BASES DA TERAPIA

MANUAL ORTOPÉD ICA

1
 TERAPIA
MANUAL ORTOPÉDICA

CAPITULO 1 7
O que constitui a Terapia Manual Ortopédica - TMO? 7
Construção do conceito 7
Formas mais comuns de Aplicação da TMO 8
Terminologia 8
A Ciência da TMO 9
Efeitos Hipotéticos da TM 9
Alterações Biomecânicas 10
Deslocamento Articular 10
Alterações Neurofisiológicas 11
Mecanismos da Medula Espinhal 11
Mecanismos Periféricos 13
Mecanismos de Mediadores Centrais 13
Efeitos Temporais 14
Mudanças Psicológicas 14
2
Placebo 14
Satisfação e Expectativa do Paciente 15
O Papel das Covariáveis Psicológicas 16
Emoções 16
Lidar com Estratégias 17
Hierarquia das Evidências 18
A Pirâmide Hierárquica das Evidências 20
Administrando a Quantidade de Informação 20
O Modelo 5S 20
Avaliando os Níveis de Evidência 22

CAPITULO 2 27
Bases da TM 27
Diferenças Filosóficas 28
Análise Filosófica 30
Qual é a Melhor Abordagem? 31
A Regra Côncavo-convexo 31
Teste de Tensão Isométrica 32
Padrão Capsular de Cyriax 33
Classificação no Final de Movimento de Cyriax 33
Acoplamento Direcional da Coluna Cervical 34
Acoplamento Direcional da Coluna Lombar 34
Acoplamento Direcional da Coluna Torácica 34
Assimetria Postural e a Relação com a Lesão 35
Avaliação do Movimento Passivo Acessório da Coluna 35
Teoria Biomecânica do Deslocamento Discal com Movimentos Repetitivos 36
Uma Superação do Valor Diagnóstico dos Testes Especiais 36
Uso dogmático de regras de previsão clínica em pacientes que atendem os critérios 37
Avaliação 37
O Modelo Baseado na Resposta do Pacientes 37
Vantagens da Abordagem da Resposta do Paciente 38
Desvantagens da Abordagem Baseada na Reposta do Pacientes 39
3
CAPITULO 3 44
Exame clínico na TMO 44
Objetivos 44
Determinando quem é e quem não é candidato à TM 44
Contraindicações para TMO 46
Contraindicações absolutas versus relativas 46
Movimentos Ativos 46
Movimentos Passivos 47
Manipulação 47
Elementos Detalhados do Processo de Exame Clínica 47
Observação 48
Inspeção Geral 48
Introspecção 49
História do Paciente 49
Mecanismo e Descrição da Lesão 50
Sinal Concordante 50
A Natureza da Condição 50
Severidade da Lesão 51
Irritabilidade 51
Estágio 51
Sintomas de Comportamento 52
História Pregressa e Presente 52
Objetivos do Paciente 52
O Patamar 53
Colocando os Achados do Exame da História do Paciente Juntos 53
O Exame Físico 54
Movimentos Ativos 54
Movimentos Passivos 55
Procedimento para Exame de Amplitude Passiva 56
Movimentos Passivos Acessórios 56
Movimentos Combinados 57

4
Mecanismos de Afinação 58
Magnitude da Força 59
Taxa do Aumento de Força 59
Duração do Carregamento 59
Tecido Alvo da Aplicação da Força 59
Localização da Força Manual em Relação com o Centro da Estrutura Alvo 60
Direção da Força 60
Área de Contato Sobre a qual a Força é Aplicada \ 60
Testes Clínicos Especiais 60
O Uso dos Testes Clínicos Especiais como Informação Suporte 61
Palpação 61
Testes de Provocação Muscular 61
O Uso dos Testes Clínicos para Prognóstico 62
O Uso dos Testes Clínicos Especiais como Testes Diferenciais 62
Colocando os Achados do Exame Físico Juntos 62
Raciocínio Pós Exame Clínico 63

CAPITULO 4 67
Tratamento e Reavaliação 67
Objetivos 67
Tratamento 67
Filosofia de Tratamento 67
Técnicas de Terapia Manual 69
Técnicas de Alongamento Estático 69
Mobilização (Manipulação Sem Thrust) 70
Mobilização Segmentar/Articular 70
Mobilização Neural 71
Mobilização de Tecidos Moles 71
Manipulação (Mobilização com Thrust) 71

5
CAPITULO 1

Objetivos:

• Conceituar a terapia manual ortopédica.

• Delimitar as mudanças associadas às intervenções com a terapia manual.
• Comparar e diferenciar os efeitos do alongamento estático, movimentos manuais assistidos e
manipulação.
• Identificar as mudanças neurofisiológicas associadas à intervenção com terapia manual.
• Identificar as mudanças psicológicas propostas pela intervenção com terapia manual.
• Comparar e diferenciar os métodos de terapia manual segundo as bases de evidências;
• Delinear os níveis de evidências usados na analise da qualidade das informações

O que constitui a Terapia Manual Ortopédica - TMO?

Construção do conceito
Dentro dos campos profissionais da medicina e da reabilitação, a TMO é melhor definida por
sua descrição e aplicação. TMO pode expressar uma seleção de técnicas passivas ou ativo –
assistidas, como: alongamentos, mobilizações e métodos relacionados à técnica de músculo-energia
(tabela 1.1). Cada aplicação é usada com o propósito modular a dor; reduzir ou eliminar a
inflamação dos tecidos moles; aumentar a reparação de tecidos contrateis e não contrateis, assim
como, sua extensibilidade e/ou sua estabilidade; e aumentar a amplitude de movimento (ADM) para
facilitar o movimento e recuperar a função. Outros tipos de Terapias Manuais - TMs que oferecem
garantias, além dessas mencionadas, estão fora do escopo desse treinamento e, geralmente,
oferecem promessas duvidosas de mudança mental, física e comportamental. A validada de outros
métodos requerem estudos futuros. Na verdade, as variações nos tipos de terapias manuais são
extraordinárias, especialmente, quando algumas delas exploram a incongruências das construções
filosóficas e teóricas.
Tabela 1.1

6
Formas mais comuns de Aplicação da TMO
Aplicação Definição

Alongamento passivo Técnica passiva envolvendo a aplicação de uma força de tração dos
tecidos em um esforço para aumentar a extensibilidade do
comprimento (e amplitude resultante de movimento) do tecido alvo.

Mobilização Técnica passiva direcionada a restaurar a função total sem dor na articulação por
movimentos passivos rítmicos, repetitivos, bem dentro da tolerância
do paciente, em amplitudes voluntárias.

Manipulação Aplicação única precisa em um local ou globalmente, com

movimento rápido e decisivo de pequena amplitude, através de um
posicionamento adequado e cuidadoso do paciente.

Técnica de músculo- Técnica de mobilização onde o paciente utiliza ativamente seus energia
músculos, sob o comando do terapeuta, mantendo uma contração direcionada contra uma força
manualmente guiada pelo terapeuta.

Mobilização passiva com Uma técnica passiva que consiste em um movimento passivo um
movimento ativo rítmico, repetitivo, com a tolerância do paciente, em intervalos e realizada
concomitantemente com o movimento ativo do paciente na mesma região.

Terminologia
Simplesmente, afirmar que a terminologia Terapia Manual - TM é inconsistente entre seus
usuários pode ser considerado sem importância. As variações da linguagem têm promovido um
chamado para a consistência e para o desenvolvimento de uma padronização na terminologia da
prática da manipulação. A terminologia proposta demonstra uma linguagem descritiva designada
para homogeneizar como alguém descreve uma aplicação ou técnica 2,3. Os termos evocados são: (1)
a medida da força de aplicação, (2) definição do movimento disponível, (3) direção da força, (4)
alvo da força, (5) movimento estrutural relativo e (6) posição do paciente. Em quase todas as
circunstâncias esses termos são adotados nos cursos de TM durante as descrições de cada técnica.

A Ciência da TMO
O caráter preciso dos vários benefícios da TM tem dado origem a teorias conflitantes e
debates acalorados. Explicações delimitando as razões do porque a terapia manual é benéfica e
atinge desde uma empírica e inexplicável abordagem terapêutica a, nas últimas décadas, uma gama
de explicações baseadas na ciência4. Até o presente momento, muitas teorias que são hipotéticas têm
envolvido investigações que são mal concebidas ou predominantemente movidas por opiniões
7
pessoais. Não há hipóteses suficientes formuladas originalmente por pesquisadores e teóricos dos
campos da quiropraxia, fisioterapia, osteopatia e massoterapia.
As construções por trás do uso do alongamento, mobilização, manipulação e técnicas de
músculo-energia são similares e compartilham indicações e contraindicações comparáveis para seu
uso. Mais importante, a aplicação de cada método de tratamento tem resultados funcionais
semelhantes e hipóteses comparáveis para seus resultados 12. As hipóteses desses resultados são
frequentemente categorizadas como biomecânicas e neurofisiológicas 8,13, com um entendimento de
que os dois efeitos têm interações significantes que melhoram um ao outro. Ademais, a TM pode
promover parâmetros mensuráveis de melhora psicológica como relaxamento, diminuição da
ansiedade ou melhora do bem estar geral.

Tabela 1.2

Efeitos Hipotéticos da TM
Definição

Biomecânicos

Melhora do movimento Ganhos de amplitude de movimento ou normalização dos padrões de

movimento

Melhora posicional Redução de falhas posicionais

Nerurofisiológicos

Medular Hipoalgesia, sensibilidade diminuída à dor; simpatoexcitatório,

mudanças no fluxo de sangue, frequência cardíaca, condução
dérmica, temperatura da pele; reflexo muscular, redução da
hipertonicidade muscular

Alterações na “experiência” de dor na amigdala,

Alterações Biomecânicas
Deslocamento Articular
É aceito que a mobilidade restrita tecidual talvez possa ter origem fisiológica dentro do segmento da
articulação e dos tecidos ao seu redor14. Essas alterações geralmente são denominadas de
hipomobilidade durante a avaliação da articulação. Hipomobilidade pode levar a um volume
diminuído de fluído sinovial dentro da cavidade articular, o que pode resultar em um aumento da
pressão articular durante o movimento14. Consequentemente, a distância entre as superfícies

8
articulares diminuem e reduzem as propriedades lubrificantes da articulação, dessa forma aumentam
as ligações covalentes irregulares do colágeno15,16. Ligações covalentes entre as fibras de colágeno
inibem o deslizamento normal do tecido de conexão, o que acarreta um movimento articular com
restrição, correspondente perda de amplitude de movimento (ADM) e lesões. Contribuições
adicionais como meniscoides intra-articulares, aprisionamento de um fragmento do material anular
posterior do disco intravertebral19 e espasmo excessivo ou hipertonicidade da musculatura
intrínseca20,21 profunda podem aumentar o comprometimento da mobilidade articular.
Consequentemente, alterações debilitantes incluem déficit de força, de performance, de coordenação
e alterações no sistema nervoso autônomo22.
Existem algumas evidências de que a técnica de mobilização e/ou manipulação provocam
deslocamento articular, que na teoria causa um aumento no grau de deslocamento produzido com a
força dos efeitos da histerese. Quiropraxistas sugerem que quando estruturas articulares são
rapidamente esticadas, ocorre cavitação internamente e um “estalido” pode ser ouvido, resultando
em um aumento de ADM pós-cavitação. No entanto ainda é desconhecido se é manobra articular ou
as alterações neurofisiológicas correspondentes que são responsáveis pelo aumento do movimento e
se a nova ADM pós-manobra é mantida com o tempo.
A quantidade de movimento necessário para redução dos sintomas também é desconhecido.
No geral, muitos estudos têm sido feitos de forma deficiente 26,27, tem usado a coluna espinhal de
cadáveres para análises experimentais28 ou têm acontecido relatos dos efeitos da manipulação na
coluna de cães29. Um estudo usou marcadores de superfície durante uma avaliação da relação
articulação-movimento24. O uso de marcadores de superfícies está associado com um alto grau de
erro, pois a medida do deslocamento da pele é um componente do movimento, subsequentemente,
os achados dos estudos que tem investigado o movimento articular usando marcadores de pele ou
outros dispositivos inapropriados podem fornecer resultados enganosos.

Quando se explica o beneficio biológico da terapia manual para o aperfeiçoamento

biomecânico é importante notar que muitas das mudanças relatadas são de curto prazo. Mudanças
duradouras são raramente identificadas (se realmente elas existirem) e benefícios imediatos são
provavelmente alterações reflexogênicas musculares ou alterações neurofisiológicas da dor30.

9
Alterações Neurofisiológicas

Mecanismos da Medula Espinhal

A TM pode ter uma ação sobre a coluna espinhal e pode estar associada à hipoalgesia, que é uma
diminuição da sensibilidade a dor31,33. A hipoalgesia decorre da inibição segmental pós-sináptica
nos neurônios do corno dorsal no caminho da dor durante a aplicação da terapia manual. Glover et
al.34 relataram uma redução da dor 15 minutos Pós-manipulação. Eles identificaram que a
manipulação espinhal alterou o processamento central de estimulação inócuo aumentando o nível de
limiar de dor. Outros estudos tem achado efeitos similares a curto prazo com a manipulação 35,36 e
forças de mobilização37,38.
A TM está associada também a respostas simpático excitatórias 39,42, que são mudanças no
fluxo sanguíneo, batimento cardíaco, condução dérmica e temperatura da pele. As repostas
simpático excitatórias fornecem os benefícios de modulação da dor e têm um efeito inespecífico e
não localizado. A estimulação da coluna cervical tem demonstrado alterações nos membros
inferiores em resposta a dor. Wright43 define que hipoalgesia e excitação simpática estão
correlacionadas, sugerindo que indivíduos que mostram mais alterações na percepção da dor
também apresentam muitas alterações simpáticas na função do sistema nervoso simpático - SNS.
A TM também tem sido associada com mudanças nas atividades dos músculos
(músculoreflexogênicas) e nas atividades das cisternas dos motoneurônios. Por definição, alterações
músculoreflexogênicas são diminuídas na hipertonicidade dos músculos. Por muitos anos,
terapeutas manuais têm apresentado os benefícios reflexogênicos com técnicas selecionadas de
terapia manual direcionadas e têm categorizado esses efeitos inferiores aos benefícios
neurofisiológicos na medula espinhal. As forças do tipo “thrust” que ocorrem durante uma
manipulação ou forças oscilatórias repetitivas do tipo “nothrusting” são hipóteses para a redução da
dor por meio da indução dos reflexos de músculos espásticos. A inibição reflexogênica é uma
consequência da estimulação dos receptores da pele, dos músculos e das articulações.
O principal papel dos mecanoreceptores da pele, dos músculos e das articulações é detectar a
presença de movimento ou a entrada de energia e dar ao sistema nervoso central - SNC informações
proprioceptivas ou nociceptivas. A localização e o formato dos mecanoreceptores determinam o
papel que desempenham na propriocepção ou na resposta da dor. Embora, evidências recentes sejam
conflitantes quanto à dimensão desse papel. Três (I, II e III) dos quatro mecanoreceptores são
estimulados pela mudança no comprimento do músculo ou por sua deformação, o IV por estímulo

10
químico e/ou tensão, e nem todas as regiões articulares têm igual representação dos tipos de
mecanoreceptores.
Os tipos I-IV de mecanoreceptores têm sido encontrados nas articulações zigoapofisárias na
coluna cervical. Contudo, apenas os tipos I-III de mecanoreceptores têm sido encontrados na coluna
lombar e na torácica53.
Foram encontrados mecanoreceptores em níveis variados de densidade em toda coluna
vertebral. Está confuso! Dá a entender que há menos receptores I-III e mais dos outros tipos. Porém
no parágrafo acima é afirmado que há na lombar e torácica apenas os I-III 53. Tipos III e IV dos
mecanoreceptores identificados como nociceptores tem sido achados dentro da articulação
sacroilíaca e ao redor de estruturas de suporte músculo-ligamentar 54. Isso indica que o sistema
mecanoreceptor dentro da articulação sacroilíaca tem um papel maior na geração de dor do que a
propriocepção.
Há muitos mecanismos propostos que demonstram o benefício da estimulação por TM aos
receptores articulares. Uma teoria é que a técnica de TM pode de forma potencial “resetar” a
atividade reflexa pela estimulação do fuso muscular e dos órgãos tendinosos de Golgi 10. Essa teoria
é defendida por Korr55, que relatou que a manipulação aumenta a mobilidade articular por produzir
uma barreira dos impulsos das fibras Ia e possibilitando aferência das fibras II. Zusman 56, levantou a
hipótese de que estas mudanças estão relacionadas com a mobilização contínua e sustentada ou
movimentos passivos repetitivos, embora muitos autores não concordem. Recentemente, Sung et al.
57demonstraram que técnicas manipulativas aplicadas até a marca de 20 milisegundos de duração
levam a uma resposta reflexogênica mais alta (descarga do órgão tendinoso de golgi e do fuso
muscular) do que técnicas mais lentas que ocorrem em mobilizações do tipo sem thrust.
Outros autores sugerem que uma inibição da atividade muscular através de uma redução
transitória da atividade do motoneuronio alfa (reflexo H), uma diminuição eletromiográfica e uma
redução da excitação dos nociceptores do tipo III e IV são consequências da manipulação direta da
coluna58,59. Alterações mensuráveis na atividade EMG local e distante dos músculos da coluna e
uma depressão do reflexo H têm sido documentada depois do uso da mobilização e/ou métodos de
manipulação. Embora esses efeitos produzam uma inibição da resposta da dor desconhecida, é
teorizado que essas consequências fisiológicas podem reduzir a barreira da aferência
nociceptiva no corno dorsal34,35,56.

11
Mecanismos Periféricos
Há evidências laboratoriais de que exercício e atividade (movimento) reduzem a concentração lática
e diminuem a alteração de pH nos tecidos lesionados 6. A TM tem mostrado alteração nos níveis
sanguíneos de mediadores de inflamação na região da aplicação. Durante uma lesão, a reação
química ocorre e produz uma cascata quimicamente relacionada a dor. A lesão pode estimular a
descarga de proteoglicanos, inibidores de proteína metalo-matriz e outros fatores que desencadeiam
uma reação autoimune e um influxo de mediadores na coluna espinhal como bradicinina,
serotonina, histamina e prostaglandinas que irritam o entorno das terminações nervosas do tipo C. O
movimento passivo associado com mobilização e manipulação pode mudar a estrutura do pH e
alterar a resposta inflamatória aguda da área, com isso resulta uma diminuição da dor, apesar de
estudos posteriores serem necessários para subsidiar essas hipóteses61.

Mecanismos de Mediadores Centrais

A TM pode afetar mecanismos centrais e periféricos de controle da dor e criar respostas
neurofisiológicas e mudanças na percepção da dor41,62,63. A facilitação central ocorre quando o
corno dorsal é hiperresponsivo a estímulos aferentes64. Esse processo pode causar diminuição na
produção do estímulo doloroso afetando o local da lesão ou os centros de processamento da dor no
cérebro. A TM pode fornecer alterações na “experiência” da dor no córtex singular anterior, na
amígdala e na face anteromedial medular incluindo uma diminuição da somato temporal, uma
condição do SNC que demonstra um aumento da percepção de dor para estímulos dolorosos
repetitivos30. Forças de mobilização passiva despertam sistemas descendentes inibitórios e,
consequentemente, diminuem a hipoalgesia. A redução da dor por meio de mecanismos
descendentes parece acontecer por dois caminhos diferentes. O primário (de início rápido) efeito
analgésico proveniente da área dorsal Periaqueductal Cinzenta - PC é somatoexcitatória por
natureza65,66. Esse é um mecanismo não opioide e não é afetado pela administração de Naloxona 67.
O mecanismo secundário vem da área ventral PC é simpático excitatório por natureza e se refere a
um mecanismo opioide66. É descrito como opioide porque a administração de Naloxona irá atenuar
seu efeito. Os mecanismos de controle da dor precedentes têm sido ligados a manipulação espinhal
não tão fortemente ligados a mobilização espinhal de acordo com artigo de revisão de Wright 43. Há
uma evidência moderada de que TM na coluna tem um efeito hipoalgesico de nocicepção mecânica.
Contudo, a maioria dos estudos apresenta víeis ou resultado conflitante entre os autores8.

12
 Outras explicações tem incluído a ativação do mecanismo de comporta da dor proposto por
Melzack e Waal69, histerese neural e descarga de opioides endovenosos. O portão da dor é um
mecanismo no qual caminhos aferentes e eferentes modulam a transmissão sensorial pela inibição
de mecanismo no SNC. Alguns sugerem que os movimentos de TM podem estimular fibras
aferentes na articulação, no músculo, na pele e nos ligamentos potencializando uma resposta de
hiperestimulação, apesar de que para confirmar essa teoria sejam necessários futuros estudos.
Nociceptores de diâmetro pequeno tendem a abrir o “portão”, com isso facilitando a percepção da
dor, enquanto fibras de diâmetro grande tendem a fechar o “portão” da dor.

Efeitos Temporais
Os efeitos temporais da TM com procedimentos como a manipulação, mobilização ou
técnicas de músculo energia quando não combinadas com outras intervenções são de curto
prazo59,70,71. Estudos sugerem um efeito contínuo de 20-30 minutos apenas. Consequentemente, para
maximizar os efeitos da TM, exercícios de acompanhamento que fortaleçam ou deem ao paciente
um novo ganho de ADM podem ser necessários para resultados mais duradouros. Futuras
investigações são necessárias.

Mudanças Psicológicas
Placebo
Por ser a TM um método de intervenção mecânica é muito tendenciosa a um fenômeno chamado
efeito placebo. Esses efeitos são achados em remédios, cirurgias, biofeedback, intervenções
psiquiátricas e em testes diagnósticas. Elas incluem algumas formas de falso tratamento, diferente
de um grupo controle que não é tratado70. O efeito placebo é, geralmente, qualitativo por natureza
(baseado na percepção do paciente), mas pode levar a mudanças quantitativas, especialmente se o
estresse do indivíduo é reduzido.
O efeito placebo é mensurável ou observável depois do efeito alvo para uma pessoa ou grupo
de participantes que receberam alguma forma de promessa de cuidado. A probabilidade de que ele
ou ela irá melhorar é, geralmente, a força motriz por trás de qualquer e todo aspecto da nova
descoberta de bem estar. A falácia comumente associada ao efeito placebo é o crédito da melhoria
para um tratamento específico, mesmo porque a melhora vem em seguida ao tratamento. Autores
selecionados têm sugerido que a TM provoca um poderoso efeito placebo em curto prazo em
algumas explicações a respeito dos benefícios percebidos40. A habilidade de mostrar uma farsa bem
13
executada de mobilização nontrhust ou manipulação é muito difícil; assim sendo a probabilidade de
uma medida sem adulteração de placebo no estudo da TM é muito baixo. Vale a pena mencionar
que alguns estudos discutidos previamente acharam alterações de ADM que foram
significantemente maiores do que o placebo.

Satisfação e Expectativa do Paciente

Apesar de ser intuitivo considerar que a satisfação do paciente está diretamente relacionada
ao resultado do tratamento, parece que esse conceito é, na verdade, mais complicado do que
parece72. Alguns estudos tem achado uma significativa relação entre duas variáveis, enquanto outros
mostraram apenas tentativas ou correlações pobres73,74. Tratamentos que consistem em rotinas de
TM mostram melhores scores da satisfação do paciente do que outros métodos de terapias não
manuais, independentemente, se o benefício ocorreu durante a intervenção.
Williams et al.76 relataram que uma maior parte dos aspectos desejados pela expectativa do
paciente é uma explicação sobre o problema e o mecanismo no qual se encaixa o problema. É
possível ao TM ter o potencial de reorientar a experiência de dor do paciente para um panorama
mais positivo77, o que contribui de alguma forma para a satisfação geral do paciente. Por natureza, a
TM promove um método mecânico de tratamento que pode ter uma extensão para programas
domiciliares e autotratamento. Além disso, ao colocar um identificador mecânico num distúrbio em
particular, uma diminuição nos aspectos esotéricos de percepção da dor e demonstração, podem
aprimorar a comunicação dos sintomas do clínico para o paciente.
Main e Watson78 trabalharam na falha do encontro das expectativas do paciente e relataram:
“tratamentos fracassados podem ter um efeito profundamente desmoralizante” e torna-se “um
desafeto significativo para profissionais de saúde, particularmente, se eles sentem que podem ter
deixado passar um provável benefício do tratamento.” Isso enfatiza a necessidade de construir uma
relação de confiança entre paciente e profissional e de explorar os pontos em comum dessa parceria.
Curtis et al.73 relataram que pacientes que tiveram uma experiência prévia com a TM demonstraram
uma recuperação mais rápida do que sujeitos que não tiveram nenhuma experiência anterior.
A probabilidade de reconhecer aqueles que “comprarão” o plano de tratamento de terapia
manual pode desenvolver a confiança. Axen et al.79 encontraram que quiropraxistas tiveram a
capacidade de predizer aqueles que terão bons prognósticos baseado em sua reação no primeiro
tratamento. Esse achado descoberto no estudo de Curtis et al.73 sugere que certos paciente são mais
aptos a se beneficiarem com a TM do que outros.

14
O Papel das Covariáveis Psicológicas
Melazack e Casey80 sugeriram que a percepção individual de dor depende de uma complexa
interação neural o sistema nervoso. Essa complexidade inclui impulsos gerados por tecidos
lesionados que seguem caminhos distintos para o cérebro, sistemas ascendente e descendente de
supressão da dor. Não obstante, a percepção de dor não está limitada somente ao critério
psicológico; a percepção da dor é notavelmente influenciada por vários fatores ambientais e
psicológicos. Portanto, essa percepção é resultado de um processo dinâmico de interpretação de uma
ampla gama de estímulos recebidos. A interpretação de estímulos determina a descrição da dor,
independentemente, se o estímulo está associado a verdadeiros agentes geradores de dor. Além
disso, tem sido sugerido que o risco de progredir de um a lesão aguda para síndrome da dor crônica
não tem relação com fatores psicossociais82.
Vários fatores psicossociais que têm sido investigados podem contribuir para a percepção e
cronicidade da dor. Há algumas evidências que sustentam que a redução dos níveis de estresse, dor,
tensão, desconforto e humor são possíveis com tratamentos como a massagem 82. Devido
desenvolvimento da síndrome da dor crônica aparecer como um reflexo de uma falha na adaptação
de uma condição83, o tratamento exclusivamente da dor pode resultar numa regressão do status do
paciente. Ao invés de reais mudanças relacionadas a dor muitos indivíduos falham ao lidar com a
não melhora dos sintomas e diminuição da função. A presença de determinados fatores psicossociais
que interferem na adaptação podem promover o desenvolvimento de síndromes dolorosas. Esses
fatores incluem derivados de emoções, crenças e estratégias de lidar com a situação.

Emoções
Main e Watson78 identificaram ansiedade, medo, depressão e raiva como as quatro emoções
que melhor caracterizam a angústia daqueles com dor crônica. Muitos dos pacientes podem ser
marcados como aqueles com expectativas não atendidas. Ansiedade está geralmente presente em
pacientes que não receberam uma clara explicação para a origem ou a causa dos métodos para
administrar a dor.
Medo é uma resposta emocional que deriva da crença de que determinados movimentos ou
intervenções podem causar danos a atual condição de alguém78. Medo tem sido associado a
comportamentos catastróficos e podem aumentar a auto declaração de intensidade da dor85. Muito
notadamente, medo do movimento pode reduzir a adesão de um paciente a um tratamento em
particular, especialmente se a dor é reproduzida durante o processo de tratamento. Dor ao

15
 movimento ou em nova lesão e subsequente hipocinesia é altamente correlacionada com o aumento
do relato de dor.
Depressão é mais difícil de reconhecer. Main e Watson 78 sugeriram que é importante
distinguir entre disforia de humor de doença depressiva. Comportamento disfórico é comum em
pacientes que tem experimentado dor por um longo tempo, mas que provavelmente não
apresentarão os efeitos debilitantes da depressão. Depressão geralmente leva a um desamparo
aprendido (a pessoa não se cuida), dependência de fármacos e outros comportamentos debilitantes.
O complexo relacionamento entre raiva e frustração não é bem entendido, mas se acredita
que altera o julgamento e pode reduzir o auto comprometimento, o paciente tem que melhorar sua
condição. Evidências recentes sugerem que um estilo de raiva expressiva distinta está associado
com elevada sensibilidade a dor, secundariamente, a disfunção sistema antinociceptivo do corpo86.

Lidar com Estratégias

Durante sua discussão sobre como lidar com estratégias, DeGood et al.87 distinguiram três
campos de averiguação: (1) crenças específicas sobre dor e tratamento, (2) o duro processo
envolvido em julgar e avaliar, e (3) modo de enfrentamento e estratégias. Shultz et al.88 relataram
que tratamentos específicos para melhorar as estratégias de lidar com uma situação requer distinção
precisa entre dor crônica e uma síndrome de dor crônica. Teoricamente, os tratamentos mais
efetivos designados para melhor as estratégias de enfrentamento deve ser incorporadas em ambos os
componentes psicológicos físicos e requerem intervenção feita por uma equipe interdisciplinar.
Geralmente, tratamentos antecipados de síndromes de dor podem melhorar os resultados
relacionados ao seu emprego, porém mesmo aqueles com síndromes de longa data geralmente
melhoram drasticamente89. O aperfeiçoamento dos enfrentamentos inclui o uso de um modelo
biopsicossocial, que assume uma interação entre aspectos físicos e emocionais da incapacidade,
assume que a relação entre prejuízo e incapacidade é mediada por fatores psicológicos e que a
crença sobre doença/incapacidade são tão importante quanto a doença. A presença da síndrome de
dor crônica sugere fortemente que intervenções médicas (incluindo cirurgias) podem não ser
efetivas89. Em algumas instâncias de melhora física as intervenções psicológicas isoladas podem ser
necessárias para reduzir a incidência de dor nas costas.

Hierarquia das Evidências

Esse curso defende evidências baseadas na natureza da medicina, portanto é imperativo
reconhecer que a evidência vem de muitos fatores. Informação baseada em evidências não está
limitada apenas a informação em ensaios randomizados e metanálise; na verdade, muitas evidências
16
relatadas na TM não têm sido examinadas em cada detalhe. Se nenhum ensaio clínico randomizado
tem sido feito, nós estamos habilitados a coletar melhor as evidências e tomar decisões baseadas
nessa informação e em nossas informações de apoio e dos nossos pacientes92.
Vale a pena notar que há um cenário limitado de evidências, muitos clínicos são geralmente
enganados nos efeitos de informações baseadas em evidências. Isso ocorre em parte, durante o
processo de exploração da evidência, pois o desenvolvimento da evidência toma significante
esforço, tempo e rigor. Em alguns casos, alguns clínicos sentem que suas evidências são baseadas
no uso de fontes tradicionais de informação (por exemplo: experiência clínica, opinião de colegas e
livros) para decisões clínicas fazendo tão frequentemente quanto os adeptos da medicina não
baseada em evidência92,93.
Quando se trata de relatar evidências existe uma pirâmide hierárquica. Entender essa
hierarquia aumenta habilidade de alguém para distinguir a magnitude do achado para a prática
clínica. Os níveis mais “baixos” de evidência refletem estudos em in vitro ou em animais usado em
estágios anteriores do fato observado. Para os achados encontrados embasarem a aplicabilidade
clínica são necessários estudo em humanos.
Ideais, editoriais e opiniões devem ser usados somente na ausência de bases de evidências e
devem ser rotineiramente questionados por meio da investigação empírica. Ideias, editoriais e
opiniões estão presentes de muitas maneiras, mas cada uma envolve um relato personalizado da
interpretação de alguém dos achados sem um processo sistemático de discriminação dos fatos.
Estudo de caso, Casos em série e Estudo de grupo-controle não permitem relações de causa e
efeito, assim sendo os achados de cada um deve ser assimilado na prática clínica com cuidado 94. Os
relatos de casos envolvem dados coletados com um único sujeito sem usar um projeto, permitindo
comparação sistemática contra uma linha de base ou alternativa de intervenção. Os estudos de caso
envolvem dados coletados com um único grupo de pacientes no qual nenhum grupo controle é
instituído. Tipicamente, Casos em série são limitados ao estudo de uma intervenção específica.
Estudos de grupo controle envolvem a comparação de dois grupos de pessoas: aqueles que
têm a doença ou a condição sob estudo (casos) e um grupo muito similar de pessoas que não têm a
doença ou condição (controle). Se o alvo dos dados são identificados antes da coleta, o estudo é
considerado prospectivo. Se os resultados ou a coleta são obtidos após exposição (recall ou dados
preexistentes) o estudo é retrospectivos. O projeto de grupo controle oferecem dados mais atraentes
que Estudos de caso, séries ou editoriais.
O próximo nível de evidência envolve estudo de grupos. Estudos de grupo são úteis para examinar
o “mundo real” dos achados para intervenções, mas sofrem da inabilidade de controle por variáveis

17
confusas em potencial. Os grupos prospectivos são estudos longitudinais onde os subgrupos de
pacientes são inscritos e as questões da pesquisa são definidas linha de base relevante (anterior a
ocorrência dos resultados). Os grupos retrospectivos envolvem um estudo longitudinal no qual um
grupo ou mais grupos de pacientes são envolvidos em coleta de dados prospectivos, mas as questões
da pesquisa (e suas variáveis) são definidas retrospectivamente.
Para ensaios individuais, ensaios randomizados controlados (ERC) são considerados o nível
mais alto de evidência95. Contudo, apesar do forte respeito no sentido de prover a utilidade de uma
intervenção em particular, um (ERC) deve demonstrar força interna, externa e validade do modelo.
Validação interna reflete a habilidade de independência da variável de afetar a variável dependente.
Se o experimento pode claramente estabelecer que o tratamento causa um efeito então o
experimento tem validade interna. Validade externa reflete a habilidade de generalizar além dos
estudos específicos, incluindo a tradução dos achados para outras configurações, com outras
populações de sujeitos e, com outra variável relacionada. Modelo de validação é um componente
dentro da validade externa, e reflete quão bem o estudo projeta, na realidade, modelos reais de
configurações clínicas. Em essência, um modelo assimila o sistema alvo em alguns aspectos,
enquanto, ao mesmo tempo difere dos outros aspectos que não são considerados essenciais. Se o
esquema de um estudo está tecnicamente correto, mas difere muito da prática clínica atual pode
faltar validade externa ao estudo.
Quando várias formas de estudos estão disponíveis, revisões sistemáticas de literatura ou
metanálises são ferramentas mais úteis para avaliar o efeito de uma intervenção em particular. Uma
metanálise é comumente usada em revisões sistemáticas para direcionar pesquisas científicas
relacionadas a saúde e envolve uma explanação estatística sistemática das evidências disponíveis em
múltiplos estudos. As metanálises são usadas para tomadas de decisão em cuidados de saúde e
políticas de saúde pública, e são especialmente úteis para tomadas de decisões quando existe um
número pequeno de estudos com pouca força estatística. Os cálculos requerem elementos
metodológicos essenciais para combinar os dados e as informações estatísticas através das fontes
como uma estimativa do tamanho do efeito e avaliação da heterogeneidade dos dados disponíveis
para comparação. A metanálise destaca a precisão pelo aumento do efeito da estimativa. A
estimativa do efeito é destacada por fornecer comparações de características não envolvidas nos
estudos iniciais e por responder questões sobre se há conflitos dos resultados dos estudos existentes.
Os resultados cumulativos de uma meta-análise podem mostram a mudança relativa na magnitude
do tamanho do efeito ou em evidências empíricas em como o efeito do tratamento tem mudado ao
longo do tempo.
18
 ERCs são um panorama de metanálise, apesar de que estudos de grupos de observação
tenham sido usados no passado também.

A Pirâmide Hierárquica das Evidências

Administrando a Quantidade de Informação

O Modelo 5S
O que mais bloqueia o uso da informação baseada em evidencias decorre da pouca procura
dos clínicos por esse meio de informação. O sucesso em entregar um método baseado em evidência
depende fortemente da habilidade de pegar as informações e transportá-las em direção a evidencia
baseada na prática clínica em cuidados de saúde para cada paciente. Apesar de nenhuma informação
ser perfeita e a transferência de informação ser geralmente alterada nos métodos que impactam a
prática clínica, sugestões de mecanismos recentes podem aumentar nossa habilidade de consumir
uma larga quantidade de informação.
Brian Haynes106 sugere o uso do modelo 5S para organização da informação baseada em
informação. O modelo 5S começa no topo da hierarquia de evidencia e adiciona mais três degraus

19
para a síntese de informação. Os níveis mais baixos (Studies - estudos) refletem ensaios clínicos e
Sínteses refletem revisões sistemáticas de literatura ou metanálise. A Sinopse geralmente fornece
um resumo das evidências contidas em um ou mais artigos, e podem incluir um “ponto de partida”
clínico. Resumos (Summaries) aproveitam as sínteses de informação para formular a melhor
evidência a respeito da informação. Os Sistemas envolvem decisões que apoiem os serviços que
combinam informação, testes e medidas de um paciente específico para a prática da melhor
evidencia de diagnóstico e tratamento104.

!
Modelo 5s
Tabela 2.1

Avaliando os Níveis de Evidência

Categoria Descrição

Forte Evidência Incluem as intervenções consideradas eficazes ou ineficazes com

forte apoio na literatura, conforme determinado por resultados/
Nível A
resultados consistentes em vários estudos controle randomizados de
alta qualidade ou pelo menos em metanálise

20
Evidência moderada Incluem intervenções consideradas efetivas ou ineficazes com
suporte moderado na literatura conforme determinado por resultados
Nível B / resultados consistentes em um ensaio controlado randomizado de
alta qualidade e um ou vários ensaios controlados randomizados de
baixa qualidade.

Evidência limitada / Incluem intervenções com suporte fraco ou conflitante na literatura

contraditória conforme determinado por um ensaio controlado randomizado (alta
ou baixa qualidade) ou achados inconsistentes entre vários ensaios
Nível C controlados randomizados.

Nenhuma evidência Incluem intervenções que não foram suficientemente estudadas na

conhecida literatura em termos de eficácia e sem ensaios clínicos
randomizados nessa área.

Nível D

21
 !
Referências:
1. Flynn TW, Childs JD, Bell S, Magel JS, Rowe RH, Plock H. Manual physical therapy: We speak gibberish. J Orthop
Sports Phys Ther. 2008;38:97–98.
2. Mintken PE, Derosa C, Little T, Smith B; for the American Academy of Orthopaedic Manual Physical Therapists. A
Model for Standardizing Manipulation Terminology in Physical Therapy Practice. J Man Manip Ther. 2008;16(1):50–
56.
3. Mintken PE, Derosa C, Little T, Smith B; for the American Academy of Orthopaedic Manual Physical Therapists. A
Model for Standardizing Manipulation Terminology in Physical Therapy Practice. J Orthop Sports Phys Ther.
2008;38:A1–6.
4. Bourdillon J, Day E. Spinal manipulation. 4th ed. London; Appleton & Lange: 1987.
5. Haldeman S. The clinical basis for discussion of mechanics in manipulative therapy. In: Korr I (ed). The
neurobiologic mechanisms in manipulative therapy. London; Plenum Press: 1978.
6. Holm S, Nachemson A. Variations in the nutrition of the canine intervertebral disc induced by motion. Spine.
1983;8:866–873.
7. Wyke BD. Articular neurology and manipulative therapy. In Glasgow EF, Twomey LT, (eds). Aspects of
manipulative therapy. 2nd ed. Melbourne; Churchill Livingstone: 1985;81–96.
8. Potter L, McCarthy C, Oldham J. Physiological effects of spinal manipulation: A review of proposed theories. Phys
Ther Reviews. 2005;10:163–170.
9. Collaca C, Keller T, Gunzberg R. Neuromechanical characterization of in vivo lumbar spinal manipulation. Part 2.
Neurophysiologic response. J Manipulative Physiol Ther. 2003;26:579–591.
10. Herzog W, Scheele D, Conway P. Electromyographic responses of back and limb muscles associated with
spinal manipulative therapy. Spine. 1999;24:146–153.
11. Vernon H. Qualitative review of studies of manipulation-induced hypalgesia. J Manipulative Physiol Ther.
2000;23:134–138.
12. Hurwitz EL, Morgenstern H, Harber P, Kominski GF, Belin TR, Yu F, Adams AH; University of California–
Los Angeles. A randomized trial of medical care with and without physical therapy and chiropractic care with and

22
 without physical modalities for patients with low back pain: 6-month follow-up outcomes from the UCLA low back
pain study. Spine. 2002;27(20):2193–2204. 13. Arkuszewski Z. (abstract). Joint blockage: A disease, a syndrome or a
sign. Man Med. 1988;3:132–134.
14. Schollmeier G, Sarkar K, Fukuhara K, Uhthoff HK. Structural and functional changes in the canine shoulder after
cessation of immobilization. Clin Orthop. 1996;(323):310–315.
15. Akeson WH, Amiel D, Mechanic GL, Woo SL, Harwood FL, Hamer ML. Collagen cross-linking alternations in
joint contractures: Changes in reducible cross-links in periarticular connective tissue collage after nine weeks of
immobilization. Connect Tissue Res. 1977;5(1):15–19.
16. Amiel D, Frey C, Woo SL, Harwood F, Akeson W. Value of hyaluronic acid in the prevention of contracture
formation. Clin Othop. 1985;196:306–311.
17. Donatelli R, Owens-Burkhart H. Effects of immobilization on the extensibility of periarticular connective tissue. J
Orthop Sports Phys Ther. 1981;3:67–72.
18. Mercer S, Bogduk N. Intra-articular inclusions of the cervical synovial joints. Brit J Rheumatol. 1993;32:705–710.
19. Bogduk N, Twomey LT. Clinical anatomy of the lumbar spine. London; Churchill Livingstone: 1997.
20. Blunt KL, Gatterman MI, Bereznick DE. Kinesiology: An essential approach toward understanding chiropractic
subluxation. In Gatterman MI (ed). Foundations of chiropractic: Subluxation. St. Louis, MO; Mosby: 1995.
21. Norlander S, Astc-Norlander U, Nordgren B, Sahlstedt B. Mobility in the cervico-thoracic motion segment: An
indicative factor of musculoskeletal neck–shoulder pain. Scand J Rehabil Med. 1996;28(4):183–192.
22. Wright A. Pain-relieving effects of cervical manual therapy. In: Grant R. Physical therapy of the cervical and
thoracic spine. 3rd ed. New York; Churchill Livingston: 2002.
23. Cramer G, Tuck N, Knudsen J. et al. Effects of side-posture positioning and side-posture adjusting on the lumbar
zygopophyseal joints as evaluated by magnetic resonance imaging: A before and after study with randomization. J
Manipulative Physiol Ther. 2000;23:380–394.
24. Herzog W. Clinical biomechanics of spinal manipulation. London; Churchill Livingstone: 2000.
25. Mierau D, Cassidy JD, Bowen V. Manipulation and mobilization of the third metacarpophalangeal joint. Man Med.
1988;3:135–140.
26. Lee R, Evans J. Load-displacement time characteristics of the spine under posteroanterior mobilization. Aust J
Physiotherapy. 1992;38:115–123.
27. Lee M, Svensson N. Effect of loading frequency on response of the spine to lumbar posteroanterior forces. J
Manipulative Physiol Ther. 1993;16:439–446.
28. Gal JM, Herzog W, Kawchuk GN, Conway PJ, Zhang Y-T. Forces and relative vertebral movements during SMT to
unembalmed post-rigor human cadavers: Peculiarities associated with joint cavitation. J Manipulative Physiol Ther.
1995;18:4–9.
29. Smith D, Fuhr A, Davis B. Skin accelerometer displacement and relative bone movement of adjacent vertebrae in
response to chiropractic percussion thrusts. J Manipulative Physiol Ther. 1989;12:26–37.
30. Bialosky JE, Bishop MD, Price DD, Robinson ME, George SZ. The mechanisms of manual therapy in the treatment
of musculoskeletal pain: A comprehensive model. Man Ther. 2009;14(5):531–538.
31. O’Leary S, Falla D, Hodges PW, Jull G, Vicenzino B. Specific therapeutic exercise of the neck induces immediate
local hypoalgesia. Clin J Pain. 2007;8:832–839.
32. Mohammadian P, Andersen OK, Arendt-Nielsen L. Correlation between local vascular and sensory changes
following tissue inflammation induced by repetitive application of topical capsaicin. Brain Res. 1998;792(1):1–9.

33. Bialosky JE, George SZ, Bishop MD. How spinal manipulative therapy works: Why ask why? J Orthop Sports Phys
Ther. 2008;38(6):293–295.
34. Glover J, Morris J, Khosla T. Back pain: A randomized clinical trial of rotational manipulation of the trunk. Br J
Physiol. 1947;150:18–22.
35. Terrett AC, Vernon H. Manipulation and pain tolerance: A controlled study of the effect of spinal manipulation on
paraspinal cutaneous pain tolerance levels. Am J Phys Med.1984;63(5):217–225.
36. Vernon H, Dhami M, Howley T, Annett R. Spinal manipulation and beta-endorphin: A controlled study of the effect
of a spinal manipulation on plasma betaendorphin levels in normal males. J Manipulative Physiol Ther. 1986;9:115–
123.
37. Wright A, Thurnwald P, Smith J. An evaluation of mechanical and thermal hyperalgesia in patients with lateral
epicondylalgia. Pain Clin. 1992;5:199–282.
38. Wright A, Thurbwald P, O’Callaghan J. Hyperalgesia in tennis elbow patients. J Musculoskel Pain. 1994;2:83–89.
39. Zusman M. Mechanisms of musculoskeletal physiotherapy. Phys Ther Rev. 2004;9:39–49. 40. Sterling M, Jull
G, Wright A. Cervical mobilization: Concurrent effects on pain, sympathetic nervous system activity and motor
activity.
Man Ther. 2001;6:72–81.
41. Shacklock M. Neural mobilization: A systematic review of randomized controlled trials with an analysis of
therapeutic efficacy. J Man Manip Ther. 2008;16(1):23–24.
42. Simon R, Vicenzino B, Wright A. The influence of an anteroposterior accessory glide of the glenohumeral joint on
measures of peripheral sympathetic nervous system function in the upper limb. Man Ther. 1997;2(1):18–23.
43. Wright A. Hypoalgesia post-manipulative therapy: A review of a potential neurophysiologic mechanism. Man Ther.
1995;1:1–16.

23
44. Bulbulian R, Burke J, Dishman JD. Spinal reflex excitability changes after lumbar spine passive flexion
mobilization. J Manipulative Physiol Ther. 2002;25(8):526–532.
45. Haldeman S. The clinical basis for discussion of mechanisms of manipulative therapy. In: Korr I. (ed). The
neurobiologic mechanisms in manipulative therapy. New York; Plenum Press: 1978.
46. Farfan H. The scientific basis of manipulation procedures. In: Buchanan W, Kahn M, Rodnan G, Scott J, Zvailfler
N, Grahame R, (eds). Clinics in rheumatic diseases. London; WB Saunders: 1980.
47. Giles L. Anatomical basis of low back pain. Baltimore; Williams and Wilkins: 1989.
48. Randall T, Portney L, Harris B. Effects of joint mobilization on joint stiffness and active motion of the metacarpal–
phalangeal joint. J Orthop Sports Phys Ther. 1992;16:30–36.
49. Shamus J, Shamus E, Gugel R, Brucker B, Skaruppa C. The effect of sesamoid mobilization, flexor hallucis
strengthening, and gait training on reducing pain and restoring function in individuals with hallux limitus: A clinical
trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2004;34:368–376.
50. Raftis K, Warfield C. Spinal manipulation for back pain. Hosp Pract. 1989;15:89–90.
51. Denslow JS. Analyzing the osteopathic lesion. 1940. J Am Osteopath Assoc. 2001;101(2):99–100.
52. Sran MM. To treat or not to treat: New evidence for the effectiveness of manual therapy. Br J Sports Med.
2004;38(5):521–525.
53. McLain R, Pickar J. Mechanoreceptor ending in human thoracic and lumbar facet joints. Spine. 1998;23:168–173.
54. Sakamoto N, Yamashita T, Takebayashi T, Sekine M, Ishii S. An electrophysiologic study of mechanoreceptors
in the sacroiliac joint and adjacent tissues. Spine. 2001;26:468–471.
55. Korr IM. Proprioceptors and somatic dysfunction. J Amer Osteopath Assoc. 1975;74:638–650.
56. Zusman M. Spinal manipulative therapy: Review of some proposed mechanisms and a hew hypothesis. Australian J
Physio 1986;32:89–99.
57. Sung P, Kang YM, Pickar J. Effect of spinal manipulation duration on low threshold mechanoreceptors in lumbar
paraspinal muscles. Spine. 2004;30:115–122.
58. Keller T, Collaca C, Guzburg R. Neuromechanical characterization of in vivo lumbar spinal manipulation. Part 1.
Vertebral motion. J Manipulative Physiol Ther. 2003;26:567–578.
59. Dishman J, Bulbulian R. Spinal reflex attenuation associated with spinal manipulation. Spine. 2000; 25:2519–2525.
60. Murphy B, Dawson N, Slack J. Sacroiliac joint manipulation decreases the H-reflex. Electromyog Clin
Neurophysiol. 1995;35:87–94.
61. Sizer PS, Matthijs O, Phelps V. Influence of age on the development of pathology. Curr Rev Pain 2000;4:362–373.
62. Cook C. Orthopedic manual therapy: An evidence-based approach. Upper Saddle River, NJ; Prentice Hall: 2006.
63. Shacklock MO. The clinical application of central pain mechanisms in manual therapy. Aust J Physiother.
1999;45(3):215–221.
64. Picker J. Neurophysiologic effects of spinal manipulation. Spine J. 2002;2:357–371.
65. Lovick TA, Li P. Integrated function of neurones in the rostral ventrolateral medulla. Prog Brain Res. 1989;81:223–
232.
66. Lovick T. Interactions between descending pathways from the dorsal and ventrolateral periaqueductal gray matter in
the rat. In: Depaulis A, Bandler R. (eds). The midbrain periaqueductal gray matter. New York; Plenum Press: 1991.
67. Cannon JT, Prieto GJ, Lee A, Liebeskind JC. Evidence for opioid and non-opioid forms of stimulation-produced
analgesia in the rat. Brain Res. 1982;243(2):
68. Vicenzino B, Paungmali A, Buratowski S, Wright A. Specific manipulative therapy treatment for chronic lateral
epicondylalgia produces uniquely characteristic hypoalgesia. Man Ther. 2001;6:205–212.
69. Lederman E. Overview and clinical application. In: Fundamentals of manual therapy. London: Churchill
Livingstone, 1997; 213–220.
70. Wigley R. When is a placebo effect not an effect? Clin Med. 2007;7:450–2.
71. Degenhardt BF, Darmani NA, Johnson JC, et al. Role of osteopathic manipulative treatment in altering pain
biomarkers: A pilot study. J Am Osteo Assoc. 2007; 107:387–400.
72. Suter E, McMorland G, Herzog W. Short-term effects of spinal manipulation on H-reflex amplitude in healthy and
symptomatic subjects. J Manipulative Phsyiol Ther. 2005;28:667–672. 73. Curtis P, Carey TS, Evans P, Rowane
MP, Jackman A, Garrett J. Training in back care to improve outcome and patient satisfaction. Teaching old docs
new tricks. J Fam Pract. 2000;49(9):786–792.
74. Licciardone J, Stoll S, Fulda K, et al. Osteopathic manipulative treatment for chronic low back pain: A randomized
controlled trial. Spine. 2003;28:1355–1362.
75. Cherkin D, Deyo R, Battie M, Street J, Barlow W. A comparison of physical therapy, chiropractic manipulation,
and provision of an educational booklet for the treatment of patients with low back pain. N Engl J Med.
1998;339(15):
1021–1029.
76. Williams S, Weinman J, Dale J, Newman S. Patient expectations: What do primary care patients want from the GP
and how far does meeting expectations affect patient satisfaction? Fam Pract. 1995;12(2):193–201.
77. Goldstein M. Alternative health care: Medicine, miracle, or mirage? Philadelphia; Temple University Press: 1999.
78. Main CJ, Watson PJ. Psychological aspects of pain. Man Ther. 1999;4(4):203–215.
79. Axen I, Rosenbaum A, Robech R, Wren T, Leboeuf-Yde C. Can patient reactions to the first chiropractic treatment
predict early favorable treatment outcome in persistent low back pain? J Manipulative Physiol Ther.
2002;25(7):450– 454.

24
80. Melzack R, Casey K. Sensory, motivational and central control determinants of pain. In: Kenbshalo D (ed). The
skin senses. Springfield, MA; Charles Thomas: 1968.
81. Epping-Jordan JE, Wahlgren DR, Williams RA, et al. Transition to chronic pain in men with low back pain:
Predictive relationships among pain intensity, disability, and depressive symptoms. Health Psychol. 1998;
17(5):421– 427.
82. Haldeman S. Neck and back pain. In: Evans R. Diagnostic testing in neurology. Philadelphia; Saunders Group:
1999.
83. Sullivan MJ, Thibault P, Andrikonyte J, Butler H, Catchlove R, Larivière C. Psychological influences on
repetitioninduced summation of activity-related pain in patients with chronic low back pain. Pain. 2009;141(1-
2):70–78.
84. Peters M, Vlaeyen J, Weber W. The joint contribution of physical pathology, pain-related fear and catastrophizing
to chronic back pain disability. Pain. 2005; 115:45–50.
85. de Jong J, Valeyen J, Onghena P, Goosens M, Geilen Mulder M. Fear of movement/(re)injury in chronic low back
pain: Education or exposure in vivo as mediator to fear reduction? Clin J Pain. 2005;21:9–17.
86. Bruehl S, Chung O, Burns J, Biridepalli S. The association between anger expression and chronic pain intensity:
Evidence for partial mediation by endogenous opiod dysfunction. Pain. 2003;106:317–324.
87. DeGood D, Shutty M, Turk D, Melzack R. Handbook of pain assessment. New York; Guilford Press: 1992.
88. Schultz I, Crook J, Berkowitz S, et al. Biopsychosocial multivariate predictive model of occupational low back
disability. Spine. 2002;27(23):2720–2725.
89. Jordan A, Bendix T, Nielsen H, Hansen FR, Host D, Winkel A. Intensive training, physiotherapy or manipulation
for patients with chronic neck pain: A prospective, single-blinded, randomized clinical trial. Spine.
1998;1:23(3):311–318. 90. Alaranta H, Rytokoski U, Rissanen A, et al. Intensive physical and psychosocial
training program for patients with chronic low back pain. A controlled clinical trial. Spine. 1994;19(12):1339–1349.
91. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: What it is and what
it isn’t. BMJ 1996;312:71–72.
92. Walshe K, Ham C, Appleby J. Clinical effectiveness. Given in evidence. Health Serv J. 1995;105(5459):28–29.
93. McAlister FA, Graham I, Karr GW, Laupacis A. Evidence-based medicine and the practicing clinician. J Gen Intern
Med. 1999;14(4):236–242. 94. Brighton B, Bhandari M, Tornetta P, Felson DT. Hierarchy of evidence: From case
reports to randomized controlled trials. Clin Orthop Relat Res. 2003;(413):19–24. 95. Concato J, Shah N, Horwitz
RI.
Randomized, controlled trials, observational studies, and the hierarchy of research designs. N Engl J Med.
2000;342(25):1887–1892. 96. Stangl DK, Berry DA. Meta-analysis: Past and present challenges. In: Stangl DK, Berry
DA (eds). Meta-analysis in medicine and health policy. New York; Marcel Dekker: 2000; 1–28. 97. Skekelle PG,
Morton SG. Principles of meta-analysis. J Rheumatol. 2000;27(1):251–252. 98. Chalmers TC, Lau J. Changes in
clinical trials mandated by the advent of meta-analysis. Stat Med. 1996;15(12):1263–1268; discussion 1269–1272. 99.
Mosteller F, Colditz GA. Understanding research synthesis (meta-analysis). Annu Rev Public Health. 1996; 17:1–23.
100. Naylor CD. Meta-analysis and the meta-epidemiology of clinical research. BMJ. 1997;315(7109):617–619. 101.
Schoenfeld PS, Loftus EV. Evidence-based medicine (EBM) in practice: Understanding tests of heterogeneity in
metaanalysis. Am J Gastroenterol. 2005;100(6):
102. Ioannidis JP, Lau L. Evidence on interventions to reduce medical errors: An overview and recommendations for
future research. J Gen Intern Med. 2001; 16(5):325–334.
103. Haynes RB. Of studies, syntheses, synopses, summaries, and systems: The “5S” evolution of information services
for evidence-based healthcare decisions. Evid Based Med. 2006;11(6):162–164.
104. Centre for Evidence Based Medicine. Accessed 5-14-09 at: http://www.cebm.net/
105. Juni P, Witschi A, Bloch R, Egger M. The hazards of scoring the quality of clinical trials for meta-analysis. JAMA.
1999;282(11):1054–1060.

25
CAPITULO 2

Bases da TM
Farrell e Jensen35 definem uma abordagem filosófica da TM como um conjunto de crenças
gerais, conceitos e atitudes. Eles sugerem que a abordagem filosófica determina como um clínico
executa os mecanismos específicos no processo de avaliação do paciente. Além disso, muitos
filosofias de TM demonstram rituais semelhantes no processo de exame, variações no papel da
anatomia aplicada, da biomecânica e da origem de estruturas que geralmente determina a
perspectiva de um modelo em particular. Devido aos professores de Fisioterapia terem diferentes
embasamentos filosóficos, as variações no ensino da TM nas escolas de Fisioterapia é generalizada.
Em 1988, os modelos de avaliação da TM mais prevalentes ensinados na pré-licenciatura
foram Kaltenbom e Maitland, seguido por Paris e Cyriax 36. Uma investigação em 1997 descobriu
que a abrdagem de Maitland era a mais enfatizada (22%), seguido por McKenzie (17%), com a
Osteopatia e Paris empatados em terceiro (14%) 36. Cook e Showwalter37 pediram aos clínicos para
identificar o embasamento que eles adotaram para a abordagem de avaliação, descobriu que a
abordagem de Mckenzie foi o tipo mais comum de modelo de avaliação com 34,7%, seguido por
Maitland (20,9%) e ecléticos (10,6%). Um estudo de acompanhamento compreendido pela
Associação Americana de Fisioterapia (American Physical Therpay Association – APTA), Conselho
dos Ortopedistas Especialistas Certificados (Board Certified Orthopedical Specialists – OCS) e/ou
Companheiros de TMO (Fellows of the American Academy of Orthopedic Manual Therapy –
AAOMPT) forneceram um relato de embasamento da TM38. Os embasamentos mais comumente
relatados incluem Maitland (24,1%), Osteopatia (19,4%), McKenzie (14,7%), Paris (12,3%) e
Kaltenbom (8,2%). Devido a 99% das escolas de Fisioterapia terem a TM no currículo 36, há uma
chance significante que a exposição a uma filosofia específica ocorra antes da prática clínica real.
Estudos envolvendo clínicos de outros países também têm demonstrado preferências de
embasamento. Os quatro cursos de pós-graduação mais populares que responderam a uma pesquisa
na Irlanda do Norte foram Maitland periférico (48,0%), Maitland coluna (42,1%), Mckenzie A
26
(76,3%) e McKenzie B (65,8%)39. Foster et al.40 pesquisaram fisioterapeutas na Inglaterra/Escócia e
Irlanda que tratam dor na coluna lombar inespecífica e contataram que 53,9% participaram de aulas
de mobilização vertebral de Maitland na pós-graduação e 53,2% participaram de cursos de
McKenzie Parte A. Para tratamento da coluna, mobilização de Maitland foram usados por 58,9%
dos terapeutas e técnicas de McKenzie foram usadas por 46,6% dos terapeutas 40. Uma pesquisa de
fisioterapeutas canadenses descobriu que 67% dos entrevistados usam técnicas de Mailand e 41%
relataram usar técnicas de Cyriax para tratamento da coluna cervical41.

Diferenças Filosóficas
Em 1979, Cookson42 e Cookson e Kent43 publicaram dados comparativos entre quatro filosofias
populares na TM para tratamento da coluna e das extremidades, respectivamente. A descrição dos
princípios filosóficos para tratamento das extremidades e da coluna incluem as abordagens de
Cyriax, Kalternbom, Maitland e Mennell. Houve notáveis diferenças a respeito do método em cada
filosofia convertida na avaliação dos achados dos tratamentos de cada método. Numa visão geral da
avaliação das extremidades, Cookson42 notou que Cyriax e Kalternbom baseiam o exame dos
resultados na presença de padrões capsulares e no resultado de testes de resistência. Ambas as
abordagens usaram a filosofia etiológica de Cyriax para identificar a causa das lesões. A seleção dos
tratamentos de Cyriax depende muito da avaliação dos achados e da classificação dos danos. Por
exemplo, a seleção de movimentos fisiológicos, movimentos acessórios ou outras formas de
tratamento dependem do nível de dor, da sensação final, padrão capsular e presença de lesão de
contratura ou sem contratura.
Para a seleção de técnicas específicas de tratamentos Kalterbom extrapolou a avaliação dos
achados em direção a relação teórica dos movimentos artrocinemáticos. Esses movimentos
artrocinemáticos foram baseados na regra côncavo-convexo originalmente desenvolvida pelo
trabalho de MacConail44. A filosofia de Kalternbom era dividir as articulações em hiper ou
hipomóveis e restaurar o movimento ou estabilizar conforme necessário. A filosofia para os
tratamentos de hipomobilidade inclui métodos de mobilização como tração e deslizamentos
acessórios, geralmente incorporando procedimentos nos intervalos finais para direcionar a rigidez
seletiva.
Mendell usou o conceito de disfunção articular, o qual se baseou, no início, na presença de
trauma e em achados subjetivos. Para tratamentos de disfunção articular a abordagem de Menell
usou thrusts rápidos designados para aumentar a ADM após descoberta de limitação articular 45.

27
Geralmente, movimentos ativos seguidos de mobilização para encorajar a “reeducação muscular”.
Uma notável crença era a exclusão de movimentos terapêuticos na presença de inflamação.
A abordagem de Maitland direcionou tratamentos que afetaram sinais comparados do
paciente. O sinal comparado era definido ao movimento ou combinação de movimentos que
reproduzem a dor ou rigidez do paciente. Maitland dividiu a aplicação baseada na oscilação em
quatro graus primários43. Esses graus diferenciam-se em força e amplitude e o objetivo era
observado durante a avaliação do paciente. A abordagem do tratamento de Maitland era
independente do padrão capsular, padrões artrocinemáticos ou outras regulações biomecânicas.

Houve diferenças similares achadas no tratamento filosófico da coluna 42. Das quatro
abordagens selecionadas para tratamento da coluna, as abordagens de Maitland e Menell defendem
a associação da examinação com técnicas de tratamento. O maitland focou mais em movimentos
oscilatórios para articulação que eram consideradas hiper ou hipomóveis, enquanto que Menell usou
uma série de trações e técnicas de posicionamento para alívio da dor. Como com a análise
periférica, a abordagem de Kalterbom para a coluna estava baseada em classificações biomecânicas.
Três métodos de tratamento foram usados, dependendo dos achados da examinação, os quais variam
desde mobilização até procedimentos de tratamento. Cyriax usou a priori um agrupamento de
patologias selecionadas, mas essencialmente mantidas tais que tinham o disco como patologia
primária da maioria das doenças da coluna. Geralmente o tratamento consistia em técnicas de
mobilização ou métodos de redução/tração se fossem percebidos sintomas de radiculopatias42.
Uma análise similar das filosofias de TM foi executada em 1992 por Farell e Jensen 35 com a
adição de duas abordagens: Ostepatia e McKenzie. Similar à série que Cookson 42,43 e Farell e
Jensen35 relataram diferenças numerosas entre as filosofias representativas. Por exemplo, o sistema
de avaliação de Cyriax foi dedicado na direção da interpretação dele da anatomia aplicada e no uso
dos padrões capsulares. A filosofia de Menell foi orientada na direção das técnicas baseadas nas
disfunções articulares. Embora as abordagens defendidas por Maitland, McKenzie e Kalterbom
tenham muitos elementos de avaliação que seja similares ao Cyriax, maitland atribui menos crédito
para diagnosticar ou para rótulos patológicos e apoia o uso da reavaliação para verificar a
efetividade do tratamento. McKenzie usou uma série de movimentos repetitivos e posturais
(avaliação e posicionamento) para determinar a resposta do paciente durante o exame clínico.
McKenzie atribuiu uma classificação de prejuízos da coluna em um dos três grupos: postural,
desarranjo ou disfunção. O método ostepático enfatiza desses três achados potenciais: falha de
posicionamento, falha de restrição e/ou disfunção segmental ou multisegmental.
28
Análise Filosófica
É evidente que existem diferenças entre as filosofias de avaliação da TM. Em face a análise
aparecem três discretas abordagens filosóficas de avaliação ou bases entre os múltiplos
embasamentos da TM.
O primeiro formato de avaliação focaliza nos princípios da artrocinemática e da
biomecânica. Esse método de avaliação biomecânico-patológico utiliza a priori teorias
biomecânicas selecionas para avaliação de anormalidades nos movimentos e posicionamentos, e
então, usa princípios da artrocinemática para direcionar o tratamento. As técnicas de tratamento são
baseadas em relações teóricas entre contribuições anatômicas e apresentações patológicas.
Geralmente, essas relações são extrapoladas em uma determinada patologia ou diagnóstico.
Algumas abordagens contam com uma dada patologia ou um rótulo diagnóstico anterior a
administração do tratamento. Por exemplo, a presença de restrição de movimento baseada em
achados de padrões capsulares de Cyriax é geralmente rotulado de capsulite adesiva da articulação
glenoumeral46. Os formatos de avaliação que usam esse processo de avaliação e tratamento seriam
então extrapolados nos achados artrológicos relacionados a teorias articulares, mais notavelmente a
regra côncavo-convexo. Sendo a rotação externa a amplitude de movimento que tipicamente tem as
maiores perdas de proporção, e sendo a o úmero a estrutura convexa que se movimenta na côncava,
fossa glenoide, uma mobilização de deslizamento de posterior para anterior seria então considerada
a direção apropriada de mobilização47.
O segundo método, o método de resposta do paciente, endereça a reprodução e redução da
dor (usando métodos de provocação e redução da dor) com vários movimentos e não conta com um
modelo biomecânico específico para avaliação diagnóstica. O método de resposta do paciente avalia
um único movimento ou movimentos e/ou posições repetitivos na comparação de queixa de dor ou
anormalidade no movimento do paciente. As técnicas de tratamento são geralmente similares na
direção e na forma do método de avaliação. A técnica particular de movimento é baseada no método
de movimento que reproduz a dor do paciente de uma maneira a produzir um resultado que também
reduza a dor ou aumenta da ADM. A direção, amplitude, força e velocidade do tratamento
dependeriam da resposta do paciente durante e depois da aplicação. Por exemplo, usando o mesmo
exemplo da capsulite adesiva; a avaliação provocadora direcionaria o movimento que mais
reproduziria os sintomas do paciente de um modo desejável. O clínico pode ter achado que durante
a aplicação de um deslizamento anterior para posterior (AP), o resultado seja um aumento na
rotação externa e uma redução da dor, validando assim a seleção daquele método.

29
 Análoga a tomada de decisão clínica, a filosofia dos métodos de avaliação da TM são mais
comumente misturadas do que únicas. Em um método misturado tanto a teoria anatômica quanto a
biomecânica são usadas para iniciar o tratamento, e a ocorrência de variações durante o tratamento
além das rígidas fronteiras da teoria biomecânica que são geralmente garantidos. Um modelo misto
permite a identificação de achados biomecânicos no paciente que tem influência no prognóstico e
que deve dirigir as decisões do tratamento.

Qual é a Melhor Abordagem?

Infelizmente, não há uma evidência direta para determinar qual filosofia de tratamento é
superior as outras. Assim sendo, é inapropriado fazer julgamentos conclusivos a respeito das
diferentes abordagens, porque nenhuma comparação direta envolvendo resultados da avaliação do
paciente tem existência conhecida. No presente, apenas suposições indiretas são possíveis. Mesmo
assim, há uma evidência de alguns métodos de avaliação de TM (que são usadas em modelos
hipotéticos-dedutivo de tomada de decisão) têm sido executados com menos sucesso durante o
exame minucioso e poderia ter um resultado inapropriado, impreciso ou invalido de avaliação. O
uso de medidas invalida durante a tomada de decisão leva a erros e viés durante o processo de
avaliação.

A Regra Côncavo-convexo
A regra côncavo-convexo é um padrão de avaliação baseada no método de avaliação
biomecânica que não é universalmente aplicado para todas as regiões. A teoria côncavo-convexo do
movimento artrocinmático foi descrita primeiro por MacConail44. Essa teoria afirma que a
geometria da superfície da articulação determina o padrão de movimento acessório durante o
movimento fisiológico48. A regra côncavo-convexo afirma que quando uma superfície côncava rola
sobre uma superfície convexa esta deslizará na mesma direção 49. Por outro lado, se uma superfície
convexa rola sobre uma côncava esta deslizará em direção oposta 49. Esse padrão suposto por ser
independente do movimento do músculo ou de contribuições das estruturas circunvizinhas e
patologias e é puramente produto da geometria articular 50. Para algumas extensões há dados
razoáveis para apoiar que esse processo é preditivo no joelho e no tornozelo 51,52. De fato, esse
modelo geralmente descreve movimentos relacionados à coluna, especialmente durante no final da
amplitude de atividades fisiológicas53. Não obstante, há consideráveis evidências de que o ombro
falha na conformação do guia côncavo-convexo. Numerosos estudos indicam que a articulação

30
glenoumeral nem sempre se move como uma articulação esférica, ocasionalmente durante
patologias movimentos apenas de translação são mostrados48,54,55. Por causa disso, parece que a
seleção de técnicas que focam em uma direção apenas na regra côncavo-convexo pode não produzir
valores melhores do que na direção antagônica do ombro55,57.
Um problema adicional é que algumas articulações demonstram irregularidades anatômicas.
A superfície da articulação C1 e C2 tem sido descrita ambas como convexa na côncava e côncava
na convexa58. Geralmente, a articulação acromioclavicular demonstra irregularidades também 59. Por
as variações serem tão minuciosas é difícil para clínico alterar a avaliação biomecânica delas e o
paradigma de tratamento baseados na palpação ou nos achados de observação. Apesar dessa
evidência ser condenada para uso na articulação do ombro e em situações nas quais há variações
anatômicas, um pouco de informação adicional pode ser problemático. A afirmação de que
terapeutas manuais estão aptos a aplicar um movimento selecionado baseados no acessório que é
biomecanicamente designado para replicar o movimento fisiológico insuportável ao paciente 60. Não
há evidências que deem credibilidade para a afirmação doutrinária de que técnicas acessórias
selecionadas devem ser aplicadas em ângulos e planos específicos.

Teste de Tensão Isométrica

Cyriax tem três princípios para avaliação por tensão seletiva do tecido. O primeiro envolve
contração isométrica do tecido contrátil para determinar se dor ou fraqueza estão presentes durante a
execução. Cyriax propôs que tecidos contráteis (músculos, tendões e inserções ósseas) são dolorosos
durante a aplicação da contração isométrica e as estruturas inertes (capsula, ligamentos, bursas) são
dolorosas durante o movimento passivo. Ele apoiou sua definição pelo fornecimento de
subdefinições para os achados ou testes provocativos. Franklin et al.61 acharam algumas
consistências e inconsistências na teoria de Cyriax. Primeiro, como Cyriax notou, pacientes com
menores lesões de tecidos contráteis de fato mostraram uma ADM inicial sem mudança e dor com o
aumento da atividade resistida62. Contudo, em contraste aos parâmetros de Cyriax ADM ativa
piorou com o tempo, assim como a força. Isso questiona os parâmetros “forte e doloroso”, e as
sugestões da existência de outra categoria, “fraco e doloroso”.

Padrão Capsular de Cyriax

O segundo componente do conceito da tensão seletiva de Cyriax é o do padrão capsular.

31
Muitos estudos têm demonstrado valores confusos na definição de padrão capsular de Cyriax 46,63-65.
Klassbo e Harms-Ringdahl63 e Bij at al.65acharam uma relação pobre entre a perda da ADM do
quadril secundária a osteorartrite e a evidência de uma padrão capsular. Klassbo e HarmsRingdahl 63
também investigaram a definição modificada do padrão capsular do quadril sugerida por
Kalterbom66 que também falhou em demonstrar essa associação.
Os achados no joelho são confusos. Hayes et al.64 usaram uma interpretação rigorosa da
perda de flexo/extensão do joelho em suas investigações de um padrão capsular. Usando uma
definição rigorosa, eles acharam validades pobres entre a população de pacientes de joelho. Mitsch
et al.46 descobriram uma variação no padrão capsular em pacientes diagnosticados com capsulite
adesiva do ombro, Bijil et al.65 também não acharam consistência. Em contraste, Fritz et al.67
acharam o padrão capsular útil e consistente. A razão para a diferença em cada grupo talvez esteja
na interpretação e na seleção do paciente. Parece que Fritz et al.67, Hayes et al.64 e Mitsch et al.46
colocaram algumas considerações no diagnóstico físico, enquanto Bijil et al.65 usaram o critério de
classificação de Altmann para artrite. Subsequentemente, alguns conflitos existem a respeito de um
padrão capsular estável no quadril, ombro e possivelmente no joelho. Selecionar o indivíduo
apropriado é essencial para o uso desse método de avaliação, então os benefícios desse modelo de
avaliação podem ser substancialmente reduzidos.

Classificação no Final de Movimento de Cyriax

O último aspecto da seleção do conceito de tensão tecidual de Cyriax é a classificação da
sensação no fim do movimento. Um estudo questionou a validade e a confiabilidade na
identificação da categorização discreta da sensação no final do movimento 64. Cyriax e Cyriax62
descreveu essa sensação como “o extremo de cada movimento passivo que a articulação transmite
às mãos do examinador.” Ele identificou cinco sensações específicas.

Acoplamento Direcional da Coluna Cervical

A avaliação do acoplamento direcional da coluna cervical superior não tem validação.
Muitas disciplinas ainda relatam que o uso das teorias bidimensionais, muitas notadamente assim
chamadas Leis do Movimento Fisiológico da Coluna, descritas por Fryette71. Em 1954, os achados
de Fryette foram publicados e largamente baseados nos achados de Lovett 72. A percepção de Fryette
do acoplamento da região cervical era que “a inclinação lateral é acompanhada pela rotação dos
corpos vertebrais da concavidade da curva lateral, como na lombar (coluna)” 71. Análises recentes
tridimensionais tem confirmado que Fryette estava correto em sua afirmação sobre a direção do

32
acoplamento da cervical nos níveis de C2-3 até C7-T1, mas estava incorreto nos níveis de C0-1e
C1-2. Análises tridimensionais recentes da espinha tem demonstrado que as variações na cervical
superior estão presentes, portanto a exibição de padrões de acoplamentos é inconsistente 73-77. O uso
dogmático das leis Fryette na avaliação da coluna cervical superior deve ser questionado.

Acoplamento Direcional da Coluna Lombar

Muitos autores têm sugerido que a biomecânica do acoplamento da coluna lombar e a
primeira e a segunda lei de Fryette Leis do Movimento Fisiológico da Coluna são pobremente
confiáveis e não tem validação70,72,78. Cook72 delimitou a disparidade entre os movimentos de
acoplamento direcional lombar nos segmentos lombares L1-2, L4-5 e L5-S1. Parece haver pouca
evidência para dar suporte ao conhecimento de que as características do acoplamento da coluna
lombar são importantes para o entendimento e tratamento do paciente com dor lombar79. Muitas
técnicas de TM usam mobilizações baseadas em acoplamentos e a validade dessa abordagem é
questionável. Muitos autores tem sugerido que o uso da reprodução de sintomas para identificar o
nível da patologia é um dos únicos métodos de avaliação precisos 80-86. Devido padrão de
acoplamento patológico ter mostrado-se consistente, um método de avaliação na ausência do
método de provocação ou redução da dor pode gerar resultados imprecisos. Assim sendo, a
biomecânica do acoplamento da cervical superior e da lombar pode ser útil apenas se avaliada
dentro de um exame clínico com provocação ou redução da dor72,87.

Acoplamento Direcional da Coluna Torácica

Recentemente, Sizer et al.88 acharam a variabilidade no acoplamento torácico em oito
estudos que usaram avaliação tridimensional de padrão de movimentos. Os autores não acharam
consistência no padrão de acoplamento observado ao longo dos oito estudos. Nos casos examinados
os pacientes exibiram comportamentos de acoplamento ipsilateral, contralateral ou misturados.
Investigações com maior qualidade, in vivo, são necessários para avaliar o acoplamento torácico em
sujeitos sintomáticos em ambas as posições de flexão e extensão lateral.

Assimetria Postural e a Relação com a Lesão

Um mau julgamento potencial é a ênfase colocada nas assimetrias observáveis achadas
durante a avaliação de anormalidades da coluna. McKenzie 89 escreve, “há uma crença errada entre
alguns fisioterapeutas de que a assimetria articular é um fator que contribui para o início da dor nas
33
costas.” Na verdade, não há estudos que tenham calculado previsões de relação observáveis com
alguma forma de progressão ou predisposição de prejuízo para a coluna. Alterações estruturais
comumente identificadas como, a pelve oblíqua, são reconhecidas em pacientes com e sem dor 90 e
naqueles com e sem desordens na pelve. A assimetria postural na ausência de uma anomalia
anatômica bem definida não tem correlação com dor nas costas e outras formas de assimetria
pélvica são menos conclusivas91. Além disso, tem sido relatado que assimetrias associadas com a
pelve são muito pequenas para detectar com o exame manual, portanto, essas anormalidades tem um
alto potencial de serem apenas afirmações especulativas92,93.

Avaliação do Movimento Passivo Acessório da Coluna

Os métodos de avaliação passiva na coluna como os Movimentos Passivos Acessórios
Intervertebrais (MPAIs) são largamente usados na mobilização articular 94,96. Um método em
particular, a mobilização posterior-anterior (PA) aplicada especificamente no processo espinhoso, é
suposto como uma técnica fundamental de julgamento clínico 94,97-99. O uso da mobilização PA tem
sido citado por ter uma razoável confiabilidade interterapêutica na detecção de sintomatologia em
nível de segmento lombar quando acompanhada de resposta verbal do indivíduo 100-102. Há muitas
teorias com pouca confiabilidade, algumas das quais incluem inconsistências dentro do processo da
educação clínica109,113-118, diferenças nos treinamentos pós-graduação 35,60,114,119, anos de
experiência35,60,114, conceitos conflitantes de rigidez dos terapeutas102,118,120,121, o ângulo de
mobilização122, posição do paciente durante a mobilização 123,124 e a técnica de ensino96. Mais
notadamente, parece que a avaliação de movimentos finitos na ausência da resposta verbal do
paciente pode levar a achados questionáveis.
O movimento feito associado com o MPAI envolve deslocamento que são mais complicados
que uma translação direta. Em uma análise in vivo, Keller et al.125 relataram um pequenos
movimentos de 0,3 mm, movimentos axiais de um milímetro, e sagitais rotacionais de 1° durante a
força de manipulação. Embora não existam evidências de que movimentos dessa magnitude sejam
terapêuticos, há evidências conflitantes que apoiam que o clínico possa sentir tal deslocamento,
deixando sozinho a discriminação entre rotação axial e translação.

34
Teoria Biomecânica do Deslocamento Discal com Movimentos
Repetitivos
Há evidência bem substanciais que apoiam o uso de movimentos repetitivos no fim da
amplitude para pacientes com suspeita de hérnia discal126. Em estudos nos quais pacientes que
executam movimentos dessa natureza e tem exibido uma centralização dos sintomas, tem tido
resultados favoráveis126. Contudo, há um número limitado de evidências apoiando que a
remodelação do disco é a razão por trás desse benefício. Variações têm sido relatadas em estudos
que examinaram a importância do movimento intradiscal durante os movimentos de flexão e de
extensão repetidos127,128.

No lugar de remodelação do disco há outras teorias que podem ter mérito. Há algumas
evidências que apoiam os benefícios dos movimentos repetitivos e que estes movimentos podem
estar associados com a mudança de tensão colocada sobre a raiz nervosa durante os movimentos
repetidos. Em um estudo cadavérico, Schenebel et al.129 relataram a extensão diminuída na tensão e
compressão na raiz nervosa de L5. Os movimentos repetidos que reduzem a tensão e/ou compressão
de um disco quimicamente sensibilizado demonstraria o mesmo benefício relatado pelo paciente
como uma alteração no disco.

Uma Superação do Valor Diagnóstico dos Testes Especiais

Parece que há uma questionável validade associada com as abordagens que focam
excessivamente no uso de testes clínicos especiais para identificar patologias ou fornecer rótulos
diagnósticos anteriores ao tratamento. Quando examinada a precisão dos relatos de um teste
especial, um grupo de pacientes é subjetivo em pelo menos dois tipos de teste mutuamente
exclusivos: o índex teste (o teste especial) e o teste de referência, o último normalmente sendo o
melhor método disponível para detectar o alvo da condição. A precisão do teste índex é expressada
em termos de sensibilidade, especificidade ou razões de verossimilhança 130. Muitos testes especiais
comumente usados para probabilidades de valores que geralmente oferecem poucas conclusões
diagnósticas para os clínicos. A articulação sacroilíaca tem uma riqueza de testes que não têm bons
resultados nos estudos131, assim como em outras regiões anatômicas do corpo como ombro e joelho.
Uma superação dos testes especiais pode reduzir a informação pertinente necessária durante a
seleção do tratamento.

35
Uso dogmático de regras de previsão clínica em pacientes que atendem os
critérios
As regras de previsão clínica são ferramentas usadas para suplementar tomadas de decisão
clínicas. O processo de tomada de decisão clínica é um complexo e delicado processo que envolve o
descarte de disfunções adversas fora do escopo profissional da prática e que decide a possibilidade
do paciente poder beneficiar-se do cuidado dado. Tomada de decisão clínica também requer a
habilidade de transpor informações precisas e concisas para pacientes com pouca complexidade e a
habilidade de usar auxiliares de tratamento durante os casos de ambiguidade. As regras de previsão
clínica são melhor usadas em casos bem definidos (o paciente foi apropriadamente examinado sobre
todos as outras possibilidades de patologias) no qual o diagnóstico ou apresentação do paciente é
complexa e vaga132. O agrupamento de achados quase sempre levam a um conjunto específico de
achados, o qual deve ser usado ao fim do ciclo de tomada de decisão. Quando achados depois de
descartados resultados concorrentes, os resultados são normalmente robustos e úteis. A tomada de
decisão que é baseada apenas se o paciente atende as regras de previsão clínica é injustificado e
inapropriado, está além da intenção da ferramenta, e não deve ser considerada uma tomada de
decisão clínica efetiva.

Avaliação
O Modelo Baseado na Resposta do Pacientes
Com esse manual, o “sabor” da avaliação se assemelha ao modelo baseado na resposta do
paciente, o qual é um elemento da tomada de decisão hipotética dedutiva. Não obstante, porque a
recente melhor evidência apoia um modelo misto de tomada de decisão, probabilisticamente as
ferramentas de tomada de decisão também são defendidas, especificamente se as ferramentas foram
validadas ou apreendidas de um estudo de alta qualidade. Devido as fraquezas associadas com
clínica gestalt, com o guruismo e um único foco nos princípios biomecânicos selecionados que não
tem demonstrado valor na tomada de decisão (ou validade), a abordagem biomecânica não é
defendida rotineiramente.
Embora não seja perfeita, no presente a abordagem da resposta do paciente (com exclusividade,
direcionada, baseada nos achados da avaliação) fornece a melhor validade para avaliação baseada
em evidências na TM. Além disso, esse modelo, quando executado em uma sequência e de uma
maneira específica fornece um rigoroso sistema do que a coleção de quantidade de dados e o
processamento que é usado para guiar o clínico ao longo de um formato lógico de tratamento133.
Um achado da reposta do paciente a um procedimento envolve uma resposta positiva ou negativa na
36
 sessão (durante a mesma sessão) ou entre as sessões (após o retorno do paciente). O clínico usa
entre as sessões achados para ajustar a dosagem do tratamento, a intensidade e a aplicação
otimizando assim os resultado tratamento.
Primariamente, os pioneiros dessa abordagem em particular foram G.D. Maitland, Robin
McKenzie, numerosos pesquisadores e fisioterapeutas Australianos, Brian Mulligan, e Gregory
Grieve, e abordagens selecionadas da osteopatia que analisaram os sintomas do paciente
primariamente com menos ênfase na base da observação e anormalidades visuais. Até o presente,
muitas pesquisas têm sido endereçadas aos aspectos do processo de avaliação da resposta do
paciente, mas tem apenas examinado marginalmente o “modelo” de direcionar as mudanças dentro
ou entre as sessões.

Vantagens da Abordagem da Resposta do Paciente

Há muitas vantagens na abordagem da resposta do paciente. Essas vantagens estão delineadas
abaixo:
1. Adaptabilidade para cada paciente e variabilidade dos sintomas.
2. O tratamento é específico porque é dirigido por uma reposta positiva do paciente.
3. O tratamento é derivado das mudanças entre as sessões.
4. O modelo não é baseado nos princípios biomecânicos e desde que alguns desses princípios
não sejam validados, sua validade seja questionada ou sejam validados apenas em situações
específicas as chances de erro são substancialmente reduzidas.
5. A abordagem determina uma conduta baseada na lesão e na seleção do diagnóstico, mas se
baseia mais na tomada de decisão baseada nos achados da lesão.
6. O modelo não se baseia na apresentação hipotética ou num protocolo baseado em um
algoritmo de um rótulo de diagnóstico.
7. A seleção do tratamento muda com a mudança dos sintomas do paciente.
8. Muitos estudos bem documentados dos modelos da TM usam uma filosofia similar.
9. O modelo é intuitivo e é relativamente fácil de aprender.
Desvantagens da Abordagem Baseada na Reposta do Pacientes
Gregory Grieve134 escreveu uma vez, “Nenhum teste é perfeito”. Correspondentemente, nenhum
método de avaliação clínica é perfeito também. O método baseado na resposta do paciente tem
falhas notáveis, as quais estão listadas abaixo:

37
 1. O modelo da resposta do paciente é mais intensivo devido a avaliação do paciente e o
tratamento não são facilmente compartimentalizado em um critério comum.
2. O modelo assume que todos os achados são relevantes e que cada achado tem uma
influência potencial na tomada de decisão e no prognóstico.
3. Em alguns casos, dentro das sessões de tratamento não há uma melhora a longo prazo. Além
disso, há muitas circunstâncias nas quais as mudanças dentro da sessão podem ocorrer com
um procedimento (como um calor superficial, ultrassom de ondas longas, diatermia de ondas
curtas e TM)135 e em muitos casos os achados são apenas transitórios.
4. O modelo requer uma comunicação apurada entre clínico e paciente e falhará sem um
esforço de ambas as partes. Em algumas situações quando paciente não se compromete com
a abordagem, o resultado pode gerar resultados pobres.
5. Embora nenhum modelo em particular tenha medidas comparativas contra um ensaio
clínico, a habilidade de indicar o modelo de resposta do paciente como melhor que outra
forma de avaliação não existe.
6. Não parece que o modelo de resposta do paciente, o qual é mediado geralmente por dor
mudança na lesão, pode não estar associado a resultados a longo prazo 29,135,136. Isso demanda
um programa funcional específico em combinação com a abordagem da resposta do
paciente.
Referências:
1. Cahan A, Gilon D, Manor O, Paltiel O. Clinical experience did not reduce the variance in physicians’ estimates
of pretest probability in a cross-sectional survey. J Clin Epidemiol. 2005;58(11):1211–1216.
2. Kaul C, Bahrami B. Subjective experience of motion or attentional selection of a categorical decision. J
Neurosci. 2008;28(16):4110–4112.
3. Szolovits P, Patil RS, Schwartz WB. Artificial intelligence in medical diagnosis. Ann Intern Med.
1988;108(1):80–87. 4. Sobri M, Lamont A, Alias N, Win M. Red flags in patients presenting with headache: Clinical
indications for neuroimaging. Br J Radiology. 2003;76:532–535.
5. Boissonnault WG, Koopmeiners MB. Medical history profile: Orthopaedic physical therapy outpatients. JOrthop
Sports Phys Ther. 1994;20(1):2–10.
6. Boissonnault WG. Prevalence of comorbid conditions, surgeries, and medication use in a physical therapy
outpatient population: A multicentered study. J Orthop Sports Phys Ther. 1999;29(9):506–519; discussion 520–525.
7. Sizer P, Brismee JM, Cook C. Medical screening for red flags in the diagnosis and management of musculoskeletal
spine pain. Pain Pract. 2007;7(1):53–71.
8. Swenson R. Differential diagnosis. Neuro Clinics North Am. 1999;17:43–63.
9. Bishop PB, Wing PC. Knowledge transfer in family physicians managing patients with acute low back pain: A
prospective randomized control trial. Spine J. 2006; 6:282–288.
10. Leerar PJ, Boissonnault W, Domholdt E, Roddey T. Documentation of red flags by physical therapists for patients
with low back pain. J Man Manip Ther. 2007;15(1):42–49.
11. Kabrhel C, Camargo CA, Goldhaber SZ. Clinical gestalt and the diagnosis of pulmonary embolism: Does
experience matter? Chest. 2008;127:1627–1630.
12. Koontz NA, Gunderman RB. Gestalt theory: Implications and radiology education. AJR. 2008;190:1156–1160.
13. Davis SF, Palladino JJ. Psychology: Media and research update. 3rd ed. Upper Saddle River, NJ; Prentice Hall:
2002.
14. Croskerry P, Norman G. Overconfidence in clinical decision making. Am J Med. 2008;121:24–9.
15. Berner ED, Graber, ML. Overconfidence as a cause of diagnostic error in medicine. Am J Med. 2008;121:2–23.

38
16. Klein J. Five pitfalls in decisions about diagnosis and prescribing. BMJ. 2005;330:781–783. 17. Federspil G, Vettor
R. Rational error in internal medicine. Intern Emerg Med. 2008;3:25-31.
18. Bauman A, Sallis JF, Dzewaltowski D, Owen N. Toward a better understanding of the influences on physical
activity. The role of determinants, correlates, causal variables, mediators, moderators, and confounders. Am J Prev
Med.
2002;23:5–14.
19. Kraemer H, Wilson T, Fairburn C, Agras S. Mediators and Moderators of Treatment Effects in Randomized Clinical
Trials. Arch Gen Psychiatry. 2002; 59:877–883.
20. Koch G, Tangen C, Jung JW, Amara I. Issues for covariance analysis of dichotomous and ordered categorical data
from randomized clinical trials and non-parametric strategies for addressing them. Stat Med. 1998;17:1863–1892.
21. Wong EC, Beutler L, Zane N. Using mediators and moderators to test assumptions underlying culturally sensitive
therapies: An exploratory example. Cult Diversity Ethnic Minority Psych. 2007;13:169–177.
22. Swinkels-Meewisse EJ, Swinkels RA, Verbeek AL, Vlaeyen JW, Oostendorp RA. Psychometric properties of the
Tampa Scale for kinesiophobia and the fearavoidance beliefs questionnaire in acute low back pain. Man Ther.
2003;8:29–36.
23. George SZ, Zeppieri G. Physical therapy utilization of graded exposure for patients with low back pain. J Orthop
Sports Phys Ther. 2009;39:496–505.
24. Cahan A, Gilon D, Manor O, Paltiel O. Probabilistic reasoning and clinical decision-making: Do doctors
overestimate diagnostic probabilities? QJM. 2003; 96(10):763–769.
25. Soltani A, Moayyeri A. Deterministic versus evidencebased attitude towards clinical diagnosis. J Eval Clin Pract.
2007;13:533–537.
26. Cook C. Is clinical Gestalt good enough? J Man Manip Ther. 2009;17:1–2.
27. Beneciuk JM, Bishop MD, George SZ. Clinical prediction rules for physical therapy interventions: A systematic
review. Phys Ther. 2009;89(2):114–124.
28. May S, Gardiner E, Young S, Klaber-Moffett. Predictor variables for a positive long-term functional outcome in
patients with acute and chronic neck and back pain treated with a McKenzie approach: A secondary analysis. J Man
Manip Ther. 2008;16L:155–160.
29. Tuttle N, Laasko L, Barrett R. Change in impairments in the first two treatments predicts outcome in impairments,
but not in activity limitations, in subacute neck pain: An observational study. Aust J Physiother. 2006;52(4):281–
285.
30. Tuttle N. Do changes within a manual therapy treatment session predict between-session changes for patients with
cervical spine pain? Aust J Physiother. 2005;51(1):43–48.
31. Norman G, Young M, Brooks L. Non-analytical models of clinical reasoning: The role of experience. Med Educ.
2007;41(12):1140–1145.
32. Edwards I, Jones M, Carr J, Braunack-Mayer A, Jensen GM. Clinical reasoning strategies in physical therapy. Phys
Ther. 2004;84(4):312–330; discussion 331–335.
33. Higgs J, Burn A, Jones M. Integrating clinical reasoning and evidence-based practice. AACN Clin Issues.
2001;12(4):482–490.
34. Olivero WC, Wang H, Hanigan WC, et al. Cauda eqina syndrome (CES) from lumbar disc herniations. J Spinal
Disord Tech. 2009;22(3):202–206.
35. Farrell J, Jensen G. Manual therapy: A critical assessment of role in the professional of physical therapy. Phys Ther.
1992;72:843–852.
36. Bryan JM, McClune LD, Rominto S, Stetts DM, Finstuen K. Spinal mobilization curricula in professional physical
therapy education programs. J Physical Ther Education. 1997;11:11–15. 37. Cook C, Showalter C. A survey on the
importance of lumbar coupling biomechanics in physiotherapy practice. Man Ther. 2004;9:164–172.
38. Cook C. Subjective and objective identifiers of clinical lumbar spine instability: A Delphi study. Man Ther.
2006;11(1):11–21.
39. Gracey J, Suzanne M, Baxter D. Physiotherapy management of low back pain: A survey of current practice in
Northern Ireland. Spine. 2002;27(4):406–411.
40. Foster N, Thompson K, Baxter D, Allen J. Management of nonspecific low back pain by physiotherapists in Britain
and Ireland. Spine. 1999;24:1332–1342.
41. Hurley L, Yardley K, Gross A, Hendry L, McLaughlin L. A survey to examine attitudes and patterns of practice of
physiotherapists who perform cervical spine manipulation. Man Ther. 2002;7(1):10–18.
42. Cookson J. Orthopedic manual therapy—an overview. Part II: The spine. Phys Ther. 1979;59:259–267.
43. Cookson J, Kent B. Orthopedic Manual Therapy—an overview. Part I: The extremities. Phys Ther. 1979; 59:136–
146.
44. MacConail M. Joint Movement. Physiotherapy. 1964; 50:363–365.
45. Mennell J. Back pain: Diagnosis and treatment using manipulative techniques. Boston; Little, Brown: 1960. 46.
Mitsch J, Casey J, McKinnis R, Kegerreis S, Stikeleather J. Investigation of a consistent pattern of motion
restriction in patients with adhesive capsulitis. J Manual Manipulative Ther. 2004;12:153–159.
47. Wadsworth C. Manual examination and treatment of the spine and extremities. Baltimore; Williams and Wilkins:
1988.
48. McClure P, Flowers K. Treatment of limited should motion: A case study based on biomechanical considerations.
Phys Ther. 1992;72:929–936.
49. Kaltenborn FM. Manual mobilization of the extremity joints (4th ed.). Minneapolis; OPTP: 1989.
39
50. MacConaill M, Basmajian J. Muscles and movement: A basis for human kinesiology. Baltimore; Williams &
Wilkins: 1969.
51. Frankel V, Burstein A, Brooks D. Biomechanics of internal derangement of the knee: Pathomechanics as
determined by analysis of the instant centers of motion. J Bone Joint Surg (Am). 1971;53:945–962.
52. Sammarco G, Burstein A, Frankel V. Biomechanics of the ankle: A kinematic study. Orthop Clin North Am.
1973;4:75–96.
53. Mercer S, Bogduk N. Intra-articular inclusions of the cervical synovial joints. Brit J Rheumatol. 1993;32:705-710.
Baeyens J, Van Roy P, De Schepper A, Declercq G, Clarijs J. Glenohumeral joint kinematics related to minor
anterior instability of the shoulder at the end of the later preparatory phase of throwing. Clin Biomech.
2001;16:752–757.
55. Baeyens J, Van Roy P, Clarjjs J. Intra-articular kinematics of the normal glenohumeral joint in the late preparatory
phase of throwing: Kaltenborn’s rule revisited. Ergonomics. 2000;10:1726–1737.
56. Hsu A, Ho L, Hedman T. Joint position during anterior–posterior glide mobilization: Its effect on glenohumeral
abduction range of motion. Arch Phys Med Rehabil. 2000;81:210–214.
57. Harryman et al. Translation of the humeral head on the glenoid with passive glenohumeral motion. J Bone Jnt Surg.
1990;79A(9):1334–1343.
58. White A, Panjabi M. Clinical biomechanics of the spine. Philadelphia; J.B. Lippincott: 1990; 94.
59. Harryman D, Lazarus M. The stiff shoulder. In: Rockwood C, Matsen F, Wirth M, Lippitt S (eds). The shoulder.
Vol.
2. 3rd ed. Philadelphia; W.B. Saunders: 2004.
60. Riddle D. Measurement of accessory motion: Critical issues and related concepts. Phys Ther. 1992;72:865–874. 61.
Franklin M, Conner-Kerr T, Chamness M, Chenier T, Kelly R, Hodge T. Assessment of exercise-induced minor muscle
lesions: The accuracy of Cyriax’s diagnosis by selective tension paradigm. J Ortho Sports Phys Ther.
1996;24:122–129.
62. Cyriax J, Cyriax P. Cyriax’s illustrated manual of orthopaedic medicine. Oxford; Boston; ButterworthHeinemann:
1993.
63. Klassbo M, Larsson G. Examination of passive ROM and capsular patterns of the hip. Physiotherapy Res
International. 2003;8:1–12.
64. Hayes K, Peterson C, Falconer J. An examination of Cyriax’s passive motion tests with patients having
osteoarthritis of the knee. Phys Ther. 1994;74:697–707.
65. Bijl D, Dekker J, van Baar M, Oostendorp R, Lemmens A, Bijlsma J, Voorn T. Validity of Cyriax’s concept
capsular pattern for the diagnosis of osteoarthritis of hip and/or knee. Scand J Rheumatol. 1998;27:347–351.
66. Kaltenborn F. Manual mobilization of the joints. The Kaltenborn method of joint mobilization and treatment. 5th ed.
Oslo; Olaf Norlis Bokhandel: 1999.
67. Fritz J, Delitto A, Erhard R, Roman M. An examination of the selective tissue tension scheme, with evidence for the
concept of a capsular pattern of the knee. Phys Ther. 1998;78:1046–1056.
68. Peterson C, Hayes K. Construct validity of Cyriax’s selective tension examination: Association of end-feels with
pain at the knee and shoulder. J Orthop Sports Phys Ther. 2000;30:512–521.
69. Chesworth B, MacDermid J, Roth J, Patterson S. Movement diagram and “end-feel” reliability when measuring
passive lateral rotation of the shoulder in patients with shoulder pathology. Phys Ther. 1998;78:593–601.
70. Gibbons P, Tehan P. Patient positioning and spinal locking for lumbar spine rotation manipulation. Man Ther.
2001;6(3):130–138.
71. Fryette H. The principles of osteopathic technique. Carmel, CA; Academy of Applied Osteopathy: 1954.
72. Cook C. Lumbar coupling biomechanics: A literature review. J Manual Manipulative Ther. 2003;11(3):137–145.
73. Panjabi M, Oda T, Crisco J, Dvorak J, Grob D. Posture affects motion coupling patterns of the upper cervical spine.
J Orthop Research. 1993;11:525–536.
74. Mimura M, Hideshige M, Watanbe T, Takahashi K, Yamagata M, Tamaki T. Three-dimensional motion analysis of
the cervical spine with special reference to axial rotation. Spine. 1989;14:1135–1139.
75. Penning L. Normal movements of the cervical spine. Am J Roentgenology. 1978;130:317–326.
76. Iai H, Hideshige M, Goto S, Takahashi K, Yamagata M, Tamaki T. Three-dimensional motion analysis of the upper
cervical spine during axial rotation. Spine. 1993;18:2388–2392.
77. Oda T, Panjabi M, Crisco J. Three-dimensional translation movements of the upper cervical spine. J Spinal
Disorders. 1991;4:411–419.
78. Harrison D, Harrison D, Troyanovich S. Three-dimensional spinal coupling mechanics: Part one. J Manipulative
Physiol Ther 1998;21(2):101–113.
79. Panjabi M, Oxland T, Yamamoto I, Crisco J. Mechanical behavior of the human lumbar and lumbosacral spine as
shown by three-dimensional load-displacement curves. Am J Bone Jnt Surg. 1994;76:413–424.
80. Keating J, Bergman T, Jacobs G, Finer B, Larson K. The objectivity of a multi-dimensional index of lumbar
segmental abnormality. J Manipulative Physiol Ther. 1990;13:463–471.
81. Hardy G, Napier J. Inter- and intra-therapist reliability of passive accessory movement technique. New Zealand J
Physio. 1991;22–24. 82. Vilkari-Juntura E. Inter-examiner reliability of observations in physical examinations of the
neck. Phys Ther. 1987;67(10):1526–1532. 83. Lee M, Latimer J, Maher C. Manipulation: Investigation of a
proposed mechanism. Clin Biomech. 1993;8:302–306. 84. Maher C, Adams R. Reliability of pain and stiffness
assessments in clinical manual lumbar spine examinations. Phys Ther. 1994;74(9):801–811. 85. Maher C, Latimer J.

40
 Pain or resistance: The manual therapists’ dilemma. Aust J Physiother. 1992;38(4): 257–260. 86. Boline P, Haas M,
Meyer J, Kassak K,
Nelson C, Keating J. Interexaminer reliability of eight evaluative dimensions of lumbar segmental abnormality: Part II.
J Manipulative Physiol Ther. 1992;16(6):363–373. 87. Li Y, He X. Finite element analysis of spine biomechanics. J
Biomech Engineering. 2001;18(2)288–289,319. 88. Sizer PS Jr, Brismée JM, Cook C. Coupling behavior of the
thoracic spine: A systematic review of the literature. J Manipulative Physiol Ther. 2007;30(5): 390–399. 89. McKenzie
R. Mechanical diagnosis and therapy for disorders of the low back. In: Twomey L, Taylor J (eds). Physical therapy of
the low back. 3rd ed. New York; Churchill Livingstone: 2000.
32 Chapter 2: Orthopaedic Manual Therapy Assessment 90. Fann A. The prevalence of postural asymmetry in people
with and without chronic low back pain. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83:1736–1738.
91. Levangie PK. The association between static pelvic asymmetry and low back pain. Spine. 1999;15;24(12): 1234–
1242.
92. Dreyfuss P, Michaelsen M, Pauza K, McLarty J, Bogduk N. The value of medical history and physical examination
in diagnosing sacroiliac joint pain. Spine. 1996;21:2594–2602.
93. Freburger J, Riddle D. Using published evidence to guide the examination of the sacroiliac joint region. Phys Ther.
2001;81:1135–1143.
94. Sturesson B, Uden A, Vleeming A. A radiosterometric analysis of movements of the sacroiliac joints during the
standing hip flexion test. Spine. 2000;25:354–368.
95. Battie M, Cherkin D, Dunn R, Ciol M, Wheeler K. Managing low back pain: Attitudes and treatment preferences of
physical therapist. Phys Ther. 1994;4(3):219–226.
96. Fitzgerald G, McClure P, Beattie P, Riddle D. Issues in determining treatment effectiveness of manual therapy. Phys
Ther. 1994;74(3):227–233.
97. Petty N, Bach T, Cheek L. Accuracy of feedback during training of passive accessory intervertebral movements. J
Man Manip Ther. 2001;9(2):99–108.
98. Di Fabio R. Efficacy of manual therapy. Phys Ther. 1992;72(12):853–864.
99. Harms M, Milton A, Cusick G, Bader D. Instrumentation of a mobilization couch for dynamic load measurements. J
Med Engineering Tech. 1995;9(4):119–122.
100. Goodsell M, Lee M, Latimer J. Short-term effects of lumbar posteroanterior mobilization in individuals with
lowback pain J Manipulative Physiol Ther. 2000;23(5):332–342.
101. Jull G, Bogduk N, Marsland A. The accuracy of a manual diagnosis for cervical zygapophysial joint pain
syndromes. Med J Aust. 1998;148:233–236.
102. Behrsin J, Andrews F. Lumbar segmental instability: Manual assessment findings supported by radiological
measurement. Aust J Physiother. 1991;37:171–173.
103. Bjornsdottir S, Kumar S. Posteroanterior spinal mobilization: State of the art review and discussion. Disabil
Rehabil. 1997;19(2):39–46.
104. Matyas T, Bach T. The reliability of selected techniques in clinical arthrometrics. Aust J Physiother. 1985;31:
175–199.
105. Carty G. A comparison of the reliability of manual tests of compliance using accessory movements in
peripheral and spinal joints. Abstract. Aust J Physiother. 1986;32:1,68.
106. Gibson H, Ross J, Alien J, Latimer J, Maher C. The effect of mobilization on forward bending range. J Man
Manip Ther. 1993;1:142–147.
107. McCollam R, Benson C. Effects of poster–anterior mobilization on lumbar extension and flexion. J Man
Manip Ther. 1993;1:134–141.
108. Simmonds M, Kumar S, Lechelt E. Use of spinal model to quantify the forces and motion that occur during
therapists’ tests of spinal motion. Phys Ther. 1995;75: 212–222.
109. Binkley J, Stratford P, Gill C. Intertherapist reliability of lumbar accessory motion mobility testing. In:
Proceedings of the International Federation of Orthopaedic Manipulative Therapists 5th International Conference,
Vail, CO: 1992. 110. Lee M, Mosely A, Refshauge K. Effects of feedback on learning a vertebral joint
mobilizations skill. Phys Ther.
1990;10:97–102.
111. Harms M, Cusick G, Bader D. Measurement of spinal mobilisation forces. Physiother. 1995;81(10):559–604.
112. Maitland GD. Maitland’s vertebral manipulation. 6th ed. London; Butterworth-Heinemann: 2001.
113. Viner A, Lee M. Direction of manual force applied during assessment of stiffness in the lumbosacral spine. J
Manipulative Physiol Ther. 1997;18(7):441–447.
114. Maitland G, Hickling J. Abnormalities in passive movement: Diagrammative representation. Physiother.
1970;56:105–114.
115. Latimer J, Lee M, Adams R. The effect of training with feedback on physiotherapy students’ ability to judge
lumbar stiffness. Man Ther. 1996;1(5):26–70.
116. Latimer J, Adams R, Lee R. Training with feedback improves judgments of non-biological linear stiffness. Man
Ther. 1998;3(2):85–89.
117. Chiradenjnant A, Latimer J, Maher C. Forces applied during manual therapy to patients with low back pain. J
Manipulative Physiol Ther. 2002;25:362–369.
118. Maher C, Simmonds M, Adams R. Therapists’ conceptualization and characterization of the clinical concept of
spinal stiffness. Phys Ther. 1998;78:289–300.

41
119. Cook C, Turney L, Ramirez L, Miles A, Haas S, Karakostas T. Predictive factors in poor inter-rater reliability
among physical therapists. J Man Manip Ther. 2002;10:200–205.
120. Yahia L, Audet J, Drouin G. Rheological properties of the human lumbar spine ligaments. J Biomed Eng.
1991;13:399–406.
121. Shirley D, Ellis E, Lee M. The response of posteroanterior lumbar stiffness to repeated loading. Man Ther.
2002;7:19–25.
122. Caling B, Lee M. Effect of direction of applied mobilization force on the posteroanterior response in the lumbar
spine. J Manipulative Physiol Ther. 2001;24:71–78.
123. Edmondston S, Allison G, Gregg S, Purden G, Svansson G, Watson A. Effect of position on the posteroanterior
stiffness of the lumbar spine. Man Ther. 1998;3:21–26.
124. Lee R, Evans J. An in-vivo study of the intervertebral movements produced by posteroanterior mobilization. Clin
Biomech. 1997;12:400–408.
125. Keller TS, Colloca CJ, Gunzburg R. Neuromechanical characterization of in vivo lumbar spinal manipulation. Part
I. Vertebral motion. J Manipulative Physiol Ther. 2003;26(9):567–578. 126. Wetzel FT, Donelson R. The role of
repeated endrange/pain response assessment in the management of symptomatic lumbar discs. Spine J.
2003;3(2):146– 154.
127. Seroussi RE, Krag MH, Muller DL, Pope MH. Internal deformations of intact and denucleated human lumbar
discs subjected to compression, flexion, and extension loads. J Orthop Res. 1989;7(1):122–131.
128. Edmondston SJ, Allison GT, Gregg CD, Purden SM, Svansson GR, Watson AE. Effect of position on the
posteroanterior stiffness of the lumbar spine. Man Ther. 1998;3(1):21–26. 129. Schnebel BE, Watkins RG, Dillin W.
The role of spinal flexion and extension in changing nerve root compression in disc herniations. Spine. 1989;14(8):835–
837.
130. Mol BW, Lijmer JG, Evers JL, Bossuyt PM. Characteristics of good diagnostic studies. Semin Reprod Med.
2003;21(1):17–25.
131. Laslett M, Young S, Aprill C, McDonald B. Diagnosing painful sacroiliac joints: A validity study of a McKenzie
evaluation and sacroiliac provocation tests. Aust J Physiotherapy. 2003;49:89–97.
132. Fritz JM. Clinical prediction rules in physical therapy: Coming of age? J Orthop Sports Phys Ther. 2009;39(3):
159–161.
133. Twomey L, Taylor J. Physical therapy of the low back. 3rd ed. New York; Churchill Livingstone: 2000.
134. Grieve G. Common vertebral joint problems. 2nd ed. Edinburgh; Churchill Livingstone: 1988.
135. Tuttle N. Is it reasonable to use an individual patient’s progress after treatment as a guide to ongoing clinical
reasoning? J Manipulative Physiol Ther. 2009;32:396–402.
136. Garrison JC, Shanley E, Thigpen C, McEnroe S, Hegedus E, Cook C. Between session changes predict overall
perception of improvement but not functional improvement in patients with shoulder impingement syndrome seen
for physical therapy: An observational study. American Academy of Orthopedic Manual Physical Therapist.
Washington, DC: September 2009.

CAPITULO 3

Exame clínico na TMO

Objetivos
• Delimitar as contraindicações absolutas e relativas da TM.
• Definir o propósito do exame clínico.
• Delinear os elementos essenciais do exame clínico.
• Revisar os dois componentes da observação.

42
 • Analisar os aspectos essenciais da história subjetiva do paciente.
• Analisar os aspectos essenciais do objetivo da história física.
• Associar os achados do exame e a hipótese do raciocínio clínico.

Determinando quem é e quem não é candidato à TM

Antes de determinar quem é e quem não é candidato à TM vale a pena revisar a exata
natureza dos benefícios deste método. A TM provê tanto um benefício mecânico, neurofisiológico
quanto psicológic, sendo vista como um meio para um fim ou um método passo a passo em direção
a uma melhora geral do paciente. Antes de qualquer instância de uso, vale a pena pesar os
benefícios conhecidos da TM em relação aos riscos e custos desse uso.
Subsequentemente, o primeiro passo para determinar quem é e quem não é um candidato a
TM envolve descartar a presença de condições que estejam fora do escopo dessa intervenção ou que
sejam potencialmente perigoso. Esse passo envolve o “reconhecimento” ou o “descarte” da presença
de bandeiras vermelhas. Bandeiras vermelhas são sinais e sintomas que podem ligar uma disfunção
a uma patologia séria1,2. Quando combinações ou representações singulares de bandeiras vermelhas
são características encontradas durante um exame, o clínico pode aumentar suas habilidades de
avaliar o risco de uma patologia séria subjacente.
Para melhorar o entendimento e a investigação de bandeiras vermelhas, uma categorização
dos achados é recomendada. Além disso, organizar as bandeiras vermelhas em três categorias
distintas podem ajudar o clínico a gerir apropriadamente suas decisões4. A presença de ameaças de
bandeiras vermelhas que ameaçam a vida como massa abdominal pulsátil, déficits neurológicos
inexplicáveis e recentes alteração no intestino e na bexiga (achados de categoria I) sugerem
patologias sérias fora do domínio das desordens musculoesqueléticas e pode requerer intervenções
imediatas por um especialista apropriado.
Bandeiras vermelhas como história de câncer, uso de corticosteroides de longa data, história
de desordem metabólica óssea, idade acima dos 50, perda de peso inexplicado e falha de gestão
conservativa (categoria II de achados) demandam questionamentos adicionais ao paciente e
requerem do clínico a adoção de métodos de exame selecionados. Além disso, a categoria II de
achados são melhor avaliada em conjunto com os achados de outros métodos de exame. Por
exemplo, quando avaliados individualmente, uma pessoa com mais de 50 anos ou com uso de
corticoesteroides de longa data podem não obter a atenção do especialista de imediato. Contudo,
quando ambos os fatores estão presentes a probabilidade de uma fratura por compressão na coluna é

43
drasticamente aumentada e podem aumentar o mérito da atenção do especialista. Além disso,
achados isolados de falha de gestão conservativa, perda de peso inexplicada, histórico de câncer ou
idade acima de 50 anos representam apenas preocupações menores durante uma triagem clínica 5,
mas devem ser considerados como um todo durante a tomada de decisão assim como o agrupamento
pode ser associado com a presença de câncer.
Achados de bandeiras vermelhas, como dores irradiadas ou referidas (exemplos da categoria
III dos achados), são comuns e requerem mais testes de diferenciação física , sendo provável que
alterem o gerenciamento. Esses sintomas têm sido descritos como “dor percebida surgindo ou
ocorrendo na região do corpo inervada por nervos ou ramos de outros nervos do que aqueles que
inervam a verdadeira fonte da dor”6,7. Essa forma de dor pode surgir de um número de geradores de
dor incluindo (1) raiz dorsal ganglionar irritada mecanicamente lesionada; (2) raízes nervosas
estimuladas mecanicamente que foram lesionadas; (3) estruturas somáticas como músculo, disco
intervertebral, articulação zigoapofisária ou articulação sacroilíaca; ou (4) estruturas viscerais como
rins ou próstata8.
Como os clínicos respondem a cada uma das três categorias de bandeiras vermelhas
dependerá da intenção do clínico para administrar. Muitos achados de bandeiras vermelhas são
contraindicações absolutas ou relativas para a seleção de estratégias de tratamento. Outras bandeiras
vermelhas devem garantir atenção médica imediata e, talvez, cirúrgica. As informações obtidas das
queixas atuais podem alcançar da solicitação até a consulta médica apropriada com o uso de um
plano multidisciplinar. Quaisquer uns dos achados dos exames físicos ou laboratoriais podem
funcionar como desencadeador para executar testes futuros.

Contraindicações para TMO

Contraindicações absolutas versus relativas
Algumas descobertas de bandeiras vermelhas durante o exame subjetivo ou objetivo irá
identificar morbidades que não necessariamente tenha que referenciar para um médico apropriado,
mas requer uma consideração especial. Nesses casos, onde o risco pode superar o benefício de um
procedimento específico, existem contraindicações para procedimentos selecionados de TM. Duas
formas de contraindicações são possíveis: absolutas e relativas.
Contraindicação Absoluta envolve qualquer situação na qual o movimento, o estresse ou a
compreensão colocada num região particular do corpo envolve alto risco de uma consequência
deletéria. A Contraindicação Relativa envolve uma situação que requer cuidado especial 9. A
presença de uma contraindicação relativa sugere que o risco de injúria associada com o tratamento
44
selecionado e a reflexão considerada devem ocorrer antes de seu uso. Devido os tipos de tratamento
selecionados tem diferentes elementos de risco, as contraindicações são divididas em categorias de
tratamento versus lista de fatores singulares.

Movimentos Ativos
Há uma variedade de técnicas utilizadas na medicina física para a associação do tratamento
de perda de amplitude de movimento, muitos notadamente de alongamento estático, mobilização
(também conhecido como manipulação sem thrust), e manipulação (também conhecida como
manipulação com thrust). Movimentos ativos são aqueles iniciados e executados pelo paciente e não
envolve esforço do clínico de TM. Tipicamente, movimentos ativos são usados em programas
domiciliares para continuar os benefícios da técnica de TM aplicada durante o cuidado formal. Em
algumas ocasiões movimentos ativos estão contraindicados.

Movimentos Passivos
Alongamento Estático, Mobilização e Movimentos Assistidos Manualmente Alongamento
estático, mobilização e movimentos assistidos manualmente têm demonstrado comparáveis
magnitudes de força, direções e princípios de aplicação e tamanho de feitos similares. Devido a isso,
os três métodos têm consolidado-se. Poucos estudos têm relatado complicações ruins associadas
com a aplicação dessas técnicas; não obstante, um terapeuta manual prudente deve estar ciente das
contraindicações associadas.

Manipulação
Em geral, a questão dos riscos seguros associados com a manipulação com thrust (e a
manipulação sem thrust) relativamente clara. Hurwitz et al.10 executaram um ensaio randomizado
em larga escala que consistia em tratamentos baseados em manipulações com e sem thrust. Os
autores relataram que complicações associadas com tratamentos baseados em manipulações com e
sem thrust foram mínimas com respeito ao total de procedimentos executados. Uma maioria de
complicações esteve associada com tratamentos com a coluna cervical e ocorreram durante
tratamentos que afetaram negativamente a artéria basilar. Embora alguns pacientes relatem a
ocorrência de alguns sintomas associados ao teste da artéria basilar, esses indivíduos que
registraram consequências negativas, tinham componentes preliminares associados a um potencial
acidente vascular encefálico como fumar, hipertensão ou arteriosclerose. Essas considerações
devem ser aparentes durante a história do paciente bem antes da aplicação da manipulação com ou
sem thrust.

45
 Em revisão compreensiva da literatura, DiFabio 11 registrou que a manipulação pode ser
efetiva para o tratamento de condições cervicais, mas esse uso envolve o risco de lesão do tronco
cerebral, mais especificamente com a interrupção a artéria vertebral durante a manipulação cervical
com thrust. Os Fisioterapeutas estiveram menos envolvidos que outros praticantes no total de lesões,
o que significa menos de 2%11. Os Fisioterapeutas tendem a estar menos envolvidos em acidentes
potenciais, com menos de um evento para cada 1,573 manipulações, enquanto quiropráticos
estiveram envolvidos e um em cada 476 manipulações cervicais.

Elementos Detalhados do Processo de Exame Clínica

Uma vez que as bandeiras vermelhas ou condições que estejam fora do escopo da TM
tenham sido descartadas, um exame clínico é garantido. Há um número de propósitos para o exame
clínico. Primeiro, um entendimento geral da condição do paciente, classificação dos danos e a
probabilidade de recuperação são essenciais para o cuidado a longo prazo para o paciente. Alguns
pacientes serão beneficiados com o tratamento da TM, enquanto outros serão provavelmente mais
beneficiados com outras formas de intervenções. O exame clínico ajuda a determinar isso pelo
exame da resposta do paciente à sequência do exame clínico.

O propósito do um exame clínico está delineado nos movimentos, nas posições ou atividades
que produzem, reduzem ou modificam seletivamente os sinais e sintomas familiares ao paciente
(sinais concordantes). Apenas durante um exame sistemático um clínico pode delimitar o
comportamento dos sintomas do paciente. Esse esquema está descrito no método de resposta do
paciente, um método que depende menos da teoria e mais das respostas imediatas que o paciente
transparece. O modelo de resposta do paciente é designado para determinar em lesões selecionadas
e não está focado no isolamento de uma determinada patologia.
Gregory Grieve12 escreveu:“o significado de cada sinal e sintoma em si mesmo tem muito
mais importância para as indicações do tratamento do que para o diagnóstico”
Três diferentes domínios de exame – observação, história do paciente (subjetiva) e exame
físico (objetivo) – transmitem informações essenciais para o planejamento do tratamento e endossa
as hipóteses de que tipo de prejuízo físico, relação funcional, psicológica e/ou problemas sociais
estão envolvidos.
1. Observação
2. História do Paciente
3. Exame físico
a) Teste de diferenciação estrutural
b) Movimentos fisiológicos ativos
c) Movimentos Fisiológicos passivos
d) Movimentos acessórias passivos
e) Testes clínicos especiais

46
Observação
A Observação é informalmente dividida em duas categorias: inspeção geral e introspecção. O
processo de inspeção geral inclui externamente fatores que aparentes podem ou não estar associados
com a lesão do paciente. A introspecção inclui a agregação das informações externas aparentes de
fatores psicológicos e sociais que podem estar potencialmente relacionado à condição do paciente.

Inspeção Geral
O propósito da Inspeção geral é examinar defeitos estáticos e relacionados ao movimento
para análise durante avaliação subjetiva (historia) e objetiva (físico). Comumente, a inspeção geral
estática consiste na inspeção da pele (tegumento), da postura e simetria do corpo. A inspeção da
pele deve produzir informações válidas em lesões passadas (cicatrizes), processos inflamatórios
(vermelhidão, edema), e contribuições simpáticas. Apesar de a postura e simetria do corpo não
indicarem por si só a presença de lesão é factível assumir que essas condições podem contribuir para
patologias de fundo. Até o presente, não há estudos que tenham calculado alguma previsão direta da
relação observacional de qualquer forma de progressão ou predisposição para lesão na coluna 13. A
assimetria postural não tem correlação com dor nas costas e outras formas de assimetria pélvica são
mesmo menos conclusivas14. Não obstante, falhas posturais graves valem a pena serem mais
investigadas e podem ser a base para futuras explorações em muitas regiões anatômicas,
especialmente quando examinadas em conjunto com outros conceitos de avaliação 15,16. Apesar das
observações não poderem ser exclusivamente previsíveis, elas podem fornecer informações úteis
clinicamente que melhoram a expansão das hipóteses de tratamento.

Introspecção
Introspecção permite ao clínico dar um passo atrás e analisar a relação de achados não físicos
com achados físicos. Os exemplos incluem atitude do paciente, expressões faciais durante o
movimento, expressões de dor, gênero e potência da associação de lesões e credibilidade. Os
pacientes podem expressar limitações para movimentar-se, um achado que tem sido relatado em
tratamentos com resultados pobres17,18. Evitar certos movimentos por causa do medo de lesionar
novamente ou aumentar a dor é comum em pacientes com lesões crônicas nas costas 18. A relutância
para se movimentar leva a uma cascata de problemas adicionais associados com o desuso.

História do Paciente
A história do paciente é um guia útil para definir com facilidade quais sintomas são
agravados, as atividades que contribuem para um sinal de concordância e a relação da história dos
achados com medidas físicas avaliadas19. Geralmente, há três objetivos maiores para a história do
paciente: (1) caracterizar o problema e estabelecer causas potenciais; (2) determinar o efeito do
problema sobre o estilo de vida do paciente; (3) monitorar a resposta ao tratamento para efetividade
do exame20.
Apesar da coleta da história do paciente ser considerada a parte mais importante da avaliação
clínica, poucos estudos tem pesquisado como os achados subjetivos contribuem para resolver o
problema para a aplicação20. Não obstante, aqueles que têm investigado a coleta da história também
estratificaram o método em diagnóstico e risco. Para clínicos que usam o diagnóstico baseado em
métodos de avaliação e coleta da história parecem desempenhar um papel favorável, fornecendo um
valor significante para o processo de diagnóstico21.
47
 A história do paciente envolve ambas as expectativas do clínico e do paciente, os pacientes
aspiram caracterizar completamente os seus sintomas atuais e o impacto de seus distúrbios em
termos físicos e emocionais. Frequentemente, os clínicos estão interessados em agrupar os sinais e
sintomas para uma apropriada escolha de uma intervenção de tratamento 20,22 ou interpretação da
natureza e severidade da condição apresentada19. Em muitos casos, o desejo dos dois não é o mesmo
ou podem ter diferentes propósitos.
Existem algumas evidências que prestam apoio à ideia de que a efetividade da coleta da
história está relacionada com o desejo do resultado. Walker et al.23 identificaram a história
subjetiva, especialmente relatos de atividades requeridas, estava associado com futuros resultados e
performances. Pelo significado obtido sistematicamente das informações, os clínicos podem obter
informações sobre a origem, a contribuição e prognóstico em potencial de certa condição.
Mecanismo e Descrição da Lesão
O mecanismo da lesão é a narrativa detalhada do que o paciente estava fazendo quando ele
sofreu a lesão. Em algumas circunstâncias, os mecanismos podem fornecer informações úteis da
identificação do potencial do tecido. Mais importante, a descrição da lesão fornece uma
documentação da essência do problema. Esse envolve duas formas: (1) explicação e descrição
relação dor lesão, (2) o tempo de ocorrência do evento.

Sinal Concordante
A resposta da dor concordante é uma atividade ou movimento que provoca um “sinal
familiar” do paciente24. Laslett et al.24 definem o sinal familiar concordante ou outros sintomas
identificados com o desenho da dor e verificado pelo paciente como o início da queixa que o incitou
a buscar diagnóstico e tratamento. Maitland 25 descreveu um ponto focal similar identificado como
um sinal de comparação. Um sinal comparável articular ou neural refere-se a qualquer combinação
de dor, rigidez e espasmo que os clínicos acham durante a avaliação e considera comparável aos
sintomas do paciente. Esse texto usa dois termos sinônimos e reconhece que a contribuição de
Maitland para esse conceito tem sido significante para os terapeutas manuais ortopédicos.
Laslett et al.24 sugerem que se deve focar o sinal concordante (comparável) do paciente e
deve distinguir esse achado de outros sintomas produzidos durante a avaliação física. Eles devem
identificar que pode ser doloroso ou anormal, mas não relatado como sinal concordante assim como
“a reposta de sinal desconcordante. Em essência, a resposta de dor discordante é a provocação de
uma dor que é diferente para qual o paciente procurou tratamento. Maitland identificou um termo
similar chamado “sinal articular”. Semelhante ao sinal discordante, o sinal articular pode parecer
implicar uma estrutura responsável, mas que pode não estar associada a patologia alguma. Maitland
sugeriu evitar a tendência de focar em sinais articulares, o qual ele define como qualquer aspecto do
movimento que é “anormal”. Devido o termo “sinal articular” ser, de certa forma, confuso e
implicar que a dor ou anormalidade da região é unicamente associada com a articulação, o termo
“sinal discordante” é usado aqui.

A Natureza da Condição
A natureza da condição é um reflexo da internalização da condição do paciente. Ela pode
alterar como o exame e o tratamento é executado e pode influenciar a agressividade do clínico.
Embora os modelos da TM usem uma variação de “natureza”, as quais são tipicamente três aspectos
explorados um por um: (1) severidade; (2) irritabilidade e (3) estágio.
48
Severidade da Lesão
A severidade é a identificação subjetiva de como o problema tem afetado o paciente
significativamente. Tipicamente, um problema severo irá resultar em redução da atividade de
funções diárias, problemas relacionados ao trabalho, interrupções sociais e atividades de lazer. A
severidade pode estar associada com mudanças inesperadas ou mudanças no estilo de vida. O
clínico deve se esforçar para determinar onde a lesão do paciente está em contínuo incômodo ou
inaptidão. Muitas escalas de resultados funcionais são designadas para medir a severidade da lesão e
são efetivas na coleta e agregação dos dados.

Irritabilidade
Irritabilidade ou “reatividade” é um termo usado para definir a estabilidade da condição
presente. Em essência, irritabilidade denota quão rápido uma condição estável se degenera na
presença de estímulos causadores de dor. Paciente com irritabilidade pode, frequentemente, se
recusar a tratamentos mais agressivos devido a piora típica com determinadas atividades 25-27.
Pacientes que apresentam sintomas de irritabilidade pode responder pouco a um exame e
tratamentos mais agressivos. Irritabilidade é operacionalmente definida usando esses critérios: (1) o
que o paciente precisa fazer para sair dessa condição?; (2) uma vez iniciado, quanto tempo duram e
quão severos são os sintomas?; e (3) o que o paciente tem que fazer para acalmar os sintomas? A
irritabilidade do paciente guiará a compreensão do exame e irá ditar a seleção e agressividade dos
procedimentos do tratamento.
Uma armadilha comum é assumir que alguns distúrbios são sempre irritativos. Embora a
irritabilidade seja mais comumente em distúrbios agudos, distúrbios crônicos também demonstram
irritabilidade. Pistas subjetivas para a provável presença de irritabilidade são: sono interrompido,
altas doses de medicação, níveis limitados de atividade ou de recusa de atividade e/ou diagnóstico
sugerindo patologia séria. Pacientes com trauma recente, aracnoidite, fraturas e artrite aguda são
propensos a serem irritáveis. Contudo, pacientes com artrites crônicas, especialmente osteoartrite
relacionada a rigidez são normalmente não irritáveis e podem responder bem a tratamentos
vigorosos.

Outra falha é considerar que irritabilidade de que irritabilidade é sinônimo de paciente que
está com uma dor significativa. Esse pensamento ignora que pacientes sem dor ou sem dor
significativa podem ser irritáveis. Pacientes com patologia séria podem nem sempre apresentar dor
significativa. Pacientes com notáveis alterações neurológicas são frequentemente irritáveis e podem
demonstrar pouca ou nenhuma dor.

Estágio
Muitas lesões mudam com o tempo. Um clínico manual qualificado é capaz de entender o
ritmo ou o progresso da lesão, um conceito identificado como “estágio” 25. O estágio de uma lesão
ou dano envolve uma percepção instantânea de como os paciente identificam seus níveis atuais de
disfunção como um ponto de comparação com o passado. Isso permite examinar se a condição está
estabilizada, estagnada ou em progressão. Consequentemente, existem três únicos pontos de relato
de um distúrbio; pior, melhor ou o mesmo, com variações no nível de “pior” ou “melhor”.
O estágio de um distúrbio identifica a “percepção rápida” da condição do paciente em um
ciclo de progressão natural. O ciclo de um distúrbio é bastante complicado e envolve numerosos
passos. O início de uma lesão geralmente leva a um processo inflamatório e consequentemente a
49
uma cascata de morbidades. Primeiro, a inibição muscular é comum e pode levar uma diminuição
da estabilidade ativa no local da lesão. A estabilidade diminuída pode levar a um aumento da
frouxidão capsoligamentar e hipermobilidade28. À medida que a demanda é colocada na articulação
do segmento, um espasmo reflexogênico tenta estabilizar a região 29,30. Infelizmente, esse
mecanismo geralmente contribui para dor muscular, estabilização ineficaz e fraqueza
suplementar30,31. A articulação já não funciona ou não responde com eficácia às demandas
requeridas. Devido a impossibilidade de estabilização eficaz contra forças externas, traumas
contínuos levam a degeneração dos segmentos30. Através do processo de degeneração espasmos
reflexivos continuam em tentativa subconsciente de estabilizar o segmento. Essa degeneração
culmina em alterações nos ossos, cartilagem e ligamentos que mudam a artrocinemática do
segmento32. Essas alterações são a característica dos componentes associadas com perda de ADM33.

Sintomas de Comportamento
Há três aspectos de “comportamento” da dor: (1) tempo, (2) resposta aos movimentos e (3)
área. Primeiro, é crucial determinar a evolução da dor em um período de 24 horas. As condições
associadas com a inflamação podem piorar durante o repouso ou movimentos agressivos25. As
condições antiinflamatórias podem piorar durante movimentos não protegidos. Problemas adversos
e distúrbios não mecânicos que são potencial risco a vida geralmente produzem piora de sintomas à
noite. Segundo, o comportamento dos sintomas é necessário para determinar se há um padrão de
movimentos específicos. Algumas condições são piores em várias posturas ou posições, enquanto
outras demonstram melhora ou deterioração durante movimentos repetitivos. Terceiro, o isolamento
da área é necessário para determinar quais estruturas contribuem em potencial para o quadro. A
falha ao verificar a área total dos sintomas pode levar a uma administração de tratamento
inapropriado ou incompleto.

História Pregressa e Presente

A história pregressa e presente pertinente ajudam a identificar os componentes
contribuidores que podem afetar a presença de lesão. Uma investigação de condições similares
passadas, distúrbios relacionados e considerações do estado geral de saúde produzem informações
valiosas. Pode ser importante levantar questões médicas dentro de seu domínio, para refinar
informações potencias de bandeiras vermelhas para a recuperação.

Objetivos do Paciente
Os objetivos do paciente irão direcionar o que o paciente espera ganhar com a experiência de
reabilitação. Os objetivos devem influenciar também o plano de tratamento, assim como, os marcos
para o paciente. Embora haja poucas pesquisas nessa área, parece haver uma relação entre os
objetivos selecionados e a probabilidade de atingir o resultado. Em um recente estudo que
investigou o retorno ao trabalho, os dados do retorno ao trabalho do paciente eram o melhor preditor
de resultado de retorno ao trabalho. Em contraste, um número crescente de trabalhos prémorbidos,
status de compensação, raça do paciente e gênero não foram preditivos. Isso sugere que avaliar a
motivação do paciente (usando um definição de meta) pode ser um fator chave para predizer um
resultado favorável.
Outro benefício de obter uma lista dos objetivos do paciente é a habilidade de avaliar sua
percepção ou expectativas de seus resultados. É provável que um paciente que não espera um

50
resultado efetivo do tratamento se recupere mais rápido do que aquele que tem a expectativa de um
resultado eficaz. Além disso, o objetivo do paciente é um reflexo da sua percepção da avaliação da
natureza do problema.

O Patamar
O patamar é base da performance funcional ou nível de dor auto relatada anterior à
intervenção do tratamento. Para uma rápida referência, alguém usa a escala analógica visual da dor
(escala de dor de 0-10)34,35, medida apropriada de ADM ou alguns outros estilos de valor repetível.
Desde que o valor de base seja medido durante cada avaliação posicional, cada tratamento e no
início/durante/fim de cada sessão esse simples valor comparativo sem muita complexidade
representa uma figura geral da condição que se tem em mãos. Além disso, uma medida funcional
fornece informações comparativas e essenciais para futuras medidas.

Colocando os Achados do Exame da História do Paciente Juntos

Ao fim da história subjetiva, o clínico pode seguir os seguintes critérios:

1. Uma lista (ou nenhum achado) que represente bandeiras vermelhas potenciais ou item que
requerem mais testes para “descartar” uma condição.
2. Um grupo de hipóteses competitivas pós-subjetivas (um palpite educado sobre estruturas
primárias envolvidas e os geradores de dor em potencial). As hipóteses pós-subjetivas
podem permitir ao clinico isolar certos componentes de um exame físico para achados mais
específicos.
3. Algumas ideias de dentro da história do paciente (como o relato de rigidez) podem
direcionar a seleção dos métodos de avaliação e tratamento com a TM.
4. A natureza do problema caracterizada pela severidade, irritabilidade e estágio da condição.
Essas três áreas fornecem informações que podem modificar o vigor da avaliação e do
tratamento.
5. O sinal concordante do paciente e uma hipótese de quais atividades físicas podem ser
associadas com ele. O sinal concordante irá direcionar o exame e o tratamento. O sinal
concordante, apesar de também se manifestar no exame físico, é um aspecto de suma
importância para o exame do terapeuta manual.
O Exame Físico
O principal alvo do exame físico é estabelecer a influência do movimento com os sinais
concordantes do paciente que foram descritos durante a história dele. Pela avaliação do movimento
o terapeuta manual ortopédico tem mais probabilidade de determinar quais músculos responsáveis,
articulações ou ligamentos envolvidos na condição do paciente. Mais importante, o uso dos
movimentos para alterar os sintomas permite a determinação do método de tratamento apropriado e
como o método vai contribuir positiva ou negativamente para a condição do paciente.

As áreas do tratamento da TM englobam inúmeros métodos de classificação. Em essência,

muitas técnicas tomarão a forma de três categorias particulares, cada uma baseada no método de
aplicação e participação do paciente. Para classificação, esses métodos qualificados são delimitados
nas três categorias seguintes:
1. Movimentos ativos (incluem técnicas fisiológicas executadas pelo paciente).

51
 2. Movimentos passivos (incluem movimentos passivos fisiológicos, passivos acessórios e
movimentos passivos ocasionalmente combinados executados exclusivamente pelo clínico).
3. Testes Clínicos Especiais (inclui palpação, teste de provocação muscular, triagem superior e
inferior, testes diferenciais, testes neurológicos e qualquer teste clínico com o objetivo de
fazer supor uma lesão).

Movimentos Ativos
Os Movimentos Ativos são qualquer forma de movimento fisiológico executado
exclusivamente pelo paciente. Em um exame clínico, o propósito de um movimento ativo é
identificar e examinar a influência de determinados movimentos ativos no sinal concordante. Pela
determinação do comportamento do sinal concordante para determinados movimentos o clínico
pode identificar abordagens de tratamento ativo fisiológico em potencial.
Tem sido sugerido que o padrão associado com movimentos ativos podem ser bons para
identificar certas lesões. McKenzie desenvolveu um esquema de classificação para a lombar usando
filosofia. Usando a abordagem de McKenzie a resposta postural do paciente e os movimentos
repetidos são gravados e classificados para a aplicação dos tratamentos em potencial. Os padrões de
movimentos ativos também sugeriram como útil a relação de componentes contráteis e não
contráteis; quando investigado esse método de avaliação não é preciso e não se mantém irrefutável.
Além disso, certos movimentos ativos são, frequentemente, atribuídos a programas de exercícios
domiciliares e como adjuntos para tratamentos passivos.
O procedimento recomendado nesse manual para explorar o benefício da avaliação dos
movimentos ativos envolve três estágios de movimentos e uma exame da resposta do paciente
durante esses estágios. O movimento inicial envolve um único movimento ativo para o início da
dor, se a dor ocorrer antes do limite ou no fim da amplitude. O movimento avaliado é realizado
nessa posição e na avaliação da mudança da dor do paciente. Esse procedimento é seguido por
movimentos depois do limite da dor (se o paciente puder se movimentar até esse ponto).
O paciente é solicitado novamente para manter essa posição para determinar o
comportamento da dor. Por último, o paciente é solicitado para repetir os movimentos até o fim da
amplitude para melhor avaliação da resposta do paciente.
1. O paciente se movimenta para a primeira posição de dor (a resposta é avaliada); 2.
O paciente se movimenta além da dor e mantém o movimento ( a reposta é avaliada).
3. O paciente, então, repete o movimento para determinar se ocorre dor ou mudança de
amplitude (a resposta é avaliada).
Na ausência de dor, uma sobrepressão é aplicada e destinada a “descartar” potenciais
movimentos e direções, os quais não contribuem para a lesão do paciente e podem ser úteis para
isolar várias danos. A sobrepressão é menos efetiva quando se tenta ditar a presença de uma
patologia específica baseada na “sensação” do fim do movimento. Uma sobrepressão deve ser
limitada a diferenciação de sinais concordantes e sinais discordantes e sintomas, ou para identificar
se nenhum sintoma está presente.

Há muitas conjecturas ao exame quando se está avaliando a influencia do movimento ativo

na lesão. Primeiro, respostas positivas (ou boas) do paciente incluem uma ADM aumentada, uma
redução da dor ou ambos. O procedimento (por exemplo, movimento de flexão, abdução, rotação
interna etc) que era responsável pela maior parte da abolição da dor ou aumento da amplitude é

52
considerada a melhor seleção em potencial para o tratamento. Segundo, se os sintomas eram
produzidos, como esses sintomas respondem a um único movimento ou movimentos repetidos?
Frequentemente, movimentos repetidos irão abolir os sintomas, especialmente, durante a disfunção
mecânica. Terceiro, onde dentro da amplitude os sintomas pioram? O fim da amplitude é
tipicamente associado com o prejuízo mecânico, enquanto que na metade ou ao longo da amplitude
a dor pode ser indicativa de lesão inflamatória ou instabilidade. Quarto, é imperativo investigar
como o paciente reage a um movimento em particular. Desde que a intenção do tratamento possa
requerer movimentos repetidos em movimento que é inicialmente dolorido é importante considerar
como se comprometerá fielmente com a adoção dessa estratégia em potencial. Por último, quais são
os outros fatores que poderiam potencialmente contribuir com esses problemas? É um movimento
sequencial? Ele parece ser uma restrição de amplitude ou hipermobilidade? É considerado fraqueza?

Movimentos Passivos
Os movimentos passivos são quaisquer movimentos plano ou fisiológico que são executados
exclusivamente pelo clínico. O propósito de um movimento passivo é identificar e examinar a
influenciar certos movimentos passivos (repetitivos ou estáticos) no sinal concordante. Os
movimentos passivos incluem (1) movimentos passivos fisiológicos, (2) movimentos acessórios
passivos e (3) movimentos passivos combinados.
Movimentos Passivos Fisiológicos Movimentos passivos fisiológicos são “movimentos os
quais são utilizados ativamente em muitas funções do sistema musculoesquelético. Movimentos
passivos fisiológicos são comumente definidos na literatura cinesiológica como movimentos
osteocinemáticos e são geralmente categorizados usando descritores baseados nos planos como
flexão, extensão, adução, abdução e rotação medial e lateral. Movimentos passivos fisiológicos
ocorrem simultaneamente como os movimentos acessórios; o grau de liberdade e a disponibilidade
de movimento é um produto dessa mobilidade acessória.
O procedimento de exame para movimentos passivos fisiológicos é similar ao processo
fisiológico ativo. Primeiro, o paciente é movido passivamente para o primeiro ponto de identificado
como doloroso pelo paciente. Nesse ponto, a quantidade e intensidade de dor são registradas pelo
clínico. Em seguida, o paciente é movido além do primeiro ponto de dor e mantido nessa posição.
Novamente a reposta do paciente é examinada por último, o paciente é movido repetidamente
próximo ao limite do movimento e uma mudança de amplitude ou de dor é registrada.

Procedimento para Exame de Amplitude Passiva

1. A região selecionada do corpo do paciente é movida ao primeiro ponto de dor relatado (a
resposta é avaliada).
2. O paciente é então movido além da dor e mantido (a resposta é avaliada).
3. O clínico então repete o movimento para definir se houve dor ou alguma mudança ( a
reposta é avaliada).
Esse processo de exame dos sintomas dentro da sessão tem demonstrado identificar
corretamente pacientes que são mais suscetíveis de demonstrar mudanças entre as sessões. Embora
trabalhoso, esse processo fornece um casamento específico entre o exame e opções de tratamentos
em potencial.

53
Movimentos Passivos Acessórios
Grieve12 indica que um movimento passivos acessório é “qualquer movimento mecanicamente ou
manualmente aplicado em um corpo com atividade voluntária pelo paciente”. As mobilizações
passivas acessórias são melhor divididas de duas formas: mobilizações locais e regionais. As
mobilizações regionais envolvem diretamente mais de uma área dada, segmento ou componente
fisiológica, enquanto que uma mobilização local é específica e direcionada para um segmento e/ou
região articular. Na coluna, a maioria dos procedimentos de mobilizações defendidos nesse livro
texto envolvem mobilizações regionais. As mobilizações póstero anterior (PA) envolvem três
prontos alvos do movimento primário e dos segmentos vizinhos 40,41 e bem como movimenta os
segmentos adjacentes42.

As técnicas que se qualificam com local ou “alvo específico” requerem um bloqueio dos
segmentos articulares adjacentes para promover um movimento maior no nível desejado.
Geralmente, o bloqueio é facilitado pelo procedimento chamado de oposição, o qual ocorre quando
as superfícies articulares são mais congruentes e quando as estruturas ligamentares são tensas ao
máximo43. Em se tratando de coluna, eleger o alvo apropriado leva a resultados melhores que
quando uma articulação é selecionada aleatoriamente na coluna lombar 44, mas não na coluna
cervical45,46. Bloquear um segmento da coluna cervical não é, frequentemente, o interesse
específico47 e a especificidade da aplicação do tratamento é questionável na verdade. Com respeito a
periferia, uma mobilização específica em alvo é menos estudada.

Quando endereçada a um disfunção periférica, os movimentos passivos acessórios são

efetivos por engajar componentes selecionados da capsula articular e ligamentos e por uma
avaliação ótima, a avaliação passiva deve ocorrer em múltiplas amplitudes ao longo disponibilidade
fisiológica para determinar o comportamento amplitude dor. Além disso, movimentos passivos ao
longo da amplitude de movimento irão fornecer o comportamento amplitude dor.
Oura consideração é se é ou não para tratar em uma “posição com espaço articular” ou em
uma “posição com atrito articular”. As posições com atrito articular são aquelas teoricamente
tensionam os ligamentos e a capsula ao máximo de congruência na articulação. As posições com
espaço articular são aquelas posições que não aplicam tensão máxima na capsula e tem sido descrita
por Cyriax e Cyriax38 e Kalterbom48. Os tratamentos em posições com espaço articular pode ser útil
se o paciente está com uma dor significante. A mobilização em posição de atrito articular pode ser
útil se ganhar amplitude de movimento é o interesse primário. Uma posição com atrito articular
pode variar de um indivíduo para outro e pode estar associada com condições patológicas do
indivíduo. Apesar do uso generalizado de paradigmas como padrões articulares e posições com
atrito articular teóricas, esse método de categorizar o tecido inerte não resistiu bem a um exame
minucioso e pode ser inapropriado para certos tecidos49-51.

Durante o procedimento de exame para movimentos passivos acessórios os movimentos

articulares são avaliados para reprodução do sinal concordante. Usando também um movimento de
translação ou rolamento, o segmento do paciente é movido passivamente para o primeiro ponto de
dor identificado pelo paciente, a intensidade da dor é então registrada pelo paciente; a intensidade da
dor é então registrada pelo clínico usando algum mecanismo de escala. Em seguida, o clínico aplica
uma força que move o segmento além do primeiro ponto de dor. A articulação é mantida nessa
posição e a resposta do paciente é reiterada. Por último, o clínico usa movimentos repetidos
próximos do limite de movimento para determinar se mudanças de amplitude ou movimento
ocorreram.
54
 1. A parte selecionada do corpo do paciente é movida ao primeiro ponto de relato de dor ( a
resposta é avaliada).
2. O paciente é então movido além da dor e mantido assim ( a resposta é avaliada).
3. O clínico repte ou mantém os movimentos para determinar se houve mudança de dor ou de
amplitude (a reposta é avaliada).

Movimentos Combinados
Brian Edwards19 supôs que os movimentos combinados são habitualmente movimentos da coluna, e
que “movimentos da coluna vertebral ocorrem em combinação através dos planos ao invés de um
movimento único em um plano.” Os movimentos da periferia também são adotados nessa definição.
Assim sendo, um exame físico deve ser expandida para incluir movimentos combinados devido aos
movimentos padrões de flexão lateral, extensão e flexão e ocasionalmente rotação serem em único
plano de movimentos.

Os movimentos combinados são, frequentemente, usados durante procedimentos

manipulativos. Frequentemente, movimentos de acoplamento são chamados na literatura ostepática
como um “bloqueio” de posição43. Grieve12 afirmou “a apreciação da diferença da sensação de
'bloqueio' articular e uma que não atingiu um 'crisp ou bloqueio' no final da sensação é vital para
determinar o movimento combinado apropriado”43. Na realidade, um bloqueio articular tem
demonstrado não ser útil durante os resultados e podem não ocorrer, na verdade, em um contexto
originalmente considerado47. Não obstante o bloqueio articular é considerado uma qualificação
essencial para um terapeuta manual e é requerimento para técnicas alvo específicas.
Cyriax e Cyriax38 tem proposto um sistema de medida área descrever as sensações de fim de
movimento entre as várias articulações. Apesar da caracterização do fim de sensação não ser
específica para movimentos combinados, a realidade da avaliação da sensação de fim de movimento
baseada na teoria de Cyriax é confusa52,53. Esses estudos examinaram a presença de dor e de
sensação final anormal simultaneamente ou promoveram mais construções educacionais associadas
com a sensação final demonstrando a melhor confiabilidade interavalidor. A confiabilidade dos
métodos de detecção de ligamentos não usa o sistema de categorias como o de Cyriax e Cyriax tem
sido ruins51,56.

Na periferia, os movimentos combinados são frequentemente necessários para colocar tensão

em ligamentos selecionados e em estruturas capsulares. Por exemplo, no ombro, a máxima tensão
do ligamento póstero inferior glenoumeral ocorre durante a rotação interna e elevação, quanto que a
máxima tensão da capsula póstero anterior ocorre durante a rotação interna em baixas elevações do
ombro57,58. Subsequentemente, apara engajar os numerosos componentes capsulares e ligamentares
deve-se requerer a movimentação do ombro em múltiplas posições fisiológicas combinadas.
O mesmo processo de avaliação, tanto de movimento passivo quanto de movimento ativo é
relevante para movimentos combinados.
1. A parte selecionada do corpo do paciente é movida para o primeiro ponto de dor relatado (a
resposta é avaliada).
2. O paciente é então movido além da dor e mantido nessa posição (a resposta é avaliada).
3. O clínico então repete o movimento para determinar se a dor ou amplitude de movimento
mudaram (a resposta é avaliada).

55
 Os movimentos combinados podem tomar muitas formas. Por exemplo, dois movimentos
ativos podem ser combinados assim como dois movimentos fisiológicos ou acessórios. Além disso,
a combinação de um fisiológico ativo com um passivo fisiológico, ativo fisiológico com um passivo
acessório ou passivo acessório com um passivo fisiológico podem aumentar o número potencial de
movimentos drasticamente.

Mecanismos de Afinação
Durante a avaliação da influência do movimento na condição do paciente há muitas considerações
conjecturais para examinar. Se o paciente relata dor diminuída, aumento de amplitude de
movimento ou ambos durante o movimento, a ação que era responsável pela maior abolição da dor
ou aumento da amplitude de movimento é considerada a melhor seleção para o tratamento. Deve-se
avaliar se a melhor reposta ocorreu ao longo de movimentos únicos ou repetidos. Uma investigação
da melhor resposta durante o fim da amplitude ou no meio da amplitude também vale a pena.
Frequentemente, uma avaliação é feitar se o paciente é apropriado para a manipulação durante os
dois movimentos, passivo fisiológico e passivo acessório59.

Desde que uma análise avaliação do movimento passivo acessório do comportamento da dor
concordante por vários meios, deve-se otimizar o uso da diferenciação dos alvos geradores de dor
( por exemplo, um nível da coluna versus outro; a origem da dor do ombro versus a da coluna
cervical). Muitas formas de prejuízo têm associado dores e dores, o sinal concordante ainda é o
movimento passivo mais apropriado para isolar a verdadeira lesão24.
Lee e Svensson60 delimitaram as variáveis que podem alterar ambos, os achados da avaliação
e os resultados durante a aplicação dos movimentos acessórios. Apesar dos autores apresentarem
essas varáveis com respeito a aplicação durante a avaliação e tratamento da coluna, há uma
sobreposição para tecidos periféricos. Devido a cada variável poder ser alterada pelo clínico
terapeuta manual, nós discutimos isso no contexto da avaliação nesse capítulo, e no contexto do
tratamento no capítulo 4.

Magnitude da Força
A magnitude da força irá claramente influenciar a quantidade de deslocamento articular. Em estudos
que investigaram a coluna, um padrão razoável emergiu. Aumentos na aplicação da força irão
corresponder e aumentos no deslocamento linear60. A maior parte dos estudos tem sugerido que há
limite crítico antes do movimento. Antes de alcançar esse limite, forças de baixa carga irão
provavelmente mover o tecidos moles e não resultarão em movimento linear. Lee et al.61 afirmou
que a amplitude para a avaliação linear parece existir na ordem de 30-100 Newtons. Edwards 62
sugeriu que apesar da força inicial a avaliação é tipicamente feita no primeiro ponto de dor, em
alguns casos, é necessário empurrar além para adquirir um razoável comportamento articular
característico. Frequentemente (por exemplo, condições inflamatórias), o primeiro ponto de dor
ocorre no início da avaliação e pode não comprometer o limite de 30-100. A falha ao encontrar cada
limite articular específico provavelmente representa falha na análise de forma abrangente do
movimento do dado segmento.

Taxa do Aumento de Força

Fung63 sugeriu que os aumentos na frequência das mobilizações irão resultar no aumento a
resistência da deformação. Portanto, é esperado que durante a avaliação manual, um aumento na

56
frequência durante a avaliação linear de um dado segmento pode parecer rígido. Consequentemente,
a frequência do movimento acessório durante a avaliação irá alterar a identificação da rigidez pelo
clínico, criando outra variável intrínseca que altera a confiabilidade interavaliador.

Duração do Carregamento
Há algumas controvérsias sobre a influência da mobilidade dos tecidos durante a aplicação da carga
acima de um dado tempo. Lee et al.61 relatam que cargas prolongadas resultam em um aumento na
deformação. Shirley et al.64 relatam um aumento da rigidez e do deslocamento com o passar do
tempo. Em outras palavras, cargas repetidas com o tempo irão levar a uma maior rigidez avaliada na
amplitude, embora o movimento linear prévio ao fim da amplitude deve aumentar.

Tecido Alvo da Aplicação da Força

Na coluna, o segmento é um significativo preditor da detecção de rigidez. Contribuições da pelve,
de outros segmentos e do sistema respiratório64 podem alterar a avaliação da rigidez por segmento.
As características morfológicas podem alterar as descobertas, uma vez que o tecido mole é um
mecanismo de suporte durante a aplicação da força e é geralmente o primeiro tecido deslocado
durante a avaliação.
Localização da Força Manual em Relação com o Centro da Estrutura Alvo
Maitland sugeriu que para confiabilidade ótima através das avaliações, o início da avaliação deve
ser perto do centro da estrutura alvo. Lee 25 confirmou que existe um efeito substancial, dependendo
de onde a força é aplicada no segmento alvo.

Direção da Força
A direção da força de mobilização pode alterar a quantidade de rigidez medida por equipamentos e
percebida por terapeutas. Contudo, Chiradenjnant et al.67 relataram que a direção da técnica fez
pouco diferença nos resultados do paciente. Técnicas de mobilização da coluna selecionadas
aleatoriamente no nível desejado não demonstraram diferença quando comparadas com técnicas
selecionadas por terapeutas para pacientes com dor na coluna lombar.

Área de Contato Sobre a qual a Força é Aplicada \

Lee et al.66 afirmaram: “Embora para muitos propósitos , uma força manual possa ser considerada
para ser aplicada em um ponto, na realidade há uma distribuição da força sobre uma área limitada da
superfície da pele.” Consequentemente, as diferenças de interpretação da mobilidade articular pode
ocorrer baseadas no método usado para o contato com a pele. Muitos métodos de avaliações comuns
são usados atualmente, incluindo os polegares, o pisiforme e outros pontos de contato da mão.

Testes Clínicos Especiais

Há quatro propósitos de um teste clínico especial. Primeiro, os testes clínicos especiais são
usados para determinar o nível de prejuízo funcional ou disfunção do paciente (informação suporte).
Por exemplo, a palpação e os testes de provocação muscular sustentam os achados de certos danos,
mas produzem pouca informação na ausência do movimento de exame. O segundo propósito é
fornecer diagnóstico de valor para um conjunto de achados usando valores de sensibilidade e
especificidade e os off-shots (?) destes ( por exemplo: graus e probabilidade, etc). Terceiro, os testes
57
são usados para determinar o prognóstico do paciente. Isso é capturado de uma ou duas formas, ou
amarrando diretamente a um resultado (menos comum) ou pelo agrupamento dos achados que ditam
o uso de uma decisão tomada. Quarto, os testes clínicos especiais podem ser úteis para descartar
(diferenciação estrutural) uma região particular se os testes demonstrarem um alto grau de
sensibilidade.
O Uso dos Testes Clínicos Especiais como Informação Suporte

Palpação
Cyriax e Cyriax escreve, “A palpação usada por si só, geralmente engana”. 38 A palpação pode ser
útil quando executada próximo ao fim do tratamento uma vez que o clínico identifica a série de
movimentos concordantes pelo paciente. Ainda, quando usada no início ou sem a clarificação de um
movimento baseado na avaliação, a palpação pode ser de um valor limitado. A palpação demonstra
uma baixa confiabilidade quando testada durante a detecção do movimento da coluna, mas produz
informação útil durante a análise do manguito rotador, articulação temporomandibular e
tendinoses68,69. Além disso, a palpação é útil para relacionar uma geração da dor quando a dor
referida do sinal concordante do paciente ocorre durante a palpação de uma estrutura em
particular34.

Testes de Provocação Muscular

O propósito deste teste é determinar a “culpa” do tecido contrátil e do não contrátil. Um método de
descrito como “teste de tensão seletivo” foi reconhecido primeiro por Cyriax e Cyriax 38. Eles
propuseram que tecidos contráteis (músculos, tendões e inserções ósseas) são dolorosas durante a
aplicação de contração isométrica e estruturas inertes (capsula, ligamentos, bursas)são dolorosas o
movimento passivo. Eles promoveram essa definição fornecendo subdefinições dos achados ou de
testes provocativos. Eles sugeriram que um achado de forte e sem dor sugerem que o tecido contrátil
não está envolvido. Forte e doloroso indica que uma lesão menos do tecido contrátil. Fraco e sem
dor podem ser sinal de uma ruptura completa do tecido contrátil ou pode ser um distúrbio do
sistema nervoso. Fraco e doloroso indica uma lesão maior. Se todos os movimentos são doloridos,
deve-se considerar que um componente afetivo ou uma patologia séria podem ser o gerador chefe da
dor. Por último, se o grupo muscular testado é forte e não dolorido, mas passa a dor depois de
muitas repetições, o examinador deve suspeitar de claudicação intermitente.
Como discutido no capítulo 2, a evidência científica para sustentar esse conjunto de achados
é confusa. Pelecchia et al.70 e Fritz et al. 71 acharam aceitável confiabilidade e utilidade clínica com
essa ferramenta. Outros autores72,73 relataram que falta validade e confiabilidade ao modelo.

Finalmente, o teste manual muscular tradicional é também usado como teste clínico especial
para relacionar coma fraqueza de certos músculos. Como um todo, a confiabilidade de um teste
manual na ausência de uma ferramenta mecânica não é forte 74-78. Um crescente número de evidência
sustenta o uso de método de teste quando um dispositivo manual é usado para detecção mais
específica79-82 e quando mais ou menos categorias são descartadas.

O Uso dos Testes Clínicos Especiais para Diagnóstico de Valor O segundo propósito de um teste
clínico especial é fornecer um diagnóstico de valor. Essencialmente, testes clínicos especiais de alta
qualidade são destinados a discriminar um subgrupo de caraterísticas homogêneas de um grupo

58
heterogêneo de pacientes com disfunção ou para confirmar a tentativa de diagnóstico 79. Na melhor
das hipóteses, os testes clínicos especiais aumentam as hipóteses, mas raramente tem o poder clínico
de confirmar verdadeiramente um diagnóstico. Para leitura adicional, os testes clínicos especiais e
sua capacidade de funcionar como ferramenta de valor diagnóstico, é recomendado ao leitor esse
livro: Testes Clínicos Especiais Ortopédicos: Uma Abordagem Baseada em Evidências.

O Uso dos Testes Clínicos para Prognóstico

O terceiro benefício de um teste clínico especial é determinar o prognóstico de um paciente.
Isso é capturado de uma ou duas formas, ou amarrando diretamente a achado a um resultado (menos
comum) ou pelo agrupamento dos achados que ditam o uso da decisão tomada. Por exemplo, nós
sabemos que os achados de centralização tem demonstrado um resultado positivo para pacientes
com dor aguda na lombar80. Um achado como esse é útil para determinar um prognóstico e é
considerado um achado de valor. Recentemente, uma decisão tomada como regra para pacientes
com dor mecânica no pescoço foi desenvolvida pra predizer quem poderia se beneficiar com a
manipulação torácica81. Os achados clínicos de dor <30 dias, sem sintomas distais no ombro, sem
dor quando pesquisada, um FABQPA score de <12, extensão de <30 graus e uma cifose torácica
superior foram incluídas como variáveis parcimoniosas para o modelo. As combinações destes
“achados clínicos” foram preditivos para um bom resultado usando a manipulação torácica.

O Uso dos Testes Clínicos Especiais como Testes Diferenciais

O quarto benefício dos testes clínicos especiais é para o uso na diferenciação de região e estrutura.
A identificação estrutural permite ao clínico direcionar a avaliação do movimento nas regiões
apropriadas do corpo. Sugestões coletadas de um resultado do exame subjetivo da área na qual o
clínico deve focar os testes e medidas. Geralmente, os clínicos executam uma grande quantidade de
testes diferenciais para confirmar a origem da disfunção. Isso é necessário quando o paciente é
incapaz de fornecer uma região definida ou quando os sintomas sugerem uma sobreposição ou
confusão entre diferentes regiões do corpo. Quando isso ocorre os clínicos devem diferenciar cada
região usando testes diferenciais rápidos. Testes diferenciais de qualidade demonstraram um alto
grau de sensibilidade e são facilmente provocados quando a lesão está presente. Desde que o clínico
esteja interessado em diferenciar estruturas, um teste negativo (para um teste e uma medida com alta
sensibilidade) está dizendo e sugerindo que os sintomas não estão presentes na região. Testes
clínicos especiais selecionados com alta sensibilidade, como o (?) do quadril e quadrante cervical e
lombar, podem ser úteis para descartar regiões. De outra forma, o uso de sobre pressões após
movimentos ativos também auxiliam a descartar uma região em particular.

Colocando os Achados do Exame Físico Juntos

Ao fim do exame físico objetivo o clínico tem os seguintes critérios:

1. Um forte entendimento da região geradora de dor.

2. Um entendimento de quais movimentos ativos aumentam ou diminuem a dor associada com
o sinal concordante.
3. Um entendimento de quais movimentos ativos aumentam, diminuem ou normalizam a
amplitude de movimento.
4. Um entendimento de quais movimentos passivos aumentam ou diminuem a dor associados
com o sinal concordante.
5. Um entendimento de quais movimentos passivos aumentam, diminuem ou normalizam a
amplitude de movimento.
59
 6. Um entendimento de quais potenciais geradores de dor baseados nos achados d movimento,
posicionais e palpatórios.
7. Um entendimento do diagnóstico potencial baseado nos achados dos testes clínicos.
8. Uma forte associação entre os achados subjetivos e os achados objetivos (um casamento das
informações).

Raciocínio Pós Exame Clínico

Após a conclusão do exame, os dados apresentados pelo paciente devem permitir duas
conclusões teóricas primárias. Primeiro, o clínico deve ter um forte entendimento dos movimentos
que positiva ou negativamente influenciam no sinal concordante. Os clínicos devem entender se as
mudanças dentro ou entre as sessões do sinal concordante estão associadas com a abordagem do
exame/intervenção. A falha ao identificar o sinal concordante durante a avaliação irá gerar três
diferentes consequências. Primeiro, desde que nenhum padrão mecânico dos sintomas foi isolado, o
paciente poderia potencialmente receber uma abordagem de tratamento que poderia ou não estar
associada com o problema de base. Segundo, se o clínico é incapaz de isolar os sintomas usando
uma abordagem clínica apropriada, é possível que o paciente mostre um distúrbio não mecânico que
pode estar fora do escopo de um terapeuta manual ortopédico. Se os métodos de exame clínico da
terapia manual, mecânicos por natureza, não influenciam o sinal concordante do paciente positiva
ou negativamente, o paciente pode não se beneficiar da terapia manual, e o paciente pode ser melhor
atendido pela referência a um serviço médico mais apropriado. Terceiro, alguns pacientes requerem
uma pré-carga ou uma carga cumulativa para reproduzir a dor concordante. Essa consequência
ocorre em muitas lesões relacionadas ao esporte ou ao trabalho que requere repetições antes dos
sintomas terem início.
Uma vez que o propósito do exame físico seja analisar a resposta do sinal concordante para
múltiplos movimentos, o clínico deve ter um forte entendimento quais técnicas aumentam ou
agravam a condição do paciente. A seleção do tratamento deve estar baseada na seleção desses
achados, e menos analises teóricas ou conjecturas. Usando elementos probabilísticos ou regras de
decisão aumentam a capacidade de saber o resultado apropriado com a intervenção escolhida.
Referências:
1. Sobri M, Lamont A, Alias N, Win M. Red flags in patients presenting with headache: Clinical
indications for neuroimaging. Br J Radiology. 2003;76:532–535.
2. Sizer P, Brismee JM, Cook C. Medical screening for red flags in the diagnosis and management
of musculoskeletal spine pain. Pain Pract. 2007;7(1):53–71.
3. Swenson R. Differential diagnosis. Neuro Clin North Am. 1999;17:43–63.
4. Kendall F, McCreary E. Muscle testing and function. 3rd ed. Baltimore; Williams and Wilkins:
1983.
5. Spurling R, Scoville W. Lateral rupture of the cervical intervertebral discs. Surg Gyencol Obstet.
1944;78:350–358.
6. McCombe PF, Fairbank JCT, Cockersole BC, et al. Reproducibility of physical signs in low-back
pain. Spine. 1989;14:908–917.
7. Davidson R, Dunn E, Metzmaker J. The shoulder abduction test in the diagnosis of radicular
pain in cervical extradural compression monomradiculopathies. Spine. 1981;6:441–446. 8.
Partanen J, Partanen K, Oikarinen H, Niemitukia L, Hernesniemi J. Preoperative
electroneuromyography and myelography in cervical root compression. Electromyogr Clin
Neurophysiol. 1991;31:21–26.
9. Grieve G. Common vertebral joint problems. 2nd ed. Edinburgh; Churchill Livingstone. 1988.
10. Hurwitz EL, Morgenstern H, Harber P, et al. A randomized trial of medical care with and
without physical therapy and chiropractic care with and without physical modalities for patients

60
 with low back pain: 6-month follow-up outcomes from the UCLAlow back pain study. Spine.
2002;27(20):
2193–2204.
11. Di Fabio RP. Manipulation of the cervical spine: Risks and benefits. Phys Ther.
1999;79(1):50–65.
12. Grieve G. Common vertebral joint problems. 2nd ed. Edinburgh; Churchill Livingstone:
1988. 13. Fann A. The prevalence of postural asymmetry in people with and without chronic low
back pain. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83:1736–1738.
14. Levangie PK. The association between static pelvic asymmetry and low back pain. Spine.
1999;15;24(12): 1234–1242.
15. Astrom M, Arvidson T. Alignment and joint motion of the foot. J Orthop Sports Phys Ther.
1995;22:216–222.
16. Harris G, Wertsch J. Procedures for gait analysis. Arch Phys Med Rehabil. 1994;75:216–
225. 17. Fritz J, George S. Identifying psychosocial variables in patients with acute work-related
low back pain: The importance of fear-avoidance beliefs. Phys Ther. 2002;82:973–983.
18. Kilpikoski S, Airaksinen O, Kankaanpaa M, Leminen P, Videman T, Alen M. Interexaminer
reliability of low back pain assessment using the McKenzie method. Spine. 2002;27(8):E207–
214.
19. Edwards B. Manual of combined movements. Oxford; Butterworth-Heinemann: 1999.
20. Woolf AD. How to assess musculoskeletal conditions. History and physical examination. Best
Pract Res Clin Rheumatol. 2003;17(3):381–402.
21. McGregor AH, Dore CJ, McCarthy ID, Hughes SP. Are subjective clinical findings and objective
clinical tests related to the motion characteristics of low back pain subjects? J Orthop Sports
Phys Ther. 1998;28(6):370–377.
22. Luime J, Verhagen A, Miedema H, et al. Does this patient have an instability of the shoulder or
a labrum lesion? JAMA. 2004;292:1989–1999.
23. Walker W, Cifu D, Gardner M, Keyser-Marcus L. Functional assessment in patients with
chronic pain: Can physicians predict performance? Spine. 2001;80:162–168.
24. Laslett M, Young S, Aprill C, McDonald B. Diagnosing painful sacroiliac joints: A validity study
of a McKenzie evaluation and sacroiliac provocation tests. Aust J Physiother. 2003;49:89–97.
25. Maitland GD. Maitland’s vertebral manipulation. 6th ed. London; Butterworth-Heinemann: 2001.
26. Zusman M. Irritability. Man Ther. 1998;3(4):195–202.
27. Koury M, Scarpelli E. A manual therapy approach to evaluation and treatment of a patient with
a chronic lumbar nerve root irritation. Phys Ther. 1994;74(6):548–559.
28. Tovin B. Evaluation and treatment of the shoulder: An integration of the guide to physical
therapist practice. Philadelphia; F.A. Davis: 2001.
29. Fryer G, Morris T, Gibbons P. Paraspinal muscles and intervertebral dysfunction: Part one. J
Manipulative Physiol Ther. 2004;27(4):267–274.
30. McQuillen MP, Tucker K, Pellegrino ED. Syndrome of subacute generalized muscular stiffness
and spasm. Arch Neurol. 1967;16(2):165–174.
31. Kang YM, Choi WS, Pickar JG. Electrophysiologic evidence for an intersegmental reflex
pathway between lumbar paraspinal tissues. Spine. 2002;27(3): E56–63.
32. Fitzgerald GK, Piva SR, Irrgang JJ. Reports of joint instability in knee osteoarthritis: Its
prevalence and relationship to physical function. Arthritis Rheum. 2004;51(6):941–946.
33. Svanborg A. Practical and functional consequences of aging. Gerontology. 1988. 34 Suppl
1:11–5.
34. Maitland GD. Peripheral manipulation. 3rd ed. London; Butterworth-Heinemann: 1986.
35. Tan V, Cheatle M, Mackin S, Moberg P, Esterhai J. Goal setting as a predictor of return to work
in a population of chronic musculoskeletal pain patients. Int J Neurosci. 1997;92:161–170. 36.
Donelson R. The McKenzie approach to evaluating and treating low back pain. Orthopedic Review.
1990;8:681–686.
37. Franklin M, Conner-Kerr T, Chamness M, Chenier T, Kelly R, Hodge T. Assessment of
exerciseinduced minor muscle lesions: The accuracy of Cyriax’s diagnosis by selective tension
paradigm. J Ortho Sports Phys Ther. 1996;24:122–129.
38. Cyriax J, Cyriax P. Cyriax’s illustrated manual of orthopaedic medicine. Oxford;
ButterworthHeinemann: 1993.
39. Niere KR, Torney SK. Clinicians’ perceptions of minor cervical instability. Man Ther.
2004;9(3): 144–150.

61
40. Lee R, Evans J. An in vivo study of the intervertebral movements produced by
posteroanterior mobilization. Clin Biomech. 1997;12:400–408.
41. Lee R, Tsung BY, Tong P, Evans J. Bending stiffness of the lumbar spine subjected to
posteroanterior manipulative force. J Rehabil Res Dev. 2005;42(2): 167–174.
42. Kulig K, Powers CM, Landel RF, et al. Segmental lumbar mobility in individuals with low
back pain: In vivo assessment during manual and self-imposed motion using dynamic MRI. BMC
Musculoskel Disord. 2007;8:8.
43. Hartman L. Handbook of osteopathic technique. 3rd ed. San Diego, CA; Singular Pub
Group: 1997.
44. Chiradejnant A, Latimer J, Maher C, Stepkovitch N. Does the choice of spinal level treated
during posteroanterior (PA) mobilization affect treatment outcome? Physiother Theory Pract.
2002;18:165–174.
45. Aquino RL, Caires PS, Furtado FC, Loureiro AV, Ferreira PH, Ferreira M. Applying joint
mobilization at different cervical vertebral levels does not influence immediate pain reduction in
patients with chronic neck pain: A randomized clinical trial. J Man Manip Ther. 2009;17:95–100.
46. Schomacher J. The effect of an analgesic mobilization technique when applied at symptomatic
or asymptomatic levels of the cervical spine in subjects with neck pain: A randomized controlled
trial.
J Man Manip Ther. 2009;17:101–108.
47. Cattrysse E, Baeyens JP, Clarys JP, Van Roy P. Manual fixation versus locking during upper
cervical segmental mobilization. Part 1: An in vitro three-dimensional arthrokinematic analysis of
manual flexion–extension mobilization of the atlanto-occipital joint. Man Ther. 2007;12(4):342–352.
48. Kaltenborn F. Manual mobilization of the joints. The Kaltenborn method of joint mobilization
and treatment. 5th ed. Oslo; Olaf Norlis Bokhandel: 1999.
49. Hayes K, Peterson C, Falconer J. An examination of Cyriax’s passive motion tests with
patients having osteoarthritis of the knee. Phys Ther. 1994;74:697–707.
50. Klassbo M, Larsson G. Examination of passive ROM and capsular patterns of the hip.
Physiother Res International. 2003;8:1–12.
51. Mitsch J, Casey J, McKinnis R, Kegerreis S, Stikeleather J. Investigation of a consistent
pattern of motion restriction in patients with adhesive capsulitis. J Manual Manip Ther.
2004;12:153–159. 52. Hayes K, Peterson C. Reliability of assessing end-feel and pain and
resistance sequence in subjects with painful shoulders and knees. J Orthop Sports Phys Ther.
2001;31:432–445.
53. Peterson C, Hayes K. Construct validity of Cyriax’s selective tension examination:
Association of end-feels with pain at the knee and shoulder. J Orthop Sports Phys Ther.
2000;30:512–521.
54. Chesworth B, MacDermid J, Roth J, Patterson S. Movement diagram and “end-feel”
reliability when measuring passive lateral rotation of the shoulder in patients with shoulder
pathology. Phys Ther. 1998; 78:593–601.
55. Anson E, Cook C, Comacho C, et al. The use of education in the improvement in finding R1
in the lumbar spine. J Man Manip Ther. 2003;11:204–212.
56. Bijl D, Dekker J, van Baar M, et al. Validity of Cyriax’s concept capsular pattern for the
diagnosis of osteoarthritis of hip and/or knee. Scand J Rheumatol. 1998;27: 347–351. 57. McClure
P, Flowers K. Treatment of limited should motion: A case study based on biomechanical
considerations. Phys Ther. 1992;72:929–936.
58. Harryman D, Lazarus M. The stiff shoulder. In: Rockwood C, Matsen F, Wirth M, Lippitt S
(eds). The shoulder. Vol 2. 3rd ed. Philadelphia; W.B. Saunders: 2004.
59. Haldeman S. Spinal manipulative therapy. A status report. Clin Orthop. 1983;(179):62–70.
60. Lee M, Svensson NL. Effect of loading frequency on response of the spine to lumbar
posteroanterior forces. J Manipulative Physiol Ther. 1993;16(7):439–446.
61. Lee M, Steven J, Crosbie R, Higgs J. Towards a theory of lumbar mobilization: The
relationship between applied manual force and movements of the spine. Man Ther. 1996;2:67–75.
62. Edwards B. Examination. In: Maitland GD. Maitland’s vertebral manipulation. 6th ed.
London; ButterworthHeinemann: 2001.
63. Fung Y. Biomechanics. Mechanical properties of living tissues. 2nd ed. New York;
SpringerVerlag: 1993.
64. Shirley D, Ellis E, Lee M. The response of posteroanterior lumbar stiffness to repeated
loading. Man Ther. 2002;7:19–25.
65. Lee M. Mechanics of spinal joint manipulation in the thoracic and lumbar spine: A
theoretical study of posteroanterior force techniques. Clin Biomech. 1989;4: 249–251.
62
66. Caling B, Lee M. Effect of direction of applied mobilization force on the posteroanterior
response in the lumbar spine. J Manipulative Physiol Ther. 2001;24:71–78.
67. Chiradejnant A, Maher C, Latimer J, Stepkovitch N. Efficacy of therapist selected versus
randomly selected mobilization techniques for the treatment of low back pain: A randomized
controlled trial. Aust J Physiotherapy. 2003;49:233–241.
68. Manfredini D, Tognini F, Zampa V, Bosco M. Predictive value of clinical findings for
temporomandibular joint effusion. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2003;96(5):
521–526.
69. Cook JL, Khan KM, Kiss ZS, Purdam CR, Griffiths L. Reproducibility and clinical utility of
tendon palpation to detect patellar tendinopathy in young basketball players. Victorian Institute of
Sport tendon study group. Br J Sports Med. 2001;35(1):65–69.
70. Pellecchia GL, Paolino J, Connell J. Intertester reliability of the Cyriax evaluation in the
assessing patients with shoulder pain. J Orthop Sports Phys Ther. 1996;23:34–38.
71. Fritz J, Delitto A, Erhard R, Roman M. An examination of the selective tissue tension
scheme, with evidence for the concept of a capsular pattern of the knee. Phys Ther.
1998;78:1046–1056.
72. Jepsen J, Laursen L, Larsen A, Hagert C. Manual strength testing in 14 upper limb
muscles: A study of inter-rater reliability. Acta Orthop Scand. 2004;75:442–448.
73. Wadsworth C, Krishnan R, Sear M, Harrold J, Nielson D. Intrarater reliability of manual
muscle testing and hand held dynametric muscle testing. Phys Ther. 1987; 67:1342–1347.
74. Ottenbacher K, Branch L, Ray L, Gonzales V, Peek M, Hinman M. The reliability of upper-
and lower-extremity strength testing in a community survey of older adults. Arch Phys Med
Rehabil.
2002;83:1423–1427.
75. Perry J, Weiss W, Burnfield J, Gronley J. The supine hip extensor manual muscle test: A
reliability and validity study. Arch Phys Med Rehabil. 2004;85:1345–1350.
76. Frese E, Brown M, Norton B. Clinical reliability of manual muscle testing. Middle trapezius
and gluteus maximus muscles. Phys Ther. 1987;67:1072–1076.
77. Kelly B, Kadrmas W, Speer K. The manual muscle examination for rotator cuff strength. An
electromyographic investigation. Am J Sports Med. 1996;24:581–588.
78. Hsieh C, Phillips R. Reliability of manual muscle testing with a computerized dynamometer.
J Manipulative Physiol Ther. 1990;13:72–82.
79. Cook C, Hegedus E. Orthopedic physical examination tests: An evidence-based approach.
Upper Saddle River, NJ; Prentice Hall: 2008.
80. Werneke M, Hart DL. Centralization phenomenon as a prognostic factor for chronic low
back pain and disability. Spine. 2001;26(7):758–764; discussion 765.
81. Cleland JA, Childs JD, Fritz JM, Whitman JM, Eberhart SL. Development of a clinical
prediction rule for guiding treatment of a subgroup of patients with neck pain: Use of thoracic spine
manipulation, exercise, and patient education. Phys Ther. 2007;87(1):9–23.

CAPITULO 4

Tratamento e Reavaliação
Objetivos
• Definir a filosofia de tratamento de resposta do paciente.
• Definir como diferentes determinantes alteram o resultado do tratamento.
• Descrever as várias técnicas usadas pelos clínicos da terapia manual.

63
 • Descrever o papel do paciente na intenção do tratamento e como esse papel pode alterar o
resultado do tratamento.

Tratamento
Filosofia de Tratamento
O propósito do tratamento direcionado da TM é aplicar técnicas cheias de propósito e
reduzir, centralizar ou abolir os sinais e sintomas do paciente. As técnicas são escolhidas baseadas
nas mudanças durante a sessão no encontro com o paciente. A escolha de um conjunto de técnicas
de tratamento segue a mesma filosofia do exame 1, um procedimento definido como método baseado
na resposta do paciente. O método de resposta do paciente requer um esforço diligente do paciente e
do clínico para determinar o comportamento da dor do paciente e/ou distúrbio pela análise do
movimento concordante e da resposta do dor paciente aos movimentos repetidos aplicados. Os
movimentos repetidos ou sustentados que alteram positiva ou negativamente os sinais e sintomas do
paciente merecem alta prioridade para a seleção do tratamento 2,3 e deve ser similar a construção do
exame dos movimentos concordantes. Os métodos de exame que falham em elucidar a resposta
desejada do paciente (mudança dentro da sessão) podem oferecer valor nominal ou impreciso4.

Um método de resposta do paciente requer participação cuidadosa e dedicada do paciente e

do terapeuta manual. Christesen et al.5 afirmam: “um total entendimento e participação por parte do
paciente na administração de seu problema resultando em um aumento do entendimento e se torna
auto eficaz é um pensamento que tem um significante impacto positivo no resultado do tratamento.”
A ideia do envolvimento do paciente em seu próprio cuidado não nova e é proposta para levar a
resultados benéficos6. Pelo emponderamento do paciente para participar do tratamento aumenta sua
capacidade de ajustar as mudanças sintomáticas.
Para completar esse conceito, o paciente deve estar atento a intenção do tratamento. A
intenção do tratamento é o entendimento cooperativo dos objetivos do tratamento, desenvolvido em
um formato no qual o paciente possa entender. Apesar de existir muitos objetivos para a intervenção
de um terapeuta manual. Existem três potenciais objetivos de tratamento: (1) redução da dor, (2)
normalizar ou aumentar a amplitude de movimento, e (3) a educação do paciente para permitir o
autotratamento.
Normalizar a ADM pode ocorrer através dos benefícios fisiológicos obtidos pela melhora
neurofisiológica7. As técnicas de terapia manual passivas são destinadas para aumentar a amplitude
de movimento de uma região alvo específico e normalizar o deslizamento artrocnemático e
movimento de rolamento. É sugerido que a melhora no deslizamento artrocinemático e no
rolamento irá normalizar a rotação osteocinamática e capacitar a normalização do movimento
ativo8. A avaliação da amplitude ou normalização do movimento é um procedimento de dentro da
sessão associado com a mudança biomecânica.
Os procedimentos direcionados podem orientar no sentido do sinal concordante do paciente.
A normalização do movimento pode oferecer uma melhor escolha do que “detectar a rigidez” ou
“teorias biomecânicas” uma vez que a rigidez pode englobar diferenças entre construções teóricas
entre fisioterapeutas9 e teorias biomecânicas podem ter baixa validade ou influência prognóstica.
Maher e Adams10 sugerem que o foco do tratamento deve permanecer no sinal concordante e nas
modificações baseadas na resposta do paciente devem determinar a progressão do plano de

64
tratamento. O tratamento da fonte do problema pode aumentar a probabilidade da resposta
neurofisiológica e/ou biomecânica e pode fornecer uma chance maior de mudanças dentro da
sessão. Devido o objetivo das técnicas seja para reproduzir ou reduzir a dor do paciente durante o
processo de tratamento, o paciente deve ser bem ciente da intenção e da prospecção dos resultados.
Isso também enfatiza a sugestão de que técnicas individualizadas por si só oferecem pouco e
devem sempre representar um meio para u fim, ou necessitam ser específicas para o paciente 2. A
seleção da técnica é baseada a apresentação particular do paciente, indicando que a escolha da
técnica provavelmente será diferente de paciente para paciente e geralmente mudará ao longo do
curso da progressão do paciente. A determinação do método, dosagem e progressão é dependente
diretamente da resposta do paciente e irá diferir com o tempo.
Gregory Grive11 delimitou o tratamento comum relacionado aos objetivos em seu livro texto
em 1988, os objetivos são salientes até hoje. Se analisados, os oito objetivos de Grive refletem os
três principais objetivos de tratamento que incluem redução da dor, restauração ou normalização da
amplitude de movimento e a educação do paciente para autotratamento. As mudanças nessas áreas
devem resultar em alterações da função, da dor, e redução das incapacidades perceptíveis.
Técnicas de Terapia Manual
Tem sido afirmado que a maioria as técnicas de terapia manual são altamente específicas e
requerem educação formal e níveis de qualificação além de experiência prática 12. Na verdade,
mesmo a terapia manual não específica é provavelmente benéfica quando aplicada no candidato
correto. A falha em aplicar a terapia manual em um candidato apropriado deve ser considerada
como niilismo terapêutico. Neste livro texto, a preponderância das técnicas de terapia manual
ortopédica engloba três categorias maiores, discutidas no Capítulo 1: (1) alongamento, (2)
mobilização (também conhecida como manipulação sem thrust), e (3) manipulação (também
conhecida como manipulação com trhust). Além disso, técnicas combinadas envolvem o uso de
duas ou mais técnicas diferentes. Como discutido no capítulo 1, cada uma das técnicas fornece
evidência de mudanças biomecânicas ou neurofisiológicas.
As técnicas de TM são aplicadas na articulação, tecidos moles ou tecidos nervosos13. A
maior parte desse livro (e das técnicas associadas com a terapia manual) são relacionadas a
articulação. Não obstante, as técnicas em tecidos moles (demonstradas no capítulo 16) e técnicas
nos nervos podem ser úteis também quando aplicadas na população apropriada.

Técnicas de Alongamento Estático

As técnicas de alongamento permitem a extensão do tecido alvo. As técnicas de alongamento
podem ser assistidas, aplicadas pelo paciente ou movimentos passivos podem ser aplicados por um
clínico. O alongamento estático tem recebido uma justa quantidade de investigação experimental e
uma maioria esmagadora identifica que o alongamento estático leva a mudanças mecânicas na
amplitude de movimento. Tem sido sugerido que o alongamento estático de fato estende as fibras
musculares14 e podem ajudar a prevenir a atrofia muscular secundárias à imobilização 15. Contudo,
os benefícios a longo prazo do alongamento estático na amplitude de movimento são menos
conhecidos. A maioria desses estudos usam medidas que estavam limitados a uma pré e pós análise,
o que dificulta a capacidade de determinar a duração da influência do alongamento estático.
Um número de estudos, a maioria triagem controladas pseudorandomizadas, têm examinado
independentemente do benefício do alongamento estático com o foco em um resultado biomecânico

65
(por exemplo: ADM)16-30. Dentro desses estudos, as variações na retenção estática com alongamento
no tempo requerido para obter resultados ótimos têm sido apresentadas. Embora não exista consenso
sobre um tempo específico, 15-30 segundos de alongamento estático mantido parece fornecer
ganhos equiparáveis na amplitude de movimento quando comparados a durações menores.
O papel do alongamento estático para prevenção de lesões relacionadas ao esporte é menos
preciso31, embora exista alguma evidência de que o alongamento pode reduzir lesões relacionadas
ao trabalho32. A evidência para apoiar o alongamento na espasticidade é confusa33. Para lesões
relacionadas ao tendão, alongamentos balísticos podem ter maiores benefícios do que alongamentos
estáticos, embora sejam necessários mais estudos para esclarecimento e a dosagem34.

Coletivamente, existem fraquezas metodológicas em muitos estudos. Embora a

preponderância de investigação tenha mostrado que o alongamento estático de fato leva a um
aumento da amplitude de movimento, uma esmagadora maioria usa sujeitos assintomáticos e a
maioria limita a investigação de resultados associados com alongamento dos ísquiostibiais. Outras
considerações foram o pequeno número de amostras e populações jovens. Esse aspecto e a falha em
usar controles comparáveis impediu muitos estudos de demonstrar alta qualidade.

Mobilização (Manipulação Sem Thrust)

As mobilizações tipicamente caem dentro do domínio do tratamento dos movimentos
passivos12. As técnicas de mobilização são destinadas a restaurar a uma função articular sem dor
através de movimentos rítmicos, repetitivos, passivos geralmente na tolerância do paciente em
amplitudes voluntárias e/ou acessórias35. Muitos estudos têm analisado mudanças de ADM
simultaneamente durante a análise dos resultados e tem apoiado o benefício da mobilização para
aumento da amplitude de movimento 36-44. Parece haver quatro tendências específicas. Primeiro, os
efeitos mais significativos são limitados àqueles que são sintomáticos. Segundo, a maioria dos
estudos são limitados a efeitos imediatos apenas. Esse achado diminui o valor dos achados e de fato
não indicam se o resultado é de longo prazo por natureza. Terceiro, na maioria dos estudos, a
mobilização foi usada em conjunção com outras formas de tratamento. Por último, de fato parece
que o distúrbio pode contribuir para a probabilidade do sucesso.
Os métodos de mobilização podem envolver mobilização de segmentos/articulações ou
tecidos moles. Há duas formas de mobilização de segmentos/articulações: regional e local. A
mobilização regional envolve movimentos passivos direcionados para mais de uma área dada,
segmento ou componente fisiológico, enquanto a mobilização local é específica e direcionar para
um segmento e/ou região articular9.

Mobilização Segmentar/Articular
As técnicas de mobilização segmentar/articular são destinadas a restaurar uma função
completa, sem dor através de movimentos rítmicos, repetitivos e passivos, geralmente na tolerância
do paciente em amplitude voluntária ou acessória e graduada de acordo com os achados da
avaliação9. Geralmente, as técnicas segmentares/articulares envolvem técnicas de movimentos
estáticos/ou oscilatórias. Técnicas estáticas (alongamento prolongado em tecidos restritos) são
forças sustentadas aplicadas manualmente ou mecanicamente em um aspecto de uma parte do corpo
para desfazer as ligações ou tecidos moles encurtados. As técnicas oscilatórias (movimentos
passivos largos ou pequenos) são aplicadas a um segmento/articulação em qualquer amplitude,
enquanto as articulações são mantidas e comprimidas2.
66
 O movimento em uma articulação é o resultado do movimento de uma superfície articular
em relação a outra45. Os movimentos de mobilização de região segmentar pode incluir qualquer
forma biomecânica de movimento acessório incluindo distração, compressão, deslizamento,
movimento de rotação e rolamento. As técnicas que encorajam as distrações (separação das
superfícies articulares sem lesão ou deslocamento das partes) são sustentadas ou rítmicas em
natureza, manual ou mecânica e são aplicadas de maneira longitudinal que resulta em distanciar as
duas superfícies. Mennell46 e Cyriax e Cyriax47 frequentemente descrevem a mobilização de
distração como útil os métodos de tratamento.
As técnicas que encorajam a compressão resultam de uma compressão das superfícies
articulares juntas, permitindo curtas distâncias entre as estruturas articulares. Muitos autores tem
defendido o benefício da mobilização de compressão, embora em muitos casos as mobilizações
tenham sido na verdade combinadas com outros movimentos acessórios como gliding e rolamento48.

As técnicas que encorajam o rolamento referem-se ao rolamento de superfície do corpo sobre

outra. Por exemplo, quando uma superfície convexa se move osteocinematicamente sobre outra
superfície côncava, a maior parte do movimento hipotético deve incluir rolamento. Se o rolamento e
a regra côncavo-convexo são transferíveis para todas articulações sinoviais ou não é questionável.

Mobilização Neural
As técnicas de mobilização neural envolvem tensão ou manobras de deslizamento que são
destinadas para reduzir ou reproduzir dores neuropáticas no local de um aprisionamento podem ser
direcionadas para a raiz nervosa em si. As técnicas de mobilização neural são usadas como medidas
de teste e tratamentos.

Mobilização de Tecidos Moles

As técnicas de mobilização de tecidos moles são tipicamente definidas como massagem ou
liberação miofascial. A mobilização do tecido mole é uma manipulação intencional sistemática dos
tecidos moles do corpo para alcançar saúde e cura49. Existem múltiplas formas de técnicas de
tecidos moles, e podem incluir gliding, deslizamento, percussão, compressão, amassamento, fricção,
vibração e alongamento. As formas variantes de mobilização de tecido mole.

Manipulação (Mobilização com Thrust)

As manipulações são usadas em dois movimentos: passivo e assistidos. A manipulação é
um movimento preciso localizado, aplicado globalmente, único, rápido e decisivo thrsut de pequena
amplitude, seguindo um cuidadoso posicionamento do paciente50. Existem quatro lesões primárias
podem responder ao tratamento manipulativo 51: (1) aprisionamento das dobras ou plicas sinoviais,
(2) músculo hipertônico, (3) adesões articulares ou periarticulares, e (4) deslocamento segmentar.
Apesar de a maioria dos estudos tem demonstrado mudança de amplitude de movimento mecânica
diretamente depois de um tratamento de tratamento, ou em larga escala associado com a
manipulação foram pobres.
Referências:
1. Edwards B. Manual of combined movements. Oxford; Butterworth-Heinemann: 1999.
2. Maitland GD. Peripheral manipulation. 3rd ed. London; Butterworth-Heinemann: 1986.

67
3. Edmondston SJ, Allison GT, Gregg CD, Purden SM, Svansson GR, Watson AE. Effect of position on the
posteroanterior stiffness of the lumbar spine. Man Ther. 1998;3(1):21–26.
4. Trott P. Management of selected cervical syndromes. In: Grant R (ed). Physical therapy of the cervical and thoracic
spine. 3rd ed. New York; Churchill Livingstone: 2002.
5. Christensen N, Jones M, Carr J. Clinical reasoning in orthopedic manual therapy. In: Grant R (ed). Physical therapy
of the cervical and thoracic spine. 3rd ed. New York; Churchill Livingstone: 2002.
6. Gifford L. Pain, the tissues and the nervous system: A conceptual model. Physiotherapy. 1998;84:27.
7. Vicenzino B, Collins D, Wright A. Sudomotor changes induced by neural mobilization techniques in asymptomatic
subjects. J Man Manip Ther. 1994; 2:66–74.
8. Exelby L. The Mulligan concept: Its application in the management of spinal conditions. Man Ther. 2002; 7(2):64–
70.
9. Maher C, Latimer J. Pain or resistance: The therapists’ dilemma. Aust J Physiother. 1993;38:257–260.
10. Maher C, Adams R. Reliability of pain and stiffness assessments in clinical manual lumbar spine examination.
Phys Ther. 1994;74:10–18.
11. Grieve G. Common vertebral joint problems. 2nd ed. Edinburgh; Churchill Livingstone: 1988. 12. Guide to
Physical Therapist Practice. 2nd ed. Phys Ther. 2001;81:9–744.
13. Bialosky JE, Bishop MD, Price DD, Robinson ME, George SZ. The mechanisms of manual therapy in the treatment
of musculoskeletal pain: A comprehensive model. Man Ther. 2009;14(5):531–538.
14. Hubbard A. Homokinetics. Muscular function in human movement. In: Johnson W, Buskirk R. Science and
medicine of exercise and sport. New York; Harper and Row: 1974.
15. Ferber R, Osternig L, Gravelle D. Effect of PNF stretch techniques on knee flexor muscle EMG activity in older
adults. J Electomyography Kinesiology. 2002;12: 391–397.
16. Wilson E. Central facilitation and remote effects: Treating both ends of the system. Man Ther. 1997;2(3):165–168.
17. Prentice W. A comparison of static stretching and PNF stretching for improving hip joint flexibility. Athletic
Training. 1983;18:56–59.
18. Childs J. Risk associated with the failure to offer manipulation for patients with low back pain. Platform
Presentation. American Academy of Orthopaedic Manual Physical Therapists Conference. Louisville, KY. 2004.
19. Cleland J, Childs J, McRae M, Palmer J. Immediate effects of thoracic spine manipulation in patients with neck
pain: A randomized clinical trial. Platform Presentation. American Academy of Orthopaedic Manual Physical
Therapists Conference. Louisville, KY. 2004.
20. Lee M, Steven J, Crosbie R, Higgs J. Towards a theory of lumbar mobilization: The relationship between applied
manual force and movements of the spine. Man Ther. 1996;2:67–75.
21. Anson E, Cook C, Comacho C, Gwillian B, Karakostas K. The use of education in the improvement in finding R1 in
the lumbar spine. J Man Manip Ther. 2003;11(4): 204–212.
22. Bjornsdottir SV, Kumar S. Posteroanterior spinal mobilization: State of the art review and discussion. Disabil
Rehabil. 1997;19:39–46.
23. Yahia L, Audet J, Drouin G. Rheological properties of the human lumbar spine ligaments. J Biomed Eng.
1991;13:399–406.
24. DiFabio R. Efficacy of manual therapy. Phys Ther. 1992;72(12):853–864.
25. Petty N, Messenger N. Can the force platform be used to measure the forces applied during a PA mobilization of the
lumbar spine? J Man Manip Ther. 1996;4(2): 70–76.
26. Chesworth B, MacDermid J, Roth J, Patterson S. Movement diagram and “end-feel” reliability when measuring
passive lateral rotation of the shoulder in patients with shoulder pathology. Phys Ther. 1998;78: 593–601.
27. Holm S, Nachemson A. Variations in the nutrition of the canine intervertebral disc induced by motion. Spine.
1983;8:866–873.
28. Maitland G, Hickling J. Abnormalities in passive movement: Diagrammative representation. Physiother.
1970;56:105–114.
29. Carroll W, Bandura A. The role of visual monitoring in observational learning of action patterns: Making the
unobservable observable. J Motor Behavior. 1982;14: 153–167.
30. Carroll W, Bandura A. Representational guidance of action production in observational learning: A causal analysis.
J Motor Behavior. 1990;22:85–97.
31. Yahia L, Audet J, Drouin G. Rheological properties of the human lumbar spine ligaments. J Biomed Eng.
1991;13:399–406.
32. Lee R, Latimer J, Maher C. Manipulation: Investigation of a proposed mechanism. Clin Biomech. 1994;8:302–306.
33. Edmondston S, Allison G, Gregg S, Purden G, Svansson G, Watson A. Effect of position on the posteroanterior
stiffness of the lumbar spine. Man Ther. 1998;3(1):21–26.
34. Hardy GL, Napier JK. Inter and intra-therapist reliability of passive accessory movement technique. NZ J
Physiother. 1991;22–24.
35. Ladyshewsky R, Gotjamanos E. Communication skill development in health professional education: The use
of standardised patients in combination with a peer assessment strategy. J Allied Health. 1997;26(4):177–186.
36. Haldeman S. The clinical basis for discussion of mechanisms of manipulative therapy. In: Korr I (ed). The
neurobiologic mechanisms in manipulative therapy. New York; Plenum Press: 1978. 37. Raftis K, Warfield C. Spinal
manipulation for back pain. Hosp Pract. 1989;15:89–90.
38. Glover J, Morris J, Khosla T. Back pain: A randomized clinical trial of rotational manipulation of the trunk. Br
J Physiol. 1947;150:18–22.

68
39. Denslow JS. Analyzing the osteopathic lesion. J Am Osteopath Assoc. 2001;101(2):99–100. 40. Farfan H, The
scientific basis of manipulation procedures. In: Buchanan W, Kahn M, Rodnan G, Scott J, Zvailfler N, Grahame R
(eds). Clinics in rheumatic diseases. London; WB Saunders: 1980.
41. Giles L. Anatomical basis of low back pain. Baltimore; Williams and Wilkins: 1989.
42. Terrett AC, Vernon H. Manipulation and pain tolerance. A controlled study of the effect of spinal manipulation on
paraspinal cutaneous pain tolerance levels. Am J Phys Med.1984;63(5):217–225.
43. Vernon H, Dhami M, Howley T, Annett R. Spinal manipulation and beta-endorphin: A controlled study of the effect
of a spinal manipulation on plasma betaendorphin levels in normal males. J Manipulative Physiol Ther. 1986;9:115–
123.
44. Petersen N, Vicenzino B, Wright A. The effects of a cervical mobilization technique on sympathetic outflow to the
upper limb in normal subjects. Physiother Theory Pract. 1993;9:149–156.
45. Norkin C, Levangie P. Joint structure and function: A comprehensive analysis. 2nd ed. Philadelphia, PA; F. A.
Davis: 1992.
46. Mennell J. Back pain: Diagnosis and treatment using manipulative techniques. Boston; Little, Brown: 1960.
47. Cyriax J, Cyriax P. Cyriax’s illustrated manual of orthopaedic medicine. Oxford; Butterworth-Heineman: 1993.
48. Kaltenborn F. Manual mobilization of the joints. The Kaltenborn method of joint mobilization and treatment. 5th ed.
Oslo; Olaf Norlis Bokhandel: 1999.
49. Benjamin P, Tappan F. Tappan’s handbook of healing massage techniques. 4th ed. Upper Saddle River, NJ; Prentice
Hall: 2004.
50. Sizer P. Manual therapy skills: Results of the Delphi study. Breakout Presentation. American Academy of
Orthopaedic Manual Physical Therapists Conference. Reno, NV. 2003.
51. Wood T, Collaca C, Matthews R. A pilot randomized clinical trial on the relative effect of instrumental (MFMA)
versus manual (HVLA) manipulation in the treatment of cervical spine dysfunction. J Manipulative Physiol Ther.
2001;24:260–271.
52. Cramer G, Tuck N, Knudsen J. et al. Effects of side-posture positioning and side-posture adjusting on the lumbar
zygopophyseal joints as evaluated by magnetic resonance imaging: A before and after study with randomization. J
Manipulative Physiol Ther. 2000;23: 380–394.
53. Angstrom L, Lindstrom B. (abstract). Treatment effects of traction and mobilization of the hip joint in patients with
inflammatory rheumatological diseases and hip osteoarthritis. Nordisk Fysoterapi. 2003;7:17–27.
54. Collins N, Teys P, Vicenzino B. The initial effects of a Mulligan’s mobilization with movement technique on
dorsiflexion and pain in subacute ankle sprains. Man Ther. 2004;9:77–82.
55. Conroy D, Hayes K. The effect of joint mobilization as a component of comprehensive treatment for primary
shoulder impingement syndrome. J Orthop Phys Ther. 1998;28:3–14.
56. Gibson H, Ross J, Allen J, Latimer J, Maher C. The effect of mobilization on forward bending range. J Man Manip
Ther. 1993;1:142–147.
57. Ginn K, Cohen M. Conservative treatment for shoulder pain: Prognostic indicators of outcome. Arch Phys Med
Rehabil. 2004;85:1231–1235.
58. Green T, Refshauge K, Crosbie J, Adams R. A randomized controlled trial of a passive accessory joint mobilization
on acute ankle inversion sprains. Phys Ther. 2001;81:984–994.
59. Hjelm R, Draper C, Spencer S. Anterior–inferior capsular length insufficiency in the painful shoulder. J Orthop
Sports Phys Ther. 1996;23:216–222.
60. Hoeksma H, Dekker J, Ronday K, Heering A, van der Lubbe N, Vel C, Breedveld F, van den Ende C. Comparison
of manual therapy and exercise therapy in osteoarthritis of the hip: A randomized clinical trial. Arthritis Rheum.
2004;51:722–729.
61. Randall T, Portney L, Harris B. Effects of joint mobilization on joint stiffness and active motion of the metacarpal–
phalangeal joint. J Orthop Sports Phys Ther. 1992;16:30–36.
62. Shamus J, Shamus E, Gugel R, Brucker B, Skaruppa C. The effect of sesamoid mobilization, flexor hallucis
strengthening, and gait training on reducing pain and restoring function in individuals with hallux limitus: A clinical
trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2004;34: 368–376.
63. Herzog W. Clinical biomechanics of spinal manipulation. London; Churchill Livingstone: 2000.
64. McCarthy CJ. Spinal manipulative thrust technique using combined movement theory. Man Ther. 2001;6: 197–204.
65. Nyberg R. Manipulation: Definition, types, application. In: Basmajian J, Nyberg R (eds). Rational manual therapies.
Baltimore; Williams and Wilkins: 1993.
66. Sprague R, Cook C. Differential assessment and mobilization of the cervical and upper thoracic spine. In: Donatelli
R, Wooden M (eds). Orthopedic physical therapy. Philadelphia; Churchill Livingston: 2010.
67. Grice A, Vernon H. Basic principles in the performance of chiropractic adjusting: Historical review, classification
and objectives. In: Haldeman S. (ed). Principles and practice of chiropractic. 2nd ed. Norwalk; Appleton & Lange:
1992;443–458.
68. Lenehan K, Fryer G, McLaughlin P. The effect of muscle energy technique on gross trunk range of motion. J
Osteopathy Med. 2003;6:13–18.
69. Schenk R, MacDiarmid A, Rousselle J. The effects of muscle energy technique on lumbar range of motion. J Man
Manip Ther. 1997;5:179–183.
70. Schenk R, Adelman K, Rousselle J. The effects of muscle energy technique on cervical range of motion. J Man
Manip Ther. 1994;2:149–155.

69
71. Goodridge JP. Muscle energy technique: Definition, explanation, methods of procedure. J Am Osteopath Assoc.
1981;81(4):249–254.
72. Winters M, Blake C, Trost S, Marcello-Brinker T, Lowe L, Garber M, Wainner R. Passive versus active stretching
of hip flexor muscles in subjects with limited hip extension: A randomized trial. Phys Ther. 2004;84:800–807.
73. Grieve G. Common vertebral joint problems. 2nd ed. Edinburgh; Churchill Livingstone: 1988. 74. Shekelle PG.
Spinal manipulation. Spine. 1994;19: 858–861.
75. Whittingham W, Nilsson N. Active range of motion in the cervical spine increases after spinal manipulation. J
Manipulative Physiol Ther. 2001;24:552–555.
76. Andersen S, Fryer G, McLaughlin P. The effect of talocrural joint manipulation on range of motion at the ankle
joint in subjects with a history of ankle injury. Australas Chiropract Osteopathy. 2003;11:57–62.
77. Mulligan B. Mobilisations with movement (MVM’s). J Man Manip Ther. 1993;1:154–156.
78. Mulligan B. Manual therapy “NAGS”, “SNAGS”, “MWM’s” etc. 4th ed. Wellington; Plane View Services Ltd:
1999.
79. Mulligan BR. Spinal mobilisation with leg movement (further mobilisation with movement). J Man Manip Ther.
1995;3(1):25–27.
80. Konstantinou K, Foster N, Rushton A, Baxter D. The use and reported effects of mobilization with movement
techniques in low back pain management; a cross-sectional descriptive survey of physiotherapists in Britain. Man
Ther.
2002;7(4):206–214.
81. Lee M, Mosely A, Refshauge K. Effects of feedback on learning a vertebral joint mobilizations skill. Phys Ther.
1990;10:97–102.
82. Latimer J, Lee M, Adams RD. The effects of high and low loading forces on measured values of lumbar stiffness. J
Manipulative Physiol Ther. 1998;21: 157–163.
83. Chiradejnant A, Latimer J, Maher CG. Forces applied during manual therapy to patients with low back pain. J
Manipulative Physiol Ther. 2002;25(6):362–369.
84. Herzog W, Conway PJ, Kawchuk GN, Zhang Y, Hasler EM. Forces exerted during spinal manipulative therapy.
Spine. 1993;18(9):1206–1212.
85. Caling B, Lee M. Effect of direction of applied mobilization force on the posteroanterior response in the lumbar
spine. J Manipulative Physiol Ther. 2001;24: 71–78.
86. Lee R, Evans J. An in-vivo study of the intervertebral movements produced by posteroanterior mobilization. Clin
Biomech. 1997;12:400–408.
87. Frank C, Akeson WH, Woo SLY, Amiel D, Coutts RD. Physiology and therapeutic value of passive joint of motion.
Clin Ortho. 1984;185:113–124.
88. Sizer PS, Matthijs O, Phelps V. Influence of age on the development of pathology. Curr Rev Pain 2000;4:362–373.
89. Jensen G, Shepard K, Hack L. The novice versus the experienced clinician: Insights into the work of the
physical therapist. Phys Ther. 1990;70:314–323.

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