A MANIPULAO VISCERAL

Marcial Zanelli de Souza* *Doutor em Cincias da Motricidade Humana, docente da Universidade Metodista de Piracicaba e do IDOT.

Um dos princpios preconizados por Andrew Taylor Still, o criador da Osteopatia, que melhor representa sua base filosfica talvez seja a lei da Unidade do Corpo. Segundo esse princpio, o corpo humano compe-se de elementos e sistemas interligados e interdependentes, tanto do ponto de vista fsico quanto do ponto de vista mental e emocional. Sendo assim, qualquer alterao na composio ou funcionamento de uma parte ou sistema corporal poder, potencialmente, ser transmitida e gerar influncias em outros sistemas orgnicos prximos ou at mesmo distncia do foco primrio do desequilbrio. Para todos os conhecedores da filosofia osteoptica, esse entendimento foi sintetizado no conceito das cadeias lesionais e constitui-se, frequntemente, na linha de raciocnio teraputico estabelecida por seus seguidores. Se olharmos para a continuidade estrutural do sistema nervoso, do sistema circulatrio e sobretudo do sistema conjuntivo fascial, no fica difcil acreditar que tais influncias so realmente possveis, principalmente para aqueles que praticam esses conceitos em suas prticas teraputicas dirias e se encantam com os resultados alcanados a partir desse raciocnio clnico. Um fato ligado a este conceito despertou no Dr. Jean-Pierre Barral, um osteopata francs, a importncia do sistema visceral nas repercusses sintomticas manifestadas localmente ou distantes. Durante o perodo de tratamento de um de seus pacientes que sofria de dores nas costas e que no vinha evoluindo bem, apesar de suas manipulaes, uma melhora considervel em seus sintomas lgicos fora alcanado aps um curandeiro dos Alpes ter empurrado algo no abdome deste paciente. Tal histria deixara o Dr. Barral bastante intrigado. Trabalhando em um Hospital especializado no tratamento de doenas pulmonares junto ao Dr. Arnauld, uma autoridade neste tipo de doenas e mestre em dissecaes, o Dr. Barral pode acompanhar dissecaes de antigos pacientes seus e correlacionar seu histrico clnico com os achados internos. Notou que as vsceras de determinados pacientes apresentavam espessamentos conjuntivos que geravam tenses mecnicas nelas prprias e em regies distantes as quais mantinham

relaes antomo funcionais. A partir destas constataes, o Dr. Barral iniciou estudos clnicos e dissecativos cada vez mais intensos, surpreendendo-se com a rede intrincada do sistema conjuntivo vscero fascial, circulatrio e neural, suas particularidades e potencialidades na gerao de desequilbrios e sintomas locais e distantes. Tais estudos resultaram na criao de um modelo ou mtodo de avaliao e manipulao visceral que vem sendo desenvolvido por ele e por seu instituto a mais de 30 anos, sendo considerado hoje pela comunidade osteoptica mundial como o pai da manipulao visceral. No aspecto avaliativo, o Dr. Barral destacou a importncia da liberdade dos movimentos fisiolgicos viscerais na sade global do indivduo, descrevendo a Mobilidade e a Motilidade das vsceras. A Mobilidade visceral se refere aos movimentos passivos de acomodao que as vsceras sofrem principalmente em resposta aos movimentos respiratrios, exigncias dinmicas corporais e modificaes posturais. Estes movimentos esto na dependncia da liberdade que o sistema viscerofascial proporciona. Este sistema interpe as vsceras, formando camadas membranosas com lquido seroso que possibilita o deslizar intervisceral, o que o Dr. Barral chamou de articulaes viscerais. As meninges, a pleura visceral, o peritneo visceral e o pericrdio so exemplos destas membranas onde a mobilidade visceral pode ocorrer. A direo e amplitude destes movimentos esto na dependncia tambm de seus sistemas de sustentao e contato, composto pelo sistema de membranas duplas, sistema ligamentar, turgor e presso intracavitria, sistema mesentrico e sistema omental. Tais sistemas so responsveis por manter as vsceras fixadas umas s outras e/ou ao sistema msculo-esqueltico, enquanto garante sua liberdade para acomodao posicional. O sistema de camada dupla cria efeito de suco entre as vsceras, sendo interposto por lquido seroso. O sistema ligamentar, formado por pregas pleurais ou peritoneais, faz ligao direta de uma vscera outra ou parede da cavidade. O turgor mantm as vsceras ocas minimamente distendidas, graas presso gasosa e tenso vascular internas, criando um estado de equilbrio entre as presses intra e extra cavitrias. O sistema mesentrico, formado por pregas peritoneais ricamente habitado por vasos e nervos, desempenha pouca funo de conteno visceral, estando mais relacionado com funes nutritivas, visto que envolve apenas os rgos do sistema digestivo. O sistema omental, tambm formado por pregas do peritneo, articulam dois elementos do trato digestivo e tem funes neurovasculares.

A contnua variao de presso intra torcica e intra-abdominal gerada pelo diafragma obriga as vsceras destas cavidades a mover-se nos trs planos espaciais, sagital, frontal e transverso. Tais movimentos so importantes para a dinmica visceral global e sobretudo para o equilbrio das tenses mecnicas internas. Deve-se destacar que a presso intra-abdominal maior que a presso intra torcica, justificando o vetor ascendente que se verifica nas hrnias hiatais. As tenses mecnicas internas

equilibradas so requisitos fundamentais para a boa sade e longevidade do indivduo. A Motilidade refere-se aos movimentos ativos e intrnsecos das vsceras. Cabe ressaltar que tais movimentos no se relacionam diretamente peristalse que ocorre nas vsceras ocas, mas de movimentos inerentes de todas as vsceras. fato que no se reconhece explicao cientfica para o fenmeno da motilidade, mas a teoria da embriognese sustenta que durante o desenvolvimento fetal, as clulas seguem padres de alinhamento e organizao harmnica ditadas por memrias inscritas, pelo menos em parte, em suas molculas primordiais (DNA, RNA), que carregam a informao gentica. Por esta teoria, os eixos e direes da motilidade visceral so caracterizados pela oscilao entre a acentuao do movimento embriolgico e o retorno posio original da vscera em questo, sendo considerada como um indicador da sade e vitalidade do rgo e de seus sistemas correlacionados. Estes ciclos alternantes da motilidade visceral foram denominados pelo Dr. Barral como Expir e Inspir respectivamente, no devendo ser confundidos com a mobilidade visceral que ocorre durante os ciclos respiratrios. Tal diferena pode ser visualizada pelos movimentos contrrios que ocorrem no fgado durante a respirao: Na fase inalatria, o fgado roda ntero-inferiormente enquanto que em Inspir, seu movimento exatamente o contrrio. Deve ficar claro que cada vscera apresenta sua motilidade prpria e o terapeuta deve conhece-la para poder atuar sobre esses parmetros. Tais movimentos podem ser sentidos pelo terapeuta atravs do toque de mos treinadas para o senso do toque, visando apreciao da qualidade e amplitude destes movimentos para ento poder intervir terapeuticamente diante de alteraes na ritmicidade deles. Interessantemente, parece haver alguma similaridade dos movimentos da motilidade visceral (7 a 8 ciclos por minuto) com os movimentos de flexo e extenso crnio sacros (8 a 12 ciclos por minuto) descritos por John E. Upledger D.O., o pai da Terapia CranioSacra. No entanto, o relacionamento exato destes ritmos inerentes ainda permanece no plenamente compreendido.

A mobilidade normal requisito para a capacidade adaptativa visceral s demandas dinmicas e autonmicas, enquanto que a motilidade normal, como citado acima, confere o status de boa sade e vitalidade ao rgo. O equilbrio dos movimentos fisiolgicos das vsceras pode ser perdido em situaes que excede a capacidade adaptativa do organismo, resultando em comprometimento de sua fisiologia normal e desequilbrio das tenses mecnicas internas.

A PATOLOGIA DOS MOVIMENTOS Cada rgo ou vscera movimenta-se em direes e eixos especficos. Alteraes nestes movimentos podem resultar da variao dos eixos e amplitudes, podendo envolver a motilidade inerente do rgo ou sua mobilidade determinada pelas articulaes viscerais. Tais alteraes podem gerar: - uma patologia local com sintomas locais; - uma patologia inicial com sintomas referidos; - uma sequela local de uma patologia antiga na qual o indivduo est bem adaptado; - uma patologia em outra vscera que apresenta relaes articulares; - uma patologia em uma estrutura distante que apresenta relaes fasciais, neurais ou vasculares. Pode-se notar que, atravs da continuidade das relaes antomo-funcionais, foras tensionais anormais oriundas do universo visceral podem ser transmitidas, ocasionando repercusses mecnicas, neurais e vasculares, estabelecendo as chamadas cadeias lesionais. O peritneo um elo comum entre as vsceras e estruturas relacionadas, atuando como uma verdadeira membrana de tenso recproca. A situao mais comum de disfuno dos movimentos fisiolgicos viscerais conhecida genericamente por restries viscerais. Neste contexto, as restries podem ser classificadas em restries funcionais, nas quais apenas a funo do rgo est envolvida, estando preservada a relao posicional e restries posicionais, onde a funo pode estar preservada apesar de uma variao posicional importante. Mais especificamente, as restries viscerais podem ser classificadas em: 1- Restries Articulares: as restries do sistema articular visceral referem-se perda da mobilidade e/ou motilidade de um rgo, devido a ineficincia das propriedades deslizantes deste rgo em relao s estruturas ou rgos vizinhos. Quando a restrio articular caracteriza-se pela reduo da motilidade com preservao da mobilidade,

recebe o nome de Adeso Visceral, enquanto que, se a restrio atingir conjuntamente a motilidade e a mobilidade, recebe o nome de Fixao Visceral. Situaes clnicas como infeces com formaes de abscessos e cicatrizaes (pleurites, peritonites, etc) podem causar fixaes importantes. O processo natural de cicatrizao ps interveno cirrgica tambm pode resultar na deposio de tecido granular inelstico, originando um novo eixo de movimento da vscera gerando desequilbrio das tenses mecnicas internas, podendo comprometer sua capacidade dinmica adaptativa. Quando o peritneo atingido, sua serosidade e viscosidade so afetadas, comprometendo suas propriedades deslizantes. Vale lembrar ainda que uma cicatriz cria um estado constante de irritao, podendo ativar mecanorreceptores e produzir espasmos reflexos locais e globais. 2 - Laxido Ligamentar: a situao clnica mais comum secundria laxido ligamentar visceral a Ptose visceral. Este termo refere-se perda da elasticidade do sistema de sustentao visceral, normalmente secundria adeses, pois os ligamentos, mesentrio e omentos, no so contrteis (com exceo do sistema de suporte urogenital). Alguns fatores constitucionais e emocionais foram relacionados com a ocorrncia das ptoses viscerais, sendo mais comum seu aparecimento em pessoas idosas devido protelise senil que compromete seu sistema de sustentao, nos indivduos obesos e em pessoas com perfis depressivos, pois nestes casos, uma perda global do tnus tissular verificada, comprometendo tambm o sistema de sustentao visceral. As ptoses viscerais podem ser encontradas ainda em multparas, mas parece que o tipo de parto o fator mais importante na gerao das ptoses, como nos partos realizados atravs de frceps ou suco pneumtica, que so realizados no momento em que os tecidos esto relaxados sobre forte influncia hormonal. Interessantemente, possvel que uma vscera mantenha uma boa condio funcional apesar de uma modificao em sua posio anatmica original, desde que sua motilidade esteja normal ou prxima a isso. 3 - Restries Musculares (Visceroespasmos): tais restries afetam principalmente rgos ocos, pois so dotados de fibras musculares longitudinais e transversais que contraem alternadamente para garantir o trnsito intraluminal. Quando algum segmento muscular de uma vscera oca entra em espasmo, por diversas e diferentes causas, instala-se um visceroespasmo, gerando estase do contedo em trnsito. Quando essa situao perdura por um perodo de tempo maior, a mucosa vsceral pode sofrer ataques cidos ou alcalinos comprometendo a sade do rgo. Em situaes de visceroespasmo,

a motilidade afetada inicialmente enquanto que a mobilidade somente influenciada se a estrutura do rgo (suas inseres) for atingida.

AVALIAO CLNICA Vrias escolas de osteopatia que ensinam as abordagens de avaliao e tratamento do sistema visceral apresentam mtodos prprios e s vezes especficos cada escola. De forma geral, o Dr. Barral baseia sua investigao diagnstica pelo exame fsico composto de uma anlise dos tecidos miofasciais para identificar zonas de maior tenso, o que ele chama de ausculta global, seguida de uma avaliao das tenses internas a partir de uma palpao especfica sobre o abdome, o que ele chama de ausculta local. A partir da definio da zona de disfuno, so realizados os testes de mobilidade que procuram avaliar o comportamento dinmico da vscera em relao aos seus sistemas de sustentao, informando sobre a elasticidade, frouxido, espasmos e leses estruturais musculares ou ligamentares. A partir do conhecimento anatmico, estes testes possibilitam estabelecer relaes antomo-funcionais com outras estruturas do mesmo sistema ou de outros sistemas interligados. A seguir, realiza-se os testes de motilidade, que so especficos de cada vscera. Nestes testes, o examinador palpa delicadamente a regio avaliada para apreciar a frequncia, amplitude e direo da motilidade, sendo informado sobre a condio de sade e vitalidade do rgo. Estes testes tambm servem para identificar se a disfuno em uma vscera primria ou secundria ao envolvimento de outra vscera, verificando se a motilidade de determinada vscera sofre ou no influncia de uma inibio realizada em outro rgo relacionado. Na literatura osteoptica, tambm so encontrados outros recursos para auxiliar na localiao da disfuno visceral, como os testes de cinesiologia aplicada. Tais testes, que derivam das escolas quiropticas, so baseados nas modificaes do padro de fora muscular (fraco ou forte) verificados em provas de funo muscular ao se realizar uma palpao sobre uma vscera especfica que participa do mesmo metmero. Por exemplo, o colo sigmide estaria em disfuno se ocorresse uma modificao sobre a fora dos msculos squio tibiais em resposta a uma palpao sobre essa vscera. So encontrados ainda o uso da reflexologia, dos meridianos da acupuntura e do perfil emocional na busca das disfunes viscerais. Neste ltimo, o Dr. Barral d especial ateno, baseado no conceito que cada emoo ou sentimento provoca em padro vibracional que ir estar em consonncia com o padro vibracional de uma determinada vscera. Assim

sendo, uma histria de um paciente com episdios ligados a estados raivosos podero afetar especialmente o fgado. A explicao ou a tentativa dela parece derivar da origem embriolgica dos tecidos que apresentam similaridades constitucionais originais e intrnsecas. evidente e inegvel que muito destas ligaes e correlaes ainda iro necessitar de comprovaes cientficas, devendo ficar para a comunidade cientfica, a tarefa de avanar seus mtodos sensoriais para que sejam capazes detectar e elucidar fenmenos comumente verificados na prtica clnica. Albert Einstein criou sua teoria da relatividade imaginando-se viajando em um feixe de luz, algo impensvel e insano para a comunidade cientfica da poca. Nos dias atuais e com os avanos tecnolgicos, verificamos que a cincia conseguiu decifrar, explicar e comprovar o que Einstein j sabia muito antes.

A MANIPULAO VISCERAL Como em todo mtodo teraputico, o diagnstico e a restrio visceral deve ser localizada e classificada (adeso, fixao, ptoses e visceroespasmos) para a correta escolha da localizao e tcnica a ser empregada. Com o objetivo maior de devolver a mobilidade e motilidade visceral, as manipulaes atuam como estmulo para eliminar fatores ocultos negativos e estimular que o corpo restabelea suas funes, conforme o princpio da auto cura da filosofia osteoptica. De forma geral, so descritas 03 tcnicas de manipulao visceral; Tcnica Direta: so tcnicas de alavancas curtas, indicada pra tratar disfunes da mobilidade visceral. Nas fixaes ou adeses, o terapeuta faz contato perpendicular direto com a vscera (quando possvel) colocando-a em um estado de pr-tenso. A partir deste ponto, ele inicia a mobilizao paralela viscera, mantendo a tenso inicial e acumula os parmetros nos 3 planos espaciais (isolados ou combinados), mobilizandoa no sentido da restrio (modalidade indireta ou funcional) ou no sentido contrrio restrio (modalidade direta ou estrutural). Outro tipo de tcnica direta chamada Recoil, na qual o terapeuta aplica uma presso/compresso direta sobre a vscera por alguns poucos segundos liberando-a subitamente. Nas ptoses, a trao progressiva aplicada no sentido contrrio sua tendncia postural, normalmente no sentido cranial, com a mobilizao suave realizada no eixo da mobilidade. Nos visceroespasmos com perda da mobilidade, aps a colocao da vscera em pr-tenso, a mobilizao executada facilitando a direo da maior mobilidade.

Tcnica Indireta: so tcnicas de alavancas longas, tambm utilizadas para tratar as disfunes da mobilidade visceral. A principal caracterstica destas tcnicas a associao da tenso previamente aplicada vscera com movimentos ou posicionamentos nos 3 planos de outras partes do corpo para mobilizar ou aumentar o efeito tensional sobre a regio tratada, procedimento conhecido por empilhamento. Quando so utilizadas juntamente com as tcnicas diretas so chamadas de tcnicas combinadas. Tcnicas de Induo: so tcnicas utilizadas para tratar a disfuno da motilidade visceral. A partir do conhecimento da direo, amplitude e eixo da motilidade visceral e aps identificar manualmente eventuais assimetrias nestes parmetros, o terapeuta acompanha os ciclos de inspir e expir, fazendo a acentuao sutil e delicada do ciclo que demonstra maior amplitude, at a percepo de que a motilidade retornou a seu ponto de equilbrio. O terapeuta tambm pode atuar ampliando os 2 ciclos da motilidade, procurando proporcionar vitalidade ao rgo. As tcnicas de induo so as tcnicas de escolha para o tratamento especfico dos esfincters (Oddi, lio-cecal, entre outros). Geralmente as tcnicas de induo iro produzir melhores resultados se as grandes restries da mobilidade forem liberadas previamente. De forma geral, o tratamento manual das vsceras busca alcanar a liberdade de seus movimentos e sua vitalidade para que estas possam ter suas capacidades adaptativas restauradas ou melhoradas, utilizando para isso tcnicas que produzem aes mecnicas e neurorreflexas.

CONTRA-INDICAES E PRECAUES As contra-indicaes das tcnicas viscerais devem ser sempre observadas e em caso de dvidas, o paciente deve ser encaminhado para o mdico especialista. De forma geral e baseado tambm no bom senso, devem ser observadas as seguintes situaes: - Um agravamento agudo de um processo inflamatrio; - Aneurisma abdominal; - lceras cruentas; - Tromboses; - Hemorragias ou fraturas; - Gravidez (pode-se trabalhar a motilidade e esfincters); - Tumores;

- Deve-se utilizar toques mais delicados em pacientes que estiverem com os tecidos mais fragilizados como, por exemplo, aqueles fazendo uso de anticoagulantes ou corticosterides, aps radioterapia e quimioterapia, os diabticos e os portadores de varicoses. Deve-se ser cuidadoso tambm com as pessoas portadoras de corpos estranhos como DIU (dispositivo intra-uterino), Marca-passos, Stents e outros. De fato, a comunidade osteoptica deve muito do conhecimento da teraputica visceral ao Dr. Barral e esperamos, atravs dos estudos de sua obra aliada vivncia clnica, ampliar nossas possibilidades teraputicas para atingir o nvel de excelncia que a nossa profisso e a divindade de nossos pacientes exigem. Essa nossa misso..., essa a sua misso.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS Barral J.P.; Mercier P. Visceral Manipulation. Eastland Press, 2005. Barral J.P. Visceral Manipulation II. Eastland Press, 2007.