compreende: a pesquisa de nistagmo, desvio
lateral durante a marcha, desvio postural, sinal de
Romberg e provas calórica e rotatória.
• O nistagmo consiste em movimentos oculares
ritmados, com dois componentes: um rápido e
outro lento. O nistagmo pode ser espontâneo ou
provocado e compreende os tipos horizontal,
vertical, rotatório e misto.
• Quando há desvio postural durante a marcha,
observa-se lateropulsão para o lado da lesão. Se o
paciente estiver de pé ou sentado com os olhos
fechados e os membros superiores estendidos
para frente e elevados em ângulo reto com o
corpo, os braços irão desviar-se para o lado do
labirinto lesado, e o corpo tenderá a cair para
este mesmo lado.
• Sinal de Romberg positivo, com desequilíbrio do
corpo para o lado lesado.
IX NERVO GLOSSOFARÍNGEO
• Função: inerva músculos estilofaríngeo e
constritor superior da faringe (músculos da
deglutição), sensibilidade gustativa do terço
posterior da língua, inervação parassimpática da
glândula parótida, sensibilidade exteroceptiva do
pavilhão auricular e pele do conduto auditivo
exter no, sensibilidade geral da mucosa
amigdaliana, trompa de Eustáquio, véu palatino e
parede de faringe.
O nervo glossofaríngeo é examinado da
seguinte maneira:
I. Para a função sensitiva: Algodão embebido
em substâncias amargas, salgadas, azedas e
doces na língua;
II. Para a função motora:estímulo mecânico da
parede posterior da faringe ou solicitando que o
paciente pronuncie a letra "a" com a boca bem
aberta(Reflexo faríngeo-vômito).
X NERVO VAGO
• Função: inerva região faríngea e laríngea,
inervação parassimpática para as vísceras
torácicas e abdominais, recebe informação da
sensibilidade visceral e sensibilidade superficial do
pavilhão auricular e pele do conduto auditivo
externo.
O nervo vago é examinado da
seguinte maneira:
É feito o exame do véu palatino pedindo-se
ao paciente que abra a boca e observa-se a
posição do véu, sua tensão, a posição da
úvula e da rafe média em repouso. A
seguir, solicita-se que pronuncie a letra
"a".Abaixador de língua, estimula-se a
parede posterior da faringe a fim de
provocar o reflexo nauseoso.
Observação:Normalmente são avaliados o nervo
glossofaríngeo e vago ao mesmo tempo.
XI NERVO ACESSÓRIO.
• Função: inervação da laringe (raiz bulbar) e
trapézio e esternocleidomastóideo (raiz espinhal).
O nervo acessório é examinado da seguinte
maneira:
É realizado a inspeção do
paciente observando a
existência de assimetrias de
relevo das massas musculares
do pescoço, ombro e escápula.
Solicita-se ao paciente que
levante os braços, colocando-
os na horizontal e palpando-se as massas
musculares do ombro. Posteriormente, se estuda a
força muscular do ombro, solicitando ao enfermo
que os levante contra resistência. Para avaliar a
força do esternocleidomastóideo, deve-se pedir ao
paciente que gire a cabeça contra a força de
oposição.
XII NERVO HIPOGLOSSO.
• Função: inervação da musculatura da língua.
O nervo hipoglosso é examinado da
seguinte maneira:
Investiga-se o hipoglosso pela
inspeção da língua – no interior da
boca ou exteriorizada –
movimentando-a para todos os
lados, forçando-a de modo que vá
de encontro à bochecha e, por fim,
palpando-a, para avaliação de sua consistência.
Observação: Nas lesões unilaterais do hipoglosso,
observam-se atrofia e fasciculação na metade
comprometida. Ao ser exteriorizada, a ponta da
língua se desvia para o lado da lesão. Às vezes,
ocorre disartria para as consoantes linguais.
 Maria Vitória de Sousa Santos - MED 35

pesquisa de rigidez de nuca, ocorre ligeira flexão

SINAIS MENÍNGEOS E
RADICULARES
• Os sinais meníngeos estão presentes com mais
frequência quando as meninges estão inflamadas,
seja por causa de alguma substância estranha (p.
ex., hemorragia subaracnóidea), seja por infecção
(p. ex., infecção bacteriana), apesar de serem
encontrados também em outras situações clínicas.
• A presença dos sinais meníngeos, sobretudo dos
sinais de Kernig, Brudzinski e Lasègue, referem
irritação meníngea e constituem importantes
sinais semiológicos para o diagnóstico de
meningite.
SINAL DE KERNIG
• Paciente em decúbito dorsal com a coxa fletida
sobre a bacia e a perna fletida sobre a coxa
ambas a 90° , seguido de extensão da perna.
• A extensão passiva do joelho é acompanhada por
dor e limitação da extensão da perna.
• Realiza-se uma flexão involuntária do joelho
quando o examinador realizava a flexão passiva
de 90° graus do quadril com o joelho estendido.
Quando o sinal é positivo, o paciente sente dor,
resistência e incapacidade de estender o joelho
por completo.
• Outra definição dada ao sinal de Kernig é a
incapacidade do paciente em estender o joelho
além de 135° graus enquanto mantém o quadril
flexionado.
das coxas e dos joelhos.
SINAL DE LASÈGUE
• Paciente em decúbito dorsal e membros inferiores
estendidos, examinador faz flexão passiva da coxa
sobre a bacia.
• Positivo: Dor na face posterior do membro
examinado.
• Para saber se o sinal de Lasegue é positivo o
paciente deve ficar deitado.
• O médico imobiliza o osso ilíaco e o tornozelo e o
paciente levanta a perna com o joelho estendido
até mais ou menos 40 graus.
• O sinal é positivo quando ocorre muita dor na
região lombar ou glútea e esta dor segue para o
nervo ciático.
• Também pode sentir parestesias que são
sensações de frio, calor e formigamento.
• Tentativa de elevação passiva do membro inferior
• (flexão da coxa sobre a bacia).
• Aumento da sensibilidade: flexão dorsal do pé
examinado.
• Resultado positivo: dor na face postero-lateral da
coxa ipsilateral e resistência ao movimento
• Nas meningites=> bilateral
• Diagnóstico diferencial: patologias compressivas
de raízes lombossacras, por hérnias de disco/
tumores, unilaterais.

SINAL DE BRUDZINSKI
• Paciente em decúbito dorsal com membros
inferiores estendidos.
• O examinador posiciona uma das mãos sobre o
tórax do paciente e com a outra mão determina a
flexão súbita do pescoço.
• A flexão passiva da cabeça provoca flexão uni ou
bilateral das coxas e das pernas.
• O sinal de Brudzinski está presente quando, ao se
tentar fletir passivamente o pescoço como na
 EXAME DA COLUNA 3-Palpação
Palpação das partes moles
VERTEBRAL A palpação de partes moles na região cervical pode
EXAME DA COLUNA VERTEBRAL ser dividida em duas zonas clínicas: face anterior
1-Inspeção estática (trígono anterior) e face posterior.
Procura observar assimetrias no pescoço,
malformação, contrações involuntárias, tumorações
e etc.
2-Inspeção dinâmica
• Na fase de inspeção dinâmica é avaliada a
amplitude de cada um dos movimentos da coluna
cervical, solicitando-se ao paciente que faça
ativamente a flexão e a extensão da cabeça, a
rotação para ambos os lados e a inclinação lateral
também para ambos os lados.
• A precisão desse exame pode ser melhorada
pedindo-se para o paciente segurar entre os
dentes uma espátula, a qual pode ser usada como
referência no registro das angulações observadas.
Na flexão, o paciente deve ser capaz de encostar
o queixo no tórax e, na extensão, deve-se
observar no perfil um alinhamento da fronte e do
nariz com o plano horizontal (arco normal de
movimento na flexoextensão: 130°).
• Na rotação, o queixo deve estar alinhado com os
ombros (arco normal de movimento para cada
lado na rotação lateral: 80°). Palpação óssea
• Na inclinação lateral, solicita-se para o paciente Com o paciente em posição supina para
encostar a orelha no ombro. Deve-se solicitar ao relaxamento da musculatura cervical, palpam-se as
paciente que tente fazer esse movimento sem a estruturas ósseas nas regiões anterior e posterior.
mobilização do ombro (arco nor mal de
movimento na inclinação lateral para cada lado:
45°).
4-Manobras
Teste da Distração
Com o paciente sentado e as mãos do examinador
no queixo e na região posterior da cabeça do
paciente, realiza-se a distração da região cervical, a
qual, ao abrir os forames neurais, pode aliviar a dor
consequente à compressão radicular nesse nível.
Manobra de Spurling
Realizada com flexão lateral da cabeça do paciente,
na qual o examinador realiza pressão sobre o topo
da cabeça. O teste é positivo quando ocorre
aumento dos sintomas radiculares na
extremidade.Dores inespecíficas podem ser
consequentes a aumento de pressão das superfícies
articulares das vértebras ou devido a espasmos
musculares.
Sinal de Lhermitte
Usado para o diagnóstico de irritação meníngea,
sendo visualizado também na esclerose múltipla.
Com o paciente na posição sentada, flete-se a
cabeça de encontro ao tórax, podendo-se
sensibilizar o teste com a flexão dos quadris. É
positivo quando o paciente refere dor ou
parestesias, podendo também se queixar de dor
irradiada para as extremidades.
Manobra de Valsava
O paciente deve prender a respiração e fazer força
como se quisesse evacuar. Com a manobra ocorre
aumento da pressão intratecal, agravando os
sintomas de eventuais lesões que comprimem o
canal, como tumores e hérnias de disco cervicais.
Teste da Deglutição
Algumas vezes, dor e dificuldade à deglutição
podem ser decorrentes de doenças na região
anterior da coluna cervical, como protuberâncias
ósseas, osteófitos, intumescências dos tecidos moles
devido a hematomas, infecções e tumores.
Teste da Artéria Vertebral
Testa a patência das artérias vertebrais, as quais
atravessam os forames vertebrais. Com o paciente
em posição supina, deve ser mantido nas seguintes
posições por pelo menos 30 segundos: extensão
cervical, rotação para a direita e para a esquerda,
rotação para ambos os lados com o pescoço
estendido. A rotação para a direita geralmente afeta
a artéria vertebral esquerda e vice-versa. Os
sintomas de estenose são tonturas, sensação de
cabeça vazia e nistagmo
Teste de Adson
Testa a permeabilidade da
artéria subclávia que pode
ser comprimida pela costela
cervical ou contratura dos
músculos escalenos anterior
e médio. Palpando-se o
pulso radial, deve-se abduzir
e rodar externamente o
membro superior do
paciente. Em seguida, o
paciente deve prender a
respiração e mover a cabeça
em direção ao membro
examinado. Qualquer
compressão da artéria será percebida, como
diminuição ou mesmo desaparecimento do pulso.

EXAME DA COLUNA TORÁCICA
1-Inspeção posterior em pé
• Analisa-se a postura global do paciente, sua
massa muscular, buscando qualquer assimetria,
contratura ou aumento de volume.
• Para observar se os ombros estão no mesmo nível,
é preciso deixar o paciente relaxado, sem contrair
a musculatura elevadora do ombro de um dos
lados, o que é bastante comum e pode induzir a
erros de interpretação.
• Se um dos ombros está de fato mais elevado, é
provável que exista escoliose torácica alta,
convexa para esse lado.
2-Inspeção lateral (em pé)
Nessa posição, as curvaturas da coluna são mais
bem observadas. Os braços devem estar em
extensão, paralelos ao solo. As lordoses cervical e
lombar devem estar compensadas pela cifose
torácica e apresentar harmonia.
2-Palpação
A palpação da região torácica se fará de melhor
forma quando o paciente estiver sentado; por trás
da mesa de exames a distância do examinador é a
ideal e há mais estabilidade do paciente com o
apoio da pelve. Na existência de dores, o paciente
não reagirá, afastando-se à pressão da mão.
3-Manobras (em pé)
Exame posterior (em pé)
• A primeira medida a ser tomada é a verificação
do alinhamento da coluna por meio de um fio de
prumo; apoiado na 7a vértebra cervical, o fio
deve acompanhar a linha média até o sulco
interglúteo.
• A presença de desvio do eixo vertebral será
notada e, se a coluna estiver descompensada, isto
é, muito desviada para um lado, não permitindo
que a cabeça fique centrada sobre a pelve, o fio
de prumo não passará sobre o sulco interglúteo,
podendo essa distância ser medida.
• Também, a distância entre o fio e a apófise
espinhosa vertebral desviada pode ser medida
com a própria régua de escoliose.
• Nas avaliações clínicas futuras, esse dado poderá
ser utilizado para avaliar se houve piora da
deformidade.
• Nessa posição, também é possível avaliar o grau
de nivelamento pélvico com uma régua de nível
apoiada nas cristas ilíacas.
• Pode ser colocada uma fita métrica entre as
apófises espinhosas de C7 e T12 e obter um valor
numérico com a diferença entre as posições
normal e flexionada, que atinge, em média,
2,5cm no indivíduo normal. As limitações podem
ser devidas à dor pelo processo patológico básico
do paciente ou por anquilose, no caso da
espondilite.
Teste de inclinação anterior – esse teste merece
ser destacado, por ser o mais sensível para
determinar a presença de escoliose.

Exame posterior sentado
• A medida da expansão torácica com fita métrica
ao redor do tórax, na altura dos mamilos, deve
mostrar uma amplitude de pelo menos 3cm entre
a expiração e a inspiração profunda.
• Nos pacientes com dor, limitação da mobilidade e
discreta cifose, a redução da amplitude torácica é
s i n a l d e c a l c i fi c a ç ã o d o s l i g a m e n t o s
costotransversais, como ocorre na espondilite
anquilosante.
Decúbitos laterais (direito e esquerdo)
• A palpação dos arcos costais é completada nessas
posições, nas quais podem ser percebidos em toda
a sua extensão, de cada lado.
• A rotação da coluna, especialmente na pesquisa
de dor, pode ser realizada passivamente pelo
examinador, fixando e empurrando a pelve para
um lado e trazendo o ombro oposto para o outro.
EXAME DA COLUNA LOMBAR
• O exame dos movimentos deve considerar a
ava l i aç ã o d a a m p l i tu d e d o s d i f e re n t e s
movimentos da coluna lombar (flexão, extensão,
inclinação lateral e rotação), o aparecimento da
dor, espasmo muscular, rigidez ou bloqueio.
• A flexão da coluna lombar é produzida pelos
músculos abdominais, especialmente pelo
músculo reto abdominal. A extensão da coluna
lombar é produzida pelo grupo dos músculos
eretores da coluna.
• Durante o exame do movimento de flexão do
tronco, deve ser avaliado se esse está sendo
realizado na coluna lombar, pois é possível tocar
o solo com as mãos sem que haja movimento
nesse segmento vertebral.
• Durante a realização do movimento, deve ser
observado se ocorre inversão da lordose lombar,
cuja concavidade inicial em situações normais
apresenta forma convexa ao final do movimento.
1-Manobras
Teste de S c h o ber mo di f ic ado auxilia na
identificação dos pacientes que apresentam
limitação verdadeira dos movimentos da coluna
lombar. Com o paciente na posição ortostática é
delimitado um espaço de 15cm (l0cm acima e 5cm
abaixo do processo espinhoso de L5), e o teste é
considerado positivo se não ocorrer aumento de
pelo menos 6cm na flexão máxima.
Teste de Nachlas – com o paciente em decúbito
ventral, é realizada a flexão passiva do joelho até
que o calcanhar toque a nádega. O aparecimento
de dor na região lombar na região de L2-L3,
nádega ou coxa pode indicar compressão radicular.
Pode ser potencializado pela extensão simultânea
do quadril.
Teste de Gaenslen – o paciente é posicionado em
decúbito dorsal com os quadris e os joelhos fletidos
até a face anterior do tronco. Com uma das
nádegas sem contato com a superfície de apoio da
mesa de exame, o membro inferior do lado da
nádega sem apoio é solto em direção ao solo, e a
manobra é positiva quando é manifestada dor na
região sacroilíaca.

Teste de estiramento do nervo femoral em

decúbito lateral – o paciente é apoiado sobre o
membro não afetado, que é levemente flexionado
no quadril e joelho. A coluna deve estar alinhada,
evitando-se a hiperextensão. O quadril é mantido
em extensão de 15o, e o joelho fletido Teste de Hoover – na posição supina com o
gradualmente. examinador sustentando ambos os calca- nhares é
Teste de Brudzinski – o paciente em decúbito solicitada a elevação de um dos membros inferiores.
dorsal é instruído para realizar a flexão ativa da Normalmente, o paciente realiza força para baixo
coluna cervical, e o teste é considerado positivo com o membro oposto ao que está elevando, e a
quando a flexão da coluna cervical desencadeia o ausência dessa força para baixo no lado contrário
aparecimento dos sintomas e o paciente realiza a ao da elevação sugere simulação.
flexão dos joelhos e quadris para aliviá-los.

Te ste de Pat r i c k o u
FABERE – é realizado na
posição supina, com o
quadril e o joelho
fl e x i o n a d o s , e o p é
apoiado sobre o joelho
contralateral. A pelve é
fixada com uma das mãos,
enquanto a outra exerce
pressão sobre o membro
realizando sua abdução e
rotação externa. O teste é
positivo quando a dor que aparece ou é exacerbada
e na região sacroilíaca – superior medial da nádega.

EXAME FÍSICO DOS
MEMBROS SUPERIORES
OMBRO
1-INSPEÇÃO
1.1- ESTÁTICA
O paciente deve ser examinado desnudo da cintura
para cima.
Devem-se observar:
1. Assimetrias ou deformidades características;
2. Atrofia ou fasciculações musculares;
3. Hipotrofia muscular importante, com
deformidades bem evidentes, a qual é comum
em pacientes com sequela de acidente vascular
cerebral (AVC) ou paralisia de plexo braquial;
4. Hipotrofias musculares nas fossas supra e
infraespinhal;
5. Sinais indicativos de lesão traumática, como
edema e equimose;
6. Deformidades da coluna cervical e torácica
com repercussão no formato, na posição, na
simetria e na mobilidade da escápula;
7. Ombro em cabide ou sinal da dragona –
indicativo de luxação aguda anterior do ombro.
1.2-DINÂMICA
A mobilidade do ombro é avaliada de modo global
devido à impossibilidade de se isolar os movimentos
de cada articulação do cíngulo escapular. Os
movimentos são designados tendo como base eixos
e planos imaginários que dividem o corpo, que são:
plano coronal, plano sagital e plano frontal.
Esses movimentos podem ser avaliados a
partir da posição anatômica, com os braços
ao lado do tórax, sendo:
• Elevação
• Flexão e extensão no
plano sagital;
• Rotação interna e
exter na (torção em
torno do úmero);
• Elevação no plano
coronal (frontal)
(abdução e adução);
• Adução e abdução horizontais no plano
transverso (horizontal).
Maria Vitória de Sousa Santos - MED 35
As provas funcionais complementam o exame
dinâmico do ombro são:
• Mão/nádega oposta – apor a mão à nádega
contralateral.
• Mão/costas – apor o dorso da mão às costas,
procurando tocar com a ponta do polegar o
ângulo inferior da escápula oposta.
• Mão/ombro oposto – apor a palma da mão à
região deltóidea do lado oposto.
• Mão/nuca – apor a palma da mão à nuca.
A avaliação, que é comparativa com o lado
oposto, é classificada em três graus:
a) consegue realizar sem dor;
b) consegue realizar com dor e/ou dificuldade;
c) não consegue realizar.
Observação:Esses testes são importantes para a
avaliação da incapacidade para as atividades
habituais diárias.
2-PALPAÇÃO
Na palpação devem ser avaliados vários fatores,
como: dor, presença ou ausência de edema,
alterações de temperatura, deformidades etc. Para
facilitar o exame, o examinador pode se basear em
pontos de referência.
A palpação deve abordar:
• Articulação esternoclavicular – verifica-se se
há dor, edema e mobilidade anormal.
• Clavícula – verifica-se se há deformidade
palpável, dor, edema e crepitação, sinais
de traumatismo recente.
• Articulação acromioclavicular –
verifica-se se há dor, edema, crepitação
e mobilidade anormal.
• Região supraespinhal,
infraespinhal e deltóidea – a
massa muscular que deve ter consistência elástica
 Maria Vitória de Sousa Santos - MED 35

própria do tecido muscular, sem espessamentos Observação:Em caso de lesão do subescapular, o

endurecidos paciente não conseguirá afastar a mão do corpo,
3-MANOBRAS evidenciando alteração da integridade do músculo
Teste de impacto de Neer: Com o paciente em subescapular.
pé, o examinador fixa uma mão na região da Teste do infraespinhal
escápula e com a outra é feita uma elevação É feito com o MS ao lado do
abrupta do braço, levando a um impacto entre a tórax e o cotovelo em 90o de
grande tuberosidade da cabeça do úmero e a flexão, pedindo-se para o
p o r ç ã o a n t e r i o r e i n f e r i o r d o a c r ô m i o, paciente fazer ativamente a
comprimindo a bursa subacromial e o músculo rotação externa do braço
supraespinhoso. contra a resistência oposta pelo
examinador e as respostas são
avaliadas como nos testes
anteriores .
Manobras de luxação
Te s t e d e a p r e e n s ã o
anterior: O examinador,
colocando-se atrás do paciente,
executa com uma mão a
abdução, rotação externa e
extensão passivas forçadas do
Teste de Yocum: O paciente braço do paciente, ao mesmo
coloca a mão sobre o ombro tempo que pressiona com o
oposto, como no teste polegar da outra mão a face
funcional “mão no ombro posterior da cabeça do úmero
oposto”, e procura fletir o tentando deslocá-la.
braço elevando ativamente o Teste de apreensão
cotovelo, sem elevar o cíngulo posterior (Fukuda): O
escapular. examinador faz a adução,
Teste de Jobe: O paciente flexão e rotação interna
eleva o braço em 90° com o passivas do braço do
antebraço pronado contra a paciente procurando
resistência do examinador. deslocar posteriormente a
Compara-se a força com o cabeça do úmero.O teste é
lado contralateral. Esse teste positivo quando o paciente
é positivo em caso de apresenta sensação de
diminuição de força do apreensão por causa da
músculo supraespinhal. subluxação da cabeça do úmero na borda posterior
Teste de Patte: É usado da glenoide, evidenciando instabilidade posterior
para avaliar o músculo do ombro.
infraespinhal. Com o Teste da gaveta anterior e posterior
paciente em pé, faz-se a Colocando-se por trás do paciente que está em pé
abdução do braço ou sentado e com o braço ao lado do corpo, o
enquanto se mantém o examinador fixa, com uma das mãos espalmada
cotovelo fletido a 90°, sobre o ombro, a escápula do paciente e com a
seguida de sua rotação outra segura firmemente a cabeça do úmero que
externa contra a resistência procura deslocar em sentido anterior e posterior. O
colocada pela mão do teste é positivo quando a translação é maior que no
examinador. lado normal, é maior que a translação posterior ou
Teste de Gerber: Com o anterior ( dependendo da face examinada) é maior
paciente em pé, é solicitada que 50% da espessura da cabeça umeral.
a rotação interna do braço
de forma a manter a mão
afastada da região lombar.
 Maria Vitória de Sousa Santos - MED 35

Teste do sulco: O braço do 3-MANOBRAS

paciente que está posicionado Te s t e d e C o z e n
ao lado do corpo é puxado pelo (epicôndilo lateral):
examinador em sentido caudal. Com o cotovelo em 90° de
O braço do paciente que está flexão e o antebraço em
posicionado em 90o de pronação, pede-se ao
abdução é forçado para baixo paciente que faça extensão
pelo examinador; o ativa do punho contra a
aparecimento de um sulco de 1cm ou mais entre o resistência que será imposta
acrômio e a cabeça do úmero indica frouxidão pelo examinador. O teste será positivo quando o
capsuloligamentar. paciente referir dor no epicôndilo lateral, origem da
COTOVELO musculatura extensora do punho e dos dedos.
1-INSPEÇÃO Teste de Mill (epicôndilo
1.1-INSPEÇÃO ESTÁTICA lateral): É realizado com o
Na inspeção estática devemos observar presença de cotovelo em 90° de flexão e o
deformidades, máculas, cicatrizes, alterações antebraço em pronação com
esqueléticas, aumento do volume e atrofia muscular, a , o punho em dorsiflexão e
lembrando sempre da comparação com o lado o cotovelo em extensão. O
contralateral. A inspeção deverá ser realizada com examinador então forçará o
atenção às regiões lateral, anterior, posterior e punho em flexão e o paciente
medial. é orientado para resistir ao
1.2- INSPEÇÃO DINÂMICA movimento. A presença de dor no epicôndilo lateral
• Essa inspeção deve ser feita de acordo com os será sugestiva de epicondilite lateral.
arcos de movimento normais. Flexão do punho contra
• O c o t ove l o a p re s e n t a q u at ro t i p o s d e a resistência
movimentos: flexão, extensão, pronação e (epicondilite medial):
supinação. Com o cotovelo fletido
ligeiramente e a mão
supinada, o paciente
flexiona o punho contra a
resistência. A presença de
dor no epicôndilo medial é
sugestiva de epicondilite medial.
3.1- MANOBRA DE ESTABILIDADE DO COTOVELO
EM VARO E EM VALGO
O examinador estabiliza
o braço do paciente com
uma mão no cotovelo
deste e a outra mão no
punho; o cotovelo do
paciente é ligeiramente
fletido (20° a 30°). É
aplicada uma força em
adução (varo), para
2-PALPAÇÃO testar o ligamento
Inicia-se pela localização dos epicôndilos lateral e colateral lateral. Em
medial e ponta do olécrano. Esses pontos deverão seguida uma força em
formar um triângulo equilátero. abdução (valgo) é feita
para testar o ligamento
colateral medial. Se
houver frouxidão em
qualquer uma das manobras, suspeita-se de lesão
ligamentar lateral ou medial.
PUNHO E MÃO
1-INSPEÇÃO
 Maria Vitória de Sousa Santos - MED 35

1.1-INSPEÇÃO ESTÁTICA 2-PALPAÇÃO

Todas as estruturas devem ser inspecionadas à Inicialmente devem ser avaliadas a integridade do
procura de sinais de trauma (edema e escoriações), revestimento cutâneo, sua temperatura e a presença
fraturas (desvios e deformidades grosseiras),desvios de calosidades, espessamentos, retrações, edema e
angulares, luxações, sinais inflamatórios ou nodulações. A presença de calosidades e a
infecciosos. A observação das cabeças metacarpais distribuição e profundidade dos sulcos podem
(“nós dos dedos”) com o punho cerrado é útil para sugerir os movimentos e a carga de choque aos
avaliar seu comprimento ósseo ou rotação na quais o membro é exposto. A temperatura pode
ocorrência de fraturas. Nos dedos é preciso buscar indicar processos inflamatórios ou infecciosos, assim
por alterações específicas, como dedos em martelo, como distúrbios perfusionais.
pescoço de cisne e deformidade em botoeira e Partes moles
cor(cianose). Dorsal
1.2- INSPEÇÃO DINÂMICA - Tabaqueira anatômica
A inspeção dinâmica da mão consiste na análise - Tendões da região dorsal do punho
dos seus movimentos. Estes devem ser realizados de Ventral
maneira ativa e passiva, observando-se a sua - Tendão do músculo flexor ulnar do carpo (FUC):
precisão e amplitude. Tendão do músculo palmar longo (PL)
- Tendão do músculo flexor radial do carpo (FRC)
- Túnel do carpo
- Eminência tenar
- Compartimento adutor
- Eminência hipotenar
Proeminências ósseas
- Processo estiloide do rádio
- Processo estiloide da ulna
- Complexo ulnocarpal
- Escafoide
- Semilunar
- Piramidal
- Pisiforme
- Trapézio
- Trapezoide
- Capitato
- Hamato
- Metacarpos
- Falanges
3-MANOBRAS
Teste de Finkelstein:Esse
teste consiste em fazer um
desvio ulnar do punho do
paciente, mantendo o polegar
aduzido e fletido. O teste é
positivo quando o paciente
refere dor na região do
processo estiloide do rádio.
T e s t e d o fl e x o r
superficial dos dedos
(A pley): Avalia a
integridade do tendão flexor
superficial de cada dedo
testado. O examinador
mantém em extensão os
demais dedos, com exceção
do dedo que será testado.
Esse método cessa o
 Maria Vitória de Sousa Santos - MED 35

movimento do flexor profundo de todos os outros Teste do abdutor curto do polegar: O

dedos, impedindo o dedo verificado de fletir por paciente deve espalmar as mãos sobre uma
meio desse tendão. Na sequência o paciente deve superfície rígida, abduzindo os polegares um de
fletir o dedo testado no nível da articulação encontro ao outro. Analisa-se o movimento e, em
interfalângica proximal. caso de assimetria, há fraqueza muscular.
Te s t e d o fl e x o r Teste de Froment: O examinado deve segurar
profundo dos uma folha de papel entre o
d e d o s : Av a l i a a polegar e o indicador com
integridade do tendão as duas mãos e tem de
flexor profundo do fazer uma adução do
dedo testado. O dedo polegar até o indicador.
a ser testado deve estar Caso o paciente segure a
em extensão com as folha fletindo a IF do
a r t i c u l a ç õ e s polegar (compensa
Interfalângicas proximais e metacarpofalangeanas utilizando o flexor longo do polegar) do lado
(MTF) estabilizadas, enquanto o paciente faz a acometido, provavelmente há lesão do nervo ulnar
flexão da interfalângica distal desse dedo. e paralisia do adutor do polegar.
Teste de Phalen: Usado Teste de Allen: Esse teste, realizado no punho, é
para diagnosticar a usado para determinar a potência das artérias que
síndrome do túnel do suprem a mão. É feito comprimindo-se as artérias
car po. Consiste em radial e ulnar no punho com ambas as mãos do
manter o(s) punho(s) na examinador; em seguida, solicita-se ao paciente
flexão máxima durante 1 para abrir e fechar fortemente os dedos,
minuto. É positivo quando seguidamente, de modo a retirar o sangue da mão
a sensação de que ficará pálida. Nesse momento, o paciente
formigamento ou dormência é relatada no relaxa os dedos e o examinador libera uma das
território do nervo mediano, principalmente e com artérias e observa se houve reperfusão imediata da
mais frequência no dedo médio. mão e, se assim for, está confirmada a patência da
Teste ou sinal de artéria liberada, em caso contrário, ou seja,
Tinel: É a percussão ausência de reperfusão, o teste é positivo, indicando
suave nobre de um alteração do fluxo arterial testado.
nervo. Foi descrito por
Tinel para
acompanhar o
progresso da
regeneração ou do
crescimento axonal de
um nervo. Para tal,
deve-se percurtir o nervo de distal para proximal.
No local correspondente à regeneração, o paciente
tem a sensação de choque elétrico que se irradia
Teste da discriminação de
pela área de distribuição cutânea do nervo. A
dois pontos: Realizado
progressão distal desse choque sugere bom
inicialmente com um clipe que
prognóstico.
tenha distância entre as
Teste de Durkan: Teste
extremidades de 5 mm. É
empregado para
a n a l i s a d a a p re c i s ã o d e
diagnóstico de síndrome
reconhecimento do paciente
do túnel do carpo. O
quando tocado em diferentes
examinador faz uma
pontos.
digitopressão sobre o
INERVAÇÃO DA MÃO
ligamento transverso do
carpo durante 30
segundos. Em caso de
parestesia, o teste é
considerado positivo.
 Maria Vitória de Sousa Santos - MED 35

EXAME FÍSICO DOS 3-PALPAÇÃO

MEMBROS INFERIORES Face anterior

As estruturas ósseas a serem palpadas na face
QUADRIL anterior são: espinha ilíaca anterossuperior, crista
1-INSPEÇÃO ilíaca, tubérculo ilíaco e tubérculo púbico.
1.1- INSPEÇÃO ESTÁTICA Face lateral
• A inspeção deve ser A principal estrutura a ser palpada na face lateral é
realizada com o o trocânter maior. Para isso é necessário que o
paciente descalço e paciente esteja em decúbito lateral.
desnudo e a maioria Face posterior
dos grupamentos - Espinhas ilíacas posterossuperiores
musculares exposta. - Tuberosidade isquiática
Devemos avaliar - Articulação sacroilíaca
possíveis desvios - Nervo ciático
posturais, contraturas,
4-MANOBRAS
cicatrizes e hipotrofias.
Teste de Trendelenburg: É feito
• Deve-se avaliar
em apoio monopodálico e
também a altura dos
avaliando-se o paciente de costas.
ombros e as das cristas ilíacas para pesquisa de
Caracteriza-se pela queda do quadril
diferenças nos membros inferiores.
para o lado oposto ao que está
1.2-INSPEÇÃO DINÂMICA apoiado, devido à fraqueza da
A inspeção dinâmica é feita por meio da musculatura abdutora ipsilateral
movimentação passiva e da movimentação ativa. O (glúteos).
paciente deve executar os movimentos de forma Te s t e d e T h o m a s :
suave enquanto o examinador os compara aos Posiciona- se o paciente em
movimentos do membro contralateral. Durante a decúbito dorsal, e ambos os
inspeção dinâmica do quadril, analisa-se a quadris têm de estar fletidos
amplitude de movimento do paciente, se há até o tronco. Pede-se ao
limitações ou não. paciente, então, que estenda
2-MOVIMENTOS o quadril a ser examinado,
mantendo o outro fletido.O
teste será positivo quando
houver incapacidade de
extensão total do quadril
examinado ou se o paciente
conseguir estender o quadril,
no entanto à custa de
movimentos compensatórios
percebidos, tais como
a c e n t u a ç ã o d a l o rd o s e
lombar ou afastamento da
coluna torácica em relação à mesa. Um método de
avaliar a gravidade da contratura em flexão é a
medição do ângulo formado entre o membro e a
mesa de exame.
Teste de Patrick FABERE:
Durante a análise do teste o
paciente mantém o membro
do lado a ser avaliado com o
quadril e o joelho fletidos e o
pé sobre o joelho
contralateral. Uma mão do
examinador fixa a pelve,
 Maria Vitória de Sousa Santos - MED 35

enquanto a outra pressiona o membro em busca de seguida andando de frente e de

dor em região sacroilíaca.
Teste de Lewis: Paciente é posicionado em
decúbito lateral, na posição semi fetal. O
examinador colocará a mão sobre a sacro-ilíaca e
com a outra mão comprime o quadril. O teste é
positivo caso haja dor irradiada para as nádegas
Manobra de Meneu: é realizada na suspeita de
sacroileite. Paciente em decúbito lateral com uma
perna em flexão sendo segurado pelo paciente. A
perna voltada para cima é segurada com as duas
mãos do examinador, uma no joelho e a outra na
nadega, sendo feita a extensão da perna. O exame
é positivo se o paciente se queixa de dor em
nadega.
c o s t a s p a r a o ex a m i n a d o r.
Observam-se o alinhamento dos
membros inferiores no mesmo
plano (varo ou valgo) ou em dois
(desvios torcionais), o alinhamento
patelar, a presença de edema,
derrame, equimoses e atrofias
musculares (especialmente de
quadríceps, vasto medial oblíquo,
gastrocnêmico e tríceps sural).
Devemos observar a marcha do
paciente, a habilidade de
deambular e a quantidade de desconforto (marcha
antálgica)
1.2- INSPEÇÃO DINÂMICA
Essa inspeção deve avaliar o padrão de marcha, as
assimetrias e a mobilidade patelar é importante
visualizar a mobilidade da patela de extensão para
flexão e examinar a lateralização da patela em total
extensão. Se houver um movimento súbito de
deslocamento lateral, resulta em sinal patológico
conhecido por “sinal J”, presente na instabilidade
patelofemoral.
2-MOVIMENTOS
Extensão, flexão, rotação interna e rotação externa
(passiva)

Manobra de Volkman:
É usada para testar
sacroilíacas. Com o
paciente em decúbito
dorsal, aplica-se força
sobre as asas ilíacas
promovendo a 3-PALPAÇÃO
compressão das Palpa-se a tuberosidade da tíbia, ligamento patelar,
sacroilíacas. Em caso ápice da patela, patela, base da patela, tendão do
positivo, refere-se dor na topografia da sacroilíaca quadríceps, região lateral e medial, inserção da pata
acometida. de ganso, tubérculo de gerdy, região posterior.
JOELHO
Palpamos a região posterior do joelho para verificar
a presença de cistos. A palpação do grupo muscular
1-INSPEÇÃO
é feita de maneira comparativa testando sua
1.1- INSPEÇÃO ESTÁTICA
tonicidade quando solicitados à contração para
A inspeção estática tem
comprimir a mão fechada do examinador colocada
início com o paciente em
entre os joelhos.
pé, em posição anatômica
4- MANOBRAS
de frente e perfil, e em
Meniscais
 Maria Vitória de Sousa Santos - MED 35

Teste de Appley: O paciente posiciona-se em terço superior da tíbia do paciente, traciona-a para
decúbito prono com o joelho fletido a 90°. Aplica- a frente provocando deslizamento anterior da perna
se compressão axial no pé e rotação externa da sobre a coxa.
perna até o ponto de angulação em que o paciente Observação: O teste da gaveta anterior deve ser
refira dor. A manobra deve ser repetida com a pesquisado nas três rotações da perna (interna,
rotação da perna oposta e realizada novamente neutra e externa) e, para mantê-las na posição, o
aplicando forma de distração ao invés de examinador pode sentar sobre o pé do paciente,
compressão. Dor ou estalidos nas linhas articulares estabilizando, dessa forma, a tíbia e a rotação.
na fase de compressão indicam lesão de menisco
medial na rotação externa e lesão de menisco
lateral na rotação interna. A contraprova da
positividade do teste faz-se quando se repete a
manobra aplicando força de distração, quando a
dor desaparece ou diminui de intensidade.

Teste da gaveta posterior:

Verifica a integridade do
LCP, sendo pesquisado em
rotação neutra da perna
com o paciente posicionado
da mesma forma que para o
teste da gaveta anterior, com
o joelho em 80° ou 90° de
Teste de McMurray: flexão, e o examinador
Descrito para a apoiando o pé do paciente.
identificação das lesões Nessa posição, o examinador empurra para trás a
dos cornos posteriores perna e, com ambas as polpas digitais colocadas
dos meniscos. Com o sobre o rebordo anterior dos planaltos tibiais, sente
paciente deitado em os movimentos posteriores dos dois lados, medial e
posição supina, os lateral.
quadris a 90o e os joelhos Teste de Lachman:
em flexão máxima, o Com o paciente
examinador ao lado do posicionado em decúbito
joelho a ser examinado dorsal e com o joelho
palpa as interlinhas articulares com uma das mãos fl e t i d o a 3 0 o , o
e, com a outra, segura o pé do paciente, provocan- examinador segura com
do movimentos de rotação interna e externa da uma das mãos a região
perna, alternadamente. A presença de dor, com ou supracondilar do fêmur e,
sem estalidos, junto à interlinha articular medial com a outra, a região
após rotação externa, pode caracterizar lesão do superior da tíbia e provoca movimento antagônico
menisco medial. com cada uma das mãos, uma para a frente e a
Ligamentos outra para atrás, a fim de fazer o deslizamento de
Te s t e d a g a v e t a uma superfície articular sobre a outra. Quando a
anterior: Ele é tíbia se desloca para a frente, o sinal é positivo para
pesquisado com o lesão do ligamento cruzado anterior (LCA), e
paciente na mesa de quando se desloca para trás, para lesão do
exame em decúbito ligamento cruzado posterior (LCP).
dorsal, com o joelho em Teste de Jerk: É pesquisado com o paciente
9 0 ° d e fl e x ã o . O deitado em decúbito dorsal, com seu membro
examinador apoia o pé inferior colocado em 45° de flexão do quadril e 90°
do paciente e, com de flexão do joelho. O examinador, com uma das
ambas as mãos colocadas na região posterior do mãos, segura o pé ou a perna em rotação interna e,

com a outra, pressiona o terço superior externo da
perna para a frente, fazendo discreto valgo do
joelho; nessa posição, o joelho estende-se lenta e
progressivamente até o momento em que se nota
ressalto articular repentino, que é subluxação
anterolateral do joelho, o qual se mantém
subluxado até sua extensão total.
Teste do pivot-shift: Pesquisa-se a partir da
posição final do teste de Jerk, com o joelho
estendido e a tíbia subluxada anteriormente. Nessa
posição, inicia-se lentamente a flexão quando, em
torno dos 30o a 50o, será percebida redução
repentina da subluxação anterior. É positivo na
lesão do LCA.
Teste do pivot-shift reverso: O joelho é fletido
com uma força de abdução aplicada à tíbia em
rotação externa, estando o quadril em rotação
interna. Nessa posição, se houver instabilidade
posterolateral, a tíbia se deslocará para trás sobre o
côndilo femoral lateral, com subluxação, que é
reduzida na extensão do joelho.
Maria Vitória de Sousa Santos - MED 35
Estresse em valgo
(abdução): Com o paciente em
decúbito dorsal e o joelho
estendido, estabiliza- se o joelho e
realiza-se o estresse em valgo da
tíbia. Se o teste for positivo em
30° de flexão (que causa um
relaxamento da cápsula), pode
indicar uma lesão do ligamento
colateral medial.
Estresse em varo (adução):
Pe s q u i s a d o d e m a n e i r a
semelhante ao teste de abdução,
em 0 e 30° de flexão do joelho.
O examinador segura o pé ou o
tornozelo do paciente e com a
outra mão sobre o côndilo
femoral medial na face medial
do joelho força a adução da
perna e do pé. Se o teste for
positivo em extensão, indica
lesão do ligamento colateral
lateral e da cápsula
posterolateral.
TORNOZELO E PÉ
1-INSPEÇÃO
1.1-INSPEÇÃO ESTÁTICA
É preciso comparar sempre com o lado
contralateral, avaliando simetria, deformidades
ósseas e desalinhamento articular.
1.2-INSPEÇÃO DINÂMICA
O aspecto fundamental dessa avaliação é a marcha;
a observação dos movimentos executados.Durante
a marcha, observa-se o modo com que o calcanhar
toca o solo, as reações do médio e antepé quando o
passo se desenvolve e a relação dos dedos com o
solo durante os últimos estágios do passo.
Quatro dados básicos acerca da marcha devem ser
colhidos após observação minuciosa e atenta do
paciente enquanto caminha:
1. o eixo da marcha;
2. o ângulo do passo;
3. a amplitude do passo; e
4. o apoio.
 Maria Vitória de Sousa Santos - MED 35

2-MOVIMENTOS • Ligamento talofibular anterior e posterior;

• Ligamento calcaneofibular.
4-MANOBRAS
Teste do estresse em varo: Deve-se estabilizar
a extremidade distal da perna com uma mão
enquanto a outra realiza estresse em varo do
calcanhar. Assim se pode avaliar a integridade do
ligamento fibulocalcâneo, sempre comparando com
o lado contralateral.
Teste de estresse em valgo: É feito de modo
semelhante ao teste anterior, também comparando
com o lado contralateral, entretanto deve-se
realizar estresse em valgo do calcanhar com o
objetivo de identificar a integridade do ligamento
deltoide.

Teste da gaveta anterior:

Avalia presença de lesão do
ligamento fibulotalar anterior.
Deve-se manter estabilizada a
parte distal da fíbula e da tíbia
com uma das mãos e, com a
outra segurando o pé levemente
fletido em aproximadamente
20°, tenta-se deslocar o
3-PALPAÇÃO
calcanhar no sentido anterior. Se
Palpação óssea esse movimento for possível, ocorrerá uma
Anterior e anteromedial depressão na face anterolateral do tornozelo,
Devem-se buscar os artelhos, ossos dos metatarsos, caracterizando a lesão desse ligamento.
cuneiforme e navicular, seguindo para o maléolo Teste de Thompson: Busca
medial, os ossos mediais do tarso, a porção anterior avaliar prováveis rupturas do
da tíbia e o tálus. tendão do calcâneo. O paciente
Anterior e anterolateral permanece em decúbito ventral
Encontram-se nessa topografia o maléolo lateral, o com o joelho em flexão de 90°. É
calcâneo, a articulação tibiofibular inferior e a tíbia. feita uma compressão do terço
Posterior médio da panturrilha. Se o
Nessa região encontra-se o calcâneo. tendão calcâneo estiver íntegro,
Palpação de partes moles haverá uma flexão plantar do pé.
Nesse contexto busca-se encontrar estruturas de Caso o pé não se mova, o tendão
referência e de fácil diferenciação para que se provavelmente está rompido.
possam descartar lesões específicas. Sendo assim, Diz-se que é positivo quando
identificam-se: existe a lesão do tendão.
• Tendão do calcâneo; INERVAÇÃO DO PÉ
• Tendão do tibial posterior e anterior;

EXAME FÍSICO DO
SISTEMA ENDÓCRINO
EXAME FÍSICO DA TIREOIDE
• O exame físico da tireoide tem como base a
inspeção, a palpação e a ausculta.
• Por meio da inspeção e da palpação, podem-se
definir a forma e o tamanho da glândula.
• Se houver aumento, deve-se esclarecer se é global
ou localizado.
INSPEÇÃO
• Analisar: Alterações de forma, volume,
mobilidade, deglutição, aderências, bócios,
pulsações, cicatrizes e etc.
• I d e n t i fi c a r p o n t o s a n a t ô m i c o s d e
superfície: Mento, osso hioide, proeminência
laríngea da cartilagem tireóidea, cartilagem
cricoide, topografia da glândula
fúrcula esternal, músculo esternocleidomastóideo,
triângulo anterior (submentual, submandibular,
carotídeo e muscular) e posterior do pescoço
(supraclavicular e occipital).
• Observação: Na inspeção lateral pode solicitar
que degluta (avaliando possíveis alterações).
• Avaliar fáceis:
1. Fácies Basedowiana:
Indicadora de
hipertireoidismo, cursa
com exoftalmia (olhos
protusos), rosto magro e
expressão de ansiedade ou
e s p a n t o. O s p a c i e n t e s
também podem apresentar
aumento da glândula
t i re o i d e, f a ze n d o u m a
saliência na região cervical.
2. Fácies Mixedematosa:
É vista em pacientes com
hipotireoidismo. Cursa com
rosto arredondado, pele
seca, pálida, espessa e com
sulcos acentuados. Seus
lábios são grossos, as
pálpebras enrugadas e os
cabelos secos e sem
brilho. Esses pacientes
ainda apresentam uma
expressão depressiva ou
apática.
• Avaliar: Olhos, unhas, pele, PA, pulso, ausculta
cardíaca, músculos.
• Avaliação dos reflexos: reflexo do tendão de
Aquiles – Sinal de Woltman
Maria Vitória de Sousa Santos - MED 35
SINAIS
SINAL DE WOLTMAN:
O relaxamento atrasado/lento
de estiramento muscular do
tendão de Aquiles (Sinal de
Wo l t m a n ) o c o r r e n o
hipotireoidismo. O reflexo do
tendão de Aquiles é uma maneira de avaliar a
função da tireoide. O pé deve realizar uma
dorsoflexão rapidamente e, em seguida, retornar
imediatamente à sua posição inicial ou além,
sem hesitação, se o metabolismo é saudável.
Sem resposta ou um retorno lento de volta à
posição original são indicativos de baixo
metabolismo.
SINAIS DE PEMBERTON:
O bócio multinodular pode causar
tireoide,
obstrução da traquéia e quando
retroesternal também a obstrução
da veia cava superior. O sinal de
Pemberton aparece quando se
eleva o braço do paciente acima da
cabeça. Esta manobra faz com que
o paciente fique dispneico, com
distensão das veias do pescoço,
pletora facial ou com estridor
Elevar os membros superiores
acima da cabeça durante 60
segundos. O sinal é positivo quando se observa
pletora facial (o que pressupõe uma dificuldade de
circulação de retorno do sangue das veias de
cabeça e pescoço). Além disso pode apresentar
sintomas como dispneia, sensação de desmaio,
ingurgitamento jugular externo ou estridor.
PALPAÇÃO
• Por meio da palpação, determinam-se o volume
ou as dimensões da glândula, seus limites, a
consistência e as características da sua superfície
(temperatura da pele, presença de frêmito e
sopro). Além disso, é importante dar atenção
especial à hipersensibilidade, à consistência e à
presença de nódulos.
Consistência: Duro/mole; com ou sem flutuação.
Sensibilidade: Doloroso ou não.
Estado da pele: Sinais flogísticos (edema, rubor,
calor e dor); fistulização; ulcerações.
Para a palpação da tireoide, usam-se três
manobras:
• Abordagem posterior: Realizado com o
paciente sentado e o examinador de pé atrás dele.
As mãos e os dedos rodeiam o pescoço, com os
polegares fixos na nuca e as pontas dos
indicadores e médios quase a se tocarem na linha

mediana. O lobo direito é palpado pelos dedos da
mão esquerda, enquanto os dedos da outra mão
afastam o esternocleidomatóideo. Para o lobo
esquerdo, as coisas se invertem.
• Abordagem anterior: Realizado com o
paciente sentado ou de pé e o examinador
sentado ou de pé, postado à sua frente. São os
polegares que palpam a glândula, enquanto os
outros dedos apoiam-se nas regiões
supraclaviculares
• Paciente e examinador nas mesmas posições da
abordagem anterior, fazendo-se a palpação com
uma das mãos, que percorre toda a área
correspondente à tireoide. A flexão do pescoço,
ou a rotação discreta do pescoço para um lado ou
para o outro, provoca relaxamento do músculo
esternocleidomastóideo, facilitando a palpação da
tireoide.
Observação:Ao inspecionar e palpar a tireoide,
solicita-se ao paciente que realize deglutições “em
seco”, o que permite caracterizar melhor o
contorno e os limites da tireoide, a qual se eleva
durante o ato de deglutir. Movimente os dedos em
vários sentidos, procurando definir a forma e os
limites da tireoide.
Alterações locais
• Dor, dispnéia, disfagia e disfonia.
• A dispneia é manifestação incomum, causada
pela compressão da traqueia, principalmente
quando o paciente flete a cabeça.
• A disfonia ou rouquidão é provocada pela
compressão do nervo laríngeo recorrente.
• A disfagia decorre da compressão ou invasão
neoplásica do esôfago.
• Observação:O aparecimento súbito desses
sintomas em um paciente com bócio pode
indicar a presença de câncer da tireoide,
principalmente do tipo anaplásico, cujo
crescimento é rápido.
Características da dor de origem
tireoidiana:
Maria Vitória de Sousa Santos - MED 35
• Piora com a deglutição ou com a palpação, e
irradia-se para os arcos mandibulares ou ouvidos.
• Acompanha-se de aumento do volume da
glândula, de sintomas de hipertireoidismo, de
febre baixa e de mal estar geral.
PERCUSSÃO
Percussão da fúrcula esternal busca da mudança do
padrão de um som claro pulmonar para um
maciço/submaciço.
AUSCULTA
• A Ausculta da glândula tireóide deverá ser
realizada em todos os pacientes com
tireotoxicose, pois o aumento do fluxo
sangüíneo poderá determinar a ocorrência de
sopros sobre a glândula, algumas vezes
acompanhados de frêmitos.
• Deve ser feita com o diafragma do estetoscópio
sobre a tireóide.
MOVIMENTOS
Verifica-se a amplitude do movimento do pescoço
com as seguintes manobras:
• Tocar o tórax com o queixo
• Virar a cabeça para ambos os lados
• Tocar cada orelha com o ombro
• Hiperextender a cabeça
EXAME FÍSICO GERAL
No diagnóstico do hipertireoidismo, o exame físico
deve abranger todo o organismo, mas dois achados
merecem referência especial: a oftalmopatia e o
mixedema prétibial.
Oftalmopatia. No exame dos olhos, devemos
observar se há edema palpebral e da conjuntiva,
protrusão ocular (exoftalmia), hiperemia e edema
conjuntival e quemose. Tais alterações, que
constituem a oftalmopatia tireotóxica, podem ser
agrupadas em classe.
Algumas manobras ajudam na detecção das
alterações oculares:
• Ao fechar os olhos, por
exemplo, o paciente pode
deixar à mostra a porção
inferior da íris – lagoftalmia
(classe 3).
• Ao solicitar ao paciente que
acompanhe com os olhos os
movimentos do dedo
indicador e mantenha a
cabeça em posição fixa, as
paralisias da musculatura
ocular tornam-se evidentes
(classe 4). O movimento de
olhar para dentro
( c o nve rg ê n c i a ) é , c o m
frequência, o mais
comprometido.
 Maria Vitória de Sousa Santos - MED 35

• A mensuração da • Sistema reprodutor: Nas mulheres provoca

exoftalmia pode ser feita alterações menstruais, pode haver
com um exoftalmômetro. oligomenorreia (mais frequente), amenorreia ou
Tais dados são úteis para polimenorreia. Abortos repetidos são registrados.
se acompanhar a No homem, perda da libido e impotência podem
evolução da ocorrer.
oftalmopatia. Considera- • Sistema musculoesquelético: fraqueza
se normal valor de até 23 mm; valores maiores muscular. Tais alterações são provocadas por
são indicativos de proptose. A oftalmopatia, em intenso catabolismo e consequente atrofia
geral, inicia-se ao mesmo tempo em que as muscular, sendo mais grave nos homens.
manifestações tireoidianas, mas pode precedê-las • S i n t o m a s o c u l a re s : e xo f t a l m i a c o m
ou surgir posteriormente. exoftalmopatia. A exoftalmopatia é uma
• Mixedema pré- condição de fundo autoimune, quase sempre
tibial: No mixedema acompanhada de disfunção tireoidiana, mas
pré-tibial, as lesões não é manifestação de doença da tireoide. Em
cutâneas afetam a face geral, ao deflagrar o distúrbio tireoidiano, há
anterolateral da perna, também produção de anticorpos antitecido
m a s n ã o fi c a m retro-orbitário, com infiltração do espaço
necessariamente retrobulbar e dos músculos motores
limitadas a esta área. extraoculares por uma substância
Essas lesões são placas brilhantes, vermelho- mucopolissacarídica, edema e células
acastanhadas e rugosas. Assemelham-se à “pele inflamatórias. Com isso, o globo ocular é
de porco”. São indolores, mas, algumas vezes, empurrado para fora. O paciente relata
podem determinar sintomas compressivos com lacrimejamento, fotofobia, sensação de areia
i n s u fi c i ê n c i a v a s c u l a r. O m e c a n i s m o nos olhos, dor retroocular, edema subpalpebral e
fisiopatológico é desconhecido. Provavelmente, diplopia,,esta causada pela infiltração e
trata-se de uma alteração autoimune, que paralisação dos músculos extraoculares
acomete 5% dos pacientes com doença de • Sistema nervoso: O paciente mostra-se
Graves. irrequieto, hipercinético, fala rapidamente,
DOENÇAS DA TIREOIDE demonstra apreensão e costuma segurar
HIPERFUNÇÃO TIREOIDIANA firmemente as mãos entre os joelhos, além de
• Os sintomas de hiperfunção tireoidiana têm apresentar tremores finos nas mãos. Observa -se
como base fisiopatológica o aumento do também hiper-reflexia, sendo o reflexo aquileu o
metabolismo basal, causado pelo excesso de que melhor traduz essa alteração.
hormônio tireoidiano. • Pele e fâneros: pele fina, sedosa, úmida e
• Destacam-se entre eles a hipersensibilidade ao quente. As mãos são quentes e úmidas,
calor, o aumento da sudorese corporal e a perda diferentes das mãos úmidas e frias do estado
de peso. de ansiedade. As unhas podem apresentar-se
• Quase sempre há aumento do apetite, mas, descoladas do leito, denotando onicólise (unhas
mesmo assim, o paciente emagrece. de Plummer). Os cabelos são finos e lisos. O
• Poliúria e polidipsia, denunciando a presença tecido adiposo escasso é consequência do
de diabetes mellitus, podem estar presentes e emagrecimento, geralmente intenso.
ocorrem em razão do aumento do HIPOFUNÇÃO TIREOIDIANA
metabolismo dos carboidratos e dos lipídios • N o h i p o t i r e o i d i s m o, a d i m i n u i ç ã o d o
(gliconeogênese). metabolismo inter mediário condiciona
• Sugestivas de hipertireoidismo: são as queixas manifestações clínicas, cuja intensidade depende
de nervosismo, irritabilidade, ansiedade, insônia, do grau da hipofunção. Cansaço,
tremores, choro fácil e hiperexcitabilidade. hipersensibilidade ao frio e tendência para
• Sistema cardiovascular: taquicardia, engordar são as principais queixas, que podem
palpitações e dispneia de esforço. A fibrilação evoluir para intenso cansaço, desânimo e
atrial é a principal arritmia no hipertireoidismo. dificuldade de raciocínio.
• Sistema digestivo: há aumento da motilidade • Sistema cardiovascular: pode haver angina,
intestinal, ocasionando maior número de bradicardia, baixa voltagem e alteração difusa da
dejeções diárias ou diarreia franca. repolarização ventricular.

• Sistema digestivo: constipação intestinal é
comum .
• Sistema reprodutor: nas mulheres pode
ocorrer galactorreia, amenorreia, infertilidade,
diminuição da libido e ginecomastia, em
decorrência do aumento da secreção da
prolactina, hormônio hipofisário que sofre
influência do T RH.
• Sistema locomotor: parestesias
(formigamento, dormência), dores musculares
e dores articulares, sem caráter específico e
acometendo todas as articulações, são frequentes.
• Há aumento da reabsorção de cálcio nos
ossos, levando à osteoporose e à hipercalcemia,
cujas manifestações podem ser náuseas, vômitos
e anorexia.
• Pele e fâneros: diminuição da sudorese, a pele
é seca e descamada, as unhas são fracas e
quebradiças, os cabelos ressecados e também
quebradiços, com queda abundante.
EXAME FÍSICO DA PARATIREOIDE
MANOBRAS
• S i n a l d e Tr o s s e a u o u e s p a s m o
carpopodal: Pode ser provocado ao se manter
o manguito do aparelho
de pressão insuflado, por
3 min, 20 mm de
mercúrio acima da
pressão sistólica do
paciente. Nos casos de
hipocalcemia, ocorrem
flexão do punho, ex tensão
das articulações
interfalangianas e adução
do polegar, configurando
Maria Vitória de Sousa Santos - MED 35
o que se costuma chamar de "mão de parteiro" .
• Sinal de Chvostek: É
pesquisado pela percussão
do nervo facial, a diante do
pavilhão auditivo, ou seja,
p e rc u t i r a re g i ã o p r é -
auricular e observar se há
espasmos próximo a
comissura labial ipsilateral.
Indicativo de hipocalcemia
quando aparece contração
da musculatura da face e
do lábio superior no lado em que se fez a
percussão. É importante ressaltar que o sinal de
Chvostek ocorre em 10% da população normal.
DOENÇAS DA PARATIREOIDE
HIPOPARATIREOIDISMO:
• Secreção ou ação deficiente do hormônio
paratireoidiano (PTH), com diminuição do cálcio
no sangue (hipocalemia).
• No sistema nervoso causa um aumento da
excitabilidade neuromuscular – paciente refere:
parestesia (formigamento), caibra, rigidez
muscular.
• Convulsões: níveis muito baixos de cálcio no
sangue
• Tetania: espasmos carpopodais (na mão ou no
pé)
• Alterações cardiovasculares: hipotensão
arterial, redução da contratilidade miocárdica e
insuficiência cardíaca congênita.
• Em condições crônicas pode causar:
distúrbios piramidais – desenvolvimento de
p a rk i s o n i s m o, d e m ê n c i a , d i s t ú r b i o s d e
movimento (distonia, hemibalismo, coreoate
tose); catarata; manifestações esqueléticas:
esclerose óssea, espessamento cortical e
anormalidades craniofaciais. Apresentam,
também, pele seca, áspera e edemaciada, cabelos
secos, unhas frágeis e quebradiças. Podem ter,
ainda, hipercalciuria franca e possível nefrolitíase.
HIPERPARATIREOIDISMO:
• Hiperparatireoidismo primário = adenoma ou
hiperplasia da glândula
• Hiperparatireoidismo secundário = causa
extraparatiroidiana
Hiperparatireoidismo primário:
• Exame físico = observa-se encurvamento dos
ossos longos, deformidades da pelve e das
vértebras (marcha bamboleante). Hipotrofia
proximal, hipotonicidade. Aumento da
flexibilidade das extremidades.
Manifestações clinicas dependem dos
distúrbios metabólicos :
• Hipercalcemia

• Fraturas após traumas mínimos, dentes podem
cair.
• Dor óssea, dores articulares.
• Músculos = fraqueza muscular, caibras,
parestesias. Osteoporose, atrofia muscular e
diminuição do tônus.
• Sistema nervoso = Lentificação
• Sistema urinário: = Hipercalciúria – muito
cálcio no rim e na urina; Calciúria = poliúria e
nictúria (polidsia); Nefrolitíase (PEDRA NO
RIM)/ nefrocalcinose (hipertensão)
• Sistema cardiovascular: Arritmias cardíacas
(redução do intervalo QT); alteração na
contração do músculo do coração.
EXAME DO PÉ DIABÉTICO
A anamnese permite a identificação de alguns
sintomas de acometimento pela polineuropatia
diabética. Os principais sintomas a serem
pesquisados são detalhados e exemplificados
abaixo:
PARESTESIA: Sensação anormal - como ardor,
formigamento, prurido etc.- percebidos na pele e
s e m m o t i vo a p a re n t e, m a s re l a c i o n a d o s
frequentemente com irritação ou trauma de nervos
sensitivos ou raizes nervosas.
DOR EM QUEIMAÇÃO: Também chamada de
dor neuropática periférica, é descrita pelos
pacientes como uma sensação de dor como se
estivessem calçando uma botinha indesejável, com
dor em ardência, sensação de queimação ou fogo
nas pernas.
HIPERALGESIA: É o aumento anormal da
sensibilidade à dor. Na hiperalgesia tátil, mesmo
pequenos toques ou pressões causam dor
acentuada, enquanto na hiperalgesia muscular,
pequenos esforços causam grande dor. O exame
físico deve ser sistematizado, buscando pelos
fatores de risco e pelas complicações do pé
Diabético.
Durante o exame físico, deve-se sempre
avaliar:
A anatomia do pé : a
neuropatia diabética
predispõe às
deformidades nos pés,
com aumento das
proeminências dos
metatarsos, dedos em
garra, dedos em
martelo, joanetes e
perda do arco plantar,
também chamada de
Artropatia de Charcot.
Hidratação: neuropatia frequentemente
apresenta pele ressecada fissuras e úlceras;
Maria Vitória de Sousa Santos - MED 35
Coloração, temperatura, distribuição dos
pelos: pele pálida, avermelhada, azulada ou
arroxeada, fria e rarefação de pelos são sinais de
insuficiência arterial;
Integridade de unhas e pele: distrofias
ungueais, lesões esfoliativas ou úmidas interdigitais,
calosidades, corte da unha;
TESTES
TESTE DA SENSIBILIDADE VIBRATÓRIA
O Teste da Sensibilidade
Vibratória é feito com o
Diapasão de 128 Hertz e
serve para avaliar fibras
nervosas grossas (beta A). A
preservação destas fibras
permite ao paciente
descrever a sensação de
vibração, "tremores"
ou"choquinhos", ao passo
que a ausência de percepção
já é indício de lesão nervosa.
Este teste sensitivo deve ser realizado em um
ambiente calmo e relaxante. Inicialmente, aplique o
diapasão sobre o pulso, cotovelo ou clavícula do
paciente de modo que ele saiba o que será testado.
O paciente não deve ver onde o examinador aplica
o diapasão, que deve ser aplicado sobre a parte
óssea dorsal da falange distal do hálux (dedão do
pé). A aplicação é perpendicular com uma pressão
constante. Repita esta aplicação duas vezes, mas
alterne, com pelo menos uma simulação, na qual o
diapasão não vibre. O teste é positivo se o paciente
responde corretamente a pelo menos duas das três
aplicações e negativo com duas respostas incorretas.
Se o paciente é incapaz de perceber a vibração no
hálux, o teste é repetido em segmentos mais
proximais, como o maléolo lateral ou tuberosidade
da tíbia.
TESTE DA SENSIBILIDADE DOLOROSA
O Teste da Sensibilidade Dolorosa é
feito com um Pino ou Palito,
colocado em diferentes pontos no
dorso do pé e região pré-tibial sem
penetrar a pele, e serve para avaliar
fibras nervosas amielínicas (fibras
C).A preservação destas fibras
permite ao paciente descrever a
sensação de dor em pequenas
fincadas.
TESTE DA SENSIBILIDADE TÉRMICA
O Teste da Sensibilidade Térmica
é feito com o Termostato ou com
o Cabo do diapasão colocados no
dorso do pé, e serve para avaliar
fibras nervosas amielínicas (tibrasC).

Pode-se, ainda, usar um chumaço de algodão com
álcool para passar sobre o dorso do pé, pois o álcool
ao se evaporar provoca a sensação de frio.
TESTE DOS REFLEXOS NEUROLÓGICOS
O Teste dos Reflexos
N e u ro l ó g i c o s u s a o
Martelo de Buck para
testar os reflexos Patelar
e Aquileu, servindo para
avaliar fibras nervosas
grossas. Para testar o
R e fl e x o P a t e l a r, o
p a c i e n t e d eve e s t a r
sentado com as pernas
p e n d e n t e s . A s e g u i r,
percute-se o tendão patelar com um golpe curto e
rápido do martelo, logo abaixo da patela e observa-
se a extensão da perna. O procedimento deve ser
repetido na perna oposta.O Reflexo Aquileu deve
ser feito com o paciente ajoelhado em uma cadeira
(com uma das pernas apoiada no chão) ou bem
relaxado em uma cama. Para testá-lo, tencione
levemente o tendão de Aquiles, por meio de uma
discreta dorsiflexão do pé (em direção à canela).
Percute-se o tendão e observa-se um movimento
súbito e involuntário do pé em direção à superfície
plantar (para trás).Quando o reflexo não é
alcançado espontaneamente, pode-se tentar o
reforço, pedindo-se ao paciente que prenda uma
mão na outra e afaste os braços. Esta é uma
tentativa de distrair a atenção do paciente para a
positivação do reflexo.
AVALIAÇÃO VASCULAR
O exame físico do componente vascular deve
contemplar, n o mínimo , a palpação dos pulsos
pediosos e tibiais posteriores. Os achados da
palpação vascular devem ser correlacionados
com os achados gerais na avaliação de pele
(coloração, temperatura, distribuição dos pelos) e
unhas (trofismo)
Palpação dos pulsos Pedioso e Tibial Posterior
Pulso pedioso dorsal: localizado lateralmente
ao tendão do extensor longo do hálux;
Pulso Tibial posterior: localizado entre o
primeiro e segundo tendões dorsais do pé, cerca
de 2 cm abaixo da articulação do tornozelo.
Maria Vitória de Sousa Santos - MED 35
AVALIAÇÃO DA SENSIBILIDADE PROTETORA
PLANTAR
• A principal causa de úlceras nos pés de diabéticos
é a neuropatia periférica sensitivo-motora,
responsável pela perda da Sensibilidade Protetora
Plantar (SPP).
• Como o próprio nome diz, esta sensibilidade
permite a percepção de pressões leves na pele,
sendo a sua perda o motivo principal que explica
o processo pelo qual um trauma não observado
(às vezes em um mesmo local) progride para
úlceras e outras complicações, chegando até a
amputação de um membro.
• A avaliação da SPP nos pés dos pacientes com
diabetes, além de determinar o grau de
comprometimento funcional do indivíduo, tem
grande serventia na facilitação da aquisição dos
dados e identificação dos principais problemas,
proporcionando o desenvolvimento de ações de
educação em saúde.
• Utilizamos para a avaliação da SPP o
e s t e s i ô m e t ro, t a m b é m d e n o m i n a d o d e
monofilamento de Semmes-Weinstein ou
monofilamento SW.
• No diabetes, foi padronizado que um indivíduo é
considerado como com SPP alterada ou ausente
quando ele não percebe a pressão do
monofilamento de 10 g ao exame. Este indivíduo,
entretanto, pode apresentar sensação de pressão
profunda, mais perda da discriminação de textura
e incapacidade de discriminar formas e
temperatura. A incapacidade de perceber o toque
do monofilamento tem sensibilidade elevada para
identificar a perda da SPP.
O teste da SPP com o monofilamento deve
ser realizado conforme descrito abaixo:
1. Primeiramente, mostre o filamento ao paciente
e aplique-o em sua mão ou testa, para que o
indivíduo reconheça o tipo de estímulo a ser
avaliado.
2. O paciente não poderá ver quando o
examinador aplicar o monofilamento. Peça-o
para manter os olhos fechados durante o teste
(se o mesmo estiver deitado não há necessidade
de fechar os olhos, pois não verá enquanto faz o
teste).
3. Aplique o monofilamento de
10 g pressionando-o sobre a
pele da planta dos pés nos
quatro pontos
padronizados.Ao aplicar o
monofilamento, mantenha-o
perpendicularmente à
superfície testada, a uma
distância de 1-2 cm (Etapa 1).
 Maria Vitória de Sousa Santos - MED 35

4. Deve-se solicitar ao paciente para dizer "sim",

durante o toque na área de teste, com força
apenas suficiente para curvar o monofilamento
por 2 segundos (Etapa 2). Uma simulação de
aplicação e outra aplicação concreta nas
mesmas áreas confirmam a identificação pelo
paciente do local testado se duas respostas estão
corretas. Qualquer área insensível indica SPP
alterada.

• Quando houver lesões instaladas, como úlcera,

calo, cicatriz ou necrose, aplique o
monofilamento em torno do perímetro, pois os
pacientes provavelmente não sentirão o
monofilamento nestas regiões e nunca sobre tais
lesões.
• Deve-se evitar deslizar o monofilamento sobre a
pele e não fazer toques repetitivos sobre a área de
teste.
• Caso o monofilamento escorregue pelo lado,
desconsidere a eventual resposta do paciente e
teste o mesmo local novamente mais adiante.
• A sequência de aplicações deve ser ao acaso nos
locais de teste e pode demorar algum tempo para
que as pessoas idosas se orientem para o que está
sendo feito.
• Caso o paciente não responda à aplicação do
monofilamento em determinado local, aconselha-
se continuar a sequência e voltar àquele local
para confirmar.
• Durante a realização do teste, devem-se registrar
os pontos em que não há percepção de pressão.
• O teste é considerado positivo, ou seja, perda ou
alteração da SPP, se 1 ou mais pontos
apresentarem-se alterados.

EXAME FÍSICO DO SISTEMA
GENITAL FEMININO
• O exame ginecológico é uma avaliação periódica
de extrema importância para a prevenção e
diagnóstico precoce de diversas condições
clínicas.
• O Ministério da Saúde preconiza que toda
mulher que tem ou teve relação sexual deve
realizar exame ginecológico periodicamente.
• Esse exame deve ser realizado, inicialmente,
anualmente e, após dois exames consecutivos com
resultados normais (com intervalo de 1 ano entre
eles), pode espaçar sua realização para a cada 3
anos.
• O exame ginecológico mais conhecido é o
Papanicolau (colpocitologia oncótica) e trata-se
de um exame complementar realizado durante o
exame físico ginecológico para rastreio,
principalmente, de câncer de colo de útero, mas
que também diagnostica diversas outras
morbidades.
ANAMNESE NO EXAME GINECOLÓGICO
• O exame ginecológico, assim como qualquer
outro exame, inicia-se com a anamnese.
• Deve-se salientar que, neste caso, existem maiores
particularidades, uma vez que trata-se da
intimidade de uma mulher.
• Nesse caso, é necessário o estabelecimento de
vínculos que garantam conforto e confiança para
a paciente.
• Após o interrogatório sobre a história da doença
atual, é indispensável o conhecimento dos
antecedentes pessoais fisiológicos, principalmente
no que diz respeito ao ciclo menstrual.
• Por isso, deve-se questionar temas como menarca,
menstruação e menopausa, visando caracterizar
o padrão de fluxo menstrual, regularidade,
presença de dismenorréia e data da última
menstruação.
• Temas como a prática sexual da paciente,
orientação sexual, uso de preservativos e ISTs
podem deixar a paciente desconfortável, mas
devem ser questionados.
• Dispareunia pode ser investigada, assim como
alterações de libido ou de bem estar sexual.
• Devem ser interrogados sinais e sintomas como
prurido e corrimento, pois sua ocorrência é
grande. Em caso de queixa, devem ser
caracterizados quanto a intensidade, quantidade,
coloração, consistência e odor.
• Perguntas sobre quaisquer lesões ou nódulos na
área vulvar também devem estar presentes,
descrevendo quanto a presença ou não de dor.
Maria Vitória de Sousa Santos - MED 35
INTRODUÇÃO AO EXAME GINECOLÓGICO
• O exame físico dos órgãos genitais femininos é
conhecido como o exame ginecológico.
• O exame ginecológico compreende três etapas:
exame das mamas, do abdômen e da genitália.
• Na avaliação abdominal deve-se realizar a
inspeção, a palpação e a percussão.
• Deve-se sempre informar a paciente o início do
exame e que haverá o toque em sua região
genital.
• O clínico deve explicar à paciente o que vai fazer
e obter seu consentimento explícito.
• Uma terceira pessoa, como uma enfermeira, um
familiar, ou uma amiga da paciente, deve estar
presente (sobretudo se o clínico for homem).
• O clínico deve ter em conta a possível tensão
emocional da paciente,(No primeiro exame
ginecológico).
• Há a possibilidade da paciente se envergonhar
por causa da exibição dos órgãos genitais e pelo
temor do diagnóstico, pelo que é importante que
se dê todo apoio psicológico à paciente.
EXAME DA MAMA
• Pode ser feito pelo clínico e pela própria
paciente(a auto-exame da mama).
O exame físico das mamas é feito através
de:
• Inspecção das mamas: estática e dinâmica
• Palpação das mamas
• A expressão papilar/mamilar
• Palpação dos linfonodos axilares e
supraclaviculares
INSPECÇÃO DA MAMA
ESTÁTICA
• A inspecção das mamas (estática e
dinâmica): Identificar alterações da
estrutura e superfície das mamas
relacionadas à algumas patologias.
• As alterações da superfície:
retracção da pele, alteração da
pigmentação, hiperemia,
surgimento de manchas, edema
(aspecto de ‘’pele em casca de
laranja’’), úlceras ou fissuras.
• Ex: A pele hiperemiada é sinal de
processo inflamatório como mastite
ou abcesso mamário, a pele em casca de laranja,
as retracções e úlceras estão presentes em
processos malignos como carcinoma da mama.
• As alterações da estrutura ou forma como
abaulamentos ou tumorações, alteração dos
contornos, desvio da posição normal dos
mamilos, em geral indicam presença de massas
benignas ou malignas.

• A inspecção também permite avaliar se há
envolvimento muscular e o seu grau.
DINÂMICA
• Na inspeção dinâmica a
realização de manobras é
para realçar possíveis
retrações e abaulamentos,
que podem sugerir ou não
processos malignos, bem
c o m o , v e r i fi c a r o
comprometimento dos
planos musculares,
cutâneo e gradil costal.
• São realizadas as manobras solicitando à paciente
que eleve lentamente as mãos sobre a cabeça e
em seguida baixar e pressionar com as mãos as
asas do osso ilíaco bilateralmente, para contrair a
musculatura peitoral.
• A manobra de inclinação do tronco para frente
com os braços abertos é útil em pacientes com
mamas grandes ou pendulares e para melhor
observação de retração do complexo
areolopapilar, que pode sugerir malignidade.
PALPAÇÃO DA MAMA
• A palpação deve ser feita
em toda mama, incluindo
a região subareolar, regiões
p a r a e s t e r n a i s,
infraclaviculares e axilares.
• A palpação é realizada
com a paciente deitada
com as mãos atrás da
cabeça e os braços bem
abertos.
• Permite avaliar o volume, a
consistência, a elasticidade e a temperatura da
pele.
• É fundamental avaliar as duas mamas (mesmo
que a queixa seja em apenas uma) para comparar
os achados e orientar o diagnóstico.
• O volume pode estar alterado por processos
inflamatórios (como mastite ou abcesso) ou
tumorais (como quisto ou carcinoma da mama).
• A consistência pode estar alterada em caso de
presença de áreas de condensação (edema,
nódulos, massas quísticas ou sólidas).
• Os nódulos ou massas palpáveis devem ser
caracterizados em relação a limites, consistência,
mobilidade, fixação nas estruturas circunjacentes
e diâmetro.
• A elasticidade do mamilo pode estar alterada na
presença de cicatrizes e massas.
• Dentre as técnicas de palpação desenvolvidas, a
realizada com mão espalmada e movimentos
circulares (técnica de Velpeau) e com a ponta dos
Maria Vitória de Sousa Santos - MED 35
dedos simulando tocar piano (técnica de
Bloodgood) são as mais citadas na literatura.
• A temperatura da pele pode estar aumentada em
processos inflamatórios como mastite e abcesso
mamário.
EXPRESSÃO PAPILAR
• A expressão papilar (pressão
ao nível da aréola e da papila)
permite investigar a eventual
presença de secreção papilar.
• O tipo de secreção pode
indicar o tipo de patologia,
por exemplo a secreção
purulenta está presente em
processos infecciosos como mastite e abcesso.
• Secreções hemorrágicas podem ser indicativas de
carcinoma da mama.
INSPECÇÃO E PALPAÇÃO DOS LINFONODOS AXILARES
E SUPRACLAVICULARES
A palpação dos linfonodos axilares e supra-
claviculares, é importante:
Podem estar alterados em:
• Patologias da mama,
• Processos inflamatórios
• Processos tumorais
Nos casos de lesões malignas da
mama, a presença de
linfoadenopatia dura é um sinal
de gravidade pois indica extensão
do tumor para os linfonodos.
AVALIAÇÃO ABDOMINAL
• Na avaliação abdominal deve-se realizar a
inspeção, a palpação e a percussão.
• Na inspeção, observa-se questões como a forma,
presença ou não de abaulamentos, cicatriz
umbilical, implantação e quantidade de pelos,
presença ou não de manchas e cicatrizes,
circulação colateral, assim como os movimentos e
pulsações.
• Na palpação investiga-se espessura da parede,
hiperestesia, dor provocada, defesa, contratura,
tumor, tensão da parede abdominal e soluções de
continuidade. Devem ser realizadas a palpação
superficial e a profunda, atentando-se sempre
para iniciar em pontos distantes da região
dolorosa (se houver queixa durante a anamnese).

• Na percussão, investigam-se zonas de macicez e
de timpanismo, investigando a presença de ascite.
EXAME DA GENITÁLIA
INSPEÇÃO
• Durante a inspeção, avalia-se a vulva, clitoris,
introito, óstio uretral, períneo e anus.
• Na inspeção vulvar, analisa-se a implantação dos
pêlos, aspecto da fenda vulvar, umidade,
secreções, hiperemia, ulcerações, distrofias,
n e o p l a s i a s, d e r m at o p at i a s, d i s t o p i a s e
malformações.
• No períneo, observa-se sua integridade, presença
de cicatrizes de episiorrafias ou perineoplastia.
• No anus investiga-se presença de hemorroidas,
plicomas, fissuras, prolapso e malformações.
• No final da inspecção em repouso, o clínico deve
solicitar que a paciente faça esforço para evacuar,
para ver se há protrusão das paredes da vagina ou
do colo.
PALPAÇÃO
• Se houver inchaço ou tumefacção dos lábios
vaginais, é preciso examinar e palpar as glândulas
de Bartholin.
• O clínico deve introduzir o dedo indicador dentro
da vagina perto da porção final do intróito e pôr
o polegar atrás do lábio maior do mesmo lado
palpando eventuais áreas de edema e observando
eventuais secreções das glândulas.
POSIÇÃO PARA O EXAME
• Antes de começar o exame ginecológico, o clínico
deve verificar se tem todos os instrumentos
necessários limpos e por perto.
• A paciente deve ser colocada na posição
ginecológica de modo a expor mais facilmente a
genitália externa.
• Em caso de marquesa ginecológica, a mulher
deve estar deitada em decúbito dorsal com a
cabeça elevada a 30-45°, as pernas fletidas e em
abdução e os pés em repouso no seu lugar
específico, com as nádegas um pouco em frente
do limite da marquesa.
• É importante ajudar a paciente a posicionar-se na
marquesa ginecológica.
• Observação:Durante o exame ginecológico, a
paciente não deve estar completamente despida,
ao contrário, deve ser coberta com um lençol que
deve ser movido de acordo com a região a ser
examinada.A bexiga deve ser esvaziada.Uma boa
iluminação e um bom foco luminoso são
essenciais.
EQUIPAMENTO NECESSÁRIO
• Espátula de Ayres.
• Escova cervical.
• Espéculo vaginal.
• Lâminas de vidro com extremidade fosca.
Maria Vitória de Sousa Santos - MED 35
• Fixador celular (spray ou álcool 95%)
• Recipiente apropriado para o transporte das
lâminas.
• Cubas de Coloração.
ESPECULOSCOPIA (EXAME COM ESPÉCULO);
O exame da genitália externa é seguido pelo
exame da genitália interna utilizando as
seguintes técnicas:
• Especuloscopia (exame com espéculo);
• Toque vaginal (palpação bimanual);
• Toque retovaginal
• Deve-se selecionar um espéculo de tamanho e
formato apropriados e lubrificá-lo para melhor
conforto da paciente.
• Vale ressaltar que o exame especular só é
realizado em mulheres não-virgens.
• Nestes casos, as informações sobre a genitália
interna deverão ser obtidas pelo toque retal.
O exame com espéculo tem as seguintes
finalidades:
• A avaliação do colo do útero.
• Avaliação da presença de secreções e suas
características quando presentes.
• A colheita de material para o exame citológico,
bacteriológico do muco cervical.
• A avaliação da vagina: observar as paredes
laterais, anterior e posterior durante a remoção
do espéculo.
TÉCNICA DE USO DO ESPÉCULO:
• Lavagem das mãos e uso de
luvas de procedimentos;
• Selecção do espéculo
(tamanho e formato
apropriados) e lubrificação
• Segurar o espéculo
(geralmente com a mão esquerda) de forma a que
este tenha as lâminas (o “bico de pato”) fechadas.
• O espéculo deve ser introduzido gentilmente com
o bico do pato rodado a 90°
• Introduzir cerca de metade até 2/3 do espéculo e
rodar (em sentido horário ou anti-horário
dependendo da mão usada pelo clínico)
• Progredir com a introdução e abrir as lâminas do
espéculo até que ele abrace o colo uterino e
possibilite a sua total visualização (evite
amplitudes superiores ao necessário para não
causar dor).
• Manter o espéculo na posição aberta, rodando o
parafuso disposto para fixá-lo;
• Examinar o colo e também rodar o espéculo com
lâminas abertas para o exame das paredes do
canal vaginal;
• Depois de terminar o exame do colo, desapertar
o parafuso e manter o espéculo aberto.

• Retirar o espéculo gradualmente, mantendo-o
aberto (com menor amplitude), para visualizar as
paredes da vagina;
• Após a remoção de mais de 2/3 das lâminas,
fechar completamente o espéculo e rodá-lo para
que as lâminas saiam no mesmo plano em que
entraram.
O clínico deve observar os seguintes
elementos do colo do útero:
• Coloração: um colo do útero normal vai aparecer
cor-de-rosa ou mais escuro se a mulher estiver
grávida
• Características do muco (normal ou presença de
corrimento)
• Forma do orifício externo: puntiforme na mulher
que nunca pariu; irregular na mulher que já
pariu
• Eventuais lesões (úlceras, pólipos, nódulos, etc)
• Paredes da vagina (durante a remoção gradual do
espéculo)
TOQUE VAGINAL COMBINADO OU PALPAÇÃO
BIMANUAL
• É a forma mais completa de fazer o exame da
pélvis feminina.
• Lavagem das mãos e uso de luvas de
procedimentos;
• Lubrificação dos dedos indicador e médio com
gel hidrossolúvel ou de lidocaína;
• Após devida lubrificação, os dedos indicador e
médio da mão pélvica devem ser introduzidos na
vagina.
• Enquanto umas das mãos palpa o hipogástrio e as
fossas ilíacas (mão abdominal), a outra realiza o
toque vaginal (mão pélvica).
• A mão abdominal deve fazer uma leve pressão
para baixo e para dentro, tentando empurrar os
anexos na direcção da mão pélvica.
• Pode ser feito unidigital, bidigital ou bimanual.
• No toque unidigital realiza-se a expressão da
uretra, palpação das glândulas vestibulares e
palpação das paredes vaginais, observando-se a
Maria Vitória de Sousa Santos - MED 35
elasticidade, a capacidade, a extensão, a
superfície, as irregularidades, a sensibilidade e a
temperatura.
• Ao toque bidigital analisa-se o colo do útero e os
fundos de saco vaginais.
• No colo do útero analisa-se a orientação,
s u p e r f í c i e, c o n s i s t ê n c i a , c o m p r i m e n t o,
sensibilidade, a mobilidade e caracteristica do
orifício externo.
• Nos fundos de saco verifica-se a distensibilidade,
a profundidade, a sensibilidade, se estão livres ou
ocupados.
• O toque bimanual é a melhor maneira de obter
uma ideia tridimensional da pelve da mulher;
confirma e complementa os dados obtidos com as
técnicas anteriores.
• A coleta do material realizado durante o exame
especular serve para a realização da citologia
oncótica ou papanicolau.
• A coleta desse material deve ser dupla, ou seja,
em dois locais distintos: ectocervical e
endocervical.
• O esfregaço é colocado imediatamente no
fixador, para evitar o ressecamento.
• Trata-se de um exame de rastreio e diagnóstico
de diversas morbidades, dentre elas o câncer de
colo de útero e diversas infecções sexualmente
transmissíveis.
TÉCNICA DE REALIZAÇÃO DO TOQUE RETAL
• Após o toque vaginal,
lubrificar novamente os dedos
enluvados.
• Explicar à paciente o que o
clínico vai fazer e que essa
manobra pode evocar o
desejo de defecar, mas que
isso não acontecerá com a
devida preparação.
• Pedir a paciente que faça
força para baixo (esforço para defecar), pois esta
manobra relaxa o esfíncter anal.
• Introduzir lentamente o dedo médio no reto,
pedindo que a paciente fique firme na cama e
que tente relaxar.
 Maria Vitória de Sousa Santos - MED 35

TESTES PARA O DIAGNÓSTICO DO CANCRO DO COLO

UTERINO
COLPOSCOPIA
• A colposcopia é o estudo do colo do útero para
investigação de lesões malignas e pré-cancerosas
deste tecido, facilitando a biópsia guiada.
• O exame é realizado com o auxílio do espéculo
vaginal.
• Após sua introdução, deve-se limpar o colo para a
realização de dois testes:
- Teste de Schiller – consiste na aplicação de
solução de lugol (iodo-iodetada) no colo do útero
e na vagina. O tecido normal irá se corar de
marrom (através da ligação do iodo ao
glicogênio presente no tecido normal), enquanto
tecidos com alta divisão mitótica se manterão na
coloração normal, ficando em evidência. Isso
ocorre pois nessas regiões de intensa divisão
celular encontra-se menor concentração de
glicogênio.
- Teste do ácido acético – consiste na
embrocação do colo do útero, da vagina e da
vulva com solução de ácido acético a 5%. As
áreas com intensa atividade nuclear são coradas
de branco, tor nando-se áreas para ser
biopsiadas.
 Maria Vitória de Sousa Santos - MED 35

EXAME FÍSICO DO
Ponto de McBurney: União do terço externo
com dois terços internos da linha que une a espinha

SISTEMA URINÁRIO
ilíaca ântero-superior à cicatriz umbilical. Quando
comprimida profundamente e descomprimida
EXAME FÍSICO bruscamente, desencadeia dor no paciente que tem
INSPEÇÃO indicativo de peritonite causada por um tipo de
Com o paciente em decúbito dorsal com pernas abdome agudo(O Sinal de Blumberg’).
estendidas. São observadas, forma, volume e
alterações cutâneas do abdome.

Sinal de Rovsing: Dor na fossa ilíaca direita à

palpação da fossa ilíaca esquerda. Palpação no
cólon descendente desloca os gases para o cólon
ascendente, atingindo o apêndice inflamado
hipersensível, provocando dor.

PALPAÇÃO:
Palpação superficial:Avaliar sensibilidade,
integridade anatômica e grau de distensão da
parede abdominal.
Palpação profunda:Tem como objetivo palpar
órgãos abdominais em busca de visceromegalias e
tumorações.
Ponto epigástrico: sensível na úlcera péptica em
atividade;
Ponto cístico: situa-se no ângulo formado pelo
rebordo costal direito com a borda externa do
músculo reto abdominal, na interseção da linha
hemiclavicular com o rebordo costal direito. Deve
ser palpado em busca do Sinal de Murphy que
pode estar presente na colecistite aguda.
Sinal de Murphy:O sinal acontece quando o PERCUSSÃO
paciente reage em sua respiração de forma rápida à • A partir da percussão é possível identificar
palpação profunda da vesícula biliar. Dessa forma, presença de ar livre, líquidos e massas intra-
palpa-se o ponto biliar ou ponto cístico, no abdominais.
hipocôndrio direito e pede-se para o paciente • A técnica é digito-digital, em que o examinador
inspirar profundamente.Em caso de dor, o paciente posiciona uma das mãos sobre o abdome e
interrompe o movimento respiratório, ao mesmo percute com o dedo indicador.
tempo em que reclama da palpação dolorosa. • Som normal: maciço (baço e fígado), timpânico
(vísceras ocas);
• Percussão nor mal: macicez hepática no
hipocôndrio direito; timpanismo no espaço de
Traube, timpanismo nas demais regiões.
• Massas abdominais sólidas ou líquidas (ascite) são
maciços.
• Timpanismo generalizado pode indicar
obstrução.
 Maria Vitória de Sousa Santos - MED 35

EXAME FÍSICO DO SISTEMA URINÁRIO NORMAL - SINAL DE GIORDANO

TRÊS MÉTODOS:
1. Na manobra de Guyon, com o paciente em
decúbito dorsal, o examinador deve se
posicionar a sua direita, colocando a mão
esquerda na região dorsal, na altura da loja
renal, tracionando-a, enquanto sua mão direita
palpa, por meio do rebordo costal durante a
inspiração, a fim de encontrar a mão esquerda
e, consequentemente, o rim. Para o rim
esquerdo, o examinador deve se posicionar ao
lado esquerdo do paciente, realizando o mesmo
processo.
O sinal de Giordano é
utilizado na pesquisa de
pielonefrite ou litíase renal.
Para ser detectado, deve ser
realizado uma percussão com
a mão em forma de punho no
dorso do paciente no nível da
11° e 12° costela, com uma
mão realizando o
amortecimento.

2. Na manobra de Israel, o paciente deve estar

em decúbito lateral, com membro inferior
contralateral em extensão e homólogo em
flexão, além dos membros superiores sobre a
cabeça. O examinador deve se posicionar do
mesmo lado do rim que será palpado,
colocando a mão direita para o rim esquerdo e
a esquerda para rim direito. O rim deve ser
palpado anteroposteriormente.

3. A m a n o b r a de G o e l et,
todavia, deve ser realizada
com o paciente em ortostase,
fletindo o joelho do lado que
se deseja palpar, apoiando-o
sobre uma cadeira. O
examinador deve, então,
tracionar anteriormente com
uma das mãos, enquanto a
outra tenta palpar o lobo
inferior do rim.

EXAME FÍSICO DO SISTEMA
REPRODUTOR MASCULINO
ANAMNESE
• Importante dados como identificação, idade e
profissão.
• Existem doenças que incidem preferencialmente
em determinadas faixas etárias.
• Recém nascidos: ambiguidade sexual, hidrocele,
o edema escrotal (hérnias), as criptorquias e as
dismorfias penianas.
• Infância: balanopostites (fimoses)
• Puberdade e no adulto jovem:doenças
sexualmente transmissíveis e tumores testiculares.
• 40 anos de idade: priapismo, hidrocele
secundária, prostatovesiculite, câncer peniano.
• Após os 60 anos: hiperplasia nodular benigna
da prostata.
• Após 70-80 anos: carcinoma da próstata e
bexiga.
• O carcinoma escrotal: indivíduos que lidam com
piche e alcatrão ("câncer dos limpadores de
chaminés"). Os forneiros e padeiros e os técnicos
de raios X, radiologistas são mais propensas aos
distúrbios espermatogênicos.
AFECÇÕES DO SISTEMA GENITAL MASCULINO
Nas afecções dos órgãos genitais masculinos deve
ser observado:
• Dores e alterações miccionais
• Priaprismo: ereção dolorosa e prolongada.
• Hemospermia: presença de sangue no
esperma ejaculado.
• Corrimento uretral: presença de secreção
pela uretra.
• Ejaculação precoce: emissão de sêmen logo
no início da relação sexual.
• Impotência sexual: ausência de ereção firme o
suficiente para a relação sexual.
• Esterilidade: impossibilidade de produção de
gametas (óvulos e espermatozoide).
Observação: Os exames para os órgãos sexuais
externos são a inspeção e palpação, já o exame dos
órgãos genitais internos é o toque retal.
EXAME FÍSICO
• O exame físico dos órgãos genitais masculinos
externos é realizado por inspeção e palpação,
devendo o paciente ficar em decúbito dorsal ou
de pé.
• Os órgãos genitais internos são examinados pelo
toque retal.
Exame físico do Pênis
Inspeção: Deve-se retrair completamente o
prepúcio para visualização da glande, e assim,
Maria Vitória de Sousa Santos - MED 35
avalia-se há presença de lesões, posição, tamanho e
diâmetro do meato uretral.
• Agenesia: ausência completa ou parcial do
órgão
• Duplicação: presença de 2 pênis, com um ou
ambos funcionais.
• Tamanho: macro ou micro pênis (menor que 9
cm ou maior que 23 cm).
• Hipospádia: abertura do pênis encontra-se na
parte inferior do órgão.
• Epispadia: abertura anormal da uretra se
encontra perto da glande.
• Fimose: o prepúcio apertado não pode ser
puxado para trás na cabeça do pênis.
Palpação: Observa-se o corpo esponjoso e
cavernoso, a presença de áreas endurecidas e as
artérias dorsais. Deve-se palpar toda a extensão do
pênis, que é normalmente liso, semifirme e indolor.
Exame da bolsa escrotal e testículos
• Inspeção: Observa-se o formato, tamanho e
volume da bolsa escrotal, características da pele,
sinais logísticos (inflamação), úlceras, massas,
cistos, equimoses (manchas) hidrocele (aumento
da bolsa escrotal), angioqueratomas (lesões
vasculares benignas).
• Palpação: Avaliar existência de hérnias. Palpa-
se os testículos separadamente, movimenta-os
testículos entre os dedos para sentir a consistência
e contorno, forma oval, indolor com palpação
delicada, utilizando o polegar e indicador. Avalia-
se a consistência (elástica), formato (ovoide),
contornos e tamanhos.
• Palpa-se também os epidimos (reconhecer a
cabeça, corpo e caula), que tem forma de vírgula
de cima a baixo do testículo, normalmente é
indolor e macio. Palpa-se os cordões espermáticos
até o anel inguinalexterno.
• Flacidez, atrofia, perda dos movimentos de
contração e apagamento das pregas horizontais
do escroto são constantes na criptorquidia e
hipogonadismo.
• Testar o reflexo cremastérico.
TOQUE RETAL
• Avalia-se o tamanho, consistência, superfície,
contornos, sulco mediano e mobilidade.
 Maria Vitória de Sousa Santos - MED 35

• A Próstata tem o tamanho de uma castanha

grande, e é regular, simétrica, depressível, de
superfície lisa, consistência elástica (como
borracha), contornos precisos e discretamente
móvel.
• O posicionamento correto do paciente,
lubrificação abundante e introdução digital suave.
Posições do paciente :
- Posição de Sims (Imagem A)
- Posição genupeitoral (Imagem B)
- Posição de decúbito supino

• Antes do exame: esvaziando a bexiga

• Palpa-se e percute-se: avaliar a urina residual
aumentada.
• Inspecionar cuidadosamente a região
anoperineal: sinais inflamatórios, alterações de
coçadura, fissuras, pertuitos fistulosos, condilomas
e abscessos, mamilos hemorroidários.
• Expor o ânus com o dedo indicador e polegar da
mão esquerda, coloca-se a polpa do indicador
direito sobre a margem anal e faz-se uma
compressão continua e firme para baixo com o
intuito de relaxar o esfíncter externo.
• Em seguida, introduz-se o dedo, lenta e
suavemente, por meio de movimentos rotatórios.
• Observa-se o tônus esfincteriano anal.
As estruturas a serem examinadas durante
o toque retal são:
• Parede anterior pelo qual se avaliam a próstata,
as vesiculas seminais e o fundo do saco
vesicorretal
• Parede lateral esquerda
• Parede lateral direita
• Parede posterior (sacro e cóccix)
• Para cima (até onde alcançar o dedo)

CATETERISMO VESICAL DE
ALÍVIO E DE DEMORA
• O cateterismo vesical (cateterismo das vias
urinárias) tem como objetivo o esvaziamento
direto da bexiga através de um cateter.
• Pode ser feito o cateterismo de alívio (forma
intermitente) ou o cateterismo de demora (de
longa permanência).
INDICAÇÕES DE CATETERISMO
Cateterismo vesical de alívio ou
intermitente: realizado com a sonda uretral
(cateter de Nélaton):
• Alívio para retenção urinária aguda;
• Determinação do resíduo urinário;
• Obtenção de uma amostra de urina para
exame laboratorial;
• Instilação intravesical de medicamentos;
• Exploração da uretra.
Cateterismo vesical de demora: realizado
com o cateter de Foley (cateter flexível com duplo
ou triplo lúmen):
• Drenagem vesical por obstrução aguda ou
crônica;
• Disfunção vesical (bexiga neurogênica);
• Irrigação vesical;
• Drenagem vesical após cirurgias urológicas e
pélvicas;
• Monitoramento do volume urinário em
pacientes graves. Incontinência urinária.
Assegurar a higiene e a integridade da pele
em região perineal.
Observação: o procedimento deve ser realizado
pelo médico ou enfer meiro, por ser um
procedimento invasivo ao paciente – Resolução
COFEN n. 450/2013.
MATERIAIS NECESSÁRIOS PARA SONDAGEM
VESICAL DE ALÍVIO:
• Sonda uretral
• Gaze estéril
• Luva estéril
• Lubrificante hidrossolúvel
• Antisséptico
• Kit de sondagem estéril (Cuba, pinça, campo
fenestrado e cúpula)
PASSO A PASSO DA SONDAGEM VESICAL DE ALÍVIO:
- Mantenha o paciente deitado e com as pernas
afastadas.
- Retire o mínimo de roupa do paciente, apenas
para expor a região genital.
- Lave as mãos com água e sabão neutro.
- Posicione o kit de sondagem entre as pernas do
paciente.
Observação: Abrir o kit com cuidado para não
contaminar o seu interior.
Maria Vitória de Sousa Santos - MED 35
- Utilize a técnica correta para calçar a luva
estéril.
- Posicione o campo fenestrado sobre a região
genital do paciente protegendo a área para evitar
contaminação do material.
Observação: Será necessário tocar o órgão genital
do paciente, após esse momento na se retira a mão
até terminar o procedimento.
- Com a mão dominante tracione o pênis e
exponha a glande.
- Com uma pinça pegue uma gaze com um
antisséptico e inicie a assepsia pela uretra.
- Com movimento circulares passe a gaze pela
glande.
Observação: Despreze a gaze ao final de cada
movimento.
- Lubrifique a sonda.
- Introduza a sonda com cuidado até a saída da
urina.
- Aguarde a saída de todo o conteúdo urinário na
cuba.
- Ao final retire a sonda.
Observação: Não force a sonda. Na presença de
dor, sangramento ou resistência interrompa o
procedimento imediatamente.
MATERIAIS NECESSÁRIOS PARA SONDAGEM
VESICAL DE DEMORA
• Sonda Foley
• Gaze estéril
• Lubrificante hidrossolúvel
• Seringa de 20 mL
• Água destilada
• Luva estéril
• Bolsa coletora
• Antisséptico
• Agulha para aspirar
• Kit de sondagem estéril
PASSO A PASSO DA SONDAGEM VESICAL DE DEMORA
- Mantenha o paciente deitado e com as pernas
afastadas.
- Retire o mínimo de roupa do paciente, apenas
para expor a região genital.
- Lave as mãos com água e sabão neutro.
- Posicione o kit de sondagem entre as pernas do
paciente.
 Maria Vitória de Sousa Santos - MED 35

Observação: Abrir o kit com cuidado para não

contaminar o seu interior.
- Utilize a técnica correta para calçar a luva estéril
- Coloque o material dentro da Cuba sem
contaminar
- Posicione o campo fenestrado sobre a região
genital do paciente protegendo a área para evitar
contaminação do material
- Conecte a bolsa coletora na bolsa de foley
Observação: Será necessário tocar o órgão genital
do paciente, após esse momento na se retira a mão
até terminar o procedimento.
- Com a mão dominante tracione o pênis e
exponha a glande.
- Com uma pinça pegue uma gaze com um
antisséptico e inicie a assepsia pela uretra.
- Com movimento circulares passe a gaze pela
glande.
Observação: Despreze a gaze ao final de cada
movimento.
- Lubrifique a sonda.
- Passe a sonda com cuidado até a saída da urina,
por segurança introduza mais 15 cm.
- Pegue a seringa com 20 mL de água destilada e
encha o balonete da sonda com 10 mL.
Observação: Não force a sonda. Na presença de
dor, sangramento ou resistência interrompa o
procedimento imediatamente.
Observação: Fixe a sonda na lateral da coxa ou
na região suprapúbica.

SUPORTE BÁSICO DE VIDA EM
LACTENTES E CRIANÇAS
O PROTOCOLO DE SUPORTE BÁSICO DE VIDA EM
PEDIATRIA
O SBV em pediatria seguem os mesmos princípios
do SBV em adultos. As principais diferenças entre
os conselhos de ressuscitação são a sequência RCP
pediátrica C-A-B vs. A-B-C e o limite superior da
frequência de compressão torácica. Todas as
demais recomendações são semelhantes entre os
conselhos de ressuscitação.
Primeiros passos
1. Verificar a segurança do local: é
importante que o socorrista disponível para
ajudar a criança não se torne outra vítima!
2. Verificar a responsividade: Em bebês,
deve-se tapear a planta do pé vigorosamente (3
vezes) e observar a reação. Em crianças, deve-
se tocar e friccionar o ombro, perguntando
“você está bem?”
3. Chamar por ajuda: Percebeu que a vítima
está irresponsiva, é hora de gritar por ajuda ou
acionar o serviço de emergência. Caso haja
dois socorristas, um deles fica com a vítima
enquanto o outro aciona o serviço de
emergencia e vai buscar um DEA e
equipamentos de emergencia, se disponível.
4. Verificar pulso e respiração: Utilize a
técnica do “ver, ouvir e sentir”; verifique se há
pulso, buscando o pulso braquial nos menores
de um ano e pulso carotídeo nas crianças
maiores. Para verificar a respiração, observe se
o tórax se eleva ou, então, se há gasping. Tudo
isso deve ser feito em, no máximo, dez
segundos.
Após verificação de sinais vitais
Após verificados os sinais vitais, há 3 situações
possíveis. Há pulso e respiração normal, há pulso
mas não há respiração normal e não há pulso nem
respiração.
1. Há pulso e respiração: Deve-se monitorizar
a criança até a chegada da emergência.
2. Há pulso, não há respiração: Neste caso,
deve-se aplicar as ventilações de resgate (1
ventilação a cada 3 a 5 segundos, ou 12-20
ventilações por minuto) e, caso o pulso esteja
abaixo de 60 batimentos por minuto ou se
houver sinais de perfusão inadequada, iniciar as
compressões torácicas. É necessário parar a
Maria Vitória de Sousa Santos - MED 35
cada 2 minutos para verificar novamente o
pulso.
3. Não há pulso e nem respiração, ou só
gasping: Caso esta situação se estabeleça, o
primeiro socorrista inicia a RCP com a relação
de 30:2 (30 compressões para cada 2
ventilações) e, quando o segundo socorrista
chegar, essa relação passa para 15:2 (15
compressões para cada 2 ventilações). Lembre-
se de que o DEA deve ser utilizado assim que
disponível.
Após a chegada do DEA
Assim que o DEA estiver disponível, deve-se ligar
aparelho e seguir as devidas instruções, acoplando
as pás na criança e lembrando das particularidades
entre as crianças com mais e menos de oito anos.
Em seguida, deve-se verificar se o ritmo é chocavel
ou não.
1. Ritmo chocavel: Se o ritmo for chocável,
deve-se aplicar um choque. Reinicie a
reanimação imediatamente por 2 minutos (até
ser avisando pelo DEA para verificar o ritmo).
Continue até que o pessoal do Suporte
Avançado de Vida assuma ou até que a vítima
se movimente.
2. Ritmo não chocável: Neste caso, deve-se
iniciar a RCP imediatamente por dois minutos
(até que DEA sinalize que é necessário checar o
ritmo), e continue neste ciclo até que o o
pessoal do Suporte Avançado de Vida assuma
ou até que a vítima se movimente.

PARTICULARIDADES DO PROTOCOLO DE SUPORTE
BÁSICO DE VIDA NA PEDIATRIA
1. VERIFICANDO OS SINAIS VITAIS
• No bebê de até um ano,
para verificar o pulso
deve-se palpar o pulso
braquial.
• Para isso, coloca-se dois
ou três dedos na parte
interna do braço, entre
o cotovelo e o ombro.
• Na criança (de um ano à
puberdade) deve-se palpar o pulso
carotídeo.
• Isso deve ser feito em, no máximo,
10 segundos.
2. COMPRESSÕES TORÁCICAS
• A profundidade de compressão do tórax de
lactentes deve ser no mínimo de um terço do
diâmetro anteroposterior ou aproximadamente
de 4 cm.
• Em crianças, a compressão deve ser, no mínimo,
de um terço do diâmetro anteroposterior ou
aproximadamente 5 cm.
• É importante que se permita o retorno completo
do tórax após cada compressão.
• Para um único socorrista, aplica-se a reação de
30 compressões para 2 ventilações (30:2).
• Se houver dois socorristas para a tentativa de
ressuscitação de um bebê ou uma criança, deve-
se usar a relação compressão-ventilação de 15:2.
• Frequência de 100 a 120 compressões por
minuto.
3. VENTILAÇÕES
1. A b e r t u r a d a v i a
aérea: Para ventilar, é
necessário abrir a via
aérea. Para isso, utiliza-
se as manobras de
inclinação da cabeça, a
elevação do queixo e a
anteriorização da
mandíbula. É importante, entretanto, manter a
cabeça do lactente ou da criança em posição
neutra. Para verificar esta posição, o canal
auditivo externo deve ficar nivelado com a
parte superior do ombro do paciente. Isso deve
ser feito inclinando- se, com cuidado, a cabeça
da criança para trás e com uma mão e, com
dois ou três dedos apoiados no mento do
paciente, traciona-lo para frente. Posicionando-
se atrás da cabeça da criança, esta manobra
também é feita colocando dois ou três dedos de
cada mão debaixo dos ângulos da mandíbula,
Maria Vitória de Sousa Santos - MED 35
elevando-a (empurrando para a frente), com os
polegares apoiados nos malares.
2. Técnica: O ideal é que se utilize um
dispositivo de barreira, como uma máscara de
bolso ou dispositivos bolsa-válvula-máscara
para administrar ventilações em bebês ou
crianças. Caso, no momento da PCR, o
socorrista não possua o dispositivo de barreira,
ele não é obrigado a performar a ventilação
boca-a-boca. No entanto, vale a pena ressaltar
que, na pediatria, a hipóxia é a causa principal
de parada cardiorrespiratória. Assim, a
ventilação torna-se uma parte fundamental da
ressuscitação em parada hipóxica, bem como
em afogamento ou intoxicação medicamentosa.
Em relação à colocação, a máscara deve cobrir
completamente a boca e o nariz da vítima e
não deve cobrir os olhos nem sobrepor o
queixo. Deve-se pressionar a máscara contra a
face ao elevar a mandíbula para criar uma
vedação hermética entre a face da criança e a
máscara. Para isso, pode-se utilizar a técnica C-
E para erguer a mandíbula contra a mascara e
ajudar a vedá-la contra o rosto. Esta técnica
consta de que o terceiro, o quarto e o quinto
dedos de uma mão (imitando a letra “E”)
devem ser colocados na mandíbula para elevá-
la para frente e, em seguida, o polegar e o dedo
indicador da mesma mão formam o similar a
uma letra “C” para vedar a máscara contra o
rosto.
3. Frequência: A frequência das ventilações deve
respeitar o passo de 1 ventilação a cada 3 a 5
segundos, o que resulta em 12 a 20 ventilações
por minuto. Cada ventilação deve ser
administrada por um segundo e deve-se
observar a elevação do tórax. Se o tórax não se
elevar, reabra a via aérea, verifique se há
vedação adequada entre a máscara e o rosto e
tente a ventilação novamente.
USO DO DEA
• Utilizar o DEA assim que
disponível no extra-
hospitalar, se a criança não
tiver pulso central palpável.
• O uso do DEA com
atenuador de carga é
preferível em crianças
menores de 8 anos,
incluindo lactentes ou com
menos de 25 kg.
• Caso as pás pediátricas não estejam disponíveis,
podemos utilizar o DEA sem atenuador de carga.
• O DEA analisa o ritmo e informa se o choque
está indicado ou não.

• Se o choque estiver indicado, deve ser realizado
seguindo os passos de segurança.
• Após o choque, reiniciar as compressões torácicas
imediatamente.
• Se o choque não for indicado, manter a RCP de
alta qualidade.
SITUAÇÕES PARA O OSCE
CENÁRIO 1: ATENDIMENTO À CRIANÇA VITIMA DE
PCR (INCLUINDO O USO DO DEA).
O que fazer?
• Verificar a segurança do local
• Checar a responsividade - Chamar pela pessoa e
tocar os ombros .
• Chamar ajuda: Ligue para o SAMU (142), pedir
o DEA.
• Checar a respiração e o pulso simultaneamente
(Checar o pulso carotídeo colocando os dedos
indicador, médio e anelar na borda do mm ECM)
• Iniciar compressões (joelhos afastados / Mãos
entrelaçadas / Região hipotênar colocada na
região inferior do esterno / Braços estendidos
com 0 graus acima da vítima. Movimentos com o
tronco e não com flexão do braço).
• Compressões-30 compressões (um socorrista)
• Compressões-15 compressões (após a chegada do
outro socorrista)
• Abertura de vias aéreas (Inclinação da cabeça
elevação do queixo | oclui as narinas / se ambu -
posicionar a mascara adequadamente).
• Fazer 2 ventilações de 1 segundo cada e observa a
elevação do Tórax.
• Instalar o DEA - Coloca as pás na posição
anterolateral.
• Se afastar quando o DEA emite o sinal
-"analisando o ritmo cardíaco, não toque no
paciente"
• Aplica o choque quando o DEA emite o sinal -
"choque recomendado, afaste-se do paciente"
• Reinicie as compressões logo após o choque.
• Após 2 minutos realizou o rodízio dos socorristas
(nesse momento pode se checar o pulso central
também segundo a SBC,2019).
• Após a vítima recuperar a consciência colocou-a
em posição de recuperação (DLE(decúbito lateral
esquerdo)- Perna esquerda em extensão e joelho
direito fletida, Cabeça sobre o braço esquerdo e
braço direito fletido.
CENÁRIO 2: ATENDIMENTO À CRIANÇA VITIMA DE
PCR (USANDO SIMULADOR DE UMA CRIANÇA DE
TAMANHO INTERMEDIÁRIO E DEA).
O que fazer?
• Verificar a segurança do local
• Checar a responsividade - Chamar pela pessoa e
tocar os ombros
Maria Vitória de Sousa Santos - MED 35
• Chamar ajuda: Ligue para o SAMU (192), pedir
o DEA.
• Checar a respiração e o pulso simultaneamente
(Checar o pulso carotídeo colocando os dedos
indicador, médio e anelar na borda do mm ECM)
• Iniciar compressões (Joelhos afastados / Mãos
entrelaçadas / Região hipotênar colocada na
região inferior do esterno ( se com uma mão,
neste caso, a outra fica na fronte) Braços
estendidos com 90 graus acima da vítima.
Movimentos com o tronco e não com flexão do
braço.
• Compressões-30 compressões (um socorrista)
• Compressões-15 compressões (após a chegada do
outro socorrista)
• Abertura de vias aéreas (Inclinação da cabeça /
Elevação do queixo / oclui as narinas / se ambu -
posicionar a mascara adequadamente
• Faz 2 ventilações de 1 segundo cada e pbserva a
elevação do Tórax
• Instalar o DEA - Colocar as pás na posição
anterolateral
CENÁRIO 3: ATENDIMENTO À LACTENTE VÍTIMA DE
PCR
O que fazer?
• Verificar a segurança do local
• Checar a responsividade - Chamar pela pessoa e
tocar a planta do pé (3 vezes)
• Chamar ajuda: Ligar para o SAMU (192), Pedir
o DEA.
• Checar a respiração e o pulso simultaneamente
(Checar o pulso braquial - o médico se posta ao
lado do membro a ser examinado; com a mão
homolateral, segura o antebraço do paciente,
fazendo leve flexão sobre o braço, enquanto os
dedos indicador, médio e anelar da mão
contralateral sentem as pulsações da artéria no
sulco bicipital, abarcando o braço do paciente e
utilizando o polegar como ponto de fixação na
face lateral do braço,)
• Iniciar compressões (Superfície rígida / Colocou
dois dedos na metade inferior do tórax / Colocou
a outra mão na testa da criança /
• Compressões-30 compressões (um socorrista)
• Compressões - 15 compressões (após a chegada
do outro socorrista: envolve o tórax do bebê com
as mãos e sustenta suas costas com os dedos de
ambas as mãos. O socorrista coloca os 2
polegares lado a lado (técnica somente para 2
socorristas). Coloca os polegares na região
inferior do esterno, evita o apêndice xifoide.
• Abertura de vias aéreas (Inclinação da cabeça
elevação do queixo | oclui as narinas / se ambu -
posicionar a mascara adequadamente).

• Faz 2 ventilações de 1 segundo cada e observa a
elevação do Tórax
• Instalar o DEA - Coloca as pás na posição
anteroposterior se afasta quando o DEA emite o
som analisando o ritmo cardíaco, não toque no
paciente.
CENÁRIO 4: ATENDIMENTO A CRIANÇA VÍTIMA DE
UMA PARADA RESPIRATÓRIA (INCLUINDO O USO DO
AMBU)
O que fazer?
• Verificar a segurança do local
• Checar a responsividade - Chamar pela pessoa e
tocar os ombros
• Chamar ajuda: Ligar para o SAMU (192), Pedir
o DEA.
• Checar a respiração e o pulso simultaneamente
(Checar o pulso carotídeo colocando os dedos
indicador, médio e anelar na borda do mm ECM)
- Se pulso acima de 60 bpm e respiração
ausente:
• Abertura de vias aéreas (Inclinação da cabeça /
Elevação do queixo / Oclui as narinas / se ambu
- posicionar a mascara adequadamente)
• Faz 1 ventilações a cada 3 a 5 segundos e observa
a elevação do Tórax
• Após 2 minutos realiza a checagem do pulso. (se
pulso ausente ou menor ou igual a 60 bpm)
• Iniciar compressões (Joelhos afastados / Mãos
entrelaçadas / Região hipotênar colocada na
região inferior do esterno / Braços estendidos
com 90 graus acima da vítima. Movimentos com
o tronco e não com flexão do braço,
• Compressões-30 compressões (um socorrista)
• Compressões - 15 compressões (após a chegada
do outro socorrista)
• Abertura de vias aéreas (Inclinação da cabeça /
Elevação do queixo / Oclui as narinas / se ambu
- posicionar a mascara adequadamente
• Faz 2 ventilações de 1 segundo cada e observa a
elevação do Tórax
• Instala o DEA - Coloca as pás na posição
anterolateral
• Se afasta quando o DEA emite o sinal -
"analisando o ritmo cardíaco, não toque no
paciente”.
• Reinicia as compressões logo após o choque.
• Após 2 minutos realiza o rodízio dos socorristas
(nesse momento pode-se checar o pulso central
também segundo a SBC,2019).
• Após a vítima recuperar a consciência colocou-a
em posição de recuperação (DLE -Perna
esquerda em extensão e joelho direito fletida.
Cabeça sobre o braço esquerdo e braço direito
fletido.
ENGASGO
Maria Vitória de Sousa Santos - MED 35
CENÁRIO 5: ATENDIMENTO A CRIANÇA VITIMA DE
ENGASGO
O que fazer?
• Perguntar se a criança está engasgada ou
sentindo dificuldade para respirar.
• Se asfixia grave
• Informar que irá ajudar.
• Realizar a manobra de Heimlich
• Se posicionar atrás da vítima, na
altura da mesma, o socorrista
pode ficar ajoelhado ou erguer a
criança. Colocar um dos pés
entre as pernas da vítima.
Abraçar a criança, na altura das
cristas ilíacas, de modo que suas
mãos fiquem na frente de seu
corpo. Fechar uma das mãos,
colocando o lado do polegar da
mão fechada contra o abdômen
da criança. Posicionar a mão
fechada na linha média, ligeiramente acima do
umbigo e bem abaixo do esterno. Agarrar a mão
fechada com a outra mão. Pressiona a mão
fechada contra o abdômen da criança, com uma
compressão rápida e forte para cima.
• Realiza repetição das compressões.
Se a criança se tornou irresponsiva:
• Chamar ajuda: Ligue para o 192 e pedir o DEA.
• Inicia as compressões
• Abertura de vias aéreas
• Verificou se há um objeto visível após abertura
das vias aéreas.
• Continua conforme o cenário 1
CENÁRIO 6: ATENDIMENTO A LACTENTE VÍTIMA DE
ENGASGO
O que fazer?
• Perguntar a mãe se o bebê
se engasgou. Informar que
irá ajudar. Pediu para
segurar o bebê.
• Ao pegar a criança do colo
da mãe posicionar umas
das mãos na cabeça/
pescoço do bebê.
• Sentar-se colocando um
dos antebraços no dorso do
bebê e a mão segurando a
cabeça/ pescoço do bebê.
• Colocar o outro antebraço
no ventre do bebê e a mão
segurando a cabeça/
pescoço do bebê. usou seu
próprio joelho como apoio
• Virar a criança deixando a em decúbito ventral.
Posicionou a cabeça do bebê abaixo do tronco.
 Maria Vitória de Sousa Santos - MED 35

• Realizar 5 golpes na região interescapular

• Virar o bebê sempre tendo o joelho como apoio.
• Aplicar compressões com dois dedos. Aplicar
compressões na metade inferior do tórax.
• Aplicou cinco compressões.
• Alterna 5 golpes no dorso e 5 compressões na
região anterior do tórax.
Se a criança se tornou-se irresponsiva
• Chamar ajuda: Ligue para o 192 e pedir o DEA.
• Colocar em uma superfície rígida
• Iniciar Compressões (vide cenário 3):

OSCE da turma MED 35:

1- Exame físico da tireoide (inspeção, palpação,
percussão e ausculta). Paciente apresentava
hipertireoidismo.
2-Palpação do rim direito com a manobra de Israel. No
final dar o retorno ao paciente alegando que o rim estava
aumentado.
3- Realizar exame de sensibilidade tátil na face (paciente
alegava não estar conseguindo mastigar e não sentir a
hemiface esquerda). Ao final do exame devia ser dito qual
o nervo craniano foi acometido (Nervo trigêmeo).
4- Realizar as manobras do manguito rotador (Neer,
jobe, yocum, Gerber, Patte, infraespinhal). Paciente
alegava que havia caído por cima do ombro em uma
partida de futebol.
5- Organizar os passos do SBV em adultos.