1 Habilidades em

Clnica Mdica

Coloque o outro brao ao redor do pescoo

1. Avaliao segundo o ACLS
dele:

A - Parada cardiorrespiratria

Responsividade do paciente:
- Chame-o pelo nome, vigorosamente:

Cruze uma das pernas do paciente sobre a outra:

- Observe se acorda, respira ou responde;

- Se estiver respirando e no houver trauma, colo-
que-o em posio de recuperao:
Dobre um dos braos do paciente: Role-o:

1
 Coloque-o em posio de recuperao:

- Em compresso torcica:
- Se no apresentar nenhum tipo de resposta: Mantenha o paciente sobre superfcie rgida;
Chame ajuda: ligue 192 (sempre solicitar um A posio deve ser na linha intermamilar, sobre
desfibrilador): o esterno:

Comece o CAB da ressuscitao.

Uma das mos deve ficar espalmada, com a ou-
Circulao: tra mo sobre esta:
- Cheque o pulso em menos de 10 segundos:
D preferncia sempre pelo carotdeo:

A profundidade da compresso deve ser de, no

mnimo, 5cm;
- Na ausncia de pulso: Deve-se permitir o retorno do trax entre as
Inicie compresso torcica: compresses;
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 MANUAL DE
HABILIDADES MDICAS

Frequncia de, no mnimo, 100bpm; Respirao:

Forte e rpido, sem dobrar cotovelos. Realize 2 respiraes de salvamento (o ideal
- Coordenao: seria 1 a cada 1 segundo):
30 compresses e 2 ventilaes; - Utilize mscara facial no reinalante (cubra a
Com via area avanada, mscara larngea, boca e o nariz sem escape de ar):
tubo endotraqueal (IOT) etc.: assncrona (com-
presses contnuas) e 1 ventilao a cada 6 a 8
segundos.

Abrir vias areas:

Desobstruir vias areas:
- Sem trauma, leve hiperextenso da cabea:

- Use a mscara protetora facial Face Shield (de-

vem-se obstruir as narinas com os dedos, pois a
mscara fica sobre a boca):

- Com trauma, tracione a mandbula:

Retorne a compresso torcica (relao 30:2);

Assim que um Desfibrilador Externo Autom-
tico (DEA) estiver disponvel, conecte-o v-
tima e siga as orientaes dadas pelo disposi-
tivo;
Aperte o boto de choque, se recomendado:

Apoie a regio tnar da mo sobre a regio zi-

gomtica da vtima, bilateralmente;
Coloque a ponta dos dedos indicador e mdio
atrs do ngulo da mandbula, bilateralmente,
exercendo fora suficiente para desloc-Ia an-
teriormente;
Apoie os polegares na regio mentoniana, ime-
diatamente abaixo do lbio inferior, e promova
a abertura da boca.
3
 Num DEA, h imagens com a indicao exata Taquicardia Ventricular (TV):
de onde posicionar as ps (infraclavicular direita
e inframamria esquerda):

- Ritmos no chocveis:
B - Identificao do tipo de parada Assistolia:
cardiorrespiratria

Monitorizao do paciente em parada

cardiorrespiratria:

Atividade Eltrica Sem Pulso (AESP):

Identificao do tipo de parada:

- Ritmos chocveis:
Fibrilao Ventricular (FV):

Conduta em FV/TV:
- Inicie ressuscitao cardiopulmonar (RCP);
- Assim que o desfibrilador estiver disponvel,
aplique choque:
4
 MANUAL DE
HABILIDADES MDICAS

- Aps isto, aplique choque, inicie RCP por 2 mi-

nutos (depois desse tempo, verifique o ritmo):

- Tipos de desfibrilador:
Monofsico: carga de 360J:

- Logo que acesso venoso disponvel, administre:

Bifsico: carga de 200J:

- Coloque gel nas ps do desfibrilador:

Adrenalina de 1 escolha: 1mg, bolus, intrave-

nosa com flush de soro fisiolgico;
Como alternativa a 1 ou 2 dose de adrena-
lina, pode-se usar vasopressina: 40UI, intrave-
nosa, dose nica;
Amiodarona: 1 dose de 300mg, bolus, intra-
venosa; 2 dose de 150mg, bolus, intravenosa.
- Administrar drogas a cada 3 a 5 minutos;
- Administrar choque a cada 2 minutos.
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Conduta em assistolia e AESP:
Verifique se realmente o caso de uma assis-
tolia:
- Protocolo da linha reta:
Cheque os cabos:
Aumente ganho ou sensibilidade do registro:
Altere as derivaes:
- Foque na qualidade da RCP (compresses tor-
cicas efetivas);
- Administre droga logo que acesso venoso esti-
ver disponvel:
Adrenalina de 1 escolha: 1mg, bolus, intrave-
nosa com flush de soro fisiolgico;
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Como alternativa a 1 ou 2 dose de adrena-
lina, pode-se usar vasopressina: 40UI, intrave-
nosa, dose nica.
- Verifique e trate as possveis causas da parada:
Atente-se para os 5 Hs e 5 Ts:
Cuidados imediatos ps-parada:
- Mantenha saturao >94%;
- Considere a via area avanada;
- Utilize capnografia (a via area avanada pode
ser considerada durante o atendimento da RCP,
visando tratar a hipxia, alm de permitir com-
presses torcicas contnuas. Portanto, a capno-
grafia deve ser utilizada, visto que avalia a posi-
o do tubo orotraqueal e a qualidade da RCP
de acordo com a forma da onda apresentada):
Capngrafo:
 MANUAL DE
HABILIDADES MDICAS

Curvas: - Mantenha anticoagulante. Cheque o TAP com

* Paciente com pulso (boa perfuso) e intu- INR antes de programar a cardioverso;
bado adequadamente: - Se o procedimento for de urgncia:
Sem necessidade de preparo.

Incio do procedimento:
- Informe o paciente:
* Paciente com intubao sem sucesso (ausn-
cia de curvas):

* Paciente sem pulso (em PCR) e intubado ade-

quadamente. A compresso torcica eficaz
deve manter CO2 >10mmHg:

- Obtenha acesso venoso perifrico:

Nunca retarde a cardioverso de emergncia.
* Elevao abrupta de ETCO2 sugestivo de re- - Monitorize o paciente com eletrodos autoade-
torno a circulao espontnea: sivos, oxmetro de pulso e presso arterial no
invasiva:

- No hiperventile;
- Trate hipotenso;
- Infunda o vasopressor:
Norepinefrina ou epinefrina: 0,1 a 0,5g/kg/
min;
Dopamina: 5 a 10g/kg/min.
- ECG de 12 derivaes.
- Sede o paciente consciente, exceto o hemodina-
C - Cardioverso eltrica sincronizada micamente instvel ou com progressiva deterio-
rao clnica:
Procedimento:
A seguir, acompanhe o procedimento para
converter uma taquiarritmia instvel (com pulso)
em ritmo sinusal, utilizando o choque eltrico de
maneira sincronizada:
- Se o procedimento for eletivo:
Jejum de, no mnimo, 6 horas;
Paciente diabtico, suspender medicaes orais
para o diabetes.
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- Ventile o paciente sob presso positiva com dis-
positivo: bolsa-valva-mscara (AMBU):
- Ligue o desfibrilador/cardioversor: monofsico
ou bifsico;
- Conecte os eletrodos ao trax do paciente de forma
correta, escolhendo a derivao com melhor regis-
tro eletrocardiogrfico na tela do monitor;
- Aperte o boto SYNC ou SINCR do aparelho para
acionar o modo sincronizado, sendo eviden-
ciado na tela quando ativado:
- Selecione o nvel de energia de choque a ser uti-
lizado seguindo a sequncia a seguir para:
- Aplique gel de conduo nas ps do desfibrilador;
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- Coloque corretamente as ps do desfibrilador
sobre o trax do paciente, sendo uma na regio
apical e a outra em borda esternal direita infra-
clavicular (posio anterolateral):
Em pacientes portadores de marca-passo e
CDI, deve-se observar se o eixo do choque
perpendicular ao eixo dos eletrodos desses
dispositivos e manter distncia de 10cm das
ps ao dispositivo (o gerador subcutneo).
- Aperte o boto de carregar. Escute o tom de car-
regado, emitido pelo aparelho, e verifique se a
energia est apropriada;
- Certifique-se que todos estejam afastados do
paciente no momento em que o desfibrilador
esteja carregado com a energia selecionada;
- Coloque presso sobre o trax do paciente com
as ps, assegurando um bom contato entre as
superfcies:
- Aperte simultaneamente os botes SHOCK nas
ps para que seja liberado o choque;
- Aguarde alguns segundos com as ps sobre o
trax do paciente para ter certeza de que o cho-
que sincronizado seja efetivamente liberado;
- Cheque o monitor para observar o ritmo eletro-
cardiogrfico aps a cardioverso eltrica; caso
a taquiarritmia persista, selecione um nvel de
energia maior:

- Para choques subsequentes, assegure-se sem-
pre de que o modo SYNC est novamente ati-
vado, pois a maioria dos modelos de desfibrila-
dores retorna ao modo no sincronizado aps
cada choque;
- Observe a PA e mantenha o paciente monitorado
enquanto estiver sob efeito da sedao, podendo
esta ser antagonizada quando indicado;
- Solicite um eletrocardiograma de 12 derivaes
para documentao da reverso do ritmo; resu-
midamente, pode-se seguir a esta dica:
D - Intubao orotraqueal
Preparao:
- Posicione o paciente em decbito dorsal;
- Posicione-se atrs da cabea da vtima:
MANUAL DE
HABILIDADES MDICAS
- Solicite a um auxiliar que estabilize a cabea e o
pescoo do paciente nos casos com suspeita de
trauma cervical;
- Se o paciente estiver consciente, pr-oxigene
espontaneamente (sob presso positiva com
bolsa-valva-mscara):
- Efetue a monitorizao com oxmetro de pulso,
cardioscpio e presso no invasiva;
- Obtenha acesso venoso perifrico antes do pro-
cedimento;
- Sede o paciente por via intravenosa:
Avalie a necessidade de bloqueador neuro-
muscular de ao rpida.
- Teste o equipamento a ser utilizado.
Laringoscopia:
- Realize a laringoscopia de forma tranquila, sem-
pre atrs da cabea do paciente;
- Introduza a lmina pela margem direita da boca
paciente;
- Desloque a lngua para o lado esquerdo da boca
do paciente;
9
- A lmina do laringoscpio deve ser tracionada - Posicione o tubo orotraqueal para introduo:
em direo caudal com relao ao paciente,
evitando movimento de bscula com a lmina,
pois h o risco de trauma em dentes incisivos
superiores:

- Avance o tubo orotraqueal at, aproximadamente,

22 a 24cm (ponto de insero do balonete):

- Ao se afastar a lngua lateralmente, visualize a

epiglote;
- Desloque a epiglote para que as cordas vocais
sejam bem vistas:

- Retire o mandril;
- Insufle o balonete com 5 a 10mL de ar:

- Introduza o guia (mandril) no tubo (verifique se

no ultrapassa extremidade distal do tubo):
- Verifique a posio do tubo por meio da aus-
culta dos 5 pontos:
Epigstrio:

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 MANUAL DE
HABILIDADES MDICAS

Bases esquerda e direta: - Capnografia (conecte ao tubo e ao AMBU e

cheque curva no monitor):

- Fixe o tubo com dispositivo apropriado:

pices esquerdo e direito:

- Radiografe para verificar se a posio do tubo

est adequada (pelo menos a 2cm da carina da
traqueia).

Observaes:
- A luz da lmpada do laringoscpio deve es-
tar branca, pois a luz amarela indica bateria
fraca:

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- Ao introduzir o laringoscpio, escolha a lmina - Aplique a presso cerca de 20mmHg acima da
com as dimenses adequadas ao paciente. Lem- presso sistlica, durante 3 minutos:
bre-se de que possvel utilizar lmina grande
para intubar um paciente pequeno, mas no l-
mina pequena para intubar um paciente grande;
- A manobra da laringoscopia no deve durar
mais que 30 segundos;
- Ventile o paciente por 30 segundos antes da pr-
xima tentativa, no caso de insucesso;
- Pode-se usar a manobra de Sellick, que permite
melhor visualizao das estruturas pela larin-
goscopia prevenindo a regurgitao gstrica e a
broncoaspirao.
Ateno: Observe uma contrao generalizada dos ms-
Apenas em intubao orotraqueal eletiva, culos do antebrao com flexo do punho e articu-
durante atendimento de ressuscitao cardio- laes falangianas, extenso das interfalangianas
pulmonar, a manobra de Sellick foi excluda, de distais e articulaes interfalangianas proximais e
acordo com a Diretriz de 2010. aduo do polegar e dedos (sinal de mo de par-
teiro):

2. Pesquisa de tetania latente em

quadro de hipocalcemia
A - Sinal de Trousseau
- Coloque o esfigmomanmetro no brao do pa-
ciente:

B - Sinal de Chvostek
Percusso do nervo facial em seu trajeto ante-
riormente ao pavilho auricular, em regio das
glndulas partidas:

12
 MANUAL DE
HABILIDADES MDICAS

linha, partindo do pice do tringulo formado

pelas 2 bordas do ECM, lateral artria car-
tida:

- Localize o pice do tringulo formado pelas 2

cabeas do ECM, tendo a clavcula como base:

Observa-se uma contrao dos msculos peri-

labiais ipsilaterais:

- Palpe a pulsao da artria cartida (medial

borda interna do ECM) identifique a veia ju-
gular externa, para evitar sua puno acidental:

3. Acesso venoso central

Veia jugular interna:

- Localize anatomicamente a veia:
Identifique uma linha que percorra o processo
mastoide at a insero do msculo esterno- - Realize o procedimento:
cleidomastideo no esterno (ECM) a veia Antissepsia do local, com colocao de campos
jugular interna percorre paralelamente essa cirrgicos:
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 - Introduza a agulha prximo ao pice do tringulo,
num ngulo de 30, com uma seringa contendo
soluo salina fisiolgica, aplicando-se uma leve
fora de aspirao. Avance, apontando-a para o
mamilo ipsilateral, lembrando que a veia jugular
interna superficial em relao pele (2 a 3cm
de profundidade). Deve-se localizar a cartida
e introduzir a agulha lateral para evitar puno
acidental. O sangue deve fluir fcil e livremente
para dentro da seringa:

- Reduza o ngulo de inclinao da agulha, man-

tendo-a mais alinhada com a veia. Desconecte a
Coloque o paciente em posio de Trendelem- seringa, devendo o sangue venoso fluir de ma-
burg; neira contnua, e no pulstil:
Infiltre a pele com soluo anestsica:

- Mantenha o orifcio externo da agulha ocludo

com o dedo para evitar uma embolia gasosa:

14
 MANUAL DE
HABILIDADES MDICAS

- Insira o fio-guia no vaso, que deve progredir sem - Finalmente, realize o teste do refluxo de sangue
qualquer resistncia: por meio dos lumens do cateter, que deve ser
livre e fcil. Fixe-o pele e aplique o curativo
apropriado.

Veia subclvia:
Localize-a anatomicamente:
- Localize a clavcula, dividindo-a em 3/3. Na tran-
sio do tero medial com o tero intermdio,
em regio subclavicular, encontra-se o local ade-
quado para a puno. A agulha deve sempre ser
direcionada frcula esternal:

- Retire a agulha:

- Com o fio-guia em posio, faa uma inciso na

pele (3mm), com uma lmina de bisturi, para
facilitar a passagem do dilatador venoso:

Realize o procedimento:
- Proceda antissepsia da pele e ponha os cam-
pos cirrgicos:

- Vista o fio-guia com o dilatador e empurre o con-

junto todo para dentro da veia. Aps, remova
o dilatador, mantendo o fio-guia em posio.
Comprima o orifcio de entrada na pele para evi-
tar sangramentos;
- Cubra o fio-guia com o cateter e introduza o
conjunto todo para dentro do vaso. Em seguida,
retire o fio-guia;
15
 - Desconecte a seringa e mantenha o orifcio ex-
terno da agulha ocludo com o dedo, para evitar
o risco de embolia:

- Coloque o paciente em posio de Trendelem-

burg;
- Infiltre a pele com soluo anestsica:

- Insira o fio-guia que deve progredir sem qual-

quer resistncia:

- Adapte a agulha seringa preenchida com solu-

o salina, e a introduza rente borda inferior
da clavcula em direo frcula esternal. A veia
subclvia relativamente profunda. No deve
haver fluxo sanguneo pulstil, devendo o san-
- Retire a agulha:
gue fluir de maneira contnua:

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 MANUAL DE
HABILIDADES MDICAS

- Com o fio-guia em posio, faa uma inciso na

pele (3mm), com uma lmina de bisturi, para
facilitar a passagem do dilatador venoso:

- Ao obter um fluxo livre e fcil de sangue por in-

termdio da agulha, deve-se reduzir o seu grau
- Vista o fio-guia com o dilatador e empurre o con- de inclinao em relao pele e introduzir o
junto todo para dentro da veia. Depois, remova fio-guia:
o dilatador, mantendo o fio-guia em posio.
Comprima o orifcio de entrada na pele, para
evitar sangramentos;
- Cubra o fio-guia com o cateter e introduza o
conjunto todo para dentro do vaso. Em seguida,
retire o fio-guia;
- Finalmente, realize o teste do refluxo de sangue
por meio dos lumens do cateter, que deve ser
livre e fcil. Fixe-o pele e aplique o curativo
apropriado.
- Retire a agulha:
Veia femoral:
Localize-a anatomicamente:
- Palpe a artria femoral:

- A veia femoral corre logo medialmente artria.

Realize o procedimento:
- Abduza levemente o membro inferior;
- Introduza a agulha adaptada seringa preen-
chida com soluo salina cranialmente, num n-
gulo de 45 em relao pele, cerca de 0,5cm
medialmente artria femoral:

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- Com o fio-guia em posio, faa uma pequena
inciso (3mm), com uma lmina de bisturi,
junto entrada da pele, para facilitar a passa-
gem do dilatador venoso:

Teste de sensibilidade trmica:

- Toque com o cabo de diapaso para que o pa-
ciente note a diferena de temperatura:
- Vista o fio-guia com o dilatador e empurre o con-
junto todo para dentro da veia. Depois, remova
o dilatador, mantendo o fio-guia em posio.
Comprima o orifcio de entrada na pele para evi-
tar sangramentos;
- Cubra o fio-guia com o cateter e introduza todo
o conjunto para dentro do vaso. Em seguida, re-
tire o fio-guia;
- Finalmente, realize o teste do refluxo de sangue
por meio dos lumens do cateter, que deve ser
livre e fcil. Fixe-o pele e aplique o curativo
apropriado.

A - Avaliao do p diabtico
Realize correta avaliao de sensibilidade, per-
fuso e pulsos:

Teste de sensibilidade ttil:

- Com algodo, e sem que o paciente veja, toque
em diversos locais do p, como dedos e planta,
e verifique se ele consegue notar:
Teste de sensibilidade dolorosa:
- Com um palito, toque em diversos pontos do
dorso do p, sem penetrar a pele:

18

Utilizao do monofilamento de Semmes-Weins-
tein (10g):
Fontes: http://www.muromachi.com/Images/Products/
Pharma/TactileTest.jpg
http://www.futurasaude.com.br/Imagens/produ-
tos/16/1616/1616_Ampliada.jpg
- Aplique monofilamento na mo, ou no cotovelo,
ou, ainda, na fronte do paciente para que ele
saiba o que ser testado;
MANUAL DE
HABILIDADES MDICAS
- O paciente no deve ver quando o examinador
aplicar o filamento;
- H 3 locais de teste em ambos os ps:
- Aplique o monofilamento perpendicular su-
perfcie da pele, com fora suficiente para en-
curvar o monofilamento:
Fonte: http://clinical.diabetesjournals.org/content/24/2/91/
F1.large.jpg
- A durao total do procedimento, do contato
com a pele e da remoo do monofilamento,
no deve ser maior que 2 segundos;
- Se houver lcera, cicatriz, calo ou necrose, apli-
que o monofilamento em torno do permetro da
leso;
- Pressione o monofilamento sobre a pele e per-
gunte ao paciente se ele sente a presso apli-
cada (sim/no) e onde ela est sendo aplicada
(p direito/p esquerdo);
- Repita a aplicao 2 vezes no mesmo local e al-
terne com, pelo menos, 1 aplicao simulada
quando o monofilamento no aplicado; faa 3
perguntas por local de aplicao;
19
- A sensao protetora est presente se o paciente
responder corretamente a 2 das 3 aplicaes;
- A sensao considerada ausente diante de 2
das 3 respostas incorretas, ento o paciente
considerado em risco de ulcerao.
Teste de sensibilidade vibratria:
- Utilize diapaso a 128Hz:
- Caso o paciente seja incapaz de perceber a vi-
brao no hlux, repita o teste em segmentos
mais prximos, como o malolo ou tuberosi-
dade da tbia.
Palpao de pulsos pedioso e tibial posterior:

Fonte: http://www.medicineto.pt/media/products/arti-
cles/0.929839001279121714.jpg

- Aplique o diapaso sobre o pulso ou sobre o

cotovelo para que o paciente saiba o que ser
realizado;
- O paciente no deve ver o local onde o examina-
dor aplica o diapaso;
- Injete diapaso sobre a parte ssea dorsal da fa-
lange distal do hlux;
- A aplicao perpendicular com uma presso
constante:
- Pedioso: posicione os dedos lateralmente ao
tendo do msculo extensor longo do hlux;
- Tibial posterior: coloque os dedos posterior-
mente ao malolo medial.

B - Orientao ao paciente para o uso de

insulina
Oriente o paciente sobre o uso correto da insulina:
- Gire o frasco de insulina leitosa (NPH), sem agi-
tar ou espumar:

Fonte: http://sydney.edu.au/medicine/diabetes/foot/
IMAGES/tuningfork.jpg

- Repita a aplicao 2 vezes, alternando com 1 si-

mulao, na qual o diapaso no vibre;
- O teste ser positivo caso o paciente responda
corretamente a, pelo menos, 2 das 3 aplicaes,
e negativo, com 2 de 3 respostas incorretas;
20
 MANUAL DE
HABILIDADES MDICAS

- Desinfete a tampa emborrachada do frasco com Locais de aplicao de insulina:

gaze embebida em lcool:

- Insira a seringa no frasco, virando-o para baixo e

puxando o mbolo at atingir a dose prescrita
no deixe bolhas na seringa: - Regies lateral direita e esquerda do abdome,
distante 4 a 6cm da cicatriz umbilical:

- Retire a seringa com a agulha do frasco, prepa-

rando-a para a aplicao:
- Face anterior da coxa:

- Face lateral externa da coxa:

21
- Face posterior do brao:

- Quadrante superior lateral externo das ndegas:

- Injete a insulina vagarosamente:

- Rodizie o local de aplicao para melhor absor-

o da insulina e para preveno de complica-
es como lipodistrofia.
- Retire a agulha da pele.
Tcnica de aplicao de insulina:
C - Gasometria arterial
- Limpe o local escolhido para aplicao com al-
Pode-se colher gasometria arterial das artrias
godo ou gaze:
radial, femoral ou braquial. Tomaremos como
exemplo a arterial radial, pois, nas demais, os pro-
cedimentos so basicamente os mesmos:
- Pode-se usar seringa especfica de gasometria
ou seringa comum:

- Faa uma prega cutnea e introduza a agulha em

um ngulo de 90, soltando a prega logo aps:

- Para seringa comum, apenas higienize com he-

parina sdica em uma escala de 1:10;
- Para seringa de gasometria (j vem heparini-
zada), remova a tampa e no a despreze;

22
 MANUAL DE
HABILIDADES MDICAS

- Encaixe a agulha no calibre necessrio (adul-

tos:agulha 25x8;crianas:agulha 25x7);
- A artria palpada com uma das mos, en-
quanto a outra empunha a seringa:

- Se a artria for transfixada, a agulha deve ser

retirada vagarosamente, at que a sua ponta al-
cance a luz do vaso, quando se estabelecer o
fluxo sanguneo;
- Afaste os dedos que esto fazendo a palpao,
- Aspire o sangue suavemente;
impedindo assim que a artria dance, e intro-
- Aps remover 2mL de sangue, retire a agulha e
duza a agulha entre eles:
comprima o local da puno com algodo em-
bebido em lcool, por 3 minutos, para evitar a
formao de hematomas no local da puno.
Em crianas, pode-se coletar um mnimo de
0,5mL:

- A agulha deve fazer ngulo de, no mnimo, 30

com a pele, com Bisel voltado para cima:

- Retire as bolhas de ar existentes, empurrando

cuidadosamente o mbolo da seringa;
- Despreze com cuidado a agulha:

- Alcanada a luz da artria, observe se o fluxo

sanguneo no interior da seringa, que, em geral,
impulsiona o mbolo. Comumente, necessrio
puxar levemente o mbolo para estabelecer o
fluxo sanguneo para o interior da seringa:
23
- Coloque a tampa alaranjada para a seringa de
gasometria ou o Luer Cap para a seringa co-
mum, vedando, assim, o tubo:

- Identifique a seringa com a etiqueta do cdigo

de barras:

24
 Habilidades em
2 Cirurgia Geral

1. Avaliao primria segundo o ATLS B - Via area denitiva

Materiais necessrios para a intubao:
A - Vias areas
- (A) AMBU com mscara e reservatrio;
- Eleve o queixo (chin lift):
- (B) Cabo de laringoscpio;
- (C) Lminas curvas de intubao;
- (D) Fio-guia para intubao;
- (E) Cnulas traqueais de diversos tamanhos;
- (F) Cnula metlica de traqueostomia com mandril;
- (G) Estetoscpio.

- Anteriorize a mandbula (jaw thrust):

2. Respirao e ventilao

A - Intubao orotraqueal
- Introduza o laringoscpio:
25

- Visualize a epiglote e as cordas vocais:
- Passe a cnula e veja a realizao da manobra
de Sellick:
- Ventile e confirme a posio do tubo pela aus-
culta:
26
H tambm a possibilidade de intubao naso-
traqueal que no deve ser utilizada na suspeita
de trauma de base de crnio:
B - Acesso cirrgico das vias areas
Cricotireoidostomia por puno:
- Realize assepsia e antissepsia da rea e boto
anestsico no local;
- Palpe a membrana cricotireidea, localizada en-
tre as cartilagens tireoide e cricoide da laringe;
- Insira o Jelco na laringe por meio da membrana
cricotireidea:
Cricotireoidostomia cirrgica:
- Realize assepsia e antissepsia da rea e boto
anestsico no local;
- Palpe a membrana cricotireidea, localizada entre
as cartilagens tireoide e cricoide da laringe;
- Incida transversalmente com bisturi em, aproxi-
madamente, 3cm no local delimitado:
 MANUAL DE
HABILIDADES MDICAS

- Coloque o tubo pelo orifcio;

- Insufle o cuff e conecte o paciente ao sistema
- Proceda a abertura com uma pina hemosttica
ventilatrio.
(Kelly curva) onde ser inserido o tubo:

3. Drenagem pleural
- Com o paciente em posio supina, delimite o
local para a realizao do procedimento (linha
axilar mdia, entre o 4 e o 5 espaos inter-
costais):

- Por fim, passe a cnula de pequeno calibre (5 a 7mm)

pela abertura, insufle o cuff e oxigene o pa-
ciente:

- Proceda a assepsia e antissepsia;

- Coloque os campos cirrgicos e estabelea nova-
mente o local, utilizando como referncia a borda
superior da costela inferior;
- Anestesie o local at a pleura:

Traqueostomia
- Realize assepsia e antissepsia da rea e boto
anestsico no local.
Observe a inciso horizontal ou vertical sobre
o 2 ou 3 anel traqueal, aps o nvel da cartila-
gem cricoide:
27
- Incisione-o previamente, delimitando cerca de 2
a 3cm em sentido paralelo ao espao intercos-
tal. A inciso dever ser realizada na borda su-
perior da costela inferior:

- Prossiga com a introduo em toda extenso

multiperfurada e com boa distncia do ltimo
furo, ou at a marca de segurana;
- Suture em bolsa para fixao do dreno;
- Conecte ao selo dgua:

- Divulsione com instrumental adequado as cama-

das musculares do espao intercostal at alcanar
a pleura:

- Explore com o dedo a cavidade da pleura no es-

pao intercostal:

- Ento, radiografe o trax aps a realizao do

processo, para avaliar a correta colocao do
dreno.

4. Circulao com controle da he-

morragia
- Introduza o dreno em direo ao pice do pul- - Conecte o paciente ao monitor de frequncia
mo (sentidos cranial e posterior): cardaca; manguito no brao para medida de
28
 MANUAL DE
HABILIDADES MDICAS

presso arterial, 2 cateteres de grosso calibre Observe o local do lavado peritoneal diagns-
em veias perifricas e reposio volmica (Rin- tico infraumbilical (em gestantes, a inciso deve
ger lactato ou soro fisiolgico); ser supraumbilical):
- Realize acesso venoso perifrico calibroso em
fossa cubital:

- Aplique anestesia local:

- Infunda soluo cristaloide aquecida (39C):

- Realize inciso longitudinal de pele:

- Abra por planos at a cavidade peritoneal com

hemostasia rigorosa:

5. Lavado peritoneal diagnstico

- Com o paciente em posio supina, proceda as-
sepsia e antissepsia.
29
- Suture em bolsa: - Ento, drene o soro infundido:

- Passe o cateter ou a sonda perfurada:

6. Avaliao neurolgica
Verificando o tamanho e a reatividade das
pupilas:
- Relacione a simetria e o dimetro, bilateral-
mente:

- Proceda a infuso de soro na cavidade abdominal:

- Compare a resposta ao estmulo luminoso, tam-

bm bilateralmente:

30
 MANUAL DE
HABILIDADES MDICAS

7. Exposio com controle do am- - (F) Pina Kelly reta (ou reparo);
- (G) Pina Mixter.
biente
- Role em bloco o paciente despido para verificar (4) Materiais de preenso:
as leses externas:
- (H) Kocher;
- (I) Allis;
- (J) Duval;
- (K) Collins (ou pina corao).

(5) Afastadores:
- (L) Vlvula de Doyen;
- (M) Afastador de Gosset;
- (N) Afastador de Farabeuf;

- Previna a hipotermia com manta trmica ou co- - (O) Pinas de Backaus.

bertor:

9. Suturas
8. Montagem da mesa cirrgica
A - Ponto simples
(1) Materiais de exrese: - Passe o fio pelas bordas da inciso:
- (A) Cabos de bisturi;
- (B) Tesouras de Mayo e Metzenbaum retas e
curvas.

(2) Materiais de sntese:

- (C) Pinas anatmicas e dente de rato;
- (D) Porta-agulhas.

(3) Materiais de hemostasia:

- (E) Pina Kelly curva (ou mosquito);

31
- Prepare o n com porta-agulha: - Proceda mais 2 ou 3 ns:

- Corte o fio:
- D origem ao n verdadeiro:

Observe o aspecto final do ponto simples:

- Realize o n falso:

B - Ponto Donatti
- Passe o fio voltando pela borda da inciso:
Observe a realizao do 1 n:

32
 MANUAL DE
HABILIDADES MDICAS

Observe o fio passado: Observe o aspecto final do ponto em X:

Observe a trao da pele:

D - Sutura contnua ou chuleio
Observe a forma:

Observe o aspecto final do ponto Donatti:

Observe o aspecto final de sutura contnua:

C - Pontos em X
Observe a forma:
E - Pontos intradrmicos
- Passe o fio para sutura intradrmica:

33
 - Realize assepsia e antissepsia;
- Coloque os campos cirrgicos;
- Anestesie o local at a pleura parietal:

- Puncione com Jelco sempre na borda superior

da costela inferior da rea onde houver derrame
Observe o aspecto final da sutura intradrmica:
pleural, com isso, evita-se a leso iatrognica do
feixe vasculonervoso intercostal;
- Aspire o lquido:

10. Toracocentese
- Solicite que o paciente fique sentado na borda
da cama formando um ngulo de 90 entre o
- Conecte o sistema de drenagem:
quadril e os ps;
- Delimite o local da puno, preferencialmente
abaixo da ponta da escpula, borda superior da
costela inferior (sempre que possvel, pea a de-
marcao por ultrassonografia):

34
 MANUAL DE
HABILIDADES MDICAS

11. Paracentese - Conecte o equipo com o reservatrio ou sis-

tema a vcuo para a retirada do volume as-
- Deixe o paciente deitado em uma posio se- ctico:
mielevada com inclinao de, aproximada-
mente, 30 para o lado da paracentese;
- Delimite o local da puno: tero distal entre a
cicatriz umbilical e a espinha ilaca, preferencial-
mente esquerda (sempre que possvel, solicite
demarcao por ultrassonografia):

12. Sondagem vesical

- Realize assepsia e antissepsia da regio pubiana
masculina e feminina;
- Coloque o campo fenestrado:
- Coloque o campo cirrgico;
- Anestesie o local at o peritnio parietal:

- Insira o Jelco na pele do abdome e avance at a

obteno do aspirado de lquidos:

- Por meio de uma seringa, anestesie o local com

introduo de xilocana em gel:
35
 - Insufle o balo usando outra seringa com soro:

- Introduza a sonda de Foley:

- Una a sonda ao sistema coletor:

36
 MANUAL DE
HABILIDADES MDICAS

Observe o aspecto final ps-sondagem:

37
 3 Habilidades em
Ginecologia e Obstetrcia

Palpao:
1. Exame ginecolgico
- Oriente a paciente a estar sentada;
A - Exame das mamas - Realize a palpao das cadeias linfticas axilares,
cervicais, supra e infraclaviculares:
Inspeo esttica: Para a palpao das cadeias linfticas, a mo
direita do examinador palpa a regio axilar es-
- Oriente a paciente a estar preferencialmente
querda da paciente, que est com o membro
sentada, com os membros superiores dispostos
superior homolateral axila palpada apoiado
ao longo do tronco;
no brao esquerdo do examinador, deixando,
- Observe as mamas em relao ao tamanho,
desta forma, a musculatura peitoral relaxada.
forma, simetria, ao abaulamento e a retra-
Para a axila oposta, o examinador utiliza a mo
es; atente-se tambm pigmentao areolar,
esquerda para a palpao e o brao direito
morfologia da papila etc.
para o apoio do membro superior da paciente:
Inspeo dinmica:
- Oriente a paciente a elevar os membros supe-
riores;
- Observe as mamas em relao ao tamanho,
forma, simetria, ao abaulamento e a retra-
es; atente-se tambm pigmentao areolar,
morfologia da papila etc.;
- Conduza a paciente, agora, a estender os mem-
bros para frente e inclinar o tronco de modo
que as mamas fiquem pndulas, sem o apoio da
musculatura;
- Repita o procedimento de observao das ma-
mas;
- Pea para que a paciente apoie as mos na cin-
tura e pressione as asas do ilaco para, assim,
realar possveis retraes e abaulamentos, ve-
rificando, ainda, um possvel comprometimento
dos planos musculares, cutneo e gradil costal.

38
 MANUAL DE
HABILIDADES MDICAS

- Para finalizao do exame, expresse toda a gln-

dula, desde a sua base at o mamilo:

- Agora, conduza a paciente a estar em decbito

dorsal, com um coxim sob a regio a ser pal-
pada, colocando a mo da paciente em corres-
pondncia ao lado a ser palpado, sob a cabea;
- Realize a palpao dos diversos quadrantes
da mama, utilizando os dedos e as palmas das
mos, podendo ser de forma radial, realizando
movimentos afastando-se da arola:

B - Exame das genitlias

- Verifique a normalidade da vulva, observando
o monte de Vnus, grandes e pequenos lbios,
vestbulo vulvar, clitris, meato uretral externo,
glndulas de Bartholin, frcula vaginal, hmen e
perneo;
- Realize toque bidigital bimanual, atentando-se
ao uso de luvas e lubrificao:

Os 2 dedos que fazem o toque devem estar em

extenso, permanecendo os outros em flexo;

39
 Desvie o polegar da regio do clitris;
O examinador deve apoiar o p homolateral
na mo que realiza o exame no 2 degrau da
escada, e o brao deve ficar apoiado sobre o
joelho:
- Exponha o introito vaginal, com a abertura dos
grandes lbios:
- Introduza primeiramente um dos dedos, para
diminuir o incmodo da paciente:
- Analise os tnus perineal e das paredes vaginais:
40
- Superiormente, faa a explorao da bexiga,
posteriormente, do reto e, lateralmente, das pa-
redes plvicas:
- Palpe o frnice vaginal posterior e anterior pro-
curando massas;
- Toque o colo do tero, atentando-se para situa-
o, direo, forma, comprimento, consistncia
e superfcie;
- Posteriormente, examina-se o corpo uterino,
com toque bimanual abdominovaginal:
Realize a movimentao do colo com os dedos,
juntamente com a mo sobre o abdome, e
identifique o corpo do tero:
Investigue aspectos como situao, orientao
(anteverso, retroverso, anteversoflexo ou
ainda retroversoflexo), forma, volume, con-
sistncia, e a sensibilidade.
- Palpe os anexos:
 MANUAL DE
HABILIDADES MDICAS

Procedimentos:
- Identifique corretamente a lmina:

Observao: - Oriente a paciente a estar em posio gineco-

Normalmente, os ovrios podem ser palpa-
dos. As tubas uterinas no.
C - Coleta da citologia onctica (Papani-
colaou)
Materiais necessrios:
lgica; sente-se a frente, em altura adequada,
com iluminao correta;
- Use um espculo bivalvar, sem uso de lubrifi-
cante, pois atrapalha a avaliao citolgica;
- Utilize gua ou soro fisiolgico a 0,9%;
- Exponha o introito vaginal, com a abertura dos
grandes lbios:

- (A) Lpis para identificao da lmina;

- (B) Espculo;
- (C) Esptula de Ayre;
- (D) Escova cervical;
- (E) Recipiente para acondicionamento das lmi-
nas;
- (F) Fixador apropriado;
- (G) Lmina;
- Introduza o espculo a 45, realizando a aber-
- (H) Luvas.
tura e a rotao para a posio horizontal ao
longo do procedimento:

41
- Utilizando a esptula de Ayre, coloque o lado
que apresenta reentrncia:

- Estire o material na lmina paralelamente ao 1

- Encaixe a ponta mais longa da esptula no orif- esfregao:
cio externo do colo, apoiando-a firmemente, e
com movimento rotativo em 360;
- Raspe a mucosa ectocervical, em torno de todo
o orifcio, sem agredir o colo, para no prejudi-
car a qualidade da amostra:

- Usando a escova de coleta endocervical, recolha

o material, introduzindo-a delicadamente no ca-
nal endocervical, girando-a a 360:

- Estenda o material ectocervical na lmina, no

sentido vertical ou horizontal, ocupando 2/3 da
parte transparente da lmina, em movimento
de ida e volta, esfregando a esptula com suave
presso, garantindo uma amostra uniforme:

- Com a extremidade oposta da esptula, recolha

o material, raspando suavemente o frnice vagi-
nal posterior:
42
 MANUAL DE
HABILIDADES MDICAS

- Ocupando o tero restante da lmina, alongue

o material rolando a escova de cima para baixo:

- Realize a fixao imediata desse material, com

a lmina em tubo com polietilenoglicol, lcool a
95%, propinilglicol:
Avaliao do dorso fetal:
Apalpe para verificar se o dorso fetal est
esquerda ou direita da me:

- Por fim, aplique fixador spray a uma distncia

suficiente para evitar que o material seja varrido
pelo jato.

2. Assistncia pr-natal Avaliao da escava:

- Dividida em 2 tempos: em regio do pbis, rea-
A - Palpao obsttrica lize movimento de lateralizao do polo ceflico
(manobra de Leopold):
Utilizao:
- Identifique o crescimento fetal;
- Diagnostique os desvios da normalidade a partir
da relao entre a altura uterina e a idade ges-
tacional;
- Reconhea a situao e a apresentao fetal.

Avaliao do fundo uterino:

Palpe a regio a fim de delimitar o fundo ute-
rino e avaliar seu contedo:

43
 - Por meio da palpao, procure corrigir uma pos-
svel dextroverso uterina;
- Fixe a extremidade inicial da fita mtrica, flexvel e
no extensvel, na borda superior da snfise pbica,
passando-a entre os dedos indicador e mdio:
- Com as mos espalmadas, proceda a palpao e
verifique a altura de insinuao:

- Realize leitura quando a borda da mo atingir o

fundo uterino:

B - Medida da altura uterina

Utilizao: - Anote a medida, em centmetros, e marque o
- Estime o crescimento fetal, correlacionando-se ponto na curva da altura uterina:
a medida da altura uterina com o nmero de se-
manas de gestao.

Procedimentos:
- Posicione a gestante em decbito dorsal;
- Localize a borda superior da snfise pbica e o
fundo uterino:

C - Ausculta dos batimentos cardacos

fetais
Utilizao:
- Registre a presena, o ritmo, a frequncia e a
normalidade dos batimentos cardacos fetais;
44

- Realize ausculta de Batimento Cardaco Fetal
(BCF) com estetoscpio de Pinard:
Procedimentos:
- Posicione a gestante em decbito dorsal;
- Identifique o dorso fetal realizando a palpao e
tambm perguntando gestante em qual lado
ela sente mais os movimentos fetais (o dorso es-
tar no lado oposto):
- Para apresentao ceflica, ausculte melhor
abaixo do umbigo; para apresentao plvica,
ausculte melhor acima do umbigo;
- Para apresentao ceflica, trace uma linha ima-
ginria entre a cicatriz umbilical e a crista ilaca
anterossuperior, no lado correspondente ao
dorso o tero medial desta linha o melhor
local para a ausculta;
- Segure o estetoscpio de Pinard pelo tubo, en-
costando a extremidade de abertura mais ampla
no correspondente ao dorso fetal:
MANUAL DE
HABILIDADES MDICAS
- Encoste o pavilho da orelha na outra extremi-
dade do estetoscpio:
- Faa uma leve presso com a cabea sobre o es-
tetoscpio e retire a mo que segura o tubo:
- Procure o ponto de melhor ausculta dos BCFs,
na regio do dorso fetal;
- Controle o pulso da gestante, para certificar-se
de que os batimentos ouvidos so os do feto,
pelo fato de as frequncias serem diferentes;
- Conte a quantidade dos BCFs por minuto, obser-
vando a frequncia e o ritmo;
- Anote-os na ficha perinatal e no carto da ges-
tante;
- Por fim, avalie seus resultados de ausculta.
45
 4 Habilidades em
Pediatria

1. Atendimento ao recm-nascido B - Assistncia ao recm-nascido com

lquido amnitico meconial
na sala do parto
- Caso haja presena de lquido amnitico meco-
nial, verifique a vitalidade do RN;
A - Assistncia ao recm-nascido a termo
- Se boa vitalidade, com movimentos respirat-
com boa vitalidade ao nascer rios rtmicos e regulares, tnus muscular ade-
- Avalie se o Recm-Nascido (RN) a termo tem quado e FC >100bpm, leve-o para mesa de re-
boa vitalidade ao nascer; animao e:
- Verifique se o RN apresenta as seguintes carac- Coloque-o sob fonte de calor radiante;
tersticas: Posicione sua cabea com uma leve extenso
do pescoo;
Nascimento a termo (idade gestacional de 37
a 41 semanas); Aspire o excesso de secrees da boca e do na-
riz com sonda de aspirao traqueal n 10;
Respirando ou chorando;
Seque e despreze os campos midos;
Tnus muscular em flexo; Confira novamente a posio da cabea e, por-
Sem lquido amnitico meconial. tanto, avalie a respirao e a frequncia cardaca.
Se o RN apresentar essas caractersticas, - Caso o neonato apresente ritmo respiratrio
haver boa vitalidade, sem necessidade de mano- irregular e/ou tnus muscular flcido e/ou FC
bra de reanimao. Recomenda-se, ento, que o <100bpm:
RN seja coberto com campos pr-aquecidos, e Retire o mecnio residual da hipofaringe e da
posicionado sobre o abdome da me ou ao nvel traqueia sob visualizao direta e sob fonte de
da placenta por 1 a 3 minutos, antes de clampear calor radiante:
o cordo umbilical.
Dessa forma, o contato pele a pele com a me
imediatamente aps o nascimento, em tempera-
tura ambiente de 26C, reduz o risco de hipoter-
mia em recm-nascidos a termo, com boa vita-
lidade. Inicie, assim, aleitamento materno na 1
hora de vida, pois garante maior perodo de ama-
mentao, melhor interao me-beb e menor
risco de hemorragia materna.

46
 MANUAL DE
HABILIDADES MDICAS

- Fornea calor ao neonato:

Sala de parto pr-aquecida;
Coloque-o em campos aquecidos e sob calor
radiante (bero aquecido):

Para a aspirao traqueal, utilize a cnula tra-

queal conectada a um dispositivo para aspira-
o de mecnio e ao aspirador a vcuo, com
uma presso mxima de 100mmHg;
Caso o RN permanea com ritmo respiratrio ir-
regular, tnus muscular flcido, ou FC <100bpm,
inicie Ventilao de Presso Positiva (VPP).

C - Assistncia ao recm-nascido com ne-

cessidade de reanimao
- Identifique as condies para as possveis neces-
sidades de ressuscitao;
- Atente-se caso 1 ou mais das afirmaes a seguir
sejam verdadeiras:
Neonato pr-termo ou ps-termo;
Lquido amnitico com mecnio ou sinais de
infeco;
Ausncia de respirao ou choro;
Sem tnus muscular adequado.
Detectadas as condies, em um perodo de
30 segundos:
- Clampeie o cordo umbilical imediatamente:
- Mantenha a via area permevel com leve ex-
tenso da cabea:

47
 - Seque o beb;
- Verifique respiraes rtmica e regular e FC
>100bpm;
- Caso no estejam adequadas, inicie ABC de res-
suscitao neonatal:

Avaliao simultnea de FR e FC:

- Aspire-a, se houver excesso de secrees obs-

truindo a respirao espontnea ou se o RN ne-
cessitar de VPP:
Primeiro na boca e posteriormente na narina;
Use a sonda traqueal conectada ao aspirador
a vcuo, com presso mxima de 100mmHg:

48
 MANUAL DE
HABILIDADES MDICAS

- Inicie ventilao com balo autoinflvel e ms-

cara facial; esta deve cobrir a ponta do queixo,
a boca e o nariz:

- A ausculta de precrdio ou palpao de pulso

deve ser realizada na base do cordo umbilical:

- A presena de apneia, respirao irregular e/

ou FC <100bpm indica a VPP tudo isso deve
ser realizado nos primeiros 60 segundos de vida
(The Golden Minute).

Ventilao com presso positiva:

As ventilaes devem ser iniciadas com ar
ambiente, trocando-se para O2 suplementar (ini-
cialmente a 40%) caso necessrio para se alcan-
ar SatO2 e FC desejveis, ambas determinadas - Empregue de 40 a 60 movimentos por minuto:
pela oximetria de pulso:

49
 As cnulas traqueais devem ser de dimetro
uniforme sem balo, com linha radiopaca e
marcador de corda vocal:

A intubao deve ser realizada em 20 segundos

(se insucesso, voltar VPP com mscara); realize
confirmao da posio da cnula:

- Observe a adaptao da mscara face do RN,

a permeabilidade das vias areas e a expansibi-
lidade pulmonar;
- Mantenha por 30 segundos e verifique se apre-
senta FC >100bpm e respirao espontnea e
regular;
- Se sim, suspenda ventilao e fornea oxignio
inalatrio a 5L/min, com cateter prximo face
do paciente, afastando-o gradativamente, de
acordo com a SatO2;
- Se falhar, verifique se a tcnica est correta.
Caso a falha persista, inicie a ventilao com ba-
lo e cnula traqueal;
- D incio ventilao com balo autoinflvel e
cnula traqueal:

50
 MANUAL DE
HABILIDADES MDICAS

- Localize o tero inferior do esterno, um dedo

abaixo da linha intermamilar, fugindo-se do
apndice xifoide;
- Posicione os 2 polegares na regio especificada
anteriormente (esta a tcnica mais eficiente);
- Circuncide o trax do RN com palma e demais
dedos:

Observao:
O ltimo passo muito importante, j que a
ventilao do paciente deve ser sempre garan-
tida, independente da via.
- Empregue de 40 a 60 movimentos por minuto
com balo autoinflvel:

- Eventualmente, aplique a tcnica dos 2 dedos,

posicionando-se o dedo indicador e o mdio no
- Mantenha durante 30 segundos e verifique se
tero inferior do esterno, usando a outra mo
apresenta FC >100bpm e respiraes espont-
como apoio, no dorso do paciente:
nea e regular;
- Se sim, suspenda ventilao e extube o paciente.
Fornea oxignio inalatrio a 5L/min, com cate-
ter prximo a face do paciente, afastando-o gra-
dativamente, de acordo com a SatO2;
- Se falha, cheque se a tcnica est correta. Caso
falha persista, a intubao e a ventilao devem
ser mantidas e, em seguida, o paciente levado
unidade de terapia intensiva neonatal em in-
cubadora prpria para o transporte;
- Se o RN mantm a FC <60bpm, est indicada a
massagem cardaca. - A compresso deve ser de tero do trax do RN,
sempre permitindo a reexpanso completa do
Massagem cardaca: trax, sem retirar os dedos do local posicionado;
- Inicie a massagem cardaca se, aps 30 segun- - No RN, a ventilao e a massagem cardaca so re-
dos de VPP com oxignio suplementar, o RN alizadas de forma sincronizada, mantendo-se uma
apresentar ou persistir com FC <60bpm; relao de 3:1, ou seja, 3 movimentos de massa-
51
 gem cardaca para 1 movimento de ventilao,
com uma frequncia de 120 eventos por minuto
(90 movimentos de massagem e 30 ventilaes);
- Durante a massagem cardaca, a VPP sempre
ser por cnula traqueal;
- Mantenha por 30 segundos. Se o RN apresenta
FC >60bpm, interrompe-se apenas a massagem;
- Se o RN apresentar respiraes regulares e a FC
atingir valores >100bpm, a ventilao tambm
suspensa, administrando, ento, oxignio inala-
trio por meio de cateter, com retirada gradual
de acordo com a SatO2 verificada na oximetria
de pulso;
- Se falha, verifique se a tcnica est correta. Caso
a falha persista, indica-se adrenalina.
Medicaes (adrenalina):
- A via de escolha a intravenosa, sendo a umbili-
cal a mais indicada;
- Corte o cordo e verifique 3 vasos, 2 com parede
espessa e luz pequena (artrias) e a veia, com
parede delgada e dimetro interno maior:
- Prenda a parede da veia com pina Kelly para
evidenciar luz da veia umbilical e introduza o ca-
teter com a outra pina:
52
- O cateter deve estar conectado a uma seringa;
introduza-o aspirando. Quando iniciar a aspira-
o de sangue, a posio est adequada;
- O cateter venoso em veia umbilical deve ser in-
serido apenas 1 a 2cm aps o nulo, mantendo-
-o perifrico, de modo a evitar a sua localizao
em nvel heptico;
- A via traqueal no recomendada, e caso seja
usada, administrar uma nica dose de adrena-
lina (0,05 a 0,1mg/kg);
- A dose de adrenalina intravenosa deve ser de
0,01 a 0,03mg/kg, com diluio de 1:10.000.
Quando no h reverso da bradicardia com o
uso da adrenalina, pode-se repeti-la a cada 3 a 5
minutos. No empregar doses elevadas de adre-
nalina (>0,1mg/kg), pois levam a hipertenso
arterial grave;
- Considere o uso de expansores de volume caso
o paciente esteja plido ou com evidncias de
choque.
Expansores de volume:
- O uso de expansor de volume deve ser realizado
quando h perda de sangue ou se existem sinais
de choque hipovolmico, como palidez, m per-
fuso e pulsos dbeis, e no houver resposta
adequada da FC s outras medidas de reanima-
o;
- Utilize soluo cristaloide isotnica ou sangue
total, na dose de 10mL/kg;
- Administre o volume de forma lenta, principal-
mente em prematuros, j que a expanso rpida
da volemia pode se associar a hemorragia intra-
craniana;

- Com uso de expansor de volume, esperam-se
o aumento da presso arterial e a melhora dos
pulsos e da palidez.
2. Exame neonatal
Aps o nascimento, deve-se seguir uma srie
de eventos para a correta avaliao do RN. Ao
nascer, realize as seguintes medidas:
Peso:
Comprimento:
- Deite o RN sobre a rgua e realize a medida do
calcanhar protuberncia occipital:
MANUAL DE
HABILIDADES MDICAS
Permetro ceflico:
- Posicione a fita sobre a proeminncia occipital e
sobre o arco das sobrancelhas:
Exame fsico:
Avalie o estado geral, a colorao da pele, o
esforo respiratrio e os sinais vitais:
- Pele: atentar para textura, cianose, ictercia ou
palidez, alm de outras patologias;
- Crnio: alteraes de formato, tamanho, consis-
tncia ou outras alteraes:
53
- Fontanelas: A anterior (bregma) deve medir en-
tre 1 e 4cm. A posterior (lambda) presente em,
aproximadamente, 3% dos RNs normais, deve
medir at 0,5cm;
- Face: observar simetria e aspecto geral;
- Olhos: verifique alguma anormalidade, abrindo
as plpebras, palpando o globo ocular e verifi-
cando as pregas epicnticas; reflexo vermelho:
exame obrigatrio, importante para diagnos-
ticar precocemente situaes que levam au-
sncia do reflexo vermelho como a leucocoria - Pescoo: pesquise massas e outras alteraes:
(pupila branca) causada pela presena de cata-
rata congnita, opacidade congnita de crnea,
glaucoma congnito e outras:

- Trax: verifique simetria ou outras alteraes:

Realize medida do dimetro torcico: para me-
dir o permetro torcico, deve-se utilizar a fita
mtrica na altura dos mamilos, com a criana
deitada e em respirao mdia, entre inspira-
o e expirao. O permetro torcico em RN
a termo , em mdia, de 1 a 2cm menor que
Sala escurecida;
o ceflico:
Oftalmoscpio direto a uma distncia de 50cm;
Iluminar os olhos da criana com a luz do oftal-
moscpio em direo pupila;
Olhe pelo orifcio existente na cabea do oftal-
moscpio;
Observe um brilho por intermdio da pupila,
que geralmente laranja-avermelhado;
O oftalmoscpio pode ser utilizado com a lente
em +4 ou ser ajustado a uma graduao que
facilite a observao do reflexo vermelho;
Inicie a conduta caso o reflexo vermelho seja
duvidoso ou ausente.
- Ouvidos: forma, tamanho, audio, alteraes
na forma etc.;
- Nariz: forma, tamanho, permeabilidade, canal
nasolacrimal, secreo nasal;
- Boca: aspectos gerais internos e externos:
54
 MANUAL DE
HABILIDADES MDICAS

- Mamas: cheque a assimetria e a distncia inter- - Presso arterial: brao e perna direitos:
mamilar. Tambm pode haver aumento da gln-
dula mamria, com secreo, ou, ainda, mami-
los extranumerrios.

Exame cardiovascular:
- Inspeo: abaulamento precordial, ictus e Per-
sistncia do Canal Arterial (PCA);
- Palpao: pulsos nos 4 membros, comparao
dos superiores com os inferiores:

- Ausculta:

Identifique B1: em Borda Esternal Esquerda

(BEE) superior: verificar se o padro est ade-
quado; em BEE inferior: verifique se o padro
est adequado;
Identifique B2: em BEE superior; verifique se o
padro est adequado;
Identifique B3 e B4: em base ou pice; h B3
quando h aumento de fluxo pela valva atrio-
ventricular, PCA e ICC; j B4 acontece quando
h miocardiopatias com menor elasticidade do
Ventrculo Esquerdo (VE);
55
 Sopro: verifique se sistlico, diastlico ou
contnuo. Cheque, tambm, demais caracters-
ticas de sopro.

Exame pulmonar:
- Inspeo: verifique o padro respiratrio, aten-
tando-se frequncia, amplitude dos movi-
mentos, tiragem, retrao xifoidiana, aos
batimentos de asas do nariz, ao estridor expira-
trio e ao gemido:

- Palpao: verifique se h ascite, visceromegalias

ou distenso gasosa;
Palpao de fgado e bao:

- Ausculta: bilateral e comparativa. Ausculte tam-

bm as regies axilares. Avalie a presena de
creptos, roncos e diminuio do murmrio ve-
sicular.

Exame abdominal:
- Inspeo: atente para a forma, pois se escavado
(hrnia diafragmtica), se houver abaulamento
supraumbilical (atresia duodenal ou distenso
gstrica), abaulamento infraumbilical (distenso
de bexiga e graves retardos de crescimento in-
trauterino):
56

Palpao dos rins:
Ausculta: procure rudos hidroareos. Quando
no h nenhuma ausculta, desconfie de leo
paraltico:
Genitlia: verifique se genitlias (masculina e
feminina) esto adequadas quanto ao tama-
nho, presena de anormalidades etc. Quando
masculina, verifique a presena de fimose, hi-
MANUAL DE
HABILIDADES MDICAS
drocele, ectopia etc.; quando feminina, verifi-
que se h imperfurao himenal:
Anomalias anorretais: nus perineal anterior,
estenose anal, fstula anocutnea, nus vulvar,
atresia retal, imperfurao anal, dentre outras;
Coluna: coloque o neonato em decbito ven-
tral: corra os dedos pela coluna, verifique pre-
sena de massas, hipertricose, mielomeningo-
cele, dentre outros:
57
 Manobra de Barlow

Deixe os joelhos e os quadris flexionados. Segure as pernas e as

coxas com as mos, colocando os dedos sobre o trocnter maior,
mantendo as articulaes em abduo mdia, realizando-se, ento,
os movimentos, pressionando o trocnter maior anteriormente.
Sente-se, assim, o deslocamento da articulao.

Reexos:
- Primitivos: refletem RN sadio. Persistindo re-
flexos aps determinado perodo, indica a pa-
tologia;
- Suco: com o prprio dedo na boca da criana,
sente-se uma suco. Observe-o at o 8 ms
Membros: realize o exame com RN em dec- de vida;
bito dorsal: cheque simetria e propores,
fraturas, paralisias, luxaes; luxao cong-
nita do quadril: proceda ao diagnstico o mais
precocemente possvel, pela boa resposta ao
tratamento; verifique em todos os exames fsi-
cos do RN, pois poder no estar presente em
alguns momentos:
Manobra de Ortolani

Coloque as articulaes coxofemorais e os joelhos em flexo.

Segure as pernas e as coxas com as mos, colocando os dedos sobre
o trocnter maior. Realize a aduo e a abduo da articulao.
Caso haja um click, considera-se manobra positiva.
- Rotao ou procura: estimule os cantos da boca e
faa a rotao da cabea e desvio da boca procu-
rando o estmulo. Observa-se at o 2 ms de vida:

58

- Preenso palmar: coloque o dedo na palma da
mo da criana, observando-se, assim, uma pre-
enso. Obtido at o 6 ms de vida;
- Preenso plantar: ponha o dedo na planta do
p da criana, observando-se, assim, uma pre-
enso. Obtido at o 6 ms de vida:
- Moro: coloque o RN em decbito dorsal em
superfcie macia. Tracione os braos do beb,
levantando-se levemente a criana da superf-
cie. Solte o beb, que dever dispor os braos
flexionando os polegares e as palmas voltadas
para cima. Aps isso, o RN fechar os braos.
Observe-o at o 6 ms de vida:
MANUAL DE
HABILIDADES MDICAS
- Tnico-cervical assimtrico: vire a cabea do
beb para um lado, com ele deitado em dec-
bito dorsal e acordado. O beb assume, ento,
uma postura de esgrima, com extenso de brao
e perna, no lado para o qual est voltada a face,
enquanto os membros do lado correspondente
regio occipital entram em flexo. Observe at
o final do 3 ms de vida;
- Cutneo-plantar: estimule as bordas externas
do p, obtendo a extenso do 1 pododctilo e/
ou a abertura em leque dos demais. Obtido at
o 9 ms de vida;
- Marcha: segure o RN pelas axilas, coloque-o em
p, observando, ento, os pequenos passos.
Bem estruturada no 1 ms, sendo observada
at o 4 ms de vida.
3. Ressuscitao peditrica
A - Suporte bsico de vida pr-hospitalar
em Pediatria
Atente-se aos seguintes pontos:
- Oriente a evitar os acidentes; no permita que a
criana fique desprotegida (andar de carro sem
cinto de segurana, ficar sozinha na cozinha com
o fogo ligado, prxima a piscinas sem proteo
etc.);
- Inicie massagem cardaca;
- Chame pelo servio de emergncia.
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Procedimentos iniciais: - Se apresentar FC <60bpm e m perfuso, inicie a
- Analise a responsividade: massagem cardaca.
Chame pelo nome, vigorosamente. Massagem cardaca:
- Observe se acorda, respira ou responde;
- Se estiver respirando e no tiver trauma, colo-
que-o em posio de recuperao;
- Se no apresentar nenhum tipo de resposta:
Comece o CAB da ressuscitao antes de cha-
mar ajuda;
Chame o servio de emergncia.

Circulao:
- Checar pulsos em menos de 10 segundos:

60
 MANUAL DE
HABILIDADES MDICAS

Vias areas
Desobstrua as vias areas:
- Sem trauma, leve hiperextenso da cabea;

Coordenao:
- 1 socorrista: 30 compresses e 1 ventilao;
- 2 socorristas: 15 compresses e 1 ventilao;
- Com via area avanada, mscara larngea, - Com trauma, tracione a mandbula:
tubo endotraqueal (IOT) etc.: sem necessidade Apoie a regio tnar da mo sobre a regio zi-
de coordenao. gomtica da vtima, bilateralmente;
61
 Coloque a ponta dos dedos indicador e mdio sando o tronco da criana sobre o antebrao do
atrs do ngulo da mandbula, bilateralmente, socorrista:
exercendo fora suficiente para desloc-Ia an-
teriormente;
Apoie os polegares na regio mentoniana, ime-
diatamente abaixo do lbio inferior, e promova
a abertura da boca.

- Mantenha a cabea da criana mais baixa do

que o tronco;
- Aplique 5 golpes entre as escpulas:

Respirao
- Gire o beb para decbito ventral;
- Realize 2 respiraes de salvamento: - Efetue 5 compresses torcicas com tcnica dos
Com mscara de respirao, deve cobrir ponta 2 dedos:
do queixo, a boca e o nariz;
Com mscara protetora, obstruir narinas.
- Retome a massagem cardaca.

B - Obstruo de via area superior por

corpo estranho

Lactentes
Golpes no dorso e compresses torcicas:
- Sente-se, segurando a criana em decbito ven-
tral com a mo abrindo a mandbula, repou-
62
 MANUAL DE
HABILIDADES MDICAS

- Examine as vias areas:

Se visvel, retire o corpo estranho (nunca tente

retir-los s cegas); - Aplique as compresses para dentro e para
Repita a tcnica at a desobstruo. cima;
- Continue a manobra at a eliminao do corpo
Criana
estranho;
Manobra de Heimlich: - Se a criana for muito pequena, pode-se realizar
- Coloque-se atrs do paciente, com a perna de a mesma tcnica ajoelhando-se atrs dela;
apoio sob as pernas dele: - Se o paciente apresentar desmaio, fique em po-
sio cavaleiro sobre a criana, com as mos
no mesmo local, repetindo os mesmos movi-
mentos, para dentro e para cima.

- Posicione uma mo fechada entre a regio umbi-

lical e o apndice xifoide e a outra mo apoiada
sobre ela:

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