Caderno CTBMF - Julia Benites

SUPORTE BÁSICO DE VIDA (SBV)
O que é?
Conjunto de medidas utilizadas para reestabelecer a vida de uma vítima em parada
cardiorrespiratória (PCR). São ações organizadas e sistemáticas que vão fazer com que
o paciente tenha um retorno da circulação sanguínea espontânea e retorno sem
sequelas.
Como identificar?
1. Paciente não responde ao estímulo verbal.
2. Paciente não respira: sem elevação do tórax (para evidenciar respiração) ou
respiração agônica (também chamada de Gasping – CAI EM PROVA).
3. Ausência de pulso em grande artéria – carotídeo. Como identificar? Palpação em
ângulo da mandíbula.
Principais causas de PCR:

1. Hipóxia
2. Hipovolemia: Choque Hipovolêmico – Hemorragia.
3. Tamponamento Cardíaco
4. Tromboembolismo Pulmonar
5. Hipo ou hipercalemia (Potássio - K+)
6. Intoxicações
7. Hipotermia
8. Infarto Agudo do Miocárdio
9. Pneumotórax Hipertensivo
10. Acidose metabólica
Rítmos em PCR:
- Rítmos Não chocáveis
1. Assistolia: existe atividade elétrica mas o coração não apresenta movimentação –
pior prognóstico.
2. Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP): atividade elétrica está normal, porém o
coração não está bombeando sangue – ex.: Hipovolemia.
- Rítmos Chocáveis
3. Taquicardia Ventricular Sem Pulso (TVSP): ritmo extremamente acelerado de origem
ventricular, porém organizado. FC≥250bpm.
4. Fibrilação Ventricular: ritmo extremamente acelerado de origem ventricular, porém
desorganizado. FC≥250bpm.
Sinais Clínicos da PCR:
- Ausência de pulso central carotídeo ou femoral.
- Apneia
- Respiração Gasping
- Inconsciência
- Midríase ocular
Obs.: A partir de 2 min de PCR começam os danos cerebrais.
Cadeia de Sobrevivência Intra e Extra-Hospitalar:
Fonte: AHA 2020: atualizações das diretrizes de RCP - COREM.

Sequência:
Princípio C-A-B
Compressões Abrir vias Boa

Torácicas aéreas ventilação
Etapas:
1. SEGURANÇA DO LOCAL
• Verificar se o local é seguro para o profissional, para que ele também não se torne
uma vítima!
2. RESPONSIVIDADE DA VÍTIMA
• Avaliar a responsividade chamando-a em voz alta e tocando nos ombros, caso não
haja resposta, chamar ajuda.
3. CHAMAR AJUDA
• Se houver pessoas próximas, pedir para que chame o SAMU e peça um DEA
(ambiente extra-hospitalar: na rua, num shopping...).
OBS.: em ambiente intra-hospitalar a equipe já possui os aparelhos necessários – ECG
monitor; DEA.
4. CHECAR RESPIRAÇÃO E PULSO

• Checar em até 10 segundos.
• Checar respiração e pulso carotídeo simultaneamente, observando se há elevação
do tórax e pulso.
• Se a vítima não respirar ou apresentar Gasping e o pulso estiver ausente, iniciar
ressuscitação cardiopulmonar (RCP).
5. INICIAR CICLO DE 30 COMPRESSÕES PARA 2 VENTILAÇÕES
Fonte: Atualização da diretriz de

ressuscitação cardiopulmonar –
2019.
http://publicacoes.cardiol.br/portal/
abc/portugues/2019/v11303/pdf/113
03025.pdf
5. INICIAR CICLO DE 30 COMPRESSÕES PARA 2 VENTILAÇÕES
• Inicie ciclos de 30 compressões e duas ventilações, considerando que existe
um dispositivo de barreira (por exemplo, máscara de bolso para aplicar as
ventilações).
• Se o profissional não possuir máscara de bolso ou não se sentir preparado
para aplicar as ventilações, ele pode realizar as compressões contínuas de 100
a 120 por minuto. Compressões torácicas efetivas são essenciais para
promover o fluxo de sangue, devendo ser realizadas em todos pacientes em
parada cardíaca.
• Se houver mais de um socorrista, alterne as funções de compressão e
ventilação a cada 2 minutos, a fim de manter a qualidade da RCP.
• Passo a passo:
- Posicionar-se ao lado direito da vítima e manter os joelhos com distância um
do outro para dar estabilidade;
- Deixar o tórax da vítima desnudo;
- Colocar a região tenar e hipotênar da sua mão dominante sobre a metade
inferior do esterno da vítima, e a outra mão sobre a primeira, entrelaçando os
dedos, estender os braços e posicioná-los sobre a vítima em ângulo de 90º;
- Comprimir de 100 a 120 compressões por minuto e 5 a 6 cm de
profundidade, permitindo o completo retorno do tórax entre cada
compressão (CAI EM PROVA – INTERNATO DA SAMU - CARNAVAL);
- Minimizar interrupção das compressões e não pausar por mais de 10
segundos;
- Revezar socorrista a cada 2 minutos.
Obs.: VENTILAÇÃO
As ventilações são aplicadas após 30 compressões torácicas durante a RCP,
seguindo a sequência C-A-B. A prioridade para as compressões torácicas deve-se
ao fato da necessidade em gerar fluxo de sangue e também evitar os atrasos
práticos inerentes às tentativas de ventilações adequadas. Além disso, se a vítima
possui uma via aérea patente, ocorre a chamada ventilação passiva durante as
compressões torácicas.
6. ABERTURA DAS VIAS AÉREAS

Independentemente da técnica utilizada
para aplicar ventilações, é necessária a
abertura de via aérea, que pode ser
realizada com a manobra da inclinação da
cabeça e elevação do queixo – Chin lift
(Figura 2.2) e, se houver suspeita de
trauma, a manobra de elevação do
ângulo da mandíbula – Jaw thrust (Figura
2.3) (QUESTÃO DE PROVA!).
Devem ser realizadas em uma proporção

de 30 compressões para duas
ventilações, com duração de apenas 1
segundo cada, fornecendo quantidade de
ar suficiente para promover a elevação
do tórax. A hiperventilação é
contraindicada, pois pode aumentar a
pressão intra-torácica, diminuindo a pré-
carga e o Débito Cardíaco (DC), e
comprometendo a sobrevida. Há ainda o
risco de hiperinsuflação gástrica,
podendo desencadear vômitos,
broncoaspiração e limitação da
mobilidade do diafragma. Evidências de
contaminação com a realização de
ventilação boca a boca são mínimas, mas
é indicado que o socorrista utilize
mecanismos de barreira − por exemplo,
máscara de bolso (pocket mask) ou Bolsa-
Válvula-Máscara (AMBU).
VENTILAÇÃO EM VÍTIMA APENAS COM PARADA RESPIRATÓRIA
• Se o paciente estiver apresentando pulso, mas não há respiração, deve-se
aplicar uma ventilação a cada 5 a 6 segundos (10 a 12 respirações por
minuto).
• Checar pulso a cada 2 minutos.
7. DESFIBRILAÇÃO
Desfibrilação precoce é o tratamento para vítimas em FV e TV sem pulso (TVSP)

de curta duração, que apresentaram colapso súbito em ambiente extra-hospitalar,
sendo este o principal ritmo de PCR nesses locais. A Desfibrilação pode ser
realizada com um equipamento manual ou o DEA. Este último pode ser utilizado
por qualquer pessoa, assim que possível.
O DEA é um equipamento portátil, capaz de interpretar o ritmo cardíaco,
selecionar o nível de energia e carregar automaticamente, cabendo ao operador
apenas pressionar o botão de choque, quando indicado.
Assim que o DEA estiver disponível, o socorrista, se estiver sozinho, deve parar a
RCP para conectar o aparelho à vítima. Porém, se houver mais de um socorrista, o
segundo socorrista manuseia o DEA e, nesse caso, a RCP só é interrompida
quando o DEA emitir um alerta verbal como: “analisando o ritmo cardíaco”, “não
toque o paciente” e/ou “choque recomendado, carregando, afaste-se do
paciente”.
• Posicionamento das pás (PROVA INTERNATO - SAMU):
- Anterolateral: uma pá abaixo da clavícula direita e a outra do lado do mamilo
esquerdo com alguns cm abaixo da axila;
- Anteroposterior: uma pá do lado esquerdo do tórax (entre esterno e mamilo)
e a outra nas costas da vítima (próxima à coluna).
DICA DA JU!
• Note que uma das causas da PCR é o choque hipovolêmico, que pode ser tipo
hemorrágico e não hemorrágico.
• O principal tipo de choque no paciente politraumatizado é choque hipovolêmico.
Logo, um paciente vítima de trauma pode apresentar uma PCR, necessitando do
Suporte Básico de Vida.
Obs.: Existem outros protocolos, como Suporte Avançado de Vida, Suporte de Vida
Avançado em Cardiologia, dentre outros. Mas, em seleção de Internato, costumam
cobrar apenas SBV e ATLS.
• Após primeiro atendimento pela equipe médica e socorristas do SAMU, o
paciente traumatizado é direcionado à Atenção Terciária: Hospital.
SUPORTE DE VIDA AVANÇADO NO
TRAUMA (ATLS)
Os ferimentos podem ser dividos em:
1. Emergência: ameaça de vida e risco de morte (ex.: infarto, PCR).
2. Urgência: sem risco iminente de morte, mas se não intervir em intervalo
curto de tempo, pode evoluir (ex.: Angina de Ludwig)
3. Eletivos: não são emergências nem urgências (ex.: cirurgia de cistos e
tumores odontogênicos).
O objetivo do atendimento inicial ao politraumatizado é de reconhecer os

ferimentos com risco iminente de morte e providenciar medidas de
estabilização até os cuidados definitivos serem realizados.
O Suporte de Vida Avançado no Trauma (ATLS) é um protocolo que serve para

atendermos de forma sequencial o que mata primeiro/mais rápido.
A B C D E
A. VIAS AÉREAS
• Imobilização da coluna cervical e permeabilidade das vias aéreas;
• Colar cervical: imobiliza apenas extensão e flexão do pescoço, não bloqueia
lateralização e rotação, por isso atenção!
• Procure sinais de obstrução da via aérea, fale com o paciente, se ele responder
normal você já pode se ligar que ele está com vias aéreas pérvias e orientado
(sistema nervoso ok)... Se a voz dele não sair (obstrução total) ou estiver rouca
(obstrução parcial), pode ter presença de corpo estranho, coágulo, aspiração de
sangue, etc.
Ju, se a via aérea está obstruída vamos intubar de cara? NÃO! Existem manobras
básicas que podemos realizar antes disso:
1. Aspiração: utilizar aspiração de ponta rígida, sugando sangue, coágulos, etc.
2. Pinçamento: pinçar objetos estranhos, unidades dentárias. Deve-se ter muito
cuidado e precisão, para não acabar obstruindo ainda mais as vias aéreas.
3. Cânula de guedel: Cânula utilizada para elevar e anteriorizar a língua em
pacientes inconscientes ou com rebaixamento do SNC.
4. Jaw thrust: protrusão da mandíbula.
5. Chin Lift: elevação do mento.
6. Máscara laríngea
SUPORTE DE VIDA AVANÇADO NO
TRAUMA (ATLS)
Se nenhuma manobra funcionar, partimos para a VIA AÉREA AVANÇADA
(Sinônimos que caem em PROVA: Via aérea segura; Via aérea denifitiva):
INTUBAÇÃO
1. Intubação Orotraqueal: tubo com balão insuflado, que se estende pela
laringe, abaixo das cordas vocais de forma fixada. Utilizada em paciente
dispneico, saturando, fraturas faciais...
OBS.: A intubação nasotraqueal não é indicada em pacientes com suspeita de
fratura em base de crânio.
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
1. Cricotireodostomia (Sinônimo que cai em PROVA: Coniotomia): quando não dá
pra intubar por situações de emergência, PAF em região de face, trauma extenso
em face. Só pode se estender por até 72h, após isso, deve-se traqueostomizar.
2. Traqueostomia: quando não dá pra intubar por situações de emergência, PAF em
região de face, trauma extenso em face. Bastante invasivo.
B. BOA RESPIRAÇÃO
• Garantir o adequado fornecimento de oxigênio ao paciente.
• Garantir trocas gasosas efetivas.
NORMA MÉDICA: Todo paciente politraumatizado merece suplemento de oxigênio
através de máscara não-reinalante.
• Avaliamos o tórax (inspeção, palpação, percussão, auscultação) para saber se se
trata de Pneumotórax Hipertensivo, Pneumotórax Aberto, Hemotórax Maciço,
Tórax instável, Tamponamento Cardíaco.
C. CIRCULAÇÃO
• Investigar e conter hemorragias.
NORMA MÉDICA: Todo paciente politraumatizado recebe 1L de Ringer Lactato
(cristalóide) para reposição volêmica/interromper choque hipovolêmico.
• CHOQUE HIPOVOLÊMICO: regra dos 3P – Pele fria, Pele pegajosa, Pulso piriforme.
• Classes de Hemorragia sempre caem em prova.
D. DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA
• Avalia se há comprometimento do SNC
E. EXPOSIÇÃO
• Despir o paciente procurando outras lesões.
• Prevenir hipotermia.
SE LIGUE!!!
A. VIAS AÉREAS:
Fraturas Gag Bite (Fraturas Parassinfisárias)
Nas fraturas bilaterais nas áreas dos caninos, a
sínfise da mandíbula é deslocada inferior e
posteriormente pela força dos músculos
digástrico, gênio-hióideo e genioglosso >
Obstrução de vias aéreas.
Fonte: Traumatologia Bucomaxilofacial, FONSECA 2014.
C. CIRCULAÇÃO
Classes de Hemorragia
D. ESTADO NEUROLÓGICO
Escala de Coma de Glasgow
INFECÇÕES ODONTOGÊNICAS
As infecções do complexo facial podem ser de origem odontogênica e não-
odontogênica. Como a prevalência das infecções odontogênicas são a fonte
mais comum de infecções na cabeça e no pescoço entre adultos, neste Caderno
daremos foco a esse tipo. Elas podem variar de infecções bem localizadas e de
baixa intensidade a infecções graves que se disseminam pelos espaços fasciais,
atingindo áreas distantes do foco original. Elas podem se apresentar
clinicamente como uma doença localizada e de baixa intensidade e de simples
tratamento, até infecções graves, generalizadas e que causem risco à vida do
paciente. Cáries, doenças periodontais e pulpites são infecções iniciais que
podem se disseminar além do local de origem em direção aos tecidos
alveolares e para tecidos profundos da face, da cavidade oral, da cabeça e do
pescoço.
ETIOLOGIA
1. Origem periapical: A infecção se propaga por meio de lesão cariosa através
do esmalte, da dentina, do cemento e da polpa dental. À medida que alcança a
região periapical, essas bactérias se disseminam em direção ao periápice e ao
osso alveolar.
2. Origem periodontal: As bactérias causadoras da placa subgengival e da
periodontite, por meio da liberação de toxinas, causam destruição óssea,
chegando ao osso alveolar
3. Origem pericoronária: Bactérias colonizam o tecido gengival que recobre
dentes semierupcionados, como, por exemplo, os terceiros molares,
propagando-se, então, aos tecidos gengival e ósseo circunjacentes.
FATORES QUE INFLUENCIAM A INSTALAÇÃO E A DISSEMINAÇÃO DAS

INFECÇÕES
1. Relacionado ao microorganismo: quantidade e virulência das bactérias.
2. Locais e gerais do hospedeiro:
• Integridade da mucosa que funciona como barreira local.
• Sistema imunológico
DIAGNÓSTICO
A infecção pode se apresentar em diferentes estágios: Estágio inicial ou de
inoculação, Celulite e Abscesso.
Fonte: Cirurgia Bucomaxilofacial – 2º edição – Prado e Salim.
CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS: PROGRESSÃO DAS INFECÇÕES

Uma vez que os tecidos profundos foram inoculados por bactérias,
estabelecem-se a infecção ativa e o processo de disseminação, que ocorrerá
em iguais direções, mas, preferencialmente, ao longo das linhas de menor
resistência. A infecção propaga-se extensamente pelo osso medular e
dissemina-se até encontrar o periósteo e a lâmina óssea cortical. A localização
da infecção é determinada por dois fatores principais: a espessura da cortical
óssea, adjacente ao dente envolvido, e a relação do local de perfuração do
osso com as várias inserções musculares na maxila e mandíbula. Quando a
infecção odontogênica se dissemina pelo osso medular, ela buscará o ponto de
menor resistência para perfurar a cortical óssea. Quando o ápice dental está
mais próximo da cortical vestibular, a perfuração ocorrerá por vestibular;
estando o ápice dental mais próximo da cortical lingual ou palatina, a
perfuração ocorrerá nessa direção.

Assim que a infecção perfura a cortical óssea, a localização de sua
exteriorização nos tecidos será determinada pela posição da perfuração em
relação às inserções musculares locais. Por exemplo, se uma infecção oriunda
de um molar superior perfurar a cortical óssea abaixo da inserção do músculo
bucinador, resultará em drenagem pelo lado vestibular; se perfurar a cortical
acima de sua inserção, resultará em infecção do espaço bucal.
O QUE SÃO ESPAÇOS FASCIAIS?

(FASCIAIS, de “fáscias”! E não faciais rsrs. Já vi muitos escreverem errado).
Os espaços fasciais são áreas bem delimitadas por fáscias e músculos. No
indivíduo sadio, são virtuais, sendo preenchidos por tecido conjuntivo frouxo,
tecido adiposo ou por estruturas neurovasculares.
ESPAÇOS FASCIAIS PRIMÁRIOS

1. ESPAÇO CANINO OU INFRAORBITAL
• Dentes anteriores (canino a canino).
• Localiza-se entre a parede anterior maxilar e o músculo elevador do lábio
superior. Clinicamente a infecção extrabucal oriunda do canino superior é
caracterizada por aumento de volume flutuante do canto interno do olho.
Clinicamente:
• Edema nasolabial: “bigode chinês” some.
• Edema infraorbital
2. ESPAÇO BUCAL
• Dentes: Pré-molares superior e inferior; Molares superiores.
• Limitado medialmente pelo músculo bucinador e sua fáscia bucofaríngea;
lateralmente pela pele e tecido subcutâneo; anteriormente pela borda
posterior do músculo zigomático maior e depressor do ângulo da boca;
posteriormente pelo músculo masseter; superiormente pelo arco
zigomático; e inferiormente pela borda inferior da mandíbula.
• Na maxila, se a infecção disseminar acima do músculo bucinador: espaço
bucal | abaixo do músculo bucinador: espaço vestibular
• Na mandíbula, é o CONTRÁRIO!
3. ESPAÇO SUBMENTONIANO
• Dentes: Incisivos, caninos e pré-molares inferiores.
• Limitado lateralmente pelo ventre anterior do músculo digástrico;
superiormente pelo músculo milo-hióideo; e inferiormente pela pele, fáscia
superficial, músculo platisma e fáscia cervical profunda.
• Clinicamente: edema na região central submentual.
4. ESPAÇO SUBLINGUAL
• Dentes: Pré-molares e molares inferiores.
• Limitado inferiormente pelo músculo milo-hióideo, lateral e anteriormente
pela fáscia interna do corpo mandibular, superiormente pela mucosa oral e
medialmente pelos músculos genioglosso, gênio-hióideo e estiloglosso.
• Clinicamente: edema em região sublingual; “língua lenhasa”.
CASO (PROVA UFBA 2022.1): O segundo molar inferior localiza-se centralmente
no rebordo alveolar, ocorrendo a mesma probabilidade de drenagem pela
cortical vestibular e lingual. Sendo assim, a infecção poderá relacionar-se em
iguais proporções aos músculos bucinador (drenagem vestibular) e milo-hióideo
(drenagem lingual, podendo apresentar-se em quatro possibilidades de
localização:
• Vestibular, acima do músculo bucinador (intrabucal)
• Vestibular, abaixo do músculo bucinador (espaço bucal)
• Lingual, acima do músculo milo-hióideo (espaço sublingual)
• Lingual, abaixo do músculo milo-hióideo (espaço submandibular)

5. ESPAÇO SUBMANDIBULAR
• Dentes: 2º e 3º molares inferiores.
• Clinicamente: edema submandibular; “pescoço de touro”.
• Limitado lateralmente pela pele e pela fáscia cervical profunda,
medialmente pelos músculos milo-hióideo, hipoglosso e estiloglosso,
inferiormente pelo músculo digástrico e superiormente pela face interna da
mandíbula e inserção do músculo milohióideo.
• CASO: Como os terceiros molares inferiores apresentam grande variação em
sua posição na mandíbula, a infecção poderá tomar caminhos diversos. Em
terceiros molares posicionados:
- verticalmente: a infecção se estenderá lingualmente, abaixo do músculo
milo-hióideo, atingindo o espaço submandibular.
- mesioangular ou horizontal: a relação das raízes se modifica e a infecção
tenderá a se localizar acima do músculo milo-hióideo, drenando para o
espaço pterigomandibular. Este espaço pode posteriormente comunicar-se
com o espaço laterofaríngeo.
- Irrompido ou semi-incluso: espaço submandibular, massetérico,

pterigomandibular, retrofaríngeo, laterofaríngeo, bucal.
ESPAÇOS FASCIAIS SECUNDÁRIOS (geralmente relacionados a 3ºMI)

1. ESPAÇO PTERIGOMANDIBULAR
• Dentes: 3º molares inferiores.
• Clinicamente: trismo, aumento volume ângulo e ramo da mandíbula
(porém, pode existir casos sem sinais clínicos extra-orais).
• Entre músculo pterigoideo medial e a face interna do ramo ascendente da
mandíbula.
2. ESPAÇO SUBMASSETÉRICO
• O espaço submassetérico situa-se entre o aspecto lateral da mandíbula e o
músculo masseter. É mais comumente envolvido por infecção que acomete
o espaço bucal ou infecções que envolvam os tecidos moles ao redor dos
terceiros molares.
• Clinicamente observa-se aumento de volume em região de ângulo
mandibular e no ramo da mandíbula.
3. ESPAÇO TEMPORAL
• O espaço temporal é dividido em espaço temporal superficial e profundo. O
espaço temporal superficial estende-se até a fáscia superficial, enquanto o
espaço temporal profundo torna-se contínuo com o espaço infratemporal.
• Clinicamente: observa-se tumefação da região temporal, superior ao arco
zigomático e posterior ao rebordo orbital lateral.
4. ESPAÇO FARÍNGEO LATERAL

• O espaço faríngeo lateral estende-se da base do crânio, ao nível do osso
esfenoide, até o osso hioide inferiormente. Pode ser acometido a partir do
envolvimento do espaço pterigomandibular.
• Localiza-se medialmente em relação aos músculos pterigóideo lateral e
medial, anteriormente é limitado pela rafe pterigomandibular e se estende
posteriormente até a fáscia pré-vertebral.
• Clinicamente: trismo grave e aumento de volume lateral ao pescoço,
especialmente no ângulo mandibular e parede lateral da faringe,
apresentando frequentemente muita dificuldade para deglutição.
• Quando o espaço faríngeo lateral é envolvido, este é um sinal de que a
infecção é grave e pode estar progredindo rapidamente.
• O acometimento deste espaço pode ocasionar diversas complicações, como
trombose da veia jugular interna, erosão da artéria carótida ou de seus
ramos e comprometimento do IX ao XII pares cranianos. Além disto, pode
haver disseminação do espaço faríngeo lateral para o retrofaríngeo.
OBS.: Quando os espaços retrofaríngeo e/ou pré-vertebral são envolvidos em

consequência de uma infecção odontogênica, o paciente está geralmente muito
comprometido sistemicamente. As três graves complicações potenciais são:
• Obstrução de via respiratória superior em consequência de deslocamento
em direção anterior da parede posterior da faringe.
• Rompimento do espaço retrofaríngeo e broncoaspiração da secreção
purulenta.
• Disseminação para o mediastino.
Fig.: A, espaço faríngeo lateral; B, espaço retrofaríngeo; C, espaço pré-vertebral.

PROVA: Quais espaços compõem o espaço mastigador? Submassetérico +
Pterigomandibular + Temporal (Superficial e Profundo) + Infratemporal.
AVALIAÇÃO DO PACIENTE COM INFECÇÃO ODONTOGÊNICA

A avaliação de pacientes com infecção odontogênica é iniciada pela coleta de
informação na anamnese e no exame físico. Os dados obtidos determinarão a
gravidade da infecção. Para adequado exame de um paciente com infecção
odontogênica, devemos observar os seguintes tópicos:
• História clínica e evolução da infecção: duração da infecção pra saber a
virulência.
• Estágio da infecção: classificar como inoculação, celulite ou abscesso.
• História médica do paciente: se trata de um paciente sistemicamente
comprometido? Pois nesses casos a infecção progride e se agrava mais
rápido!
• Determinação da gravidade da infecção.
• Decisão sobre o local do tratamento (ambulatorial ou hospitalar) e indicação
a especialistas.
DETERMINAÇÃO DA GRAVIDADE INFECÇÃO

• 1º passo: coletar sinais vitais (PA, FC, FR, Temperatura).
Infecções graves: temperatura > 37,8ºC, aumento da FC e FR – por causa da
resposta inflamatória pela liberação de prostaglandinas pelo hipotálamo .
Toxemia: sinais sistêmicos de infecção grave como aspecto fadigado, sudorese,
estado febril, calafrios, mal-estar, desidratação, indisposição geral, face “tóxica”,
olhos lacrimejantes, boca entreaberta ou trismo, edema, eritema.
OBS.: O edema causado por infecções odontogênicas pode obstruir as vias
aéreas > diminuição da FR > pode necessitar de crico ou traqueostomia de
urgência.
• Exames laboratoriais:
- Leucograma > 10.000 : possível infecção presente.
OBS.: Desvio à esquerda no leucograma (PROVA!) - O desvio à esquerda pode
ser defnido como aumento de neutróflos não segmentados ou imaturos
(mielócitos, metamielócitos e bastões) no sangue periférico. Está associado
principalmente a infecções bacterianas, de modo que a medula óssea é
estimulada a liberar células imaturas.
- VHS e PCR: marcadores inespecíficos que avaliam grau de destruição tecidual,
ou seja, não é um exame específico pra determinar qual tipo de infecção é
(como ocorre com a Cultura e Antibiograma), mas é utilizado para acompanhar
a evolução dessa infecção, se está progredindo ou regredindo.
Também podemos classificar a gravidade da infecção em 3 níveis de acordo
com a probabilidade de atingir vias aéreas ou estruturas vitais (nunca vi cair em
seleção de Internato, mas sim em seleção de Residência):
GRAVIDADE BAIXA
• Não são prováveis de atingir
• Espaços: vestibular, bucal, subperiosteal, infraorbitário ou canino.
GRAVIDADE MODERADA
• Dificultam o acesso às vias aéreas, pode dificultar a intubação endotraqueal
por causa do trismo e elevação da língua.
• Espaços: sublingual, submandibular, submentoniano e mastigador.
GRAVIDADE ALTA
• Comprime ou desvia as vias aéreas.
• Pode causar danos a órgãos vitais.
• Espaços: cervicais (laterofaríngeo, retrofaríngeo, pré-traqueal).
PROVA: Quais espaços compõem o espaço mastigador? Submassetérico +

Pterigomandibular + Temporal (Superficial e Profundo) + Infratemporal.
COMPLICAÇÕES DAS INFECÇÕES ODONTOGÊNICAS

A infecção odontogênica pode se disseminar envolvendo os espaços primários,
secundários, e tomar vias ascendentes ou descendentes, causando infecções
agressivas, generalizadas e que levam risco eminente ao paciente.
1. Angina de Ludwig: mais frequente.
• Celulite aguda e tóxica que invade os 3 espaços: submandibular, sublingual e
submentoniano bilateralmente.
• Sinais e sintomas: elevação do assoalho bucal, deslocamento medial da
língua, dispneia, disfagia, disfonia, trismo, aumento de volume em região
cervical, dor em região cervical.
• A drenagem cirúrgica precoce é um ponto de controvérsia entre os autores
e a experiência do Cirurgião Bucomaxilofacial. Alguns advogam sua
realização o mais cedo possível, mesmo na fase de celulite e sem presença
de secreção purulenta. Outros utilizam altas doses de antibióticos, sem
cirurgia, até que ocorra a flutuação.
2. Mediastinite
3. Trombose do Seio Cavernoso
4. Abscesso cerebral
5. Meningite
6. Fasciite necrosante
7. Osteomielite dos maxilares
TRATAMENTO
Etapas para o tratamento das infecções odontogênicas:
• Remoção da causa: pode variar desde a simples abertura coronária com
drenagem de infecção via canal até drenagens complexas, que envolvam
múltiplas incisões intra ou extrabucais, com colocação de drenos para
contínua drenagem pós-operatória. A remoção da causa visa tratar o foco
original da infecção. Sempre que possível, deve-se tentar preservar o dente
causador da infecção, realizando tratamento endodôntico periodontal.
Quando o dente causador não puder ser recuperado ou quando condições
sistêmicas inviabilizarem o seu tratamento endodôntico, o elemento dental
deverá ser extraído o mais cedo possível.
• Tratar cirurgicamente:
- Além do tratamento endodôntico ou a extração do dente causador, muitas
vezes tornam-se necessárias a realização de incisão e a drenagem cirúrgica,
com a finalidade de proporcionar a drenagem de secreção purulenta e células
necróticas.
- A incisão da cavidade do abscesso propicia a drenagem da secreção purulenta,
diminuindo assim a tensão dos tecidos, que se apresentavam distendidos pelo
aumento de volume local. Após a drenagem ocorrerá também melhora do
suprimento sanguíneo local, o que possibilita a chegada de células de defesa.
- A técnica de incisão e a drenagem podem ser realizadas por via intra ou
extrabucal, estando na dependência da localização da coleção purulenta.
• Terapia de suporte: Pacientes portadores de infecções odontogênicas
podem apresentar-se muito debilitados e estar com os mecanismos de
defesa comprometidos. Devemos orientar os pacientes para adequada
alimentação, ingestão de líquidos e repouso.
• Uso de antibióticos:
Situações em que é necessário o uso de Situações em que não é necessário o uso de
antibióticos antibióticos
• Infecção aguda e de progressão rápida
Infecção difusa e não circunscrita além
dos processos alveolares • Abscessos crônicos e bem-localizados
• Pacientes com doenças sistêmicas • Abscessos localizados em fundo de
• Febre alta e permanente vestíbulo, sem tumefação facial
• Comprometimento das defesas do • Ausência de toxemia
hospedeiro • Pericoronarite branda
• Envolvimento dos espaços fasciais • Alveolite sem sinais clínicos de toxemia.
• Pericoronarite grave
• Osteomielite.
• Acompanhamento periódico do paciente.

Existem algumas indicações formais para a realização de cultura e antibiograma:
• Infecções de rápida disseminação e progressão Infecções pós-operatórias
• Infecções que não respondem a terapia antibiótica empírica, mesmo que
realizada corretamente
• Infecção recidivante
• Comprometimento das defesas do paciente
• Suspeita de actinomicose
• Osteomielite.
DICA DA JU:
• Quando é realizada a drenagem da infecção, é coletado material para o
exame de Cultura e Antibiograma. Mas esse exame demora muito para ficar
pronto (média de 10-14 dias!!!). E como vimos, um quadro de infecção pode
se disseminar pelos espaços fasciais, comprometer vias aéreas, causar
septicemia, comprometer a vida do paciente... Logo, administramos
antibioticoterapia empírica. Como a microbiologia e a sensibilidade aos
antibióticos dos microrganismos orais são bem conhecidas, é uma conduta
terapêutica usual utilizar antibióticos de forma empírica, isto é, administrar
um antibiótico considerando os principais microrganismos envolvidos na
infecção odontogênica e espectro de ação dos mesmos.
• O fármaco de primeira escolha é geralmente a penicilina. A clindamicina e a
azitromicina são opções para pacientes alérgicos à penicilina. Outra opção
menos utilizada atualmente para pacientes alérgicos à penicilina é a
eritromicina. As cefalosporinas são úteis quando é necessário um antibiótico
de largo espectro (geralmente é nossa primeira escolha no HOSPITAL para
Celulite!). O metronidazol é útil para infecções predominantes por bactérias
anaeróbias (Abscessos), muitas vezes associados a outros grupos de
antibióticos. Este não tem ação em aeróbios e sua associação à penicilina
apresenta ótima ação sinérgica contra bactérias causadoras da infecção
odontogênica.
TRAUMATOLOGIA
BUCOMAXILOFACIAL
O tipo de fratura do esqueleto facial e sua extensão são determinados por fatores
anatômicos de forma, tamanho, densidade das estruturas ósseas e suas relações
com cavidades ósseas, estruturas musculares e tecido mole que o reveste. Isso vai
influenciar no maior ou menor deslocamento dos segmentos fraturados ou
proteção da estrutura óssea. A cabeça é constituída pelos ossos do crânio e ossos
da face.
(PROVA!) O crânio ou neurocrânio, como é chamado, delimita a cavidade

craniana, local onde se encontra o encéfalo e as meninges, estruturas do Sistema
Nervoso Central (SNC). É constituído pelos ossos: frontal (1), parietal (2), temporal
(2), occipital (1); esfenoide (1); e etmoide(1). O arcabouço facial, viscerocrânio,
constitui-se pelos ossos: mandíbula (1), maxilas (2), zigomáticos (2), palatinos (2),
nasais (2), conchas nasais inferiores (2), lacrimais (2) e vômer (1).
Fonte: UNASUS – UFSC, 2013.

A ruptura do tecido ósseo com consequente solução de continuidade denomina-
se fratura óssea. A face apresenta linhas de resistência (trajetórias, pilares, arcos e
vigas) capazes de receber, absorver e transmitir as forças incididas sobre ela para
a base do crânio.
Fig.: Linhas de resistência da

mandíbula. A. Trajetória coronoidal
(temporal). B. Trajetória condiliana. C.
Trajetória alveolar (dental). D.
Trajetória basilar.
Fig.: Linhas de resistência do

segmento fixo da face. A.
Viga zigomática. B. Pilar
zigomático. C. Pilar canino. D.
Arco infraorbital.

ATENDIMENTO NO TRAUMA DE FACE
Lembra do ATLS discutido no primeiro capítulo? Então, o protocolo ATLS é

categorizado como Avaliação Primária. Após o paciente ser estabilizado pelo
A-B-C-D-E, ele é assistido pela Avaliação Secundária. A avaliação
bucomaxilofacial faz parte da Avaliação Secundária.
Nesta etapa realizamos anamnese através do protocolo A-M-P-L-A, exame

físico, exames complementares, solicitação de interconsulta.
Obs.: A-M-P-L-A
• Alergias?
• Medicamento de uso habitual?
• Passado médico? Comorbidades? Gravidez?
• Líquidos e alimentos ingeridos recentemente?
• Ambientes e eventos relacionados ao trauma: Qual etiologia (acidente
motociclístico, automobilístico, acidente desportivo, agressão física, queda
de própria altura, queda de nível)? Síncope ou êmese pós trauma (se sim,
solicitar interconsulta com neurologia)? Lesão em tecido mole (perguntar
se o paciente tomou vacina antitetânica?).
TRAUMA DE FACE
As fraturas buco-maxilo-faciais podem ser classificadas de acordo com o tipo

de agente etiológico, sua ação, quanto ao traço de fratura, amplitude,
anatomia da região e modalidade terapêutica a ser empregada.
Neste caderno, abordaremos sobre os principais aspectos do diagnóstico de:

• Lesões em tecido mole
• Traumatismo alvéolo-dentário
• Fraturas mandibulares
• Fraturas condilares
• Fraturas nasais
• Fraturas do complexo zigomático
• Fratura orbital
• Fraturas palatais
• Fraturas terço superior da face
TRAUMA EM TECIDO MOLE
TIPOS DE DANOS:
Abrasões: forças de cisalhamento que removem uma camada superficial da pele.
Deve atentar-se a presença de corpo estranho embutido. A presença de cicatriz
depende se a laceração estende-se significativamente na camada dérmica
reticular.
Contusões (PROVA!): trauma fechado que levam à formação de edema e
hematoma. Hematomas grandes devem ser drenados para prevenir mudanças
pigmentares permanentes.
Perfurações: ferimento por alfinete, agulha, prego, chave de fenda.
Lacerações: danos cortantes/perfurantes do tecido mole. Podem ter margem
bem definida, irregular, contusa ou lacerada. Fechamento é feito em camadas.
Quando as bordas estão laceradas, elas devem ser incisadas de forma
conservadora. Eliminação do espaço morto é importante.
Lesões avulsivas: perda de segmentos do tecido mole. Quando fechamento
primário não é possível retalhos locais ou cicatrização por segunda intenção com
tratamento do tecido é indicado. Se for muito grande usa enxerto de pele ou
transferência tecidual livre.
Mordidas humanas e de Animais: envolve abundante irrigação, debridamento e
fechamento primário meticuloso, sendo importantes para reduzir infecção. Amox
+ clavulanato é usada para profilaxia atb. A profilaxia anti-rábica é importante.
Ferimentos por Arma de Fogo (PROVA! Sinônimo: pérfuro-contuso): avaliar
fraturas faciais associadas. Avaliar as feridas de entrada e saída, esta última
produz destruição acentuada com debridamento acurado necessário. Retalhops
regionais são uteis para tratar.
OBS - Cuidados pós-operatórios: monitorar a ferida para determinar necessidade

de intervenção para minimizar problema da cicatrização. Ferida limpa e sem
crosta epiteliza mais rápido. Evitar sol na feridadurante 6 meses para evitar
hiperpigmentação.
TRAUMA DENTO-ALVEOLAR
O reestabelecimento da oclusão é essencial para o tratamento de fraturas

dentoalveolares.
Etiologia e Incidência: pacientes pediátricos a maior causa é queda,
correspondendo a 5% das fraturas faciais. 2:1 para homens. 1/3 é devido à
acidentes esportivos. Abuso infantil com agressão física tem uma significativa
incidência. Em adultos os danos são causados por esporte, colisão de carro,
iatrogenias e agressões. A maioria dos danos orofaciais são resultado de violência
intencional. Outro grupo que esta exposto à trauma dentoalveolar são os que tem
desorden mental, convulsiva e anormalidade maxilofacial congênita.
Nos traumas diretos, os incisivos da maxila são os mais afetados, principalmente
Classe II divisão 1. Na dentição primária a maioria dos traumas é por luxação, já
na permanente a fratura de coroa e raiz é a mais comum.
História e Exame Físico: obter dados do incidente, oclusão, perda de consciência,
natureza do incidente. Avaliar potencial de comprometimento da via aérea,
déficit neurossensorial. Avaliar possibilidade de danos fechados, como fratura de
base e hematomas epidurais. Sinais de perda de consciência com intervalos de
lucidez exige exames de imagem. Casos de avulsão de dentes, fragmentos de
dente, suspeirar de aspiração – brônquio principal direito é o local mais comum
que fica alojado.
Exame Maxilofacial: realizar fotos pré-operatória. Examinar tecido mole, maxila,
mandíbula e osso alveolar, dentes e testes de vitalidade/percussão. Considerar
imunização anti-tetanica. Realizar sempre RX antes da manipulação intra-oral.
O mecanismo do trauma alerta o cirurgião da possibilidade de dano à tecido duro.
O sucesso do tratamento do trauma dentoalveolar depende do tempo. Em casos
de crianças/mulheres/idosos se o ferimento não correlaciona com a história
suspeitar de agressão.
Lacerações na mucosa jugal pode indicar dano ao ducto de Stensen. Inspecionar
se não houve penetração de algum fragmento nos tecidos moles.
Examinar a presença de mobilidade grosseira ou sangramento pericoronário do
dente envolvido, que indica fratura de mandíbula, assim como equimose
sublingual. Mobilidade completa de coroa pode indicar fratura coronoradicular.
Checar a oclusão e estar atento à deslocamentos, intrusão ou luxação. Na
percussão, um som surdo pode indicar luxação ou fratura alveolar, significando
que os dentes não estão em contato adequado com as estruturas ósseas. O som
do dente normal é metálico sólido.
Quando o ápice não esta completamente desenvolviedo as chances de reparo,
revascularização pulpar são maiores.
Exame Radiográfico: periapical, oclusal e panorâmica são essenciais. Radiografias
torácicas são uteis para avaliar se houve aspiração de corpo estranho.
CLASSIFICAÇÃO DOS TRAUMATISMOS DENTOALVEOLARES

• Tecidos Dentinários e Polpa: infração coronária, fratura coronária, fratura
coronária com exposição pulpar, fratura coronorradicular e fratura radicular.
• Danos aos tecidos periodontais: concussão (sensibilidade à percussão mas
sem mobilidade/deslocamento), subluxações (tem mobilidade mas sem
deslocamento) e Luxação (lateral, intrusiva e extrusiva – desloca sem fraturar
alvéolo).
• Danos ao osso de suporte: cominuição alveolar, fratura de 1 parede do
alvéolo, fratura do processo alveolar em bloco e fratura envolvendo o corpo
principal da mandíbula/maxila.
• Mucosa: abrasão, contusão e laceração.
CLASSIFICAÇÃO DOS DANOS:

• Concussão: danos mínimos apenas, sem mobilidade e sangramento, tem
sensibilidade à percussão. Tira o dente de oclusão e proserva.
• Deslocamentos (luxação): os incisivos maxilares são os mais afetados. Na
dentição permanente tem maior risco de fratura dental.
• Subluxação: os danos às estruturas de suporte ocasiona um afrouxamento
anormal, mas sem deslocamento. Ocorre presença de sangramento no sulco
gengival e tem sensibilidade à percussão. Trata igual concussão e se tiver
muita mobilidade faz contenção rígida e acompanha por 8 semanas. 25% dos
casos resulta em necrose pulpar.
• Luxação Intrusiva: deslocamento para dentro do osso alveolar com possível
cominuição ou fratura. Apresenta som metálico à percussão. É o trauma mais
severo dos danos por luxação. 96% de chance de necrose pulpar e 52% de
reabsorção inflamatória.
• Luxação Extrusiva: deslocamento do dente para fora do alvéolo com ruptura
do feixe vasculonervoso e ligamento periodontal, com sangramento
marginal. 64% de chance de necrose pulpar. Reposiciona o dente no
alvéolo e faz contenção rígida por 3 semanas.
• Luxações Laterais: quando há deslocamento do dente para diversas direções,
sendo a lingual a mais frequente. As fraturas do alvéolo são lineares ou
cominutivas. A presença de lacerações dos tecidos moles é comum. Primeiro
reestabelece a posição do dente na oclusão antes do trauma. Em caso de
expansão óssea pode regularizar com leve pressão digital. Faz contenção
não-rígida por 8 semanas. Quando mais de 48 horas se passam, deve-se
considerar o reposicionamento espontâneo ou ortodôntico. Pode haver
tecido de granulação no sulco gengival devido à perda de inserção óssea por
reabsorção.
• Avulsões: é o pior dos traumas dentoalveolares, onde o dente foi totalmente
desalojado do alvéolo. Ocorre normalmente em incisivo maxilar
principalmente em processo de erupção devido à instabilidade do ligamento
periodontal. O tratamento é dependente do reestabelecimento da fisiologia
celular das fibras periodontais que permanecem aderidas à superfície
radicular. O sucesso depende do tempo e de como o dente avulsionado foi
mantido/armazenado. O armazenamento na saliva, leite ou soro é aceitável
mas os melhores são a solução de Hank ou Viaspan.
Dentes com higiene pobre, doença periodontal, carie extensão e abcesso não
devem ser reimplantados. O dente saudável deve ser reimplantado dentro de 2
horas pois as células do ligamento periodontal tornam- se irreversivelmente
necróticas após esse empo. Dente com ápice aberto tem melhor prognóstico,
coloca em solução de hank, depois em doxiciclina, reimplante e faz contenção.
Se o dente já esta desenvolvido, coloca na solução de hank por 30 min,
reimplanta e estabiliza por 10 dias, depois trata o canal. Se passar mais de 2
horas, limpa o dente com hipoclorito de sódio, trata o canal fora da boca, coloca
5 min no aido cítrico e depois em fluoreto estanhoso, coloca na doxiciclina,
reimplanta e faz contenção por 10 dias. A contenção faz com resina, e
raramente com barra de Erich.
Quando ocorre necrose pulpar ou do ligamento periodontal ocorre reabsorção
infamatória ou por substituição, respectivamente.
TRATAMENTO
TRATAMENTO DOS DANOS AO TECIDO DURO E POLPA

Fratura de esmalte é regularizar bordas e restaurar. Em fratura coronária sem
envolver a polpa com luxação concomitante tem mais chance de haver
complicação pulpar devido à alteração do suprimento sanguíneo – sela os túbulos
dentinários e restaura. Em fratura coronária que envolve a polpa o prognóstico
depende do tempo decorrido, tamanho e vitalidade da polpa, quando dente
imaturo faz de tudo para preservar a polpa, já quando está desenvolvido trata o
canal.
Em fratura coronorradicular que esteja longitudinal ou o fragmento tenha 1/3 da
raiz a exodontia é indicada. As fraturas radiculares isoladas ocorrem
normalmente no ápice ou terço médio, são normalmente anguladas para
diagonal – exames no momento do trauma podem não mostrar a fratura,
aparecendo somente 1 ou 2 semanas após. Quando não tem mobilidade, não faz
contenção rígida, e se faz é por 12 semanas.
TRATAMENTO DOS DANOS AOS TECIDOS PERIODONTAIS

Aparece normalmente no RX como um estreitamento ou perda do espaço
periodontal. Causam algum grau de reabsorção.
As reabsorções radiculares são na superfície radicular (externa) ou no canal
radicular (interna).
A externa ocorre mais em traumas intrusivos e menos em danos subluxativos. A
reabsorção na superfície é uma resposta ao dano localizado ao ligamento
periodontal. A reabsorção por substituição (anquilose) é uma fusão indistinguível
entre osso e raiz, a substancia radicular é substituída por osso, no rx aparece
como perda do espaço periodontal. A reabsorção inflamatória são devido à
respostas da presença de tecido pulpar necrótico.
A interna é menos frequente. As rabsorções externas vestibular/lingual podem
confundir – técnica de Clark. Pode ser por substituição que o tecido pulpar é
substituído por osso trabecular ou pode ser reabsorção inflamatória é devido à
infiltração de bactérias e causa aumento irregular da câmara pulpar.
Obs.: Luxação intrusiva - Se o dente não esta completamente desenvolvido pode tentar
deixar ele reerupicionar, caso não ocorra pode fazer com tratamento ortodôntico. Se já
estiver desenvolvido reposiciona o dente e faz contenção nâo-rígida. O uso de CaOH é
indicado para retardar a reabsorção por substituição ou inflamatória.
Considerações
TRATAMENTO DE FRATURAS DO PROCESSO ALVEOLAR

As fraturas geralmente ocorrem em região de incisivo e pré-molar. O tratamento
envolve a redução e contenção dos fragmentos, podendo ser aberta ou fechada.
Pressão digital e estabilização costumam ser suficientes, devendo permanecer
por 4 semanas. Caso haja deslocamento grosseiro ou a impossibilidade de reduzir
os fragmentos, utiliza técnica aberta, podendo estabilizar os segmentos com fios
transósseos. Quando tem fratura concomitante de maxila ou mandíbula, um
BMM ou fixação aberta mais invasiva esta indicado.
TRATAMENTO DOS TRAUMAS À GENGIVA E MUCOSA ALVEOLAR: o objetivo é
reestabelecer o cobrimento do tecido ósseo com tecido vital. As abrasões devem
ser corretamente limpas e irrigadas com soro e remover corpos estranhos. A
laceração é a mais comum e pode envolver um defeito ósseo subjacente, o
tratamento é limpeza e reaproximação das bordas. Considerar profilaxia ATB.
TRATAMENTO DOS TRAUMAS DENTOALVEOLARES PEDIÁTRICOS: o manejo pode
ser difícil, então considerar contenção/sedação. Em casos de intrusão é provável
algum comprometimento do germe permanente, como uma interferência na
odontogênese – descoloração ou hipoplasia de esmalte.
QUESTÃO – PROVA RESIDÊNCIA CTBMF UFAL 2014

O tratamento das fraturas radiculares que ocorrem nos terços médio e apical com
mobilidade consiste dá a posição dos segmentos fraturados com contenção rígida
por ________ semanas. Já nas fraturas do processo alveolar o tratamento
estabilização dos fragmentos envolvidos e fixação rígida a fixação rígida deve
permanecer por aproximadamente _______ semanas, se a técnica fechada for
utilizada.
Resposta: 12 semanas / 4 semanas.
(PROVA, CAVEIRAS!!!) As fraturas horizontais que ocorrem entre os terços médio
e apical da raiz tem bom prognóstico caso a unidade dentária seja imobilizada por
um período de 12 semanas. As fraturas do segmento alveolar, como nas demais
fraturas ósseas, um período de imobilização de 4 semanas é indicado. Caso
houvesse luxação extrusiva, a imobilização semirrígida seria de 2 a 3 semanas.
Nas avulsões, a imobilização semirrígida é realizada de 7 a 10 dias
FRATURA DE MANDÍBULA
As fraturas de mandíbula estão entre as mais frequentes fraturas dos ossos da

face. As características das fraturas dependem do mecanismo da lesão, idade,
presença de dentes e propriedades do agente causador. Instabilidade óssea, má
oclusão, lacerações na gengiva e hematoma são características comuns. Os
objetivos do tratamento é restaurar a função e oclusão, união dos segmentos e
estabilização e impedir a infecção do sítio.
CLASSIFICAÇÃO DAS FRATURAS DE MANDÍBULA:

1. Simples ou fechada: uma fratura que não produz uma ferida aberta em
contato com o ambiente externo, seja através da pele, mucosa ou
ligamento periodontal.
2. Composta ou aberta: uma fratura na qual uma ferida externa, envolvendo a
pele, mucosa ou ligamento periodontal, se comunica com a quebra no osso.
3. Cominutiva: uma fratura na qual o osso é estilhaçado ou esmagado.
4. Galho verde: uma fratura em que uma cortical óssea está quebrada e a
outra cortical óssea, dobrada.
5. Patológica: uma fratura que ocorre a partir de lesão leve, em razão de
doença óssea preexistente.
6. Múltiplas: uma variedade na qual existem duas ou mais linhas de fratura no
mesmo osso, que não se comunicam uma com a outra.
7. Impactada: uma fratura na qual um fragmento é firmemente levado a
outro.
8. Atrófica: uma fratura espontânea resultante da atrofia do osso, tal como em
mandíbulas edêntulas.
9. Indireta: uma fratura em um ponto distante do local do ferimento.
10. Complicada ou complexa: uma fratura na qual há lesão considerável do
tecido mole adjacente, ou partes adjacentes; podendo ser simples ou
composta.
Fraturas mandibulares também são classificadas pelas áreas anatômicas
envolvidas:
1. Medianas: fraturas entre incisivos centrais.
2. Parassinfisárias: fraturas que ocorrem dentro da área da sínfise.
3. Sínfise: delimitada por linhas verticais distais a dentes caninos.
4. Corpo: a partir da sínfise distal a uma linha coincidente com o rebordo
alveolar do músculo masseter (geralmente incluindo o terceiro molar).
5. Ângulo: região triangular limitada pela borda anterior do músculo masseter à
inserção posterossuperior do músculo masseter (geralmente distal ao
terceiro molar).
6. Ramos: delimitada pelo aspecto superior do ângulo a duas linhas formando
um ápice na chanfradura sigmoide.
7. Processo condilar: área do processo condilar superior à região do ramo.
8. Processo coronoide: inclui o processo coronoide da mandíbula superior à
região do ramo.
9. Processo alveolar: a região que normalmente contém dentes.
Uma classificação importante do ângulo mandibular e de fraturas do corpo se

relaciona à direção da linha de fratura e ao efeito da ação do músculo no
fragmento de fratura. Fraturas de ângulo podem ser classificadas como:
• Verticalmente favoráveis ou desfavoráveis;
• Horizontalmente favoráveis ou desfavoráveis.

Fonte: Traumatologia Bucomaxilofacial, FONSECA 2014.
CLASSIFICAÇÃO DAS FRATURAS CONDILARES:
A. Fratura da parte superior ou do pescoço condilar.
B. Fratura baixa ou da subcondilar.
C. Fratura intracapsular.
Fonte: Traumatologia Bucomaxilofacial, Manganello.
DIAGNÓSTICO DAS FRATURAS MANDIBULARES (PROVA!):

• Fratura de corpo: equimose sublingual, sialorreia/ptialismo, degrau oclusal,
distopia oclusal, interferências oclusais, deformidade facial, edema
submandibular, crepitação óssea, mobilidade atípica à manipulação
mandibular, parestesia do lábio inferior (acometimento do nervo mentual).
• Fratura de ramo: edema na região parotídea e massetérica.
• Fratura de ângulo: degrau oclusal, edema ou equimose intra e extraoral,
possível parestesia.
• Fratura condilar: próxima página.
QUESTÃO (HOSPITAL REGIONAL DE ARARANGÁ – 2013)

O coto da porção anterior na fratura Gag-Bite é deslocado para posterior,
caracterizando em uma emergência por obstrução de vias aéreas. Os fragmentos
ósseos situados na porção anterior da mandíbula podem ser deslocados para
baixo e medialmente pelo seguinte músculo:
A) Supra-hióideo
B) Digástrico
C) Pterigoideo medial
D) Milo-hióideo
Resp.: E.
FRATURAS CONDILARES
• Por conta da dissipação das forças, é comum em fraturas de sínfise e

parassínfise também ter fratura de côndilo contralateral.
• Não há equimose evidente pelo excesso de tecido mole.
• Pode haver otorragia devido ao rompimento da parede anterior do meato
auditivo externo.
• Se o côndilo for deslocado para dentro da fossa craniana articular, além de
otorragia também será observado otorreia.
• Na palpação intra-articular nota-se creptações e estalidos.
• Fraturas bilaterais de côndilo: mordida aberta anterior devido ao
encurtamento do ramo; oclusão apenas em molares.
Fratura intracapsular:
• Desvio da mandíbula para o lado afetado durante a abertura bucal.
• Edema pré-auricular
Fratura subcondilar:
• Desvio da mandíbula para o lado afetado durante a abertura bucal.
• Aumento da dimensão vertical da face
Indicações para Redução Aberta

• Indicações absolutas: Deslocamento condilar para a fossa craniana média;
Invasão por corpo estranho; Deslocamento extracapsular lateral do côndilo;
Maloclusão não passível de redução fechada (p. ex., redução funcional da
altura do ramo).
• Forte evidência para redução aberta: Fraturas condilares bilaterais;
Deslocamento condilar grosseiro > 45 graus (severamente deslocado);
Redução anatômica da altura do ramo ≥ 2 mm; Fratura condilar com uma
base instável (associada a fraturas do terço médio da face); Oclusão instável
(p. ex., doença periodontal, menos de três dentes por quadrante); Fratura
condilar na qual a fisioterapia adequada é impossível
• Evidência mista para redução aberta: Deslocamento condilar moderado (10
a 45 graus)
• Quando tratar com redução fechada: Fraturas não deslocadas ou
incompletas; Fraturas intracapsulares isoladas; Fraturas condilares em
crianças (com exceção das indicações absolutas); Oclusão reproduzível sem
deslocamento posterior ou com deslocamento que retorne a linha média na
liberação de força posterior; Doença médica ou lesão que inibe a capacidade
de receber anestesia geral prolongada.
FRATURAS DO TERÇO
MÉDIO DA FACE
Sistema de Classificação Le Fort (PROVA!)
• Le Fort Nivel I: Parede lateral do seio, parede lateral nasaal e terço inferior
do septo e se separam nas placas pterigódideas. Mobiliza o osso palatino,
base alveolar maxilar, terço inferior do septo e placas pterigoideas.
• Le Fort Nivel II: maioria dos ossos nasais, ossos da maxila, palatino, 2/3
inferiores do septo, dento alveolar e placas pterigoideas. Possui forma
piramidal. Os segmentos abaixo da fratura podem estar intacto, mas
frequentemente estão cominutados. A linha se estende desde a parte
inferior da sutura nasofrontal, ossos nasais, sutura zigomático-maxilar e
terço médio inferior orbital.
• Le Fort Nivel III: ossos nasais, zigomas, maxila, palatino e placas
pterigoideas. Separam a face ao longo da base do crânio. A linha estende a
sutura nasofrontal ao longo da parede medial da oribita pela fissura orbital
superior, passando pela fissura inferior e indo sobre a sutura zigomático-
frontal, separando também a sutura zigomático-temporal ao longo do osso
esfenoide separando as placas pterigoideas. O septo se separa no nível da
placa cribiforme do etmoide. Geralmente está associada a fraturas NOE ou
outras fraturas associadas.
• Le Fort Nivel I: edema palatal, alteração na oclusão, deslocamento maxilar.
Obs.: Músculos pterigoideos medial e lateral podem deslocar posterior e
inferiormente.
• Le Fort Nivel II: sinal de guaxinim (equimose periorbital), epistaxe,
hipoestesia do nervo infraorbital (NIO), mordida aberta anterior.
Obs.: A mordida aberta anterior é causada pelo tracionamento dos músculos
pterigoideo lateral e medial.
• Le Fort Nivel III: face com formato de prato, mobilidade zigomaticoalveolar,
vazamento de LCR (liquorreia), equimose periorbital, telecanto traumático,
epífora (lacrimejamento). | Complicações: hipoestesia do NIO, dacriocistite,
enoftalmia, distopia ocular, diplopia, entrópio, ectrópio.
CONSIDERAÇÕES SOBRE FRATURAS DE MAXILA

• Os músculos pterigoides interno e externo, em conjunto, têm sido
responsabilizados pela tração posterior e inferior nas fraturas da maxila. No
entanto, ao contrário da mandíbula, o terço médio da face está mais sujeito
ao deslocamento causado pelo trauma do que ao tracionamento muscular.
• O fornecimento de sangue para a maxila é feito pelas artérias maxilares
internas, que, em conjunto com as artérias alveolares superior e posterior,
fornecem suprimento vascular aos palatos duro e mole. Anteriormente, a
artéria nasopalatina atinge o forame incisivo e supre o mucoperiósteo
anterior do palato.
• O fornecimento neurosensorial é feito através da segunda divisão do nervo
trigêmeo, que sai do forame infraorbital e supre as regiões nasal lateral,
superior, labial, palpebrais e regiões inferiores, bem como as mucosas
labiais e os dentes anteriores.
• A avaliação inicial do terço médio da face gravemente lesionado pode ser
uma experiência intimidante. Cuidados de emergência devem ser
imediatamente iniciados, aplicando-se os princípios de Suporte Avaçado à
Vida em Trauma (ATLS).
FRATURAS NASAIS
• As fraturas nasais podem ser isoladas ou combinadas com outras fraturas do
terço médio da face ou base de crânio. A depender da fonte que você
estude, a fratura nasal é a fratura mais frequente dos ossos da face. Em
segundo lugar, estão as fraturas do complexo zigomático.
• Função do nariz: Respiração normal; Umidificação; Produção da fala;
Sensações associadas ao olfato; Estética.
• Ossos nasais: são ossos pares e juntam-se na linha média. Articulam-se:
Superiormente: Osso frontal; Lateralmente: Maxila; Basalmente: Septo;
Inferiormente: Vômer.
• Inervação:
Inervação da pele nasal: N. nasal dorsal; N. nasais externos; R. N. etmoidal
anterior e oftálmico.
Inervação intranasal (Septo + Paredes laterais): N. esfenopalatino; N. etmoidal
anterior; N. etmoidal posterior;
Inervação do assoalho: N. nasopalatino; N. Palatino maior.
• Vascularização (PROVA, CAVEIRAS!):
Plexo de Kiesselbach - é uma anastomose integral de cinco ramos que
convergem para o quadrante anterior e inferior do septo nasal (sobre a
cartilagem septal). Formado por 4 artérias: esfenopalatina, palatina maior,
etmoidal anterior e posterior, labial superior.
DIAGNÓSTICO
• Escoriações, lacerações, ferimentos
• Rinorragia / epistaxe
• Rinorreia
• Desvio ou afundamento do triângulo nasal
• Equimose periorbital
• Hiposfagma
• Rinoescoliose
• Creptação óssea
• Enfisema subcutâneo
• Edema no local de impacto
https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/fraturas-do-nariz
TRATAMENTO DAS FRATURAS NASAIS
• Período recomendado para reconstrução: uma semana após a ocorrência da
lesão, para deixar o inchaço diminuir. O tratamento sendo realizado logo
facilita o processo de cicatrização.
• Geralmente o tratamento é por redução fechada, mas se houver obstrução
significativa deve-se optar por redução aberta.
• O tamponamento com gaze pode estar embebido com pomada
antibacteriana. O tamponamento pode auxiliar no controle da hemorragia,
estabilizar ossos nasais cominuidos, prevenir formação de hematoma de
septo e evitar colapso interno dos fragmentos ósseos. Remover o tampão
após 1-3 dias do pós-operatório.
• Algumas vezes, o tamponamento nasal posterior pode ser necessário para
controlar o sangramento temporariamente. O tampão nasal posterior pode
consistir em três cotonoides introduzidos por via oral na nasofaringe através
de um cateter de borracha que é passado por via nasal e restabelecido na
orofaringe. Alternativamente, um tampão nasal posterior pode ser
rapidamente estabelecido da seguinte maneira: cateter de Foley introduzido
por via nasal e inflado para vedação adequada após passar pela válvula
velofaríngea; ou um dos vários dispositivos comercialmente disponíveis que
apresentam balões disponíveis para inflar nas diversas áreas do nariz. O
sangramento pode, então, ser tratado no centro cirúrgico com
eletrocautério ou demais medidas locais. Raramente, manobras cirúrgicas
prolongadas para controle do sangramento ou técnicas de radiologia
intervencionista podem ser necessárias para o sangramento abundante.
Avaliação adequada para o potencial de discrasia sanguínea deve ser
realizada naqueles pacientes que apresentam sangramento incomum.
FRATURAS DO COMPLEXO
ZIGOMÁTICO
• Sinônimos: complexo zigomatomaxilar; malar ou trimalar; complexo orbito-

zigomático; fraturas tripoidais.
• Depois da fratura nasal, é a mais frequente.
• O pilar zigomático é a principal estrutura do terço médio lateral da face.
• Projeção lateral da face (maçã do rosto).
• Zigoma forma a parede supero-lateral do seio maxilar.
• Dá origem ao músculo masseter.
• Se ligue: ele é um osso forte e robusto, raramente veremos fratura do osso
zigomático propriamente dito, é mais comum fraturar os processos
(suturas/articulações).
• Se articula com: temporal, frontal, maxila, esfenoide.
DIAGNÓSTICO (PROVA!)
• Equimose e Edema Periorbital: Edema e sangramento no tecido conjuntivo
frouxo das pálpebras e áreas periorbitais constituem o sinal mais comum
seguindo a fratura da borda orbital. Edema massivo, muitas vezes, pode estar
presente e é mais drástico no tecido periorbital, onde as pálpebras podem
estar edemaciadas. A equimose pode estar na pálpebra inferior e na área
infraorbital ou em torno da borda orbital inteira.
• Aplainamento da Proeminência Malar: Um sinal característico e marcante da
lesão zigomática é o aplainamento da proeminência malar. Achado
especialmente comum em lesões do CZM, especialmente naqueles em que
ocorrem diástase da sutura zigomatofrontal e rotação medial e/ou
fragmentação do zigomático. Se o edema estiver presente, o achatamento
pode ser de difícil percepção logo após a lesão; no entanto, pode-se
geralmente avaliar melhor este sinal pressionando os dedos nos tecidos moles
das áreas zigomáticas e comparando um lado com o outro a partir de uma
vista superior do paciente.
• Aplainamento sobre o Arco Zigomático: A impacção ou perda de projeção
geralmente acompanha fraturas do arco zigomático. A comparação visual e
digital com o lado oposto é extremamente útil para a detecção de depressões
do arco zigomático.
• Dor: Dor intensa normalmente não é uma característica de lesões zigomáticas,
a menos que o segmento fraturado esteja móvel. Pacientes, no entanto,
queixam-se de desconforto associado ao hematoma. O exame de palpação
dos locais fraturados também provoca uma resposta álgica.
• Equimose do Sulco Vestibular Maxilar: Um importante sinal de fratura
zigomática ou maxilar é a equimose do sulco vestibular maxilar. A equimose
pode ocorrer mesmo com uma pequena fratura da maxila anterior ou lateral e
deve ser procurada em pacientes com suspeita de fraturas zigomáticas.
• Deformidade no Pilar Zigomático da Maxila e/ou margem infraorbital.
• Trismo: Esta condição ocorre com uma incidência ainda maior em fraturas
isoladas do arco zigomático. A razão citada para este trismo pós-fratura é o
bloqueio na translação do processo coronoide da mandíbula abaixo dos
fragmentos zigomáticos deslocados.
• Hipoestesia do nervo infraorbital: A parestesia do nervo infraorbital é mais
comum em fraturas que estão deslocadas do que aquelas que não estão. É
difícil diferenciar anestesia da sensação alterada do edema tecidual, mas,
conforme o edema regride, a anestesia do nervo infraorbital se torna
aparente. A anestesia infraorbital ocorre quando a fratura através do assoalho
orbital e/ou maxila anterior provoca lesão, secção ou compressão do nervo
infraorbital ao longo do seu ducto ou forame PROVA! Composição
• Creptação/Ensifema subcutâneo. do Arco Zigomático:
• Distopia ocular. Processo temporal do
osso zigomático +
• Diplopia. Processo zigomático
• Enoftalmo. do osso temporal.
PROVA: Diplopia costuma ser frequente em Seleções - Diplopia é o nome dado ao

sintoma de visão embaçada, dupla. A diplopia monocular, ou embaçamento da
visão através de um olho com o outro fechado, exige a atenção imediata de um
oftalmologista, porque geralmente indica um descolamento de cristalino, hifema
ou outra lesão traumática do globo. A diplopia binocular, em que o embaçamento
da visão ocorre apenas quando o paciente olha através de ambos os olhos
simultaneamente, é comum e ocorre em aproximadamente 10%a 40%das lesões
zigomáticas. Diplopia binocular que se desenvolve após trauma pode ser
resultado de encarceramento de tecidos moles (músculos ou periórbita), lesão
neuromuscular, intramuscular ou intraorbital, hematoma ou edema ou uma
mudança na forma orbital, com deslocamento do globo provocando um
desequilíbrio da ação muscular. Enoftalmia e distopia associadas a acentuado
deslocamento do globo podem também causar diplopia.
VEJA MAIS! Teste da ducção forçada:

https://www.youtube.com/watch?v=IYNb7a9q158
FRATURAS DE ÓRBITA
• As fraturas da parede orbital podem resultar em complicações oftálmicas,

tais como diplopia, enoftalmia e diplopia vertical.
Reconstruções insuficientes ou inadequadas podem deixar de corrigir ou até
piorar essas condições. O mesmo nível de cuidado deve ser tomado para
reconstruir as paredes orbitais apropriadamente, como para o rebordo orbital.
• Fraturas da parede orbital podem ser divididas em duas seções: anterior e
posterior. A secção anterior é composta da borda orbital. A secção posterior
é constituída por um teto fino, assoalho e paredes medial e lateral.
• Blow-out (PROVA!): fratura de assoalho ou parede medial em que há
extravasamento de conteúdo orbital para o interior do seio maxilar ou seio
etmoidal.
• Blow-in: fratura em que “caem” conteúdo dentro da cavidade orbital
(geralmente fratura de teto de órbita).
ANATOMIA (PROVA, CAVEIRAS! SE LIGUEM):

• Ossos que compõe a órbita (7): frontal, esfenoide, etmoide, lacrimal, maxila,
zigomático e palatino.
• Músculos extrínsecos do olho: reto superior, reto inferior, reto medial,
oblíquo inferior (nervo oculomotor – N.C. III); oblíquo superior (nervo
troclear – N.C. IV); reto lateral (nervo abducente – N.C. VI)
• Músculos intrínsecos do olho: esfíncter da pupila, ciliar e radial (nervo
oculomotor – N.C. III)
OBS.: Nervo óptico (N.C. II) é aferente, responsável pela visão.
DIAGNÓSTICO (PROVA!)
• Equimose periorbital
• Diplopia
• Hiposfagma
• Ptose palpebral
• Anisocoria
• Degrau ósseo
• Enfisema subcutâneo
• Enoftalmia ou exoftalmia
• Acuidade visual diminuída
• Motilidade ocular preservada ou prejudicada
SÍNDROME DA FISSURA ORBITAL SUPERIOR: O conteúdo da fissura orbital superior inclui, a partir do
ápice para baixo, o nervo lacrimal, o nervo frontal, a veia oftálmica superior, o IV nervo craniano (NC), a divisão superior
do IIINC, o nervo nasomaxilar, o VINC, da divisão inferior do IIINC, e aveia oftálmica.
Os sintomas da síndrome da fissura orbital superior são o resultado da diminuição do seu conteúdo. Dependendo da
localização e grau de envolvimento, eles podem incluir perdade sensibilidade sobre atesta por causa do envolvimento do
ramo frontal do V NC, perda de reflexo da córnea resultante da participação do ramo nasociliar da primeira divisão do V
NC, pupila dilatada fixa, resultante do bloqueio do fornecimento parassimpático realizado via IIINC e sem oposição do
controle simpático da pupila. Várias apresentações de oftalmoplegia externa também podem estar presentes pelo
envolvimento secundário dosIII, IV e VI pares cranianos.
O reflexo e acomodação à luz direta podem ser afetados pelo bloqueio do arco eferente por paralisia do IIINC e perda
da raiz parassimpática (motor) do gânglio ciliar através do IIINC. Um edema persistente é notado por causa da obstrução
venosa da veia oftálmica. Proptose também pode ocorrer como resultado direto de pressão, hemorragia antral e
extraconal ou secundária à diminuição do tônus muscular causada pela inervação motora comprometida dos músculos
extraoculares.
Os sinais e sintomas clínicos guiam o tratamento. Se houver suspeita de síndrome do compartimento orbital, a
descompressão cirúrgica é imediatamente indicada. Isso é mais facilmente realizado por cantotomia lateral e cantólise
inferior, como discutido anteriormente.
A síndrome do ápice orbital é uma síndrome do ápice orbital superior com concomitante lesão do nervo óptico. Isso é
muitas vezes o resultado de uma fratura que se propaga através do ducto óptico, devendo ser tratada de forma
semelhante à neuropatia óptica traumática.
FRATURAS NASO-ORBITO-
ETMOIDAIS (NOE)
Uma lesão naso-orbito-etmoidal (NOE) é uma fratura da face média que afeta um
complexo de estruturas envolvendo o osso nasal, processo frontal da maxila, osso
lacrimal, lâmina papirácea, osso etmóide, osso esfenoidal, septo nasal e processo
nasal do osso frontal. A anatomia patológica pertinente inclui as regiões das
cavidades nasal, orbital e craniana. Sua característica mais crítica envolve o
fragmento ósseo central do processo frontal da maxila, sobre o qual se insere o
tendão do canto medial.
• O status do tendão cantal medial, sua inserção óssea e o grau de cominuição do
fragmento central têm sido tradicionalmente usados para classificar a gravidade
da fratura e orientar o manejo. A posição anatômica normal do tendão cantal
medial é responsável pela função, posição e aparência palpebral medial e pela
drenagem lacrimal. Seguindo essa anatomia, Markowitz et al. classificou as
fraturas em tipo 1, tipo 2 e tipo 3:
• Uma fratura do tipo I consiste em um único fragmento ósseo com um tendão

cantal medial intacto. Uma fratura do tipo II é composta por um fragmento ósseo
cominuído com um tendão cantal medial intacto. Por fim, uma fratura do tipo III
demonstra fragmento ósseo comutado com avulsão do tendão cantal medial.
Para lesões bilaterais, classificamos cada padrão de fratura NOE individualmente.
• Entre os sinais e sintomas, é comum a presença de edema e equimose
periorbital, equimose subconjuntival, telecanto traumático, epífora, epistaxe,
rinorreia e anosmia.
• PROVA! Diferença entre telecanto traumático x Hipertelorismo.
(Aumento da distância intercantal x distância entre as órbitas)
EXAMES DE IMAGEM EM TRAUMATOLOGIA
BUCOMAXILOFACIAL
(PROVA!) Qual a melhor incidência para cada tipo de fratura?
FRATURA RADIOGRAFIA
MANDÍBULA Hirtz para mandíbula: região anterior; PA

Face/ PA de mandíbula: menos côndilo;
Lateral Oblíqua: corpo; Panorâmica;
Oclusal; Periapical.
TERÇO MÉDIO Waters; PA de face para seios maxilares;
PA de face; Hirtz.
ARCO ZIGOMÁTICO Hirtz; Sub-mento-vértice.
FRATURAS NASAIS OPN; Waters; PA de face.
ÓRBITA preferência TC.
ATM Schuller; Towne.
CÔNDILO Towne; Schuller.
OBS.: Se necessário, o diagnóstico é fechado

com exame de imagem. Mas, a conduta do
tratamento é clínica. Por exemplo:
• Paciente tem fratura blow-out, sem
comprometimento estético, acuidade
visual referida e motilidade ocular
preservada? Tratamento conservador +
acompanhamento.
• Paciente tem fratura de arco zigomático,
sem comprometimento estético, abertura
de boca satisfatória sem
comprometimento da função, oclusão
estável? Tratamento conservador +
acompanhamento.
CONSIDERAÇÕES SOBRE PRINCÍPIOS
BÁSICOS DE CIRURGIA
(QUESTÃO DE PROVA!)
Dê o nome de 4 sinais vitais: Pulso, PA, Temperatura e Frequência respiratória.
CUIDADO! É comum pegadinha sobre sinais (o que o profissional observa) x

sintomas (o que o paciente sente).
• Como necessidade básica para um procedimento cirúrgico há a visibilidade e

um auxílio adequado. Para uma boa visibilidade é preciso que o paciente
possua uma abertura de boca suficiente, para uma exposição cirúrgica
adequada; uma boa iluminação, posicionando a fonte de luz ao campo
cirúrgico quando preciso, ou usar uma fonte de luz acoplada a cabeça; e o
campo cirúrgico livre de fluidos, utilizando um alto volume de sucção.
• Para uma incisão correta tem se alguns princípios, como uma lâmina afiada e
de tamanho ideal, evitando repetidos cortes; um corte firme e contínuo,
diminuindo a quantidade do sangramento e auxiliando na cicatrização; evitar
cortar estruturas vitais, utilizando uma profundidade mínima para definir a
camada de tecido seguinte; empunhar o bisturi em posição perpendicular a
superfície, a fim de dar facilidade na aproximação das bordas da ferida; e,
planejar a incisão para incisar na gengiva inserida e sobre osso saudável,
oferecendo suporte para cicatrização.
• O desenho do retalho cirúrgico é de grande importância para o acesso
cirúrgico ou mover tecidos de um sítio a outro. Com ele vêm também
princípios básicos para evitar complicações:
▪ Para evitar a necrose do retalho é necessário que o ápice de um retalho seja
menor que sua base, e seus lados paralelos ou convergentes da base para o
ápice; sua extensão não deve ser mais que duas vezes a largura da base;
possuir um suprimento sanguíneo axial na sua base; e, a base não deve ser
torcida ou distendida.
▪ Com a finalidade de prevenir a deiscência do retalho, suas bordas devem ser
reaproximadas sobre o osso sadio, não submetendo o retalho a tensão.
▪ Para prevenção da dilaceração do retalho, ele dever ser planejado para não
realizar o procedimento cirúrgico utilizando um retalho de acesso insuficiente.
• A hemostasia é de grande utilidade em uma cirurgia, com sangramento
excessivo o paciente perde a capacidade de carrear oxigênio, promove a
formação de hematomas, que diminuem a vascularização, aumentando a
tensão nas bordas da ferida, além de atuar como meio de cultura para
bactérias desenvolvendo uma infecção. Além da falta de visibilidade que
provoca o sangramento.
• Como auxiliar os mecanismos hemostáticos naturais usa-se gaze
pressionando sobre os vasos sangrantes; uma pinça hemostática; o uso do
calor por meio de corrente elétrica; ligaduras pela sutura; pressão de um
curativo sobre a ferida; e, uso de vasoconstritores (colágeno, trombina e
adrenalina – deve ser colocada 7 minutos antes do início da cirurgia).
• Os pequenos vasos necessitam de 20 a 30 segundos de pressão para
coagulação e os grandes vasos de 5 a 10 minutos de pressão contínua.
O espaço morto (região sem tecido após fechamento da ferida) de uma ferida
deve ser manuseado para não criar hematoma e uma posterior infecção.
• A ferida deve ser suturada por planos, reduzindo assim o espaço morto pós-
operatório; usar um curativo compressivo, unindo os planos pela fibrina,
(leva de 12 a 18 horas); colocar um curativo com um medicamento
antibacteriano dentro do espaço morto e depois removê-lo; usar drenos
isoladamente ou em conjunto com curativos compressivos.
• A descontaminação (redução do número de bactérias) de uma ferida é feita a
partir de uma boa irrigação, no trans e pós-operatório.
• O debridamento ( remoção de tecidos traumatizados, necrosados, corpo
estranho, áreas isquêmicas prejudicando a cicatrização) é realizado em casos
de feridas expostas traumaticamente ou tecidos lesados patologicamente.
• A sutura é uma importante etapa para cicatrização de uma ferida. Há dois
tipos de material de sutura, os reabsorvíveis e os nãoreabsorvíveis.
PROVA! Saber o número dos fórceps:
• ANDREASEN, J. O. et al. Traumatic Dental Injuries: A Manual.
3ª ed., 2011;
• ROELF, C.R.; MADEIRA, M.C. Anatomia Facial com
fundamentos de Anatomia Geral. 6.ed. Sarvier;
• Fonseca, Raymond J.; Walker, Robert V.; Barber, H. Dexter;
Powers, Michael P.; Frost, David E. Trauma Bucomaxilofacial.
4º edição. Editora Elsevier, 2015;
• Manganello, LCS. Tratamento Cirúrgico do Trauma
Bucomaxilofacial. 4ª ed., 2017.
• Miloro, Michael; Ghali, G. E.; Larsen, P. E.; Waite, P. D.
Princípios de Cirurgia Bucomaxilofacial, 2015.
• Advanced Trauma Life Suport;Suporte Avançado de Vida no
Trauma para Médicos – ATLS, Manual do Curso para Alunos.
10ª edição; Chicago: Copyright, 2018;
• Manual AO
https://surgeryreference.aofoundation.org/cmf/trauma;
HUPP, James R; ELLIS III, Edward; TUCKER, Myron R. Cirurgia
oral e maxilofacial contemporânea. 5º edição. Elsevier, 2009;
• PRADO, R; SALIM, M. Cirurgia Bucomaxilofacial: diagnóstico e
tratamento, 2018.
• WHAITS, Eric. Princípios de radiologia odontológica. 4º
edição. Elsevier, 2009;
• TOPAZIAN, R.G.; GOLDBERG, M.H.; HUPP, J.R. Infecções orais e
maxilofaciais. 4a ed. São Paulo: Santos, 2006.
QUESTÕES
1- (UFU/2018) Considerando-se o ABC do trauma, caso a via aérea seja patente e a

ventilação restabelecida, o estado hemodinâmico (volume sanguíneo e débito
cardíaco) deve ser avaliado.
Assinale a alternativa cujos aspectos estão relacionados corretamente à avaliação.
A) Nível de consciência: a perfusão cerebral indica um volume de sangue
circulante adequado, ainda que o paciente consciente possa ter uma
quantidade significativa de perda sanguínea.
B) O pulso deve ser verificado nas artérias periféricas, como nas artérias
radiais por exemplo. A pulsação lenta indica uma perda de sangue, ao passo
que um pulso irregular sugere uma disfunção cardíaca.
C) Haverá alteração na pressão sanguínea quando a perda de sangue passar a ser

significativa (> 70% do volume sanguíneo).
D) Débito urinário: o débito urinário é considerado dentro de limites normais
com cerca de 1 L/kg/h para os adultos e 500 mL/kg/h para as crianças. Uma
diminuição da produção de urina em um adulto indica hipovolemia na
ausência de outras condições médicas como, por exemplo, danos renais
Resp.: A
2- (UFU/2018) São considerados quatro os músculos pertencentes ao grupo da

mastigação, sendo “três elevadores e um protrusor”. Dois são mais superficiais de fácil
exame e palpação, porém os outros dois são profundos.
Em relação aos músculos da mastigação, assinale a alternativa correta.
A) O masseter e o pterigoideo lateral são os mais superficiais e palpáveis dos
quatro.
B) Atuam individualmente, cada um com sua função específica, tendo como
fulcro a ATM.
C) Todos os quatro músculos da mastigação têm origem no crânio e inserção
na mandíbula.
D) O pterigoideo medial é retangular e apresenta as mesmas características do masseter
sendo, porém, mais longo.
Resp.: C
3. (EBSCH, 2016) O Advanced Trauma Life Support (ATLS) segue os
princípios de atendimento inicial ao paciente politraumatizado, na
seguinte ordem: A,B,C, D e E.
Com base na terceira etapa do ATLS (etapa C), assinale a alternativa
correta.
a) O choque hipovolêmico hemorrágico classe I é classificado por: perda
de sangue de 751-1500 ml de sangue e normotensão
b) O choque hipovolêmico hemorrágico classe III é classificado por: perda
de sangue de 1500-2000 ml de sangue, hipertensão, bradipnéia e
bradicardia
c) O choque hipovolêmico hemorrágico classe II é classificado por: perda
de sangue de 751-1500 ml de sangue, hipertensão, taquipnéia e
taquicardia
d) O choque hipovolêmico hemorrágico classe III é classificado por: perda
de sangue de 1500-2000 ml de sangue, hipotensão, taquipnéia e
taquicardia
e) O choque hipovolêmico hemorrágico classe II é classificado por: perda
de sangue de 1500-2000 ml de sangue, hipotensão, taquipnéia e
taquicardia
Resp.: D
4. (EBSCH, 2016) Durante avaliação e tratamento de um paciente com

fratura orbital vários termos podem ser utilizados para descrever a
condição oftalmológica do paciente, como hiposfagma, epífora e hifema.
Marque a alternativa que corresponde ao significado dos termos
apresentados, em sua ordem.
a) Hemorragia da câmara anterior do olho; Lacrimejamento involuntário e
contínuo; Hemorragia no espaço sub-conjuntival
b) Hemorragia no espaço sub-conjuntival; Lacrimejamento involuntário e
contínuo; Hemorragia da câmara anterior do olho
c) Hemorragia da câmara anterior do olho; Hemorragia no espaço
subconjuntival; Lacrimejamento involuntário e contínuo
d) Lacrimejamento involuntário e contínuo; Hemorragia da câmara
anterior do olho; Hemorragia no espaço sub-conjuntival
e) Lacrimejamento involuntário e contínuo; Hemorragia no espaço sub-
conjuntival; Hemorragia da câmara anterior do olho
Resp.: B
5. A escolha do antibiótico apropriado para o tratamento de infecções
odontogênicas deve ser feita cuidadosamente. Quando todos os fatores
são considerados, o clínico pode decidir que não há necessidade de
antibiótico. Assinale a alternativa que cita uma condição em que o
antibiótico não é necessário, segundo Hupp e colaboradores.
a) Abscesso periapical
b) Celulite
c) Osteomielite
d) Temperatura alta 38oC
e) Trismo
Resp.: A
6. Um dos problemas mais difíceis para o tratamento em odontologia é a

infecção odontogênica. O tratamento apropriado das infecções
odontogênicas depende do conhecimento claro sobre seu estágio, sendo
importante diferenciar celulite de abscesso. Assinale a alternativa que
cita apenas características de celulite.
a) Duração de 1 a 5 dias; apresenta o centro amolecido; presença de pus
b) Coloração avermelhada; progressão crescente; bactérias mistas
c) Duração de 4 a 10 dias; ausência de pus; apresenta o centro amolecido
d) Apresenta tamanho grande; coloração avermelhada; baixa gravidade
e) Progressão decrescente; presença de pus; alta gravidade
Resp.: B
7. Qual o exame de imagem indicado para fraturas do arco zigomático?

a) Waters
b) Submentovértice
c) PA de face
d) Towne
Resp.: B
Imagens
retiradas do
Google.
AFASTADORES E RETRATORES
 Retrator de Aufricht: Retrator nasal que levanta a cobertura

dorsal do nariz e pode proteger a pele durante a redução.
 Afastador de Bauer: Afastam tecido em região de ângulo e

ramo de mandíbula.Também serve de proteção de veia e
artérias durante osteotomias.
 Afastador de Brunings: É um instrumento usado para afastar a

língua em procedimentos intra-bucais de qualquer natureza. Ele
pode ser posicionado em lateral da língua para acessar o rebordo
mandibular e lateral da cavidade bucal ou no dorso, para acesso da
orofaringe.
 Afastador de Cushing ou Desmarres: Usado para afastar lábio,
bochecha e outros tecidos moles.
 Retrator de autorretenção Dolwick•-Reich: Usado para a retração de

tecido mole em cirurgias abertas de ATM, sendo colocado entre o
retalho e o pericôndrio. É muito útil pois mantém a exposição do
campo cirúrgico.
 Retractor Farabeuf: Afastador de tecido mole para qualquer
cirurgia no ambiente intra oral.
 Afastador de Henahan: Mantém tecido mole esticado

durante o corte. Utilizado em incisões mucoperiosteais.
 Retrator de Jaeger: É um retrator orbital possibilita a
inspeção da pupila durante o intraoperatório, por ser
transparente e retrai o conteúdo da órbita, enquanto se
trabalha no assoalho órbital. Além disso, o material não é
condutor e, caso o cirurgião toque inadvertidamente com o
eletrocautério a superfície do retrator, não provocará danos à
córnea ou ao bulbo ocular.
 Retrator de LeVasseur-•Merrill: Usado em condilectomias e se

usado de maneira correta há estudos que comprovam que
pode evitar dano nervoso ao
n. alveolar inferior em até 98%.
 Afastador de Merrill-•Levaseur: Usado no afastamento de tecido
mole em osteotomias verticais do ramo.
 Retrator de Obwegeser: É colocado na junção pterigomaxilar em

incisões para acesso maxilar, para facilitar a exposição óssea.
Muita atenção deve ser dada na colocação do retrator porque ele
pode ser responsável por dilaceração iatrogênica do periósteo e/ou
exposição do coxim de gordura bucal.
 Retrator de Obwegeser em S: Indicado para afastamento
de ramo mandibular.
 Retrator de Obwegeser para ramo: Indicado para afastamento de

porção posterior da mandíbula em osteotomias mandibulares.
Também é usado para acesso de região infratemporal e ATM.
 Afastador de Obwegeser para cima: Usado em cirurgias
odontologicas em que há necessidade de afastamento labial.
 Afastador de Obwegeser para baixo: Segura tecidos moles ao se

remover o 3ºMI, a curvatura do instrumento protege o lábio.
 Separador de Obwegeser para a espinha nasal: Retração do lábio

superior, com o cirurgião sentado atrás da cabeça do paciente.
Adequados para osteotomias Le Fort I e cirurgias de fissura
palatina. O sulco do equipamento evita trauma ao lábio.
 Retrator de Seldin: Usado em traumas de zigomático, pode auxiliar
na elevação da superficie medial do arco zigomático.
 Retrator de Senn: Usado para afastamento cuidadoso dos lábios,

em osteotomia de Le Fort I, seus ganchos afiados auxiliam a down
fracture.
 Afastador de septo nasal: Usado para acessos intrabucais em região
de base do nariz, retraindo o retalho no sentido superior. Também é
usado para afastar a base do nariz para inspeção da região anterior
da cavidade bucal.
 Retrator de autorretenção Weitlaner: Usado para a retração de tecido mole

em cirurgias abertas de ATM, sendo colocado entre o retalho e o
pericôndrio. É muito útil pois mantém a exposição do campo cirúrgico (tem
a mesma função e o mesmo aspecto do afastador de autorretenção
Dolwick•-Reich).
 Retrator de Weider: Usado para manter retalhos mucoperiosteais,

bochecha, lábios e língua afastados da área cirúrgica.
 Retrator de Wilkes: Usado em cirurgias

de ATM, auxiliando no reposicionamento
de disco e dissectomia promovendo
distensão articular para melhor
visualização.
CINZÉIS
 Cinzel de Obwegeser: Usado para clivagem, corte e mobilização da
região posterior da maxila em osteotomias de Le Fort I.
 Cinzel de septo nasal de Wagner: É usado em osteotomias de septo

ósseo, separando a maxila do resto do esqueleto facial junto com o
martelo.
 Cinzel de Sverzut: Usado para seccionar o palato na cirurgia de

disjunção palatina.
DESCOLADORES
•Descolador de Freer: Usado para manobras de sindesmotomia,

descolamento e diérese em cirurgias no geral.
 Descolador de Hurd: Dissecador e separador de amigdalas.
 Descolador de Molt: Usado em cirurgias bucais para descolamento

de tecidos gengivais e mucoperiosteais, em especial tecidos dento-
alveolares.
ELEVADORES
 Elevador de Boies: Usado para tratamento de fraturas nasais.
 Elevador de Bristow: Usado para alavancar osso zigomático após

trauma na abordagem de Gilles.
 Elevador de Cottle: Usado para cortar a cartilagem septal em

septoplastia, e também para dissecção do envelope septal.
 Elevador de Cryer (alavanca bandeirinha): Utilizado em exodontias
com odontoseccção na remoção da coroa dental.
 Elevador de Freer: Utilizado em cirurgia de Dacriocistorrinostomia, que

é usado para tratamento de epífora. Auxilia na elevação do processo
frontal e do osso lacrimal durante a cirurgia.
 Elevador de septo Freer: Usado em cirurgias de ATM para explorar o

espaço articular superior e também para para refletir o ligamento
posterior e o disco superiormente para fora da cabeça do côndilo,
expondo o espaço articular inferior. E também separa a pele da
cartilagem em septoplastia.
 Elevador de Goldman: usado para restaurar a projeção do septo
nasal, elevando os ossos nasais e tecidos sobrejacentes superior e
anteriormente enquanto se faz a palpação com o dedo sobreposto. O
instrumento também percorre a porção lateral superior da borda
piriforme para verificar a presença de quaisquer deformidades.
 Elevador zigomático de Rowe: Usado no tratamento de fraturas de

osso zigomático pela técnica de Gilles.
 Elevadores de Monks ou de Cushing (coringa): Criado

especialmente para a redução de fraturas do osso zigomático.
 Elevador zigomático de Dingman: É inserido posteriormente ao zigoma
ao longo da sua superfície temporal. O instrumento é, usado para
levantar o zigoma anterior, lateral e superiormente, enquanto uma mão
palpa ao longo do rebordo infraorbital e corpo do osso zigomático a fim
de realizar sua redução.
 Elevador de Seldin (alavanca Seldin reta): Instrumental rombo que pode

ser usado auxiliando no reposicionamento manual de septo nasal que é
uma das complicações pós operatórias da cirurgia ortognática.
 Elevador de Woodson: Tem sua aplicação em cirurgias maxilares

sendo usado na dissecção do arco piriforme e também para
afastamento dos vasos palatinos descendentes.
FÓRCEPS
 Fórceps de Asch: Fórceps para redução de fraturas nasais.
 Fórceps de Rowe ou Howe: A desimpactação pelo fórceps de Rowe é

utilizada na tentativa de reduzir uma maxila deslocada. E também para
movimentar a maxila em cirurgia ortognática.
 Fórceps afastador de Smith: Pode ajudar a realizar a down•fracture e o

alongamento do pedículo de tecidos moles. Adaptar-•se posteriormente
ao palato duro e permite a lenta expansão controlada do pedículo de
tecidos moles palatinos cicatriciais da maxila.
 Fórceps de Hayton-Williams: Realiza desimpactação de maxila deslocada
quando há fratura incompleta ou em galho verde após trauma.
 Fórceps de Walsham: Fórceps para redução de fraturas nasais.

GANCHOS
 Gancho para osso de Strohmeyer: Usado para elevação de osso

zigomático em abordagem percutânea.
 Gancho de Barros: Usado para elevação de osso zigomático em

abordagem percutânea.
 Gancho de Gilles: Utilizado para afastar tecidos moles em cirurgias

peri- orbitárias.
 Gancho de Ginestet: Tracionamento do osso zigomático quando se encontra
fraturado e com afundamento.
PARAFUSOS
 Parafuso de Carroll-Girard: Assemelha-se a um saca-rolhas alongado

com uma pega em T que contém roscas na sua extremidade de
trabalho. Este parafuso pode ser rosqueado dentro do corpo do
zigoma seguindo a confecção de um orifício e, adiante, pode ser
usado como uma alavanca para reduzir o zigoma deslocado.
 Parafuso de Byrd: Usado na redução aberta do osso zigomático.
 Parafuso de ancoragem axial: Usado na fixação de côndilo mandibular.

PINÇAS
 Pinça de Addison: Usada para o teste de ducção forçada, a fim de
investigar aprisionamento dos músculos oculares.
 Pinça de Adson-Brown: Pinça de múltiplos dentes finos, utilizada para

a retração e estabilização do tecido durante o debridamento e a
reparação de feridas de tecido mole e/ou incisões.
 Pinça de Allis: Pinça de pressão usada para prender e tracionar tecidos

moles.
 Pinça de DeBakey: Segura tecido retrodiscal em cirurgia de ATM.
 Pinça Digman: É utilizada para estabilizar fraturas mandibulares.
 Pinça Inxerto: É utilizada para proporcionar travamento e fixação do bloco

ósseo em enxertos junto ao leito receptor, para a devida fixação dos
parafusos de enxerto
 Pinça de Kerrison: Usada para apliar retalho de Dacriocistorrinostomia
que é um processo que consiste em canular o ducto nasolacrimal
realizando uma anastomose do saco lacrimal com a mucosa nasal.
 Pinça Kocher: Usada para apreender o ângulo da mandíbula

auxiliando na osteossíntese.
 Pinça Magill: Utilizada nos casos de

intubação nasotraqueal, sob laringoscopia,
para dirigir e posicionar o tubo
endotraqueal através da cavidade oral ou
para facilitar a inserção de sonda
nasogástrica, quando necessário.

Caderno CTBMF - Julia Benites

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