2ª TEMPORADA

Francielly Fontanella - franciellyfontanella@gmail.com - CPF: 045.016.821-24

 VIA AÉREA NA PCR
TODOS PACIENTES PRECISAM SER INTUBADOS?
Apenas após o início das compressões e a busca por ajuda, iremos cuidar
da via aérea. Nesse cenário, o essencial é mantê-la pérvia e realizar
ventilações adequadas, o que não significa intubação imediata!

PERVIEDADE DA VIA AÉREA

A via aérea pode ser aberta a partir de manobras como Chin-lift ou Jaw-
thrust, ou através do uso da cânula orofaríngea (Guedel).

VENTILAÇÃO
Uma vez garantida a perviedade da via aérea, a ventilação pode ser feita a
partir do uso do dispositivo bolsa-válvula-máscara (AMBU). Posicione-o
adequadamente, realize ventilações que forneçam cerca de 500-600mL de
ar enriquecido com O2 a 100% e observe se há expansibilidade do tórax
do paciente. Uma vez que as medidas prioritárias na PCR já tiverem sido
tomadas, podemos pensar em estratégias avançadas de ventilação!

QUAIS DISPOSITIVOS/ESTRATÉGIAS PODEM SER UTILIZADOS(AS)?

— Dispositivo extraglótico (ex.: máscara laríngea)
— Intubação

No ambiente extra-hospitalar, o estudo "AirWay 2", demonstrou não haver

diferença de desfechos (retorno à circulação espontânea e neurológicos)
entre pacientes cuja ventilação foi feita a partir da máscara laríngea e
pacientes intubados! Outros estudos no ambiente intra-hospitalar também
não identificaram diferença entre essas duas estratégias.

A intubação é um processo demorado, complexo, e que necessita de mais

recursos humanos e materiais da equipe, além de ser um procedimento
médico. Em geral, reserve-a para situações em que a PCR está
demorando, quando há pessoas suficientes para fazê-la sem prejudicar
as medidas prioritárias e/ou quando não há expansibilidade torácica
adequada com as estratégias de ventilação já realizadas.

Não há pressa para intubar: comece pelo básico!

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 COMPRESSÕES
EFETIVAS
Compressões efetivas e desfibrilação precoce são os dois itens que mais
impactam no desfecho do paciente em parada cardiorrespiratória!

CARACTERÍSTICAS DAS COMPRESSÕES

EFETIVAS
— Compressões entre 100 e 120bpm
— Depressão torácica entre 5 a 6cm
— Retorno do tórax para a posição habitual
— MINIMIZE AS INTERRUPÇÕES!

MINIMIZE AS INTERRUPÇÕES
Minimizar as interrupções é importante para uma perfusão adequada de
órgãos nobres, como cérebro e coração. Quanto mais interrompemos as
compressões, mais tempo esses órgãos deixam de ser adequadamente
perfundidos, levando a uma piora de desfecho ao paciente!

RETORNO DO TÓRAX PARA A POSIÇÃO HABITUAL

O retorno do tórax à posição habitual é importante, sobretudo, para a
perfusão cardíaca! Lembre-se: o coração é um órgão cujo suprimento
sanguíneo é fornecido na diástole pelo enchimento das coronárias!

RELAÇÃO VENTILAÇÃO X COMPRESSÃO

Atualmente, visando a importante minimização das interrupções, está
permitido comprimir initerruptamente esse paciente e realizar 1
ventilação a cada 6s quando utiliza-se o dispositivo bolsa-válvula-
máscara (AMBU), de forma semelhante ao que é feito quando ventilamos
o doente por uma via aérea avançada.

Não esqueça: minimize as interrupções!

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 QUE RITMO
É ESSE?
O Suporte Avançado de Vida começa quando há possibilidade de
avaliação do ritmo da PCR a partir do uso de um desfibrilador, seguindo-
se das condutas terapêuticas específicas para cada ritmo detectado.

RITMO CHOVÁVEL X NÃO CHOCÁVEL

— Fibrilação Ventricular
RITMOS CHOCÁVEIS — Taquicardia Ventricular Sem Pulso

FIBRILAÇÃO VENTRICULAR (FV)

As contrações ventriculares normais são substituídas por contrações

muito rápidas, porém ineficazes (fibrilação).
— Taquicardia (> 100bpm)
— Ritmo anárquico
— QRS largo (> 120ms)
— Dissociação atrioventricular

TAQUICARDIA VENTRICULAR SEM PULSO

Apesar de ser um ritmo regular e organizado, quando uma taquicardia

ventricular apresenta-se sem pulso, significa que o coração não está
conseguindo bombear sangue para os demais órgãos e tecidos do corpo.
— Ritmo regular e organizado
— Taquicardia (> 100bpm)
— QRS largo (> 120ms)

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 QUE RITMO
É ESSE?
RITMO CHOVÁVEL X NÃO CHOCÁVEL
— AESP
RITMOS NÃO CHOCÁVEIS — Assistolia

ATIVIDADE ELÉTRICA SEM PULSO (AESP)

A Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP) é toda e qualquer atividade

elétrica cardíaca regular (que não a TV) observada em um paciente sem
pulso. Não há necessidade de diagnosticar especificamente a arritmia: se
há atividade elétrica regular (o que já exclui FV), e não é uma TV sem
pulso, então é uma AESP!

ASSISTOLIA

Antes de qualquer coisa, certifique-se de que a linha reta observada no

monitor é, de fato, uma assistolia (ausência de sístole). Para tanto, utilize
o protocolo CA-GA-DA.
— CA (Cabos): Cheque se não houve desconexão de cabos e eletrodos
— GA (Ganho): Aumente o ganho do monitor e certifique-se não está
diante de uma atividade elétrica de baixa voltagem
— DA (Derivações): Mude as derivações! Cheque sempre em duas
derivações contíguas.
Se persistir a linha reta ao monitor, temos uma assistolia.

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 RITMOS
CHOCÁVEIS
DESFIBRILAÇÃO
Em linhas gerais, a desfibrilação consiste na aplicação de uma descarga
elétrica ao coração — muito maior que a natural do sistema de condução
elétrico cardíaco — visando "reiniciar" o coração e seu circuito elétrico para
que ele volte a funcionar normalmente.

COMO REALIZAR
— Gel nas pás (não queime o seu paciente)
— Certifique-se que ninguém está em contato com o paciente ou com
algum material ou equipamento conectado a ele
—Aplique as pás pressionando-as sobre o tórax do doente

CARGA
A carga a ser aplicada irá depender do tipo do desfibrilador (se bifásico ou
monofásico) e também pode variar a cada equipamento. Geralmente, em
equipamentos bifásicos, a carca varia entre 120-200J e em aparelhos
monofásicos, utiliza-se uma carca de 300J.

Conheça o seu aparelho antes para saber qual carga utilizar.

Sempre que não souber, aplique a carga máxima!

PROTOCOLO NA PCR COM RITMO CHOCÁVEL

A partir do reconhecimento do ritmo chocável, siga os passos:
1. Solicite o desfibrilador, ponha gel nas pás e carregue o equipamento
2.Aplique o choque
3. Retomar as compressões (se for realizar troca de compressor, realizar
nesse momento)
4. Solicitar acesso venoso, caso ainda não tenha o feito (2 acessos venosos
ou 1 acesso intraósseo)
5. Após 2 min da primeira avaliação do ritmo, realize-a novamente. Se o
ritmo continuar chocável, aplique o choque
6. Troque o compressor e retome as compressões
7. Administre de adrenalina (1mg EV ou IO).

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 RITMOS
CHOCÁVEIS
8. Após 2 min, cheque o ritmo novamente. Se o ritmo continuar chocável,
aplique o choque
9. Troque o compressor e retome as compressões
10. Administre um antiarrítmico (ex: amiodarona 300mg EV ou IO)
11. Após 2 min, cheque o ritmo novamente. Se o ritmo continuar chocável,
aplique o choque
12. Realize novamente o protocolo a partir do item 6 ao 9.
13. Administre amiodarona (realizar metade da dose = 150mg)
14. Se após 2 min o ritmo continuar chocável, aplique novamente o
choque, troque o compressor e mantenha as compressões. A partir desse
ponto, somente faça uso da adrenalina (um ciclo sim e outro não), e não
administre mais amiodarona!

ATENÇÃO:
— Ao identificar a parada e solicitar o desfibrilador, inicie as compressões
imediatamente. Se a sua equipe estiver reduzida e você for o líder da
parada, solicite a troca da compressão e fique à frente da desfibrilação.
— Minimize as interrupções! Apenas interrompa as compressões durante a
checagem do ritmo e aplicação do choque,
— Após a aplicação do choque, retome as compressões imediatamente —
não perca tempo checando pulso nessa etapa!
— Sempre após aplicar adrenalina e amiodarona, lembre-se de solicitar a
elevação do membro do paciente e a infusão de um "flush" de soro
fisiológico para auxiliar na distribuição adequada das drogas.
— Inicialmente, não preocupe-se com a obtenção de uma via aérea
avançada. Lembre-se do que discutimos no capítulo de Via Aérea na PCR.

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 RITMOS NÃO
CHOCÁVEIS
Nessas situações, como não há necessidade organizar o ritmo elétrico
cardíaco (porque já está organizado ou nem mesmo existe), não há
indicação de realizar desfibrilação. Nosso foco deve concentrar-se nas
compressões efetivas, administração de adrenalina e, principalmente,
pensar e agir sobre as causas reversíveis de parada cardiorrespiratória.

CAUSAS REVERSÍVEIS DE PARADA

5Hs 5Ts
— Hipovolemia — Tóxico
— Hipotermia — Trombo no coração
— Hipóxia — Trombo no pulmão
— Hidrogênio (acidose) — pneumoTórax hipertensivo
— Hipo/hipercalemia — Tamponamento cardíaco

A busca da provável causa reversível da parada cardiorrespiratória do

doente deve ser feita a partir da avaliação do prontuário e conversa com
a família, visando compreender sua história e quadro clínico para, dessa
forma, tentar reconhecer as causas mais prováveis que o levaram a PCR.

PROTOCOLO NA PCR COM RITMO NÃO

CHOCÁVEL
A partir do reconhecimento do ritmo não chocável, siga os passos:
1. Inicie as compressões
2. Solicite acesso venoso (ou intraósseo), caso ainda não tenha o feito
3. Administre adrenalina 1mg EV ou IO, o mais rápido possível
4. Após 2 min, cheque o ritmo novamente. Se o ritmo continuar não
chocável, retome as compressões e pense nas causas reversíveis
5. Obtenha uma VA avançada para o seu paciente. Isso já elimina/corrige
uma possível causa reversível de parada: a hipóxia
6. Mantenha as compressões até novo ciclo (2 min) com nova checagem
do ritmo. Se o ritmo continuar não chocável, retome novamente as
compressões e administre novamente a adrenalina (1mg EV ou IO)

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 RITMOS NÃO
CHOCÁVEIS
7. Continue a pensar em prováveis causas reversíveis de parada com base
na investigação da história clínica do doente a partir dos dados do
prontuário e conversa com a família

ATENÇÃO: é importante questionar a equipe do APH ou a familiares que

trouxeram o paciente se encontraram medicamentos, drogas ou
recipientes de outras substâncias na cena que nos façam pensar em uma
provável intoxicação.

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 DINÂMICA
DA EQUIPE
O CAOS NA PCR
Já está no imaginário da maioria das pessoas que o cenário de uma PCR
deve ser o momento mais crítico para a equipe de profissionais de saúde
— de certa forma, não estão errados. Visto isso, é imprescindível que a
equipe esteja muito bem organizada, para deixar o ambiente de PCR o
menos estressante possível. É importante que a divisão da função dos
membros da equipe seja feita no início do plantão, a fim de evitar o
atraso nos cuidados na PCR com esse fim (Aí ninguém merece, né?).

ORGANIZAÇÃO DA EQUIPE
No mundo perfeito e ideal do ACLS, a equipe deve ter, no mínimo, 6
profissionais, que se comunicam em cadeia fechada: O líder passa a
ordem para um membro da equipe e o mesmo deve confirmar quando
ela for feita. Os membros não se comunicam entre si, apenas com o líder.

LÍDER DA EQUIPE - Responsável por coordenar demais membros da

equipe, garantindo que cada um está fazendo a sua função corretamente.
Também é responsável por pensar nas possíveis etiologias daquela PCR.
VIAS AÉREAS - Responsável pelas ventilações. Pode trocar a função com
o compressor ao final de cada ciclo de 2 minutos.
COMPRESSOR - Responsável pelas compressões eficazes.
DESFIBRILADOR - Responsável por analisar o ritmo no monitor e aplicar o
choque - Ato médico.
ACESSO IV - Responsável por conseguir acessos venosos e administrar as
drogas necessárias durante a PCR.
ANOTADOR - Responsável por anotar os horários dos choques, das
administração de medicações e duração do ciclo de compressões.

NA VIDA REAL...
Nem sempre teremos 6 profissionais disponíveis para auxiliar na parada.
A saída é: SE ADAPTAR. Temos que trabalhar com o que temos ao nosso
dispor e mantendo a mesma preocupação com a organização. Só tem 3
pessoas na sua equipe? Organize-a para oferecer ao seu paciente o
melhor desempenho que uma equipe de 3 pessoas é capaz!

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 DROGAS
NA PCR
Falou em drogas na PCR, 2 drogas vem às nossas mentes: Adrenalina e
Amiodarona. O que não é por acaso, já que ambas as drogas são validadas
e mostram melhora no desfecho do paciente.

ADRENALINA
Uma droga conhecida com efeito alfa e beta adrenérgico com aumento
das pressões de perfusão cerebral e coronariana, que, de acordo com as
recomendações do ACLS, deve ser administrada o quanto antes (ASAP)
nos ritmos não chocáveis e após o segundo choque em ritmos chocáveis!

Administrar 1mg IV - 20mL de flush com elevação do membro.

A Adrenalina não é uma droga isenta de efeitos deletérios, mas, mesmo

assim, repetiremos a dose dentro de 3 a 5 minutos, sem dose máxima,
pois, até retornar à circulação espontânea, o paciente está morto!

AMIODARONA
É o principal antiarrítmico quando o assunto é PCR e deve ser
administrada após o primeiro choque (ritmo chocável refratário ao
choque) pois, como sabemos, num ritmo chocável, a prioridade é choque!

300mg (2 ampolas) IV na primeira administração

150mg (1 ampola) IV - na segunda administração, após 2 ciclos,

totalizando a dose máxima de 450mg

LIDOCAÍNA
Outro antiarrítmico, com desfecho de sobrevida similar à Amiodarona, no
entanto, com posologia mais complexa.

Dose inicial de 1 a 1,5mg/kg. Dose total máxima de 3mg/kg

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 QUANDO CESSAR
ESFORÇOS?
ATÉ QUANDO INSISTIR?
Essa decisão é bastante subjetiva e depende de uma série de fatores,
como idade do paciente, o ritmo da parada, chance de sequelas
neurológicas, prognóstico do paciente pós PCR, estado físico da equipe,
etc. Além disso, a experiência adquirida com a prática e a opinião de
outros colegas podem ser de grande ajuda.

Pensando em algo mais pragmático, temos um parâmetro objetivo que

pode ajudar a guiar a decisão de quando cessar os esforços:

CAPNOGRAFIA
Níveis reduzidos na capnografia podem indicar que suas compressões não
estão fornecendo perfusão adequada. Agora, se você verificou que as
compressões e ventilações estão adequadas e, mesmo assim o a
capnografia continua baixa, é um sinal de mau prognóstico neurológico!
Mais especificamente, um CO2 expirado < 10 mmHg após 20 minutos de
RCP com boas compressões, é pouco provável um retorno à circulação
espontânea e, caso retorne, apresentará sequelas neurológicas graves.
"Então toda vez que isso acontecer, devo cessar os esforços?"
Mais uma vez: depende! Devemos sempre considerar todos fatores que já
mencionamos aqui, pois, como pudemos perceber, é algo subjetivo.

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 CUIDADOS
PÓS-PCR
PACIENTE VOLTOU! E AGORA?
Agora que o paciente voltou, nosso atendimento acaba?
Não! Muito pelo contrário! O paciente pós-PCR é um dos pacientes mais
graves da sala de emergência e merece toda a atenção da equipe.

ESTABILIZAÇÃO DO PACIENTE
Todo paciente pós-PCR é um paciente grave e, como nós sabemos,
paciente grave = ABCDE + MOVer!
O que fazer no atendimento primário:
— Avaliar necessidade de IOT (RNC, instabilidade grave, desconforto
respiratório importante)
— Manter StO2 ≥ 92%
— Manter PaCO2 entre 35 e 45 mmHg
— Manter PAS ≥ 90 mmHg e PAM ≥ 65 mmHg
— Diagnóstico e tratamento de convulsões
— Controle da temperatura, se necessário
Após o atendimento primário:
— Identificar e tratar possíveis causas da PCR
— Vigilância e tratamento de infecções
— Solicitar leito de UTI - Todo paciente pós-PCR deve ir para a UTI
— Manter glicemia entre 140 e 180mg/dL

QUAIS EXAMES SOLICITAR?

Os exames vão depender de sua suspeita da causa da PCR. Uma dica é
separar os exames de acordo com as etapas do ABCDE:

A e B (respiração): Gasometria arterial com lactato e RX de tórax.

C (circulação): ECG, troponina (D-dímero se couber).
D (estado neurológico): HGT, TC de Crânio (num segundo momento, pode
ser necessário EEG e RMN).
E (exames gerais): Hemograma, função renal, eletrólitos, função e perfil
hepático).

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 2ª TEMPORADA

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