Caderno Bucomaxilo - Julia Benites

SUPORTE BÁSICO DE VIDA (SBV)
O que é?
Conjunto de medidas utilizadas para reestabelecer a vida de uma vítima em parada
cardiorrespiratória (PCR). São ações organizadas e sistemáticas que vão fazer com que
o paciente tenha um retorno da circulação sanguínea espontânea e retorno sem
sequelas.
Como identificar?
1. Paciente não responde ao estímulo verbal.
2. Paciente não respira: sem elevação do tórax (para evidenciar respiração) ou
respiração agônica (também chamada de Gasping – CAI EM PROVA).
3. Ausência de pulso em grande artéria – carotídeo. Como identificar? Palpação em
ângulo da mandíbula.
Principais causas de PCR:

1. Hipóxia
2. Hipovolemia: Choque Hipovolêmico – Hemorragia.
3. Tamponamento Cardíaco
4. Tromboembolismo Pulmonar
5. Hipo ou hipercalemia (Potássio - K+)
6. Intoxicações
7. Hipotermia
8. Infarto Agudo do Miocárdio
9. Pneumotórax Hipertensivo
10. Acidose metabólica
Rítmos em PCR:
- Rítmos Não chocáveis
1. Assistolia: existe atividade elétrica mas o coração não apresenta movimentação –
pior prognóstico.
2. Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP): atividade elétrica está normal, porém o
coração não está bombeando sangue – ex.: Hipovolemia.
- Rítmos Chocáveis
3. Taquicardia Ventricular Sem Pulso (TVSP): ritmo extremamente acelerado de origem
ventricular, porém organizado. FC≥250bpm.
4. Fibrilação Ventricular: ritmo extremamente acelerado de origem ventricular, porém
desorganizado. FC≥250bpm.
RÍTMOS DE PCR:
QUESTÃO AC/2020: A paralisação da respiração ou dos batimentos cardíacos

leva a morte em poucos minutos ou causa danos irreversíveis, devido à falta de
oxigenação no cérebro. Para evitar que o pior aconteça é preciso agir com
rapidez identificando os sinais de uma parada cardiorrespiratória (PCR). Assim,
são sintomas da PCR:
Resp.: D
Sinais Clínicos da PCR:
- Ausência de pulso central carotídeo ou femoral.
- Apneia
- Respiração Gasping
- Inconsciência
- Midríase ocular
Obs.: A partir de 2 min de PCR começam os danos cerebrais.
Cadeia de Sobrevivência Intra e Extra-Hospitalar:
Fonte: AHA 2020: atualizações das diretrizes de RCP - COREM.

Sequência:
Princípio C-A-B
Compressões Abrir vias Boa

Torácicas aéreas ventilação
Etapas:
1. SEGURANÇA DO LOCAL
• Verificar se o local é seguro para o profissional, para que ele também não se torne
uma vítima!
2. RESPONSIVIDADE DA VÍTIMA
• Avaliar a responsividade chamando-a em voz alta e tocando nos ombros, caso não
haja resposta, chamar ajuda.
3. CHAMAR AJUDA
• Se houver pessoas próximas, pedir para que chame o SAMU e peça um DEA
(ambiente extra-hospitalar: na rua, num shopping...).
OBS.: em ambiente intra-hospitalar a equipe já possui os aparelhos necessários – ECG
monitor; DEA.
4. CHECAR RESPIRAÇÃO E PULSO

• Checar em até 10 segundos.
• Checar respiração e pulso carotídeo simultaneamente, observando se há elevação
do tórax e pulso.
• Se a vítima não respirar ou apresentar Gasping e o pulso estiver ausente, iniciar
ressuscitação cardiopulmonar (RCP).
5. INICIAR CICLO DE 30 COMPRESSÕES PARA 2 VENTILAÇÕES
Fonte: Atualização da diretriz de

ressuscitação cardiopulmonar –
2019.
http://publicacoes.cardiol.br/portal/
abc/portugues/2019/v11303/pdf/113
03025.pdf
5. INICIAR CICLO DE 30 COMPRESSÕES PARA 2 VENTILAÇÕES
• Inicie ciclos de 30 compressões e duas ventilações, considerando que existe
um dispositivo de barreira (por exemplo, máscara de bolso para aplicar as
ventilações).
• Se o profissional não possuir máscara de bolso ou não se sentir preparado
para aplicar as ventilações, ele pode realizar as compressões contínuas de 100
a 120 por minuto. Compressões torácicas efetivas são essenciais para
promover o fluxo de sangue, devendo ser realizadas em todos pacientes em
parada cardíaca.
• Se houver mais de um socorrista, alterne as funções de compressão e
ventilação a cada 2 minutos, a fim de manter a qualidade da RCP.
• Passo a passo:
- Posicionar-se ao lado direito da vítima e manter os joelhos com distância um
do outro para dar estabilidade;
- Deixar o tórax da vítima desnudo;
- Colocar a região tenar e hipotênar da sua mão dominante sobre a metade
inferior do esterno da vítima, e a outra mão sobre a primeira, entrelaçando os
dedos, estender os braços e posicioná-los sobre a vítima em ângulo de 90º;
- Comprimir de 100 a 120 compressões por minuto e 5 a 6 cm de
profundidade, permitindo o completo retorno do tórax entre cada
compressão (CAI EM PROVA – INTERNATO DA SAMU - CARNAVAL);
- Minimizar interrupção das compressões e não pausar por mais de 10
segundos;
- Revezar socorrista a cada 2 minutos.
Obs.: VENTILAÇÃO
As ventilações são aplicadas após 30 compressões torácicas durante a RCP,
seguindo a sequência C-A-B. A prioridade para as compressões torácicas deve-se
ao fato da necessidade em gerar fluxo de sangue e também evitar os atrasos
práticos inerentes às tentativas de ventilações adequadas. Além disso, se a vítima
possui uma via aérea patente, ocorre a chamada ventilação passiva durante as
compressões torácicas.
6. ABERTURA DAS VIAS AÉREAS

Independentemente da técnica utilizada
para aplicar ventilações, é necessária a
abertura de via aérea, que pode ser
realizada com a manobra da inclinação da
cabeça e elevação do queixo – Chin lift
(Figura 2.2) e, se houver suspeita de
trauma, a manobra de elevação do
ângulo da mandíbula – Jaw thrust (Figura
2.3) (QUESTÃO DE PROVA!).
Devem ser realizadas em uma proporção

de 30 compressões para duas
ventilações, com duração de apenas 1
segundo cada, fornecendo quantidade
de ar suficiente para promover a
elevação do tórax. A hiperventilação é
contraindicada, pois pode aumentar a
pressão intra-torácica, diminuindo a pré-
carga e o Débito Cardíaco (DC), e
comprometendo a sobrevida. Há ainda o
risco de hiperinsuflação gástrica,
podendo desencadear vômitos,
broncoaspiração e limitação da
mobilidade do diafragma. Evidências de
contaminação com a realização de
ventilação boca a boca são mínimas, mas
é indicado que o socorrista utilize
mecanismos de barreira − por exemplo,
máscara de bolso (pocket mask) ou
Bolsa-Válvula-Máscara (AMBU).
VENTILAÇÃO EM VÍTIMA APENAS COM PARADA RESPIRATÓRIA
• Se o paciente estiver apresentando pulso, mas não há respiração, deve-se
aplicar uma ventilação a cada 5 a 6 segundos (10 a 12 respirações por
minuto).
• Checar pulso a cada 2 minutos.
7. DESFIBRILAÇÃO
Desfibrilação precoce é o tratamento para vítimas em FV e TV sem pulso (TVSP)

de curta duração, que apresentaram colapso súbito em ambiente extra-
hospitalar, sendo este o principal ritmo de PCR nesses locais. A Desfibrilação
pode ser realizada com um equipamento manual ou o DEA. Este último pode ser
utilizado por qualquer pessoa, assim que possível.
O DEA é um equipamento portátil, capaz de interpretar o ritmo cardíaco,
selecionar o nível de energia e carregar automaticamente, cabendo ao operador
apenas pressionar o botão de choque, quando indicado.
Assim que o DEA estiver disponível, o socorrista, se estiver sozinho, deve parar a
RCP para conectar o aparelho à vítima. Porém, se houver mais de um socorrista,
o segundo socorrista manuseia o DEA e, nesse caso, a RCP só é interrompida
quando o DEA emitir um alerta verbal como: “analisando o ritmo cardíaco”, “não
toque o paciente” e/ou “choque recomendado, carregando, afaste-se do
paciente”.
• Posicionamento das pás (PROVA INTERNATO - SAMU):
- Anterolateral: uma pá abaixo da clavícula direita e a outra do lado do mamilo
esquerdo com alguns cm abaixo da axila;
- Anteroposterior: uma pá do lado esquerdo do tórax (entre esterno e mamilo)
e a outra nas costas da vítima (próxima à coluna).
DICA DA JU!
• Note que uma das causas da PCR é o choque hipovolêmico, que pode ser tipo
hemorrágico e não hemorrágico.
• O principal tipo de choque no paciente politraumatizado é choque hipovolêmico.
Logo, um paciente vítima de trauma pode apresentar uma PCR, necessitando do
Suporte Básico de Vida.
Obs.: Existem outros protocolos, como Suporte Avançado de Vida, Suporte de Vida
Avançado em Cardiologia, dentre outros. Mas, em seleção de Internato, costumam
cobrar apenas SBV e ATLS.
• Após primeiro atendimento pela equipe médica e socorristas do SAMU, o
paciente traumatizado é direcionado à Atenção Terciária: Hospital.
SUPORTE DE VIDA AVANÇADO NO
TRAUMA (ATLS)
Os ferimentos podem ser dividos em:
1. Emergência: ameaça de vida e risco de morte (ex.: infarto, PCR).
2. Urgência: sem risco iminente de morte, mas se não intervir em intervalo
curto de tempo, pode evoluir (ex.: Angina de Ludwig)
3. Eletivos: não são emergências nem urgências (ex.: cirurgia de cistos e
tumores odontogênicos).
O objetivo do atendimento inicial ao politraumatizado é de reconhecer os

ferimentos com risco iminente de morte e providenciar medidas de
estabilização até os cuidados definitivos serem realizados.
O Suporte de Vida Avançado no Trauma (ATLS) é um protocolo que serve para

atendermos de forma sequencial o que mata primeiro/mais rápido.
A B C D E
A. VIAS AÉREAS
• Imobilização da coluna cervical e permeabilidade das vias aéreas;
• Colar cervical: imobiliza apenas extensão e flexão do pescoço, não bloqueia
lateralização e rotação, por isso atenção!
• Procure sinais de obstrução da via aérea, fale com o paciente, se ele responder
normal você já pode se ligar que ele está com vias aéreas pérvias e orientado
(sistema nervoso ok)... Se a voz dele não sair (obstrução total) ou estiver rouca
(obstrução parcial), pode ter presença de corpo estranho, coágulo, aspiração de
sangue, etc.
Ju, se a via aérea está obstruída vamos intubar de cara? NÃO! Existem manobras
básicas que podemos realizar antes disso:
1. Aspiração: utilizar aspiração de ponta rígida, sugando sangue, coágulos, etc.
2. Pinçamento: pinçar objetos estranhos, unidades dentárias. Deve-se ter muito
cuidado e precisão, para não acabar obstruindo ainda mais as vias aéreas.
3. Cânula de guedel: Cânula utilizada para elevar e anteriorizar a língua em
pacientes inconscientes ou com rebaixamento do SNC.
4. Jaw thrust: protrusão da mandíbula.
5. Chin Lift: elevação do mento.
6. Máscara laríngea
SUPORTE DE VIDA AVANÇADO NO
TRAUMA (ATLS)
Se nenhuma manobra funcionar, partimos para a VIA AÉREA AVANÇADA
(Sinônimos que caem em PROVA: Via aérea segura; Via aérea denifitiva):
INTUBAÇÃO
1. Intubação Orotraqueal: tubo com balão insuflado, que se estende pela
laringe, abaixo das cordas vocais de forma fixada. Utilizada em paciente
dispneico, saturando, fraturas faciais...
OBS.: A intubação nasotraqueal não é indicada em pacientes com suspeita de
fratura em base de crânio.
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
1. Cricotireodostomia (Sinônimo que cai em PROVA: Coniotomia): quando não dá
pra intubar por situações de emergência, PAF em região de face, trauma
extenso em face. Só pode se estender por até 72h, após isso, deve-se
traqueostomizar.
2. Traqueostomia: quando não dá pra intubar por situações de emergência, PAF
em região de face, trauma extenso em face. Bastante invasivo.
B. BOA RESPIRAÇÃO
• Garantir o adequado fornecimento de oxigênio ao paciente.
• Garantir trocas gasosas efetivas.
NORMA MÉDICA: Todo paciente politraumatizado merece suplemento de oxigênio
através de máscara não-reinalante.
• Avaliamos o tórax (inspeção, palpação, percussão, auscultação) para saber se se
trata de Pneumotórax Hipertensivo, Pneumotórax Aberto, Hemotórax Maciço,
Tórax instável, Tamponamento Cardíaco.
C. CIRCULAÇÃO
• Investigar e conter hemorragias.
NORMA MÉDICA: Todo paciente politraumatizado recebe 1L de Ringer Lactato
(cristalóide) para reposição volêmica/interromper choque hipovolêmico.
• CHOQUE HIPOVOLÊMICO: regra dos 3P – Pele fria, Pele pegajosa, Pulso
piriforme.
• Classes de Hemorragia sempre caem em prova.
D. DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA
• Avalia se há comprometimento do SNC
E. EXPOSIÇÃO
• Despir o paciente procurando outras lesões.
SE LIGUE!!!
A. VIAS AÉREAS:
Fraturas Gag Bite (Fraturas Parassinfisárias)
Nas fraturas bilaterais nas áreas dos caninos, a
sínfise da mandíbula é deslocada inferior e
posteriormente pela força dos músculos
digástrico, gênio-hióideo e genioglosso >
Obstrução de vias aéreas.
Fonte: Traumatologia Bucomaxilofacial, FONSECA 2014.
C. CIRCULAÇÃO
Classes de Hemorragia
D. ESTADO NEUROLÓGICO
Escala de Coma de Glasgow
SE LIGUE!!!
A. AINDA SOBRE... VIAS AÉREAS:
CLASSIFICAÇÃO DE MALLAMPATI (Dica da Ju! Essa classificação é muito

importante na emergência, principalmente para o Anestesista, quando está
indicada a intubação. Em casos extremos de obstrução de via aérea por edema
e inflamação de uma Celulite, por exemplo, é inviável uma intubação por conta
da dificuldade de se passar o tubo, tendo que partir para uma traqueostomia).
Fonte: sanarmed.com
SE LIGUE!!!
C. AINDA SOBRE... CIRCULAÇÃO:
MECANISMOS DE HEMOSTASIA PRÉ-HOSPITALAR

O primeiro passo no controle de hemorragia é encontrar a fonte do
sangramento. A hemorragia externa é tratada com pressão e bandagens.
Pequenos ferimentos e lacerações no couro cabeludo representam uma fonte
potencial de perda de sangue; 300 mL de sangue podem ser facilmente
perdidos em 1 hora se pequenas hemorragias estiverem presentes. Durante a
segunda intervenção, pode ser necessária a utilização de grampos ou suturas
para controlar o sangramento.
Deve-se controlar a hemorragia de acordo com 04 etapas:

1- Pressão direta: Com gases e compressas + pressão manual;
2- Elevação: Elevar a extremidade devido à gravidade o sangue terá retardo na
sua chegada (não é indicado quando se suspeita de fratura ou trauma em
coluna vertebral);
3- Pontos de pressão: Pressão profunda sobre uma ateria próxima a lesão.
4- Torniquetes: Sempre a última opção. Sangramentos graves nas extremidades
e nunca colocar sob as extremidades.
MECANISMOS DE HEMOSTASIA INTRA-HOSPITALAR

A hemostasia da ferida pode ser obtida de quatro maneiras:
1. Auxiliando os mecanismos naturais hemostáticos. Utilizando-se de uma gaze
para aplicar pressão sobre os vasos ou pinçando os vasos com pinça
hemostática (promove coagulação).
2. Uso de calor com objetivo de fundir as porções terminais dos vasos
(coagulação térmica - eletrocauter). Pode ser por meio de uma corrente elétrica
com um instrumento de metal tocando sobre o vaso ou tocando o vaso
diretamente com a ponta do eletrocautério. Três condições devem ser criadas
para a utilização deste: paciente conectado ao fio terra, a ponta
eletrocauterizadora ou o metal não devem tocar qualquer outro ponto do
paciente e remoção de fluidos ao redor do vaso a ser cauterizado.
3. Por meio de ligaduras, cada ponta do vaso seccionado é segura firmemente
com a pinças hemostáticas. Depois une uma sutura não-absorvível ao redor de
cada extremidades e remoção das pinças.
4. Emprego de substâncias vasoconstritoras, como epinefrina ou aplicação de
pró-coagulante (transamim tópico ou intravenoso).
INFECÇÕES ODONTOGÊNICAS
As infecções do complexo facial podem ser de origem odontogênica e não-
odontogênica. Como a prevalência das infecções odontogênicas são a fonte
mais comum de infecções na cabeça e no pescoço entre adultos, neste Caderno
daremos foco a esse tipo. Elas podem variar de infecções bem localizadas e de
baixa intensidade a infecções graves que se disseminam pelos espaços fasciais,
atingindo áreas distantes do foco original. Elas podem se apresentar
clinicamente como uma doença localizada e de baixa intensidade e de simples
tratamento, até infecções graves, generalizadas e que causem risco à vida do
paciente. Cáries, doenças periodontais e pulpites são infecções iniciais que
podem se disseminar além do local de origem em direção aos tecidos
alveolares e para tecidos profundos da face, da cavidade oral, da cabeça e do
pescoço.
ETIOLOGIA
1. Origem periapical: A infecção se propaga por meio de lesão cariosa através
do esmalte, da dentina, do cemento e da polpa dental. À medida que alcança a
região periapical, essas bactérias se disseminam em direção ao periápice e ao
osso alveolar.
2. Origem periodontal: As bactérias causadoras da placa subgengival e da
periodontite, por meio da liberação de toxinas, causam destruição óssea,
chegando ao osso alveolar
3. Origem pericoronária: Bactérias colonizam o tecido gengival que recobre
dentes semierupcionados, como, por exemplo, os terceiros molares,
propagando-se, então, aos tecidos gengival e ósseo circunjacentes.
FATORES QUE INFLUENCIAM A INSTALAÇÃO E A DISSEMINAÇÃO DAS

INFECÇÕES
1. Relacionado ao microorganismo: quantidade e virulência das bactérias.
2. Locais e gerais do hospedeiro:
• Integridade da mucosa que funciona como barreira local.
• Sistema imunológico
DIAGNÓSTICO
A infecção pode se apresentar em diferentes estágios: Estágio inicial ou de
inoculação, Celulite e Abscesso.
Fonte: Cirurgia Bucomaxilofacial – 2º edição – Prado e Salim.
CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS: PROGRESSÃO DAS INFECÇÕES

Uma vez que os tecidos profundos foram inoculados por bactérias,
estabelecem-se a infecção ativa e o processo de disseminação, que ocorrerá
em iguais direções, mas, preferencialmente, ao longo das linhas de menor
resistência. A infecção propaga-se extensamente pelo osso medular e
dissemina-se até encontrar o periósteo e a lâmina óssea cortical. A localização
da infecção é determinada por dois fatores principais: a espessura da cortical
óssea, adjacente ao dente envolvido, e a relação do local de perfuração do
osso com as várias inserções musculares na maxila e mandíbula. Quando a
infecção odontogênica se dissemina pelo osso medular, ela buscará o ponto
de menor resistência para perfurar a cortical óssea. Quando o ápice dental
está mais próximo da cortical vestibular, a perfuração ocorrerá por vestibular;
estando o ápice dental mais próximo da cortical lingual ou palatina, a
perfuração ocorrerá nessa direção.

Assim que a infecção perfura a cortical óssea, a localização de sua
exteriorização nos tecidos será determinada pela posição da perfuração em
relação às inserções musculares locais. Por exemplo, se uma infecção oriunda
de um molar superior perfurar a cortical óssea abaixo da inserção do músculo
bucinador, resultará em drenagem pelo lado vestibular; se perfurar a cortical
acima de sua inserção, resultará em infecção do espaço bucal.
O QUE SÃO ESPAÇOS FASCIAIS?

(FASCIAIS, de “fáscias”! E não faciais rsrs. Já vi muitos escreverem errado).
Os espaços fasciais são áreas bem delimitadas por fáscias e músculos. No
indivíduo sadio, são virtuais, sendo preenchidos por tecido conjuntivo frouxo,
tecido adiposo ou por estruturas neurovasculares.
ESPAÇOS FASCIAIS PRIMÁRIOS

1. ESPAÇO CANINO OU INFRAORBITAL
• Dentes anteriores (canino a canino).
• Localiza-se entre a parede anterior maxilar e o músculo elevador do lábio
superior. Clinicamente a infecção extrabucal oriunda do canino superior é
caracterizada por aumento de volume flutuante do canto interno do olho.
Clinicamente:
• Edema nasolabial: “bigode chinês” some.
• Edema infraorbital
2. ESPAÇO BUCAL
• Dentes: Pré-molares superior e inferior; Molares superiores.
• Limitado medialmente pelo músculo bucinador e sua fáscia bucofaríngea;
lateralmente pela pele e tecido subcutâneo; anteriormente pela borda
posterior do músculo zigomático maior e depressor do ângulo da boca;
posteriormente pelo músculo masseter; superiormente pelo arco
zigomático; e inferiormente pela borda inferior da mandíbula.
• Na maxila, se a infecção disseminar acima do músculo bucinador: espaço
bucal | abaixo do músculo bucinador: espaço vestibular
• Na mandíbula, é o CONTRÁRIO!
3. ESPAÇO SUBMENTONIANO
• Dentes: Incisivos, caninos e pré-molares inferiores.
• Limitado lateralmente pelo ventre anterior do músculo digástrico;
superiormente pelo músculo milo-hióideo; e inferiormente pela pele, fáscia
superficial, músculo platisma e fáscia cervical profunda.
• Clinicamente: edema na região central submentual.
4. ESPAÇO SUBLINGUAL
• Dentes: Pré-molares e molares inferiores.
• Limitado inferiormente pelo músculo milo-hióideo, lateral e anteriormente
pela fáscia interna do corpo mandibular, superiormente pela mucosa oral e
medialmente pelos músculos genioglosso, gênio-hióideo e estiloglosso.
• Clinicamente: edema em região sublingual; “língua lenhasa”.
CASO (PROVA UFBA 2022.1): O segundo molar inferior localiza-se
centralmente no rebordo alveolar, ocorrendo a mesma probabilidade de
drenagem pela cortical vestibular e lingual. Sendo assim, a infecção poderá
relacionar-se em iguais proporções aos músculos bucinador (drenagem
vestibular) e milo-hióideo (drenagem lingual, podendo apresentar-se em
quatro possibilidades de localização:
• Vestibular, acima do músculo bucinador (intrabucal)
• Vestibular, abaixo do músculo bucinador (espaço bucal)
• Lingual, acima do músculo milo-hióideo (espaço sublingual)
• Lingual, abaixo do músculo milo-hióideo (espaço submandibular)

5. ESPAÇO SUBMANDIBULAR
• Dentes: 2º e 3º molares inferiores.
• Clinicamente: edema submandibular; “pescoço de touro”.
• Limitado lateralmente pela pele e pela fáscia cervical profunda,
medialmente pelos músculos milo-hióideo, hipoglosso e estiloglosso,
inferiormente pelo músculo digástrico e superiormente pela face interna da
mandíbula e inserção do músculo milohióideo.
• CASO: Como os terceiros molares inferiores apresentam grande variação
em sua posição na mandíbula, a infecção poderá tomar caminhos diversos.
Em terceiros molares posicionados:
- verticalmente: a infecção se estenderá lingualmente, abaixo do músculo
milo-hióideo, atingindo o espaço submandibular.
- mesioangular ou horizontal: a relação das raízes se modifica e a infecção
tenderá a se localizar acima do músculo milo-hióideo, drenando para o
espaço pterigomandibular. Este espaço pode posteriormente comunicar-se
com o espaço laterofaríngeo.
- Irrompido ou semi-incluso: espaço submandibular, massetérico,

pterigomandibular, retrofaríngeo, laterofaríngeo, bucal.
ESPAÇOS FASCIAIS SECUNDÁRIOS (geralmente relacionados a 3ºMI)

1. ESPAÇO PTERIGOMANDIBULAR
• Dentes: 3º molares inferiores.
• Clinicamente: trismo, aumento volume ângulo e ramo da mandíbula
(porém, pode existir casos sem sinais clínicos extra-orais).
• Entre músculo pterigoideo medial e a face interna do ramo ascendente da
mandíbula.
2. ESPAÇO SUBMASSETÉRICO
• O espaço submassetérico situa-se entre o aspecto lateral da mandíbula e o
músculo masseter. É mais comumente envolvido por infecção que acomete
o espaço bucal ou infecções que envolvam os tecidos moles ao redor dos
terceiros molares.
• Clinicamente observa-se aumento de volume em região de ângulo
mandibular e no ramo da mandíbula.
3. ESPAÇO TEMPORAL
• O espaço temporal é dividido em espaço temporal superficial e profundo. O
espaço temporal superficial estende-se até a fáscia superficial, enquanto o
espaço temporal profundo torna-se contínuo com o espaço infratemporal.
• Clinicamente: observa-se tumefação da região temporal, superior ao arco
zigomático e posterior ao rebordo orbital lateral.
4. ESPAÇO FARÍNGEO LATERAL

• O espaço faríngeo lateral estende-se da base do crânio, ao nível do osso
esfenoide, até o osso hioide inferiormente. Pode ser acometido a partir do
envolvimento do espaço pterigomandibular.
• Localiza-se medialmente em relação aos músculos pterigóideo lateral e
medial, anteriormente é limitado pela rafe pterigomandibular e se estende
posteriormente até a fáscia pré-vertebral.
• Clinicamente: trismo grave e aumento de volume lateral ao pescoço,
especialmente no ângulo mandibular e parede lateral da faringe,
apresentando frequentemente muita dificuldade para deglutição.
• Quando o espaço faríngeo lateral é envolvido, este é um sinal de que a
infecção é grave e pode estar progredindo rapidamente.
• O acometimento deste espaço pode ocasionar diversas complicações, como
trombose da veia jugular interna, erosão da artéria carótida ou de seus
ramos e comprometimento do IX ao XII pares cranianos. Além disto, pode
haver disseminação do espaço faríngeo lateral para o retrofaríngeo.
OBS.: Quando os espaços retrofaríngeo e/ou pré-vertebral são envolvidos em

consequência de uma infecção odontogênica, o paciente está geralmente
muito comprometido sistemicamente. As três graves complicações potenciais
são:
• Obstrução de via respiratória superior em consequência de deslocamento
em direção anterior da parede posterior da faringe.
• Rompimento do espaço retrofaríngeo e broncoaspiração da secreção
purulenta.
• Disseminação para o mediastino.
Fig.: A, espaço faríngeo lateral; B, espaço retrofaríngeo; C, espaço pré-vertebral.

PROVA: Quais espaços compõem o espaço mastigador? Submassetérico +
Pterigomandibular + Temporal (Superficial e Profundo) + Infratemporal.
AVALIAÇÃO DO PACIENTE COM INFECÇÃO ODONTOGÊNICA

A avaliação de pacientes com infecção odontogênica é iniciada pela coleta de
informação na anamnese e no exame físico. Os dados obtidos determinarão a
gravidade da infecção. Para adequado exame de um paciente com infecção
odontogênica, devemos observar os seguintes tópicos:
• História clínica e evolução da infecção: duração da infecção pra saber a
virulência.
• Estágio da infecção: classificar como inoculação, celulite ou abscesso.
• História médica do paciente: se trata de um paciente sistemicamente
comprometido? Pois nesses casos a infecção progride e se agrava mais
rápido!
• Determinação da gravidade da infecção.
• Decisão sobre o local do tratamento (ambulatorial ou hospitalar) e
indicação a especialistas.
DETERMINAÇÃO DA GRAVIDADE INFECÇÃO

• 1º passo: coletar sinais vitais (PA, FC, FR, Temperatura).
Infecções graves: temperatura > 37,8ºC, aumento da FC e FR – por causa da
resposta inflamatória pela liberação de prostaglandinas pelo hipotálamo .
Toxemia: sinais sistêmicos de infecção grave como aspecto fadigado, sudorese,
estado febril, calafrios, mal-estar, desidratação, indisposição geral, face
“tóxica”, olhos lacrimejantes, boca entreaberta ou trismo, edema, eritema.
OBS.: O edema causado por infecções odontogênicas pode obstruir as vias
aéreas > diminuição da FR > pode necessitar de crico ou traqueostomia de
urgência.
• Exames laboratoriais:
- Leucograma > 10.000 : possível infecção presente.
OBS.: Desvio à esquerda no leucograma (PROVA!) - O desvio à esquerda pode
ser defnido como aumento de neutróflos não segmentados ou imaturos
(mielócitos, metamielócitos e bastões) no sangue periférico. Está associado
principalmente a infecções bacterianas, de modo que a medula óssea é
estimulada a liberar células imaturas.
- VHS e PCR: marcadores inespecíficos que avaliam grau de destruição tecidual,
ou seja, não é um exame específico pra determinar qual tipo de infecção é
(como ocorre com a Cultura e Antibiograma), mas é utilizado para acompanhar
a evolução dessa infecção, se está progredindo ou regredindo.
Também podemos classificar a gravidade da infecção em 3 níveis de acordo
com a probabilidade de atingir vias aéreas ou estruturas vitais (nunca vi cair em
seleção de Internato, mas sim em seleção de Residência):
GRAVIDADE BAIXA
• Não são prováveis de atingir
• Espaços: vestibular, bucal, subperiosteal, infraorbitário ou canino.
GRAVIDADE MODERADA
• Dificultam o acesso às vias aéreas, pode dificultar a intubação endotraqueal
por causa do trismo e elevação da língua.
• Espaços: sublingual, submandibular, submentoniano e mastigador.
GRAVIDADE ALTA
• Comprime ou desvia as vias aéreas.
• Pode causar danos a órgãos vitais.
• Espaços: cervicais (laterofaríngeo, retrofaríngeo, pré-traqueal).
PROVA: Quais espaços compõem o espaço mastigador? Submassetérico +

Pterigomandibular + Temporal (Superficial e Profundo) + Infratemporal.
COMPLICAÇÕES DAS INFECÇÕES ODONTOGÊNICAS

A infecção odontogênica pode se disseminar envolvendo os espaços primários,
secundários, e tomar vias ascendentes ou descendentes, causando infecções
agressivas, generalizadas e que levam risco eminente ao paciente.
1. Angina de Ludwig: mais frequente.
• Celulite aguda e tóxica que invade os 3 espaços: submandibular, sublingual
e submentoniano bilateralmente.
• Sinais e sintomas: elevação do assoalho bucal, deslocamento medial da
língua, dispneia, disfagia, disfonia, trismo, aumento de volume em região
cervical, dor em região cervical.
• A drenagem cirúrgica precoce é um ponto de controvérsia entre os autores
e a experiência do Cirurgião Bucomaxilofacial. Alguns advogam sua
realização o mais cedo possível, mesmo na fase de celulite e sem presença
de secreção purulenta. Outros utilizam altas doses de antibióticos, sem
cirurgia, até que ocorra a flutuação.
2. Mediastinite
3. Trombose do Seio Cavernoso
4. Abscesso cerebral
5. Meningite
6. Fasciite necrosante
7. Osteomielite dos maxilares
TRATAMENTO
Etapas para o tratamento das infecções odontogênicas:
• Remoção da causa: pode variar desde a simples abertura coronária com
drenagem de infecção via canal até drenagens complexas, que envolvam
múltiplas incisões intra ou extrabucais, com colocação de drenos para
contínua drenagem pós-operatória. A remoção da causa visa tratar o foco
original da infecção. Sempre que possível, deve-se tentar preservar o dente
causador da infecção, realizando tratamento endodôntico periodontal.
Quando o dente causador não puder ser recuperado ou quando condições
sistêmicas inviabilizarem o seu tratamento endodôntico, o elemento dental
deverá ser extraído o mais cedo possível.
• Tratar cirurgicamente:
- Além do tratamento endodôntico ou a extração do dente causador, muitas
vezes tornam-se necessárias a realização de incisão e a drenagem cirúrgica,
com a finalidade de proporcionar a drenagem de secreção purulenta e células
necróticas.
- A incisão da cavidade do abscesso propicia a drenagem da secreção purulenta,
diminuindo assim a tensão dos tecidos, que se apresentavam distendidos pelo
aumento de volume local. Após a drenagem ocorrerá também melhora do
suprimento sanguíneo local, o que possibilita a chegada de células de defesa.
- A técnica de incisão e a drenagem podem ser realizadas por via intra ou
extrabucal, estando na dependência da localização da coleção purulenta.
• Terapia de suporte: Pacientes portadores de infecções odontogênicas
podem apresentar-se muito debilitados e estar com os mecanismos de
defesa comprometidos. Devemos orientar os pacientes para adequada
alimentação, ingestão de líquidos e repouso.
• Uso de antibióticos:
Situações em que é necessário o uso de Situações em que não é necessário o uso de
antibióticos antibióticos
• Infecção aguda e de progressão rápida
Infecção difusa e não circunscrita além
dos processos alveolares • Abscessos crônicos e bem-localizados
• Pacientes com doenças sistêmicas • Abscessos localizados em fundo de
• Febre alta e permanente vestíbulo, sem tumefação facial
• Comprometimento das defesas do • Ausência de toxemia
hospedeiro • Pericoronarite branda
• Envolvimento dos espaços fasciais • Alveolite sem sinais clínicos de toxemia.
• Pericoronarite grave
• Osteomielite.
• Acompanhamento periódico do paciente.

Existem algumas indicações formais para a realização de cultura e
antibiograma:
• Infecções de rápida disseminação e progressão Infecções pós-operatórias
• Infecções que não respondem a terapia antibiótica empírica, mesmo que
realizada corretamente
• Infecção recidivante
• Comprometimento das defesas do paciente
• Suspeita de actinomicose
• Osteomielite.
DICA DA JU:
• Quando é realizada a drenagem da infecção, é coletado material para o
exame de Cultura e Antibiograma. Mas esse exame demora muito para ficar
pronto (média de 10-14 dias!!!). E como vimos, um quadro de infecção
pode se disseminar pelos espaços fasciais, comprometer vias aéreas, causar
septicemia, comprometer a vida do paciente... Logo, administramos
antibioticoterapia empírica. Como a microbiologia e a sensibilidade aos
antibióticos dos microrganismos orais são bem conhecidas, é uma conduta
terapêutica usual utilizar antibióticos de forma empírica, isto é, administrar
um antibiótico considerando os principais microrganismos envolvidos na
infecção odontogênica e espectro de ação dos mesmos.
• O fármaco de primeira escolha é geralmente a penicilina. A clindamicina e a
azitromicina são opções para pacientes alérgicos à penicilina. Outra opção
menos utilizada atualmente para pacientes alérgicos à penicilina é a
eritromicina. As cefalosporinas são úteis quando é necessário um
antibiótico de largo espectro (geralmente é nossa primeira escolha no
HOSPITAL para Celulite!). O metronidazol é útil para infecções
predominantes por bactérias anaeróbias (Abscessos), muitas vezes
associados a outros grupos de antibióticos. Este não tem ação em aeróbios
e sua associação à penicilina apresenta ótima ação sinérgica contra
bactérias causadoras da infecção odontogênica.
CLASSE DE ANTIBIÓTICOS
(importante saber!)
Fonte: Livro Rang & Dale Farmacologia 7ª Edição.

TRAUMATOLOGIA
BUCOMAXILOFACIAL
O tipo de fratura do esqueleto facial e sua extensão são determinados por fatores
anatômicos de forma, tamanho, densidade das estruturas ósseas e suas relações
com cavidades ósseas, estruturas musculares e tecido mole que o reveste. Isso vai
influenciar no maior ou menor deslocamento dos segmentos fraturados ou
proteção da estrutura óssea. A cabeça é constituída pelos ossos do crânio e ossos
da face.
(PROVA!) O crânio ou neurocrânio, como é chamado, delimita a cavidade

craniana, local onde se encontra o encéfalo e as meninges, estruturas do Sistema
Nervoso Central (SNC). É constituído pelos ossos: frontal (1), parietal (2),
temporal (2), occipital (1); esfenoide (1); e etmoide(1). O arcabouço facial,
viscerocrânio, constitui-se pelos ossos: mandíbula (1), maxilas (2), zigomáticos (2),
palatinos (2), nasais (2), conchas nasais inferiores (2), lacrimais (2) e vômer (1).
Fonte: UNASUS – UFSC, 2013.

A ruptura do tecido ósseo com consequente solução de continuidade denomina-
se fratura óssea. A face apresenta linhas de resistência (trajetórias, pilares, arcos
e vigas) capazes de receber, absorver e transmitir as forças incididas sobre ela
para a base do crânio.
Fig.: Linhas de resistência da

mandíbula. A. Trajetória coronoidal
(temporal). B. Trajetória condiliana. C.
Trajetória alveolar (dental). D.
Trajetória basilar.
Fig.: Linhas de resistência do

segmento fixo da face. A.
Viga zigomática. B. Pilar
zigomático. C. Pilar canino. D.
Arco infraorbital.

ATENDIMENTO NO TRAUMA DE FACE
Lembra do ATLS discutido no primeiro capítulo? Então, o protocolo ATLS é

categorizado como Avaliação Primária. Após o paciente ser estabilizado pelo
A-B-C-D-E, ele é assistido pela Avaliação Secundária. A avaliação
bucomaxilofacial faz parte da Avaliação Secundária.
Nesta etapa realizamos anamnese através do protocolo A-M-P-L-A, exame

físico, exames complementares, solicitação de interconsulta.
Obs.: A-M-P-L-A
• Alergias?
• Medicamento de uso habitual?
• Passado médico? Comorbidades? Gravidez?
• Líquidos e alimentos ingeridos recentemente?
• Ambientes e eventos relacionados ao trauma: Qual etiologia (acidente
motociclístico, automobilístico, acidente desportivo, agressão física, queda
de própria altura, queda de nível)? Síncope ou êmese pós trauma (se sim,
solicitar interconsulta com neurologia)? Lesão em tecido mole (perguntar
se o paciente tomou vacina antitetânica?).
TRAUMA DE FACE
As fraturas buco-maxilo-faciais podem ser classificadas de acordo com o tipo

de agente etiológico, sua ação, quanto ao traço de fratura, amplitude,
anatomia da região e modalidade terapêutica a ser empregada.
Neste caderno, abordaremos sobre os principais aspectos do diagnóstico de:

• Lesões em tecido mole
• Traumatismo alvéolo-dentário
• Fraturas mandibulares
• Fraturas condilares
• Fraturas nasais
• Fraturas do complexo zigomático
• Fratura orbital
• Fraturas palatais
• Fraturas terço superior da face
TRAUMA EM TECIDO MOLE
TIPOS DE DANOS:
Abrasões: forças de cisalhamento que removem uma camada superficial da pele.
Deve atentar-se a presença de corpo estranho embutido. A presença de cicatriz
depende se a laceração estende-se significativamente na camada dérmica
reticular.
Contusões (PROVA!): trauma fechado que levam à formação de edema e
hematoma. Hematomas grandes devem ser drenados para prevenir mudanças
pigmentares permanentes.
Perfurações: ferimento por alfinete, agulha, prego, chave de fenda.
Lacerações: danos cortantes/perfurantes do tecido mole. Podem ter margem
bem definida, irregular, contusa ou lacerada. Fechamento é feito em camadas.
Quando as bordas estão laceradas, elas devem ser incisadas de forma
conservadora. Eliminação do espaço morto é importante.
Lesões avulsivas: perda de segmentos do tecido mole. Quando fechamento
primário não é possível retalhos locais ou cicatrização por segunda intenção com
tratamento do tecido é indicado. Se for muito grande usa enxerto de pele ou
transferência tecidual livre.
Mordidas humanas e de Animais: envolve abundante irrigação, debridamento e
fechamento primário meticuloso, sendo importantes para reduzir infecção. Amox
+ clavulanato é usada para profilaxia atb. A profilaxia anti-rábica é importante.
Ferimentos por Arma de Fogo (PROVA! Sinônimo: pérfuro-contuso): avaliar
fraturas faciais associadas. Avaliar as feridas de entrada e saída, esta última
produz destruição acentuada com debridamento acurado necessário. Retalhops
regionais são uteis para tratar.
OBS - Cuidados pós-operatórios: monitorar a ferida para determinar necessidade

de intervenção para minimizar problema da cicatrização. Ferida limpa e sem
crosta epiteliza mais rápido. Evitar sol na feridadurante 6 meses para evitar
hiperpigmentação.
Mordedura
MORDEDURA HUMANA: As lesões de mordeduras humanas são infectadas com

frequência (10 a 15% dos casos). Os microorganismos isolados mais comuns
incluem streptococcos viridans, S. aureus, Eikenella corrodens (que é
particularmente comum em lesões severas) e Haemophilus influenzae. As
espécies anaeróbicas, incluindo as espécies de Fusobacterium nucleatum e
Prevotella, Porphyromonas e Peptostreptococcus, são isoladas de 50% das
infecções de feridas causadas por humanos e muitos destes isolados produzem
beta-Iactamases. A flora de pacientes hospitalizados e imunosuprimidos pode
ainda incluir enterobactérias. Existem relatos de transmissão por mordeduras
humanas de hepatite A, hepatite B, a hepatite C, a infecção pelo vírus do herpes
simples, a sífilis, a tuberculose, actinomicose e tétano, ainda é possível
transmitir HIV através de mordeduras humanas, embora este evento seja
bastante improvável.
MORDEDURA ANIMAL: A Pasteurella multicida, um componente normal da

narina oral felina, é um pequeno bacilo gram-negativo implicado na maioria de
infecções de feridas por mordida de gato. As espécies de bactérias associadas
às mordeduras dos cães são comumente: Staphylococcus sp, Streptococcus sp,
Eikenella corrodens, Pasteurella multocida, Proteus sp, Klebsiella sp, Haemophilus
sp, Enterobacter sp, Capnocytophaga canimorsus eBacteroides sp.
TRATAMENTO
O risco da infecção está associado a: Localização; Tipo da lesão; Fatores do

hospedeiro; Tempo do ferimento.
Antibioticoterapia: Pode ser indicado o uso de Amoxicilina + Clavulonato, caso o

paciente seja alérgico pode ser feito o uso de Eritromicina.
Profilaxia tetânica (indicada em todos os ferimentos de tecido mole, caso o

paciente não esteja com vacina em dia) + anti-rábica (mordedura animal).
Lesão Nervosa (Prova!)
É interessante saber a diferença entre neuropraxia, axonotmese e neurotmese!

GERALMENTE OCORRE EM TRAUMA CONTUSO:
1. Neuropraxia: é a menos grave.
• Contusão de um nervo na qual a continuidade da bainha epineural e axônios é
mantida.
• A recuperação é espontânea em dias ou semanas.
2. Axonotmese:
• Quando há perda da continuidade dos axônios mas não há da bainha
epineural.
• Regeneração de 2-6 meses.
GERALMENTE EM RUPTURAS POR FACA OU PROJÉTIL DE ARMA DE FOGO (PAF):

3. Neurotmese:
• Perda completa da continuidade do nervo.
TRAUMA DENTO-ALVEOLAR
O reestabelecimento da oclusão é essencial para o tratamento de fraturas

dentoalveolares.
Etiologia e Incidência: pacientes pediátricos a maior causa é queda,
correspondendo a 5% das fraturas faciais. 2:1 para homens. 1/3 é devido à
acidentes esportivos. Abuso infantil com agressão física tem uma significativa
incidência. Em adultos os danos são causados por esporte, colisão de carro,
iatrogenias e agressões. A maioria dos danos orofaciais são resultado de violência
intencional. Outro grupo que esta exposto à trauma dentoalveolar são os que
tem desorden mental, convulsiva e anormalidade maxilofacial congênita.
Nos traumas diretos, os incisivos da maxila são os mais afetados, principalmente
Classe II divisão 1. Na dentição primária a maioria dos traumas é por luxação, já
na permanente a fratura de coroa e raiz é a mais comum.
História e Exame Físico: obter dados do incidente, oclusão, perda de consciência,
natureza do incidente. Avaliar potencial de comprometimento da via aérea,
déficit neurossensorial. Avaliar possibilidade de danos fechados, como fratura de
base e hematomas epidurais. Sinais de perda de consciência com intervalos de
lucidez exige exames de imagem. Casos de avulsão de dentes, fragmentos de
dente, suspeirar de aspiração – brônquio principal direito é o local mais comum
que fica alojado.
Exame Maxilofacial: realizar fotos pré-operatória. Examinar tecido mole, maxila,
mandíbula e osso alveolar, dentes e testes de vitalidade/percussão. Considerar
imunização anti-tetanica. Realizar sempre RX antes da manipulação intra-oral.
O mecanismo do trauma alerta o cirurgião da possibilidade de dano à tecido
duro. O sucesso do tratamento do trauma dentoalveolar depende do tempo. Em
casos de crianças/mulheres/idosos se o ferimento não correlaciona com a
história suspeitar de agressão.
Lacerações na mucosa jugal pode indicar dano ao ducto de Stensen. Inspecionar
se não houve penetração de algum fragmento nos tecidos moles.
Examinar a presença de mobilidade grosseira ou sangramento pericoronário do
dente envolvido, que indica fratura de mandíbula, assim como equimose
sublingual. Mobilidade completa de coroa pode indicar fratura coronoradicular.
Checar a oclusão e estar atento à deslocamentos, intrusão ou luxação. Na
percussão, um som surdo pode indicar luxação ou fratura alveolar, significando
que os dentes não estão em contato adequado com as estruturas ósseas. O som
do dente normal é metálico sólido.
Quando o ápice não esta completamente desenvolviedo as chances de reparo,
revascularização pulpar são maiores.
Exame Radiográfico: periapical, oclusal e panorâmica são essenciais. Radiografias
torácicas são uteis para avaliar se houve aspiração de corpo estranho.
CLASSIFICAÇÃO DOS TRAUMATISMOS DENTOALVEOLARES

• Tecidos Dentinários e Polpa: infração coronária, fratura coronária, fratura
coronária com exposição pulpar, fratura coronorradicular e fratura radicular.
• Danos aos tecidos periodontais: concussão (sensibilidade à percussão mas
sem mobilidade/deslocamento), subluxações (tem mobilidade mas sem
deslocamento) e Luxação (lateral, intrusiva e extrusiva – desloca sem fraturar
alvéolo).
• Danos ao osso de suporte: cominuição alveolar, fratura de 1 parede do
alvéolo, fratura do processo alveolar em bloco e fratura envolvendo o corpo
principal da mandíbula/maxila.
• Mucosa: abrasão, contusão e laceração.
CLASSIFICAÇÃO DOS DANOS:

• Concussão: danos mínimos apenas, sem mobilidade e sangramento, tem
sensibilidade à percussão. Tira o dente de oclusão e proserva.
• Deslocamentos (luxação): os incisivos maxilares são os mais afetados. Na
dentição permanente tem maior risco de fratura dental.
• Subluxação: os danos às estruturas de suporte ocasiona um afrouxamento
anormal, mas sem deslocamento. Ocorre presença de sangramento no sulco
gengival e tem sensibilidade à percussão. Trata igual concussão e se tiver
muita mobilidade faz contenção rígida e acompanha por 8 semanas. 25% dos
casos resulta em necrose pulpar.
• Luxação Intrusiva: deslocamento para dentro do osso alveolar com possível
cominuição ou fratura. Apresenta som metálico à percussão. É o trauma mais
severo dos danos por luxação. 96% de chance de necrose pulpar e 52% de
reabsorção inflamatória.
• Luxação Extrusiva: deslocamento do dente para fora do alvéolo com ruptura
do feixe vasculonervoso e ligamento periodontal, com sangramento
marginal. 64% de chance de necrose pulpar. Reposiciona o dente no alvéolo
e faz contenção rígida por 3 semanas.
• Luxações Laterais: quando há deslocamento do dente para diversas
direções, sendo a lingual a mais frequente. As fraturas do alvéolo são
lineares ou cominutivas. A presença de lacerações dos tecidos moles é
comum. Primeiro reestabelece a posição do dente na oclusão antes do
trauma. Em caso de expansão óssea pode regularizar com leve pressão
digital. Faz contenção não-rígida por 8 semanas. Quando mais de 48 horas
se passam, deve-se considerar o reposicionamento espontâneo ou
ortodôntico. Pode haver tecido de granulação no sulco gengival devido à
perda de inserção óssea por reabsorção.
• Avulsões: é o pior dos traumas dentoalveolares, onde o dente foi
totalmente desalojado do alvéolo. Ocorre normalmente em incisivo maxilar
principalmente em processo de erupção devido à instabilidade do ligamento
periodontal. O tratamento é dependente do reestabelecimento da fisiologia
celular das fibras periodontais que permanecem aderidas à superfície
radicular. O sucesso depende do tempo e de como o dente avulsionado foi
mantido/armazenado. O armazenamento na saliva, leite ou soro é aceitável
mas os melhores são a solução de Hank ou Viaspan.
Dentes com higiene pobre, doença periodontal, carie extensão e abcesso não
devem ser reimplantados. O dente saudável deve ser reimplantado dentro de 2
horas pois as células do ligamento periodontal tornam- se irreversivelmente
necróticas após esse empo. Dente com ápice aberto tem melhor prognóstico,
coloca em solução de hank, depois em doxiciclina, reimplante e faz contenção.
Se o dente já esta desenvolvido, coloca na solução de hank por 30 min,
reimplanta e estabiliza por 10 dias, depois trata o canal. Se passar mais de 2
horas, limpa o dente com hipoclorito de sódio, trata o canal fora da boca, coloca
5 min no aido cítrico e depois em fluoreto estanhoso, coloca na doxiciclina,
reimplanta e faz contenção por 10 dias. A contenção faz com resina, e
raramente com barra de Erich.
Quando ocorre necrose pulpar ou do ligamento periodontal ocorre reabsorção
infamatória ou por substituição, respectivamente.
TRATAMENTO
TRATAMENTO DOS DANOS AO TECIDO DURO E POLPA

Fratura de esmalte é regularizar bordas e restaurar. Em fratura coronária sem
envolver a polpa com luxação concomitante tem mais chance de haver
complicação pulpar devido à alteração do suprimento sanguíneo – sela os túbulos
dentinários e restaura. Em fratura coronária que envolve a polpa o prognóstico
depende do tempo decorrido, tamanho e vitalidade da polpa, quando dente
imaturo faz de tudo para preservar a polpa, já quando está desenvolvido trata o
canal.
Em fratura coronorradicular que esteja longitudinal ou o fragmento tenha 1/3 da
raiz a exodontia é indicada. As fraturas radiculares isoladas ocorrem
normalmente no ápice ou terço médio, são normalmente anguladas para
diagonal – exames no momento do trauma podem não mostrar a fratura,
aparecendo somente 1 ou 2 semanas após. Quando não tem mobilidade, não faz
contenção rígida, e se faz é por 12 semanas.
TRATAMENTO DOS DANOS AOS TECIDOS PERIODONTAIS

Aparece normalmente no RX como um estreitamento ou perda do espaço
periodontal. Causam algum grau de reabsorção.
As reabsorções radiculares são na superfície radicular (externa) ou no canal
radicular (interna).
A externa ocorre mais em traumas intrusivos e menos em danos subluxativos. A
reabsorção na superfície é uma resposta ao dano localizado ao ligamento
periodontal. A reabsorção por substituição (anquilose) é uma fusão indistinguível
entre osso e raiz, a substancia radicular é substituída por osso, no rx aparece
como perda do espaço periodontal. A reabsorção inflamatória são devido à
respostas da presença de tecido pulpar necrótico.
A interna é menos frequente. As rabsorções externas vestibular/lingual podem
confundir – técnica de Clark. Pode ser por substituição que o tecido pulpar é
substituído por osso trabecular ou pode ser reabsorção inflamatória é devido à
infiltração de bactérias e causa aumento irregular da câmara pulpar.
Obs.: Luxação intrusiva - Se o dente não esta completamente desenvolvido pode
tentar deixar ele reerupicionar, caso não ocorra pode fazer com tratamento
ortodôntico. Se já estiver desenvolvido reposiciona o dente e faz contenção nâo-rígida.
O uso de CaOH é indicado para retardar a reabsorção por substituição ou inflamatória.
Considerações
TRATAMENTO DE FRATURAS DO PROCESSO ALVEOLAR

As fraturas geralmente ocorrem em região de incisivo e pré-molar. O tratamento
envolve a redução e contenção dos fragmentos, podendo ser aberta ou fechada.
Pressão digital e estabilização costumam ser suficientes, devendo permanecer
por 4 semanas. Caso haja deslocamento grosseiro ou a impossibilidade de
reduzir os fragmentos, utiliza técnica aberta, podendo estabilizar os segmentos
com fios transósseos. Quando tem fratura concomitante de maxila ou
mandíbula, um BMM ou fixação aberta mais invasiva esta indicado.
TRATAMENTO DOS TRAUMAS À GENGIVA E MUCOSA ALVEOLAR: o objetivo é
reestabelecer o cobrimento do tecido ósseo com tecido vital. As abrasões devem
ser corretamente limpas e irrigadas com soro e remover corpos estranhos. A
laceração é a mais comum e pode envolver um defeito ósseo subjacente, o
tratamento é limpeza e reaproximação das bordas. Considerar profilaxia ATB.
TRATAMENTO DOS TRAUMAS DENTOALVEOLARES PEDIÁTRICOS: o manejo
pode ser difícil, então considerar contenção/sedação. Em casos de intrusão é
provável algum comprometimento do germe permanente, como uma
interferência na odontogênese – descoloração ou hipoplasia de esmalte.
QUESTÃO – PROVA RESIDÊNCIA CTBMF UFAL 2014

O tratamento das fraturas radiculares que ocorrem nos terços médio e apical
com mobilidade consiste dá a posição dos segmentos fraturados com contenção
rígida por ________ semanas. Já nas fraturas do processo alveolar o tratamento
estabilização dos fragmentos envolvidos e fixação rígida a fixação rígida deve
permanecer por aproximadamente _______ semanas, se a técnica fechada for
utilizada.
Resposta: 12 semanas / 4 semanas.
(PROVA, CAVEIRAS!!!) As fraturas horizontais que ocorrem entre os terços
médio e apical da raiz tem bom prognóstico caso a unidade dentária seja
imobilizada por um período de 12 semanas. As fraturas do segmento alveolar,
como nas demais fraturas ósseas, um período de imobilização de 4 semanas é
indicado. Caso houvesse luxação extrusiva, a imobilização semirrígida seria de 2 a
3 semanas. Nas avulsões, a imobilização semirrígida é realizada de 7 a 10 dias
FRATURA DE MANDÍBULA
As fraturas de mandíbula estão entre as mais frequentes fraturas dos ossos da

face. As características das fraturas dependem do mecanismo da lesão, idade,
presença de dentes e propriedades do agente causador. Instabilidade óssea, má
oclusão, lacerações na gengiva e hematoma são características comuns. Os
objetivos do tratamento é restaurar a função e oclusão, união dos segmentos e
estabilização e impedir a infecção do sítio.
CLASSIFICAÇÃO DAS FRATURAS DE MANDÍBULA:

1. Simples ou fechada: uma fratura que não produz uma ferida aberta em
contato com o ambiente externo, seja através da pele, mucosa ou
ligamento periodontal.
2. Composta ou aberta: uma fratura na qual uma ferida externa, envolvendo a
pele, mucosa ou ligamento periodontal, se comunica com a quebra no
osso.
3. Cominutiva: uma fratura na qual o osso é estilhaçado ou esmagado.
4. Galho verde: uma fratura em que uma cortical óssea está quebrada e a
outra cortical óssea, dobrada.
5. Patológica: uma fratura que ocorre a partir de lesão leve, em razão de
doença óssea preexistente.
6. Múltiplas: uma variedade na qual existem duas ou mais linhas de fratura no
mesmo osso, que não se comunicam uma com a outra.
7. Impactada: uma fratura na qual um fragmento é firmemente levado a
outro.
8. Atrófica: uma fratura espontânea resultante da atrofia do osso, tal como
em mandíbulas edêntulas.
9. Indireta: uma fratura em um ponto distante do local do ferimento.
10. Complicada ou complexa: uma fratura na qual há lesão considerável do
tecido mole adjacente, ou partes adjacentes; podendo ser simples ou
composta.
Fraturas mandibulares também são classificadas pelas áreas anatômicas
envolvidas:
1. Medianas: fraturas entre incisivos centrais.
2. Parassinfisárias: fraturas que ocorrem dentro da área da sínfise.
3. Sínfise: delimitada por linhas verticais distais a dentes caninos.
4. Corpo: a partir da sínfise distal a uma linha coincidente com o rebordo
alveolar do músculo masseter (geralmente incluindo o terceiro molar).
5. Ângulo: região triangular limitada pela borda anterior do músculo masseter à
inserção posterossuperior do músculo masseter (geralmente distal ao
terceiro molar).
6. Ramos: delimitada pelo aspecto superior do ângulo a duas linhas formando
um ápice na chanfradura sigmoide.
7. Processo condilar: área do processo condilar superior à região do ramo.
8. Processo coronoide: inclui o processo coronoide da mandíbula superior à
região do ramo.
9. Processo alveolar: a região que normalmente contém dentes.
Uma classificação importante do ângulo mandibular e de fraturas do corpo se

relaciona à direção da linha de fratura e ao efeito da ação do músculo no
fragmento de fratura. Fraturas de ângulo podem ser classificadas como:
• Verticalmente favoráveis ou desfavoráveis;
• Horizontalmente favoráveis ou desfavoráveis.

Fonte: Traumatologia Bucomaxilofacial, FONSECA 2014.
CLASSIFICAÇÃO DAS FRATURAS CONDILARES:
A. Fratura da parte superior ou do pescoço condilar.
B. Fratura baixa ou da subcondilar.
C. Fratura intracapsular.
Fonte: Traumatologia Bucomaxilofacial, Manganello.
DIAGNÓSTICO DAS FRATURAS MANDIBULARES (PROVA!):

• Fratura de corpo: equimose sublingual, sialorreia/ptialismo, degrau oclusal,
distopia oclusal, interferências oclusais, deformidade facial, edema
submandibular, crepitação óssea, mobilidade atípica à manipulação
mandibular, parestesia do lábio inferior (acometimento do nervo mentual).
• Fratura de ramo: edema na região parotídea e massetérica.
• Fratura de ângulo: degrau oclusal, edema ou equimose intra e extraoral,
possível parestesia.
• Fratura condilar: próxima página.
QUESTÃO (HOSPITAL REGIONAL DE ARARANGÁ – 2013)

O coto da porção anterior na fratura Gag-Bite é deslocado para posterior,
caracterizando em uma emergência por obstrução de vias aéreas. Os fragmentos
ósseos situados na porção anterior da mandíbula podem ser deslocados para
baixo e medialmente pelo seguinte músculo:
A) Supra-hióideo
B) Digástrico
C) Pterigoideo medial
D) Milo-hióideo
Resp.: E.
FRATURAS CONDILARES
• Por conta da dissipação das forças, é comum em fraturas de sínfise e

parassínfise também ter fratura de côndilo contralateral.
• Não há equimose evidente pelo excesso de tecido mole.
• Pode haver otorragia devido ao rompimento da parede anterior do meato
auditivo externo.
• Se o côndilo for deslocado para dentro da fossa craniana articular, além de
otorragia também será observado otorreia.
• Na palpação intra-articular nota-se creptações e estalidos.
• Fraturas bilaterais de côndilo: mordida aberta anterior devido ao
encurtamento do ramo; oclusão apenas em molares.
Fratura intracapsular:
• Desvio da mandíbula para o lado afetado durante a abertura bucal
(Prova!).
• Edema pré-auricular
Fratura subcondilar:
• Desvio da mandíbula para o lado afetado durante a abertura bucal.
• Aumento da dimensão vertical da face
Indicações para Redução Aberta

• Indicações absolutas: Deslocamento condilar para a fossa craniana média;
Invasão por corpo estranho; Deslocamento extracapsular lateral do côndilo;
Maloclusão não passível de redução fechada (p. ex., redução funcional da
altura do ramo).
• Forte evidência para redução aberta: Fraturas condilares bilaterais;
Deslocamento condilar grosseiro > 45 graus (severamente deslocado);
Redução anatômica da altura do ramo ≥ 2 mm; Fratura condilar com uma
base instável (associada a fraturas do terço médio da face); Oclusão instável
(p. ex., doença periodontal, menos de três dentes por quadrante); Fratura
condilar na qual a fisioterapia adequada é impossível
• Evidência mista para redução aberta: Deslocamento condilar moderado (10
a 45 graus)
Quando tratar com redução fechada: Fraturas não deslocadas ou incompletas;
Fraturas intracapsulares isoladas; Fraturas condilares em crianças (com exceção
das indicações absolutas); Oclusão reproduzível sem deslocamento posterior ou
com deslocamento que retorne a linha média na liberação de força posterior;
Doença médica ou lesão que inibe a capacidade de receber anestesia geral
prolongada.
FRATURAS DO TERÇO
MÉDIO DA FACE
Sistema de Classificação Le Fort (PROVA!)
• Le Fort Nivel I: Parede lateral do seio, parede lateral nasaal e terço inferior
do septo e se separam nas placas pterigódideas. Mobiliza o osso palatino,
base alveolar maxilar, terço inferior do septo e placas pterigoideas.
• Le Fort Nivel II: maioria dos ossos nasais, ossos da maxila, palatino, 2/3
inferiores do septo, dento alveolar e placas pterigoideas. Possui forma
piramidal. Os segmentos abaixo da fratura podem estar intacto, mas
frequentemente estão cominutados. A linha se estende desde a parte
inferior da sutura nasofrontal, ossos nasais, sutura zigomático-maxilar e
terço médio inferior orbital.
• Le Fort Nivel III: ossos nasais, zigomas, maxila, palatino e placas
pterigoideas. Separam a face ao longo da base do crânio. A linha estende a
sutura nasofrontal ao longo da parede medial da oribita pela fissura orbital
superior, passando pela fissura inferior e indo sobre a sutura zigomático-
frontal, separando também a sutura zigomático-temporal ao longo do osso
esfenoide separando as placas pterigoideas. O septo se separa no nível da
placa cribiforme do etmoide. Geralmente está associada a fraturas NOE ou
outras fraturas associadas.
• Le Fort Nivel I: edema palatal, alteração na oclusão, deslocamento maxilar.
Obs.: Músculos pterigoideos medial e lateral podem deslocar posterior e
inferiormente.
• Le Fort Nivel II: sinal de guaxinim (equimose periorbital), epistaxe,
hipoestesia do nervo infraorbital (NIO), mordida aberta anterior.
Obs.: A mordida aberta anterior é causada pelo tracionamento dos músculos
pterigoideo lateral e medial.
• Le Fort Nivel III: face com formato de prato, mobilidade zigomaticoalveolar,
vazamento de LCR (liquorreia), equimose periorbital, telecanto traumático,
epífora (lacrimejamento). | Complicações: hipoestesia do NIO, dacriocistite,
enoftalmia, distopia ocular, diplopia, entrópio, ectrópio.
CONSIDERAÇÕES SOBRE FRATURAS DE MAXILA

• Os músculos pterigoides interno e externo, em conjunto, têm sido
responsabilizados pela tração posterior e inferior nas fraturas da maxila. No
entanto, ao contrário da mandíbula, o terço médio da face está mais sujeito
ao deslocamento causado pelo trauma do que ao tracionamento muscular.
• O fornecimento de sangue para a maxila é feito pelas artérias maxilares
internas, que, em conjunto com as artérias alveolares superior e posterior,
fornecem suprimento vascular aos palatos duro e mole. Anteriormente, a
artéria nasopalatina atinge o forame incisivo e supre o mucoperiósteo
anterior do palato.
• O fornecimento neurosensorial é feito através da segunda divisão do nervo
trigêmeo, que sai do forame infraorbital e supre as regiões nasal lateral,
superior, labial, palpebrais e regiões inferiores, bem como as mucosas
labiais e os dentes anteriores.
• A avaliação inicial do terço médio da face gravemente lesionado pode ser
uma experiência intimidante. Cuidados de emergência devem ser
imediatamente iniciados, aplicando-se os princípios de Suporte Avaçado à
Vida em Trauma (ATLS).
FRATURAS NASAIS
• As fraturas nasais podem ser isoladas ou combinadas com outras fraturas do
terço médio da face ou base de crânio. A depender da fonte que você
estude, a fratura nasal é a fratura mais frequente dos ossos da face. Em
segundo lugar, estão as fraturas do complexo zigomático.
• Função do nariz: Respiração normal; Umidificação; Produção da fala;
Sensações associadas ao olfato; Estética.
• Ossos nasais: são ossos pares e juntam-se na linha média. Articulam-se:
Superiormente: Osso frontal; Lateralmente: Maxila; Basalmente: Septo;
Inferiormente: Vômer.
• Inervação:
Inervação da pele nasal: N. nasal dorsal; N. nasais externos; R. N. etmoidal
anterior e oftálmico.
Inervação intranasal (Septo + Paredes laterais): N. esfenopalatino; N. etmoidal
anterior; N. etmoidal posterior;
Inervação do assoalho: N. nasopalatino; N. Palatino maior.
• Vascularização (PROVA, CAVEIRAS!):
Plexo de Kiesselbach - é uma anastomose integral de cinco ramos que
convergem para o quadrante anterior e inferior do septo nasal (sobre a
cartilagem septal). Formado por 4 artérias: esfenopalatina, palatina maior,
etmoidal anterior e posterior, labial superior.
DIAGNÓSTICO
• Escoriações, lacerações, ferimentos
• Rinorragia / epistaxe
• Rinorreia
• Desvio ou afundamento do triângulo nasal
• Equimose periorbital
• Hiposfagma
• Rinoescoliose
• Creptação óssea
• Enfisema subcutâneo
• Edema no local de impacto
https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/fraturas-do-nariz
TRATAMENTO DAS FRATURAS NASAIS
• Período recomendado para reconstrução: uma semana após a ocorrência da
lesão, para deixar o inchaço diminuir. O tratamento sendo realizado logo
facilita o processo de cicatrização.
• Geralmente o tratamento é por redução fechada, mas se houver obstrução
significativa deve-se optar por redução aberta.
• O tamponamento com gaze pode estar embebido com pomada
antibacteriana. O tamponamento pode auxiliar no controle da hemorragia,
estabilizar ossos nasais cominuidos, prevenir formação de hematoma de
septo e evitar colapso interno dos fragmentos ósseos. Remover o tampão
após 1-3 dias do pós-operatório.
• Algumas vezes, o tamponamento nasal posterior pode ser necessário para
controlar o sangramento temporariamente. O tampão nasal posterior pode
consistir em três cotonoides introduzidos por via oral na nasofaringe através
de um cateter de borracha que é passado por via nasal e restabelecido na
orofaringe. Alternativamente, um tampão nasal posterior pode ser
rapidamente estabelecido da seguinte maneira: cateter de Foley introduzido
por via nasal e inflado para vedação adequada após passar pela válvula
velofaríngea; ou um dos vários dispositivos comercialmente disponíveis que
apresentam balões disponíveis para inflar nas diversas áreas do nariz. O
sangramento pode, então, ser tratado no centro cirúrgico com
eletrocautério ou demais medidas locais. Raramente, manobras cirúrgicas
prolongadas para controle do sangramento ou técnicas de radiologia
intervencionista podem ser necessárias para o sangramento abundante.
Avaliação adequada para o potencial de discrasia sanguínea deve ser
realizada naqueles pacientes que apresentam sangramento incomum.
FRATURAS DO COMPLEXO
ZIGOMÁTICO
• Sinônimos: complexo zigomatomaxilar; malar ou trimalar; complexo orbito-

zigomático; fraturas tripoidais.
• Depois da fratura nasal, é a mais frequente.
• O pilar zigomático é a principal estrutura do terço médio lateral da face.
• Projeção lateral da face (maçã do rosto).
• Zigoma forma a parede supero-lateral do seio maxilar.
• Dá origem ao músculo masseter.
• Se ligue: ele é um osso forte e robusto, raramente veremos fratura do osso
zigomático propriamente dito, é mais comum fraturar os processos
(suturas/articulações).
• Se articula com: temporal, frontal, maxila, esfenoide.
DIAGNÓSTICO (PROVA!)
• Equimose e Edema Periorbital: Edema e sangramento no tecido conjuntivo
frouxo das pálpebras e áreas periorbitais constituem o sinal mais comum
seguindo a fratura da borda orbital. Edema massivo, muitas vezes, pode estar
presente e é mais drástico no tecido periorbital, onde as pálpebras podem
estar edemaciadas. A equimose pode estar na pálpebra inferior e na área
infraorbital ou em torno da borda orbital inteira.
• Aplainamento da Proeminência Malar: Um sinal característico e marcante da
lesão zigomática é o aplainamento da proeminência malar. Achado
especialmente comum em lesões do CZM, especialmente naqueles em que
ocorrem diástase da sutura zigomatofrontal e rotação medial e/ou
fragmentação do zigomático. Se o edema estiver presente, o achatamento
pode ser de difícil percepção logo após a lesão; no entanto, pode-se
geralmente avaliar melhor este sinal pressionando os dedos nos tecidos moles
das áreas zigomáticas e comparando um lado com o outro a partir de uma
vista superior do paciente.
• Aplainamento sobre o Arco Zigomático: A impacção ou perda de projeção
geralmente acompanha fraturas do arco zigomático. A comparação visual e
digital com o lado oposto é extremamente útil para a detecção de depressões
do arco zigomático.
• Dor: Dor intensa normalmente não é uma característica de lesões zigomáticas,
a menos que o segmento fraturado esteja móvel. Pacientes, no entanto,
queixam-se de desconforto associado ao hematoma. O exame de palpação
dos locais fraturados também provoca uma resposta álgica.
• Equimose do Sulco Vestibular Maxilar: Um importante sinal de fratura
zigomática ou maxilar é a equimose do sulco vestibular maxilar. A equimose
pode ocorrer mesmo com uma pequena fratura da maxila anterior ou lateral e
deve ser procurada em pacientes com suspeita de fraturas zigomáticas.
• Deformidade no Pilar Zigomático da Maxila e/ou margem infraorbital.
• Trismo: Esta condição ocorre com uma incidência ainda maior em fraturas
isoladas do arco zigomático. A razão citada para este trismo pós-fratura é o
bloqueio na translação do processo coronoide da mandíbula abaixo dos
fragmentos zigomáticos deslocados.
• Hipoestesia do nervo infraorbital: A parestesia do nervo infraorbital é mais
comum em fraturas que estão deslocadas do que aquelas que não estão. É
difícil diferenciar anestesia da sensação alterada do edema tecidual, mas,
conforme o edema regride, a anestesia do nervo infraorbital se torna
aparente. A anestesia infraorbital ocorre quando a fratura através do assoalho
orbital e/ou maxila anterior provoca lesão, secção ou compressão do nervo
infraorbital ao longo do seu ducto ou forame PROVA! Composição
• Creptação/Ensifema subcutâneo. do Arco Zigomático:
• Distopia ocular. Processo temporal do
osso zigomático +
• Diplopia. Processo zigomático
• Enoftalmo. do osso temporal.
PROVA: Diplopia costuma ser frequente em Seleções - Diplopia é o nome dado ao

sintoma de visão embaçada, dupla. A diplopia monocular, ou embaçamento da
visão através de um olho com o outro fechado, exige a atenção imediata de um
oftalmologista, porque geralmente indica um descolamento de cristalino, hifema
ou outra lesão traumática do globo. A diplopia binocular, em que o embaçamento
da visão ocorre apenas quando o paciente olha através de ambos os olhos
simultaneamente, é comum e ocorre em aproximadamente 10%a 40%das lesões
zigomáticas. Diplopia binocular que se desenvolve após trauma pode ser
resultado de encarceramento de tecidos moles (músculos ou periórbita), lesão
neuromuscular, intramuscular ou intraorbital, hematoma ou edema ou uma
mudança na forma orbital, com deslocamento do globo provocando um
desequilíbrio da ação muscular. Enoftalmia e distopia associadas a acentuado
deslocamento do globo podem também causar diplopia.
VEJA MAIS! Teste da ducção forçada:

https://www.youtube.com/watch?v=IYNb7a9q158
FRATURAS DE ÓRBITA
• As fraturas da parede orbital podem resultar em complicações oftálmicas,

tais como diplopia, enoftalmia e diplopia vertical.
Reconstruções insuficientes ou inadequadas podem deixar de corrigir ou até
piorar essas condições. O mesmo nível de cuidado deve ser tomado para
reconstruir as paredes orbitais apropriadamente, como para o rebordo orbital.
• Fraturas da parede orbital podem ser divididas em duas seções: anterior e
posterior. A secção anterior é composta da borda orbital. A secção posterior
é constituída por um teto fino, assoalho e paredes medial e lateral.
• Blow-out (PROVA!): fratura de assoalho ou parede medial em que há
extravasamento de conteúdo orbital para o interior do seio maxilar ou seio
etmoidal.
• Blow-in: fratura em que “caem” conteúdo dentro da cavidade orbital
(geralmente fratura de teto de órbita).
ANATOMIA (PROVA, CAVEIRAS! SE LIGUEMMMM):

• Ossos que compõe a órbita (7): frontal, esfenoide, etmoide, lacrimal,
maxila, zigomático e palatino.
• Músculos extrínsecos do olho: reto superior, reto inferior, reto medial,
oblíquo inferior (nervo oculomotor – N.C. III); oblíquo superior (nervo
troclear – N.C. IV); reto lateral (nervo abducente – N.C. VI)
• Músculos intrínsecos do olho: esfíncter da pupila, ciliar e radial (nervo
oculomotor – N.C. III)
OBS.: Nervo óptico (N.C. II) é aferente, responsável pela visão.
DIAGNÓSTICO (PROVA!)
• Equimose periorbital
• Diplopia PROVA!!!!
NÃO SE ESQUEÇA
• Hiposfagma QUE SINAL É O QUE O
• Ptose palpebral PROFISSIONAL
• Anisocoria OBSERVA E SINTOMA
O QUE O PACIENTE
• Degrau ósseo SENTE!
• Enfisema subcutâneo
• Enoftalmia ou exoftalmia
• Acuidade visual diminuída
• Motilidade ocular preservada ou prejudicada
SÍNDROME DA FISSURA ORBITAL SUPERIOR: O conteúdo da fissura orbital superior
inclui, a partir do ápice para baixo, o nervo lacrimal, o nervo frontal, a veia oftálmica superior, o IV nervo craniano
(NC), a divisão superior do IIINC, o nervo nasomaxilar, o VINC, da divisão inferior do IIINC, e a veia
oftálmica.
Os sintomas da síndrome da fissura orbital superior são o resultado da diminuição do seu conteúdo.
Dependendo da localização e grau de envolvimento, eles podem incluir perda de sensibilidade sobre a testa por causa
do envolvimento do ramo frontal do V NC, perda de reflexo da córnea resultante da participação do ramo nasociliar
da primeira divisão do V NC, pupila dilatada fixa, resultante do bloqueio do fornecimento parassimpático realizado via IIINC e sem
oposição do controle simpático da pupila. Várias apresentações de oftalmoplegia externa também podem estar
presentespeloenvolvimentosecundáriodosIII,IVeVIpares cranianos.
O reflexo e acomodação à luz direta podem ser afetados pelo bloqueio do arco eferente
por paralisia do IIINC e perda da raiz parassimpática (motor) do gânglio ciliar através do IIINC. Um edema persistente é
notado por causa da obstrução venosa da veia oftálmica. Proptose também pode ocorrer como resultado direto de
pressão, hemorragia antral e extraconal ou secundária à diminuição do tônus muscular causada pela inervação motora
comprometidadosmúsculos extraoculares.
Os sinais e sintomas clínicos guiam o tratamento. Se houver suspeita de síndrome do compartimento orbital, a
descompressãocirúrgicaéimediatamenteindicada.Issoémaisfacilmenterealizadoporcantotomialaterale cantóliseinferior,
como discutido anteriormente.
A síndrome do ápice orbital é uma síndrome do ápice orbital superior com concomitante lesão do
nervo óptico. Isso é muitas vezes o resultado de uma fratura que se propaga através do ducto óptico, devendo ser
tratadade formasemelhanteàneuropatiaópticatraumática.
FRATURAS NASO-ORBITO-
ETMOIDAIS (NOE)
Uma lesão naso-orbito-etmoidal (NOE) é uma fratura da face média que afeta um
complexo de estruturas envolvendo o osso nasal, processo frontal da maxila, osso
lacrimal, lâmina papirácea, osso etmóide, osso esfenoidal, septo nasal e processo
nasal do osso frontal. A anatomia patológica pertinente inclui as regiões das
cavidades nasal, orbital e craniana. Sua característica mais crítica envolve o
fragmento ósseo central do processo frontal da maxila, sobre o qual se insere o
tendão do canto medial.
• O status do tendão cantal medial, sua inserção óssea e o grau de cominuição do
fragmento central têm sido tradicionalmente usados para classificar a gravidade
da fratura e orientar o manejo. A posição anatômica normal do tendão cantal
medial é responsável pela função, posição e aparência palpebral medial e pela
drenagem lacrimal. Seguindo essa anatomia, Markowitz et al. classificou as
fraturas em tipo 1, tipo 2 e tipo 3:
• Uma fratura do tipo I consiste em um único fragmento ósseo com um tendão

cantal medial intacto. Uma fratura do tipo II é composta por um fragmento ósseo
cominuído com um tendão cantal medial intacto. Por fim, uma fratura do tipo III
demonstra fragmento ósseo comutado com avulsão do tendão cantal medial.
Para lesões bilaterais, classificamos cada padrão de fratura NOE individualmente.
• Entre os sinais e sintomas, é comum a presença de edema e equimose
periorbital, equimose subconjuntival, telecanto traumático, epífora, epistaxe,
rinorreia e anosmia.
• PROVA! Diferença entre telecanto traumático x Hipertelorismo.
(Aumento da distância intercantal x distância entre as órbitas)
EXAMES DE IMAGEM EM TRAUMATOLOGIA
BUCOMAXILOFACIAL
(PROVA!) Qual a melhor incidência para cada tipo de fratura?
FRATURA RADIOGRAFIA
MANDÍBULA Hirtz para mandíbula: região anterior; PA

Face/ PA de mandíbula: menos côndilo;
Lateral Oblíqua: corpo; Panorâmica;
Oclusal; Periapical.
TERÇO MÉDIO Waters; PA de face para seios maxilares;
PA de face; Hirtz.
ARCO ZIGOMÁTICO Hirtz; Sub-mento-vértice.
FRATURAS NASAIS OPN; Waters; PA de face.
ÓRBITA preferência TC.
ATM Schuller; Towne.
CÔNDILO Towne; Schuller.
OBS.: Se necessário, o diagnóstico é fechado

com exame de imagem. Mas, a conduta do
tratamento é clínica. Por exemplo:
• Paciente tem fratura blow-out, sem
comprometimento estético, acuidade
visual referida e motilidade ocular
preservada? Tratamento conservador +
acompanhamento.
• Paciente tem fratura de arco zigomático,
sem comprometimento estético,
abertura de boca satisfatória sem
comprometimento da função, oclusão
estável? Tratamento conservador +
acompanhamento.
ACESSO CIRÚRGICO
O acesso é a incisão e divulsão por planos que fazemos até expor a fratura óssea
para posterior redução e fixação.
É importante que você saiba os princípios da incisão para o acesso, pois as feitas
em áreas não-visíveis como dentro da boca ou atrás da linha de contorno do couro
cabeludo são menos preocupantes esteticamente do que as expostas em face.
• Evitar importantes estruturas neurovasculares;
• Usar tantas incisões quanto necessárias;
• Posicionar a incisão perpendicular à superfície de pele sem pelo;
• Posicionar a incisão em linhas de mínina tensão;
• Procurar outros locais favoráveis quando não puder ser feita dentro das linhas
de mínima tensão.
INCISÕES/ACESSO TIPOS DE ACESSO

Incisões periorbitais - Acesso transcutâneo
- Transconjuntival
- Superciliar Supra-orbital
- Palpebral superior
Acesso coronal - Coronal
Transorais - Acesso vestibular em maxila
(Caldwell Luck)
- Acesso vestibular em
mandíbula
Mandíbula (extraoral) - Submandibular
- Retromandibular
- Ritidectomia
ATM - Pré-auricular
Fonte: Ellis, 2ª edição.
ACESSO CIRÚRGICO
TERÇO INFERIOR DA FACE (MANDÍBULA E CÔNDILO)

• Submandibular;
• Retromandibular;
• Ritidectomia;
• Transmassetérico-Anteroparotídeo;
• Pré-Auricular;
• Intra-oral.
ACESSO SUBMANDIBULAR
• Vantagem: Afasta o ramo e possui maior acesso ao ângulo goniano.
• Desvantagem: Incluem sítio cirúrgico com limitação na exposição do campo (a
incisão é distante da fratura), dificuldade para reduzir os côndilos deslocados
medialmente e fixação de placa e parafuso restrito sem o trocater transfacial.
• Reparos anatômicos: N. mandibular, Artéria facial e Veia facial.
ACESSO RETROMANDIBULAR
• Qualquer fratura grande o suficiente para ser reduzida e estabilizada por RAFI
(Redução Aberta e Fixação Interna).
• Vantagem: Incluem as seguintes: existe uma curta distância entre a incisão e o
local da fratura, permitindo um melhor acesso ao local da fratura e evitando a
necessidade de uso de um trocater transfacial; a cicatriz facial é menos
perceptível do que com uma incisão submandibular; é eficaz em pacientes
com edema e permite acesso para uma osteotomia, se necessário, a fim de
alcançar o côndilo.
• Desvantagem: Cicatriz facial mais perceptível do que se feito com acesso pré-
auricular.
• Reparos anatômicos: N. Facial e Veia Retromandibular.
ACESSO CIRÚRGICO
RITIDECTOMIA
• Mesmo acesso do retromandibular com melhor resposta estética e precisa de
dreno pós-operatório.
TRANSMASSETÉRICO-ANTEROPAROTÍDEO
• Fratura subcondilar alta e baixa do ramo.
• Vantagens: Acesso rápido e direto às fraturas locais para plaqueamento
direto e fixação de parafusos, com excelente exposição e capacidade de
afastar ramo mandibular por causa do acesso ao ângulo goniano, consistindo
no melhor acesso de todas as abordagens.
• Desvantagens: Há uma cicatriz visível, que é mais perceptível do que nas
outras abordagens e há potencial de danos ao nervo facial.
• Reparos Anatômicos: N. Marginal Mandibular e N. Bucal.
ACESSO PRÉ-AURICULAR
• Incluem a fixação com fio de fraturas altas com deslocamento anteromedial
do fragmento proximal.
• Vantagens: Proporciona acesso à porção mais superior da articulação.
• Desvantagens: Não é indicado para a colocação de placa e parafuso de
fixação. Não há acesso ao ângulo da mandíbula para afastar inferiormente o
ramo, porém um clipe colocado transcutaneamente pode ser um substituto
razoável. A exposição limitada do ramo faz com que a osteossíntese e a
colocação da placa sejam extremamente difíceis. Isso resulta em maior
descolamento do segmento proximal, levando a um aumento do risco de
necrose.
• Reparos Anatômicos: Artéria Temporal Superficial, Veia Retromandibular, N.
Facial, N. Auriculotemporal.
ACESSO CIRÚRGICO
TERÇO MÉDIO E SUPERIOR DE FACE
Abordagem Maxilar Vestibular: O acesso maxilar vestibular é um dos acessos

mais úteis para o tratamento aberto de fraturas do CZM. O acesso a toda a
superfície facial do esqueleto do terço médio facial, do arco zigomático ao
rebordo infraorbital, ao processo frontal da maxila pode ser conseguido de uma
forma relativamente segura. Sua maior vantagem é a cicatriz intrabucal. Esta
abordagem também é relativamente rápida e simples, e as complicações são
poucas.
Abordagem Supraorbital da Sobrancelha: Uma abordagem popular usada para

ter acesso ao rebordo orbital lateral é a incisão na sobrancelha. Não há
importantes estruturas neurovasculares em risco quando esta abordagem é
utilizada, e ela proporciona acesso rápido e simples para a área zigomatofrontal.
Pelo fato de a incisão ser feita quase inteiramente dentro dos limites da
sobrancelha, a cicatriz geralmente é imperceptível.
Acesso da Pálpebra Superior: O acesso da pálpebra superior ao rebordo orbital

superolateral também é chamado de blefaroplastia. A incisão corre a ruga da
pálpebra superior e a da supratarsal. Nesta abordagem, uma prega natural da
pele na pálpebra superior é utilizada para se fazer a incisão. A vantagem dessa
abordagem é a cicatriz imperceptível, tornando-se uma das melhores abordagens
para a região do complexo orbital superolateral.
Abordagens da Pálpebra Inferior: Várias abordagens tegumentares para a órbita

através da pele da pálpebra inferior têm sido descritas. Elas diferem no nível em
que a incisão na pele é feita e no plano de dissecção até o rebordo infraorbital. A
incisão subtarsal é um dos métodos mais utilizados para o acesso até o rebordo
infraorbital e assoalho orbital. A incisão subtarsal é feita em uma prega natural
da pele ou abaixo do nível do tarso, cerca de metade da distância entre a
margem do cílio e do rebordo orbital.
ACESSO CIRÚRGICO
Abordagem Transconjuntival:
• A abordagem transconjuntival, também denominada abordagem do fórnice
inferior, foi originalmente descrita por Bourguet em 1928. Duas incisões
transconjuntivais básicas, desde então, foram descritas: as abordagens pré-
septal e retrosseptal, que variam em relação ao septo orbital durante a
dissecção.
• Tenzel e Miller desenvolveram a incisão transconjuntival retrosseptal, e
Tessier elaborou a incisão transconjuntival pré-septal. A abordagem
retrosseptal é mais direta do que a abordagem pré-septal e é mais fácil de
executar. Converse et al. adicionaram uma cantotomia lateral à incisão
retrosseptal transconjuntival para melhor exposição lateral.
• A vantagem da abordagen transconjuntival é que ela produz resultados
cosméticos superiores quando comparada com qualquer outra incisão
utilizada porque a cicatriz está escondida por trás da pálpebra inferior
Abordagem Coronal:
• O acesso coronal, ou bicoronal, alterado para incluir algumas das vantagens
do retalho préauricular na modificação Al-Kayat e Bramley, é uma incisão
extremamente útil para a cirurgia do zigoma e arco. Embora possa aparecer
inicialmente como uma abordagem agressiva para o tratamento de fraturas
do zigomático, oferece excelente acesso às órbitas e ao corpo e arcos
zigomáticos, quase sem complicações.
• É uma incisão extremamente útil se houver cominuição dos rebordos
supraorbital e orbital lateral e do corpo e arco zigomáticos. A cicatriz
produzida estará escondida dentro da linha do cabelo, sendo, portanto,
invisível.
LIVRO INDICADO PARA ESTUDAR ACESSO!!!

Ellis E., Zide M. F. Acessos cirúrgicos ao esqueleto facial. 2º Edição, Editora Santos,
2008.
CONSIDERAÇÕES SOBRE PRINCÍPIOS
BÁSICOS DE CIRURGIA
(QUESTÃO DE PROVA!)
Dê o nome de 4 sinais vitais: Pulso, PA, Temperatura e Frequência respiratória.
CUIDADO! É comum pegadinha sobre sinais (o que o profissional observa) x

sintomas (o que o paciente sente).
• Como necessidade básica para um procedimento cirúrgico há a visibilidade e

um auxílio adequado. Para uma boa visibilidade é preciso que o paciente
possua uma abertura de boca suficiente, para uma exposição cirúrgica
adequada; uma boa iluminação, posicionando a fonte de luz ao campo
cirúrgico quando preciso, ou usar uma fonte de luz acoplada a cabeça; e o
campo cirúrgico livre de fluidos, utilizando um alto volume de sucção.
• Para uma incisão correta tem se alguns princípios, como uma lâmina afiada e
de tamanho ideal, evitando repetidos cortes; um corte firme e contínuo,
diminuindo a quantidade do sangramento e auxiliando na cicatrização; evitar
cortar estruturas vitais, utilizando uma profundidade mínima para definir a
camada de tecido seguinte; empunhar o bisturi em posição perpendicular a
superfície, a fim de dar facilidade na aproximação das bordas da ferida; e,
planejar a incisão para incisar na gengiva inserida e sobre osso saudável,
oferecendo suporte para cicatrização.
• O desenho do retalho cirúrgico é de grande importância para o acesso
cirúrgico ou mover tecidos de um sítio a outro. Com ele vêm também
princípios básicos para evitar complicações:
▪ Para evitar a necrose do retalho é necessário que o ápice de um retalho seja
menor que sua base, e seus lados paralelos ou convergentes da base para o
ápice; sua extensão não deve ser mais que duas vezes a largura da base;
possuir um suprimento sanguíneo axial na sua base; e, a base não deve ser
torcida ou distendida.
▪ Com a finalidade de prevenir a deiscência do retalho, suas bordas devem ser
reaproximadas sobre o osso sadio, não submetendo o retalho a tensão.
▪ Para prevenção da dilaceração do retalho, ele dever ser planejado para não
realizar o procedimento cirúrgico utilizando um retalho de acesso insuficiente.
• A hemostasia é de grande utilidade em uma cirurgia, com sangramento
excessivo o paciente perde a capacidade de carrear oxigênio, promove a
formação de hematomas, que diminuem a vascularização, aumentando a
tensão nas bordas da ferida, além de atuar como meio de cultura para
bactérias desenvolvendo uma infecção. Além da falta de visibilidade que
provoca o sangramento.
• Como auxiliar os mecanismos hemostáticos naturais usa-se gaze
pressionando sobre os vasos sangrantes; uma pinça hemostática; o uso do
calor por meio de corrente elétrica; ligaduras pela sutura; pressão de um
curativo sobre a ferida; e, uso de vasoconstritores (colágeno, trombina e
adrenalina – deve ser colocada 7 minutos antes do início da cirurgia).
• Os pequenos vasos necessitam de 20 a 30 segundos de pressão para
coagulação e os grandes vasos de 5 a 10 minutos de pressão contínua.
O espaço morto (região sem tecido após fechamento da ferida) de uma ferida
deve ser manuseado para não criar hematoma e uma posterior infecção.
• A ferida deve ser suturada por planos, reduzindo assim o espaço morto pós-
operatório; usar um curativo compressivo, unindo os planos pela fibrina,
(leva de 12 a 18 horas); colocar um curativo com um medicamento
antibacteriano dentro do espaço morto e depois removê-lo; usar drenos
isoladamente ou em conjunto com curativos compressivos.
• A descontaminação (redução do número de bactérias) de uma ferida é feita
a partir de uma boa irrigação, no trans e pós-operatório.
• O debridamento (remoção de tecidos traumatizados, necrosados, corpo
estranho, áreas isquêmicas prejudicando a cicatrização) é realizado em casos
de feridas expostas traumaticamente ou tecidos lesados patologicamente.
• A sutura é uma importante etapa para cicatrização de uma ferida. Há dois
tipos de material de sutura, os reabsorvíveis e os não-reabsorvíveis.
PROVA! Saber o número dos fórceps:
OSTEOLOGIA
O crânio é uma estrutura óssea complexa, constituída de 22 ossos, que faz parte do esqueleto
axial. Sua complexidade se justifica por estar relacionado com o encéfalo, com os órgãos dos
sentidos especiais, como o bulbo do olho (visão), a orelha (audição), a língua (gustação) e a
cavidade nasal (olfato), e com os sistemas respiratório e digestório, é dividido didaticamente em
duas regiões, neurocrânio e viscerocrânio.
Neurocrânio :
Corresponde ao terço superior do crânio e recebe esse nome porque aloja o encéfalo. É constituído
de oito ossos que se unem rigidamente: frontal (1), parietais (2), occipital (1), temporais (2),
esfenoide
(1) e etmoide (1).
• Limitações – Anteriormente pela glabela, Posteriormente pela protuberância occipital
externa (calvária).
Fonte/imagens : SOBOTTA, J. Sobotta: atlas de anatomia humana. 19.ed. Rio

de Janeiro: Guanabara Koogan, 1993. v.1.
Osso Frontal :
É um osso ímpar, plano e pneumático, constitui o teto e a margem superior da cavidade orbital. A
parte que constitui o teto denomina-se parte orbital do osso frontal, onde está a fossa da glândula
lacrimal, lateralmente.
• Limitações : Em vista anterior, o osso frontal articula-se com o osso zigomático, através da
sutura frontozigomática, situada na margem lateral da cavidade orbital; com o osso nasal,
através da sutura frontonasal; com a maxila, através da sutura frontomaxilar.
Osso parietal :
É um osso par que se localiza na parte superolateral do crânio.
• Limitações :Na calvária, os ossos parietais se articulam por meio de uma sutura
mediana(sutura sagital), articulam-se com o osso frontal por meio da sutura coronal; com o
osso occipital por meio da sutura lambdoide.
• O ponto de encontro das suturas coronal e sagital denomina-se bregma.
• O ponto de encontro das suturas sagital e lambdoide denomina-se lambda.
Osso temporal :
Esse osso pode ser dividido em partes escamosa, petrosa e timpânica.
A parte escamosa corresponde a parte achatada do osso, que compõe sua porção mais superior, a
parte timpânica delimita uma abertura circular, o meato acústico externo, localizado atrás das
estruturas articulares. Esse meato representa o canal ósseo da orelha externa, a parte petrosa tem
uma forma piramidal e se projeta anteromedialmente para a base e a parte interna do crânio, tendo
como base o processo mastoide, que é uma saliência robusta, de projeção inferior e anterior,
localizada entre a parte timpânica do
temporal e o osso occipital. Dele se originam alguns músculos do pescoço

• Limitações : Externamente, observam-se sua articulação com o osso parietal, por meio da
sutura escamosa e a articulação com o esfenoide, por meio da sutura esfenoescamosa.
Osso Esfenoide :
É um osso ímpar, pneumático. Em seu interior, está o seio esfenoidal; O esfenoide ocupa o
neurocrânio de um lado a outro, podendo ser identificado melhor em uma vista anterior do crânio.
Na vista da parte interna da base do crânio, observa-se a forma que dá o nome ao osso esfenoide,
“forma de morcego”, identificam-se um corpo central e as asas lateralmente. No corpo, localizam-
se divesos acidentes anatômicos .
Osso Etmoide:
Trata-se de um osso ímpar, pneumático, que tem em seu interior vários seios pequenos, os seios
ou células etmoidais, que se comunicam com a cavidade nasal por aberturas nos meatos nasais
médio e superior.
• Limitações : Na vista interna, o osso etmoide encontra-se articulado com o osso frontal, que
o delimita por meio da incisura etmoidal, e com o corpo do esfenoide, posteriormente
Osso Occipital
É perfurado por uma abertura grande e oval, o forame magno, através do qual a cavidade craniana
comunica -se com o canal vertebral. Apresenta duas porções: escamosa e basilar.
• Escamosa - lâmina curvada que se estende posteriormente ao forame occipital.

• Basilar - anterior ao forame occipital e espessa
Fonte/imagens : SOBOTTA, J. Sobotta: atlas de anatomia humana. 19.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1993. v.1.
Fonte/imagens : SOBOTTA, J. Sobotta: atlas de anatomia humana. 19.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1993. v.1
VISCEROCRÂNIO :
O viscerocrânio ou esqueleto da face corresponde aos dois terços inferiores do crânio e recebe o
esse nome porque nele se localizam as aberturas dos sistemas digestório e respiratório. É
constituído de 14 ossos – mandíbula (1), maxilas (2), palatinos (2), zigomáticos (2), lacrimais (2),
nasais (2), conchas nasais inferiores (2) e vômer (1), dos quais apenas a mandíbula possui
mobilidade.
Osso lacrimal :
É um osso par, que se localiza na parede medial da cavidade orbital. Tem uma concavidade que,
ao se juntar com o sulco lacrimal da maxila, forma a fossa do saco lacrimal, que aloja o saco
lacrimal.
Osso nasal :
Osso par, de forma retangular, que se localiza na região da raiz do nariz. Os ossos nasais, com as
maxilas, delimitam a abertura óssea da cavidade nasal, a abertura piriforme.
Concha nasal inferior :

Osso par, localizado na cavidade nasal. É uma lâmina óssea que tem uma concavidade voltada para
baixo, delimitando, dessa forma, o meato nasal inferior, por onde passa ar. Fixa-se na parede
lateral da cavidade nasal, que é constituída pela maxila .
Vômer :
É um osso ímpar, que se localiza na cavidade nasal. Juntamente com a lâmina perpendicular do
etmoide e a cartilagem do septo, constitui o septo nasal. Inferiormente, articula-se com os
ossos do palato). Sua margem posterior constitui o limite mediano das coanas, que são as
aberturas posteriores da cavidade nasal.
Osso palatino :
Osso par, constituído por lâmina horizontal e lâmina perpendicular.
As duas lâminas horizontais articulam-se com os processos palatinos das maxilas por meio da
sutura palatina transversa, constituindo o palato ósseo, ou seja, a parte óssea do palato duro. A
lâmina perpendicular localiza-se medialmente ao processo pterigoide do esfenoide, na parte mais
posterior da cavidade nasal.
Osso zigomático :
O osso zigomático é um osso par, considerado como osso da “maçã do rosto”, por ser mais
saliente na face. Tem os seguintes processos: processo maxilar, que anteroinferiormente articula-
se com a maxila, por meio da sutura zigomaticomaxilar; processo frontal, extremidade que se
articula superiormente com o osso frontal, por meio da sutura frontozigomática; processo
temporal, que se articula com o processo zigomático do osso temporal, constituindo o arco
zigomático.
BASE DO CRÂNIO
A base do crânio forma o soalho da cavidade do crânio. Ela é rica em acidentes anatômicos causados pela
morfologia do encéfalo. É dividida em três depressões denominadas fossas anterior, média e posterior do
crânio.
• A asa menor do esfenóide separa a fossa anterior da média, e a parte petrosa do temporal separa
a fossa média da posterior.
FORAMES DO VISCEROCRÂNIO
Forame/incisura supra-orbital: Vasos e nervos supra-orbitais (V/1 par)
Incisura frontal: Vasos e nervos supratrocleares (V/1 par)
Forame infra-orbital : Vasos e nervos infra-orbitais (V/2 par)
Canal lacrimonasal: Ducto lacrimonasal
Forames etmoidal anterior e posterior: Vasos e nervos etmoidais (V/1
par)
Fissura orbital inferior : Nervo maxilar/infra-orbital (V/2
par)
Artéria infra-orbital : (a. maxilar) N. zigomático (V/2
par)
Forame zigomaticofacial :Vasos e nn. zigomaticofaciais (V/2 par)
Forame zigomaticotemporal :Vasos e nn. zigomaticotemporais (V/2 par)
Forame mentual: Vasos e nn. mentuais (V/3 par)
Forame e canal mandibulares: Vasos e nn. alveolares inferiores (V/3 par)
Forame incisivo : Vasos e nn. nasopalatinos (V/2 par)
Forame palatino maior : Vasos e nn. palatinos maiores (V/2
par)
Forame palatino menor : Vasos e nn. palatinos menores (V/2
par)
Forame esfenopalatino : Vasos e nn. esfenopalatinos (V/2
par)
FORAMES DO NEUROCRÂNIO :
Lâmina crivosa do etmóide : N. olfatório (I par) Canal óptico N. óptico (II par) A. oftálmica
Fissura orbital superior : N. oculomotor (III par) N. troclear (IV par) N. oftálmico (V/1 par) N.
abducente (VI par)
Forame redondo : N. maxilar (V/2 par) forame oval N. mandibular (V/3

par)
Forame espinhoso :A. meníngea média
Forame lácero : Fechado no vivente, porém se relaciona com: A. carótida interna Canal carótico A.
carótida interna forame jugular Veia jugular interna N. glossofaríngeo (IX par) N. vago (X par) N.
acessório (XI par) Meato acústico interno N. facial (VII par) N. vestíbulo-coclear Canal do hipoglosso
N. hipoglosso (XII
par)
Forame magno : Medula espinhal e meninges Aa. vertebrais N. acessório (XI par) — raízes espi-
nhais fissura petrotimpânica N. corda do tímpano (facial — VII par)
Forame estilomastóideo : N. facial (VII par)

MAXILA E MANDÍBULA
Maxila
A maxila é um osso par, pneumático, que constitui a porção mais central do esqueleto da face,
articulando-se com todos os ossos do viscerocrânio, com exceção da mandíbula. Tem osso pouco
denso, ou seja, com maior proporção de parte esponjosa em relação a parte compacta. A maxila
direita se une a maxila esquerda na linha mediana por meio da sutura intermaxilar.
A maxila é constituída de um corpo central e quatro processos:
•Processo frontal, que se projeta superiormente para se articular com o osso frontal, por
meio da sutura frontomaxilar.
•Processo zigomático, que se articula com o processo maxilar do osso zigomático, por meio da
sutura zigomaticomaxilar.
•Processo alveolar, que representa a área onde se localizam os alvéolos dentais, para inserção
das raízes dos dentes superiores. Na base do processo alveolar, na linha mediana, está a
espinha nasal anterior, exatamente na parte mais superior da sutura intermaxilar e mais
inferior da abertura piriforme
•Processo palatino, que se articula com a lâmina horizontal do osso palatino, em ambos os
lados, constituindo o palato ósseo. A articulação dessas peças ósseas na linha mediana se dá
por meio da sutura palatina mediana. A articulação dos processos palatinos das maxilas com
as lâminas horizontais dos palatinos se dá por meio da sutura palatina transversa.
Mandíbula
A mandíbula é um osso ímpar, único do crânio com mobilidade e onde estão alojados os dentes
inferiores. Tem maior densidade óssea que a maxila. Essa estrutura resistente é capaz de
suportar a força dos músculos que nela se inserem: todos os músculos da mastigação, já que é o
único osso passível de movimento; músculos supra-hióideos; músculo da língua. Consiste de
uma
porção horizontal , o corpo, e duas porções perpendiculares, os ramos, que se unem ao corpo
em um ângulo quase reto.
MÚSCULOS DA FACE
Músculos do Couro Cabeludo
• Músculo occipitofrontal
É um músculo plano que se estende desde a protuberância occipital externa e linha superior da
nuca até a pele da região superciliar. É constituído por dois ventres — frontal e occipital —sendo
intercalados por uma aponeurose craniana, denominada gálea aponeurótica.
Ação : O ventre occipital torna tensa a gálea aponeuró-tica, fixando-a, para a ação do ventre frontal.
Quando tensa a gálea, o frontal eleva a pele das sobrancelhas e forma pregas horizontais na pele
da fronte. É considerad o o músculo da atenção.
Origem do ventre Occipital : 2/3 laterais da linha nucal superior do osso occipital e processo
mastóide.
Origem do ventre Frontal : Suas fibras estão unidas com as do prócero, corrugador e orbicular do
olho.
• Músculos Auriculares
São atrofiados e estão dispostos ao redor do pavilhão da orelha, a qual eles movem. São três
músculos: auricular anterior, auricular superior e auricular posterior.
Origem: gálea aponeurótica
Inserção: Na pele da orelha.
Ação — Possuem ação limitada, podendo movimentar a orelha.
Músculos ao Redor dos olhos

• Músculo orbicular do olho
É um músculo plano e elíptico, situado superficialmente sob a pele das pálpebras.Divide-se em
três porções: palpebral, lacrimal e orbital.
Ação — O músculo orbicular do olho protege o olho da luz intensa e de lesões. A parte palpebral
une as pálpebras levemente, a parte orbital faz o fechamento forçado das pálpebras, tracionando a
pele da fronte, das têmporas e da bochecha.
• Músculo corrugador do Supercílio
É um músculo horizontal que se situa profundamente ao orbicular do olho.
Origem: processo frontal da maxila e parte do osso frontal
Inserção: na pele do supercílio.
Ação — Traciona medialmente o supercílio, formando rugas ou pregas verticais entre os
supercílios. Músculos ao Redor do Nariz
• Músculo prócero
É um pequeno músculo localizado na parte superior da raiz do nariz.
Origem: Osso nasal
Inserção: Na pele entre os arcos superciliares.
Ação — Abaixa a parte medial do supercílio, provocando pregas transversais na raiz do nariz,
expressando aspecto ameaçador, agressivo.
• Músculo Nasal
Passa sobre o dorso do nariz para se unir com o contralateral.
Origem : na base do osso alveolar da maxila e das saliências alveolares do incisivo lateral e do
canino.
Suas fibras da parte transversa divergem para cima e medialmente, em direção ao dorso do nariz,
enquanto a parte alar se insere na cartilagem alar.
Ação — A parte alar dilata, e a parte transversa comprime a narina, expressando desprezo e
descontentamento.
• Músculo Abaixador do Septo Nasal
Origem: Depressão óssea, lateral à e m in ê nc ia alve olar d o inc isivo lat e r al
superior Inserção: No septo nasal.
Ação — Abaixa a asa do nariz, diminuindo o diâmetro transverso da narina.
Músculos ao Redor da Boca

• Músculo orbicular da boca
Origem : Parte marginal e Parte labial: laterais do ângulo da boca
Inserção : lábios
Ação- Movimentam os lábios, as asas do nariz, as bochechas e a pele do mento, contribui no ato
de sucção e para a ação de soprar.
• Músculo Bucinador
É o músculo que delimita a cavidade oral lateralmente, “músculo da bochecha”
Origem: Parte inferior do proc. alveolar da maxila, rafe pterigomandibular, parte inferior do proc.
alveolar da mandíbula.
Inserção : Ângulo da boca, lábios inferior e superior, forma a base das bochechas.
Ação- Indispensável como sinergista para a elevação ela pressão da cavidade da boca, por
exemplo, no soprar ou mastigar, traciona lateralmente a comissura oral.
• Músculo abaixador do lábio inferior
Origem: Medial na base da mandíbula medial por baixo do forame mentual.
Inserção: Lábio inferior, protuberância do mento, as fibras profundas para a membrana mucosa.
Ação-Abaixa o lábio inferior, levando-o ligeiramente para a lateral.
• Músculo levantador do lábio superior
Origem: Margem infra-orbital e parte adjacente do proc. zigomático da maxila; daí para diante vai
para a massa muscular do M. orbicular do olho.
Inserção: Lábio superior
Ação-Elevação do lábio superior, contribuindo para ressaltar o sulco nasolabial.
• Músculo Mentual
Origem: Eminências alveolares dos dentes incisivos laterais inferiores.
Inserção: Pele do mento
Ação- Comprime a pele do mento contra a mandíbula.
• Músculo Abaixador do ângulo da boca
Origem: Base da mandíbula por baixo do forame mentual.
Inserção: Lábio superior, bochecha lateral ao ângulo da boca, lábio superior.
Ação-Traz o ângulo da boca para baixo e para fora.
• Músculo Risório
Origem: Fáscia parotidcomassetérica.
Inserção: Lábio superior, ângulo da
boca.
Ação-Puxa levemente o ângulo da boca para baixo e para lateral e ligeiramente para
cima.
• Músculo levantador do ângulo da boca
Origem: Fossa canina da maxila
Inserção :Ângulo da boca
Ação-Eleva o ângulo da boca
• Músculo zigomático Maior
Origem: Zigomático próximo da sutura
zigomaticotemporal Inserção: Lábio superior, ângulo da
boca
Ação-Traciona o ângulo da boca para cima e lateralmente.
• Músculo zigomático Menor
Origem: Zigomático próximo da sutura
zigomaticomaxilar Inserção: Lábio superior, ângulo da
boca.
Músculos do Pescoço
• Platisma
Origem: Tem origem na fáscia que reveste a porção superior dos músculos peitoral maior e
deltóide. Ação: Traciona o lábio inferior e o ângulo bucal, abrindo parcialmente a boca (expressão de horror).
Eleva e puxa para a frente a pele do pescoço e ombro.
Inervação: Ramo cervical do nervo facial (VII par)
• Esternocleidomastóideo
Origem: Apresenta duas -uma esternal e outra clavicular, originadas respectivamente do manúbrio
do esterno e do terço medial da clavícula.
Ação: Inclina a cabeça para o mesmo lado em direção ao ombro, tornando bem evidente sua ana-
tomia de superfície. Atuando em conjunto, move a cabeça para a frente (o mento aproxima-se do
manúbrio do esterno).
Inervação: C2, C3 e parte espinhal do nervo Acessório (11º par craniano).
• Digástrico
Ventre Anterior: Fossa digástrica da mandíbula
Ventre Posterior: Processo mastoide
Inervação: Nervo Facial (ventre posterior) e Nervo Mandibular (ventre anterior)
Ação: Elevação do Osso Hioide e Abaixamento da Mandíbula (abertura da boca). O ventre anterior
traciona o osso hioide para frente e o ventre posterior para trás.
• Estilo-Hióideo
Origem: Processo estiloide
Inserção Inferior: Corpo do osso hioide
Inervação: Nervo Facial (VII par craniano)
Ação: Elevação e Retração do Osso Hioide.
• Milo-Hióideo
Origem: Linha milo-hioidea da mandíbula
Inervação: Nervo Mandibular (Ramo do nervo
Trigêmeo – V par craniano)
Ação: Elevação do osso Hioide e da Língua.
• Gênio-Hióideo
Origem: Tubérculo inferior da espinha
mentual.
Inervação: Nervo Hipoglosso (C1)
Ação: Tração Anterior do osso Hioide e da Língua.
• Esterno-hióideo Origem :
Manúbio do esterno
Inervação: Ramos da Alça Cervical (N. do Hipoglosso) com fibras de C1 a C3
Ação: Baixar o Osso Hioide.
• Esternotireóideo Origem:
Manúbio do esterno
Inserção Superior: Cartilagem tireoide
Inserção Inferior: Face posterior do manúbrio do esterno
Inervação: Ramos da Alça Cervical (N. do
Hipoglosso) com fibras de C1 a C3
Ação: Baixar a Cartilagem Tireoide
• Tireóideo
Inserção Superior: Corno maior do osso hioide
Origem: Cartilagem tireoide
Inervação: Nervo do Hipoglosso (C1 e C2)
• Omo-hióideo
Inserção Superior: Corpo do osso hioide

Inserção Inferior: Borda superior da escápula
Inervação: Ramos da Alça Cervical (N. do Hipoglosso) com fibras de C1 a C3
VASCULARIZAÇÃO
A face recebe um suprimento sanguíneo proveniente de ramos das artérias carótidas externa e
interna (ACE e ACI), cujos ramos terminais se anastomosam livremente na face.
Artéria Carótida Externa

Inicia-se no trígono carotídeo, na bifurcação da artéria carótida comum. Tem um trajeto
ascendente até a região do colo da mandíbula, onde termina, dividindo-se em dois ramos:
artérias maxilar e temporal superficial.Esta divisão ocorre no interior da glândula parótida.
Artéria Carótida Interna
A partir da sua origem na artéria carótida comum, a artéria carótida interna segue
superiormente, para entrar no canal carotídeo do osso temporal . Após emergir do canal
carotídeo, termina emitindo os ramos.
Ramos da Artéria Carótida Externa para a Face
A artéria carótida externa emite os principais ramos responsáveis pela irrigação da face.
Artéria Facial
• A artéria facial origina-se do contorno anterior da ACE. Ela é o principal tronco arterial da
face, e seus ramos terminais que irrigam a face são:
Artéria submentual — irriga a região submandibular e submentual.
Artéria labial inferior — irriga o lábio inferior e anastomosa- se com a contralateral.
Artéria labial superior — irriga o lábio superior e anastomosa- se com a contralateral.
Ramo nasal lateral — irriga o dorso e a asa do nariz.
Artéria angular — irriga os músculos e estruturas próximas ao ângulo medial do olho.
Anastomosa-se com os ramos da a. of- tálmica, estabelecendo comunicação entre a ACE e ACI.
Artéria Temporal Superficial
• É o menor dos ramos terminais da ACE; sendo o outro, maior, é a artéria maxilar.
Seus ramos para a face são:
Artéria transversa da face — irriga parte da glândula parótida e seu ducto, parte do m. masseter
e a pele da região.
Ramo frontal — irriga a região mais lateral da fronte e a parte anterior da região temporal.
Artéria maxilar
• É o maior dos ramos terminais da ACE. Ela irriga estruturas profundas da face, e
seus ramos terminais chegam a irrigar a pele.
Artéria mentual — é um ramo da artéria alveolar inferior (1a parte da a. maxilar) que se deixa o
canal mandibular pelo forame mentual e irriga a região mentual e parte do lábio inferior.
Artéria infra-orbital — é um dos ramos terminais da artéria maxilar que percorre o assoalho
da
órbita e emerge na face pelo forame infra-orbital, para irrigar partes da pálpebra inferior, do lábio
superior e do nariz.
Ramos da Artéria Carótida interna para a Face
Artéria Oftálmica
• É o ramo da ACI responsável pela irrigação do conteúdo da órbita. Contudo, apresenta
alguns ramos terminais que contri- buem para a irrigação da face.
Artéria supra-orbital — irriga a pálpebra superior e a região da fronte e couro cabeludo até o
vértice.
Artéria supratroclear — irriga a parte medial da fronte e couro cabeludo.
Artéria dorsal do nariz — deixa a órbita acima do ligamento palpebral medial. Irriga a raiz do
nariz e o saco lacrimal e anastomosa-se com os ramos da a. facial (anastomose entre ACE e
ACI).
CAVIDADE ORAL
Mucosa Oral
A mucosa oral é constituída por tecido epitelial e por uma fina faixa de tecido conjuntivo conhecida
como lâmina própria. Na interface desses dois tecidos, localiza-se uma estrutura que viabiliza a
nutrição do tecido epitelial e que determina a polaridade dos seus constituintes celulares – a
membrana basal. O epitélio da cavidade oral é do tipo pavimentoso estratificado, sendo constituído
por queratinócitos.
Anatomia
Os limites da cavidade oral são: lábios-anteriormente; bochechas-lateralmente; palato-
superiormente; soalho da boca-inferiormente; arcos palatoglosso e palatofaríngeo,
posteriormente.
Palato
É uma região em forma de ferradura, aberta para trás, limitada à frente e nos lados pelos
processos alveolares da maxila. No lado oral, o palato é recoberto por um mucoperiósteo que
contém vasos sanguíneos, nervos e um grande número de glândulas salivares menores (palatinas)
do tipo mucoso.
• Irrigação e drenagem
A região posterior do palato é irrigada pela artéria palatina maior. A porção anterior do palato (até
os caninos) é irrigada pela a. nasopalatina. Estes vasos podem-se anastomosar no palato.As veias
acompanham as artérias e apresentam a mesma nomenclatura, drenando para o plexo venoso
pterigóideo.
• Inervação
A sensibilidade geral da região posterior do palato é dada pelo nervo palatino maior (V/2 par),
enquanto a da região anterior (até caninos) pelo nervo nasopalatino (V/2 par).
Língua
A mobilidade e força da língua são importantes para os processos da fala e mastigação. Estas
habilidades são determinadas pelos músculos da língua.
• Músculos Intrínsecos da Língua:
Origem: septo lingual

Inserção: margens da
Longitudinal
língua
superior
Função: encurvar superiormente a ponta da língua, elevar as laterais,
encurtar a língua
Longitudinal Origem: base da língua, corpo do osso

inferior hioide Inserção: ápice da língua
Função: encurvar inferiormente a ponta da língua, encurtar a língua
Transverso Origem: septo lingual medial

Inserção: submucosa marginal
fibrosa
Função: estreitar e aumentar a extensão da língua
Vertical Origem: submucosa dorsal

Inserção: submucosa ventral
Função: achatar e alargar a
língua
Inervação Todos são inervados pelo nervo hipoglosso

• Músculos Extrínsecos da
Língua
Genioglosso Origem: tubérculo genial medial da sínfise mentoniana

Inserção: margem lateral da língua, parte inferior da língua
Inervação: nervo hipoglosso
Função: depressão e protrusão da língua
Hioglosso Origem: corpo e corno maior do osso hioide

Função: depressão e retração da língua
Estiloglosso Origem: ligamentos estiloide e estilo-hioideo

Função: retração da língua
Palatoglosso Origem: aponeurose do palato mole

Inserção: margem lateral da língua
Inervação: nervo vago
Função: elevação da base da língua
INERVAÇÃO
A inervação sensitiva da cabeça e do pescoço é feita através de nervos cranianos e de ramos
terminais dos nervos espinhais cervicais.
Nervo Olfatório (I Par)

O nervo olfatório capta os estímulos de olfação originados da parte superior da cavidade nasal. É
formado por filetes nervosos que atravessam a lâmina cribriforme do etmóide e, na fossa anterior
do crânio, fazem sinapse no bulbo olfatório; daí s e d i r i g e m p a r a a á r e a o l f a t i v a d o córtex
cerebral.
• Sensitivo, é responsável pela condução de impulsos olfatórios da mucosa nasal ao cérebro.
Nervo Óptico (II Par)

Os estímulos visuais são captados na retina pelo nervo óptico, que atravessa o canal óptico. Na
fossa média do crânio algumas fibras cruzam o plano mediano no quiasma óptico, daí a s f i b r a s
se dirigem para áreas específicas do encéfalo, onde são interpretados os estímulos visuais.
• Sensitivo, conduz impulsos visuais da retina ao cérebro.
Nervo Oculomotor (III Par)
Origina-se da fossa interpeduncular, na fossa média do crânio (Fig. 8.1). Ele penetra na órbita
através da fissura orbital superior juntamente com os nervos troclear (IV), oftálmico (V/1) e
abducente (VI), emitindo ramos para os músculos do bulbo do olho e para o gânglio ciliar.
• Motor para a maioria dos músculos extrínsecos do bulbo do olho (reto medial, reto
superior, reto inferior e oblíquo inferior). Inerva ainda os músculos intrínsecos do bulbo do
olho (SNA parassimpático). É re sponsáve l, por t ant o, por m ovim e nt os do bu lbo
do olho, pela contração da pupila (miose) e pela convergência do cristalino.
Nervo Troclear (IV)

Origina-se do véu medular superior, na fossa média do crânio, e é o único par craniano que se
origina da face posterior do tronco encefálico.
• Motor, inerva um dos músculos extrínsecos do bulbo do olho (músculo oblíquo superior).
Nervo Trigêmeo (V)
É um nervo misto, com predomínio da sua função sensorial, sendo o nervo sensitivo mais
importante da cabeça. A sua raiz motora inerva os músculos da mastigação e acompanha apenas
os ramos do nervo mandibular (V/3). Suas fibras motoras são classificadas como eferentes
viscerais especiais. A sua raiz sensitiva conduz impulsos de sensibilidade geral ou
extereoceptivas.
Nervo Abducente (VI)

Origina-se medialmente do sulco bulbopontino, na fossa média do crânio.Ele é motor e suas fibras
são eferentes somáticas gerais para o músculo reto lateral. É responsável pelo movimento de
abdução do olho.
Nervo Facial(VII)
É um nervo misto. É secretomotor (SNA parassimpático) para as glândulas sublingual,
submandibular e lacrimal. As suas fibras sensitivas inervam pequenas partes da pele da orelha
externa e da mucosa das coanas. Leva ainda impulsos gustativos dos 2/3 anteriores da língua. tem
origem lateralmente no sulco bulbo-pontino. A raiz motora é relativamente grossa e a raiz
sensitiva é mais delgada, o nervo intermédio.
Nervo Vestíbulo-coclear (VIII)

Sensitivo, constitui-se de uma porção coclear, responsável pela condução de impulsos auditivos,
provenientes da cóclea, e uma porção vestibular que conduz impulsos relacionados com a posição
da cabeça.
Nervo Glossofaríngeo (IX)

Misto, possui fibras motoras para o músculo estilofaríngeo, e é secretomotor (SNA
parassimpático) para a glândula parótida. Parte sensitiva- leva impulsos de sensibilidade geral e
gustativa do 1/3 posterior da língua, e de sensibilidade geral da faringe, úvula, tonsilas e tubas
auditivas, seio e corpo carotídeos e pequena porção do pavilhão auditivo e meato acústico interno.
Nervo Vago (X)

Misto, possui fibras motoras para a musculatura da faringe, laringe, e fibras secretomotoras (SNA
parassimpático) que inervam grande parte das vísceras torácicas e abdominais. Fibras sensitivas-
trazem impulsos de sensibilidade geral provenientes da parte infratentorial da dura-máter (na
fossa posterior do crânio). O nervo vago possui também fibras gustativas provenientes da epiglote.
Nervo Acessório (XI)

Motor, é o único nervo craniano com uma raiz craniana e uma raiz espinhal.Raiz craniana- junta-
se às fibras do vago e inervam músculos da faringe, da laringe e vísceras torácicas. Raiz
espinhal- formada por filamentos dos cinco primeiros nervos espinhais cervicais, inerva
músculos do pescoço (trapézio e esternocleidomastóideo). Origina-se do sulco lateral posterior
do bulbo, e deixa o crânio pelo forame jugular, juntamente com os nervos glossofaríngeo (IX) e
vago (XI)
Nervo Hipoglosso (XII)

Motor, inerva os músculos intrínsecos e extrínsecos da língua, origina-se do sulco lateral anterior
do bulbo e deixa o crânio pelo canal do hipoglosso.
• ANDREASEN, J. O. et al. Traumatic Dental Injuries: A Manual.
3ª ed., 2011;
• ROELF, C.R.; MADEIRA, M.C. Anatomia Facial com
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Bucomaxilofacial. 4ª ed., 2017.
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• Advanced Trauma Life Suport;Suporte Avançado de Vida no
Trauma para Médicos – ATLS, Manual do Curso para Alunos.
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edição. Elsevier, 2009;
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e maxilofaciais. 4a ed. São Paulo: Santos, 2006.

Caderno Bucomaxilo - Julia Benites

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